Cefaleea

Definitia durerii = experienta senzoriala si emotionala dezagreabila, asociata cu o leziune tisulara sau potentiala, avand la baza mecanisme neuroumorale periferice si cerebrospinale.

Structuri sensibile ale fetei si craniului : piele, tesut celular subcutanat, muschi, artere extracraniene mucoasa ce captuseste sinusurile fetei, cavitatile nazale, urechea medie; globii oculari; dintii;

articulatiile temporo-mandibulare sinusurile venoase intracraniene si vasele tributare mari, in special structurile pericavernoase parte din dura mater de la baza creierului, portiunile proximale ale arterelor mari intracerebrale

– in special ACM si segmentul intracranian al ACI a. meningee mijlocie si temporala superficiala nv cranieni senzitivi: optic, oculomotor, trigemen, glosofaringian, vag, primele trei radacini

cervicale. Singura senzatie obtinuta la stimularea acestor nervi este durerea.

Structuri insensibile: craniul osos, mare parte din piamater, arahnoida si dura care acopera convexitatea creierului, parenchimul cerebral, plexurile coroide si ependimul

Mecanisme ale durerii

deformare, tractiune, compresie a structurilor sensibile intracraniene (vase, dura); ex procese neoplazice

dilatarea arterelor intra/extracraniene; infectii ale sinusurilor paranazale- mecanism = iritarea mucoasei

sensibile; durerea variaza cu pozitia si momentul zilei cefaleea de origine oculara patologia ligamentelor, muschilor, articulariilor apofizare din reg

cervicala superioara iritatie meningeala – mecansim=dilatarea si inflamatia vaselor

meningeene si stimularea chimica a receptorilor pentru durere din vasele mari si meninge;

dupa punctie lombara – durere occipitonucala si frontala , accentuate la compresia venelor jugulare, neafectata de compresia carotidei.

Clasificare cefalee

A . nevralgii craniene, durere faciala de cauza centrala - nevralgii trigemen, glosofaringian, intermediar, laringeu superior, nasociliar,

supraorbitar, etc- cefalee la stimuli reci- nevrita optica- neuropatia optica diabetica- nevralgia zosteriana- Tolosa Hunt- durere faciala de cauza centrala: anesthesia dolorosa, durere post avc, SM, durere atipica a fetei, somatodinia

B. cefalee primara- migrena- cefaleea de tensiune- cefalee cluster si alte cefalalgii autonome trigeminale- alte cefalalgii primare

C . cefalee secundara - traumatism cap-gat- patologie vasculara craniana- cervicala- patologie intracraniana non-vasculara- sevraj - infectii- tulburari homeostatice- patologie de sinusuri, dinti, ochi, urechi, nas, craniu, gat

sau alte structuri faciale- patologie psihiatrica

Migrena

Definitie : afectiune familiala comuna, caracterizata prin episoade periodice de de cefalee de obicei unilaterala, pulsatila, care debuteaza in copilarie sau adolescenta si a caror frecventa diminueaza cu inaintarea in varsta.

Clasificare : 2 grupe majore: migrena cu aura migrena fara aura

Fiziopatologie  mecanism vascular mecanism neuronal

1. Migrena fara aura (migrena comuna, hemicrania simplex)

Criterii de Diagnostic: A. Minim 5 atacuri care indeplinesc criteriile B-DB. atacuri de cefalee care dureaza 4-72 ore (netratate)C. caracteristici (minim 2)o unilateral uneori alternaopulsatilao intensitate moderata sau severa- afecteaza activitatea diurnaoagravate de activitatea fizica D. simptome secundare (minim 1)o greata sau vomao sensibilitate la lumina sau zgomotE. excluderea unei cauze simptomatice

2.Migrena cu aura

Aura = unul sau mai multe (minim 2) simptome neurologice care se constituie in cateva minute- cu dezvoltare paralela cu cefaleea sau consecutiva, sunt reversibile, dureaza mai putin de 60 de minute :

simptome vizuale pozitive (forme luminoase, linii, puncte pulsatile) si negative (scotom-tipic scotom scintilant)

simptome senzoriale positive (intepaturi , furnicaturi) si negative (amorteala)

tulburari de vorbire de tip afazic sau dizartric, agrafie, alexie tulb somatognozice (iluzii despre forma, volumul, localizarea segmentelor

corpului) tulb cohleo-vestibulare (vertij) tulburari de coordonare cerebeloasaDupa aura (cu sau fara interval liber) apare cefalee cu caracteristicile migrenei fara auraPt diagnostic de migrena cu aura sunt necesare minim 2 atacuri

Factori agravanti: alimente (ciocolata, grasimi, branzeturi, vin rosu, rosii, ceapa, portocale- continut mare de tiramina; miscari bruste ale capului, modificari de presiune atmosferica, sevraj sau excesul de cofeina, etc), factori psihici (stress, conflict, anxietate), foame, privare de somn, anotimpuri (primavara, toamna), medicamente (Nitroglicerina).

Intre atacuri- fara simptomatologie dureroasa

Alte simptome neurologice care pot precede durerea-mai putin frecvent pot apare tranzitoriu:

oparestezii la niv fetei la menbreloro slabiciune muscularao tulburari de exprimare sau vorbireo tulburari de mers.

Alte tipuri de migrena

migrena bazilara: simptomatologie de trunchi cerebral in aura – vertij, tulburari

de coordonare, dizartrie, tinutus, hipoacuzie, parestezii sau pareze bilaterale, tulburari de vedere bilat (pana la cecitate corticala temporara), tulburari de constienta pana la stare de coma;

urmeaza cefalee, predominant occipitala; se manifesta mai ales la femei tinere

migrena oftalmoplegica : pareze de oculomotori- III>VI>IV, de multe ori persista dupa disparitia cefaleei;

migrena retiniana – hemoragii, vasospasm, ischemie retiniana sau de nv optic- dau scotom monocular sau amauroza unilaterala, remise in max o ora; diferenta- amaurozis fugax

migrena hemiplegica familiala – hemiplegie reversibila in aura, care poate persista dupa cefalee; macar o ruda de gradul 1 cu aceeasi patologie; exista si forma sporadica

infarct migrenos - lipsa disparitiei simptomatologiei neurologice la 7 zile si/sau confirmare imagistica de infarct;

migrena post traumatica – pacienti cu pareze , prestezii, stare confuzionala, tulburari de vedere si migrena dupa orice traumatism cranian minor

migrena la copii- echivalente de durere- paloare, durere abdominala, voma, tulburari de echilibru, tulburari de dispozitie.

migrena cu aura prelungita- minim un simptom de aura dureaza mai mult de 60 min, pana la o sapt

migrena cu debut acut de aura – aura se instaleaza in mai putin de 5 min

migrena menstruala – asociata exclusiv cu episodul perimenstrual(15%), ameliorata in sarcina; rar agravata in primul trimestru; cauza- probabil deficit de estradiol

status migrenos – durere mentinuta mai mult de 72 de ore in ciuda tratamentului sau intervale lipsite de durere mai scurte de 4 ore; cauze- traumatisme, infectii virale, abuz de medicamente.

aura fara cefalee – uneori in evolutie, la varstnici, rar de la inceput

Diagnostic diferential

Cefaleea cluster – localizare , frecventa, tulburari vegetative

HSA – fara prodrom, instalare acuta, semne meningeene

Anevrism de carotida in migrena oftalmoplegica

Hemoragie cerebrala- cefalee difuza, semne neurolgice de focar, tulburari de constienta Tromboza sinus venos – factori de risc vascular, eventual semne de focar, evolutie

fluctuanta, cefalee surda –apasatoare

CADASIL – encefalopatie vasculara fara HTA, modificari IRM –leucoencefalopatie Glaucom atac acut – localizare, frecvent noaptea, edem bubar

AIT , disectie de carotida- semne neurologice care nu evolueaza progresiv, instalate brusc, fara antecedente migrenoase; fara dureri latero-cervicale, factori de risc vascular

Sindrom antifosfolipidic

Evolutie: - variabila

debut in adolescenta, posibil anterior echivalente in copilarie

unele cazuri-evolutie benigna, atacuri rare; pot coexista atacuri cu si fara aura; pot exista perioade de agravare a episoadelor dureroase, pana la mal migrenos (traumatisme, shimbari hormonale, depresie, comorbiditati- HTA)

frecvent in a doua jumatate de viata scade frecventa si durata atacurilor; frecvent ameliorare la menopauza.

Tratament

Criterii de succes al tratamentului absenta durerii dupa un interval de 2 ore imbunatatirea cefaleei de la moderata/severa la usoara absenta in 2 ore eficacitate buna in 2 din 3 atacuri absenta recurentelor in absenta tratamentului la 24 ore dupa tratament

Tratamentul medicamentos al atacului migrenos 1. Analgezicele reprezintă medicaţie de elecţie în tratamentul atacurilor

migrenoase uşoare- moderate. Acid acetilsalicilic oral 1000mg ASA iv 1000mg Ibuprofen 200-800mg Naproxen Diclofenac Paracetamol 500-1000mg ASA plus paracetamol plus cafeina Metamizol 2. Folosirea antiemeticelor în atacurile migrenoase este recomandată pentru a trata greaţa şi vărsătura precum şi deaorece acestea îmbunătătesc absorţia analgezicelor Metoclopramid  Domperidon

3. Alcaloizii de ergot

4. Triptanii (agonisti 5HT1B/1D) numai pentru migrena si cluster, in cazuri neresponsive la antalgice/AINS eficienta maxima- la debutul cefaleei, ineficienti in aura durata tratamentului - 9 -12 zile/luna risc de cronicizare contraindicatii: HTA netratata, boala coronariana, Raynauld, istoric de AVC, sarcina,

lactatie, insuficienta renala sau hepatica

Exemple

Sumatiptan 25 mg, 50 mg, 100 mg (oral inclusiv cu eliberare prelungita); 25 mg(supozitoare)

ZolmitriptanNaratriptan

Profilaxia migrenei

Tratamentul profilactic al migrenei trebuie luat în considerare şi discutat cu pacientul atunci când:

Caliatea vieţii, prezentarea la locul de muncă sau la şcoala sunt sever afectate

Frecvenţa atacurilor în decursul unei luni este de cel puţin două sau mai multe

Atacurile migrenoase nu răpund la tratamentul acut

Linia 1: Betablocante-Metoprolol;  Propranolol Blocante de canale de calciu-Flunarizine  Medicaţie antiepileptică-Acid valproic ; Topiramat 

Linia 2: Amitriptilina                                                         Venlafaxina                                          Naproxen                                                       Petasites(extract de radacina de brusture)     Bisoprolol  

Linia 3 Acid acetilsalicilic                                        Gabapentin                                                 Magnesium                                                   Tanacetum parthenium                           Riboflavina                                                    Coenzima Q10                                            Candesartan                                               Lisinopril                                                      Methisergida

 Cefaleea de tensiune

cel mai frecvent tip de cefalee mai frecvent la femei; tipul episodic- orice varsta, tipul cronic- adulti si

varstnici factori predispozanti : depresie , anxietate, stress, insomnie, suprasolicitare Clinic:durata episod 30 min – 7 zilelocalizare bilaterala, difuza, aspect in “casca”,iradiere spre regiunea cervico-nucala sau spre articulatiile temporo-

mandibularecaracter nepulsatil (apasare, tensiune, casca)intensitate moderata neagravata de activitate fizica de rutinas

simptome secundare: hipersensibilitate la lumina sau zgomot, fara greata sau varsaturi, fara fenoneme vegetative

asociere cu astenie, tulburari de somn, depresie, anxietate

durerea prezinta paroxisme pe fond dureros, poate asocia sensibilitate la palparea musc. pericraniene

frecventa atacurilor :

- cefalee episodica minim 10 atacuri cu frecventa < 1zi/luna ce survin cu o frecv de<1zi/luna(<12 zile pe an)

- cefalee episodica frecventa minim 10 atacuri cu frecventa intre 1 si 15 zile pe luna cel putin 3 luni

- cefalee cronica de tensiune cefalee care persista >15 zile/luna mai mult de 3 luni.

EvaluareExcludere cauze secundare de cefaleeConsult psihiatric/psihologic

Tratament

forma episodica : ASA, paracetamol, AINS, - maxim 10 zile/luna; anxiolitice; combinatii medicamentoase

forma cronica : tratament nemedicamentos (evitare stress, somn, miscare, psihoterapie) tratament medicamentos :antidepresive, beta blocante, bloc de calciu,

Gabapentin, Topiramat

Cefaleea clusterClinic:A. cel putin 5 atacuri care indeplinesc criteriile B-DB. atacuri severe/foarte severe de cefalee orbitara, supraorbitara, temporo-orbitara, durata 15-180 min netratataC. minim unul din simptome ipsilateral:

congestie conjunctivala/lacrimarecongestie nazala/rinoreeedem al pleoapeitranspiratie la nivelul fruntii/feteimioza/ptozaneliniste, agitatie

D. frecventa 1-8 atacuri/ziE. fara alta cauza

Tratament

Tratament atac

– nivel A de recomandare O2 100% 7l/min 15 min ; nu are contraindicatii, reduce durerea in 30 min Sumatriptan 6mg sc / 20 mg spray in; ef adverse – toracalgii, parestezii Zolmitriptan 5mg spray

- nivel B de recomandare (daca medicatia A nu este eficienta) Lidocaina 4-10% 1ml intranasal, ipsilateral, capul inclinat la 45 gr si rotat

30-40 gr spre partea dureroasa (blocheaza ggl sfenopalatin)- eficienta 1/3 din cazuri sau

Octreotid 100 microgr sc Ergotamina aerosoli / 1mg iv – fara studii

Profilaxie

– nivel A de recomandare Verapamil 240 /960mg/zi, crestere treptata a dozei cu 80 mg la 14 zile-

eficienta max = 2-3 saptamani ; necesita monitorizare ECG cu masurare PR, efecte edverse : bradicardie, edeme, constipatie, hiperplazie gingivala.

Steroizi : Metilprednisolon 100mg po/ 500mg iv 5 zile, cu scadere progresiva ;

Prednison 60-100 mg /zi 5 zile apoi scadere cu 10 mg/zi. - nivel B de recomandare Litiu 600-1500mg ; efecte secundare- hipertiroidie, tremor, insuficienta

renala Metilsergida 4-16 mg- se administreaza max 6 luni (fibroza pulmonara,

retroperitoneala) Topiramat 100 mg/zi; efecte advrse: tulburari cognitive, parestezii, scadere

ponderala

- nivel C de recomandare

Acid valproic , melatonina, baclofen, capsaicina Interventii chirurgicale – bloc anestezic nv mare occipital, injectare

suboccipitala de steroizi, glicerol la nivelul ggl Gasser, rizotomia ggl Gasser, rizotomie trigemen, decompresie microvasculara, rezectie nerv pietros superficial, stimulare cerebrala profunda hipotalamus postero-inferior.

Diagnostic diferential

Migrena – durata mai lunga, crize mai rare, caracter pulsatil Sindrom Tolosa Hunt – pareze oculomotori Glaucom criza – scaderea acuitatii vizuale, greata, congestie sclera Hemicranie paroxistica cronica- crize mai dese, mai scurte, raspuns la

Indometacin Nevralgie trigemen – zona trigger, apar rar noaptea, durata secunde Cefalee cervicogena- predominant occipitala, declansata mecanic Arterita temporala – artera temporala ingrosata, stare de rau, varsta inaintata Zoster – durere persistenta, sensibilitate tegumente Durere atipica a fetei- femei, zona geniana/maxilara superioara, nedefinita

Cefaleea de abuz medicamentos

Criterii de diagnostic:A.Cefalee prezentă pentru ≥ 15 zile/lună care îndeplineşte criteriile C şi DB.Abuz regulatpentru ≥ 3 luni de unul sau mai multe medicamente ce pot fi luate ca tratament acut şi/sau simptomatic al cefaleeiC.Cefaleea s-a dezvoltat sau înrăutăţit marcat în timpul abuzului medicamentos.D.Cefaleea se remite sau regresează la patternul anterior în 2 luni de la oprirea abuzului

Cefaleea asociată cu abuzul medicamentos este variabilă şi adesea are un pattern particular cu caracteristici schimbătoare, chiar şi în aceeaşi zi, de la cefalee tip migrenă la cefalee de tip tensional.

Abuzul este definit în termeni de durată şi număr de zile de tratament pe săptămână. Ceea ce este crucial este că tratamentul să fie atât frecvent cât şi regulat (de exemplu 2 zile/săptămână). Interpoziţia de lungi perioade fărămedicaţie, practicată de unii pacienţi este mult mai puţin probabil să cauzeze cefalee de abuz medicamentos

Subtipuri de cefalee de abuz medicamentos

1.Cefaleea prin abuz de ergotamină Consum reguat de ergotamină > 10 zile/lunăsi > 3 luni2 Cefaleea prin abuz de tripatan Consum regulat de triptan (în orice fomulă) pentru ≥ 10 zile/lună şi >

3 luni3 Cefaleea prin abuz de analgezice Consum regulat de analgezice simple de ≥ 15 zile/lună şi > 3 luni4 Cefaleea prin abuz de opioide Consm regulat de opioide pentru ≥ 10 zile/lună şi > 3 luni5 Cefaleea prin abuz combinat de analgezice Consum regulat de combinaţii de analgezice pentru ≥ 10 zile/lună şi >

3 luni

6.Cefaleea de abuz medicamentos atribuită combinaţiilor de medicamente acute Consum regulat de orice combinaţie de ergotamină, triptani, analgezice

şi/sau opioide pentru ≥ 10 zile/lună şi > 3 luni, fară abuzul unei singure clase

7 Cefaleea atribuită abuzului de alte medicamente Consum regulat de > 3 luni a oricărui alt medicament decat cele descrise

mai sus

Prevalenta populatională pe un an a cefaleei prin abuz medicamentos (CAM) în diferite ţări variază între 0.7% şi 1.7%, cu o preponderenţă feminină între 62% şi 92%.

Incidenţa CAM nu a fost studiată în studii populaţionale specifice. Dintre toţi pacienii din clinicile sau centrele de îngrijiri terţiare pentru

cefalee, pacienţii cu CAM sunt unul din cele mai mari grupuri de pacienţi.

In Europa până la 30% şi în SUA peste 50% din pacienţii aflaţi în aceste centre se prezintă pentru CAM.

In India, spre exemplu, doar 3.1% din pacienţii dintr-o clinică de cefalee îndepliniesc criteriile pentru CAM

Pacienţii cu cefalee de abuz medicamentosar trebui sfătuiţi şi învătaţi să încurajeze terapia de sevraj

Nu există dovezi generale dacă intreruperea brusca sau graduala este preferată. Pentru abuzul de analgezice, derivaţi de ergotamină sau triptani este recomandată întreuperea bruscă

Pentru abuzul de opioide, benzodiazepine sau barbiturice ar trebui efectuată întreruperea graduală

Tipul tratamentului de sevraj (instituţionalizare, ambulatoriu, sfaturi singure) nu a avut nici o influenţă asupra succesului tratamentului şi ratei de recădere

La pacienţii cu abuz de opioide, barbiturice sau benzodiazepine, cu comorbidităţi medicale sau psihiatrice severe,cu eşecul unui tratament ambulatoriu anterior, ar trebui oferit tratament istituionalizat

Medicaţia preventiva individualizată ar trebui începută în prima zi de tratament de sevraj sau mai devreme dacă este posibil

Topiramat 100mg (până la maxim 200mg pe zi) poate fi eficient în tratamentul cefaleei prin abuz medicamentos.

Corticosteroizi (cel putin 60 mg prednison sau prednisolon) şi amitriptilina (până la 50 mg) pot fi eficiente în tratamentul simptomelor de sevraj

După terapia de sevraj, pacienţii ar trebui urmăriţi în mod constant pentru prevenirea recăderilor