SUB REDACŢIA:

FLORINA FILIP-CIUBOTARU

MEDICINA DE FAMILIE

SIMPTOM, SINDROM ŞI BOALĂ

JUNIMEA, IAŞI, 2011

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Medicina de familie: simptom, sindrom şi boală / coord.: Florina

Filip - Ciubotaru. - Iaşi : Junimea, 2011

ISBN 978-973-37-1566-5

I. Ciubotaru, Florina Filip (coord.)

616

CUVÂNT ÎNAINTE

Am scris această carte cu drag, din convingerea că ajută

tuturor celor care lucrează cu bolnavii, dar mai cu seamă celor

care îşi desfăşoară activitatea medicală în ambulatorii, o zonă de

practică medicală cu specific aparte.

Credem că citirea ei fixează, actualizează şi structurează

informaţia medicală, pentru orientarea în precizarea

diagnosticului diferenţial, pornind de la semne şi simptome,

continuând apoi cu examenul fizic şi ulterior solicitând

investigaţiile adecvate.

Revenim cu consecvenţă asupra algoritmului de

diagnostic, care face necesar şi obligatoriu interviul cu pacientul,

piesă centrală care nu trebuie să lipsească nici unui consult

medical, indiferent de specialitate. Cartea noastră punctează felul

în care trebuie condus şi interpretat acest interviu.

Examenul clinic general şi pe aparate este prezentat la

fiecare capitol, ca o subliniere a faptului că tehnica medicală,

oricât de performantă ar fi, nu poate înlocui lucrul cu bolnavul.

Şi pacienţii noştri ştiu acest fapt, şi-l preţuiesc.

Facem sistematic referire la educaţia pacienţilor şi

schimbarea stilului lor de viaţă, în dorinţa de evidenţia faptul ca

uneori, timpul alocat acestor precizări este prea scurt.

Părerile dumneavoastră, după lectura acestei lucrări ne vor

fi utile. Nu ezitaţi să ni le împărtăşiţi.

Autorii

A U T O R I Florina- Mihaela FILIP- CIUBOTARU Medic primar Medicină Internă Medic primar Medicina Muncii Medic specialist Medicină de Familie Doctor în ştiinţe medicale Şef lucrări Disciplina de Medicină de Familie Adulţi UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Mihai BOTEZ Medic specialist Obstetrică şi Ginecologie Doctorand în ştiinţe medicale Liliana FOIA Medic primar Medicină de Laborator Doctor în ştiinţe medicale Profesor universitar Disciplina Biochimie UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Cecilia GRIGORE Medic specialist Medicină de Familie Asistent universitar Disciplina Medicină de Familie Adulţi UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Ana- Maria HOLICOV Asistent universitar Disciplina Medicină de Familie Adulţi Doctorand în ştiinţe medicale UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Doina-Carmen MANCIUC Medic primar Boli Infecţioase Doctor în ştiinţe medicale

Şef lucrări Disciplina Boli Infecţioase UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Flavian MARCHITAN Medic rezident Medicină de familie Dragoş MUNTEANU Medic primar Medicină Internă Doctor în ştiinţe medicale Asistent universitar Disciplina Medicină Internă şi Geriatrie-Gerontologie UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Gabriela STOLERIU Medic primar Dermato-venerologie Doctor în ştiinţe medicale Asistent universitar Disciplina Dermatologie UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi Monica Iuliana UNGUREANU Medic specialist Medicină de Familie Asistent universitar Disciplina Medicină de Familie Adulţi Doctorand în ştiinţe medicale UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi

Mulţumiri Firmei Gedeon Richter pentru suportul financiar acordat în scopul editării cărţii CUPRINS

Sindromul cefalalgic……………………………………………………..

Sindromul febril………………………………………………………….

Sindromul subfebril……………………………………………….......

Afecţiuni responsabile de sindrom febril de etiologie neprecizată......

Patologia aparatului respirator………………………………………….

Interpretarea datelor generale şi a anamnezei pentru

precizarea diagnosticului……………………………………….

Interpretarea examenului clinic general şi pe aparate pentru

orientarea diagnosticului pozitiv şi diferenţial…………………..

Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor şi sindroamelor

aparatului respirator………………………………………………

Tusea……………………………………………………….

Expectoraţia………………………………………………..

Hemoptizia………………………………………………

Dispneea de tip respirator………………………………….

Sindromul dureros toracic………………………………….

Patologia aparatului respirator…………………………………….

Astmul bronşic……………………………………………...

Bronhopneumopatia cronică obstructivă……………………

Pneumonii bacteriene……………………………………….

Pneumonii atipice…………………………………………...

Patologia aparatului digestiv……………………………………………..

Interpretarea datelor generale şi de anamneză pentru precizarea

diagnosticului…………………………………………..

Interpretarea examenului clinic general şi pe aparate pentru orientarea

diagnosticului pozitiv şi diferenţial…………………….

Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor şi sindroamelor

digestive…………………………………………

Semiologia cavităţii bucale………………………………

Tulburări de apetit şi de aport lichidian………………….

Setea………………………………………………………

Greaţa……………………………………………………..

Vărsătura………………………………………………….

Hematemeza………………………………………………

Meteorismul abdominal…………………………………..

Sughiţul……………………………………………………

Durerea abdominală……………………………………….

Semiologia esofagului……………………………………..

Patologia digestivă……………………………………………

Patologia esofagiană……………………………………

Boala refluxului gastro-esofagian………………..

Patologia gastrică şi duodenală…………………………

Gastrite şi gastropatii……………………………..

Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal……………….

Dispepsia .…………………………………………

Cancerul gastric……………………………………

Patologia intestinului subţire şi colonului……………….

Sindroame diareice………………………………..

Constipaţia……………………………………….

Cancerul colorectal……………………………….

Hepatopatii cronice………………………………………

Sindromul icteric…………………………………………

Litiaza biliară……………………………………………..

Pancreatite acute…………………………………………..

Pancreatite cronice…………………………………………

SINDROMUL CEFALALGIC Florina Filip-Ciubotaru Definiţie Clasificare Algoritm de diagnostic Caracterizarea unor cefalei „cu personalitate”

Definiţie. Cefaleea reprezintă algia cu localizare în regiunea capului şi

gâtului şi nu reprezintă o boală, ci un simptom. Este un simpton frecvent,

asociat cu alterarea stării generale, dar rar ameninţător pentru viaţă.

Ţesuturile sensibile includ:

1. Structuri extracraniene: scalpul, arterele şi venele extracraniene,

formaţiuni nazale, otice, dantură, ţesut celular subcutanat;

2. Periostul cranian;

3. Unele structuri intracraniene precum sinusurile venoase, arterele,

parte din dura mater (mai ales cea situată la baza creierului);

Clasificarea internaţională a cefaleei (International Headache

Society) A. Primitive:

1. Migrena (cu sau fără aură);

2. Cefaleea de tensiune (cu episoade rare sau frecvente);

3. Cefaleea de tip ”cluster” sau ”în ciorchine” sau alte cefalei

trigeminale

autonome;

4. Alte cefalei primitive.

B. Secundare:

1. Cefaleea secundară unui traumatism cranian sau cervical.

2. Cefaleea de origine vasculară cerebrală sau cervicală:

3. Cefaleea secundară HIC nonvasculară:

4. Cefaleea determinată de substanţe chimic, toxice, sau secundare

sevrajului

5. Cefaleea prin procese infecţioase intracraniene (ex. meningite);

6. Cefaleea prin dezechilibru al homeostaziei;

7. Cefaleea sau algiile faciale determinate de patologia craniului,

gâtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, mandibulei, dinţilor, gurii

sau altor structuri faciale sau craniene:

8. Cefalei datorate tulburărilor neuropsihice.

Nevralgii craniene: 1. Nevralgii craniene şi cauze centrale de dureri faciale;

2. Alte nevralgii decât cele menţionate: nevralgii craniene, algii faciale,

centrale sau periferice.

Algoritm de diagnostic clinic 1. Anamneza.

2. Examenul clinic general şi pe aparate.

3. Investigaţii paraclinice.

1. Utilizarea datelor din anamneză.

Date generale:

sexul

vârsta

localitatea de reşedinţă

profesia

● prezenţa terenului alergic predispune la migrene cu mecanism

alergic;

● existenţa unor criterii epidemiologice

Antecedentele heredo-colaterale

Antecedente personale:

● fiziologice:

● patologice

Condiţiile de viaţă:

Motivele de adresare şi istoricul bolii

Caracterul durerii:

Localizarea durerii:

Momentul apariţiei:

- matinal (la primele ore sau la trezire):

- în cursul dimineţii ("cefaleea de ora 10")

- vesperal:

- cefaleele persoanelor meteosensibile

Intensitatea durerii (dependentă de pragul durerii pacientului):

moderată: HTA, BPOC;

mare: nevralgii de trigemen, meningite bacteriene.

Evoluţia în timp:

are semnificaţie debutul primelor episoade de cefalee

intensitate crescândă -procese neoformative intracraniene;

evoluţie în episoade separate de linişte: crizele migrenoase sau alte

cefalei vasomotorii.

Semne şi simptome asociate

simptome digestive:;

scotoame, eclipse vizuale, diplopie,

fotofobie:

tulburări psihice

mobilizarea extremităţilor cefalice produc exacerbarea durerii în

cervicartroză şi diminuarea ei în cefaleea de tensiune.

Factori precipitanţi:

- stresul profesional sau domestic;

- relaxarea după perioade stresante;

- ingestia de alcool sau alte vasodilatatoare;

- ingestia anumitor alimente;

- relaţia cu anumite perioade ale ciclului menstrual;

- efortul de tuse sau alte manevre Valsalva.

Factorii care ameliorează cefaleea:

- presiunea/masarea zonei algice poate detemina ameliorare în

sindroamele migrenoase;

- aplicarea de comprese reci ameliorează migrena, sau calde

ameliorează suferinţele inflamatorii locale, precum sinuzitele,

otitele;

- ingestia de alcool.

2a. Examenul clinic general.. Starea generală

Faciesul

Atitudinea

Aspectul tegumentelor şi acuze legate de acesta (pruritul):

Aspectul unghiilor Modificările oculare.

Aspectul pupilei :.

2b. Examenul clinic pe aparate Aparatul respirator:

semne şi simptome de infecţie sau inflamaţie la nivelul căilor

respiratorii superioare sau inferioare, a parenchimului pulmonar, sau

pleurei, care pot genera cefalee în cadrul contextului

infecţios/inflamator;

simptome şi semne de emfizem pulmonar sau bronşită cronică, de

impregnare bacilară sau neoplazică.

Aparatul cardio-vascular:

determinarea cardiomegaliei;

modificări ale zgomotelor cordului sau sufluri supraadăugate;

sufluri la nivelul vaselor mari;

valori ascensionate sau scăzute ale tensiunii arteriale;

aritmii cardiace.

Aparatul digestiv

inspecţia, percuţia, palparea şi auscultaţia poate evidenţia suferinţe

intraabdominale acute sau cronice responsabile de cefalee prin

mecanisme complexe (vezi capitolul ”Patologia aparatului

digestiv”).

Aparatul reno-urinar:

inspecţia şi palparea poate evidenţia nefromegalie secundară unui

rinichi polichistic cu HTA secundară, sau nefromegalie unilaterală

secundară unei suferinţe infecţioase sau neoplazice;

urinile tulburi şi fetide sugerează un context infecţios;

hematuria macroscopică care datează de suficient de mult timp poate

duce la sindroame anemice cu cefalee secundară.

3. Investigaţii paraclinice se solicită pentru confirmarea diagnosticului

etiologic.

Investigaţii hematologice şi biochimice

Examen sumar de urină ± urocultură ;

Examen coproparazitologic şi coprocultura;

Radiografie toraco-pulmonară standard (faţă şi profil);

Electrocardiogramă ± ecografie cardiacă;

Examen neurologic asociat cu investigaţii imagistice (CT, RMN),

electroencefalogramă, angiografie, radiografie de craniu, biopsie

arterială;

Examen ORL, oftalmologic, stomatologic,

Examen în alte cabinete de specialitate pentru inventarierea oricărei

patologii concomitente.

CARACTERIZAREA UNOR CEFALEI CU PERSONALITATE MIGRENA reprezintă o dezordine neurovasculară, care se prezintă clinic cu

hemicranie pulsatilă, de departe cea mai importantă cauză de cefalee dintre

procesele intracraniene neexpansive. Este utilă recunoaşterea ei deoarece

adesea este subdiagnosticată sau maldiagnosticată.

Caracteristici:

apare cel mai frecvent pe un teren predispus, stigmatizat, cu distonie

neurovegetativă, la alergici cunoscuţi, sau persoane cu afecţiuni

endocrine;

debutul este frecvent înainte de pubertate, iar dacă instalarea

sindromului migrenos apare după 60 de ani, atunci trebuie să luăm

în consideraţie debutul unei neoformaţii cerebrale;

antecedentele heredo-colaterale sunt ades sugestive;

la femei frecvenţa bolii este de 3 ori mai mare decât la bărbaţi, ceea

ce sugerează rolul de trigger al estrogenilor; ciclul menstrual poate fi

un factor declanşator, iar contraceptivele orale agravează migrena;

populaţia urbană mai predispusă decât cea rurală;

li s-a descris şi o anume periodicitate, fiind persoane care cunosc

circumstanţele declanşante, cât şi întreaga succesiune de semne şi

simptome care constituie criza; factorii precipitanţi pot include

expunerea la zgomot sau lumină intense, abateri alimentare,

insomnia, modificările presiunii atmosferice, hipoglicemia sau alte

condiţii care presupun stres;

debutul crizei se instalează dimineaţa;

mecanismele fiziopatologice nu sunt complet elucidate;

examenul fizic este cel mai adesea normal.

Clinica migrenei parcurge patru etape:

1. Faza prodromală

2. Aura migrenoasă

3. Faza cefalalgică propriu-zisă

4. Faza postcefalalgică Tratament

A. Tratament profilactic

Dacă o persoană acuză mai mult de o criză pe săptămână, trebuie avută în

vedere profilaxia pe termen lung cu β-blocanţi, blocanţi de calciu,

antidepresive triciclice sau anticonvulsivante.

B. Tratament de cupare se administrează în plină criză, şi presupune

următoarele posibilităţi terapeutice:

Antiinflamatori nesteroidiene

Analgezice combinate sau nu cu cafeină

Cazurile rebele la tratament pot răspunde bine la admnistrarea unei

singure doze de dexamethasone i.v.

CEFALEEA DE TIP "CLUSTER" Definiţie. Cefalee care durează 15-180 minute, este deosebit de severă,

unilaterală, localizată periorbital şi/sau temporal, apare de până la 8 ori pe zi

şi se asociază cu cel puţin unul din următoarele criterii: lăcrimare, congestie

oculară, nas înfundat, transpiraţia feţei, ptoză palpebrală sau mioză.

Caracteristici:

Apare la bărbaţi, cu vârsta între 20 - 40 ani;

Termenul de ”cluster” (ciorchine) vine de la faptul că cefaleea se

instalează zilnic, de obicei o dată pe zi, pe o perioadă de 1 la 8

săptămâni, pentru ca apoi să dispară complet; unii pacienţi pot să nu

mai prezinte simptome timp de ani de zile;

Accesele au cronologie repetată, cu debut nocturn sau în partea a

doua a zilei;

Pot avea în antecedente traumatisme cranio-cerebrale;

Factorii declanşatori pot fi consumul etanolic, somnul insuficient,

fumatul şi modificările presiunii atmosferice;

Debutul constă din durere intensă la nivelul unui hemifacies, mai

frecvent la nivelul unei narine, durerea iradiind ulterior spre globul

ocular şi apoi zona occipitală; hemicrania se mai asociază cu

fenomene vasomotorii şi secretorii, sub formă de nas obstruat,

rinoree, fotofobie, congestie conjunctivală, lăcrimare, blefarospasm,

hiperemia faciesului suferind, ocazional sindrom Horner

homolateral;

În contrast cu migrenosul, pacientul cu cefalee histaminică este

neliniştit şi agitat;

Fiziopatologia este necunoscută, dar ar putea fi similară cu cea a

migrenei, şi anume, vasodilataţie cu presiune consecutivă pe nervul

trigemen;

Diagnosticul se bazează pe simptome şi pe excluderea patologiei

intracraniene;

Tratamentul este profilactic, de cupare sau analgezic; pentru

profilaxie se foloseşte verapamilul şi metisergidul; sumatriptanul şi

ergotaminele sunt folosite în tratamentul de cupare. Dintre AINS

indometacinul este unicul eficient în cefaleea de tip ”cluster”.

CEFALEEA DE TENSIUNE sau CEFALEEA DE TIP-TENSIUNE Este cea mai frecventă formă de cefalee, în care durerea este

resimţită în regiunea cervicală (cel mai adesea bilateral), în regiunea

dorsală, ochi, sau alt grup muscular, dând impresia de „cap strâns în

menghină”; cel mai frecvent are caracter surd, iniţial cu apariţie

episodică, ulterior cu tendinţă la permanentizare, dar durerea poate fi

şi severă;

Factorii precipitanţi sunt: stresul fizic şi psihic, privarea de somn,

menţinerea îndelungată a unei posturi inconfortabile (lucrul

îndelungat la calculator), suprasolicitarea oculară, deshidratarea,

mese neregulate cu diete severe şi înfometare; cauze adiţionale

favorizante sunt spondiloza deformantă şi/sau spasmul muşchilor

cervicali;

Apare la persoane anxioase sau depresive, pe un fond de tensiune

emoţională, sau la persoane cu bruxism (fapt care creează tensiune

în muşchiul temporal);

Greaţa este absentă, dar foto- şi fonofobia pot fi prezente,

Examenul fizic este cel mai adesea normal sau se pot evidenţia

semne de spondiloză cervicală,

Tensiunea psihică prelungită sau concentrarea intensă poate cauza

prin ea însăşi o cefalee similară,

Poate coexista cu migrena,

Tratamentul ei constă în administrarea de:

- miorelaxante

- masaj relaxant şi kinetoterapie specială pentru coloana cervicală,

terapii neuromusculare;

- aspirina sau alt AINS ;

- amitriptilină

- benzodiazepine

NEVRALGIA DE TRIGEMEN (TICUL DUREROS) este o afecţiune a

nervului trigemen, în teritoriul uneia sau mai multor ramuri senzitive, cel

mai adesea în teritoriul ramurei maxilare, care produce un acces chinuitor,

lancinant de durere, cu durată variind de la câteva secunde la minute.

▪ Apare mai frecvent la adulţi şi mai ales la vârstnici, la femei mai

mult ca la bărbaţi;

Durerea este declanşată chiar de simpla atingere, de la un punct

declanşator (trigger), sau de o activitate precum periajul dinţilor,

masticaţia;

Diagnosticul este uşor de precizat pe baza anamnezei.

Diagnosticul diferenţial cuprinde neoplasmul, malformaţiile

vasculare, o leziune vasculară şi scleroza multiplă (mai ales la

pacienţi tineri);

Durerea postherpetică se diferenţiază prin antecedentele tipice de

erupţie, cicatrizare şi predilecţia pentru ramura oftalmică;

Tratamentul constă din administrarea de:

- carbamazepină

- fenitoin

- baclofen

- amitriptilină

- blocarea nervului oferă ameliorare temporară;

- lipsa de răspuns la soluţiile de mai sus orientează către

intervenţie chirurgicală

CEFALEEA DIN PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE (procese tumorale, anevrisme cerebrale)

Trăsături clinice:

Cefaleea poate fi simptom unic, de obicei brusc, dar se poate instala

în stadiile tardive ale bolii;

Uneori este descrisă sub formă de paroxisme, dar mai frecvent sub

forma unei algii surde, care tinde să devină progresivă şi continuă; o

formaţiune care obstruează intermitent ventriculii cerebrali poate

cauza cefalee tranzitorie, generalizată, deosebit de severă, care

durează aproximativ 30 minute şi dispare aşa de rapid precum s-a

instalat;

Durerea este adesea localizată în regiunea de dezvoltare a tumorii;

Durerea se exacerbează la percuţia regiunii respective;

Se poate asocia cu o senzaţie particulară de tensiune intracraniană;

Caracterul organic al suferinţei este sugerat de apariţia nocturnă sau

matinală a cefaleei, trezind bolnavul şi modificându-i caracterul

somnului;

Răspuns nesatisfăcător la antialgice.

Semne şi simptome de însoţire:

se însoţeşte de "vărsătură cerebrală", în jet, fără să fie precedată de

greaţă, nelegată de orarul meselor;

inegalitate pupilară;

strabism;

edem papilar (orice suspiciune de hipertensiune intracraniană

presupune efectuarea fundului de ochi);

somnolenţă;

agitaţie;

convulsii.

Suspiciunea unui astfel de diagnostic impune orientarea de urgenţă către un

departament de neurologie/neurochirurgie.

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ BENIGNĂ sau PSEUDOTUMORALĂ (IDIOPATICĂ) reprezintă o tulburare

neurologică caracterizată prin creşterea presiunii intracraniene în absenţa

unui proces înlocuitor de spaţiu şi are următoarele caracteristici:

durerea este ades blândă, agravată la trezirea matinală, de tuse,

strănut sau manevra Valsalva;

se asociază cu tulburări de vedere, de la vedere înceţoşată la

amauroza fugace, greaţă şi vărsături, tinnitus;

se asociază cu edem papilar (util examenul fundului de ochi);

diagnosticul se precizează prin computer tomograf, rezonanţă

magnetică ale sistemului nervos, şi puncţie lombară care uneori

poate reduce intensitatea durerii de cap;

etiologia este neclară, dar poate fi asociată cu alte patologii.

CEFALEEA DIN MENINGITĂ. Meningita reprezintă inflamaţia

membranelor protectoare (meninge) ale emisferelor cerebrale şi măduvei

spinării, cauzată cel mai frecvent de bacterii, virusuri sau alte

microorganisme, dar, rareori şi de agenţi fizici sau chimici, şi are

următoarele caracteristici:

poate fi precedată de manifestări clinice la nivelul porţii de intrare a

agentului patogen, respectiv la nivelul căilor respiratorii superioare

sau inferioare (de exemplu, rinofaringita meningococică), însoţită

adesea de bacteriemie; uneori pacientul este cunoscut cu tuberculoză

pulmonară, sau este seropozitiv HIV, ceea ce poate sugera etiologia

meningitei;

debutul este brusc, cu frisoane, febră mare, cefalee, facies vultuos,

greaţă şi vărsături; la copii pot apare şi convulsii; în formele severe,

debutul poate fi apoplectiform, cu instalarea directă a comei, ceea ce

poate sugera un accident vascular cerebral (mai ales la adult);

debutul cefaleii este ades în zona occipitală şi poate avea caracter

pulsatil;

în perioada de stare se menţin cefaleea şi febra mare (dacă nu s-a

intervenit terapeutic), şi apar inconştienţă, delir, agitaţie psiho-

motorie, hiperestezie cutanată, fotofobie, somnolenţă, stupoare sau

comă; pacientul stă în poziţie antalgică ”în cocoş de puşcă”;

obiectiv sunt pozitive semnele de iritaţie meningeană, redoarea

cefei, semnul Kernig, semnele Brudzinski; pupilele sunt dilatate,

poate apare strabism sau ptoză palpebrală; reflexele osteotendinoase

sunt abolite sau dimpotrivă, exagerate;

apariţia unui herpes nazo-labial orientează spre etiologia

meningococică sau cu virus gripal al meningitei;

bolnavii pot prezenta semne neurologice polimorfe, semn al

encefalitei subiacente;

poate exista retenţie sau din contră incontinenţă de urină;

la copii apar frecvent convulsii şi ”strigătul meningitic”, iar la cei

mici, fontanela poate bomba evident (prin hipertensiune

intracraniană);

bolnavii au limba saburală şi sunt constipaţi.

Un sindrom cefalalgic febril trebuie investigat de un specialist în boli

infecţioase.

CEFALEEA DIN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ ♠ apare ca urmare a rupturii unui vas aterosclerotic expus timp îndelungat la

HTA sau ischemia prin tromboză locală;

♠ angiopatia amiloidă poate produce hemoragii polare; alte cauze

ocazionale sunt reprezentate de anevrismele micotice, infarctul cerebral,

discraziile sanguine, vasculite, colagenoze, abuz de cocaină sau alte droguri;

♠ hemoragia intracerebrală hipertensivă este cel mai ades de mari

dimensiuni, izolată şi fatală;

♠ simptomatologia se instalează cel mai frecvent brutal, cu cefalee, urmată

de deficite neurologice care se manifestă progresiv; hemoragiile

voluminoase, localizate intraparenchimatos, produc hemipareze, când sunt

localizate în fosa posterioară, pot produce simptome de disfuncţie

cerebeloasă sau de trunchi cerebral (deviaţia conjugată a globilor oculari sau

oftalmoplegie, respiraţie stertoroasă, mioză şi comă);

Se consideră urgenţă şi se orientează către un serviciu de specialitate.

CEFALEEA DIN HEMORAGIA CEREBRALĂ. Noţiunea de hemoragie

cerebrală se referă fie la prezenţa hemoragiei în ţesutul nervos (prin

traumatisme cerebrale sau accidente vasculare cerebrale), fie la hemoragia

la nivel extra-axial (la nivel subarahnoidian, epidural sau subdural). De cele

mai multe ori, condiţiile enumerate mai sus produc semne şi simptome

neurologice severe asociate cu contexte anamnestice relevante, ceea ce

orientează relativ uşor diagnosticul etiologic. Atragem atenţia asupra unor

aspecte particulare, precum:

traumatismele cranio-cerebrale, mai ales cele cu punct de impact în

regiunea temporală, unde dura mater este decolabilă, pot evolua în 2

timpi; orice traumatism cranio-cerebral trebuie monitorizat

ambulatoriu, chiar dacă aspectul clinic este normal, iar pacientul nu

prezintă acuze; apariţia cefaleei la zile sau chiar săptămâni distanţă

de un astfel de incident trebuie să ridice suspiciunea de hemoragie

subarahnoidiană.

o cauză frecventă a hemoragiilor cerebrale o constituie anevrismele

arterio-venoase; înainte de rupere anevrismele sunt asimptomatice,

dar transvazări semnificative pot determina cefalee minoră;

unele anevrisme pot determina simptome prin presiune asupra

structurilor învecinate: pareze oculare, diplopie, strabism, afectări

ale nervilor III, IV, V şi VI; scăderea acuităţii vizuale şi un deficit

bitemporal al câmpului vizual indică afectarea chiasmei optice;

la ruperea anevrismului, cefaleea este de obicei acută şi severă, la

care se pot asocia deficite neurologice de intensitate diferite sau

modificări ale stării de conştienţă; concomitent apar semne de HIC;

uneori pot apărea convulsii; redoarea cefei este absentă la început,

cu excepţia cazului în care emisferele cerebeloase au herniat;

temperatura poate fi mare în primele 5-10 zile;

terapia anticoagulantă, dar şi alte tulburări ale coagulării sanguine,

cresc riscul de hemoragie intracraniană.

Este considerată urgenţă şi se dirijează către un serviciu de neurochirurgie.

CEFALEEA DE ORIGINE OCULARĂ Contrar convingerilor populare, tulburările de refracţie obişnuite, care

necesită corecţie optică, de regulă, nu produc cefalee; cefaleea poate fi

asociată cu afecţiuni oculare precum:

în glaucomul acut, durerea este adesea violentă, iniţial localizată la

nivelul globului ocular; ulterior, pot apare greaţă şi vărsături, cefalee

generalizată, scăderea acuităţii vizuale, iar obiectiv pot apare atât

roşeaţa globului ocular în suferinţă, cât şi lipsa de reactivitate a

pupilei la lumină; palparea globului ocular dă senzaţia de tensiune la

acest nivel şi exacerbează durerea; necesită diagnosticare rapidă,

deoarece, netratat, duce la orbire prin afectarea secundară a nervului

optic;

în glaucomul cronic tabloul clinic este asemănător, dar simptomele

sunt mai blânde; globul ocular este sensibil, se asociază cu cefalee

frontală localizată, vedere înceţoşată, scăderea acuităţii vizuale;

nevrita optică provoacă durere la nivelul orbitei, cu caracter profund,

agravată de mobilizarea globului ocular şi scăderea rapidă a acuităţii

vizuale;

afecţiunile la nivelul corneii provoacă algii necaracteristice, adesea

descrise ca ”senzaţie de corp străin”;

iritele provoacă dureri oculare exacerbate de expunerea la lumină, se

însoţesc de scăderea acuităţii vizuale şi cefalee generalizată;

tulburări ale coordonării musculaturii perioculare sunt responsabile

de algii locale şi/sau cefalee generalizată;

mai rar, tulburări de refracţie precum astigmatismul, produce cefalee

frontală şi/sau occipitală, iar hipermetropia poate determina durere

supraorbitară (iradiată), independentă de citit sau alte activităţi care

presupun distanţă mică între ochi şi obiecte.

CEFALEEA DE CAUZĂ ORL ♣ durerea din sinuzite este situată la nivelul viscero-craniului, în dreptul

sinusurilor, fiind exacerbată de palparea sau percuţia părţilor moi

suprajacente; pacienţii pot descrie apariţia secreţiilor nazale purulente sau cu

miros specific, precum şi agravarea algiilor la aplecarea capului anterior;

durerile din sinuzite apar mai frecvent în cursul zilei, fiind de altfel

denumite „cefaleea de ora 10”;

♣ în otitele externe algia este situată la nivelul conductului auditiv extern,

iar zona sensibilă este indicată cu precizie de pacient; tracţiunea pavilionului

urechii agravează durerea;

♣ în otita medie, durerea este localizată mai profund, este adesea violentă,

pulsatilă, uşor de diagnosticat ca etiologie deoarece pacientul indică zona

suferindă; presiunea conductului auditiv extern prin intermediul tragusului

exacerbează durerea;

♣ sindromul Ménière se caracterizează prin asocierea în accese a unor

simptome precum vertij, tinnitus, nistagmus şi hipoacuzie (unilaterală).

Durata acestora poate varia de la minute la ore şi poate asocia cefalee,

greţuri şi vărsături, stare de prostraţie, colaps, transpiraţii profuze.

Audiograma este întotdeauna patologică. Etiopatogenia este relativ obscură;

se presupune existenţa unor tulburări vasculare funcţionale la nivelul urechii

interne şi/sau modificări ale endolimfei şi perilimfei.

HIPEROSTOZA FRONTALĂ INTERNĂ (SINDROMUL MORGAGNI-STEWART-MOREL)

reprezintă îngroşarea perceptibilă radiologic a tăbliei interne a osului

frontal + adipozitate + virilism;

apare aproape exclusiv la femei;

acestea prezintă oligo- sau amenoree;

metabolismul bazal scade;

prezintă tulburări ale metabolismului glucidic.

CEFALEEA DIN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ Caracteristici:

sediul occipital;

apariţie matinală;

caracter surd sau pulsatil;

uneori poate apare şi în cursul zilei accentuată de efort fizic,

fumat, stres psihic;

uneori poate fi ameliorată de ortostatism şi cafea;

cedează la medicaţie hipotensoare sau la antiedematoase

cerebrale;

se poate însoţi de fenomene vegetative.

Mecanism de acţiune: posibil paradox al reactivităţii vasculare, astfel că în

teritoriul cerebral există vasodilataţie, spre deosebire de restul teritoriilor

periferice unde există vasoconstricţie.

CEFALEEA DIN HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ Caracteristici:

apare mai ales la femei astenice, stresate;

în contextul unui consum redus de lichide pe zi;

după ortostatism prelungit;

mai ales la sfârşitul zilei (”cefaleea de pernă”);

se însoţeşte de acufene, vertije, scotoame, palpitaţii,

există variaţii importante între TA în clino- şi ortostatism.

BOALA PAGET A CRANIULUI sau OSTEITA DEFORMANTĂ Carecteristici:

deformarea craniului în sensul măririi acestuia justifică numele de

"boala pălăriilor prea mici";

se asociază cu semne şi simptome de ateroscleroză, unii autori

consideră că se moşteneşte (Hegglin);

prezintă concomitent simptome reumatice neprecizate care au la

bază acelaşi proces osos;

diagnosticul se bazează pe creşterea fosfatazei alcaline asociată unei

imagini radiologice sugestive.

CEFALEEA DIN ARTERITA HORTON sau ARTERITA CU CELULE GIGANTE

este cefaleea a cărei etiologie se decelează la examenul clinic

obiectiv, artera temporală fiind îndurată, sinuoasă şi acoperită de

tegument cu toate semnele galenice de inflamaţie: dolor, rubor,

calor, tumor şi eventual, functio laesa;

senzaţia specială la palparea arterei care este de consistenţă

lemnoasă, şi lipsită de puls;

prinderea altor artere în procesul inflamator determină claudicaţia

intermitentă a muşchilor masticatori, tulburări oculare până la orbire,

dureri la nivelul maxilarelor, sau zona occipitală, cervicală; chiar

atingerea părului sau a scalpului poate crea senzaţie de neplăcere;

stare generală influenţată;

reactanţii de fază acută sunt intens pozitivi;

diagnosticul pozitiv este unul anatomo-patologic, prin biopsie.

ALTE CAUZE RESPONSABILE DE CEFALEE stările febrile, hipoxia, inhalarea de monoxid de carbon, asfixia,

uremia, sindroamele anemice;

administrarea unor medicamente precum nitriţii, glutamatul de

sodiu, consumul excesiv de vitamina A, administrarea rapidă sau de

doze mari din substanţe care cresc tensiunea arterială, cum ar fi

administrarea rapidă de adrenalină intravenos;

intoxicaţiile cu plumb, mercur, produşi cu inel benzenic;

stările emoţionale şi oboseala (posibil şi prin contracţia musculaturii

extracraniene);

lipsa somnului;

cefaleea celor care consumă îngheţată;

sindromul Tolosa-Hunt sau paralizia recidivantă oculo-motorie, care

evoluează cu paralizii fugace recidivante homolaterale a

musculaturii oculo-motorii, asociate cu dureri retroorbitare foarte

intense;

nevralgie post herpetică;

cefaleea secundară puncţiei lombare (cel mai adesea localizată

occipital şi de intensitate crescută);

nu în ultimul rând cefalea este un "refugiu" pentru pacienţii care vor

să evite anumite situaţii.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. Bagheri SC, Farhidvash F, Perciaccante VJ: Diagnosis and treatment of

patients with trigeminal neuralgia. JADA Continuing Education, J Am

Dent Assoc.,2004, Vol. 135, 12, 1713-1717.

2. Bates B: A Guide to Physical Examination and Hystory Taking, Fifth

Edition, J.B. Lippincott Company Philadelphia, 1991.

3. Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, et al: Practice Management

Guidelines for the Management of Mild Traumatic Brain Injury: The

EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001.

4. Drăgan S: Cefalea şi vertijul (Cap.2). În: Medicina internă de

ambulator.Coordonatori Ioan Barnea şi Silvia Mancaş, Ed. Helicon,

Timişoara, 1966, pp. 32 - 44.

5. Forbes CHD, Jacson WF.: Color Atlas and Text of Clinical Medicine,

Second Edition, Mosby-Wolfe, 1997.

6. Friedman DI, Jacobson DM: Diagnostic criteria for idiopatic intracranial

hypertension. Neurology, 2002, 59(10), 1492-5.

7. Hart FD: Headache. In French's Index of Differential Diagnosis, Ed. By

F. Dudley Hart, 12-th Edition, WRIGHT, 1989, pp. 353 - 356.

8. Hegglin R: Diagnosticul diferenţial al bolilor interne, Ediţia a 9-a, Ed.

Medicală, Bucureşti, 1964, Capitolul Cefaleea, pp. 218- 243.

9. Lance JW: Approach to the patient with headache. In: Textbook of

Internal Medicine, Kelley, Second Edition, J.B.Lippincot Company,

1992, Chapter 488, pp. 2277 - 2284.

10. Leung RS, Katial R: The Diagnosis of Acute and Chronic Sinusitis,

Primary Care: Clinics in Office Practice, 2008, Vol. 35, Issue 3, 11-24.

11. Moskowitz MA, Beyerl BD., Hewrikson R.,: Approach to head pain.

Cp.77. In: Diseases of the Nervous System, vol.II. Asbury Mc Khawn,

Mc Donald. Clinical Neurobiology, WB Saunders Company, 1986, pp.

941 - 947.

12. Pandele GI: Semiologie medicală, Note de curs, Vol. I şi II, Iaşi, 1994.

13. Parikh RS, Parikh SR, Navin S, et al: Practical approach to medical

management of glaucoma, Ophthalmology Practice, 2008, 56(3), 223-

230.

Disponibil de pe http://www.ijo.in/text.asp?2008/56/3/223/40362

14. Paty DW, Sweeney VP.,: Neurobiology. In; Textbook of Internal

Medicine, Chapter 424, Ed. William N.Kelly, Lippinc Raven Publishers,

Philadelphia, 1997, pp. 2318 - 2475.

15. Pearlman AN, Conley DB: Review of current guidelines related to the

diagnosis and treatment of rhinosinusitis, Curr Opin Otolaryngol Head

Neck

Surg, 2008, 16(3), 226-30.

16. Plum F, Posner JB.,: Principles of Clinical Neurologic Diagnosis.

Clinical Study of the Patient 392.1. Approach of the Patient. In: Cecil

Textbook of Medicine, 20-th Edition, Bennett and Plum, WB Saunders

Company,1996, pp. 1957 - 1958.

17. Restian A: Bazele medicinei de familie, Vol. II, Editura Medicală,

Bucureşti, 2003, pp. 423-448.

18. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan AL, et al: Practice Guidelines for the

Management of Bacterial Meningitis, Clin Infect Dis, 2004, 39(9),

1267-1284.

19. Venkatachalam HM: Headache. În: Medical Diagnostics, Edited by

Dugdale D.C., Eisenberg M.S., W.B. Sauders Company, 1992, Cap. 91,

pp. 785-791.

20.Voiculescu MGH: Boli infecţioase, Vol. II, Editura Medicală, Bucureşti,

1990, pp. 254-271.

21. ***AANS: Guidelines for the Management of Severe Head Injury. The

Brain Trauma Foundation, 1995.

22. *** American Academy of Neurology. Guidelines summary for

clinicians: Migrain headache, 2009, disponibil pe:

http://www.aan.com/professionals/practice/guidelines/migraine

23. *** British Association for the Study of Headache – Guidelines for all

healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine,

tension-type, cluster and medication-overuse headache, 2007.

24. ***Emergency Nurse Association. Trauma Nursing Core Course

Provider Manual, 5th Ed. Philadelphia, 2000.

25. *** Manualul Merck, Ed. a XVII-a, publicat de Merck Research

Laboratories, Whitehouse Station, N.Y., 1999, pp. 1374 - 1378.

http://emedicine.medscape.com

http://www.en.wikipedia.org

http://www.orlandohealth.com

http://www.clevelandclinicmeded.com