caz clinic fibromul uterin

7/28/2019 Caz Clinic Fibromul Uterin

1/13

CAZUL III

Pacienta S.A. n crst de 47 de ani este internet n data de 20.03.2012 nsecia de

Ginecologie a Spitalului Bora cu diagnosticul medical fibrom uterin. La internare pacienta

prezint urmtoarele semne i simptome: metroragii, dureri hipogastrice, jombare, sismenoree,

hipermenoree.Pacienta afirm c de 5 luni prezint o menstr foarte bogat cu cheaguri foarte mari,

durat 5 6 zile, ncepe cu maroniu, iar a treia, a patra, acincea zi pierde foarte mult snge, iar

durerile au crescut n intensitate.

Se prezint la Policlinica de Ginecologie pentru un control i un examen ecografic n

urma crora se stabilete diagnosticul de fibrom uterin pentru care se intervine chirurgical(histerectomie pe cale abdominal, realizat cu anestezie general).

n urma examenului clinic general se constat: - TA = 125/75 mm Hg

- R = 17 respitaii / minut

- T = 37,5C

- P = 75 bti/ minut

- G = 80 Kg

- = 1,80 m


2/13

deoarece o doare operaia. Dup operaie pacienta prezint subfebrilitate37,5C, lipsa scaunelor i

a gazelor, este nelinitit c nu tie cum va evolua n timp. Este o femeie religioas ( greco-

catolic) i merge n fiecare duminic i srbtori la biseric.

S.A. afirm c se plictisete, deoarece se gndete la familia ei cum se descurc fr ea. i

place s mnnce orice, nsacum trebuie s urmeze regimul recomandat de medic. Fiind omer

i plac plimbrile i s urmreasc programul TV, dar acuma i va face probleme pentru cas,

prezint o stare depresiv i spune mereu c nu va mai putea fi femeie.Am realizat planul de ngrijire n data de 29.03.2012 cnd pacienta era n a doua zi

postoperator.

Manifestri de dependen:

-plngeri, vaicreli;

- voi mai putea fi femeie;- subfebrilitate;

- ameeli, slbiciune;

- carene de igien;

-plag operatorie abdominal;

- reticen n a ncerca s efectueze micri;- lipsa poftei de mncare;

- veminte neadegvate;


3/13

- dificultate de a-i acorda ngrijirile de igien;

- refuzul de a face activiti;

- alimentaie inadegvat prin deficit;

- absena tranzitului intestinalpentru materii fecale i gaze;

- cunotine insuficiente despre boal;

- neputin;

- dificultate de a se recrea;- dificultate de a participa la activiti religioase.

Nivel de dependen II

Nevoile fundamentale n ordinea prioritii:

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale3. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

5. Nevoia de a elimina

6. Nevoia de a bea i a mnca

7. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea

8. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

9. Nevoia de a dormi i a se odihni


4/13

51

Nevoia

Fundamental

Diagnostic de

Nurssing Obiective Intervetii autonome i delegate Evaluare

Nevoia de a evitapericolele

- disconfort abdominaldin cauza durerii

manifestat prin

plnset, vicreli

29.03.2012- ca episoadele

dureroase s se reduc

n decurs de 4 zile

- evaluez caracteristicile durerii, localizate lanivelul plgi operatori, intensitatea crescut,

durat continu;

- factorii care cresc intensitatea durerii:

mobilizarea, tusea, strnutul;

- factorii care scad intensitatea durerii: poziia

antalgic: decubic dorsal cu pern sub regiunea

poplitee, clinostatismul;- explic pacientei necesitatea repausului absolut;

- nv pacienta s-i protejeze plaga operatorie cu

mna cnd tuete, strnutsau i schimb poziia;

- ajut pacienta s-i modifice poziia n pat;

- administrez analgezicile indicate la nevoie i cu

30 minute nainte de culcare, Algocalmin o fiol.

02.04.2012Episoadele

dureroase s-au

redus

- stare depresiv din

cauza pierderii

uterului manifestat

prin tristee voi mai

putea fi femeie?

29.03.2012

- ca pacienta s se

adapteze cu imaginea

corporal modificat

pe perioada spitalizrii

- ascult activ pacienta pentru a-i permite s-i

exprime sentimentele de tristee, pe care le

resimte;

- ajut pacienta s intre n contact cu celelalte

paciente care au suferit o intervenie chirurgical

06.04.2012

Pacienta s-a adaptat

cu noua imagine

corporal


5/13

52

i dup externare asemntoare i o evoluie bun;

- ajut familia s neleag c are nevoie s fie

tratat absolut normal;-ajut pacienta s neleag faptul c sentimentele

pe care le resimte sunt normale i de ateptat la

pacientele cu astfel de intervenii.

- anxietate moderat

din cauza preocuprii

privind evoluia boli

manifestat prinagitaie, nelinite

29.03.2012

- ca pacienta s-i

exprime diminuarea

anxietii n termen de2 zile

- identific cu pacienta raportul dintre anxietate i

factorii declanatori;

- acord zilnic pacientei 20 minute pentru a-i

permite s-i exprime incertitudinile ipentru a-iexplica evoluia boli;

- informez pacienta despre urmrile fireti

postoperatorii;

-pun la dispoziie pacientei exemple de alte

paciente cu evoluie favorabil;

- clarific nenelegerile legate de consecinele

operaiei.

31.03.2012

Pacienta i-a

exprimat

diminuareaanxietii.

Nevoia de a

menine

temperatura

corpului n limite

- alterarea

termoreglrii din

cauza interveniei

chirurgicale

29.03.2012

- ca pacienta s nu

prezinte subfebrilitate

n termen de 3 zile

- menin temperatura camerei ntre 18-20C cnd

este posibil;

- aerisesc salonul cte 10 minute pe zi;

- termometrizez pacienta de 2 ori pe zi ( dimnea

01.04.2012

Pacienta este

afebril;

T = 36,5C


6/13

53

normale manifestat prin

subfebrilitate axilar

37.5C

si seara) i notez valorile n foaia de temperatur;

- nv pacienta s poarte haine lejere;

- i voi face baie cu ap avnd temperatura cu 1Cmai mic dect temperatuta corpului;

- voi nveli pacienta lejer;

- voi asigura necesarul de lichide;

- administrez tratamentul la indicaia medicului

Nevoia de a fi

curat, ngrijit, de a

protejategumentele i

mucoasele

- dificultatea n a-i

acorda ngrijirile de

igien din cauzamobilitii reduse

manifestat prin

caren de igien

29.03.2012

- ca pacienta s se

poat spla n termende 3 zile

- asigur lenjerie curat i fr cute pentru

prevenirea escarelor ( de corp i de pat );

- acord pacientei timp suficient pentru ngrijirilepe care i le poate acorda singur;

- efectuez toaleta pe regiuni, apoi ncurajez

rectigarea autonomiei pacientei;

- dup efectuarea toaletei fac masaj cu alcool

mentolat i pudrez cu talc.

01.04.2012

Pacienta i acord

singur ngrijirilede igien

- alterarea integritii

tegumentelor din

cauza interveniei

chirurgicale

manifestat prin plag

29.03.2012

- ca pacienta s

prezinte plag

operatorie cu

vindecare per primam

- avaluez starea pielii: culoare, temperatur;

- verific pansamentul i la nevoie l schimb;

- respect regulile de asepsie n timpul efecturii

tehnici pancamentului;

- masez pielea n jurul plgi n timpul efecturii

05.04.2012

Pacienta prezint o

plag operatorie

vindecat per

pimam


7/13

54

operatorie abdominal n termen de 7 zile tehnici;

- i spun pacientei s-i protejeze plaga operatorie

cu mna cnd tuete sau se mobilizeaz pentru aprevenii deschiderea acesteia;

- efectuez bi pariale dup ce firele de sutur au

fost scoase ( a6a zi );

- le spun aparintorilor s-i s-i aduc lenjerie de

corp larg pentru a nu stnjeni operaia.

Nevoia de a se

mica i a avea obun postur

- refuzul de a face

activiti din cauzaplgi abdominale

manifestat prin

reticen n a ncerca

s efectueze micri

29.03.2012

- ca pacienta sefectueze micri fr

ajutor n termen de 3

zile

- instalez pacienta ntr-o poziie confortabil:

decubic dorsal cu un sul sub regiunea poplitee;- determin pacienta s practice tehnici de relaxare

pentru controlul durerii;

- n prima zi efectuez mobilizarea pasiv la pat

prin micri laterale ale capului i membrelor

inferioare;

- a doua zi ajut pacienta s fac civa pai;

- schimb poziia pacientei la 3 ore;

- ajut pacienta s se ridice la marginea patului i s

fac scurte plimbri pe coridor de 3 ori pe zi cte

20 de pai dimineaa, la prnz i seara;

01.04.2012

Pacienta se micfr ajutor

- diagnostic potenial: 29.03.2012 - schimb poziia pacientei la 2 ore sau 3; 05.04.2012


8/13

55

risc de apariie a

escarelor

- ca pacienta s nu

prezinte escare pe

perioada internri

- efectuez toalet zilnic complet;

- frecionri cu alcool seara i diminea;

- hidratare controlat;- i asigur aternuturi curate pentru pat i lenjerie

de corp;

- i scutur patul zilnic sau ori de cte ori este

nevoie;

- de la reluarea mobilizri riscul apariiei escarelor

dispare.

Pacienta nu a

prezentat escare.

-potenialecomplicaii ale

imobilitii

(tromboembolice i

pulmonare)

29.03.2012- ca pacienta s nu

prezinte complicaii

tromboembolice i

pulmonare pe

perioada internrii

- efectuez masaj membrelor, ciorapi elastici;- urmaresc semnele de tromboflebit i a

complicaiilor pulmonare;

- schimb poziia pacientei din decubic lateral stng

n decubic lateral drept din or n or n prima zi;

- anun medicul imediat la apariia vreunui semn

de complicaie pulmonar.

05.04.2012Pacienta nu a

prezentat

complicaii pe

perioada internri.

Nevoia de a

elimina

- absena tranzitului

intestinal pentru

materii fecale i gaze

din cauza interveniei

chirurgicale

29.03.2012

- ca tranzitul intestinal

s revin n 2 zile

pentru gaze i 3 zile

pentru fecale

- urmresc apariia gazelor;

- mobilizez pacienta pentru apariia gazelor ct

mai repede;

- sftuesc i ajut pacienta s fac exerciii ale

membrelor pelviene;

31.0301.04.2012

Tranzitul intestinal

pentru gaze i

fecale a revenit


9/13

56

manifestat prin

constipaie i

meteorism

- la nevoie folosesc tubul de gaze;

- urmresc apariia primului scaun i notez n foaia

acesteia;- servesc bazinetul la nevoie;

- dup apariia scaunelor nsoesc pacienta la

toalet ( n primele zile).

- eliminare vaginal

inadegvat din cauza

interveniei

chirurgicalemanifestat prin

scurgeri vaginale

sanghinolente

29.03.2012

- ca pacienta s aib

scurgeri vaginale

conform evoluieipostoperatorii n

termen de 7 zile

- urmresc: - aspectul scurgerilor vaginale de 3 ori

pe zi;

- culoarea sanghinolent ( apoi devine glbuie i

dispare)- mirosul fetid;

- cantitatea 4 tampoane pe zi (scznd zilnic pn

la dispariie)

- efectuez toaleta organelor genitale zilnic la pat;

- din ziua n care se deplaseaz insist asupra

toaletei perianale dup eliminare.

05.04.2012

Pacienta nu mai

prezint sngerri

vaginale

Diagnostic potenial:

posibil infecie

urinar din cauza

nerespectrii regulilor

de asepsie n timpul

29.03.2012

- ca pacienta s nu

prezinte infecie

urinar pe perioada

menineri sondei

- urmresc i msor diureza pacintei, avnd sonda

vezical A demeuze n primele 24 de ore;

- a doua zi scot sonda i efectuez toaleta organelor

genitale externe;

- explic pacientei necesitatea de a urina regulat;

05.04.2012

Pacienta nu

prezint infecie

urinar


10/13

57

montri i menineri

sondei vezicale

- verific permeabilitatea sondei;

- stimulez refluxul de miciune prin deschiderea

robinetului, lsnd apa s curg.Nevoia de a bea i

a mnca

- alimentaie

inadegvatprin deficit

din cauza anxietii

manifestat prin lipsa

poftei de mncare

29.03.2012

- ca pacienta s se

alimenteze cantitativ

i calitativ

- alimentaz parenteral pacienta n prima zi

(glucoz 10% , urmresc perfuzia) i i asigur un

regim hidric din ceai amar;

- a doua zi servesc pacienta cu ceai, iar la masa

prnz i aduc sup strecurat alimentaie pasiv

la pat;

- a treia zi dup reluarea tranzitului intestinal,introduc n alimentaia pacientei piure de cartofi i

iaurtalimentaie activ la pat;

- n a patra zi adaug i carnea fiart i compoturi

alimentaia activ n sala de mese; sftuiesc

pacienta s mreasc treptat consumul de

alimente, innd cont de preferinele sale i

alimentele permise;

- msor greutatea zilnic i urmresc reluarea

corect a alimentaiei;

- urmresc i hidratarea pacientei fcnd bila:

ingestia i excreia.

05.04.2012

Pacienta are o

alimentaie

cantitativ i

calitativ.


11/13

58

Nevoia de a

nva cum s-i

pstrezi sntatea

- cunotine

insuficiente despre

boal din cauza

inccesibilitii la

informaii manifestat

prin ntrebri multiple

despre boal i

prognosticul ei

29.03.2012

- ca pacienta s-i

exprime interesul de a

nva n termen de 3

zile;

- ca pacienta s nvee

s-i gestoineze

sntatea

- creez un climat adegvat pentru a discuta cu

pacienta linitit;

- explorez nevoile de nvare a pacientei ,

elaborez obiective de studiu cu ea;

- notez schimbrile aprute la pacient la nivel de

comportament de gndire;

- comunic i i explic pacientei ngrijirile pe care i

le acord;

- explic pacientei importana respectrii

prescripiilor medicale;- nv pacienta i familia s evite contactul sexual

dup externare (nu este permis dect dup 4-8

sptmni);

- s nu depun eforturi mari;

- s consume multe lichide;

- stimulez dorina de a nva a pacientei i

motivez importana noilor cunotine.

01.04.2012

Pacienta si-a

exprimat dorina de

a nva

05.04.2012

Pacienta a nvat

s-i gestionezesntatea.

Nevoia de a se

mbrca i

dezbrca

- incapacitatea de a se

mbrca, dezbrca din

cauza dureri

manifestat prin

29.03.2012

- ca pacienta s se

mbrace, dezbrace

singur n termen de 3

- ajut pacienta s se mbrace: la nceput mbrac

membrul superior din partea operaiei, la

dezbrcare se face n ordine invers;

- asigur lenjerie de corp i de pat curat;

03.04.2012

Pacienta se mbrac

i dezbrac fr

ajutor i are o


12/13

59

veminte neadegvate zile -protejez plaga operatorie cu un ceaaf steril;

- sugerez familiei s-i procure haine uor de

mbrcat;

- ajut pacienta s se mbrace, le spun

aparintorilor s-i aduc papuci de cas cu talp

nealunecoas.

inut

corespunztoare

Nevoia de a

dormi i a se

odihni

- insomnie din cauza

anxietii manifestat

prin somn ntrerupt,

agitat

29.03.2012

- ca pacienta s aib

un somn linitit n

termen de 2 zile

- aerisesc salonul cu 10-15 minute nainte de

culcare;

- asigur un climat optim, linitit;

- fac masaj cu alcool mentolat al spatelui,membrelor, nainte de culcare;

- asigur linite n salon i semiobscuritate;

-pregtesc patul pacientei: lenjerie curat, cearaf

bine ntins;

- administrez tratamentul la indicaia medicului.

31.03.2012

Pacienta are un

somn linitit

odihnitor

Nevoia de a fi

preocupat n

vederea realizri

- neputin din cauza

spitalizri manifestat

prin incapacitatea de

arezolva problemele

29.03.2012

- ca pacienta s-i

exprime diminuarea

neputinei n termen

de 3 zile

- identific prin observaie i conversaie cu

pacienta cauza neputinei sale i situaiile care i

provoac sentimentul de inutilitate;

- ajut pacienta n cunoaterea i reevaluarea

capacitii sale;

- informez pacienta asupra dreptului ei de a decizii

09.02.2012

Pacienta i-a

recptat

ncrederea n sine.


13/13

60

care o privesc;

- observ reaccia pacientei la luarea deciziilor;

- notez orice modificare n comportamentul

pacientei.

Nevoia de a se

recrea

- dificultatea de a se

recrea din cauza

mediului spitalicesc

manifestat prin

plictiseal

29.03.2012

- ca pacienta s poat

efectua activiti

recreative pe perioada

spitalizri

- abordez cupacienta subiecte de discuie care o

intereseaz n scop recreativ;

-planific activiti care i permit s se afirme;

- i sugerez o tehnic de relaxare pe care s o

practice zilnic;

- le sugerez aparintorilor s-i aduc un radio,reviste, ziare, cri, etc.

05.04.2012

Pacienta se

recreaz discutnd

cu celelalte

paciente di salon

Nevoia de a

aciona conform

propriilor

convingeri i

valori, de a

practica religia

- dificultate de a

participa la activiti

religioase din cauza

spitalizri manifestat

prin cerere de

informaii legate de

religie

29.03.2012

- ca pacienta s

participe la slujbele

religioase din capela

spitalului pe perioada

spitalizri

- discut cu pacienta despre religia ei i i dau

satisfacia s povesteasc despre slujbele

religioase la care ia parte;

- abordm teme din Biblie stiind foarte bine

coninutul ei;

- respect intimitatea pacientei n timp ce i face

rugciunile.

05.04.2012

Pacienta particip

la slujba religioas

din capela

spitalului

caz clinic fibromul uterin

Documents