caz 2

PLAN DE NGRIJIRE- CAZUL II

Culugerea datelor1.Date subiective

NUME: F.D.VARSTA: 34 aniSEX: femininSTARE CIVILA: divortataRELIGIE: ortodoxaNATIONALITATE: romanaPREGATIRE PROFESIONALA: Facultatea de FilologieOCUPATIA: profesoaraDOMICILIUL: TIMISOARACONDITII DE VIATA: medii, locuieste singura, ntr-un apartament cu doua camere OBISNUINTE DE VIATA: nu consuma alcool, fumeaz ( 10 igri/zi ), 2 cafele zilnicSEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,74 cm; - greutate: 70 kg; - grup sanguin: B III, RH pozitiv; - nu e alergic la medicamente FUNCTII VITALE: TA = 140/ 75 mm Hg P = 97 b/min R = 24 r/min T0 = 38,30 CFUNCTII VEGETATIVE: - apetit inapeten - scaun normal - diurez: sczut - durere: durere acut n fosa iliac dreaptANTECEDENTE PERSONALE: - menarha la 14 ani - nateri 0 - flux menstrual la 28 zile, 3 zile, dureri moderateANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante.

2. Date obiective

DATA INTERNRII: 10.03.2014OBSERVAII:Stare general : uor alterat.Tegumente si mucoase : normocromeTes. musculo-adipos:normal dezvoltatSistem osteo- articular : integruAparat respirator: torace normal conformat, ampliatii toracice ample, simetrice. Murmur vezicular prezent.Aparat cardio-vascular : cord situat in limite normale.Zgomote cardiace ritmice bine batute. Soc apexian in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara. TA=140/75 mmHgP=97 b/min. Ap.digestiv : abdomen suplu,elastic dureros la palparea profunda in fosa iliaca dreapta , usoara aparare musculara in aceasta regiune.Tranzit intestinal prezent . Ficat si splina : in limite normale. Ap.renal : loje renale libere nedureroase la palpare si percutie.Giordano negativ bilateral.Mictiuni spontane,urini limpezi,oligurie. SNC:orientata temporo-spatial.ROT si pupilare prezente.

DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut MOTIVELE INTERNRII: - greuri; - vrsturi; - febr moderat (38,30C ); - durere n fosa iliac dreapt; - tahicardie; - tahipnee; - cefalee.

ISTORICUL BOLII: Afeciunea a debutat n urm cu trei zile, n urma unui efort fizic meninut.Pacienta afirm c au aprut dureri n zona inghinal (fosa iliac dreapt ), ameeli, greuri, vrsturi, inapeten, motiv pentru care este transportat la spital.

EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATORHemoleucograma :Ht= 38% ; Hgb=11.5 g % ; L=11.800/mm cu neutrofile=77%V.S.H=14mm/1h ; Grup sanguin =B III; Rh=POZITIVGlicemie=88 mg% ; Uree sang=37g% ;T.S.=216 ; T.S.=548Amilazemie=16 u.i. ; Amilazurie =32 u.i.Examen sumar de urina: culoare=galben-citrin;aspect=clar; Ph=5,5 ; D=1015 ; albumina=absent; urobilirogen=usor crescut; Pigmenti biliari=absent; sediment=foarte rare epitelii plate, 1-2 leucocite/camp .Ecografie abdominala:Ficat: inomogen,atenuare posterioara; Colecist: nelocuit ; CBP, VP in limite normale; RD: 12/5 cm,fara ectazii pielocaliceale ;RS:10,5/5cm,mici imagini reflectogene in sinusul inferior ce nu schiteaza umbra acustica,fara ectazii pielocaliceale; Splina:dimensiuni normale; Pancreas:mediocorporeal,dimensiuni normale;Vezica urinara:in semirepletie,fara calculi.Uter si anexedimensiuni normale,partial ecranate de aerocolie;Fara colectii in Douglas. Radioscopie pulmonara:Imagine toraco-pulmonara normala Electrocardiograma:Traseu electric normal

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi :

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatiePacienta prezinta cai respiratorii superioare libere si integre,torace normal conformat,sonoritate pulmonara normala,murmur vezicular prezent, tahipnee cu o frecventa a respiratiilor de 24/min.Mucoasa respiratorie umeda cu secretii reduse.Cord situat in limite normale. Tahicardie- 97 pulsatii/minTA= 140/75 mmHg. Soc apexian situat in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara.Tegumentele sunt calde ,normocrome ,umede datorita febrei care ii cauzeaza transpiratii.

2.Nevoia de a se hidrata si alimentaBolnava prezinta de cateva zile un apetit scazut datorita senzatiei de greata si prezentei varsaturilor.Consuma de regula 1800-2000 ml lichide / 24 ore,insa de la debutul bolii nu se hidrateaza corespunzator din cauza varsaturilor .Pacienta are o greutate de 74kg si inaltimea 1,70 m .

3.Nevoia de a eliminaPacienta prezinta mictiuni spontane,fiziologice,cu o frecventa de 3-4/zi ; urini hipercrome ,aspect clar si o diureza scazuta de 600ml/24 h ( oligurie datorita nehidratarii corespunzatoare si pierderilor prin transpiratie datorita febrei ).Tranzitul intestinal prezent. 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna posturaPacienta se misca cu dificultate din cauza durerii persistente in fosa iliaca dreapta .Adopta o pozitie antalgica . 5. Nevoia de a se odihni si a dormiPacienta are perturbata perioada de odihna si somn din cauza durerilor,a senzatiei de greata si a varsaturilor .

6.Nevoia de a se imbraca si dezbracaPacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie eleganta .Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social.In spital are vestimentatie proprie. 7. Nevoia de a fi curat,ingrijit,de a proteja tegumentele si mucoaseleEste o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic,este preocupata de aspectul fizic.Pielea este curata, unghiile ingrijite. 8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normaleBolnava prezinta febra moderata ( T = 38,30C ), tegumente calde, umede, transpirate . 9. Nevoia de a evita pericolele ( de securitate )Se adapteaza mediului in care traieste si lucreaza ,stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni.Se adapteaza usor unor situatii noi.Despre starea sa actuala de sanatate este ingrijorata si vrea sa stie la ce se poate astepta .Prezinta usoara anxietate. 10. Nevoia de a comunicaEste o persoana sociabila, vorbeste cu placere despre familia sa , despre locul sau de munca .

11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religiaEste de religie ortodoxa ,merge regulat la biserica ,se roaga pentru sanatatea ei . 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizariiAfirmativ din spusele ei, releva ca este multumita de ceea ce a realizat pana in momentul respectiv in viata ei .Doreste sa se vindece cat mai repede posibil sa-si poata relua activitatea la catedra.

13. Nevoia de a se recreaPetrece mult timp citind.Ii place sa navigheze pe internet si considera Google-ul cea mai mare sursa de informatie. 14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatateaPacienta se intereseaza de boala ei, se adreseaza cu incredere ,pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa. Analiza datelorIn urma culegerii datelor am stabilit perturbarea urmatoarelor nevoi: Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a se odihni si a dormi Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale Nevoie de securitate

Manifestari de dependenta: Durere in fosa iliaca dreapta Greturi si varsaturi Constipatie Febra Tahipnee Tahicardie Cefalee

Obiective: Diminuarea durerii Diminuarea varsaturilor Combaterea febrei Reducerea anxietatii Prevenirea complicatiilor

Nevoi afectateObiectiveIntervenii autonomeIntervenii delegateEvaluare

1)Nevoia de a evita pericolele.Diagnostic de ingrijire Vulnerabilitatea fa de pericole;~Risc potenial de complicaie imediat i tardiv:- peritonita;- ocluzie intestinal;- fistule;- evisceraii;~Durere n fosa iliaca cu iradieri n membrul inferior i hipocondrul drept.-Reducerea anxietii

-Combaterea durerii

-Prevenirea complicaiilor posibile- M recomand pacientei i i asigur un microclimat favorabil ( temperatura camerei de aproximativ 20-220C, salon aerisit, lenjerie de pat i de corp curat).

- Port discuii cu pacienta pentru a nltura anxietatea i pentru a avea ncrederea n echipa de ngrijire

- Aplic punga cu ghea n zona inghinal pentru a diminua durerea- Administrez la indicaia medicului Algocalmin f I IM, Metroclorpramid f.I, IM

- Recoltez snge pentru investigaii de laborator n urgen: HLG, grup sanguin i Rh, VSH, glicemie.

- La recomandarea medicului pregtesc pacienta pentru efectuarea echografiei abdominale;

TA = 130/70 mm Hg

R = 22 r/min

P = 892b/min

Pacienta este mai linitit psihic.

2) Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie.Diagnostic de ingrijire : Tahicardie (97 b/min ), polipnee (24 r/min) datorit durerii n fosa iliac dreapt (proces inflamator)-Reducerea durerii, a anxietii.

-Meninerea funciilor vitale n limitele fiziologice-Asigur pacientei o poziie antalgic.-Discut cu pacienta pentru a o liniti.-Aerisesc salonul.-Pentru reducerea durerii aplic punga cu ghea n regiunea inghinal i comprese reci pe frunte.-Masor funciile vitale i le notez n F.O.

R = 22 r/minP = 90 b/minPacienta este linitit i coopereaz cu echipa de ngrijire

3) Nevoia de a se alimenta i hidrata.D.I. Inapeten- Vrsturi alimentare - GreaReducerea vrsturilor i a greurilor- Asigur pacientei o hidratare corespunztoare: ceai ndulcit, rece, n cantiti mici.- Rog pacienta s respire anc pentru a-i diminua senzaia de grea.- Aerisesc salonul-Administrez la indicatia medicului Metoclopramid FI, im.Greaa persist.

4) Nevoia de a-i pstra temperatura corpului n limite normale.D.I. HipertermieFebr moderat (38,30C)Anxietate,proces inflamator, durere- Meninerea temperaturii n limite fiziologice.- Reducerea durerii i a anxietii.

- Asigur un microclimat favorabil (lenjerie curat i uscat- att de corp ct i de pat), aerisesc salonul.-Administrez, la indicaia medicului, Algocalmin f.I IM, aplic comprese reci pe frunte.

Temperatura a sczut la 37,50C

5) Nevoia de a elinima.D.I. Eliminare inadecvat.- Oligurie 750 ml/24 h.- Transpiraii moderate.- Grea, durere.

- Asigurarea unei diureze n limite fiziologice.- Discut cu pacienta, o nsoesc la baie pentru satisfacerea nevoii, observ cantitatea i culoarea eliminrilor, notez n F.O.- Explic pacientei importana splrii pe mini.

- La indicaia medicului, n caz de nevoie, efectuez o clism evacuatoare.- Elimin urin n cantitate i aspect normal.

6) Nevoia de a se odihniD.I. Somn ntrerupt - Febra- Durere.- Anxietate- Pacienta s beneficieze de un somn corespunztor calitativ i cantitativ.- Reducerea durerii, febrei, anxietii- Creez un mediu adecvat: linite, salon aerisit, lenjerie curat de pat i de corp, temperatur de aprox. 200C.- Discut cu pacienta pentru a-i nltura anxietatea.Pacienta este mai linitit, a adormit o or n timpul zilei.

7) Nevoia de a comunica.D.I. Izolare social.( anxietate, durere- Reducerea anxietii.- Pregtirea psihic i fizic a pacientei pentru intervenia chirurgical- Discut cu pacienta pentru nlturarea anxietii.- i fac cunotin cu o pacient deja operat i cu o evoluie bun.

- Medicul a hotrt inervenia chirurgical la ora 1300.- Discut cu pacienta i parcurg etapele pregtirii preoperatoriiPacienta colaboreaz cu echipa de ngrijire, este pregtit fizic i echilibrat psihic.

8) Nevoia de a fi curat i ngrijit.D.I. Intervenia chirurgical- imposibilitatea de a-i satisface nevoia datorit durerii.- Pregtirea tegumentelor pentru intervenia chirurgical.- Realizarea cmpului operator.- Efectuez toaleta parial a pacientei prin radere i degresare cu alcool.- nsoesc pacienta la sala de operaie.

- La indicaia medicului administrez Diazepam f.- Msor i notez n F.O. funciile vitale.Pacienta se simte bine, curat din punct de vedere fizic i linitit psihic.

ngrijiri postoperatorii ~ Prima zi ~Nevoi afectateObiectiveIntervenii autonomeIntervenii delegateEvaluare

1)Nevoia de a evita pericolele.D.I. Vulnerabilitatea fa de pericole Risc potenial de complicaii imediate i tardive:-Hemoragie postoperatorie- Ocluzie intestinal-Risc pentru infectarea plgii operate- Reducerea durerii- Prevenirea complicaiilor posibile- Ajut pacienta s ia o poziie antalgic n pat.- Asigur un microclimat favorabil pacientei- Aerisesc salonul, temperatur moderat, lenjerie de pat i corp curat i uscat.

- Msor i notez n F.O. funciile vitale.- Administrez la indicaia medicului Algocalmin f.I, IM, Amoxiplus 1,2g la 8 ore

ORA 1200- Durerile s-au mai diminuat, dar exist.- Nu prezint complicaii TA = 140/70 mm HgP = 90 b/ minR = 23 r/min

2) Nevoia de a se alimenta i hidrata.D.I. InapetenDificultate de a se alimenta i hidrata- Urmrirea i efectuarea unei hidratri corespunztoare- Discut cu pacienta i o ncurajez s consume lichide: ceai neindulcit, compot, sup de zarzavat.- Ajut pacienta s se aeze ntr-o poziie comod pentru a se putea hidrata.- Msor i notez n F.O. funciile vitaleTA = 130/70 mm HgP = 86 b/ minR = 22 r/minPacienta nelege i consum o cantitate suficient de lichide.

3) Nevoia de a elimina.Diurez aproximativ n limite normale.(1200 ml/24h)- Reluarea tranzitului intestinal- Autonomie n satisfacerea nevoilor

- Ajut pacienta s mearg la toalet pentru satisfacerea nevoii

- Observ i notez diureza n F.O.Tranzit intestinal prezent.Diurez n limite fiziologice.

4) Nevoia de a fi curat i ngrijit.D.I. Dificultate n satisfacerea nevoii.- Redarea autonomiei n satisfacerea nevoii.- Meninerea tegumentelor curate.- Pansamente curate, corect aplicate- Ajut pacienta s se deplaseze la baie pentru efectuarea toaletei pariale i i explic importana efecturii acestei tehnici.

- Efectuez pansarea plgii operatorii n perfecte condiii de asepsie- Pacienta se simte mai bine curat i schimbat.- Plaga este curat, nu prezint risc de infecii

5) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale.D.I. Hipertermie (febr moderat 37,80C, durere, anxietate)- Combaterea febrei, durerii i anxietii.-Aplic comprese reci pe frunte pentru a diminua febra.- Calculez bilanul ingesta - excreta pe 24 h.- Aerisesc salonul i asigur lenjerie de corp i pat adecvat.Pacienta este mai linitit.Febra a mai sczut.T0 = 37,30C

6) Nevoia de a dormi i a se odihni.D.I. Somn ntrerupt (datorit durerii plgii operatorii)

- Reducerea durerii.- Pacienta s beneficieze de un somn suficient cantitativ i calitativ.Creez un mediu adecvat odihnei: linite, salon aerisit, lenjerie curat.Stabilesc cu pacienta un orar de somn i odihn.Asigur o poziie antalgic, relaxatAdministrez la indicaia medicului o tablet Algocalmin per os pentru combaterea dureriiPacienta a dormit o or i jumtate n timpul zilei, este mai linitit, durerea s-a mai diminuat

7) Nevoia de a se mbrca i dezbrca.D.I. Incapacitate n satisfacerea nevoii.(durere, anxietate)- Calmarea durerii.- Autonomie n satisfacerea nevoii- Asigur lenjerie de corp i pat curat i uscat.- Ajut pacienta s adopte o poziie antalgic n pat.- Ajut pacienta n satisfacerea nevoii.

Pacienta nelege i colaboreaz pentru satisfacerea nevoii.

ZIUA a - II a postoperatorNevoi afectateObiectiveIntervenii autonomeIntervenii delegateEvaluare

1)Nevoia de a evita pericolele:Diagnostic de ingrijire :Vulnerabilitatea fa de pericole:- risc de infecie la nivelul plgii operatorii- durere- anxietate- reducerea durerii i eliminareariscului infecios- asigur un microclimat favorabil: salon aerisit, lenjerie curat:- mobilizez activ i pasiv pacienta;- asigur poziia antalgic, relaxat a pacientei.- msor i notez n F.O. funciile vitale.- la indicaia medicului, administrez IM, o fiol de algocalmin;- efectuez toaleta plgii n condiie de asepsie;

TA = 130/70 mm HgP = 82 b/minR = 19 r/minT0 = 37,70C

~Dureri diminuate

~Plaga operatorie fr risc de infecie.

2) Nevoia de a se alimenta i hidrata.D.I. ~Inapeten~Dificultate de a se alimenta i hidrata.- asigurarea alimentrii i hidratrii corespunztoare a pacientei- explic pacientei importana hidratrii -ncurajez pacienta s consume: ceaiuri nendulcite, compot, supe de zarzavat, piureuri de legumePacienta se hidrateaz i se alimenteaz corespunztor

3) Nevoia de a elimina- diurez normal- pacienta s prezinte o diurez fiziologic- s prezinte tranzit intestinal.

- nsoesc pacienta la toalet pentru satisfacerea nevoii,

-observ i notez n F.O. cantitatea i aspectul diurezei.

- diurez normal 1500 ml/24 h- tranzit intestinal prezent

4) Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite fiziologice:Diagnostic de ingrijire: subfebrilitateT0 = 37,60C.- pacienta s prezinte o temperatur n limite fiziologice- aerisesc salonuldiscut cu pacienta i o rog s stea linitita, s se relaxeze- administrez la indicaia medicului, algocalin f I, IM

Pacienta este mai linititaT0 = 370C

5) Nevoia de a fi curat i ngrijit.Dificultate n satisfacerea nevoii- Pacienta s aib autonomie n satisfacerea nevoii-nsoesc pacienta la baie, unde ii efectueaz toaleta parial-i ofer schimburi curate, uscate- discut cu pacienta pentru a-i recpta ncrederea n sine-Pacienta colaboreaz.

-i efectueaz toaleta pe regiuni.

6) Nevoia de a se odihni.Diagnostic de ingrijire: Somn ntrerupt ( durere )- Reducerea durerii.

- Pacienta s beneficieze de un somn eficient calitativ i cantitativ- Rog pacienta s se relaxeze, s ias n curtea spitalului cteva minute, s respire aer curat.- M asigur c ocup o poziie antalgic n pat.- i ofer o revist s citeasc nainte de a adormi.Pacienta are un somn linitit, odihnitor, de o or n timpul zilei

7) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.D.I. Micri active insuficiente ( durere )- Reducerea durerii- i explic pacientei importana micrii i o ncurajez spre astfel de activiti ca plimbarea; i explic c n curnd va putea pleca acas- msor i notez n F.O. funciile vitale.TA = 120/70 mm HgP = 80 b/minR = 17 r/minT0 = 370C

Pacienta colaboreaz i se mobilizeaz suficient.

ZIUA a- III a postoperator


1)Nevoia de a evita pericolele.

Diagnostic de ingrijire :Vulnerabilitatea fa de pericole:- risc de infecie la nivelul plgii operatorii

- reducerea durerii i eliminareariscului infecios- asigur un microclimat favorabil: salon aerisit, lenjerie curat:- efectuez toaleta plgii n condiie de asepsie;- mobilizez activ i pasiv pacienta;- asigur poziia antalgic, relaxat a pacientei.- msor i notez n F.O. funciile vitale.- Administrez la indicaia medicului Algocalmin f I IM, Metroclorpramid f.I, IM




3) Nevoia de a dormi i a se odihni.D.I. Somn ntrerupt (datorit durerii plgii operatorii)

- Reducerea durerii.- Pacienta s beneficieze de un somn suficient cantitativ i calitativ.Creez un mediu adecvat odihnei: linite, salon aerisit, lenjerie curat.Stabilesc cu pacienta un orar de somn i odihn.Asigur o poziie antalgic, relaxatAdministrez la indicaia medicului Diazepam Pacienta a dormit o or i jumtate n timpul zilei, este mai linitit, durerea s-a mai diminuat

ZIUA a- IV a postoperator


1)Nevoia de a evita pericolele.

Diagnostic de ingrijire :Vulnerabilitatea fa de pericole:- risc de infecie la nivelul plgii operatorii

- reducerea durerii i eliminareariscului infecios- asigur un microclimat favorabil: salon aerisit, lenjerie curat:- mobilizez activ i pasiv pacienta;- msor i notez n F.O. funciile vitale.- asigur poziia antalgic, relaxat a pacientei.- msor i notez n F.O. funciile vitale- efectuez toaleta plgii n condiie de asepsie;




caz 2

Documents