caz medicala

8/12/2019 Caz Medicala

1/22

CAZ MEDICALA

I.CULEGEREA DATELOR

1.Informatii de date

Nume si prenume:I .M

Sexul: M

Varsta:50 ani

Stare civila:casatorit

Ocupatie:muncitor

Religie:ortodox

Domiciliu:Selimbar

Data internarii: 5.0!."0 !

2.Antecedente personale

#olile copilariei:varsat de vant si po$ar

Interventii c%irurgicale:operatie de apendicita in &'(

Nu pre)inta alergii medicamentoase

.Antecedente familiale

Mama:su*era de spondilo)a

+ata:cardiac

!.Mod de "iata o#isn$ita

,acientul consuma ca*ea pe )i- *umea)a


2/22

Nu consuma alcool decat oca)ional

Doarme /( ore pe noapte

re pre*erinte alimentare-ii plac *oarte mult dulciurile-carnea-pra$elile-grasimile.

Merge pe $os in *iecare )i cate o ora

%.Conditii de "iata

,acientul provine dintr/o *amilie buna-*ara probleme socio/economice

1ocuieste cu sotia la casa-conditiile *iind *oarte bune

&.Moti"$l internarii

/dureri vii in epigastru

/%emateme)a

/melena

/anxietate

'.Istoric$l #olii

,acientul in varsta de 50 de ani pre)inta in urma cu " )ile dureri vii inepigastru-%emateme)a-melaena-anxietatesecia medicala pentru tratament de specialitate.

In ultimul timp pacientul a acu)at insomnie.

(.Dia)nostic medical la internare

/ulcer gastroduodenal acut

*.+rofil$l psi,o-social si c$lt$ral

1imba vorbita:romana

2tnia: romana


3/22

2ste ec%ilibrat psi%ic

2ste in relatii normale cu *amilia

II.E ALUAREA /E OILOR 0U/DAME/TALE LA I/TER/ARE

.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Respiratia/aspectul toracelui normal

/simetria miscarilor normala

/*recventa-ritm-amplitudine R3 respiratii4min dimineata

R3"0respiratii4min seara

/nu pre)inta tuse

/nu pre)inta expectoratie

/nu pre)inta dispnee la e*ort

/se reduce amplitudinea respiratorie

irculatia/puls-*recventa-ritm V3' pulsatii4min dimineata

V3''pulsatii4min seara

/+ sistolica -diastolica + 3 004 0mm6g

/nu pre)inta semne si simptome speci*ice a*ectiunilor cardiovasculare.

/nu pre)inta palpitatii

/nu pre)inta ciano)a-paloare

/nu pre)inta oboseala la mers

E amene paraclinice si re $ltatele acestora3


4/22

6ematii37-! mil4mm!

1eucocite3 0.0004mm!

VS63( mm4 %

8licemie3&0 mg9

6emoglobina37!9

+rombocite3!'0.0004mm!

olesterol total3" 04mg9

ibrinogen3!00 mg9

+8O3(;.I.

+8,3 ";.I.

#ilirubina totala3 -' mg9

#ilirubina directa30-57 mg9

#ilirubina indirecta3 -" mg9

;ree3!0 mg9

reatinina30-& mg9

cid uric3!-" mg9

mila)e serice3!00;.I.4

mila)e minore3 .000;.I.4

".Nevoia de a se alimenta si a se %idrata

Obisnuinte alimentare/orarul meselor /" mese4)i /alimente pre*erate:dulciuri-carne-pra$eli-*risca


5/22

/pre)inta varsaturi

/aversiune *ata de anumite alimente:da

/lic%ide consummate:(00ml4)i

/consuma alcool oca)ional

2xperiente anterioare/alergii anterioare unostiintele pacintului/nu exista alimente pe care le considera bene*ice pentru

sanatate /necesitatile organismului de %rana si lic%ide nu ii suntcunoscute /considera modul de alimentatie de)ec%ilibrat8reutate corporala:(5


6/22

Mersul/miscari ample-mers vioi

/tonus muscular satis*acator

,o)itia corpului si a membrelor/in picioare capul drept inainte

/spatele drept-bratele pe langa corp

/soldurile-gambele drepte

5.Nevoia de a dormi si a se odi%ni

Obisnuinte de somn/pre)inta insomnia

/dorme in medie /( ore 4noapte

/pacientul adorme greu

/dimineata se tre)este oboist

Mani*estari ale tulburarilor de somn/se tre)este peste noapte

/atipeste in timpul )ilei

/nu are cosmaruri

/pre)inta di*icultate de concentrare in timpul )ilei

.Nevoia de a se imbraca si de)braca

apacitatea de a se imbraca si de)braca:

/pre)inta capacitatea de a se imbraca si de)braca

/pre)inta interes in alegerea vestimentatiei

/pre)inta maturitate psi%o/motorie

(.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale


7/22

+emperatura corpului/temperatura dimineata ! -! grade elsius-seara ! -' grade elsius

/nu pre)inta %ipotermie sau %ipertermie

/transpiratie minima

doptarea comportamentului

/sen)atie placuta *ata de *rig si caldura

/are cunostinte su*iciente despre mediul incon$urator

'.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

titudine *ata ingri$irile personale:

/deprinderi igienice:*ace dus )ilnic

/igiena buco/dentara:curata-spalare pe dinti o data pe )i

/ung%ii:curate si ingri$ite

/par ingri$it- tuns scurt

/vestimentatie curate

unostintele pacientului/are cunostinte despre mentinerea sanatatii

&.Nevoia de a evita pericolele

titudinea pacientului:

/nu pre)inta riscul de a *ace lucruri daunatoare lui sau celor din $ur

/orientat temporo/spatial

/nu pre)inta lipsa de sensibilitate a*ectiva

/nu pre)inta tulburari de gandire


8/22

/este atent in satis*acerea nevoilor si mentinerea sanatatii

/utili)area serviciilor de sanatate

0.Nevoia de a comunica cu semenii

apacitate sen)oriala:

/scrie si vorbeste romaneste

/oraganele de simt sunt de)voltate normal

/nu pre)inta di*icultati de exprimare

Stare mentala/nu pre)inta tulburari de gandire


/comunica cu *amilia

.Nevoia de a actiona con*orm propriilor convingeri si valori-de a practica religia

omportament si atitudine/religie ortodoxa

/participa la slu$be religioase

/doreste sa tina post

".Nevoia de a *i preocupat in vederea reali)arii

,er*ormanta rolului/lucrea)a ca inginer

/pre)inta integritate *i)ica si psi%ica


/este multumit de reali)arile sale

/se integrea)a cu usurinta in societate


9/22


10/22

Dia)nostic de n$rsin)3

. Durere legata de boala mani*estata prin $ena in %ipocondru drept

". limentatie inadecvata din cau)a necunoasterii principiilor alimentare mani*estata prin greata sistari de voma.

!.+ran)it intestinal de*icitar din cau)a alimentatiei necorespun)atoare mani*estat prinimposibilitatea de a de*eca.

7.Insomnie din cau)a durerii-mani*estata prin di*icultatea de a se odi%ni

A.4emne de dependent3

dureri vii in epigastru

Oboseala la e*ort

6. 4$rsa de dific$ltate3

alterarea mucoasei gastrice

C. +ro#lema3

durere

D. O#iecti"e3

pacientul sa nu mai pre)inte dureri

E. Inter"entii 3

1.Interventii autonome

am preg=tit psi%ic pacientul >nainte de explor=ri / dovedesc >n elegere i empatie pentru preocup=rile- temerile i >ndoielile pacientului


11/22

in*orme) pacientaul asupra bolii i corecte) in*orma iile eronate / *urni)e) pacient uluiin*orma ii clare asupra >ngri$irilor propuse2.Interventii delegate:

,er*u)ii cu gluco)a 59- .500 ml4)i

lgocalmin ! *iole4)i

0. E"al$ari3

Respecta dieta adecvata de protectie a *icatului si colecistului

A. 4emne de dependenta3

limentatie necorespun)atoare

onsum ridicat de alimente grase

8ust amar- arsuri epigastrice- balonari.


Datorita necunoasterii principiilor alimentare.

C. +ro#lema3

limentatia inadecvata prin de*icit.

D. O#iecti"e3

,acientul sa cunoasca si sa respecte principiile unei alimentatii corecte >n decurs de 7'ore.

E. Inter"entii3

1. Interventii autonome:

?i explic pacientului principiile unei alimentatii corecte


12/22

?i >nvat valoarea nutritiva a alimentelor

onstienti)e) pacientul asupra importantei regimului alimentar >n mentinerea sanatatiisale

2xplore) gusturile si obiceiurile alimentare si >n *unctie de acestea >i >ntocmesc unregim alimentar

ac bilantul lic%idelor ingerate si al celor eliminate

dministre) medicatia prescrisa de medic >mpotriva arsurilor- balonarilor si sen)atieide greata

Stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate

?l s*atuiesc sa evite consumul de alimente si lic%ide reci

2. Interventii delegate:

,er*u)ii cu gluco)a 59- .500 ml4)i

lgocalmin ! *iole4)i

,apaverina 7 *iole4)i

Vitamina #- # - "00 c@te " *iole4)i

Scobutil compus *iola la ' ore

0. E"al$ari3

,acientul a >nteles necesitatea regimului alimentar si principile unei alimentatii corecte

ingerat >n "7 ore .500 ml lic%ide si a eliminat ."00 ml

Respecta dieta adecvata de protectie a *icatului si colecistului

/e"oia de a elimina


13/22


onstipatie

#alonari


limentatie necorespun)atoare

C. +ro#lema3

onstipatia

D. O#iecti"e3

,acientul trebuie sa aiba un tran)it intenstinal >n limite *i)iologice A"7 oreB

E. Inter"entii3


Determin pacientul sa ingere o cantitate su*icienta de lic%ide

Servesc pacientului ceai ne>ndulcit- caldut- supa de morcovi >n asa *el >nc@t >n primele"7/7' ore sa aiba o alimentatie lic%ida

Stabilesc pacientului orar de exercitii *i)ice

Stabilesc un orar regulat al alimentatiei >n *unctie de activitatile lui

S*atuiesc pacientul sa evite alimentele bogate >n *ibroase

;rmaresc si note) >n *oaia de observatie consistenta si *recventa scaunelor

dministre) la indicatia medicului laxative


Supo)itoare cu glicerina- supo)itor


14/22

1axativ dra$eu seara

0. E"al$ari3

,acientul a avut " scaune >n primele ! ore- iar >n a 7 )i si/a recapatat tran)itulintestinal / ! scaune4)i

Diure)a este normala de .!00 ml

/e"oia de a se odi,ni si de a dormi


Discon*ort la tre)ire

nxios- apatic

Insomnie

,lictiseala si nervo)itate

Scaderea puterii de concentrare

,robleme de serviciu


,robleme de serviciu

+eama de boala sa

C. +ro#lema3

Insomnie relativa

D. O#iecti"e3

,acientul sa aiba un somn normal- con*orm necesitatilor sale si sa dispuna de un

program de odi%na


15/22

E. Inter"entii3


?ntocmesc un orar corespun)ator de odi%na si somn

Diminuarea anxietatii pentru exprimarea sentimentelor si emotiilor

2duc pacientul pentru practicarea metodelor de relaxare si destindere

?i diminue) incon*ortul- asigur@ndu/i un mediu adecvat c@t mai aproape de obiceiurile practicate la domiciliu

?i o*er o cana cu lapte cald seara >nainte de culcare

dministre) tratamentul medicamentos la indicatia medicului


enobarbital mg4


16/22

/simetria miscarilor normala

/*recventa-ritm-amplitudine R3 'respiratii4min dimineata

R3"0respiratii4min seara

/nu pre)inta tuse

/nu pre)inta expectoratie

/nu pre)inta dispnee la e*ort

/se reduce amplitudinea respiratorie

irculatia/puls-*recventa-ritm V3' pulsatii4min dimineata

V3''pulsatii4min seara

/+ sistolica -diastolica + 3 "0450mm6g

/nu pre)inta semne si simptome speci*ice a*ectiunilor cardiovasculare.

/nu pre)inta palpitatii

/nu pre)inta ciano)a-paloare

/nu pre)inta oboseala la mers

".Nevoia de a se alimenta si a se %idrata

Obisnuinte alimentare/orarul meselor /" mese4)i /alimente pre*erate:dulciuri-carne-pra$eli-*risca

/pre)inta varsaturi

/aversiune *ata de anumite alimente:da

/lic%ide consummate: 000ml4)i

/consuma alcool oca)ional


17/22

2xperiente anterioare/alergii anterioare unostiintele pacintului/nu exista alimente pe care le considera bene*ice pentru

sanatate /necesitatile organismului de %rana si lic%ide nu ii sunt

cunoscute /considera modul de alimentatie de)ec%ilibrat8reutate corporala:(5


18/22

/soldurile-gambele drepte

5.Nevoia de a dormi si a se odi%ni

Obisnuinte de somn/pre)inta insomnia

/dorme in medie /( ore 4noapte

/pacientul adorme greu

/dimineata se tre)este oboist

Mani*estari ale tulburarilor de somn/ nu se tre)este peste noapte

/atipeste in timpul )ilei

/nu are cosmaruri

/ nu pre)inta di*icultate de concentrare in timpul )ilei

.Nevoia de a se imbraca si de)braca

apacitatea de a se imbraca si de)braca:

/pre)inta capacitatea de a se imbraca si de)braca

/pre)inta interes in alegerea vestimentatiei

/pre)inta maturitate psi%o/motorie

(.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

+emperatura corpului/temperatura dimineata ! -! grade elsius-seara ! -' grade elsius

/nu pre)inta %ipotermie sau %ipertermie

/transpiratie minima

doptarea comportamentului


19/22

/sen)atie placuta *ata de *rig si caldura

/are cunostinte su*iciente despre mediul incon$urator

'.Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre

titudine *ata ingri$irile personale:

/deprinderi igienice:*ace dus )ilnic

/igiena buco/dentara:curata-spalare pe dinti o data pe )i

/ung%ii:curate si ingri$ite

/par ingri$it- tuns scurt

/vestimentatie curate

unostintele pacientului/are cunostinte despre mentinerea sanatatii

&.Nevoia de a evita pericolele


/nu pre)inta riscul de a *ace lucruri daunatoare lui sau celor din $ur


/nu pre)inta lipsa de sensibilitate a*ectiva

/nu pre)inta tulburari de gandire

/este atent in satis*acerea nevoilor si mentinerea sanatatii

/utili)area serviciilor de sanatate

0.Nevoia de a comunica cu semenii

apacitate sen)oriala:


20/22

/scrie si vorbeste romaneste

/oraganele de simt sunt de)voltate normal

/nu pre)inta di*icultati de exprimare

Stare mentala/nu pre)inta tulburari de gandire


/comunica cu *amilia

.Nevoia de a actiona con*orm propriilor convingeri si valori-de a practica religia

omportament si atitudine/religie ortodoxa

/participa la slu$be religioase

/doreste sa tina post

".Nevoia de a *i preocupat in vederea reali)arii

,er*ormanta rolului/lucrea)a ca inginer

/pre)inta integritate *i)ica si psi%ica


/este multumit de reali)arile sale

/se integrea)a cu usurinta in societate

/este interesat de activitatile gospodaresti

/are incredere in propriile *orte

!.Nevoia de a se recreea

Obiceiul de a se recreea/se relaxea)a stand in pat


21/22

/cand se simte bine isi petrece timpul liber cu nepotii

/este multumit de el

/ii place sa se plimbe prin parc

7.Nevoia de a invata cum sa/ti pastre)i sanatatea

Nivelul actual de cunostinte:

/pune intrebari despre starea sa de sanatate

/doreste sa cunoasca cat mai multe lucruri despre boala

/pune intrebari legate de tratamentul care i se e*ectuea)a

/pre)inta dorinta si interesul de independent

/asculta si urmea)a indicatiile medicului.

+lan terape$tic

Tabel nr.16

Nr.crt. Medicamente Ciua de bol= . ". !. 7.

Data

5.III."0 ! .III. (.III '.III

. lgocalmin x x x /

". ,apaverina x x x /

!. Vitamina # -# - "00 x x x x

7. ,er*u)ii cu gluco)a 59 x x x x

5. Scobutil compus x x x /

. Supo)itor cu glicerina x / / /

(. 1axativ x / / /

'. enobarbital mg4


22/22

&. 2xtraveral x

I.Recomandari3 -regim alimentar si de viata

/abandonarea *umatului

/continuare regimului alimentar

/continuarea tratamentului cu:papaverina ! *iole4)i-scobutil compus *iola4'ore

/control periodic la circa sanitara.

caz medicala

Documents