Cardiologie c113.05.2002

Principalele explorări specifice cardiologiei sunt:A. Explorarea prin cateterism – este de bază în diagnosticul şi tratamentul bolii coronariene şi în

patologia congenitală;B. Ecocardiografia – este utilă în diagnosticul majorităţii bolilor cardiace – pericardite,

valvulopatii, hipertrofii, dilataţii, explorarea funcţiei cardiace; prin tehnici de genul ecografiei intravasculare se obţine o şi mai bună orientare asupra stării cordului.Ecocardiografia de stres sau proba de efort prezintă starea miocardului viabil miocardul care nu se mişcă la explorarea uzuală dar care îşi poate recupera funcţia dacă este operat.

C. Electrocardiograma – explorarea de bază în aritmologie, oferă informaţii despre ischemia miocardică, hipertrofia ventriculară şi intoxicaţia digitalică constituind un mijloc de screening al populaţiei şi de urmărire a evoluţiei.

Electrocardiograma clasică

Electrocardiografia = înregistrarea grafică a fenomenelor electrice ale activităţii cardiace. Această înregistrare este posibilă deoarece inima se comportă ca un sinciţiu funcţional cu o amplitudine şi o activitate electrică neegalată ca ordin de mărime de nici un alt organ.În electrocardiografie se utilizează două tipuri de derivaţii:A. Derivaţii bipolare: D1, D2, D3;B. Derivaţii unipolare:

ale membrelor: aVR, aVF, aVL; precordiale:

V1 – sp 4 ic dr. la mg stern V2 – sp 4 ic stg la mg stern V3 – la ½ distanţei dintre V2 şi V4; V4 – sp 5 ic stg pe LMC; V5 – sp 5 ic stg pe LAA; V6 – sp 5 ic stg pe LAM; V7 - sp 5 ic stg pe LAP V8 – pe orizontale ce trece prin V4 la intersecţia cu

verticala prin vârful scapulei stângi; V9 – pe aceiaşi linie orizontală la ½ distanţei dintre

V8 şi coloană; V3R, V4R, V5R – se mai numesc şi derivaţii extreme

drepte şi sunt simetrice cu derivaţiile V3 – V5

Uzual, se folosesc doar primele 6 derivaţii precordiale.

Determinarea axului electric al inimii.

Regula izodifazismului – se caută derivaţia ce are complexul QRS cel mai izodifazic; dacă este strict izodifazic axul este perpendicular pe derivaţia respectivă; dacă nu este strict izodifazic perpendiculara pe derivaţia respectivă este limita axului, axul fiind cu câteva grade mai aproape în cazul în care complexul este pozitiv sau mai departe în cazul în care complexul este negativ.

Regula bisectoarei – faţă de direcţia aproximativă a axului stabilită mai înainte se aleg două derivaţii adiacente sau convenabil alese care să aibă complexe QRS cât mai egale între ele; dacă există derivaţii care au complexe egale vectorul axului se află pe bisectoarea unghiului dintre derivaţiile alese; în cazul în care complexele nu sunt strict egale, bisectoarea este limita axului electric, ax ce va fi cu câteva grade mai aproape de derivaţia cu complex mai mare.Aplicând ambele metode, axul poate fi găsit într-un sector de 15 cu o aproximare de maxim 5-10.

1

Frecvenţa Durata intervalului P-Q

50 0,2260 0,2170 0,2080 0,1990 0,18100 0,17

Axul electric Poziţia cordului> -30 - mult deviat la stânga

-30 - 0 - deviat la stânga0 - Orizontal

0 - 30 - Orizontalizat30 - 70 - Normal70 - 90 - Verticalizat

90 - Vertical90 - 120 - Deviat la dreapta

> 120 - Mult deviat la dreapta

Circulaţia coronară: Coronara dreaptă vascularizează:

cea mai mare parte a feţei sternocostale a VD şi faţa diafragmatică a VD;

1/3 posterioară a septului iv; fasciculul A-V şi partea posterioară

a ramului stâng al fasciculului A-V partea juxtaseptală a feţei

diafragmatice a VS; AD; porţiunea juxtaseptală a AS; septul interatrial şi nodul A-V;

Coronara stângă se împarte în două ramuri terminale: interventriculara anterioară:

peretele anterior al VD juxtaseptal;

faţa anterioară a VS 2/3 anterioare sept iv mm papilari septali şi parţial m

papilar antero-lateral; partea anterioara a ramurii stg a

fasciculului stâng A-V; circumflexa inimii:

cea mai mare parte a AS (40% - dă artera nodului sinoatrial);

faţa diafragmatică a VS, m papilar anterior stg;

Teritoriile cardiace explorate prin intermediul electrozilor sunt: V1 – V4 derivaţii anterioare; explorează peretele anterior al VS; V2 – V3 – derivaţii septale V5, V6, DI, aVL – derivaţii stângi pentru peretele lateral al VS (a. circumflexă) D III, aVF, aVR – derivaţii inferioare pentru teritoriul inferior al VS (coronara dreaptă în

porţiunea distală); V7-9 - peretele posterior al VS V3R - V5R – derivaţii drepte pentru peretele anterior şi puţin din cel lateral al VD;Modificările ischemice trebuie să apară în cel puţin două derivaţii adiacente.

Frecvenţa cardiacă se calculează după formula: 1500/distanţa rr în mm. Dacă ritmul este neregulat se calculează RR mediu (pentru minim 5 cicluri);

Elemente de EKG normal şi patologic

Unda P – reflectă depolarizarea atrială; are o durată (lungime) de 0,12s (3mm) care creşte în supraîncărcare AS sau bloc interatrial; are o amplitudine (înălţime) 0,3mV (3mm) care creşte în supraîncărcare AD sau fiziologic la

copii, tahicardii sinusale, efort fizic; ax 0 – 90 pozitiv în DI – DIII; în caz contrar P

retrograd (nesinusal);

Intervalul P-Q (P-R) – cuprinde unda P şi segmentul P-Q; reprezintă durata activităţii atriale şi a conducerii atrio-ventriculare şi are limita inferioară de 0,12s (3mm) iar limita superioară în funcţie de frecvenţă:

2

Interval P-Q scurt se întâlneşte în sindroame de preexcitaţie (în derivaţiile inferioare) şi în cazul unui ritm nesinusal (joncţional), alături de P retrograd în DIII şi aVF.Interval P-Q lung bloc AV grad I sau II, miocardite, cardita reumatismală etc.

Complexul QRS – reflectă procesul depolarizării ventriculare, ce are loc dinspre endocard spre epicard; normal nu depăşeşte ca durată 0,10s; între 0,10 – 0,12 hipertrofie, BRS sau BRD minor;

>0,12 BR major forma – în mod normal complexul are vârfuri ascuţite; modelele epicardice: în dreapta rS; de tranziţie RS (cu R/S 1); în stânga qRs (cu R/S > 1); axul electric normal: 30-70;Unda Q în mod normal trebuie să fie absentă în precordialele drepte, iar în cele stângi nu trebuie să depăşească 0,04s şi nici ¼ din amplitudinea R;Unda Q patologică durează mai mult de 0,04s sau este mai mare de ¼ din R în orice derivaţie cu excepţia aVR; unda Q patologică semnifică:

necroză recentă sau veche; BRS major – în derivaţiile drepte sau inferioare; Sindrom WPW – datorită unei unde negative; CPC (cord pulmonar cronic) când cordul coboară datorită emfizemului;

Timpul de apariţie al deflexiunii intrinsecoide (TADI) nu trebuie să depăşească 0,035s în V 1, V2 sau 0,045s în V5, V6;

Segmentul ST – reprezintă începutul repolarizării ventriculare care se face lent; normal, este izoelectric. Supradenivelarea de ST este frecvent patologică dacă este mai mare de 0,5mm; poate avea mai

multe forme: convexă superior = patologică = leziune subepicardică = IMA sau sechele de infarct cu

anevrism ventricular. orizontală sau concavă superior, în mai multe derivaţii = pericardită; concavă superior, foarte scurtă, pe o singură derivaţie = origine vegetativă (după ce

excludem pericardita); Subdenivelare de ST este patologică dacă sunt îndeplinite concomitent condiţiile:

lungime minim 0,08s (2mm); este orizontală sau descendentă indiferent de amplitudine sau este ascendentă dar mai

adâncă de 2mm;Semnifică o leziune subepicardică sau face parte din complexul de modificări secundare de fază terminală din BR major sau hipertrofie;

Unda T reprezintă partea terminală, rapidă a repolarizării ventriculare; are acelaşi sens cu ORS pe care îl însoţeşte şi axul normal deviat la stânga cu 30; are formă rotunjită, asimetrică, cu panta ascendentă mai înclinată. O undă T negativă, asimetrică, cu amplitudine mică şi bază îngustă poate semnifica modificări de fază terminală, modificări metabolice sau ischemie subepicardică (undăm largă, simetrică).

Intervalul Q-T reprezintă înscrierea activităţii electrice ventriculare complete; are o durată dependentă de frecvenţă de aceea se foloseşte indicele Bazett = interval Q-T (s) / lungimea RR1/2 (s). Pentru o frecvenţă normală de 60-80 bps valoarea medie este de 0,44. Dacă durata intervalului este mai mare de 0,44 sindrom de QT prelungit; cauze: ischemie, deficite electrolitice, tratament antiaritmic, torsada vârfurilor.

3