capitolul ii

Morfologia parodoniului

CAPITOLUL II MORFOLOGIA PARODONIULUI

Parodoniul, periodoniul sau desmodoniul este definit ca ansamblul de esuturi care nvelete dintele i l susine n alveola dentar printr-un tip particular de articulaie denumit gomfoz. Aceste esuturi sunt reprezentate de cement, ligamentele paradontale, osul alveolar i mucoasa gingival. Structurile histologice care intr n alctuirea parodoniului se ncadreaz n dou compartimente, n raport cu rolul lor n realizarea unitii funcionale dinte-parodoniu care formeaz organul dentar: a) Parodoniul de susinere, alctuit din cement, os alveolar i ligamentele parodontale b) Parodoniul de nveli, reprezentat de fibromucoasa gingival. Parodoniului i sunt atribuite dou funcii: de susinere i senzorial. Structurile paradontale responsabile de micarea dintelui n alveol, consecutiv declanrii unui rspuns caracteristic, contribuie la recepratea senzaiei de atingere i presiune. Receptorii localizai la nivelul ligamentului paradontal nu snut singurii responsabili de aceste senzaii de exemplu, n cazul percuiei dinilor, vibraiile produse se transmit prin intermediul osului la urechea medie. Stimularea dintelui produce reflex deschiderea gurii n urma stimularii mecanoreceptorilor paradontali. Acest reflex poate fi necesar fie n desfurarea normal a ciclului masticator ct i ca un mecanism de protecie mpotriva exercitrii unei presiuni mai mari pe dinte.

2.1. GINGIA

2.1.1 EPITELIUL ORAL GINGIVAL Epiteliul gingival oral sau extern este epiteliul care acoper gingia; linia de demarcaie ntre epiteliu i corion este o suprafa ondulat, datorit digitaiilor epiteliale de4


tip papiliform invaginate n corionul subiacent. Aceast suprafa denivelat mrete mult interfaa epiteliu corion i asigur prin osmoz o mai bun troficitate a epiteliului care este lipsit de vase sanguine. Aspectul ondulat al jonciunii epiteliu corion dispare n apropierea epiteliului joncional.

Epiteliul este format din: - stratul bazal sau germinativ cu celule de form cuboidal aezate pe 1 - 2 rnduri n palisad; - stratul spinos este stratul epitelial cel mai gros; - stratul granular este mai redus n celule, apare keratohialina care va forma keratina; - stratul cornos - este keratinizat, descuamativ, format din celule aplatizate fr nucleu i organite; el particip la eliminarea bacteriilor ataate de celulele care se descuameaz. O celul epitelial regenerare a traverseaz cele 4 straturi n timp de 911 zile, aceasta fiind rata de epiteliului i prin aceasta particip la imunitatea nespecific.

Stratul bazal este n contact cu corionul prin lamina bazal. Celulele sunt unite prin punti intercelulare desmozomi, care sunt structurile de legtur intercelular formate din plci de atasare, tonofilamente.

Figura 1. Epiteliul gingival (GS- sulcus gingival; OSE- epiteliu oral sulcular; JEepiteliu joncional)5


2.1.2 EPITELIUL SULCULAR GINGIVAL

Epiteliul santului gingival, epiteliu sulcular sau intern este slab keratinizat cu spaii intercelulare mrite. anul gingival este spaiul situat ntre suprafaa dintelui i epiteliul care cptuete marginea gingival pe faa ei intern de la creasta acesteia pn la epiteliul joncional. anul gingival prezint urmtoarele limite: peretele intern dintele; peretele extern gingia; baza antului - epiteliul joncional. Adncimea normal a anului gingival este ntre 0,5 3 mm. Lichidul antului gingival se mai numeste i lichid crevicular sau sulcular (GCF); provine din venele corionului i conine celule sanguine de aprare (PMN) i anticorpi (imunoglobuline i complement), mucus, lizozim, fosfataze si electrolii. Are rol de splare, activitate antimicrobian i antimicotic participnd la imunitatea nespecific i chiar specific. Lichidul crevicular este un exudat inflamator de aprare. Compoziia lichidului crevicular este asemeni serului sanguin i conine: K, Ca, Na, acizi aminati, enzime. proteine, gamaglobulin, imunoglobulina (Ig), albumine, fibrinogen,

2.1.3 EPITELIUL JONCIONAL Epiteliul joncional. Este locul de alipire al gingiei pe dinte formnd un manon localizat pe smal sau/i cement. Grosimea lui este cuprins ntre 0,35 i 1,35 mm i este slab keratinizat. Inseria epitelial este format din celule care sunt strict n contact cu dintele. Digitaiile epiteliale lipsesc ceea ce semnific o nutriie srac; punile intercelulare sunt reduse; spatiile intercelulare sunt mrite ceea ce permite trecerea lichidelor ntr-un sens sau altul. Epiteliul joncional este produsul proliferrii celulare din stratul extern al epiteliului adamantin redus i poate avea ntre 15 i 30 de straturi. Regenerarea lui se face n 4 6 zile. 2.1.4 ESUTUL CONJUNCTIV GINGIVAL esutul conjunctiv este format din substant fundamental, fibre i celule. Gingia are o reea dens de fibre de colagen care i asigur consistena. Corionul gingival conine: a)Substan fundamental format dintr-o matrice organic n care sunt nglobate componente macromoleculare (proteoglicani, glicoproteine) i constituie mediul intern n6


care se desfsoar totalitatea mecanismelor funcionale ntre celule. Conine substane nutritive i de metabolism, ioni, ap, etc. Compoziia sa biochimic este caracterizat printrun complex mucopolizaharidic (proteoglicani) alctuit din componente sulfatate i nesulfatate, acid hialuronic. Vscozitatea este rezultatul unui echilibru constant, dinamic ntre polimerizare i depolimerizare ntre starea de gel i starea de sol, metabolism, ncrctur electric, etc. Proteoglicanii sunt complexe anionice compuse din polizaharide i o protein; sunt ubicuitari ai tuturor esuturilor de legtur, n matricea i componentele celulelor. La sfrsitul anilor 50 au fost descrisi pentru prima dat si au fost denumiti MPZ (mucopolizaharide). Termenul de proteoglican a fost introdus n 1967. b) Celulele sunt reprezentate n majoritate de fibroblati (65%) cu rol de sintetizare si resorbie a fibrelor de colagen, sinteza proteoglicanilor, meninerea integritii esuturilor, reparaie i regenerare. n corion se mai gsesc elemente figurate ale sngelui att linia eritrocitar ct i linia leucocitar, monocite, plasmocite, PMN; osteoblati, cementoblati etc. c) Fibrele fibre de colagen (lat. gr.: kolla = clei; gen = nastere). Fibra de colagen este rigid si rezistent la ntindere, reglarea biosintezei de colagen se face prin mediatori care fac transcriptia genetic prin ARN mesager. Fibrele de colagen sunt ntr-o proportie de 60 % din compozitia gingiei. Colagenul este o protein cu larg rspndire: n epiteliu, oase, dentin, moleculele sale fiind grupate n fibre. Ligamentul periodontal este format din fibre de colagen principale si secundare. n corion se mai gsesc fibre de reticulin, fibre elastice si fibre de oxytalan. Fibrele reticulinice sunt fibre subiri de colagen, necompactate, prezente ntre epiteliu i esutul conjunctiv sau ntre endoteliul vaselor i esutul conjunctiv. Fibrele Sharpey sunt poriunile din ligamentul periodontal care sunt ancorate n cement si os. Sistemul de fibre elastice responsabile de proprietile elastice ale gingiei contine aproximativ 6% din substana proteic gingival. Degradarea fibrei de colagen n timpul inflamaiei i resorbiei se face prin aciunea colagenazelor, aciunea fagocitelor sau prin hidroliz - PMN i macrofagele degradeaz matricea colagenului. Biochimia alterrilor tisulare reprezint marca bolii parodontale, este distrucia esutului de legtur.

7


2.2. LIGAMENTUL PERIODONTALSpaiul parodontal reprezint spaiul situat ntre cementul radicular i osul alvolei dentare, ocupat de un esut conjunctiv cu caracteristici speciale, bine inervat i vascularizat, al crui constituent este ligamentul parodontal (figura 2). Ligamentul parodontal are origine histologic mezenchimal, din foliculul dentar. Fiind un esut conjunctiv este alctuit din celule i matrice extracelular. Celulele majoritare sunt fibroblastele, alturi de care exist macrofage, celule mezenchimale nedifereniate, precum i osteoclaste, osteoblaste i cementoblaste, care structural aparin osului alveolar, respectiv cemetului, dar sunt implicate funcional i la acest nivel. n proximitatea cementului, mai ales n treimea medie a rdcinii, spaiul parodontal conine resturile epiteliale Malassez, formaiuni alctuite din grupri de celule epiteliale, remanente din teaca Hertwig. Fibrele ligamentului parodontal sunt reprezentate n special de fibre colagene de tip I i tip III, grupate n fascicule cu orienare caracteristic. n cantitate redus exist fibre de tip elastic reprezentate de oxitalan i posibil de elaunin. Fibrele elastice se evideniaz doar n coloraii speciale. Funcia lor nu este complet precizat, dar fiind mai bine reprezentate n vecintatea vaselo de snge, se pare c dein un rol n reglarea local a fluxului sanguin.

Figura 2. Diagrama ligamentului periodontal8


Substana fundamental a ligamentului parodontal prezint o structur similar celei din esuturile conjunctive obinuite, cu o concentraie mai crescut de dermatansulfat. Volumul ocupat de substana fundamental crete n zonele de stres local i de inflamaie a esutului parodontal. Pe lng funcia de susinere a dintelui n alveola dentar, ligamentul parodontal mai ndeplinete rol de receptor pentru stimulii implicai n coordonarea micrilor masticatorii. Majoritatea fibrelor ligamentului parodontal se organizeaz n fascicule cu aspectul unor frnghii rsucite. n interiorul fasciculeleor exist fibre care sufer un permanent proces de remodelare n timp ce altele se conserv, meninnd arhitectura i funcia ligamentului parodontal.

Figura 3. Fibrele ligamentului parodontal (microscopie electronic cu baleiaj) Exist mai multe criterii de clasificare a fasciculelor ligamentului parodontal: a) n funcie de orientare; b) de locul de origine i de locul de ancorare; c) de structurile pe care aceste fascicule le solidarizeaz. n raport cu aceste criterii de clasificare sunt individualizate dou mari categorii de fascicule:9


Grupul fibrelor principale, format din fascicule cu diferite orientri, care unesc efectiv cementul dentar cu osul alveolar, Ligamentul gingival, localizat n lamina propria gingival. Fibrele principale sunt organizate n urmtoarele grupuri de fascicule Grupul crestelor alveolare localizat n regiunea cervical a dintelui, imediat sub jonciunea amelocementar, cu traiect descendent i n afar spre creasta alveolar. Grupul fibrelor orizontale orientat perpendicular pe axul lung al dintelui, care unete cementul din regiunea medie a rdcinii cu osul fascicular al alveolei dentare adiacente, imediat sub creasta alveolar. Grupul oblic cel mai bine reprezentat, cu localizare n treimea inferioar a rdcinii cu orientare oblic ascendent, solidariznd cementul cu o zon a osului alveolar situat desupra inseriei sale cementare. Grupul apical formeaz baza alveolei dentare i este orientat de la cementul apexului radiar, spre osul alveolar. Grupul interradicular prezent doar n dinii pluriradiculari; se gsete n zona de furcaie a rdcinilor i are traiect paralel cu axul rdcinii, dinspre cemet spre os, unde se inser creasta septului interradicular. La cele dou extremiti, adiacente cementului i, respectiv, osului alveolar, fibrele componente ale fasciculelor ligamentului parodontal sunt incluse n respectivele structuri sub forma de fibre Sharpey.

Ligamentul gingival este format din cinci grupuri de fibre: Grupul dentinogingival cel mai bine reprezentat; se ntinde de la cementul cervical la lamina propria a gingiei libere i ataate. Grupul alveologingival conine fibre care pornesc din periostul crestei alveolare i se termin tot n lamina propria a giggiei libere i ataate. Grupul circular (ligamentul circumferenial sau coronar) mic grup de fibre colagene care formeaz un manon n jurul regiunii cervicale a dintelui; fibrele sale se intersecteaz cu cele aparinnd altor grupuri i solidarizeaz gingia liber la dinte. Grupul dentoperiostal are punct de origine cementul apical, trece peste periostul plcilor corticale externe ale proceselor alveolare i se inser fie n osul alveolar,fie n muchiul vestibular sau n planeul cavitii bucale.10


Grupul transseptal are traiect interdentar, pornete de la cementul situat n dreptul epiteliului joncional, trece peste creasta aleveolar i se oprete n regiunea corespondent a dintelui adiacent. Ansamblul fibrelor transseptale formeaz sistemul fibrelor transseptale denumite ligament interdentar, care solidarizeaz toi dinii de pe o arcad. Ligamentul parodontal este bine vascularizat i inervat.

2.3 OSUL ALVEOLARProcesele alveolare reprezint zonele de la nivelul osului maxilar, respectiv mandibular care conin alveolele dentare, unde sunt gzduii dinii. ntre osul maxilar/mandibular i alveolele dentare nu exist o linie net de demarcaie. Cu toate acestea, din punct de vedere funcional, se descrie osul alveolar propriu-zis, cel care formeaz peretele alveolei dentare i osul alveolar de suport, situat la exterior, care formeaz corpul procesului alveolar. Feele externe, bucal respectiv lingual ale proceselor alveolare, poart denumirea de plci corticale i ele nchid la interior spongioasa central. Creasta alveolar reprezint punctul cel mai nalt al peretelui alveolar, situat la aproximativ 1,5-2mm sub jonciunea amelocementar a dintelui. La nivelul crestei alveolare are loc jonciunea peretelui propriu-zis al alveolei dentare cu placa cortical. esutul osos care formeaz peretele propriu-zis al alveolei dentare este denumit i lamina cribla, deoarece este perforat de numeroase orificii sau foremene, reprezennd ci de acces pentru vasele de snge i fibrele nervoase. Datorit aspectului su intens radioopac, mai este denumit i lamina dura. Din punct de vedere histologic, zona cea mai intern a osului alveolar, care circumscrie direct alveola dentar, este definit ca os fascicular, datorit aspectului su de esut demineralizat care evideniaz numeroase benzi sau fascicule de fibre colagene ce trec din ligamentul parodontal n osul alveolar. Osul fascicular reprezint deci zona de ataament a fibrelor colagene ale ligamentului parodontal, care ptrund ca fibre Sharpey n esutul osos alveolar. Este format din lame sau benzi groase de esut osos, cu dispoziie paralel cu axul lung al rdcinii, intersectate de fascicule de fibre colagene perpendiculare pe rdcin.11


Osul fascicular se sprijin n exterior pe un os trabecular sau spongios, care constituie partea central a alveolelor. Acest os spongios are drept particularitate prezena unor mici osteoane n centrul trabeculelor mari. n areolele osului spongios se gsete esut conjunctiv cu vase de snge, nervi i mduv osos, care la adult este mduv galben, bogat n adipocite uniloculare. Plcile corticale sunt formate din punct de vedere histologic din os lamelar haversian, cu osteoanele orientate paralel cu axul lung al dintelui, acoperit de periost. Plcile corticale de la nivelul maxilei sunt n general mai subiri dect cele mandibulare, care au grosime maxim la nivelul premolarilor i molarilor pe faa oral.

2.4 CEMENTULCementul reprezint stratul subire de esut conjunctiv mineralizat care acoper dentina radicular. Originea sa este mezenchimal, provenind din zona intern a foliculului dentar.Dei asemntor ca structur chimic i proprieti fizice cu esutul oso, cementul este avascular i neinervat. Macroscopic prezint o culoare alb-glbuie i o suprafa neregulat. Grosimea stratului de cement la dintele matur crete de la nivelul coletului (30-50m) pn la apex (150-200m). Cementul acoper dentina radicular pn la nivelul coletului dintelui, unde se oprete smalul coronar. Clasificarea cementului n funcie de etapa de formare(primar, secundar), de structura sa (cement fibrilar sau acelular i cement celular) i de funcia pe care o deine (de suport pentru dinte cementul fibrilar, de adaptare i acomodare a dintelui consecutiv regenerrii i reorganizrii esutului parodontal cementul celular)(figura 4).

Figura 4. Structura cementului12


Cementul primar sau acelular este localizat imediat asupra dentinei i este primul esut al parodoniului care se formeaz n timpul dezvoltrii rdcinii. Sinteza sa este asigurat de cementoblaste, celule ce se difereniaz din ectomezenchimul folicular, i care sintetizeaz att primele fibrile colagene, ct i proteinele matriciale necolagene. Cementul primar se depune lent, pe msur ce dintele erupe, i ete considerat acelular deoarece cementoblastele care l produc nu sunt nglobate n masa de cement, ci rmn la suprafaa sa. Fibrele de colagen ale cementului primar, reprezentate n special de colagen tip I, sunt de dou tipuri: a) Intrinseci, depuse iniial de cementoblaste b) Extrinseci, provenite din ligamentul paradontal (fibre Sharpey). Fibrele de colagen sufer ulterior un proces de mineralizare. Funcia principal a cementului primar, cea de ancorare a dintelui, este asigurat prin intricarea fibrelor colagene proprii pe de o parte cu cele ale dentinei i pe de alt parte cu cele ale ligamentului parodontal. Cementul secundar se depune odat cu intarea dintelui n ocluzie. Iniial se formeaz mai rapud dect cel primar i este slab mineralizat. Cementul secundar care conine fibre colagene intinseci este localizat n treimea medie i apical, precum i la furcaia rdcinilor. Este depus la suprafaa extern a dentinei nemineralizate de ctre cementoblaste, care pe msura mineralizrii matricei, ramn nglobate n aceasta, transformndu-se n cementocite, adpostite n caviti numite cementoplaste(figura 5).

Figura 5. Cementocite(1) - se evideniaz prelungirile celulare (2) care ptrund n canaliculii cementoblastelor( microscopie fotonic polarizat)13


Celulele prezint prelungiri care ptrund n canaliculii cementoplastelor. Canaliculii nu se anastomozeaz ns ntre ei, ca n cazul osteocitelor, i se presupune c aportul nutritiv necesar celulelor este asigurat prin difuziunea substanelor; de aceea cementocitele din straturile profunde par a nu fi funcionale. Fibrele colagene au iniial o organizare aleatorie i doar ntr-o etap ulterioar ele se remaniaz, dispunndu-se n fascicule cu orientare paralel cu suprafaa rdcinii. Dup aceast depunere rapid de cement celular intrinsec, viteza de formare a cementului secundar scade, i pot interveni etape n care se depune un cement secundar acelular intrinsec. n urma reorganizrii ligamentului parodontal, cementul secundar continu s se depun n jurul fasciculelor colagene ale acestuia, care ramn ncorporate n cemen i se mineralizeaz parial.astfel, acest tip de cement secundar va fi mixt, fiind format att din fibre colagene intrinseci, sintetizate de cementoblaste, ct i extrinseci, aparinnd ligamentului parodontal, care ptrund n cement ca fibre Sharpey. Orientarea acestor fascicule este perpendicular pe direcia rdcinii. Cementul secundar mixt este localizat n special la nivelul regiunii apicale a rdcinii i a furcaiei acesteia. Cementul secundar difer de cel primar nu numai prin prezena celulelor n masa sa, ci i prin atributele sale funcionale. Acestea constau n acomodarea dintelui n alveol, ca urmare a necesitii compensrii pierderii lungimii sale totale i n asigurarea materialului reparator n situaia fracturrii rdcinilor sau a patologiei parodontale. Funcia de susinere a dintelui este secundar n cazul cementului celular, motiv pentru care lipsete frecvent la dinii monoradiculari.

14

capitolul ii

Documents