caiet de stagiu pentru psihiatrie adulti nou

8/10/2019 Caiet de Stagiu Pentru Psihiatrie Adulti Nou

1/121

1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIEVICTOR BABETIMIOARA

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

CAIET DE STAGIUPENTRU PSIHIATRIE ADULI

ANUL VI MEDICIN GENERAL

Liana Dehelean

Virgil Radu Entescu

Cristina Bredicean

Ion Papav

Radu Romoan

Ctlina Giurgi-Oncu


2/121

2

COLECIA

MANUALE


3/121

3

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIEVICTOR BABETIMIOARA

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

CAIET DE STAGIUPENTRU PSIHIATRIE ADULI

ANUL VI MEDICIN GENERAL

Conf.univ.dr. Liana Dehelean

ef de lucrri Virgil Radu Entescu

ef de lucrri Cristina Bredicean

Asist. Ion PapavAsist. Radu Romoan

Asist. Ctlina Giurgi-Oncu

Editura Victor Babe

Timioara, 2013


4/121

4

Editura Victor Babe

Piaa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timioara

Tel./ Fax 0256 495 210

e-mail: [email protected]

www.evb.umft.ro

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru

Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecia: MANUALE

Coordonator colecie: Prof. univ.dr. Andrei Motoc

Referent tiinific: Prof. univ. dr. Pompilia Dehelean

Indicativ CNCSIS: 324

2013 Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate.

Reproducerea parial sau integral a textului, pe orice suport, fr acordul scris

al autorilor este interzis i se va sanciona conform legilor n vigoare.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


5/121

5

CUPRINS:I. Evaluarea pacientului cu tulburare psihic:I.1.Tulburrile psihice 7

(Conf. Dr. Liana Dehelean)I.2. Particularitile foii de observaie n psihiatrie 9

(S.L. Dr. Virgil Radu Entescu)I.3. Examinarea strii psihice a adultului 14

(As. Dr. Ion Papav, Conf. Dr. Liana Dehelean)I.4. Investigaii i teste psihologice pentru pacientul adult 21

(Conf. Dr. Liana Dehelean)

II. Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie:

II.1. Glosar de definiii operaionale 24(Conf. Dr. Liana Dehelean)

II.2. Principalele sindroame psihiatrice 27(Conf. Dr. Liana Dehelean)

II.3. Diagnosticul n psihiatrie 42(Conf. Dr. Liana Dehelean)

II.4. Nosologia psihiatric 49(Conf. Dr. Liana Dehelean, As. Dr. Radu Romoan,As. Dr. Ctlina Giurgi-Oncu)

III. Conexiuni ntre suferina neurologic, psihiatric i ceaindus de alcool i alte droguri

III.1. Epilepsiile, sindroame neurologice, starea confuzional,demenele, alcoolismul 81

(Conf. Dr. Liana Dehelean)III.2. Alte toxicomanii 95

(S.L. Dr. Cristina Bredicean)

IV. Autoagresivitatea i heteroagresivitatea 98(Conf. Dr. Liana Dehelean)

V. Managementul pacienilor cu tulburri psihice:V.1. Strategii terapeutice medicamentoase i nemedicamentoase 102

(Conf. Dr. Liana Dehelean)

V.2. Reabilitarea psiho-social 113(S.L. Dr. Cristina Bredicean, As. Dr. Ion Papav)

VI. Bibliografie 115

VII. Abrevieri 116

VIII. Exerciii 116


6/121

6

CAPITOLUL I. EVALUAREA PACIENTULUI CU TULBURAREPSIHIC

OBIECTIVE DIDACTICE:

1. ASIMILAREA CONCEPTELOR DE TULBURARE PSIHIC

2. NSUIREA NTOCMIRII FOII DE OBSERVAIE PSIHIATRICE

3. NSUIREA PROCEDURILOR DE EVALUARE A STRII PSIHICE

A UNEI PERSOANE ADULTE

NTREBRI DE REFLECIE:

1.

Care este viziunea dumneavoastr asupra bolnavului psihic?

2.

Dup ce criterii v apreciai starea de sntate mintal?

3.

Ce ai atepta n calitate de beneficiar al serviciilor de sntate

mintal?

EXERCIII:

1. Care sunt cele mai cunoscute prejudeci despre bolnavii psihici.

2. ncercai timp de 20 minute un joc de rol cu un colegprieten n care sjucai rolul pacientului sau al examinatorului (la alegere). Notai-vimpresiile i discutai-le cu ale partenerului de joc de rol.


7/121

7

I.1. TULBURRILE PSIHICE

Psihiatria este acel domeniu al medicinii care studiaz i trateaztulburrile psihice. Datorit faptului c pn n prezent nu s-au pututevidenia markeri diagnostici organici pentru bolile psihice, s-a preferatutilizarea termenului de tulburare psihic n loc de boal psihic. Existdou instrumente de clasificare i descriere a tulburrilor psihice: ICD(Clasificare Internaional a Maladiilor) elaborat de Organizaia Mondial aSntii i DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)elaborat de Asociaia Psihiatric American.

Tulburrile psihice ale adultului se pot clasifica npatru mari categorii:- Tulburri reactive: reacia acut la stres, tulburarea de stres post-traumatic, tulburrile de adaptare. n acest tip de tulburri psihice, cauzadeterminant este reprezentat de o psihotraum (catastrof natural sau

produs de om), sau de schimbri durabile ce in sau nu de ciclul normalal vieii care necesit un efort de adaptare (sarcin, decesul unui membrual familiei, emigrare).

- Tulburri nevrotice: tulburrile anxioase (tulburarea de panic,tulburarea anxietii generalizate, tulburrile fobice, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea depresiv recurent). n acest tip de tulburri

psihice, etiopatogenia este plurifactorial intervenind factori declanatori

(evenimentele stresante de via) care se suprapun peste o vulnerabilitatepersonologic (tulburri de personalitate). Pacientul nevrotic nu pierdecontactul cu realitatea, are contiina bolii i este dispus s urmezetratamentul prescris.

- Tulburri psihotice: schizofrenia, tulburarea schizoafectiv, tulburriledelirante persistente, tulburrile psihotice acute i tranzitorii, tulburareadepresiv recurent, tulburarea afectiv bipolar. n acest tip de tulburri

psihice, etiopatogenia este plurifactorial intervenind factori declanatori(evenimente stresante de via, consum de droguri) care se suprapun pesteo vulnerabilitate genetic. Pacientul psihotic pierde contactul cu realitatea,nu are contiina bolii i rareori este dispus s urmeze tratamentul prescris.

-

Tulburri de personalitate se caracterizeaz prin accentuarea global atrsturilor de personalitate, pacientul fiind egosinton (mulumit cu sinensui), iar comportamentul rigid, predictibil i maladaptativ

Alturi de aceste patru mari categorii, sunt descrise i alte tipuri de patologieinnd de sfera instinctualitii (de exemplu, tulburri ale instinctuluialimentar, tulburri ale instinctului sexual), al controlului impulsurilor


8/121

8

(cleptomania, piromania, trichotillomania). O alt categorie de entitinosologice au ns determinism organic cert (retardul mintal i demenele)sau sunt induse de substane psihoactive (toxicomaniile).

Tulburrile psihice se pot manifesta printr-un singur episod de boal,sau evolueaz prin multiple episoade ce apar i se remit n timp. Acesteepisoade reflect vulnerabilitatea individual. La nceput, episoadele se potremite spontan, ntrziind adresarea pacientului la medic. n cazultulburrilor psihotice, odat cu trecerea timpului episoadele devin tot maidificil de tratat, se remit incomplet (cu defect) i vulnerabilizeaz individul

pentru noi recurene de boal. Tulburrile de personalitate sunt un tipanevolutiv de patologie psihiatric.

Unele tulburri psihice se manifest prin simptome ce au echivalentn normalitate (de exemplu depresia are ca echivalent n normalitatetristeea). Aspectul patologic este dat de intensitatea mare i durata mailung de manifestare (de ordinul sptmnilor sau lunilor). n aceste condiiifuncionarea individului n familie, n societate, sau la locul de munc estegrav afectat. Alte tulburri psihice reprezint forme mai atenuate ale unortulburri psihice importante (de exemplu, ciclotimia i distimia fa detulburarea afectiv bipolar i tulburarea depresiv recurent).

n general tulburrile nevrotice se pot trata n ambulatoriu,tratamentul fiind medicamentos i psihoterapeutic. Internarea n spital esteimpus fie de stabilirea diagnosticului, fie de o severitate mai mare atabloului clinic (depresia nsoit de idei suicidare). Tulburrile psihoticenecesit internare n timpul episoadelor de boal. Tratamentul tulburrilor

psihotice este predominant medicamentos. Tulburrile de personalitate setrateaz extrem de dificil, prin psihoterapie, cu eficien discutabil.

Tulburrile psihice se pot nsoi uneori de autoagresivitate sauheteroagresivitate (agresivitate orientat spre alte persoane), dar acest faptnu reprezint o regul.

n concluzie, patologia psihiatric propriu-zis se manifest prinentiti nosologice numite tulburri psihice la care nu s-a putut dovediexistena vreunui substrat organic i nici markeri diagnostici specifici.

Aceast patologie nu este rezultatul unei simulri premeditate, nu poate fipus pe seama bolilor organice, nici pe seama intoxicaiei cu (sau sevrajuluila) droguri, medicamente sau substane toxice. Intensitatea simptomelor estesuficient de mare pentru a produce afectarea funcionrii individului n planfamilial, social, academic sau ocupaional.


9/121

9

I.2. PARTICULARITILE FOII DE OBSERVAIE NPSIHIATRIE

Foaia de observaie clinic general, pe scurt foaia de observaie,utilizat n unitile spitaliceti de psihiatrie, reprezint cel mai importantdocument medical ce conine toate informaiile referitoare la pacieniiinternai n aceast modalitate. Foaia de observaie prezint trei valeneimportante: este un document medico-tiinific, medico-judiciar i contabil.n sistemul naional de sntate, pe lng foaia de observaie clinicgeneral, ncepnd din 2003 s-a introdus obligativitatea colectriielectronice a datelor clinice la nivel de pacient n toate spitalele dinRomnia. n psihiatrie, alturi de rubricile comune cu celelalte specialiticlinice, foaia de observaie conine i o serie de alte rubrici particulare, ce

permit colectarea unor informaii ce ntregesc imaginea pacientului dinperspectiv diacron biografic dar i descrierea cadrului familial i amicrogrupului socio-cultural din care pacientul provine. Spre deosebire deafeciunile medico-chirurgicale unde informaiile referitoare la boal suntdelimitate la o perioad de timp clar circumscris, n tulburrile psihice

perspectiva biografic longitudinal a dezvoltrii individului poate oferiinformaii la fel de valoroase ca cele din perioada premergtoare debutului.1. n prima parte a foii de observaie sunt completate datele paaportale

ale pacientului, acestea avnd o valoare limitat i relativ ndesfurarea algoritmului diagnostic:

-

Numele i prenumele pacientului poate s ne indice apartenenaetnic a persoanei, cu specificaia c anumite aspectepsihopatologice apar mai frecvent la anumite etnii (de exempludepresia i suicidul la populaia maghiar sau sindromul Ganser lacei de etnie rom);

- Data naterii debutul anumitor afeciuni psihiatrice se coreleazcu anumite grupe de vrst (de exemplu debutul schizofreniei la ovrst mai tnr sau debutul demenelor neurodegenerative lavrsta a treia);

- Adresa de domiciliu, la care este indicat s se adauge i un numrde telefon n cazul n care se dorete contactarea aparintorilor

referitor la tulburrile psihice de tip i intensitate nevrotic, s-aobservat o distribuie mai frecvent a tulburrilor anxioase la

persoanele ce provin din mediu urban, n timp ce tulburrilesomatoforme sunt mai frecvente la cei din mediul rural cu un nivelmai redus de instrucie;

- Ocupaia i locul de munc existena unui loc de munc poate fiindicator al unei funcionaliti profesionale premorbide mai bune;


10/121

10

-

Nivelul de instruire;- Documentele de identitate;- Statutul i categoria de asigurat;

2. Tipul internrii care poate fi urgen, trimitere de ctre medicul defamilie sau din ambulatoriul de specialitate, etc.

3. Criteriu de internareurgen, diagnostic, tratament, etc.4. Diagnosticul de trimitere efectuat de ctre medicul care ndrum

pacientul spre spitalul de psihiatrie; n situaia debuturilor i adiagnosticelor efectuate de ctre ali specialiti dect psihiatrii,validitatea acestor diagnostice poate fi mai redus.

5. Diagnosticul la internareeste efectuat de ctre specialistul psihiatru

care preia cazul n momentul prezentrii acestuia la spital.6. Diagnosticul la 72 oreaparine medicului curant.7. Diagnosticul la externareva conine:

- Diagnostic principal: este diagnosticul ce a determinat internareapacientului; prezint 2 perspective: una transversal referitoare ladiagnosticul episodului actual (de exemplu, Episod maniacal frsimptome psihotice) i una longitudinal (n situaia mai multorepisoade) a tulburrii n cadrul creia apare episodul actual (deexemplu, n acest caz , Tulburare afectiv bipolar)

- Diagnostice secundare: pot fi att psihiatrice (de exemplu,Tulburare de personalitate de tip anankast) dar i medico-chirurgicale (de exemplu, Ulcer gastro-duodenal)

- NCADRAREA DIAGNOSTIC SE VA FACE NCONFORMITATE CU MANUALUL DIAGNOSTIC AL OMS -ICD-10 (Clasificarea Internaional a Maladiilor, ediia 10-a)

8. La rubrica Motivele internriise va meniona modalitatea de referire apacientului ctre clinica de psihiatrie i tipul internrii, dac pacientul seinterneaz cu voia sa i persoanele care au nsoit pacientul la internare(uneori este necesar s-i contactm pentru a ne oferi informaiisuplimentare referitoare la starea pacientului anterior internrii), precumi tabloul clinic n momentul internrii alctuit att din simptome

subiective ct i din semne obiective comportamentale.n cadrul anamnezeivor fi completate urmtoarele rubrici comune tuturorspecialitilor clinice:9. Antecedente heredo-colaterale patologice se vor consemna toate

afeciunile psihiatrice i medicale cronice de care au suferit sau suferrudele de snge ale pacientului. n mod particular, datorit statutului


11/121

11

stigmatizant pe care l asociaz, se va ntreba despre cazurile de suicid idespre dependena etanolic prezent la rudele pacientului.

10.Antecedentele personale fiziologice (natere, dezvoltarepsihomotorie, parcurgerea perioadelor de criz bio-psihologic,menarha, ciclu, S/N/A) i patologice (tulburri de dezvoltare, bolisomatice, TCC., etc.)

11.Condiii de via i de muncse va nota numrul membrilor familiei,tipul de locuin i numrul de camere pe care l are aceasta, precum idac triete n condiii corespunztoare (dac locuina este nclzit,dac are ap cald sau alte faciliti, etc.); de asemenea, se vor menionai condiiile n care lucreaz (de exemplu, n mai multe schimburi, dac

este nevoit s suporte intemperiile sau alte tipuri de stres).12.Comportamente (fumat, alcool etc.) se va meniona numrul, tipul

igrilor i frecvena fumatului, precum i cantitatea, calitatea buturiialcoolice i frecvena consumului de alcool.

13.Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusivpreparate hormonale i imunosupresoare) se vor consemnamedicamentele administrate n regim ambulatoriu pentru toateafeciunile de care sufer pacientul. Se va avea n vedere, att

posibilitatea ca unele preparate medicamentoase s contribuie la apariiaunor simptome sau afeciuni psihiatrice (de exemplu, interferonul alfa i

prednisonul pot determina apariia unor stri depresive de intensitatevariabil), ct i perspectiva posibilelor interaciuni medicamentoase ncazul n care pacientul urmeaz i alte tratamente (tratament cuizoniazid, tratamentul cu anticoagulanteorale).

14. Istoricul boliiva fi structurat n funcie de numrul de episoade pnn prezent:

- Dac pacientul se afl la primul episod, se va specifica de ct timpi n ce mod s-a produs debutul (brusc sau lent insidios), precum idac au existat factori declanatori (de exemplu, evenimentestresante de via, schimbri de via etc.); se va elabora o listgeneral de simptome cu cotarea intensitii n dinamic a acestora,

defalcat pe intervale de timp de 23 zile, pe tot parcursul internrii( de exemplu, severe +++, moderate ++, uoare +, prezenandoielnic +/-, lipsa simptomului -)

- Dac pacientul a avut mai multe episoade anterioare n cadrulaceleai afeciuni psihiatrice, se va nota debutul afeciuni actuale(primul episod) de ct timp, modalitatea de debut i dac au existatfactori declanatori; apoi se vor meniona episoadele ulterioare -


12/121

12

condiionare, debut, tablou clinic(list de simptome-cu durata iintensitatea acestora), internri, responden i aderen terapeutic;intervale ntre episoade - inclusiv tratamente de ntreinere, eventualedizabiliti sau restricii n participarea social; n cele din urm se vadescrie episodul actual - debut, circumstanele debutului, evoluia

pn n momentul examinrii - cu elaborarea unei liste de simptome(cu precizarea intensitii acestora n dinamic)

15.Examenul clinic general, investigaii paraclinice i examenul striipsihice actuale (vor fi discutate ulterior)

16.Diagnostic de etap17.Plan de investigaii

18.

Strategie terapeutic19.Program individualizat de reinserie socio-profesional20.Epicriza - cu precizarea managerului de caz i a dispensarizrii n

ambulatoriu, precum i recomandrile terapeutice la externare.Tot n cadrul anamnezei, n cadrul datelor biografice, vor exista rubrici caresunt specifice doar pentru foaia de observaie clinic utilizat n psihiatrie:21.Familia de originese vor nota urmtoarele:

- Regiunea istoric/judeul n care s-a nscut pacientul, dacfamilia de origine a fost legal sau nelegal constituit, ci frai(gradul fratriei) i al ctelea nscut (rangul) a fost pacientul;

- Se va descrie mama vrsta la naterea pacientului, firea iocupaia mamei; de asemenea se va nota dac pacientul deineinformaii despre cum a fost naterea acestuia (complicaii

perinatale) i despre dezvoltarea psihomotorie a acestuia (dac aavut retard de vorbire, de mers dificulti instrumentale n clasele

primare n a nva s scrie, citeasc i s calculeze, etc)- Se va descrie tatl - vrsta la naterea pacientului, firea tatlui i

ocupaia;- Se va nota cum a perceput pacientul relaia marital a prinilor

(armonioas sau dizarmonic de exemplu cu numeroase conflicte)- Se va nota cum a decurs relaia pacientului cu prinii i cu fraii

(armonioas versus dizarmonicde exemplu, unul din prinis-a comportat hiperpunitiv sau neafectuos cu pacientul, etc.)22.Ciclu instructiv va fi defalcat pe cicluri colare primar, gimnazial,

liceal i eventual universitar iar rezultatele colare vor fi obiectivate peseama notelor deoarece prin prisma afeciunii psihiatrice actuale,

pacientul fie se poate subevalua retrospectiv (de exemplu n depresie),fie supraevalua retrospectiv (de exemplu n episodul maniacal).


13/121

13

23.

Ruta profesional vor fi menionate toate locurile de munc avutepn n prezent i eventual motivul pentrucare pacientul a schimbat maimulte locuri de munc (de exemplu, consumul de alcool sau firea mai

problematic a pacientului).24.Relaiile erotico-afectivese va meniona vrsta la care pacientul i-a

nceput viaa sexual i dac relaiile au fost statornice sau din contr seplictisea repede ntr-o relaie (de exemplu, la personalitile borderline)

25.Familia propriese noteaz vrsta la care s-a cstorit pacientul, vrstapartenerului (aceeai, mai mare sau mai mic), motivaia care a stat la bazadeciziei de a se cstori (din dragoste, la ndemnul prinilor, etc) i modulcum a decurs csnicia pn n prezent (relaie marital armonic versus

dizarmonic); dac a avut alte csnicii anterioare se va ntreba motivulpentru care a divorat de partenerii anteriori (de exemplu, consumul dealcool sau firea problematic a pacientului sau a partenerului de via).

26.Stagiul militar la brbaii aparinnd generaiilor cnd stagiul miliarera obligatoriu, se va nota dac acesta a fost satisfcut n totalitate,modul n care s-a adaptat iniial la regimul militar de via (de exemplu,dac a prezentat stri reactive de tip anxietate sau depresie la nceputulstagiului); n cazul n care nu a fost ncorporat n armat, se vor notamotivele pentru care s-a ntmplat acest lucru (de exemplu, din motivemedicale poate chiar de natur psihiatric)

27.Personalitatea premorbid aceast rubric, de regul, se bazeaz peautodescriere; se vor nota toate trsturile caracteriale ale pacientului; este de

preferat ca tabloul personalitii s fie ntregit cu informaii de la apropiai,deoarece este foarte posibil ca pacientul s nu i recunoasc trsturile de

personalitate negative; uneori se pot nota i hobby-urile pacientului care potoferi informaii limitate asupra structurii caracteriale ale acestuia (deexemplu, preferin pentru activiti solitare la cei cu trsturi schizoide).

28.Evenimentele stresante de via se vor nota evenimentelesemnificative din viaa pacientului; acestea se pot mpri n evenimentecu semnificaie de tip pierdere (real sau simbolic), vulnerabilizatoare

pentru depresie, i evenimente cu semnificaie de tip pericol ce pot

vulnerabiliza persoana pentru anxietate.


14/121

14

I.3. EXAMINAREA STRII PSIHICE A ADULTULUI

Examenul psihic se refer la descrierea strii mintale a pacientului nmomentul evalurii. Constituie o parte nsemnat a foii de observaie

psihiatrice i o caracteristic a sa. n medie examinarea strii mintale a unuipacient efectuat dureaz aproximativ 30 - 40 minute.

Examenul psihic este constituit din urmtoarele elemente:I. Descrierea general a pacientului

Comportament non-verbal: mbrcminte

o

Culorile folosite: nchise, cenuii n depresie;deschise, discordanten manie.o Combinaii neobinuite/bizare n schizofrenie(uneori

cu accesorii neobinuite ce au o semnificaie simbolic ex. o earf legatpe frunte ca simbol al regalitii), lapersonalitatea schizoidsau n demen(indicnd apraxie);

o Nepotrivit cu vrsta putnd indica imaturitateemoional;

o Nepotrivit cu sexul ex. la transsexualii travestii; Igiena corporal este de obicei neglijat n depresie

(uneori),schizofrenie, la alcoolicisau n demen.

Mers: Neobinuit de lent (depresie);Neobinuit derapid (manie).

Expresivitate mimico-gestualo Nelinite psihomotorie: anxietate, manie, delirium,

agitaie cataton;

o Inhibiie psihomotorie: depresie, stupor cataton;o Stereotipii, perseverri;o Echo - mimie, - praxie, - lalie:schizofrenie cataton;o Manierisme:schizofrenie dezorganizant;o Reacii extrapiramidale la neurolepticele incisive:

tremor, akatizie, diskinezie tardiv.

Posturaexprimarea non-verbal a afectului: Postura depresiv: capul flectat, privirea n jos,

minile n poale, facies cu comisurile n jos; Postura anxioas: postur ncordat, facies crispat;


15/121

15

Catalepsia din stuporul cataton: flexibilitatea ceroascu meninerea capului sau minii timp ndelungat ntr-o poziie imprimatchiar i incomod;

Distonia acut: contracturi musculare susinute detipul: opistotonus, trismus, torticolis, crize oculogire;

Factori ce intervin n desfurarea interviului:hiperactivitate (ex. n manie), negativism verbal, scderea concentrriiateniei, distractibilitatea ateniei, atitudinea ctre intervievator (ex.suspiciozitate, ncercarea unui schimb de roluri, ambivalena,ambitendena), coerena discursului (este sever afectat n manie sau n

schizofrenie).II.

Stabilirea contactului psihic depinde de: Atitudinea pacientului fa de medic care poate s fie:

cooperant, evaziv (evit rspunsurile clare), ostil, agresiv,revendicativ;

Atitudinea medicului fa de pacient, aceasta innd decalitatea serviciului medical;

Vorbirea: spontaneitatea, viteza rspunsului, vocabularul,tonul vocii, calitatea discursului, solilocvia (pacientul vorbete singur),neologismele (pacientul inventeaz cuvinte noi), salata de cuvinte (n maniesauschizofrenie), srcirea vorbirii (nschizofrenie).

III.

Ritmul nictemeral Insomniile - de adormire: n anxietate; de trezire: ndepresie;

Hipersomniile: ex. narcolepsia; Parasomniile (tulburri calitative): ex.

somnambulismul, pavorul nocturn, comarul.IV. Contiina bolii: prezent (n nevroze) sau absent (n

psihozechiar dac admite prezena halucinaiilor comentative injurioase, adelirului paranoid, simptomatologie chinuitoare, pacientul nu admite boala).

V. Examenul psihic pe nivele funcionale

1. Cmpul actual de contiin: Gradul de vigilitate (ex.sczut n starea de obnubilare); Contiina de sine sau de mediuorientareatemporo-spaial auto- i allopsihic;

2. Nivelul instinctuala) Instinctul alimentar: anorexie / hiperfagie / bulimie;


16/121

16

b)

Instinctul sexual: disfuncii sexuale, parafilii;c) Instinctul vital: tentativ de suicide;d) Instinctul gregar

Contact social sczut, retragere social: n depresie,schizofrenie;

Contact social crescut, hipersociabilitate: n manie. Comportament social inadecvat: n retardul mintal,

demen, stri confuzionale de natur organic;

e) Instinctul matern: abandon / pruncucidere.

3. Nivelul afectiv

Tulburri cantitative: depresie, manie, anxietate,fobii,

Tulburri calitative: Incongruen afectiv;Ambivalen afectiv; Inversiune afectiv;

4. Nivelul cognitiv-intelectiva) Atenia (prosexia)atribute: concentrare dispersie;

persisten mobilitate; Hipoprosexia de concentrare i persisten (n

depresiei anxietate) / de dispersie i mobilitate (n depresie); Hiperprosexia de concentrare i persisten (n

depresiepentru evenimentele negative i pentru propria suferin) / dedispersie i mobilitate (n maniei anxietate).b) Percepia

Tulburri cantitative: Hipoestezia (n obnubilare,stri confuzionale, deficit al organelor de sim, oboseal); Hiperestezia (nmigren);

Tulburri calitative:o Iluzia: percepia cu obiect dar fr izomorfism

(cu atribuirea altei semnificaii obiectului): iluzia optic, n strihipnagogice, hipnopompice, dar i n patologice n schizofrenieiluzia deschem corporal;

o

Halucinaia: percepia clar, n exteriorulcorpului, fr obiect i fr critic; sunt vizuale, auditive (apelative,comentative, imperative, injurioase), tactile, olfactive, gustative - n

schizofrenie;o Pseudohalucinaia: percepia clar, n

interiorul corpului, fr obiect i fr critic; nschizofrenie;


17/121

17

o

Halucinoza: percepia clar, n exteriorulcorpului, fr obiect dar cu critic - la btrni cu ateroscleroz.

c) Memoria: Hipomnezii de fixare (n depresie sauanxietate) / de evocare (obnubilare, depresie); Amnezii n demen;Hipermnezii de fixare (nu sunt patologice) / de evocare (manie,toxicomanii).

d) Gndirea Tulburri cantitative: fuga de idei (manie);

bradipsihie (depresie, intoxicaie etanolic); barajul mental (schizofrenie)ntreruperea brusc a fluxului gndirii; mentismul apariia brusc a unuinumr mare de gnduri ce se desfoar fr control.

Tulburri calitative:o ideea obsesiv (tulburarea obsesiv-

compulsiv, ruminaii depresive, n schizofrenie - cu caracter bizar);o ideea delirant: convingere patologic, fr

substrat real, ce nu poate fi combtut cu argumente logice i are caracterparazitant. (Ex. delir de persecuie, prejudiciu, urmrire, otrvire nschizofrenie; delir de vinovie, incapacitate, inutilitaten depresie);

o idee prevalent:pornete de la un fapt real daracapareaz toate preocuprile, argumentele logice sunt recunoscute iacceptate.

Tulburri formale: gndirea digresiv (discurs cumulte digresiuni dar cu revenire la tema iniial), circumstanial(adezivitate puternic la tema discursului), disociaia ideo- verbal(gndireai pierde coerena);

e) Inteligena- se msoar prin QI (normal: 70-130).5. Nivelul voliional:se refer la deliberare, decizie, trecere la

act ipersisten n act - Incapacitate de a lua decizii; Impulsivitate (lipsadeliberrii); Abulie ( lipsa voinei).

6. Nivelul spiritual valoric contiina moral totalitateavalorilor, normelor morale ce stau la baza funcionrii sociale.

a) Absena contiinei morale n tulburarea de

personalitate antisocial.b) Stima de sine sczut (depresie) sau crescut (manie).


18/121

18

EXAMENUL PSIHICREGULI GENERALE:

1. Examenul psihic este precedat de examenul somatic al pacientului i estecompletat de diverse examene de laborator, examinri neuroimagistice)

pentru a exclude patologia organic i cea indus de consumul dedroguri.

2. Pentru evitarea pierderii unor simptome relevante ce au drept consecinun examen psihic i un diagnostic incomplet este util examinarea

pacientului pe nivele funcionale: nivelul instinctual, afectiv, cognitiv,volitiv, spiritual-valoric.

3. Se investigheaz principalele sindroame: anxios /fobic, depresiv

/maniacal, obsesiv-compulsiv, halucinator, delirant, etc.4. Anamneza este fcut sincron cu examenul obiectiv psihiatric (dialogul

cu pacientul se face concomitent cu observarea limbajului nonverbal:atitudine, postur, igien, mimic etc.). De exemplu, existenahalucinaiilor sau delirurilor poate fi sugerat de comportamentulmotivat halucinator sau delirant al pacientului.

5. Anamneza trebuie completat cu heteroanamneza (informaii luate de lapersoane care cunosc pacientul) pentru a valida sau completa dateleoferite de pacieni. Acest lucru este important la pacienii psihotici caredisimuleaz sau neag simptomele, pacienii toxicomani careminimalizeaz sau neag comportamentul toxicoman sau pacienii cutulburri de personalitate care pot simula (pacieni cu tulburare de

personalitate antisocial), sau amplifica (pacieni cu tulburare depersonalitate histrionic) tabloul clinic.

6. Investigarea simptomelor psihotice sau legate de consumul de droguripune urmtoarele dificulti:

a. Pacientul nu are contiina bolii, prin urmare nu relateazspontan simptomele

b. Pacientul nu are ncredere n medic i disimuleaz (ascunde) sauneag simptomele.

c. Pacientul este vizibil ostil fa de psihiatru i nu coopereaz dnd

rspunsuri vagi, evazive sau negnd simptomelen aceste cazuri sunt importante tact, rbdare i perseveren dinpartea investigatorului i corelarea informaiilor obinute de lapacient cu cele de la aparintori, prieteni, colegi, vecini.

7. Examinatorul trebuie s-i adaptezea. tonul i ritmul ntrebrilor la dispoziia afectiv a pacientului


19/121

19

b.

ntrebrile la nivelul de nelegere i de cultur general specificepacientului

8. Unele ntrebri legate de relaiile intime, de consumul de droguri, deideaia suicidar sau de simptomele neobinuite (psihotice) ar putea ficonsiderate ofensatoare sau prea directe de ctre pacient. n acest sensele pot fi reformulate sau precedate de elemente introductive care s leatenueze impactul nedorit (de exemplu: unii oameni consum alcool

pentru a scpa de tristee)9. ntrebrile trebuie s fie la nceput deschise lsnd pacientul s dea

detaliile.10.Notarea cuvintelor sau expresiilor utilizate de pacient este important,

dar trebuie fcut n aa fel nct s nu trezeasc suspiciuni.11.n investigarea ideilor delirante trebuie inut cont de mediul de

provenien al pacientului (cultural) i anume de tradiiile sau credinelen care a fost crescut i la care ader. Din aceast cauz informaiileluate de la persoanele din anturajul pacientului sunt eseniale.

12.Abordarea simptomelor delirante i halucinatorii trebuie fcut printr-oatitudine de neutralitate binevoitoare. Examinatorul manifest rbdarei seriozitate atunci cnd pacientul i descrie tririle halucinatorii sau iexpune convingerile delirante. Examinatorul poate cere explicaiisuplimentare sau i poate exprima nedumeriri n legtur cu tririle sauconvingerile bizare ale pacientului, dar fr a-i exprima vditdezacordul sau acordul cu acestea.


20/121

20

EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV

Nivel Funcii investigate SimptomeCmpulactual decontiin

Gradul de vigilitateContiina de sine imediu

Insomnii, obnubilare, comaruriOrientarea temporo-spaial- auto-i allopsihic

Nivelulinstinctual

Instinct alimentarInstinct sexualInstinct vitalInstinct gregar

Instinct matern

Anorexie/hiperfagie/bulimieDisfuncii sexuale, parafiliiTentativ de suicidIzolare social/sociabilitate

Abandon/pruncucidereNivelulafectiv

Dispoziia afectivde fondReaciile afective

Depresie, manie, anxietate, fobii,iritabilitate,Hiper/hipoexpresivitate afectivLabilitate afectiv, IncongruenafectivAmbivalen afectiv, Inversiuneafectiv

Nivelulcognitiv-intelectiv

AteniaPercepiaMemoria

Gndirea

Inteligena

Hipo/hiperprosexieIluzii, halucinaiiHipo/hipermnezie de fixare sau de

evocareCoeren (disociaie),fluen(baraj mental), volum(presiunea gndirii, mentism),vitez (tahi/bradipsihie), grad deabstractizare, coninut (delir,obsesii, stereotipii)Vocabular, nivel de instruire

Nivelulvoliional

Deliberare, decizie,trecere la act i

persisten n act

Incapacitate de a lua deciziiImpulsivitate (lipsa deliberrii)Abulie ( lipsa voinei)

Nivelulspiritual-valoric

Norme morale, deconduit social,creativitate

Absena contiinei moraleStima de sine (culpabilitate saumegalomanie)


21/121

21

I.4. INVESTIGAII I TESTE PSIHOLOGICE PENTRUPACIENTUL ADULT

n practica clinic psihiatric se utilizeaz teste psihologie pentruclarificarea diagnosticului atunci cnd informaiile obinute din anamnez,heteroanamnez sau examinarea obiectiv sunt insuficiente saucontradictorii examene de laborator i examinri neuroimagistice pentru aexclude patologia organic sau indus de substaneTestele psihologice sunt de mai multe categorii:

- teste proiective (Rorschach, Szondi) sunt utile atunci cnddiagnosticul este incert: furnizeaz indici de psihoz sau de

organicitate cnd informaiile oferite de anamnez iheteroanamnez nu sunt clare.

- teste cognitive care investigheaz funciile cognitive ale cortexuluiprefrontal (funcii executive, memoria de lucru etc.) utilizate maiales la pacienii psihotici (cu schizofrenie, tulburare afectiv

bipolar)- teste de inteligen (matricele progresive ale lui Raven, Wechsler

Adult Intelligence Scale)- deficitul de funcionare cognitiv: Bender-Gestalt, testul figurii

complexe ReyScalele de cuantificare a intensitii simptomelor i a rspunsului latratament. Aceste instrumente vizeaz fie psihopatologia general (deexemplu Scala Scurt de Evaluare Psihiatric - Brief Psychiatric RatingScaleBPRS), fie psihopatologia specific:

- Depresia: scale de autoevaluare (Beck Depression Inventory), sau deheteroevaluare (Hamilton Depression Rating Scale- HAM-D,

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale- MADRS)- Anxietatea:Hamilton Anxiety ScaleHAM-A- Obsesiile i compulsiile: YaleBrown Obsessive Compulsive Scale -

YBOCS

- Deficite cognitive:Mini Mintal State Examination - MMSE

-

Simptomele de schizofrenie: Scala de Evaluare a SimptomelorPozitive i Negative din schizofrenie - PANSS- Trsturile de personalitate:Personality Assessment Schedule - PAS,

Minnesota Multiphasic Personality InventoryMMPI


22/121

22

Examenele de laborator se realizeaz pentru:- a exclude boli organice (mai ales endocrine): hormonii tiroidieni- a depista consumul de substanele psihoactive (examene toxicologice

n snge i urin)- a evidenia consecinele unui consum cronic de alcool (gamma GTP,

transaminazele, anemia macrocitar, hiperuricemie)- a evidenia efecte secundare ale medicaie psihotrope (modificri ale

hemoleucogramei, ale transaminazelor, nivelului prolactinemiei)Examenele electrofiziologice cele mai utilizate sunt electroencefalografia(EEG) i electrocardiograma (ECG). Uneori este util polisomnografia.

- EEG este util pentru depistarea traseelor iritative i undelor lente ce

indic o suferin organic (epilepsii, tumori).- ECG exclude boli ale inimii (tahiaritmii) sau evideniaz posibilele

efecte adverse ale medicaiei psihotrope (alungirea intervalului QTclung cu riscul instalrii torsadei vrfurilor).

- Polisomnografia este utilizat mai ales n cercetare. Ea evideniazmodificri ale arhitecturii somnului (scderea latenei somnuluiREM, raportul somn REM i somn NREM).

Neuroimagistica cerebral este util pentru excluderea patologiei organice(tumori, abcese, chisturi, accidente vasculare cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, hidrocefalie cu presiune normal, demielinizare).

-

Rezonana magnetic nuclear are avantajul unei rezoluii mai bunei a lipsei iradierii, dar este foarte scump.

- Tomografia computerizat este mai ieftin, dar are o rezoluie maimic. Este util mai ales pentru evidenierea patologiei vascularecerebrale (accidentele vasculare ischemice apar sub forma unorformaiuni hipodense, n timp ce accidentele vasculare hemoragiceapar sub forma unor leziuni hiperdense).

- Neuroimagistica cerebral funcional (PET, SPECT) evideniazfuncionalitatea diverselor regiuni ale creierului i se utilizeaz maiales n cercetare.

n diagnosticarea demenelor, tomografia cerebral evideniaz atrofiacortical care poate fi predominant temporo-parieto-occipital (n demenaAlzheimer) sau predominant frontal (n demena frontal Pick). Semneleatrofiei corticale sunt urmtoarele:

- Lrgirea spaiului dintre cutia cranian i creier- Dilatarea ventricular- Lrgireaanurilor (sulcilor) dintre girusurile cerebrale.


23/121

23

CAPITOLUL II. PRINCIPALELE ASPECTE SINDROMOLOGICEI NOSOLOGICE N PSIHIATRIE

CUPRINS:

GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE NOSOLOGIA PSIHIATRIC


24/121

24

II.1. GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE

ABULIE: absena voineiAGITAIE: stare caracterizat printr-o marcat nelinite psihomotoriedezordonat, fr sens dar perturbatoare, nsoit sau nu de agresivitateverbal sau fizic.AGORAFOBIE: frica de a fi ntr-o situaie sau ntr-un loc de unde subiectulnu poate s scape sau nu poate fi salvat n cazul n care face un atac de

panic (frica de spaii largi, aglomerate, de mijloace de transport, tuneluri,poduri, frica de a fi departe de cas mediu securizant)AKATIZIE: nelinite psihomotorie indus de tratamentul neurolepticALOGIE: vorbire srac din punct de vedere al coninutului informaional

AMBIVALEN AFECTIV: prezena simultan la acelai subiect a dousentimente contrare.AMINTIRE DELIRANT: amintire real dar reinterpretat de ctre subiectdin perspectiva delirului su.ANHEDONIE: pierderea capacitii de a se mai bucura n situaii n careanterior subiectul resimea plcere.ANXIETATE: fric fr obiect. Se refer la anticiparea unui pericol iminentdar care nu poate fi precizat de ctre subiect.ATAC DE PANIC: scurt episod de fric intens i paroxistic nsoit desimptomatologie vegetativAUTOMATISM MENTAL: convingerea c sentimentele, gndurile iaciunile nu mai aparin subiectului n cauz ci i sunt impuse din exterior icontrar voinei acestuia (delir de influen xenopatic). Se asociaz adeseacu pierderea intimitii personale a gndurilor (citirea, furtul, sonorizareagndurilor subiectului) n cadrul SINDROMULUI DE TRANSPAREN -INFLUENBLOCAJUL GNDIRII: ntreruperea brusc a fluxului ideativ, fr ocauz exterioar. Se poate asocia cu sentimentul de furt al gndurilor.BULIMIE : comportament alimentar ce const n ingerarea unei cantitimari de alimente (uneori dulciuri) ntr-un timp foarte scurtCOMPULSII constrngeri interioare puse n practic (acte) cu un caracterrepetitiv i ritualic, utilizate ca mecanism de lupt mpotriva obsesiilor sau

pentru a preveni producerea unui eveniment negativ n viitor.CONFABULAIA: umplerea compensatorie a unui gol mnezic cu elementeinventate, provenite din imaginaie, dar pe care subiectul le crede reale(halucinaia de memorie).DELIRIUM: n sens restrns = stare confuz-oniric acut i reversibilcaracterizat prin dezorientare predominant temporo-spaial, halucinaiivizuale sau scenice asemntoare visului i anxietate cu nelinite psiho-motorie. n sens larg = stare confuzional.


25/121

25

DELIRUL: convingerea patologic (absolut, imposibil de combtut cuargumente logice sau care nu cedeaz nici n faa evidenei) fr substratreal, ce apare pe fondul unui cmp de contiin clar. n cazul n careconvingerile subiectului sunt mprtite de comunitatea din care face parte,avnd deci un caracter cultural sau religios, nu poate fi diagnosticat un delir.DELIR PARANOID : delir cu tematic de persecuieDEPERSONALIZARE: sentimentul de modificare stranie a propriului corp,de detaare de propriul corp sau de propriile sentimente, triri

NEREALIZARE: subiectul percepe mediul nconjurtor ca fiind ireal, totulpare lipsit de culoare, artificial sau mort. Oamenii sunt percepui ca fiindartificiali, devitalizai.DISFORIE : proast dispoziie iritabil

DISMORFOFOBIE: percepia propriei nfiri ca fiind schimbat, urtcu deformarea trsturilor.DISOCIAIA CMPULUI ACTUAL DE CONTIIN : dezintegrareaunitii funcionale existente ntre percepiile, memoria, contiina de sine(identitatea sa) i mediu i comportamentul motor al subiectului. Tulburriledisociative includ: depersonalizarea i derealizarea, amnezia disociativ,fuga disociativ, stuporul disociativ.DISOCIAIE (DEZORGANIZARE) IDEO-VERBAL: incoeren att n

plan ideativ ct i verbal (subiectul sare de la o idee la alta fr s poatexplica logic legtura dintre idei)DISPOZIIA DELIRANT: dispoziie afectiv anxioas ce precedeinstalarea unui delir (i atunci este secundar perceperii unor modificri

stranii ale mediului sau propriului corp) .ECHOPRAXIE, ECHOLALIE, ECHOMIMIE: imitarea gesturilor, acuvintelor i a mimicii altor persoane.EGODISTONIE i EGOSINTONIE: sentiment de nemulumire respectiv demulumire cu sine nsui.FLEXIBILITATE CEROAS: meninerea timp ndelungat a unei poziiiimprimate pasiv. Se asociaz cu hipertonia (rigiditatea)FOBIE: fric patologic cu obiect, perceput de subiect ca fiind iraional insoit de un comportament de evitare a obiectului fobogen sau desecurizare.FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerent secundar imposibilitii de avorbi n ritmul (alert) n care subiectul gndete.

HALUCINAIILE: percepii fr obiect, proiectate n afara corpului inecriticate de subiect.HIPEREMOTIVITATE: reacie afectiv disproporionat fa deintensitatea stimulului.HIPOPROSEXIE de concentrare: scderea capacitii de concentrare aateniei


26/121

26

ILUZIILE: percepii cu obiect dar cu distorsionarea acestuia n ceea ceprivete forma, mrimea, relaia figur/fond putnd genera o falsidentificare a obiectului. Sunt criticate de subiect.INCONGRUEN (DISCORDAN) AFECTIV: reacii afective

paradoxale, incongruente cu natura stimulului (bucurie dup o veste trist,tristee dup o veste bun)INVERSIUNE AFECTIV: transformarea nejustificat a sentimentelor deafeciune fa de o persoan familiar subiectului n sentimente de ur

pentru aceast persoan.IRITABILITATEA : susceptibilitatea la reacii explozive, disproporionatefa de intensitatea stimulului pe fondul unui calm aparentLABILITATEA AFECTIV: trecerea brusc de la o trire afectiv la o

trire afectiv contrar celei anterioare.MANIE : dispoziie afectiv caracterizat prin veselie patologic caintensitate, durat, mod de apariie i reactivitate.MANIERISMELE : expresivitate mimico-gestual exagerat i care i-a

pierdut semnificaia funcional (mimic i gesturi fcute fr sens )MITOMANIA : evocarea unor amintiri adevrate la care subiectul adauginvoluntar detalii fictive produse de imaginaia sa fcnd expunerea maispectaculoas (iluzia de memorie)

NEGATIVISM: pasiv (subiectul nu rspunde la un salut sau nu execut ocomand) i activ (subiectul face contrariul comenzii)OBNUBILARE : denivelare a cmpului actual de contiin n sensulreducerii vigilitii, asociat cu o ncetinire a funciilor psihice i lips de

claritate n gndire.PERCEPII DELIRANTE: interpretarea delirant a unei percepii realePERSEVERARE: repetarea fr sens a unor cuvinte sau gesturi iniialadecvate.RUMINAII: tendina de a se gndi ndelungat, repetitiv i uneori steril laanumite evenimente sau idei (religioase, metafizice etc.)STEREOTIPIILE : repetarea fr sens a unor cuvinte sau micriSALAT DE CUVINTE: grad maxim de disociere ideo-verbal n care se

pierde chiar structura gramatical a propoziieiVERBIGERAIE(PALILALIE): repetarea fr sens a unor sunete saucuvinteSOLILOCVIA: vorbirea de unul singur

STUPOR: lipsa total sau aproape total a micrilor spontane alepacientului i reducerea marcat areaciilor fa de mediul nconjurtor.TRIREA OBSESIV: se refer la idei, imagini, ndoieli, tendine spreacte (absurde, inacceptabile, auto- sau heteroagresive), ruminaii, ce seimpun minii subiectului n mod repetat i persistent, producnd suferin

prin parazitarea gndirii. Subiectul recunoate c obsesiile sunt patologice.


27/121

27

II.2. PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE

DEFINIIE: sindromul este format din semne i simptome care se asociazfrecvent avnd un substrat funcional comun i o coeren internATENIE: sindromul nu reprezint un diagnostic de boal deoarece poateavea mai multe etiologii, iar ntr-un episod de boal se pot ntlni mai multesindroame

1. Sindromul conversiv i disociativ2. Sindromul atacului de panic3. Sindromul anxietii generalizate

4.

Sindromul fobic5. Sindromul obsesiv-compulsiv6. Sindromul depresiv7. Sindromul maniacal8. Sindromul halucinator9. Sindromul delirant10.Sindromul de transparen-influen11.Macrosindroame n schizofrenie: productiv, deficitar, de

dezorganizare, cataton12.Sindromul confuzional (sindromul de delirium)13.Sindromul demenial


1. NELEGEREA I NSUIREA CONCEPTULUI DE SINDROM

2. NSUIREA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

3. SEMNIFICAIA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE


28/121

28

SINDROAMELE CONVERSIV I DISOCIATIV

Aceste sindroame se nsoesc adesea de:- Discrepan evident fa de boala organic- Teren predispozant:personalitate histrionic (sugestionabilitate

crescut)- Toleran paradoxal (la belle indiffrence) deoarece suferina psihic

se convertete n suferina corpului (beneficiul primar)- Context de apariie special: n prezena unei tere persoane (beneficiul

secundar), dup conflicte /frustrri

SINDROMUL DECONVERSIESOMATIC ASUFERINEIPSIHICE

acuze neurologice frsubstrat organic:

hipo/anestezie nmnu sau oset carenu respectdermatoamele, cecitatesau vedere ca printunel, sau diplopie,afonie, paralizie cureflexele nemodificate,criz pseudoepileptic,tulburri de echilibru,

tremor generalizat

SINDROMULDISOCIATIV ALSTRII DECONTIIN

! Nu are nici o legturcu disociaia ideo-verbal din schizofrenie

amnezie disociativglobal sau parial(selectiv pentruevenimentele,neplcute)stare crepuscular cucomportament automatmanifestat prin fug

psihogen i amneziaepisodului (datoritngustrii cmpului

actual de contiin)


29/121

29

SINDROMUL ATACULUI DE PANIC

NIVEL

PSIHIC

SOMATIC

COMPORTAMENTAL

Atacurile de panic se ntlnesc n:

TULBURAREA DE PANIC FOBII

atacuri de panic imprevizibile atacuri de panic n cazul expunerii laobiectul sau situaiile fobogene

atacuri de panic recurente > 4/ lun conduit de evitare sau securizare

frica de noi atacuri sau de implicaiileacestora anxietate anticipatorie n cazul n caresituaia fobogen nu poate fievitat

TahicardieDispneeUscciunea gurii

Nod n gtDisconfort abdominalSenzaie de leinParesteziiTranspiraiiTremorValuri de frig sau de

cldur

Agitaie sau Inhibiie

Frica de moarte iminentFrica de a nnebuniDerealizareDepersonalizare


30/121

30

SINDROMUL ANXIETII GENERALIZATE

NIVEL

PSIHIC

SOMATIC

COMPORTAMENTAL

Se ntlnete n tulburarea anxietii generalizate cnd:sindromul are o DURAT de peste 6 luni, iarNGRIJORAREA nu are ca obiect:- apariia unui nou atac de panic (tulburarea de panic)

-

teama de a se simi stnjenit n public (fobia social)- contaminarea (tulburarea obsesiv-compulsiv)- separarea de cas sau rudele apropiate (anxietatea de separare)- creterea ponderal (anorexia nervoas)- multiplele acuze corporale (tulburarea de somatizare)- boal grav (hipocondrie)

ngrijorare nejustificatAnticiparea unui pericolneprecizat, necontrolabilAteptare tensionatHipervigilitate cu insomnie

de adormirei treziri frecventeObosealConcentrare dificil

Iritabilitate

Tensiunemuscular Crampe Cefalee Lombalgii Dureri toracice

Imposibilitatea relaxriiTresriri frecventeSimptome vegetative minore

NelinitemotorieFrecarea minilorPrivire investigatorie


31/121

31

Prezena OBIECTULUI/SITUAIEI FOBOGENE

ex: aglomeraia

ATAC DE PANICsituaional (la ntlnirea cuobiectul/situaia fobogen)

SINDROMUL

FOBIC

ANXIETATEANTICIPATORIE atunci

cnd obiectul / situaiafobogen nu poate fi evitat

CONDUIT DE EVITARE aobiectului /situaiei fobogene

sau CONDUIT DESECURIZARE (nsoitor)

SINDROMUL FOBIC

FOBIA = fric patologic cu obiect (exagerat n raport cu gradul depericulozitate al obiectului), de al crei caracter iraional subiectul estecontient


32/121

32

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV

obsesiile aparinsubiectului(nu sunt introduse ncap de la distan ca nsindromul detransparen-influen considerate absurde(spre deosebire de ideiledelirante)

resimite neplcut(deoarece au caracterPARAZITANT)

asediazmintea

lupt

OBSESIILE sunt triride tipul:- gnduri- ndoieli- ruminaii- impulsiuni- fobii obsesivecuconinut:

contaminareordine, simetrie,

preciziesexualagresivreligios

i caracter:- penetrant- persistent- recurent

COMPULSII (ritualuri)sunt acte fizice saumentalesau mentaleCuconinut de:- splare- verificare

- colecionare- evitare- numrare (aritmomanie)i caracter:- excesiv- repetitiv

- stereotip

Compulsiile reprezint uneori ostrategie de lupt mpotriva obsesiilor,reducnd anxietatea generat deobsesii, dar nu pentru mult vreme,deoarece apare ndoiala efecturiicorecte a ritualului mai ales n cazulactelor automate care nu suntcontientizate i pot fi uor uitate

Impulsiunile obsesive sunttendine laacte n general absurde,

blasfemiatoare, auto- sauheteroagresive, dar pe caresubiectul nu le pune niciodat n

practic dar se teme c nu varezista s nu le pun n practic

Dac subiectul ncearc sfac abstracie de obsesii is se abin de la actulcompulsiv apare o stare deANXIETATE intens


33/121

33

SINDROMUL DEPRESIV

INHIBIIEPSIHO-MOTORIE

NNIIVVEELLIINNSSTTIINNCCTTIIVVIIzzoollaarreessoocciiaallIInnaappeetteenn ccuussccddeerreeppoonnddeerraallAAppeettiitt sseexxuuaallddiimmiinnuuaattDDiimmiinnuuaarreeaa iinnssttiinnccttuulluuiimmaatteerrnnIIddeeaaiieessuuiicciiddaarr

NNIIVVEELLAAFFEECCTTIIVVttrriisstteeeeppaattoollooggiicciirriittaabbiilliittaattee((++//--))

NNIIVVEELLCCOOGGNNIITTIIVVAAtteenniiee::ccoonncceennttrraarreeaaaatteenniieeiippeettrreeccuuttuulldduurreerroossPPeerrcceeppiiee::ppeerrcceeppiieeeessttoommppaattMMeemmoorriiee::ffiixxaarreeaaiieevvooccaarreeaaeevveenniimmeenntteelloorrttrriisstteeGGnnddiirree::lleenntt,,iiddeeaaiieeccuuccoonniinnuuttttrriisstt,,ppeessiimmiissttddeelliirrddeevviinnoovviiee,,ddeeiinnuuttiilliittaattee,,ddeeiinnccaappaacciittaattee,,ddeelliirrhhiippooccoonnddrriiaacc((ccaanncceerr,,ssiiffiilliissSSIIDDAA)),,ddeelliirrCCoottaarrdd((nneeggaarree,,iimmoorrttaalliittaattee,,eennoorrmmiittaattee))

NNIIVVEELLVVOOLLIIIIOONNAALLddeelliibbeerraarreennddeelluunnggaatt

ddeemmaarraarreeddiiffiicciillnnaaccttAASSPPEECCTTnneegglliijjeennvveessttiimmeennttaarr,,ccuulloorriinncchhiisseeVVOORRBBIIRREEAA

bbrraaddiillaalliicc,,llaaccoonniicc,,ccuullaatteennnnrrssppuunnssuurrii,,ooppttiittEEXXPPRREESSIIVVIITTAATTEEAAMMIIMMIICCOO--GGEESSTTUUAALLFFaacciieessddeepprreessiivv,,ppoossttuurrddeepprreessiivv,,HHIIPPOOKKIINNEEZZIIEEppnnllaassttuuppoorrCCOOMMPPOORRTTAAMMEENNTTIInnhhiibbaattSSOOMMNNUULLiinnssoommnniieeddeettrreezziirree((oorraa33--44ddiimmiinneeaaaa)),,ccoommaarruurrii

ccuuccoonniinnuuttmmoorrbbiidd((mmoorrii,,cciimmiittiirree))


34/121

34

SINDROMUL MANIACAL

DEZINHIBIIEPSIHO - MOTORIE

NNIIVVEELLIINNSSTTIINNCCTTIIVVSSoocciiaabbiilliittaatteeccrreessccuutt

bbuulliimmiieehhiippeerreerroottiissmm

NNIIVVEELLAAFFEECCTTIIVVbbuunnddiissppoozziiiieeppaattoollooggiicciirriittaabbiilliittaattee((++//--))

NNIIVVEELLCCOOGGNNIITTIIVVAAtteenniiee::ddiissppeerrssiimmoobbiillPPeerrcceeppiieevviiee,,pprreeggnnaannttMMeemmoorriiee::ffiixxaarreeddiiffiicciill,,eevvooccaarreeuuooaarrGGnnddiirree::fflluuxxiiddeeaattiivvaacccceelleerraattppnnllaaffuuggddeeiiddeeii,,iiddeeaaiieeccuuccoonniinnuuttooppttiimmiisstt,,ddeelliirrmmeeggaalloommaann((ppeerrssoonnaalliittaatteeiilluussttrr,,ffiilliiaaiieeiilluussttrr,,oommnniippootteenn,,oommnniisscciieenn)),,ddeebbooggiiee,,ddeelliirrmmeessiiaanniicc,,ddeerreeffoorrmmssoocciiaall

NNIIVVEELLVVOOLLIIIIOONNAALLddeelliibbeerraarreepprriippiittlliippssaappeerrsseevveerreenneeiinnaacctt

AASSPPEECCTTeexxttrraavvaaggaannttccuuffaarrddaarree,,ppooddooaabbeenneexxcceess,,vveessttiimmeennttaaiieennccuulloorriivviiiiVVOORRBBIIRREEAAttaahhiillaalliiee,,llooggoorreeee,,eexxpprriimmaarreetteelleeggrraaffiiccaappaarreennttiinnccooeerreenntt((ffuuggddeeiiddeeii)),,ppeettoonnrriiddiiccaattEEXXPPRREESSIIVVIITTAATTEEAAMMIIMMIICCOO--GGEESSTTUUAALLhhiippeerreexxpprreessiivviittaatteemmiimmiiccooggeessttuuaallHHIIPPEERRKKIINNEEZZIIEEppnn llaaaaggiittaaiiee

CCOOMMPPOORRTTAAMMEENNTTeexxppaannssiivv,,ddeecceennzzuurraattSSOOMMNNUULL

NNeecceessaarrrreedduussddeessoommnn


35/121

35

SINDROMUL HALUCINATOR

INTERPRETAREA DIAGNOSTIC AHALUCINAIILOR

PERCEPIE FR OBIECT(nu exist obiectul perceput)

ABSENA CRITICII (cu toate acestea,subiectul e convins c obiectul exist /(HALUCINAIE)PREZENA CRITICII (HALUCINOZ)

PROIECIA SPAIAL n raport cucorpul pacientuluin exteriorHALUCINAIEn interior - PSEUDOHALUCINAIE

COMPORTAMENTHALUCINATOR

Pacientul discut cu

halucinaiile auditivesau ntoarce capul ndirecia de unde audevocilePacientul privete n-grozit halucinaiile vi-zuale (uneori sceniceasemntoare visuluionirice ) i poate par-ticipa la cele scenicePacientul se apr

nfricoat de halucina-iile zoomorfe (mute,gze obolani) care latac sau pe care lesimte sub piele (sescarpin, se cur)

AUDITIVESchizofrenieComentativeImperative (grave)Epilepsie

OLFACTIVEGUSTATIVEEpilepsie (crizeuncinate)Psihoze(cu delirde otrviresecundar

VIZUALE ITACTILE

cauz organic sausevraj/ intoxicaie(alcool/cocain)- delirium tremens

NEPATOLOGICEla adormire =

hipnagogicela trezire =hipnopompicedureaz ctevasecunde


36/121

36

SINDROMUL DELIRANT

DELIRUL: convingereabsolut (care nu poatefi combtut cuargumente logice i nucedeaz nici n faaevidenei) ntr-o ideefals, ce survine pe uncmp de contiin clar

(dg diferenial cu

delirium) i trebuie

interpretat n funcie de

tradiiile n care a

crescut subiectul

TRIRILE DELIRANTE delirul dispoziia delirant percepia delirant amintirea delirant

Delirul SISTEMATIZAT:temele delirante se leag ntr-unsistem delirant coerent(paranoia)Delirul NESISTEMATIZATtemele delirante nu se leaglogic ntre ele (schizofrenie)

TEMELE DELIRULUIDEPRESIV- Autodepreciere (inutilitate,incapacitate)

- Vinovie- Ruin material- Boal grav sau ruinoas (delirulhipocondriac)-Negaie, imortalitate, enormitate(triada Cotard)

TEMELE DELIRULUIMANIACAL(delir megaloman)- Personalitate ilustr

- Filiaie ilustr- Omnipoten, omniscien- Bogie- Reform social, religioas

DELIRUL N SCHIZOFRENIE- Delirul paranoid (tematic de

persecuie, otrvire, urmrire)- Delir de influen xenopatic(sindromul de transparen-influen sau automatismul mental)- Delir mistic- Delir deposesiune demonic- Delir de grandoare

DELIRUL DIN PARANOIA- Delir de prejudiciu material(malpraxis, motenire, pensie)- Delir megaloman, de invenie- Delir de persecuie- Delir de relaie (referin): totulare legtur cu persoana n cauz(tiri radio TV pres)- Delir erotoman- Delir de elozie


37/121

37

SINDROMUL DE TRANSPAREN INFLUEN(AUTOMATISMUL MENTAL)

ATENIE !!!Trirea este de tip egodiston (e resimit neplcut) i pasiv (pacientul estesubiectul influenei i nu autorul ei)Trebuie difereniate actele impuse (controlul comportamentului delir decontrol) de executarea ordinelor primite pe calea halucinaiilor auditiveimperative (n cazul halucinaiilor imperative pacientul execut ordinul datde voci).n acest sens NTOTDEAUNA SE VA NTREBA DESPRE

MECANISMUL PRIN CARE SE PRODUCE INFLUENA:- vrji, descntece (mai ales n mediul rural)- telepatie, biocureni- unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV,computere, cip-uri implantate) mai ales n mediul urban

INFLUENA:Se exercit n planul- gndirii- comportamentuluiexemple: furtul gndurilor inseria gndurilor

impunerea de ladistan a unorgnduri sau acte pecare pacientul leconsider strine(influenxenopatic) i decare sedesolidarizeaz

TRANSPARENAGNDIRII : Citirea gndurilor

persoanei n cauz Sonorizarea

gndirii Transmiterea la

distan agndurilor

Trirea este de tipegodiston cusentimentul neplcutal pierderii intimitiivieii psihice


38/121

38

MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE

pot fi concomitente nacelai episod sau pot

alterna de la un episodla altul

SINDROMUL PRODUCTIV

Sindrom halucinatorSindrom delirantSindrom de transparen - influen

SINDROM CATATON

Hipertonie cu flexibilitate ceroasStereotipie

SugestionabilitateNegativismInhibiie sau agitaie psihomotorie

SINDROMUL DEDEZORGANIZAREDisociaie ideo-verbalComportament bizar,Ambivalen,Incongruen afectiv

SINDROM DEFICITAR

Retragere socialNeglijarea igienei personale

i vestimentareTocire / aplatizare afectivAlogie, Abulie

. . .


39/121

39

SINDROMUL CONFUZIONAL (DELIRIUM)

SD. ORGANIC ACUT = DELIRIUM = STARE CONFUZIONAL

SIMPTOME SOMATICESEMNELE VEGETATIVE DESEVRAJSIMPTOME DE INTOXICAIESEMNE DE FOCARSD. MENINGIANFEBRASTERIXIS

INVESTIGAII PARACLINICE

?CARACTERISTICI

- debut acut- evoluie scurt (dg. demena)- intensitate fluctuant- inversarea ritmului somn -

veghe- tulburri de atenie cu amnezie

secundar (dg. demena)

SIMPTOME PSIHICETULBURAREA + TULBURAREACONTIINEI DE VIGILITII SINE I MEDIU

DEZORIENTARE Anxietate cuTIMP ALTE PERSOANE nelinite motorie

+/-halucinaiivizuale, tactile

sau

Obnubilare cuinhibiie motorie

SPAIU SITUAIE


40/121

40

SINDROMUL DEMENIALCOGNITIV: manifestriprogresiv ireversibile ce domintabloul clinic atenia: scade concentrarea percepia: +/- iluzii,

halucinaii memoria: iniial amnezie de

fixare (e afectatachiziionarea de informaii

noi), apoi amnezie de evocare,sindrom Korsakov

dezorientare temporo-spaialapoi auto/ allopsihic

gndirea:- lent- restrictiv- concret- incoerent- delir de prejudiciu (secundar

tulburrilor mnezice) cu ostilitatendreptat mpotriva membrilorde familie sau vecinilor

AFECTIV depresie anxietate iritabilitate labilitate emoional reacie catastrofic tocire afectiv

COMPORTAMENT indiferent fa de

examinator absurd nelinite nocturn dezinhibiieVORBIRE echolalie perseverri,

stereotipii verbigeraie mutism

Demena Alzheimer:Initial amnezie de fixare, apoi de

evocareSd. celor 3 A: afazie, agnozie,apraxie; anosognozien final caexie, incontinensfincterian

Demena prefrontal (Pick)Fond de apatie, abulie peste carese suprapun bufee de iritabilitatesau euforie, dezinhibiie n planinstinctual (alimentar, sexual) icom ortamental anoso nozie

Demena vascularDeficit cognitiv n diferitesectoare, cu debut acut(precedatde accident vascular cerebral),evoluie fluctuantiagravare n trepte

Semne neurologice de focar:sindrom piramidal,

pseudobulbar, extrapiramidal,Contiina deficitului cognitiv

pstrat cu reacie catastrofic =plns la contientizarea sa)


41/121

41

NTREBRI:1. Care din urmtoarele situaii definete o trire obsesiv:

a) tnr de 18 ani preocupat de excesul ponderal, recurge laprovocarea de vrsturi, la laxative sau diuretice.b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i suntimpuse mpotriva voinei sale de fore exterioare maleficec) Clugri de 30 de ani chinuit de tendine blasfemiatoare ntimpul slujbelor la care participd) Juctor pasionat de poker de 39 de ani, preocupat de problemelefinanciare pe care le are n urma unor nfrngeri repetatee) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la

marginea oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu

2. Un pacient psihotic, care tocmai a spart o farfurie este ntrebat de ce afcut acest lucru. Rspunde c nu el a vrut s sparg farfuria dar Mihai i-aspus s o sparg. Acesta din urm este un personaj imaginar cu carevorbete adesea pacientul. Comportamentul pacientului se datoreaz:

a) sindromului de transparen-influenb) sindrom obsesiv-compulsivc) sindrom halucinator cu halucinaii imperatived) sindrom delirant paranoide) sindrom maniacal cu agitaie psihomotorie

3. Suntei chemat s consultai un pacient care nu mic i nu vorbete. Laridicarea mnii sale constatai hipertonia i pstrarea minii n poziieridicat. Comportamentul pacientului se datoreaz unui sindrom de tip:

a) comatos produs de hiperglicemieb) stupor melancolicc) comatos produs de hipoglicemied) stupor catatone) mutism selectiv


42/121

42

II.3. DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE

CUPRINS:

DEMERSUL DIAGNOSTIC CRITERII DE DIAGNOSTIC CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI

(FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI)


1. NSUIREA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC N PSIHIATRIE

2. NSUIREA DEMERSULUI DIAGNOSTIC N PRACTICACLINIC

3. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC PE AXE N PSIHIATRIE


43/121

43

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC

TULBURAREPSIHIC

TABLOUL CLINIC

Un numr minim desimptome dintr-o list demai multe simptome

DIAGNOSTICULDIFERENIAL

Excluderea- altor boli psihice- bolilor organice- consumului de

medicamente sau droguri- simulrii premeditate

INTENSITATEASIMPTOMATOLOGIEI

Afectarea funcionriiindividului n- familie- societate

- loc de munc / coal

fie DURATA- episodului(schizofrenie >6 luni)- simptomelor(obsesia > 1 or)fie FRECVENA(tulburarea de panic:> 4 atacuri de panic pe lun)


44/121

44

DEMERSUL DIAGNOSTIC

BOAL

Noiunea implic:

VulnerabilitateDebutIstoricEvoluie

ComplicaiiPrognosticTratament

EPISOD

Noiuneaimplic:

Unul saumai multesindroameDebutIntensitateDuratTratament

SINDROM

Noiuneaimplic:

Simptome cese asociazavnd unsubstratfuncionalcomun i ocoerenintern

SIMPTOME

Dac acesta este demersul diagnostic n practica clinic, utilizareaexamenului psihic pe nivele funcionale ofer urmtoarele avantaje:- ofer un algoritm de cutare a simptomelor ce nu permite omisiuni, ceea

ce este foarte important n cazul existenei COMORBIDITII- ofer o ordonare logic n formularea scris sau oral a examenului

psihic

SPIRITUALNIVEL VOLITIV VALORIC

COGNITIVINTELECTIVAFECTIV

INSTINCTIV


45/121

45

CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI

Multe simptome n psihiatrie au un echivalent n normalitate de exempludepresia are echivalent n normalitate tristeea. Depresia este o tulburare a

dispoziiei afective caracterizat prin tristee patologic. Caracterulpatologic este dat de :- intensitatea mare- durata mare- modul de apariie: absena factorilor declanatori- reactivitate: lipsa de reactivitate la ncurajri sau aflarea vetilor

bune

Afectarea funcionrii n familie

Afectarea funcionrii n societate

Ianuarie

Februarie

Durata de la debutulsimptomelor

Afectarea funcionrii lalocul de munc


46/121

46

CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI

FACTOR DE PROTECIEREEAUA DE SUPORT SOCIAL

FAMILIA I / SAU PRIETENII

VULNERABILITATEA DEFOND

- PERSONALITATEA- ANTECEDENTELE

PATOLOGICEPERSONALE IHEREDO-COLATERALE

VULNERABILITATEA DE MOMENT (CIRCUMSTANIAL)

Situaia locativSituaia familialSituaia profesionalVrsta

Ianuarie


47/121

47

FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI (DUP DSM)

Contabilizarea factorilor de vulnerabilitate este folosit n formulareadiagnosticului psihiatric pe mai multe axe:

AXA I TULBURRILECLINICEPSIHOPATOLOGICE

AXA II TULBURRI DEPERSONALITATE

RETARD MENTAL

AXA III BOLI SOMATICE ASOCIATEcu sau fr legtur cu tulburarea

psihic

AXA IV FACTORI DE STRES PSIHO-SOCIALI IDE MEDIU (psihotraume, evenimentestresante de via, conflicte, frustrri, reea

de suport social ineficient)

AXA V EVALUAREA GLOBAL A FUNCIONRII(SCOR GAF)

EXEMPLU:I. TULBURARE DEPRESIV RECURENTII. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-

COMPULSIV (ANANKAST)III. ANGIN PECTORALIV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNCV. SCOR GAF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT)


48/121

48

NTREBRI

1. La cabinetul unui medic de familie se prezint o femeie n vrst de 30 deani care acuz insomnie de adormire. Medicul i prescrie un hipnotic i i

programeaz urmtoarea vizit. Atitudinea medicului este:a) corect, pacientei prescriindu-se un tratament adecvat simptomului

pentru care pacienta a apelat la medicb) incorect deoarece medicul trebuia s o ntrebe pe pacient dac nu

cumva lucreaz n ture sau mai ia i alt medicaie.c) Corect deoarece medicul trebuie s vad un numr mare de pacieni

i nu are timpul fizic de a intra n amnunte atunci cnd nu este

confruntat cu o boal organic sau cu o urgen.d) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze un posibil

sindrom anxiose) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze o posibil cauz

organic (tuse rebel produs de o afeciune pulmonar)

2. La consultaie este adus de familie un tnr de 20 de ani care n ultimelesptmni a nceput s cheltuiasc exagerat. Iniial se mprumuta de lacolegi sau rude dar acum, prinii l acuz c a nceput s fure din cas bani.Prinii au remarcat c fiul lor a nceput s consume mai frecvent alcoolTnrul este bine dispus, se mic mult. n ultimul timp prinii au observatc a slbit mult i are insomnii. Are mult energie i randament colar bundar colegii se plng c n ultima vreme este anxios, se ferete de ei i credec e urmrit de poliie. n plus, relaiile cu prinii sunt demult tensionate,tnrul avnd inversiune afectiv fa de acetia.

a) Tnrul vine cu sindrom maniacal cu delir incongruent i aretulburare afectiv bipolar i va primi tratament neuroleptic

b) Tnrul vine cu un sindrom maniacal i un sindrom paranoid i are otulburare schizoafectivi va primi tratament neuroleptic

c) Tnrul este consumator de droguri stimulante (cocain sauamfetamine) pe care le asociaz cu alcoolul i trebuie adresat unui

centru DETOX.d)

Tnrul nu are nici o tulburare psihic sau somatic ci vrea s serzbune pe prinii pe care i descrie ca fiind reci afectiv ineimplicai

e) Tnrul vine cu un sindromparanoid (delir de urmrire i anxietatesecundar) pe care ncearc s-l trateze cu alcool i este posibil sfac un debut de schizofrenie


49/121

49

II.4. NOSOLOGIA PSIHIATRIC

CUPRINS:

1. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGICN PSIHIATRIE

2. TULBURRILEANXIOASEa. TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE = TAG

b. TULBURAREA DE PANIC = TPc. AGORAFOBIAd. FOBIA SOCIAL

e.

FOBIILE SIMPLE (SPECIFICE)3. TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE

SOMATIZARE4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV5. TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE

a. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT = TDRb. TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR = TAB

6. SCHIZOFRENIA7. REACIILE PSIHOPATOLOGICE8. RETARDUL MENTAL9. TULBURRILE DE PERSONALITATE


1. NSUIREA UNOR NOIUNI FUNDAMENTALE LEGATEDE TULBURRILE PSIHICE

2. EXEMPLIFICAREA PATOLOGIEI PSIHIATRIC PRINCAZURI ROBOT

3. NELEGEREA CAZURILOR PSIHIATRICE DINPERSPECTIVA PSIHOPATOLOGIC


50/121

50

SIMPTOMEPSIHICE

SIMULARE PREMEDITATPENTRU OBINEREA UNUI

BENEFICIU SECUNDAR

BOLI ORGANICECARE

DETERMINSIMPTOME

PSIHICE

INTOXICAIESAU SEVRAJ

DROGURIMEDICAMENTESUBSTANETOXICE

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGICN PSIHIATRIE

TULBURRI PSIHICEREACII

PSIHOPATOLOGICEacute:rc. acut la stres-stupor emoional-fuga patologic

-leinul isteric-criza explozivsubacute:rc. anxios-

paranoidrc. de doliurc. Gansertulburarea de stres

posttraumaticprelungitetulburarea deadaptare:

rc. anxioasrc. depresivrc. anxios-depresivrc. cu tulburri deconduit

NEVROZE

n. depresivn. anxioas- tulburarea

de panic- tulburarea

anxietiigeneralizate

n. fobic-agorafobia-fobia social-fobiile simple(specifice)n. obsesiv-compulsiv

n. isteric- tulburareaconversiv-disociativ-tulburarea desomatizare

PSIHOZE

Tulburareaafectiv

bipolar

TulburareadepresivrecurentSchizofreniaTulburareaschiezo-afectivTulburrile

psihoticeacute itranzitorii(scurte)

Tulburridelirantepersistente- paranoia- parafrenia- delirulindus

TULBURRI DEPERSONALITATE

Tulburarea depersonalitate:

schizoidparanoidhistrionicinstabilemoionalantisocialanankastdependentanxios-evitant


51/121

51

TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE, TULBURAREA DEPANIC, AGORAFOBIA, FOBIA SOCIAL, FOBIILE SIMPLE

Datele personale

Sex: Femei > brbaiVrst medie de debut:20 ani TAG, 25 ani TPDomiciliu actualLoc de natereProfesie

Stare civilConfesiune religioas

Motivele internrii

- insomnie de adormire- atacuri de panic- frica de a mai iei din cas

Urgen: da n caz de atac depanic

Singur / adus

Antecedente heredo-colaterale

Psihiatrice: TAG: factor geneticimportant

TP: factor genetic slabNepsihiatrice

Familia de origine

- mam hiperprotectoare- uneori atmosfer familial

ncordat cu certuri ntreprini la care asistcopilul

Antecedente personale

Ciclu instructiv-profesional

Familia proprie

Condiii de via: consumsecundar de alcool pentru a prindecuraj, consumul de cafeaaccentueaz simptomele anxioaseCondiii de muncReea de suport: n cazulindivizilor agorafobici, care refuz

s mai ias din cas, aparedependena de membriianturajului imediat

Personalitatea premorbidPerfecionist (anankast)PsihastenAnxios evitant- nesiguran de sine, sentiment

de inferioritate- evitarea relaiilor sociale noi

datorit fricii de critic saurejecie


52/121

52

Istoricul bolii (episoadele anterioare)Copilrie: +/- anxietate de separare, +/- fobie colar

Fric de a dormi singur n pat ( copilul doarme cu unul din prini)Fric de a dormi singur n camer sau cu ua nchisFric de ntuneric (lumin aprins peste noapte)- fobii simple

Adolescen: +/- fobie social

Adult tnr:atacuri de panic imprevizibile care duc la comportamentde evitare a din ce n ce mai multor situaii sau locuri pn se dezvoltagorafobia. Exist ns i agorafobie fr istoric de atacuri de panic

Adult: episoade de anxietate generalizat cu sau fr atacuri de panic,+/- idei hipocondriace+/- depresie+/- alcoolism secundar

Episodul actual diagnostice: Tulburarea anxietii generalizateposibile Tulburarea de panic

Agorafobie, Fobie social,Fobii simple

Debut

Fobii simple:la coalFobia social:15- 20 aniTAG: 20 aniTP: 25 aniAgorafobie:1535 ani

Tablou clinic

Sd. anxietii generalizate:insomnie de adormire, grijinejustificate, oboseal, tensiunemuscular, iritabilitate, nelinite

psihomotorie, concentrare dificilSd. atacului de panic: fric demoarte iminent, tahicardie,transpiraii, dispnee, nod n gt,tremurturi, senzaie de leinSd. fobic: obiect fobogen, atac de

panic, evitare/securizare

Tratament

1. medicamentos- anxiolitice- antidepresive2. psihoterapie- suportiv, tehnicide control al frecv.resp. (n TP)- de relaxare:training autogen,meloterapie(n caz de TAG)

- comportamentaldesensibilizaresistematic (fobii)- cognitiv


53/121

53

Caz P.S., 32 de ani, sex femininConsult psihiatrul pentru oboseal marcat, iritabilitate, insomnie deadormire, ngrijorare nejustificat. Simptomele le are de cteva luni dar nultima vreme nu mai poate lupta cu ele. Antecedentele personale patologicesunt nesemnificative.Familia de origine: copil unic ntr-o familie legal constituit. Prinii austudii superioare se neleg bine ntre ei, sunt hiperprotectori i au stimulat

performanele colare ale pacientei. Tatl are cardiopatie ischemic.Familia proprie: cstorit de doi anicu un coleg de serviciu. Soul este cu 2ani mai mare i i dorete copii. Soia pune pe primul plan ns cariera. nultima vreme apar mici conflicte cu soul care i reproeaz c a devenit

extrem de iritabil.Ciclul instructiv-profesional: 12 clase (coal + liceu teoretic), facultatea dechimie, lucreaz actualmente ca inginer chimist.Tabloul clinic: pacienta acuz o stare de nelinite mai ales seara: atunci numai am stare i m plimb prin cas ca un leu n cuc. Deseori seara simteo stare de fric intens de foarte scurt durat nsoit de palpitaii, senzaiede slbiciune n membre i lips de aer. A remarcat c n ultima vreme seenerveaz foarte uor i culpabilizeaz acest lucru. Adoarme cu dificultatetrebuind s treac cel puin o or pn s poat adormi. Dac n timpul zileicaut s aib tot timpul o activitate, seara, n pat este asaltat de un val degriji n legtur cu viitorul pe care l vede nesigur. Afirm c de faptntotdeauna am trit n viitor i nu m-am bucurat niciodat de prezent.Somnul este neodihnitor. Uneori are comaruri n care e urmrit i nureuete s fug suficient de repede ca n realitate, parc fug cuncetinitorul. La locul de munc, colegii i reproeaz c e crispat incruntat. Nu s-ar fi prezentat la psihiatru dac simptomatologia nu s-ar fiagravat n ultimele sptmni cnd s-au acumulat probleme la serviciu(perspectiva restructurrii personalului) i n familia de origine (tatl atrebuit s fie internat n mai multe rnduri la cardiologie pentru crize

prelungite de angin pectoral).Personalitate premorbid: pacienta se descrie ca fiind o persoan preocupat

de ordine i curenie. Acas, i s-a spus c buctria ei seamn culaborator. Nu are covoare cu franjuri pentru ca altfel ar fi obsedat s mturefranjurii ori de cte ori sunt stricai. Nu suport scamele. Este adeptalucrului bine fcut chiar dac cere mai mult timp i de multe ori pleac maitrziu de la serviciu dect ceilali colegi. Verific ceea ce face att ea ct i

personalul din subordinea sa. Nu-i deleg cu uurin responsabilitile deserviciu dect acelor colegi pe care-i consider la fel de serioi ca ea.


54/121

54

TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE

Datele personale

Sex: Femei > brbaiVrst de debut: sub 30 aniDomiciliu actualLoc de natereProfesieStare civilConfesiune religioas

Motivele internrii

Tremor generalizat, cefalee sauoboseal rebel, parestezii criz de spasmofiliesindrom amnestic, fug psihogenacuze somatice multiple fr ocauz organicUrgen: da - frecvent adus de

salvareSingur / adusfrecvent adus

Antecedentele heredo-colaterale

Psihiatrice:

Nepsihiatrice

Familia de origine

Frecvent copilrie nefericit cucerturi ntre prini sau abuzfizic

Antecedentele personale

Ciclu instructiv-profesional

Familia proprie

Frecvent comportament

manipulator, soul sau copiiiprelund toate sarcinile degospodrie ce reveneau

pacientei

Condiii de via:

Condiii de munc:

Ocuparea timpului liber:

Reea de suport: redus datoritsuperficialitii relaiilor cu ceilali(capacitate redus de transferafectiv)

Personalitatea premorbid

Personalitate histrionic- egoism de tip captativ cu- nevoia de a fi iubit, admirat i ncentrul ateniei

- sugestionabilitate mare- sociabilitate, comportament

hiperexpresiv i manipulator- toleran redus la frustrare


55/121

55

Istoricul bolii(Episoadele anterioare)

+/- tentative parasuicidare repetate: nu exist dorina real de muri, cidorina de a impresiona anturajul, trecerea la act este de multe oriimpulsiv chiar n faa persoanei cu care este n conflict, nu sunt alesemijloace sigure: supradoz de medicamente inofensive, crestarea pielii ndreptul venelor. Se iau precauii de a fi gsit n timp util sau se las lavedere flaconul de medicament utilizat.+/- crize explozive isterice sau leinuri isterice la frustrare sau conflicteinternri repetate i lungi la psihiatrie, pacientul insistnd s fie tratat iadoptnd rolul de bolnav.

Episodul actual Diagnostic: Tulburare conversivTulburare disociativTulburare de somatizare

DebutFrecvent n urmaunui conflict sau aunei frustrri.

Simptomatologia

este impresionantpentru cei din anturajfrecvent fiind adusSalvarea

Pacientul pareindiferent la belleindiffrencen raport cuintensitateasimptomatologiei i

se las n grijamedicului

Tablou clinicSindrom de conversiesomatic: parestezii sauanestezie ce nu respectdermatoamele, paralizii cureflexele nemodificate,

cecitate, crizepseudoepilepticeSindrom disociativ: amnezieglobal sau selectiv, fug

psihogenSindrom de somatizare: acuzesomatice multiple aparinndmai multor organe i sisteme:dureri, simptome digestive,neurologice, din sfera sexual

Tratament1. psihoterapie

- centrat pesimptom(sugestia simpl

sau armat)

- de analiz aconflictuluiintrapsihic

2. tratamentmedicamentos ncaz decomorbiditate

psihiatric


56/121


57/121

57

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVDatele personale

Sex: brbai = femeiVrst (media de debut: 20 ani)Domiciliu actualLoc de natereProfesieStare civilConfesiune religioas

Motivele internrii

- consecinele obsesiilor i/saucompulsiilor: ntrziere la serviciu,

pierderea a prea mult timp cundeplinirea ritualurilor- depresieUrgen da/nuSingur / adus

Antecedentele heredo-colaterale

Psihiatrice:boala ticurilor (Gilles de laTourette)tulburarea obsesiv-compulsivtulburarea de personalitateanankast

Nepsihiatrice: coree

Familia de origine

Un membru al familieiperfecionist


Ciclu instructiv-profesionalde obicei individul are un nivelsocio-economic bun

Familia proprie

De multe ori celibat

Condiii de via

Condiii de muncOcuparea timpului liber (hobby)Reeaua de suport social

activitile zilnice sunt parazitate de

obsesii i ritualuri care uneori potocupa toat ziua


Perfecionist (anankast)-preferin pentru ordine n timp(planificri) i spaiu- standarde morale nalte impuse

propriei persoane dar i celorlali

- devoiune pentru munc cu orepeste program, sacrificareatimpului liber n interesul muncii- imposibilitatea delegriiresponsabilitilor- rigiditate, parcimonie


58/121

58

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

Copilrie : TICURI (uneori)

Adolescent, adult tnr : OBSESII + ANXIETATE +/- COMPULSII

Adult EPISOADE OBSESIV - COMPULSIVE +/- DEPRESIE

Episodul actual Diagnostic : tulburare obsesiv-compulsiv

Debut

Acut dup uneveniment stresant darmai frecvent cronic

La brbai boaladebuteaz la vrstemai tinere.

Tablou clinicSindrom obsesiv: ideiobsesive, ruminaiiobsesive, impulsiuniobsesive, ndoieliobsesive, fobii obsesivecu caracter: penetrant,

persistent, recurent iegodistonic

Sindrom compulsiv:acte comportamentale(splare, verificare,evitare, colecionare)sau mentale (numrare:dungi, stlpi, pomi,etc.) ce au caracterexcesiv, repetitiv istereotip =ritualuriAnxietaten cazulreinerii de la

compulsieDepresie

Tratament1. medicamentosantidepresive:- clomipramina- SSRI: Sertralin

Fluvoxaminanxioliticeneuroleptice - n

cazurile foarte severe

(boal obsesiv)2. psihoterapiecognitiv -comportamental3. TEC n caz de eecla chimio - i

psihoterapie4. psihochirurgie (ncazuri excepionale)


59/121

59

Caz G.E., 42 de ani, sex masculin, inginer mecanic.Ajunge la medicul psihiatru din proprie iniiativ, dup ce a venit de nc 5 ori lacabinetul de consultaie, dar a plecat nainte de a-i veni rndul la consultaie. n cabinetse prezint n inut corect, ngrijit. Are un caiet n care i -a sistematizat simptomelei pe care-l prezint medicului. Contactul psihic este bun, dar exprimarea pacientuluieste ezitant; mereu revine asupra celor spuse, pentru a fi sigur c a fost bine neles.Bine orientat spaio-temporal i mnezic. Are contiina unei suferine psihicechinuitoare i nu ntrevede posibilitatea de a iei din starea actual. Se plnge mai alesde insomnie, nesiguran, dificulti n decizie, gnduri i intenii (de act) care i vinfr voia sa i nu le poate stpni, verificri chinuitoare (plecnd de acas, trebuie s sentoarc de 3-4 ori pentru a verifica dac a nchis ua, a stins lumina sau a nchis apa).Pacientul crete ntr-o familie ca i copil unic. Tatl, o fire corect, dar rigid, a pretins

tot timpul o disciplin strict: orele de mas erau fixe, timpul la joac bine precizat, nuavea voie s ntrzie seara peste o anumit or. Mama a fost hiperprotectoare, dar maimult anxioas dect afectuoas. Copilul a crescut mai mult cu bunica. S-a dovedit demic ncpnat. Ulterior, nu s-a dovedit prea sociabil: la jocurile cu copii nu a doveditmult iniiativ, prefernd s stea mai retras. ntre 6 i 7 ani a prezentat ticuri ale feei.La coal a fost cuminte, contiincios, hiperordonat, muncitor. A luat mereu premii,fiind dat ca exemplu pozitiv. I-a plcut s asculte muzic i s citeasc, s rezolveprobleme de matematic. Nu a avut boli deosebite. Nu a consumat alcool. A studiatpolitehnica cu bune rezultate. Nu a fcut sport i nici nu a mers la dans. Ca inginer i-afcut datoria cu mult seriozitate; un lucru nceput dorea s fie bine terminat. Secstorete la 25 de ani cu o coleg, mai mult la iniiativa acesteia. Au un biat care,crescnd, a devenit neasculttor. Au aprut i s-au agravat divergene n familie, legatede firea sa mai ursuz, care nu agreeaz ntlnirile mondene. Soia se plictisete, mergela spectacole cu prietenii de familie, i reproeaz lipsa de interes pentru familie.Divergene apar i n ceea ce privete educaia copilului. La serviciu, fiind apreciat, estepromovat ntr-o funcie de conducere. i ia n serios activitatea, petrece aproape tottimpul n secie. Este mereu frmntat de insuficienta organizare a produciei, de preamulta dezordine pe care o constat n unele sectoare, de indiferena i neseriozitateaunor subalterni, caut s compenseze deficienele constatate prin munc proprie. iprelungete ederea la serviciu; noaptea se gndete cum s rezolve a doua ziproblemele. Dar, rezultatele ntrzie. Ba mai este i criticat. ncepe s nu mai poatadormi i s se trezeasc devreme. Scade pofta de mncare. Este constipat. Devinenesigur de sine, verific de mai multe ori dac a fcut un lucru bine sau ru, dac l-afcut sau nu l-a fcut. Fr voia sa i vin n minte probleme de serviciu de care nu poatescpa. i, la fel, i vine n minte cte o melodie, cte o problem absurd, care -i

paralizeaz contiina. Uneori, tot fr voie, numr pietrele de pavaj sau stlpii detelegraf. A devenit trist, morocnos; a slbit n greutate.A nceput s se gndeasc c arputea s fie bolnav (poate de cancer?!). Se gndete i la o infecie cronic. Se spal pemini de 10-20 ori/zi. i face planuri amnunite, n scris, nainte de a trece la aciune.Verific mereu totul. Randamentul scadeprogresiv. Apare nelinite, panic, tristee.Trecnd peste un pod, i vine n minte ce-ar fi dac m-a arunca ? In tramvai i vines njure pe alii i cu mare greutate se abine. Dup multe ezitri, n sfrit, se prezintla medic.


60/121

60

TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE

Datele personale

Sex: Femei >brbai (TDR)Femei = brbai (TAB)

Vrst 40 ani (TDR) / 30ani (TAB)Domiciliu actualLoc de natereProfesieStare civil

Confesiune religioas

Motivele internrii

- tulburri de memorie i atenie- acuze somatice: psihalgii,

disfuncie sexual- inapeten, scdere ponderalUrgen stupor melancolic

- tentativ de suicid- episod maniacal

Singur / adusAntecedentele heredo-colaterale

Psihiatrice: TAB, TDR, alcoolismNepsihiatrice

Familia de origine

- pierderea mamei la vrste maimici de 11 ani


Depresie secundar:- scleroza n plci, AVC- flebotromboz (TAB)Se caut activ:- cardiopatie

- glaucom cu unghi nchis- adenom de prostat- epilepsieCiclu instructiv-profesional

Familia proprie

- Probleme conjugale de lungdurat

- Lipsa unei relaii suportive cuun alt adult

- Doliu sau singurtate (lavrstnici)

- ngrijirea a 3 sau mai mulicopii sub 14 ani

Condiii de viaUneori alcoolism secundar (alcoolulca soluie la o problem)Condiii de locuit precareCondiii de munc: omaj sau

pensionarea (la btrni) cu afectarea

bugetului i pierderea statutuluisocialOcuparea timpului liber: importantde investigat pentru anhedonieReea de suport: frecvent lipsete


Vulnerabilitate pentru depresie:Trsturi perfecioniste (mai ales)Trsturi ale personalitiidependenteTrsturi anxios - evitante

Trsturi histrionice


61/121

61

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

TAB tip I (episoade depresive, maniacale, mixte)

TAB tip II (episoade depresive i hipomaniacale)

Tulb. ciclotim (ep. subdepresive i hipomaniacale)

TDR (episoade depresive)

Tulburarea distimic (ep. subdepresive lungi)

caiet de stagiu pentru psihiatrie adulti nou

Documents