UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL CAIET DE STAGIU PENTRU PSIHIATRIE ADUL I ANUL VI MEDICIN GENERAL LITOGRAFIA U.M.F. TIMIOARA 2003 1

CUPRINS: I. Evaluarea pacientului psihic: 1. particularit ile beneficiarului serviciilor d e sntate mintal i psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz) 2. particularit ile foii de obser va ie n psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz) 3. examinarea strii psihice a adultului (As. Dr. Ovidiu Sturz, As. Dr. Liana Dehelean) 4. evaluri speciale pentru pacient ul psihic adult (As. Dr. Ovidiu Sturz) II. Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie: 1. glosar de defini ii opera ionale (As. Dr. Liana Dehel ean) 2. principalele sindroame psihiatrice (As. Dr. Liana Dehelean) 3. diagnosti cul n psihiatrie (As. Dr. Liana Dehelean) 4. nosologia psihiatric (As. Dr. Liana D ehelean) III. Conexiuni ntre suferin a neurologic, psihiatric i cea indus de alcool ( As. Dr. Liana Dehelean) IV. Managementul pacien ilor psihici: 1. strategii terap eutice medicamentoase i nemedicamentoase (As. Dr. Liana Dehelean) 2. programe de reabilitare psiho-social (As. Dr. Ovidiu Sturz) 3. auto i heteroagresiunea pacien ilor psihici (As. Dr. Ovidiu Sturz) V. Legtura psihiatriei cu alte discipline (Pr of. Dr. Mircea Lzrescu) VI. Sistemul de sntate mintal i psihiatria comunitar (As. Dr. vidiu Sturz) VII. Bibliografie 2

3

CAPITOLUL I. EVALUAREA PACIENTULUI PSIHIC CUPRINS: OBIECTIVE DIDACTICE ACTIVIT I DIDACTICE MATERIAL DE STUDIU TESTE OBIECTIVE DIDACTICE: 1. ASIMILAREA CONCEPTELOR DE SNTATE MINTAL, TULBURARE PSIHIC I DIZABILITATE 2. N ELEGEREA VIZIUNII COMUNITARE ASUPRA PARTICULARIT ILOR SNTATE MINTAL BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE 3. NSUIREA PROCEDURILOR DE EVALUARE A STRII PSIHICE A UNEI PERSOANE ADULTE 4

ACTIVIT I DIDACTICE: NTREBRI DE REFLEC IE:

1. Care este viziunea D-voastr asupra suferindului psihic? re bolnavii psihici. Compara i-le cu ale colegilor. Care este primul aspect pe car e-l observa i (i l consemna i) la un client care intr n cabinetul D-voastr? ncerca i t imp de 20 minute un joc de rol cu un coleg n care s juca i rolul pacientului sau a l examinatorului(la alegere). Nota i-v impresiile i discuta i-le cu ale partenerul ui de joc de rol. 1. 2. 3. 5

I.1. PARTICULARIT ILE BENEFICIARULUI SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIE I.1.1. CONCEPTELE DE SNTATE MINTAL, NORMALITATE, ANORMALITATE, BOAL I DEFECT PSIHIC Sntatea n general nu se reduce conform standardelor interna ionale doar la lipsa un ei boli sau a unei infirmit i, ci reprezint de fapt condi ia unei complete bunstri fi zice, mintale i sociale. Sntatea mintal se poate defini ca fiind o stare subiectiv de ine a unui individ/colectivitate care poate fi atins printr-o dezvoltare personal armonioas, respectiv printr-o via colectiv echilibrat, n care oamenii comunic liber i prtesc aceleai valori. Din punct de vedere al defini iilor antropologice tradi ionale , persoana normal(adaptat) se definete ca fiind omul care, n acelai timp, corespunde mai mare msur normei statistice(a frecven ei maxime) i ideale dintr-o socio-cultur dat, reuind s-i ndeplineasc totodat rolul func ional n cadrul sistemului socio-profes al din care face parte. S-au formulat i alte criterii pentru a defini ct mai nuan at normalitatea i sntatea mintal, dintre acestea prezentnd interes pentru omul adult urmtoarele: capacitatea de autonomie, de independen contient i responsabil corecta au topercep ie i autoapreciere, o stim de sine echilibrat i adecvat, precum i un autocont rol cotidian capacitatea de bun rela ionare social, de evaluare a altora i de rezol vare a problemelor practice toleran suficient la frustrare i stres, cu o bun capaci tate de a gsi strategii de conduit pentru a depi situa iile periculoase sau dificile capacitate suficient de a se bucura, de a fi generos, de a tri vinov ia, de a nv a d in experien capacitate de crea ie, de autodepire i de integrare a valorilor umanit i i. 6

Boala psihic poate fi considerat ca o anormalitate deficitar important a psihismului , care conduce la dezorganizarea func iilor acestuia, putnd conduce la diverse de fecte psihice. n psihiatria ultimilor ani se vorbete mai rar de boal psihic; cu att ma mult cu ct n clasificarea OMS (1992) apare expresia tulburri psihice i comportamenta le. Privit din perspectiva elementelor comune cu bolile organice putem distinge n c azul unei tulburri psihice o evolu ie prin: - Episoade de tulburri psihice care se petrec o singur dat n via i se remit (i revin complet), indiferent de intensit ile (nevrotice sau psihotice). Dei nosologia psihiatric modern nu le utilizeaz explicit, ebuie precizat c: - Tulburarea psihotic const ntr-o modificare important a perceperii i n elegerii lumii, avnd drept consecin a un comportament neadecvat, ce necesit int ernarea pentru tratament. Psihozele pot fi condi ionate reactiv psihogen, dar mai ales endogen (deci prin cumulul interior al unor cauze ce se nln uie n timp). Tulburar ea nevrotic const n modificri psihice care nu perturb grav percep ia i n elegerea lumi , permi nd continuarea vie ii subiectului n comunitate, dar implic variate suferin e subiective intense (anxietate, fric, obsesii, triste e, etc.), ce determin inhib i ii n comportament i expresie precum i o egodistonie ( = dezacord al subiectului c u sine) i deseori o dependen de al ii. Tulburrile nevrotice sunt condi ionate pred ominent psihogen sau prin stressori psiho-sociali, dar aspectele clinice (simpto mele) de tip nevrotic pot fi prezente i n suferin e somatice sau endogene. - Episo ade de boal ce se remit, dar revin, fr a lsa urme clinice (defecte); uneori, poate rmn e o sensibilitate ( = vulnerabilitate) crescut pentru noi episoade. - Episoade ce se repet i determin (de la nceput sau pe parcurs) defecte clinice i sociale inter-ep isodice. Acestea, uneori, se pot agrava pe parcurs. Mai este de luat n considerar e cazul n care episoadele psihopatologice apar la indivizi care au o personalitat e aparte, dizarmonic Trebuie precizat faptul c la nivel individual, starea de sntate mintal poate fi rectig at, dup parcurgerea unei experien ei patologice sau a unei dificult i de adaptare. Din acest motiv persoana suferind trebuie privit n ansamblul ei, statutul ei actual -n general de pacient internat la psihiatrie- constituind doar un episod din ciclul de via al fiin ei n cauz. 7

I.1.2 PARTICULARIT ILE BENEFICIARULUI SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIE: n Mileniul III persoanele suferinde de diverse tulburri psihice sunt privite nu nu mai ca pacien i ci i ca beneficiari, clien i sau consumatori ai serviciilor de sntat tal. n acest mod este subliniat trecerea de la viziunea eminamente medical a sistemu lui de sntate la viziunea comunitar a ngrijirilor de sntate mintal. n limbajul curent a fi evitat astfel termenul de pacient/bolnav, considerat ca etichetant i stigmat izant n context comunitar. n locul acestui termen, se vor utiliza interschimbabil termenul de persoan cu probleme grave de sntate, persoan cu dizabilit i, beneficiar s au consumator de servicii de sntate. n acest mod, se d ntietate calit ii de persoan u mai degrab dect prezen ei unui diagnostic sau a unei dizabilit i. De exemplu, chia r atunci cnd se vorbete despre un diagnostic specific cum ar fi schizofrenia, pref erm termenul de persoan cu schizofrenie celui de schizofrenic sau pacient schizofr enic. n practica curent trebuie fcut diferen ierea ntre individul suferind de o tulbu rare psihic- care necesit ngrijiri medicale- i afectarea func ionrii, limitarea activ it ilor i restrngerea participrii subiectului respectiv-care poate beneficia de serv icii de reabilitare psiho-social pentru reintegrarea n comunitate. Privit din pers pectiva func ionalit ii individul cu probleme de sntate mintal poate prezenta o limi tare substan ial n activit ile cotidiene specific umane sau o dizabilitate. 8

Clasificarea Interna ionale a Afectrilor, Activit ilor i Participrii(C.I.A.D.H.-2)a O.M.S. circumscrie activit i diverse, de la cele simple spre cele complexe. Ast fel, clasificarea activit ilor (care pot fi limitate) cuprinde i: nv atul i aplicarea cunotin elor, rezolvarea problemelor, executarea sarcinilor, managementul perfor man elor; activit ile de comunicare: n elegerea, producerea i comunicarea mesajelor verbale i non-verbale; activit ile legate de micarea i deplasarea individului; acti vit ile vie ii cotidiene: igiena personal, aspectul fizic, grija fa de propria sntat e i bunstare; activit ile domestice i grija fa de necesit ile gospodreti: comportame l interpersonal: deprinderi sociale generale, stpnirea comportamentului propriu, nt re inerea rela iilor n familie i cu prietenii sau colegii; rspunsul i tratarea situa iilor particulare (medii toxice, poluate sau periculoase), precum i comportament ele legate de munc sau coal. Dac limitarea n activitate se refer la persoan (aspect de init i ca dizabilitate), problemele legate de implicarea n situa ii i rela iile cu societatea pun problema unei restrngeri n participare (aspect definit i ca handicap ). Dizabilitatea este vzut ca o rela ie complex/interactiv dintre problema de sntate i factorii contextuali (ambientali i personali). 9

Conform O.M.S. interac iunile dinamice pot fi reprezentate astfel: PROBLEMA DE SNT ATE (BOAL/TULBURARE) AFECTARE PARTICIPARE ACTIVITATE

FACTORI CONTEXTUALI AMBIENTALI Dac bolile somatice i consecin ele acestora nu ridi c de obicei probleme deosebite de circumscriere, n cazul tulburrilor psihiatrice, r ela ia afectare-dizabilitate este mai pu in clar. O serie de afectri n variate dome nii (gndire, memorie, comportament, afecte etc.), identificabile n cadrul tulburril or psihiatrice, nu au neaprat o legtur direct cu sindromologia i nici cu dizabilitate a. Din perspectiva ngrijirilor comunitare, evaluarea competen elor de func ionare social i a dizabilit i beneficiarilor se por dovedi mai importante n evaluarea snt ii mintale dect nsi simptomatologia. Sarcina medicului este de a mbunt i calitatea vie ii indivizilor cu dizabilit i prin asistarea acestora n asumarea responsabilit ii prop riei lor vie i i a func ionrii, n msura posibilit ilor, activ i independent n societat . 10

I.2. PARTICULARIT ILE FOII DE OBSERVA IE N PSIHIATRIE Foaia de observa ie constituie unul din principalele documente utilizate n sistem ul de ngrijiri de sntate, ea avnd i o valoare medico-legal. n psihiatrie foaia de obse va ie are o serie de particularit i, ea permi nd descrierea specificului persoanei cu probleme de sntate mintal n contextul microbiografiei sale i n cadrul propriei nie socio-familiale. Medicul este responsabil de notarea exact (i lizibil) a: datelor p aaportale ale persoanei examinate (numele i prenumele pacientului, data naterii, do miciliul complet al persoanei-inclusiv cu numrul telefonului acestuia -, document ele de identitate: carte/buletin de identitate, paaport, etc.; ocupa ia, locul de munc; dup caz talonul de pensii i tipul pensionrii-de vrst sau de boal -, etc.). mo it ii de internare: de urgen (DA/NU) diagnosticului de trimitere-inclusiv numele p ersoanei de referin diagnosticului la internare i la 72 ore diagnosticului la ext ernare* *toate diagnosticele se vor cuantifica n sistemul european conform I.C.D. 10 Motivele internrii vor sintetiza observa iile din momentul primei evaluri a pa cientului, precum i informa ii primite de la diverse persoane-cheie identificate(n so itori, apar intori, personal calificat, etc.). Anamneza va cuprinde: anteceden tele heredo-colaterale patologice(n special tulburri psihice, tentative sau suicid n familia pacientului, consum de substan e psihoactive, etc.-cu precizarea gradu lui de rudenie cu subiectul) antecedente personale: fiziologice(natere, dezvoltar e psiho-motorie, parcurgerea perioadelor de criz bio-psihologic, menarha, ciclu, S /N/A) i patologice (tulburri de dezvoltare, boli somatice, T.C.C., etc.) familia d e origine: rang n fratrie, vrsta prin ilor la naterea clientului, structura familial, interrela ii, eventuale probleme(violen , abuz, etc.) ciclul instructiv-profesio nal: coli urmate, randament colar, calificare, motiva ii, profesii exercitate, poz i ia profesional actual, rela ii i responsabilit i asumate la locul de munc, eventual e probleme de adaptare, stagiul militar (satisfcut/nesatisfcut, dificult i raportat e, etc.) 11

familia proprie: experien e erotice, triri afective, starea civil, numr de copii (b iologici/adoptivi), structura i inter-rela iile familiale, condi ii de habitat, v enituri lunare ale gospodriei, etc. religia actual/angajamentul ideologic Evenimen te stressante de via (E.S.V.) i eventualele condi ii care au favorizat afec iunea actual Re eaua de suport social(R.S.S) - gradul i tipul de suport Caracteristici t emperamentale de fond/personalitatea premorbid Comportarea fa de mediu i eventualu l consum de alcool sau droguri Istoria tulburrii psihice actuale: primul episod ( clinic/subclinic): debut, evolu ie episoadele anterioare: condi ionare, debut, t ablou clinic(list de simptome - cu durata i intensitatea acestora), internri, respo nden i aderen terapeutic intervale ntre episoade - inclusiv tratamente de ntre iner , eventuale dizabilit i sau restric ii n participarea social episodul actual: debut , evolu ia pn n momentul examinrii-cu elaborarea unei liste de simptome (cu precizar ea intensit ii acestora n dinamic) Examenul clinic general Investiga ii paraclinice Examenul strii psihice actuale Diagnostic de etap Plan de investiga ii Strategie terapeutic Program individualizat de reinser ie socio-profesional Epicriza - cu pr ecizarea managerului de caz1 i a dispensarizrii n ambulator Pentru ntocmirea ct mai e xact a unei foi de observa ii este necesar i preluarea informa iilor de la nso itori , apar intori, profesioniti, etc.). 1 managerii de caz sunt acele persoane di sistemul de sntate mintal care i asum responsa bilitatea pentru a asigura ca pacien ii s beneficieze de ngrijiri adecvate 12

I.3. EXAMINAREA STRII PSIHICE A ADULTULUI Pentru elaborarea unui diagnostic psihiatric i a unei strategii terapeutice adecv ate este necesar s se ob in i s se nregistreze o serie de informa ii despre pacient. n acest scop este necesar cunoaterea procedurilor de examinare direct a strii psihice de la un moment dat sau dintr-o perioad anume din via a subiectului. Acest demer s pe care-l ntreprinde medicul de specialitate este deseori completat prin inform a ii ale unor persoane de referin i prin diverse examinri speciale. n acest fel se va contura nu numai tabloul istoriei de via a subiectului dar i istoria afec iuni i psihiatrice a acestuia(care comport uneori episoade anterioare) i istoricul boli lor somatice asociate. Examinarea sincron a strii psihice presupune observarea asp ectului general al pacientului-de la postur, igien i mbrcminte la expresia mimico-gest ual i privirea subiectului. Descrierea atitudinii, a comportamentului n situa ie, a modalit ii de rela ionare precum i a felului n care se deruleaz dialogul medic-paci ent constituie de asemenea elemente fundamentale necesare evalurii corecte a bene ficiarului serviciilor de sntate mintal. Dei psihiatria este o disciplin medical, n ev luarea suferindului psihic profesionistul din domeniul snt ii mintale trebuie s depeas c modelul clasic, biologic i s cuprind dimensiunile profund umane ale persoanei afla t ntr-un episod maladiv. Evaluarea va include nu numai func iile dinamizante, inte lective i realizatoare ale persoanei ci i profunzimea EU-lui reflexiv al acestuia, p ersonalitatea precum i dimensiunea axiologic a fiin ei umane respective. 13

Fig. VALORI ATEN IA ASPIRA II MEMORIA CONTIIN A FUNC II CONATIV VOLI IONALE PERCEP IA CURIOZITATEA INTELIGEN A AFECTIVITATEA INSTINCTIVITATEA E EU reflexiv VOIN A Reamintim faptul c orice examinare a pacientului (chiar i a celui suferind de o tu lburare psihic) ncepe cu o atent investigare a strii somatice generale a persoanei n cauza. Datorit conexiunilor cu sistemul nervos examinarea neurologic atent constitu ie un element fundamental n decelarea/diferen ierea problemelor neurologice care pot condi iona tulburarea psihic. Prezen a simptomelor psihice poate fi legat i de consumul de substan e psiho-active (L.S.D., cocain, amfetamin sau al i inhibitori ai apetitului alimentar, etc.) sau de expunerea subiectului la un toxic (de exem plu hidrocarburi - mai ales cele tratate cu T.E.B., etc. ). Din acest motiv inte rviul i investiga iile speciale ulterioare trebuie s clarifice i tulburrile legate d e consumul de substan e (inclusiv de alcool). Simularea/disimularea simptomelor psihice- ntlnit la anumite categorii de pacien i(de ex. persoane cu tulburri de pers onalitate) ridic probleme de diferen iere, n special pentru evaluatorul neexperime ntat. Este necesar din acest motiv corelarea informa iilor asupra comportamentulu i subiectului primite de la diverse persoane (apar intori, colegi, vecini, al i p rofesioniti, etc.). 14

Simularea constituie o manifestare comportamental fals, utilizat n scopul ob inerii unui beneficiu. Prin disimulare se n elege ac iunea de ascundere sau mascare a str ilor sufleteti, a afec iunilor psihice sau somatice. Pentru eviden ierea unor sim ptome este necesar cunoaterea unor defini ii opera ionale(vezi subcapitolul Glosar de defini ii opera ionale) i stpnirea unor tehnici de interviu specifice. ntrebrile se pun de obicei ntr-o anumit ordine, investigndu-se prezen a unor arii sindromatic e. n cazul n care exist indicii c ntr-o anumit direc ie exist o problem(tulburare), a ci ntrebrile se vor diversifica, investigndu-se detaliile privitoare la prezen a si ndroamelor dintr-o anumit clas. Exist n prezent sisteme standardizate de chestionare psihopatologice generale, fie de tip structurat (pentru un simptom se pune o ntr ebare precis cum ar fi modelul din Instrumentul Interna ional Compozit de Diagnos tic-Composite International Diagnostic Instrument - C.I.D.I.), fie semistructura te (sunt puse mai multe ntrebri pentru fiecare simptom, ele putnd fi completate de ctre un examinator experimentat, acesta solicitnd deseori precizri i exemplificri - c um este cazul n Scala de Evaluare Clinic n Neuropsihiatric-Schedule for Clinical As sessment in Neuropsychiatry - S.C.A.N.). Examinatorul unui pacient cu probleme p sihice trebuie s aib n minte(sau n notes) o list de posibile simptome i sindroame pe c are le va cuta prin mijloace specifice. Deoarece n multe cazuri pacien ii nu relat eaz spontan tririle psihice patologice este nevoie de perseveren , suficient practic i mult rbdare pentru dezvluirea acestora. Pentru evitarea unor scpri(n fond inevitabil cazul emo iilor unui interviu insuficient pregtit) sugerm parcurgerea pas cu pas a unei scheme de evaluare pe nivele func ionale(vezi schema de mai jos). n medie e xaminarea strii mintale a unui pacient efectuat de ctre viitorul licen iat n medicin general dureaz aproximativ 30-40 minute. 15

EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV (alturi de EXAMENUL SOMATIC) ASPECTUL PACIENTULUI inuta vestimentar Igiena corporal neglijate: schizofrenie simpl demen alcoolism depresie (uneori) inut vestimentar bizar: schizofrenie dezorganizant personalitate schizoid in ut vestimentar sobr, nchis depresie inut vestimentar extravagant, n culori vii, mpo fardare excesiv: manie POSTURA ADOPTAT Postura depresiv: capul flectat, privirea n jos, minile n poale, facies cu comisurile n jos Postura anxioas: postur ncordat, facie crispat Cataplexia din stuporul cataton: flexibilitatea ceroas cu men inerea cap ului sau minii timp ndelungat ntr-o pozi ie imprimat chiar i incomod Distonia acut: co tracturi musculare sus inute de tipul: opistotonus, trismus, torticolis, crize o culogire CUM SE STABILETE CONTACTUL PSIHIC Atitudinea pacientului fa de: medic: c ooperant evaziv (evit rspunsurile clare) ostil, agresiv revendicativ boala psihic (co n a bolii) are contiin a bolii (nevroze) sau nu are contiin a bolii (psihoze) dei a dmite c sufer (din cauza halucina iilor auditive injurioase, comentativ - ironice, imperative sau datorit delirului paranoid) dar nu pune simptomele pe seama unei boli psihice sau a SNC EXPRESIVITATEA MIMICO GESTUAL Nelinite psihomotorie: anxiet ate, manie, delirium, agita ie cataton Inhibi ie psihomotorie depresie, stupor ca taton Stereotipii, perseverri Echo -mimie, -praxie, -lalie schizofrenie cataton Ma nierisme schizofrenie dezorganizant Reac ii extrapiramidale la neurolepticele inc isive: tremor, akatizie, diskinezie tardiv 16

EXAMENUL PSIHIC PE NIVELE FUNC IONALE Nivel Cmpul actual de contiin Nivelul instin ctual Func ii investigate Gradul de vigilitate Contiin a de sine i mediu Instinct alimentar Instinct sexual Instinct vital Instinct gregar Instinct matern Dispozi ia afectiv de fond Reac iile afective Simptome Insomnii, obnubilare, comaruri Ori entarea temporo-spa ial- autoi allopsihic Anorexie/hiperfagie/bulimie Disfunc ii se xuale, parafilii Tentativ de suicid Izolare social/sociabilitate Abandon/pruncucid ere Depresie, manie, anxietate, fobii, iritabilitate, Hiper/hipoexpresivitate af ectiv Labilitate afectiv, Incongruen afectiv Ambivalen afectiv Inversiune afectiv Hi o/hiperprosexie Iluzii, halucina ii Hipo/hipermnezie de fixare sau de evocare Co eren (disocia ie), fluen (baraj mental), volum (presiunea gndirii, mentism), vitez (tahi/bradipsihie), grad de abstractizare, con inut (delir, obsesii, stereotipii ) Vocabular, nivel de instruire Incapacitate de a lua decizii Impulsivitate(lips a deliberrii) Abulie ( lipsa voin ei) Absen a contiin ei morale Stima de sine (cul pabilitate sau megalomanie) Nivelul afectiv Nivelul cognitivintelectiv Aten ia Percep ia Memoria Gndirea Nivelul voli ional Nivelul spiritualvaloric Inteligen a Deliberare, decizie, trecere la act i persisten n act Norme morale, de conduit social, creativitate Deoarece n practica curent decelarea simptomelor psihotice ntmpin anumite dificult i s e va prezenta mai jos o modalitate de depistare a acestora. 17

Halucina iile psiho-senzoriale pot fi depistate dac se chestioneaz subiectul n legtu r cu: zgomotele sau vocile pe care le aude, specificndu-se i caracteristicile acest ora (de exemplu halucina iile auditive comentative la persoana a III-a sunt cara cteristice schizofreniei). Halucina iile imperative (de genul vocilor care-i com and s fie agresiv fa de alte persoane sau fa de sine nsui) sunt foarte periculoase! edeniile, imaginile care sunt percepute de subiect dar nu sunt vzute i de al ii din jur. Experien a arat c prezen fenomenelor halucinatorii vizuale este, n mod specia l, dificil de evaluat n cadrul psihopatologiei standard. Halucina iile vizuale tr ebuiesc diferen iate de iluzii (percep ia deformat a unui obiect real) i de fenomene le provocate de sugestibilitate (n special n cazul personalit ilor histrionice sau a diverselor experien e mistice). Gusturile, mirosurile (resim ite n general ca n eplcute). n general caracterul bizar al acestora poate sugera o tulburare schizofr en, dar suspiciunea diagnostic trebuie s se ndrepte primordial spre o patologie a lo bului temporal. Deoarece unii pacien i s-ar putea sim i ofensa i sau brusca i de ntrebrile puse prea direct este recomandabil ca ele s fie pregtite de elemente introd uctive care s justifice eventualele experien e neobinuite: Unii oameni spun c. Nu este neobinuit ca cineva s aib percep ii ciudate, etc. Este extrem de util notarea (n paran ez) a afirma iilor subiectului precum i verificarea experien ei exacte a acestuia( solicitnd informa ii de la diverse persoane de referin ). Medicul curant trebuie s n cerce pe ct posibil s afle i s n eleag gndurile pacientului. Ideea delirant reprezint simptom pentru care nu se pot formula ntrebri directe, deoarece pacientul nu o rec unoate ca fiind diferit de alte credin e. Autorii anglo-saxoni accentueaz faptul c n u falsitatea este ceea care hotrte dac o credin este delirant, ci natura proceselor m intale prin care ea s-a format. Deoarece defini ia clasic a delirului(vezi subcap itolul Glosar de defini ii opera ionale) nu cuantific i influen ele culturale exis t riscul ca examinatorul s considere ca idee delirant experien e acceptate ntr-un al t context cultural. Dac pacientul descrie convingeri bizare pentru mediul su sau d ac prezint un comportament social inadecvat, atunci este foarte probabil ca aceste a s reprezinte semnele unei tulburri psihice. Cu toate c 18

mul i pacien i i ascund ideile delirante, experien a arat c odat dezvluit tematica del rant se poate ptrunde apoi relativ uor n profunzimea acestuia. Notarea fidel a ideilo r delirante permite abordarea ulterioar n sensul cotrii exacte a caracterului prima r sau secundar a delirului, , a dinamismului, gradului de sistematizare i verosim ilitate a delirului, a raportului acestuia cu dispozi ia afectiv (congruent/incon gruent) precum i ncadrarea ntr-o tem delirant. Delirul de control (de influen xenopat a gndurilor, senza iilor, strilor afective, comportamentului etc.) este propriu sc hizofreniei (n special a celei paranoide) i tulburrilor delirante persistente de ti p parafren. n acest sens este ntrebat pacientul asupra credin ei c e controlat, con dus de for e exterioare (paranormale, etc.). Abordarea ideilor delirante trebuie s se fac pstrnd clasica atitudine de neutralitate binevoitoare fa de problemele pac ientului, fr a cdea n capcana polemicilor nedorite cu subiectul dar i fr a ntri deli cestuia prin avizarea (sau acordul) ideilor delirante. Existen a ideii delirante poate fi sugerat (ca i halucina ia de altfel) de comportamentul neobinuit al subie ctului sau din informa iile furnizate de apar intori. Aspectul particular (nengrij it sau neobinuit de exemplu) al individului alturi de comportamentul bizar al aces tuia constituie alte indicii pentru existen a unor simptome psihotice. Limbajul ciudat, nclcit, lipsit de logic (n ciuda ntrebrilor ajuttoare) reflect disocia ia ide erbal caracteristic schizofreniei. 19

I.4. INVESTIGA II SPECIALE PENTRU PACIENTUL PSIHIC ADULT Pentru ntregirea tabloului clinic - n vederea stabilirii unui diagnostic de certit udine n cazul unui pacient psihic adult pe lng metodele interviului i de observare me dical clasice este necesar aplicarea unor evaluri specifice. n aceast categorie se si tueaz n special testele psihologice i unele investiga ii speciale (de ex. tomografi a computerizat, rezonan a magnetic nuclear, etc.). Ele se adaug bateriei de investig a ii paraclinice necesare ncadrrii nosologice. Probele psihologice permit msurarea i descrierea aspectelor comportamentale ale subiectului. Utilizarea testelor psih ologice presupune parcurgerea obligatorie a unui instructaj, standardizarea situ a iilor de evaluare (ordine, durat, etc.), observarea subiectului, nregistrarea ob iectiv a rspunsurilor, o evaluare statistic a comportamentului precum i o clasare fu nc ie de grupul de referin . Gradul contiin ei bolii psihice poate fi evaluat n 4 tr epte : 1. Este pacientul contient de fenomenele pe care ceilal i oameni le observ la el? 2. Recunoate (n eventualitatea c sunt contientizate) c aceste fenomene sunt an ormale? 3. Clientul crede c ele sunt efectele unei afec iuni psihice? 4. Accept pa cientul tratamentul? COMPLIAN A/ADEREN A PACIENTULUI LA MIJLOACELE TERAPEUTICE I LA MODALIT ILE DE CONTROL 20

Principalele probe psihologice utilizate n serviciile psihiatrice: PROBA PSIHOLOG IC: CHESTIONARE DE PERSONALITATE TESTE PROIECTIVE TESTE DE FUNC IONARE COGNITIV EX EMPLE: INVENTARUL MINNESOTA (MMPI) TESTUL RORSCHACH, SZONDI TESTUL REY(memorie), WECHSLER MATRICELE RAVEN(inteligen ) n afara acestor teste sunt utilizate diverse instrumente (scale, checklist-uri) c linice de psihopatologie general, de exemplu: Scala Scurt de Evaluare Psihiatric Brief Psychiatric Rating Scale-B.P.R.S., etc.), specifice(Beck Depression Invent ory, Hamilton Depression Rating Scale, Hamilton Anxiety Scale, etc.) sau mixte(e x. Scala de Evaluare a Simptomelor Pozitive i Negative din schizofrenie-P.A.N.S.S .). Pentru evaluarea personalit ii premorbide a clientului se vor corela informa ii sigure asupra comportamentului anterior internrii al subiectului. Pentru clari ficarea cazului se poate apela i la realizarea unei anchete pe teren fcute de ctre asistentul social. 21

CAPITOLUL II PRINCIPALELE ASPECTE SINDROMOLOGICE I NOSOLOGICE N PSIHIATRIE CUPRINS: GLOSAR DE DEFINI II OPERA IONALE PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE DIA GNOSTICUL N PSIHIATRIE NOSOLOGIA PSIHIATRIC 22

II.1. GLOSAR DE DEFINI II OPERA IONALE ABULIE: absen a voin ei AGITA IE: stare c aracterizat printr-o marcat nelinite psiho-motorie dezordonat, fr sens dar perturbatoa re, nso it sau nu de agresivitate verbal sau fizic. AGORAFOBIE: frica de a fi ntr-o s itua ie sau ntr-un loc de unde subiectul nu poate s scape sau nu poate fi salvat n cazul n care face un atac de panic (frica de spa ii largi, aglomerate, de mijloace de transport, tuneluri, poduri, frica de a fi departe de cas mediu securizant) A KATISIE: nelinite psiho-motorie indus de tratamentul neuroleptic ALOGIE: vorbire sr ac din punct de vedere al con inutului informa ional AMBIVALEN AFECTIV: prezen a s imultan la acelai subiect a dou sentimente contrare. AMINTIRE DELIRANT: amintire rea l dar reinterpretat de ctre subiect din perspectiva delirului su. ANHEDONIE: pierder ea capacittii de a se mai bucura n situa ii n care anterior subiectul resim ea plcer e. ANXIETATE: fric fr obiect. Se refer la anticiparea unui pericol iminent dar care nu poate fi precizat de ctre subiect. ATAC DE PANIC: scurt episod de fric intens i pa roxistic nso it de simptomatologie vegetativ AUTOMATISM MENTAL: convingerea c sentime ntele, gndurile i ac iunile nu mai apar in subiectului n cauz ci i sunt impuse din ex terior i contrar voin ei acestuia (delir de influen xenopatic). Se asociaz adesea c u pierderea intimit ii personale a gndurilor (citirea, furtul, sonorizarea gndurilo r subiectului) n cadrul SINDROMULUI DE TRANSPAREN INFLUEN BLOCAJUL GNDIRII: ntrerup erea brusc a fluxului ideativ, fr o cauz exterioar. Se poate asocia cu sentimentul de furt al gndurilor. BULIMIE : comportament alimentar ce const n ingerarea unei cant it i mari de alimente (uneori dulciuri) ntr-un timp foarte scurt COMPULSII constrng eri interioare puse n practic (acte) cu un caracter repetitiv i ritualic, utilizate ca mecanism de lupt mpotriva obsesiilor sau pentru a preveni producerea unui even iment negativ n viitor. CONFABULA IA: umplerea compensatorie a unui gol mnezic cu elemente inventate, provenite din imagina ie, dar pe care subiectul le crede re ale (halucina ia de memorie). DELIRIUM: n sens restrns = stare confuz-oniric acut i r eversibil caracterizat prin dezorientare predominant temporo-spa ial, halucina ii 2 3

vizuale sau scenice asemntoare visului i anxietate cu nelinite psihomotorie. n sens l arg = stare confuzional. DELIRUL: convingerea patologic (absolut, imposibil de combt ut cu argumente logice sau care nu cedeaz nici n fa a eviden ei) fr substrat real, c e apare pe fondul unui cmp de contiin clar.n cazul n care convingerile subiectului s unt mprtite de comunitatea din care face parte, avnd deci un caracter cultural sau re ligios, nu poate fi diagnosticat un delir. DELIR PARANOID : delir cu tematic de p ersecu ie DEPERSONALIZARE: sentimentul de modificare stranie a propriului corp, de detaare de propriul corp sau de propriile sentimente, triri DEREALIZARE: subiec tul percepe mediul nconjurtor ca fiind ireal, totul pare lipsit de culoare, artifi cial sau mort.Oamenii sunt percepu i ca fiind artificiali, devitaliza i. DISFORI E : proast dispozi ie iritabil DISMORFOFOBIE: percep ia propriei nf iri ca fiind schim bat, urt cu deformarea trasturilor. DISOCIA IA CMPULUI ACTUAL DE CONTIIN : dezintegra ea unit ii func ionale existente ntre percep iile, memoria, contiin a de sine (iden titatea sa) i mediu i comportamentul motor al subiectului. Tulburrile disociative i nclud: depersonalizarea i derealizarea, amnezia disociativ, fuga disociativ, stupor ul disociativ. DISOCIA IE (DEZORGANIZARE) IDEO-VERBAL : incoeren att n plan ideativ ct i verbal (subiectul sare de la o idee la alta fr s poat explica logic legtura dint e idei) DISPOZI IA DELIRANT: dispozi ie afectiv anxioas ce precede instalarea unui delir (i atunci este secundar perceperii unor modificri stranii ale mediului sau pr opriului corp) . ECHOPRAXIE, ECHOLALIE, ECHOMIMIE: imitarea gesturilor, a cuvint elor i a mimicii altor persoane. EGODISTONIE i EGOSINTONIE: sentiment de nemul umi re respectiv de mul umire cu sine nsui. FLEXIBILITATE CEROAS: men inerea timp ndelun gat a unei pozi ii imprimate pasiv. Se asociaz cu hipertonia (rigiditatea) FOBIE: fric patologic cu obiect, perceput de subiect ca fiind ira ional i nso it de un compo tament de evitare a obiectului fobogen sau de securizare. FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerent secundar imposibilit ii de a vorbi n ritmul (alert) n care subiectu l gndete. HALUCINA IILE: percep ii fr obiect, proiectate n afara corpului i necriticat e de subiect. 24

HIPEREMOTIVITATE: reac ie afectiv dispropor ionat fa de intensitatea stimulului. H IPOPROSEXIE de concentrare: scderea capacit ii de concentrare a aten iei ILUZIILE: percep ii cu obiect dar cu distorsionarea acestuia n ceea ce privete forma, mrimea , rela ia figur/fond putnd genera o fals identificare a obiectului. Sunt criticate de subiect. INCONGRUEN (DISCORDAN ) AFECTIV: reac ii afective paradoxale, incongru ente cu natura stimulului (bucurie dup o veste trist, triste e dup o veste bun) INVE RSIUNE AFECTIV : transformarea nejustificat a sentimentelor de afec iune fa de o p ersoan familiar subiectului n sentimente de ur pentru aceast persoan. IRITABILITATEA : susceptibilitatea la reac ii explozive, dispropor ionate fa de intensitatea sti mulului pe fondul unui calm aparent LABILITATEA AFECTIV : trecerea brusc de la o t rire afectiv la o trire afectiv contrar celei anterioare. MANIE : dispozi ie afectiv c aracterizat prin veselie patologic ca intensitate, durat, mod de apari ie i reactivi tate. MANIERISMELE : expresivitate mimico-gestual exagerat i care i-a pierdut semnif ica ia func ional (mimic i gesturi fcute fr sens ) MITOMANIA : evocarea unor amintiri adevrate la care subiectul adaug involuntar detalii fictive produse de imagina ia sa fcnd expunerea mai spectaculoas (iluzia de memorie) NEGATIVISM: pasiv (subiectul nu rspunde la un salut sau nu execut o comand) i activ (subiectul face contrariul c omenzii) OBNUBILARE : denivelare a cmpului actual de contiin n sensul reducerii vig ilit ii, asociat cu o ncetinire a func iilor psihice i lips de claritate n gndire. PER EP II DELIRANTE: interpretarea delirant a unei percep ii reale PERSEVERARE: repet area fr sens a unor cuvinte sau gesturi ini ial adecvate. RUMINA II: tendin a de a se gndi ndelungat, repetitiv i uneori steril la anumite evenimente sau idei (relig ioase, metafizice etc.) STEREOTIPIILE : repetarea fr sens a unor cuvinte sau micri S ALAT DE CUVINTE : grad maxim de disociere ideo-verbal n care se pierde chiar struct ura gramatical a propozi iei VERBIGERA IE (PALILALIE): repetarea fr sens a unor sun ete sau cuvinte SOLILOCVIA : vorbirea de unul singur 25

STUPOR: lipsa total sau aproape total a micrilor spontane ale pacientului i reducerea marcat a reac iilor fa de mediul nconjurator. TRIREA OBSESIV : se refer la idei, ima gini, ndoieli, tendin e spre acte (absurde, inacceptabile, auto- sau heteroagresi ve), rumina ii, ce se impun min ii subiectului n mod repetat i persistent, producnd suferin prin parazitarea gndirii. Subiectul recunoate c obsesiile sunt patologice. 26

II.2. SINDROAME IMPORTANTE N PSIHIATRIE DEFINI IE: sindromul este format din semn e i simptome care se asociaz frecvent avnd un substrat func ional comun i o coeren i ntern ATEN IE: sindromul nu reprezint un diagnostic de boal deoarece poate avea mai multe etiologii, iar ntr-un episod de boal se pot ntlni mai multe sindroame 1. Sd. conversiv i disociativ 2. Sd. atacului de panic 3. Sd. anxiet ii generalizate 4. Sd . fobic 5. Sd. obsesiv-compulsiv 6. Sd. depresiv 7. Sd. maniacal 8. Sd. halucina tor 9. Sd. delirant 10. Sd. de transparen -influen 11. Macrosindroame n schizofren ie: productiv, deficitar, de dezorganizare, cataton 12. Sd. de delirium 13. Sd. demen ial OBIECTIVE DIDACTICE: 1. N ELEGEREA I NSUIREA CONCEPTULUI DE SINDROM 2. NSUIR EA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE 3. SEMNIFICA IA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE 27

SINDROAMELE CONVERSIV I DISOCIATIV SINDROMUL DE CONVERSIE SOMATIC A SUFERIN EI PSIHICE SINDROMUL DISOCIATIV AL STRII DE CONTIIN

acuze neurologice fr substrat organic: hipo/anestezie n mnu sau oset care nu respect atoamele, cecitate sau vedere ca prin tunel, sau diplopie, afonie, paralizie cu reflexele nemodificate, criz pseudoepileptic, tulburri de echilibru, tremor general izat ! Nu are nici o legtur cu disocia ia ideo-verbal din schizofrenie amnezie disociativ global sau par ial (selectiv pentru evenimentele, neplcute) stare crepuscular cu comportament automat manifestat prin fug psihogen i amnezia episodulu i (datorit ngustrii cmpului actual de contiin )

Aceste sindroame se nso esc adesea de: Discrepan evident fa de boala organic Teren predispozant : personalitate histrionic (sugestionabilitate crescut) Toleran parad oxal (la belle indiference) deoarece suferin a psihic se convertete n suferin a corp ului (beneficiul primar) Context de apari ie special: n prezen a unei ter e perso ane (beneficiul secundar), dup conflicte /frustrri 28

SINDROMUL ATACULUI DE PANIC NIVEL PSIHIC Frica de moarte iminent Frica de a nnebuni Derealizare Depersonalizare Tahicardie Dispnee Uscciunea gurii Nod n gt Disconfort abdominal Senza ie de lein Parestezii Tr anspira ii Tremor Valuri de frig sau de cldur SOMATIC COMPORTAMENTAL Agita ie sau Inhibi ie Atacurile de panic se ntlnesc n : TULBURAREA DE PANIC FOBII atacuri de panic imprevizi bile recurente > 4/ lun frica de noi atacuri sau care de implica iile acestora at acuri de panic n cazul expunerii la obiectul sau situa iile fobogene conduit de evi tare sau securizare anxietate anticipatorie n cazul n situa ia fobogen nu poate fi evitat 29

SINDROMUL ANXIET II GENERALIZATE ngrijorare nejustificat Anticiparea unui pericol n eprecizat, necontrolabil Ateptare tensionat Hipervigilitate cu insomnie de adormir e i treziri frecvente Oboseal Concentrare dificil Iritabilitate Tensiune muscular Cr ampe Cefalee Lombalgii Dureri toracice Imposibilitatea relaxrii Tresriri frecvente Simptome vegetative minore Nelinite motorie Frecarea minilor Privire investigator ie NIVEL PSIHIC SOMATIC COMPORTAMENTAL

Se ntlnete n tulburarea anxiet ii generalizate cnd: sindromul are o DURAT de peste 6 l ni NGRIJORAREA nu are ca obiect: apari ia unui nou atac de panic (tulburarea de pa nic) teama de a se sim i stnjenit n public (fobia social) contaminarea (tulburarea o bsesiv-compulsiv) separarea de cas sau rudele apropiate (anxietatea de separare) c reterea ponderal (anorexia nervoas) multiplele acuze corporale (tulburarea de somat izare) boal grav (hipocondrie) 30

SINDROMUL FOBIC FOBIA = fric patologic cu obiect (exagerat n raport cu gradul de periculozitate al o biectului), de al crei caracter ira ional subiectul este contient Prezen a OBIECTULUI / SITUA IEI FOBOGENE ex: aglomera ia ATAC DE PANIC situa ional (la ntlnirea cu obiectul / situa ia fobogen) SINDROMUL FOBIC CONDUIT DE EVITARE a obiectului /situa iei fobogene sau CONDUIT DE SECURIZARE (nso itor) ANXIETATE ANTICIPATORIE atunci cnd obiectul / situa ia fobogen nu poate fi evitat 31

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV OBSESIILE sunt triri de tipul - ndoieli - gnduri - rumi na ii - impulsiuni - fobii cu con inut: - contaminare - ordine, simetrie, preciz ie - sexual - agresiv obsesiile - religios i caracter: - penetrant - persistent RECURENT Impulsiunile obsesive sunt tendin e la acte n general absurde, blasfemi atoare, auto- sau heteroagresive, dar pe care subiectul nu le pune niciodat n prac tic dar se teme c nu va rezista s nu le pun n practic asediaz mintea COMPULSII (ritualuri) + ndoial

sunt - acte fizice Dac subiectul ncearc s sau mentale fac abstrac ie de obsesii i cu s se ab in de la actul con inut: lupt compulsiv apare o stare de + - splare ANXIETATE intens - verificare lentoare - colec ionare - evitare Compulsiile reprezint uneor i o strategie de - numrare lupt mpotriva obsesiilor, reducnd anxietatea i caracter: g enerat de obsesii, dar nu pentru mult vreme, - excesiv deoarece apare ndoiala efect urii corecte a - repetitiv ritualului mai ales n cazul actelor automate - stereoti p care nu sunt contientizate i pot fi uor uitate apar in subiectului (nu sunt introduse n cap de la distan ca n sd de transparen -in fluen considerate absurde (spre deosebire de ideile delirante) resim ite neplcut (deoarece au caracter PARAZITANT) 32

SINDROMUL DEPRESIV NIVEL INSTINCTIV Izolare social Inapeten cu scdere ponderal Apet it sexual diminuat Diminuarea instinctului matern Idea ie suicidar NIVEL AFECTIV triste e patologic iritabilitate (+/-) anxietate (+/-) NIVEL COGNITIV Aten ie: co ncentrarea aten iei pe trecutul dureros Percep ie: percep ie estompat Memorie: fi xarea i evocarea evenimentelor triste Gndire: lent, idea ie cu con inut trist , pes imist delir de vinov ie, de inutilitate, de incapacitate, delir hipocondriac (can cer, sifilis SIDA), delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate) NIVEL VOLI I ONAL deliberare ndelungat demarare dificil n act ASPECT neglijen vestimentar, culori chise VORBIREA bradilalic, laconic, cu laten n rspunsuri, optit EXPRESIVITATEA MIMICO GESTUAL Facies depresiv, postur depresiv, HIPOKINEZIE pn la stupor COMPORTAMENT Inhi bat SOMNUL insomnie de trezire (ora 3-4 diminea a), comaruri cu con inut morbid ( mor i, cimitire) INHIBI IE PSIHO-MOTORIE 33

SINDROMUL MANIACAL NIVEL INSTINCTIV Sociabilitate crescut bulimie hipererotism NI VEL AFECTIV bun dispozi ie patologic iritabilitate (+/-) NIVEL COGNITIV Aten ie: d ispers i mobil Percep ie vie, pregnant Memorie: fixare dificil, evocare uoar Gndire: x ideativ accelerat pn la fug de idei, idea ie cu con inut optimist, delir megaloma n (personalitate ilustr, filia ie ilustr, omnipoten , omniscien ), de bog ie, delir m esianic, de reform social NIVEL VOLI IONAL deliberare pripit lipsa perseveren ei n a ct ASPECT extravagant cu fardare, podoabe n exces,culori vii VORBIREA tahilalie, logoree, exprimare telegrafic aparent incoerent (n cazul fugii de idei), pe ton rid icat EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL hiperexpresivitate mimico gestual HIPERKINEZIE pn la agita ie COMPORTAMENT expansiv, decenzurat SOMNUL insomnie de adormire i de t rezire (mixt) DEZINHIBI IE PSIHO - MOTORIE 34

SINDROMUL HALUCINATOR PERCEP IE FR OBIECT (nu exist obiectul perceput) ABSEN A CRIT ICII (cu toate acestea, subiectul e convins c obiectul exist / (HALUCINA IE) PREZE N A CRITICII (HALUCINOZ) PROIEC IA SPA IAL n raport cu corpul pacientului n exterior HALUCINA IE n interior - PSEUDOHALUCINA IE COMPORTAMENT HALUCINATOR Pacientul di scut cu halucina iile auditive sau ntoarce capul n direc ia de unde aude vocile Pac ientul privete ngrozit halucina iile vizuale (uneori scenice asemntoare visului onir ice ) i poate participa la cele scenice Pacientul se apr nfricoat de halucina iile zo omorfe (mute, gze obolani) care l atac sau pe care le simte sub piele (se scarpin, se cur ) INTERPRETAREA DIAGNOSTIC A HALUCINA IILOR AUDITIVE Schizofrenie Comentative Imper ative (grave) Epilepsie OLFACTIVE GUSTATIVE Epilepsie (crize uncinate) Psihoze ( cu delir de otrvire secundar) VIZUALE I TACTILE cauz organic sau sevraj/ intoxica ie (alcool/cocain) - delirium tr emens NEPATOLOGICE la adormire = hipnagogice la trezire = hipnopompice dureaz cteva secu nde 35

SINDROMUL DELIRANT DELIRUL: convingere absolut (care nu poate fi combtut cu argumen te logice i nu cedeaz nici n fa a eviden ei) ntr-o idee fals, ce survine pe un cmp de contiin clar (dg diferen ial cu delirium) i trebuie interpretat n func ie de tradi iile n care a crescut subiectul DELIRUL DIN PARANOIA - Delir de prejudiciu materi al (malpraxis, motenire, pensie) - Delir megaloman, de inven ie - Delir de persec u ie - Delir de rela ie (referin ): totul are legtur cu persoana n cauz (tiri radio TV pres) - Delir erotoman - Delir de gelozie TEMELE DELIRULUI MANIACAL (delir megal oman) - Personalitate ilustr - Filia ie ilustr - Omnipoten , omniscien - Bog ie - Re form social, religioas TRIRILE DELIRANTE DELIRUL DISPOZI IA DELIRANT PERCEP IA DELIRANT AMINTIREA DELIRAN Delirul SISTEMATIZAT: temele delirante se leag ntrun sistem delirant coerent (para noia) Delirul NESISTEMATIZAT temele delirante nu se leag logic ntre ele (schizofre nie) DELIRUL N SCHIZOFRENIE - Delirul paranoid (tematic de persecu ie, otrvire, urmr ire) - Delir de influen xenopatic (sd de transparen /influen sau automatismul ment al) - Delir mistic - Delir de posesiune demonic - Delir de grandoare TEMELE DELIR ULUI DEPRESIV - Autodepreciere (inutilitate, incapacitate) - Vinov ie - Ruin mater ial - Boal grav sau ruinoas (delirul hipocondriac) - Nega ie, imortalitate, enormitat e (triada Cotard) 36

SINDROMUL DE TRANSPAREN INFLUEN (AUTOMATISMUL MENTAL) INFLUEN A: Se exercit n plan ul - gndirii - comportamentului exemple: furtul gndurilor inser ia gndurilor impune rea de la distan a unor gnduri sau acte pe care pacientul le consider strine (influ en xenopatic) i de care se desolidarizeaz TRANSPAREN A GNDIRII : Citirea gndurilor p rsoanei n cauz Sonorizarea gndirii Transmiterea la distan a gndurilor Trirea este tip egodiston cu sentimentul neplcut al pierderii intimit ii vie ii psihice ATEN IE !!! Trirea este de tip egodiston (e resim it neplcut) i pasiv (pacientul est e subiectul influen ei i nu autorul ei) Trebuie diferen iate actele impuse (contr olul comportamentului delir de control) de executarea ordinelor primite pe calea halucina iilor auditive imperative (n cazul halucina iilor imperative pacientul execut ordinul dat de voci). n acest sens NTOTDEAUNA SE VA NTREBA DESPRE MECANISMUL PRIN CARE SE PRODUCE INFLUEN A: - vrji, descntece (mai ales n mediul rural) - telep atie, biocuren i - unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV, computere, cip-uri implantate) mai ales n mediul urban 37

MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE SINDROMUL PRODUCTIV Sindrom halucinator Sindrom del irant Sindrom de transparen - influen SINDROMUL DE DEZORGANIZARE Disocia ie ideo -verbal Comportament bizar, Ambivalen , Incongruen afectiv pot fi concomitente n acelai episod sau pot alterna de la un episod la altul . .. SINDROM CATATON Hipertonie cu flexibilitate ceroas Stereotipie Sugestionabilitate Negativism Inhibi ie sau agita ie psihomotorie SINDROM DEFICITAR Retragere social Neglijarea igienei personale i vestimentare Toc ire / aplatizare afectiv Alogie, Abulie 38

SINDROMUL DE DELIRIUM (CONFUZIONAL) CARACTERISTICI - debut acut - evolu ie scurt (dg.= demen a) - intensitate fluctua nt - inversarea ritmului somn- veghe - tulb. de aten ie cu amnezie secundar (dg. = demen a) ? SIMPTOME SOMATICE SEMNELE VEGETATIVE DE SEVRAJ SIMPTOME DE INTOXICA IE SEMNE DE FOCAR SD. MENINGIAN SAU CEFALEE FEBR ASTERIXIS INVESTIGA II PARACLINICE SIMPTOME PSIHICE TULBURAREA + TULBURAREA CONTIIN EI DE VIGILIT II SINE I MEDIU Anxi etate cu nelinite DEZORIENTARE motorie TIMP PERSOAN vizuale,tactile +/-halucina ii sau Obnubilare cu inhibi ie motorie SPA IU SITUA IE SD. ORGANIC ACUT = DELIRIUM = STARE CONFUZIONAL 39

SINDROMUL DEMEN IAL AFECTIV depresie anxietate iritabilitate labilitate emo iona l reac ie catastrofic tocire afectiv COGNITIV : manifestri progresiv ireversibile ce domin tabloul clinic aten ia: scade concentrarea percep ia: +/- iluzii, halucina ii memoria: ini ial amnezie de fixare (e afectat achizi ionarea de informa ii no i), apoi amnezie de evocare, sindrom Korsakov dezorientare temporo-spa ial apoi a uto/ allopsihic gndirea: - lent - restrictiv - concret - incoerent - delir de prejudi iu (secundar tulburrilor mnestice) cu ostilitate ndreptat mpotriva membrilor de fami lie sau vecinilor Demen a Alzheimer: Initial amnezie de fixare, apoi de evocare S d. celor 3 A: afazie, agnozie, apraxie; anosognozie n final caexie, incontinen sfin cterian Demen a prefrontal (Pick) Fond de apatie, abulie peste care se suprapun bu fee de iritabilitate sau euforie dezinhibi ie n plan instinctual (alimentar, sexu al) i comportamental, anosognozie 40

COMPORTAMENT indiferent fa de examinator absurd nelinite nocturn dezinhibi ie VOR IRE echolalie perseverri, stereotipii verbigera ie mutism Demen a vascular Deficit cognitiv n diferite sectoare, cu debut acut(precedat de accident vascular cerebr al), evolu ie fluctuant i agravare n trepte Semne neurologice de focar: sindrom pir amidal, pseudobulbar, extrapiramidal, Contiin a deficitului cognitiv pstrat cu reac ie catastrofic = plns la contientizarea sa)

NTREBRI: 1. Care din urmtoarele situa ii definete o trire obsesiv: a) tnr de 18 ani upat de excesul ponderal, recurge la provocarea de vrsturi, la laxative sau diureti ce. b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i sunt impuse mpotriva voin ei sale de for e exterioare malefice c) Clugri de 30 de ani chinuit de tendin e blasfemiatoare n timpul slujbelor la care particip d) Juctor pasionat de pocker de 39 de ani, preocupat de problemele financiare pe care le are n urma unor nfrnger i repetate e) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la marginea oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu 2. Un pacient psihotic, car e tocmai a spart o farfurie este ntrebat de ce a fcut acest lucru. Rspunde c nu el a vrut s sparg farfuria dar Mihai ia spus s o sparg. Acesta din urm este un personaj i maginar cu care vorbete adesea pacientul. Comportamentul pacientului se datoreaz: a) sindromului de transparen -influen b) sindrom obsesiv-compulsiv c) sindrom hal ucinator cu halucina ii imperative d) sindrom delirant paranoid e) sindrom mania cal cu agita ie psihomotorie 3. Sunte i chemat s consulta i un pacient care nu mic i nu vorbete. La ridicarea mnii sale constata i hipertonia i pstrarea minii n pozi ie r idicat. Comportamentul pacientului se datoreaz unui sindrom de tip: a) comatos pro dus de hiperglicemie b) stupor melancolic c) comatos produs de hipoglicemie d) s tupor cataton e) mutism selectiv 41

II.3. DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE CUPRINS: DEMERSUL DIAGNOSTIC CRITERII DE DIAGNOST IC CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZAN I I PROTECTIVI (FORMULAREA MUTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI) OBIECTIVE DIDACTICE: 1. NSUIREA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC N PSIHIATRIE 2. NSUIREA DEMERSULUI DIAGNOSTIC N PRACTICA CLINIC 3. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC PE AXE N PSIHIATRIE 42

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC TABLOUL CLINIC Un numr minim de simptome dintr-o list de mai multe simptome fie DURATA - episodului (schizofrenie >6 luni) - simptomelor (obsesia > 1 or) fie FRECVEN A (tulburarea de panic: > 4 atacuri de panic pe lun) TULBURARE PSIHIC INTENSITATEA SIMPTOMATOLOGIEI Afectarea func ionrii individului n - familie - soci etate - loc de munc / coal DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL Excluderea - altor boli psihice - bolilor organice - co nsumului de medicamente sau droguri - simulrii premeditate 43

DEMERSUL DIAGNOSTIC BOAL EPISOD SINDROM SIMPTOME No iunea implic: Simptome ce se a sociaz avnd un substrat func ional comun i o coeren intern No iunea implic: No iunea implic: Vulnerabilita te Debut Unul sau mai Istoric multe Evolu ie sindroame Complica ii Debut Prognostic Intensitate Tratament Durat Tratament Dac acesta este demersul diagnostic n practica clinic, utilizarea examenului psihic pe nivele func ionale ofer urmtoarele avantaje: - ofer un algoritm de cutare a simp tomelor ce nu permite omisiuni, ceea ce este foarte important n cazul existen ei COMORBIDIT II - ofer o ordonare logic n formularea scris sau oral a examenului psihic NIVEL COGNITIV INTELECTIV AFECTIV INSTINCTIV 44 SPIRITUAL VOLITIV VALORIC

CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI Afectarea func ionrii n familie Afectarea func ionrii la locul de munc Ianuarie Februarie Afectarea func ionrii n societate Durata de la debutul simptomatologiei Multe simptome n psihiatrie au un echivalent n normalitate de ex. depresia are ech ivalent n normalitate triste ea. Depresia este o tulburare a dispozi iei afective caracterizat prin triste e patologic. Caracterul patologic este dat de Intensitat e mare Durat mare Mod de apari ie: absen a factorilor declanatori Reactivitate : l ipsa de reactivitate 45

CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZAN I I PROTECTIVI FACTOR DE PROTEC IE RE EAUA DE SUPORT SOCIAL FAMILIA I / SAU PRIETENII VULNERABILITATEA DE FOND PERSONALITATEA ANTECEDENTELE PATOLOGICE PERSONALE I HERE DOCOLATERALE VULNERABILITATEA DE MOMENT (CIRCUMSTAN IAL) Ianuarie situa ia locativ situa ia familial situa ia profesional vrsta 46

FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI (DUP DSM) Contabilizarea factorilor de vuln erabilitate este folosit n formularea diagnosticului psihiatric pe mai multe axe: AXA I TULBURRILE CLINICE PSIHOPATOLOGICE TULBURRI DE PERSONALITATE RETARD MENTAL A XA III AXA IV BOLI SOMATICE ASOCIATE cu sau fr legtur cu tulburarea psihic FACTORI DE STRES PSIHO-SOCIALI I DE MEDIU (psihotraume, evenimente stressante de via , confl icte, frustrri, re ea de suport social ineficient) EVALUAREA GLOBAL A FUNC IONRII (S COR GAF) AXA II AXA V EXEMPLU: I. TULBURARE DEPRESIV RECURENT II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSE SIVCOMPULSIV (ANANKAST) III. ANGIN PECTORAL IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNC V. SCOR G AF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT) 47

NTREBRI: 1. La cabinetul unui medic de familie se prezint o femeie n vrst de 30 de ani care acuz insomnie de adormire. Medicul i prescrie un hipnotic i i programeaz urmtoar ea vizit. Atitudinea medicului este: a) corect, pacientei prescriindu-se un tratam ent adecvat simptomului pentru care pacienta a apelat la medic b) incorect deoare ce medicul trebuia s o ntrebe pe pacient dac nu cumva lucreaz n ture sau mai ia i alt dica ie. c) Corect deoarece medicul trebuie s vad un numr mare de pacien i i nu are t impul fizic de a intra n amnunte atunci cnd nu este confruntat cu o boal organic sau cu o urgen . d) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze un posibil sindrom anxios e) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze o posibil cauz organic (t use rebel produs de o afec iune pulmonar) 2. La consulta ie este adus de familie un tnr de 20 de ani care n ultimele sptmni a nceput s cheltuiasc exagerat. Ini ial se ta de la colegi sau rude dar acum, prin ii l acuz c a nceput s fure din cas bani. Pri i au remarcat c fiul lor a nceput s consume mai frecvent alcool Tnrul este bine dispu s, se mic mult. n ultimul timp prin ii au observat c a slbit mult i are insomnii. Are ult energie i randament colar bun dar colegii se plng c n ultima vreme este anxios, se ferete de ei i crede c e urmrit de poli ie. n plus, rela iile cu prin ii sunt demult tensionate, tnrul avnd inversiune afectiv fa de acetia. a) Tnrul vine cu sindrom man al cu delir incongruent i are tulburare afectiv bipolar i va primi tratament neurole ptic b) Tnrul vine cu un sindrom maniacal i un sindrom paranoid i are o tulburare sc hizo-maniacal i va primi tratament neuroleptic c) Tnrul este consumator de droguri s timulante (cocain sau amfetamine) pe care le asociaz cu alcoolul i trebuie adresat unui centru DETOX. d) Tnrul nu are nici o tulburare psihic sau somatic ci vrea s se rz bune pe prin ii pe care i descrie ca fiind reci afectiv i neimplica i e) Tnrul vine c u un sindrom paranoid (delir de urmrire i anxietate secundar) pe care ncearc s-l trate e cu alcool i este posibil s fac un debut de schizofrenie 48

II.4. NOSOLOGIA PSIHIATRIC 1. DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL I SCHEMA NOSOLOGIC N PSIHIATR IE 2. TULBURRILE ANXIOS FOBICE a. TULBURAREA ANXIET II GENERALIZATE = TAG b. TULBU RAREA DE PANIC = TP c. AGORAFOBIA d. FOBIA SOCIAL e. FOBIILE SIMPLE 3. TULBURRILE C ONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE 4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV 5. TULBURRILE AF ECTIVE PERIODICE a. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT = TDR b. TULBURAREA AFECTIV BIPOLA R = TAB 6. SCHIZOFRENIA 7. TULBURRI LE DE PERSONALITATE 8. ALCOOLISMUL 9. DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL) 10. DEMEN ELE OBIECTIVE DIDACTICE: 1. NSUIREA UNOR NO IUNI FU NDAMENTALE LEGATE DE TULBURRILE PSIHICE 2. EXEMPLIFICAREA PATOLOGIEI PSIHIATRIC P RIN CAZURI ROBOT 3. N ELEGEREA CAZURILOR PSIHIATRICE DIN PERSPECTIVA PSIHOPATOLOG IC 49

DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL I SCHEMA NOSOLOGIC N PSIHIATRIE SIMULARE PREMEDITAT PENTRU OB INEREA UNUI BENEFICIU SECUNDAR BOLI ORGANICE CARE DETERMIN SIMPTOME PSIHICE INTOXICA IE SAU SEVRAJ DROGURI MEDICAMENTE SUBSTAN E TOXICE SIMPTOME PSIHICE TULBURRI PSIHICE REAC II PSIHOPATOL. NEVROZE PSIHOZE TULBURRI DE PERSONALITATE acute: stupor emo ional fuga patologic leinul isteric criza exploziv subacute: rc. anxiosparanoid rc. de doliu rc. Ganser rc. de stres posttraumatic prelungite tulb urarea de adaptare n. depresiv n. anxioas - tulburarea de panic - tulburarea anxiet ii generalizate n. fobic n. obsesivcompulsiv n. isteric n. astenic tulb. afectiv bipolar tulb. depresiv recurent schizofrenia tulburarea schizoafectiv t ulburarea psihotic scurt tulb.delirante persistente - paranoia -parafrenia -deliru l indus 50

schizoid paranoid histrionic instabil emo ional antisocial perfec ionist (anankast) de endent anxios-evitant

TULBURRILE ANXIOS FOBICE: TULBURAREA ANXIET II GENERALIZATE, TULBURAREA DE PANIC, A GORAFOBIA, FOBIA SOCIAL, FOBIILE SIMPLE Datele personale Sex: Femei > brba i Vrst me die de debut: 20 ani TAG, 25 ani TP Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confesiune religioas Antecedente heredo-colaterale Psihiatrice: TAG: factor genetic important TP: factor genetic slab Nepsihiatrice Antecedente personale C iclu instructiv-profesional Condi ii de via : consum secundar de alcool pentru a prinde curaj, consumul de cafea accentueaz simptomele anxioase Condi ii de munc Re ea de suport: n cazul indivizilor agorafobici, care refuz s mai ias din cas, apare d ependen a de membrii anturajului imediat Personalitatea premorbid Perfec ionist (a nankast) Psihasten Anxios evitant - nesiguran de sine, sentiment de inferioritate evitarea rela iilor sociale noi datorit fricii de critic sau rejec ie Motivele in ternrii insomnie de adormire atacuri de panic frica de a mai iei din cas Urgen : da n caz de atac de panic Singur / adus Familia de origine mam hiperprotectoare uneori atmosfer familial ncordat cu certuri nt re prin i la care asist copilul Familia proprie 51

Istoricul bolii (episoadele anterioare) Copilrie: +/- anxietate de separare, +/fobie colar Fric de a dormi singur n pat ( copilul doarme cu unul din prin i) Fric de a dormi singur n camer sau cu ua nchis Fric de ntuneric (lumin aprins peste noapte)i simple Adolescen : +/- fobie social Adult tnr: atacuri de panic imprevizibile care duc la comportament de evitare a din ce n ce mai multor situa ii sau locuri pn se d ezvolt agorafobia. Exist ns i agorafobie fr istoric de atacuri de panic Adult: episoa de anxietate generalizat cu sau fr atacuri de panic, +/- idei hipocondriace +/- depr esie +/- alcoolism secundar Episodul actual diagnostice: Tulburarea anxiet ii gen eralizate posibile Tulburarea de panic Agorafobie, Fobie social, Fobii simple Debu t Tablou clinic Tratament Sd. anxiet ii generalizate: 1. medicamentos Fobii simpl e: insomnie de adormire, griji - anxiolitice la coal nejustificate, oboseal, tensiu ne - antidepresive Fobia social: muscular, iritabilitate, nelinite 2. psihoterapie 15- 20 ani psihomotorie, concentrare dificil - suportiv, tehnici de control al fre cv. TAG: 20 ani Sd. atacului de panic: fric de moarte iminent, tahicardie, resp. (n T P) TP: 25 ani transpira ii, dispnee, nod n gt, - de relaxare: Agorafobie: tremurturi , senza ie de lein training autogen, 15 35 ani Sd. fobic: obiect fobogen, atac de meloterapie panic, evitare/securizare (n caz de TAG) - comportamental desensibiliza re sistematic (fobii) - cognitiv 52

Caz P.S., 32 de ani, sex feminin Consult psihiatrul pentru oboseal marcat, iritabil itate, insomnie de adormire, ngrijorare nejustificat. Simptomele le are de cteva lu ni dar n ultima vreme nu mai poate lupta cu ele. Antecedentele personale patologi ce sunt nesemnificative. Familia de origine: copil unic ntr-o familie legal const ituit. Prin ii au studii superioare se n eleg bine ntre ei, sunt hiperprotectori i au stimulat performan ele colare ale pacientei. Tatl are cardiopatie ischemic. Famili a proprie: cstorit de doi ani cu un coleg de serviciu. So ul este cu 2 ani mai mare i i dorete copii. So ia pune pe primul plan ns cariera. n ultima vreme apar mici conf icte cu so ul care i reproeaz c a devenit extrem de iritabil. Ciclul instructiv-profe sional: 12 clase (coal + liceu teoretic), facultatea de chimie, lucreaz actualmente ca inginer chimist. Tabloul clinic: pacienta acuz o stare de nelinite mai ales se ara: atunci nu mai am stare i m plimb prin cas ca un leu n cuc. Deseori seara simte o are de fric intens de foarte scurt durat nso it de palpita ii, senza ie de slbiciune embre i lips de aer. A remarcat c n ultima vreme se enerveaz foarte uor i culpabilizea acest lucru. Adoarme cu dificultate trebuind s treac cel pu in o or pn s poat adormi. ac n timpul zilei caut s aib tot timpul o activitate, seara, n pat este asaltat de un al de griji n legtur cu viitorul pe care l vede nesigur. Afirm c de fapt ntotdeauna a rit n viitor i nu m-am bucurat niciodat de prezent. Somnul este neodihnitor. Uneori a re comaruri n care e urmrit i nu reuete s fug suficient de repede ca n realitate, u ncetinitorul. La locul de munc, colegii i reproeaz c e crispat i ncruntat. Nu szentat la psihiatru dac simptomatologia nu s-ar fi agravat n ultimele sptmni cnd s-au acumulat probleme la serviciu (perspectiva restructurrii personalului) i n familia de origine (tatl a trebuit s fie internat n mai multe rnduri la cardiologie pentru c rize prelungite de angin pectoral). Personalitate premorbid: pacienta se descrie ca fiind o persoan preocupat de ordine i cur enie. Acas, i s-a spus c buctria ei seamn borator. Nu are covoare cu franjuri pentru ca altfel ar fi obsedat s mture franjuri i ori de cte ori sunt strica i. Nu suport scamele. Este adepta lucrului bine fcut c hiar dac cere mai mult timp i de multe ori pleac mai trziu de la serviciu dect ceilal i colegi. Verific ceea ce face att ea ct i personalul din subordinea sa. Nu-i deleg c u uurin responsabilit ile de serviciu dect acelor colegi pe care-i consider la fel d e serioi ca ea. 53

TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE Datele personale Sex: Femei > brba i Vrst de debut: sub 30 ani Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confe siune religioas Motivele internrii Tremor generalizat, cefalee sau oboseal rebel, pa restezii criz de spasmofilie sindrom amnestic, fug psihogen acuze somatice multiple fr o cauz organic Urgen : da - frecvent adus de salvare Singur / adus frecvent adus Fa milia de origine Frecvent copilrie nefericit cu certuri ntre prin i sau abuz fizic F amilia proprie Frecvent comportament manipulator, so ul sau copiii prelund toate sarcinile de gospodrie ce reveneau pacientei Personalitatea premorbid Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: Nepsihiatrice Antecedentele persona le Ciclu instructiv-profesional Condi ii de via : Condi ii de munc: Personalitate histrionic - egoism de tip captativ cu - nevoia de a fi iubit, admi rat i n Ocuparea timpului liber: centrul aten iei - sugestionabilitate mare Re ea de suport: redus datorit - sociabilitate, comportament superficialit ii rela iilor cu ceilal i hiperexpresiv i manipulator (capacitate redus de transfer - toleran re dus la frustrare afectiv) 54

Istoricul bolii (Episoadele anterioare) +/- tentative parasuicidare repetate: nu exist dorin a real de muri, ci dorin a de a impresiona anturajul, trecerea la act este de multe ori impulsiv chiar n fa a persoanei cu care este n conflict, nu sunt alese mijloace sigure: supradoz de medicamente inofensive, crestarea pielii n dre ptul venelor. Se iau precau ii de a fi gsit n timp util sau se las la vedere flacon ul de medicament utilizat. +/- crize explozive isterice sau leinuri isterice la f rustrare sau conflicte internri repetate i lungi la psihiatrie, pacientul insistnd s fie tratat i adoptnd rolul de bolnav. Episodul actual Diagnostic: Tulburare conve rsiv Tulburare disociativ Tulburare de somatizare Tablou clinic Tratament Sindrom de conversie 1. psihoterapie somatic: parestezii sau anestezie ce nu respect - cen trat pe dermatoamele, paralizii cu simptom reflexele nemodificate, (sugestia simp l cecitate, crize sau armat) pseudoepileptice Sindrom disociativ: amnezie - de ana liz a global sau selectiv, fug conflictului psihogen intrapsihic Sindrom de somatizar e: acuze somatice multiple apar innd mai multor 2. tratament organe i sisteme: dur eri, medicamentos simptome digestive, n caz de neurologice, din sfera comorbidita te sexual psihiatric Debut Frecvent n urma unui conflict sau a unei frustrri. Simptomatologia este impr esionant pentru cei din anturaj frecvent fiind adus Salvarea Pacientul pare indif erent la belle indifference n raport cu intensitatea simptomatologiei i se las n grija medicului 55

Caz A.M., 39 ani, sex feminin. Este ndrumat la psihiatrie de ctre medicul O.R.L.-is t, unde a fost adus de familie pentru c nu mai poate vorbi. Neconstatndu-se simptom e de suferin organic i aflndu-se c n ultimele zile a suferit o psihotraum, este ndru la psihiatru, dup un prealabil consult neurologic. La primul consult pacienta est e mbrcat n culori vii, fardat intens, cu multe podoabe. Privirea este vie, prezint n a bian . n cadrul consultului, rezult c n elege tot ce i se spune; face semne din mini i din buze pentru a transmite faptul c nu poate s se exprime verbal. Nu se constat si mptome care s exprime o suferin a aparatului fonator sau a S.N.C. Datele ob inute de la apar intori (so ) scot n eviden a urmtoarele: a crescut ntr-o familie cu 5 co pii, fiind cea mai mic dintre ei i n mare msur neglijat educativ de prin i. A ngrijit mai mult o bunic care i-a ndeplinit toate dorin ele. Ca i copil a ost vioaie, dorni c de contact cu al ii, de joac. A prezentat enuresis. Era capricioas, voia s ob in tot ce dorea; n caz contrar plngea, fcea scandal, etc. n coal a nv at mediocru. Era simpa at de colege i colegi, avnd ini iativ i tiind s povesteasc atrgtor. La 15 ani profe prin ii s-au sesizat de legturile sale cu un biat pu in mai mare, legtur care s-a ter minat cu un scandal melodramatic. Apoi s-a cumin it. A devenit ambi ioas, dorind s u rmeze medicina. Nu a reuit la examenul de admitere, astfel nct s-a angajat i s-a cal ificat programatoare la un centru de calcul. Aici o nceput o legtur cu un inginer cst orit, care s-a terminat prin plecarea acestuia. Se cstorete la 23 de ani cu un medi c i au o fat. Csnicia nu e ns fericit i se despart dup 3 ani. Copilul rmne la ea. S ete la 29 de ani cu un coleg de serviciu, un func ionar cu 10 ani mai n vrst, linitit , calm, care se preocup de creterea copilului. Nu au al i copii. n creterea feti ei este hiperprotectoare. La serviciu dorete s aib rezultate bune. E mereu eviden iat, are diverse func ii sociale. La 36 de ani este suspect de tumor mamar. Dup multiple examinri se decide c nu e nici un pericol de malignitate. Peste un an so ul face u n infarct; l ngrijete cu devo iune i acesta i revine. n anul urmtor, i mor ambii pr a serviciu se fac reorganizri, este mutat n alt sector. Invidiat un timp, i se reproe az acum tot mai mult o serie de atitudini, de ctre colege. Este schimbat din func i ile pe care le de inea. Ciclul menstrual devine neregulat. Apar insomnii, irasci bilitate, nerbdare, sentimentul c nimeni nu o mai n elege i nu o mai sprijin. Se simt e prsit, i se face mil de propria situa ie: iat cum am ajuns, nimeni nu- i este recun or , se gndete ea. n acest context, fiica de 15 ani fuge de acas cu un biat. La aflare a vetii lein. Apoi, pleac de acas i rtcete pe strzi, pn noaptea trziu, cnd so c n cimitir. ntoars acas, n zilele urmtoare acuz cefalee, plnge. Nu mai poate mnca simte c nu mai poate mica picioarele i nu se mai scoal din pat. Medicul chemat nu co nstat modificri neurologice care s explice imposibilitatea de deplasare. Peste un t imp, fiica se ntoarce i n cadrul unor explica ii i spune c a fost o mam rea, nen , egoist, care nu a n eles nimic din sufletul copilului su. n mijlocul acestei discu ii, vocea pacientei se frnge brusc. De atunci nu mai poate vorbi. 56

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV Datele personale Sex: brba i = femei Vrst (media de deb ut: 20 ani) Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confesiune religio as Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: boala ticurilor (Gilles de la Tou rette) tulburarea obsesiv-compulsiv tulburarea de personalitate anankast Nepsihiat rice: coree Antecedentele personale Ciclu instructiv-profesional de obicei indiv idul are un nivel socio-economic bun Condi ii de via Condi ii de munc Ocuparea ti mpului liber (hobby) Re eaua de suport social Motivele internrii - consecin ele o bsesiilor i/sau compulsiilor: ntrziere la serviciu, pierderea a prea mult timp cu nd eplinirea ritualurilor - depresie Urgen da/nu Singur / adus Familia de origine U n membru al familiei perfec ionist Familia proprie De multe ori celibat Personalitatea premorbid Perfec ionist (anankast) - preferin pentru ordine n timp (planificri) i spa iu - stan darde morale nalte impuse propriei persoane dar i celorlal i activit ile zilnice su nt parazitate de - devo iune pentru munc cu ore obsesii i ritualuri care uneori po t peste program, sacrificarea ocupa toat ziua timpului liber n interesul muncii imposibilitatea delegrii responsabilit ilor - rigiditate, parcimonie 57

Istoricul bolii (episoadele anterioare) Copilrie : TICURI (uneori) Adolescent, adult tnr : OBSESII + ANXIETATE +/- COMPULSII Adult EPISOADE OBSESIV COMPULSIVE +/- DEPRESIE Episodul actual Debut Acut dup un eveniment stressant dar mai frecvent cronic La brba i boala debuteaz la vrste mai tinere. Diagnostic : tulburare obsesiv-compulsiv Tablou clinic Sindrom obsesiv: idei obse sive, rumina ii obsesive, impulsiuni obsesive, ndoieli obsesive, fobii obsesive c u caracter: penetrant, persistent, recurent i egodistonic Sindrom compulsiv: acte comportamentale (splare, verificare, evitare, colec ionare) sau mentale (numrare: dungi, stlpi, pomi, etc.) ce au caracter excesiv, repetitiv i stereotip =ritualur i Anxietate n cazul re inerii de la compulsie Depresie Tratament 1. medicamentos antidepresive: - clomipramina - SSRI: Seroxat Fevarin anxiolitice neuroleptice- n cazurile foarte severe (boal obsesiv) 2. psihoterapie cognitivcomportamental 3. TE C n caz de eec la chimio- i psihoterapie 4. psihochirurgie (n cazuri excep ionale) 58

Caz G.E., 42 de ani, sex masculin, inginer mecanic. Ajunge la medicul psihiatru din proprie ini iativ, dup ce a venit de nc 5 ori la cabinetul de consulta ie, dar a plecat nainte de a-i veni rndul la consulta ie. n cabinet se prezint n inut corect, ijit. Are un caiet n care i-a sistematizat simptomele i pe care-l prezint medicului. Contactul psihic este bun, dar exprimarea pacientului este ezitant; mereu revine asupra celor spuse, pentru a fi sigur c a fost bine n eles. Mimic hipomobil. Bine or ientat spa io-temporal i mnezic. Fr simptome din seria psihozelor endogene. Are cont iin a unei suferin e psihice chinuitoare i nu ntrevede posibilitatea de a iei din s tarea actual. Se plnge mai ales de insomnie, constipa ie, scderea randamentului pro fesional, nesiguran , dificult i n decizie, gnduri i inten ii (de act) care i vin fr a sa i nu le poate stpni, verificri chinuitoare (plecnd de acas, trebuie s se ntoarc -4 ori pentru a verifica dac a nchis ua, a stins lumina sau a nchis apa, etc.). Paci entul crete ntr-o familie de func ionare ca i copil unic. Tatl, o fire corect, dar ri gid, a pretins tot timpul o disciplin strict: orele de mas erau fixe, timpul la joac bine precizat, nu avea voie s ntrzie seara peste o anumit or. Mama a fost i ea n servi iu, fiind plecat mult de acas. Fa de copii a fost grijulie, hiperprotectoare, dar mai mult anxioas dect afectuoas. Copilul a crescut mai mult cu bunica. S-a dovedit de mic ncp nat; i asta, deja la 2-3 ani cnd a fost nv at s pstreze cur enia. Ulter -a dovedit prea sociabil: la jocurile cu copii nu a dovedit mult ini iativ, prefern d s stea mai retras. ntre 6 i 7 ani a prezentat ticuri ale fe ei. La coal a fost cumi nte, contiincios, hiperordonat, muncitor. A luat mereu premii, fiind dat ca exemp lu pozitiv. I-a plcut s asculte muzic i s citeasc, s rezolve probleme de matematic. N avut boli deosebite. Nu a consumat alcool. A studiat politehnica cu bune rezult ate. Nu a fcut sport i nici nu a mers la dans. Ca inginer i-a fcut datoria cu mult se riozitate; un lucru nceput dorea s fie bine terminat. Se cstorete la 25 de ani cu o c oleg sociabil, expansiv, mai mult la ini iativa acesteia. Au un biat care, crescnd, a devenit neasculttor. Pe de alt parte, au aprut i s-au agravat divergen ele n familie , legate de firea sa mai ursuz, care nu agreeaz ntlnirile mondene. So ia se plictiset e, merge la spectacole cu prietenii de familie, i reproeaz lipsa de interes pentru familie. Divergen e apar i n ceea ce privete educa ia copilului. La serviciu, fiind apreciat, este promovat ntr-o func ie de conducere. i ia n serios activitatea, petr ece aproape tot timpul n sec ie. Este mereu frmntat de insuficienta organizare a pr oduc iei, de prea multa dezordine pe care o constat n unele sectoare, de indiferen a i neseriozitatea unor subalterni, caut s compenseze deficien ele constatate prin munc proprie. i prelungete ederea la serviciu; noaptea se gndete cum s rezolve a dou i problemele. Dar, rezultatele ntrzie. Ba mai este i criticat. ncepe s nu mai poat ado rmi i s se trezeasc devreme. Scade pofta de mncare. Este constipat. Devine nesigur d e sine, verific de mai multe ori dac a fcut un lucru bine sau ru, dac l-a fcut sau nu l-a fcut. Fr voia sa i vin n minte probleme de serviciu de care nu poate scpa. i, la f l, i vine n minte cte o 59

melodie, cte un cuvnt, cte o problem absurd, care-i paralizeaz contiin a. Uneori, tot voia sa, numr pietrele de pavaj sau stlpii de telegraf. A devenit trist, morocnos; a slbit n greutate. A nceput s se gndeasc c ar putea s fie bolnav (poate de cancer?!). gndete i la o infec ie cronic. Se spal pe mini de 10-20 ori/zi. i face planuri amnu , n scris, nainte de a trece la ac iune. Verific mereu totul. Randamentul scade pro gresiv. Apare nelinite, panic, triste e. Trecnd peste un pod, i vine n minte ce-ar fi dac m-a arunca ?. In tramvai i vine s njure pe al ii i cu mare greutate se ab ine. Dup ulte ezitri, n sfrit, se prezint la medic. 60

TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE Datele personale Motivele internrii Sex: Femei >brba i (TDR) Femei = brba i (TAB) Vrst 40 ani (TDR) / 30ani (TAB) Domiciliu actual Loc d e natere Profesie Stare civil Confesiune religioas Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: TAB, TDR, alcoolism Nepsihiatrice Antecedentele personale Depresie secundar: - scleroza n plci, AVC - flebo-tromboz (TAB) Se caut activ: - cardiopatie glaucom cu unghi nchis - adenom de prostat - epilepsie Ciclu instructiv-profesion al Condi ii de via Uneori alcoolism secundar (alcoolul ca solu ie la o problem) Con di ii de locuit precare Condi ii de munc: omaj sau pensionarea (la btrni) cu afectar ea bugetului i pierderea statutului social Ocuparea timpului liber: important de investigat pentru anhedonie Re ea de suport: frecvent lipsete - tulburri de memori e i aten ie - acuze somatice: psihalgii, disfunc ie sexual - inapeten , scdere ponde ral Urgen stupor melancolic - tentativ de suicid - episod maniacal Singur / adus F amilia de origine - pierderea mamei la vrste mai mici de 11 ani Familia proprie P robleme conjugale de lung durat Lipsa unei rela ii suportive cu un alt adult Doliu sau singurtate (la vrstnici) ngrijirea a 3 sau mai mul i copii sub 14 ani

Personalitatea premorbid Vulnerabilitate pentru depresie: Trsturi perfec ioniste (m ai ales) Trsturi ale personalit ii dependente Trsturi anxios - evitante Trsturi histri nice 61

Istoricul bolii (episoadele anterioare) TAB tip I (episoade depresive, maniacale , mixte) TAB tip II (episoade depresive i hipomaniacale) Tulb. ciclotim (ep. subde presive i hipomaniacale) TDR (episoade depresive) Tulburarea distimic (ep. subdepr esive lungi) Episodul actual Debut Depresie exogen Psihotraum: deces reac ie psihopatologic de d oliu Acumulare de evenimente stressante de via la o personalitate vulnerabil nevr oz depresiv Depresie endogen Lipsa factorilor declanatori TDR TAB Deprivare de somn Abuz de substan e stimulante (cocain) diagnostic: TDR, TAB, tulburare distimic, tulburare ciclotim Tablou clinic Tratame nt - Sindrom depresiv sau sindrom maniacal sau sindrom mixt cu / fr simptome psiho tice (delir congruent sau uneori incongruent cu starea afectiv) - Sindrom depresi v cu stupor melancolic - Sindrom maniacal cu agita ie psihomotorie - Sindrom dep resivanxios (insomnie mixt i nelinite) Episod depresiv 1. medica ie: antidepresive +/stabilizatori ai afectivit ii +/neuroleptic 2. eec la tratam. medicamentos: TEC 3. psihoterapie cognitiv tip Beck Episod maniacal neuroleptice + Romparkin + stab ilizatori ai afectivit ii 62

Caz I.G., 33 ani, sex feminin, cstorit Internat de urgen la solicitarea familiei pen tru nervozitate, iritabilitate, dispozi ie trist, plns facil, idei de vinov ie i inu tilitate. Antecedente personale patologice: convulsii(la 9 luni), diagnosticat cu tulburare psihic n urm cu 11 ani. Familia de origine: nscut ntr-o familie legal const ituit. Fratrie gr.2, ord.2. Rela ii bune intrafamiliale. Mama este descris ca o fi re sociabil ( cu care se aseamn pacienta).Tata este descris ca o fire rbdtoare, perse verent. Familia proprie: actualmente pacienta se afl la a 2-a cstorie. Primul so est e descris ca fiind certre i uneori violent. Afirmativ o supunea la diverse agresiu ni sexuale. Divor ul a fost pronun at n urm cu 6 ani datorit nepotrivirilor de carac ter Ciclul instructiv-profesional: Absolvent a 12 clase. Actualmente profeseaz ca e ducatoare. Personalitate premorbid: clienta se descrie ca o fire labil emo ional. Evenimente stressante de via (E.S.V): divor (n urm cu 6 ani), despr irea de cel de al doilea so (cu 2 sptmni nainte de internarea actual) Istoricul tulburrii psihice: pa cienta se afl la a 6-a internare ntr-o clinic de psihiatrie. Prima internare este n urm cu 11 ani. Simptomele actuale includ: dispozi ie trist marcat (cu plns facil), i dei de vinov ie (pentru c este bolnav) i inutilitate, anhedonie, nencredere n sine, i mnii mixte. Aceste simptome alterneaz cu perioade n care este de o veselie exagera t, de un entuziasm continuu (cu un chef de munc intens), o energie vital crescut, cu u n comportament dezinhibat si necontrolat (face mprumuturi exagerate, se implic n pr oiecte nerealiste, conduce imprudent). n aceast perioad pacienta vorbete mult, tare, trece rapid de la o idee la alta, nu se poate concentra, are o nevoie redus de s omn(se trezete doar dup cteva ore de somn cu o energie debordant). Uneori n timpul zi lei aude voci de brba i i de femei(care nu exist n realitate) care-i spun lucruri plc ute( o laud). Activitatea socio-profesional a pacientei este perturbat, fapt confir mat de ctre ancheta realizat de ctre asistentul social. Aceste perioade de schimbri( cicluri) ale dispozi iei dureaz n medie 3-4 zile. Din relatrile pacientei n urma unu i conflict cu fostul so aceasta a distrus o serie de lucruri din cas. Pacienta nu are n momentul examinrii actuale contiin a bolii psihice. Aderen a terapeutic este redus, pacienta neurmnd la domiciliu tratamentul prescris de ctre medicul curant. 6 3

SCHIZOFRENIA Datele personale Sex: Femei = brba i Vrst la debut : 15-35 ani Domicil iu actual Loc de natere Profesie: rar termin studiile i se angajeaz Stare civil: rar cstorit Confesiune religioas: important de investigat n cazul delirului mistic Antec edentele heredo-colaterale Psihiatrice: schizofrenie, tulburare de personalitate schizoid Nepsihiatrice APP - suferin pre/perinatal APF: UM la femei Ciclu instruc tiv-profesional rar studii superioare Condi ii de via : adesea ca rezultat al det eriorrii produse de boal subiectul nu se poate descurca pe cont propriu, necesit lo cuin protejat. Condi ii de munc: adesea se impune pensionarea pacientului sau part iciparea la activit i de ergoterapie sau ateliere protejate Ocuparea timpului lib er: boala predispune pacientul la pierderea interesului pentru orice activitate Re ea de suport: adesea pacientul este rejectat de familie Motivele internrii Agi ta ie psihomotorie Comportament bizar Randament colar / profesional redus Urgen : frecvent internare for at: uneori necesar Singur / adus: adus de familie sau poli ie Familia de origine Familie cu expresivitate emo ional crescut ( conflicte, reje c ie) Familia proprie Adesea pacientul este necstorit Existen a unei familii propr ii care s-l sus in este un factor de prognostic pozitiv Personalitatea premorbid Se caut trsturile personalit ii schizoide: - rceal afectiv - indiferen la critic sau dezinteres pentru rela ii sociale, activitate sexual - preferin a pentru activit i solitare i abstracte - noncomformism, excentricitate comportamental i vestimentar 64

Istoricul bolii (episoadele anterioare) 22% din cazuri 35% din cazuri 8% din caz uri 35% din cazuri 1 episod cu remisiune complet > episoade cu remisiune complet > episoade cu remisiune incomplet >episoade, remisiune Episodul actual Debut insidios cu simptome deficitare: - retragere social - tulburri de aten ie i m emorie derealizare depersonalizare anxietate acut: cu simptome productive - deli r - halucina ii - agita ie psihomotorie - comportament bizar diagnostic: schizofrenie paranoid, dezorganizant (hebefren), cataton, nediferen iat T ablou clinic Tratament Sindrom productiv: 1. Medicamentos - delir paranoid Pentr u delir, - sindrom de halucina ii, transparen -influen disocia ie, agita ie - hal ucina ii auditive psihomotorie: neuroleptice Sd. de dezorganizare - disocia ie i deo-verbal conven ionale sau - incongruen sau atipice ambivalen afectiv Pentru - c omportament bizar simptomatologie - manierisme deficitar: neuroleptice Sindrom de ficitar - retragere social atipice sau - aplatizare afectiv bimodale-n doz - alogie, abulie mic 2.Eec la tratament Sindrom cataton medicamentos: TEC 3.Programe de rea bilitare psihosocial 65

Caz M.D., sex feminin, 43 ani Se interneaz la insisten ele medicului ntreprinderii , care surprinde ciud enii n comportamentul pacientei. n primele zile de internare, atitudinea pacientei este rezervat, prudent, evit s vorbeasc medicului despre adevrat le ei probleme. Treptat, dup mai multe ntlniri cu medicul de salon, se hotrte s vorb ntecedentele heredo-colaterale i personale sunt nesemnificative. Via a pacientei a fost extrem de bogat n evenimente. A fost o fire energic, cu imagina ie vie, iubi toare de frumos, sensibil. ntreaga via a fost trit cu o ncrctur afectiv bogat. De se schimb. Dei citea mult, cu pasiune, n ultima vreme nceteaz s mai citeasc. Este tot mai mult preocupat de probleme care interfereaz cu domeniul supranaturalului. Pret inde c are capacitatea de a comunica cu spiritele; i c, mai ales spiritul so ului e i (decedat n urm cu zece ani) noaptea, trece mereu prin camera ei. tie c este el dup anumite semne numai de ea tiute. Probabil vine s-o avertizeze, tiind c ea este de i ntoarea unui mare secret cunoate ac iunea unor plante care ar putea vindeca i cance rul, dar nu are curajul s divulge acest secret, pentru a nu periclita via a fiulu i ei. Se simte urmrit, tie c este urmrit, verificat, controlat, de toate mainile din de oameni deghiza i, de agen i strini care o spioneaz i i urmresc ac iunile. La locul de munc i acas este influen at prin radia ii electromagnetice a cror surse sunt toat e firele electrice din pere i i toate cuiele din pere i; drept urmare a demontat i acas i la locul de munc firele electrice de pe pere i i a scos toate cuiele. Mai mu lt chiar, acas i-a scos parchetul ca s gseasc microfoanele cu care i se citesc gnduril e. Aude voci care i comenteaz ac iunile, vede fiin e ciudate care apar ori de cte o ri vrea s vorbeasc cuiva despre ceea ce se ntmpl cu ea. Chiar medicului curant i este team s vorbeasc de ceea ce se ntmpl cu ea, pentru c vede n spatele medicului o fiin in toare. Universul acesta fantastic se desfoar n parale cu via a de toate zilele a p acientei i a permis mult timp inser ia ei mul umitoare n via a socio-profesional. n momentul n care lumea fantastic a spiritelor i a urmritorilor s-a suprapus realit ii, pacienta ajunge n spital mai ales sim indu-se deranjat de influen e exterioare fa d e care are o reac ie afectiv anxioas, cu insomnii, nelinite, epuizare. Examenul psi hic: cmp de contiin clar, cu bun orientare auto i allo-psihic. n plan perceptiv sunt rezente halucina ii auditive (zgomote nocturne, voci care-i comenteaz ac iunile i care o amenin ). n planul gndirii este prezent un delira relativ bine sistematizat, cu tem fantastic: comunicarea cu spiritele, de inerea unui secret de importan mon dial, alturi de delirul de influen exterioar. Prezen a sindromului de automatism me ntal este demonstrabil att prin sentimentul i convingerea pacientei c i se nregistrea z gndurile ct i prin consecin ele acestor triri: demontarea parchetului, scoaterea cu ielor din pere i i a firelor electrice. Inserarea pacientei ntr-o asemenea re ea d elirant fantastic nu-i confer acesteia contiin a bolii. Aceasta ajunge la psihiatri e doar n momentul cnd, epuizat, nu mai rezist influen ei i urmririi. Afectivitatea s fie intens depresiv, cu anxietate, pn la stri de angoas nocturn, n momentele n car te prezen a spiritelor. 66

Caz D.V., sex masculin, 22 ani, student an II la Institutul Politehnic, necstorit. Adus la Spitalul de Psihiatrie de prin i. Prezentare: inut neglijent (stare igieni c precar; nebrbierit, prul nesplat), privire inexpresiv, tmp, gestic stereotip, fac bil, aer bizar, conven ional, nelinitit, nemul umit de aptul c este adus la medic, fr a opune ns o opozi ie evident. Nedormit, slab, longilin, vorbete distant i rece cu un er de superioritate nen eleas. Contactul cu medicul se stabilete cu dificultate. Mo tivele internrii. Spontan, pacientul nu acuz nici un simptom, din contr, este contr ariat c a fost adus la consulta ie, nefiind bolnav. Din relatrile prin ilor aflm ns: o progresiv scdere a randamentului intelectual; a repetat a doua oar anul universita r, abandonndu-l la jumtate. Stm mai mult nchis n cas, nu dorete s vad pe nimeni, fum arte multe (aprinde o igar de la alta), consum cafea n cantit i mari. De cteva sptmni spal sporadic, refuz s-i vad prin ii, primete mncarea prin ua ntredeschis, iar du t (cantitativ pu in) pune vesela murdar la pragul uii. Las impresia c studiaz zi i noa pte, se ocup de filozofie, scrie poezii, fr ns a lsa pe nimeni s se apropie de ceea ce face. Personalitate premorbid: Tip biologic astenic, longilin, copil cu o dezvolt are psiho-motorie corespunztoare normei, mai retras, timid, evit confruntrile direc te cu cei din grupul de joac. Elev silitor, cu rezultate colare peste medie, nu-l interesau fetele, prefera s citeasc dect s mearg la o ntlnire cu colegii. Istoricul bo ii: ntr-o reconstituire anamnestic, prin ii recunosc retroactiv modificri ale compor tamentului, instalate n urm cu doi ani, pe care le-au interpretat ca o indispozi i e consecutiv unei decep ii sentimentale. A devenit mai retras, vistor, neatent, dnd impresia c este preocupat de probleme deosebite. Acest eveniment s-a produs n pri mul an de facultate, i a fost corelat cu oboseala survenit n urma examenului de adm itere, a adaptrii mai dificile la solicitrile mediului universitar. Din aceeai peri oad dateaz pasiunea pentru filozofie i poezie, concretizat prin cumprarea i mprumutare a o serie de cr i filozofice i de poezie. n anul doi de facultate (cu profil tehni c), prin ii au observat un dezinteres pentru materiile predate. Tnrul a devenit mai neglijent, s-a detaat de prietenii care-l mai frecventau, considerndu-i incapabili s sus in o discu ie intelectual. Preocuprile extrauniversitare i rpeau majoritatea tim pului, argumentnd prin ilor noua sa orientare spre filozofie. Repet anul universita r, dar randamentul su intelectual scade progresiv, devine stereotip, srac n idei. n domeniul filozofiei folosete no iuni i categorii lipsite de con inut real; este in capabil de n elegerea i reformularea problemelor; gndirea i se mpotmolete n ineficien Examenul psihic relev rspunsuri corecte i coerente la ntrebrile cu un grad de dificu ltate sczut. Pe msur ce dialogul se prelungete iar gradul de abstractizare al discu iei crete, apar net deficien e logice, incoeren a ideatorie (ca de exemplu ntr-un exemplu de interpretare a unei poezii proprii Semnul lui Brncui reprezint brbatul i fe meia, iar fiecare este alt plan, dar pentru c semnific deprtarea i apropierea soarele este androgin). 67

Caz I.D., 18 ani, muncitor necalificat, necstorit. Adus de urgen a, cu salvarea, c onten ionat, dup ce a spart n cas televizorul, geamuri, bibelouri. Prezentare: mbrcat sumar, cmaa rupt are pete de snge; prezint escoria ii i tieturi n regiunea anterioar mbelor coapse i pe bra e. Prul rvit, facies tmp, rde n hohote, nemotivat; gesturi o mimic contrastant cu starea de agita ie; scuip, njur. Rde fr noim, folosete cuvi e; micrile sunt necontrolate, fr scop i finalitate. Nu rspunde ntrebrilor,