CONDUITA IN URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE

Curs 6 – SOCULCOMELE

Dr. Gabriela Turcu

SOCUL

Socul = insuficienta circulatorie care determina un dezechilibru intre necesarul si oferta de oxigen. In functie de etiologie, starile de soc se clasifica in patru categorii:

hipovolemic – datorat scaderii volumului sanguin circulant cardiogen – datorita perturbarii functiei de pompa a inimii distributiv – distributia anormala a fluxului sanguin – aici sunt

incluse tipurile de soc septic, anafilactic si neurogen obstructiv – obstructia fluxului sanguin de cauze extracardiace –

embolia pulmonara, tamponada cardiaca, pneumotorax in tensiune

SOCUL HIPOVOLEMIC

datorat scaderii volumului intravascular, rezultat din pierderea de sange sau plasma.

Cauze: hemoragie de diverse cauze – traumatisme, cauze gastrointestinale

(varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrita), sangerari genitourinare (sangerare vaginala, neoplasm, avort, metroragii, ruptura uterina, sarcina extrauterina), cauze vasculare (anevrisme, disectie de aorta)

hipovolemie absoluta – diaree, varsaturi, febra, poliurie, diuretice, arsuri

hipovolemie relativa – deplasarea lichidelor in spatiul interstitial, in caz de ocluzie intestinala, pancreatita, peritonita, infarct mezenteric, edeme (se produc edeme ale organelor afectate)

SOCUL HIPOVOLEMIC

Clinic

identificarea starii de soc, evaluarea gravitatii si stabilirea cauzei (plagi, fracturi, hematemeza, melena)

diminuarea pulsului, paloare, tahicardie, agitatie, oligurie presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu

umplerea volemica si cu oprirea pierderilor

SOCUL HIPOVOLEMIC

Tratament evaluarea si rezolvarea ABC-ului oxigenoterapia cu flux crescut 10-15 l controlul hemoragiilor externe – ridicarea extremitatilor, bandaj

compresiv, rezolvare chirurgicala inlocuirea pierderilor – abord venos periferic si central,

inlocuirea volumului intravascular cu solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer, sol. hipertona de NaCl) si coloide (Dextran 40-70, HES, Haemacel, Voluven, plasma), inlocuirea transportorului de oxigen cu derivati de sange, corectarea anomaliilor de coagulare

SOCUL ANAFILACTIC

Socul din cursul unor reactii alergice grave, datorita unei descarcari masive de histamina. Anafilaxia este o reactie sistemica severa, caracterizata prin exudarea unei cantitati mari de lichid in spatiul interstitial si de vasodilatatie importanta, mecanisme ce vor duce la prabusirea TA.

Cauze: medicamente – peniciline si alte ATB, aspirina, biseptol, AINS,

substante de contrast din radiologie (pe baza de iod) alimente si aditivi – fructe de mare, soia, nuci, faina, lapte, oua,

tartrazina, nitriti si nitrati intepaturi de insecte, muscatura de sarpe

SOCUL ANAFILACTIC

Clinic – la aprox. 60 de min de la expunerea la alergen

urticarie, edem al tesuturilor moi; piele calda, eritematoasa angioedem; hipotensiune prin vasodilatatie dureri abdominale nesistematizate, greata, varsaturi, diaree lipotimie sau palpitatii wheezing secundar bronhospasmului; stridor secundar edemului

laringeal in cazuri severe, pierderea starii de constienta, midriaza,

incontinenta urinara, compromiterea caii aeriene

Urticarie Angioedem

SOCUL ANAFILACTIC

Tratament intreruperea contactului cu alergenul realizarea ABC-ului oxigenoterapie 5-10 l/ min, eventual ventilatie asistata acces venos – minim doua linii venoase, administrarea de solutii

cristaloide administrarea de adrenalina, antihistaminice, cortizon

Anafilaxia se poate repeta la 12-24 ore dupa episodul initial, astfel incat se recomanda internarea pacientilor cu anafilaxie severa sau tinerea lor sub observatie

SOCUL SEPTIC

Socul septic se datoreaza unui sepsis ce induce hipotensiune, in ciuda incarcarii volemice adecvate

Sepsis = SIRS + infectie confirmata

SIRS (sindrom de raspuns inflamator sistemic) = cel putin doua dintre urmatoarele:

tahipnee > 20 resp/min temperatura > 38 sau < 36 grade Celsius tahicardie – puls > 90 batai/minut GA > 12.000/mmc sau < 4000/mmc

SOCUL SEPTIC

Cauze bacterii gram-negative (cel mai frecvent), dar si gram-pozitive,

virusuri, fungi sau toxine absorbite sistemic orice focar infectios: abces, pneumonie, peritonita, pielonefrita,

celulita

Socul se datoreste efectului endo- si exotoxinelor microbiene, care vor determina eliberarea de mediatori ai inflamatiei; intre efectele nedorite ale acestor mediatori sunt: depresia miocardului, vasodilatatie, disfunctia endoteliului vascular, hipotensiune refractara la tratament

SOCUL SEPTIC

Clinic aspect general – confuzie, letargie, agitatie, coma,

febra/hipotermie, extremitati calde, petesii cardiovascular – tahcardie, debit cardiac scazut pulmonar – sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar

toxic renal – insuficienta renala acuta, oligurie, sediment urinar

modificat SNC – alterarea statusului mental pana la coma sursa infectiei nu este intotdeauna depistata

SOCUL SEPTIC

Tratament

oxigenoterapie si securizarea caii aeriene reechilibrare volemica si continuarea administrarii de fluide in

functie de parametrii de monitorizare: TA, frecventa cardiaca, diureza

dopamina, noradrenalina antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg corectarea dezechilibrelor acidobazice si metabolice

COMELE

Coma = alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de tulburari de diferite grade a functiilor vegetative

Cauzele comelor metabolice – diabetica, hepatica, uremica, din tulburari hidroelectrolitice, in

deshidratari infectioase – meningite, encefalite, abces cerebral endocrine – tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta neurovasculare – hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale neurologice – tumori cerebrale, epilepsie toxice – intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii

medicamentoase traumatice – comotii cerebrale, contuzii, hemoragii posttraumatice

COMELE

Profunzimea comei scala Glasgow - 3 criterii: - deschiderea ochilor - reactia verbala - reactia motorie la stimuli durerosi

Punctajul maxim = 15 sub 8 = coma severa 9-12 = coma moderata

COMELE

Gradele de coma coma superficiala – functii vegetative normale, constienta nu este complet

pierduta coma medie sau moderata – functii vegetative pastrate, pierderea

constientei, reflexe osteotendinoase si reflexul corneean pastrate coma profunda – apar tulburari respiratorii (polipnee, bradipnee),

circulatorii (chiar soc), metabolice, pierderea totala a constientei, ROT, reflexele pupilare si de deglutitie se abolesc treptat, incontinenta sfincteriana

coma ireversibila (depasita) – tulburari grave ale functiilor vegetative, bolnavul fiind mentinut in viata prin respiratie mecanica

COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA

determinata de acumularea corpilor cetonici scaderea pH-ului sanguin

o scadere sub 7,35 reprezinta o coma ceto-acidoza moderata, iar sub 7,20 apare coma ceto-acidozica adevarata

Factori declansatori erori alimentare – excesul sau postul prelungit erori in administrarea tratamentului antidiabetic sau abandonarea

tratamentului infectii intercurente, traumatisme, surmenaj tratament cu corticoizi

COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA Clinic

coma ceto-acidozica se instaleaza lent, este o coma calma, de obicei pacientul prezentand o coma vigila

tulburarea starii de constienta poate merge de la astenie si torpoare, pana la abolirea completa a constientei (mai rar)

dispnee Kussmaul, din cauza acidozei metabolice deshidratare – tegumente uscate, pliu cutanat persistent, uscaciunea

gurii, hipotensiune arteriala, tendinta la colaps varsaturi, hipotonie musculara, diminuarea ROT si halena acetonica, de

mere verzi

COMA DIABETICA CETO-ACIDOZICA

Tratamentul in urgenta

perfuzie cu ser fiziologic, in acidozele severe si solutii alcaline

pentru rehidratarea pacientului in coma ceto-acidozica sunt necesari de obicei 7-8 l de lichide

un bolus de 20 unitati de insulina i.v.

COMA HIPOGLICEMICA

determinata de scaderea glicemiei sub 60 mg/dl frecvent intalnita la diabetici

Factori declansatori aport scazut de glucide in prezenta tratamentului antidiabetic efort muscular consumul de alcool supradozarea tratamentului antidiabetic

COMA HIPOGLICEMICA

Clinic de obicei precedata de o stare de iritabilitate, anxietate, oboseala,

tremuraturi, transpiratii, slabiciune si senzatie de foame de regula se instaleaza brusc, cu agitatie psihica, transpiratii profuze,

contracturi musculare, uneori convulsii, exagerarea reflexelor osteotendinoase, tahicardie, midriaza,

este o coma “umeda” si hipertona

Tratamentul in urgenta administrarea de glucoza hipertona 33% i.v., cateva fiole administrarea de glucagon, 1 fiola de 1 mg subcutan