c2 ex_ob1_ starea psihica

EXAMENUL OBIECTIV

GENERAL

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Prin examenul obiectiv medicul evideniaz cu ajutorul simurilor sale (vz, auz, sim tactil i kinestezic), modificrile produse de boal semnele.

Didactic se disting:

examenul obiectiv general

examenul obiectiv pe aparate i sisteme


Examenul obiectiv succede anamneza i este strns legat de aceasta, urmrind confirmarea simptomelor prin semnele evideniate.

Importana diagnostic a examenului obiectiv este mare, deoarece el confirm datele subiective furnizate de anamnez i poate evidenia unele date pe care bolnavul nu le-a relatat (fie c le ascunde, fie nu le-a observat, fie nu le-a acordat importan).


Cele mai multe greeli de diagnostic n practica medical se datoreaz examinrii superficiale i incomplete a bolnavului i numai n mic msur necunoaterii bolii respective.

Examenul obiectiv trebuie s fie complet i sistematic, efectuat cu blndee, menajnd pudoarea bolnavului i fr a-i cauza neplceri (expunere la frig, exacerbarea unor simptome suprtoare).


Examenul obiectiv opereaz cu patru metode:

Inspecia

Palparea

Percuia

Auscultaia

INSPECIA

Inspecia este metoda prin care cu ajutorul vzului pot fi observate unele semne ale bolilor

O condiie esenial a metodei este ca bolnavul s fie complet dezbrcat (n salon se pot face concesii legate de pudoare, regiunea anal i genital fiind examinate ntr-o camer separat)

Inspecia trebuie fcut n condiii de lumin corespunztoare, de preferin natural (pentru c unele modificri sunt mai greu vizibile la lumin artificial ex. subicterul)

INSPECIA

Pacientul va fi consultat n poziia culcat (clinostatism) iar inspecia va se face dup dou principii: topografic i comparativ

Extremitatea cefalic (pr, ochi, conjunctive, nas, buze, cavitate bucal), gt, torace, sni, membre superioare, abdomen, membre inferioare ulterior este ridicat i este examinat partea posterioar a corpului

Eventualele modificri se apreciaz prin compararea regiunilor simetrice

INSPECIA

Se pot aprecia:

modificrile de culoare ale tegumentelor i mucoaselor (paloare, icter, cianoz, eritroz -roea)

erupii cutaneo-mucoase din bolile infecioase (eruptive) sau alergice

semnele cutanate ale sindroamelor hemoragipare

(peteii, echimoze, vibice, sufuziuni, hematoame)

cicatricile postoperatorii

edemele generalizate sau localizate

modificri ale faciesului (mitral, bizantin, aspect de lun plin, exoftalmic, etc)

circulaia colateral

INSPECIA

Cianoz Eritem

INSPECIA

Icter scleral Peteii

INSPECIA

Circulaie colateral porto-cav

INSPECIA

Se pot aprecia:

diverse poziii particulare (ortopneea, poziia coco de puc, etc.)

micri patologice, (convulsii, tremurturi, crampe, ticuri, micri coreiforme, etc)

modificri ale mersului (mers adinamic, spastic, cosit, legnat, parkinsonian, etc)

INSPECIA

Poziie antidispneic - ortopnee

PALPAREA

Palparea se bazeaz pe simul tactil i kinestezic; ofer date despre volumul, suprafaa, sensibilitatea, consistena, mobilitatea organelor, temperatura, umiditatea, turgescena pielii

Se utilizeaz pulpa degetelor, ntreaga lor suprafa palmar, palma n ntregime

Palparea superficial se adreseaz tegumentelor, esutului subcutanat i muchilor

Palparea profund este metoda de baz n ex. clinic al abdomenului

PALPAREA

Variante tehnice:

Palparea simpl cu pulpa degetelor pulsaii vasculare, consistena i sensibilitatea esuturilor, localizarea unor modificri

Aplicarea palmei n ntregime freamt cardiac sau pectoral, starea tegumentelor

Pensarea ntre dou degete aprecierea stratului adipos

Masaj superficial cu faa palmar a degetelor piele, esut subcutanat, muchi

Palparea organelor profunde se face cu suprafaa palmar a degetelor i micri de frmntare

PALPAREA

PALPAREA

Criteriile pentru analiza palpatoric a unei formaiuni sau mase tumorale:

Sediu

Volum

Forma

Consistena (fluctuent, moale, dur)

Conturul (net, difuz, regulat, neregulat, margini

rotunjite sau ascuite)

Sensibilitatea

Mobilitatea liber sau aderent la esuturile din jur

PERCUIA

Percuia este o metod de examen obiectiv care urmrete producerea de vibraii prin lovirea suprafeei corpului, cu scopul de a genera sunete cu ajutorul crora se apreciaz starea fizic a teritoriului explorat.

Metode de percuie:

Percuia direct percuia cu pulpa degetelor ncovoiate sub form de ciocan (ex. proeminene osoase)

Percuia indirect ntre degetul percutor (degetul arttor mna dr) i suprafaa corpului se interpune un corp solid (pleximetru) degetul mediu mna stg*

PERCUIA

Percuia direct Percuia indirect

PERCUIA

Dup intensitate:

Percuia profund - permite explorarea n profunzime

pn la 7 cm; se execut cu for maxim

Percuia superficial - permite explorarea n

profunzime pn la 3-5 cm; se execut cu for

redus pentru explorarea zonelor din apropierea

suprafeei corpului

PERCUIA

Dup scop:

Percuia orientativ exploreaz un teritoriu extins

(torace, abdomen); se face simetric comparativ

Percuia topografic permite delimitarea proieciei la

suprafaa corpului a organelor vecine crora la

percuie le corespund sunete diferite (ex. plmnul

fa de inim); se utilizeaz percuia superficial din

aproape n aproape

PERCUIA

Calitatea sunetelor de percuie obinute depinde de

caracteristicile fizice ale esuturilor i organelor:

coninutul de aer

raportul aer/esut dens

distribuia aerului

tensiunea sub care este meninut aerul de forele

elastice.

PERCUIA

Caracterele acustice ale sunetelor de percuie includ:

intensitatea

tonalitatea

durata

timbrul

n funcie de aceste caractere sunetele de percuie sunt urmtoarele:

mat submat

sonor hipersonor

timpanic.

PERCUIA

Sunetul mat are intensitate redus, tonalitate ridicat i

durat scurt

Se obine

n mod normal - asupra zonelor lipsite de coninut

aerian (muchi, ficat, splin, cord)

n mod patologic - asupra unor zone n care procesul

patologic (colecie lichidian, sau tumori, procese

congestive) a nlocuit aerul.

PERCUIA

Sunetul sonor este un sunet de tonalitate i intensitate

joase, fr caracter muzical

Se obine percutnd plmnul normal, n care aerul

existent se afl n caviti mici, aflate sub tensiune.

PERCUIA

Sunetul timpanic este un sunet caracterizat prin

tonalitate joas i timbru muzical asemntor cu sunetul obinut la lovirea unei tobe

Se obine

normal - asupra cavitilor cu coninut aerian i care au pereii regulai iar aerul se afl sub tensiune (stomac, intestin)

patologic - asupra cavernelor pulmonare i a coleciilor gazoase din seroase (pneumotorace -prezena aerului n cavitatea pleural). Sunetul timpaniccare se percepe asupra parenchimului pulmonar relaxat, datorit unui proces patologic de vecintate (pleurezie) se numete

skodism.

PERCUIA

Sunetul submat este un sunet de percuie intermediar ntre sonoritate i matitate (un amestec de sonoritate i matitate)

se obine n mod normal la limita de demarcaie dintre un teritoriu sonor (ex. plmn - coninut aerian) i un teritoriu mat (ex. ficat - coninut aerian absent).

semnificaia patologic a submatitii este relativ identic cu a matitii (nlocuirea coninutului aerian cu coninut lichid sau dens).

PERCUIA

Sunetul hipersonor este un sunet intermediar ntre

timpanism i sonoritate.

se percepe n mod fiziologic la persoanele cu perete

toracic subire

patologic n caz de emfizem pulmonar (crete coninutul aerian al plmnului).

AUSCULTAIA

Este o metod de examen obiectiv care

const n perceperea zgomotelor normale sau

patologice care iau

natere prin activitatea organelor interne

(plmn, cord, circulaia sngelui, activitatea

peristaltic intestinal).

AUSCULTAIA

Metodele de auscultaie sunt:

direct - metod istoric, nu se mai folosete n zilele noastre, const n aplicarea urechii direct pe suprafaa corpului

indirect utilizeaz un instrument simplu numit stetoscop care a fost inventat i introdus n practica medical de Lannec 1781-1826).

AUSCULTAIA

Stetoscoapele se clasific dup numrul de dispozitive auriculare n

monoauriculare (se

utilizeaz n prezent doar pentru perceperea

btilor cordului fetal) i biauriculare.

AUSCULTAIA

Stetoscoapele biauriculare sunt cele utilizate curent n

clinic; acestea sunt cu plnie, cu membran, sau mixte.

n afar de dispozitivul auricular i cel de captare al zgomotelor, n construcia stetoscopului mai intr un sistem de tuburi elastice care fac legtura ntre cele dou dispozitive. Plnia stetoscopului se folosete de regul pentru perceperea zgomotelor de tonalitate joas (ex. uruitura diastolic din stenoza mitral), iar membrana pentru perceperea sunetelor de tonalitate

ridicat (sufluri cardiace).

AUSCULTAIA

Calitatea semnelor auscultatorice percepute ine de respectarea unor condiii simple:

linitea

adaptarea perfect a dispozitivelor auriculare, adaptarea perfect i meninerea etaneitii plniei sau membranei

evitarea zgomotelor parazite (prin atingerea tubulaturii, sau dispozitivului de captare al zgomotelor).

Calitatea auscultaiei depinde n primul rnd de sensibilitatea auditiv a examinatorului, dar i de experiena clinic a acestuia (auzim ceea ce am fost nvai s auzim) i n mai mic msur de calitatea stetoscopului.

STAREA PSIHIC

Starea psihic se apreciaz cu ocazia anamnezei i prin urmrirea comportamentului bolnavului.

Semiologia psihiatric este complex - studiat pe larg n cadrul psihiatriei. Pentru medicina intern sunt importante:

tulburrile de sensibilitate i percepie

tulburrile de memorie

tulburrile de gndire

tulburrile de afectivitate

tulburrile de contient.

STAREA PSIHICTulburri de sensibilitate i percepie

Percepia este o funcie psihic prin care se reflect obiectele i fenomenele lumii materiale la nivelul scoarei cerebrale prin intermediul analizatorilor (organe de sim).

Hiperestezia - o cretere a percepiei senzoriale obs. n:

Nevroze

Intoxicaii cu psihostimulante (amfetamin)

Hipertiroidism

Psihoza maniacal

Faza iniial a intoxicaiei alcoolice (faza de excitaie)


Hipoestezia - diminuarea percepiei senzoriale, apare n:

sindroame acute de deshidratare

toxiinfecii alimentare

boli caectizante


Anestezia - abolirea acuitii senzoriale apare n:

Come

Faza de inhibiie a intoxicaiei alcoolice

Intoxicaii acute cu neuroleptice

Boli neurologice care afecteaz analizatorul (segmentul care percepe informaiile i le transform n influx nervos), calea de transmitere i segmentul cortical de proiecie al acesteia (se vor studia la neurologie)

Criza de isterie


Iluziile - percepii deformate ale unui obiect real:

Subieci sntoi: oboseal, emoii, lumin insuficient

Bolnavi: epilepsie, psihoze

Caracteristic! - cei fr boal psihic au contiina iluziei, cei cu boal psihic nu contientizeaz iluzia.

STAREA PSIHICSensibilitate i percepie

Halucinaia - percepie ireal fr obiect (vizuale, auditive, olfactive, tactile)

stri toxice

boli infecioase grave (meningite, encefalite)

tumori cerebrale

boli psihice (psihoza alcoolic, schizofrenie)

persoane care utilizeaz substane psihodisleptice(LSD, opiu, marijuan, cocain, hai)


iluzii optice


halucinaii vizuale

STAREA PSIHICTulburri de memorie

Memoria - funcie psihic complex cu rol n stocarea informaiei la nivelul cortexului.

Hipomnezia - scderea memoriei) apare n:

surmenaj, astenie, convalescen

nevroze depresive

hipotiroidism

ateroscleroz cerebral (particularitate - bolnavii i amintesc fapte din trecutul ndeprtat dar nu i pe cele recente).

STAREA PSIHICTulburri de memorie

Amnezia - pierderea definitiv sau temporar a memoriei

traumatisme craniocerebrale

ateroscleroz cerebral

epilepsie, etc.

Hipermnezia - creterea memoriei

psihoza maniacal

medicamente psihostimulante (amfetamin, benzedrin)

oligofreni (compensator fa de deficitul de dezvoltare al

intelectului)

STAREA PSIHICTulburri de gndire

Gndirea este un proces psihic superior care poate

prezenta tulburri de form i tulburri de fond.

Tulburrile de form cuprind modificrile vitezei de desfurare a procesului de gndire.

Accelerarea vitezei (fuga de idei) apare n

hipertiroidism, psihoza maniacal, prima faz a intoxicaiei alcoolice (faza de excitaie)

Bradipsihia - ncetinirea vitezei de gndire, apare n

hipotiroidism, nevroza astenic, psihoza depresiv


Modificrile de fond ale gndirii includ ideile prevalente, obsesia i delirul.

Ideile prevalente sunt preocupri excesive fa de propria sntate, care abat bolnavul de la alte activiti i l determin s apeleze la consultaii repetate n diverse servicii medicale.

Nevroza hipocondriac cuprinde totalitatea acestor manifestri legate de propria sntate. La aceti bolnavi nu se gsete nici o cauz somatic care s explice suferina lor.


Obsesia este o idee persistent, sau repetat, pe care bolnavul o recunoate ca strin, dar de care nu reuete s scape.

Cnd obsesia este nsoit de o trire afectiv neplcut (team, anxietate) este vorba de fobie. Ex. de fobii: claustrofobie, agorafobie, zoofobia, nosofobia.

Obsesiile i fobiile apar n nevroza astenic, schizofrenie i psihoze.


Delirul este o tulburare de fond a gndirii caracterizat prin prezena unor idei false, neconforme cu realitatea, dar pe care bolnavul le percepe ca reale.


Delirul poate fi:

delir sistematizat:

delirul paranoid (de persecuie) - convingerea despre inteniile ruvoitoare ale celor din jur

delir religios - bolnavul are diverse misiuni, este

trimisul lui Dumnezeu, trebuie s converteasc necredincioii, etc

delirul expansiv - exagerarea propriilor caliti, invenii, inovaii, etc.

delirul micromanic - autoculpabilizarea excesiv


Delir nesistematizat - cu idei contradictorii, nu poate

ncadrat ntr-o tem predominant

Delirul apare n:

boli psihice (psihoze paranoide, schizofrenie,

parafrenie, psihoza puerperal, etc.)

boli infecioase grave

traumatisme cranio-cerebrale

tumori cerebrale

intoxicaii endogene i exogene

STAREA PSIHICTulburri ale afectivitii

Hipertimia - exagerarea tririlor afective, pozitive -euforie sau negative - pesimism.

Euforia apare n intoxicaia alcoolic (prima faz), psihoza maniacal.

Anxietatea este o form de hipertimie negativ manifestat ca o team fr obiecti este acompaniat de fenomene neurovegetative (tahicardie, transpiraii, dispnee, xerostomie).

Anxietatea se ntlnete n nevroza anxioas, toxicomanii, surmenaj, la bolnavii cu boli incurabile.

STAREA PSIHICTulburri ale afectivitii

Hipotimia (apatia) diminuarea afectivitii

Este ntlnit n:

nevroza astenic

convalescen

STAREA PSIHICTulburri de contien

Contiena este o funcie complex de integrare n timp i spaiu i de relaie cu mediul nconjurtor

Somnolena stare asemntoare fazei de inducere a somnului; bolnavul este apatic, rspunde corect la ntrebri dar cu ntrziere. Apare n:

neurastenii, surmenaj

boli febrile

sindroame de deshidratare

intoxicaii cu medicamente neuroleptice sau alcool (faza de inhibiie).


Obnubilarea este o tulburare mai accentuat a contienei dect somnolena; bolnavul rspunde corect dar dup o oarecare laten, micrile sunt lente si dezordonate. Apare n:

stri toxice i infecioase

encefalopatia hipertensiv

encefalopatia hepatic (faza iniial).


Stupoarea este o stare grav de tulburare a contieneicaracterizat prin dezorientare temporo-spaial, amnezie care apare n:

boli infecioase

stri toxice grave

encefalopatia hipertensiv

encefalopatia portal

tumori cerebrale

dup crizele de epilepsie,

intoxicaii acute (alcoolice, cu neuroleptice)


Sincopa este o pierdere brusc i de scurt durat (cteva minute) a contienei, nsoit de tulburri cardiovasculare i respiratorii variabile (pn la forma extrem de stop cardio-respirator) i de tonus muscular, cu revenire de regul spontan.

Sincopa este determinat de scderea debitului circulator cerebral prin urmtoarele mecanisme:

Oprirea brusc a activitii cardiace

Scderea drastic presiunii n circulaia cerebral (sincopa alb)

Oprirea brusc a respiraiei (sincopa albastr)


Cauze:

Hipotensiunea arterial (sincopa ortostatic)

Hipovolemia (hemoragii mari)

Stenoza aortic (sincopa de efort)

Pericardita exsudativ

Tahicardii sau bradicardii accentuate (ex. bloc atrio-

ventricular gr. III)


Lipotimia - stare scurt de pierderea contienei (lein), datorit creterii tonusului vagal (rezult hipotensiune i bradicardie care vor provoca o reducere a debitului

circulator cerebral)

Apare n repartizarea deficitar a masei sanguine: trecerea brusc din clinostatism n ortostatism - lipotimia ortostatic, emoii, cldur, ncperi neaerisite.

Nu exist convulsii, amnezie retrograd (ca n criza epileptic), de obicei bolnavii nu se rnesc n cdere deoarece au simptome premonitorii (ameeli, cefalee) i au timp s-i gseasc o poziie favorabil.


Coma este o pierdere a contienei de lung durat, pstrarea funciilor vitale (respiraie, circulaie)nsoit de:

o pierdere parial sau total a sensibilitii tactile, termice i dureroase

tulburri ale reflexelor pn la areflexie (reflexul rotulian, de deglutiie, etc.)

tulburri ale tonusului muscular (hipotonie, hipertonie)

modificri vegetative variabile (hipertermie, hipotermie, bradicardie, tahicardie, hipotensiune)


Coma este clasificat n patru grade, funcie de intensitatea pierderii contienei, modificrile neurologice i tulburrile vegetative:

precoma reacioneaz primitiv prin gemete i micri necoordonate la stimuli puternici

coma superficial (vigil) nu rspunde la stimuli verbali, rspunde corect la stimuli dureroi

coma de profunzime medie pierderea unor reflexe, funcii vitale mai profund alterate, rspuns la durere decerebrat (hiperextensiamembrelor superioare i inferioare)

coma profund (coma carus) funciile vitale meninute artificial, fr rspuns la durere


Scala Glasgow pentru comRspunsul

pacientului

Scor

Ochii Spontan La comand verbal

La durere

Fr

4

3

2

1

Rspuns verbal Orientat, la subiect Confuz

Nepotrivit

Ininteligibil

Fr

5

4

3

2

1

Rspuns motor La comand Localizat

Retragere

Flexie

Extensie

Fr

6

5

4

3

2

1

GCS: 3 15

Leziuni neurologice

13 minore

9-12 moderate

8 severe


Principalele cauze ale comelor:

leziuni cerebrale (traumatisme, tumori, accidente

vasculare cerebrale, abcese cerebrale)

intoxicaii exogene (alcool, barbiturice, monoxid de carbon, etc.)

tulburri metabolice endogene (hipoglicemie, hiperglicemie, acidocetoz, uremie, hipoxie, hipercapnie, encefalopatia hepatic, boala Addison)

infecii grave (meningite, septicemii, pneumonii)


com

sincop

lipotimie

c2 ex_ob1_ starea psihica

Documents