Bolile arterelor periferice SUMARUL CURSULUI Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare Ocluzia arterială acută periferică Trombangeita obliterantă (Boala Buerger) Tulburări vasculare funcţionale Anatomie I. Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare DEFINIŢIE: Afecţiune arterială obstructivă care determină reducerea progresivă a

lumenului vascular şi a fluxului sangvin spre membre, cauza cea mai frecventă fiind ateroscleroza

În general afectează segmentele proximale ale axelor arteriale MORFOPATOLOGIE Progresia plăcii de aterom Ruptura plăcii de aterom Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare TABLOU CLINIC Claudicaţia intermitentă localizarea durerii – sediul obstrucţiei arteriale Dureri atipice – mai ales la diabetici Parestezii Senzaţie de răceală a membrelor Deficit sexual EXAMEN CLINIC General - alte determinări aterosclerotice

- anevrism de aortă Local - leziuni peteşiale

- tegumente palide, reci- pilozitate redusă, atrofia ţesutului subcutanat, unghii îngroşate- ulcere ischemice- dermatita de stază

EXAMEN CLINIC Examenul arterelor

- diminuarea/absenţa pulsului arterial- prezenţa suflurilor arteriale- determinarea indicelui gleznă-braţ

Teste de provocare- testul Buerger- testul Strandness- timpul de umplere capilară

CLASIFICAREA FONTAINE

Stadiul I - Absenţa simptomelor; obstrucţia vasculară este diagnosticată clinic sau imagistic

Stadiul II - Ischemie de efort = claudicaţie intermitentă- A – Claudicaţie la > 200m- B – Claudicaţie la < 200m

Stadiul III - Ischemie de repaus: dureri în decubit

1

Stadiul IV - Ischemie de repaus: dureri în repaus + tulburări trofice (ulceraţii, necroză, gangrenă)

INVESTIGAŢII NEINVAZIVE Ecografia Doppler

- continuu- pulsat- duplex 2D + pulsat

Ecografie intravasculară Imagistică prin rezonanţă magnetică

INVESTIGAŢII INVAZIVE Arteriografia

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnostic etiologic Ateroscleroza Arterite inflamatorii (boala Buerger, boala Takayashu) Leziuni congenitale Arterita de iradiere Tromboza acută Sciatica Insuficienţă venoasă cronică Boli musculare (polimiozită, atrofii musculare, deficit motor) Boli articulare

EVOLUŢIE 75% evoluţie staţionară – 25% agravarea simptomatologiei Factori agravanţi: diabetul zaharat, fumatul Mortalitate

- la 15 ani de 2,6 ori mai mare faţă de cei fără arteriopatie- la cei amputaţi 25-50% la 2 ani

TRATAMENT MEDICAL Măsuri generale: mersul pe jos

igiena optimă a membrelor inferioare Tratamentul factorilor de risc

fumatul tratamentul antihipertensiv (vasodilatatoare, dar nu

betablocante) controlul diabetului tratamentul dislipidemiei

TRATAMENT MEDICAL Pentoxifilina (oral 400mg x3/zi sau i.v 300mg/zi) ! Risc fenomen de furt ! Prostaglandine Antiagregante plachetare Aspirină 160-325mg/zi Ticlopidină 500mg/zi

2

Clopidogrel 75mg/zi Analgezice

TRATAMENT INTERVENŢIONAL (ANGIOPLASTIE)

TRATAMENT INTERVENŢIONAL INDICAŢII

Stenoze a. iliace necalcificate sub 3 cm Stenoze a. femurale superficiale sub 10cm Leziuni complexe seriate Leziuni izolate în axul femuro-popliteu sau tibio-peronier

REZULTATE Mai slabe distal: de la 90% (a. iliacă) la 50-60% (tibio-peronier)

TRATAMENT CHIRUGICAL Endarterectomie By pass chirurgical autogrefon venos proteze artificiale bioproteze Amputaţia Simpatectomie lombară II. Ocluzia arterială acută periferică

GENERALITĂŢI Întreruperea bruscă a fluxului de sânge. Factori de severitate a ischemiei: -localizarea şi extinderea obstrucţiei -prezenţa şi dezvoltarea vaselor colaterale Cauze: Embolia Tromboza II. Ocluzia arterială acută periferică

EMBOLIA Origine : cord: fibrilaţia atrială acută sau cronică

infarct miocardic acut anevrismul ventricular cardiomiopatia endocardita infecţioasă mixom atrial proteze cardiace

aortă: anevrism de aortă plăci de aterom embolii paradoxale

Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas mare femurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronier

II. Ocluzia arterială acută periferică TROMBOZA IN SITU

În vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la nivelul grefoanelor de by-pass Cauze favorizante: puncţii, traumatisme, plasarea de catetere, sindrom de compresie toracică sau

capcana gastrocnemiană

3

poliglobulie stări de hipercoagulabilitate II. Ocluzia arterială acută periferică

TABLOU CLINIC Simptome:durere severă

parestezii amorţeală senzaţie de picior rece paralizie

Obiectiv: absenţa pulsurilor distal de ocluzie cianoză, paloare, tegumente marmorate, reci pierderea sensibilităţii cutanate rigiditate musculară, ROT absente

Tabloul clinic depinde de abundenţa/sărăcia circulaţiei colaterale. Diagnosticul: angiografic (localizarea şi extensia obstrucţiei). II. Ocluzia arterială acută periferică

TRATAMENT Chirurgical:

- trombembolectomie cu sonda Fogarty- by-pass chirurgical

Trombolitic: când intervenţia chirurgicală este contraindicată sau embolia este pe vase mici

Stretokinaza (SK) intraarterial: bolus 25.000 – 250.000 UIo apoi 5.000 – 15.000 UI/h

Urokinaza (UK) intraarterial: bolus 150.000 – 250.000 UIo apoi 240.000 UI/h timp de 2 ho apoi 120.000 UI/h timp de 2 ho apoi 60.000 UI/h

t-PA Anticoagulant: heparină i.v. apoi warfarină III. Trombangeita obliterantă

(boala Buerger) DEFINIŢIE

Boală inflamatorie obstructivă segmentară ce afectează arterele şi venele mici şi mijlocii ale extremităţilor

Ischemie arterială cronică + episoade recurente de tromboflebită superficială ETIOLOGIE necunoscută

Factori asociaţi cu prevalenţă crescută: sex masculin vârsta tânără (20-40ani) predispoziţie genetică (antigenele HLA-B5, HLA-A9) tutunul (99% din fumători) tulburări de coagulare III. Trombangeita obliterantă

(boala Buerger) MORFOPATOLOGIE

Afectare predominant la nivelul arterelor extremităţilor Debut la nivelul arterelor de calibru mic-mediu. Progresiv eventual apare

afectarea vaselor mari

4

Afectarea venoasă: pe vase de calibru mediu-mic, mai puţin frecventă decât cea arterială

Leziunea vasculară de tip inflamator: panarterită/panflebită cu tromboză asociată, fără necroza peretelui vascular

III. Trombangeita obliterantă(boala Buerger)

CLINIC Claudicaţie intermitentă sau dureri de decubit Modificări de coloraţie şi temperatură cutanată Tulburări trofice (ulceraţii, gangrenă) Concomitent sindrom Raynaud Flebită superficială (jumătate din cazuri, caracter migrator)

OBIECTIV Permeabilitatea vaselor mari Abolirea pulsului la arterele distale Diagnostic diferenţial cu ateroscleroza !

III. Trombangeita obliterantă(boala Buerger)

DIAGNOSTIC Bărbat, sub 40 ani, fumător, fără factori de risc pentru ateroscleroză Boală arterială distală +/- tromboflebită superficială +/- Sindrom Raynaud asociat III. Trombangeita obliterantă

(boala Buerger) TRATAMENT

STOP FUMAT TRATAMENT MEDICAL: acelaşi ca pentru arteriopatia periferică cronică anticoagulante (teoretic utile în faza acută sau subacută a bolii) corticosteroizi (indicaţie discutabilă) TRATAMENT CHIRURGICAL

- simpatectomie lombară (în forme avansate)– la distanţă de episodul acut

- cura gangrenei IV. Tulburări vasculare funcţionale

SINDROMUL / BOALA RAYNAUD DEFINIŢIE: Sindrom care se manifestă prin accese de paloare şi cianoză a degetelor la frig

sau emoţii primară – boala Raynaud secundară – sindrom Raynaud ETIOLOGIE Femei 60-90% din cazuri Tonus neurovegetativ / tulburări endocrine / boală de endoteliu? Hiperreactivitate la frig vasospasm arterial

IV. Tulburări vasculare funcţionale TABLOU CLINIC

Ischemie paroxistică, tranzitorie

5

- fază sincopală – paloarea degetelor prin vasospasm. NB: puls distal prezent

- fază asfixică – cianoză prin desaturarea Hb- fază hiperemică – vasodilataţie “paralitică” indusă de hipoxie

Forme incomplete ! Testul la frig IV. Tulburări vasculare funcţionale

TABLOU CLINIC Sindrom Raynaud : Cauze locale: traume profesionale, sindrom de tunel carpian, algodistofia reflexă Cauze regionale: sindrom de coastă cervicală, sindrom de defileu scalen, sindrom

de hiperabducţie Cauze generale: - boli de colagen–sclerodermia, LES, PR

- boala Buerger- boli hematologice – crioglobulinemii, mielom multiplu,

macroglobulinemia Waldenstrom, anemii hemolitice- intoxicaţie cu ergotamină, plumb, arseniu, taliu

IV. Tulburări vasculare funcţionale DIAGNOSTIC

Anamneza + reproducerea simptomatologiei prin testul la frig Explorări paraclinice: hematologice, imunologice, electroforeza proteine serice

Dg dif: acrocianoza – cianoză persistentă fără paloare, tegumente umede, transpirate, fără tulburări trofice

IV. Tulburări vasculare funcţionale PROGNOSTIC BUN

TRATAMENT Igieno dietetic: evită expunerea la frig, fumatul Blocante de calciu: diltiazem, verapamil Alfa blocante: fenoxibenzamina, tolazolina, prazosin, isoxuprină Vasodilatatoare: nitroglicerină, prostaglandină I2, IECA Simpatectomia preganglionică: recidivă la 50% IV. Tulburări vasculare funcţionale

LIVEDO RETICULARIS Cianoză neomogenă ce realizează un aspect tegumentar pătat +/- parestezii Etiologie: intoxicaţia cu Pb, arsenic, embolii cu colesterol, LES, crioglobulinemii Tratament ca în Raynaud

6