BOLI METABOLICE DETERMINATE DE DEREGLARI FUNCTIONALE ALE TIROIDEI

PREZENTARE GENERALA. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE Patologia tiroidei ocup primul loc n ansamblul endocrinopatiilor datorit frecvenei, polimorfismului formelor clinice i problemelor terapeutice. Pentru o mai bun nelegere a patologiei ei, trebuie s facem incursiuni n anatomia, fiziologia i fiziopatologia ei. Embriologie. Tiroida are origine endoblastic.Tiroida uman provine din diverticulul faringian, dezvoltarea ei ncepnd cu sptmna a III-a de via embriofetal, printr-o ngroare a planeului intestinului faringian, care descinde pn la cartilajul tiroid. n sptmna a 7- a, ajunge la sediul su normal n faa traheei; n sptmna a 8-a apar primele vase sanguine, iar n sptmna a 10-a apare coloidul n glanda tiroid, care devine funcional; ea stocheaz deja hormoni tiroidieni. La 12 sptmni tiroida este complet format i funcional.Celule parafoliculare C migreaz din creasta neural, ncorporndu-se n final n tiroid. n acest timp se dezvolt histologic i hipofiza, astfel c secreia hormonilor tiroidieni fetali se face prin TSH fetal, independent de secreia tioridei materne. Prin urmare, ncepnd cu luna a 3-a, tiroida joac un rol capital asupra produsului de concepie, n procesul de cretere i dezvoltare a individului. De la 4-5 sptmni pn la 30-35 sptmni, se va produce maturarea zonei hipotalamice, a nucleilor ce sintetizeaz TRH ( a 12 a sptmn). Odat cu maturaia sistemului port hipofizar (la sarcinii) tiroida fetal este controlat i rspunde la TRH. Anomalii n embriogenez: de form hipotrofie sau absena unui lob absena istmului prezena lobului piramidal ( Laluette) esut tiroidian ectopic. Anatomie Greutatea de 20-30 gr; la nou-nscut 2 gr. Are forma literei H cu doi lobi i istm; lobul drept fiind de obicei mai mare. Corespunde primelor inele traheale 1-3 i vertebrelor 5-7 cervicale i primei vertebre toracale. Astfel tiroida poate avea poziie joas n dreptul inelelor 3-4, sau poziie nalt n dreptul inelelor 1-2 a cartilajului cricoid; poziie medie cea mai frecvent n dreptul inelelor 2-3. Fiecare lob are 2,5 4 cm lungime,1,5 2 cm lime, 1,5 cm grosime. Volumul tiroidian la copii variaz n funcie de sex i vrst, iar la adult volumul mediu este de 25 ml la brbai i 18 ml la femei. Tiroida este fixat de cartilajul tiroidian prin fascia pretraheal participnd la deglutiie. Histologie Tiroida are o structur folicular fiind alctuit din : celule interstiiale , extrafoliculare C care secret tireocalcitonina, - celula propiu-zis- folicular, tireocite, principale, ce alctuiesc structura morfofuncional a tiroidei; dup modul cum sunt structuralizate aceste celule, depinde funcionalitatea tiroidei. Prin urmare ntre structura i funcia tiroidei exist interdependen.

-

Celula folicular este laboratorul de formare a hormonilor tiroidieni ,iar structura vezicular asigur tezaurul necesar de hormoni tiroidieni. Celula tiroidian este bipolar; prin baza lor sunt n raport cu capilarele este polul vascular i prin zona apical cu cavitatea coloidal, polul folicular prezentnd pseudopode care se insinueaz n cavitatea folicular pinocitnd coloidul i trecndu-l n celule. n raport cu starea funcional depine i aspectul citologic; nalte hiperfuncionale, aplatizate hipofuncionale. Funcia celulei tiroidiene este de a sintetiza i elibera hormoni tiroidieni. Sinteza hormonilor tiroidieni se face dup dou tipuri ( la fel ca i a celorlali hormoni): - informaia genetic existent n genom, ca orice protein, - din precursorii existeni n organism dup mecanisme enzimatice, celula tiroidian avnd bagajul enzimatic necesar sintezei hormonilor tiroidieni: captarea iodului din snge, a aminoacizilor din snge i prelucrarea lor pn la hormoni tiroidieni. Prin inginerie genetic se sintetizeaz tireoglobulina, ce conine 2-3% tirozin, fiind o glicoprotein cu greutate molecular mare i reprezint precursorul i depozitarul hormonilor tiroidieni iodai. Ea reprezint 75% din greutatea tiroidei i se sintetizeaz n tireocit, este iodat la polul apical al celulei i trece apoi n lumenul folicular. Tireoglobulina este o glicoprotein secvestrat (cu 10% reziduu glucidic i 90% peptidic), iar organismul nu are imunitate natural fa de ea, producndu-se anticorpi. Detecia tireoglobulinei este foarte dificil sub 2ng/ml. ( valori normale 2-10 ng/ml). Important pentru patologia tiroidian este determinarea ei cantitativ, fiind prezent n: hiperfuncii, leziuni, crescut n zonele endemice, la bolnavii cu gu (peste 60%), n tiroiditele subacute i recidive. n cancerul tiroidian tireoglobilina este crescut, scade dup extirparea tumorii i crete n recidive. Este stimulat de TSH i este supresat de hormonii tiroidieni. Sinteza propiu-zis a hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape: I.Captarea iodului: transportul selectiv i activ al iodului din plasm n celulele tiroidiene (iod provenit din circulaie din deiodarea iodotirozinelor i din celul). Iodul ptrunde n tireocit, printr-un proces activ, pompa de iod-fiind necesar prezena unei proteine transportatoare numit simporter. O serie de substane pot bloca acest proces: excesul de iod, percloraii, tiocianaii, bromul, etc. II.Oxidarea iodului: iodul este captat sub form anorganic, iar sub aciunea peroxidazei i citocromoxidazei se produce oxidarea iodului ionic n iod molecular. III.Organificarea: const n iodarea tirozinelor incorporate n molecula de tireoglobulin, i formarea de monoiodtirozina MIT ( la C3) i dioidtirozina DIT ( la C3 i C5), produse fr activitate biologic IV.Cuplarea: const n cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma hormonii tiroidieni T4,T3, fiind un proces de condensare oxidativ necesitnd prezena peroxidazei. DIT + DIT = T4, MIT + DIT = T3. TSH stimuleaz acest proces, propiltiouracilul i iodul, avnd un efect inhibitor. V.Proteoliza: tireoglobulina i secreia de hormoni tiroidieni se face sub influena unor enzime proteolitice, cu eliberarea n circulaie a T4 i T3, MIT i DIT i alte fragmente peptidice. Hormonii tiroidieni trec n circulaie, iar MIT i DIT vor fi deiodate. Proteoliza tireoglobolinei este stimulat de TSH i inhibat de excesul de iod, litiu, etc. VI.Deiodarea: deiodarea MIT i DIT intratiroidian necuplate se face prin deiodaz, iodul fiind refolosit la sinteza hormonal. TSH-ul stimuleaz, propiltiouracilul i imidazolul blocheaz. Tiroida produce zilnic 60-80 g T4 i 7-12 g T3. Cam 20-25% din T3 provine din dehalogenarea T4 n esuturi. n circulaie hormonii tiroidieni sunt liberi, Free-hormon, sau legai de proteine transportatoare. Astfel, FT4=0,03% i FT3=0,3% din totalul hormonilor circulani i numai forma liber este activ la nivel de receptor specific. Proteinele transportatoare sunt TBG (thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding prealbumin) i TBA (thyroxin binding albumin). La nivel de receptor hormonii tiroidieni

sufer procese de deiodare: T4 este convertit n T3 (36%) i rT3 (44%), iar 20% rmn neschimbai. Procesele de deiodare continu pn la MIT i DIT inactivi. VII.Degradarea: degradarea hormonilor tiroidieni are loc n ficat prin conjugare cu acid glicuronic i sulfuric: - deiodare n ficat, muchi, rinichi, creier, hipofiz, placent. - decarboxilarea duce la produi biologic inactivi (tiroxinamin), - dezaminarea duce la obinerea de produi ai acidului acetic. VIII.Excreia: sunt excretai n intestin i urin sub form liber i conjugat i n mici cantiti sub form de metabolii deiodai. O parte important de T 4 eliminat n intestin este reabsorbit pe cale limfatic. Cunoaterea sintezei hormonior tiroidieni este important pentru dishormonogenezele responsabile de mixedemul congenital cu caracter familial n proporie de 15%. Defectele de sintez pot apare la orice nivel al procesului de biosintez a hormonilor tioridieni: - defect de organificare se asociaz cu surditate, - defect de cuplare a iodotirozinelor, - defect de sintez a tireoglobulinei, - carena de iod- poate fi factor de dishormonogenez, ducnd la forma dobndit de mixedem. Reglarea funciei tiroidiene. Hormonii tiroidieni rmn hormonii principali, n condiii fiziologice, de reglare a activitii tiroidei, alturi de alte mecanisme. Reglarea funciei tiroidiene este asigurat de TRH, TSH, feeb.back, iod. TSH, sintetizat la nivelul celulelor bazofile hipofizare PAS+, fiind o glicoprotein cu dou lanuri peptidice i cu valori sub 2U/ml este secretat prin dou mecanisme: - nervos, hipotalamic, - homeostatic prin feed-back negativ. Sunt sugestii c hormonii tiroidieni sunt reglai prin factori stimulatori i inhibitori. TRH, nu stimuleaz sinteza TSH ci numai eliberarea lui prin mecanism de AMPc. Nu s-a izolat nici un factor hipotalamic specific care s regleze inhibiia. Se pare c glucagonul i insulina ar inhiba i TSH-ul. Mecanismul de reglare feed-back ntre hormonii tiroidieni circulani i secreia hipotalamo-hipofizar ar avea centrul predominant la nivel pituitar. Hormonii tiroidieni circulani ar inhiba eliberarea TSH. Nu se exclude i o aciune a hipotalamusului. n condiii fiziologice i patologice apar i ali factori cu aciune asupra tiroidei: - glicoproteine de tip gonadotrofine corionice, catecolamine, care prin receptorii lor specifici prin stimulare de c-AMP ar mima aciunea STH. - prostaglandinele E1 iE2 care stimuleaz adenilciclaza. - imunoglobuline TSAb- anticorpi de stimulare tiroidian, TBIIg- imunoglobulina care inhib legarea TSH. Se pare c receptorul ar fi reprezentat de antigen. n ceea ce privete patologia tiroidian autoimun, reprezentativ avem boala Graves Basedow i tiroidita cronic Hashimoto. S-au evideniat patru tipuri de anticorpi antitiroidieni: antitireoglobulinici, antimicrosomali, anticoloidali i antinucleari. n boala Graves Basedow hiperfuncia tiroidian apare printr-un mecanism de stimulare a tiroidei prin imunoglobuline din clasa G (TBIA, HTSA, LATS). Alt factor de reglare a funciilor tiroidiene este iodul, funcia tiroidian putnd fi eficient n prezena unei cantiti minime de iod. Iodul n exces poate duce la inhibiia funciei tiroidiene, apare gua prin exces de iod, scade fluxul circulator, scade captarea iodului, a proteinelor, scade secreia de hormoni tiroidieni i scade sensibilitatea la TSH. Hormonii tiroidieni reprezint alt factor de reglare, care este feed-back negativ direct la nivel tiroidian. Hormonii tiroidieni blocheaz i efectul central, dar i efectul tireotropului prin c-AMP. Ali factori de reglare sunt: somatostatina, dopamina, oestradiolul, VIP, citokine, factorul natriuretic atrial, etc.

Prin urmare, funcia tiroidei este dependent de hormonul tireotrop, eliberat de hipofiz, care la rndul lui este dependent de tireostatul hipotalamic cu mesagerul lui TRH care acioneaz la al II-lea dispozitiv-hipofiza tireotrop care prin TSH intervine la nivelul tiroidei activnd secreia de hormoni tiroidieni care i exprim efectul la periferie. ntre funcie i structur exist o strns corelaie. Organul suprasolicitat funcional se hipertrofiaz proporional cu solicitarea. Sistemul se regleaz prin legturi feed-back. Fiecare dispozitiv devine la rndul lui organ de control pentru dispozitivul supracontrolat. Fiind vorba de un sistem de funcionalitate a crui efect periferic este impus de tiroid, glanda tiroid devine coeficientul de eficien a sistemului. Noi vom observa la periferie efectele tiroidei, care de fapt sunt efectele sistemului de funcionalitate tiroidian. Vom vorbi de patologia tiroidian-patologia de funcionalitate tiroidian, n care poate fi implicat tiroida n sine, primitiv sau secundar, cnd tiroida va fi implicat ntr-un proces patologic ce controleaz funcia tiroidian, o patologie de receptor tiroidian sau de transport. n concluzie, rezult c indiferent de leziune, prin afectarea unui dispozitiv se deregleaz ntregul sistem. Aciunile hormonilor tiroidieni. 1. Calorigen: s-ar exercita la nivel de mitocondrii prin receptorii de la acest nivel: - cantitativ: creterea n volum a mitocondriilor, - calitativ: la nivelul lanului respirator aciune de necuplare oxidativ, produce energie care poate fi stocat la nivelul compuilor organo-fosforici i energia se pierde sub form de cldur. 2. Morfogenetic: la nivelul receptorilor nucleari, stimuleaz procesul de sintez i cretere. Aciunea fiziologic. Hormonii tiroidieni avnd aciune calorigen cresc consumul de O 2 i eliberarea de cldur. Aceast aciune este diferit pe diferitele esuturi (gonade, creier, timus, gangliono limfatici, splin i chiar plmn au aciune minim) i chiar la aceleai esuturi. Ex. la btrni avem o simptomatologie srac, fiind oligosimptomatici. Efectul calorigen produce modificri metabolice caracteristice: - accelereaz procesele metabolice, att catabolice, ct i anabolice. n exces predomin procesele de degradare fa de cele de sintez. Se explic astfel creterea catabolismului proteic. - crete degradarea acizilor grai i a colesterolului. - metabolismul glucidic: hiperglicemie, n exces. - metabolismul mineral: crete turnoverul osos, crete fosforul i calciu, apare osteoporoza. Turnoverul hormonal este crescut: - degradarea insulinei este explicaia hiperglicemiei. - degradarea androgenilor: A+E (androsteron i etiocolanolon). Hormonii tiroidieni cresc raportul A fa de E. Fraciunea androsteronic este hipocolesterolemiant pe cnd E este un metabolit responsabil de febra steroid. - acioneaz i asupra steroizilor corticosuprarenali reducnd reductazele mitocondriale. - acioneaz asupra muchilor scheletici i miocardici. Apar fenomene miopatice datorit alterrii metabolismului fosfo-calcic, a proceselor autoimmune (infiltrat cu limfocite n muchi). Datorit consumului de O2 i creterii producerii de calorii care trebuiesc eliminae se produc urmtoarele procese: 1. stimularea funciei cardio-respiratorii: crete viteza de circulaie, debitul cardiac i se produce vasodilataie periferic, rezultnd un cord suferind, att datorit fenomenelor de adaptare la un debit cardiac crescut i vitez de circulaie crescut ct i metabolic (metabolismul fosfocreatininic). Aciunea hormonilor tiroidieni asupra receptorilor specifici, asemntoare catecolaminelor, inotrop i cronotrop pozitiv, determin tulburri de ritm. 2. fenomene neuro-psihice: tahilalie, tahipsihie pn la fuga de idei. n hipofuncie-hipotiroidism ntlnim tulburri contrarii: - consum de O2 sub 40%, - sensibilitate marcat a esuturilor la carena hormonilor tiroidieni mai ales a esuturilor nematurizate, ceea ce explic de ce cel mai afectat, la mixedemul congenital este esutul nervos i osos.

- scad procesele de sintez i degradare. - metabolismul proteic: cresc proteinele n snge, LCR, crete transportul de albumine i mucoproteine, cu acumularea lor n spaiu intercelular formndu-se depozite de mucopolizaharide (explic macroglosia i surditatea). - tulburri la nivel muscular: pseudohipertrofia gambierilor, - metabolismul lipidic: caracterizat prin hipercolesterolemie, - scade turnoverul mineral, - metabolismul hormonal: este ncetinit degradarea insulinei: iar metabolismul androgenilor: scade A fa de E. - scderea proceselor calorigene au urmtoarele consecine: scade funcia circulatorie, crete permeabilitatea tisular, infiltraia mixedematoas a cordului, produce cord n caraf, lichid pericardic, ceea ce poate da tamponada cardiac. scade debitul cardiac, ce are ca urmare apariia de bloc atrio-ventricular, ateromatoz, scade filtrarea glomerular (rinichi mixedematos) tranzit intestinal ncetinit ce poate induce ileus dinamic. anemie normo sau hipocrom. METODE DE INVESTIGAII ALE GLANDEI TIROIDE.

O patologie tiroidian se poate diagnostica numai prin examen clinic doar n 40% din cazuri, n 30% este nevoie de 1-2 investigaii, iar n celelalte cazuri este nevoie de investigaii complexe. Anamneza: este important n diagnosticarea unei patologii tiroidiene, dndu-ne relaii asupra factorilor de mediu, condiiilor de trai, a antecedentelor heredo-colaterale i a celor patologice personale. Examenul clinic al glandei tiroide: cuprinde inspecia, palparea, percuia i ascultaia. Scintigrama tiroidian: ne d relaii privind: - localizarea-deasupra furculiei sternale, retrosternal, esut ectopic, - mrimea- arie mic, arie mare, absent, - forma- normal: aspectul literei H, - omogenitatea- structura, - intensitatea captrii- funcia glandei tiroide. Se face cu I131, izotop cu timpul de njumtire de 8 zile, sau se pot utiliza izotopi cu timp de njumtire mai mic 4 ore I 123, sau Tc99 (dezavantaj nu poate da informaii asupra guilor retrosternale, deoarece radiaiile emise de Tc nu ptrund prin planul osos). Putem avea un nodul hiperfixant, cu fenomene de hipertiroidie- nodul toxic, sau noduli cu fenomene de eutiroidie ce sunt noduli subtoxici. Aspectele scintigrafice sunt diferite: - arie tiroidian: mic, mare, normal cu hiperfixare, omogen sau neomogen n hipertiroidii, sau guile avide de iod; - arie tiroidian: mic, mare, normal cu hipofixare, omogen sau neomogen n hipotiroidii; - arie tiroidian cu aspect de fagure, sare i nisip sau mncat de molii ca n tiroidite subacute; - arie tiroidian bine delimitat, hiperfixant, cu esut nconjurtor hipofixant sau chiar nefixant n adenomul toxic tiroidian. Radioiodcaptarea (RIC): reprezint capacitatea tiroidei de fixa iodul anorganic din circulaie. Fixarea iodului, n funcie de timp, se exprim grafic prin dou segmente: unul ascendent, faza de captare a iodului, i al doilea n platou sau uor descendent ce traduce echilibrul dintre fixare i secreie ( uneori secreia predomin uor). Valori normale: 2h: 15 5%, 5h: 25 5%, 24h: 35 5%. Valorile RIC sunt crescute n:

6 6 6 6 Valorile RIC sunt

hiperfuncii tiroidiene, stimulare cu TSH, caren de iod,(guile avide de iod). ntreruperea tratamentului cu antitiroidiene de sintez. sczute n: hipotiroidismul primar, insuficien hipofizar, tiroidite, saturare cu iod. RIC se va efectua cnd: intenionm un tratament cu iod radioactiv, n cancer tiroidian papilar postoperator, - n confirmarea tiroiditelor acute i subacute, - n diagnosticul de dishormonogenez, - n testele dinamice: de stimulare la TRH, TSH sau de supresie cu T3. Ultrasonografia: reprezint o metod neinvaziv, care poate fi utilizat i la femeile gravide cu patologie tiroidian. Este util n: - determinarea greutii i volumului glandei tiroide, precum i aprecierea strii funcionale a tiroidei, - localizarea i msurarea ariilor tiroidiene, ce prezint modificri morfologice, evideniind modificri de structur, - obinerea datelor referitoare la coninutul nodulilor tiroidieni, - stabilete zona de puncionat i ghideaz acul de puncie, - evidenierea adenopatiilor latero-cervicale i eventuala deviere a traheei. Hipoecogenitatea indic starea de hiperfuncie tiroidian, iar hiperecogenitatea pe cea de hipofuncie. Omogenitatea sau heterogenitatea sunt elemente importante. Tomografia computerizat: metod radiologic de diagnostic neinvaziv, se bazeaz pe diferena de densitate a esuturilor explorate. Ea pune n eviden: - forma i structura esuturilor supuse examinrii, - localizarea, dimensiunile, densitatea, vascularizaia, raporturile anatomice cu organele din jur, a formaiunilor tumorale. Rezonan magnetic: util n precizarea raporturilor tiroidei cu esuturile vecine. Fiind o metod costisitoare, la fel ca i tomografia computerizat indicaia lor se face n cazuri excepionale. Diagnosticul citologic: prin puncie aspiratorie cu ac subire, sau se poate efectua cu un ac mai gros cnd se efectueaz examen histologic din fragmentul de esut. Dozarea PBI: (protein bound iodine) rezultat eronat dac atmosfera este poluat cu iod. Dozarea hormonilor tiroidieni: T3, T4, rT3 Dozarea fraciilor libere: F-T3, F-T4. Dozarea TSH: pentru aprecierea locului leziunii. Dozarea tireoglobulinei: utilizat n special ca marker n cancerul tiroidian. Dozarea calcitoninei: util n cancerul celulelor parafoliculare. Metabolismul bazal: reprezint cantitatea de cldur format la un minim de procese metabolice, suficient ns pentru meninerea funciilor vitale normale ale organismului. Valori normale: +5 i +15%. Valorile metabolismului bazal prezint variaii legate de: sex: la brbai este mai crescut, vrst, stri fiziologice: graviditate, menstr, climacteriu, condiii de via, alimentaie, clim, altitudine.

Reflexograma achilean: msoar durata contraciei musculare dup percuia tendonului lui Achile, prin nregistrarea deplasrii clciului. Timpul msurat pe reflexogram reprezint suma ntre stimularea iniial + timpul de conducere + timpul de contracie + relaxarea muscular. n patologia tiroidian este afectat faza de relaxare muscular. Valori normale: 280 320 ms. Valori sczute n hipertiroidism, i valori crescute n hipotiroidism. Metabolismul lipidic: colesterol, trigliceride crescute n hipotiroidie, sczute n hipertiroidie. Metabolismul glucidic: hiperglicemie n hipertiroidie. Enzimele: CPK, GOT, GPT, LDH, mioglobina sunt modificate att n hipotiroidism ct i n hipertiroidism. Determinri hematologice: microcitoz, policitemie, scderea hemoglobinei, neutropenie, eozinofilie, limfocitoz n hipertiroidie; macrocitoz, anemie n hipotiroidie. Teste dinamice: 1.Testul Werner (frenare cu hormoni tiroidieni) apreciaz integritatea feed-back-ului hormonal. 2.Testul Querido (stimulare cu TSH) difereniaz hipotiroidismul primar de cel secundar. 3.Testul TRH produce stimularea TSH, util n aprecierea locului leziunii hipotalamohipofizare. 4.Testul Studer-Wiss cu antitiroidiene de sintez apreciaz rezerva endogen de TSH. Examene radiologice: 1.Radiografii osoase: pentru aprecierea vrstei osoase n patologia tiroidian a copilului; evideniera osteoporozei n hipertiroidism. 2.Radiografia de a turcic: modificri caracteristice sindromului tumoral hipofizar. 3.Vrsta dentar. 4.Tranzit baritat esofagian. Markeri ai autoimunitii tiroidiene: sunt autoanticorpii, limfocitele autoreactive i citokinele. Antigenii specifici ai tiroidei sunt: tireoglobulina (Tg), tiroperoxidaza (TPO), receptorul TSH (TSH-R), al doilea antigen coloidal, ali autoantigeni: membranari, fragmente proteice.

FENOMENE PATOLOGICE HIPERTIROIDISMUL

Definiie. Intoxicaia organismului cu hormoni tiroidieni, o exacerbare cu trecere n patologic a fenomenelor pe care le controleaz tiroida. Nu nseamn creterea peste valori normale a hormonilor tiroidieni, sunt forme n care hormonii tiroidieni sunt normali sau fracia liber a lor este n exces; sau forme n care pragul de receptivitate la hormonii tiroidieni este crescut.

Forme clinice. Hipertiroidiile pot fi: a. primitive: prin afectarea direct a glandei tiroide, b. secundare: ca rspuns din partea tiroidei la un exces stimulator provenit din hipofiz, hipotalamus. Mecanismul de producere creeaz forme clinice particulare. Fenomenul de tireotoxicoz este un fenomen comun tuturor formelor. Asocierea tireotoxicozei cu elemente patogenice specifice, creeaz forme clinice diferite: 1. Hipertiroidii benigne sau fruste cu fenomen tireotoxic moderat, forme care trec de la sine sau cu tratament uor i de scurt durat. 2. Hipertiroidii grave, majore, caracterizate prin criza tireotoxic, sau fenomene paroxistice: boala Basedow Graves, adenom toxic tiroidian, gua basedowifiat, gua multiheteronodular toxic, T3-tireotoxicoza, T4-tireotoxicoza. 3. Alte afeciuni ale glandei tiroide: tiroidite acute/ subacute/cronice. neoplasm tiroidian, hipertiroidia paraneoplazic, hipertiroidii prin esut tiroidian ectopic, tireotoxicoza indus exogen-iatrogen. Hipertiroidia presupune hipertrofia corpului tiroidian care poate fi: - primitiv, aprut odat cu fenomenele de tireotoxicoz (ca n boala Basedow Graves), - secundar, hipertrofie tirodian preexistent fenomenelor de hipertiroidie. Hipertrofia corpului tiroidian poate fi global i difuz, mijlocie sau mare, n formele primitive, sau poate avea orice aspect privind volumul, forma, consistena, cnd e vorba de o gu preexistent. De asemenea, hipertrofia tiroidiei poate interesa un lob, lob i istm, sau nodular: micro, macro, poliheteronodular. TIREOTOXICOZA Factorul comun tuturor formelor de hipertiroidie l constituie tireotoxicoza. Fiind vorba de o exacerbare a efectelor hormonilor tiroidieni se va grupa domeniile afectate de acest exces hormonal astfel: Activitatea nervoas superioar este profund modificat prin hipertonie nervoas, consecina intensificrii arderilor i la nivelul celulelor nervoase. Se traduce prin: a. Fenomene corticale: - insomnie: celula nervoas cortical, excitat intr greu n inhibiie de somn; adoarme greu, superficial, ntrerupt, dar la trezire nu acuz oboseal (ca n nevroz). Este o insomnie rebel, sever, exacerbat progresiv cu boala. - nervozitate, irascibilitate, cu incapacitate de control, cu acte de violen n vorbire, n gesturi, fiind deranjani pentru mediu social i familie. - fenomene afective: labilitate psihic marcat. - vorbirea, mimica, expresii ale activitii nervoase superioare sunt afectate: vorbesc repede, devin confuzi, nu au rbdare s-i termine ideea, debitul verbal este rapid, sunt tahilalici i au fug de idei. Mimica este vioaie, sunt oameni n permanen micare, prezint tahikinezie. Sunt cazuri, cnd din contr, datorit hipertoniei musculare expresia este ca o masc. - au atenia distributiv, nu se pot concentra, au deficit de memorie, dar nu real, ci prin lipsa ateniei. b.Fenomene subcorticale: Excitaia cortical se induce i n etajele subcorticale care i aa sunt n stare de hipertonie funcional.

Hipertonia funcional din hipertiroidie intereseaz predilect nucleii vegetativi hipotalamici i va determina o hipertonie a nucleilor vagali i simpatici, rezultnd o amfotonie, o hiperexcitabilitate simpatic i parasimpatic, ce se va manifesta asupra organelor conduse predominent de simpatic sau parasimpatic. Afectarea cardiac. Cordul, dirijat prin stimuli vegetativi simpatici cu aciune stimulatoare, este supus efectului direct al hormonilor tiroidieni pe fibra miocardic, care are situsuri de receptivitate pentru T3: efect inotrop i cronotrop pozitiv, la care se adaug i receptivitatea pentru adrenalin. Astfel, se produc modificri metabolice care submineaz substratul energodinamic al cordului ducnd la o hipertonie cardiac manifestat prin: - tahicardie: peste 100 bti/minut, foarte labil mai ales n emoii i care nu cedeaz n repaus sau n somn. La nceput este normotrop, sinusal, cu o cretere a performanei cardiace: cu o vitez de circulaie crescut i debit sanguin crescut. - apar zgomote i sufluri difuze, cu sau fr transmisie, instabile. - apar fenomene de eretism cardiac vascular cu toate formele sale. Pe fondul de tahicardie poate s apar tahicardia paroxistic cu crize de fibrilaie sau flutter, crize de angor, presupunndu-se o afectare metabolic cardiac numit cardiotireoz metabolic putnd aprea i fenomene ischemice. Vasele sunt i ele afectate: vasele mari sub influena predominent simpatic sunt n hipertonie, iar cele mici, sub controlul parasimpaticului, la periferie sunt n stare de vasodilataie. Astfel, tegumentele vor fi calde, de culoare roie stacoid, cu modificri de vasomotilitate foarte rapide: eritemul emotiv al feei i gtului, dermografismul activ. n ceea ce privete tensiunea arterial: presiunea sistolic este normal sau uor crescut, cea diastolic ntotdeauna sczut, rezultnd tensiunea diferenial mare-tensiune arterial divergent. Tulburrile metabolice la nivelul cordului duc n final la hipertrofia fibrei musculare miocardice apoi dilatarea ei, ducnd n final la insuficien cardiac. Hipertonia simpatic produce i alte efecte: - la nivelul ochiului, a crei musculatur extrinsec este controlat de simpatic apare o uoar protruzie a globului ocular - exoftalmie uscat. - la nivelul pleoapei superioare se produce un spasm retractil-lagoftalmie. - hipersecreie lacrimal, ce d luciul ochiului i care care face ca ochiul s clipeasc rar sau din contr des, cnd hipersecreia lacrimal este abundent. Astfel ochiul hipertiroidian pare un ochi mai aparte prin luciu i fixitate. Tot tulburare vegetativ este secreia sudoral i seboreic abundent, ceea ce face ca tegumentele s fie calde dar i umede, catifelate, modificri ce se reflect i la nivelul unghiilor, care sunt subiri, moi, cu pat unghial transparent, iar la nivelul prului, firul este subire, mtsos i albete precoce. La nivelul aparatului digestiv: hipertonia parasimpaticului duce la contracia hiperton a tubului digestiv i anexelor: esofag hiperton, creeaz senzaia de nod n gt, stomac hiperton, hiperchinetic, cu evacuare rapid, intestin cu tranzit accelerat determin scaune frecvente, dar nu diareice: este o hiperdefecaie prin hiperchinezie intestinal. Aceti bolnavi prezint o foame exagerat, mnnc mult dar slbesc att din cauza tranzitului accelerat ct i din cauza hipercatabolismului i transpiraiei. Pierderea n greutate este masiv i rapid, n final ajungndu-se la caexie. n ceea ce privete aparatul respirator apare tahipnee, iar ascultatoric apare zgomotul armonic alveolar datorat tremorului toracelui i a diafragmului. Tulburrile neurologice periferice: - tremurturi ale ntregului corp mai exprimate la mini, cu frecven mare i amplitudine mic ( 10-12 alternane/secund); nu cedeaz n somn i se exacerbeaz la emoii. ( diagnostic diferenial cu: boala Parkinson, coree, etilism, senescen). - modificri ale reflexelor: reflexe hipertone, hiperchinetice, simetrice, uneori apare fenomenul de roat dinat, uneori sunt polikinetice dar pot aprea i fenomene inverse. - apar pareze musculare, paralizii cu caracter periodic semnul scunelului - scderea forei musculare, datorit deperdiiei de mas muscular. Deperdiia adipoas i muscular intereseaz toate structurile organismului, inclusiv organele interne: apare visceroptoza generalizat.

Apare osteoporoza generalizat sesizat prin dureri osoase apanajul tasrilor vertebrale, evideniat radiologic prin vertebr n os de pete. Tulburrile metabolice intereseaz toate metabolismele plastice i electrolitice. a.Metabolismul glucidic: hormonii tiroidieni, fiind hormoni hiperglicemiani determin dereglri ale metabolismului glicemic; hiperglicemia provocat relev valori progresiv crescute cu intensitatea procesului de tireotoxicoz. Curba hiperglicemiei provocate este o curb caracteristic, n ferestru. Valorile maxime ale hiperglicemiei vor fi tot mai mari, iar panta de consum va fi mai lent, mai tardiv, rmnnd n final n platou. b.n focul glucidelor ard lipidele i proteinele topindu-se paniculul adipos. Lipidele sub aciunea hormonilor tiroidieni se transform n acizi grai i glicerol. Glicerolul ct timp pancreasul este tonic va fi refolosit la sinteza glucozei, iar acizii grai prin oxidare sunt consumai n ciclul Krebs. Se mai ntlnete afectarea hepatic, datorit rezervei sczute n glucide a hepatocitului, rezultnd hepatoza metabolic. Se mai adaug tulburri n metabolismul apei, astfel apar modificri ale hemoconcentraiei. Fenomenul de tireotoxicoz are o evoluie n timp, progresiv agravant. Profesorul Milcu a descris 4 etape ale procesului de tireotoxicoz: 1. faza neurogen 2. faza neuroendocrin 3. faza metabolic 4. faza caectic, n care tulburrile metabolice sunt ireversibile. Alte clasificri sunt: I. tireotoxicoz decompensat, tireotoxicoz compensat. II. faz clinic cu tireotoxicoz fr visceralizare, faz clinic cu visceralizare. ADENOMUL TOXIC TIROIDIAN Nodul tiroidian autonom (boala lui Plummer) Definiie. Adenomul toxic tiroidian reprezint forma de tireotoxicoz determinat de adenomul tiroidian cu secreie autonom. Altfel spus este forma clinic de hipertiroidie n care fenomenele de tireotoxicoz sunt mult mai intense fa de celelalte forme de hipertiroidism, avnd o evoluie rapid spre agravare i tulburri metabolice severe, ireversibile, i cu pierdere n greutate, pn la caecsie. Se caracterizeaz prin existena la nivelul corpului tiroidian a unei formaiuni adenomatoase care poate fi: - izolat-adenom toxic primitiv damble, - n contextul unei hipertiroidii preexistente, - sau mai muli noduli evideniabili din care unul este hipersecretant. Semiologie clinic. Se caracterizeaz prin apariia unui nodul tiroidian unic nsoit de semne de tireotoxicoz, intense cu evoluie rapid spre agravare. Clinic tiroidian, adenomul are mrime variat i poate ocupa un lob ntreg sau o poriune din el, fiind bine delimitat i de consisten crescut. Semiologie de laborator. 1. Scintigrama tiroidian este patognomonic pentru diagnosticul adenomului toxic tiroidian, avnd aspect de nodul cald, fierbinte: o arie tiroidian bine delimitat, hipercaptant, cu lipsa captrii a restului glandei tiroide sau cu o fixare redus a ariei tioridiene din jur. 2. Ecografia tiroidian prezint structura nodulului dens sau mixt. 3. Hormonologic apar discordane ntre valorile crescute ale T3 i T4 i valori excesive ale PBI-ului prin producerea la nivelul adenomului de iodoproteine nehormonale. Tratamentul de elecie este cel chirurugical, eventual tratament cu iod radioactiv. Fiind o tireotoxicoz subclinic nu necesit administrarea de antitiroidiene de sintez.

BOALA BASEDOW GRAVES Boala a fost menionat de ctre Parry n 1825 i descris clinic de Graves n 1835, iar n 1840 Basedow completeaz tabloul clinic i aplic tratamentul cu iod. Definiie. Hipertrofia exoftalmiant, cum mai este denumit, se caracterizeaz prin tetrada simptomatic: 1. tireotoxicoz i hipertrofie tiroidian, 2. oftalmopatie infiltrativ exoftalmic, 3. mixedem pretibial, 4. acropatie-hipocratism digital. Dac ultimele semne clinice nu sunt prezente la toi pacienii, n schimb nu se poate pune diagnosticul de boal Basedow fr primele dou. Etiologie i patogenie. Hipertiroidismul este realizat printr-o dereglare a mecanismelor homeostatice care asigur secreia de hormoni tiroidieni necesar esuturilor periferice. Aceast dereglare este realizat prin prezena n plasm a unui stimulator tiroidian anormal, numit la nceput LATS (long acting tiroid stimulator). Apare o dereglare a proceselor autoimune, care permite unei linii limfocitare s prolifereze i s secrete imunoglobuline stimulatorii ca rspuns la unii factori de precipitare: stress, infecii. Comparativ cu TSH acest stimulator prezint o aciune mult mai prelungit i este o imunoglobulin G produs de limfocite. Mai recent, cercetrile asupra celulelor tiroidiene umane au dovedit c aceast imunoglobulin stimuleaz hormonogeneza, formarea picturilor de coloid i AMPc; ea acioneaz la nivelul la nivelul receptorului TSH fiind denumit TSI (thyroid stimulating imunoglobulin) sau TDA ( thyrotropin displancing activity). Boala apare la populaiile predispuse genetic, care prezint gene de histocompatibilitate HLA-B8 i HLA-DW3. Nu toi pacienii cu boal Basedow prezint gene HLA de acest tip, dar cei care prezint aceste gene au un risc de 5 ori mai mare de a se mbolnvi. Semiologie clinic. Manifestri subiective: boala Basedow este cea mai frecvent form de hipertiroidie, manifestat clinic prin: tahicardie permanent, astenie fizic, dispnee la eforturi mici, labilitate emotiv, nervozitate, insomnii, tremurturi ale extremitilor, accentuate la emoii, transpiraii, intoleran fa de cldur, slbire n greutate n prezena unui apetit alimentar pstrat sau chiar crescut, exoftalmie cu mimic hiperemotiv i hiperkinetic, gu difuz de diverse mrimi. Manifestri obiective: Debutul bolii are loc insidios printr-o form clinic atenuat, i poate evolua luni sau ani sub aceast form i se poate agrava brusc prin exacerbarea simptomatologiei pn la forma tireotoxic, n urma unei stri de stress sau infecie. A. Examenul clinic tiroidian: - tiroida prezint un proces de hipertrofie i hiperplazie difuz. Gua poate fi mic, mijlocie, mai rar mare, voluminoas, cnd apar i fenomene de compresiune local. - consistena este elastic nainte de tratament i ferm n timpul tratamentului cu antitiroidiene de sintez. B. Modificri oculare: Oftalmopatia bolii Graves reprezint expresia specific a tireotoxicozei cu evoluie agravant n peste 30% din cazuri. Modificrile oculare sunt bilaterale, simetrice sau predominante la un ochi, rar unilaterale. Semnele oculare se refer la poziia globilor oculari n orbit, micrile lor, ale pleoapelor, secreia glandelor lacrimale, acuitatea vizual i modificri ale tegumentelor periorbitare. Zona periorbitar: hiperpigmentaia semnul Jellinek edem subpalpebral. Globul ocular: - exoftalmiaprotruzia globului ocular, bilateral, simetric sau predominant la un ochi, depete 17-20 mm. - rezisten renitent sau ferm la compresia globilor oculari. - conjunctivit congestiv-congestia vascular a conjuctivei, mai intens spre marginea pleoapelor.

- asinergism de covergen: limitarea uni sau bilateral a micrilor de adducie a globilor oculari-semnul Moebius. - limitarea micrilor de rotaie-semnul Jendrassik. - semnul plafonrii: limitarea micrilor n sus a ochilor la un anumit prag. - oftalmoplegie: incapacitatea globului ocular de a efectua micri. - nistagmus: micri sacadate a globilor oculari n deplasarea lor rotatorie, n plan orizontal sau vertical. - semnul Topolanski: congestia vascular iradiind sub forma unui desen vascular n evantai din zonele de inserie a celor patru muchi drepi. Semne palpebrale: - edem palpebral, - semnul Rosenbach: tremurul pleoapelor - asinergism oculo-palpebral: semnul Stellwag coborrea pleoapei superioare rmne n urma globului ocular n timpul micrii n jos. - asinergism oculo-frontal: absena contraciei musculaturii frunii n micarea n sus a globului ocular i a pleoapei. - lagoftalmia: spasm retractil al pleoapei superioare. Glandele lacrimale: hipersecreie lacrimal dau aspect de ochi de team, ochi sclipitori, lucioi, determinnd clipitul des sau din contr, rar. Tulburri de vedere: - ambliopia - diplopia - astenopia de acomodare, - senzaia de corp strin n ochi, - fotofobia. Consecina agravrii tulburrilor oculare, a exoftalmiei progresiv evolutive sunt complicaile care pot duce la: - leziuni ale corneei: keratite, ulceraii, perforare, - chemozis, - expulzia globului ocular din orbit. Exoftalmia poate fi reversibil sau ireversibil, datorit sclerozrii sau fibrozrii capsulei Tenon. C.Manifestri clinice de tireotoxicoz-vezi tireotoxicoza. Semiologia de laborator: 1.Scintigrama tiroidian relev tiroid mrit cu captare omogen a I131. 2.RIC: valori crescute la 2 i 24 ore, uneori panta de fug. 3.Dozare TRAb patognomonic. 4.Dozare T3 i T4 valori crescute 5. Dozare TSH valori sczute. 6.testul Werner de supresie cu T3 exploreaz pstrarea sau nu a mecanismului de feed-back n hipertiroidie. 7.testul la TRH evideniaz lipsa creterii TSH 8.reflexograma achilean prezint timpul de relaxare scurtat sub 280ms. 9.metabolismul glucidic: toleran sczut la hidrai de carbon sau chiar diabet zaharat clinic manifest. 10. metabolismul lipidic: colesterol, lipide valori sczute. 11.radiografii osoase: osteoporoz. 12.exoftalmometria: valori normale sub 17 mm. 13.tomografie computerizat sau ecografie de orbit. Diagnostic diferenial. 1. Alte forme clinice de hipertiroidism. 2. Neuroastenia: prezint astenie, palpitaii, iritabilitate, insomie. Nu prezint tahicardia n somn, gua,iar T3 i T4 sunt n limite normale. 3. Pneumopatia obstructiv cronic: tegumente roz, umede, moderat exoftalmie, iar administrarea de expectorante cu iod poate induce gua iodic, dar T3 i T4 sunt normale.

4. Feocromocitomul: poate simula tireotoxicoza prin aciunea catecolaminelor n excesi prin accelerarea metabolismului. n feocromocitom apare HTA diastolic, gua este absent, adrenalina i AVM n urin au valori crescute, iar T3 i T4 sunt normale. 5. Diabet zaharat cetoacidozic prezint scdere n greutate, dar hormonii tiroidieni n limite normale. 6. Exoftalmia unilateral impune diagnosticul diferenial cu tumori intraorbitare sau intracraniene i tromboza de sinus cavernos. Tratamentul hipertiroidismului. Dispunem de trei metode de tratament: 1. Tratament medicamentos-tratament de sabotaj a sintezei de hormoni tiroidieni, tiroida rmne intact, poate funciona, dar funcia este blocat. 2. Tratament radioctiv-tratament distructiv in situ, distruge tiroida, dar o las pe loc. 3. Tratament chirurgical-este un tratament distructiv prin eliminarea din organism a tiroidei. Indiferent de tratament, se ncepe cu scoaterea bolnavului din mediu i sedarea lui folosind sedative corticale i tranchilizante. 1. Tratamentul medicamentos presupune pe lng sedarea bonavului, folosirea unor substane capabile s suspende funcia tiroidei. Tratamentul clasic cu iod n cantitate mare, produce fenomenul de gripaj, fiind cel mai puternic antitiroidian. Dezavantaje: fenomenul de iodism, fenomene de intoxicaie medicamentoas, fenomenul de ieire de sub efectul iodic-fenomenul Wolf-Ceikov. Este indicat preoperator, favoriznd intervenia chirurgical prin delimitarea procesului i scderea vascularizaiei. Se poate folosi asociat cu antitiroidiene de sintez, care singure determin creterea TSH-ului ( efect nedorit). Tratamentul cu antitiroidiene de sintez este considerat tratament de elecie deoarece suspend procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni, prin blocarea peroxidazei, ceea ce duce la scderea hormonilor tiroidieni circulani, sau conversia n periferie a T4 n T3. Se folosesc ca tratament de atac doze mari i susinute, urmat apoi de tratamentul de ntreinere. Efectul lor se desfoar lent, avnd nevoie de luni de zile pn la rezolvarea bolnavului. n cursul tratamentului cu antitiroidiene de sintez se urmrete obligatoriu hemoleucograma, datorit efectului secundar al acestora, producnd n unele cazuri agranulocitoz. Antitiroidienele de sinteze sunt de dou tipuri: a. derivai de tiouree: Metiltiouracil, Propiltiouracil. b. derivai de imidazol: Carbimazol, Thyamazol, Thycapzol. Hormonii cortizolici prin efectul lor de feed-back puternic asupra axului hipotalamohipofizar, au i efect de antitiroidiene de sintez prin blocarea transformrii prehormonilor n forma activ. Tratamentul cu blocante anuleaz efectul exercitat prin simpatic, de hormonii tiroidieni i inhib aciunea deiodazelor. 2. Tratamentul cu radioiod: administrarea de iod radioactiv, determin prin radiaiile sale distrugerea tireocitului. Se administreaz n doze mici i calculate, urmrind distrugerea celulelor hiperfuncionale. Rezultat: - dispariia tireotoxicozei, - dispariia tireotoxicozei i reapariia ei, - apariia hipotiroidiei. 3. Tratamentul chirurgical se aplic: - bolnavilor la care tratamentul medicamentos este ineficient. - bolnavilor a cor evoluie este rapid spre agravare. - celor care au tulburri organice tireotoxicozice. - precum i n guile mari, voluminoase care produc fenomene de compresiune, sau sunt vechi, multinodulare. Tratamentul chirurgical se va face dup echilibrarea clinic tiroidian a bolnavului i va consta n tiroidectomie subtotal. Rezultatul acestui tratament este n general bun. Ca i complicaii ale tratamentului chirurgical amintim:

- lezarea paratiroidelor determinnd tetanie, - lezarea nervului recurent ducnd la disfonie. Tratamentul bolii Basedow cuprinde: 1. tratamentul tireotoxicozei descris anterior. 2. tratamentul patogenic-corticoterapie prin efectul imunosupresiv i de inhibare a conversiei T4 n T3. 3. tratamentul exoftalmiei: - evitare frig, lumina puternic, - picturi de propranolol 2% pentru umectarea corneei, - corticoterapie sistemic i local prin injectare retrobulbar, - radioterapie orbitar, - blefarorafie n caz de lagoftalmie sever, - decomprimare orbitar chirurgical (deschiderea pereilor inferior i medial al orbitei). Aspecte particulare ale hipertiroidiei, raportat cu vrsta avem: - hipertiroidia copilului, - hipertiroidia adultului, - hipertiroidia vrstnicului. La copil: hipertiroidia este rar, dar nu excepional. Mamele hipertiroidiene nasc copii hipertiroidieni, datorit permeabilitii placentare pentru TSH-ul matern cu cteva sptmni nainte de natere i apare astfel hipertiroidia nou-nscutului. De la natere pn la pubertate oricnd poate aprea hipertiroidia. La copil hipertiroidia este asemntoare cu a adultului, dar fenomenele sunt mai atenuate. Copiii sunt nervoi, agitai, transpir abundent, vorbesc repede, devin turbuleni, somn agitat, cu un ritm de cretere pn la pubertate mai accelerat. Sunt copii slabi i nali. Pubertatea este de cele mai multe ori ntrziat, dar poate fi i accelerat. La copil se poate ntlni toate formele hipertiroidiei. La btrni: caracteristic este disocierea simptomatologiei, ntlnindu-se formele oligosimptomatice. INSUFICIENA TIROIDIAN

Definiie. Insuficiena tiroidiana este expresia clinic determinat de insuficiena biosintezei hormonilor tiroidieni, tulburri n transportul lor, sau defectului de receptor. n funcie de intensitatea fenomenelor induse, ntlnim forme fruste i forme severe-mixedem (Ord 1974).Este afectat mai ales sexul feminin, cel mai frecvent la vrsta cuprins ntre 4060 ani. Clasificarea etiologic a insuficienei tiroidiene: I. Insuficiena tiroidian primar, leziunea se afl la nivelul tiroidei, astfel clinic se ntlnete sau nu gua, iar hormonologic T3 i T4 sunt sczui, iar TSH este crescut. II. Insuficiena tiroidian secundar: cnd se produce atrofia sau hipoplazia tiroidian, iar hormonologic T3 i T4 sunt sczui, TSH sczut. 1.leziune hipotalamic:- adenom hipofizar cu expansiune supraselar, - traumatic - necroz ischemic, - iatrogen, - boli infiltrative, - idiopatic. 2.leziune tij hipofizar: - seciune chirurgical, traumatic, - compresiuni ale tumorilor cerebrale, - boli vasculare. 3.leziune hipofizar:- adenom hipofizar, - necroz ischemic postpartum, - anevrism artera carotid intern, - iatrogen(chirurgie, radioterapie), - boli infecioase(TBC,sifilis),

- boli infiltrative(sarcoidoz, histiocitoz), - hipofizita limfocitar autoimun, - idiopatic. III.Insuficiena tiroidian periferic prin diveri factori: a. sindrom de rezisten la hormonii tiroidieni, b. conversie periferic sczut a T4 n T3: - fiziologici: nou-nscui prematur, vrstnici. - patologici: malnutriie, alcool, boli sistemice, traumatisme, hiperestrogenism, afeciuni hepatice i renale. - farmacologici: substane de contrast, iodate, propranolol, sruri de litiu, dexametazon, amiodaron. c. defect n transportul hormonilor tiroidieni prin scderea tireoglobulinei. Insuficiena tiroidian se mai poate clasifica dup momentul apariiei: 1. insuficien tiroidian congenital. 2. insuficien tiroidian dobndit. INSUFICIENA TIROIDIAN PRIMAR Clasificare: I. Congenital: a.cu gu: b.fr gu: II. Dobndit: a.cu gu:

- cretinism sporadic, datorat unui defect enzimatic, - cretinism endemic, stadiul neuropat al DET, - consum de antitiroidiene de sintez la gestante. -mixedem congenital prin disgenezie sau agenezie tiroidian. insuficien iroidian din DET, dup tratamentul cu antitiroidiene de sintez, dup ingestie de substane guogene, transformri tumorale unice sau multiple, infecii acute sau cronice, procese autoimune, iatrogene, dup tiroidectomie, procese autoimune, tratamente masive i ndelungate cu cortizon, atrofie idiopatic. MIXEDEMUL ADULTULUI

b.fr gu:

Definiie. Mixedemul adultului reprezint forma clinic cea mai grav a insuficienei tiroidiene. Habitusul. Aspect inconfundabil, bolnavii sunt leni, indifereni, mbrcai mai gros dect temperatura mediului ambiant, caracteristic fiind ncetinirea tuturor proceselor organismului. Semnul caracteristic mixedemului este edemul mucos, o infiltraie cu mucopolizaharide, cu anumite particulariti: - generalizat, interesnd tegumente, mucoase, seroase, caviti, interstiii. - este un edem ferm, elastic. - nu este decliv, - nu las godeu, - nu permite formarea pliului cutanat. Semiologie clinic. Facies: aspect de lun plin cu obraji umflai, contur rotund, mpstat; pleoape groase, edemaiate; privire tears, fr adres, anuri nazo-labiale terse; nas ngroat la rdcin , narine etalate; buze groase cu lizereu disprut (macrochelie).

Gtul: rotunjit, ngroat. Torace: aspect globulos, reliefuri osoase terse, cu fose supraclaviculare pline n dom. Abdomen: de batracian, moale, musculatura hipoton, cu puncte de herniere: hiatale, ombilicale, inghinale sau dehiscene largi ale musculaturii abdominale. Extremiti: mini, picioare, ngroate, reci, sensibile la frig, cianotice, cu degete cilindrice i boante. Tegumente: groase, uscate, lipsite de luciu, aspre, reci, cu descuamaii fine i furfuracee, de culoare palid-glbuie, ceroas, carotenic, mai ales la nivelul palmelor i plantelor. Pot prezenta tulburri trofice, dermatite, dermatoze, micoze. Pilozitate: prul capului este mat, aspru, lipsit de luciu, cade repede, albete precoce; sprncenele sunt rrite n 1/3 extern; pilozitate corporal redus sau chiar absent, tegumente glabre; iar pilozitatea pubo-axilar rrit. Unghii: groase, mate, striate, lamelare, casante, periunghial prezint tulburri trofice, eczeme, micoze. Musculatura: pseudohipertrofie prin infiltraie, fora muscular este sczut, contracia nceat i dureroas, revenire lent (semnul Hoffman-pseudohipertrofia gambierilor cu miotonie), mioedem la pensare. Aparat osteo-articular: articulaii mrite, dureroase spontan i la mobilizare, uneori se formeaz lichid intraarticular, pseudoartroze. Aparat respirator: bradipnee, exudat pleural bilateral (pleurezie mixedematoas), infecii acute ale cilor respiratorii superioare trenante i cu receptivitate sczut la tratament. Aparat cardio-vascular: cardiomegalie, cord n caraf datorit infiltraiei muchiului cardiac cu mucopolizaharide, dilataiei i a exudatului pericardic n special (pericardit mixedematoas); bradicardie, dureri precordiale, crize anginoase. Aceti pacieni pot prezenta infarct miocardic, HTA convergent, insuficien cardiac, tulburri circulatorii de tip arteritic sau venos cu tulburri trofice tegumentare. Aparat digestiv: tulburrile digestive sunt prezente i n formele minore ale insuficienei tiroidiene. Cavitatea bucal prezint: macroglosie cu amprente dentare, gingii palide, inflamate, infiltrate, dentiie cariat, coeficient de abraziune ridicat, smal mat, dini mobili, fracturi de col, resturi radiculare, pulpite, abcese, paradontopatii cronice. Vegetaiile adenoide i amigdalele sunt hipertrofiate, la fel glandele salivare care prezint secreie diminuat i vscoas (poate duce la formarea litiazei salivare). Apar i tulburri de masticaie, de deglutiie, de tip dispeptic, disconfort hepatic (atonia vezicii biliare, colecistopatii, litiaz biliar), i tulburri de tranzit intestinal, mai ales constipaie datorit hiposecreiei mucoasei digestive i bradikineziei tractului digestiv. De asemenea apare i revrsat de lichid n peritoneu, ascit mixedematoas. n final se constituie la aceti pacieni anasarca mixedematoas. Aparat renal: miciuni rare, cantitate mic, uneori apare nefroangioscleroza mixedematoas. Tulburri neuro-psihice: sunt constante i caracteristice, bradipsihie, somnolen permanent, atenie greu de fixat, voin diminuat, indiferen i lips de participare la fenomenele personale i sociale, emotivitate sczut, chiar apatie, tulburri de memorie de tipul amneziei anterograde i retrograde, ideaie lent, bradilalie, scris infantil cu litere prost desenate sau lips, gestic lent, amimie, voce moale, astenic, rugoas, cavernoas cu articulaie defectuoas datorit infiltraiei mixedematoase a corzilor vocale. Tulburrile psihice sunt de tipul: depresiei, anxietate, izolare, psihoze de diferite grade. Tulburri senzoriale: sunt consecina infiltraiei edematoase, dar i sclerozrii i senescenei precoce. Vzul este alterat prin scderea acuitii vizuale, asteniei ochiului i apariiei precoce a cataractei; auzul este influenat prin hipoacuzie, acufene, urechi nfundate; de asemenea, apare hipo sau anosmia, iar n ceea ce privete sensibilitatea termic pacienii pot prezenta frilozitate. Tulburrile neurologice: sunt reprezentate prin fenomene polinevritice-nevralgii de facial, trigemen, sciatic, intercostale; ataxie, nistagmus; iar reflexele osteotendinoase prezint contracie normal sau lent i relaxare prelungit, uneori absent. Tulburrile secretorii: hiposudoraie, hiposialie, hipolacrimaie, hiposeboree.

Examenul glandei tiroide pune n eviden diferite aspecte: gui de diferite dimensiuni, absena ei, cicatrici posttiroidectomie, adenopatii latero- cervicale, prezena de noduli de diferite dimensiuni unici sau multipli, iar palpatoric consistena glandei poate mbrca orice aspect de la moale pufoas la elastic, lemnoas. Semiologie de laborator. 1. Scintigrama tiroidian: arie tiroidian mic sau mare cu captare redus i neomogen a I131. 2. Ecografia tiroidian: face diagnosticul diferenial ntre diveri noduli (chist, nodul solid, etc) 3. Radioiodcaptarea: valori sczute, cu excepia guii avide de iod, cnd valorile radioiodcaptrii sunt crescute. 4. Puncie biopsie cu ac subire, urmat de examen histopatologic. 5. Reflexograma achilean:prelungit. 6. Radiografia de a turcic: necesar pentru stabilirea etiologiei centrale a insuficienei tiroidiene. 7. ECG: bradicardie, unde hipovoltate, eventual modificri de faz terminal. 8. EEG: unde lente, hipovoltate. 9. EMG: modificri ca n tetanie, dublete, triplete, scderea turnoverului de calciu. 10. Dozarea T3 i T4 sczui, i FT3, FT4 tot sczui. 11. Dozarea TSH este crescut n hipotiroidia primar, i sczut n hipotiroidia secundar. 12. Iodemia i ioduria pe 24 ore crescute indic o suprancrcare iodat de origine exogen. 13. Testul de stimulare cu TSH: rspuns pozitiv n leziunile hipotalamo-hipofizare i negativ n leziunile tiroidei. 14. Testul de stimulare cu TRH: rspuns pozitiv n leziunile diencefalice i negativ n cele hipofizare. 15. Radiografii: - osoase pentru vrsta osoas, - articulare cu evidenierea lichidului sinovial i a modificrilor articulare, - configuraia de cord: cord n caraf, - pulmonare: pleurezia mixedematoas, - tranzit baritat esofagian: esofag comprimat, trahee deviat, mucoas gastric ngroat, tranzit intestinal ncetinit. 16.Metabolismul bazal: sczut 17.Metabolismul lipidic: colesterol, lipide crescute. 18.Metabolismul glucidic: valori normale. 19.Metabolismul enzimatic: GOT, GPT, LDH, CPK crescute. 20.Metabolismul hematoformator: anemie normocrom, normocitar, rar hipocrom. 21.Dozarea titrului anticorpilor antitiroidieni: antimicrozomali, antitiroglobulinici, antiperoxidazici. Tulburri endocrine asociate. Hipofiza: pot apar modificri selare, hiperplazia de reacie a celulelor tireotrope i transformarea adenomatoas a hipofizei rezultnd semne clinice ale sindromului tumoral hipofizar (adenom hipofizar reactiv). Paratiroide: sunt afectate direct sau secundar dup tiroidectomie, apar parestezii, elemente de tip spastic (tetanie paratireopriv) Corticosuprarenale: lipsa hormoilor tiroidieni scade potenialul funcional al corticosuprarenalei, mai ales n condiii de stress. Atingerea cea mai frecvent a corticosuprarenalei i tiroid este prin patologie autoimun, constituind sindromul Schmidt. Pancreas endocrin: se poate asocia diabetul zaharat (tot prin patologie autoimun). Ovare: apar tulburri ale ciclului menstrual de la oligomenoree, menometroragii la amenoree, la care se poate aduga i efectele excesului reactiv de PRL; tulburri de dinamic sexual; fertilitate alterat, sczut pn la sterilitate, fiind de asemenea cauza avorturilor spontane. Organele genitale sunt infiltrate, cu mucoas palid, secreie vaginal vscoas, uter flasc, contractilitate redus.

Testicole: tulburri de dinamic sexual, erecie rar, incomplet, ejaculare tardiv sau absent, apetit sexual diminuat, testicole hipotrofice de consisten diminuat i oligoastenospermie, sterilitate. Diagnostic diferenial: 1. cu edemele renale, cardiace, disproteinemii, dislipidemii. 2. T4 fals sczut n tratamentele cu salicilai, fenitoin, corticosteroizi, carbamazepin. Tratament. Tratamentul insuficienei tiroidiene este complex avnd att scop profilactic, ct i curativ. Tratamentul profilactic: - pentru prevenirea i tratarea distrofiei endemice tiroidiene, - evitarea utilizrii drogurilor ce pot interfera procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni sau conversia periferic a T4 n T3. - tratamentul chirurgical i cel cu izotopi s fie corect efectuat, economicos. Tratamentul curativ: - substituia deficitului de hormoni tiroidieni, - blocarea excesului de TRH i TSH. Aceste obiective se realizeaz prin administrarea de hormoni tiroidieni. Substituia tiroidian se face individualizat i gradat, n funcie de forma clinic, intensitatea insuficienei tiroidiene, vrst, complicaii viscerale i metabolice. n administrarea de hormoni tiroidieni se ncepe cu doze mici, iar creterea dozelor se face treptat, pn la doza optim, sub stricta monitorizare a cordului. Preparatele medicamentoase conin fie un hormon T3 sau T4, sau ambii hormoni T3 i T4. Preparate combinate de T3 i T4: 1. Tiroida: pulbere, extras din tiroid uscat bovin, se prezenta sub form de drajee 0,045g 2. Novothyral: preparat levogir, conine L-T4 i L-T3 n proporie de 4:1 sau 5:1; 100g L-T4+20g L-T3. 3. Thyreothom: preparat cu compoziie la jumtate fa de Novothyral. Preparate care conin T4: 4. L-Thyroxina: conine levo-thyroxin sodic, forma de prezentare fiind de tablete de 25g, 50g, 100g, 125g, 150g, 200g, doza de ntreinere la adult este 150g200g. De obicei se ncepe tratamentul de la doza cea mai mic i se crete la 3-4 sptmni cu 12,5g. 5. Thyro 4 0,1 i 0,2. 6. Euthyrox. Preparate care conin T3: 7. Tiroton: conine Liotironina de sodiu, absorbia este rapid 1-3 ore. Exist i preparate dextrogire Dextrothyroxina: Detirona; cu efect substitutiv slab, fiind eficace mai ales ca hipocolesterolemiant. Are efect mai blnd asupra cordului. Preparatele substitutive tiroidiene, prin efectul lor calorigen, producnd insomnii se recomand a fi administrate dimineaa.

Bibliografie: Endocrinologie Clinica Marian Bistriceanu