BOALA MIXT DE

ESUT CONJUNCTIV

-Sindrom SHARP

dr. Camelia Badea Medicina Interna, Spitalul Clinic Colentina

DEFINIIE

Combinaie de aspecte ale :

- lupus eritematos sistemic

- scleroz sistemic

- polimiozit

? poliartrit reumatoid

Anticorpi anti-nRNP

Descris n 1972 ce ctre SHARP

COLAGENOZE NEDIFERENIATE

Aspect clinic al unei boli de colagen (ex. sindrom reumatoid)

Autoanticorpi nespecifici (ex. anticorpi antinucleari)

Datele sunt insuficiente pentru un diagnostic precis

COLAGENOZE MIXTE - sindrom overlap -

Criterii pentru o boal (ex. lupus eritematos sistemic)

Elemente specifice altei boli (ex. factor reumatoid + leziuni erozive) = rupus !

Aspect prezent la debut

Aspect ce apare dup debutul unei anumite boli (n 25% din colagenoze)

Sindromul Sjogren !!- asociere

INCIDENA BMTC

Femei de 15 ori mai mult !

Vrsta 30-40 ani (limite 5-80 ani)

Frecvena :

LES - BMTC - SS/PM

Prevalenta: 3.8/100000 locuitori

ETIOPATOGENIE

Cauza necunoscuta

Factori de mediu: siliciu, clorura de vinil

Factori genetici: HLA DR2, HLA DR4

Factori hormonali: - estrogeni

ASPECT CLINIC DEBUT

de obicei insidios artralgii fenomen Raynaud, edem mn

rar febr

foarte rar acut febril

Manifestari Clinice Frecventa

Artrita/artralgii 95

Sdr Raynaud 85

Hipomotilitate esofagiana 67

Fibroza pulmonara 67

Edem de mana 66

Miozita 63

Adenopatii 39

Rash malar 38

Sclerodactilie 33

Febra 33

Serozita 27

Hepatomegalie 19

Splenomagalie 15

Afectare renala 10

Afectarea neurologica 10

EDEM AL MINII DEGETE N CRNCIOR

DEGETE N CRNCIOR

boala mixt de esut conjunctiv

stadii precoce ale SS

fasciita cu eozinofile

Mini n BMTC : DM + SS DM - eritem Gottron,

SS - sclerodactilie, degete fixate n flexie

Manifestari articulare si musculare

Artrite/artralgii IF, MCF

Radiologic: mici eroziuni marginale

Tenosinovita flexorilor degetelor

Mialgii/miozita musculatura proximala

Manifestari digestive

Hipomotilitate esofagiana

Rar:

- vasculita mezenterica

- sdr de malabsorbtie

- sindrom Budd Chiari

- hepatita autoimuna

Manifestari pulmonare

Fibroza pulmonara interstitiala (67%)

Hipertensiunea pulmonara (23%)

RAR:

Revarsate pleurale

Alveolita hemoragica

Pneumonii de aspiratie

clinic BMTC LES SS PM

Raynaud +++ + +++ +

Esofag +++ +++

FID +++ + +++

Artrita +++ +++ +

Miozita +++ + + +++

Scleroza difuz

+++

Renal + +++ +++

PARA-CLINIC

BMTC LES SS PM

Leuco- penie

++ +++ 0 0

Anti-U1

RNP

+++ + 0 0

Anti-

ADNds

+ +++ 0 0

Anti-Sm !! +++ 0 0

Anti-Jo1 0 0 0 +++

Ac anti U1 RNP Autoanticorpi ce au drept int antigene nucleare solubile (extractable nuclear antigens = ENA). Anticorpii anti-U1nRNP i Sm sunt ndreptai mpotriva unor antigene care aparin grupului de ribonucleoproteine mici (snRNP). Acestea sunt complexe formate din ARN cu un coninut nalt de uridin (U-RNA) i proteine avnd o greutate molecular de 9-70 kDa. Prin cromatografie se evideniaza 5 tipuri de U-RNA: U1, U2, U4, U5 i U6. Particulele de U-nRNP conin 6 proteine core sau Sm (B, B, D, E, F, G), iar U1-RNP conine n plus proteine specifice (70K, A, C). Anticorpii anti U1 RNP reacioneaz cu una sau mai multe proteine specifice n timp ce anticorpii anti-Sm reacioneaz cu una sau mai multe proteine core.

Criterii de diagnostic in BMTC

Serologic

Anticorpi anti U1RNP titru>1/1600

Clinic

Edem de mana Artrita/sinovita Miozita Sd Raynaud Acroscleroza

Criteriul serologic + 3 criterii clinice

PROGNOSTIC

n general mai bun dact al bolilor din care este alctuit sindromul

Leziunea pulmonar (HTP) confer cel mai sever prognostic

TRATAMENT

Antiinflamatorii

In funcie de manifestarea principal antimalarice

- corticoterapie

- ciclofosfamida

Rspuns bun la corticoterapie

Tratament Manifestari clinice Tratament

Artralgii, mialgii, fatigabilitatea

AINS, Hidoxicloroqunine, doza mica de cortizon

Artrita AINS, Hidoxicloroqunine, MTX

Sdr Raynaud Blocanti de Ca, vasodilatatoare, prostaglandine, inhibitori de endotelina in forme severe

Miozita Severa doza mare cortizon Cronic doza mica cortizon MTX in forme severe

Disfagia /hipomotilitatea esofagiana

Prokinetice Inhibitori de pompa

Fibroza pulmonara Doze mici/medii cortizon ciclofosfamida

Caz 1

Femeie 30 ani

De 2 luni astenie fizica, artralgii, mialgii nesistematizate, edem de mana

De 2 sapt subfebrilitate 37 - 37,4 seara

Dureri toracice anterioare

Sdr Raynaud

Ex clinic:

Livedo-reticularis

Edem de mana

Ulceratii palatine

FARA artrita, fara deficit de forta musculara

Matitate bazala dreapta

Livedo reticularis

Ulceratii bucale

Biologic:

- usoara leucopenie 3400/mmc

- Sdr inflamator VSH 45mmHg, fibrinogen

- FAN pozitiv

- Ac anti ANDdc poz

Radiografia toracica; revarsat lichidian drept Ecografia cardiaca: pericardita

Dg LES

Criterii:

1 ulceratii bucale

2. Poliserozita

3. FAN pozitiv

4. Ac anti ADNdc

Criteriul Definiie

1 Rash malar Eritem fix, plat sau proeminent pe eminenele malare, respectnd anurile nazo-

labiale

2 Rash discoid Plci eritematoase proeminente, cu cicatrici keratozice aderente

3 Foto-

sensibilitate

Rash cutanat, ca reacie neobinuit dup expunere la soare

4 Ulceraii

orale

Ulceraii orale sau nazofaringiene, nedureroase

5 Artrit Artrit neeroziv, caracterizat prin durere, tumefacie, lichid articular (exsudat)

6 Serozit a)Pleurit: durere pleuritic, frectur pleural, prezena de lichid pleural

b)Pericardit: ECG, frectur pericardic, prezena de lichid pericardic

7 Afectare

renal

a)Proteinurie persistent, peste 0,5 g/zi

b)Cilindri hematici, granuloi, tubulari sau micti

8 Afectare

neurologic

a)Convulsii

b)Psihoz

9 Afectare

hematologic

a)Anemie hemolitic cu reticulocitoz

b)Leucopenie (sub 4000/mm3)

c)Limfopenie (sub 1500/mm3)

d)Trombocitopenie (sub 100000/mm3)

10 Anomalii

imunologice

a)Titru anormal de anticorpi anti-DNA dublu catenar

b)Prezena de anticorpi anti-Sm

c)Prezena anticorpilor antifosfolipidici

11 Anticorpi

antinucleari

Titru anormal de anticorpi antinucleari determinai prin imunofluorescen

Dg # 1. BMTC Criterii de diagnostic: A. Titru crescut de ac anti

U1RNP B. Criterii minore: edem al

mainilor, artrita, miozita, Sdr Raynaud, Sclerodactilie

2. Pericardita TBC

Tratament: - prednison 40mg/zi 1luna - plaquenil 400mg/zi - pentoxifilin 400mg/zi - omez 20mg/zi

Caz 2

Femeie 38 ani

- Sdr Raynaud de aprox 2 ani

- De 2 luni:

- Artrita la nivelul RCC, MCF

- Mialgii

- Tulburari de deglutitie pt solide

Clinic

Sclerodactilie si teleangectazii

Artrita RCC/ MCF

TA 160/90mmHg

Biologic:

Usoara anemie Hg 10,6g/dl, normocroma, normocitara

Sdr inflamator VSH 50mmHg/ PCR 15mg

Imunologic: FAN poz, ac anti ANDdc, scl70, Ro, Sm negativi, U1 RNP neg

Rgf maini tumefiere de parti moi, FARA eroziuni/geode

Rx esogastro duodenal; hipomotilitate esofagiana

Biopsie: epiderm subtire, derm ingrosat cu citeva benzi de colagen ce coboara catre hipodem, infiltrat inflamator perivascular

Dg poz: Sclerodermie Criterii ACR de clasificare (1980) major - afectare cutanat proximal de

articulaiile metacarpofalangiene

minor - leziuni ischemice digitale - sclerodactilie - fibroza pulmonar difuz Criteriul major sau dou minore Imperfecte, subdiagnostic

Criterii ACR/EULAR 2013/ scor9

Dg diferential: BMTC, LES Tratament: Prednison 30mg/zi Blocant de Ca Amlodipina 10mg/zi Omez 20mg/zi Motilium 3cp/zi Pentoxifilin R 400mg/zi

CAZ 3

Femeie 45 ani

Istoric:

LES de aproximativ 5ani cu

Rash cutanat, fotosensibilitate

Artrita

FAN poz

Tratament cronic cu Plaquenil 400mg/zi

- artrita RCC, MCF, IFP, glezne, genunchi/mialgii

- eruptie eritemato-papuloasa la nivelul toracelui fotosensibila

- edem al mainilor si sdr Raynaud sever cu leziuni ischemice, Bule hemoragice pe mina stinga

- febra 39 39 ,5

Biologic: - leucocitoza 18 000/mmc,

Sdr anemic Hg 6g/dl, normocroma,

normocitara

Sdr inflamator VSH 125mmHg, PCR 68

Cultura din leziuni: streptococ

Imunologic:

Ac anti ADNdc, Ro in titru mare

LA - intens pozitiv

Ac anti SCL 70 poz

Hipocomplementemie

T Coombs poz

Biopsia cutanata antebrat dr tipic sclerodermie

Dg poz: LES si sclerodemie

Sdr antifosfolipidic ???

Celulita erizipeloida mana stg

Dg # BMTC, vasculite necrotice

Tratament:

Antibioterapie cefalosporine

Corticoterapie: Dexametazona 2f/zi

Antimalaric: plaquenil 400mg/zi

Anticoagulant clexan, vasodilatator

Scor de severitate

SLEDAI = systemic lupus erythematosus disease activity Index

BILAG = British Isles Lupus Assessment Group

P Afectare Definitie

8 Epilepsie Epilepsie cu debut recent (max 10 zile), dup excluderea unor cauze metabolice, nfectii,

droguri

8 Psihoza Alterarea percepiei realitii, halucnaii, ncoerena, pierderea capacitii ideaiei asociative,

dezorganizare, gndire ilogic, comportament catatonic

8 sIndromul cerebral

organic

Alterarea capacitii mentale cu scderea orientrii, memoriei, cu debut rapid si fluctuaii n

evoluie, asociat cu cel puin 2 modificri: modificri de percepie, vorbire ncoerent, nsomnie,

inversarea ritmului nictemeral, modificri psihomotorii.

8 Afectare vizuala Modificri retiniene, corpi citoizi, hemoragii retiniene, exudate seroase sau hemoragice la

nivelul coroidei, n. optic, sclerit , episcerit, se excud alte cauze: HTA, infecii, droguri.

8 Afectarea nervilor

cranieni Debut recent de neuropatie motorie a nervilor cranieni nclusiv sindromul vertignos.

8 Cefalee Cefalee severa, persistent, cu caracter migrenos, care nu rspunde la analgezice obinuite.

8

Afectare

cerebro-

vasculara

Accidente vasculare cerebrale recente, exclude HTA, arterioscleroz.

8 Vasculita Ulceraii, gangrene, noduli subcutanai digitali, infarcte periunghiale, hemoragii subunghiale,

biopsie/ arteriografie care s dovedeasc modificari vasculitice.

4 Artrita Mai mult de 2 articulaii dureroase i tumefiate

4 Miozita Durere/slabiciune musculaturii proximale asociat cu creterea CPK, EMG cu modificari de

miozit

4 Sediment urinar Cilndri granulosi/hematici

4 Hematuria >5 hematii/cimp; se exclude litiaza, nfectia

4 Proteinuria Debut/ creterea peste 0,5g/24h

4 Piurie >5 leucocite/cimp, se exclude infecia

2 Rash Rash recent/n evoluie

2 Alopecie Alopecie difuza/circumscris datorat LES

2 Ulceratii mucoase Ulceratii bucale/nazale recente/n evolutie

2 Pleurezie Durere pleural sever sau frecatur pleural, epanament pleural

2 Pericardita Durere pericardica severa, frecatura pericardica, epansament pericardic; confirmare EKG

2 Complement scazut Scaderea concentrtiei de CH50, C3, C4 sub limita nferioar a laboratorului

2 Ac. antiADN >25% prin metdo Farr/ limita laboratorului

1 Febra >38 n absenta infeciei

1 Trombocitopenia