Bioeticasfarsituluivietii:eutanasia,sinucidereaasistata,ingrijiripaliative

GeorgeCristian Curca MD,Ph.D.Prof.demedicina legala si etica medicala

Discipl.Medicina legala si Bioetica,Facultatea Medicina UMFCD

Definitii• Etimologic in limba greacă veche cuvantul eutanasie este un derivat al adjectivului“euthanatos”, care însemna “cel care moare uşor, fericit” ( “eu” înseamnă bun şi “thanatos”înseamnă moarte ).

• Prin moarte usoara/buna se poate intelege o moarte linistita, fara durere, lucida si avandu-i alaturi pe cei dragi

• EUTANASIA reprezinta ACTUL DELIBERAT de a incheia viata pacientului prin actiunea/inactiunea MEDICULUI sau care motivat de COMPASIUNEA fata de suferinta da curs la1. CEREREA VOLUNTARA2. EXPLICITA, REPETATA 3. A PACIENTULUI4. COMPETENT 5. Ce sufera de o BOALA INCURABILA SAU DE O INFIRMITATE GRAVA6. aflata in STADIUL TERMINAL 7. (ce ii cauzeaza SUFERINTE FIZICE si/sau PSIHICE PERMANENTE SI GREU

DE SUPORTAT

• Potrivit articolului 188 CP, Uciderea savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".

ClasificareaE1.Sub raportul voluntariatului pacientului se clasifica in:

vE. Voluntara: (cu consimtamantul direct al persoanei-juridic omor ca eutanasie saueutanasie ce nu este omor in tari cu eutanasie permisa)vE. Non-voluntara: (fara consimtamantul direct al persoanei dar cu consimtamantulindirect al apartinatorilor –persoane incompetente, etc.-juridic omor)vE. Involuntara: (impotriva vointei persoanei-juridic omor)

2.Sub raportul asistentei medicale:

uAsistata/neasistata (de catre medic)

3. Sub raportul modalitatii de actiune se clasifica in:

ØActiva (prin actiune/interventie medicala)ØAgresiva (administrarea de medicatie letala)ØEutanasie cu dublu efect (dublul scop: administrarea unei medicatii analgetice cupotential letal in doza letala: disparitia durerii si cu aceeasi ocazie decesul)

ØNon-agresiva (oprirea suportului vital)ØPasiva (inactiune/noninterventie medicala prin care s-ar putea salva viata)

EAPC (European Association for Palliative Care) considera ca aceste clasificari sunt nepotrivite.

In intelegerea EAPC precum inclusiv a legislatiei tarilor europene care au legalizat E, E nu poate fi

altfel decat activa intrucat rezultatul este unul real, concret, ce survine in afara evolutiei naturale a

bolii si in relatie directa cu decizia de a incheia viata pacientului (metodele fiind doar diferite).

De asemenea E nu poate fi altfel decat voluntara (altfel este omor calificat) si ca urmare conceptul

de “E voluntara” trebuie abandonat fiind un pleonasm.

“Eutanasia, actul deliberat de incheiere a vietii unui pacient, chiar si la cererea acestuia sau a rudelor

apropiate, este lipsit de etica. Acest lucru nu impiedica medicul sa respecte dorinta pacientului de

a lasa procesul natural al mortii sa-si urmeze cursul in faza terminala a bolii.” preluat din WMA,

2002

• Codul deontologic alColegiului Medicilor,ART. 22

• Fapteşiactenedeontologice.“Suntcontrareprincipiilorfundamentalealeexercităriiprofesiei de

medic,înspecial,următoareleacte:a)practicareaeutanasieişieugeniei”;

IstorieØHippocraticjuram (cca.400ICh):“Nici daca misecere nuvoi administra vreun toxicotravitor carear puteaproducemoartea si nici nuvoi sfatui pe altii sa ofaca”.

ØFr.BaconØEnglishCommonLaw– din1300dezaproba Esi suicidul asistatØ1828– Escoasa inafara legii inSUAØ1900– sustinerea Ecreste inunele cercuri intelectualeØ1935– Angliaeste primatara caresustine conceptualEØ1937– Suicidul asistat devine legalinElvetia (‘onewayticketstoZurich’)Ø1938– SUAeste adoua tara caresustine conceptualEØ1939– ActionT4– GermaniaNazistaØ1948– procesul delaNurembergØ1972- experimentele Tuskegee:netratarea sifilisului si urmarirea efectelor bolii lapersoane vulnerabile,deculoare

Ø1977– “livingwill” cazul QuinlanØ1990– Dr.JackKevorkian(Michigan,USA)– aincurajat si efectuat suicid asistat pe persoane invarsta saucudizabilitati:afost condamnat in1999pentru otransmisie televizata indirect:aiesit dupa 7ani,amuritdecancerfara drept delibera practica

Ø1990 – Cazul NancyCruzanØ1993– Olanda– decriminalizarea eutanasiei (suicidul asistat admis)Ø1994– Oregon(USA)– DeathwithDignityAct (USSupremeCourtdecision1997)Ø1995– NorthernTerritory(Australia):euthanasiabill;respinsa in1997Ø1999– Texas(USA)– FutileCareLaw admisØ2002– Legea eutanasiei inOlanda si Belgia:Eadmisa (capabil si constient,voluntar,fara presiuneexterioara,aflat insituatie fiz/psih ce nupoate fi usurata cumedicul voluntar)

Falsa eutanasiere• Actiunea T4,1940,“Lideri ai reichului Bouhler si Dr.Brandtsunt incredintati cuautoritate casaextinda autoritatea medicilor,numiti,astfel incat pacientii carepe bazajudecatii umane sunt considerati incurabili sa primeasca omoarte demnadupa undiagnosticdefinitiv.AdolfHitler”[Lifton 1986,pp. 63-64. The"euthanasiadecree"intranslation..Artur Hojan &CameronMunro(2015)."OverviewofNazi'euthanasia'program".ThecentralofficeatTiergartenstrasse4inBerlin.TheTiergartenstrasse4Association.Retrieved28August2015– viaNaziIdeologyandEthics ByWolfgangBialas&LotharFritze,pp.263,281;ISBN1443858811. ]

Decretul deeutanasiere definea infapt oucidere anativilor germanideficienti sau considerati caavand deficiente sau boli considerateincurabilefara afioeutanasiere insensul cunoscut incareuciderea este lacererearepetata voluntara acelui bolnav aflat intr-ostaredesuferinta fizica si psihicapriciniuta deoboala instadiu terminal,incurabila.

Ø2002-CurteaEuropeana adrepturilor omului:nupoate coexista undrept lamoarte cadrept negativ.Nupoate exista dreptul laautodeterminare indreptul lamoarte intrucataceasta (autodeterminarea)ar exercita obligatii asupra celorlalti

Ø2005– Cazul TerriSchiavoØ2005– GroningenProtocol(euthanasialacopii)Ø2005legea Leoneti (Epartiala)inFrantaØ2006- CompassionateChoicesAct,California, respinsØ2006- ECehia,Franta,AngliarespinsØ2008-SUAreferenduminWashingtonDC:Epermisa infaza terminalaØ2009-Luxemburg:Esi sinuciderea asistata sunt legaleØ2011legea eutanasiei inFranta (lamomentul verii 2011respinsa)Ø2014Eutanasia minorilor inBelgia (boala incurabila,inafara oricaror resurseterapeutice,cusuferinte fizice,cerere voluntara,evaluare acapacitatii psihice,minoremancipat si cuacordul reprezentantului legal)

• Luxemburg2008-2009cuschimbare constitutionala.Italianueste aprobata dar esteaprobat dreptul dearefuza untratament.Elvetia sinuciderea asistata dar nuE.Frantadreptul derefuza untratament.Spania edivizata dar majoritatea populatiei voteazanuiar ordinul medicilor si justitia acuza medicii desedare terminala ori decate ori seintampla.Suedia Epasiva si dreptul dearefuza untratament.GermanianualegalizatEsubnici oforma.AngliaEactiva este crima Epasiva nueste ilegala dar existadezbateri cuprivire lacontinut.Polonia este contraE.

Primulcazdesolicitareintreruperii asistentei

suportuluiventilator(cerereasurogatde“eutanasiere”)

intreruperea vietii saudreptuldeamuri

KarenAnnQuinlan

Ø Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 – 11 iunie 1985) a fost opersoanaimportanta in istoria controversata a dreptului de a muri afirmatin numele persoanelor care nu se pot exprima nefiind contitnte.

Ø La varsta de 21 ani, in 1975, Quinlan a devenit inconstienta dupa ce s-aintors acasa de la o petrecere si, a intrat intr-o stare vegetativa persistenta.Dupa ce a fost menţinuta în viaţa pe un ventilator timp de catevaluni, fără ameliorare, părinţii ei au solicitat spitalului sa intrerupaîngrijirea activa şi, pentru a-i permite sa moara. Conducereaspitalului a refuzat, şi urmatoarele lupte în justiţie au ajuns pe primapagina a ziarelor, stabilind precedente seminificative

Ø Cazul a fost important din punct de vedere legal cat si prin ataculprincipiile religioase. Pentru ca ea şi familia ei erau de religiecatolica, mai multe principii tinand de moralul Teologiei Catolice aufost criticate in finalizarea acestui caz şi, cu o influenţa asupradezvoltarii legislatiei americane, o influenţă reprodusa in întreagalume. Cazul este, de asemenea, creditat prin dezvoltareadomeniului modern al bioeticii.

Ø Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care o tineau in viata,a mai supravietuit in stare de coma timp de circa 9 ani pana cand a muritde pneumonie in 1985.

Ø Cazul Quinlan continua sa ridice întrebări importante în teologiamorală, bioetica, eutanasie, tutore legal şi drepturile civile. Cazulei a afectat practica de medicina şi de drept în întreaga lume. Douărezultate semnificative ale cazului au fost formarea comisiilor deetică formala în spitale, aziluri şi case de îngrijire, precum şidezvoltarea directivelor de sănătate in avans.

Conditia patologicaincaresegasea Quinlan:PVS(starevegetativapersistenta)

vSindrom descris in1940deErnstKretschmercare l-anumit sd.apallic

vTermenul este insa definitivat in1972decatre neurochirurgul scotian BryanJennettsi neurologul american FredPlumpt.adescrie unsindrom prin carecorpul uman poate fi mentinut artificialinviata.

vSemne si simptome

Ø De obicei pacientii sunt inconstienti, neresponsivi la stimuli externi cu exceptia durerii. Spre deosebire decoma in care ochii sunt inchisi, in sd. Apallic pacientul mentine ochii deschisi , poate clipi, lacrima, urmariobiectele, fixa, sau misca disconjugat (nesincronizat). Pot prezenta cicluri veghe-somn sau a fi in stare deveghe. Pot mormai, prezenta bruxism, surade, inghiti, tipa fara aparent stimul extern.

Ø Diagnostic

Ø Majoritatea pot iesi din aceasta stare in circa 30 zile, dar cei ce nu o fac intra in asa numita starevegetativa persistenta. Sansele ulterioare scad progresiv cu durata. Cei tineri pastreaza sanse mai maride revenire. Circa 50% adulti si 60% copii isi revin in primele 6 luni. Dupa 1 an sansele sunt f. mici sause produce cu grave sechele neurologice. Cu cat durata PVS creste sansele de sechele cresc directproportional.

Ø Juridic

Ø Persoanele in stare vegetativa sunt vii. Intreruperea, limitarea, restrangerea tratamentelor curative orisuportive vor conduce la deces si prin aceasta constituie eutanasie.

Solicitarede“eutanasiere”surogat(lacerereafamiliei)- intreruperea vietii sau

dreptuldeamuri(NancyCruzan

ØNancy Cruzan a devenit personaj public dupa ce aintrat in “stare vegetativa persistenta”. Un accidentde masina din 1983 a lasat-o pe Cruzan in stare deinconstienta permanenta si, fara vreo functie maiimportanta a creierului activa, tinuta in viata numaiprin alimentare cu ajutorul tubului nazogastric siingrijire medicala permanenta.

Rudele apropiate au purtat o lupta juridica pentru aobtine decizia de inlaturare a tubului de alimentare;cazul a ajuns tocmai pana la Curtea Suprema aStatelor Unite, care a decis ca membrii familieiCruzan nu au furnizat “probe clare si convingatoare”in cazul dorintei lui Nancy Cruzan de a nu avea viatamentinuta in mod artificial.

Familia Cruzan a prezentat ulterior elementele deproba in fata instantelor din Missouri, care au decisin favoarea lor la sfarsitul anului 1990.

Familia Cruzan a oprit procesul de alimentare prin tubin Decembrie 1990, Nancy murind mai tarziu inaceeasi luna.

Ø Theresa (Terri) Marie Schindler Schiavo este cel mai cunoscut caz din secolul21. Se naste in 1963. La 27 ani aparent in urma unui dezechilibru inmetabolismului K intra in stop cardiorespirator. In anoxie ramane cu afectarecerebrala si este declarata in PVS in 25 feb. 1990

Ø Este externata si transferata catre College Park Hosp.

Ø 18 iunie 1990: Michael Schiavo este desemnat tutore. Parintii ei nuobiecteaza.

Ø septembrie 1990 este adusa acasa, dar la scurt timp (23 sapt.) este readusa inspital intrucat familia este “depasita de necesitatile bolnavei”.

Ø noiembrie 1990 transferata pt. montarea unui stimulator cerebral (implantstimulator thalamic)

Ø Ianuarie 1991: transferata in alt spital

Ø Iulie 1991: transferata in alt spital pt. terapie ocupationala si verbala.

Ømai1992: parintii lui Terri se separa de sotul ei

Ø august 1992: Michael da in judecata medicii care au ingrijit-o pe Terri obtinand250.000 USD in proces de malpraxis

Ø noiembrie 1992: Michael da in judecata inca un medic al lui Terri pt. malpraxissi obtine peste 1 milion USD din care dupa cheltuielile avocatiale ramane cu300.000 USD, restul de 700.000 USD fiind pusi intr-un fond de incredere pt.ingrijirea lui Terri.

Solicitare de “eutanasiere” surogat: intreruperea vietii sau dreptul de a muri (la

cererea familiei) Theresa Marie Schindler

ØFeb. 1993: ruptura inseparabila intre parintii fetei si sotul ei: parintiiil acuza ca vrea sa o omoare, sotul ii acuza ca doresc sa imparta cuel banii fetei.

Ø Iulie 1993: prima incercare a lui Michael sa obtina un ordinjudecatoresc de a intrerupe alimentarea artificiala.

ØMartie 1994: primul tutore ad litem care sustine in raportul sau casotul a facut tot ce este necesar si corespunzator pt. Terri

ØMai 1998: apeluri repetate ale sotului pentru intreruperea PEG. Seaproba al doilea tutore ad litem care in raport scrie ca sotul dorestesa-si insuseasca restul de bani pusi deoparte pt. intretinerea luiTerri.

ØFeb. 2000 jud. Greer considera ca Terri ar fi ales sa i se intrerupa alimentatia artificala si ordonaintreruperea

Ø18 martie 2005 se incearca trecerea unei legi care sa interzica intreruperea alimentatiei acestorbolnavi. Se respinge.

Ø18 martie 2005 dupa a 3-a incercare de intrerupere blocata juridic, se intrerupe (in total 5 procesefederale si 4 respingeri la CS).

Ø31 martie 2005: este declarata decedata la varsta de 41.ØAprilie 2005: se efectueaza o ancheta privind reclamatul abuz anterior lui 2005 asupra lui Terri

din partea sotului. 89 de referate concluzioneaza absenta oricarui abuz. Alte 30 sunt adaugatedar judec. decide absenta abuzului.

Ø15 iunie 2005: autopsia care releva un creier ½ din greutatea normala cu leziuni in toate regiunileinclusiv in regiunile occipitale ale centrului vederii.

Intrebari generatedecazul SchindlervPentru public: care a fost adevarul: era sau nu moarta? Rolul real al

media? Media are o pozitie etica sau partizana, informand corect saudezinformand si manipuland constiintele colective?

vPentru familie: incertitudine asupra justitiei; incertitudine asupra stiinteimedicale; este o persoana cu PVS vie sau moarta/ constienta sauinconstienta? Traieste in interiorul sau sa nu? Este cu adevarat o persoana? Ce este o persoana? Absenta caracteristicilor persoaneipoate defini moartea unui om? In PVS creierul este mort? PVS are sansede revenire pe termen lung?

vPentru toata lumea: incertitudine asupra a ceea ce si-ar fi dorit Terri. Se intrevede importanta directivelor de viata power of attorney (imputernicire) sau living will (testament de viata) cat si a discutiilor in familie. De asemenea rolul comisiilor de bioetica.

vPentru toata lumea: intreruperea alimentatiei si hidratarii s-a facutpentru a nu o mai chinui: dar cat chin si durere produce intrerupereaalimentatiei si a hidratarii? Se intrevede importanta programelor de ingrijiri paliative.

Argumente contraE1. Argumentreligios:Amprimit viata odatacusufletul.Esteundar carene-afost dat.Esteomanifestare

aDumnezeirii.Estevointa divina.2. Argumentfilozofic:Valoarea vietii umane:viata umana fara pret.Respectul pentru umanitatea omului

(ratiunea sa)si viata umana (valoarea ei)-Imm.Kant3. Valoare culturala:penitenta:Suferinta este ovaloare culturala.4. Valoare etica:actul medicaleste ingrijire medicala.Ce este unactmedical?Medicul este dator ca

medic,deaimplini acte medicale.Medicul asista viata si lupta pentru sanatatea si viata pacientuluisau.

5. Argumente legale (legalism):1. Dreptul laviata este undrept fundamental(preexista nasterii).Nuexista undrept lamoarte

intrucat legalnupotcoexista simultan doua drepturi antitetice.2. Autodeterminarea nusepoate exprima indreptul lamoarte pentru cainacest caz aduce

posibilitatea incalcarii autodetemrinarii altora inexercitul drepturilor lor,deexemplul dreptul lalibertate (ex.optiunea deconstiinta deanupractica Ecamedic)

3. Orice drept pozitiv precum dreptul laviata ori dreptul laviata creaza oobligatie prin corelativitate(spre actiune):dreptul lamoarte prin eutanasie poate pune inexercitiu dreptul deafieutanasiatdar aceasta induceoobligatie deaefectua eutanasie pentru unmedic:astfel printr-oobligatiesociala secreaza posiblitatea unei incalcari alibertatii deconstiinta:dreptul lalibera optiune deconstiinta apacientului poate intrainconflictcudreptul lalibera optiune deconstiinta amedicului.

6. Riscuri:Dreptul lamoarte poate fiabuzat (abuzuri criminale).S-aupetrecut cafapt istoric (actiunea T4dinperioada nazista 1939-1942)

Autori relevanti: Scrieri ale Bisericii (ex. Testamentul Papei Pius XII,1957), Nat Hentoff, Leon R. Kass, RonaldDworkin

Pantaalunecoasa(“slipperyslope”)

Persoanele vulnerabile predispuse la abuzuri:Ø VarstniciØ MinoritatiØ Persoane cu dizabilitati (deficiente psihice de ex.)Ø Grupuri tipic discriminate (etnic, social, economic, etc.)

(ex. experimentele Tuskegee)

Argumente proE1. Societatea este datoare să manifeste sentimente de milă si compasiune faţă de agonia semenuluisuferindului si durerea lui (respectul pentru viata umana –perspectiva utilitariana). De ce sunt acesteaindreptate catre medic? De ce medicul se afla in alegere si nu societatea? Statut decriminalizat almedicului fata de orice alt cetatean: cu incalcarea dreptului la libertate si autonomie al medicului sidiscriminare.

2. Solidaritatea medicului: medicul nu este dator solidaritate ci ingrijire medicala, sustinerea vietii sisanatatii apcientului ca prima indatorire.

3. Respectarea dreptului bolnavului la autodeterminare care include dreptul de a hotărî autonom dacamai traieste sau nu, dreptul la viata este un drept iar nu o obligatie: este viata o obligatie pe care oimpune societatea omului mai inainte de a fi un drept? Dreptul la autodeterminare nu poate impunelimitari ale drepturilor la autodeterminare ale celorlalti.

4. Dreptul la o moarte demna. Dreptul la viata aduce dupa sine si dreptul la moarte ca un drept sinergiciar nu antitetic. Cat timp are dreptul sa traiasca cum poate fi lipsit de dreptul de a muri? Poate fi obligatomul la un contract cu societatea pana la moartea naturala? (demnitatea este inteleasa numia prinvaloarea autodeterminarii si a autonomiei iar nu si prin valoarea unicitatatii fiintei umane si a valoriifiintei umane; in lipsa acestui dublu inteles viata umana este devalorizata si intrumentalizata ceea cepoate fi o optiune proprie dar nu impune obligatii celrolalti pentru a impartasi aceasta optiunedepreciativa nici chiar daca priveste viata si fiinta altora).

5.Aspecte economice. Nu constituie valori ale practicii medicale, ale datoriei profesionale

6.Garantie a implinirii actului (lipsa de mijloace, lipsa de curaj, etc.): medicul este executorul actiunii, celce duce la implinire actul fiind desemnat de catre societate. Care sunt drepturile/obligatiile legale careprevad acest statut decriminalizant juridic pe de o parte si responsabilizant moral pe alta parte?

Autori relevanti: Timothy Quill ("Death and Dignity," 1991), Richard Selzer, Betty Rollin, Sidney Hook

ModelefilozoficeModelulutilitarian

Sebazeaza pe consecinte,finalitate utila pentru toti inmodegal.Cinehotaraste?Pt.utilitarienisocietatea

ModelulKantian• Sebazeaza pe autonomie,drepturi,

respect.• Cinehotaraste?Pt.Kantpacientul care

este autonom si suveran• Autonomie:otripla manifestare (tripla

conceptualitate)– Morala:Esteunprincipiu moral:Kantian,

bioetica– Biologica:Esteocaracteristica individuala a

capacitatii psihice:otripla capacitatedeintelegere,voluntariat,decizionala (intelegere,ratiune –alegere intre optiuni- si decizie incelmai buninteres,comunicare)

– Legala:Valoare legala:materializareacompetentei legale (capacitatii deexercitiu);expresie adreptului laautodeterminare

Definitii legaleCapacitate psihica : Atributul starii psihice de a fi

compatibila, la un moment dat, cu exercitareadrepturilor civile sau a unor activitati specifice.

Competenta legala: capacitate civila de exercitiuDiscernamant: componenta capacitatii psihice,

care se refera la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia continutul si consecintele acestei fapte;

Modelulutilitarian vCatcosta intretinerea batranetii sisuferintei?40%pentru ultima luna.1/3dinasigurati cheltuiesc aproapetotpe cheltuieli neasigurate (finale)

vInutilitate medicala (medicalfutility)

vBani carenumai revin;bani cheltuitiinutil (familie,societate)

vImbogatirea altora

v80%dinamericani mor indiversefacilitati institutionale.Dinacestia70%(aprox.60%dintotalpopulatiealege sa opreasca unul dintremijjloacele deprelungire avietii

vMoralitatea devine uncalcul aritmetic

Jeremy Bentham“Moarte buna este o moarte nedureroasa”

John Stuart Mill“Moarte buna este o moarte fericita”

v“ Este o diferenta uriasa psihologica intre apermite moartea sau a ucide, diferenta care estefoarte importanta pentru personalul unitatilor deterapie intensiva”.

vPentru pediatri “este o mare diferenta intre a nufolosi un incubator pentru a tine in viata un copilde 600 gr. si a face o injectie ucigasa, indiferent carezultatul este similar”.

v“In prima [varianta], Smith asteapta sa obtina omare mostenire in cazul in care ceva s-ar intamplacu varul sau de 6 ani. Intr-o seara, in timp ce copilulse spala, Smith se furiseaza in baie si ineaca copilul,dupa care aranjeaza lucrurile ca totul sa para ca unaccident.

vIn a doua, Jones asteapta de asemenea sa obtinamostenirea in cazul in care ceva s-ar putea intamplacu varul lui de 6 ani. La fel ca Smith, Jones sefuriseaza in baie cu gandul de a omori copilul incada. Oricum, imediat ce el intra in baie, Jones vedecopilul cum aluneca si se loveste la cap, si apoi cadecu fata in jos in apa, si Jones este incantat; asteaptaaproape langa, gata sa impinga capul copilului subapa in cazul in care necesar, dar nu este necesarpana la urma. Fara nicio bataie de cap, copilul seineaca de unul singur, “accidental”, in timp ce Jonesse uita si nu face nimic”. Jones considera ca esteperfect iar el nu are nici o implicare.

Argumente care promoveaza lipsa diferentei intre a

ucide si a lasa sa moara,J. Rachel

Argumente care promoveaza existenta diferentei intre a ucide si a lasa sa moara

(Campbell si Downie, “Practica pediatrica

moderna”, 1989).

Aspecte legale privind Esi IT(IP)

• EUTANASIAesteinterzisalegalinRomaniafiindconsiderataomorcucircumstanteatenuante.

• Eestedeopotrivainterzisacanormamoralaimperativaincoduriledenormemoraleprofesionale(ex.coduldeontologicalmedicilordinR)dupacumsiinmoralareligioasa.

• INGRIJIRITERMINALE(ingrijiripaliative)LEGEAdrepturilorpacientuluinr.46din21ianuarie2003,CAPITOLULI:Dispozitiigenerale,Art.1.Însensulprezenteilegie)prinîngrijiriterminaleseîntelegîngrijirileacordateunuipacientcumijloaceledetratamentdisponibile,atuncicândnumaiesteposibilaîmbunatatireaprognozeifataleastariideboala,precumsiîngrijirileacordateînapropiereadecesului.

Sinucidere asistata• Juramantul Hipocratic prevede refuzul eutanasiei:“Nuvoi da o

substanta careproducemoartea lanimeni chiar daca voi fi rugat sinici nuvoi facevreo sugestie cuprvire laacest efect”.

• Totastfel Decl.delaGenva:“Sanatatea pacientului va fi principalameapreocupare”

• Etica religioasa includevaloarea comportamentului centrata deimperativul “sa nuucizi”.

• Intrebare:sinuciderea asistata este acelasi lucru cueutanasia siastfel interzisa etic/moral?

• Unii sustin caSAseafla inafara domeniului moralei practiciimedicale pentru caimplica oameni carenusunt profesionisti indomeniul medicalsi astfel nuar mai fi oproblema amoraliemedicale.

• Altii sustin pluralitatea viziunilor inpractica medicala si diversitateadeopinii.Practica medicala tolereaza opiniii diferite asupraavortului seinvoca,atunci dece nuar tolera si asupra SA?

• Unii propun pt.termenul deSAtermenul deEsau pe cel de“asistenta amedicului lamoartea pacientului”

• SANUeste ingrijire medicala.NUeste deci,unactmedical.

• Un aspect de legalitate: Potrivit articolului 188 CP, Uciderea savarsita la cerere, este "Uciderea savarsita la cererea explicita, serioasa, constienta si repetata a victimei care suferea de o boala incurabila sau de o infirmitate grava atestate medical, cauzatoare de suferinte permanente si greu de suportat se pedepseste cu inchisoare de la 1 la 5 ani".

• Actiunea medicului inSAar avea 4forme demanifestare:a) activa,involuntara:medicul ucide cuintentie pacientulb) activa,voluntara:medicul ucide cuintentie pacientul dar lacererea acestuiac) pasiva,involuntara:medicul lasa pacientul sa moara fara interventie medicala

impotriva vointei acestuiad) pasiva,voluntara:medicul lasa pacientul sa moara lacererea acestuia (NUeste

defapt SAintrucat medicul nuareimplicare inmoartea pacientului,mediculsustine paliatie si suport psihologic)

• d)este considerata cafiind morala (compasiune)cattimp pacientul cere/roaga sa numai fietratat (dar nuucis)pe criteriul canumedicul ci boala este cea careucidepacientul.

• a),b)si c)sunt ilegale (inclusiv inSUA,AMA,AmericanMedicalAssociation)”:• “...Apermite medicului sa seangajeze inEva produceinfinalmai mult rau decat

bine.Eeste fundamentalincompatibila curolul medicului deavindeca,ar fi greu decontrolat si ar aduce riscuri societale importante”(“…permittingphysicianstoengageineuthanasiawouldultimatelycasemoreharmthangood.Euthanasiaisfundamentallyincompatiblewiththephysician’sroleashealer,wouldbedifficulttocontrol,andwouldposeserioussocietalrisks.”CodeofEthics,2.21,engl.Orig.)

• Statul Oregon:sepune ladispozitie metoda fara implicare medicala.

Argumente impotriva SA:1. Suicidul nueste unactbuninsinesi pentru cel bolnav2. SAeste incompatibil cuingrijirea medicala3. Cuingrijire paliativa nueste onecesitate4. Solicitarea pentru amuri vinepe fondul lipsei deingrjiiri medicale adecvate sau

nerecunoastere aaspectelor psihologice5. Practica SAdesensiblizeaza medicul lanevoile umane6. Poate conducepe panta alunecoasa auciderii celor innevoie,bolnavi,deficienti,slabi in

generalspre discriminare inmedicina

Argumente infavoarea SA:1. Protejeaza oamenii carenudoresc sa isi prelungeasca suferinta dealte suferinte sau o

moarte chinuitoare2. Aduc respectul autonomiei3. Respecta diversitatea sociala4. Protejeaza impotriva paternalismului mediculiu si tratamentului nedorit5. Protejeaza impotriva extinderii situatiilor incarepersoana umana este slaba si debilitata6. Vineintimpinarea nevoilor statutuliu deanuprelungi viata unui cetatean aflat indurere

si suferinta

http://www.uic.edu/depts/mcam/ethics/suicide.htm

IngrijirilepaliativevAstfelIPreprezintaimbunatatireacalitatiivietiipacientilorsiafamiliiloracestorainfataproblemelordesanatatepecareleasociazabolileletaleprinpreventiasiusurareasuferinteiprinidentificareaprecoce,evaluareasitratamentuldureriiprecumsiaaltorproblemefizice,psihologicesispirituale(OMS).

vIP sunt ingrijiri medicale care dincolo de tratamentul curativ (cecontinua in paralele sau se opresc) sunt adresate problemelor fizice, psihologice si spirituale pe care le traiesc pacientii cu boli letale alaturi de familiile lor in scopul imbunatatirii calitatii vietii (preluat dupa OMS, 2002).

vProbleme ale bolnavului: durere, suferinta fizica, nesiguranta, singuratate, marginalizare, lipsa de speranta, etc.

Numarul devarstnici creste,dupa cumcreste si varsta celorce iiingrijesc,inconditiilescaderii continueanumaruluicelor activi si ascaderii niveluluieconomic.Etica medicinii varstnicului estenudoar oproblema demorala1dar devine oproblema desanatate publica dupa cumestesi ingrijirea unei persoanevarstnice.

1. Moraleste ceea ce credem caeste

bine.Etic este ceea ce este bine.

WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, FlorianiFoundation, 2004

Prejudecatidesprevarstnici1. Afivarstnic =afi bolnav

2. Afivarstnic =afiincapatanat (“YouCan'tTeachanOldDogNewTricks”)

3.Afivarstnic =afiintolerant(“TheHorseisOutoftheBarn”)

4.Afivarstnic =afiprea putin util (“TheLightsMayBeon,ButtheVoltageisLow”)

5.Afivarstnic =afiopovara (“Theydon’tpullTheirOwnWeight”)

6.Afivarstnic =psihism alterat si organicitate cerebrala (batranetea ca boala)

7.Imbatranestiatat catiti permitparintii decedati (alege-ti parintii cuatentie dacavrei sa ai oviata lunga)

(JohnW.Rowe,RobertL.Kahn,SuccessfulAging,Dellbooks,1999).

Realitate:varstnicii sunt opopulatie vulnerabila,dince ince mai numeroasa,socialmente subutilizati,acaror nevoi sunt subestimate prin prejudecati ce iidiscrimineaza,acaror valori sedoresc afiprotejate deei insisi si insusite prinmostenire caunfactordeeconomie.

Canaldecomunicare :18secunde

Comunicarea increderea confidente

Confidentialitate informatia

Empatie,profesionalism:empatia invinge prejudecatile si

discriminarea,protejeaza vulnerabilii

Profesionalismul completeaza personalitatea medicului

• Pachetul deingrijiri medicale continand ingrijiri paliative disponibileatat inunitatile medicale curativesi deasistenta,trebuie sa fiedisponibil odatacutratamentul curativ (conceptul deingrijirecentrata pe pacient incareautonomia este cheia debolta aflata labaza valorilor si preferintelor pacientului).

WHO, Better Palliative Care for Older People, ed. Elizabeth Davies and Irene J Higginson, Floriani Foundation, 2004)

(1) neînceperea tratamentului consideratzadarnic(Atentie:NUinutilcizadarnic:orice tratament poate avea utilitate dar nuorice tratament carepoate aveautlitate mai poate folosi inscopul ameliorarii sau vindecarii)

(2) oprirea,întreruperea,renuntarealatratamentul consideratzadarnic.Zadarnicia nupriveste calitatea viatii sau valoarea vietii cieficientatratamentului

(3) sedareaterminalacuscopulalinariisimptomaticeabolnavului (oprirea dureriiiar nuavietii).Paliatia terapeutica serefera laimbunatatirea calitatii vietiipacientului,aconfortului lui medical,arespectului pentru demnitatea umanaiar nulaucidere.Sedarea terminala reprezinta folosireamedicatieisedativepentruafacesuportabilaosuferintaintolerabilainultimaperioadaavietii si nuconsta insuprimarea “terminala”avietii ajunsa “lasfarsit” cao“solutie finala”.

Nu este E si constituie ingrijire paliativa avand ca scop imbunatatirea calitatii vietiiiar nu moartea:

(1) neînceperea unui tratament considerat zadarnic (beneficii minime sauabsente, riscuri > beneficii)

(2) oprirea, întreruperea sau renuntarea la un tratament considerat zadarnic(beneficii minime sau absente, riscuri > beneficii)

(3) sedarea terminala cu scopul alinarii simptomatice a bolnavului

Ingrijiri paliative vs.eutanasie

INSEDAREATERMINALA (PALIATIE):vIntentia:ausurasuferintaintolerabila

vProcedura:afolosiundrogintr-oconcentratieadresatacontroluluidurerii

vFinalitatea(scopul):indepartareaimediata asuferintei

vVerificareareusitei:lipsadurerii,calitateasporita avietii

INEUTANASIE:vIntentia:asuprimaviatapacientului

vProcedura:afolosiundrogintr-oconcentratieadresata decesului(controluldecesului)

vFinalitatea(scopul):moarteaimediata

vVerificareareusitei:constatareadecesului

Medicalizarea unei persoane pentru a muri in scopul decesului cu consimtamantul acesteia direct sau indirect, cu simplu efect sau cu dublu efect, este uciderea la cerere.Medicalizarea unei persoane pentru a muri in scopul decesului faraconsimtamantul acesteia (nonvoluntar sau involuntar) este omor.

Sanles vSpania no.48335/99,ECHR2000-XI,[4thSection],26Oct.2000

• Dreptul laoviata demnasau laomoarte demnadesemnat detertaparte?

• Drepturi netransferabile• Otara (Spania,i.e.)nu

poate fi facutaresponsabila delipsaunei legi pt.legea esteunproces democraticprin vointareprezentantilor legali aipopulatiei (ex.decriminalizarea E)

PrettyvtheUnited-Kingdom,no.2346/02,ECHR2002-III,[4thSection],29April2002

• Dreptul laviata (undrept pozitiv)nuimplicaunaspectsau ointerpretare negativa.

• Dreptul laautodeterminare nupermiteinterpretarea dreptului laviata casi drept lamoarte.Explicitdreptul laviata este dreptuldeafi inviata.

• Ex.dreptul laasociere implica nunumaidreptul laasociere dar si dreptul laanufiobligat laasocieri.

• Calitatea vietii si ce anume opersoanadoreste sa faca nueste transferabil asupraalteia nici caobligatie si nici casugestie.

• Dreptul lamoarte implica recunoasterea nunumai adreptului insinedar si aexecutoruluicaterta persoana ori aunei autoritati publice,finalmente tototerta persoana.

• Statul asigura prevenirea bolilor si asistentamedicala prin legi spcifice careaucascopcresterea eficientei acestora iar nudiminuarea lor sau chiar formamaximademanifestare carepoate fidecesul si,ingeneral,cerceteaza si urmareste decesulsurvenit inurma actului medicalatunci cands-adatorat exclusiv actului medical.

ErnstGHaasv.Elvetia,applicationno.31322/07,20October2008(inanaliza)

• Afectiune bipolara de20deani.Doua tentativedesinucidere laactiv.In2004membru Dignitas.Cere deladiferiti medici 15mg.depentobarbitaldesodiu pecarenuiiprimeste.Cere statuluicasa puna ladispozitia Dignitassubstanta invocand dreptul deadecidecuprivire lapropriamaorte,dar statul refuzaargumentand canumai unmedicpoate prescrie si inplusacest caz nueste ourgenta.Isesolicita expertiza psihiatricarecenta pe careorefuza.Invocalarecursdreptul cetateanului deaavea acces lamedicamentelenecesare sinuciderii caogarantie dinpartea statului.

?• Dinperspectiva pacientului Enu

este oproblema asinuciderii ci auciderii,iar nuapropriei deciziici aimpunerii deciziei.

• Dinperspectiva medicului,Eaduce problema moralitatiicomportamentului sau deaadministra catratament siingrijire mijlocul careucide oricel carenumai sustine viataconsiderand ca,desi faceastfel,continuasa trateze si sa aplicebeneficenta si sa nufaca rau.Ceil poate facesa gandeasca astfel?Asa agandit dintotdeauna sauasa gandeste inacel caz?Sidece?

Albrecht Durer:Ceipatrucavaleriaiapocalipsei

Michael Kearl’s Guide to Sociological Thanatalogy: http://www.trinity.edu/~mkearl/death.htmlPeter Metcalf, Richard HuntingtonCelebrations of Death: The

Anthropology of Mortuary Rituals.Leo Tolstoy, “The Death of Ivan Illych”D. J. Enright, The Oxford Book of DeathSherwin Nuland, How We DieElizabeth Kübler-Ross, On Death and Dying

Lecturi suplimentare