BILETUL 31

1. Coarctaţia aortei. Forme anatomo-clinice. Fiziopatologie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv. Indicaţii operatorii. Metode de tratament chirurgical.

COARCTAȚIA DE AORTĂ (CoAo): sub această denumire se înțelege stenoza congenitală a istmului aortic sau a unei alte zone a aortei. Prin prezența ei, CoAo determină:- HTA, hiperpulsatilitate, hipervascularizație în etajul superior al corpului- Hipotensiune arterială, hipopulsatilitate și hipovascularizație în etajul inferior- Dezvoltarea circulației colaterale care face punte, ocolind obstacolul aortic, utilizînd în special, calea

mamară interepigastrică, intercostală și inelul pericapsular- Dilatarea segmentelor arteriale din amontele coarctației- Suprasolicitarea de tip sistolic a VS, cu hipertrofia acestuia.Evoluția clinică este nesimptomatică și benignă o perioadă lungă de timp, speranța de viață se situează

în jur de 35 de ani. Clasificare: tipul adult și tipul infantil. Tipul adult: stenoza este situată la niv canalului arterial sau imediat inferior de acesta. Irigația arterială

a părții inferioare a corpului este realizată de către VS prin Ao ascendentă. Cei mai mulți pacienți cu acest tip de coarctație supraviețuiesc pînă la vârsta adultă.

Tipul infantil: stenoza este localizată proximal de locul de deschidere al canalului arterial în aorta. Irigația arterial a părții inferioare a corpului poate fi asigurată de VD prin canalul arterial permiabil. Pacienții devin în general simptomaticie în timpul primilor ani de viață, iar leziunea este frecvent asociată cu alte malformații congenitale, ca DSV și SM .

Fiziopatologia: dezvoltarea unei circulații colateerale între segmentul proximal și cel distal de stenoză. Această circulație colaterală între ramurile celor 2 artere subclavii, mamare interne, intercostale și scapulare este variabilă. La adulți ea este de obicei foarte bine dezvoltată și este slab dezvoltată în primii ani de viață.

Tablou clinic: Puls amplu, TA crescută, cifre oscilometrice mari la membrele superioare, cu cifre scăzute la cele

inferioare. Auscultația: suflu sistolic; la nivelul spațiilor intercostale se poate percepe puls arterial și se poate auzi

suflu sistolic. Radiologic: mărirea VS, dilatarea segmentelor aortice superior de stenoză, aspectul particular al

butonului aortic la nivelul coarctației și eroziuni costale. Cateterism aortic și aortografie: sediul, întinderea și gradul stenozei, valoarea circulației colaterale. Tratament: Numai chirurgical, suprimarea stenozei și refacerea continuității aortice.Indicații: diagnosticul de coarctație de aorta este însăși o indicație chirurgicală (în lipsa tratamentului s

edezvoltă insuficiența cardiacă, rupture aortei, hemoragie cerebrală). La noi-născuți, pe măsură ce se închide canalul arterial se dezvoltă o insuficiență cardiac severă, la acești pacienți se recomandă administrarea imediată a prostaglandinei E1, pu a menține canalul deschis, ameliorînd perfuzia părții inferioar a corpului. După stabilizarea pacientului intervenția chirurgicală trebuie efectuată cât mai curînd (de obicei ăn 12 ore). Lipsa răspunsului la tratament cu reprezintă o indicație pentru intervenția de urgență!!

Operația radicală (Creaford) constă în rezecția coarctației și reanastamozarea capetelor aortice termini-terminale. În condițiile unei coarctații întinse, continuitatea aortei se reface prin întreruperea unei proteze tubulare sintetice (Dacron).

2. Metode de explorare a bolnavilor cu patologii chirurgicale a ficatului şi căilor biliare.Inspectia: coloratia tegumentelor (icter); forma abdomenului (ascita, edeme hipoproteice)Palparea: hepatomegalie; probele Murphy, Mussi – positive.Percuție: doloră, semnul Othner-Grecov pozitiv; poate fi depistat lichid liber in cavitatea abdominalăParaclinic: AGS: leucocitoză (colicistită acută, abces hepatic);

Biochimia: probele de retenție biliară: 1. bilirubina serică: creste în special în icterele hepatice

2. fosfataza alcalină: creste în icterele obstructive, ciroze hepatice, hepatite colestatice3. colesterolul: creste în procesele obstructive

testele de citoliză:1. transaminazele: (ALAT, ASAT), crescute în toate icterele, cu excepția celor hemolitice2. lacticodehidrogenaza3. gamaglutamiltransferaza : constant crescută la alcoolici

Explorări instrumentale:1. Ecografia hepatobiiară poate evidenția:

a. Hepatomegalieb. Dilatația coledocului și a căilor biliare intrahepaticec. Calculi biliarid. Formațiuni tumorale hepaticee. Formațiuni tumorale pancreatice

2. TC: dilatarea intra- și extrahepatică a tractului biliar, formațiuni intrahepatice sau pancreatice, adenopatii în hil. Este de mare utilitate, avind avantajul de metodă neinvazivă.

3. Explorări radiologice:a. Radiografia abdominală simplă – 20% din calculi sunt radioopacib. Tranzitul baritat gastroduodenal și duodenografia hipotonă – lărgirea cadrului duodenal în

tumori de cap pancreatic; tumoare neoplazică gastrică cu invazie în pedicolul hepaticc. Colangiopancreatografia retrograde pe cale endoscopică este de elecție în dgn papilo-

odditelor stenozante, ampuloame vateriene, litiaza coledociană, stenoza coledociene maligne și benigne; valoare majoră în diagn diferențiat.

d. Colangiografia transparietohepatica în icterele obstructive intense și persistente, cînd este imposibilă contrastarea arborelui biliar prin endoscop. Valoare orientativă în alegerea procedeului chirurgical.

e. Splenoportografia, pe cale clasica, are indicații restrînse în icterul obstructiv. f. Arteriografia selectivă: dgn tumorilor hepatice și pancreatice.4. Explorări endoscopice:

a. Duodenoscopia – tumorile regiunii ampulei Vater și ulcere postbulbare penetrante în pancreas, sau pedicolul hepatic. + biopsia.

5. Laparascopia: rezervata cazurilor nedefinite de celelalte metode de investigație. Este utilă și biopsia sub laparoscop.

6. Puncția biopsie are indicații limitate.7. Scintigrafia secvențională hepatobiliară – oferă informații despre funcția hepatobiliară în

prezența icterului. Se cerecetează viteza eliminării în intestin a radiotrasorului. 8. RMN vizualizează dilatarea căilor biliare, nivelul obstrucției.

3. Principiile tratamentului conservativ şi chirurgical al fistulelor intestinale.Tratamentul local1. Cura plăgii purulente: pansamente cu NaCl 10%, antiseptice, unguente (Levomecol)2. Protejarea țesuturilor adiacente FI cu unguente, paste, pudre (Zinc, Lassar)3. Neutralizarea și inhibiția fermenților cu albuș de ou, inhibiția plăgii cu acid lactic, soluții de bicarbonat de Na.4. Suprimarea excreției fermenților: Octreotid 100 mg x 3 ori pe zi – 7 zile, conduce la închiderea FI, atropini 0,1% - 1ml x 3 ori pe zi 7 zile.4. Obturația mecanică, permanentă sau temporară, internă sau externă a FI cu obturatoare, pansamente compresive, infuzii – aspirații.Tratamentul general1. Antibioterapie, TI de detoxifiere, diureză forțată.2. Nutriție artificială: parenterală, enterală prin sondă și mixtă cu aportul proteico-caloric A:C=1:200 kkal (dietă cu nutrienți fără reziduuri, diete sintetice de tip Empit, Impitan, limitarea alimentelor lichide3. Stimularea protectivă și reparativă a organismului (imunomodulatori, vitaminoterapie)

Tratamentul chirurgical• Indicații:

- FI labiale formate- FI înalte cu pirderi masive- FI tubulare- FI neformate – stadiu precoce- FI multiple și complicateGesturile chirurgicale• Paliative sau radicale:

- deconectare completă sau incompletă a FI- anastomoze de derivație internă- lichidarea FI (rezecție sectorală, hemicolectomie, enterotomie segmentară)Complicații postoperatorii• Hemoragii intraabdominale• Dehiscența anastomotică• Peritonită• Supurații parietale

FI curative sunt fistule instalate de chirurg și reprezintă o comunicare anormală dintre lumenul intestinului și peretele anterior abdominal (anus praeternaturalis), transanal, transperineal.

Pot fi:- definitive sau temporare- decompresive- pentru nutriție• După nivel

- Duodenostomie- Ileostomie (Maydl, microjejunostomie Delaney)- Colostomie (ceco-, ascendo-, transverso-, descendo-, sigmostomie)• După numărul orificiilor

- Unice (uni-, biorificiale)- Multiple: în vecinătate și la distanță

Complicațiile FI• Imediate: hemoragii, hematom• Precoce:

- ocluzie stomală precoce, - retracția stomei - necroza stomială - prolapsul stomal• Tardive

- perforația intraperitoneală - stenoza orificiului cutanat - eventrație și eviscerație parastomială• Organice sau funcționale: stenoza FI, boala aderențială, ocluzia intestinală dinamică• Supurative: flegmon retroperitoneal sau a bazinului mic, a peretelui anterior abdominal, peritonită,

abcese.• Cutanate. Iritații, ulcerații, macerații epidermice, celulita infiltrativă masivă, piodermita.

Expertiza medicală și reabilitarea pacienților• EM asigură pacienților cu FI grupa I – II de invaliditate pe tot parcursul prezenței fistulei.• Reabilitarea psihosocială este absolut necesară (sindrom asteno-depresiv): chirurg – psiholog –

societăți ai colostomiaților.