BILETUL 19

1. Mediastinita acută nespecifică. Etiopatogenie şi morfopatologie. Simptomatologie. Diagnostic pozitiv şi diferenţial. Complicaţii. Tratamentul conservator şi chirurgical.  Mediastinita acută este o inîlamaţie purulentă acută a ţesutului celular mediastinal, care evoluează în majoritatea cazurilor sub formă de flegmon şi mult mai rar ca o colecţie purulentă limitată - - abces. Mai frecvent mediasti-nita acută apare pe fondul unor leziuni traumatice deschise din mediastin, după perforaţiile esofagului-prin corpi străini, după examene instrumentale pe traheea şi bronhiile principale, in cazul suturilor deficiente după operaţiile pe esofag, prin extinderea flegmoanelor cervicale profunde asupra ţesutului celular din mediastin. Clinică şi diagnostic: mediastinita supurată acută evoluează rapid, agravînd mult starea bolnavului. Caracteristice maladiei sînt frisoanele, febra, tahicardia, şocul, dispneea, durerile în junghi şi prin distensie în pit-pt şi în gît. Durerile se localizează în dependentă de sediul procesului inflamator, se înteţesc la flexiunea gîtului şi plecarea capului spre spate, la compresiune pe stern (dacă are loc o mediastinita posterioară). Durerile îl fac pe bolnav să ia poziţii forţate (semişezîndă cu capul plecat înainte), care diminuează cumva senzaţiile dureroase. Dacă s-a produs perforaţie de esofag, trahee sau bronhii, va apare iniţial un emfizem mediastinal, apoi şi emfizem subcutanat. La explorarea generală a sîngelui se depistează leucocitoză crescută cu devierea formulei spre stînga, accelerarea VSH. Radioscopic se determină dilatarea umbrei mediastinale, cînd există perforaţii ale organelor cavitare, colecţii gazoase pe fondul opacităţii mediastinale.Tratament: chirurgical, orientat în primul rînd să lichideze cauzele ce au provocat mediastinita acută. În leziunile deschise cu prezenţă de corp străin în mediastin, în rupturile de esofag, trahee sau bronhii mari, în dehiscenţa suturilor de pe anastomozele esofagiene se va proceda la operaţii urgente pentru lichidarea sursei de infectare a spaţiilor mediastinale fasciale. Intervenţia chirurgicală se încheie prin drenarea mediastinului. Unii chirurgi recomandă să se efectueze tratamentul mediastinitei acute prin aspiraţia activă a colecţiei purulente cu drene duble, introduse în mediastin. Prin canalul de calibru mai mic al sondei de drenare se introduce antisepticul (furacilină, dioxi-dină, clorhexidină), combinat cu antibiotice cu spectru larg de acţiune, enzime proteolitice. Prin tubul de calibru mai mare se execută aspiraţia exsudatului. Spălaturile îndelungate ale cavităţii purulente cu aspiraţii active fac posibilă extragerea ţesuturilor moarte, puroiului, se inhibă creşterea florei microbiene. În funcţie de localizarea colecţiei purulente drenarea se va efectua prin acces cervical, transtoracal, transsternal sau prin laparotomie. De mare valoare în tratamentul bolnavilor cu mediastinita sînt antibioticoterapia masivă, terapia dezintoxtcanta şi prin infuzii, alimentaţia parenterala şi enterală („prin sondă"). Alimentaţia „prin sondă" este administrarea în picătură a substanţelor nutritive prin sondă subţire, ce se trece spre duoden sau jejun prin intermediul endoscopului2. Herniile hiatului esofagian. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Complicaţii. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul chirurgical. Herniile hiatele – pǎtrunderea constantǎ a unei porţiuni de stomac în torace prin hiatul esofagian. Radiologii cu experienţă depistează această patologie la 5-10% din bolnavii supuşi examenului radiologie esofagogastric.Clasificare A.Prin alunecare:1.fara scurtare(cardiale,cardiofundale,subtotale stomacale,totale stomacale) 2.cu scurtare(la fel)B.Paraesofagiene(fundala ,antrala,intestinala,intestine.-stomacala,omentala)Herniile pot fi congenitale şi dobândite. Mai des se întâlnesc herniile prin alunecare ale hiatului esofagian al diafragmului. Ele sunt numite hernii prin alunecare ca analogie cu herniile prin alunecare inghinale, femurale, deoarece peretele posterior al cardiei stomacului este lipsit de peritoneu şi în caz de prolabare în mediastin el participă la formarea sacului herniar. Herniile prin alunecare mai sunt numite şi hernii axiale, deoarece deplasarea porţiunii de stomac are lor după axa esofagului. Herniile prin alunecare pot fi fixate şi nefixate. În caz de hernii nefixate ele se reduc de sine stătător în poziţia verticală a bolnavului. Herniile de dimensiuni mari (cardiofundale, totale stomacale) întotdeauna sunt fixate ca rezultat al efectului de sucţiune a cavităţii toracice. În caz de hernii paraesofagiene cardia rămâne fixată sub diafragm, iar organul din cavitatea abdominală prolabează în mediastin alături de esofag. cauzată şi de scurtarea esofagului. Scurtarea esofagului la maturi este rezultatul procesului ulceros în esofag, combustiilor esofagului, procesului inflamator în caz de reflux-esofagită, tumori. Scurtarea esofagului poate fi de 2 grade: gradul I - cardia este fixată nu mai sus de 4 cm deasupra diafragmului; gradul II - mai sus de 4 cm. La maturi se întâlnesc numai hernii dobândite care apar de obicei după 40 de ani ca rezultat al schimbărilor de vârstă ale diafragmului. În afară de lărgirea hiatului esofagian al diafragmului, cauzată de involuţia de vârstă şi stabilirea legăturii esofagului cu diafragmul, o însemnătate mare au şi particularităţile constituţionale de predispunere la formarea herniilor. Ea depinde de insuficienţa congenitală a ţesutului mezenchimal. La aceşti bolnavi în afară de hernia hiatului esofagian al diafragmului se întâlnesc hernii de altă localizare, varice, picior plat.În mecanismul direct de formare a herniilor hiatului esofagian al diafragmului se evidenţiază factorii: pulsatil şi tracţional.Factorul pulsatil include mărirea presiunii intraabdominale în efort fizic, meteorism, constipaţii, graviditate, corsete, tumori şi chisturi masive ale cavităţii abdominale.Factorul tracţional este legat de amplificarea contracţiilor muşchilor axiali ai esofagului. Acesta este şi unul din cauzele scurtării esofagului.Tabloul clinic al herniilor prin alunecarea în cea mai mare măsură depinde de declanşarea tulburărilor funcţiei de ventil a cardiei. La deplasarea cardiei în sus unghiul Hiss devine obtuz, asociindu-se cu lichidarea valvulei Gubarev. Totodată, tonusul slab al sfincterului cardial -apare reflux-esofagita. Sucul gastric peptic activ provoacă combustia mucoasei esofagului. Aceşti bolnavi acuză pirozis, eructatie, regurgitaţie. Simptomele date se intensifică după mâncare, în poziţie orizontală şi se pot asocia cu dureri în epigastru, rebordul costal stâng. În caz de achilie simptomele clinice pot lipsi. Reflux-esofagita poate fi chiar şi ulceroasă, iar în urma cicatrizării conduce la strictura esofagului. Refluxul mai des apare în caz de hernie cardială. Iar în caz de hernie cardio-fundală unghiul Hiss se restabileşte şi refluxul dispare, însă în urma stazei venoase în regiunea supracardială a stomacului pot apărea hemoragii prin diapedeză ce provoacă anemia hipocromă.Herniile prin alunecarea niciodată nu se încarcerează. Aceasta se

explică prin faptul că, cardia nu se mişcă mai sus de diafragm, iar dacă se va produce o strangulare parţială în orificiul herniar, în sectorul supradiafragmal al stomacului nu se va dezvolta stază venoasă totală, deoarece fluxul de sânge se va realiza prin venele esofagului şi evacuarea din acest sector al stomacului se va efectua tor prin esofag. În acelaşi timp, încarcerarea pentru herniile paraesofagiene este real posibilă.Herniile paraesofagiene sunt fundale, antrale, intestinale, intestinal-stomacale, omentale. Cardia la aceste hernii nu se deplasează, iar prin hiatul esofagian al diafragmului alături de esofag prolabează stomacul, intestinul. Tabloul clinic al herniilor paraesofagiene depinde de forma şi conţinutul sacului herniar, gradul de deplasare a organelor mediastinului. La aceste hernii funcţia cardiei nu este tulburată, şi, deci, lipseşte reflux-esofagita. Pot prevala acuze de ordin gastrointestinal, cardiopulmonar. Cel mai des în cavitatea mediastinului se deplasează stomacul, aceasta manifestându-se prin dureri în epigastriu, retrosternale, care se intensifică după mâncare, disfagie, eructatie. În caz de încarcerare apar dureri acute, vomă în amestec cu sânge.Diagnostic.Metodele radiologice de diagnostic: Radioscopia stomacului cu masă baritată se începe în poziţia verticală a bolnavului. În caz de hernie prin alunecare cardiofundală, total stomacală în mediastinul posterior se găseşte bula de aera stomacului. Herniile cardiale se pot depista numai în poziţie Trendelenburg. În această poziţie se depistează deplasarea unei părţi a stomacului (cardiei) în mediastinu! posterior, la fel radiologie se fixează continuarea plicelor mucoasei stomacului mai sus de diafragm, persistenţa sau lipsa esofagului scurt, unghiul Hiss desfăşurat, trecerea patologică a esofagului în stomac, micşorarea bulei de aera stomacului, refluxul masei baritată din stomac în esofag. Situarea cardiei deasupra diafragmului este patognomică herniei cardiale a hiatului esofagian al diafragmului. În caz de asociere a reflux-esofagitei esofagul poate fi scurtat şi lărgit. În herniile paraesofagiene la radioscopie în mediastinul posterior pe fundalul matităţii cardiace se depistează o transparenţă ovală cu nivel de lichid. La contrastarea stomacului cu masă baritată se precizează localizarea cardiei în raport cu diafragmul, se studiază starea stomacului deplasat, relaţiile lui cu esofagul şi cardia. Esofagoscopia este indicată în caz de ulcer al esofagului, suspecţie la cancer, hemoragie. Esofagoscopia permite de a preciza lungimea esofagului, de a aprecia gravitatea schimbărilor în esofag, gradul insuficienţei cardiei, de a exclude malignizarea defectelor ulceroase. pH-metriei (4,0 şi mai jos) poate confirma persistenţa refluxului gastroesofagian.Tratament.:În caz de hernii prin alunecare necomplicate se administrează tratament conservator. Pacienţilor li se propune să doarmă cu torsul ridicat, să evite poziţiile corpului ce favorizează apariţia refluxului, să regleze funcţia intestinului. Masa se ia în porţii mici, de 5-6 ori pe zi, ultima primire a hrănii cu 3-4 ore înainte de somn. Se administrează remedii de alcalinizare, mucilagii, astringente, anestezice locale, spasmolitice, antacide, cerucal, sedative, vitamine. Intervenţia chirurgicală pe herniile prin alunecare este indicată în caz de hemoragie, strictura peptică a esofagului, tratament neeficace al reflux-esofagitei.Lortat-Jacobs – reconstrucţia < Hiss : marginea dreaptǎ a stomacului se sutureazǎ cu cea stîngǎ a esofagului.Toupet – montarea pungii de aer a stomacului la 180° prin spatele esofagului. Curbatura mare a stomacului pe dupǎ esofag se suturezǎ cu marginea dreaptǎ a esofagului.Dorr – aceeaşi procedurǎ (Toupet) numai anterior.Nissen – suturarea în jurul esofagului a fundului stomacului. Se face laparoscopic.3. Tratamentul pancreatitei cronice. Principiile tratamentului conservativ. Indicaţii pentru tratament chirurgical. Pregătire preoperatorie. Procedeele chirurgicale clasice şi miniinvazive. 1.Regim alimentar-cu excluderea alcoolului si grasimilor si proteinelor..2Analgezice-se incepe cu salicilati,AINS,la dureri mari analgezice narcotice. 3.Terapie cu enzime pancreatice-colecistokinina,tripsina,chemotripsina. 4.Hormoni Somatostatina si analogul ei Octreotidul. 5. Blocaj nervos prin blocarea Tr.celiac. 6. Maldigestie –administrare externa de lipaza,enzime pancreatice. 7. Combaterea aciditatii-inhibitorii pompei-de protoni (omeprazol)Tratamentul chirurgical al PC:Scopurile:1.Formarea condiţiilor optimale pentru pasajul sucului pancreatic.2.Micşorarea sindromului algic.3.Tratamentul complicaţiilor PC.4.Păstrarea posibilă a funcţiei exo- şi endocrine.5. înlăturarea factorului etiologic al PC.Indicaţiile chirurgicale:Absolute - în complicaţii succedate de: colestază prin comprimarea CBP în segmentul intramural, sfincterelor Oddi şi Wirsung; stenoză piloroduodenală; chisturi pancreatice; fistule pancreatice; compresiunea şi tromboza venelor sistemului portal; ascită pancreatică; pleurezie pancreatică; pentru precizarea diagnosticului de tumor pancreatic.Relative - forma doloroasă a PC fără răspuns la terapia medicamentoasă, formă ce duce la toxicomanie, narcomanie.Tipurile intervenţiilor chirurgicale în PC: 1. Intervenţii aplicate pe pancreas: rezecţii de pancreas; rezecţiepancreatoduodenală; pancreatectomie; anastomoze wirsungiene cu jejunul, stomacul - longitudinale sau retrograde; derivarea internă a chistului pancreatic; wirsungolitotomie; plombarea d.Wirsung cu "neoprelon" 2. Intervenţii aplicate la căile biliare: colecistectomie; anastomozebiliodigestive; papilotomie.3. Operaţii la stomac şi duoden: rezecţie de stomac; gastrojejunoanasto-moză; duodenojejunoanastomoză.4. Operaţii la sistemul nervos vegetativ: simpatectomie toraco-lumbală;rezecţia plexului solar;neurotomiepostganglionară;neurotomiemarginală; neurotomie selectivă a trunchiului splanhniic; vagotomie.5. Endoscopice: PST; wirsungotomie; extragerea endoscopică a calculilor;drenarea d. Wirsung; splenectomie pe stânga.Indicaţiile operatorii sunt minuţios verifiate intraoperator, efectuând revizia oculară şi manuală a pancreasului, organelor adiacente, căilor biliare. Puestow 1-Rezectia caudala pancreatica,cu aplicarea unor anastomoze pancreatojejunale terminolaterale. Puestow 2-pancreatojejunoanastamoza longitudionala latero –laterala cu ansa defunctionala in Y.