BILETUL 11. Deontologie. Noţiune. Codul moral şi cultură generală a medicului.

Deontologia face parte din etica medicală, fiind o ştiinţă despre tradiţiile din cadrul medicinii şi ocrotirii sănătăţii practice. Pentru etică medicală sunt necesare: simţul tactului, vocaţia pentru profesiunea aleasă şi perfecţionarea continuă a cunoştinţelor.  În relaţiile sale cu pacientul medicul va evita  orice familiarităţi. Pacientul va  fi încurajat, i se va crea o atmosferă agreabilă,   în acelaşi timp medicul rămânând tacticos şi reţinut. Lucratorul medical trebuie să posede următoarele calităţi: demnitate, simpatie, acurateţe, disciplină, colegialitate, abilitate, Cuvântului în procesul de tratament îi revine un rol deosebit. Cuvântul rostit va linişti pacientul, îi va trezi speranţa spre însănătoşire. Uneori lucrătorii medicali nu ţin cont de iatrogenic O asemenea atitudine este intolerabilă. Cauza care determină iatrogenia este lipsa de cultură generală şi medicală, graba şi lipsa de timp, comunicarea diagnosticului nefavorabi. în timpul convorbirii se va evita prezenţa a mai multor lucrători medicali.. Anamneză incorectă poate trauma psihicul bolnavului. Lucrătorii medicali sunt obligaţi să păstreze taina profesională, pentru divulgarea căreia se prevede răspunderea penală.  Informaţii despre pacient pentru rude sau alte persoane poate să le comunice doar medicul curant sau şeful de secţie. Informaţiile despre pacienţi sunt la dispoziţia organelor de anchetă penală, judecătoreşti ale celor de ocrotire a sănătăţii.

2. Trombangiita obliterantă (boala Winiwarter-Buerger). Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul conservativ şi chirurgical. Profilaxie. Expertiza capacităţii de muncă a bolnavilor.

Diferă de endarterita obliterantă prin evoluţie mai severă şi prin faptul ca se asociază cu tromboflebitele venelor superficiale cu caracter migrator, în perioada de acutizare a maladiei trombozele apar şi în patul arterial, şi în cel venos (se pot afecta şi venele din profunzimea extremităţii),Burgher a promovat teoria inflamatorie în endarteriita obliterantă, socotind că cauza bolii este rezultatul modificărilor chimice ale sângelui şi tulburărilor metabolice, care sub influenţa infecţiei conduc la tromboză (trombangită). Endarteriita obliterantă – maladie vasculară cronică, care se caracterizează prin ocluzii segmentare ale arteriilor şi venelor, în deosebi, a arteriilor membrelor inferioare. şir de logotipi – boala Raynold, Burgher, Fridlander, gangrenă spontană etc.clasifică: angiospasm, endarteriită obliterantă, boala Raynold, trombangită (forma tip Burgher) obliterantă, forma ateroscleroticăclasificarea în baza schimbărilor anatomo-morfologice şi funcţionale survenite: I stadiu – ischemie de efort II stadiu – ischemie de repaos III stadiu – tulburări trofice în membre IV stadiu – gangrenă a membrelorEtiopatogenia bolii – până în prezent nu este definitiv cunoscută. Burgher a promovat teoria inflamatorie în endarteriita obliterantă tabloul clinic. Semnele clinice sunt durerile în muşchii gastrochnemici, convulsiile şi claudicaţia intermitentă. În fazele avansate se asociază şi semnele obiective (răcirea membrelor în pofida îmbrăcămintei şi încălţămintei calde, faticabilitate marcată, parestezii, culoare specifică a tegumentelor, gangrenă a falangilor distale a degetelor plantei). Scade temperatura tegumentelor Important este studiul calităţilor pulsului la periferie – se începe de la membrele superioare. DIAGNOSTIC: Oscilometria şi oscilografia. Pletizmografia este puţin informativă. Reovazografia. Angiografia cu substanţă de contrast.

Diagnosticul diferenţiat include maladiile aparatului osteoarticular, tromboflebitele venelor profunde, polineuritele, maladia Raynold (caracteristică genului feminin), aterosleroza obliterantă (vârsta 20-40 ani, semnele de ischemie survin mai tardiv).Tratament. Conservativ – regim protector, evitarea hipotermiei, tabagizmului cronic, preparate vazodilatatoare, antihistaminice, anticoagulante şi dezagregante, analgetice, vitaminoterapie (gr.E, P), antibioterapie, somnifere, tratament topic. Chirurgical – simpatectomia periarterială, simpatectomia lombară, înlăturarea ganglionului Th3

pe stânga după metoda Ogniev, epinefrectomia după Opell, Lerishe, Fountain.Operaţii pe vase: dilatarea canalului Ghiunter; rezecţia sectorului trombozat; trombintimectomia; şunt de ocolire; amputaţiaRezultatele tratamentului şi prognosticul, orientat la restabilirea torentului sanguin magistral, Rolul microcirculaţiei în perpetuarea procesului patologic nu este studiată definitiv. Prin aceasta se lămureşte insuccesul operaţiilor reconstructive în cazul afectării vaselor periferice distale ale S-a demonstrat, că în decursul primilor 5 ani postoperator doar 20% din protezele vasculare implantate rămân funcţionale. Pentru a îmbunătăţi starea fiziologică a ţesuturilor periferice a membrelor inferioare, profesorul P.T.Bâtca a propus metoda extravazatelor (după o metodă specială în ţesuturile moi ale gambei şi plantei se inoculează sânge proaspăt heparinizat).

Selecţia corectă a cazurilor pentru operaţie, heparinoterapia şi antibioterapia postoperatorie pot asigura succesul în 80-90% din cazuri.

3. Sindromul postcolecistectomic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul chirurgical contemporan.

Toate stările patologice apărute după colecisectomie Etiologie. Insuccesul colecistectomiei : Afecţiuni funcţionale şi organice ale zonei hepato-pancreato-duodenale.) ; Confuz de diagnostic. Suferinţele postoperatorii (patologie renală, duodenală, gastrica, etc.). Operaţia incompletă sau inadecvată gestul chirurgical incorect – leziuni traumatice ale căilor biliare extrahepatic: Clasificarea Afecţiunile ficatului şi ale pancreasului: Afecţiunile duodenului: Afecţiunile ale altor organe şi sisteme. Tabloul clinic sindromul dispeptic biliar, sindromul algic, sindromul angiocolitei acute (triada Charcot – durere, icter şi febră intermitenta), prurit, sindromul hepatorenal (insuficienţa hepatorenala). Sindromul dispeptic Semnele fizice: icterul verdini sau melas, prezenţa unei fistule biliare externe, hepatomegalie, palparea unei tumori etc. În unele cazuri semnele obiective pot fi sărace.Diagnosticul pozitiv. trebuie de rezolvat doua probleme:1.dacă suferinţele bolnavului sunt legate cu afectarea căilor biliare sau nu;2.dacă ele aparţin căilor biliare, care este caracterul procesului patologic.Datele de laborator la un bolnav cu simdromul postcolecistectomic la dispoziţie nici o informaţie despre suferinţa bolnavului. Metodele paraclinice de diagnostic, care despre starea arborelui biliar, tulburările fluxului biliar şi afecţiunea zonei hepato-pancreato-duodenale sunt următoarele:metodele radiologice de diagnostic: gastroduodenografia cu masă baritată, colangiografia intravenoasă la bolnavii fără icter, colangiografia retrogradă şi transparietohepatică, tomografia computerizată, fistulocolangiografia. colangiografia retrograda şi percutană transhepatică la bolnavii icterici şi cu angiocolită acută trebuie sa se finiseze cu decompresiunea căilor biliare pentru a preveni declanşarea de mai departe a procesului septicopurulent şi a sindromului hepatorenal. Examenul radiologic cu substanţe de contrast ne poate ajuta în stabilirea naturii şi localizării obstacolului, prezenţei refluxului biliar, modificărilor căilor biliare şi a organelor învecinate; ecografia ne va informa despre diametrul căilor biliare,

prezenţa colestazei sau ale unei tumori etc.; rezonanţa magnetică nucleară şi scintigrafia funcţională (în dinamică) a ficatului date despre caracterul obstrucţiei biliare şi tulburările fluxului biliar; metodele intraoperatorii de diagnostic: determinarea diametrului hepaticocoledocului, hidrodinamicei în căile biliare, colangiografia intraoperatorie, coledocotomia cu aplicarea sondajului sau coledocoscopiei Tratamentul chirurgical. Actul chirurgical tradiţional include doua momente principale: a)identificarea ligamentului hepatoduodenal cu elementele lui; b) executarea nemijlocită a operaţiei pe căile biliare.După felul de restabilire a fluxului biliar în tractul digestiv toate operaţiile sunt divizate în două grupe:1.operaţii cu păstrarea fluxului biliar prin PDM sau prin ampula PDM: coledocolitotomia prin laparotomie, anastomozele bilio-biliare (rar practicabile), papilosfincterotomia transduodenală tradiţională (rar practicată), extirparea bontului cistic lung sau a colecistului restant, papilosfincterotomia endoscopică cu – sau fără extragerea calculilor, coledocoduodenostomia endoscopică suprapapilară,operaţii reconstructive (anastomozele biliodigestive). Această grupă de operaţii include anastomozele căilor biliare intra- şi extrahepatice cu duodenul şi jejunul pe ansa omega sau Roux Anastomozele biliodigestive sunt practicate în urimătoarele situaţii: strictura PDM pe o distanţa de peste 2 cm, în caz dacă nu sunt posibilităţi tehnice de a efectua papilosfincteromie, în stenozele suprapapilare ale căilor biliare, în litiaza intrahepatica multipla, în chistul de coledoc, în megacoledoc (coledoc atonic), în unele cazuri de insuficienţă a PDM.Durata drenării depinde de cauza maladiei de bază, calitatea restabilirii fluxului biliar în tractul digestiv, de evoluţia procesului septico-purulent în căile biliare.