Pagina 1/2 F-PO-01-03-01#02#01_Cerere chestionar pentru obtinere AA_AC_rev06

S.C. CEZ ROMANIA SA <<societate administrata in sistem dualist>> C.R.C............................. Nr. ____________ / ______________

CERERE CHESTIONAR pentru obtinerea avizului de amplasament/coexistenta

AGENT ECONOMIC: ... ………………………………...…………………………., inregistrat la

O.R.C. cu nr.........................CUI........................... cont bancar ........................................................... deschis la banca........................... cu sediul in localitatea : ……………………………, cod postal: ………… , str.: ……………………………, nr.:…….., bl…….., ap………, judet: ……………., telefon: …………….., fax: …………., reprezentata prin Director: ……………………., Director economic: …………………..

sau PERSOANA FIZICA: Subsemnatul ………………………………………….. cu domiciliul în

localitatea …………….…………....., str. ……………..………… nr ......…, bl............ sc ...... ap.........., judeţul..........................., telefon acasa ........ …………......., tel serviciu ......................................, mobil ...................................... fax…………..................... avand B.I./C.I. seria ….…, nr. ……….............., C.N.P.......................................,

solicit emiterea unui aviz de amplasament/coexistenta pentru :

obiectivul (constructii cladiri/drumuri, instalatii apa/gaze, retele CATv/LTc/FO, panouri/benere publicitare, s.a. : ....………………………………………………………...........................................

.....................................................................................................................................................

cu destinatia : ……………………………………………………………………................................ situat in localitatea (oras/comuna): …………………….,satul......................... str.: …………......., nr.: ………, judetul : ……………………

Prin prezenta solicitare ma oblig ca, in conformitate cu legile in vigoare, dupa realizarea obiectivului propus sa garantez accesul echipelor SC CEZ Distributie SA la instalatiile proprii. Precizez cã specificul activitãtii ce se va desfãsura in obiectivul mentionat mai sus nu presupune emiterea unor factori poluanti care sã afecteze ìn mod negativ instalatiile electrice din zonã. Anexez la prezenta solicitare urmatoarele acte, dupa caz:

certificatul de urbanism, în copie; acesta este confruntat cu originalul apoi este restituit solicitantului ; plan de încadrare în teritoriu, la scară, în două exemplare, vizat de către emitentul

certificatului, anexă la certificatul de urbanism; plan de situaţie, in coordonate stereo 70, respectiv plan privind construcţiile subterane, la

scară convenabila, în două exemplare, cu amplasarea obiectivelor investiţiei, vizat de către

Pagina 2/2 F-PO-01-03-01#02#01_Cerere chestionar pentru obtinere AA_AC_rev06

emitentul certificatului, anexă la certificatul de urbanism. Din acestea trebuie să rezulte clar coordonatele viitoarei construcţii sau instalaţii, în plan orizontal şi vertical faţă de puncte de reper fixe existente în teren, pentru a putea fi stabilită poziţia faţă de reţelele electrice din zonă; Certificat de nomenclatura stradala, in situatia in care adresa viitorului loc de

producere/consum, si-a schimbat denumirea, fata de cea din actul de proprietate valabil; alte date suplimentare , daca este nevoie ; dovada achitarii tarifului pentru emitere aviz de amplasament/coexistenta.

Pentru coexistenta sunt necesare si urmatoarele acte, dupa caz: Studiul de coexistenta privind calculul mecanic si stabilirea conditiilor de coexistenta intre

instalatiile electrice existente si echipamentele care se vor monta, intocmit de o societate de proiectare atestata ANRE si va fi avizata in CTE a SC CEZ Distributie SA );

Autorizatia de functionare ( Licenta de emisie ) emisa de autoritatile competente ; Odata cu aceste instalatii se vor monta si un numar de ............ amplificatoare/panouri

publicitare sau (altele) ............................................................

Avizul de amplasament/coexistenta solicitat imi este necesar pentru : ………………............. ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

Mentionez ca pentru acest obiectiv intentionez sa solicit / sa nu solicit racordarea la reteaua electrica de distributie pentru o putere instalata de cca …………. kW, la tensiunea de utilizare de ………..kV, respectiv bransament monofazat / trifazat .

Mentionez ca pentru acest obiectiv supus desfiintarii (in cazul obtinerii autorizatiei de desfintare) voi solicita operatorului de distributie debransarea de la reteua electrica de distributie, in conformitate cu legislatia in vigoare.

Am luat la cunostiinta ca aceasta cerere nu constituie cerere de racordare la reteaua electrica , aceasta urmand sa fie facuta ulterior eliberarii avizului de amplasament/coexistenta si dupa obtinerea autorizatiei de construire pentru obiectivul mentionat mai sus. S-a achitat suma de : ___________ lei (reprezentand tariful pentru emiterea avizului de amplasament), cu chitanta/OP nr. __________________ /__________ Prezenta constituie si cerere de restituire a 70% din tariful de emitere a avizului de amplasament in cazul in care este necesara intocmirea unui studiu de solutie eliberare amplasament/coexistenta si s-a primit comanda de realizare a acestuia. Suma se restituie in contul ...................................................................................................................... deschis la : .....................................................................................

Data: Semnatura (stampila) solicitantului …………………….. ......................

S-a verificat in SAP si s-a constat ca solicitantul are / nu are creante la Grupul CEZ; Reprezentant CRC : Nume prenume, …………………………. Semnatura ………………………… *) Pentru comunicarea rapidă cu solicitantul privind completare documentatie, etc, se va completa nr. tel/fax unde poate fi contactat