curs 4. Comele Coma reprezinta o reducere a starii de constienta si a reactivitatii din care pacientul nu poate fi trezit. Coma reprezinta o alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de tulburari de diferite grade a functiilor vegetative.Modul de instalare al comei are mare importanta diagnostica.Coma instalata brusc sugereaza o insuficienta brusca a SNC cu posibile cauze cum ar fi AVC masiv sau crizele convulsive. Un debut progresiv, lent al comei poate sugera o leziune progresiva a SNC, cum ar fi o tumora sau un hematom subdural.Coma de cauza metabolica cum ar fi hiperglicemia se poate instala de asemenea in cateva ore. Un pacient in coma, cu hemoragie emisferica poate avea initial un grad de tonus muscular; examinarea atenta va permite detectarea scaderii mai accentuate a tonusului muscular pe partea cu hemipareza. Poate avea loc o deviere conjugata a privirii spre partea unde s-a produs hemoragia.

Scorul Glasgow Se utilizeaza pentru a aprecia gradul starii de constienta.1. RASPUNSUL MOTOR 6 puncte- activitate motorie normala (executarea comenzilor) 5puncte – localizarea durerii ; 4 puncte- retrage membrul la durere 3 puncte- flexie anormala ; 2 puncte-extensie; 1 punct- nu reactioneaza2. RASPUNS VERBAL 5 puncte- OTS (orientat temporo-spatial) 4 puncte- confuz; 3 puncte- delir (cuvinte fara sens) ; 2 puncte- sunete nearticulate 1 punct- nu reactioneaza.3. DESCHIDEREA OCHILOR 4 puncte- spontana 3 puncte- la cerere (la stimuli verbali) 2 puncte- la durere (la stimuli durerosi) ; 1 punct- nu raspunde.In functie de reactiile pacientului se acorda un punctaj fiecarui criteriu, punctajul maxim fiind 15.

Profunzimea comei este invers proportionala cu cifra obtinuta.Glasgow sub 8 = coma.

Clasificare grad I -ptoza palpebrala, letoarea reflexului fotomotor, miscare de flexie,

polipnee, HTA grad II – RFM abolit, miscare de extensie a membrelor superioare, scaderea

frecventei cardiace. grad III- HTA, respiratii neregulate, membrele superioare in extensie grad IV- apnee, HIPOTENSIUNE.

Etiologie -metabolice – diabetica, hepatica (encefalopatia hepatica), uremica (insuficienta renala acuta) tulburari hidroelectrolitice (hipo/hiper natremia), in deshidratari.

• - infectioase – meningite, encefalite, abces cerebral, sepsis• - endocrine – tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta• - neurovasculare – hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale• - neurologice – tumori cerebrale, epilepsie• - toxice – intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii

medicamentoase• - traumatice – comotii cerebrale, contuzii cerebrale, hemoragii posttraumatice• Infarct miocardic, encefalopatia hipertensiva, hipotermia, neoplasme.Semne se recun a comei Examenul general (+/- A.B.C.-ul ) si evaluarea semnelor vitale

(inclusiv saturatia de oxigen si temperatura ) trebuie efectuate cu atentie, urmate de stabilizare si resuscitare. Examenul general poate descoperi semne de traumatisme, sau poate sugera alte posibilitati de diagnostic .De exemplu: in caz de supradoza de opiacee intalnim pupile miotice si hipoventilatieExaminarea pupileiLa un pacient nonresponsiv:- O singura pupula fixa si dilatata= hematom intracranian ipsilateral, necesitand

decompresie chirurgicala rapida- Pupile fixe si dilatate = cresterea PIC, efect medicamentos, hipoxie.- Pupile punctiforme = consum de opiu, leziune pontina.

Tratament Tratmentul comei implica identificarea etiologiei insuficientei cerebrale si initierea terapiei specifice directionata catre cauza subiacenta. Procedurile de neoprotectie trebuie efectuate in timpul etapelor de diagnostic. Caile respiratorii, ventilatia si circulatia au proritate.Anamneza si examenul fizic vor permite clasificarea pacientilor in functie de etiologia comei, dar folosirea CT este incurajata.Daca istoricul pacientului, examinarea fizica si imagistica sugereaza cresterea PIC (midriaza bilaterala), se va recurge la amelorarea oricarei cresteri ulterioare sau la reducerea ei. Orice stimul nociv, inclusiv “lupta” cu ventilatorul, duc la cresterea PIC, curarizarea si sedarea trebuie folosite cand este nevoie. O recomandare generala este aceea de a tine capul ridicat la circa 30ºpentru a ajuta drenajul venos. Manitolul va scadea volulul intravascular si continutuil cerebral in apa si poate reduce temporar PIC. In caz de edem cerebral asociat cu tumora, dexametazona reduce edemul in cateva ore.