Arta Medica Nr. 5 (38), 2009 15

Actualitatea problemeiSistemul hemostazic, deinnd funcii extrem de importan-

te: particip n reglarea rezistenei i permeabilitii peretelui vascular, nu permite ptrunderea n exces a plasmei i celule-lor circulante n peretele vascular i n spaiul extravascular, moment extrem de important n etiologia i fiziopatologia leziunilor pulmonare acute; prin meninerea sngelui n stare fluid particip n asigurarea unui circuit sanguin i metabolism tisular adecvat; stopeaz sngerrile spontane i posttraumatice n esuturi, contracarnd deperdiiile sangvine i meninnd volumul circulant; integrare activ n sistemele complexe de aprare a organismului prin medierea proceselor de inflamaie, de regenerare, imune, poate contribui la ameliorarea sau agra-varea situaiei bolnavului cu sindrom de detres respiratorie acut [1, 5, 6].

Sistemul hemostazic are legturi bidirecionale cu ma-joritatea organelor i sistemelor organismului: ficat, mduva osoas, plmni, rinichi, SNC, splin. Datorit acestor legturi, disfunciile pulmonare induc devieri importante n sistemul hemostazic [3, 4] .

Hemostaza a fost studiat efectundu-se analiza parame-

TULBURRILE HEMOSTAZEI LA BOLNAVII CU SINDROM DE LEZIUNE PULMONAR ACUT/DETRES RESPIRATORIE ACUT (LPA/SDRA)HEMOSTASIC DISTURBANCES IN THE PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY/ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

Doriana COJOCARUdoctor n medicin, asistent universitar Catedra Anesteziologie i reanimatologie nr. 1 Valeriu Ghereg USMF Nicolae Testemianu

RezumatSindromul de detres respiratorie acut, n ultimele trei decenii, a devenit una din problemele prioritare ale medicinii i o mare provocare terapeutic pentru specialistul de anestezie-terapie intensiv. Axarea ateniei asupra acestei patologii respiratorii s-a datorat nu numai din cauza evoluiei fulminante a insuficienei pulmonare, ci i n urma observaiilor care artau c suferinzii de patologia dat de cele mai multe ori aveau i dereglri ale altor organe i sisteme, care n rezultat generau evoluii dramatice ale strii bolnavului i, implicit, duceau la creterea costurilor de tratament i, n cel mai ru caz, se soldau cu rezultate nefavorabile.n aceast lucrare au fost studiate devierile n sistemul hemostazic la bolnavii cu sindrom de leziune pulmonar acut/detres respira-torie acut. Studiul a fost efectuat pe un lot de 626 bolnavi cu LPA/SDRA. Bolnavii au fost mprii n trei loturi, n funcie de leziunile pulmonare pe care le prezentau: uoare, moderate i severe. n articol sunt redate modificrile n sistemul hemostazic i sunt analizate cauzele acestor dereglri.

SummaryThe acute respiratory distress syndrome has become, in the last three decades, one of the medicines foreground problems and a great therapeutic provocation for the specialist of intensive anesthesia-therapy. The centering of attention on this respiratory pathology was due not only to the fulminant evolution of the pulmonary insufficiency, but also to observations that the persons afflicted with the given pathology are frequently suffering from additional disorders of other organs and systems that can precipitate dramatic evolutions of the patients condition with the increase of treatment costs and unfavorable results.In this work have been studied the haemostatic disturbances at the patients with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS). The investigations have been carried out on 626 patients with ALI/ARDS. The patients were divided in 3 groups: mild, moderate and severe lung injury. In the article are presented haemostatic modifications and are analyzed the causes of these disturbances.

trilor mecanismului parietotrombocitar (primar, microcircu-lar), a mecanismului plasmatic (macrocircular, secundar) i a mecanismului fibrinolitic i antifibrinolitic.

Scopul lucrriiEstimarea dereglrilor hemostazice la bolnavi n diverse

faze ale sindromului de leziune pulmonar acut i crearea algoritmului coreciei acestora.

Materiale i metodeStudiul a fost efectuat n Clinica Anesteziologie i reani-

matologie nr. 2 a USMF Nicolae Testemianu pe un lot de 626 bolnavi cu LPA/SDRA. Vrsta medie a pacienilor a fost de 480,5 ani.

Diagnosticul de LPA/SDRA a fost stabilit n rezultatul determinrii coraportului PaO2/FiO2, gradul de rspndire a opacitilor pulmonare, valorilor PEEP-ului la bolnavii cu respiraie artificial, indicii clinici i paraclinici.

Bolnavii inclui n studiu au fost repartizai in trei loturi:1. Leziuni pulmonare acute uoare, adesea numite edem

pulmonar necardiogen (faza I-a), caracterizate prin hipoxemie uoar ce rspundea la administrarea oxigenului, diminuarea

16 Nr. 5 (38), 2009 Arta Medica

moderat a volumelor respiratorii, instalarea unui uor edem interstiial. Coraportul PaO2/FiO2 200;

2. Leziuni pulmonare acute moderate, denumite i faza precoce a SDRA (faza a II-a), caracterizate prin afectarea sem-nificativ a volumelor respiratorii i hipoxemie semnificativ care rspundeau la instalarea PEEP. Edem interstiial sever, atelectazii i infiltrate evidente radiologic, rspuns inflamator sistemic. Coraportul PaO2/FiO2 100;

3. Leziuni pulmonare acute severe, denumite i faza tardiv a SDRA sau SDRA sever (faza a III-a), caracterizate prin atelec-tazii i consolidri evidente radiologic, hipoxemie semnificativ care nu rspundeau la oxigenare sau PEEP, diminuarea marcat a volumelor respiratorii, edem interstiial sever, rspuns infla-mator sistemic. Coraportul PaO2/FiO2 0,001) mai frecvent dect la cei de origine pulmonar.

Dac n LPA/SDRA de origine pulmonar trombocitopenia se determin doar n fazele II i III, la bolnavii cu detres de origine secundar depleia trombocitar poate fi ntlnit n toate fazele sindromului, inclusiv n faza I.

Datele noastre ne indic un status normal al hemostazei pri-mare la 62 (80,5%) bolnavi, argumentat prin lipsa schimbrilor n valorile numrului de plachete i a timpului de sngerare. Totodat, printre cei 77 bolnavi cu LPA/SDRA de origine pul-monar s-au constatat perturbri eseniale n hemostaza pri-mar 15 (19,5%) au prezentat trombocitopenie. Mai frecvente au fost trombocitopeniile la bolnavii cu pneumonii severe (37,5%) i TEAP (26,7%). inem s menionm, c doar la 7 (9,1%) bolnavi trombocitopenia a fost nsoit de prelungirea timpului de sngerare Duke>4min, dintre care la 3 cu TEAP i la 3 cu pneumonii severe. Perturbrile respective au argumentat la toi aceti pacieni prezena manifestrilor clinice caracte-ristice sindromului hemoragic: hemoptizii i peteii. Creterea numrului de trombocite la bolnavii cu LPA/SDRA de origine pulmonar nu s-a constatat.

Menionm c la toi bolnavii cu deficit n mecanismul trombocitar li s-au administrat heparin nefracionat n doze relativ mari, mai ales la cei cu TEAP. Dup prerea noastr, la aceti bolnavi s-a dezvoltat trombocitopenie in-dus de heparin tip I, deoarece pn la administrarea de heparin numrul de trombocite era normal, iar tromboci-topenia nu a evoluat sub valorile de 100.000. La ntrerupe-rea terapiei cu heparin nefracionat i trecerea la terapie anticoagulant cu heparine cu molecul mic, trombocitele au nceput s creasc.

Bolnavii cu LPA/SDRA de origine pulmonar au avut anamneza hematologic i imunologic neagravat, deci trombocitopenia la ei putea fi de origine medicamentoas sau/i infecioas. n spectrul de medicamente administrate bolnavilor la care s-a determinat trombocitopenie au fost prezente heparina nefracionat, diuretice de ans, antibiotice (vancomicin, gentamicin, penicilinile etc), benzodiazepine

Arta Medica Nr. 5 (38), 2009 17

(diazepam), opioide (morfin), aspirin, preparate care pot induce trombocitopenii severe.

Din cei 549 bolnavi cu LPA/SDRA de origine extrapulmo-nar 454 (82,4%) pacieni au prezentat depleie trombocitar cu valorile sub 180109/l. n fazele avansate ale detresei res-piratorii acest indice atinge valorile de 98,4%. Mai frecvent trombocitopenia a fost nregistrat la bolnavii cu sindrom MODS (92,0%), sepsis (82,4%) i stri de oc (89,0%). La bol-navii cu oc hemoragic trombocitopenia a fost nregistrat la toi pacienii i explicat prin pierderea absolut a tromboci-telor prin hemoragie. n faza II i III ale LPA/SDRA precipitat de stri inflamatorii severe, trombocitopenia s-a determinat la toi bolnavii. La determinarea acestei trombocitopeniei particip dou mecanisme: deficitul de producie i excesul de destrucie. Exist dovezi oferite de numeroase cercetri, precum c deficitul de producie este argumentat de supresia produciei de trombocite indus de coinfeciile bacteriene i infeciile virale (CMV, hepatite). Hiperdistrucia trombocitar (splenic, hepatic i medular) este o realitate unanim accep-tat pentru infeciile severe. Anomaliile trombocitare canti-tative (reducerea numeric trombocitar) se mai produc din cauza urmtoarelor mecanisme prezente la bolnavii cu detres respiratorie acut de origine extrapulmonar: hipersplenism, depresie a trombocitopoiezei mai frecvent n contextul panci-topeniei, trombocitopenie postterapeutic, secundar trans-fuziilor masive de componente sanguine, heparinoterapiei i a altor droguri utilizate n terapia leziunilor pulmonare acute i strilor septice severe.

Prelungirea timpului de sngerare Duke >4 min s-a n-registrat la 327 (59,6%) bolnavi: n faza I-a la 26,9% , n faza a II-a la 73,0% i n faza a III-a la 98,4%. La toi bolnavii cu LPA/SDRA faza a III-a, de origine septic, s-au determinat anomalii ale timpului de sngerare Duke. Menionm, c doar la 72,0% dintre bolnavii care au prezentat trombocitopenie a fost afec-tat timpul de sngerare. La bolnavii cu afectarea timpului de sngerare valorile trombocitopeniei coborau sub 100109/l.

n continuare, la bolnavii cu tombocitopenie i cu valori crescute a timpului de sngerare, am aprofundat cercetri-le prin determinarea retraciei cheagului. Valorile indicelui retraciei cheagului au fost mai mici de 44% la toi bolnavii cu trombocitopenie, la care valorile timpului de sngerare a fost prelungit. Prezena vdit a cauzei trombocitopeniei a argumentat inoportunitatea studiului dezordinilor calitative trombocitare (anomalii de agregare i adeziune), care pot fi doar de origine hematologic i au o importan mai modest la aceti bolnavi.

Devierile mecanismului plasmatic (secundar, macrocircu-lar) la bolnavi cu LPA/SDRA. Mecanismul plasmatic cuprinde ansamblul fenomenelor de coagulare ce se desfoar n decurs de 5-7 min de la producerea leziunii. Este un proces enzimatic complex, prin care fibrinogenul solubil se transform ntr-o reea de fibrin unde se fixeaz elementele figurate ale snge-lui. Consecina acestor procese este formarea trombusului de fibrin care se retract ulterior. Interferenele patologiei severe pulmonare cu etapa plasmatic a hemostazei se desfoar multiplanic.

Hemostaza plasmatic, la bolnavii studiai, a fost explorat determinnd timpul de coagulare Lee-White, indexul protrom-binic, fibrinogenul, timpul de recalcificare a plasmei, timpul de trombin, timpul tromboplastinei parial activat. Stadiul

de formare a activatorilor protrombinei dureaz 6-8 min. Sta-diile ulterioare ale hemostazei plasmatice (stadiul de formare a trombinei active i stadiul de formare a fibrinei ) dureaz doar secunde. Efectuarea timpului de coagulare a sngelui dup Lee-White ne indic activitatea proceselor de formare a activatorilor protrombinei. Simplitatea efecturii testului timpului de coagulare Lee-White i importana lui deosebit, argumenteaz iniierea cercetrii hemostazei plasmatice cu determinarea acestui indice. Datele obinute ne indic la de-vieri de la norm a timpului de coagulare la 69 (89,63,4%) bolnavi cu LPA/SDRA de origine primar, dintre care la 65 (84,44,1%) acest indice are valori diminuate (P

18 Nr. 5 (38), 2009 Arta Medica

Fibrinogenul este un factor-cheie n formarea cheagului definitiv. Valorile lui n sngele circulant pot indica la diverse stri patologice cu repercursiuni asupra aparatului hemostazic. Din cei 626 bolnavi cu LPA/SDRA 554 (88,51,3%) au pre-zentat devieri ale concentraiei fibrinogenului, dintre care 90 (14,41,4%) hipofibrinogenemie i 464 (74,21,8%) hiperfibri-nogenemie. La bolnavii cu LPA/SDRA de origine extrapulmo-nar hipofibrinogenemia a fost constatat de 6,2 ori (P>0.001) i hiperfibrinogenemia de 1,6 ori (P>0.001) mai frecvent dect la pacienii cu LPA/SDRA de origine primar.

Prezena proceselor inflamatorii severe la bolnavii cu LPA/SDRA de origine extrapulmonar, posibil, argumenteaz indicele crescut al dezordinilor cantitative ale fibrinogenului: hiperfibrinogenemia s-a atestat la 71,61,9% pacieni, depind valorile de 6g/l n 46,62,1% cazuri. Hiperfibrinogenemia mar-cat (>6,1g/l) i apariia hipofibrinogenemiei la 88 (16,01,6%) bolnavi ne indic la o coagulopatie de consum cu dezvoltarea strii de decompensare a sintezei fibrinogenului. Deci, valorile exagerate ale fibrinogenului la bolnavii cu LPA/SDRA, trebuie apreciate ca un semnal de trecere de la hiper- la hipofibrino-genemie i privit sub prisma unei stri de subcompensare a sistemului coagulant.

Prin urmare, la majoritatea bolnavilor cu LPA/SDRA se atest o coagulopatie de consum determinat de evoluia pro-cesului inflamator care declaneaz un consum excesiv de fibri-nogen, determinnd hipofibrinogenemie. Corelarea dinamicii fibrinogenului cu valorile timpului de coagulare Lee-White i indexul protrombinic ne argumenteaz prezena unei stri de hipercoagulare la majoritatea bolnavilor cu LPA/SDRA. La 1/3 bolnavi cu LPA/SDRA sunt prezente date de laborator care suspecteaz declanarea sindromului CID.

La bolnavii cu LPA/SDRA s-au constatat testele pozitive cu protamin sulfat (atest prezena fibrinmonomerilor nepo-

limerizai) la majoritatea pacienilor cu diferene semnificative ale valorilor acestor teste n loturile studiate: la bolnavii cu LPA/SDRA de origine pulmonar a predominat intensitatea testului slab pozitiv (+;++) la 39 (50,7%) pacieni; la bolnavii cu LPA/SDRA de origine extrapulmonar, 34 (61,8%) slab pozitiv i 281 (51,2%) pronunat pozitiv (+++;++++). Aceleai legiti s-au determinat i la cercetarea testului cu etanol. Aceste rezultate ne indic la prezena n plasma cercetat a complexe-lor trombinice solubile, care apar de obicei n sindromul CID, tromboz, intoxicaii canceroase, stri septice.

Concluzii1. Dereglrile hemostazice la pacienii cu LPA/SDRA sunt

caracteristice factorului precipitant; n faza a III-a atestndu-se la toi pacienii, disfuncii i insuficien n sistemul hemostazic (sindromul de CID).

2. Predispoziia de a dezvolta leziuni tromboembolice i hemoragice este evident la toi bolnavii cu LPA/SDRA cu o probabilitate foarte nalt la cei cu scorurile APACHE II i SIRS mare.

3. Incidena anomaliilor parametrilor tipici sindromului de CID la bolnavii cu LPA/SDRA inclui n studiu depesc cu mult pe cea a evidenei (manifestrilor) clinice: abaterile de la normal pentru numrul de trombocite, timpul de sngerare, timpul de coagulare, indexul protrombinic, testele de depis-tare a produilor de degradare a fibrinogenului/fibrinei sunt raportate la 42,5% dintre pacienii lotului I i la 80% dintre cei cu LPA/SDRA de origine secundar.

4. Corecia perturbrilor hemostazice prin administrarea heparinei nefracionate, n primele zile ale sindromului, con-tracareaz extinderea infiltratelor pulmonare.

Bibliografie1. AZAMFIREI, L., COPOTOIU SANDA MARIA. Managementul fluidelor n sepsisul cu hiperpermeabilitate capilar. Culegeri de lucrri ale primului congres internaional al Societii

Anesteziologie/Reanimatologie din Republica Moldova, Chiinu 2007, p.25-28.2. BALICA, I. Afectul pulmonar n sepsisul chirurgical. Chiinu, Arta Medica, 2007. p.82.3. BOIANU, A., BOIANU, P. Sindromul de detres respiratorie acut(ARDS). Editura fundaiei chirurgicale Sfntul Ioan Trgu-Mure 2001.4. BONE, R. C., BALK, R., SLOTMAN, G., et al. Adult respiratory distress syndrome: sequence and importance of development of multiple organ failure.Chest 1992, p.101:320.5. COJOCARU, V. The admistration of washed erytrocytes-an element of reanimation in ARDS syndrome by patients with multiple discorders. VIII european congress of international

society of blood transfusion. Istambul, 2003, p. 796. COJOCARU, V., HOTINEANU, V., PRGARI, B. Leziunile pulmonare acute n stri inflamatorii severe. Culegeri de lucrri ale primului congres internaional al Societii Anesteziologie/

Reanimatologie din Republica Moldova, Chiinu 2007, p. 41-47.