arsurile- curs ati (2)

7/24/2019 Arsurile- Curs Ati (2)

1/7

ARSURILE

DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de

multipli agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functiede amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea

si corectitudinea tratamentului.

CLASIFICARE: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:

- termice: produse in urma actiunii caldurii

- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice

- electrice: aparute sub actiunea curentului electric

ARSURI TERMICE

DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asuprategumentului si tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in

care depaseste 46 gr C

ETIOPATOGENIE

Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii

constau in:

-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt

timp de expunere sunt reversibile)

- necroze de coagulare la peste 60 grade C

- caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C

- carbonizare la peste 600 grade C

- calcinare la peste 1000 grade C

Etiologie: Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori fizici:

- flacara de peste 700-800 grade; flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse

(fata, maini) sau prin aprinderea imbracamintii; incendiile sunt cele mai frcvente

modalitati de aparitie a arsurilor prin flacara

- subsantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind, dau nastere la arsuri prin

explozii; cele mai frecvente arsuri prin flacara si explozie, mai frecvente decat in viata

civila, sunt intalnite in conflicte armate.

- lichidele fiebinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nudepasesc 100 grade C, dar care imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor

actiona timp indelungat, pana se vor raci sau vor fi indepartate. Aceasta ne releva ca si

temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul

de contact.

- arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de

metale topite, provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si de cale mai multe ori

limitate ca intindere. In virtutea acestor particularitati, atitudinea terapeutica fata de

ele este caracteristica, respectiv excizia-grefare precoce (EGP).


2/7

CLASIFICARE

Clasificare anatomo-clinica ia in calcul criteriul profunzimii in functie de

lezarea plexurilor vasculare tegumentare si de posibilitatile de regenerare a pielii.

Profunzimea leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic,

dar si cu timpul in care acesta a actionat.

In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime:

- Gradul 1 - edem si durere, cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in

contact a fost mica; ea nu a determinat alterari ale epidermului superficial. Toate

fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum, in cateva

zile

- Gradul 2- caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Vindecarea se

face de regula per primam intentione, in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate

prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.

- Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupaindepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele

trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile

epidermului. In continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica.

In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta

si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul

3 (arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa

o vindecare cu cicatrici hiper si hipo pigmentate, hipo sau hiper trofice si frecvent

cicatrici retractile.

In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de

infectii sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.

- Gradul 4- leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte.Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura

la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate

constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin

caramerizare), la alb - cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele

sangvine trombozate in hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui

tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt

insensibile.

Dupa suprafata arsa, arsurile se clasifica dupa procentul lezional global

acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente.

La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafatacorpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%.

I ndicele prognostic (I P), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si

profunzime (in conceptia actuala arsura este privita ca un volum).

El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.

Valoric exista mai multe aspecte ale IP:

- IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii

- IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii

- IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri

- IP = 80 -100 : complicatii majoritare- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor


3/7

- IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri

- IP = 180- 200 : decesle predomina

- IP peste 200: decesele sunt regula.

Indicele prognostic IP e agravat de :

- varste extreme (copii, batrani)

- situatii biologice (puberatate, sarcina)

- tare organice (diabet, neoplazii denutritie),

- traumatisme asociate

RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICAReactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala

arsilor.Ea se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu

leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.

Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia

este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timputil poate determina o evolutie grava.

Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:

-prezenta mai multor sindroame

-conduita terapeutica specifica

-anumita evolutie

-complicatii specifice

Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele

evolutive;desigur ca un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze

aceeasi traiectorie evolutiva.

Stadiul 1-primele trei zile,perioada socului postcombustional.

Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene. Sanctiunea corecta,la timpsi eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.

Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:

-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal

-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii

-diureza restabilita(50ml/h)

-tranzit intestinal reluat

Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala, dismetabolica. Este

caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie, organe

suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala

sau din metabolismul si epurarea deficitara.

Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza

poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)

-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii

locale.

-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul

decompensarii renale

-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave

-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si

dupa perioada celor 21 zile.

La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:

-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2

saptamani)


4/7

-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt

de a primi in zilele urmatoare grefa de piele

Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala.

Stadiul 4-socul cronic.

Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator, de o

ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul

a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi

granulare pe regiuni intinse.

Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie,

prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. Starea generala se caracterizeaza prin

casexie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt

hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.

Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt

timp, dupa reechilibrare.

CLINIC

Clinica arsurilor termice este in functie de gravitatea plagilor arse si are in

vedere leziunea locala si raspunsul organismului la agresiune,manifestat prin semne

generale.

Semnele locale privesc leziunea ca atare,in functie de profunzime .

Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune.Ele sunt direct proportionale

cu gravitatea arsurii,sunt caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si

dupa epitelizarea plagilor, pana la recuperarea totala a functiilor afectate de arsura.

PARACLINIC

Sunt de mare importanta.Se vor efectua:

-probele uzuale

-monitorizarea hemogramei, azotemiei, proteinemiei, electroforezei, ionogramei

-explorari specifice unor aparate si sisteme

SECHELELEsunt rezultatul arsurilor profunde, intinse si al infectiilor si sunt

reprezentate de:

-cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice

sau functionale

-retractii la plicile de flexie cu deficite functionale, retractii tendinoase, redoriarticulare

-distrugeri de organe:ureche, nas, buze, degete ce duc la deformari, amputatii si

aspecte inestetice care necesita plastii

-alterarea functiei unor organe (rinichi, plaman, ficat) cu instalarea unor insuficiente

cronice

TRATAMENT

1. MASURI DE PRIM AJUTOR

2. TRATAMENT GENERAL


5/7

3. CHIRURGIA ARSULUI

1. MASURI DE PRIM AJUTORse acorda la locul accidentului si constau in

- scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal

- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente

- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este

cazul, respiratia artificiala, masaj cardic)

- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si

a gradientului termic

- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si

imobilizarea fracturilor

- daca este posibil se administreaza analgezice, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide

- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de

5%. Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.La spitalse aplica tratament local si general in functie de graviatea arsurii.

In serviciul de chirurgie atitudinea fata de bolnav trebuie sa fie codificata astfel:

1. Obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente

fiziologice si patologice, conditiile accidentului)

2. Efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi,

fracturi, leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii)

3. Se va incepe profilaxia antitetanica

4. Recoltarea unui esantion de sange si urina pentru efectuarea unor prime analize de

urgenta ( HLG, transaminaze, electroliti plasmatici, proteinemie, uree sangvina, grup

sangvin, s.u.)

5. Insamantari bacteriologice de pe tegumente si mucoase inainte de a se practicaorice toaleta tegumentara

6. Efectuarea unei bai generale

7. Asigurarea unei cai venoase care sa permita efectuarea anesteziei generale si

reechilibrarea hidroelectrolitica. Se alege o vena plasata in afara leziunii de arsura.

8. Prelucrarea arsurii este de dorit sa fie efectuata la sala de operatie dupa o prealabila

baie.

9. Inceperea profilaxiei antipiocianice: ser si vaccin.

10. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerarul urmat de bolnav.

11. La salon bolnavul va beneficia de:

- pozitie elevata a membrelor afectata de arsura

- temperatura ambianta de circa 28-30 grade C.- patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permita o izolare de ambient.

- oxigenoterapie intermitenta.

2. TRATAMENTUL LOCALScopul tratamentului local:

1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna

evolutie

2. Diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice

3. Limitarea agravarii leziunilor


6/7

4. Limitarea resorbtiei de toxine

5. Diminuarea fenomenelor algice

6. Evitarea reactilor alergice sau hipersensibilizante

7. Protectia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei

8. Grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid

apt procesului de grefare

9. Protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii

10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid, cu minum de sechele estetice

sau functionale, cu dezvoltare minima de tesut scleros sau cheloidian.

Variante de tratament local

1. Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana

controlata a leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu

grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe.2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de

tratament chirurgical agresiv.

3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai

importante masuri de desocare.

4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se

constituie un edem care determina fenomene ischemice la nivelul lojelor

inextensibile, respectiv leziuni de tip garou in cazul arsurilor circulare. Fenomenul se

poate intalni inclusv la torace si abdomen, limitand excursiile toracice. Singura

modalitate de a evita complicatiile de mai sus o reprezinta inciziile de decompresiune.

3. TRATAMENT GENERALPrincipalii parametrii clinici de supraveghere

- diureza

- tensiunea

- pulsul

- respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal; se va administra

intermitent oxigen pe sonda nazala

- aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede, calde, roze, turgorul

cutanat sa arate un grad bun de elasticitate a tesuturilor

- bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri; orice stare

de agitatie este un semnal de alarma si se datoreaza unor manopere neadecvate si cel

mai adesea hipoxiei- clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la

timp a HDS-ului.

O reanimare a bolnavului ar trebui condusa dupa seturi de analize care sa arate

evolutia in dinamica, cel putin de 2, 3 ori pe zi a acestor parametrii biologici.

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Se incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic

si a insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce

depasesc 20- 25% din suprafata corpului.

Solutiile perfuzate sunt:

- cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringer-lactat

- macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange.


7/7

Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilor

Este obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice, precum si la

cei intoxicati cu CO2 sau CO. In cazurile de urgenta se face resuscitare

cardiorespiratorie, eventual traheostomie.

In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda

intubarea bolnavului si respiratie asistata.

Prevenirea infectiilor

Se adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este contaminata. La

prezantarea la spital bolnavul va fi vaccinat antitetanic, tesuturile devitalizate se

excizeaza, se prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii

germenului se administreaza antibiotice cu spectrul larg.

Suportul nutritional

Reprezinta inca o problema improtanta ce se rezolva in pararel cu

reechilibrarea hidroelectrolitica.

Initial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluareacat mai precoce a alimentatiei per os.

Asocierea altor tratamente

Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicatiilor. Se pot

administra:

- anticoagulante (heparina)

- antienzime pancreatice (gordox, trasylol)

- insulina

- pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti histaminici.

Nu se administreaza :

- corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc

perturbari in redresarea socului- sedative, deoarece pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data de

hipoxie

- analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca arsul nu este depresat vascular si

pot produce anurie prin microtromboze si necroze celulare

- procaina, care intrerupe mecanismele vasopresoare

- unguente peste arsura ce produc cruste si favorizeaza infectii anaerobe

3. CHIRURGIA ARSILOR

Clasic, aceasta metoda de tratament se adreseaza tuturor arsurilor care nu sevindeca spontan in 3 saptamani si care includ arsurile intremediare si profunde.

Tratamentul chirurgical al arsurilor cuprinde doua mari grupuri de interventie:

A. Excizia - grefare prococe

B. Grefarea plagilor granulare

arsurile- curs ati (2)

Documents