aplicarea mĂsurilor de siguranȚĂ prevĂzute de codul … · măsurilor de siguranţă cu...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

APLICAREA MĂSURILOR DE SIGURANȚĂ PREVĂZUTE DE CODUL

PENAL LA BOLNAVII CU SCHIZOFRENIE

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF. UNIV. DR. ROXANA CHIRIŢĂ

DOCTORAND MOȘESCU MONICA-DANIELA

IAŞI - 2010

Îi dedic această teză Domnului Dr. Mihai Ovidiu care m-a călăuzit în toate momentele

importante ale vieții.

Mulțumesc Doamnei Profesor Doctor Roxana Chiriță pentru îngăduința cu care m-a

îndrumat.

Mulțumesc Doamnei Doctor Gabriela Costea care mi-a arătat cu răbdare drumul spinos al

științei.

Introducere

1

Cuprins

2

Cuprins

CUPRINS .................................................................................................................................. 2 INTRODUCERE ...................................................................................................................... 7

Motivația alegerii temei............................................................................................................ 7 Prezentarea generală a tezei de doctorat .............................................................................. 10

PARTEA A I-A: STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ............................................ 13

1. Capitolul 1: Schizofrenia - aspecte clinice şi implicaţii medico-legale ...................... 15 1.1. Aspecte clinice ale schizofreniei si ale tuburărilor din spectrul schizofren ............. 15 1.2. Tipul de act antisocial în relaţie cu tulburările psihotice ........................................ 17 1.2.1. Schizofrenie şi omor ................................................................................................. 18 1.3. Schizofrenia şi violenţa ............................................................................................ 21 1.3.1. Violenţa şi patologia psihiatrică ............................................................................... 21 1.3.2. Aspecte particulare ale violenţei în schizofrenie ..................................................... 23 1.4. Factori de risc pentru violenţă în schizofrenie......................................................... 27 1.5. Evaluarea riscului de violenţă................................................................................... 29

2. Capitolul 2: Principii generale ale atitudinii terapeutice şi reabilitării în schizofrenie în contextul aplicării măsurilor de siguranţă cu caracter medical ............... 39

2.1. Aspecte generale ale tratamentului în schizofrenie în relație cu comportamentul violent 39 2.1.1. Reabilitarea psihiatrică în schizofrenie (și în alte tulburări din spectrul schizofreniei) 41 2.2. Tipuri de servicii de sănătate mintală ....................................................................... 42 2.2.1. Tratamentul spitalicesc ............................................................................................. 42 2.2.2. Tratamentul transmural............................................................................................. 43 2.2.3. Tratamentul în comunitate (ambulatoriu) ................................................................. 44 2.2.4. Tratament de tip «protejat»...................................................................................... 45 2.3. Forme de tratament alte tulburărilor din spectru schizofren – particularități în cadrul aplicării măsurilor de siguranță cu caracter medical ................................................. 45 2.3.1. Tratament psihofarmacologic ................................................................................... 45 2.3.1.1. Antipsihotice ......................................................................................................... 46 2.3.1.2. Ortotimizante ........................................................................................................ 48 2.3.1.3. Alte substanțe ....................................................................................................... 49 2.3.2. Intervenţiile psihosociale .......................................................................................... 49 2.3.2.1. Intervenţii psihologice şi psihoterapeutice ........................................................... 50 2.3.2.2. Psihoeducaţie (PE) ................................................................................................ 51 2.3.2.3. Intervenţiile familiale ........................................................................................... 51 2.3.2.4. Managementul de caz ........................................................................................... 52 2.3.2.5. Tratamentul etic .................................................................................................... 52 2.3.2.6. Motivaţia tratamentului ........................................................................................ 52 2.3.2.7. Terapia ocupaţională............................................................................................. 53 2.3.2.8. Activitatea fizică ................................................................................................... 53 2.3.2.9. Asigurarea nevoilor bazale ................................................................................... 54 2.3.3. Tratamentul tulburărilor comorbide ......................................................................... 54 2.3.3.1. Tratamentul tulburărilor de personalitate ............................................................. 54 2.3.3.2. Tratamentul tulburărilor legate de alcool comorbide ........................................... 55

Cuprins

3

3. Capitolul 3: Aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical – legislație și organizare ................................................................................................................................ 58

3.1. Prevederi legislative care privesc aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter medical ................................................................................................................................. 58 3.2. Aplicarea măsurilor de siguranţă medicale – organizare actuală ............................. 62 3.3. Aplicarea măsurilor de siguranţă cu caracter medical - prevederi legale internaţionale ........................................................................................................................ 64 3.4. Concluzii ................................................................................................................... 67

PARTEA A II-A: CONTRIBUȚII PERSONALE PRIVIND APLICAREA MĂSURILOR DE SIGURANȚĂ CU CARACTER MEDICAL BOLNAVILOR DE SCHIZOFRENIE ................................................................................................................... 69

4. Capitolul 4: Metodologia de cercetare clinică a aplicării măsurilor de siguranță cu caracter medical la bolnavii cu schizofrenie ........................................................................ 71

4.1. Materialul studiilor din cercetarea personală............................................................ 73 4.2. Metode de cercetare utilizate .................................................................................... 73 4.3. Instrumente de investigare utilizate și evaluatori ..................................................... 74 4.4. Metode statistice folosite .......................................................................................... 75 4.5. Monitorizarea clinică pentru studiile prospective .................................................... 76 4.6. Consideraţii etice ...................................................................................................... 77 4.7. Valorificarea rezultatelor .......................................................................................... 77

5. Capitolul 5: Particularități ale expertizei medico-legale psihiatrice pentru pacienții cu tulburări psihotice ............................................................................................................. 80

5.1. Motivația studiului .................................................................................................... 80 5.2. Obiectivele studiului ................................................................................................. 80 5.3. Ipotezele de lucru...................................................................................................... 80 5.4. Consideraţii etice ...................................................................................................... 81 5.5. Materialul și metoda de realizare a studiului ............................................................ 81 5.6. Metode statistice ....................................................................................................... 82 5.7. Prezentarea lotului .................................................................................................... 82 5.8. Rezultate și discuții ................................................................................................... 88 5.9. Limitele metodologice ale studiului ......................................................................... 96 5.10. Concluziile studiului ................................................................................................. 96 5.11. Importanţa clinică a rezultatelor ............................................................................... 96

6. Capitolul 6: Analiza epidemiologică şi clinică a bolnavilor asistaţi cu măsura de siguranţă a internării medicale în perioada 1999 – 2007 (aspecte particulare pentru pacienții cu schizfrenie sau alte tulburări psihotice) ........................................................... 99

6.1. Introducere ................................................................................................................ 99 6.2. Motivația studiului .................................................................................................... 99 6.3. Obiectivul studiului şi ipotezele de lucru ............................................................... 100 6.4. Materialul și metoda de realizarea a studiului ........................................................ 100 6.5. Consideraţii etice .................................................................................................... 100 6.6. Metode statistice ..................................................................................................... 101 6.7. Prezentarea lotului .................................................................................................. 101 6.8. Rezultate. Discuţii. ................................................................................................. 104 6.9. Concluzii ................................................................................................................. 112 6.10. Aplicaţii practice..................................................................................................... 114

Cuprins

4

7. Capitolul 7: Particularităţile terapeutice în cadrul aplicării măsurii de siguranţă a internării medicale pentru bolnavii cu schizofrenie .......................................................... 118

7.1. Motivaţia studiului .................................................................................................. 118 7.2. Obiectivul studiului și ipotezele de lucru ............................................................... 119 7.3. Consideraţii etice .................................................................................................... 119 7.4. Materialul și metoda de realizare a studiului .......................................................... 120 7.5. Metode statistice ..................................................................................................... 125 7.6. Prezentarea loturilor – analiză descriptivă.............................................................. 126 7.7. Rezultate şi discuţii ................................................................................................. 133 7.8. Limite metodologice ............................................................................................... 150 7.9. Concluzii ................................................................................................................. 150 7.10. Importanţa clinică a studiului ................................................................................. 151

8. Capitolul 8: Analiza rezultatelor aplicării măsurii de siguranţă a obligării la tratament ambulator bolnavilor cu schizofrenie sau alte tulburări psihotice, în judeţul Buzău, în anul 2008 .............................................................................................................. 153

8.1. Introducere .............................................................................................................. 153 8.2. Motivația studiului .................................................................................................. 153 8.3. Obiectivele și ipotezele de lucru ............................................................................. 153 8.4. Consideraţii etice .................................................................................................... 154 8.5. Materialul și metoda de realizare a studiului .......................................................... 154 8.6. Metode statistice ..................................................................................................... 156 8.7. Prezentarea lotului - analiza descriptivă ................................................................. 157 8.8. Rezultatele și discuțiile studiului ............................................................................ 161 8.9. Limite metodologice ............................................................................................... 166 8.10. Concluzii și implicații practice ............................................................................... 166

9. Capitolul 9: Valoarea predictivă a HCR-20 pentru violenţa în comunitate şi pentru violența intraspitalicească într-un lot de pacienți asistați cu măsuri de siguranță ........ 169

9.1. Introducere .............................................................................................................. 169 9.2. Motivația studiului .................................................................................................. 169 9.3. Obiectivul și ipotezele de lucru ale studiului.......................................................... 170 9.4. Materialul și metodele de realizare a studiilor........................................................ 170 9.5. Consideraţii etice .................................................................................................... 172 9.6. Metode statistice ..................................................................................................... 172 9.7. Prezentarea lotului final monitorizat pentru violența comunitară .......................... 173 9.8. Rezultatele analizei lotului monitorizat pentru violența comunitară ...................... 175 9.9. Discuții despre predictivitatea HCR-20 pentru violență sau recidivă în comunitate 180 9.10. Prezentarea lotului final monitorizat pentru violența intraspitalicească ................. 181 9.11. Rezultate și discuții privind valoarea predictivă a HCR-20 pentru violența intraspitalicească ................................................................................................................. 182 9.12. Limite metodologice ............................................................................................... 185 9.13. Concluzii ................................................................................................................. 185

10. Capitolul 10: Corelații specifice clinice, judiciare și sociale în cadrul asistenței cu măsuri de siguranță a bolnavului cu schizofrenie ............................................................. 188

10.1. Corelații clinice....................................................................................................... 188 10.2. Corelații privind violența ........................................................................................ 190 10.3. Corelații privind discernământul și măsurile de siguranță propuse ........................ 191 10.4. Corelații privind aplicare măsuri de siguranță ........................................................ 192 10.5. Corelații privind fapta inițială................................................................................. 194 10.6. Corelații privind suportul socio-familial ................................................................ 194

Cuprins

5

10.7. Date epidemiologice ............................................................................................... 194

11. Capitolul 11: Perspective meta-analitice în aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical .................................................................................................................... 197

11.1. Probleme în funcționarea actuală a sistemului de aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter medical ............................................................................................................. 197 11.2. Analiza SWOT a activității de aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter medical 200 11.3. Proiectul sistemului de măsuri de siguranță cu caracter medical ........................... 202 11.4. Importanța clinică a proiectului - Propuneri personale privind rezolvarea problemelor identificate ...................................................................................................... 206

PARTEA A III-A: CONCLUZII ....................................................................................... 225

Bibliografie ............................................................................................................................ 235 Anexe ..................................................................................................................................... 252

Anexa nr. 1: Lista de abrevieri ........................................................................................... 252 Anexa nr. 2: Prevederile CP și CPP prezentate comparativ ............................................... 255 Anexa 3: Legile implicate în asistența persoanelor cu tulburări psihice cu măsuri de siguranță cu caracter medical ............................................................................................. 273

Cuprins

6

Introducere

7

Introducere

Motivația alegerii temei Psihiatria medico-legală, un domeniu comun psihiatriei şi medicinii legale, cu un statut

aparte, relativ precis conturat, beneficiază de permanente schimbări de ordin nosologic şi legislativ, caracteristice de altfel și societăţii contemporane, în ansamblu.

În România există o polemică chiar asupra denumirii acestei subspecialităţi a psihiatriei: psihiatrie medico-legală (judiciară, legală, “forensic”) argumentată la un înalt nivel ştiinţific de către Prof. V.T. Dragomirescu (2002) care se opreşte asupra termenului de psihiatrie judiciară.[1] În prezentul studiu, “forensic” este tradus prin “medico–legal”, termenul de “psihiatrie medico–legală” fiind, actual, cel acceptat şi de sistemul judiciar din ţara noastră, pornind atât de la traducerea semantică de bază cât şi de la organizarea actuală a domeniului ce implică ambele specialităţi medicale, psihiatria şi medicina legală, sub egida acesteia din urmă întocmindu-se expertizele.

Psihiatria judiciară a fost relativ recent recunoscută ca subspecialitate a psihiatriei şi statutul său juridic este încă în construcţie în multe ţări din Uniunea Europeană (UE). Definiţiile ei diferă de la ţară la ţară dar, în esenţă, se ocupă cu evaluarea şi tratamentul persoanelor cu tulburări psihice care exprimă un comportament violent sau antisocial. Armonizarea practicii psihiatriei medico–legale între ţările membre UE este dificil de realizat deoarece nu există criterii comune de analiză dar se lucrează la stabilirea unor principii comune de practică. [2]

In SUA, conform definitiei AAPL (American Academy of Psychiatry and the Law) “psihiatria forensic” este o subspecialitate a psihiatriei, în care expertiza clinică şi ştiinţifică este aplicată în contextul legii, cuprinzând probleme civile, criminale, corecţionale si legislative, practicată în concordanţă cu codul deontologic şi cu principiile etice ale psihiatriei.[3]

Pollack descrie psihiatria forensic ca fiind limitată doar la „evaluările psihiatrice în scopuri legale iar psihiatria legală ca fiind un domeniu larg în care teoriile, conceptele, principiile și practicile psihiatrice sunt aplicate în toate problemele legale”.[4] În aceste situaţii, opiniile psihiatrului sunt luate în considerare pentru a ajuta la luarea unei decizii. De aici decurge şi întrebarea dacă este etic ca un psihiatru să servească justiţia sau o altă persoană şi cine este de fapt ajutat - pacientul, avocatul, tribunalul - în acest caz "pacientul" nefiind unul obişnuit din punctul de vedere al relaţiei medic-pacient.[5] Există, în acest sens, o tendinţă de accentuare a gradului de periculozitate pentru a evita posibilele consecinţe ale lipsei tratamentului la pacienţii care prezintă totuşi un risc social. Privind aceste aspecte, este semnificativă aserţiunea lui Ey (citat de Buda) după care psihoza, deci şi schizofrenia, implică, în sens antropologic, problema libertăţii, dar nu în consecinţe, ci în însăşi structura sa, psihoza abrogând această libertate şi generând o "patologie a libertăţii" cu implicaţii complexe, inclusiv medico-legale.[6]

În anul 1996, Adunarea Organizatiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) a adoptat o rezoluţie care declară violenţa o problemă majoră de sănătate publică în întreaga lume, atragând atenţia asupra serioaselor consecinţe ale violenţei, atât pe termen scurt cât şi pe termen lung, atât pentru individ cât şi pentru familii, comunităţi, ţări. OMS a fost solicitată să promoveze activităţi de sănătate publică privind această problemă. În anul 2002 OMS a publicat primul raport despre violenţă şi sănătate în care a definit violenţa ca “ folosirea intenţionată a forţei fizice sau puterii, ameninţare sau realitate, împotriva sa sau a altei persoane sau asupra unui grup sau a comunităţii, din care a rezultat sau există probabilitatea de a rezulta, rănirea, moartea, proasta dezvoltare, pierderea“. Institutul Naţional Danez de Sănătate Publică consideră violenţa un risc serios pentru problemele de sănătate fizică sau mentală.[7]

În România, la momentul actual, deşi există prevederi legale care reglementează asistenţa cu măsuri de siguranţă cu caracter medical a bolnavilor psihici care au comis infracţiuni prevăzute de Codul Penal (CP), există o neconcordanţă şi o lipsă de coeziune a

Introducere

8

legislaţiei de specialitate care duce la neînţelegeri, la nerespectarea unor termene sau la încălcări temporare ale unor drepturi personale în avantajul interesului general iar psihiatrul cu atribuţii în psihiatria medico-legală este pus uneori în faţa unor dileme etice. Aplicarea măsurilor de siguranţă cu caracter medical prevăzute de CP (conform art. 113 si 114 din vechiul CP si art. 109 și 110 din noul CP) la bolnavii cu schizofrenie reprezintă o problemă de actualitate a psihiatriei medico-legale atât prin creşterea numărului de bolnavi obligaţi prin hotărâre judecatorească la tratament (fie prin spitalizare, fie în ambulator) cât şi prin nevoia de îmbunătăţire a asistenţei medico-sociale şi judiciare acordată acestei categorii aparte de persoane cu tulburări psihice.[8]

Creşterea numărului bolnavilor psihic asistaţi cu măsuri de siguranţă cu caracter medical este susţinută şi de date internaţionale. Priebe şi colab (2005) arată o creştere între 10% si 143% a numărului de paturi de psihiatrie medico–legală în şase ţări europene (Anglia, Germania, Italia, Olanda, Spania, Suedia) în perioada 1990-2003.[9] În Danemarca s-a notat o creştere exponenţială de 6,7% anual pentru infractorii cu tulburări psihice.[10] Analizând aceste rezultate, Hodgins şi colab.(2006) susţin că această creştere într-o perioadă relativ scurtă de timp nu este justificată de schimbările politicilor de sănătate mintală şi poate fi, pur şi simplu, doar un semn al creşterii persoanelor cu tulburari psihice care comit infracţiuni prevăzute de CP şi interpretează rezultatele studiului în sensul că această creştere a numărului paturilor de psihiatrie forensic este cauzată de eşecul serviciilor de psihatrie în furnizarea tratamentelor care reduc comportamentul agresiv, inclusiv la bărbaţii cu schizofrenie şi tulburare schizoafectivă.[11] Majoritatea paturilor de psihiatrie forensic sunt pline de bărbaţi cu schizofrenie, cu o lungă istorie de tratament în facilităţile de psihiatrie generală, înainte de internarea în spitalul de psihiatrie forensic, unde ajung numai după ce au comis o faptă penală.(Hodgins și Müller-Isberner, 2004). Surprinzător poate, studiile naturalistice care au urmărit pacienţii după externarea din spitalele forensic, comparativ cu cei externați din spitalele de psihiatrie generală, au arătat că simptomele acestor bolnavi sunt mai bine controlate şi recidivismul criminal este mai scăzut.[12,13] În ultimii ani, există o creştere dramatică a numărului persoanelor cu schizofrenie care sunt reţinute în facilităti corecţionale din multe ţări (Wallace și colab.,2004).[14]. În Danemarca, paturile de psihiatrie forensic au crescut în perioada 1994-2003 dar, în acelaşi timp, utilizarea facilităţilor spitaliceşti pentru acest grup de pacienţi a scăzut. Pacienţii din domeniul psihiatriei medico–legale, trataţi pentru tulburări din spectrul schizofren (F20-F29) au petrecut mai mult timp în spital, atât faţă de cei cu tulburări afective sau cu tulburări de personalitate, dar şi faţă de pacienţii cu schizofrenie trataţi în afara sistemului psihiatriei medico–legale. Autorii studiului pun problema dacă pacienţii trataţi în sistemul psihiatriei medico–legale, pentru tulburări din spectrul schizofreniei primesc tratamentul necesar şi suficient pornind de la faptul ca utilizarea facilităților spitalicești nu a crescut în ultimii 10 ani relativ la creșterea numărului acestor pacienţi.[15]

Prevalenţa ridicată a adulţilor cu tulburări psihotice din sistemul psihiatriei medico –legale a fost atent analizată în ultimii ani dar înţelegerea acestei probleme este marcată de opinii divergente. Profesioniştii din sănătate mintală arată spre dezinstituţionalizare şi spre fragmentarea sistemelor de sănătate mintală.[16] Criminologii însă minimalizează rolul bolii psihice susţinînd că persoanele sunt arestate din aceleaşi motive, indiferent că prezintă sau nu tulburări psihice. Ghidurile practice oferă o mică îndrumare pentru clinicieni, despre cum să rezolve problema

Observaţiile directe din practica clinică, întărite de o analiză preliminară a datelor statistice privind bolnavii internaţi sau monitorizaţi prin LSM (laboratorul pentru sănătate mintală) pentru aplicarea măsurilor de siguranţă cu caracter medical prevăzute de art. 113 CP și 114 CP în cadrul Spitalului de Psihiatrie şi pentru Măsuri de Siguranta (SPMS) Săpoca, au arătat clar că, dintre toate diagnosticele stabilite prin expertiza medico-legală psihiatrică (EMLP) pentru aceşti bolnavi, o pondere importantă o deţin diagnosticele de schizofrenie şi alte tulburări psihotice (tulburarea schizoafectivă, tulburarea psihotică acută, tulburarea

Introducere

9

delirantă, tulburarea schizotipală) în concordanţă cu datele furnizate de studii internaţionale.[8]

Subliniez un alt aspect deosebit de important, şi anume acela că bolnavul psihic care a comis o infracţiune prevăzută de legea penală este stigmatizat din cel putin două motive: că este bolnav psihic şi că a comis o faptă penală şi de aceea există dificultăţi practice privind asigurarea calităţii serviciilor medicale furnizate în scopul reintegrării socio-familiale.

Obiectivul central al acestei lucrări este de a argumenta necesitatea unui sistem unitar de aplicare a măsurilor de siguranţă cu caracter medical pentru care voi face propuneri de organizare, cu precizări specifice pentru bolnavii cu schizofrenie, pornind de la lucrări privind sistemele de psihiatrie medico–legală din alte ţări şi de la datele obţinute din studiile (de mici dimensiuni) privind aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical în SPMS Săpoca (unul dintre cele patru spitale de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță cu caracter medical din România). Modernizarea aplicării măsurilor de siguranţă ar avea efecte favorabile nu numai asupra siguranţei societăţii concomitent cu scăderea costurilor (scopul oricarei administraţii publice) dar şi asupra bolnavilor, în ceea ce priveşte îmbunătăţirea tratamentului şi respectarea drepturilor individuale prevăzute de lege. Printre alte avantaje ale unui sistem unitar reglementat cu ghiduri și proceduri specifice mai notăm destigmatizarea persoanelor cu tulburări psihice și scăderea presiunii sub care lucrează profesioniştii din sănătate mintală și cei din sistemul judiciar, .

Un obiectiv secundar este reprezentat de furnizarea de date privind pacienţii cu schizofrenie sau cu cu o altă tulburare din spectrul schizofren asistaţi prin măsuri de siguranţă cu caracter medical: epidemiologie, tratament, identificarea factorilor de risc pentru violenţă.

Perspectiva majorităţii societăţilor vestice, este aceea că asistenţa de psihiatrie medico–legală are scopul de a ameliora tulburarea psihică relaţionată cu o faptă prevăzută de legea penală şi de a folosi tratamentul pentru a reduce riscul de recidivă la pacienţii externaţi în comunitate.[17] Serviciile de sănătate mintală cu atribuţii în psihiatria medico–legală ar trebui, la modul ideal, să funcţioneze ca un continuum în cadrul unui sistem integrat de sănătate mintală – Tribunal– facilităţi spitaliceşti, comunitare sau corecţionale.[18] Serviciile de psihiatrie medico-legală, care ar trebui să aparțină atât medicinii cât şi serviciilor sociale, se focalizează pe menţinerea echilibrului dintre libertatea personală şi protecţia socială. Istoric, societatea noastră s-a concentrat mai ales pe protecţia ei decât pe protecţia bolnavului psihic. Pentru a reglementa această situaţie, politicile recente de sănătate mintală poziţionează individul în centrul serviciilor de sănătate mintală.[19]

În concluzie, lucrarea reprezintă o argumentare ştiinţifică a necesităţii de a modifica şi implementa, din perspectiva psihiatriei medico–legale, politici de sănătate mintală, în acord cu realitatea existentă din ţara noastră şi cu tendinţele internaţionale, în mod deosebit ale UE, pornind de la studiul bolnavilor psihici care au comis fapte prevăzute de legea penală şi care suferă de cea mai gravă boală psihică, situată în spectrul schizofreniei. În acelaşi timp, lucrarea este primul studiu efectuat în ţara noastră, prin metode moderne, implementate în ultimii 5 ani pe scară internaţională, privind riscul la violenţă al bolnavilor psihici.

Introducere

10

Prezentarea generală a tezei de doctorat Teza este structurată în trei părți principale cu 11 capitole pe care le voi prezenta pe

scurt în continuare: Partea aI-a – stadiul actual al cunoașterii- cuprinde trei capitole: Primul capitol - Schizofrenia – aspecte clinice şi implicaţii medico-legale - tratează

schizofrenia (şi celelalte tulburări psihotice) în principal prin prisma implicaţiilor medico-legale: Pornind de la schizofrenie ca problemă de sănătate publică am prezentat clinica schizofreniei subliniind mecanismele care pot conduce la comiterea actelor antisociale. O atenţie deosebită am acordat relaţiei schizofreniei cu violenţa prin analiza celor mai importante studii în domeniu, insistând pe factorii de risc pentru violenţă. Ultimul subcapitol este rezervat metodelor de evaluare a riscului de violenţă, prezentând pe scurt cele mai folosite instrumente de evaluare a riscului de recidivă şi violenţă şi importanţa utilizării acestora în psihiatria medico-legală.

Al doilea capitol - Principii generale ale atitudinii terapeutice şi reabilitării în schizofrenie în contextul aplicării măsurilor de siguranţă cu caracter medical – prezintă aspectele teoretice ale tratamentului pentru pacienţii cu schizofrenie din sistemul de psihiatrie medico-legală, accentuând pe reabilitarea psihiatrică. Urmează o descriere a serviciilor de sănătate mintală, aşa cum sunt recomadate de OMS şi prezentarea principiilor moderne ale tratamentului psihofarmacologic şi ale intervenţiilor psihosociale. Aspectele particulare prezentate se referă la tratamentul principalelor comorbidităţi întâlnite: tulburările de personalitate şi tulburările legate de uzul unei substanţe.

Capitolul 3 - Aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical – legislație și organizare - încheie partea teoretică a tezei, prezentând prevederile legislative principale în domeniul psihiatriei medico-legale cu comentarii prezentate comparativ, pentru CP și CPP în uz și cele aprobate pentru a intra în vigoare, conform Ministerului Justiţiei (MJ), în anul 2011. Este prezentată organizarea actuală a aplicări măsurilor de siguranţă cu caracte medical în România, urmată de prezentarea unor aspecte din legislaţia internaţională privind măsurile de siguranţă.

Partea a II-a, Contribuţia personală, începe cu capitolul 4 metodologia de cercetare clinică a aplicării măsurilor de siguranță cu caracter medical la bolanvii cu schizofrenie în care prezint: materialul și metodele de cercetare, instrumentele de evaluare, metodele statistice, considerațiile etice generale, valorificarea rezultatelor) fiind urmată de prezentarea pe scurt a celor cinci studii pe baza cărora se structurează teza și care urmăresc – în toate etapele - traseul persoanelor cu schizofrenie (sau cu o altă tulburare din spectrul schizofren) care au comis o faptă prevăzută de CP şi au intrat în sistemul măsurilor de siguranţă cu caracter medical.

Primul studiu (capitolul 5) se opreşte asupra activităţii de expertiză medico-legală psihiatrică în judeţul Buzau, în perioada 2006-2008, particularizând pentru persoanele diagnosticate cu tulburări psihotice şi are ca obiectiv principal demonstrarea faptului că EMLP pentru aprecierea discernământului pentru o faptă prevăzută de Codul Penal reprezintă un prim pas în evaluarea şi managementul riscului de violenţă pentru persoanele cu schizofrenie sau cu o altă tulburare din spectrul schizofren. Studiul urmărește dacă tulburarea psihotică este factor de risc pentru comiterea actelor antisociale, dacă există factori tratabili pentru violența în schizofrenie și dacă există o prevalență crescută a bolnavilor psihotici în sistemul pentru măsuri de siguranță cu caracter medical.

Capitolul 6 prezintă al doilea studiu care urmăreşte evaluarea periodică a pacienților cu schizofrenie comparativ cu pacienții cu alte tulburări psihice asistați cu măsura de siguranță a internării medicale în perioada 1999-2007, realizând o analiza completă a cazurilor din punct de vedere epidemiologic şi clinic cu scopul de a realiza o fişă de lucru

Introducere

11

pentru evaluarea periodică care să optimizeze monitorizarea periodică şi care să stea la baza unui model de raport EMLP pentru expertizarea pacienţilor cu schizofrenie asistaţi cu măsura de siguranţă a internării medicale (la acest moment raportul de EMLP este realizat pe modelul EMLP pentru cauze penale).

Al treilea studiu, prezentat în capitolul 7, se focalizează pe particularitățile programelor terapeutice în aplicarea măsurii siguranță cu internare medicală pentru bolnavii cu schizofrenie analizate comparativ cu cele aplicate bolnavilor cu schizofrenie cu internare cronică. Obiectivul studiului este de a schiţa soluţii de creştere a eficacităţii tratamentului și de accelerare a reabilitării psihosociale cu scăderea costurilor globale ale spitalizării.

Capitolul 8 este reprezentat de studiul 4 care analizează aplicarea măsurii de siguranță a obligării la tratament ambulator, cu focalizare pe persoanele cu schizofrenie, în județul Buzău, urmărind eficacitatea obligării la tratament ca măsură de siguranţă prin monitorizarea recăderilor psihiatrice, condamnărilor penale sau a EMLP. Un obiectiv secundar este furnizarea de date epidemiologice care să identifice factori de risc pentru prezenţa redusă la tratament, comiterea unei fapte prevăzute de CP, reacutizarea bolii psihice.

Ultimul studiu, care este prezentat în Capitolul 9, îşi propune să analizeze valoarea predictivă a HCR-20 (instrument de evaluare a riscului de violenţă şi recidivă cu largă utilizare în majoritatea sistemelor de psihiatrie medico-legală europene) pentru violența/recidiva în comunitate (studiul 5A) și în spital (studiul 5B),.

Capitolul 10 prezintă corelaţiile specifice clinice, judiciare si sociale în cadrul asistenţei cu măsuri de siguranţă a bolnavului schizofren pornind de la rezultatele cercetării personale.

Capitolul 11 prezintă valorificarea rezultatelor sub forma perspectivelor meta-analitice în aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical, pornind de la identificarea problemelor într-o analiză SWOT și continuând cu prezentarea proiectului de sistem de aplicarea a măsurilor de siguranță cu caracter medical cu aplicații specifice pentru pacienții psihotici care propune soluții pentru rezolvarea problemelor identificate.

Concluziile acestei teze, constituite în patea a treia a tezei - se structurează pe informaţiile furnizate de partea teoretică şi pe datele rezultate din cercetarea personală şi fundamentează nevoia de schimbare a sistemului de aplicare a măsurilor de siguranţă subliniind importanță unui sistem unitar de aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter medical și prezentând propuneri practice cu aplicare imediată dar şi propuneri cu aplicare secvenţială pe termen lung.

Aceste propuneri se doresc a fi un stimul pentru iniţierea discuţiilor la nivelul specialiştilor şi factorilor de decizie.

Introducere

12

13

Partea a I-a: Stadiul actual al cunoașterii

Capitolul 1: Schizofrenia - aspecte clinice şi implicaţii medico-legale Capitolul 2: Principii generale ale atitudinii terapeutice şi reabilitării în schizofrenie în contextul aplicării măsurilor de siguranţă cu caracter medical Capitolul 3: Aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical – legislație și organizare

Stadiul actual al cunoașterii Schizofrenia

15

1. Capitolul 1: Schizofrenia - aspecte clinice şi implicaţii medico-legale

1.1. Aspecte clinice ale schizofreniei si ale tuburărilor din spectrul schizofren

Problemă majoră de sănătate publică, schizofrenia reprezinta un grup heterogen de tulburari psihice care afecteaza aproximativ 1% din intreaga populatie.

Schizofrenia este o tulburare a creierului, în care se descriu anormalităţi structurale şi funcţionale posibil vizibile prin neuroimagistică şi cu o componentă genetică evidenţiată în studiile pe gemeni; descrisă prima oară de Morel (1852) traversează mai multe etape de structurare până la Bleuler care introduce termenul de schizofrenie.[20]

În vederea armonizării rezultatelor studiilor am luat în considerație alături de schizofrenie şi alte tulburări psihotice: tulburarea schizoafectivă, tulburarea psihotică acută, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă,tulburarea schizotipală (F20-F29).

Conform ICD-X (Clasificarea Internaţională şi Statistică a Bolilor şi Problemelor de sănătate înrudite, revizia 10), tulburările schizofrenice (schizofrenia) sunt caracterizate în general prin distorsiuni caracteristice ale gândirii şi percepţiei şi afecte care sunt neadecvate şi slăbite. Conştiinţa clară şi capacitatea intelectuală sunt menţinute de obicei, cu toate că anumite deficienţe de cunoaştere pot evolua în cursul timpului. Cele mai importante fenomene psihopatologice includ: repetarea gândurilor ca un ecou, influenţarea gândirii sau furtul ei, transmiterea gândurilor, percepţia delirantă şi ideile delirante de control, influenţă sau pasivitate, halucinaţii în care voci vorbesc sau discută despre subiectul respectiv la persoana a treia, tulburări de gândire şi simptome negative. Episoadele de agitație violentă pot fi o trăsătură frapantă a schizofreniei catatonice.[22]

Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie conform D.S.M. IV T.R. (Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, ediţia a 4-a, text revizuit) sunt [22]:

• simptome caracteristice - două sau mai multe simptome de la criteriul A: idei delirante, halucinaţii, limbaj şi comportament dezorganizate, asociate cu simptome negative, care persistă timp de o lună în absenţa tratamentului;

• apariţia unei disfuncţii sociale sau profesionale (criteriul B); • prezenţa bolii pe o durată de cel puţin 6 luni (criteriul C); • excluderea afecţiunilor cu forme clinice asemănătoare, dar cu etiologie clară:

somatice, induse de substanţe (criteriul E), cele schizoafective şi afective (criteriul D) sau tulburările de dezvoltare pervasive (criteriul F).

În afara acestor criterii cu largă utilizare, în literatură mai există criterii de diagnostic formulate de Bleuler sau Schneider.

Criteriile simptomatologice ale lui Bleuler (după WPA): • Tulburări bazale: tulburări formale ale gândirii, tulburări ale afectului, tulburări

ale trăirii subiective de sine, tulburări ale voliţiei şi comportamentului, ambivalenţă, autism • Simptome accesorii: halucinaţii, deliruri, anumite tulburări ale memoriei,

modificare a personalităţii, modificări ale vorbirii şi scrisului, simptome somatice, catatonie, sindrom acut.[20]

Criteriile lui Schneider pentru schizofrenie: • Simptome de rangul întâi: sonorizarea gândirii, voci care se ceartă sau discută,

voci care comentează, trăiri de pasivitate somatică, extragerea gândurilor, transmiterea gândurilor, percepţii delirante, toate celelalte trăiri care implică voinţă, afecte şi impulsuri „făcute”

• Simptome de rangul al doilea:alte tulburări de percepţie, idei delirante bruşte, perplexitate, modificări dispoziţionale depresive sau euforice, sentimentul de sărăcie

emoţională.[20]


16

Tulburările psihotice acute si tranzitorii reprezintă un grup heterogen de tulburări caracterizate prin debutul acut al simptomelor psihotice cum ar fi ideile delirante, halucinaţiile şi perturbările perceptuale şi prin dezorganizarea gravă a comportamentului obişnuit (definiţie ICD X). In D.S.M.- IV- este definită tulburarea schizofreniformă ca o tulburare cu semne si simptome identice cu ale schizofreniei, singura diferenţă fiind criteriul temporal: durează minim o lună şi maxim șase luni.[21,22]

Tulburările schizoafective sunt tulburările episodice în care atât simptomele afective cât şi cele schizofrenice sunt proeminente, dar care nu justifică un diagnostic fie de schizofrenie, fie de episoade depresive sau maniacale (definiţie ICD X). Conform D.S.M. IV tulburările schizoafective sunt caracterizate de o perioada neîntreruptă de boală în cursul căreia, la un moment dat, există un episod dispoziţional concomitent cu simptome care îndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie. În aceiaşi perioadă de boală, au existat deliruri sau halucinaţii timp de cel putin două săptămâni, în absenţa unor elemente dispoziţionale proeminente. Pe o porţiune substanţială a duratei totale a perioadelor activă şi reziduală ale bolii, sunt prezente simptome care îndeplinesc criteriile pentru un episod dispoziţional. [21,22]

Tulburările delirante persistente includ o varietate de tulburări în care ideile delirante de lungă durată constituie singura, sau cea mai esențială caracteristică clinică, si care nu pot fi clasificate ca organice, schizofrenice sau afective (definitie ICD X). Conform DSM-IV criteriile de diagnostic pentru tulburările delirante sunt:

• deliruri nebizare cu o durată de cel puțin o lună • criteriul A pentru schizofrenie nu a fost îndeplinit niciodată • cu exceptia impactului delirului (delirurilor) funcționarea nu este marcat

deteriorată iar comportamentul nu este evident ciudat sau bizar • daca au survenit episoade dipoziționale în paralel cu delirurile, durata lor totală

a fost scurtă comparativ cu durata episoadelor delirante • tulburarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante sau

ele unei condiții medicale generale.[21,22] Clasicii psihiatriei considerau că în schizofrenie se produce o scădere, o insuficienţă a

activităţii psihice, această tulburare fiind numită de Berze «insuficienţă primară» iar de Bleuler – «disociere», Minkowski o numeşte «pierderea contactului vital» iar Stranski – «ataxie intrapsihică».[23]

Gândirea psihiatrică actuală consideră că tulburarea primară în schizofrenie este depersonalizarea, ca o slăbire globală a personalităţii, subiectul simţind-o ca pe o slăbire progresivă a libertăţii interioare, ca pe o imposibilitate de a dispune de propriile funcţii, care devin treptat automate. Schizofrenul îşi consideră psihicul ca fiind independent, ceva care îl comandă. Depersonalizarea se manifestă în plan intelectual ca o schimbare a raporturilor subiectului cu lumea înconjurătoare. În schizofrenie se produce o schimbare a legăturii simbolice dintre subiect şi obiect, semnificaţia lumii se schimbă.

Schizofrenia debutează, frecvent, în perioada de adult tânăr şi evoluează subacut sau cronic, timp de mai mulţi ani sau toată viaţa. În cazul schizofreniei nu se poate vorbi de vindecare, în sensul uzual al termenului, ci doar de remisiune, completă sau parţială. În aceste condiţii impactul asupra societăţii este imens, având în vedere consumul de resurse umane şi financiare implicate în asistenţa bolnavilor cu tulburări din spectrul schizofren.

Debutul este descris în prima tinereţe (15-30 de ani) iar Predescu (1989) subliniază, printre formele de debut ale schizofreniei descrise din punct de vedere clinic, şi debutul medico-legal, marcat de comiterea unei crime, a unui viol sau înfăptuirea unor alte acte antisociale, de o gravă brutalitate, greu de explicat, absurde, total nemotivate. (debut monosimptomatic).[24]

În sindroamele discordante întâlnim trăiri psihice contradictorii cum ar fi dorinţă şi repulsie, dragoste şi ură, brutalitatea faptelor şi răceala afectivă faţă de ele, negativism şi


17

agresivitate, toate ca expresie a ambivalenţei psihice acompaniată de bizarerii, detaşare psihică şi impenetrabilitate. [24]

Conform lui Ey [citat de Scripcaru și colab.] în schizofrenie apare o disociere a gândirii, a afectivităţii sau a activităţii psihomotorii (atitudini abulice, ezitări, acte impulsive, negativism, stereotipii) ca în final delirul abstract şi incoerent să îl subjuge total pe bolnav, evoluînd spre ermetism si incomunicabilitate.[25]

Clasic, simptomele psihotice care caracterizează tulburările din spectrul schizofren se împart în simptome pozitive şi negative. Cele negative includ aplatizarea afectivă, sărăcia vorbirii, blocajul, neglijarea igienei personale, abulia, anhedonia în timp ce simptomele pozitive sunt halucinaţiile, comportamentul bizar, ideile delirante, asociaţiile îndepărtate

Evoluţia este cronică cu episoade acute care se suprapun pe un tablou cronic, simptomele pozitive diminuând în timp ce simptomele negative, reziduale devin predominante.[20] Episoadele de boală pot fi declanşate de evenimente precipitante la persoanele predispuse. Vulnerabilitatea la stres rămâne pe toată viaţa. În varianta clasică, evoluţia schizofreniei presupune asocierea cu comorbidităti cum ar fi: tulburările de folosire a substanţelor, tulburarea obsesiv-compulsivă, hiponatremia secundară polidipsiei, fumatul şi infecţia HIV iar violenţa este considerată un risc în special la pacienţii netrataţi.

Factorii de risc ai violenței în schizofrenie sunt considerați: delirurile de persecutie, istoricul de violență și deficitele neurologice.[26] Printre factorii de prognostic nefavorabil al schizofreniei se notează şi istoricul de agresivitate, pe lângă: debutul precoce, insidios şi fără factori precipitanţi, istoricul familial de schizofrenie, faptul de a fis singur (necăsătorit, văduv sau divorţat), suportul deficitar, simptomele negative, comportamentul retras, autist, semne şi simptome neurologice, fără remisiuni în 3 ani şi multiple recăderi.

Pentru celelalte tulburări din spectrul schizofren evoluţia şi prognosticul se arată mai luminoase:

• episodul psihotic acut şi tulburarea schizofreniformă au o evoluţie limitată în timp conform definiţiei

• tulburarea schizoafectivă are un prognostic mai favorabil decât schizofrenia şi mai puţin favorabil decât tulburările de dispoziţie (Kaplan and Sadock,2009)[20]

• tulburarea delirantă – se caracterizează printr-o mai bună funcţionare socio-profesională deşi are o evoluție cronică şi neremitentă şi cu răspuns mai puţin favorabil la tratament.

Tulburările din spectrul schizofren caracterizate de prezenţa simptomelor psihotice au o evoluţie cronică presărată cu episoade acute şi marchează semnificativ persoana diagnosticată pe toată durata vieţii sale, cu limitarea semnificativă a funcţionării sociale în cele mai multe cazuri.

1.2. Tipul de act antisocial în relaţie cu tulburările psihotice

Schizofrenia are implicaţii medico-legale încă din faza de debut, cu impulsivitate şi violenţă nejustificată, intempestivă, cu pulsiuni sexuale aberante şi nestăpânite sau cu negativism. Schizofrenul, la debut dar şi în perioada de stare, poate prezenta fapte comportamentale motivate delirant. [25]

În tulburările delirante (delirurile cronice sistematizate) mecanismul de constituire este fie o gândire intuitivă (bazată pe resentimente), fie una de tip interpretativ (bazată pe erori de judecată) sau chiar dev tip imaginativ (exaltarea psihică cu caracter fanatic). Delirul devine în timp rezistent la argumentarea logică. În cazul delirului persecutoriu subiectul poate trece la agresivitate, devenind “persecutat – persecutor”. Temele delirante cele mai frecvente sunt gelozia, persecutia, misticismul.[25]

Disocierea intrapsihică, dereglarea unităţii şi integrităţii psihicului în schizofrenie, prezenţa ideilor delirante şi a halucinaţiilor, duc la dezorganizarea comportamentului. La


18

acestea se adaugă răcirea afectivă, o ură inexplicabilă, care pot avea ca rezultat acte antisociale şi criminale de o gravitate şi o cruzime deosebite.

Schizofrenicii pot comite diverse acte antisociale de la infracţiuni grave contra persoanei: tentative de omor, omor deosebit de grav, automutilări, suicid până la fapte penale minore: scandaluri, ultraj, delapidări absurde, trecere frauduloasă a frontierei, prostituţie, furturi, escrocherii. Nu s-a constatat o predilecţie a schizofrenicului pentru un anumit act antisocial.[27]

Schizofrenia hebefrenică determină deseori vagabondaj şi fugă cu caracter patologic. Forma catatonică prezintă pericol crescut, datorită potenţialului homicidar din momentul accesului de agitaţie catatonică.[27]

În schizofrenia paranoidă, actele antisociale sunt relaţionate cu ideile delirante sau cu halucinaţiile. După fixarea delirului, bolnavul îşi modifică comportamentul în sens delirant, interpretînd mediul ambiant în conformitate cu ideile delirante. Uneori, bolnavii deliranţi care se consideră persecutaţi atacă „pentru a se apăra” de presupusul persecutor. Un pericol deosebit îl prezintă delirurile de prejudiciu, de influenţă,de gelozie precum și cele interpretative şi cele revendicative.

O manifestare agresivă importantă în schizofrenie este autoagresivitatea (automutilarea sau suicidul).

Schizofrenicii pot comite şi delicte cu caracter sexual, care prezintă caracterul de impulsivitate şi absurditate. Violul se realizează mai ales asupra unor persoane apropiate bolnavului, cu vârste mult inferioare sau mult superioare (pedofilie sau gerontofilie).[28]

Schizofrenia remisă cu defect psihotic sau psihopatoid poate duce la reactii antisociale predominant fără violenţă: înşelăciuni, delapidare, tulburarea liniştii publice şi mai rar infracţiuni contra persoanei sau infracţiuni sexuale. [28]

Bolnavii schizofrenici sau cu alte tulburări psihotice au un risc semnificativ mai mare de a fi condamnate pentru incendiere comparativ cu alte fapte violente, mulți autori plasând incendierea în aceiaşi categorie cu omuciderea privind asocierea cu tulburarile psihotice.[29]

O asociere semnificativă a fost demonstrată între schizofrenie şi rata înaltă a persoanelor condamnate penal, mai ales pentru fapte violente. Pacientii cu schizofrenie au o probabilitate semnificativ mai mare de afi condamnati pentru cel puțin o faptă comparativ cu subiecții de control din comunitate, pe durata vieții (21,6% față de 7.8%) dar şi în primii 5 ani de la prima internare (10.2% versus 2.3%). Frecvenţa fapelor violente a fost semnificativ mai mare printre cei cu schizofrenie comparativ cu lotul martor (8,2% versus 1,8%). Faptele non-violente au apărut la 14,5% dintre cei diagnosticaţi cu schizofrenie şi la 4,4% în lotul martor. Rata de creștere a condamnărilor pe o perioadă de 25 de ani a fost similară între pacienţii cu schizofrenie şi grupul de control (fără schizofrenie) în pofida dezinstituţionalizării (migrarea în comunitate) şi a creşterii dramatice a frecvenţei problemelor de abuz de substanţă printre bolnavii cu schizofrenie.[14]

În condiţiile EMLP schizofrenul poate fi caracterizat prin ambivalenţă, manifestată prin interes-dezinteres, anxietate-indiferenţă, aprobare-dezaprobare, apragmatism-agitaţie, stări distimice reactive, disimulare. Aprecierea discernământului impune expertului atât o analiză psihodinamică a evoluţiei în funcţie de vârstă, cursa evolutivă, tratament şi caracterul intensităţii defectului cât şi o analiză realizată prin observare şi investigare complexă, în condiţii de internare, de cele mai multe ori.[27]

Periculozitatea socială exprimată prin actele medico–legale înfăptuite de bolnavii schizofreni ridică probleme deosebite privind aprecierea capacităţii psihice, a discenământului şi mai ales privind măsurile de siguranţă cu caracter medical care trebuie recomandate.

1.2.1. Schizofrenie şi omor

Faţă de omorul comis de persoanele fără tulburare psihotică, unde reacţiile instinctuale de agresivitate dezinhibată explică caracterul subiectiv al actului, în stările de psihoză el a fost motivat patologic prin deliruri de tip persecutat-persecutoriu sau halucinaţii, îndeosebi


19

imperative, cu dispariţia oricărui autocontrol conştient ori al oricărui sentiment de autoculpabilitate critică. Omorul este comandat halucinator si are un caracter de “eliberare” psihică.[25]

Alegerea victimelor este motivată psihopatologic, deseori ca autoapărare, pe fondul unei profunde disociaţii intrapsihice, al ideilor delirante şi al halucinaţiilor. De cele mai multe ori victimele sunt alese dintre membri familiei persoanelor cu schizofrenie [30-32] pentru că familiile sunt cele care le asigură asistenţa zilnică, astfel încât crește riscul acestora de a deveni victimele violenței [12] sau sunt persoane din anturajul imediat al bolnavului (colegi, prieteni, personal medico-sanitar). Motivaţia actelor este absurdă, delirantă. Faptele banale pot avea o importanţă majoră, declanşând comportamentul agresiv.[27] Mama este de cele mai multe ori victima bărbaţilor cu schizofrenie.[33-35]

Rata homicidului la primul episod de psihoză pare să fie mai înaltă decât se recunoştea anterior, în timp ce rata anuală a homicidului realizat de pacientii cu schizofrenie după tratament este mai mică decât se estima anterior. Un tratament corect al primului episod psihotic poate preveni anumite omucideri.[36] Omuciderea unor persoane străine realizată de psihotici este extrem de rară pentru pacienţii sub tratament cu antipsihotice; există un deficit de identificare a caracteristicilor particulare pentru infractorii care comit omoruri printre straini.[37]

Un studiu finalandez, Tiihonen (1993), studiazã 140 de homicidari (107 expertizaţi fiind suferinzi psihic) şi constatã printre ei o proporţie de schizofreni de 6,5 ori mai mare decât în populaţia generalã şi de 1,8 ori mai mare comparativ cu boală afectivã. S-a constatat o asociere semnificativã între alcoolism si personalitatea antisocialã, mai ales a alcoolismului de tip II, cu debut precoce în copilăria copiilor de taţi alcoolici.[38]

O trecere în revistă (Silva şi colab.,1995) a relaţiei dintre ideile delirante greşit identificate şi homicid a sugerat că un indicator de risc este reprezentat de nivelul asocierii frică - furie: pacienţii deliranţi care sunt supăraţi şi furioşi legat de convingerile lor şi care caută demonstrarea sau confirmarea acestora, au un grad mai mare de periculozitate.[39]

Omorul patologic, abordat teoretic, aduce, în prim plan, dificultăţi de definire pornind de la puncte de vedere diferite privind nu numai definiția ci şi clasificarea omorurilor, situaţia fiind explicabilă prin argumentare separată sau corelată psihiatrică clinico – etiologică, și relaţionare omor – boală psihică sau cauzalitate medico – legală psihiatrică. Romilă (1997) aduce în discuţie raportul biopatic (anomalie temperamentală) cu variaţii după etnie şi coordonate geografice și sociopatie şi apreciază că “este vorba de o variabilitate a caracterelor de la un centru normal mediu către o lateralitate, către o margine, către o anormalitate care atunci când devine antisocial adaugă atributul de psihopatie”.[23]

Dar actele antisociale sunt doar acele comportamente denumite ca atare de către CP activ. Apare astfel întrebarea logică: omorul ca act antisocial, sancţionat prin legea penală şi comis de către psihopaţi este omor patologic? Tot Romilă (ca şi alţi psihiatri români), subliniind obligativitatea precizării după repere clare (în psihiatria medico – legală) a simptomatologiei şi sindromologiei, simplifică situaţia reiterând principiile de abordare a psihopatiei (totalitate, constanţă, intensitate nonpsihotică, evoluţie dinamică) şi a celei mai frecvente trăsături descriptive a acesteia – impulsivitatea – cu referire la “tipul epileptoid şi sociopat descris de Scheneider (citat de Romilă)[23] care formează “categoria criminalilor”, la “posibilele combinaţii” dintre diferite tipuri de combinaţii de psihopatii şi la posibilele episoade psihotice ce pot surveni în evoluţia clinic a acestora.

O altă dificultate de definire a omorului patologic derivă din situaţia, frecventă, în care, la data expertizării pacientul apare “normal” dar se reconstituie pentru momentul comiterii faptei o tulburare a conştienţei elementare, o patologie reactivă cu specificitate medico – legală sau/şi deficit de autocontrol (cu subsidiarul clinic al episoadelor psihotice tranzitorii asociate stresului cu sau fără mecanisme de culisă) sau a unor statusuri psihotice de tipul psihozei scurte. În aceste cazuri controversa apare între medici şi jurişti, aceştia din urmă neputând concepe un omor patologic în cazul unei persoane care la expertizare se prezintă


20

“elegant şi normal”. Medicii au obligaţia de a reconstitui statusul psihic (care poate fi şi psihotic) la momentul comiterii faptei, cu ajutorul datelor de anchetă (alt aspect “fierbinte” al relaţiei medic – sistem juridic).

Faptul că psihiatria actuală consideră omorul ca o “complicaţie” a tulburărilor psihice, deasemenea “complică” abordarea teoretică a omorului patologic mai ales că aserţiunea este susţinută şi de actualele concepţii psihologice şi psihopatologice.[40,41] Mai mult, etiologia multifactorială a oricărei tulburări psihice şi mai ales a concepției plurietiologice a comorbidităţii cu tulburările de personalitate “complică” interpretarea cauzală care şi aşa este complexă prin însuşi obiectul interpretării relaţiei “patologie psihiatrică – omor”. Dificultatea, atât a definirii omorului patologic cât şi a interpretării cauzale, creşte cu intricarea (prin reconstituire), în aprecierea statusului psihic la momentul comiterii faptei, a factorilor legaţi de individualitatea victimei (cazuri victimologice), a prevalenţialităţii mai ales în crimele pasionale) precum şi a debuturilor medico – legale.

În contextul expus, apare meritorie încercarea lui Prelipceanu (1989) [42] de a defini şi clasifica omorul patologic (considerat a fi întâlnit în schizofrenie, confuzie, epilepsie, beţie patologică, reacţii acute psihotice) prin anumite criterii: “aspectul de violenţă extremă al faptei” (frecvent comisă cu cruzime), “absenţa unei motivaţii inteligibile” (adică motivaţie “delirantă, halucinatorie sau rezultat al unei agresivităţi intempestive”), absenţa măsurilor de precauţie” în raport cu modul de comitere a faptei, “atitudinea prealabilă de disimulare (în cazul unei motivaţii delirante) sau absenţa oricărui semn premonitor ”, “absenţa remuşcării” şi “alegerea neaşteptată a victimei” (din anturaj, rudă sau întâmplătoare). Definiţia ne orientează spre cazuri tipice, necontroversate de omor patologic dar, cum am menționat mai sus, dificultăţile de argumentare a omorului patologic apar în cazurile mai puţin tipice ca: reacţii medico–legale în care se aplică o singură lovitură de cuţit, stare crepusculară în care aprecierea motivaţiei apare puţin forţată (dat fiind tulburarea de conştienţă la nivel elementar), cazuri de schizofrenie în care măsurile de siguranţă au fost minuţioase, absenţa disimulării, prezenţa unor semne premonitorii (minimalizate sau neînţelese de către anturaj), prezenţa remuşcării şi a suicidului, posibila alegere a victimei după criteria ordonate (motivaţia alegerii fiind delirantă). Tot Prelipceanu, după această definire a omorului patologic după criterii clinic – statistice, denumeşte omuciderea ca fiind “cel mai grav comportament patologic pe care fiinţa umană îl poate dezvolta … o aberaţie împotriva speciei”.[42]

Dragomirescu (1997), mai prudent, apreciază (în baza experienţei de expertizare medico – legală psihiatrică şi a practicii medico–legale, adică şi a cazurilor de omucidere care nu ajung la psihiatri) omuciderea ca fiind “expresia cea mai frecventă a unui fond psihopatologic latent”, omorul patologic presupunând antecedente psihiatrice, motivaţii patologice, reacţii de culisă şi deficit sever de autocontrol.[43]

Din alte studii anterioare, efectuate la INML (Institutul Național de Medicină Legală), Costea subliniază câteva aspecte de care trebuie să ţinem cont în abordarea cauzală a omorului patologic [44-46]:

� heteroagresivitatea este secundară şi nu apriorică, inclusiv la bolnavii schizofreni; la aceştia tulburările perceptuale şi ideile delirante (mai ales în formele paranoide cu delir parafreniform) fiind mai implicate decât alte simptome;

� în cadrul schizofreniei reziduale este implicată ambivalenţa afectivă sau tocirea afectivă (omorul apărând ca un raptus);

� amprentele transculturale ale tematicii delirante oferă, frecvent, motivaţia delirantă pentru heteroagresivitate urmată de autoagresivitate;

� debuturile medico – legale prin omor patologic se descriu mai frecvent în formele rare de schizofrenie şi par a se manifesta mei frecvent în mediul familial (mai ales de tip paricid şi fratricid); la aceste debuturi se pot reconstitui elemente de delir primar nesesizate de către familie;

� orientarea heteroagresivităţii la defectuali este pendinte şi de mediul de provenienţă în corelare cu psihoprofilaxia secundară (cel puţin în ţara noastră, în mediul rural


21

este o toleranţă mai mare pentru “impulsivii bărbaţi” faţă de “apatoabulicele femei”, cu consecinţe asupra complianţei la tratament;

� există zone geografice “mai marcate” de debut medico – legal prin omor patologic, zone în care, în acelaşi timp, nu ar exista o frecvenţă mai mare de omoruri comise cu cruzime.

1.3. Schizofrenia şi violenţa

1.3.1. Violenţa şi patologia psihiatrică

Aşa cum arată Prelipceanu (2002)[47] „există o asociere semnificativã statistic între boala psihică si violenţă (periculozitate), dar care nu este de magnitudinea cauzelor sociale care rãmân dominante în determinarea violentei”.

Cantitatea totalã de violenţă din comunităţi este cu siguranţã, susţine același autor, prea putin cauzată de tulburãrile psihice, în orice caz neînsemnatã faţă de factorii vârstă, gen, educaţie, pornind de la analiza studiilor lui Swanson (1994) care estima că doar „3% din violența comunitarã se datorează unor boli psihice iar în SUA, consumul de alcool este o sursă de violență mult mai importantă decât toate bolile psihice puse la un loc”.[47,48]

Monahan(1997) susține că riscul de violență pus de tulburarea psihică desi există nu se poate compara cu magnitudinea combinației: barbat–adult tanar-status socio-economic redus. [49]

Date recente sugerează că violenţa este omisă, de regulă, din interviurile clinice psihiatrice. Sanders şi col. (2000) au arătat că întrebările despre ideaţia suicidară, agresivitate sau riscul de violenţă sunt neglijate chiar la pacienţii cu gânduri violente evidente.[50]

Relaţia între violenţă şi tulburări psihice este complexă, printre variabilele identificate care cresc riscul de violenţă alături de simptomele psihotice şi tulburările legate de substanţă sunt statutul socio-economic şi chiar vecinătatea unor persoane cu tulburări psihice manifeste. [51] Manualele clasice de psihiatrie prezintă comportamentul violent ca fiind prezent şi în alte tulburări psihice, fiind chiar comun la persoanele cu tulburări de personalitate de tip antisocial sau borderline atât cel autoagresiv cât şi cel direcţionat spre alţii. Comportamentul violent reprezintă, deasemenea, o complicaţie a epilepsiei, a sindroamelor de lob frontal precum şi a abuzului de substanţe care cresc intensitatea iritabilităţii, agresivităţii şi a trăsăturilor paranoiace. Violența impulsivă poate fi provocată de un număr de stimuli şi situaţii, acoolul fiind poate cel mai comun dezinhibitor. Violenţa intrafamilială, mai ales omuciderea, este frecvent legata de intoxicaţia cu alcool, tulburarea explozivă intermitentă, comportamentul violent tipic izbucnind dupa ce persoana a ingerat alcool. În aceste dese izbucniri feroce individul poate provoca sau se poate confrunta cu orice țintă potențială pentru violență, inclusiv străini sau poliție, dar și prietenii, soții, părinții fiind frecvent victime. Pacienții cu disfuncție episodică a controlului de regulă au antecedente de comportament sexual violent inclusiv viol si, deseori in timp ce sunt intoxicati cu substanţe psihoactive, conduc cu viteza sau periculos atacand pe oricine care le sta in drum.[26]

Puținele studii privind relația tulburare psihică –comportament violent realizate până în anii `80 au susținut că nu există o corelație între violență și tulburarea psihică, dar studiile din ultimii 30 de ani au modificat semnificativ perspectivele. Cele mai recente studii (Silver și colab,2008) susțin că, deși majoritatea persoanelor cu tulburări psihice nu se implică în acte violente, probabilitatea de a comite acte violente este mai mare pentru persoanele cu tulburări psihice comparativ cu cele fără tulburări psihice.[52] Discuțiile actuale se poartă asupra aspectului dacă tulburarea psihică are efect cauzal pentru violență, pentru că mulți fatori și circumstanțe de viață care afectează riscul de violență se leagă, de asemenea, și de riscul de a avea o tulburare psihică: sex, vârstă, status socio-economic, abuz fizic, evenimente stresante de viață, lipsa suportului social,abuz de substanță. Multe studii au prezentat rezultatele după


22

controlul uneia sau ma multor variabile dar nici-un studiu nu le-a controlat pe toate. De asemenea se poate să existe și alți factori cauzali care au rămas încă necunoscuți.

De aceea studiile care analizează relația violenței cu tulburarea psihică și cu tulburarea psihotică, în special, prezentate în continuare, trebuie considerate plecând de la aceste discuții.

În domeniul violenţei în tulburările psihice cel mai important studiu este cel realizat de Swanson (1990) care furnizează relevante date epidemiologice, fiind apreciat pentru metodologia de înalt standard şi pentru reprezentativitatea eşantionului [53]. A fost realizat pe un eşantion comunitar de 10 000 persoane din ECA (Epidemiological Catchment Area - aria epidemiologică studiată) urmărind violenţa pe 12 luni şi a raportat apariţia violenţei la 2% dintre persoanele fără diagnostic psihiatric, la 8% dintre cei cu schizofrenie şi la 13% dintre cei cu schizofrenie complicată cu tulburare de personalitate sau cu abuz de substanţă, la 12% dintre cei cu depresie majoră, la 25% dintre cei diagnosticaţi cu tulburări legate de folosirea alcoolului şi la 19% dintre cei cu tulburări legate de folosirea cannabisului. În general cei cu două diagnostice au avut un risc mai mare de violenţă.

În Suedia, Hodgins (1992) a arătat o creştere de 4 ori a prevalenţei pe timpul vieţii a actelor violente la cei cu tulburări psihice majore faţă de cei fără tulburări psihice.[54]

Link (1992), într-un studiu epidemiologic realizat în New York, a comparat ratele de arest şi de violenţă autoraportate în variate grupuri de pacienţi cu cele din grupul de control format din persoane care nu au primit niciodată tratament psihiatric. Toate grupurile de pacienţi au avut rate mai înalte de violenţă după controlul factorilor demografici.[55]

Brennan şi colab.(2000) au urmărit de la naştere o cohortă până la vârsta de 44 de ani în ceea ce privește arestările pentru violență și spitalizările pentru tulburari psihice: schizofrenia a fost singura tulburare psihică asociată cu un risc crescut de a comite o faptă violentă atât la bărbați cât și la femei, dupa controlul factorilor socio-economici, statusului marital și abuzul de substanță.[56]

Arseneault și colab.(2000) au studiat prevalenţa violenţei (definită prin autoraportare şi/sau condamnare) la 961 de adulţi tineri în ultimul an. Doar 3 tulburări diagnosticate pe axa I s-au asociat cu violenţa dupa controlul factorilor de risc demografici şi a altor comorbidităţi şi anume: dependenţa de alcool, dependenţa de marijuana şi tulburările din spectrul schizofren (odds ratio=OR de 5,4).[57]

În România, Costea [58] a efectuat un studiu exhaustiv, de tip «caz–control» cuprinzând 146 de homicidari din întreaga ţară, reexpertizaţi datorită controverselor privind discernământul la momentul comiterii omorului. Variabilele analizate au fost clasificate în endogene (sex, vârstă), dominant endogene (patologie psihiatrică), dominant exogene (factorii de distres) şi exogene. Consumul de alcool a fost analizat din două perspective: consum de alcool la momentul comiterii faptei fără diagnosticare criteriologică clinică a unei patologii pendinte de consumul de alcool şi patologie pendinte de consumul de băuturi alcoolice indiferent de consum sau nu la momentul comiterii omorului. Concluziile studiului (care a vizat perioada 1999 – 2002) au vizat mecanisme de relaţie între grupele de variabile şi vulnerabilităţi. Pentru homicidul domestic, autoarea stabileşte 4 clase de vulnerabilităţi, fiecare constituind 3 grupe de factori vulnerabilizanţi; în cadrul ierarhizării patologiei psihiatrice, patologia psihotică (inclusiv schizofrenia) ocupă locul 6 după tulburările de personalitate (organizate în trei grupe), patologia psihoorganică nontoxică şi patologia alcoolică; Asocieri sever agravante vizează patologia psihiatrică cu sexul masculin, vârsta agresorului între 16 și 35 ani, deficit în achiziţionarea mecanismelor de coping, insatisfacţia agresorului privind calitatea vieţii, temperament sensorial sau sensibil, consum de substanţe psihoactive, se subliniază deplasarea gravităţii asocierilor vulnerabilizante pentru omor spre vârste mici (cu cât vârsta agresorului este mai mică cu atât asocierile au un rol mai agravant). Autoarea, prezintă homicidul în cadrul tulburărilor psihice cu referinţă la tulburările psihotice – inclusiv schizofrenia, ca o complicaţie a cărei declanşare este favorizată de factori specifici şi precipitanţi ce ţin de psihoprofilaxia primară şi terţiară, educaţia sanitară, sistemul valoric al grupului apartenent, accesul la o medicaţie adecvată, calitatea vieţii bolnavului,


23

particularităţi culturale şi geografice. Din studiul menţionat rezultă şi o fiabilitate înaltă a criteriilor de recomandare, prin intermediul expertizei, a măsurilor de siguranţă cu caracter medical, încât, în condiţiile în care numărul persoanelor expertizate depinde doar de instituţiile juridice, populaţia psihoticilor, inclusiv a schizofrenilor, aflaţi în spitale de psihiatrie şi pentru măsuri de siguranţă medicală, este comparabilă cu cea din alte ţări.[58]

Skeem şi colab.(2004) într-o continuare a studiului MacArthur au analizat 165 de persoane identificate cu risc înalt de violenţă cu ICT (Arborele de Clasificare Iterativă) şi au delimitat trei subtipuri clinice de pacienţi violenţi:[59]

� pacienţi alfa (48%) care sunt deprimaţi, consumă abuziv droguri şi manifestă multe trăsături de bază ale psihopatiei, cu istorii bogate de arestări inclusiv pentru infracţiuni contra bunurilor. Violenţa apare în special legată de atingerea unor scopuri.

� pacienţi beta (38%) care sunt disforici, dependenţi de alcool sau alte droguri, sensibilila problemele personale, au trăsături de personalitate de cluster B şi cu istorie de bună adaptare. Sunt moderat violenţi ca răspuns la pulsiuni emoţionale preponderent. Au istorie limitată de acte antisociale şi o bună funcţionare socio-ocupaţională.

� pacienţii delta (14%) prezintă tipic idei delirante, mai puţin sunt implicate alcoolul sau drogurile, au frecvent halucinaţii comandative, istorii de tratament intensiv şi mai puţin de arestări. Deşi este mai probabil să prezinte acte agresive sau ideaţie homicidară(48%) sau violenţă (22%) comparativ cu alte grupuri această diferenţă nu este semnificativă statistic. 48% din acest grup sunt diagnosticaţi formal cu schizofrenie, tulburare schizoafectivă sau tulburare bipolară. În timpul celor mai violente incidente membrii acestui grup sunt cel mai probabil să audă voci şi să consume alcool chiar înainte de incident. Prezintă violenţă moderată până la severă în special în episoadele acute psihotice.

1.3.2. Aspecte particulare ale violenţei în schizofrenie

După cum se observă, majoritatea studiilor a raportat o asociaţie semnificativă între tulburare psihică şi violenţă dupa controlul variabilelor tip vârstă, gen, status marital, evenimente stresoare de viata, suport social deficitar, tratament anterior în spital, mediul urban, dezirabilitatea sociala. Prin tulburare psihică înţelegem orice diagnostic conform ICD-10, inclusiv tulburările din spectrul schizofren.

Schizofrenia şi celelate tulburari psihotice sunt asociate cu un risc crescut de violență dar violenţa lipseşte în majoritatea cazurilor de schizofrenie (Kaplan and Sadock`s CTP). Violenţa la persoanele cu schizofrenie poate avea şi altă cauză în afara procesului schizoprenic per se. De exemplu, poate apare ca o complicaţie indirectă a terapiei antipsihotice (acatisia – bolnavul se mişcă permanent în cadrul secţiei) sau poate avea o comorbiditate cum ar fi: o tulburare neurologica, retard mental sau dependenţa de o substanţă. [26]

Castets (1974), citat de Dragomirescu şi colab. (1990) consideră că schizofrenicul, prin actele sale de violență, tinde în mod simbolic să se autodistrugă prin distrugerea celorlalți.[28]

Caracteristic manifestărilor violente ale schizofrenicilor este ambivalenţa afectivă, coexistenţa emoţiilor contrare (ex. „zâmbeşte şi te strânge de gât”). Apare un contrast frapant între brutalitatea actului săvârşit şi trăirea rece, indiferentă, mecanică, fără participare emoţională.[27] În afara faptelor comise sub influenţa unor impulsuri brutale şi imprevizibile, datorate fenomenelor psihotice (halucinaţii, delir), apar şi crime săvârşite după o pregătire extrem de minuţioasă şi cu mult rafinament. Schizofrenicul poate premedita omorul sub influenţa ideilor delirante comportamentul, înainte şi după act, având un caracter bizar, straniu, neobişnuit. Crima este executată cu cruzime, motivaţia acesteia fiind inexistentă sau bizară. Atitudinea faţă de actul comis este de indiferenţă şi răceală afectivă.


24

Relaţia semnificativă statistic dintre schizofrenie şi violenţă oscilează între înţelegerea investigatorilor şi tratamentul factorilor cauzali (Arboleda-Florez și colab, 1998) deoarece este neclar ce variabile pot fi luate în consideraţie din numărul mare de factori personali şi situaţionali implicaţi în medierea violenţei şi, mai ales, având în vedere că acestea sunt variabile dificil de măsurat. [60]

Tiihonen și colab (1997), într-un studiu tip cohortă (Finlanda) care a urmărit prospectiv pe 26 de ani 12 058 de indivizi, a arătat că riscul de violenţă printre bărbaţii cu schizofrenie a fost de 7 ori mai mare decât în lotul martor fără tulburări psihotice. Un risc chiar şi mai înalt pentru comportamentul violent a fost asociat în special cu tulburarea psihotică indusă de alcool şi cu schizofrenia coexistentă cu abuzul de substanţă. [61].

Datele de prevalenţă a agresivităţii şi a violenţei în tulburările din spectrul schizofren diferă mult în funcţie de definiţie (violenţă, violenţă fizică, violenţă împotriva persoanei, agresivitate, etc), de perioada de evaluare sau de alte aspecte ale metodologiilor de realizare a studiilor respective. În continuare voi prezenta câteva dintre cele mai importante studii în domeniu schiţând o sistematizare.

1.1.1.1 Violenţa pe durata de spitalizării

În timpul spitalizării psihiatrice există un risc relativ înalt al agresivităţii dar se poate lua în consideraţie violenţa ca răspuns la o situaţie contextuală şi anume un mediu privativ de libertate.[62,63] Printre cei cu tulburări psihotice severitatea tulburărilor de gândire și confuzia se asociază cu un comportament violent în spital în timp ce un istoric de comportamente violente sau antisociale este puternic asociat cu crima violentă în comunitate.[64]

Violenţa în spitalul de psihiatrie a fost analizată şi de Schanda şi colab.(2001) care au prezentat următoarele rezultate: riscul de violenţă în spital este subestimat în general, dar mai ales la femei; puţini pacienti sunt responsabili pentru majoritatea atacurilor, victimele sunt mai probabil membrii ai personalului de îngrijire decât alți pacienţi, există o discrepanţă între leziunile fizice (majoritatea minore) şi consecinţele emotionale pentru victime (majore), violenţa intraspitalicească are efecte negative considerabile asupra interacţiunilor staff-pacienţi afectând climatul pe secţie în general.[65]

Hodgins şi colab. (2004) susţin că mai mult de trei sferturi (77,8%) dintre pacienţii forensic aveau cel puţin o internare la psihiatrie în antecedente iar aproape un sfert (24,3%) dintre pacienţii dintr-un spital general de psihiatrie aveau antecedente penale. Faptele penale au fost comise de 39,8% dintre pacienţii forensic şi 10.8% din cei din spitalele generale de psihiatrie înainte de prima internare la psihiatrie. După prima internare la psihiatrie aceşti 59 de pacienţi intraţi în studiu au comis 59 de fapte violente şi 195 de fapte non-violente, 49 au comis chiar fapte violente severe care au determinat internarea forensic. Delicvenţii s-au distins printr-un pattern pervaziv şi stabil de comportament antisocial evident cel puţin din timpul adolescenţei.[12]

Aceiaşi autori, Hodgins şi colab.(2007), au pornit de la creşterea dramatică a numărului de paturi de psihiatrie forensic şi au analizat înregistrările de comportament agresiv la 205 pacienţi internaţi cu boli psihice severe. În cele 6 luni dinaintea internării 49% dintre bărbaţi şi 39% dintre femei au raportat comportament agresiv şi 57% dintre bărbaţi şi 48% dintre femei au fost victimele unei agresiuni. Autorii au concluzionat că victimizarea şi comportamentul agresiv sunt comune printre bolnavii psihic care au avut nevoie de reinternări, rata faptelor violente fiind mai mare decât în populaţia generală.[66]

Coid și colab.(2006) au realizat un studiu care a măsurat prevalenta violenței autoraportate și asocierea cu morbiditatea psihiatrică într-un studiu național pe 8397 de respondenti (Marea Britanie). Riscul de violență a fost crescut substanțial de dependența de alcool, dependența de drog și tulburarea de personalitate antisocială. Diagnosticarea unei psihoze nu a crescut independent riscul de violență. În ciuda îngrijorării publice, riscul de violență pentru persoanele cu tulburări psihice majore a fost foarte scăzută. Aceste rezultate


25

au eșuat în a demonstra o asociere independentă cu tulburarea psihotică în timp ce o confirmă pentru alte categorii de diagnostic. Analizele în trend, populaţionale, anterioare au demonstrat că, dintre pacienţii psihiatrici, este mai probabil să se raporteze violenţa dupa controlul factorilor demografici, la cei diagnosticați cu schizofrenie sau cu o tulburare afectivă bipolară.[67]

Comportamentul auto- sau heteroagresiv a fost examinat cu MOAS (Modified Overt Aggression Scale) pe un lot de pacienţi cu schizofrenie spitalizaţi: 75% din bărbaţi şi 53% din femei au avut o formă de agresivitate iar 17% din bărbaţi şi 26% din femei au avut tentative suicidare. La bolnavii cu schizofrenie, numai comportamentul agresiv a fost demonstrat ca factor predictiv semnificativ pentru respitalizare iar ca factori predictivi pentru heteroagresivitate s-au găsit: sexul masculin, numărul de spitalizări şi abuzul de alcool.[68]

Din datele unui studiu retrospectiv al internărilor cu schizofrenie în perioada 1990-1995 în clinica de psihiatrie a Universităţii din Munchen am reţinut că 14% dintre cei internați au prezentat la internare criterii de agresivitate (fizică şi verbală).[69]

Un alt studiu care a comparat rata criminalității printre 538 cazuri de schizofrenie cu un lot martor de pacienți psihiatrici non-psihotici și au găsit că bărbații cu schizofrenie sunt de 2 ori mai probabil a fi condamnați penal decât bărbații cu alte tulburări psihice, după controlul vârstei și genului.[70]

Crowner şi colab. (2005) a urmărit video altercaţiile între pacienţii dintr-o unitate pentru pacienţi violenţi. Au fost 155 de altercaţii între 59 de pacienţi din care 56% au prezentat diagnosticul de schizofrenie, unul fiind implicat în mai multe incidente. 56 de pacienţi internaţi concomitent nu au fost implicaţi.[71]

Nolan (2003) a susținut că există cel putin 3 subtipuri etiologice ale violentei in schizofrenie: [72]

• Violenţa legată direct de simptomele psihotice pozitive • Violenţa impulsivă când există o provocare imediată a victimei • Violenţa legată de comorbiditatea cu tulburările de personalitate, în special

psihopatia (violenţa este planificată, persoana nu are remuşcări şi are beneficii din comiterea violenţei).

În funcţie de această clasificare a violenţei, Nolan şi col. a studiat incidentele agresive între pacienţii din spitale de psihiatrie: 70% au fost diagnosticaţi cu schizofrenie sau tulburare schizoafectivă, 20% au fost motivate psihotic, 80% au fost legate de psihopatie.

Quanbeck (2007), pornind de la aceiaşi distincţie, a urmărit o populaţie de pacienţi spitalizaţi pe termen lung şi a observat că majoritatea aveau diagnosticul de tulburare psihotică iar 17% dintre atacurile apărute erau psihotice, 54% impulsive şi 29% organizate.[73]

Un studiu longitudinal recent (Fazel, 2009), realizat în perioada 1973-2006 în Suedia, care a urmărit condamnările penale şi internările la psihiatrie a arătat că 13,2% dintre cei cu schizofrenie au avut cel puţin o faptă violentă faţă de 5,3% din populaţia de control.[74]

În ţara noastră, Costea (în studiile amintite) conchide că violenţa (inclusiv şi suicidul) reprezintă un risc social asumat pentru populaţiile cu caracter “închis” (aşa cum sunt şi populaţiile pacienţilor spitalizaţi) şi atrage atenţia asupra stresului profesional în activitatea de psihiatrie. [44,45]

1.3.2.1. Violenţa în comunitate

Lindqvist și Allebeck (1990) au urmărit 644 de pacienţi cu schizofrenie, timp de 15 ani, din punctul de vedere al faptelor violente (din registrul Politiei) şi au găsit că aceştia au avut un risc de patru ori mai mare de a comite o fapta violenta comparativ cu populaţia generală. [75]

Stueve și Link (1997) într-un studiu pentru violenţa comunitară pe 5 ani au arătat că persoanele cu o tulburare psihotică au un risc relativ de 3,3% pentru bătaie şi de 6,6% pentru uz de armă după controlul factorilor demografici, abuzului de substanţă şi tulburării de


26

personalitate de tip antisocial. Au găsit o rată de a violenţei de 7% la adulţii cu o tulburare psihică şi de 21% la adulţii cu tulburare psihotică sau tulburare bipolară. Rate foarte înalte s-au observat la pacienţii psihotici sau bipolari cu tulburări comorbide: abuz de substanţă (39%) sau tulburare de personalitate antisocială (93%).[76]

Monahan și Applebaum (2000) ca parte a studiului mai larg “the MacArthur Risk Assessment” estimează de asemenea prevalenţa violenţei comunitare dupa externare în funcţie de diagnostic. Violenţa a fost evaluată din surse multiple la fiecare 10 săptămâni. Din cei 17% pacienti diagnosticati cu schizofrenie, 9% au fost violenţi în primele 20 de săptămâni de la externare comparativ cu 19% pentru depresie, 15% pentru tulburare bipolară, 17,2% pentru alte tulburări psihotice, 29% din tulburările legate de substanţe şi 25% din tulburările de personalitate. Aceste date confirmă alte studii privind rate mai scăzute de violenţă la cei cu schizofrenie dar nu trebuie interpretate în sensul că schizofrenia este irelevantă sau chiar factor de protecţie pentru violenţă. [77-79]

Hodgins și colab. (2003) a realizat un studiu pe 128 de bărbaţi cu schizofrenie şi tulburare schizoafectivă externaţi urmărind asocierea între simptome şi comportament agresiv în comunitate și a arătat că prezenţa simptomelor psihotice severe sunt legate de comportamentul agresiv.[80]

1.3.2.2. Debut medico–legal și al comportamentului violent în schizofrenie

Debutul medico–legal al schizofreniei reprezintă un subiect controversat din istoria raporturilor psihiatriei medico–legale psihiatrice cu justiţia şi constă, practic, în recunoaşterea schizofreniei, pentru prima dată, la o persoană care a comis o faptă prevăzută de legea penală în vigoare, fără a fi cunoscut cu antecedente psihotice.

Comiterea unei fapte prevăzute de CP de către o persoană nediagnosticată anterior cu o tulburare psihică, apare mai frecvent la persoanele diagnosticate cu una din următoarele forme de schizofrenie: paranoidă, nediferențiată sau simplă şi este relaţionată, în primul rând, cu istoria naturală a schizofreniei în sensul analizării perioadei prodromale cu durată variabilă, tipului de debut (supraacut, acut şi insidios) şi a formei de debut (paranoidă, circulară, prin deteriorare socială progresivă). În ultimele două forme, “debutul medico – legal” depinde şi de gradul de tolerabilitate al mediului apartenent la modificarea lentă a comportamentului pacientului. Astfel, “bizareria” comportamentului anterior comiterii faptei penale nu a fost sesizată şi etichetată ca atare dar devine înţeleasă ulterior. De regulă, în aceste situaţii, fapta este violentă, intempestivă şi complet incomprehensibilă dar cu mai puţine elemente de cruzime (ce ar permite încadrarea în categoria omorurilor deosebit de grave).

În formele paranoide sunt implicate fazele delirului primar care evoluează insidios, aproape fără nici o exprimare exterioară în planul comunicării sau al comportamentului, nu rare fiind cazurile când faptele penale comise în “debut medico–legal” sunt relaţionate cu stadiul de “muncă delirantă”. Dat fiind atât caracteristicile expuse cât şi faptul că “bolnavul” ajunge la medic doar atunci când “suferă” sau când “ceilalţi” se sesizează sau sunt “deranjaţi” de comportamentul său “modificat”, acesta nu este diagnosticat (şi implicit nu este tratat) anterior comiterii faptei. Cel mai frecvent “debut medico-legal” al schizofreniei apare în primele faze ale delirului primar (incluzând şi faza de “poziţie geocentrică”) (Conrad,1958), nefiind implicate şi trăirile halucinator – delirante ci distorsiunea mediului exterior cu sau fără fenomenologie de depersonalizare.[81]

În majoritatea cazurilor, debutul medico-legal la schizofrenici nu este impus de o tulburare delirant halucinatorie, ci mai cu seamă de comportamentul bizar, de multe ori fantastic în conţinutul gândirii, fără o motivaţie comprehensibilă şi fără reprezentarea consecinţelor social-juridice. În această perioadă, de debut, reuşind să disimuleze trăirile delirante, nu pot fi diagnosticaţi şi nu li se poate aplica nici o măsură medicală de siguranţă. Un factor foarte important în declanșarea reacției agresive, în special la debutul medico-legal al tulburării psihotice, ține de ambientul extern: rejecția socială sau familială.


27

Comportamentul violent la pacienții cu schizofrenie apare chiar înainte de prima spitalizare aşa cum arăta Humphreys şi colab. (1992): 20% din bolnavii cu schizofrenie la prima internare aveau un comportament agresiv în antecedente şi Volavka şi colab.(1997): 20% din bolnavii cu schizofrenie la primul contact cu serviciile psihiatrice aveau undeva în antecedente o faptă de violenţă contra persoanei.[82,83]

Wallace şi colab. (2004) au avansat chiar procentul de 72,7% al persoanelor cu schizofrenie care au antecedente penale şi care au avut o condamnare înainte de prima internare la psihiatrie, într-un studiu care a comparat antecedentele penale a 2871 de persoane cu schizofrenie cu cele ale unui un lot martor în Australia.[14]

1.4. Factori de risc pentru violenţă în schizofrenie

Factorii de risc pentru violenţă implicaţi la persoanele fără tulburări psihice acţionează şi în cazul schizofreniei, factorii cu mare predictivitate fiind istoricul de violenţă anterioară şi abuzul de substanță.

Violenţa se asociază mai frecvent cu prezenţa elementelor psihotice (halucinatii, idei delirante) în tulburările psihotice. Violenţa în schizofrenie poate apare ca o consecinţă a ideilor delirante sau ca răspuns la halucinaţiile auditive comandative sau secundar experienţelor de pasivitate. Componentele subiective ale acatisiei pot fi dificil de distins de anxietatea cauzată de tulburarea primară (tipic schizofrenia). Rareori agitaţia internă şi neliniştea devin suficient de inconfortabile pentru a provoca acte de violenţă.[26]

Humphreys şi colab.(1992) întrun studiu pe o cohortă de pacienţi diagnosticaţi cu schizofrenie care au prezentat violenţă serioasă au găsit că 40% din cazurile de violenţă au fost motivate de idei delirante. [82] Un studiu mai mic, de tip caz - control, (Cheung şi colab., 1997) care a urmărit pacienţi cu schizofrenie comparând violenţi cu non-violenţi, a arătat că prezenţa ideilor delirante se asociază cu violenţa [84]

Deşi ideile delirante pot precipita violenţa în cazuri individuale, datele dintr-un studiu aparţinând lui Appelbaum şi colab.(2006) sugerează că ele nu cresc riscul absolut pentru violenţă la persoanele cu tulburări psihice în anul următor externării dintrun spital de psihiatrie.[51] Dar pentru acest studiu se ridică probleme metodologice în sensul recrutării eşantionului: dacă recrutezi pacienţi violenţi non-psihotici e normal să scadă rata ideilor delirante legate de violenţă.[85]

Având în vedere cele de mai sus devine important să identificăm care subtipuri de halucinaţii sau idei delirante sunt implicate în asocierea schizofreniei cu comportamentul violent care este un fenomen heterogen la pacientii schizofreni.[86]

Folosind datele din studiul CATIE (Clinical Antipsychotics Trials of Interventions and Effectiveness) pe 1410 pacienţi cu schizofrenie, Swanson(2006) a urmărit asocierea simptomelor psihotice cu comportamentul violent. Violenţa serioasă s-a asociat cu ostilitatea (OR de 1,65), suspiciozitatea şi ideile delirante (OR de 1,46), halucinaţiile (OR de 1,43). Singură, gândirea delirantă nu se asociază cu violenţa dar asocierea ideilor delirante cu suspiciozitatea creşte riscul la 2,9. Simptomele pozitive şi cele negative prezente la nivel înalt nu s-au asociat cu creşterea riscului de violenţă dar nivele înalte de simptome pozitive cu nivele scăzute de simptome negative s-au asociat cu risc de violenţă.[87]

Rezultatele aceluiaşi studiu au arătat că riscul comportamentului violent este semnificativ mai mare şi în cazul combinaţiei de simptome psihotice constituite în clusterul TCO (threat and internal control-override) adica percepţia ameninţării sau a pierderii controlului intern. Cei care au raportat acest tip de simptome psihotice (TCO) au avut o probabilitate de 2 ori mai mare de a se angaja intr-un comportament agresiv decat cei care prezintă halucinaţii sau alte simptome psihotice. Pacientii cu un istoric de utilizare a serviciilor de sănătate mintală au de asemenea un risc mai mare de violenţă probabil cauzat de


28

selecţia diferenţiată a indivizilor foarte bolnavi sau periculoşi în facilităţile de tratament.[87,88]

Aceste rezultate le confirmă pe cele prezentate de Link si col. (1994)(citat de Maden) care găsesc că cel mai semnificativ factor asociat cu violenţa este prezenţa ideilor delirante (deliruri acute în general) iar dintre acestea în special ideile de ameninţare sau de piedere a controlului intern (clusterul de simptome TCO). Autorii continuă, în acest sens, cu studii retrospective caz-control (1998, 1999) care arată că simptomele de ameninţare şi de pierdere a controlului sunt predictori independenţi pentru riscul crescut de violenţă. [85]

Swanson şi colab (1996) a comparat două loturi de persoane cu schizofrenie: cu şi fără simptome TCO, şi au găsit rate de violenţă de 16% pentru cei cu simptome TCO şi de 6% pentru cei fără simptome TCO, diferenţă semnificativă statistic.[88]

Rezultatele studiului realizat de Hodgins în 2007 reiterează concluziile unor studii anterioare (ale autoarei) arătând că, pentru bărbaţii cu schizofrenie trăind în comunitate, simptomele psihotice pozitive se asociază cu violenţa.[66] De asemenea a mai arătat că agresivitatea nu s-a asociat cu abuzul de substante, observaţie consecventă cu rezultatele altor studii anterioare care sugerează că nu abuzul de substanta în sine ci mai mult comportamentul antisocial asociat se corelează cu comportamentul agresiv. [89-94]

Analizând mai multe studii am observat că violența excesivă în asociere cu tulburările schizofrene nu este dată de boala în sine cât de factori ca abuzul de substanţă, personalitatea premorbidă şi dezavantajul social. [95]

Pentru România există puţine date epidemiologice privind violenţa în schizofrenie. Mihăilescu și Mihăilescu (2007) au arătat că starea civilã, abuzul de alcool, numãrul de spitalizãri psihiatrice anterioare au fost factori predictivi pentru comportamentul violent în schizofrenie. Structura de morbiditate a pacienților cu comportament agresiv este net dominatã de schizofrenie, rangurile fiind, la o distanţã semnificativã, ocupate de tulburãrile afective şi cele de personalitate. Tendinţa de corelare a comportamentului agresiv cu un statut socioeconomic defavorizant (lipsa ocupatiei, pensie de boalã) şi cu lipsa partenerului marital este dificil de interpretat, în condiţiile în care aceste condiţii au fost dominante la nivelul întregului lot (peste 60% în ambele variante). [96]

Elbogen şi colab. (2007) susţin că schizofrenicii cu antecedente criminale de violență au un insight mai redus privind tulburarea lor mentală decât aceia fără asemenea antecedente. [97]

Mullen (2000) afirmă că un comportament violent la persoanele cu schizofrenie este la fel de frecvent ca la adolescenţi şi că riscul creşte semnificativ dacă bolnavul nu este compliant la tratament şi dacă apare abuzul de alcool sau alte droguri. De cele mai multe ori bolnavii cu schizofrenie devin violenţi ca răspuns direct la halucinaţii şi idei delirante. Faptele minore sunt cele mai frecvente şi sunt de obicei secundare deteriorării personalităţii şi a funcţionării sociale şi uneori a consumului de alcool sau droguri.[18]

Simptomele psihotice în copilărie sunt un puternic factor de risc pentru violenţă la adulţii cu tulburare schizofreniformă, de aceea este atât de importantă monitorizarea precoce a simptomelor psihotice la copii şi controlarea agresivităţii fizice în copilărie.[98] Violenţa în schizofrenie este asociată cu probleme educaţionale şi relaţii personale sărace în copilărie şi adolescenţă [86,99].

Predictorii prospectivi pentru violenţă sunt: tulburările de conduită din copilărie, abuzul de substanţe, victimizarea, deprivarea economică şi situația de trai. Simptomele negative sunt predictive pentru violenţa minoră. [26]

Strict pentru schizofrenie doar doi factori par a fi importanţi pentru riscul de violenţă: simptomele psihotice şi abuzul comorbid de substanţe psihoactive.[100]

Rezultatele prezentate de Wallace și colab.(2004) nu susţin teoria care încearcă să explice comportamentul antisocial în schizofrenie prin factori singulari cum ar fi abuzul de substanţe, simptomele psihotice sau caracteristici ale sistemului de asistență dar sugerează că infracționalitatea reflectă mai mulți factori care operează înainte, în timpul și după perioada


29

activă a bolii.[14] Bolnavii schizofrenici cu comorbiditate de abuz de alcool au un risc mai mare de a comite o faptă antisocială comparativ cu cei care au numai o tulburare psihotică. [90,101] Un studiu într-un spital din Anglia, efectuat în perioada 1972–1995, a arătat că o istorie de abuz de alcool la o persoană cu tulburare psihotică dublează riscul de a fi consumat alcool în momentul faptei violente [102].

Crimele bizare sunt mai frecvent comise de bărbaţi tineri aflaţi sub influenţa alcoolului sau drogurilor. Prevenţia realizată de serviciile de sănătate publică ar trebui să se concentreze, în acest grup, mai ales pe reducerea consumului de alcool şi droguri.[103] În acest scop (prevenţia infracţiunilor comise de persoane cu schizofrenie) este foarte important ca psihiatrul să caute atent abuzul de alcool comorbid.[99]

Intr-un studiu prezentat de Nolan şi colab. (1999), pacienţii violenţi prezintă mai frecvent dublu diagnostic: schizofrenie - tulburare de personalitate decât cei non-violenţi. Pacienţii violenti diagnosticaţi cu schizofrenie pot avea o tulburare de personalitate premorbidă sau se poate considera că au avut anterior debutului un tip neclasificat de schizofrenie caracterizat precoce de tulburări de comportament şi de persistenţa comportamentului violent [104]

Psihopatia este asociată, în aproape toată literatura de specialitate, cu un risc crescut de violenţă şi de aceea a fost introdusă în majoritatea instrumentelor de evaluare a rsicului de violenţă începând cu PCL-R -Hare Psychopathy Checklist (Hare,1991).[105] Maden (2007) comentează însă această asociere argumentând că anumite trăsături caracteristice psihopatiei apar şi în schizofrenia cronică cum ar fi lipsa empatiei sau impulsivitatea.[85] Studiile sunt cvasiunanime în a confirma asocierea personalităţii tulburate premorbid în schizofrenie cu violenţa.[105,106] Trăsăturile psihopatice ale infractorilor sunt lipsa remuşcării, căutarea noului, impulsivitatea iar, în contrast, afectarea personalităţii în schizofrenie este reprezentată de aplatizarea afectivă, lipsa empatiei, lipsa obiectivelor realistice pe termen lung, iresponsabilittea, hipersenzitivitatea. De fapt, ambele categorii de pacienţi pot fi iritabile, cu comportamente antisociale, cu orbire la sentimentele şi interesele altora, suspicioase şi incapabile de a învăţa din experienţă.[106]

Sintetizând există factori predictori principali pentru violenţă şi alţii factori mai putin definiti. Primul factor este reprezentat de istoria de violenţă anterioară – cel mai semnificativ predictor pentru violenţă indiferent dacă persoana este cu sau fără tulburare psihică. Este informaţia care, singură, are o valoare critică importantă. Al doilea predictor important vizează abuzul de alcool sau de drog şi este de asemenea un predictor valid atat pentru persoanele cu tulburare psihică cât şi pentru cele fără. Al treilea factor important cuprinde eşecul tratamentului – non-complianţa terapeutică. Pacienţii care nu iau medicaţia recomandată par să comită cu probabilitate mai mare acte violente.

Printre alţi factori cu valoare predictivă se mai numără și comorbiditatea cu tulburarea de personalitate (în special psihopatia) sau tipul specific de idei delirante, un simptom comun la persoanele cu tulburări psihice majore. Profesioniştii si-au asumat pentru mult timp, bazat pe bunul simt, prezumţia că ideile delirante paranoide sunt mai probabil să predispună la violenţă. Alţi factori predictivi pentru violenţă în schizofrenie sunt tipul specific al halucinaţiilor: cele comandative, imperative, vocile care spun persoanei ce să facă şi sentimentul, trăirea că alţii sunt capabili să îi lovească şi sentimentul că mintea lor este dominată de forţe în afara controlului lor şi că gândurile sunt puse în capul lor.

1.5. Evaluarea riscului de violenţă

Agresivitatea şi violenţa în schizofrenie sunt dificil de prevăzut [65,107,108] şi amândouă pot fi apreciate ca simptome ale schizofreniei. Comunitatea profesioniștilor din sănătate mintală ar trebui să accepte că orice comportament violent sau antisocial face parte din complicațiile potențiale ale bolnavilor de schizofrenie. Recunoașterea violenței este treaba psihiatrului medico-legal și de aici vine și posibilitatea remedierii riscului de violență. Atât timp cât problema violenței este minimalizată sau înlăturată ca „nelegată de boala psihică” nu


30

pot fi progrese în diminuarea riscului de violență. Acei bolnavi cu risc înalt de violență, deși reprezintă un procent redus din totalul bolnavilor cu schizofrenie, au nevoie de recunoaștere adecvată și de a prioritiza managementul bolii psihice. Dar cum îi putem recunoaște?[109]

Una dintre dilemele etice care se asociază cu tratamentul obligatoriu - deci cu aplicarea măsurilor de siguranță medicală - se referă la predicţia periculozităţii, specialistul având obligaţia etică de a realiza o cercetare amănunţită din punct de vedere metodologic pe baza informaţiilor pe care le detine, să elaboreze concluzii privind viitoarea periculozitate şi să stabilească tratamentul necesar [110].

Predicţia violentei/periculozității este un proces dinamic şi nu static şi ar trebui sã înceapã cu precizarea a „ce să prezicem“ şi „ce să facem cu ceea ce am prezis“.[47] Situaţia concretă în care psihiatrului i se cere să facă predicţii asupra comportamentului unui (presupus) bolnav psihic este „starea de periculozitate“, de predicția sa depinzând internarea obligatorie a pacientului. Această internare este o măsură medicalã, dar în același timp constituie o privare de libertate care are consecințe sociale și eventual juridice. Asa cum spune Stone(1985): „Dacă pacientul este periculos, dar nu a comis o crimă, el nu poate fi moralmente condamnat în baza ideologiei pedepsei.[109] Noi ne confruntăm atunci cu necesitatea deciziei detenţiei, dar aceasta nu decurge din jurisprudentã, ci pur si simplu numai din prudență.“Predicţia poate fi fãcutã în limitele cunoştinţelor existente” (Prelipceanu,1993), fiabilitatea crescând invers proporţional cu termenul pe care se face predictia. [111]

Limitele predictiei pot fi: în plus (cazuri „fals pozitive“) şi în minus („fals negative“). În primul caz, se pot dispune, ca o consecinţã, internări inutile sau inutil prelungite, în al doilea caz ne putem afla în faţa unor crime, suiciduri, cu valoare de consecinţe ale violenţei psihopatologice. Monahan (1981) promovează echilibrul dintre „dreptul pacientului de a nu fi fals pozitiv și al victimei de a nu avea de-a face cu un fals negativ“ [112] De aceea, în toate standardele legislative ale internării obligatorii, sunt prevăzute garanţii pentru protecţia persoanei internate într-o astfel de circumstanţã, printre care, cea mai importantã, posibilitatea apelului pacientului la instanţa de judecatã care sã verifice valabilitatea criteriilor medicale (prin consultarea altor experţi) şi legalitatea deciziei de internare obligatorie.[35]

Evaluarea riscului de violenţă în psihiatrie, în general şi în psihiatria medico-legală în special, s-a bucurat de atenţie în ultimii ani cu numeroase cercetări în domeniu cu dezvoltarea a numeroase instrumente de evaluare a violentei grupate, în mare, în patru generaţii:

1. Prima generaţie este reprezentată de judecata clinică nestructurată – folosită frecvent de orice clinician la fiecare evaluare psihică dar care s-a dovedit a fi slab predictivă pentru violența viitoare, fapt întărit de Swanson (2008) care susține că, numai pe baza judecății clinice, profesioniștii din sănătate mintală nu pot prevede violenţa mai bine decât şansa dar ar putea să îşi îmbunătăţească capacitatea de a prevede violenţa pacienţilor folosind instrumente structurate de apreciere a riscului.[95,113-115]

2. A doua generație cuprinde instrumentele actuariale, obiective, statistice dintre care cele mai studiate și mai folosite sunt: Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R – lista itemilor pentru psihopatie revizuită), Violence Risk Appraisal Guide (VRAG – ghidul de evaluare a riscului de violenta), Iterative Classification Tree (ICT – arborele iterativ de clasificare). Instrumentele actuariale tipice cuprind factori de risc propuşi de literatura empirică ca predictori ai violenţei. Evaluatorul apreciază sistematic prezenţa factorului de risc pentru un anume pacient prin stabilirea unui număr pentru fiecare item din listă, de obicei «0» pentru absenţa factorului de risc şi un număr întreg pentru prezenţa factorului de risc. Un număr mai mare reflectă un grad mai înalt al prezenţei factorului de risc. La final itemii de pe listă sunt adunaţi într-un scor total şi, cu cât este mai mare scorul, cu atât este probabil un risc mai mare.[94]. Riscul ar trebui separat în trei componente: probabilitatea, iminența și severitatea violenței. Probabilitatea este cel mai bine definita de metodele actuariale.[116] Unii cercetători sustin că acuratețea superioară a abordărilor actuariale în evaluarea riscului rezidă în folosirea lor suplimentar abordării clinice [117,118] iar Grann (2007) în finalul articolului


31

sau privind valoarea metodelor actuariale nu recomandă folosirea lor exagerată în practica clinică.[119].

3. A treia generaţie este reprezentată de judecata clinică (profesionistă) structurată, cel mai bine fiind reprezentată de HCR-20, care cuprinde factori statici şi dinamici, mutând centrul de greutate de la predicţie spre managementul riscului.[120].

4. Se discută şi despre a patra generaţie care integrează şi factori de protecţie: COMPAS (Correctional Offender Management Profiling for Alternative Sanctions - profilul de management corectional al infractorului cu sanctiuni alternative), SAPROF (Structured Assessment of Protective Factors for violence risk–evaluarea structurata a factorilor protectivi pentru riscul de violenta) [121,122].

Evaluarea şi clasificarea unui fenomen aşa de complex ar trebui să se bazeze nu numai pe o singură scală în special pentru studiile cu posibile implicaţii medico-legale.[13] Evaluarea riscului de violenţă poate fi definit ca procesul de evaluare individuală pentru a caracteriza riscul de a comite acte de violenţă şi dezvoltarea de intervenţii pentru a reduce acest risc. Accentul trebuie pus mai degrabă pe aprecierea violenţei viitoare decât pe comportamentul actual, pe ceea ce individul poate reuşi mai repede decât ceea ce tocmai s-a întâmplat.[123]

În continuare vom trece în revistă instrumentele menţionate şi alte câteva utilizate mai rar în psihiatria medico-legală.

HCR-20 (Historical Clinical and Risk Management) apărut în 1995 şi revizuit în 1997 (Webster, Douglas, Eaves și Hart) este un instrument structurat de evaluare a riscului pentru violenţa instituţională şi comunitară dezvoltat prin examinarea literaturii de cercetare pentru a determina care variabile sunt relevante pentru predicţia violenţei confruntată cu experienţa clinică forensică [120]. Are 20 de itemi grupaţi pe 3 scale:

1. H (istorică): violenţă anterioară, vârsta tânără la primul incident violent, instabilitate relaţională, probleme cu angajarea, etc. (10 itemi cu un punctaj maxim de 20)

2. C (clinică): lipsa insight-ului, atitudinea negativă, etc. (5 itemi cu un punctaj maxim de 10)

3. R (managementul riscului): lipsa de fezabiliate a planurilor sale de viitor, posibilitatea de expunere la factori destabilizatori, etc. (5 itemi cu un punctaj maxim de 10)

Autorii recomandă aplicarea HCR-20 de către cel puţin 2 evaluatori cu training special în aplicarea instrumentului şi apoi confruntarea deschisă a rezultatelor pentru a stabili riscul final, deoarece simpla adunare a scorurilor pe subscale transformă HCR-20 într-un instrument actuarial în timp ce stabilirea riscului ca minim, mediu sau maxim o clasifică în clasa judecății clinice structurate. Scorul de management al riscului ( R) se cotează diferit pentru violența în spital sau în afara spitalului. Experienţa evaluatorilor a arătat că este mai importantă asocierea scorurilor pentru anumiţi itemi decât simpla lor adunare.[120,124] De exemplu, o mare predictivitate o au: vârsta tânără la primul incident violent (H2), lipsa răspunsului la tratament(C5), posibilitatea de expunere la factori destabilizatori (R2). Scala C a HCR-20 a arătat că e un factor predictiv independent pentru violenţa fizică pe termen scurt pentru pacienţii internaţi.[125]

Pyott (2003) sugerează că HCR-20 poate avea o valoare deosebită la interfaţa psihiatriei generale cu serviciile forensice în scopul direcţionării şi alocării resurselor si sustine includerea HCR-20 ca procedură standard de evaluare a riscului în psihiatria forensic pentru o mai bună stratificare a serviciilor furnizate corespunzător cu nivelul riscului.[126]

Autorii HCR-20 cred că scopul evaluării riscului este de a preveni violenţa prin ghidarea activităţilor de management al riscului. HCR-20 are avantajul de a se baza şi pe itemi dinamici care prin definţie pot fi schimbaţi şi care reprezintă obiective clare ale planurilor de tratament şi implicit pe ele se vor focaliza intervenţiile de reducere a riscului de violenţă. De asemenea are avantajul de a fi uşor de aplicat şi de a fi mai puţin consumatoare de resurse.[127]


32

Recidiviştii au avut scoruri HCR-20 semnificativ mai mari decât media eşantionului (în special scorurile H şi total). Pacienţii care au rămas stabili pentru câţiva ani, fără recăderi au fost aceia care au putut fi încadraţi în sistemul de psihiatrie generală, cu scor HCR sub 15. Între 15 şi 28 au fost pacienţi cu multe recăderi şi cu internări repetate la psihiatria generală dar care au putut fi îngrijiţi la acest nivel. Al treilea grup, cu scoruri 28-30 pentru care tulburarea psihică nu era decât o parte problemei, au beneficiat de plasament supervizat şi de servicii psihologice specifice focusate pe potenţialul criminogen, abuzul de substanţe, controlul furiei. Acest ultim grup este cel pe care trebuie focusate serviciile de psihiatrie forensic susţin autorii.[128]

Douglas și Webster într-un studiu pe 193 de pacienţi psihiatrici externaţi din spitale obişnuite au arătat că cei care au avut un scor total peste medie au avut o probabilitate de 13 ori mai mare de a fi arestaţi pentru o faptă violentă faţă de cei care au avut scoruri sub medie [123]. Klassen (1999) a atătat că subscala H din HCR-20 este mai degrabă asociată cu violenţa intraspitalicească. [129]

Wintrup (1996) a descoperit că scorul total este legat moderat de violenţa în comunitate comisă de pacienţii psihiatrici forensic după externare.[130]

În 2 mici studii din închisori scala H a HCR-20 s-a corelat puternic cu numărul de arestări în timp ce scala C s-a asociat moderat cu numărul de arestări.[131]. Belfrage și colab.(1998) întru studiu în Suedia a găsit că itemii de management al riscului (R) şi de clinică (C) au înaltă predictivitate pentru violenţa instituţională.[132]

PLC-R (The Psychopathy Checklist-Revised – lista itemilor pentru psihopatie, revizuită) este un instrument de diagnostic folosit pentru a aprecia tendinţele psihopatice şi antisociale care, deși nu a fost proiectat pentru evaluarea riscului, a început treptat să fie folosit pentru evaluarea probabilității recidivei.[105] Persoanele care sunt psihopate îi folosesc nemilos pe cei din jur uzând de farmec, violenţă, înşelăciune sau alte metode care le permit să ajungă acolo unde îşi doresc. A fost iniţial creată în anii ‘90 pentru cei care sunt acuzaţi sau condamnaţi pentru fapte penale şi constă din 20 de itemi și permite unor examinatori acreditaţi şi cu experienţă să compare gradul de psihopatie al subiectului cu prototipul psihopatului. Scorul total se obține din suma scorurilor itemilor (maxim 40) fiind considerat un prag de 30 pentru psihopatie (în America de Nord) și de 25 în literatura din Europa.[133] Este acceptat de cei mai mulţi profesionişti ca cea mai bună metodă din domeniu pentru a determine prezenţa şi gradul de psihopatie la o persoană. Pentru implicaţiile legale pe care la are folosirea PCL-R autorii recomandă ca evaluatorii să aibă acreditare şi, pe cât este posibil, să fie aplicat de către 2 evaluatori independent unul de altul iar scorul final va fi media dintre cele 2 evaluări, pentru că psihopaţii mint uşor şi frecvent informaţiile furnizate de ei trebuie confirmate de documente oficiale.[105]

Multe studii din Europa şi America de nord atestă valoarea PCL-R pentru evaluarea trăsăturilor psihopatice şi în multe cazuri şi pentru predicţia unui comportament violent în viitor dar există şi critici care sunt sceptici despre această valoare a testului.

PCL–R acoperă întregul domeniu al comportamentelor şi trăsăturilor psihopate şi este folosit în mai multe ţări în penitenciare, instituţii corecţionale, facilităţi corecţionale comunitare, în spitale de psihiatrie de înaltă siguranţă (forensic) şi pentru evaluările înaintea proceselor cu scopurile: stabilirea unui diagnostic de psihopatie bazat pe funcţionarea individuală în timp, fundamentarea deciziilor de management al infractorului, oferă un suport empiric solid pentru mărturia expertului [133].

Psihopatia a fost descrisă ca poate cel mai important concept clinic în justiţia criminală şi, mai recent, ca cel mai important concept forensic pentru începutul de secol XXI. Există acum o serie serioasă de studii care arată aceleaşi corelaţii ale PCL-R în Marea Britanie şi Europa ca şi în SUA. [134-136]

VRAG ( ghidul de evaluare a riscului de violenţă (Harris, Rice și Quinsey, 1993),este probabil scala de tip actuarial pentru predicţia violenţei cea mai folosită la acest moment.[137] Abordarea de tip actuarial implică o procedură formală, algoritmică, obiectivă


33

prin care se ajunge la o decizie. Un algoritm special se aplică fiecărui scor individual pe 12 variabile, de exemplu psihopatia contribuie mai mult la scorul final decât statusul marital. Scorul total este folosit pentru a încadra fiecare persoană la una din cele 9 categorii de risc, membrii fiecărei categorii de risc având o altă probabilitate de recidivă. De exemplu 33% din indivizii din categoria 5-VRAG au recidivat violent în 7 ani, în timp ce 100% din aceia din categoria 9 au recidivat violent în 7 ani.[137] Urbaniok în 2003 susţine VRAG ca un instrument de evaluare acturială a riscului larg utilizat şi validat în diferite ţări care a demonstrat o acurateţe satisfăcătoare a predictivităţii şi pentru cultura elveţiană şi aria de limbă germană. [138] Referitor la VRAG principalele critici aduse au fost cele legate de lipsa sprijinului pentru clinician în managementul riscului: oferă o probabilitate absolută a recidivismului violent pe 7 sau 10 ani dar nu specifică dimensiuni importante ale riscului din perspectiva managementului riscului cum ar fi: natura, severitatea, frecvenţa şi iminenţa unei violenţe viitoare. [127]

ICT – arborele iteraţiv de clasificare, este o metoda actuarială pentru evaluarea riscului care integrează predicţiile în cinci arbori de decizie, fiecare caracterizând un factor de risc diferit, fiind calculat un scor composit care trimite pacientul într-una din cele 5 grupe de risc.[66] Monahan (2005) pe baza studiului MacArthur a dezvoltat un nou instrument COVR (Classification of Violence Risk – clasificarea riscului de violenta) [139]

COMPAS (Correctional Offender Management Profiling for Alternative Sanctions - profilul de management corectional al infractorului cu sanctiuni alternative) - este un instrument de generaţie a patra pentru evaluarea riscului, recent dezvoltat, care încorporează factori criminogeni teoretic relevanţi a cărui valoarea predictivă pentru recidivism a fost confirmată. Este un pachet software de susţinere a deciziei care integrează evaluarea nevoilor şi riscului cu alte domenii cum ar fi: sentinţele penale, tratament şi management de caz, recidive. [121]

SAPROF (Structured Assessment of Protective Factors for violence risk) este un ghid de evaluare structurată a factorilor protectivi dezvoltată în ultimii ani în Olanda pentru a fi folosită în combinaţie cu un instrument fiabil şi valid de evaluare a riscului conform judecăţii clinice (profesioniste) structurate cum ar fi HCR-20. S-a pornit de la ideea că instrumentele de evaluare existente nu se concentrează decât pe factorii de risc, ceea ce poate avea un impact negativ pentru pacienţi şi personal. Focalizarea pe factori de protecţie echilibrează balanţa cu factorii de risc şi duce la o mai bună imagine a persoanei evaluate și schițează idei de tratament şi management al riscului şi, nu în ultimul rând, oferă o motivație pozitivă pentru pacienţi. Constă din 17 factori protectivi (15 dinamici) grupaţi pe trei scale: factori interni (individuali), motivaţionali şi externi care sunt cotaţi şi interpretaţi similar HCR-20 şi numai în combinaţie cu un instrument de evaluare a riscului conform judecăţii clinice (profesioniste) structurate. Se arată a fi un instrument promiţător care este încă în proces de validare.[122]

În literatura de specialitate si in practica clinica se mai folosesc: VRS-2 - Violent Risk Scale varianta a 2-a (Wong și Gordon,1999) cuprinde 20 de itemi

statici și dinamici care sunt validați empiric sau teoretic ca având legătură cu recidivismul fiind raportate rezultate favorabile.[140,141]

FORTRES (Forensic Operationalized Therapy and Risk Evaluation-System) - Sistemul de evaluare a riscului şi tratament forensic operaţionalizat. A fost proiectat de Urbaniok în 2004 în speranţa că va standardiza procesul de evaluare a recidivei şi va funţiona ca o bază de date centrală a Elveţiei pentru psihiatria forensic şi va ajuta psihiatrii în decizia externării pacienţilor internaţi cu hotărâre judecătorească. Este folosit de câţiva ani în Germania şi în Elveţia. Este o aplicaţie web care procesează 700 de itemi cu informaţii despre comportamentul şi personalitatea delicventului care să evalueze probabilitatea ca persoana examinată să mai comită o nouă faptă. Este primul program care analizează modus operandi al activităţii infracţionale.[142].


34

START (Short-Term Assessment of risk and Treatability) a fost proiectat pentru structurarea evaluarilor clinice conform a 20 de itemi dinamici fiind preferată pentru evaluarea longitudinală periodică atât în spital cât și în comunitate.[143]

BVC (Broset Violence Checklist– lista de itemi de violență Broset) – a fost dezvoltată într-o unitate de maxima siguranţă din Norvegia pe baza modificărilor comportamentale care apar cel mai frecvent în cele 24 de ore anterior unui act violent in spital. Are 6 itemi care pot fi cotați prezent/absent. Valoarea predictivă a fost susținută de rezultatele unor studii. [144,145]

DASA:IV: (Dinamic Appraisal of Situational Aggression inpatient version – evaluarea dinamică a agresivităţii situaţionale) – presupune 2 faze de evaluare: prima de judecată clinică nestructurată când asistenta manager de caz evaluează un nivel de risc (minim, mediu, mare) după care urmează faza structurată care se bazează pe cotarea (prezent/absent) a 16 itemi împrumutaţi din subscalele C si R ale HCR-20, VSC, BVC.[146,147]

LSI (Level Security Inventory – inventarul nivelelor de securitate) a fost proiectat să măsoare atributele infractorilor şi situaţiile apărute în relaţie cu nivelul de supervizare şi deciziile terapeutice. Este folosit intens pentru recidivismul general arătând o predictivitate ridicată [126,147] dar se asociază slab cu agresivitatea intraspitalicească.[147]

SAVRY ( Structured Assessment of Violence Risk in Youth – evaluarea structurată a riscului de violență la tineri) – este modelat pe HCR-20 dar se concentrează pe factorii de risc semnificativi pentru tineri. Are 24 de itemi grupaţi în trei domenii (istoric, conceptual, individual) și un domeniu protectiv cu 6 itemi. [149]

Scala MOAS (varianta modificata OAS) - scala de agresivitate deschisă modificată este un instrument sensibil pentru cuantificarea agresivităţii care este un fenomen multidimensional şi dificil de cuantificat; contine 25 de itemi grupati in trei subscale: agresivitate, iritabilitate, suicidalitate.[150]

Inventarul de furie Novaco (Novaco Anger Inventory) –are 90 de itemi care măsoară gradul de mânie/provocare pe care l-ar simţi o persoană într-o anumită situație ipotetică;[151,152]

Inventarul de ostilitate Buss Durkee – este un chestionar de autoevaluare comprehensivă a conceptului psihologic de ostilitate cronică. Are 75 de itemi (da/nu) grupați în 8 subscale şi se aplică atât în populaţia generală cât şi în cea psihiatrică.[153]

PANSS-EC (componenta de agitaţie a scalei simptomelor pozitive şi negative în schizofrenie) – care adună scorurile a 5 itemi: slab control al impulsului, tensiune, ostilitate, lipsa cooperarii şi agitaţie.

Un studiu retrospectiv din 2004 care a comparat HCR-20, PCL:SV şi VSC a arătat că niciuna din ele nu are o acutateţe suficientă pentru predicţia riscului de violenţă. [154]

Subscala C a HCR-20 este predictivă pentru violenţa fizică, ameninţări şi hărţuire sexuală la schizofreni, comportamentul antisocial a fost prezis mai bine de PCL:SV dar orice incident a fost prezis mai bine de scorul total al HCR-20. Aceste rezultate indică că pentru pacienţii cu schizofrenie dintr-un spital forensic statusul clinic prezice heteroagresivitatea în timp ce PCL: SV prezice comportamentul antisocial. [155]

Doyle (2002) a comparat VRAG cu PCL: SV şi scala istorică a HCR-20 pentru pacientii din spitalele de psihiatrie arătand o corelaţie semnificativă a tuturor celor 3 instrumente cu violenţa si între ele. [141]

Gray (2003) a confirmat corelația strânsă între scorurile H, C si total ale HCR-20 si PCL-R în timp ce scorul C s-a corelat cu BPRS. Atât HCR-20 cat si BPRS au fost predictori puternici pentru violenta. Atât componenta de ostilitate a BPRS cât şi PCL-R sunt factori predicitivi semnificativi pentru comportamentul agresiv, fiind complementare: BPRS oferă un indicator situaţional pentru probabilitatea violenţei iar PCL-R oferă un indicator pe termen lung pentru aceasta. Rezultatele studiului au mai arătat că ameliorarea bolii nu reduce automat şi probabilitatea violenţei la bărbaţii cu schizofrenie şi cu profil psihopatic înalt. [155]


35

VRAG and PCL-R sunt insensibile la schimbarile psihopatologice in timp si sau sub tratament [127] Campbell (2009), într-o meta-analiză, a arătat că HCR-20, LSI, VRAG si PCL-R au aproximativ aceiași valoare predictivă pentru violență.[156] Modelul de judecată profesională structurată a evaluării riscului are rezultate la fel de bune ca şi HCR -20 şi sugerează că judecata clinică, dacă e realizată întrun context structurat, poate contribui semnificativ la evaluarea riscului de violenţă.[124]

Belfrage (2000) întrun studiu realizat pe 41 de prizoniei cu istoric de violenţă cărora li s-a administat HCR-20 şi PCL: SV a concluzionat că scorurile total, C şi R ale HCR (dar nu şi H) sunt buni factori de predicţie a violenţei ca şi PCL.SV. Pentru prizonierii identificaţi psihopaţi doar subscala R a HCR-20 a făcut diferenţa între cei violenţi şi cei non-violenţi. Deşi este efectuat pe prizonieri fără tulburări psihice majore atrage atenţia asupra necesităţii de a rămâne vigilenţi asupra caracteristicilor de grup şi asupra capacităţii reduse de discriminare între agresivi şi non-agresivi pentru aceste scale.[157]

În ceea ce priveşte PCL-R există o problemă care îi afectează folosirea: necesită mult timp la administrare, trebuie administrat numai de personal calificat, termenul de psihopat poartă o încărcătură emoţională considerabilă şi poate duce la stigmatizarea pacienţilor sau la superficializarea interesului acordat de Justiţie. Scopul final este ţintirea nevoilor criminogene pentru a maximiza eficacitatea reabilitării şi, în consecinţă, de a contribui la o mai bună protecţie a publicului ceea ar recomanda folosirea PCL-R chiar cu aceste inconveniente. [158] De asemenea scorul la PCL:R rămâne relativ stabil şi nu se schimbă dacă apar decompensări ale bolii psihice deci nu poate fi folosit ca predictor al violenţei pe termen scurt. În spitalele de psihiatrie forensic, unde se asigură tratament şi management al riscului, este importantă interacţiunea psihopatie-tulburare psihică ( în special tulburările psihotice pentru care există o legătură clară cu agresivitatea) care aduce informaţii hotărâtoare privind evaluarea riscului la externare. [127]

Dezvoltată doar din 2004 şi aplicată mai mult pe populaţia de limbă germană despre aplicaţia FOTRES nu au apărut încă studii; după prezentare a fost criticată că e prea rigidă, că se bazează prea mult pe computer deşi autorul neagă că decizia finală va fi a computerului şi susţine ferm că experienţa clinică nu poate fi înlocuită, clinicianul fiind cel care apreciază fiecare item.

VRAG se bazează numai pe itemi statici care nu se schimbă cu fluctuaţiile apărute în starea psihică a pacientului, fluctuaţii care pot sta însă la baza incidentelor agresive.[141] Principalele critici aduse au fost cele legate de lipsa sprijinului pentru clinician în managementul riscului: oferă o probabilitate absolută a recidivismului violent pe 7 sau 10 ani dar nu specifică dimensiuni importante ale riscului din perspectiva managementului riscului cum ar fi: natura, severitatea, frecvenţa şi iminenţa unei violenţe viitoare.

Problema predicţiei violenţei în practica clinică ridică dileme etice, politice şi clinice. Practic, în general, este imposibil de a prevede care pacient va fi cu siguranţă violent dar în Marea Britanie politicienii au impus protocoale sistematizate pentru evaluarea riscului şi pentru managementul violenţei în scopul prevenirii violenţei înainte de a se întâmpla.[159] În contrast cu această atitudine APA (American Psychiatric Association) a statuat foarte clar în 1994 că psihiatrii nu au nici puteri speciale şi nici abilităţi de a prezice un comportament periculos. [160]

Toate formele de evaluare a riscului pe lângă avantajele certe par a avea şi puncte slabe: focalizarea pe caracteristicile negative (factorii asociaţi cu riscul crescut de violenţă) şi nu pe factorii protectivi sau tampon, nu contribuie la dezvoltarea sistematică a unor intervenţii strategice pentru diminuarea riscului.

O importantă problemă a studiilor prezentate este că, fiind realizate mai mult în spitale forensic sau spitale-penitanciar, ele au fost realizate în special pe bărbaţi. De asemenea nu există o definiţie clară a violenţei în niciunul din studii (este violenţă îndreptată către persoane sau către obiecte) şi în foarte puţine este diferenţiată (severă sau uşoară). Măsurarea violenței este complexă. Parte din complexitate este atribuita caracterului multifațetat al violenței. De


36

exemplu violența poate fi caracterizată în termenii de natură, frecvență, iminență, severitate. Cresterea interesului în studii clinice și empirice privind violența viitoare cere o măsurătoare sofisticată a violenţei.

Grann şi colab.(2007) recomandă însă diminuarea avântului luat de aplicarea modelelor actuariale în practica clinică şi susţin continuarea cercetărilor în evaluarea riscului în psihiatria legală pentru a aduce noi informaţii din perspectivele teoretice şi clinice care să nu restricţioneze datele empirice. Deşi este o sarcină complexă şi solicitantă dezvoltarea unor instrumente care să ţină în echilibru validitatea demonstrată empiric cu valoarea teoretică euristică va duce la elucidarea mecanismelor cauzale iar utilitatea clinică poate ameliora practica evaluării riscului.[119]

Oricum evaluarea riscului este crucială şi poate fi salvatoare pentru viaţa pacientului sau a celor din jur. Ar trebui să fie parte a examinării psihiatrice de rutină similar cu evaluarea riscului de suicid sau automutilare – susţine o lucrare din 2006.[161]

Utilizarea instrumentelor de evaluare a riscului de violenţă în psihiatria legală are consecinţe directe nu numai în ceea ce priveşte predicţia violenţei dar şi pentru tratamentul complex al bolnavilor asistaţi cu măsuri de siguranţă medicală. Nu numai că sugerează liniile de tratament dar ajută şi la monitorizarea acestuia. Monitorizarea este întotdeauna parte dintr-un bun proces al managementului riscului şi are ca scop evaluarea schimbărilor astfel încât strategiile să poată fi revizuite corespunzător.

Rezultatele studiului realizat în cadrul CATIE (Swanson si col.,2006) sugerează că îmbunătățirea percepției pacienților despre beneficiul tratamentului poate fi realizată prin intensificarea evaluării riscului de violență în spitalele de psihiatrie.[87]

Este recomandabil să se facă un efort concertat pentru a croi programul terapeutic pe nevoile fiecarui pacient așa încât pacientul reabilitat să fie capabil să își mențină slujba și să evite alte probleme legale. De aceea evaluarea riscului de violență este punctul central și o mare provocare în asigurarea liniștii publice, atât pentru politicieni cât și pentru practicieni. Variabilele statice nu sunt suficiente să ai o predicție corectă a recidivismului din cauza probabilității ca recidivismul să se schimbe în timp din cauza contactului cu instituțiile de specialitate, (Paternoster, Dean, Piquero, Mazerolle și Brame, 1997; Sampson și Laub, 1993; Warr,1998) deci factorii dinamici sunt cei pe care trebuie să ne concentrăm pentru a crește acuratețea predicției.[162-164]

Au fost notaţi pe de o parte factorii de risc actuariali legaţi de pacient: origine socială, istoric de comportament agresiv, trăsături antisociale ale personalităţii, intoxicaţia acută, abuzul de substanţă, lipsa insightului şi a complianţei, simptomele psihotice şi pe de altă parte factorii externi/contextuali cum ar fi raportul pacienţi/personal, mărimea secţiei, structura şi climatul, atitudinea staffului, recunoaşterea unor semne precoce şi rezolvarea unor situaţii de risc.

Intervențiile și strategiile de prevenție sunt focusate – pe lângă medicaţie - pe factorii mai sus menționati. Ei reprezintă în principal baza pentru programul terapeutic aplicat în spital. Simptomele psihotice se asociază la înalt nivel cu agresivitatea motivată psihotic ceea ce sugerează că evaluările tradiționale ale riscului de violență au utilizare limitată în predicția agresivității în spitale, unde sunt mai relevante simptomele psihotice.[165] Factorii dinamici sunt de importanță vitală pentru ca se schimbă, astfel încât pot fi folositi de clinician ca ținte ale tratamentului sau ca semnale că pacientul se schimbă cu adevărat.[166]

Douglas și Skeem(2005) propun ca factori dinamici: impulsivitatea, afectivitatea negativă, furia, psihoza, atitudinile antisociale, abuzul de substanță, relațiile interpersonale, aderența la tratament, complianța la tratament.[167]

Autorii unui studiu recent (2008) susțin că, prin aceste instrumente actuariale de evaluare, identificarea continuă a riscului și a nevoilor vor asigura informații importante pentru dezvoltarea tratamentului pentru pacientii forensic; astfel aplicarea clinică a evaluării actuariale a riscului este extrem de folositoare pentru proiectarea programelor de tratament care în final vor duce la succesul procesului de reabilitare.[168]


37

Abilitatea profesioniștilor de a identifica mai bine riscul înalt al pacienților este un motiv foarte bun pentru alocarea resurselor financiare din partea statului și conduce către dezvoltarea unui sistem de tratament care să se adreseze direct nevoilor.[169]

Este în general acceptat printre profesioniștii din sănătate mintală că, împreună, riscul de violență și non-complianța terapeutică, influențeaza puternic decizia de tratament in comunitate. Oricum, este notata o lipsa a informatiei legate de rezultatul implementarii tratamentului in comunitate si de aceea ramane intrebarea despre eficienta acestor masuri in reducerea riscului de violenta printre bolnavii cu tulburari psihice.[136]

Preocuparea publică în creştere pentru violenţa săvârşită de persoane cu tulburări psihice a impus necesitatea unor mijloace subtile de a evalua şi manageria riscul de violenţă. Mai mult, din cauza unui criticism anterior privitor la inabilitatea profesioniştilor din sănătatea mintală de a evalua corect periculozitatea, multe sisteme legale cer curent ca procedurile de evaluare să fie structurate, transparente şi validate empiric pentru a fi admise în Justiţie.

Din prezentarea tuturor acesor instrumente de evaluare a riscului putem observa necesitatea unor informaţii bogate şi reale care să acopere întregul parcurs existenţial al persoanei: antecedente medicale, psihiatrice, penale, relaţii socio-familiale, parcurs profesional ceea ce implică furnizarea de date de către medicul de familie, medicul psihiatru curant, serviciile sociale locale. De asemenea avem nevoie de o descriere amănunţită a faptei şi a împrejurărilor care au condus la acea faptă (dosarul penal al cauzei) şi de date despre starea psihică a pacientului de la data comiterii faptei şi până la internarea în spitalul pentru măsuri de siguranţă (dosarele medicale din spitalele de psihiatrie sau din penitenciare). Menţionăm că dosarele penale sunt obligatorii pentru activitatea comisiei de EMLP dar nu ajung şi la spitalele pentru măsuri de siguranţă.

Oricare ar fi alegerea profesioniştilor din psihiatria medico-legală privind instrumentele de evaluare a riscului de violenţă, avem nevoie de o schimbare de atitudine în ceea ce priveşte asistenţa bolnavului psihic prin măsuri de siguranţă. Psihiatrul se focaliza până acum, din motive independente de cunoştinţele sale, pe evaluarea periculozităţii mai mult din perspectiva tulburării psihice acordând o mai mică importanţă celorlalte informaţii despre bolnav şi mediul său socio-familial.

În România discutăm despre stereotipia şi sărăcia datelor furnizate de anchetele sociale, despre lipsa unei comunicări standardizate între furnizorii de servicii medicale, despre familii care nu apar ani de zile pentru a furniza informaţii suplimentare, despre bolnavi psihic care fie nu pot furniza date din istoria lor (retardul mental) fie nu prezintă încredere (psihopaţii) despre absența structurilor de psihiatrie comunitară care să preia pacientul la externare.

Utilizarea unor instrumente de evaluare a riscului în EMLP nu înseamnă renunțarea la flexibilitate ci aduce un plus de rigoare într-o activitate care se desfașoară la granița dintre artă și știință și care se focalizează pe menținerea echilibrului între siguranța societații și libertatea individuală.

Pentru profesioniştii din sănătate mintală evaluarea este procesul de colectare a informaţiilor despre pacient pentru a le folosi în procesul de decizie. Procedurile de evaluare pentru riscul de violenţă includ: interviuri personale, testări medicale şi psihologice, colectarea informaţiilor colaterale. Deciziile privind riscul de violenţă implică lucruri ca incapacitatea psihică, programarea şi condiţiile de externare, selectarea tratamentului, strategiile de supervizare şi monitorizare. Evaluarea riscului de violenţă poate fi definit ca procesul de evaluare individuală pentru a caracteriza riscul de a comite acte de violenţă şi dezvoltarea de intervenţii pentru a reduce acest risc. Accentul trebuie pus mai degrabă pe aprecierea violenţei viitoare decât pe comportamentul actual, pe ceea ce individul poate reuşi mai repede decât ceea ce tocmai s-a întâmplat.[114]


38

Stadiul actual al cunoașterii Principii de tratament

39

2. Capitolul 2: Principii generale ale atitudinii terapeutice şi reabilitării în schizofrenie în contextul aplicării măsurilor de siguranţă cu caracter medical

2.1. Aspecte generale ale tratamentului în schizofrenie în relație cu comportamentul

violent

Orice intervenţie terapeutică porneşte de la respectarea principiului ”primum non nocere” care domină deontologia medicală de la Hipocrat încoace, punând înainte de toate interesele bolnavului faţă de alte interese. Dar ce facem în privința persoanelor cu tulburări psihotice care au comis o faptă prevăzută de CP, atunci când este vorba de interesul societăţii faţă de cel al bolnavului psihic?

Trebuie să ne focalizăm (Lamberti,2007) pe variabilele de risc, individuale şi de sistem, şi să accentuăm rolul central al non-complianţei la tratament ca mediator între modificarea variabilelor de risc şi recidivism. Pentru prevenirea recidivismului printre adulţii cu tulburări psihotice este necesar să existe trei elemente privind intervenţia: asistenţa competentă, accesibilitatea la serviciile de psihiatrie şi pârghiile legale.[16]

Principiile terapeutice în sănătatea mintală recomandă măsuri terapeutice complexe atât în cadrul psihoprofilaxiei primare și secundare (tratament ante–faptum, de evitare a producerii unei fapte prevăzute de Codul Penal) cât şi în cadrul psihoprofilaxiei terțiare (tratament post-factum care urmăreşte evitarea recidivei).

În cadrul psihoprofilaxiei secundare putem încadra şi tratamentul administrat în cadrul internării nevoluntare când se administrează tratament persoanelor cu tulburări psihice cu risc crescut de a comite fapte antisociale, pe care însă nu le-au comis la momentul începerii tratamentului.[47]

Aşa cum susţine Prelipceanu (2002) ”măsurile de fond, ale preîntâmpinãrii comportamentelor violente la bolnavii psihici, nu pot fi altele decât asigurarea unui tratament corect de întreţinere în cazul celor cu schizofrenie ceea ce înseamnã asigurarea resurselor necesare unităţilor psihiatrice ambulatorii (Centre de Sãnãtate Mintală teritoriale, cabinete de psihiatrie), ştiut fiind cã în prezent avem la dispoziţie agenţi terapeutici de mare valoare terapeutică (antipsihoticele atipice), care pot menţine, practic pe toatã durata existenţei pacientului, o bunã reintegrare socialã, care exclude practic riscul comportamentelor violente”.[47] Este de altfel mai apropiat de paradigma sănătăţii publice de reducere a riscului de violenţă şi, prin asta, contribuie la protecţia publică. [79]

Strategiile de prevenţie precoce au scopul de a preveni dezvoltarea stilului de viaţă antisocial şi persistenţa violenţei diagnosticate la copil si adolesecent, prin intervenţii specifice; ele s-au demonstrat a fi atât efective cât şi cost-eficiente. [170]

În cadrul psihoprofilaxiei terțiare obligarea la tratament la externare poate ameliora rezultatele atunci când este susţinută de un ordin judecătoresc şi când programul terapeutic în comunitate este intensiv. Un simplu ordin judecătoresc nu se poate substitui însă unui tratament efectiv pentru îmbunătăţirea rezultatelor.[171] Tratamentul ambulator obligatoriu poate reduce semnificativ riscul unui comportament violent la persoanele cu boli mentale severe prin ameliorarea complianţei la tratament, concomitent cu diminuarea abuzului de substanţă.[172]

Viabilitatea pe termen lung a asistenţei comunitare care a devenit platforma centrală a celor mai moderne sisteme publice de sănătate mintală este dependentă de calmarea anxietăţii publicului şi a politicienilor în ceea ce priveşte periculozitatea bolnavilor psihic. Exagerarea sau nesocotirea acestor temeri publice poate duce la periclitarea sau chiar la distrugerea progresului către sistemele moderne de sănătate mintală cât mai puţin opresive şi restrictive.


40

Serviciile de sănătate mintală au responsabilitatea să facă tot ceea ce se poate pentru a oferi asistenţa corepunzătoare şi să susţină bolnavii psihic cu probabilitate mai mare de a acţiona violent, împotriva altora sau asupra lor înşişi. Ţelul practicienilor este de a identifica şi de a manageria riscul înainte ca bolnavii psihici să îşi manifeste violenţa. Ceea ce nu este posibil însă pentru profesioniştii din sănătate mentală este de a preveni toate actele violente ale pacienţilor lor.

Rămâne însă problematică identificarea în avans a acelei mici minorităţi de persoane cu tulburări psihice care ar avea potenţial agresiv. Doar un infailibil retrospectoscop sau un glob clarvăzător pot identifica simptomele unui infractor viitor. Astfel campaniile de blamare a profesioniştilor din sănătate mintală care au eşuat în a preveni imprevizibilele tragedii cum ar fi omorul pot conduce doar la injustiţie şi la întărirea practicilor coercitive. Din contră, este mai mult de câştigat din discuţii deschise despre ameliorarea metodelor de identificare şi tratare a pacienţilor potenţial agresivi. Se poate creşte calitatea asistenţei pacienţilor psihiatrici forensic dacă ne concentrăm mai mult pe ameliorarea practicii clinice şi pe trainingul periodic decât pe asumarea responsabilităţii şi pe critici individuale.[171]

Infractorii cu tulburări psihice, după tratament, nu au neapărat o rată mai mică a recidivei ci fapta este mai puţin violentă din cauza tratamentului.[173] Plecând de la aceste date autorii unui studiu recent (2008) concluzionează că tipul de faptă este cel care ar trebui să influenţeze tratamentul şi nu fapta să fie influenţată de sănătatea mintală.[52]

O meta-analiză a 26 de studii a arătat efecte serioase ale tratamentului în reducerea recidivismului în acele programe terapeutice care:

i. au identificat gupuri de persoane cu risc scăzut şi crescut ii. au folosit tehnici comportamental-sociale mai mult decât tratamente non-

comportamentale iii. s-au adresat mai mult nevoilor criminogene decât celor ne-criminogene [174]. Comportamentul criminal al persoanelor cu tulburări psihice este frecvent asociat cu

tratamentul inadecvat al bolii psihice (Swanson și colab.,1997, Hodgins, 2001, Kamath 2008).[175-177].

Serviciile de psihiatrie “forensic” ar trebui să facă mai mult decât să managerieze riscul pe care îl prezintă pacienţii pentru public: ar trebui să lucreze pentru refacerea şi menţinerea sănătăţii mintale şi a stării de bine a pacienţilor.[143]

Trebuie să ne concentrăm pe factorii predictori dinamici, adică pe acei factori care pot fi schimbaţi şi care pot fi ţinte potenţiale ale tratamentului pentru a reduce riscul de violenţă viitoare. Deşi factorii dinamici cum ar fi atitudinile antisociale, credinţele, comportamentele, sentimentele sunt notaţi deja în teoriile majore ale criminalităţii şi predicţiei violentei, există şi alţi factori remarcabili care pot fi incluşi (de exemplu instabilitatea relaţiilor interpersonale). Factorii dinamici, importanţi atât în evaluare cât şi în managementul riscului, vor fi sistematic examinaţi. Probabilitatea estimării comportamentului violent nu este suficientă; oricum clinicienilor mai degrabă li se cere să ofere predicţii pentru condiţii sub care aproape sigur pacientul o să comită violenţe şi, mai ales, li se cere să sugereze strategii terapeutice pentru acel bolnav.[177]

O strategie clinică pentru managierea riscului violenţei printre oamenii cu tulburări psihice severe implică ţintirea unor factori de risc potenţial tratabili. Elbogen şi colab. (2007) au examinat asocierea dintre nevoia resimţită de bolnavii psihic pentru tratament psihiatric şi riscul lor de violenţă. Au fost intervievaţi adulţi care au îndeplinit criteriile pentru tulburări afective şi pentru tulburări psihotice care au primit servicii publice de sănătate: 26% dintre aceştia au raportat implicarea în incidente violente sau chiar arestarea în ultimul an. Aceştia aparţin, cel mai probabil, grupului care neagă nevoia de tratament de specialitate. Ca urmare, intervenţiile clinice ţintite pe perceperea de către bolnavul psihic a nevoii de tratament psihiatric, cum ar fi complianţa la tratament şi interviul motivaţional, apar eficiente ca strategii de management al riscului pentru clinicienii furnizori de servicii către persoanele cu tulburări psihice grave. Rezultatele acestui studiu conferă suportul primar pentru afirmația că


41

riscul de violență printre persoanele cu tulburari psihice majore este legat de nevoia percepută de tratament psihiatric.[97]

2.1.1. Reabilitarea psihiatrică în schizofrenie (și în alte tulburări

din spectrul schizofreniei)

Reabilitarea în schizofrenie urmăreşte să crească nivelul individual de funcţionare. "Scopul reabilitării este de a întări punctele forte şi abilităţile de viaţă de care are nevoie pacientul cu schizofrenie pentru a trăi cât mai independent posibil în comunitate" (Lalonde, 1995). Capacitatea de a se bucura de o calitate a vieţii comparabilă cu a celorlalţi oameni fără schizofrenie este, de asemenea, foarte importantă în reabilitare. Preocuparea în procesul de reabilitare este de a elimina simptomele şi de a întări capacităţile de adaptare ale pacienţilor.[178]

Reabilitarea psihiatrică se bazează pe presupunerea că funcţionarea adecvată socială este rezultatul a trei factori: caracteristicile individului (simptomele, funcţionarea cognitivă, experienţele trecute, abilităţile de rol actuale – care limitează sau nu - funcţionarea), cerinţele comunităţii pentru funcţionarea adecvată (standardele pentru evaluarea funcţionării) şi suportivitatea mediului (fie indiferent, fie responsiv) la încercările individului de a funcţiona. Interacţiunile acestor trei factori definesc procesul, forma şi conţinutul evaluării reabilitării psihiatrice şi procedurile intervenţionale. Intervenţia principală a reabilitării psihiatrice este antrenarea abilităţilor comportamentale individuale care vor ameliora funcţionarea.[179]

Intervenţiile de reabilitare psihiatrică s-au dezvoltat pentru a se adresa specializat problemelor şi, în acest sens, la bolnavii cu schizofrenie asistaţi cu măsuri de siguranţă s-au dezvoltat două abordări validate empiric: una ţintită pe abuzul de substanţă comorbid din schizofrenie şi alta, proiectată să amelioreze rezultatele vocaţionale. Integrarea serviciilor a devenit standard de îngrijire pentru pacienții cu diagnostic dual.[33].

Dezvoltarea reţelelor sociale, angajarea în activităţi alternative şi participarea la muncă sau alte activităţi productive sunt părţi componente ale obiectivelor reabilitării psihiatrice de a îmbunătăţi funcţionarea socială a individului.

Considerând schizofrenia ca o boală cronică, combinarea metodelor poate fi cea mai eficace strategie de menţinere a abilităţilor, începând cu managerul de caz care are competenţă în antrenarea abilităţilor şi continuând cu rolul practicianului bine informat care va evalua rapid mediul şi va ajuta indivizii să îşi adapteze abilităţile la mediu. Această abordare flexibilă multidimensională a reabilitării pare promiţătoare când se croieşte după severitatea bolii individului.

Pentru a avea rezultate optime reabilitarea trebuie să ia în considerare toate aspectele astfel încât bolnavul cu schizofrenie să atingă cel mai înalt nivel posibil de funcţionare cu îmbunătăţirea calităţii vieţii. Cel mai bun plan de reabilitare este cel individualizat şi este formulat cu ajutorul bolnavului şi al familiei lui dar şi al furnizorilor de îngrijiri de psihiatrie implicaţi, aşa încât programele de reabilitare trebuie individualizate şi pentru pacienţii schizofreni asistaţi cu măsuri de siguranţă medicale. De exemplu, un studiu realizat într-un spital de stat de 350 de paturi care a integrat într-un program de reabilitare comun pacienţi forensic (N=94) şi pacienţi civili internaţi pe termen lung (N=100) a demonstrat că pacienţii forensic s-au angajat mai bine în tratament, au refuzat mai puţin să se implice în activităţi şi au părăsit grupul mai puţin. [180]

Conceptul de reabilitare psihosocială se adaugă unor aspecte care ţin de apărarea drepturilor bolnavilor prin restabilirea stimei de sine şi prin acceptarea bolnavului de catre anturaj drept o persoană deplină, pentru că reabilitarea psihosocială implică faptul că pacientul poate funcţiona din ce în ce mai bine în mediul său social.

Beneficiile readaptării nu sunt doar cele sesizabile de societate (care îl fac pe individul vizat mai uşor de acceptat pentru anturaj sau care reduc costurile îngrijirilor) ci cele sesizabile chiar de către pacientul însuşi (prin ameliorarea calitătii vieţii sale). [181]


42

Cele mai importante servicii de reabilitare psihosociale, care sunt asigurate sub forma unui continuum, includ socializarea, serviciile recreative, vocaţionale, rezidenţiale, antrenamentul în deprinderi cotidiene şi managementul de caz. În plus, faţă de acestea, facilităţile de reabilitare psihosocială pot să includă evaluarea beneficiarilor, diverse activităţi de planificare, programe educaţionale, informări juridice şi suport familial sau personal. Beneficiarii pot accesa aceste programe pe termen scurt sau indefinit. [182]

Programele sunt oferite în contextul unui mediu suportiv şi nonstigmatizant, în comunitate, în aşa fel încât să pună accent mai degrabă pe calitatea de persoană, decat pe cea de pacient a indivizilor, cu intensificarea sentimentelor individuale de responsabilitate şi valoare personal şi încurajează proprietatea în procesul de reabilitare. Serviciile sunt coordonate cu cele oferite de alte agenţii de sănătate mintală sau de servicii destinate populației.[182]

În sinteză, reabilitarea psihosocială presupune un demers terapeutic individualizat, de implicare şi de responsabilizare a pacientului în cadrul contextului social, în aşa fel încât acesta să-şi poată recâştiga drepturile şi capacităţile, prin:

i. posibilitatea de a avea o locuinţă proprie, mai mult sau mai putin protejată, în funcţie de nevoi, dar care să se constituie într-un spaţiu existenţial privat;

ii. posibilitatea de a participa la producerea de bunuri, recompensa fiind aceea a obținerii unui statut de producător de valori sociale sau economice;

iii. posibilitatea de a avea acces la reţeaua de suport social (Saraceno, 1995).[183]

2.2. Tipuri de servicii de sănătate mintală

Sistemul de îngrijiri de sănătate mintală cuprinde următoarele tipuri de servicii de sănătate mintală (conform OMS – Organizaţia Mondială a Sănătăţii):

� serviciile de sănătate mintală acordate în cadrul sistemului de îngrijiri primare adică în reţeaua de medicină de familie şi în spitalele generale şi care au avantajele accesibilităţii bune şi stigmei reduse

� servicii comunitare de sănătate mintală (foarte diversificate) furnizate de profesionişti în sănătate mintală în diverse facilităţi: centre comunitare, centre de zi, locuri de muncă protejate, echipe mobile de intervenţie în criză, locuinţe protejate, management de caz, centre de support

� servicii spitaliceşti de sănătate mintală

În ultimele două sute de ani asistenţa specializată psihiatrică a trecut prin mai multe modele de la instituţiile de îngrijiri custodiale (azilul) la îngrijirile clinice (spitalul de psihiatrie) şi apoi la programele de reabilitare psihosocială şi până la sistemul integrat de suport comunitar către care ne îndreptăm în prezent.

2.2.1. Tratamentul spitalicesc

Despre eficienţa tratamentului spitalicesc pentru tulburările psihice există controverse mult discutate. Tardiff şi Sweillam (1982) susţineau că spitalizarea pe termen lung nu elimină comportamentul violent [184] deci nu reprezintă prin ea însăşi o soluţie reală pentru scăderea riscului de reiterare a violenţei dar poate fi o soluţie de scădere a infracţionalităţii prin izolarea persoanelor cu tulburări psihice în spatele unor ziduri.

Ogloff și colab.(1993) au arătat că folosirea medicaţiei este cea mai comună formă de tratament pentru pacienţii forensic, psihoterapia fiind rareori disponibilă, ceea ce au susţinut şi Heilbrun și colab.(1993) privind disponibilitatea unor forme de tratament ca psihoterapia (TCC): deşi au indicaţie terapeutică nu sunt aplicate la pacienţii forensic. La calitatea slabă a tratamentului contribuie şi eşecul în considerarea nevoilor pacienţilor forensic atunci când se proiectează serviciile pentru acest grup.[185,186]

Brennan și colab.(2000) susține eficiența programelor terapeutice spitalicești observând că pacienţii spitalizaţi cu schizofrenie şi cu psihoză organică au rate mai puţin înalte de


43

arestări pentru violenţe decât cei care nu au fost deloc spitalizaţi. Aceasta relaţie nu poate fi explicată pe deplin de factorii demografici sau de abuzul de substanţă comorbid şi indică beneficiile tratamentului spitalicesc.[56]

Spitalizările de scurtă durată, în principal sub formă de intervenţie în criză, sunt foarte importante pentru programul de reabilitare. Scurte decompensări sau momente de criză pot apărea oricând în tulburările psihotice din spectrul schizofreniei, chiar şi în condiţiile respectării tratamentului, aşa că existenţa unor diverse opţiuni de tratament, accesibile şi cât mai puţin stigmatizante, duce la un nivel mai scăzut de anxietate atât pentru pacienţi cât şi pentru familiile lor.

Îngrijirile psihiatrice în spital presupun recurgerea din motive medicale la metode de rezolvare a crizei, ca izolarea sau contenţia, care sunt reglementate legal foarte strict. Sistemele judiciare consideră izolarea excesivă ca un eşec al tratamentului. Dacă izolarea este impusă ca parte a tratamentului în curs, echipa terapeutică trebuie să o monitorizeze atent şi să o alterneze cu alte forme de tratament. Poate avea efecte pozitive pe termen scurt dar creează baza pentru o infracţiune viitoare. În concluzie, izolarea trebuie redusă la maxim şi numai ca răspuns la agitaţia extremă sau comportamentul agresiv pentru a asigura un mediu sigur, dar numai după ce au fost epuizate toate posibilitățile terapeutice mai puțin restrictive.[187]

În practică, pacienţii “forensic” sunt cel puţin suspicioşi şi, de cele mai multe ori, non-complianţi terapeutic. Posibil din cauza simţului de superioritate, ei sunt mai dificil de angajat în activitate şi subminează profesioniştii. Este recomandată folosirea medicaţiei de depozit şi a monitorizării asertive, în special în ceea ce priveşte comportamentul delirant care se reduce încet, dacă se reduce vreodată. Aceşti bolnavi, priviţi ca grup dezorganizat, au nevoie de ajutor pentru dezvoltarea abilităţilor sociale, a senzitivităţii interpersonale, a controlul furiei şi, mult mai important, pentru reintegrarea socială efectivă. [106]

Atunci când pacienţii cu risc înalt de violenţă sunt consideraţi pentru externare, factorii de risc specifici sunt încorporaţi în planul de externare.[188]

Conform OMS, unităţile spitaliceşti și celelalte intistuții implicate în aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical, descrise mai sus, furnizează servicii de sănătate mintală înalt specializate asigurând prevenţia terţiară

2.2.2. Tratamentul transmural

Modelul terapeutic al spitalizării are şi coordonate cognitiv-comportamentale cu accentuarea pe prevenţia recăderii şi pe principiul ”no cure but control”(nu tratament ci control). Scopul tratamentului nu este schimbarea personalităţii infractorului bolnav ci, mai ales, reducerea factorilor de risc. Din anii '90 în Olanda se practică faza transmurală a spitalizării în clinicile de psihiatrie forensic cu bune rezultate. [124]

Dar ce este tratamentul transmural? Obiectivul tratamentului transmural este de a permite adaptarea graduală a pacientului

în societate. Oricum, pentru mulţi pacienţi schimbarea de la tratamentul spitalicesc la externarea controlată a fost prea abruptă din cauza discontinuităţii asistenţei medicale.

În timpul tratamentului intraspitalicesc pacienţii pot câştiga treptat diferite grade de libertate. Cand stafful consideră că pacientul este pregătit acesta poate aplica pentru ieşiri controlate iniţial şi apoi ieşiri fără supervizare. Ideal, din aceasta expansiune gradată a libertăţii va rezulta în final resocializarea pacientului forensic. [124]

În timpul tratamentului transmural pacienţii părăsesc spitalul dar sunt încă trataţi şi supervizaţi de echipa specializată din spital, uneori în colaborare cu stafful din organizaţiile sociale (de exemplu din casele protejate). Sarcina acestei echipe specializate, care are contacte regulate cu pacientul, este de a superviza pacientul şi de a fi atentă la posibilii precursori ai recidivismului sau violenţei. Cu ajutorul echipei, pacientul poate începe să locuiască singur, pe cont propriu, să înveţe să reziste la tentaţii, să construiască o reţea socială şi activităţi plăcute şi să aplice abilităţile ce previn planul de recădere care a fost construit în cadrul


44

psihoterapiei în spital. Deci faza transmurală pare a avea efect preventiv pentru recidivismul violent.[189]

2.2.3. Tratamentul în comunitate (ambulatoriu)

Din motive financiare şi morale este urgent de a identifica programe sau servicii care să prevină efectiv recăderea, activitatea criminală, comportamentul violent, în timp ce permit persoanelor cu tulburari psihice majore (schizofrenia şi tulburările schizoafective, tulburarea bipolară, depresia majoră, psihoza non-toxică) să trăiască în comunitate. Sunt cel puţin cinci motive pentru a identifica programe eficiente în comunitate şi nu în instituţii, spitale:

i. sunt mai umane decât spitalizarea pe termen lung pentru că bolile psihice majore sunt cronice şi cer decade pentru tratament.

ii. chiar şi intense, programele comunitare sunt mai ieftine decât spitalizarea sau privarea de libertate [190] Într-un studiu realizat în Germania costul îngrijiririlor în comunitate (pe zi) a reprezentat între 1 si 46% din costul spitalizarii (în funcţie de calitatea nursingului şi tipul de locuinţă protejată). Ceea ce ar motiva sprijinul Guvernului pentru susţinerea unor programe şi instituţii pentru tratament în comunitate.[65]

iii. unele tipuri de tratamente comunitare pot preveni recidivismul criminal chiar şi pentru pacienţii cu risc mare. [191]

iv. previn pierderea unor abilităţi prin spitalizări prelungite şi chiar se poate sprijini obţinerea unor noi abilităţi folositoare.

v. existenţa unui program terapeutic comunitar care îşi demonstrează eficacitatea va da, atât clinicianului cât şi pacientului, un scop concret pentru a munci împreună, oferind o alternativă rezonabilă autorităţilor pentru spitalizare.

Programele terapeutice de succes au cinci trăsături commune (Hodgins, 2007): i. programele sunt înalt structurate, intense, cu multiple componente care se

adreasează ţintit unei probleme specifice; ii. clinicianul acceptă rolul său dublu: tratează boala psihica şi previne

criminalitatea şi violenţa; iii. clinicianul îşi asigură complianţa bolnavului la un program terapeutic croit

special pentru el; iv. psihiatrul poate respitaliza pacientul dacă este nevoie, chiar şi fără acordul lui; v. este posibil ca psihiatrul să obţină hotărâri judecatoresti, cel puţin pentru

anumiţi pacienţi, pentru a le asigura complianţa.[192]

Dezinstitutionalizarea

Într-un studiu recent realizat în 6 ţări europene cu tradiţii diferite în sănătatea mintală dar care, toate, au experimentat dezinstituționalizarea (Anglia, Germania, Italia, Olanda, Suedia, Danemarca) între 1990 și 2003, s-a arătat că paturile de psihiatrie forensic au crescut ca și locurile în locuințele protejate în toate aceste țări. Reinstituționalizarea – au concluzionat - există în Europa dar cu variații diferite.[9]

Dezinstituţionalizarea nu a dus la creşterea riscului infracţional printre persoanele cu schizofrenie. Riscul de omucidere poate fi diminuat prin furnizarea unei asistenţe specializate pe termen lung (care nu poate fi asigurată numai în spital sau numai în penitenciar) persoanelor cu schizofrenie care sunt cu risc înalt de violenţă şi folosirea serviciilor psihiatrice de către persoanele cu psihoză acută. [193]

Singurul studiu (Wallace si colab. 2004) care a studiat infracţionalitatea la persoanele cu schizofrenie pe perioada dezinstituţionalizării şi introducerea lor în asistenţa comunitară a găsit o lipsă a creşterii infracţionalităţii relative raportat la populatia generală. [14]


45

2.2.4. Tratament de tip «protejat»

Tratamentul de tip «protejat» cuprinde o serie de strategii de ameliorare a complianţei la tratament cum ar fi locuinţele subvenţionate, subvenţionarea celor cu venituri scăzute sau implicarea unui manager pentru fondurile primite în scopul ameliorării aderenţei la tratament (ca protecţie de tip social) şi impunerea tratamentului obligatoriu prin hotărâre judecătorească (ca protecţie de tip legal).

Aceste servicii de sănătate mintală se încadrează în sistemul de îngrijiri psihiatrice comunitare fiind extrem de importante pentru asistarea bolnavilor psihic cu măsuri de siguranţă.

În SUA tratamentul de tip «protejat» a devenit o imagine comună în peisajul serviciilor de sănătate mintală pentru adulţi, având un scop bine definit: eficientizarea tratamentului în comunitate dar rămâne deschisă problema eficienţei lui în diminuarea riscului de violenţă. [194]

Modelul SE (Supported Employment – locuri de muncă protejate) combină serviciile de reabilitare clinică şi vocaţională cu stabilirea unui loc de muncă. Acest model s-a dovedit mai eficient decât cele folosite până acum.[195,196]

Modelul locurilor de muncă protejate se bazează pe secvenţele de servicii înlanţuite. Indivizii sunt plasaţi în locuri de muncă competitive şi primesc toate serviciile de care au nevoie să rămână în muncă. Având în vedere cursul impredictibil al schizofreniei, serviciile nu sunt furnizate aşa de des pe cât ar fi nevoie pentru a menţine un loc de muncă conform cu preferinţele individului şi ale angajatorului.

Şi în Hong Kong programele de SE au fost mai eficiente decât programele de reabilitare vocaţională pentru ajutorul bolnavilor psihic cu ani lungi de spitalizare.[196]

Tratementul schizofreniei nu ar fi complet fără asistenţa cu locuri de muncă protejate sau găsirea de locuri de muncă. Pot fi implicaţi în activităţi comunitare chiar de tip voluntariat; ai ajuta pe alţii este o vocaţie la care aspiră unii schizofrenici. Locul de muncă, plătit sau voluntar, poate deveni monoton, plictisitor sau chiar lipsit de provocare, dar pentru schizofreni el este familiar şi sigur. Recalificarea este o componentă semnificativă de reabilitare profesională şi poate începe chiar din spital pentru cei cu perioade lungi de spitalizare.[179]

2.3. Forme de tratament alte tulburărilor din spectru schizofren – particularități în

cadrul aplicării măsurilor de siguranță cu caracter medical

Persoana cu tulburări psihotice asistată cu măsuri de siguranță cu caracter medical este de dorit să urmeze același tip de programe terapeutice recunoscute ca eficiente pentru toți bolnavii cu schizofrenie: tratament psihofarmacologic și intervenții psihosociale.

Dat fiind costurile financiare, reglementările internaţionale şi implicaţiile etice ale asistenţei psihiatrice de tip medico-legal, tratamentul furnizat trebuie să fie la standarde înalte, bazat pe dovezi şi realizat în cel mai efectiv mod cu putinţă, cu scopul de a minimiza costurile şi lezarea pacientului.

Un alt factor de risc pentru violenţă este noncomplianţa terapeutică, fiind bine demonstrat că tratarea cu succes a psihopatologiei reduce marcat riscul de violenţă. [64,197-199] De aici a pornit necesitatea unui eficient management al cazului pentru a creşte complianţa la tratament.[160]

2.3.1. Tratament psihofarmacologic

Gradul înalt de securitate din instituţiile de tip psihiatrie forensic face extrem de dificilă orice intervenţie terapeutică. Farmacoterapia este uneori singura cale posibilă în aceste


46

instituţii restrictive, deşi bolnavii psihic care nu primesc şi alt tratament tind să refuze medicaţia.[200,201]

Tratamentul psihofarmacologic, ca pentru orice persoană cu o tulburare din spectrul schizofren, respectă criteriile generale privind evitarea polipragamaziei, a utilizării dozei minime eficiente și a celor mai puțin restrictive forme de tratament, a monitorizării stricte a reacțiilor adverse.

Tratamentul biologic al tulburării psihice este esenţial în reducerea violenţei, iar optimizarea tratamentului se bazează pe diagnosticul corect şi pe o atentă evaluare a riscului de violenţă. Tratamentul farmacologic în psihiatria forensic [201,202] s-a dovedit eficient pentru reducerea simptomatologiei pozitive şi negative (în special antipsihoticele atipice cum ar fi clozapina) dar sunt folosite și tratamete adjuvante ca ortotimizantele, benzodiazepinele sau alte substanțe încă în cercetare.

2.3.1.1. Antipsihotice

Există un consens în literatura de specialitate ( Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry) în ceea ce priveşte faptul că antipsihoticele rămân pilonii de tratament pentru schizofrenie[26] acţionând complex la nivelul sistemelor de neurotransmiţători şi având efecte favorabile asupra simptomelor schizofreniei: halucinaţiile, iluziile, tulburările de gândire şi de comportament.

Un studiu recent publicat (Swanson şi colab., 2008), care porneşte de la premisa că deşi violenţa nu este o problemă comună care se asociază semnificativ cu schizofrenia, şi-a propus să compare medicaţia antipsihotică în reducerea violenţei printre pacienţii cu schizofrenie urmăriţi 6 luni, și a urmărit să identifice factori predictori pentru violenţă. Concluziile studiului au fost că noile antipsihotice nu sunt mai eficiente decât perfenazina, că aderenţa la medicaţie a redus violenţa dar nu şi la cei cu tulburări de comportament în copilărie şi că simptomele negative sunt predictori pentru o violenta scăzută.[203]

Alte studii susţin însă că antipsihoticele atipice (clozapina, risperidona, olanzapina) reduc semnificativ riscul comportamentului violent în timp ce antipsihoticele convenţionale nu au aceiaşi eficienţă. Un efect cumulativ pe reducerea violenţei este atribuibil complianţei mai bune la tratament pe o perioada de 2 ani explicată de medierea unor factori complecşi cum ar fi: reducerea simptomelor psihotice, reducerea abuzului de substanţă, reacţiile adverse ale medicației.[199]

Tratamentul cu antipsihotice atipice poate fi considerat ca o componentă importantă a managementului riscului de violenţă pentru pacienţii cu schizofrenie cu risc de comportament violent iar problema cheie este alegerea antipsihoticului şi dozajul lui, interacţiunile medicamentoase, managementul reactiilor adverse, tratamentul asociat şi durata.

Tratamentul în comunitate prin ordin judecatoresc poate facilita aderenţa la tratament şi, acolo unde este posibil, este preferată medicaţia de depozit. Dată fiind nevoia de a minimiza reacţiile adverse ale medicaţiei, în special acatisia, care pot însoţi medicamentele antipsihotice, ar trebui folosite ca medicamente de primă alegere antipsihoticele de a doua generaţie. [199]

Monitorizarea tratamentului este, de asemenea, o parte vitală a procesului de reabilitare având două scopuri majore:

a) monitorizarea respectarii schemei terapeutice recomandate b) ajustarea nivelului terapeutic al medicamentelor.

Studiile arată că, în mod constant, fără medicaţie, persoanele cu schizofrenie recad cu o rată de la 60% la 70% în primii ani de la diagnostic; dar dacă respectă schema terapeutica rata de recidivă scade la 40% " [26,204].

Există puţine studii care să compare acţiunea antipsihoticelor, realizate numai pe populaţiile de pacienţi forensic cu tulburări din spectrul schizofren. Dintre toate antispihoticele clozapina pare a fi singura care are efecte antiagresivitate în afara efectului antipsihotic.


47

Clozapina, un antipsihotic atipic, pe lângă eficacitatea dovedită în schizofrenia rezistentă la tratament, poate avea şi efecte specifice antiagresive care s-ar explica prin acţiunea pe sistemul serotoninergic şi prin selectivitatea afinităţii pentru sistemul limbic.

Studiile realizate pe pacienţii internaţi cu schizofrenie au arătat scăderea episoadelor de violență după începerea tratamentului cu clozapină [205,206] chiar comparativ cu alte antipsihotice atipice sau tipice [207,208]. De asemenea clozapina s-a asociat cu scăderea ratei de arestare într-un grup de psihotici cu tratament ambulator [209] dar şi cu reducerea timpului petrecut ca pacienţi în spitale [210] Un alt studiu a raportat o reducere a folosirii izolării şi contenţiei într-un grup de pacienţi dintr-un spital de stat diagnosticaţi cu schizofrenie şi tulburare schizoafectivă trataţi cu clozapină.[211] Aceste studii, fără lot martor, arată eficacitatea clozapinei în managementul comportamenttului agresiv persistent.

Efectele anti-ostilitate sunt specifice, independente de efectele antipsihotice pe ideile delirante, dezorganizarea gândirii, halucinaţii, şi au fost independente de sedare.[209] Clozapina s-a dovedit eficientă şi pentru tratamentul comorbidităţii cu dependenţa de alcool. [212]

Un studiu dublu orb (Krakovski, 2006) a raportat un scor -mai- redus al agresivităţii pentru clozapină comparativ cu olanzapina şi haloperidol (şi -al- haloperidolul mai mult decât olanzapina) în timp ce scorurile PANSS nu au arătat diferenţe semnificative, ceea ce pledează pentru efectul specific antiagresiv al clozapinei. [213]

Cu toate aceste rezultate clozapina rămâne încă puţin folosită în institutele de psihiatrie medico-legală [214]

Risperidona , Olanzapina, Quetiapina Swanson (2008) într-un studiu pe 1445 de participanţi concluzionează că noile

antipsihotice nu sunt mai bune decât perfenazina pentru reducerea violenţei [203] deși în 2004, același autor considera că antipsihoticele atipice (clozapina, risperidona. olanzapina) sunt mai eficace pe reducerea violenţe faţă de antipsihoticele convenţionale, mai ales pe seama complianței superioare. Risperidona, forma de depozit, este preferată pentru managementul pe termen lung la pacienţii non-complianţi.[215]

Olanzapina a avut un efect superior haloperidolului asupra agitaţiei [213] dar nu a fost raportat un efect de selectivitate pe agresivitate iar olanzapina şi risperidona s-au dovedit mai eficace decât haloperidolul pe agitație.[216]

Într-o prezentare de caz din 2003 olanzapina a îmbunătăţit semnificativ episoadele de agresivitate refractare la neurochirurgie şi la tratamentele farmacologice anterioare incluzând antipsihoticele, ortotimizante şi benzodiazepine. [217]

Într-un studiu prospectiv, care a examinat eficienţa olanzapinei versus risperidona în reducerea comportamentului violent printre pacienţii cu schizofrenie cu tratament normal asigurat de asistenţa publică în comunitate la 124 de adulţi diagnosticaţi cu tulburări din spectrul schizofren conform DSM-IV şi urmăriţi timp de 3 ani cu evaluare la 6 luni, a arătat că într-un sistem psihiatric real tratamentul pe termen lung cu olanzapina conferă un oarecare avantaj faţă de risperidonă în reducerea riscului de violenţă. Acest avantaj pare e fi un efect indirect prin îmbunătăţirea aderenţei la tratament legată semnificativ de olanzapină [218]

Utilizând olanzapina 5-20 mg/zi pentru a trata agresivitatea extremă a 6 adolescenţi non-psihotici cu tulburări neuropsihiatrice s-a observat un efect terapeutic pentru 4 pacienţi care au aratăt o creştere marcata a sentimentului de bine sub tratament cu olanzapină.[219]

Quetiapina poate reduce preferenţial ostilitatea şi agresivitatea. Amândouă, quetiapina şi haloperidolul, sunt superioare placebo în reducerea simptomelor pozitive de schizofrenie, dar doar quetiapina a fost superioară placebo pe agresivitate şi ostilitate după o analiză post-hoc de fază 3 a unui studiu clinic randomizat.[220] Aceste rezultate au fost confirmate şi de raportări de cazuri:[221,222]

În concluzie, datele existente susţin clozapina ca tratament specific antiagresiv, fiind superioară risperidonei şi haloperidolului la pacienţii cu schizofrenie şi tulburare schizoafectivă.[223]


48

Se impun studii ulterioare care să compare antipsihoticele în studii dublu-orb cu subiecți selectaţi pe baza comportamentului agresiv.

Eficacitatea inconsistentă a tratamentului violenţei în schizofrenie este explicată şi de heterogenitatea etiologică a comportamentului violent. Trebuie subliniat impactul terapeutic al heterogenităţii etiologice a violenţei asupra practicii clinice uzuale. [224]

2.3.1.2. Ortotimizante

Impulsivitatea a fost identificată ca fiind cel mai important predictor pentru agresivitatea în instituţiile corecţionale.[225] Farmacoterapia cu ortotimizante este frecvent utilizată în tratamentul agresivităţii şi labilităţii afective chiar şi pentru pacienţii non-bipolari [226-228]

Sunt folosite anticonvulsivante, antipsihotice si antidepresante pentru a trata agresivitatea în spitale (Goedhard și colab.,2006), dintre toate valproatul fiind cel mai prescris. (Lindenmayer & Kotsaftis, 2000; Revicki, Paramore,Sommerville, Swann, Zajacka, 2003) [227, 229,230]

Ortotimizantele, ca valproatul, carbamazepina sau lamotrigina, sunt de asemenea folosite la pacienții cu schizofrenie, tipic ca adjuvant al tratamentului cu antipsihotice, pentru a scădea, în intensitate şi frecvenţă agitaţia şi impulsivitatea.

Mecanismele prin care ortotimizantele reduc comportamentul agresiv este încă neclar. În majoritatea studiilor s-a urmărit efectul ortotimizantelor pe agresivitate folosindu-le ca tratament adjuvant astfel încât se pune problema că unele efecte benefice să depindă de interacţiunile farmacocinetice şi farmacodinamice cu medicaţia concomitentă.

Carbamazepina în combinaţie cu antipsihoticele s-a dovedit eficientă în reducerea agresivităţii la pacienţii cu tulburări psihice chiar şi în absenţa epilepsiei, existând multe studii încă din anii '80: Hakola și Laulumaa (1982), Yassa și Dupont (1983), Neppe (1983), Luchins (1984), Mattes, Rosenberg și Mays (1984).[231-235]

Un studiu dublu-orb a comparat timp de 4 săptămâni tratamentul adjuvant: carbamazepina vs. placebo cu tratamentul neuroleptic standard, pe 162 pacienti diagnosticaţi cu schizofrenie sau tulburare schizoafectivă cu comportament violent care nu au răspuns la neuroleptice. Nu s-au găsit diferenţe semnificative dar s-a notat un trend de ameliorare la cei cu carbamazepina. [236]

Multe dintre studiile publicate privind carbamazepina şi agresivitatea/violenţa sunt fără lot martor. În plus, nivelurile plasmatice ale neurolepticelor nu sunt măsurate, neavând astfel idee despre interacţiunile farmacocinetice. Dar în ciuda acestor limite metodologice carbamazepina s-a dovedit folositoare în scăderea agresivităţii întâlnite în mai multe tipuri de tulburări psihice, inclusiv în cele din spectrul schizofren.

Pentru valproat (acidum valproicum plus săruri), introdus din 1967 ca antiepileptic, există numeroase studii (mai recente decât cele referitoare la carbamazepina) privind folosirea pentru controlul agresivităţii în tulburările psihice. O trecere în revistă a datelor publicate în perioada 1987-1998 (17 rapoarte din care 10 erau prezentări de caz şi niciunul nu era dublu-orb) a raportat o rată de răspuns de 77,1% pentru comportamentul agresiv (reducerea cu 50%) întâlnit în demenţă, tulburări organice, retard mental, schizofrenie, de multe ori fiind în combinatie cu altă medicaţie.[229]

Folosirea divalproatului a fost corelată cu un răspuns pozitiv pentru mai multe diagnostice pe ambele axe ale DSM -IV (inclusiv tulburările din spectrul schizofren) când agresiunea impulsivă este simptomul ţintă. (Hollander et al., 2003; Lindenmayer și Kotsaftis, 2000, Afaq și al.2002).[229,237,238]

Un studiu retrospectiv care a urmărit utilizarea divalproatului la deţinuţii din Connecticut cu diverse tulburări psihice (168 de cazuri, 75 non-bipolari, fiind excluşi cei care aveau diverse tulburări neurologice) a publicat rezultate favorabile privind comportamentul agresiv. Doza folosită nu s-a asociat cu ameliorarea clinică. O limitare metodologică a acestui studiu este că evaluarea s-a bazat numai pe ameliorarea clinică, fără scale.[177]


49

O comparaţie între valproat şi carbamazepină la pacientii spitalizati (diagnosticul nu a raportat) a arătat o scădere a numărului de ore de contenţie pentru ambele grupuri, acidul valproic fiind mai eficient decât carbamazepina.[229]

Într-un studiu prospectiv pe 4 săptămâni, dublu-orb, desfăşurat în 29 de centre din SUA, finalizat de 249 de participanţi diagnosticaţi cu schizofrenie conform DSM-IV, s-a arătat că simptomele psihotice pozitive au fost reduse de suplimentarea antipsihoticului (olanzapină sau risperidonă) cu valproat. Doza medie folosită a fost de 2300mg/zi, fiind bine tolerată.[240] O analiză post-hoc secundară a aceloraşi date a arătat un efect anti-ostilitate independent mai mare (la 3 şi la 7 zile) după tratamentul combinat cu divalproex faţă de monoterapia cu antipsihotice (itemul ostilitate al PANSS). [241] Sunt în discuţie care din efectele moleculare şi fiziologice ale valproatului la nivel celular implicând serotonina, GABA, glutamatul, canalele de sodiu, fluiditatea membranară sau expresia ARN sunt responsabile pentru eficienţa sa în tulburările din spectrul schizofreniei. Simptomele ţintă sunt reducerea agitaţiei psiho-motorii şi a agresivităţii, posibil reflectând efectul valproatului pe patologia de lob temporal care se consideră implicată în etiologia tulburărilor schizofrene.[242]

Litiul este cert folositor ca agent antimaniacal şi pentru reducerea agitaţiei şi agresivităţii la persoanele cu tulburare bipolară dar s-a dovedit eficient şi pentru reducerea agresivităţii la pacienţii cu retard mintal şi în reducerea numărului de infracţiuni cu comportament violent -infracțiuni violente- pe studii cu prizonieri recurent violenţi.[243] Adăugarea lamotriginei la antipsihotice a arătat rezultate promiţătoare într-un studiu dublu-orb pe pacienţi cu schizofrenie refractară la tratament (Tiihonen, 2003) dar nesusţinute de alte studii (Goff 2007) [244,245]

2.3.1.3. Alte substanțe

Beta-blocantii, bine studiaţi în tratamentul comportamentului agresiv la pacienţii cu tulburări organice pot fi folositori ca tratament adjuvant celui antipsihotic pentru agresiunea din schizofrenie. (Volavka 2002)[224]

SSRI – un studiu dublu-orb, randomizat (susţinut şi de alte studii), la pacienţi cu schizofrenie şi cu comportament agresiv trataţi cu citalopram ca adjuvant la antipsihotice, a avut rezultate pozitive [246,247]

Utilizarea pe termen lung a benzodiazepinelor pentru agresivitate în schizofrenie nu este recomandată din cauza probabilităţii dependenţei (agresivitatea din sevraj) dar reprezintă prima intenție pentru episoadele de agitație acută în schizofrenie.[85]

2.3.2. Intervenţiile psihosociale

Intervenţiile psihosociale, termen ubicuitar pentru numeroase şi diverse intervenţii folosite în asistenţa persoanelor cu tulburări psihice, furnizează un model psihosocial comprehensiv pentru formularea cazului şi promovează consistenţa cu care o echipă multidisciplinară poate aborda un serviciu individual. Modelul poate fi folosit în combinaţie cu abordarea terapeutică comunitară în cazul pacienţilor ne-internaţi.

Prin intervenţii psihosociale înţelegem: angajarea şi managementul alianţei terapeutice, evaluarea biopsihosocială, terapia cognitiv-comportamentală, psihoeducaţia, managementul stressului, rezolvarea problemelor, strategii de creştere a aderenţei la medicaţie, interviul motivaţional, şi nu numai.

Interventiile psihosociale reprezintă un sistem de acţiune complex care implică o abordare multidisciplinară, integrată şi coerentă fiind desfăşurate pentru o mai bună continuitate a îngrijirilor şi o ameliorare a calităţii vieţii bolnavilor psihotici cronici. Extrem de utile se dovedesc a fi mijloacele inovatoare de intervenție, precum managementul de caz, pachetele de servicii de reabilitare şi tehnicile de readaptare, aflate la dispoziţia


50

profesioniştilor de sănătate mintală. Toate acestea determină o creştere a calităţii vieţii clienţilor concomitent cu o eficienţă cost/beneficiu mai mare.

Beneficiile intervenţiilor psihosociale sunt multiple: îmbunătăţirea înţelegerii bolii, recadrarea tulburărilor de gândire, identificarea potenţialilor factori trigger, construirea motivaţiei, creşterea strategiilor de coping şi a responsabilităţii, creşterea abilităţilor de auto-îngrijire, controlul şi ameliorarea simptomelor, ameliorarea abilităţilor de rezolvare a problemelor, cresterea aderenţei la tratament, reducerea timpului de recuperare.[248]

Dezvoltarea unor politici comunitare şi a unor tehnici de intervenţie psihosocială a lărgit sfera de interes în tratamentul schizofreniei. Profesioniştii din sănătatea mintală trebuie, obligatoriu, să acorde atenţie următorilor factori: 1. necesitatea unui tratament complex şi de durată; 2. diferenţierea individuală cu privire la abordarea terapeutică; 3. rolul pacientului în procesul terapeutic; 4. limitele impuse în tratament de deficienţele de procesare a informaţiei.

Evaluarea riscului şi observaţia sunt principalele strategii folosite pentru menținerea siguranţei în secţiile de pacienţi forensic.[249,250]. La momentul actual se consideră că managementul riscului se poate face numai prin spitalizare dar si prin intervenţii terapeutice structurate. Cu alte cuvinte nu se aşteaptă ca acest tip de pacienţi să se angajeze proactiv în intervenţii psihosociale ca management al riscului. De aceea este necesară intervenția asistentelor medicale care pot furniza inclusiv TCC pentru controlul simptomelor psihotice în colaborare cu ceilalţi profesionişti implicaţi. De asemenea sunt larg acceptate protocoalele de strictă monitorizare pentru pacienţii cu risc înalt ca metodă de management al riscului. [251]

2.3.2.1. Intervenţii psihologice şi psihoterapeutice

Tratamentele psihologice ar trebui să fie parte indispensabilă a programelor terapeutice disponibile pentru bolnavi şi familiile lor pentru a promova recuperarea. Ghidul NICE (2002) pentru managementul schizofreniei în asistenţa spitalicească şi ambulatorie susţine eficienţa terapiei cognitiv-comportamentale (TCC) pentru pacienţii cu schizofrenie. O metaanaliză a cercetărilor relevante statuează la gradul „A‟ eficacitatea TCC ca tratament bazat pe dovezi pentru pacienţii ale căror simptome psihotice s-au dovedit rezistente la medicaţia antipsihotică. [252]

Psihoterapia forensic (medico-legală) poate explica originile şi semnificaţia comportamentului violent şi este în măsură să sprijine bolnavul să înteleagă şi să câstige controlul asupra impulsurilor. De asemenea poate ajuta personalul medical şi instituţiile pentru măsuri de siguranţă să recunoască şi să managerieze impactul psihologic al activităţii cu pacienţii distructivi sau violenţi pentru că este foarte important răspunsul echipei terapeutice care reflectă perturbările comportamentale ale bolnavului. Pacientul forensic comunică stări disperate ale minţii prin mecanisme cum ar fi proiecţia sau identificarea proiectivă şi aceasta poate fi o problemă dificilă pentru cei care asigură asistenţa psihiatrică forensic.[253]

Practica curentă care recomandă ca pacienţii cu multiple recidive să primească tratament „ca de obicei” este chestionabilă din ambele puncte de vedere: clinice si etice. Soluţiile sunt strategii care se adresează individului şi sistemului. Un model potențial folositor pentru promovarea angajamentului la tratament pentru cei cu tulburări psihotice pleacă de la teoria schimbării comportamentale.[16]

Rezultatele favorabile ale terapiei comportamentale şi ale antrenării abilităţilor sociale sunt susţinute de rezultatele unei metaanalize privind tratamentele pentru persoanele cu tulburări psihice care au comis o faptă penală. (Rice și Harris, 1997)[254]

Terapia cognitivă și cognitiv-comportamentală poate schimba comportamentul halucinator-delirant din schizofrenie. [255] Într-o altă metaanaliză, Lipton și colab. (2003) au


51

concluzionat că, în general, programele de TCC au avut un efect benefic pe nevoile criminogene și deci, indirect, pe riscul de recidivism.(Polaschek, 2006). [256,257]

Au fost și câteva metaanalize care au arătat că TCC pentru bolnavii forensic au fost mai eficiente în reducerea ratei recidivismului [258,259] în timp ce intervențiile psihodinamice și nondirective nu au avut rezultate clare, acestea nefiind recomandate pentru persoane încarcerate și cu anumite trăsături de personalitate. Reducerea ratei de recidivă cu 10% a fost realizată cu un tratament psihoterapeutic, unele tratamente fiind chiar mai eficiente decât altele. [260]

Tratamentul psihologic al făptuitorului poate fi eficient în reducerea recidivei, dar eficienţa – în funcţie de tipul de tratament - depinde foarte tare de tipul de făptuitor. [261]

Unul dintre programele cu rezultate benefice demonstate este şi ART (Aggression Replacement Training - training de înlocuire a agresiunii) care se bazează solid tot pe teorii cognitiv-comportamentale.[262]

Psihoterapia este o componentă de bază a programului de reabilitare. Un bolnav de schizofrenie poate aborda cu psihoterapeutul un număr vast de subiecte: medicamente, probleme profesionale, finanţe, probleme de familie, calitatea vieţii, iar în cazul bolnavului psihic care a comis o faptă penală psihoterapia poate fi esenţială -în- înţelegerea mecanismului care a dus la comiterea faptei (în special pentru faptele violente sau infracţiunile sexuale). Obiectivul psihoterapiei este de a ajuta bolnavul schizofren să devină mai puternic decât simptomele lui.

2.3.2.2. Psihoeducaţie (PE)

Schizofrenicii au nevoie să afle mai multe despre boala lor şi cum anume să se descurce cu ea. Psihoeducaţia include discutarea unor probleme cum ar fi: boala în sine, tratamentul, medicamentele şi efectele secundare ale acestora, programele comunitare care pot ajuta la recuperare, strategiile de prevenţie. Ca orice boală pe termen lung, şi în schizofrenie, bolnavul trebuie să beneficieze de sprijinul familiei, al prietenilor şi al comunităţii în general, pentru a menţine o viaţă cât mai apropiată de normal. Psihoeducaţia va întări încrederea bolnavului în propriile forţe.[263]

Psihoeducaţia este parte indispensabilă şi etică a tratamentului pentru schizofrenie care respectă dreptul bolnavului de a-şi cunoaşte boala şi tratamentul şi de a avea un rol activ. Multiple studii, inclusiv metaanalize arată eficacitatea PE pentru pacienții cu schizofrenie sub diverse aspecte. [264-269] În ultima perioadă PE a devenit practică comună în instituţiile de psihiatrie forensic [268], studiile [270,271] arătând eficacitatea intervenţiilor PE specific pentru pacienţii forensic cu schizofrenie.

Un studiu controlat realizat pe pacienți forensic cu schizofrenie (trataţi cu antipsihotice) care au participat la 8 şedinţe de PE şi un lot control care nu a participat la PE a concluzionat că în grupul cu PE a crescut cunoaşterea bolii dar nu şi atitudinea faţă de tratament. Conştientizarea bolii este primul pas pentru dobândirea insight-ului care stă la baza reabilitării psihiatrice. De asemenea a arătat că, deşi constrânşi la tratament în spital, pacienţi forensic au acceptat de bunavoie participarea la PE. Autorii concluzionează că intervenţiile PE trebuie să fie o componentă de bază pentru abordarea comprehensivă a pacientului forensic cu schizofrenie, în combinaţie cu antipsihoticele şi cu alte metode de reabilitare. [263]

2.3.2.3. Intervenţiile familiale

Intervenţiile familiale – numite variat ca psihoeducaţie, management/terapie familială comportamentală sau grupuri familiale multiple – sunt proiectate să angajeze activ familiile în procesul de reabilitare. Toate includ câteva componente cum ar fi educaţia despre natura schizofreniei, utilizarea resurselor comunitare disponibile, managementul stresului şi învăţarea unor metode mai bune de comunicare şi de rezolvare a problemelor.


52

Kopelowicz și colab (2003) se focusează pe ameliorarea asistenţei familiei pentru comportamente specifice în 2 module de antrenare a abilităţilor: managementul simptomului si managementul medicaţiei. Intervenţiile familiale şi antrenarea abilităţilor sunt realizate concomitent. Mai mult, participanţii la antrenarea abilităților au rate mai mici ale simptomelor pozitive şi negative la sfârşitul celor 6 luni de monitorizare şi au mai puţine spitalizări în timpul celor la un an comparativ cu cei care au primit doar asistenţa obişnuită.[179]

2.3.2.4. Managementul de caz

Managementul de caz este o formă a serviciilor comunitare de sănătate mintală care coordonarea furnizarea acestor servicii. Fiecare bolnav psihic are un manager de caz care îi evaluează nevoile, dezvoltă un plan de îngrijire, asigură furnizarea serviciilor potrivite, monitorizează calitatea asistenţei medicale şi mentine permanent contactul cu pacientul şi, în special pentru bolnavul psihic asistat cu măsuri de siguranţă, trebuie să asigure şi serviciile de consultanţă juridică. Scopul managementului de caz este de a păstra bolnavul psihic în contact cu serviciile psihiatrice şi de a diminua spitalizările ca frecvenţă şi durată şi de a ameliora funcţionarea socială şi calitatea vieţii pentru bolnavii cu schizofrenie.

În principal, managementul de caz asigură pacientului furnizarea serviciului psihiatric de care are nevoie exact la momentul în care are nevoie, fiind disponibil 24 ore din 24 pe zi.

Managerul de caz poate funcţiona şi în cadrul echipelor mobile pentru pacienţii mai puțin complianţi, furnizând serviciul la domiciliul pacientului.

Pacientul trebuie să vadă managerul de caz ca fiind de partea sa în lungul drum al reabilitării, în contrapartidă cu psihiatrul sau supervizorul de la tribunal care sunt văzuţi mai degrabă ca repezentanţi ai sistemului coercitiv.

2.3.2.5. Tratamentul etic

Persoanele cu capacitate morală au, în general, simţul justiţiei, al responsabilităţii şi au intenţia unui tratatament corect şi de a respecta alţi indivizi pentru că îi percep pe ceilalţi ca egali. În acest punct trebuie să intervină ”terapeuţii etici” care să aibă sarcina de testa stabilitatea acestor îmbunătăţiri.

Într-un spital de psihiatrie forensic foarte structurat, care poate fi comparat în bună măsură cu un laborator, pacienţii, pe bună dreptate, cred că aceste schimbări benefice se vor menţine şi după externare. Un spital de psihiatrie forensic este un mediu sigur şi controlat unde este foarte puţin probabil să apară tentaţii dăunătoare, dar după externare pacientul se va confrunta cu un mediu social haotic cu multe tentaţii dăunătoare. Dacă schimbarea morală nu e solidă este foarte posibil ca pacientul forensic să revină, mai devreme sau mai târziu, la vechiul comportament antisocial.

În ultima perioadă a tratamentului spitalicesc toţi pacienţii asistaţi cu măsura de siguranţă care sunt propuşi pentru externare trebuie plasaţi în unităţi speciale în care se pot confrunta cu tentaţiile şi influenţele nefavorabile ale societăţii. Ar trebui să aibă posibilitatea de a ieși cu însoţitor sau fără, până când se va considera că pacientul este suficient de rezistent la tentaţii.

Un tratament psihofarmacologic adecvat poate preveni viitoarele infracţiuni la mulţi dintre aceşti pacienţi, dar o parte din ei arată o confuzie morală ca rezultat al izolării sociale de lungă durată şi al lipsei de testare a realităţii. De aceea au nevoie de beneficiile terapiei etice. [272]

2.3.2.6. Motivaţia tratamentului

Motivaţia pacientului pentru continuarea tratamentului este foarte importantă pentru pacientul forensic, în special pentru cel tratat în comunitate, şi de aceea se impune o scală care să monitorizeze motivaţia pacientului.[273]


53

Este de notorietate că responsivitatea la tratament este critică pentru rezultatul terapiei iar motivaţia este un aspect important al responsivităţii.[274]. Motivaţia pentru tratament şi angajamentul sunt considerate extrem de importante pentru determinarea riscului de violenţă ulterioară.

Motivarea pacientului pentru tratament este considerată în general element central pentru procesul şi rezultatul tratamentului (psihologic în special). Aceasta în special din cauză că lipsa motivaţiei este considerată a fi un factor dinamic pentru recidiva infractională. Factorii dinamici au două caracteristici importante: prezic recidiva şi pot fi trataţi, pe când asupra celor statici nu poţi interveni terapeutic. O metaanaliză din 2003 [275] a arătat că itemii pentru motivaţia la tratament şi angajament sunt incluşi şi recunoscuţi ca instrumente de evaluare a riscului. [120]

În multe ţări vestice este recunoscut principiul responsivităţii care se reflectă în acreditarea standardelor pentru programele de reabilitare.(Hollin și Palmer, 2006). Motivaţia pentru tratament pare a depinde mai mult de evaluarea tratamentului de către pacient (percepţia despre costurile şi corectitudinea tratamentului, expectanţa rezultatului) şi mai puţin de evaluarea propriilor probleme (recunoaşterea problemei, distress, percepţia presiunii legale).[276]

2.3.2.7. Terapia ocupaţională

Terapia ocupațională ajută pacienții cu schizofrenie în dezvoltarea rolurilor sociale, abilităților de a rezolva sarcini și dezvoltarea abilităților interpersonale. [277] Garner și colab., (1996) a raporta că terapia ocupațioală este efecinetă când se adresează nevoilor în arii cum ar fi autostima, încrederea în propria persoană, rezolvarea problemelor sau abilitățile sociale.[278]

Best (1995) accentuând diferența între pacienții forensic și ceilalți non-forenisc subliniază stabilirea terapiei ocupaționale ca parte integrantă a programelor terapeutice. Pacienții dezvoltă prin TO o imagine pozitivă despre ameliorarea afecțiunii de care suferă, TO fiind cea mai folositoare parte a tratamentului din persepctiva pacientului. Terapeuții ocupaționali trebuie să îi învețe pe pacienți cum să fie productivi și să se mândrească cu eforturile lor.[279]

Într-un studiu prezentat în 2009 s-a urmărit cu scalele SANS (scala de apreciere a simptomatologiei negative) şi SFS ( scala de funcţionare socială) efectul terapiei ocupaţionale individualizate ca adjuvant la terapia obişnuită la persoanele monitorizate în facilităţi comunitare timp de 12 luni. Ambele grupuri au arătat ameliorare pe ambele scale dar numai grupul cu terapie ocupaţională a arătat o ameliorare clinică semnificativă. Concluziile acestui studiu sugerează că terapia ocupaţională individualizată poate contribui la refacerea persoanelor cu tulburări psihotice.[280]

2.3.2.8. Activitatea fizică

Bolnavii cu schizofrenie ajung retraşi şi nesociabili dar se pot focaliza pe activitatea fizică pentru a-şi deturna preocupările de la experienţele de frică, tensiune sau anxietate. Ei trebuie încurajaţi să facă zilnic exerciţii fizice cu verificare medicală în prealabil.

Un studiu care a urmărit efectele programelor de exerciţii fizice timp de 10 săptămâni la 30 de pacienţi, internaţi şi ambulator, diagnosticaţi cu schizofrenie, care au fost împărţiţi aleator în 2 grupuri simetrice: (cei care au participat la exerciţii aerobice şi lotul de control), a evaluat BSI (scurt inventar al simptomelor), SAPS (scala de apreciere a simptomelor pozitive) şi SANS (scala de apreciere a simptomatologiei negative) la baseline şi la sfârşitul studiului. Grupul celor cu activitate fizică au arătat o scădere semnificativă a scorurilor SANS, SAPS şi BSI faţă de -lotul de- control, ceea ce demonstrează că exerciţiile fizice sunt eficiente în scăderea simptomelor psihiatrice. [281]


54

2.3.2.9. Asigurarea nevoilor bazale

Abilităţile de gestionare a finanţelor proprii sunt absolut necesare pentru a satisface nevoi de bază cum ar fi: locuinţa, hrana, îmbrăcămintea şi bani de buzunar ca şi pentru asigurarea unor nevoi personale: igiena, siguranţa personală, îngrijire medicală sau nevoia de atenţie.

Este foarte important să acorzi atenţia corespunzătoare nevoilor financiare ale individului care suferă de schizofrenie. În cazul în care aceste probleme nu pot fi rezolvate, iar nevoile de bază rămân nesatisfăcute, creşte riscul de recurenţe, de probleme medicale, de pierderea adăpostului şi de probleme legale. Stabilitatea financiară devine o parte crucială a reabilitării. Thornton & Seeman (1993) consideră că a avea nişte bani în propriul buzunar este o sursă puternică pentru stima de sine.[282] Pentru rezolvarea problemelor financiare pot fi accesate serviciile asistentului social din echipa terapeutică.

Unii schizofreni au mari dificultăţi în gestionarea banilor lor: tendinţa de a cheltui toţi banii, de a lăsa facturi şi plăţi neachitate situaţie care poate duce la împrumuturi de la prieteni şi rude până la cerşit şi furt. [282]

Aceste probleme pot fi rezolvate prin educarea schizofrenului cu privire la administrarea bugetului şi prin asistarea lui în gestionarea banilor. Este foarte important de asemenea ca bolnavul schizofren să aibă o locuinţă decentă petru o viaţă independentă. Poate locui cu familia, cu un prieten sau singur în funcţie de nevoile individuale şi de capacitatea de a lua hotărâri conforme propriului interes.

Este imperativ pentru bolnavii de schizofrenie să respecte un regim alimentar corect şi echilibrat ceea ce este dificil de realizat chiar și în fazele de remisie.

Înainte de structuratea unui program terapeutic complex individualizat trebuie analizate competenţele şi posibilităţile persoanei cu schizofrenie asistate; ei nu ştiu ce să facă nici măcar cu timpul liber pe care îl au, nici în mediu spitalicesc şi nici în afara spitalului, astfel încât timpul liber este punctul central de focalizare a reabilitării.

Deficitul de socializare caracterizează majoritatea schizofrenilor având în vedere că ei sunt extrem de concentraţi asupra proceselor interne. Problemele de funcţionare socială apar şi din cauza scăderii autostimei, izolarii şi mâniei. [283]

În mod ideal, formarea abilităţilor sociale ar începe în spital şi în special în cazul pacienţilor forensic care se caracterizează printr-o durată lungă de spitalizare. La externare, monitorizarea poate implica şi programe special concepute tip “zi de agrement”, cu accent pe interacţiunea de grup şi de activitate. De exemplu, unele grupuri pot utiliza arta sau muzica pentru a stimula clienţii către socializare.[284]

2.3.3. Tratamentul tulburărilor comorbide

2.3.3.1. Tratamentul tulburărilor de personalitate

Trăsăturile de personalitate (de ex nevroticismul, extroversia, etc) sunt văzute ca potențial folositoare pentru screeningul scopurilor, de exemplu indentificarea diferențelor individuale în populația clinică poate fi folositor pentru stabilirea țintelor tratamentului pentru acea populație. [285]

Persistă încă un scepticism pervaziv despre managementul tulburării de personalitate severe în orice circumstanțe, singure sau asociată schizofreniei. Aceasta pentru că terapiile comportamentale simpliste, psihoterapiile dinamice, comunitățile terapeutice nu s-au dovedit eficiente decât în studii sporadice.

Tulburarea de personalitate ca atare este poate netratabilă, dar anumite elemente pot fi tratate putându-se, astfel, modifica comportamentul problemă. În schizofrenia cu risc înalt este posibil să se trateze şi să se amelioreze abilităţile interpersonale, controlul furiei, asertivitatea şi empatia faţă de victimă şi se pot reduce distorsiunile cognitive care suportă


55

comportamentele nedorite. Nu se poate crea o personalitate robustă pro-socială, dar se poate reduce comportamentul antisocial.[276,283]

La acest moment este recomandabil ca programul terapeutic care va fi urmat de către pacienţii violenţi să se bazeze pe dimensiunea psihopatiei ca indicator al riscului de recidivă, si nu pe tipologie. Pacienţii cu violenţă domestică cu un scor mic de psihopatie trebuie să urmeze un program relativ scurt în comunitate cu scopul reduceri agresivităţii reactive. [286]

2.3.3.2. Tratamentul tulburărilor legate de alcool comorbide

Există discuţii de peste 10 ani în ceea ce priveşte tratamentul persoanelor cu dublu diagnsotic, schizofrenie şi tulburări legate de alcool, începand cu locul unde vor fi tratați: -în- unităţi psihiatrice sau în unităţi specifice pentru dependenţe, sau în ambele? [287] Soyka (2000) vede o soluţie în crearea unor structuri care să furnizeze servicii integrate.[288]

Tratamentul integrat al abuzului comorbid de substanta si al schizofreniei ar trebui sa fie standardul de îngrijire şi sa fie implementat în toate facilităţile. Tulburările legate de uzul de substanţă sabotează reabilitarea printre cei diagnsoticaţi cu schizofrenie, mai ales în ariile urbane. Aşa încât cei mai mulţi pacienti au nevoie de tratament pentru ambele tulburări. [94]

Comorbidităţile sunt mai greu de tratat din cauza că afecţiunile psihice pot interacţiona una cu alta dat şi din cauza tratamentului care poate interacţiona. În decizia de tratament în spital sau în comunitate, majoritatea (58.2%) deciziilor instituţiilor s-au bazat pe instrumente standardizate pentru screeningul la alcool, şi o minoritate (34.2%) foloseşte instrumente actuariale de evaluare a riscului. Autorii acestui studiu susţin că utilizarea unor asemenea instrumente standardizate sunt esenţiale în decizia de folosire a unor programe terapeutice intensive pentru pacienţi la risc şi pentru o mai bună adecvare a programului la nevoile individului şi la serviciile disponibile. [191]

Reducerea ratei de abuz de substanţă la bolnavii cu schizofrenie este un important obiectiv terapeutic pentru ameliorarea semnificativă atât a simptomatologiei psihice cât şi a calității vieţii. Deşi aproape sigur astfel vor fi reduse tendinţele antisociale este departe de a fi un panaceu pentru tendinţa la violenţă.

Este de dorit ca monitorizarea consumului de alcool sau droguri în comunitate să fie urmărită active, chiar cu teste de urină sau de sânge.

Dependenţa la alcool în particular, dar şi de canabis, sunt legate de ratele crescute de dischinezie tardivă. Unii autori descriu abuzul de substanţă ca o formă a auto-medicației pentru ameliorarea psihopatologiei (depresie, anhedonie, simptome negative) sau pentru ameliorarea efectelor adverse ale neurolepticelor. Foarte importante pot fi și interacțiunile farmacologice: nivelul seric al fluphenazinei a fost găsit scăzut la persoanele cu schizofrenie şi abuz de alcool. [289] Deşi doza antipsihoticului la pacienţii cu diagnostic dual nu diferă faţă de cei care au numai schizofrenie, aceştia merită o atenţie specială.

O combinaţie de clozapină cu lamotrigină poate fi de ajutor în reducerea consumului de alcool printre pacienţii cu schizofrenie şi dependenţă de alcool. [290]

În cazul diagnosticului dual, rezultatele la tratament sunt mai proaste, au o slaba aderenţă la tratament, comportamentul violent mai frecvent şi probabil are probleme mai severe sociale şi clinice. Cercetările au arătat că un tratament mai puţin intensiv de tip comunitar este la fel de efectiv cât spitalizarea prelungită. Trialuri mari ca MATCH şi UKATT nu au observat diferenţe semnificative între diferitele forme de tratamente psihosociale.[291]

Combinaţia de problemă legată de abuzul de substanţă şi non-complianţa terapeutică la persoanele cu tulburări psihice a fost asociată semnificativ statistic cu un comportament violent în comunitate apărut după ce au fost controlate caracteristicile clinice şi socio-demografice. Reducerea acestui risc se poate face prin funcţionarea serviciilor integrate de sănătate mintală şi prin tratarea dependenţei de alcool. Servicii specializate de tip ambulator centrate pe persoanele cu diagnostic dual (boală psihică – dependenţă de alcool) care să


56

trateze în acelaşi timp ambele tulburări, se pot dovedi esenţiale pentru managementul riscului de violenţă în viziunea cost-eficienţă. [292]

Dacă se vrea managerierea problemelor criminogene şi a abuzului de substanţă cu oarecare șansă de succes este nevoie să se aplice nu introducerea unor programe speciale ci chiar imersia totală a pacientului în dorinţa de a se schimba. Central pentru acest sistem este implicarea activă a spitalelor şi a staff-ului de asistente comunitare.

A subestima sau neglija abuzul de alcool în cursul tratamentul bolii psihice va determina o slabă eficacitate a tratamentului.[293]


57

Stadiul actual al cunoașterii Legislație și organizare

58

3. Capitolul 3: Aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical – legislație și organizare

3.1. Prevederi legislative care privesc aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter

medical

3.1.1. Definiții. Legislația implicată Pentru început voi începe cu prezentarea definiţiilor unor termeni juridici utilizaţi în

practica psihiatriei medico-legale. [294-296] Măsurile de siguranţă cu caracter medical sunt măsuri cu caracter penal exclusiv

preventiv, care se iau în scopul înlăturării unei stări de pericol şi preîntâmpinării faptelor prevăzute de legea penală. Măsurile de siguranţă medicală se iau numai faţă de persoanele cu tulburări psihice care au săvârşit fapte prevăzute de legea penală dar nu sunt determinate de existenţa răspunderii penale pentru fapta săvârşită ci de existenţa stării de pericol relevată de acea faptă. Măsurile de siguranţă sunt dispuse de instanţele judecătoreşti. Pot fi luate faţă de făptuitor chiar dacă i s-a aplicat sau nu o sancţiune prevăzută de legea penală.

Având un caracter exclusiv preventiv, măsurile de siguranţă nu se prescriu. Denumirea de măsuri de siguranţă a fost aleasă de Uniunea Internaţională de Drept

Penal pentru a face deosebirea între pedepse şi sancţiuni preventive. În raport cu scopul urmărit prin luarea acestor masuri ele pot fi:

1. curative – pentru a-l vindeca pe făptuitor, vindecare care se poate realiza fie prin obligarea lui la tratament medical ambulator, fie prin internarea lui pentru a fi tratat într-un institut medical de specialitate.

2. educative – care se iau în vederea reeducării făptuitorului, pentru a nu se mai afla în situaţia de a comite infracţiuni din cauza incapacităţii sau nepregătirii.

Libertatea bolnavului este restrânsă, măsura durând atâta timp cât subzistă cauza care a determinat luarea ei.

Prin raport de expertiză medico-legală se înţelege actul întocmit de un expert la solicitarea organului de urmărire penală sau a instanţei de judecată şi care cuprinde informaţiile necesare lămuririlor cerute de către instituţia care a solicitat expertiza, în vederea realizării corecte a actului de justiţie, concluziile constând în răspunsuri argumentate ştiinţific la obiectivele precizate

Capacitate psihică reprezintă totalitatea însuşirilor persoanei a cărei stare de sănătate mintală (psihică) îi permite să evolueze adecvat în mediul social.

Prin discernământ se întelege componenta capacitatii psihice, care se refera la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia continutul si consecintele acestei fapte. O altă definiţie ar putea fi: discernământul este însuşirea persoanei/componentă a capacităţii psihice de a aprecia critic conţinutul şi consecinţele social – negative ale unor fapte, ale propriului comportament prin discernamant.

Competenţă psihică este însuşirea persoanei/componentă a capacităţii psihice de a a acţiona critic şi predictiv privind consecinţele social – juridice ale exercitării drepturilor şi obligaţiilor civile.

Prin periculozitate socială se înţelege atributul unei stări psihice sau al unui comportament ce implică riscul unei vătămări fizice pentru sine ori pentru alte persoane, sau al unor distrugeri de bunuri materiale importante.

Măsurile de siguranţă medicală se dispun de către instanţele judecătoreşti conform Codului Penal (art. 113 şi 114 din CP în vigoare şi art. 109 şi 110 din noul CP).

Prevederi legislative implicate în asistența cu măsuri de siguranță cu caracter medical a persoanelor cu tulburări psihice se regăsesc în mai multe acte și dispoziții din domenii


59

diferite: juridic, medical, social (anexa 3) dar cele mai importante sunt CP și CPP care vor fi comentate în continuare.

3.1.2. Comentarii legate de prevederile specifice prezentate comparativ: CP

și CPP în vigoare vs. CP și CPP promulgate

Prevederile din Codul Penal şi din Codul de Procedură Penală sunt prezentate

comparativ în anexa nr.2.[294,295] iar în continuare prezinte câteva comentarii personale despre prevederile din aceste coduri care interesează activitatea de psihiatrie medico-legală. Conform MJ, noile CP și CPP promulgate vor intre în vigoare în noiembrie 2011.

Obligarea la tratament medical este prevazută de art. 113 din CP (art. 109 din noul CP). În actualul CP „ făptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicării cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substanţe, prezintă pericol pentru societate, poate fi obligat a se prezenta regulat la tratament medical până la însănătoşire”, însănătoşirea fiind înţeleasă ca încetare a pericolului pentru societate. Acest termen a suscitat permanent discuţii în lumea medicală – a psihiatriei în special – pentru că majoritatea tulburărilor psihice nu se vindecă deci nu putem vorbi de însănătoşire pentru bolnavii cu tulburări psihice ceea ce ar însemna menţinerea măsurii de siguranţă pe termen nelimitat. Aceste neclarităţi au fost parţial rezolvate de noul CP care completează: „până la însănătoşire sau până la obţinerea unei ameliorări care să înlăture starea de pericol”. Formularea din noul CP se ameliorează şi în sensul că persoana poate fi obligată „să umeze un tratament medical” nu numai să se prezinte la tratment medical regulat. Această ambiguitate din vechiul CP este speculată de persoanele cu tulburări psihice pentru care s-a dispus obligarea la tratament medical care dovedesc că s-au prezentat regulat la consultul psihiatric ambulator, au primit recomandări medicale materializate de cele mai multe ori prin eliberarea unei prescripţii medicale şi care consideră că astfel au respectat măsura de siguranţă pentru că legea nu îi obligă să şi urmeze tratamentul recomandat. „Regulat” înseamnă în practica uzuală prezentarea lunară la tratament, deşi legea lasă la latitudinea medicului psihiatru curant frecvenţa consultului psihiatric.

De asemenea termenul de „boală psihică” nu este larg acceptat de lumea psihiatrică fiind preferat cel de „tulburare psihică” care predispune mai puţin la stigmatizare,”specificul şi particularităţile diagnosticului psihiatric rezultă chiar din sistemele de clasificare în care sunt clasificate tulburările mintale şi nu bolile mintale. (Chiriţă şi Chiriță, 2000).[297]

Dacă persoana pentru care s-a luat măsura de siguranţă a obligării la tratament medical nu respectă măsura de siguranţă se dispune efectuarea unei EMLP la solicitarea unității medicale la care trebuia să se prezinte pentru tratament.

Ultimul alineat al acestui articol se referă la posibilitatea ca tratamentul obligatoriu să se efectueze şi în timpul executării pedepsei privative de libertate. Această situaţie apare când persoana cu tulburare psihică care a comis o faptă prevăzută de CP este evaluată de către comisia de expertiză medico-legală psihiatrică cu discernamânt scăzut pentru care tratamentul poate fi aplicat şi în penitenciar, în cazul în care persoana va fi găsită vinovată de către instanţa judecătorească, fiind monitorizat în cadrul reţelei medicale proprii a penitenciarelor.

Psihoprofilaxia terţiară la infractorii cu tulburari psihice este în principal asimilabilă măsurilor de siguranţă prevăzute de articolul 113 CP. Apar dificultăţile de realizare a acesteia mai ales din lipsa unei echipe multidisciplinare, din neacceptarea globală psihoantropologică a situaţiei persoanei, din neînţelegerea corectă a noţiunilor de periculozitate socială sau potenţial antisocial, dar şi din inabilităţi legislative.

Internarea medicală este reglementată de art. 114 din Codul Penal: „când făptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman și se află într-o stare care prezintă pericol pentru societate, se poate lua măsura internării într-un institut medical de specialitate, până la însănătoşire”. Termenii „ bolnav mintal” şi „toxicoman” sunt înlocuiţi în noul CP cu „ bolnav psihic”, „consumator cronic de substanţe psihoactive” ceea ce reprezintă un pas înainte deşi nici aici nu sunt explicaţii clare în textul legii, aprecierea acestora rămânând în sarcina medicilor


60

specialişti. În articolul 110 CP, se menţine completarea „până la însănătoşire sau până la obţinerea unei ameliorări care să înlăture starea de pericol”.

Această măsură de siguranţă are o dublă finalitate: pe de o parte scoaterea bolnavului psihic care prezintă pericol pentru societate din rândurile ei împiedicându-l astfel să săvârşească noi fapte prevăzute de legea penală, pe de altă parte înlăturarea sau atenuarea cauzei care a creat starea de pericol prin supunerea persoanei bolnave unui tratament medical corespunzător, în vederea însănătoşirii sau unei ameliorări semnificative.

Se observă că pentru instituirea măsurilor de siguranţă pentru o persoană este obligatoriu ca aceasta să îndeplinească cumulativ două condiţii:

• să prezinte o „boală” sau să fie „consumator cronic” de alcool sau alte substanţe psihoactive

• să prezinte pericol pentru societate Chiar şi în noul CP persistă anumite neclarităţi în ceea ce priveşte includerea

consumului cronic de alcool sau alte substanţe psihoactive în cadrul bolilor psihice (art. 109 o include în timp ce art. 110 o prezintă separat). Conform CIM 10 OMS (Clasificarea Internaţională a Maladiilor- varianta revizuită 10, Organizaţia Mondială a Sănătăţii) care este obligatorie pentru clasificarea şi codificarea în sistemul medical românesc „tulburările mentale și de comportament datorite utilizării substanţelor psihoactive” sunt codificate F10-F19 şi incluse în cadrul „Tulburări mentale şi de comportament ”(F00-F99). DSM-IV-TR (Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, ediţia a patra, text revizuit), care este instrumentul de lucru preferat în literatura anglo-saxonă de specialitate, include de asemenea aceste tulburările legate de substanţe în cadrul tulburărilor psihice.[21,22]

Opinia personală este că includerea consumului cronic de alcool şi alte substanţe psihoactive fără alte comentarii sau specificaţii în textul legii poate fi privită ca o încurajare la consum de vreme ce te poate scoate de sub urmărirea penală, eventuala pedeapsă privativă de libertate fiind înlocuită cu internarea medicală obligatorie.

Din punct de vedere etic discuţii există atât -în- literatura naţională cât şi în cea internaţională referitor la internarea medicală, pentru că atât în CP actual (art. 114) cât şi în noul CP (art.110) făptuitorul este obligat la internare, ceea ce nu presupune implicit şi obligarea la tratament. În România internarea medicală a fost înţeleasă ca obligare la tratment de specialitate în spital ceea ce legea nu specifică în fapt.

Conform legii sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice se poate aplica programul terapeutic fără obţinerea consimţământului informat numai în anumite situaţii: a) comportamentul pacientului reprezinta un pericol iminent de vătămare pentru el însuşi sau pentru alte persoane; b) pacientul nu are capacitatea psihică de a înţelege starea de boală şi necesitatea instituirii tratamentului medical; c) pacientul a fost pus sub interdicţie în urma unei proceduri juridice anterioare şi s-a instituit tutela; d) pacientul este minor, medicul psihiatru fiind obligat să solicite şi să obţină consimţământul reprezentantului personal sau legal al pacientului.

Cum se observă, internarea medicală ca măsură de siguranţă nu se regăseşte în aceste situaţii speciale; anumite cazuri pot fi încadrate într-una din primele trei situaţii: pericol de vătămare, nu are capacitatea psihică de a înţelege starea de boală sau este pus sub interdicţie, dar pentru cele care nu se încadrează în niciuna din situaţii cum se poate impune un program terapeutic unei persoane care nu semnează consimţământul informat, chiar dacă este internată pentru aplicarea măsurii de siguranţă, fără a încălca drepturile persoanei cu tulburări psihice. Problema este rezolvată în prezent prin atitudinea paternalistă încă dominantă în psihiatria românească ceea ce ridică problema limitării autodeterminării pentru această categorie de bolnavi stigmatizată din cel puţin două puncte de vedere: este bolnav psihic şi are restricţionată libertatea. Având în vedere principiile deontologice ale practicii medicale și


61

drepturile bolnavului psihic este nevoie de precizări legale clare privind relaţia consimţământ informat – măsură de siguranţă medicală – program terapeutic.

La momentul actual, în SPMS Săpoca bolnavii internaţi pentru aplicarea măsurii de siguranţă nu semnează consimţământul informat considerându-se că sunt obligaţi la tratament medical biologic prin sentința penală. Situaţia se schimbă însă pentru celelalte forme de tratament: psihoterapia sau consilierea psihologică care se realizează numai la cererea bolnavului (niciuna din formele de tratament psihologic nu are şansă de reuşită dacă nu este dorită cu adevărat de persoana în cauză) iar pentru ergoterapie este obligatorie semnarea unui consimţământ informat.

În Olanda de exemplu, dacă bolnavii psihic asistaţi TBS (similar măsurilor de siguranţă), chiar şi cei psihotici, refuză tratamentul (biologic, psihoterapeutic sau terapia ocupaţională), nu pot fi obligaţi decât în anumite condiţii speciale când există clar un pericol vital pentru bolnav, confirmat de un psihiatru din afara spitalului. [298]

Orientarea actuală în domeniul măsurilor de siguranţă medicală vizează şi măsuri de readaptare a făptuitorului. Societatea nu trebuie să aştepte ca acele persoane – în privinţa cărora există probabilitatea că vor săvârşi infracţiuni – să tulbure din nou ordinea de drept.

Reabilitarea bolnavului psihic reprezintă promovarea programelor active (centrate pe ideologia comunităţii terapeutice dar utilizând o multitudine de tehnici, de la aceea a reabilitării profesionale, la psihoterapiile cognitive comportamentale) direcţionate spre recuperarea nivelului maxim posibil de functionare a individului.

Dreptul la independenţă şi integrare socială nu sunt drepturi care se opresc la porțile institutiei; ele nu trebuie să depindă de starea sănătăţii mintale a unei persoane.” (Rosenthal)[299]

Iresponsabilitatea este definită în CP atunci „când făptuitorul, în momentul săvârșirii faptei, fie din cauza alienaţiei mintale, fie din alte cauze, nu putea să-şi dea seama de acţiunile sau inacţiunile sale, ori nu putea fi stăpân pe ele“. Alienaţia mintală este un termen învechit care nu mai este utilizat în literatura de specialitate de mult timp dar care a fost înlocuit în noul CP de termenul „boală psihică“. Se menţin discuţiile legate de noţiunea de boală, psihiatrii susţinând noţiunea de tulburare psihică.

CPP are modificări importante privind expertiza medico-legală psihiatrică şi măsurile de siguranţă în tendinţa de a se alinia legislaţiei europene, mai ales în ceea ce priveşte respectarea drepturilor individuale ale persoanei: respectiv dreptul la “asistenţă medicală”, la “apărare”, la “intimitate”, la “protejarea datelor personale”, “drepturile bolnavului psihic” şi “drepturile deţinuţilor”.

EMLP este obligatorie nu numai în infracţiunile de omor deosebit de grav ci şi pentru infracţiunile de omor, omor calificat, uciderii sau vătămării de către mamă a copilului nou-născut sau a fătului sau cele comise de infractori cu vârstele între 13 şi 16 ani.

Devine obligatorie obţinerea consimţământului scris pentru efectuarea EMLP fără a preciza însă ce se întâmplă dacă nu se obţine consimţământul, în sensul că se prezintă la expertizare, dar fie nu colaborează, fie nu acceptă examinările complementare solicitate de comisia medico-legală, sau nu este de acord ca datele funizate de el să apară în raportul de expertiză, acesta fiind un document public. Se precizează doar că în cazul refuzului va fi emis un mandat de aducere în faţa comisiei. Se pot face discuţii şi în ce măsură consimţământul scris este unul real la bolnavii psihic având în vedere dificultăţile lor de testare a realităţii.

Introducerea intenării nevoluntare în cursul urmăririi penale în vederea expertizării medico-legale psihiatrice va trebui să ducă la modificarea legii 487/2002 a sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice cu normele de aplicare care reglementează internarea nevoluntară.

În ceea ce priveşte raportul de EMLP, deşi au fost discuţii, nu se specifică clar ca în cadrul concluziilor să fie menţionate şi linii directoare pentru programul terapeutic pentru a sublinia rolul aplicării măsurilor de siguranţă în psihoprofilaxia terţiară. Despre planul terapeutic se discută doar în cazul obligării provizorii la tratament medical (care se poate lua


62

în cursul urmăririi penale sau al judecății): „suspectul sau inculpatul are dreptul să fie asistat de medicul specialist desemnat de acesta şi la alcătuirea planului terapeutic”.

Neclarităţi apar şi la alineatul 11 al art. 247 CPP referitor la obligarea provizorie la tratament medical: „În cursul judecăţii în primă instanţă şi în apel, la propunerea procurorului ori din oficiu, inculpatul poate fi obligat provizoriu la tratament medical de către instanţa de judecată în faţa căreia se află cauza, care solicită concluziile unui medic de specialitate desemnat de aceasta sau efectuarea unei expertize medico-legale”. Pe ce bază apreciază instanţa de judecată dacă este nevoie de concluziile unui medic de specialitate (nu se precizează nici de care specialitate) sau de efectuarea unei EMLP nu este clar şi nici nu se explică în textul legii.

În continuare, la internarea medicală provizorie, nu se precizează dacă unitatea specializată de asistenţă medicală este un spital de psihiatrie şi pentru măsuri de siguranţă sau un spital/secţie de psihiatrie obişnuite.

Bolnavul psihic beneficiază, pe lângă reglementările juridice de bază şi de alte reglementări speciale care formează împreună statutul juridic al bolnavului psihic care trebuie ocrotit din cauza stării sale de sănătate. Particularitatea rezidă din incapacitatea bolnavului psihic – a celui psihotic mai ales – de a avea conştiinţa bolii, deci capacitatea de a apela la un serviciu de specialitate şi de a înţelege necesitatea unui tratament. De multe ori el nu îşi poate preciza pretenţiile şi revendicările faţă de grupul social de apartenenţă.

3.2. Aplicarea măsurilor de siguranţă medicale – organizare actuală

Dar cum se ajunge la aplicarea măsurii de siguranţă medicală? Vom urmări cazul general al unei persoane care a comis o infracțiune prevăzută de

Codul Penal şi care suferă de o tulburare psihică. [294,295,300] A. Expertiza medico-legală psihiatrică

Primul pas este dispunerea efectuării unei expertize medico-legale psihiatrice conf. art.

117 din CPP (art. 183 din noul CPP). Organul de urmărire penală sau instanţa de judecată, dacă are o îndoială asupra stării psihice a învinuitului sau inculpatului (cu completarea în noul CPP: „raportat la momentul săvârşirii infracţiunii ce face obiectul acuzaţiei”), dispune efectuarea unei expertize medico-legale psihiatrice. Regula este ca prima EMLP să se efectueze teritorial de către comisia de EMLP existentă în cadrul fiecărui SMLJ sau de către comisia de primă expertiză existentă la nivelul IML din centrele universitare (Iași, Cluj,Târgu Mures, Timișoara, Craiova) sau INML Bucureşti.

EMLP este obligatorie în cazul infracţiunii de omor deosebit de grav (modificat în noul CPP: omor, omor calificat sau a infracţiunilor comise de minorii cu vârsta între 13-16 ani, în cazul uciderii sau vătămării copilului nou-născut ori a fătului de către mamă).

În cazurile persoanelor arestate (indiferent de infracțiune) prima expertiză se efectuează la INML Bucuresti prin internare la Spitalul Penitenciar Jilava.

EMLP se efectuează numai pentru o anumită faptă sau circumstanță, având ca obiective principale stabilirea capacităţii psihice la momentul comiterii unei fapte prevăzute de legea penală sau al exercitării unui drept, a capacităţii psihice la momentul examinării şi aprecierea asupra periculozităţii sociale şi necesităţii instituirii măsurilor de siguranţă cu caracter medical.

EMLP se face numai prin examinarea nemijlocită a persoanei, în cadrul unei comisii alcătuite dintr-un medic legist, care este preşedintele comisiei, şi doi medici psihiatri. Expertizele medico-legale psihiatrice se efectuează la sediul instituţiilor medico-legale, cu următoarele excepţii, dacă se efectuează prima expertiză:


63

a) în cazul bolnavilor psihici cronici, când transportul și examinarea acestora nu se pot face în siguranţă deplină, comisia de expertiză medico-legală psihiatrică efectuează examinarea în cadrul spitalelor de psihiatrie sau în cadrul secţiilor de psihiatrie ale spitalelor penitenciare; b) în cazul persoanelor aflate în arest preventiv comisia de expertiză medico-legală psihiatrică poate efectua examinarea şi în cadrul secţiilor de psihiatrie ale spitalelor penitenciare, putând coopta în comisia de expertiză pe medicul şef de sectie, dacă este medic primar; c) în cazul bolnavilor netransportabili, cu suferinţe evolutiv letale sau afla şi în stare gravă în condiţii de spitalizare comisia se poate deplasa la patul bolnavului pentru efectuarea expertizei numai în situaţia în care această lucrare este necesară în vederea încheierii unui act de dispozitie.

EMLP se finalizează cu un raport de expertiză (scris) prin care se răsunde la obiectivele stabilite de organul judiciar care a dispus efectuarea EMLP dar şi „ părerea expertului” asupra obiectului expertizei. Concret se apreciază capacitatea psihică a persoanei la momentul faptei şi discernământul faţă de fapta comisă şi se propune o măsură de siguranţă medicală în funcţie de „periculozitatea socială”.

Raportul se depune la organul judiciar care a dispus efectuarea expertizei. Dacă organul de urmărire penală sau Instanţa de Judecată acceptă cererea uneia dintre

părţi sau din oficiu dacă are îndoieli cu privire la exactitatea concluziilor raportului de EMLP, poate dispune o nouă expertiză la IML teritorial sau direct la INML București (la cererea expresă a Instanţei).

Oricare nouă expertiză medico-legală psihiatrică se supune avizării Comisiei de avizare şi control a actelor medicale de la nivelul IML-ului respectiv.

Instanţa, dacă nu este mulţumită, poate merge mai departe solicitând o nouă expertiză la INML Mina Minovici Bucureşti, care de asemenea va fi supusă avizării Comisiei de avizare şi control existentă la nivelul INML.

Dacă există acte medico-legale contradictorii (rapoarte de expertiză medico-legală psihiatrică) sau din alte motive pertinente, instituţia solicitantă sa poate adresa Comisiei Superioare de la INML Bucureşti. Comisia Superioară poate aviza sau nu una din lucrări sau poate recomanda efectuarea unei noi expertize medico-legale psihiatrice la INML Bucureşti. B. Măsurile de siguranţă

Pe baza raportului de EMLP instanţa judecătorească dispune o măsură de siguranţă medicală printr-o hotărâre definitivă. B1. Obligarea la tratament medical

Direcţia sanitară judeţeană sau a municipiului Bucureşti (în funcţie de domiciliul persoanei) va primi o copie de pe dispozitiv (sentința penală) şi de pe raportul medico-legal şi va comunica de îndată persoanei faţă de care s-a luat măsura de siguranţă obligativitatea de a se prezenta la tratament medical precizând unitatea sanitară la care se va prezenta. Persoana faţă de care s-a luat măsura este înştiinţată de către instanţa de executare „să se prezinte de îndată la unitatea sanitară pentru tratement atrăgându-i-se atenţia că în caz de nerespectare se va dispune internarea medicală”. Dacă persoana este în stare de deţinere comunicarea se face către administraţia locului de deţinere.

Unitatea sanitară respectivă este obligată să comunice instanţei: a) dacă persoana obligată la tratament s-a prezentat pentru a urma tratamentul; b) sustragerea de la efectuarea tratamentului după prezentare; c) când măsura dispusă de instanţă nu este sau nu mai este necesară, însă pentru

înlăturarea stării de pericol pe care o prezintă persoana obligată la tratament este indicat un alt tratament;

d) dacă pentru efectuarea tratamentului medical este necesară internarea medicală.


64

Pe baza acestei comunicări sau la solicitarea bolnavului (prin modificările aduse de legea 356/2006) instanţa dispune efectuarea unui raport medico-legal cu privire la starea de sănătate a persoanei faţă de care este luată măsura de siguranţă. B2. Internarea medicală

În acelaşi mod, direcţia sanitară judeţeană sau a municipiului Bucureşti (în funcţie de domiciliul persoanei) va primi o copie de pe dispozitiv (sentinţa penală) şi de pe raportul medico-legal şi va comunica de îndată persoanei faţă de care s-a luat măsura de siguranţă precizând unitatea sanitară la care se va prezenta pentru internare şi este obligată să efectueze internarea încunoştiinţând instanţa de executarea măsurii.

Judecãtorul delegat al instanţei de executare comunică judecătoriei în a cărei circumscripție se află unitatea sanitară la care s-a fãcut internarea, data la care s-a efectuat internarea, în vederea luării în supraveghere.

Dupã primirea comunicãrii, judecãtorul delegat al judecãtoriei în a cãrei circumscripţie se aflã unitatea sanitarã verificã periodic, dar nu mai târziu de 6 luni, dacã internarea medicalã mai este necesarã. În acest scop, judecãtorul delegat dispune efectuarea unui raport medico-legal cu privire la starea de sãnãtate a persoanei faţă de care s-a luat mãsura internãrii medicale şi, dupã primirea acestuia, sesizeazã judecãtoria în a cãrei circumscripţie se aflã unitatea sanitarã pentru a dispune asupra menţinerii, înlocuirii sau încetãrii mãsurii.

Cele patru spitale pentru măsuri de siguranță din România sunt obligate să interneze bolnavii pentru care există o sentință penală definitivă de aplicare a măsurii de siguranță a internării dacă se prezintă la internare cu documentația medico-legală necesară (conform CPP): sentința penală definitivă, raport de expertiză medico-legală psihiatrică, act de identitate. Majoritatea sunt aduși de Poliție dar sunt și cazuri în care vin singuri sau însoțiți de familie.

Unitatea sanitară la care s-a facut internarea are obligaţia, în cazul când consideră că internarea nu mai este necesară, să încunoştiinţeze judecătoria în a cărei rază teritorială se găseşte unitatea sanitară. Judecãtoria, dupã primirea sesizãrii judecãtorului delegat sau a încunoştiintãrii unităţii sanitare dispune, dupã caz, menţinerea internãrii medicale, încetarea acesteia sau înlocuirea cu mãsura obligãrii la tratament medical.

Încetarea sau înlocuirea mãsurii internãrii poate fi cerutã si de persoana internatã sau de procuror. În acest caz, judecătoria dispune efectuarea raportului medico-legal. .

3.3. Aplicarea măsurilor de siguranţă cu caracter medical - prevederi legale

internaţionale

În literatura internaţională Torbjorn Tannsjo descrie trei modele principale prin care

societatea poate reacţiona faţă de bolnavul psihic care săvârşeşte acte antisociale şi le denumeşte: modelul scuzei, modelul mixt şi modelul deplinei responsabilităţi.[301]

Modelul scuzei (The Excuse Model) este practicat în aproape toate ţările lumii cu 2 excepţii: Suedia şi unele state din America de Nord. Societatea «scuză» fapta comisă de un bolnav psihic căruia îi restricţionează libertatea în interesul siguranţei restului cetăţenilor.

Modelul mixt, aplicat în Suedia, susţine detenţia bolnavului psihic, condamnarea lui pentru fapta comisă, dar îl obligă la un tratament de psihiatrie.

Modelul deplinei responsabilităţi (The Full Responsibility Model) susţine aplicarea legii indiferent de afecţiunea psihică de care suferă făptuitorul. Dacă are nevoie poate primi tratament în închisoare şi numai dacă doreşte. Este aplicat în unele state din America de Nord.

În Uniunea Europeană legislaţia din Germania poate fi considerată prototip al Codului Roman, în timp ce ţările mediteraneene par a avea sisteme mai simple, cu puţine opţiuni şi cu


65

puteri discreţionare mai mari acordate judecătorilor în cazurile mai dificile. Franţa, Belgia şi Olanda au legi mai detailate în care multe excepţii sunt reglementate legal ca şi în ţările nordice unde legea civilă pare a reglementa mai multe probleme. În ceea ce priveşte persoanele cu tulburări psihice care au comis o faptă prevăzută de Codul Penal, Codul Roman tinde să accentueze elementul psihologic la comiterea faptei: conceptul de bază este responsabilitatea, care în caz de tulburare psihică la momentul faptei este considerată scăzută sau absentă şi în interesul siguranţei publice se aplică măsuri de siguranţă în cazul unei periculozităţi persistente. Acesta este unul din motivele dezvoltării unui sistem psihiatric forensic separat.[2]

Legea Comună este practicată în toate ţările ale căror sisteme legale au fost dezvoltate de anglo-saxoni şi îşi găseşte rădăcinile în modul mai informal al justiţiei adoptat în Regatul Anglo-Saxon timpuriu şi este de natură mai puţin prescriptivă. Are o abordare pragmatică şi accentuează comportamentul mai mult decât elementele psihologice. Judecătorul are puteri discreţionare mai mari iar scopul procesului este legat de faptă: a comis-o sau nu: verdict de vinovăţie. După verdict se emite sentinţa, care pentru persoanele cu tulburări psihice înseamnă plasarea în spital pentru tratament. Dispoziţia este o decizie pragmatică bazată pe noţiunile de justiţie, egalitate, efectivitate şi dreptul la tratament psihiatric. Nu există conceptul de responsabilitate dar există o serie de acte sau decizii care sunt luate în interesul individului şi al societăţii.[2] Avantajele acestui sistem judiciar sunt că fiecare caz poate fi manageriat flexibil atât ca proceduri cât şi ca plasament, schimbările sunt mai rapide, permiţând reforme radicale şi practici diferite bazate numai pe decizii ale unuia sau mai multor judecători atunci când apar nevoi noi. Sistemul de psihiatrie forensic poate suporta schimbări şi dezvoltări mai rapide.

Legislaţia privind măsurile de siguranţă medicală (forensic) în ţările Uniunii Europene este în continuă schimbare şi revizuire (majoritatea legilor au fost modificate semnificativ după 1990, unele fiind acum în revizuire) ceea ce reflectă complexitatea problemelor şi diversitatea abordărilor judiciare. Această idee este susţinută de distribuţia variată a reglementărilor relevante în Codurile Penale, în legile de sănătate sau de sănătate mintală care nu arată niciun pattern evident şi care nu permit tragerea unor concluzii în ceea ce priveşte importanţa mai mare fie a aspectelor medicale fie a celor punitive în managementul judiciar al cazurilor forensic. Niciunul din statele membre UE nu are o legislaţie forensic cuprinzătoare într-un cod sau statut; mai degrabă există o varietate de coduri, legi, sau diferite acte care reglementează diferite aspecte ale cazurilor forensic (responsabilitatea penală, reguli de tratament şi deţinere, aspecte penale, proceduri de judecată sau de externare, etc).

În continuare voi descrie două tipuri de sisteme de aplicare a măsurilor de siguranţă medicală, alese din două motive:

• disponibilitatea informaţiilor • specificitatea: sistemul olandez este inovativ pentru Uniunea Europeană iar cel

australian este un prototip pentru cele de origine anglo-saxonă.

A. Australia - New SouthWales [302]

În această provincie australiană odată ce o persoană devine pacient forensic (similar cu asistarea cu măsuri de siguranţă medicale) este luată în evidenţă de Mental Health Review Tribunal care e obligat să îl evalueze la 6 luni şi să facă o recomandare: obligare la tratament (în spital sau în comunitate) sau eliberarea necondiţionată. Tratamentul se poate aplica diferit în funcţie de ceea ce dispune acest Tribunal de Sănătate Mintală pe baza principiilor de evaluare şi de management al riscului:

• tratament în spital penitenciar • tratament în spital de psihiatrie cu mai multe niveluri de securitate (mare, mediu,

scăzut) • tratament în comunitate


66

Trecerea de la tratamentul în spital la cel în comunitate se face prin parcurgerea unor faze intermediare în sensul reabilitării sociale: ieşiri controlate în jurul spitalului cu durata variabilă, de la câteva ore până la un sfârşit de săptămână, însoţiţi sau singuri, sau asistarea în locuinţe protejate în apropierea spitalului sau chiar mai departe.

Orice mişcare între aceste facilităţi de asistare se face în baza unor rapoarte detailate prezentate de echipa terapeutică prin care -se- recomandă -Tribunalului-, bine justificat, forma de tratament şi acesta, prin ordin judecătoresc, hotărăşte forma de asistenţă medico-judiciară. Tribunalul nu poate decide eliberarea decât dacă este convins că nu vor fi afectate interesele comunităţii. Orice hotărâre judecătorească trebuie aprobată de Ministerul Sănătăţii şi de Procurorul General.

Există o agenţie guvernamentală care răspunde de aplicarea măsurilor de siguranţă. Planul de tratament aprobat de Tribunal stă la baza aplicării măsurilor de siguranţă şi respectă regula ca bolnavul să beneficieze de forma de asistenţă medicală cea mai puţin restrictivă dar în condiţii de siguranţă şi eficienţă. Programul terapeutic este realizat împreună cu bolnavul sau cu reprezentantul legal şi trebuie individualizat pentru nevoile specifice ale fiecăruia.

Sunt utilizate ghiduri care stabilesc cu exactitate modalităţile de comunicare între instituţiile implicate şi care precizează actele de care Tribunalul are nevoie pentru a decide: documente despre starea actuală - rapoarte (de la psihiatru, asistentul medical, asistentul social, psihologul, terapeutul ocupaţional), documente despre răspunsul la tratament, planul individual de tratament, copie după dosarul de internare şi documente despre istoricul psihiatric. Persoana din echipa terapeutică care răspunde de pacientul respectiv menţionează explicit că planul de tratament a fost discutat cu pacientul şi poate aplica pentru diversificarea regimului de spitalizare (sursa : www.mhrt.nsw.gov.au).

B. Olanda [298, 303,304]

În Olanda există două măsuri non-punitive pentru adulţii cu tulburări psihice care au comis o infracţiune:

• ordin de spitalizare – obligarea la spitalizare a persoanelor cu tulburări psihice care nu sunt responsabile pentru fapta comisă; se poate aplica şi în cazul riscului de autoagresivitate

• TBS: ordin de încredinţare se aplică pentru bolnavii psihic care au comis o infracţiune gravă, aproape totdeauna fiind vorba de violenţă contra persoanei pentru care nu sunt responsabili sau sunt doar parţial responsabili. În cazul unei responsabilităţi parţiale se poate adăuga şi o pedeapsă (închisoare sau alt tip de pedeapsă). În principiu în aceste situaţii bolnavul este internat obligatoriu după ce ispăşeşte o treime din pedeapsa cu închisoarea.

Marea majoritate a bolnavilor psihic care comit o infracţiune intră însă în sistemul de măsuri TBS.

Conform codului penal olandez, dacă o persoană acuzată prezintă o tulburare psihică -ea- nu este considerată vinovată, deci nu este pedepsită, dar judecătorul poate dispune o măsură TBS cu scopul protecţiei societăţii. Şi în cazul în care acuzatul este bolnav psihic şi este parţial responsabil pentru fapta sa Tribunalul impune de asemenea o măsură TBS.

Pentru ambele situaţii condiţiile absolut necesare pe care trebuie să le îndeplinească sunt:

• să sufere de o tulburarea psihică care să ducă la o responsabilitate absentă sau scăzută (relaţie cauzală)

• sentinţa, în caz că ar fi -fost- găsit vinovat, să fie mai mare de 4 ani (numai pentru TBS)

• să fie periculos pentru alte persoane, pentru siguranţa generală sau pentru bunuri (pentru ordinul de spitalizare se acceptă şi numai risc de autoagresivitate)


67

Evaluarea statusului psihic şi a tulburării psihice este realizată de 2 experţi (unul este psihiatru obligatoriu) şi pe baza evaluării Curtea apreciază gradul de responsbilitate şi pedeapsa şi, eventual, dispune TBS iniţial numai pentru 2 ani. Apoi poate extinde pentru 1 sau 2 ani teoretic pe durata indefinită până când riscul de recidivă scade la un nivel considerat acceptabil. La 6 ani se cere obligatoriu opinia unui expert independent. Evaluarea pentru a intra în sistemul TBS se face într-un singur institut cu o perioadă de internare standard de 6 săptămâni indiferent de antecedente, faptă, vârstă, etc. finalizată cu un raport standard de evaluare.

În primii 2 ani nu au dreptul la nici o evaluare în vederea ridicării măsurii TBS (echivalentul măsurii de siguranţă de la noi) considerând 2 ani limita minimă de la care se poate vorbi de o evaluare corectă a riscului de violenţă la externare. Externarea se face treptat cu o monitorizare permanentă şi cu asigurarea unor condiţii sociale acceptabile, dar tot în cadrul sistemului TBS: de exemplu iniţial pleacă pentru câteva ore însoţit de un membru al echipei terapeutice, până la un week-end singur în familie, aceste plecări având efect terapeutic urmărind cum se descurcă cu grade mai mare de libertate. Ministerul Justiţiei aprobă orice ieşire din spital după ce evaluează atent riscul pentru societate. Este nevoie de o perioadă de timp îndelungată pentru ca pacientul să iasă din TBS pe măsură ce îşi câştigă treptat independenţa. Urmează o perioadă de supervizare la domiciliu păstrând contactul periodic cu clinica de psihiatrie forensic ambulatoriu. De maximă importanţă pentru siguranţa socială este externarea condiţionată decisă de Curte.

În practică există mai multe instituţii judiciare şi de sănătate mintală care cooperează pentru realizarea acestor circuite pentru a furniza o gamă completă de servicii de psihiatrie la un nivel de securitate corespunzător. Există multe facilităţi forensic în sistemul de sănătate mintală întărindu-se în special sectorul de asistenţă extramuros (tratamentul ambulator): clinici de psihiatrie forensic ambulatoriu, facilităţii de tip locuinţe protejate sau locuri de muncă protejate.

Persoanele cu tulburări psihice care au comis o infracţiune pot fi asistate şi în penitenciare în cadrul unor departamente speciale:

1. Departamente specifice de asistenţă/îngrijire - diverse tipuri de departamente de îngrijire dezvoltate în cadrul sistemului penitenciar pentru deţinuţii cu tulburări mentale

2. Departamentul de observare şi orientare forensică - o staţie de tranzit care se ocupă de intervenţia în cazul crizelor psihiatrice din penitenciare şi, dacă este posibil, de transferarea pacienţilor cu tulburări mentale grave, care au nevoie de tratamente îndelungate şi intense, către facilităţile de psihiatrie.

3. Departamentul de orientare individuală – acordarea de îngrijirii pe cât posibil individualizate pentru deţinuţii cu tulburări mentale severe;

4. Departamente de asistenţă specială – sunt prezente în majoritatea instituţiilor penitenciare şi vizează îmbunătăţirea condiţiei psihiatrice a pacientului prin oferirea de orientare intensivă şi, dacă este necesar, tratament (medical) şi introducerea unei reversii în cazul deteriorării unui comportament disruptiv, atunci când aceasta nu poate fi obţinută în condiţiile regimului standard.

5. Departamente pentru orientarea toxicomanilor – acordă servicii de îngrijire specifice dependenţei de substanţă unde sunt transferaţi voluntar.

3.4. Concluzii

Analizând legislaţia şi organizarea sistemelor de aplicare a măsurilor de siguranţă medicală din România comparativ cu cele existente în alte state am observat că, cel puţin din punct de vedere teoretic, legislativ nu există diferenţe semnificative, dar apar unele diferenţe în organizare. În majoritatea statelor există forme intermediare de aplicare a măsurilor de siguranţă mult mai flexibile care să corespundă cât mai mult nevoilor individuale de tratament.


68

Sistemul de sănătate mintală din România nu este pregătit nici din punct de vedere al resurselor umane (nu este legiferată încă supraspecializarea de psihiatrie medico-legală) şi nici al existenţei unor structuri diversificate de tratament extramuros care deşi sunt legiferate din 2006 nu au beneficiat de fonduri pentru a funcţiona în realitate.

Comunitatea nu este încă pregătită să primească persoanele cu tulburări psihice care au comis un act antisocial care sunt astfel dublu stigmatizate. Nu face faţă nici emoţional (este necesar un efort naţional, susţinut de educare a societăţii privind stigmatizarea şi marginalizarea) şi nici structural: structurile de asistenţă socială care să se implice în asistarea bolnavului psihic nu există decât pe hârtie. Nici statul şi nici organizaţiile non-guvernamentale nu au resursele financiare să susţină astfel de proiecte care îşi dovedesc eficienţa pe termen lung.

Aplicarea măsurilor coercitive în sănătatea mintală trebuie să echilibreze trei diferite şi deseori controversate interese:

• drepturile omului (bazale) ale persoanelor implicate • siguranţa publică • nevoia de tratment adecvat a persoanei implicate

Activitatea de menţinere a acestui echilibru ridică probleme de ordin etic intens discutate de profesionişti şi pentru care soluţiile se identifică cu dificultate deşi Rossner (2008) consideră că pe primul loc este întotdeauna siguranţa publică.[305]

69

Partea a II-a: Contribuții personale privind aplicarea măsurilor de

siguranță cu caracter medical bolnavilor de schizofrenie

Capitolul 4: Metodologia de cercetare clinică a aplicării măsurilor de siguranță cu caracter medical la bolnavii cu schizofrenie Capitolul 5: Particularități ale expertizei medico-legale psihiatrice pentru pacienții cu tulburări psihotice Capitolul 6: Analiza epidemiologică şi clinică a bolnavilor asistaţi cu măsura de siguranţă a spitalizării obligatorii în perioada 1999 – 2007 Capitolul 7: Particularităţile terapeutice pentru bolnavii cu schizofrenie în cadrul aplicării măsurii de siguranţă a internării medicale comparativ cu bolnavii internați cronic Capitolul 8: Analiza aplicării măsurii de siguranţă a obligării la tratament în judeţul Buzău particularizat pentru persoanele cu o tulburare din spectrul schizo-fren Capitolul 9: Valoarea predictivă a HCR-20 pentru violenţa intraspitalicească şi comunitate Capitolul 10: Corelații specifice clinice, judiciare și sociale în cadrul asistenței cu măsuri de siguranță a bolnavului cu schizofrenie Capitolul 11: Perspective meta-analitice în aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical

Contribuția personală Metodologia de cercetare

71

4. Capitolul 4: Metodologia de cercetare clinică a aplicării măsurilor de siguranță cu caracter medical la bolnavii cu schizofrenie

Din datele teoretice prezentate rezultă cu claritate necesitatea abordării ştiinţifice şi

practice a activității de aplicare a măsurilor de siguranţă medicală prevăzute de CP. Studiile psihiatrice, medico-legale şi interdisciplinare, prezentate sau citate până acum, evidenţiază amploarea impactului social determinat de personele cu schizofrenie (sau cu alte tulburări din spectrul schizofreniei) care au comis o faptă prevăzută de CP.

Obiectivul general al studiilor personale prezentate în continuare este identificarea atât a problemelor existente în aplicarea măsurilor de siguranţă bolnavilor cu schizofrenie cât şi prezentarea unor soluţii de rezolvare a acestora.

Proiectul de cercetare clinică s-a materializat în cinci studii prezentate în continuare care acoperă etapele aplicării măsurilor de siguranţă, de la activitatea de expertiză medico-legală psihiatrică la internarea obligatorie şi la obligarea la tratament analizând şi valoarea prospectivă a unui instrument utilizat pentru evaluarea şi managementul riscului de violenţă cu referințe specifice la bolnavii cu schizofrenie sau cu alte tulburări din spectrul schizofren. (fig. 4.1)

Fig. 4-1 Schema logică a studiilor (cercetarea personală corespunzător etapelor de aplicarea a masurilor de siguranță)

Primul studiu abordează problematica complexă a activității de expertiză medico-legală psihiatrică desfășurate la nivelul județului Buzău dar având în vedere caracteristicile demografice și în ceea ce privește comportamentul violent ale populației județului, foarte apropiate de media națională, [300,306], rezultatele ar putea fi extrapolate la nivelul întregii activități a comisiilor de primă expertiză psihiatrică. Fac excepție marile orașe unde


72

funcționează IML și municipiul București unde funcționează INML Mina Minovici și unde pot apare diferențe demografice semnificative.

Obiectivul principal al acestui prim studiu este de a demonstra importanța EMLP în procesul de aplicare a măsurilor desiguranță cu caracter medical pentru bolnavii cu schizofrenie sau cu altă tulburare psihotică urmărind în special:

- dacă prezența tulburării psihotice este factor de risc pentru comiterea actelor antisociale

- dacă există o prevalență crescută abolnavilor psihotici în sistemul de măsuri de siguranță

- dacă există factori de risc pentru violență care pot fi identificați în cadrul EMLP și pot fi tratați.

Al doilea studiu a urmărit activitatea de evaluare periodică a bolnavilor asistați cu măsura de siguranță a internării medicale din secțiile de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță din cadrul SPMS Săpoca pentru furnizarea unor soluții de ameliorare a EMLP pentru această categorie de pacienți. Până în anul 2007, conform legii nr. 92/1992 modificată de legea nr. 304/2004 în conformitate cu prevederile CPP, o dată pe an se întrunea sub egida Ministerului Sănătăţii o comisie interdisciplinară (componenţa comisiei era notificată de MS) care verifica din punct de vedere juridic şi medical bolnavii internaţi pentru aplicarea măsurilor de siguranţă în baza art. 114 CP. La această comisie participau reprezentanţi de la nivel central (MS, MJ, Inspectoratului General al Poliției, Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casație și Justiție, profesori universitari de psihiatrie), dar şi de la nivel local (SML Buzău, Poliţie, Procuratură, Parchet, Judecătorie). Printre alte obiective, comisia îl avea şi pe acela de a opina asupra menţinerii, înlocuirii sau ridicării măsurii de siguranţă.

Al treilea studiu este un studiu prospectiv, pe un an de zile, care a urmărit eficiența terapiei ocupaționale în cadrul programelor terapeutice pentru bolnavii cu o tulburare din spectrul schizofren intenați în SPMS Săpoca pentru aplicarea măsurii de siguranță, analizată în comparație cu un lot martor de pacienți cronici internați și diagnosticați cu o tulburare din spectrul schizofren. Secundar am urmărit dacă există diferențe semnificative privind programele terapeutice între cele două loturi (măsuri de siguranță versus cronici), dacă există factori care influențează violența la bolnavii cu schizofrenie și dacă programele teraputice sunt mai eficiente la bolnavii (cronici sau măsuri de siguranță) cu o durată mai mică de spitalizare.

Al patrulea studiu a urmărit eficacitatea obligării la tratament medical, ca măsură de siguranță, pentru bolnavii cu schizofrenie (sau cu o altă tulburare din spectrul schizofren) cu domiciliul în județul Buzău comparativ cu pacienții asistați cu măsura de siguranță a obligării la tratament medical dar care au diagnostice psihice. Secundar, am urmărit dacă există factori individuali sau de mediu care influențează eficacitatea acestei măsuri de siguranță. Pentru pacienții asistați cu acestă măsură de siguranță nu există prevederi legale referitoare la evaluarea periodică a măsurii, medicul psihiatru curant, prin unitatea sanitară, informează Tribualul dacă măsura de siguranță poate fi schimbată sau ridicată, în funcție de starea psihică a pacientului și în funcție de gradul său de periculozitate.

Cel de-al cincilea studiu a avut ca obiectiv demonstrarea predictivității instrumentului HCR-20 penru apariția violenței în comunitate sau în spital la bolnavii asistați cu măsuri de siguranță, în vederea validării și propunerii lui ca instrument de evaluare a riscului de violență sau recidivă.

Pe baza studiilor realizate sunt schiţate corelaţiile specifice clinice, judiciare si sociale în cadrul asistenţei cu măsuri de siguranţă medicale ale bolnavului cu o tulburare din spectrul schizofreniei.


73

4.1. Materialul studiilor din cercetarea personală

Materialul studiilor a fost reprezentat de: 1. Persoanele expertizate medico-legal psihiatric la nivelul Comisiei de

EMLP organizată la SML Buzău (studiul 1) 2. Pacienții asistați cu măsuri de siguranță prevăzute de CP:

i. Internați în secțiile de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță ale SPMS Săpoca (studiile 2, 3 și 5-B)

ii. Monitorizați în carul LSM Buzău (studiile 4 și 5-A) Comisia de EMLP se întrunește săptămânal la nivelul SML Buzău și expertizează

persoanele cu ordonanțe de efectuare a EMLP, la cererea Poliției, Procuraturii sau Tribunalului.

SPMS Săpoca este unul dintre cele patru spitale de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță din România care furnizează servicii de psihiatrie pentru măsuri de siguranță pentru populația din 8 județe și municipiul București, arondate conform legii. În cadrul SPMS Săpoca există 240 de paturi pentru pacieții asistați cu măsuri de siguranță, organizate în două secții cu caracteristici diferite:

- O secție (120 de paturi) cu un nivel ridicat de securitatte unde sunt repartizați pacienții bărbați cu risc mai mare de fugă sau de comportament agresiv cu organizare monobloc cu toate facilitățile incluse (săli de mese, de terapie ocupațională, de vizite), cu monitorizare strictă inclusiv cu monitorizare video, cu izolator pentru situațiile extreme.

- O secție (120 de paturi) cu un nivel de securitate mai mic, mixtă (bărbați și femei) unde sunt repartizați pacienți cu risc mai mic de fugă sau de comportament agresiv și care împarte cu o secție de psihiatrie cronici (120 de paturi) toate facilitățile comune (săli de mese, de terapie ocupațională, de recreere). Pacienții au un grad de libertate mai mare, fără monitorizare video.

LSM (laboratorul de sănătate mintală) este o structură a SPMS Săpoca, fără personalitate juridică, cu doi psihiatri și doi psihologi care asigură serviciile de psihiatrie pentru bolnavii asistați cu măsura de siguranță a obligării la tratament medical. Din motive complexe, până în anul 2008, nu exista o mobilitate și o comunicare cu sistemul judiciar, în sensul că medicii psihiatri, prin unitatea sanitară, nu au solicitat nici încetarea măsurii de siguranță și nici transformarea măsurii de siguranță prevăzută de art. 113 CP (obligarea la tratament medical) în măsură de siguranță a internării medicale (114 CP) dacă au fost întrunite condițiile: diminuarea periculozității până la zero (încetare) sau neprezentarea la tratament (schimbare.)

4.2. Metode de cercetare utilizate

Două dintre cele 5 studii (studiul privind activitatea de expertiză medico-legală psihiatrică în perioada 2006-2008 și studiul privind evaluarea perodică a pacienților internați și asistați cu măsuri de siguranță în perioada 1999-2007) sunt de tip retrospectiv, pasiv, pe acte, informațiile fiind colectate din FOCG (din arhiva SPMS sau din dosarele de pe secții), din rapoartele de EMLP (din dosarele de la SPMS Săpoca sau din arhiva SML Buzău).

Celelalte trei studii clinice au fost de tip prospectiv și neintervențional desfășurate pe durata unui an de zile (studiul privind eficacitatea programelor terapeutice la pacienții cu schizofrenie asistați cu măsură de siguranță, studiul privind asistența cu măsuri de siguranță în ambulator și studiul privind valoarea prospectivă a HCR-20 pentru violența comunitară și intra-spitalicească) pentru care informațiile au fost culese din FOCG, din dosarele juridice, din fișele de monitorizare din LSM Buzău și, la solicitare, au fost culese informații privind starea civilă (deces, schimbarea domiciliului) de la DJEP (direcția județeană de evidență a persoanelor) și de la IPJ (Inspectoratul județean de Poliție) Buzău pentru comiterea unei fapte


74

prevăzute de CP. Pentru studiul privind eficiența programelor terapeutice în spital am folosit datele din dosarul medical, inclusiv fișele de monitorizare a participării la TO.

Informațiile culese au fost configurate în baze de date realizate și prelucrate în aplicația SPSS-17.0. (Pachetul de Statistică pentru Ştiinţele Sociale) [310]

4.3. Instrumente de investigare utilizate și evaluatori

Diagnosticele au fost stabilite conform ICD-10 (Clasificarea Internaţională şi Statistică a Bolilor şi Problemelor de sănătate înrudite, revizia 10) așa cum prevede legislația în domeniu.[21]

Pentru diagnosticarea tulburării de personalitate am folosit informațiile din examenul psihologic, în cadrul căruia un psiholog clinician a aplicat interviul SCID-II (pentru care avea licență de utilizare). SCID-II, interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe axa a II-a a DSM –IV-TR, este un interviu semistructurat prezentat în 1997 de First și colab., și care, de atunci, este intens folosit de clinicieni şi cercetători pentru a diagnsotica o tulburare de personalitate. [307]

Scala CGI (Clinical Global Impression – Impresia clinică globală) este una dintre cele mai răspândite şi utilizate scale de evaluare în psihiatrie şi prin cele trei subscale ale sale măsoară severitatea bolii (CGI-S), îmbunătăţirea globală (CGI-I) şi răspunsul terapeutic. Scorurile severităţii bolii pe subscala CGI-S sunt cuprinse între 1 (absenţa bolii) până la 7 (printre cei mai sever bolnavi) iar subscala CGI-I are valori cuprinse între 1 (foarte mult îmbunătăţit) până la 7 (foarte mult agravat). În lucrare am folosit numai CGI-S (severitate). Validitatea sa a fost confirmată de multe studii dar, totuși, se consideră că este subiectivă, implicând experienţa clinică a evaluatorului.[308]

PANSS (The Positive and Negative Symptom Scale) – Scala simptomelor pozitive şi negative în schizofrenie este larg validată pentru evaluarea simptomelor schizofreniei. Se bazează pe: observaţiile din timpul interviului, interviu clinic şi pe raportările făcute de membrii familiei şi cele ale personalului medical. Se calculează scorurile pe trei subscale: pozitivă (7 itemi), negativă (7 itemi) şi generală (16 itemi) şi scorul total obţinut prin adunarea scorurilor pe subscale. În acest studiu am folosit şi componenta EC (excited-component) a PANSS pentru evaluarea agitaţiei, obţinută prin adunarea scorurilor la itemii: slab control al impulsului, tensiune, ostilitate, lipsa cooperării, agitaţie. Am aplicat PANSS în baza experieţei clinice şi a trainingului specific în cadrul unui studiu de faza 3.[309]

HCR-20 (Historical Clinical and Risk Management), un ghid structurat profesionist de evaluare a riscului pentru violenţa viitoare pentru persoanele cu tulburări psihice care a fost conceput in 1995 (versiunea 2 în 1997 şi versiunea 3 în lucru în 20100 şi are 20 de itemi grupaţi în trei subscale istorică (H), clinică (C) și managementul riscului (R) care cotează factori de risc din trecut, prezent și viitor. HCR-20 este larg folosit în psihiatria medico-legală europeana. Cercetările realizate pe diferite populații și instituții în diverse țări au arătat o bună fidelitate între evaluatori și o bună validitate predictivă pentru HCR-20. [123]

Informațiile necesare pentru cotarea itemilor HCR-20 sunt culese, de preferat, din mai multe surse și prin mai multe metode în afara interviului clinic cu bolnavul: interviuri cu familia sau prietenii, evaluări psihologice, rapoarte ale terapeutului ocupațional, rapoarte ale Poliției, dosare juridice. Cotarea celor 20 de itemi și simpla lor adunare sub forma scorurilor H,C,R și total reprezintă doar primul pas în evaluarea riscului, ghidul nefiind nici exhaustiv și nici fix. Scorurile se apreciază diferit dacă se aplică în spital sau în afara spitalului iar experienţa evaluatorilor a arătat că este mai importantă asocierea scorurilor pentru anumiţi itemi decât simpla adunare a lor [119].

Evaluarea finală a riscului considerată ca o formă a judecății clinice structurate se face în urma discuțiilor a minim 2 evaluatori experimentați (membri ai echipei terapeutice sau fără a cunoaște pacientul) pe baza cotării fiecărui item și integrând toate informațiile disponibile, astfel încat la final riscul se evalueaza ca fiind minim, mediu sau mare. HCR-20 oferă și


75

posibilitatea de a cota și alte considerații cum ar fi factorii de risc specifici ai cazului respectiv care nu se regăsesc în cei 20 de itemi [123, 124].

PLC-R (The Psychopathy Checklist-Revised – lista itemilor pentru psihopatie, revizuită) este un instrument de diagnostic folosit pentru a aprecia tendinţele psihopatice şi antisociale. Constă din 20 de itemi iar scorul total se obține din suma scorurilor itemilor (maxim 40). Este un item al subscalei H a HCR-20.[105]

Ultimele două instrumente au fost aplicate numai în scop de cercetare de doi evaluatori independenţi (cu training acreditat), propunerea de schimbare a măsurii de siguranță în cadrul comisiei de expertiză medico-legală psihiatrică bazându-se pe metodologia actuală (în principal judecata clinică nestrucurată).

Pentru toate scalele prezentate este de dorit să fie validate pentru populația României.

4.4. Metode statistice folosite

Pentru analiză statistică am folosit programul SPSS Statistics 17.0 (Pachetul de Statistică pentru Ştiinţele Sociale) pentru Windows, unul dintre cele mai utilizate în cercetarea medicală pentru analiza statistică a datelor. (disponibil pe www.spss.ro) Interpretarea rezultatelor s-a bazat pe manuale de utilizare ale SPSS [310] și pe ghidurile profesioniste de utilizare. [311,312]

Analiza descriptivă s-a realizat prin calcularea frecvenţelor, procentelor, mediilor și a deviaţiilor standard.

Pentru analiza corelaţională (în scopul de a verifica asocierea dintre două variabile) am folosit corelaţia bivariată Kendall's tau_b și corelația Spearman în funcție de tipul variabilelor (nominale, ordinale, interval). Valorile coeficienţilor de corelaţie pot varia între -1 şi 1, valorile pozitive demonstrând o corelaţie pozitivă iar valorile negative o corelaţie negativă. Cu cât valoarea este mai apropiată de 0 cu atât corelaţia este mai redusă, valoarea de 0 însemnând absenţa corelaţiei între cele două variabile.

Pentru confirmarea unor factori de risc am folosit riscul relativ şi Odds Ratio. S-a efectuat testul chi-pătrat al asocierii pentru tabele încrucișate (crosstabulare) pentru

relaţiile apreciate ca fiind semnificative. Scopul efectuării acestui test a fost acela de a verifica asocierea între două variabile nominale sau compararea de frecvenţe între două eşantioane independente. Se aplică dacă variabilele sunt nominale, observaţiile sunt independente şi categoriile sunt mutual exclusive. Ca indicator pentru mărimea efectului am folosit coeficientul ɸ (phi) (pentru tabele 2X2 ) sau coeficientul V al lui Cramer dacă variabilele au mai mult de 2 categorii, acești coeficienți fiind interpretaţi prin raportare la pragurile stabilite de Cohen (tabel 4.1):

Tabel 4-1: Coeficientul Φ (phi) sau V Cramer – interpretarea rezultatelor

Coeficient Interpretare

0,10 Efect mic

0,25 Efect mediu

0,40 Efect mare

Pentru compararea eşantioanelor (loturi şi subloturi) am utilizat diverse teste în funcţie de mărimea loturilor şi de tipul variabilelor (parametrice sau ne-parametrice) şi de numărul acestora: testul Mann-Whitney U (test neparametric pentru compararea a două eșantioane independente), testul t pentru eşantioane independente (test parametric), testul Kruskal-Wallis H (test neparametric pentru compararea pentru mai mult de două eșantioane independente), testul ANOVA (analiza varianței).


76

Analiza cluster (cluster analysis) este o metodă de clasificare descriptivă care presupune identificarea într-o mulţime de variabile a grupurilor similare şi ajută pentru a înţelege organizarea pe grupe a datelor. Sunt două metode majore de clusterizare: clusterizare ierarhică (preferată în studiul 1 pentru că am avut un număr redus de cazuri) şi clusterizare pe mai multe medii (folosită mai ales când avem mii de cazuri).

Analiza factorială este o tehnică de reducere a datelor folosită pentru a reduce un număr mare de variabile la un set redus de factori subiacenţi care să exprime informaţiile esenţiale conţinute în variabilele iniţiale. Se aplică în scopul de a identifica un număr redus de factori latenţi semnificativi. Am folosit ca metodă de extragere a factorilor analiza componentelor principale urmată de metoda de rotaţie ortoganală (Varimax).

Procedura GLM (general linear model) cu măsuratori repetate (din SPSS), prin care se aplică testul ANOVA (analiza de varianţă) cu măsuratori repetate, produce un model cu interacțiunile tututor factorilor care înseamnă că fiecare combinație de factori poate avea un efect linear diferit asupra variabilei dependente. Acest test se aplică atunci când subiectul participă la mai multe condiții experimentale – este testat de mai multe ori și are următoarele condiții de aplicare:

• variabila dependentă este cantitativă și normal distribuită în fiecare condiție a variabilei independente

• îndeplinirea condiției de sfericitate: rezultatul la testul W de sfericitate (Mauchly’s) care presupune omogenitatea variantelor trebuie să fie nesemnificativ (p>0,05). Dacă nu se îndeplinește condiția de sfericitate (p<0,05) ne uităm la coeficienții epsilon pentru a ne orienta la ajustarea gradelor de libertate în citirea testului F general. Dacă sunt mai mici de 0,75 alegem corecția Greenhouse-Geisser, iar dacă sunt mai mari de 0,75 alegem corecția Huynh-Feldt [311].

Testul ANOVA cu măsurători repetate poate fi aplicat dacă există o omogenitate a varianţelor (testul Levene e nesemnificativ statistic adică p>0,05). Se citesc testele multivariate dacă testul Box's M (de egalitate a matricelor covariate) este nesemnificativ statistic (adică p >0,05). [311, 312]

Analiza ROC (receiver operating characteristic curve) este folosită pentru validarea predictivității unui instrument de evaluare (HCR-20) și produce ca efect aria de sub curba (AUC) care reprezintă probabilitatea ca variabila independentă să prezică rezultatele pozitive pentru variabilele dependente (recidive, reinternări, non-complianță terapeutică ambulatorie). Un scor AUC de 0,5 înseamnă predicția corespunzătoare șansei iar AUC de 1 reprezintă predicția perfectă. În general valori ale AUC de 0,7-0,75 înseamnă o predictivitate medie iar peste 0,75 o predictivitate bună. [313]

Regresia Cox este o tehnică nonparametrică care estimează efectul unor variabile multiple asupra producerii unui anume eveniment

Pentru riscul de violenţă intraspitalicească am folosit analiza de supraviețuire Kaplan-Meier: o procedură descriptivă pentru examinarea distribuției timpului până la producerea unui eveniment (comportamentul violent pentru studiul 5) în funcție de o variabilă. Testul Log Rank (Mantel- Cox) este unul din testele efectuate pentru a vedea dacă curbele Kaplan-Meyer sunt echivalente statistic.

Pragul de semnificaţie “p” - “Asymp. Sig. (2 sided)” - a fost raportat la 0,001 sau 0,05 (alegerea fiind notificată în text).

Prezentarea grafică a rezultatelor s-a realizat cu ajutorul Microsoft Office 2007 (Excel) și SPSS 17, acesta fiind motivul pentru care unele grafice importate din SPSS au mențiunile în limba engleză, neexistând varianta în limba română pentru SPSS-17.

4.5. Monitorizarea clinică pentru studiile prospective

Pentru studiul privind eficacitatea programelor terapeutice la pacienții cu schizo-frenie asistați cu măsuri de siguranță versus pacienți cronici am evaluat loturile, comparativ, la momentul inițial (T0), la 6 luni (T1) și la 12 luni (T2) cu:


77

� examinarea clinică, psihică și psihologică inclusiv cu aplicarea instrumentelor de eva-luare prezentate

� evaluarea IMC � examinări biologice (glicemie, colesterol, trigliceride) � schema de tratament psihofarmacologic � participarea la TO � apariția violenței

Pentru studiul prospectiv care a urmărit aplicarea măsurii de siguranță în ambula-tor pentru județul Buzău am monitorizat:

� prezența la tratament � internări în spitalele de psihiatrie, voluntare sau nevoluntare � comiterea unor acte antisocial prevăzute de CP � efectuarea unei EMLP, fie pentru neprezentare la tratament, fie pentru comiterea unei

fapte prevăzute de CP � suportul familial

În cadrul studiului pentru valoarea predictivă a HCR-20 pentru recidivă am urmărit: � prezența la tratament � internări în spitalele de psihiatrie, voluntare sau nevoluntare � comiterea unor acte antisocial prevăzute de CP pentru care fie au fost expertizați me-

dico-legal psihiatric, fie au fost condamnați penal Recidiva a fost considerată orice faptă violentă sau altă faptă prevazută de CP, nerespec-

tarea tratamentului ambulator sau internarea nevoluntară. Internările voluntare nu au fost considerate recidive considerând că bolnavul a avut critica bolii și a necesității tratamentului în mediu protejat.

Pentru studiul care a urmărit valoarea predictivă a HCR-20 pentru violența intraspitalicească am monitorizat comportamentul violent documentat de personalul medico-sanitar în FOCG.

Violența a fost înțeleasă ca lezare a uneia sau mai multor persoane ca fapt, încercare sau amenințare așa cum a fost descrisă de autorii HCR-20.[120]

4.6. Consideraţii etice

Studiile respectă normele etice pentru studii prospective sau retrospective (după caz), în sensul că metodologia fiecărui studiu a fost aprobată de Consiliul Etic al SPMS Săpoca. Persoanele intrate în studiu au semnat un acord de intrare în studiu (pentru studiile prospective) și a fost respectată procedura internă a spitalului de participare la terapia ocupaţională, inclusiv semnarea consimţământului informat specific pentru fiecare formă de TO.

Pentru studiile longitudinale, decizia terapeutică a apaţinut în totalitate medicului curant. Planul terapeutic individualizat a fost stabilit de medicul curant, tratamentul medicamentos fiind obligatoriu pentru bolnav cu respectarea drepturilor pacientului şi ale bolnavului psihic.

Instrumentele de evaluare şi scalele aplicate nu au avut implicații clinice, fiind aplicate strict în scop de cercetare.

Au fost respectate drepturile individuale prevăzute legal, inclusiv (nu şi exhaustiv) drepturile omului, ale pacienţilor, ale persoanelor cu tulburări psihice şi ale deţinuţilor.

4.7. Valorificarea rezultatelor

Rezultatele cercetării personale au fost valorificate prin publicarea unor articole științice în reviste de specialitate (psihiatrie, medicină-legală) și prin comunicarea unor lucrări la con-grese naționale și internaționale (de psihiatrie, de medicină legală, de bioetică) care au fost publicate în volumele revistelor de specialitate.


78

Pe baza informațiilor din partea teoretică și a rezultatelor din studiile care constituie cercetarea personală am propus un model unitar de sistem de aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter medical, cu aplicații specifice bolnavilor diagnosticați cu schizofrenie dintre care cele mai importante aspecte sunt:

- Propunerea unui model de fișă standard de evaluare pentru pacienții cu schizofrenie sau cu o altă tulburare din spectrul schizofren asistați cu una dintre măsurile de siguranță prevăzute actual de CP: internarea medicală sau obligarea la tratament medi-cal.

- Propunerea unui model de program terapeutic la externare pentru persoanele asistate cu măsuri de siguranță care să fie semnat și de pacient și de reprezentantul legal

- Stratificarea măsurilor de siguranță cu niveluri diferite de securitate în funcție de ris-cul pus de fiecare bolnav și evaluat în cadrul EMLP

- Registrul unic al bolnavilor asistați cu măsuri de siguranță cu caracter medical - Standardizarea comunicării între instituțiile implicate - Impunerea ghidurilor de bună practică - Diversificarea programelor terapeutice aplicate în spital și în comunitate - Centrarea asistenței psihiatrice pentru măsuri de siguranță și a asistenței sociale pe ne-

voile pacienților Validarea rezultatelor se poate face prin studii largi cu metodologii clare astfel încât

implementarea unui asemenea sistem, consumator de importante resurse umane și finan-ciare, să poată fi prevăzută prin lege.


79

-

Contribuția personală Studiul 1: EMLP

80

5. Capitolul 5: Particularități ale expertizei medico-legale psihiatrice pentru pacienții cu tulburări psihotice

5.1. Motivația studiului

5.2. Obiectivele studiului

5.3. Ipotezele de lucru


5.5. Material și metodă de realizare a studiului

5.6. Metode statistice utilizate

5.7. Prezentarea lotului

5.8. Rezultatele studiului şi discuţii

5.9. Concluzii


Primul pas în aplicarea măsurilor de siguranţă este expertiza medico-legală psihiatrică care constituie activitatea interdisciplinară de asistenţă şi de cercetare ştiintifică în care responsabilitatea şi conştiinţa etică a experţilor sunt angajate în cel mai înalt grad [1] V. Gheorghiu subliniază (2008) :„expertiza medico-legală psihiatrică este în primul rând o lucrare ştiinţifică, fiind întocmită prin respectarea cu rigurozitate a standardelor ştiinţifice, în acord cu normativele interne şi internaţionale de clasificare a bolilor şi a metodelor de analiză şi evaluare expertală”.[314]

După cum am arătat în partea teoretică, persoana care a comis o faptă prevăzută de CP este expertizată medico-legal psihiatric dacă a comis o anume faptă (de ex. omor) sau dacă a comis oricare altă faptă dar organul de urmărire penală sau instanţa de judecată are îndoieli asupra stării psihice a inculpatului sau învinuitului.

În judeţul Buzău EMLP se efectuează la sediul SMLJ şi până în 2009 era obligatorie internarea în SPMS Săpoca în vederea expertizării.

5.2. Obiectivele studiului

Obiectivul principal al studiulului este de a demonstra că expertiza medico-legală psihiatrică pentru aprecierea discernământului pentru o faptă prevăzută de Codul Penal reprezintă un prim pas în evaluarea şi managementul riscului de violenţă și de recidivă.

Obiectivele secundare sunt identificarea unor factori de risc pentru violenţă şi furnizarea unor date epidemiologice referitoare la activitatea de expertiză medico-legală psihiatrică, valabile pentru judeţul Buzău care să permită generalizarea datelor.

5.3. Ipotezele de lucru

Ipoteza de lucru 1: diagnosticarea cu tulburare psihotică nu este factor de risc pentru comiterea actelor antisociale Ipoteza de lucru 2: există factori de risc tratabili pentru violenţă Ipoteza de lucru 3: există o prevalenţă semnificativă a bolnavilor psihotici în sistemul de măsuri de siguranţă medicală Ipoteza de lucru 4: fiabilitatea activităţii de expertiză medico-legală psihiatrică în jud. Buzău este bună


81


Au fost respectate normele de etică ale cercetării ştiinţifice de model “retrospectiv”, pe bază de documente, metodologia studiului fiind aprobată de Consiliul Etic al SPMS Săpoca. Am asigurat drepturile pacienţilor privind confidențialitatea datelor.

5.5. Materialul și metoda de realizare a studiului

Studiul este retrospectiv, pasiv, necontrolat, pe documente (foile de observaţie clinică generală) ale adulţilor internaţi în vederea expertizării psihiatrice în perioada 01.01.2006 – 31.12.2008 în SPMS Săpoca (în secţiile de acuţi).

Au fost urmărite 16 variabile: vârstă, sex, starea civilă, mediul de provenienţă, ocupatie, studii, diagnostic (axa I și axa II), comorbidități, antecedente (psihiatrice, forensic şi penale), investigații complementare, faptă, discernământ, măsura de siguranţă propusă.

În urma recodărilor s-au obținut 15 variabile, fiecare cuprinzând între doi şi cinci itemi (tabel nr. 3.1.).

Criterii de includere:

� Pacienții internaţi în vederea expertizării psihiatrice în perioada menționată � Pacienți cu vârsta cuprinsă între 18 şi 80 de ani

Criteriile de excludere:

� Cazurile civile � Cazurile cu informaţii incomplete în foile de observaţie

Lotul final astfel obținut a fost de N=176 cazuri. (fig.5.1)

Fig. 5-1: Metodologia de constituire a lotului pentru studiul privind expertiza medico-legală psihiatrică


82

Diagnosticele au fost stabilite conform criteriilor ICD-X (Clasificarea Internaţională şi Statistică a Bolilor şi Problemelor de sănătate înrudite, revizia 10)[20].

Tulburarea de personalitate a fost evaluată pe baza SCID-II (Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările Clinice de Personalitate de pe Axa II a DSM –IV), interviul fiind aplicat de psihologul clinician al spitalului care are licenţă pentru utilizarea lui. [310]

Comorbiditățile au fost diagnosticate de medicul specialist conform competenței sale profesionale în cadrul unui consult interdisciplinar.

5.6. Metode statistice

Pentru analiză statistică am folosit programul SPSS Statistics 17.0 pentru Windows foarte des folosit cercetarea medicală pentru analiza statistică a datelor. Interpretarea rezultatelor s-a bazat pe manuale de utilizare ale SPSS [310] și pe ghidurile profesioniste de utilizare. [311,312]

Analiza descriptivă s-a realizat prin calcularea frecvenţelor, procentelor și mediilor. Pentru analiza corelaţională (în scopul de a verifica asocierea dintre două variabile) am

folosit corelaţia bivariată Kendall's tau_b. Valorile coeficienţilor de corelaţie pot varia între -1 şi 1, valorile pozitive demonstrând o corelaţie pozitivă iar valorile negative o corelaţie negativă. Cu cât valoarea este mai apropiată de 0 cu atât corelaţia este mai redusă, valoarea de 0 însemnând absenţa corelaţiei între cele două variabile.

S-a efectuat testul chi-pătrat al asocierii (crosstabulare) pentru relaţiile apreciate ca fiind semnificative.

În funcţie de rezultatele principale obţinute s-a efectuat o clasificare a factorilor ce pot interveni în evaluarea și managementul riscului prin clusterizarea ierarhică (“hierarchical cluster”) și o reducere factorială prin metoda Varimax cu 3 rotaţii.

Analiza cluster (cluster analysis) este o metodă de clasificare descriptivă care presupune identificarea într-o mulţime de variabile a grupurilor similare şi ajută pentru a înţelege organizarea pe grupe a datelor. Sunt două metode majore de clusterizare: clusterizare ierarhică (preferată pentru că am avut un număr redus de cazuri) şi clusterizare pe mai multe medii (folosită mai ales când avem mii de cazuri). În acest stduiu am folosit analiza cluster ierarhică.

Analiza factorială este o tehnică de reducere a datelor folosită pentru a reduce un număr mare de variabile la un set redus de factori subiacenţi care să exprime informaţiile esenţiale conţinute în variabilele iniţiale. Se aplică în scopul de a identifica un număr redus de factori latenţi semnificativi. Am folosit ca metodă de extragere a factorilor analiza componentelor principale urmată de metoda de rotaţie ortoganală (Varimax).

Prezentarea grafică a rezultatelor s-a realizat cu ajutorul Microsoft Office 2007 (Excel) și SPSS 17.


În tabelul nr. 5.1.se pot observa caracteristicile lotului final studiat. (N=176)

Tabel 5-1: Prezentarea lotului

nr.

Variabile Itemi Frecvenţe Procente

(%)

1 Sex 1 = masculin

2 = feminin

152

24

86,4

13,6

2 Mediu de provenienţă

1= urban

2 = rural

61

115

34,7

65,3

3 Grupa de vârstă

1 = 18-24 de ani 30 17


83

2 = 25-44 de ani

3 = 45-64 de ani

4 = peste 65 de ani

90

48

8

51,1

27,3

4,5

4 Antecedente psihiatrice

1= cu

2 = fără

120

56

68,2

31,8

5 Antecedente penale

1= cu

2 = fără

35

151

19,9

80,1

6 Antecedente forensic

1= fără antecedente

2= expertizaţi anterior, cu sau fără măsuri de siguranţă

146

29

83,5

16,5

7 Utilizare alcool

1= cu

2 = fără

76

100

43,2

56,8

8 Epilepsie 1= cu

2 = fără

10

166

5,7

94,3

9 Traumatism cranian

1= cu

2 = fără

17

159

9,7

90,3

10 Tulburare psihotică

1= cu tulburare psihotică (inclusiv schizofrenia, tulburarea schizoafectivă, tulburare delirantă, episod psihotic)

2= fără

29

147

16,5

83,5

11 Tulburare de personalitate

2 = cu

1 = fără

76

100

43,2

56,8

12 Violenţa faptei 1= fără

2= cu

78

98

44,3

55,7

13 Nivelul de violenţă

1 = mare: omor, infanticid, tentativă de omor, infracţiuni sexuale

2= scăzută-medie: lovire, agresiune, distrugere, jaf, ameninţare, incendiere, tulburarea liniştii publice, violare de domiciliu

3= absenţa violenţei

23

75

78

13,1

42,6

44,3

14 Discernământ 1 = păstrat

2 = scăzut

3 = absent

129

23

24

73,3

13,1

13,6

15 Măsuri de siguranţă

1= fără

2= tratament obligatoriu

3= spitalizare obligatorie

128

28

29

72,7

15,9

11,4 Observăm dominanţa bărbaţilor (86,4%), a grupei de vârstă 25-44 de ani (51,1%) şi a

mediului rural (67,3%).( fig. 5.2 și 5.3.) Vârstele extreme întâlnite au fost de 18 şi respectiv 79 de ani, iar vârsta medie a fost

de 37,9 de ani.


84

Fig. 5-2: Distribuția cazurilor expertizate (2006-2008) în funcție de sex și de mediul de proveniență

Datele privind sexul şi grupa de vârsta corespund cu datele din literatură [11, 25,180, 315,316]. Repartiţia pe medii de provenienta depinde de caracteristicele ţării şi, punctual, de caracteristicile judeţului.

5-3: Distribuția lotului pe grupe de vârstă

În ceea ce privește repartiția pe categoria de diagnostic am observat că tulburările

psihotice la persoanele expertizate au fost mai puțin reprezentate decât tulburările de personalitate (15,3% față de 41,2%).(fig.5.4.).

Tulburările psihotice au avut aceiaşi reprezentare (13,5%) în ambele grupe de vârstă: 26-45 de ani şi 46-64 de ani şi au fost absente în grupa de vârstă peste 65 de ani.

Datele din studiul nostru diferă comparativ cu cele prezentate de studii recente la Bucureşti (INML)[315] şi Iaşi (IML)[25] în ceea ce priveşte frecvenţa tulburărilor psihotice, a schizofreniei în special. Diferenţele sunt cauzate în principal de modul în care organele judiciare locale selecţionează cazurile pentru care se solicită EMLP dar şi de profilul judeţului, cu o prevalenţă mai scăzută a tulburării psihotice faţă de restul țării [306].


85

Fig. 5-4: Repartiția lotului în funcție de diagnostic

Observaţia demonstrează necesitatea studiilor multicentrice pentru relevanţa unor asemenea date.

Fapta prevazută de CP pentru care au fost expertizaţi medico-legal psihiatric a fost reprezentată de furt în proporţie de 23,6%, în timp ce faptele cu componentă agresivă au reprezentat 56,6% din total.

Dacă faţă de studiul realizat la IML Iasi [25] nu există diferenţe mari în ceea ce priveşte dominanţa furtului, în studiul efectuat la INML Bucuresti [315] omorul a dominat cu 16,2% din total, fapt datorat prevederilor metodologice prin care la INML Bucureşti se face prima expertiză pentru arestaţii cu omor din toata ţara (fig.5.5).

În Suedia cele mai frecvente fapte pentru care au fost expertizaţi au fost: crimele violente, infracțiunile sexuale și incendierea.[316] Diferenţele sunt determinate de prevederile legale din fiecare țară privind faptele pentru care se solicită expertizarea psihiatrică medico-legală. În Olanda, de exemplu, nu se dispune efectuarea EMLP decât dacă pentru fapta comisă pedeapsa cu privare de libertate ar fi mai mare de 4 ani.[304]


86

Fig. 5-5: Comparație între rezultatele studiilor SML Buzău-IML Iași-INML București privind fapta comisă

În lotul nostru, cei diagnosticaţi cu tulburari psihotice se regăsesc pe întreg spectrul de infracţiuni, de la omor la exbiţionism.

Au comis furturi 43,7% dintre cei cu tulburari organice şi 30% dintre cei cu tulburări de personalitate.

În cazurile de omor şi tentativă de omor 55,5% dintre autori au fost diagnosticati cu tulburări de personalitate și 33,3% cu tulburări psihotice.(fig.5.6). Se observă că violenţa este asociată mai degrabă cu tulburarea de personalitate decât cu o tulburare din spectrul schizofren.

Datele de la Iași arată o reprezentare scăzută printre cei care au comis omoruri atât a tulburării de personalitate (12,7%) cât şi a schizofreniei (6,4%) [25] Diferentele faţă de unele studiile internaţionale [2,11,317] se datorează tot diversităţii prevederilor legale de efectuare a expertizei medico-legale psihiatrice.

Fig. 5-6: Relația diagnostic-faptă în lotul analizat


87

Comparativ, la București au avut antecedente psihiatrice 43,5% și penale 18,6% din totalul cazurilor [315], iar în Canada: 86% au avut antecedente psihiatrice, 33% chiar internări în spitale de psihiatrie, iar 75% aveau antecedente penale.[317] Din datele comparative prezentate rezultă că dificultăţile legate de psihoprofilaxia (primară, secundară sau terțiară) sunt similare în multe țări.

În comisia de EMLP s-a apreciat absenţa sau scăderea discernământului la majoritatea dintre cei cu tulburări psihotice (96,6%) şi la 75% dintre cei cu tulburări organice ceea ce arată consecvenţa comisiei de expertiză.

Au fost propuse măsuri de siguranță la 27,3% din cazuri astfel:

- Măsura de siguranță a obligării la tratament conform art 113 CP la 15,9% - Măsura de siguranță a internării medicale conform art şi 114 CP la 11,4%.

Tulburările psihotice au reprezentat 80% dintre cei cărora li s-a propus măsura de siguranţă a internării medicale și 30,4% dintre cei cărora li s-a propus măsura de siguranţă a obligării la tratament ambulatoriu, ceea ce se constituie ca o explicaţie a prevalenţei crescute a bolnavilor psihotici în sistemul de măsuri de siguranţă (aşa cum am arătat şi în partea teoretică) şi justifică interesul pentru particularizarea tratamentului pentru psihotici în cadrul măsurilor medicale.

Tulburările organice au reprezentat 43,4% dintre cei cu propunere de 113 CP. (fig. 5.7)

Fig. 5-7: Relația diagnostic-măsura de siguranță propusă în lotul analizat


88

În concluzie se poate afirma că lotul analizat în această lucrare respectă în linii mari caracteristicele prezentate de alte lucrări ştiinţifice din domeniu: predominanţa bărbaţilor, a mediului rural de provenienţă, a şcolarizării reduse, a lipsei partenerului, a vârstei medii în jur de 35 de ani.

Persoanele examinate au fost diagnosticate mai frecvent cu tulburare de personalitate decât cu tulburări psihotice şi fapta mai frecvent comisă a fost furtul.

Persoanele care au intrat în sistemul de măsuri de siguranţă au fost diagnosticate mai ales cu tulburări psihotice având discernământul scăzut sau absent, în contrast cu majoritatea celor diagnosticaţi cu tulburare de personalitate, tulburări legate de alcool sau retard mental ca unic diagnostic care a avut discenământul prezent.

Măsura de siguranță a internării medicale s-a recomandat în special la cei cu tulburare psihotică, în timp ce mîsura de siguranță a tratamentului ambulator obligatoriu s-a recomandat în special celor cu tulburări organice.

5.8. Rezultate și discuții

Pentru a analiza și verifica datele și corelațiile observate la analiza descriptivă a lotului am aplicat ma multe metde de analiza statistică: analiza corelativă bivariată, testul chi- pătrat al asocierii, analiza de clusterizare ierarhică și analiza factorială.

A. Analiza corelativă bivariată Kendall's tau_b

Pentru o analiză la nivel superior a datelor obţinute din analiza descriptivă am folosit metoda corelaţiei bivariate (coeficientului Kendall) ale cărei rezultate sunt prezentate în tabelul 5.2:

Tabel 5-2: Rezultatele analizei corelative bivariate

Nr. crt

Variabile

corelate

Coef.

Kendall

Nivel semnificaţie (p)

N Tip de corelație


89

1 Tulburare psihotică cu:

antecedente psihiatrice

antecedente penale

discernământ

tulburarea de personalitate

şcolarizare

0,204**

0,183*

0,722**

0,266**

0,259**

0,008

0,016

0,000

0,000

0,001

172

176

176

176

146

pozitivă

pozitivă

negativă

negativă

negativă

2 Tulburare de personalitate cu:

antecedente penale

discernământ

0,342**

0,388**

0,000

0,000

176

176

negativă

pozitivă

3 Consum alcool cu:

antecedente penale

grupa de vârstă

0,198**

0,233**

0,009

0,001

176

176

negativă

negativă

4 Grad de violență cu:

– antecedente psihiatrice

0,165*

0,031

172

negativă

5 Antecedente psihiatrice cu:

antecedente forensic

discenământ

şcolarizare

0,196*

0,254**

0,222**

0,010

0,001

0,004

99

172

143

pozitivă

pozitivă

pozitivă

6 Discernământ cu:

antecedente penale

şcolarizare

0,266**

0,261**

0,000

0,000

99

176

pozitivă

negativă

* corelaţie semnificativă la 0,05

**corelaţie semnificativă la 0,01

Din tabelul nr. 5.2 se observă că majoritatea corelaţiilor certifică înalta fiabilitatea a activităţii de expertiză medico-legală psihiatrică la SML Buzău, corelări logice din punctul de vedere al psihopatologiei.

Tulburarea psihotică se asociază cu discernământul absent dar şi cu absenţa tulburării de personalitate şi cu prezenţa antecedentelor psihiatrice. Aici este de discutat despre subdiagnosticarea tulburării de personalitate, mai ales pe axa II, atunci când pe prima axă este diagnosticată deja o tulburare psihică majoră (de exemplu o tulburare din spectrul schizofren) şi poate explica şi violenţa scăzută având în vedere că un diagnostic dual schizofrenie-tulburare de personalitate se asociază mai frecvent cu violenţa faptei comise.

Prezenţa antecedentelor psihiatrice la pacienţii expertizaţi diagnosticaţi cu o tulburare din spectrul schizofren aduce în prim plan eficacitatea măsurilor de psihoprofilaxie secundară şi terţiară. Absenţa antecedentelor penale şi lipsa asocierii cu antecedentele medico-legale subliniază de asemenea riscul scăzut pus de bolnavii cu schizofrenie.

Trebuie subliniat că gradul de violenţă se asociază numai cu antecedentele psihiatrice, în sens negativ, adică prezenţa antecedentelor psihiatrice se asociază cu violenţa minoră iar tulburarea psihotică nu se asociază cu gradul de violenţă, ceea ce poate fi un argument pentru destigmatizarea bolnavilor diagnosticaţi cu schizofrenie.


90

Se confirmă şi rezultatele statisticii descriptive în sensul că discenământul absent sau scăzut s-a asociat cu prezenţa tulburării psihotice, a antecedentelor psihiatrice dar cu absenţa tulburării de personalitate şi cu un nivel scăzut al şcolarizării.

Tulburarea psihotică se asociază cu un nivel scăzut al şcolarizării iar consumul de alcool se asociază cu vârsta înaintată. B. Analiza asocierii pentru tabele încrucişate (crosstabulations)

Am aplicat analiza crosstabulare cu testul chi- pătrat al asocierii pentru variabilele categoriale, rezultatele fiind prezentate în tabelul 5.3.

Tabel 5-3: Rezultatele la analiza crosstabulare

Nr. Variabilele corelate N

valid

Nivel de semnificaţie

p χ2 df

Coef V Cramer

1 Tulburarea psihotică cu propunerea unei măsuri de siguranţă

176 0,000 89,457 2 0,713

2 Tulburarea psihotică- ocupaţie 176 0,011 11,151 3 0,252

3 Violenţa faptei – antecedentele forensic prezente

176 0,010 6,641 1 0,196

4 Violenţa scăzută a faptei – discernământul scăzut / absent

176 0,002 10,907 4 0,176

5 Violenţa faptei – lipsa ocupaţiei 176 0,033 13,752 6 0,198

6 Discernământul scăzut / absent – măsura de siguranţă propusă

176 0,000 294,113 4 0,914

7 Tulburarea de personalitate – fără măsură de siguranţă

176 0,000 30,212 2 0,414

8 Tulburarea de personalitate – antecedente penale

176 0,000 20,537 1 -0,342

9 Tulburarea de personalitate – starea civilă (singur)

176 0,011 6,893 1 0,233

10 Alcool – mediu rural 176 0,019 5,511 1 0,177

11 Alcool – grupa de vârstă 176 0,000 18,627 3 0,325

12 Antecedente psihiatrice – măsura de siguranţă

176 0,002 12,849 2 0,273

13 Antecedente psihiatrice – starea civilă (singur)

176 0,009 9,491 2 0,244

14 Antecedente psihiatrice – ocupaţia (fără)

176 0,019 10,006 3 0,241

În lotul analizat violenţa faptei nu se corelează nici cu diagnosticul de tulburare

psihotică și nici cu tulburarea de personalitate și nici măcar cu coexistenţa tulburare psihotică - tulburare de personalitate, rezultate care diferă de datele publicate în studiile ultimilor 25 de ani.[2,25,315-322]. În aceste studii autorii descriu factori predictivi pentru violenţă la


91

persoanele cu tulburări psihotice ca halucinațiile sau ideile delirante, psihopatia și consumul de alcool aşa cum am arătat în partea teoretică.

Considerăm că observaţiile diferite se datorează atât condiţiilor pendinte transcultural şi legal cât şi modului diferit de constituire al loturilor. În acest sens rezultatele noastre nu diferă de alte studii dar reprezintă un argument în plus în lupta pentru destigmatizarea bolii psihice şi, implicit, a persoanelor cu tulburări psihice ceea ce ar ameliora semnificativ calitatea îngrijirilor de psihiatrie în familie şi în comunitate.

Violenţa nu s-a corelat nici cu consumul de alcool, relaţie cvasirecunoscută în studiile existente, ceea ce se poate explica tot cu motivaţia de mai sus.

Violenţa faptei se corelează pozitiv cu prezenţa antecedentelor forensic ceea ce reprezintă un semn de întrebare privind eficacitatea măsurilor de siguranţă medicală, dar nu se corelează cu antecedentele penale, acesta fiind un plus pentru activitatea instituţiilor care dispun EMLP în județul Buzău.

Tot violenţa faptei se asociază şi cu lipsa ocupaţiei aducând un argument în plus pentru necesitatea unor măsuri speciale de reabilitare psihosocială, mai ales sub forma locurilor de muncă protejate, idee susţinută şi de asocierea antecedentelor psihiatrice cu starea civilă (singur) şi lipsa ocupaţiei.

Rezultatele semnificative privind corelaţia tulburării psihotice cu absenţa discernământului şi cu propunerea internării medicale ca măsură de siguranţă demonstrează fiabilitatea activităţii expertale argumentând şi necesitatea ca instituţiile care au solicitat expertiza să ţină cont de aceste aprecieri.

Există o corelaţie semnificativă (dar cu un coeficient Cramer scăzut) între tulburarea psihotică şi absenţa antecedentelor penale care aduce în discuţie teoria psihopatologică a debuturilor medico-legale şi importanţa majora a psihoprofilaxiei și prevenției, idee susţinută şi de faptul că antecedentele psihiatrice se corelează semnificativ statistic cu propunerea măsurilor de siguranţă.

Discernământul absent sau scăzut corelat cu un nivel scăzut al violenţei faptei (asociere cu cu efect scăzut) ridică problema psihoprofilaxiei în evitarea recidivelor şi discuţii teoretice privind o posibilă creştere graduală a heteroagresivității bolnavilor psihotici pe parcursul evoluţiei.

Diagnosticul de tulburare de personalitate se asociază cu absenţa măsurilor de siguranţă şi cu starea civilă (singur) iar consumul de alcool se asociază cu mediul rural şi cu grupa de vârstă 46-65 de ani care confirmă date internaţionale [25,189, 315-322]. C. Analiza de clusterizare ierarhică (hierarhical cluster)

Pentru a evidenţia anumite grupări naturale ale variabilelor studiate am realizat o primă clasificare de clusterizare ierarhică luând în considerare zece variabile care au fost grupate in 3 clustere: Clusterul 1: tulburarea psihotică, tulburarea de personalitate, sexul, violenţa faptei, antecedentele psihiatrice, antecedentele penale, consum de alcool Clusterul 2: discernământ şi măsuri de siguranţă Clusterul 3: grupa de vârstă

O a doua analiză cluster a luat în considerare numai cinci variabile pe care le-a grupat în 3 clustere astfel: Clusterul 1: tulburarea psihotică, antecedentele psihiatrice, tulburarea de personalitate Clusterul 2: violenţa Clusterul 3: discernământ

Urmărind dendogramele (fig. 5.8 și 5.9.) şi clasificările în clustere putem susţine rezultatele obţinute prin analizele precedente:

� există un cluster de factori de risc pentru violenţă (primul cluster) pe care se poate aprecia discernământul şi, implicit, propunerea de măsuri de siguranţă


92

� faptul că grupa de vârstă reprezintă un singur cluster aşa cum se vede mai sus, sprijină observaţia asupra mişcării comportamentului antisocial către vârste tinere

� a doua dendogramă este semnificativă pentru evaluarea discenământului: antecedentele psihiatrice la care se adaugă tulburarea psihotică împreună cu tulburarea de personalitate sunt urmate, după o pauză semnificativă, de violenţă şi apoi de discenământ. Cele trei elemente ale primului cluster se constituie ca elemente de bază în analiza expertală.

Fig. 5-8: Dendrograma corespunzătoare primei analize cluster ierarhic (imaginea este importată din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)


93

Fig. 5-9: Dendrograma corespunzatoare celei de-a doua analize cluster ierarhic (imaginea este importată din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

D. Analiza factorială exploratorie (de reducere a factorilor)

Clasificările obţinute pe baza analizei cluster au fost utilizate ca input-uri (intrări) pentru analiza discriminantă (factorială), o tehnică de clasificare cu o mare putere de predicţie, pe baza căreia vom construi o funcţie liniară de clasificare a variabilelor.

În tabelul matricelor corelate (”correlation matrix”) căutăm corelaţiile peste 0,3 (considerate semnificative) şi pe cele peste 0,8 (considerate ca foarte puternice). (tabel 5.4)

Ne aşteptăm ca variabilele care se corelează să se regăsească în acelaşi factor, iar variabilele care nu se corelează să se regăsească în factori diferiţi.

Valorile la testul ”KMO and Barlett Test”, chi pătrat (45) = 767 989, p=0,000 (testul de sfericitate Barlett) şi indexul KMO de 0,669 ne arată că matricea de corelaţii diferă semnificativ de matricea identitate astfel încât variabilele sunt adecvate pentru factorizare.


94

Tabel 5-4: Analiza factorială – corelații (tabelul este importat din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Considerând cele 10 variabile de la prima analiză cluster am aplicat analiza factorială

şi am obţinut 2 componente în loc de 3:

- componenta 1: sex, alcool, tulburare de personalitate - componenta 2: tulburare psihotică, antecedente psihiatrice, antecedente penale,

violenţa faptei, grupe de vârstă, discernământ, măsuri de siguranţă.

Variabilele din prima componentă (consum de alcool, sex masculin, tulburare de personalitate prezentă) sunt factori de risc cvasiunanim acceptaţi pentru violenţa faptei iar structurarea pentru a doua componentă demonstrează că raţionamentul la nivelul comisiei de expertiză medico-legala psihiatrică implică atât criterii strict psihiatrice cât şi criterii medico-legale (conform metodologiei actuale de efectuare a expertizei psihiatrice medico-legale) şi criterii mixte.(fig.5.10)


95

Fig. 5-10 Reprezentarea grafică la prima analiză factorială (imaginea este importată din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Analizând factorial variabilele din cea de-a doua analiză cluster am obţinut două componente așa cum se vede în fig. 5.11 ( cu cât sunt mai apropiate de axe şi mai depărtate de origine, cu atât variabila defineşte mai bine factorial componenta):

- componenta 1: violenţa faptei, antecedentele psihiatrice - componenta 2: tulburarea psihotică, tulburarea de personalitate, discernământul

Fig. 5-11: Reprezentarea grafică pentru a doua analiză factorială (imaginea este importată din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)


96

Observaţiile conduc la concluzii similare celui de-al doilea cluster prezentat mai sus.

Rezultatele obţinute arată fiabilitatea metodologiei actuale ale expertizei medico-legale psihiatrice în ţara noastră.

5.9. Limitele metodologice ale studiului

Datele analizate se limitează la activitatea de EMLP de la nivelul județului Buzău care aparține zonei de sud-est a României unde nu există diferențe numerice semnificative între populația urbană și cea rurală și nu cuprinde zone metropolitane cu caracteristici specifice, cum ar fi municipiul București sau marile orașe (Constanța, Timișoara) de aceea rezultatele nu se pot generaliza pentru întreaga populație a țării. De asemenea conform metodologiei acuale pentru persoanele arestate, indiferent de domicliu, expertizarea se realizează la INML Mina Minovici București.

Activitatea medico-legală este supervizată direct de Institutul Național de Medicină Legală București în timp ce activitatea psihiatrică este supervizată de Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola” Iași, centru universitar cu o lungă istorie a asistenței psihiatrice judiciare.

Toți acești factori pot diferenția comportamentul violent și principiile de management al riscului în celelalte județe din Romania.

5.10. Concluziile studiului

Toate cele 4 ipoteze de lucru se confirmă: Ipoteza de lucru 1: diagnosticarea cu tulburare psihotică nu este factor de risc pentru comiterea actelor antisociale Ipoteza de lucru 2: există factori de risc tratabili pentru violenţă. Din datele obținute prin analiza lotului apreciem că prin metodologia de expertiză medico-legală psihiatrică pot fi identificați următorii factori de risc pentru violență: sexul masculin, vârsta adultă, tulburarea de personalitate, antecedentele psihiatrice, penale și forensic, consumul de alcool, lipsa ocupației. Ipoteza de lucru 3: există o prevalenţă semnificativă a bolnavilor psihotici în sistemul de măsuri de siguranţă medicală Ipoteza de lucru 4: fiabilitatea activităţii de expertiză medico-legală psihiatrică în jud. Buzău este bună

5.11. Importanţa clinică a rezultatelor

Confirmarea primei ipoteze sprijină procesul de destigmatizarea a bolii psihice şi a persoanelor cu tulburări psihice iar confirmarea celei de-a treia ipoteze justifică implementarea unor programe terapeutice complexe specifice pentru personele cu tulburări din spectrul schizofreniei asistaţi cu măsura de siguranţă a internării medicale.

Factorii de risc se împart în două categorii: factori de risc care pot fi modificați prin aplicarea măsurilor de siguranță (în special factori psihopatologici) și factori de risc care nu pot fi influențați de măsurile de siguranță medicale (în special cei istorici).

Asistența prin măsuri de siguranță ar trebui să se adreseze cu precădere acelor persoane cu tulburări psihice pentru care factorii de risc de violență pot fi influențați. O bună procedură de evaluare a riscului trebuie să fie prescriptivă; trebuie să identifice, evalueze şi să prioritizeze serviciile de psihiatrie legală, serviciile sociale și intervenţiile Justiţiei în funcţie de riscul de violenţă al pacientului.

Comisia de expertiză medico-legală psihiatrică, pe baza evaluării tulburării psihice şi a periculozităţii, trebuie să orienteze persoana cu tulburări psihice la care se propun măsuri


97

medicale de siguranţă către instituţii care furnizează servicii de psihiatrie legală (spitale, secții de spital, structuri extraspitalicești) stratificate în funcţie de riscul evaluat în cadrul expertizei medico-legale psihiatrice: risc minim, mediu, maxim. Alocarea resurselor financiare și umane în psihiatria judiciară se face în funcție de nevoile practice ce decurg din evaluarea riscului care ajută la identificarea indivizilor cu risc mai mare și cu nevoie de servicii mai performante.

Aplicarea principiilor evaluării și managementului riscului de violență pentru fiecare expertiză medico-legală psihiatrică poate duce la o planificare şi o eficientizare optimă a resurselor, şi pe termen lung la o diminuare a fondurilor alocate pentru asistarea bolnavilor cu măsuri de siguranţă medicale.

Având în vedere limitele metodologice și rezultatele contrastante cu datele internaționale se impun studii mai largi cu metodologii superioare.


98

Contribuția personală Studiul 2: Internare medicală 1999-2007

99

6. Capitolul 6: Analiza epidemiologică şi clinică a bolnavilor asistaţi cu măsura de siguranţă a internării medicale în perioada 1999 – 2007 (aspecte particulare pentru pacienții cu schizfrenie sau alte tulburări psihotice)

6.1. Introducere


6.3. Obiectivul studiului și ipotezele de lucru



6.6. Metodele statistice utilizate



6.9. Concluzii

6.10. Implicații clinice ale studiului

6.1. Introducere

Până în anul 2007, conform legii nr. 92/1992 modificată de legea nr. 304/2004 în conformitate cu prevederile CPP, o dată pe an se întrunea sub egida MS o comisie interdisciplinară (componenţa comisiei era notificată de MS) care verifica din punct de vedere juridic şi medical bolnavii internaţi pentru aplicarea măsurilor de siguranţă în baza art. 114 CP. La această comisie participau reprezentanţi de la nivel central (Ministerul Sănătăţii Publice, Ministerului Justiţiei, Inspectoratului General al Poliției, Parchetul de pe lângă Înalta Curte de Casație și Justiție, profesori universitari de psihiatrie), dar şi de la nivel local (SML Buzău, Poliţie, Procuratură, Parchet, Judecătorie). Printre alte obiective, comisia îl avea şi pe acela de a opina asupra menţinerii, înlocuirii sau ridicării măsurii de siguranţă.

Legea nr. 356/2006 pentru modificarea CPP stabileşte noi reguli: “judecătorul delegat al judecătoriei în a cărei circumscripţie se află unitatea sanitară verifică periodic, dar nu mai târziu de 6 luni, dacă internarea medicală mai este necesară. În acest scop, judecătorul delegat dispune efectuarea unui raport medico-legal cu privire la starea de sănătate a persoanei faţă de care s-a luat măsura internării medicale“.


Modificarea prevederilor CPP privind aplicarea măsurilor de siguranţă medicale nu a fost acompaniată, aşa cum ar fi trebuit, de modificări ale celorlalte dispoziţii legale care reglementează activitatea în domeniul expertizei medico-legale psihiatrice şi al măsurilor de siguranţă, astfel încât instituţiile implicate au adoptat soluţii proprii. În cazul SPMS Săpoca comisia interdisciplinară constituită de MS a fost înlocuită de comisia de expertiză medico-legală psihiatrică la care am continuat să invităm reprezentanţi ai instituţiilor implicate (Poliţie, Direcţii de Asistenţă Socială, Direcţiile de Sănătate Publică din judeţele arondate, Procuratură, Tribunal).

Pentru raportul de expertiză medico-legală psihiatrică nu există un format specific fiind adaptat cel recomandat de INML Mina Minovici Bucureşti pentru cauzele penale.

Având în vedere particularităţile activităţii expertale privind pacienţii internaţi pentru aplicarea măsurii de siguranţă medicală se impune validarea unui nou format pentru raportul


100

de expertiză medico-legală psihiatrică al bolnavilor internați pentru aplicarea măsurilor de siguranță..

6.3. Obiectivul studiului şi ipotezele de lucru

Obiectivul principal este analiza complexă, din punct de vedere epidemiologic şi clinic, a cazurilor pacienților cu internare medicală evaluați anual pentru realizarea unei fişe de lucru, cu focalizare pe pacienții diagnosticași cu o tulburare din spectrul schizofren, care să optimizeze evaluarea periodică şi care să stea la baza unui nou model de raport de EMLP. Ipoteza de lucru 1: Există o creştere a persoanelor diagnosticate cu o tulburare din spectrul schizofren asistate cu măsura de siguranţă a internării medicale. Ipoteza de lucru 2: Caracteristicile socio-demografice şi clinice ale bolnavului asistat cu măsura de siguranţă prevăzută de art. 114 CP în SPMS Săpoca se apropie de cele ale pacientului asistat cu măsuri de siguranță cu caracter medical din studiile internaționale: adult tânăr, bărbat, provenit din mediul rural, diagnosticat cu schizofrenie. Ipoteza de lucru 3: Există corelații între diagnosticul de tulburare psihotică, tipul faptei comise, durata de spitalizare şi propunerea măsurii de siguranţă.

6.4. Materialul și metoda de realizarea a studiului

Este un studiu retrospectiv realizat pe baza documentaţiei medicale şi juridice din arhiva SPMS Săpoca şi din FOCG ale bolnavilor internaţi.

Lotul a fost constituit pe baza proceselor verbale încheiate la fiecare comisie întrunită conform legii, anual, în perioada 1999-2007.


� pacienţi asistaţi cu măsura de siguranţă a internării medicale în SPMS Săpoca � pacienţii să fi fost evaluaţi de comisie în perioada 1999-2007

Criterii de excludere:

� dosar medical sau juridic incomplet

Documentarea pentru studiu s-a făcut în perioada noiembrie-decembrie 2008 la sediul SPMS Săpoca.

Variabilele urmărite au fost: vârsta la data comiterii faptei, vârsta la examinare, sexul, domiciliul, fapta, diagnosticul (inclusiv comorbidităţile), durata de spitalizare (până la întrunirea comisiei respective), recomandarea privind menținerea, schimbarea sau încetarea măsurii de siguranţă, reinternări pentru aplicarea măsurilor de siguranţă.

Diagnosticele au fost stabilite conform criteriilor ICD-X (Clasificarea Internaţională şi Statistică a Bolilor şi Problemelor de sănătate înrudite, revizia 10).[20]

Comorbidităţile au fost diagnosticate de medici specialişti în urma unor consulturi interdisciplinare.

Am considerat în sensul acestei lucrări, așa cum am menționat mai sus, că putem considera schizofrenia ca parte a unei categorii nosologice mai largi: tulburările psihotice (tulburări din spectrul schizofren) care cuprinde schizofrenia, tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizotipală, tulburarea psihotică şi tulburarea delirantă.


Consiliul Etic al SPMS Săpoca a aprobat metodologia și efectuarea studiului apreciind că metodologia respectă drepturile individuale prevăzute legal pentru o persoanele cu tulburări psihice private de libertate inclusiv cele referiroare la confindenţialitatea datelor.


101


Pentru analiză statistică am folosit programul SPSS Statistics 17.0 (Pachetul de Statistică pentru Ştiinţele Sociale) pentru Windows Vista, unul dintre cele mai utilizate în cercetarea medicală pentru analiza statistică a datelor. [310]

Analiza descriptivă s-a realizat prin calculul frecvenţelor, procentelor, mediilor şi a deviaţiei standard iar pentru analiza corelaţională s-a efectuat testul chi-pătrat al asocierii (crosstabulare) şi corelaţie bivariată tip Kendall's tau_b pentru relaţiile apreciate ca fiind semnificative.

Interpretarea rezultatelor s-a bazat pe manuale de utilizare ale SPSS [310] și pe ghidurile profesioniste de utilizare. [311,312].

Prezentarea grafică a rezultatelor s-a realizat cu ajutorul Microsoft Office 2007 (Excel) și SPSS 17.0.


Numărul bolnavilor asistaţi prin măsuri de siguranţă este în continuă creştere de la 64 în 1999 la 220 în 2007 cu un vârf în 2006 care se explică însă prin transferul în 30.01.2006 a 162 de pacienţi asistaţi cu măsura de siguranţă a internării obligatorii de la SPMS Poiana Mare (Dolj).

În cei 9 ani urmăriți au fost evaluaţi în total 501 bolnavi internaţi cu măsură de siguranţă, fiind realizate 1097 de examinări.

Din totalul bolnavilor asistaţi cu măsura de siguranţă prevăzută de art. 114 CP bărbaţii au reprezentat, la fiecare evaluare, marea majoritate (între 87% şi 93%) dar cu tendinţă la scădere în ultimii ani concomitent cu o tendință la creștere a numărului femeilor asistate cu măsuri de siguranță internate și evaluate anual. (fig. 6.1)

Fig. 6-1: Evoluția numerică a cazurilor evaluate anual în perioada 1999-2007 - prezentare per total și separata pe sexe

În ceea ce priveşte mediul de provenienţă am observat o uşoară predominenţă a

mediului rural: 55- 60% cu tendinţă la egalizare in ultimii ani. (fig. 6.2)


102

Fig. 6-2: Evoluția numerică la evaluarea anuală - distribuția pe medii de proveniență

Aceste date corespund în linii mari cu cele furnizate de studiile naționale și internaţionale [2,25,315-322].

În ceea ce priveşte vârsta la momentul faptei am observat o repartizare relativ egală a cazurilor pentru grupele de vărstă 18-30 de ani (31,4%) şi 31-40 de ani (27,9%) cu tendinţă de scădere odată cu înaintarea în vârstă. (fig. 6.3)

Fig. 6-3: Distribuția lotului analizat pe grupe de vârstă la momentul faptei

Analizând repartiția pe grupe de vârstă la comiterea faptei raportat la anul evaluării observăm că a crescut semnificativ proporţia grupelor de vârsta 41-50 de ani şi 51-60 de ani concomitent cu scăderea grupei de vârstă 31-40 de ani. Grupa de vârstă de peste 61 de ani a rămas relativ constantă ca pondere, ceea ce poate semnifica o deplasare a infracţionalităţii către vârstele mai înaintate. (fig. 6.4)


103

Fig. 6-4: Repartiția lotului final pe grupe de vârstă la comiterea faptei raportat la anul evaluării

Vârsta medie la momentul comiterii faptei a fost de 37,5 de ani şi la momentul evaluării de 41,6 de ani. Datele corespund datelor furnizate de alte studii. [2,25,315- 323].

Analizând vârsta la momentul evaluării am observat o creştere a vârstei medii, mai accentuată pentru ultimii 2 ani de evaluare (2006 în special) (fig.6.5) Explicăm aceste rezultate, de asemenea, prin transferul pacienților de la SPMS Poiana Mare care aveau o medie de vârstă și o durată de spitalizare mult mai mari decât cele întâlnite în SPMS Săpoca.

Fig. 6-5: Evoluția temporală pentru vârstele medii, la evaluare și la comiterea faptei


104

Din reprezentarea grafică pe grupe de vârstă se observă aceiași tendință de deplasare a vârstei de evaluare către grupele de vârstă 51-60 de ani și peste 61 de ani, fiind preponderentă grupa de vârstă 51-60 de ani comparativ cu vârsta de comitere unde predomină grupa de vârstă 41-50 de ani. (fig. 6.6.)

Fig. 6-6: Repartizarea pe grupe de vârstă (la evaluare) raportat la anul evaluării

6.8. Rezultate. Discuţii.

Rezultatele analizelor statistice realizate pentru lotul final sunt prezentate sistematic pentru variabilele urmărite.

a. Diagnostice. Comorbidităţi

Morbiditatea este dominată de tulburările psihotice (schizofrenia, tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizotipală, tulburarea psihotică, tulburarea delirantă) cu tendinţă la creştere a ponderii în ultimii ani, variind de la 39,5% în 2002 la 61,8% în 2007 (cu o medie de 52,3%). (fig. 6.7)

La mare distanţă, şi în proporţii relativ egale, urmează tulburările organice (15,1%) şi retardul mental (15,8%). Tulburările organice au variat de la 5,9% în 2007 la 24,2% în 2000 iar retardul mental de la 9% tot în 2007 la 22,4% în 2001. Am observat o modificare semnificativă în 2007 când ambele diagnostice au pierdut teren în favoarea tulburărilor de personalitate care au crescut la 6,4% de la 2,3% în 2003 (acestea chiar au lipsit ca diagnostic principal in 2001).


105

Fig. 6-7: Repartizarea persoanelor evaluate în funcție de diagnostic

Aceste rezultate se înscriu într-un curent internaţional în ceea ce privește schizofrenia şi

retardul mental dar diferă la subdiagnosticarea tulburărilor de personalitate: un studiu pe 8 ani, într-un spital de psihiatrie forensic din Marea Britanie (Broadmoor), pe o populaţie de 4704 de pacienţi cu spitalizare de lungă durată a arătat că 66% aveau schizofrenie, 25% tulburare de personalitate iar restul retard mental [320]

În studiul efectuat în țările membre UE (2006) schizofrenia şi celelate tulburări psihotice reprezintă 50% sau chiar mai mult din total, cu excepția Olandei unde predomină tulburările de personalitate. În Irlanda s-a urmărit în timp diagnosticarea la pacienţii internaţi forensic și s-a observat aceiași tendință stabilă de creștere a schizofreniei. [2,321].

Comorbidităţile somatice apar la aproximativ 50% din bolnavii asistaţi, mai frecvent întâlnindu-se: TBC pulmonar, hepatita cronică fond mixt, boala cardiacă ischemică, HTA. Am observat că frecvenţa acestora este în creştere la ultimele evaluări.

b. Antecedente medico-legale

Urmărind reinternările pentru nerespectarea măsurii de siguranţă a obligării la tratament ambulator (schimbată prin sentinţa penală în obligarea la tratament în spital) am observat că 8,7% din cei internaţi pe durata studiului au mai fost internaţi pentru aplicarea măsurilor de siguranţă, revenind la internarea obligatorie fie pentru nerespectarea tratamentului (4,8%), fie pentru comiterea unei noi fapte prevăzute de CP (majoritatea cu furt).

c. Fapta

În ceea ce priveşte fapta pentru care au fost expertizaţi, am observat o creştere a ponderii infracţiunilor grave contra persoanei, realizate cu violenţă (omor, tentativă de omor, lovituri cauzatoare de moarte, lovire, vătămare corporală, infracţiuni sexuale), de la 48,4% (1999) la 60,9% (2007) cu un minim de 32,5%. în 2002.

Omorul a crescut de la 39% (1999) la 50% (2007) cu un minim de 22,9% în 2003. Creşterea ponderii infracțiunilor comise cu violenţă s-a realizat în balanţă cu furtul care a scăzut de la 37,5% (1999) la 10,4% (2007).

Urmărind temporal infracţiunile grave contra persoanei se observă o creştere importantă în 2006 şi 2007 care se explică tot prin transferul bolnavilor de la SPMS Poiana Mare în 2006 dar care se suprapune peste un trend crescător independent de această schimbare organizatorică. Comparativ cu acelaşi studiu realizat în țările UE (2006) observăm că infracţiunile grave contra persoanei au o reprezentare mai mică în celelalte țări UE între 0,5%


106

(Germania, 2001) și 3,6% ( Belgia, 1999) în timp ce infracțiunile sexuale sunt mai puțin reprezentate.[2,321] Aceste diferenţe semnificative se pot explica prin diferenţele legislative existente atât în dispunerea efectuării EMLP cât şi în criteriile propriu-zise de evaluare. (fig.6.8)

Fig. 6-8: Repartizarea cazurilor în funcție de fapta comisă raportat la anul evaluării (TO=tentativă de omor, LCM=lovituri cauzatoare de moarte)

d. Propunerea măsurii de siguranţă

Comisia a propus, după o evaluare completă şi respectând metodologia legală, menţinerea măsurii de siguranţă a internării medicale (MS 114) pentru un procent variind între 50% şi 75 % la cele 9 comisii (1999-2007). (fig.6.9 și 6.10)

Fig. 6-9: Măsura de siguranță propusă pentru fiecare evaluare anuală


107

Schimbarea măsurii de siguranţă a fost propusă de comisia de EMLP în proporții variabile între 27,3% în 2005 și 54,5% în 2000, aşa cum se vede (fig.6.9 și 6.10). Se notează că doar pentru anii 2000 și 2004 propunerile au fost echilibrate: schimbare vs. menţinere măsură de siguranță, în rest a predominat propunerea de menţinere a măsurii de siguranţă ceea ce reflectă un principiu de lucru în cadrul activității de EMLP organizate la nivelul județului Buzău şi anume protecţia societăţii de riscul de recidivă pentru acte antisociale pus de această categorie de bolnavi.

Fig. 6-10: Propunerea de menținere a internării medicale (procent din total) pentru pacienții cu tulburări psihotice

Pentru pacieții diagnosticați cu tulburări psihotice se observă predominanța propunerii de menținere a măsurii de siguranță a internării medicale probabil pornind de la ideea tulburarea psihotică este mai ”de tratat” în comparație cu alte tulburări psihice.(fig. 6.10)

e. Durata spitalizării

Durata medie de spitalizare s-a menţinut în jur de 2 ani între 1999 şi 2005 cu o creştere în 2006 şi 2007 cauzată de evaluarea bolnavilor asistaţi cu măsura de siguranță transferați de la Spitalul Poiana Mare unde se forţa menţinerea măsurii de siguranţă a internării obligatorii. Au fost transferaţi bolnavi cu durate de spitalizare de 16-18 ani pentru care sunt extrem de dificil de realizat atât recuperarea cât şi reintegrarea socio-familială.(fig. 6.11)


108

Fig. 6-11: Durata de spitalizare pentru aplicarea măsurii de siguranță până la evaluare

f. Corelaţii între variabilele studiate

Vârsta (fig. 6.12.)

Vârsta medie la comiterea faptei diferă între cele două grupuri selectate în funcţie de prezenta violenţei la comiterea faptei: a fost de 40 de ani pentru cei care au comis fapta cu violenţă şi de 36,4 de ani în grupul celor care au comis fapta fără violenţă. Acest rezultat apare surprinzător dacă privim rezultatele altor studii care arată risc mare de violență spre vârsta de 35 de ani.

Comparând vârstele medii la examinare ale bolnavilor propuşi pentru înlocuirea măsurii de siguranţă (MS 113) cu cele ale bolnavilor propuşi pentru continuarea tratamentului în spital (MS 114) am observat o diferenţă care variază între 1 şi 2 ani în favoarea celor propuşi pentru externare (în medie 40,5 ani faţă de 38,5 ani). Această observaţie sugerează importanţa vâstei în aprecierea riscului de violenţă şi pare logică dacă luăm în consideraţie vârsta medie la comiterea faptei şi durata medie de spitalizare.

Fig. 6-12: Corelații pentru vârsta medie (MS 113-obligare la tratament, MS 114- internare medicală)

Domiciliu

Conform legii spitalul nostru are arondate 8 judeţe și municipiul Bucureşti; urmărind proveniența din punctul de vedere al județului am remarcat o predominanţă a bolnavilor cu domiciliul în Prahova (în jur de 35%) şi apoi a celor din Buzău ( în jur de 20%).


109

Din corelaţiile cu semnificaţie statistică menţionăm: pentru 50% din bolnavii din Constanţa fapta e reprezentată de omor iar pentru cei domiciliaţi în Buzău 50% s-au prezentat pentru furt. În rest o repartizare relativ uniformă a diagnosticelor şi faptelor pe judeţe. Aceasta observatie pare întemeiată dacă se consideră datele despre omucideri furnizate de INML Mina Minovici București (raport activitate pe 2008): judeţul Constanţa are o rată de omucideri de 3,4 la 100 000 de locuitori faţă de 0,8 în cazul judeţului Buzău. [315]

Am urmărit şi relaţia între măsura de siguranță propusă și mediul de reședință și am observat că mediul urban are o ușoară preponderență față de cel rural în cazul propunerii măsurii de siguranță a tratamentului ambulatoriu. De asemenea este o corelație logică având în vedere principiul accesibilității serviciilor medicale care stă la baza analizei externării unui bolnav psihic asistat cu măsura de siguranță. Fără îndoială că luând în considerare lipsa de personal în sistemul de psihiatrie generală și concentrarea lui în centrele universitare și în orașele reședință de județ, comisia de expertiză medico-legală psihiatrică apreciază domiciliul urban în aceeași măsură cu susținerea familiei. Diagnostic

Referitor la corelaţia între diagnostic şi faptă am observat că pentru tulburările psihotice predomină omorul, cu o tendinţă de scădere în perioada 1999-2005, de la 85,1% la 54,9% urmată de o crestere către 80% la evaluările din 2006 şi 2007. Comentăm, de asemenea, prin transferul pacienţilor de la Spitalul Poiana Mare, lotul transferaţilor caracterizându-se prin fapte severe comise cu violenţă. (fig. 6.13.)

Fig. 6-13: Procentul pacienților cu tulburări psihotice care au comis omor

Urmărind diagnosticul şi măsura de siguranţă propusă se observă că pentru bolnavii diagnosticaţi cu tulburări psihotice s-a propus mai mult menţinerea măsurii de siguranţa-MS 114 (între 55,5% în 2002 şi 89,6% în 2001) comparativ cu cei diagnosticaţi cu retard mental pentru care s-a propus menţinerea într-o proporție variabilă de la 23% (2001) la 68,7% (2005).(fig. 6.14. și 6.15.)


110

Fig. 6-14: Repartiția propunerilor măsurii de siguranță pentru persoanele cu tulburări psihotice (MS 113-obligare la tratament, MS 114- internare medicală)

Fig. 6-15: Propunerea de menținere a internării medicale (procent din total diagnostic)

Dintre cei cărora li s-a propus menţinerea măsurii de siguranţă a obligării la tratament în spital, persoanele diagnosticate cu tulburări din spectrul schizofren au reprezentat majoritatea, în proporţii variind de la 50% la 71,4%. Explicaţia rezidă în ponderea mai mare a celor diagnosticaţi cu tulburări psihotice dar şi în caracteristicile tulburării psihotice în ceea ce priveşte tratamentul şi reinserţia socio-familială (în lotul celor propuşi pentru schimbarea măsurii de siguranţă cei diagnosticaţi cu tulburari psihotice sunt într-o pondere mai mică decât în lotul de menținere). (fig.6.15)

Aplicând testul chi-pătrat al asocierii pentru a analiza relația diagnostic (cu/fără tulburare psihotică) și măsura de siguranță propusă (tratament în spital/tratament ambulator) am observat că la un p<0,001 se confirmă importanța diagnosticării cu una din tulburările psihotice atunci când se ia în calcul schimbarea măsurii de siguranță, diagnosticarea cu o tulburare din spectrul schizofren fiind un factor de risc pentru menținerea măsurii.(tabel 6.1)


111

Tabel 6-1: Rezultatele testului chi pătrat al asocierii (tabelul este importat din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square

26,377a 1 ,000

Continuity Cor-rection b

25,457 1 ,000

Likelihood Ratio 26,648 1 ,000 N of Valid Cases 525 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 96,57. b. Computed only for a 2x2 table Violenţa faptei

Relativ la faptă notăm că pentru furt şi alte infracțiuni comise fără violență tendinţa este de creştere a proporţiei propunerilor de schimbare a măsurii de siguranță în timp ce pentru omor se menţine clar dominanţa propunerii de menţinere a măsurii de siguranță.(fig. 6.16)

Fig. 6-16: Propunerea de menținere a internării medicale în funcție de faptă

În cazul infracțiunilor cu violență din 331 de cazuri s-a propus menținerea măsurii de siguranță la 239, adică la 72% în timp ce pentru infracțiunile comise fără violență (furt, conducere auto fără permis) s-a propus la 47,9% (82 din 171). Această situație se explică prin atenția acordată de comisia de expertiză medico-legală psihiatrică posibilității recidivei faptei în special pentru fapte comise cu violență.

Pentru situațiile evaluate se poate afirma că un bolnav diagnosticat cu o tulburare psihotică are o probabilitate de 2,25 de ori mai mare de a comite infracțiuni violente faţă de alte diagnostice. Analizând statistic cu testul chi-pătrat al asocierii relația între prezența diagnosticului de tulburare psihotică și faptele comise cu violență am observat că exista o legatură semnificativ statistic (N=288): chi-pătrat = 5,424 , df=1, p=0,014.

Dintre cei diagnosticați cu tulburare psihotică 67,2% au comis infracțiuni violente față de 50% dintre cei cu alte tulburări psihice cu excepția celor psihotice – după cum se observă diferența, deși există, nu este foarte mare.

Aplicând testul pentru corelaţie tip Kendall's tau_b am observat că există o corelație semnificativă la p < 0,01 pentru violență și tulburare psihotică și o corelație semnificativă la


112

p < 0,05 între violență și grupa de vârsta. Adică 53,8% dintre cei care au comis fapte cu violență au fost diagnosticați cu o tulburare psihotică și 46,2% au fost diagnosticați cu altă tulburare psihică.

Durata de spitalizare

Am analizat și durata medie de spitalizare calculată la externare (N=193, durata medie =

1,51 ani) raportată la faptă (comisă cu/fără violență) și la diagnostic (cu/fără tulburare psihotică) și am observat că există o diferență între grupurile celor care au comis infracțiuni cu violență (N=92, durata=1,83 ani) și cei care au comis fapte fără violență ( N=101, durata = 1,23 ani) în timp ce diferența este foarte mică între grupurile celor diagnosticați cu tulburări psihotice (N=71, durata=1,48 ani) și cei diagnosticați cu alte tulburări psihice (N=122, durata = 1,54 ani). (fig. 6.17)

Fig. 6-17: Durata de spitalizare în funcție de diagnostic și fapta comisă

Se observă că durata de spitalizare depinde mai mult de violența cu care a fost comisă fapta decât de diagnostic și anume de prezența tulburării psihotice.

Durate mari de spitalizare s-au observat în cazurile de retard mental, o importanță având fără îndoială și slaba inserție socio-familială a acestora. Este o problemă pentru că metodele terapeutice se adresează în cazurile de retard mental mai mult tulburărilor de comportament pentru că retardul mental este greu de tratat pe când în cazul tulburărilor psihotice eficacitatea tratamentului specific nu poate fi pusă la îndoială și se ridică problema motivării instituirii măsurilor de siguranță: au scop terapeutic sau doar de protecție a societății prin izolarea acestor pacienți cu periculozitate crescută?

6.9. Concluzii

Prima ipoteză de lucru a studiului s-a confirmat (ipoteză care a stat de altfel şi la baza motivaţiei alegerii temei pentru această lucrare de doctorat) observând o creştere constantă a numărului de bolnavi spitalizaţi pentru aplicarea măsurii de siguranță a internării obligatorii bazată mai ales pe creşterea numărului persoanelor diagnosticate cu schizofrenie sau o altă tulburare din spectrul schizofren.

În ceea ce privește diagnosticul în afara dominanței diagnosticării tulburărilor din spectrul schizofren am observat și o crestere a diagnosticării tulburărilor de personalitate ceea


113

ce ne apropie de datele internaționale, unde pacienții forensic sunt diagnosticați frecvent cu o tulburare de personalitate.[2,189,322,323]

Menționăm că foarte rar, și în special în ultima perioadă, se aplică diagnosticul multiaxial conform cu recomandările forurilor superioare și asta ar putea fi una din explicațiile subdiagnosticării tulburărilor de personalitate.

Pe aceeași linie se înscrie și observația privind diagnosticarea din ce în ce mai frecventă a comorbidităților care arată pe lângă ridicarea nivelului profesional și o aplecare mai accentuată a psihiatrilor către acuzele bolnavului psihiatric în contextul discuțiilor asupra destigmatizării acestuia. Bineînțeles că aici intră în discuție și modernizarea metodelor de diagnostic pentru afecțiunile somatice care diminuează importanța anamnezei care în cazul bolnavului psihiatric poate fi dificil de realizat (bradipsihie, dezorientare, halucinații și idei delirante pe teme somatice, idei de referință și nu în ultimul rând simularea și suprasimularea). Populația bolnavilor psihic asistați cu măsuri de siguranță se apropie mai mult, având în vedere lipsirea de libertate, de populația din penitenciare decât de populația bolnavilor psihic în general, de aceea la acuzele somatice ale bolnavilor psihic apar semne de întrebare care sunt diminuate cu metodele moderne de diagnsoticare pentru afecțiunile somatice.

Foarte importantă este problema diagnosticării și a tratamentului comorbidităţilor somatice frecvent întâlnite din cauza factorilor favorizanți: regim de viață necorespunzător, asocierea cu dependențe (cel mai frecvent de nicotină și de alcool), dieta săracă, efecte adverse ale tratamentului specific (în special sindromul metabolic), durata lungă de spitalizare, lipsa autoîngrijirii. O meta-analiză din 2009 susține că există o înaltă prevalența a afecțiunilor somatice cronice printre persoanele cu tulburări psihotice cronice. [324]

Având în vedere și problema stigmatizării bolnavului psihic în general agravată în cazul celor asistați cu măsura de siguranță și prin faptul că a comis o faptă prevazută de Codul Penal considerăm că ar fi oportun ca Ministerul Sănătății să ia în considerare emiterea unei note așa cum s-a întâmplat în cazul persoanelor infectate cu virusul HIV care să prevadă obligativitatea spitalizării bolnavilor psihic în secții de specialitate pentru afecțiunea somatică indiferent de prezența bolii psihice. Bolnavul psihic diagnosticat cu schizofrenie de exemplu poartă acest stigmat toată viața și indiferent de afecțiunea somatică pe care ar putea să o aibă în cursul vieții sunt îndrumați de cele mai multe ori către secțiile de psihiatrie, uneori chiar în pofida amenințării vitale pe care o pune boala somatică. În acest caz rolul psihiatrului este ingrat pentru că nu poate refuza un asemenea pacient dar nici nu îi poate asigura serviciile medicale la care are dreptul pacientul pentru că nu are competențe în tratarea bolilor somatice.

Ipoteza de lucru 2: caracteristicile socio-demografice şi clinice ale bolnavului asistat cu măsura de siguranță prevazută de art. 114 CP în SPMS Săpoca se apropie de cele ale pacientului forensic din studiile internaționale: adult tânăr, bărbat, provenit din mediul rural, diagnosticat cu schizofrenie.

Vârsta medie la faptă s-a menținut constantă în timp ce vârsta medie la evaluare a urmat o tendință crescătoare explicată parțial din transferul bolnavilor de la SPMS Poiana Mare (162 de bolnavi în ianuarie 2006). De asemenea s-a observat că bolnavii care au comis fapte cu violență au avut vârsta mai mare la comiterea faptei decât cei care au comis fapte fără violență.

Decizia comisiei EMLP se bazează şi pe date epidemiologice cum ar fi sexul şi domiciliu privind mai departe către accesibilitatea la tratament ambulator şi variantele de integrare comunitară.

Ipoteza de lucru 3: Diagnosticul de tulburare psihotică şi tipul faptei comise se corelează atât cu durata de spitalizare cât şi cu propunerea măsurii de siguranţă.

În ultimii ani am notat o creștere a infracțiunilor grave contra persoanei comise cu violență: omor, tentativă de omor, lovitură cauzatoare de moarte dar și a lovirilor, infracțiunilor sexuale, vătămarea corporală cu scăderea, în balanță, a infracțiunilor fără violență (furt, ultraj, evenimente rutiere).


114

Durata medie de spitalizare a fost constant în jur de 2 ani, prezența violenței la momentul comiterii faptei fiind un criteriu mai important pentru durata de spitalizare decât diagnosticarea cu tulburare psihotică.

Măsura de siguranță a obligării la tratament în spital a fost propusă mai des decât cea a tratamentului obligator în ambulator și s-a propus mai mult la cei diagnosticați cu tulburări psihotice fiind confirmată relația tulburare psihotică-măsura de siguranță prevazută de art. 114 CP prin testul chi-pătrat al asocierii. Când s-a propus schimbarea măsurii de siguranță s-a avut în vedere și domiciliul pe criteriul accsesibilității serviciilor medicale de specialitate.

6.10. Aplicaţii practice

Pe baza acestor date statistice propunem unele schimbari privind asistența cu măsuri de siguranță a bolnavilor psihic internați cu măsură de siguranţă:

• impunerea diagnosticării multiaxiale încă de la expertizarea medico-legala psihiatrică care propune măsura de siguranță dar șo la toate evaluările expertale ulterioare

• diversificarea metodelor terapeutice care se rezumă de cele mai multe ori la tratament medicamentos insistându-se mai puțin pe terapia ocupațională sau pe psihoeducație care sunt pilonii principali ai reinserției pacientului în familie și în comunitate

• ameliorarea tratamentului pentru comorbidităţile somatice prin parafarea unor protocoale de colaborare pentru consulturile interdisciplinare care să fie supervizate de DSP Judeţean precum şi emiterea unei note de către Ministerul Sănătății care să prevadă obligativitatea furnizorilor de servicii medicale de a acorda asistență medicală bolnavilor cu tulburări psihice asistați cu măsuri de siguranță care au și afecțiuni somatice, medicale sau chirurgicale, inclusiv internarea în secția medicală sau chirurgicală dacă se impune

• diversificarea serviciilor de îngrijiri psihiatrie de tip comunitar pentru a preveni abandonul terapeutic

• accentuarea psiho-profilaxiei secundare și terțiare având în vedere deplasarea violenței către grupele de vârstă de peste 40 de ani prin ameliorarea asistenței psihiatrice ambulatorii inclusiv aplicarea ordinelor MS care reglementează funcționarea centrelor de sănătate mintală

• implicarea obligatorie prin lege a familiilor și a structurilor de asistență socială de suport al pacientului externat dintr-un spital pentru măsuri de siguranță. Sunt cazuri în care comisia medico-legală de expertizare psihiatrică, psihiatrul curant și SPMS ca instituție își asumă rolul nefast și la limita legii de a limita externarea unor pacienți care îndeplinesc criteriile medicale dar nu au suport familial sau comunitar care să monitorizeze evoluția extra-muros a bolnavului psihic asistat cu măsura de siguranță a tratamentului ambulator. Această decizie încarcă psihiatrul cu probleme serioase de etică în practicarea profesiei deoarece comisia pune pe primul plan protecția societății lăsând interesul pacientului în seama psihiatrului și a spitalului ca instituție.

• evaluarea în comisia de expertizare medico-legală psihiatrică deși trebuie să se bazeze pe informații complexe despre pacient, contextul comiterii faptei cât și despre contextul socio-familal ar trebui totuși să primeze motivele medicale respectând prevederile legale privind drepturile omului, ale pacientului și ale persoanelor cu tulburări psihice.

• se impune instituirea unei metodologii specifice inclusiv cu un format nou de raport pentru expertiza medico-legală psihiatrică a bolnavilor asistaţi cu o măsură de siguranţă medicală. În acest sens propunem o fișă de evaluare standard pentru expertizele medico-legale psihiatrice dispuse de judecătorul delegat la 6 luni pentru pacienții internați pentru aplicarea măsurii de siguranță cu carcater medical.


115

• Fișă de evaluare standard pentru expertizarea medico-legale psihiatrică a pacienților diagnosticați cu schizofrenie internați pentru aplicarea măsurii de siguranță cu caracter medical va cuprinde următorii itemi:

1. Datele pașaportale 2. Fapta comisă și data la care a fost comisă 3. Diagnosticul expertal și data expertizei 4. Data internării 5. Diagnosticul ultimei EMLP 6. Diagnostic actual: examinarea psihiatrică este standard, cu respectarea paşilor

clinici de examinare şi a deontologiei medicale, pornind de la atitudinea faţă de examinat, modul în care decurge interviul psihiatric şi până la formularea concluziilor evaluării cu diagnosticarea multiaxiala recomandată de WPA in baza clasificarilor OMS – ICD: [325]

i. Axa I : a. A. Starea psihică b. B. Condiţie somatică

ii. AXA II : Disabilităţi iii. AXA III : Factori contextuali – sunt menționate date despre familie, locuință,

educație, loc de muncă precum și factori economici, legali, culturali sau de mediu importanți

iv. AXA IV Calitatea vietii 7. Evoluție

7.1. Simptome psihotice: idei delirante (tip, frecvența, persoane implicate), halucinații (tip, frecvență, amenințătoare, imperative)

7.2. Factori de risc țintiți de programul terapeutic: aici se menționează factori de risc pe care se focusează tratamentul, cum ar fi: consumul de alcool, ideile delirante, impulsivitatea, lipsa conștiinței bolii.

7.3. Factori de protecție identificați de echipa terapeutică 7.4. Ex psihic în comisie: examinare completă dar focusată pe elementele patologice 7.5. PANSS – se completează scorurile pe subscale (pozitivă, negativă, generală,

componenta EC și scorul total 7.6. GAF (scala de evaluare global a funcționării), disponibilă în DSM-IV [22] 7.7. Comportamentul față de personalul medico-sanitar de îngrijire și față de ceilalți

pacienții (se noteaza cooperarea, empatia, socializarea). 7.8. Incidente: se menționează toate incidentele observate de echipa terapeutică: fuga din

spital, implicarea în altercații cu ceilalți pacienți, revendicativitate față de personalul de îngrijire, necesitatea unor metode deosebite de tratament cum ar fi izolarea sau contenția.

7.9. Perioada de stabilitate: se menționează data de la care evoluția pacientului este constant favorabilă, fără decompensări ale bolii de bază și fără incidente, urmând același program terapetuic.

8. Programul terapeutic de la ultima evaluare: ce schemă terepeutică a urmat, dacă este compliant la tratament, dacă participă la terapia ocupațională și modalitatea de participare la TO (sistematizat, nesistematizat, deloc)

9. Propunerea medicului curant pentru programul terapeutic la externare: care anume este terapia psihofarmacologică și care sunt intervențiile psihosociale recomandate.

10. Evaluarea externării: se urmărește dacă pacientul evaluat are conștiința bolii și dacă recunoaște fapta, riscul evaluat pe baza HCR-20, gradul de periculozitate la externare (mic, mediu, mare) și, cel mai important dacă acceptă tratamentul în comunitate, la modul serios și nu declarativ.

11. Opinia medicului curant


116

12. Opinia echipei terapeutice: din echipa teraputică fac parte asistenta manager de caz, psihologul, terapeutul ocupațional, asistentul social care își exprimă, separat, opinia privind externarea și propunerile pentru externare. Dacă propun menținerea măsurii de siguranță argumentează propunerea și propun metode de ameliorare a situației specifice.

13. Suportul socio-familial: este important să fie cunoscute resursele materiale ale pacientului și familiei, disponibilitatea familiei de a accepta persoana cu tulburare psihotică asistată cu măsura de siguranță a obligării la tratament și de a o susține la modul real în ceea ce privește respectarea programului terapeutic recomandat la externare. Familia trebuie să fie și de încredere în sensul că recunoaște tulburarea psihică a pacientului și nevoia acestuia de a urma tratament specific.

14. Ppropunerea comisiei de EMLP: pe baza acestor date și a examinării în comisie, în raportul de EMLP se face propunerea măsurii de siguranță: menținere, schimbare sau ridicare

15. Discuții: se menționează opiniile separate (dacă există), probleme procedurale sau alte obiecții.

Pentru implementarea acestei fișe standard de evaluare se impun studii prospective de lungă durată pentru evaluarea impactului utilizării eu asupra calității asistenței cu măsuri de siguranță cu caracter medical.


117

Contribuția personală Studiul 3: Internare medicală – Particularități terapeutice

118

7. Capitolul 7: Particularităţile terapeutice în cadrul aplicării măsurii de siguranţă a internării medicale pentru bolnavii cu schizofrenie





7.5. Metodele statistice aplicate



7.8. Limitele metodologice

7.9. Concluzii

7.10. Importanța clinic a studiului

7.1. Motivaţia studiului

Aplicarea măsurii de siguranţă a internării medicale se limitează în spitalele de psihiatrie şi pentru măsuri de siguranţă, de cele mai multe ori, la terapia biologică din considerente care ţin de sistemul românesc de îngrijiri de psihiatrie caracterizat prin dezvoltarea timidă a programelor terapeutice complementare. Fără îndoială medicamentele reprezintă fundamentul planului terapeutic pentru bolnavii diagnosticaţi cu schizofrenie, dar există şi alte forme de tratament care întăresc şi consolidează efectele pozitive ale medicaţiei şi ameliorează reabilitarea psihosocială acestor bolnavi.

Aglomeraţia din secţiile de psihiatrie cu măsuri de siguranţă şi duratele de spitalizare foarte lungi, caracteristice pentru bolnavii diagnosticaţi cu o tulburare din spectrul schizofren asistaţi cu măsura medicală a internării medicale, ne obligă la identificarea unor soluţii de îmbunătăţire a aplicării acestei măsuri de siguranţă medicală.

Pacientul care se externează dintr-un spital de psihiatrie şi pentru măsuri de siguranţă trebuie să îndeplinească cumulativ anumite condiţii astfel încât să fie menţinut un echilibru între respectarea drepturilor individuale ale bolnavului, conşiinţa psihiatrului curant, disponibilitatea unor facilităţi de îngrijire de psihiatrie comunitare şi, bineînţeles, disponibilitaea societăţii să îl accepte (destigmatizarea). De aceea în afara obţinerii remisiunii stabile a tulburării psihice bolnavul trebuie să dea dovadă de abilităţi cum ar fi cele de îngrijire personală, de gestiune a finanţelor, de a munci conform pregătirii. De aceea spitalul trebuie să asigure pe toata durata spitalizării nu numai terapia biologică absolut necesară ci şi o largă paletă de intervenţii psihosociale.

Dacă pentru internarea medicală (instituirea măsurii de siguranță) procedura expertală este foarte clară, pentru externarea din spitalul pentru măsuri de siguranţă există prevederi legale cu unele ambiguităţi. Este prevăzută o comisie de expertiza medico-legala psihiatrică care evaluează la maxim 6 luni pacienţii asistaţi cu măsura de siguranţă și care propune schimbarea, mentinerea sau ridicarea măsurii de siguranţă în funcţie de starea clinică a bolnavului şi, implicit, de evaluarea riscului de recidivă, dar nu există o metodologie specifică pentru procesul de externare prin schimbarea/ridicarea măsurii de siguranță medicală care să se bazeze pe criterii clare de evaluare a eficacității tratamentului și a posibilității reale de tratament ambulatoriu.


119


Obiectivul principal este analiza programelor terapeutice aplicate acestor bolnavi pe baza căreia să schiţăm soluţii de creștere a eficacităţii tratamentului pentru accelerarea reabilitării psihosociale cu scăderea costurilor globale ale spitalizării. (fig. 7.1)

Fig. 7-1: Schema logică a obiectivului urmărit

Ipoteze de lucru:

1. Programele terapeutice diferă ca structură şi eficienţă între pacienții internați cu măsuri de siguranţă și pacienții cronici.

2. Participarea la terapia ocupațională (TO) este un factor semnificativ pentru ameliorarea clinică şi diminuarea riscului de violenţă

3. Există factori care influenţează violenţa la pacienţii cu tulburări din spectrul schizofren.

4. Programele terapeutice sunt mai eficace la pacienţii cu o durată mai scurtă de spitalizare.


Studiul respectă normele etice pentru studii prospective, în sensul că metodologia sa a fost aprobată de Consiliul Etic al SPMS Săpoca: persoanele intrate în studiu au semnat un acord de intrare în studiu, a fost respectată procedura internă a spitalului de participare la terapia ocupaţională, inclusiv semnarea consimţământului informat specific pentru fiecare formă de TO.

Decizia terapeutică a apaţinut în totalitate medicului curant. Planul terapeutic individualizat a fost stabilit de medicul curant, tratamentul medicamentos fiind obligatoriu pentru bolnav cu respectarea drepturilor pacientului şi ale bolnavului psihic.

Instrumentele de evaluare şi scalele aplicate nu au avut implicații clinice, fiind aplicate strict în scop de cercetare.

Au fost respectate drepturile individuale prevăzute legal, inclusiv (nu şi exhaustiv) drepturile omului, ale pacienţilor, ale persoanelor cu tulburări psihice şi ale deţinuţilor.


120


Este un studiu cu lot martor, prospectiv pe un an de zile (mai 2008 – aprilie 2009). Lotul a fost format din bolnavii diagnosticaţi cu schizofrenie (şi alte tulburări psihotice) internaţi în secţiile de psihiatrie de cronici şi pentru măsuri de siguranţă ale SPMS Sapoca.


• să aibă vârsta peste 18 ani • să fie diagnosticat, conform ICD-10, cu schizofrenie (F20), tulburare psihotica (F23),

tulburare delirantă (F22), tulburare schizotipală (F21) sau tulburare schizoafectivă (F25).

• să fie internat în SPMS Săpoca în luna mai 2008 • să fie internat cu măsura de siguranţă dispusă printr-o sentinţă penală definitivă

(numai pentru lotul cu măsuri de siguranţă)


• lipsa informaţiilor pentru variabilele urmărite • retragerea consimţământului pentru participare la studiu • afecțiuni somatice care fac imposibilă participarea la activitățile de terapie

ocupațională • perioada de evaluare mai mică de 6 luni: externare, fugă, deces • programele terapeutice au fost modificate repetat astfel încât nu au completat 70% din

perioada considerată având acelaşi tratament (biologic, TO)

În urma aplicării criteriilor de mai sus s-a format lotul final de N=215 pacienţi. Având în vedere ipotezele de lucru au fost delimitate două loturi:

1. Lotul MS (N=146) – asistaţi cu măsura de siguranţă a internării obligatorii (lotul de studiu)

2. Lotul CR (N=69) – pacienţi cronici (lotul martor)

Pe parcursul perioadei de derulare au ieşit din studiu 98 de persoane din motive diferite (tabel nr. 7.1):

• s-au răzgândit şi au refuzat participarea la studiu • s-au externat • au prezentat comorbidităţi somatice care le-au contraindicat activitatea de TO pentru o

perioadă mai mare de 30 de zile • diverse (fugă, deces)

Tabel 7-1: Motivele de ieşire din studiu

Perioada T0-T1 (mai 2008-noiemebrie 2008) T1-T2 (noiembrie 2008-decembrie 2009)

Lot MS CR MS CR

Refuz 7 2 7 1

Externare 3 11 20 20

Diverse 8 3 2 3

Total 18 15 29 24


121

Analiza statistică s-a realizat numai pentru cazurile care au rămas în studiu cel puţin la 6 luni (T1=noiembrie 2008), pentru fiecare lot, atfel încât lotul final analizat a fost de N=182 de cazuri (MS=128, CR=54).

Designul complet al studiului se poate observa în fig. 7.2.

a. Instrumente şi evaluatori

Evaluarea eficacităţii s-a realizat pe baza rezultatelor obţinute la următoarele scale sau instrumente de evaluare:

CGI (impresia clinică globală) se foloseşte de rutină pentru a măsura severitatea simtomelor la persoanele cu tulburări psihice (Guy W,1976).[308] Validitatea sa a fost confirmată de multe studii dar se consideră că este subiectivă implicând experienţa clinică a evaluatorului

PANSS (The Positive and Negative Symptom Scale) – Scala simptomelor pozitive şi negative în schizofrenie (Kay şi colab., 1987) este larg validată pentru evaluarea simptomelor schizofreniei.[309] Se bazează pe: observaţiile din timpul interviului, interviu clinic şi pe raportările făcute de membrii familiei şi cele ale personalului medical. Se calculează scorurile pe trei subscale: pozitivă (7 itemi), negativă (7 itemi) şi generală (16 itemi) şi scorul total obţinut prin adunarea scorurilor pe subscale. În acest studiu am folosit şi componenta EC (excited-component) a PANSS pentru evaluarea agitaţiei, obţinută prin adunarea scorurilor la itemii: slab control al impulsului, tensiune, ostilitate, lipsa cooperării, agitaţie. Am aplicat PANSS în baza experieţei clinice şi a trainingului specific în cadrul unui studiu de faza 3.

SCID-II (Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările Clinice de Personalitate de pe Axa a II-a a DSM -IV); este un interviu semistructurat prezentat în 1997 de First și colab.[307] care este intens folosit de clinicieni şi cercetători pentru a diagjnsotica o tulburare de personalitate. A fost aplicat de psihologul clinician al spitalului care are licenţă pentru utilizarea lui.

HCR-20 (Historical Clinical and Risk Management), un ghid structurat profesionist de evaluare a riscului pentru violenţa viitoare pentru persoanele cu tulburări psihice. A fost conceput in 1995 (versiunea 2 în 1997 şi versiunea 3 în lucru) şi are 20 de itemi grupaţi în trei subscale istorică (H), clinică (C) și managementul riscului (R) care cotează factori de risc din trecut, prezent și viitor. HCR-20 este larg folosit în psihiatria medico-legală europeana. Evaluarea finală a riscului de violență (minim, mediu și maxim) a fost facută în urma discuțiilor celor doi evaluatori independenți.[123]

PLC-R (The Psychopathy Checklist-Revised – lista itemilor pentru psihopatie, revizuită) este un instrument de diagnostic folosit pentru a aprecia tendinţele psihopatice şi antisociale. Constă din 20 de itemi iar scorul total se obține din suma scorurilor itemilor (maxim 40). Este un item al subscalei H a HCR-20.[105]

Ultimele două instrumente au fost aplicate numai în scop de cercetare de doi evaluatori independenţi (cu training acreditat), propunerea de schimbare a măsurii de siguranță în cadrul comisiei de expertiză medico-legală psihiatrică bazându-se pe metodologia actuală (în principal judecata clinică nestrucurată).

Pentru toate scalele prezentate este de dorit să fie validate pentru populația României.

b. Desfăşurarea studiului

Pacienţii au fost evaluaţi clinic, inclusiv cu aplicarea testelor descrise mai sus, în trei momente:

1. T0 (baseline) - mai 2008 2. T1: la 6 luni- noiembrie 2008 3. T2 (final): la 12 luni – aprilie 2009


122

Au fost alese aceste momente pentru că în SPMS Săpoca în aceste perioade se realizează, împreună cu SML Buzău, evaluarea pacienţilor asistaţi cu măsura de siguranţă a internării medicale, în comisie de EMLP, aşa cum prevede CPP (la 6 luni) astfel încât pacienţii nu au fost expuşi la examinări clinice sau paraclinice suplimentare sau inutile.


123

Fig. 7-2: Modalitatea de obținere a lotului final (N=129)


124

c. Variabile

Variabilele urmărite se regăsesc în tabelele 7.2.și 7.3. Datele pentru variabilele urmărite au fost culese din anamneză (suplimentată în unele

cazuri cu informaţii de la familii) şi din dosarele medicale şi juridice astfel:

� datele de identificare: sex, vârsta la faptă, vârsta la internare, data naşterii, mediu de provenienţă, starea civilă, şcolarizarea, ocupaţia (din FOCG)

� date despre faptă: tipul faptei, modul de comitere (cu sau fără violenţă), data de comitere, gradul de rudenie şi vârsta victimei, sindromologie la momentul faptei, consum de alcool la faptă.(din raportul medico-legal şi sentinţa penală de dispunere a măsurii)

� antecedente: psihiatrice, medico-legale (expertize medico-legale psihiatrice, măsuri de siguranţă), penale (din raportul de EMLP, sentiţa penală de dispunere a măsurii şi din anamneză sau alte documente medicale)

� date despre internarea actuală: durata internării până la intrarea în studiu, tratament medicamentos (antipsihotice, ortotimizante, benzodiazepine), terapia ocupaţională, violenţa intraspitalicească

� înălţimea şi greutatea sunt trecute lunar în FOCG

Pentru antecedentele de alcool s-au considerat dependenţa şi utilizarea nocivă. Pentru consumul la momentul faptei nu au existat date pentru toate cazurile în lotul MS.

Diagnosticele au fost stabilite conform criteriilor ICD-10 (Clasificarea Internaţională şi Statistică a Bolilor şi Problemelor de sănătate înrudite, revizia 10) [21] iar tulburarea de personalitate a fost evaluata pe baza SCID-II.

Formele tulburării psihotice au fost apreciate clinic conform Kaplan and Saddock [20] Comorbidităţile au fost diagnosticate de medici specialişti în urma consulturilor

interdisciplinare. Programul de tratament a fost stabilit de medicul curant, inclusiv participarea la terapia

ocupaţională cu acordul scris al bolnavului. Activitatea de terapie ocupaţională a fost atent monitorizată de terapeuţii ocupaţionali care completează fişe de monitorizare.

Terapia ocupațională în SPMS Săpoca se desfășoară în două ateliere: a. terapia recreațională: desen, pictură, modelaj, artizanat, sport b. ergoterapie: pomicultură, îngrijirea iepurilor și a oilor, legumicultura. Datele despre participarea la terapia ocupaţională au fost culese din aceste fişe.

Participarea şi implicarea la terapia ocupaţională au fost cuantificate cu ajutorul terapeutului ocupaţional şi al asistentei manager de caz. Am considerat că au participat sistematizat la TO pacienții care au fost prezenţi la TO mai mult de 80% din perioada disponibilă (conform programului) și au participat efectiv (au avut rezultate concrete conform fişelor de monitorizare).

Nu a fost luată în considerare nici-o intervenţie psihologică deoarece acestea au fost sporadice din cauza lipsei de psihologi (unul singur pentru 240 de pacienţi asistaţi cu măsură de siguranţă şi 80 de cronici).

Medicii curanţi au monitorizat în totalitate tratamentul, modificând dacă a fost cazul schema terapeutică.

La intrarea în studiu medicaţia curentă nu a fost modificată, dar participarea organizată la TO a fost o noutate, deoarece a coincis cu inaugurarea compartimentului de TO într-un spaţiu nou şi utilizat corespunzător.

În cazul în care au existat modificări în programul terapeutic, atât pentru tratamentul farmacologic cât şi pentru TO, am luat în considerare tratamentul predominant (peste 70%). Dacă nici-o schemă terapeutică nu a rezistat până la 70% a fost considerat criteriu de excludere.


125

Violenţa intraspitalicească a fost considerată numai dacă a fost documentată de personalul medical şi notată în FOCG.

Am urmărit BMI, glicemia, colesterolul ca evidenţă a reacţiilor adverse având în vedere că acestea sunt extrem de importante pentru aderenţa la tratament şi, secundar, pentru costurile spitalizării ridicate de tratamentul lor. Rezultatele testelor paraclinice au fost obţinute tot din FOCG ; pentru o atentă monitorizare a stării de sănătate a bolnavilor la fiecare 6 luni înainte de evaluarea periodică se repetă setul minim de analize care cuprinde şi glicemia, colesterol, trigliceride.


Pentru compararea eşantioanelor independente (loturi şi subloturi) am utilizat diverse teste în funcţie de mărimea loturilor şi de tipul şi numărul variabilelor: testul Mann-Whitney U, testul t pentru eşantioane independente, testul Kruskal-Wallis H.

Pentru riscul de violenţă intraspitalicească am folosit analiza de supraviețuire Kaplan-Meier: o procedură descriptivă pentru examinarea distribuției timpului până la producerea unui eveniment în funcție de o variabilă. Testul Log Rank (Mantel- Cox) este unul din testele efectuate pentru a vedea dacă curbele Kaplan-Meyer sunt echivalente statistic.

Procedura GLM (general linear model) cu măsuratori repetate (din SPSS), prin care se aplică testul ANOVA (analiza de varianţă) cu măsuratori repetate, produce un model cu interacțiunile tututor factorilor care înseamnă că fiecare combinație de factori poate avea un efect linear diferit asupra variabilei dependente. Acest test se aplică atunci când subiectul participă la mai multe condiții experimentale – este testat de mai multe ori și are următoarele condiții de aplicare:

� variabila dependentă este cantitativă și normal distribuită în fiecare condiție a variabilei independente

� îndeplinirea condiției de sfericitate: rezultatul la testul W de sfericitate (Mauchly’s) care presupune omogenitatea variantelor trebuie să fie nesemnificativ (p>0,05). Dacă nu se îndeplinește condiția de sfericitate (p<0,05) ne uităm la coeficienții epsilon pentru a ne orienta la ajustarea gradelor de libertate în citirea testului F general. Dacă sunt mai mici de 0,75 alegem corecția Greenhouse-Geisser, iar dacă sunt mai mari de 0,75 alegem corecția Huynh-Feldt [312].

Testul ANOVA cu măsurători repetate poate fi aplicat dacă există o omogenitate a varianţelor (testul Levene e nesemnificativ statistic adică p>0,05). Se citesc testele multivariate dacă testul Box's M (de egalitate a matricelor covariate) este nesemnificativ statistic (adică p >0,05). [311, 312]

Am aplicat metoda ANOVA simplă cu măsurători repetate considerând ca variabile dependente valorile măsurate la cele 3 momente ale evaluării: inițial (T0), la 6 luni (T1) și la 12 luni (T2) pentru fiecare din subscalele pozitivă, negativă, generală, precum și excited-component a PANSS, pentru subscalele clinică (C) și de risc (R) a HCR-20 și pentru CGI(impresia clinică globală).

De asemenea am considerat ca variabile dependente valorile măsurate ale glicemiei, colesterolului și trigliceridelor la cele trei momente ale evaluării menționate mai sus pentru a urmări efectul terapiilor (biologică și medicamentoasă) asupra statusului metabolic. Am folosit aceste variabile independente singure inițial, apoi combinate pentru a analiza efectul fiecăreia dintre variabilele independente (componente ale planului terapeutic individual) asupra evoluției bolnavului cu tulburări psihotice în perioada de timp urmărită de 12 luni. .


126

7.6. Prezentarea loturilor – analiză descriptivă

Caracteristicile loturilor sunt prezentate comparativ în tabelele 7.2. (variabilele categoriale) și 7.3 (variabilele numerice).

Tabel 7-2: Prezentarea loturilor pentru variabilele categoriale, comparativ MS și CR

MS (Măsuri de siguranţă) CR (Cronici)

N % N %

Total 128 100 54 100

Sex

F 27 21,1 14 25,9

M 101 78,9 40 74,1

Ocupatie

Fără 63 49,2 19 35,2

Pensioner 58 45,3 35 64,8

Salariat 7 5,5

Mediul

Urban 68 53,1 23 42,6

Rural 60 46,9 31 57,4

Stare civila

Singur 94 73,4 43 79,6

cu partener 34 26,6 11 20,4

Scolarizare

nescolarizare/scoala primara 16 12,5 31 57,4

gimnaziu/sc profesionala 71 55,5 17 31,5

Liceu 31 24,2 5 9,3

Facultate 10 7,8 1 1,9

gr_varsta_int

18-30 de ani 31 24,2 4 7,4

31-40 de ani 51 39,8 17 31,5

41-50de ani 27 21,1 19 35,2


127

51-60 de ani 14 10,9 10 18,5

peste 61 de ani 5 3,9 4 7,4

gr_varsta_fapta

18-30 de ani 14 10,9 Nu e cazul

31-40 de ani 43 33,6

41-50de ani 43 33,6

51-60 de ani 21 16,4

peste 61 de ani 7 5,5

Antecedente psihiatrice

Da 109 85,2 52 52

Nu 19 14,8 2 2

Antecedente medico-legale

Da 16 12,5 2 3,7

Nu 112 87,5 52 96,3

Antecedente penale

Da 9 7 1 1,9

Nu 119 93 53 98,1

Antecedente alcool

Da 63 49,2 31 57,4

Nu 65 50,8 23 42,6

Forma episodului psihotic

Pozitiva 102 79,7 43 79,6

Negative 26 20,3 11 20,4

Tulburare de personalitate

Nu 65 50,8 31 57,4

Da 63 49,2 23 42,6

Comorbidităţi

Da 24 18,8 8 14,8

Nu 104 81,3 46 85,2


128

Antipsihotice

Tipice 36 28,1 20 37,0

Atipice 71 55,5 28 51,9

Mixte 21 16,4 6 11,1

Benzodiazepine

Fără 56 43,8 24 44,4

Cu 72 56,3 25 46,3

Ortotimizante

Fără 65 50,8 27 50,0

Cu 63 49,2 27 50,0

TO_frecv

Sistematizat 52 40,6 20 37,0

Nesistematizat 39 30,5 13 24,1

Deloc 37 28,9 21 38,9

TO_part

Participa 91 71,1 33 61,1

nu participa 37 28,9 21 38,9

violenta_0_6luni

Da 52 40,6 13 24,1

Nu 76 59,4 41 75,9

violenta_6_12luni

Da 30 23,4 11 20,4

Nu 98 76,6 43 79,6

Tabel 7-3: Prezentarea loturilor pentru variabilele numerice, comprativ MS cu CR

Lot CR Lot MS

Variabile

N Minimum

Maximum

Mean

(ani)

Std. Deviation N

Minimum

Maximum

Mean

(ani)

Std. Deviation

varsta_studiu 54 24 64 44,81 10,537 128 20,20 72 42,7937 10,84724


129

Lot CR Lot MS

varsta_fapta Nu e cazul 128 20 71 38,55 10,558

Durata 54 ,20 6 1,5148 1,26288 128 ,10 18,00 4,2391 4,11573

T0_PANSS_P

54 15 39 28,50 7,100 128 12 38 24,62 5,886

T1_PANSS_P

54 12 36 22,04 7,633 128 7 32 15,45 5,711

T2_PANSS_P

30 9 34 22,03 7,681 99 7 33 14,34 5,906

T0_PANSS_N

54 13 25 18,67 2,548 128 9 37 19,95 5,450

T1_PANSS_N

54 9 21 15,17 2,873 128 8 36 16,40 4,721

T2_PANSS_N

30 10 23 14,80 3,478 99 8 29 15,91 5,210

T0_PANSS_EC

54 6 12 8,46 1,959 128 6 22 11,52 2,864

T1_PANSS_EC

54 5 8 5,94 ,899 128 5 20 8,30 2,639

T2_PANSS_EC

30 5 8 5,97 ,928 99 5 20 7,00 2,615

T0_PANSS_G

54 25 48 32,19 5,556 128 25 70 38,02 8,485

T1_PANSS_G

54 15 40 27,39 6,008 128 19 58 32,71 7,488

T2_PANSS_G

30 16 39 26,33 4,845 99 16 59 32,53 8,717

T0_PANSS_T

54 59 101 79,19 7,924 128 51 129 77,30 15,837

T1_PANSS_T

54 49 86 66,63 10,293 128 36 114 65,02 14,144

T2_PANSS_T

30 48 83 63,57 11,491 99 32 114 63,89 15,618

HCR_H 54 7 20 12,37 3,049 128 8 20 17,10 1,964

T0_HCR_C 54 6 10 7,70 1,021 128 6 10 9,16 1,033

T1_HCR_C 54 3 9 6,06 1,607 128 3 10 7,80 1,916

T2_HCR_C 30 4 9 6,60 1,589 99 3 10 7,60 1,696

T0_HCR_R 54 5 10 7,46 1,177 128 6 10 9,18 ,926

T1_HCR_R 54 3 9 5,59 1,743 128 3 10 7,91 1,878


130

Lot CR Lot MS

T2_HCR_R 30 3 9 6,33 1,470 99 4 10 7,75 1,854

T0_HCR_total

54 20 35 27,54 4,017 128 27 40 35,45 2,500

T1_HCR_total

54 15,00 33,00 24,0185

5,23591 128 22,00 40,00 32,8203 4,10959

T2_HCR_total

30 16,00 33,00 25,9333

4,53289 99 18,00 39,00 32,3434 4,04607

T0_CGI 54 4 6 5,41 ,533 128 5 7 5,71 ,577

T1_CGI 54 4 6 4,48 ,606 128 4 7 5,05 ,782

T2_CGI 30 3 6 4,57 ,728 99 4 6 4,84 ,666

TO_colesterol

54 120 300 206,78 48,744 128 101 351 195,88 45,560

T1_colesterol 54 130 330 207,26 55,812 128 120 356 202,02 43,518

T2_colesterol 30 130 330 218,60 60,284 99 120 329 201,46 43,258

T0_trigliceride

54 101 350 187,69 47,931 128 80 867 189,09 101,714

T1_trigliceride

54 98 450 187,98 58,970 128 74 774 209,07 109,059

T2_trigliceride

30 87 340 198,90 53,173 99 65 821 242,98 142,659

T0_glicemie 54 56 223 98,76 28,928 128 58 201 96,70 25,974

T1_glicemie 54 67 220 101,98 31,211 128 56 210 97,69 24,562

T2_glicemie 30 76 240 104,73 35,784 99 28 220 98,02 25,945

timp_violență 54 1 52 33,80 16,130 128 2 52 30,64 17,346

timp_urmărire

54 26 52 43,00 10,597 128 26 52 48,05 8,027

Lotul MS (asistați cu măsuri de siguranță)

Lotul MS, format din bolnavi cu măsuri de siguranţă, a fost de N=128 la momentul T1

şi de N=99 la T2. Aşa cum se vede în tabelele 7.2. și 7.3. au predominat bărbaţii, provenienţa din mediul urban, faptul că e singur, (fig.7.3) pregătirea medie (gimnaziu, şcoala profesională), prezenţa antecedentelor psihiatrice, absenţa antecedentelor medico-legale şi penale.


131

Feminin

Masculin

urban

rural

singur

cu partener

0 20 40 60 80 100 120

MS cronici

Fig. 7-3: Date epidemiologice prezentate comparativ (MS-măsuri de siguranță)

Au avut vârste între 20 şi 72 de ani cu vârsta medie de 38,5 ani la momentul faptei şi de 42,7 de ani la momentul studiului.

Durata medie de spitalizare a fost de 4,11 ani (de la 2 luni la 18 ani). În ceea ce priveşte tratamentul, pacienţii au fost trataţi predominant cu antipsihotice

atipice. Ca tratament adjuvant s-au folosit benzodiazepine (în 50% din cazuri) şi ortotimizante, în special valproat, tot la aproximativ 50% din cazuri. Au participat la activitatea de TO aproximativ 70% dintre ei. (fig. 7.4.)

Fig. 7-4: Participarea la TO, comparativ MS și CR

sistematizat nesistematizat deloc

0

10

20

30

40

50

60

MS cronici

Forma tulburării psihotice a fost majoritar pozitivă şi au fost diagnosticaţi cu tulburare de personalitate pe axa II aproximativ 50% dintre cazuri.


132

Comportamentul violent a fost mai frecvent în primele 6 luni de urmărire (40%) faţă de următoarele 6 luni (23%). Durata medie până la comportamentul violent a fost de 30 de săptămâni la o perioadă de urmărire de 48 de săptămâni (medie).

Scorurile pentru toate instrumentele de evaluare (PANSS. CGI, HCR-20) au scăzut mai mult în primele 6 luni de tratament faţă de următoarele 6 luni.

Valorile la probele biologice nu au prezentat variaţii (glicemia), au crescut foarte puţin (colesterol) sau mai mult (trigliceride).

Greutatea şi BMI au prezentat oscilaţii reduse, fără semnificație statistică. Lotul CR (pacienți cu schizofrenie cronici)

Lotul CR, format din bolnavi cronici, prezintă, în mare, aceleaşi caracteristici ca şi lotul MS, aşa cum se vede în tabelele 7.2.și 7.3.

La T1 au rămas în studiu N=54 de pacienţi iar la momentul T2: N=30 de pacienţi. În ceea ce privește repartiția pe grupe de vârstă, se observă un vârf pentru grupa de

vârsă 31-40 de ani pentru lotul MS și la grupa de vârstă 41-50 de ani pentru lotul de cronici iar vârsta medie este mai mare în lotul CR. (fig. 7.5.)

18-30 de ani 31-40 de ani 41-50de ani 51-60 de ani peste 61 de ani

0

10

20

30

40

50

60

MS CR

Fig. 7-5. Repartiția pe grupe de vârstă, comparativ (MS – măsuri de siguranță,CR-cronici)

Diferenţe între cele două loturi apar și la durata medie de spitalizare (mai mică la cronici), provenienţa din mediul rural la cronici şi nu cel urban (fig. 7.3.), un procent mai mare dintre bolnavi au o şcolarizare minimă (aproximativ 60%), antecedentele psihiatrice au fost prezente la peste 90% din cazuri, antecedentele medico-legale şi cele penale au fost prezente la un procent mai mic la cronici.

Comparativ cu lotul MS violenţa intraspitalicească a fost reprezentată în procente relativ egale în cele 2 perioade ale studiului; în lotul MS a predominat violența în primele 6 luni de studiu și a scăzut în ultimele 6 luni de studio, astefl încât, în a doua perioada a studiului apariția violenței nu diferă între cele 2 loturi studiate. (fig. 7.6)


133

T0-T1 T1-T2 T0-T2

0

10

20

30

40

50

60

70

mas_sig cronici

Fig. 7-6: Prezența violenței intraspitalicești, comparativ

Scorurile la subscala P a PANSS au fost mai mari în timp ce scorurile la EC au fost mai mici. Toate scorurile HCR-20 au fost mai mici la cronici faţă de bolnavii asistaţi cu măsură de siguranţă.

Durata medie până la actul violent a fost mai mare în lotul CR (33 de săptămâni faţă de 30).

7.7. Rezultate şi discuţii

A. Ipoteza 1: Programele terapeutice diferă între cele 2 loturi studiate ca structură

şi eficienţă (cronici şi asistaţi cu măsură de siguranţă).

Pentru analiza comparativă a programelor terapeutice am început prin a compara

loturile ca structură, la baseline. Testul Mann-Whitney U confirmă că diferenţele observate prin analiza descriptivă au semnificaţie statistică pentru variabilele: şcolarizare, grupa de vârstă la internare, antecedente psihiatrice şi medico-legale (tabel 7.4).

Tabel 7-4: Rezultatele testului Mann-Whitney U (tabelul este importat din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Mann-Whitney U

Wilcoxon W

Z Asymp. Sig. (2-tailed)

Sex 3289,000 4774,000 -,711 ,477

Mediu 3092,000 11348,000 -1,295 ,195

stare_civila 3242,000 4727,000 -,882 ,378


134

Scolarizare 1759,000 3244,000 -5,630 ,000

Ocupatie 3093,500 11349,500 -1,268 ,205

antecedente_psihiatrice 3071,000 4556,000 -2,143 ,032

antecedente_medico_legale 3032,000 11288,000 -2,221 ,026

antecedente_penale 3277,000 11533,000 -1,397 ,162

antecedente_alcool 3173,000 4658,000 -1,007 ,314

Comorbiditati 3320,000 11576,000 -,635 ,525

Tulb_person 3227,000 4712,000 -,816 ,415

forma_sk 3454,000 11710,000 -,009 ,993

gr_varsta_int 2413,000 10669,000 -3,345 ,001

gr_varsta_fapta 2868,500 10743,500 -1,475 ,140

a. Grouping Variable: lot

Pentru variabilele cantitative (durata internării, timp_violenţă, timp_urmărire) am folosit testul t Student pentru eşantioane independente care a arătat diferenţe semnificative statistic (p <0,001) pentru toate variabilele, cu excepţia timpului până la violenţă. Deci loturile nu diferă în ceea ce priveşte timpul la care apare comportamentul violent în spital. (tabel 7.5)

Tabel 7-5: Rezultatele testului t Student pentru eșantioane independente (lipsa traducerii se explică prin importarea tabelului din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df Sig. (2-tailed)

Mean Difference

varsta_internare

Equal variances assumed

,032 ,858 3,656 180 ,000 6,260

Equal variances not assumed

3,659 99,923 ,000 6,260

Durata Equal variances assumed

45,004 ,000 -4,764 180 ,000 -2,72425


-6,771 169,752 ,000 -2,72425

timp_violenta Equal variances assumed

2,907 ,090 1,144 180 ,254 3,156


135


1,179 106,730 ,241 3,156

timp_urmarire Equal variances assumed

26,125 ,000 -3,510 180 ,001 -5,047


-3,140 79,814 ,002 -5,047

În ceea ce privește tratamentul psihofarmacologic – nu există diferenţe semnificative

statistic, confirmând rezultatele analizei descriptive. Se observă că mai mult de jumătate din subiecţi au avut antipsihotice atipice iar combinaţiile de antispihotice a fost mai frecvent recomadată în lotul MS deoarece aceştia au o perioadă mai lungă de spitalizare în urmă, de cele mai multe ori cu eşec terapeutic.(table 7.6)

Tabel 7-6: Rezultatele testului Mann-Whitney U pentru tratamentul psihofarmacologic (lipsa traducerii se explică prin importarea tabelului din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Test Statisticsa

antipsihotice ortotimizante benzodiazepine frecv_ter_ocup terap_ocup

Mann-Whitney U

3067,000 3429,000 2972,000 3163,000 3111,000

Wilcoxon W 4552,000 11685,000 4197,000 11419,000 11367,000

Z -1,334 -,096 -,624 -,961 -1,317

Asymp. Sig. (2-tailed)

,182 ,923 ,533 ,337 ,188


Scorurile obținute la instrumentele de evaluare aplicate la cele trei momente ne arată

diferenţe semnificative între loturi, la p < 0,05, cu excepţia scorurilor N şi T (la toate cele 3 momente) şi la CGI (la T2). (fig. 7.7. – 7.13). Figurile fiind importate din programul SPSS, pentru care nu există varianta în limba română, consemnările tehnice nu au putut fi traduse.


136

Fig. 7-7: Evoluția scorului PANSS_P pe perioada studiului, prezentată comparativ între cele două loturi MS-CR (1=T0, 2=T1, 3=T2)

Fig. 7-8:Evoluția scorului PANSS_N pe perioada studiului, prezentată comparativ între cele două loturi MS-CR (1=T0, 2=T1, 3=T2)


137

Fig. 7-9:Evoluția scorului PANSS_EC pe perioada studiului, prezentată comparativ între cele două loturi MS-CR (1=T0, 2=T1, 3=T2)

Fig. 7-10:Evoluția scorului PANSS_total pe perioada studiului, prezentată comparativ între cele două loturi MS-CR (1=T0, 2=T1, 3=T2)


138

Fig. 7-11:Evoluția scorului HCR_C pe perioada studiului, prezentată comparativ între cele două loturi MS-CR (1=T0, 2=T1, 3=T2)

Fig. 7-12:Evoluția scorului HCR_R pe perioada studiului, prezentată comparativ între cele două loturi MS-CR (1=T0, 2=T1, 3=T2)


139

Fig. 7-13:Evoluția scorului CGI pe perioada studiului, prezentată comparativ între cele două loturi MS-CR (1=T0, 2=T1, 3=T2)

Scorul la subscala H a HCR-20 (care e stabil şi a fost evaluat numai la intrarea în

studiu) diferă semnificativ între cele două loturi (p=0,000). Există diferenţe semnficative statistic, cum se vede în tabelul 7.7., pentru violența

intraspitalicească, pe toata perioada studiului şi pentru violenţa din primele 6 luni de studiu (actele violente fiind mai frecvente în lotul MS); pentru perioada a 2-a a studiului nu există diferențe semnificative statistic între cele 2 loturi în ceea ce privește violența intraspitalicească.

Tabel 7-7: Rezultatele testului Mann-Whitney U pentru violența intraspitalicească (lipsa traducerii se explică prin importarea tabelului din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Test Statisticsa

violenta_0_6luni violenta_6_12luni violenta_repetata violenta violenta_aparitie

Mann-Whitney U

2884,000 1503,500 3378,000 2748,000 3226,500

Wilcoxon W

11140,000 2031,500 11634,000 11004,000 11482,500

Z -2,123 -,541 -,539 -2,524 -,811


,034 ,589 ,590 ,012 ,417



140

La testele de laborator doar trigliceridele au prezentat diferenţe statistice la momentul

T2. Aşa cum s-a văzut în analiză descriptivă marea majoritate a subiecţilor a avut

antispihotice în tratament între loturi deci această variabilă nu poate fi considerată factor pentru evaluarea eficienţei programului terapeutic.

Analiza ANOVA cu măsurători repetate a arătat că, între cele două loturi, există o diferenţă privind ameliorarea scorurilor P (p=0,05), EC (p=0,000) şi total (p=0,002) ale PANSS. Deci planurile terapeutice au efecte diferite în cele două loturi. Este important de văzut care dintre componentele planului therapeutic este responsabilă pentru această diferență de eficacitate.

Există un efect de interacţiune semnificativ statistic al variabilelor: • lot*TO pentru variabila PANSS_EC (p=0,01) – deci participarea la TO este unul

dintre factorii care contează pentru ameliorarea scorului EC al PANSS • lot*TO*ortotimizante pentru scorurile EC (p=0,049) şi total (p=0,023) – pentru

scorurile EC și total ale PANSS este important particparea la TO împreună cu tratamentul cu ortotimizante, în sensul că cea mai bună evoluție a scorurilor s-a înregistrat în lotul MS la cei care au participat la TO și au primit tratament cu ortotimizante.

Variabila lot reprezintă cele doua loturi analizate: MS şi CR. Pentru situaţiile de mai sus, la testele de contrast prin care am urmărit separate evoluția

pentru cele două perioade ale studiului, am observat efect semnificativ pentru următoarele: • PANSS_P (p=0,027 şi p=0,001) în ambele perioade (T0-T1 și T1-T2) ale

studiului, adică scorul P al PANSS s-a ameliorat semnificativ în ambele perioade ale studiului pentru ambele loturi studiate, ceea ce se înscrie în normal deoarece țintele principale ale tratamentului, pentru orice bolnav cu o tulburare psihotică, sunt în primul rând simptomele psihotice de tip pozitiv (halucinații, idei delirante) care de altfel reprezintă factor de risc pentru violență așa cum am arătat în partea teoretică a lucrării.

• scorurile EC (p=0,000) şi total (p=0,001), pentru pentru variabila lot, în a doua perioadă a studiului. Ameliorarea scorurilor EC și total ale PANSS a fost mai bună în a doua perioadă a studiului pentru lotul MS. Pentru cronici nu au fost diferențe semnificative. Această observație conduce la necesitatea unei analize privind expertizarea periodică la 6 luni deoarece ameliorarea se vede, în acest studiu, după 6 luni de tratament pentru scorurile la subscalele care predispun la comportamente indezirabile.

• scorul EC (p=0,001), pentru combinația lot*TO (efectul combinat la TO și apartenența la lot), în a doua perioadă a studiului, în sensul că participarea la TO e un factor determinant pentru evoluția mai bună a lotului MS.

• PANSS_EC (p=0,035) şi PANSS total (p=0,021), pentru combinaţia lot*TO*ortotimizante, există un efect semnificativ în prima perioadă a studiului . Tratamentul cu ortotimizante ca adjuvant a avut un efect semnificativ pentru bolnavii cu măsuri de siguranță care au participat la TO dar numai în prima perioadă a studiului. Putem interpreta această observație în sensul că augmentarea cu ortotimazante nu își mai dovedește eficacitatea după 6 luni de tratament fie că substanța nu mai are efect (toleranță), fie efectul ortotimizantelor este semnificativ clinic numai în perioada inițială a tratamentului, după care antipsihoticul și TO sunt suficiente pentru ameliorare. Pornind de la aceste discuții se simte nevoia unor studii ulterioare pentru o analiză a suplimentării cu ortoimizante a tratamentului la paciențoii cu schizofrenie, având în vedere și intense utilizare a valproatului pentru bolnavii cu schizofrenie internați, cronici sau cu măsuri de siguranță.


141

În concluzie, aceste observaţii arată efectul favorabil al participării la TO nu atât pe simptomatologia psihotică cât mai ales pe simptomele care predispun la comportament violent, precum şi influenţa favorabilă a ortotimizantelor. Tratamentul cu ortotimizante are efect mai puternic în prima perioadă (T0-T1), numai în lotul MS și numai în asociere cu TO.

Urmărind scorurile HCR-20 (subscalele C şi R, deoarece subscala H a fost evaluată numai la intrarea în studiu) se observă, la analiza factorilor inter-grupuri, un efect principal pentru:

• variabila lot (p=0,000) pentru scorurile la ambele subscale, HCR_C şi HCR_R în sensul că pentru lotul MS aceste scoruri au scăzut mai mult decât în lotul CR în urma tratamentului. Mai departe vom încerca să aflăm dacă există o explicație legată de programul terapeutic pentru această ameliorare mai important în lotul MS.

• interacţiunea lot*TO pentru scorul R (p=0,016). Scorul R a scăzut cel mai mul la bolnavii care au participat la TO în lotul MS.

• interacţiunea lot*ortotimizante pentru scorurile R (p=0,047) şi C (p=0,05). Scăderea la scorurile R și C a fost mai importantă pentru lotul MS la pacienții care au primit ortotimizante în tratament.

• interacţiunea lot*ortotimizante*benzodiazepine pentru scorul C (p=0,007) . Ameliorarea clinică, evidențiată de scorul C al HCR-20 depinde mai mult de tratmentul adjuvant cu ortoimizante și benzodiazepine, în sensul că cei care au primit aceste medicamente au avut o evoluție mai puțin favorabilă în ambele loturi. Putem afirma că decizia terapeutică de suplimentare a tratamentului antipsihotic este determinată de starea clinică.

Aceste ultime observații sunt întărite și de analiza variabilei CGI (scorul) pentru care variabila lot (p=0,001) are efect principal (ameliorarea mai bună pentru lotul MS) existând şi un efect de interacţiune al variabilelor lot*TO*ortotimizante*benzodiazepine (p=0,007).

Pentru testele de laborator nu s-au evidenţiat efecte principale cu semnificaţie statistică. Aplicând aceiaşi analiză statistică comparativ pentru loturile studiate: MS vs CR, au

fost confirmate datele de mai sus (la p<0,05): • TO are efect principal de semnificaţie statistică, în lotul MS, pe toate variabilele

urmărite, în timp ce în lotul CR are efect numai pentru variabilele PANSS_N şi HCR_C;

• analizând impactul TO în timp, se observă, în ambele loturi, un efect principal în a doua perioadă a studiului pentru PANSS_P, observaţie interesantă având în vedere că tipul de antipsihotice contează la model în primele 6 luni de studiu;

• la testele efectelor intergrup TO are efect principal pe toate variabilele studiate în ambele loturi

• pentru o analiză aprofundată a TO am considerat variabila TO_frecv (participarea la TO a fost codată ca deloc, nesistematizat și sistematizat ) care are efect principal semnificativ pentru toate scorurile, cu excepţia CGI în a doua fază a studiului

• analizând comparativ frecvenţa participării la TO, se observă diferenţe semnificative între deloc şi nesistematizată şi între deloc şi sistematizată pentru toate variabilele, în ambele loturi, cu excepţie CGI în lotul CR (diferenţa există doar între deloc şi sistematizat) şi PANSS_N în lotul CR (deloc-nesistematizat). (tabelul 7.8)


142

Tabel 7-8: Diferențele la participarea la TO (deloc, nesistematizată sau sistematizată) între cele două loturi Există diferențe semnificative TO_frecv Sistematizat-

nesistematizat Sistematizat-deloc Nesistematizat -

deloc PANSS_P MS Nu Da Da

CR Nu Da Da

PANSS_N MS Nu Da Da

CR Nu Nu Da

PANSS_EC MS Nu Da Da CR Nu Da Da

PANSS_total MS Nu Da Da CR Nu Da Da

HCR_C MS Nu Da Da CR Nu Da Da

HCR_R MS Nu Da Da CR Nu Da Da

CGI MS Nu Da Da CR Nu Da Nu

Se observă că nu există o diferenţă statistică între participarea la TO sistematizată şi cea

nesistematizată, pentru persoanele cu tulburări de tip schizofren fiind destul de dificil de susţinut o activitate sistematizată de TO. Practic trebuie să convingem bolnavul să participe la TO chiar şi nesistematizat.

• în lotul CR, tipul de antipsihotice are un efect principal pentru variabilele HCR_C, HCR_R şi CGI, în timp ce în lotul MR variabila antipsihotice nu are efect principal decât pe PANSS_EC. Evoluția a fost mai bună pentru cei care au primit antipsihotice atipice.

• diferenţele apar, între atipice şi mixte (în lotul CR) şi între atipice-mixte şi atipice-tipice (în lotul MS), în favoarea atipicelor susţinând în același timp și ineficienţa polipragamaziei. (combinațiile de antipsihotice nu au fost mai eficace dar putem argumente și prin faptul că au fost recomandate numai în cazurile special cu scoruri înalte la subscalele clinice, cu forme rezistente la tratament și mai ales în lotul cu o durată mai mare de spitalizare până la începutul studiului)

• la analiza de contrast se observă un efect principal al antipsihoticelor pe HCR_R numai pentru al doilea interval al studiului, întărind ideea menţinerii unui program terapeutic stabil pe termen lung;

• în lotul CR există efect de interacţiune al variabilelor benzodiazepine*ortotimizante asupra variabilei HCR_C, iar în lotul MS există un efect principal pentru benzodiazepine pe scorul PANSS_N.

• analizând efectele benzodiazepinelor şi ortotimizantelor pe cele 2 intervale de studiu se observă un efect principal în special în primele 6 luni şi numai în lotul MS:

o benzodiazepinele pe PANSS_N şi CGI o ortotimizantele pe scorurile PANSS_P, PANSS_EC şi HCR_C o ortotimizante și benzodiazepine împreună (foarte importanţă combinaţia) pe

EC şi HCR_R.


143

Aceste rezultate confirmă efectul favorabil al benzodiazepinelor în schizofrenie ca adjuvant şi, mai ales, al ortotimizantelor asupra comportamentului agitat din schizofrenie. Se poate discuta însă şi de recomandarea benzodiazepinelor pentru fenomenele extrapiramidale mai frecvent întâlnite în formele reziduale caracterizate de scoruri mari pe subscale PANSS_N.

B. Analiza participării la TO ca factor semnificativ pentru ameliorarea clinică şi diminuarea riscului de violenţă

a) Am aplicat testul ANOVA cu măsurători repetate pentru scorurile obţinute la fiecare

din scalele şi instrumentele de evaluare prezentate la cele trei momente ale studiului. PANSS

În lotul MS există diferenţe semnificative (la p<0,05) între grupuri (factorul fiind participarea la TO) pentru toate componentele PANSS, inclusiv scorul total, în timp ce în lotul CR diferenţele sunt semnificative numai pentru subscala N şi scorul total. (tabel 7.9.). Participarea la TO este determinant pentru evoluția scorurilor pentru toate instrumentele cu excepția lotului de cronici unde nu a avut efect pe simptomatologia psihotică pozitivă și, posibil determinat de această, pe scorul total al PANSS.

Tabel 7-9: Rezultatele la testul t Student pentru eșantioane independente în funcție de participarea la TO

Lot MS df F p

Subscala P 1,251 6,844 0,006

Subscala N 1,645 12,161 0.000

PANSS_EC 1,466 18,879 0,000

PANSS total 1,601 21,029 0,000

Lot CR

Subscala P 1,168 2,710 0,104

Subscala N 1,169 8,810 0.004

PANSS_EC 1,218 0,412 0,565

PANSS total 1,279 38,178 0,000 Am comparat scorurile pe subscalele PANSS obţinute la cele 3 momente ale studiului

şi am observat, în ambele loturi, efectul semnificativ al TO cu excepţia scorurilor EC şi P la primele 6 luni de urmărire. (tabel 7.10).

Se observă că, pentru a fi eficientă pe simptomatologia psihotică, participarea la TO trebuie să fie mai degrabă de lungă durată decât să fie sistematizată.

Tabel 7-10: Testele de contrast la ANOVA cu măsurători repetate (Level 1=T0, Level 2= T1, Level 3=T2) (lipsa traducerii se explică prin importarea tabelului din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Tests of Within-Subjects Contrasts

lot Source Measure Evaluare Type III Sum of Squares

df Mean Square

F Sig.

cronic Evaluare * PANSS_P Level 1 vs. 3,304 1 3,304 ,140 ,711


144

terap_ocup Level 2

Level 2 vs. Level 3

54,843 1 54,843 19,326 ,000

PANSS_N Level 1 vs. Level 2

15,061 1 15,061 6,313 ,018

Level 2 vs. Level 3

16,927 1 16,927 9,250 ,005

PANSS_EC Level 1 vs. Level 2

1,249 1 1,249 ,397 ,534

Level 2 vs. Level 3

,015 1 ,015 ,033 ,856

PANSS_T Level 1 vs. Level 2

441,557 1 441,557 24,157 ,000

Level 2 vs. Level 3

402,216 1 402,216 40,114 ,000

mas_sig Evaluare * terap_ocup

PANSS_P Level 1 vs. Level 2

27,657 1 27,657 ,861 ,356

Level 2 vs. Level 3

152,909 1 152,909 28,033 ,000

PANSS_N Level 1 vs. Level 2

134,187 1 134,187 7,711 ,007

Level 2 vs. Level 3

110,626 1 110,626 8,072 ,005

PANSS_EC Level 1 vs. Level 2

,005 1 ,005 ,002 ,969

Level 2 vs. Level 3

112,126 1 112,126 47,111 ,000

PANSS_T Level 1 vs. Level 2

1606,545 1 1606,545 14,416 ,000

Level 2 vs. Level 3

1078,000 1 1078,000 13,816 ,000

HCR-20

Participarea la TO are efect semnificativ pentru toate scorurile HCR-20 în lotul MS, în timp ce în lotul CR face excepție scorul R (tabel 7.11) pentru care nu există un efect semnificativ.


145

Tabel 7-11.: Rezultatele ANOVA cu măsurători repetate pentru participarea la TO (scorurile HCR)

Lot MS df F p

HCR_C 1,468 28,512 0,000

HCR_R 1,645 18,268 0.000

HCR_TOTAL 1,466 31,082 0,000

Lot CR

HCR_C 1,665 11,734 0,000

HCR_R 1,789 2,793 0.070

HCR_TOTAL 1,752 9,972 0,000 CGI

Efectul TO pe scorul CGI este semnificativ pentru lotul MS (p=0,000) şi nesemnificativ pentru lotul CR (p=0,159). Pentru ameliorarea impresiei clinice generale, participarea la TO este important numai pentru lotul MS. b) Analiza de supravieţuire Kaplan-Meier, considerând violenţa intraspitalicească ca eşec al programului terapeutic, a arătat diferenţe semnificative în funcţie de participarea la TO pentru ambele loturi studiate. Din grafica testului se observă diferenţele între curbele de supravieţuire privind durata până la comiterea violenţei, mai clar în lotul CR. (fig. 7.14 și 7.15.)


146

Fig. 7-14: Analiza Kaplan-Meier privind timpul până la comiterea unui act violent în funcție de participarea la TO pentru lotul de pacienți cronici (lipsa traducerii se explică prin importareafigurii din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)


147

Fig. 7-15: Analiza Kaplan-Meier privind timpul până la comiterea unui act violent în funcție de participarea la TO pentru lotul de pacienți cu măsuri de siguranță (lipsa traducerii se explică prin importarea figurii din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Diferenţele între curbe sunt confirmate de testul Log Rank (Mantel-Cox) cu

semnificaţie statisică după cum se vede în tabelul 7.12.

Tabel 7-12: Analiza Kaplan-Meier: testele de comparașie (Overall Comparisons) (lipsa traducerii se explică prin importarea tabelului din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Lot Chi-Square

df Sig.

cronic Log Rank (Mantel-Cox) 33,941 1 ,000

Breslow (Generalized Wilcoxon)

25,583 1 ,000

mas_sig Log Rank (Mantel-Cox) 41,657 1 ,000

Breslow (Generalized Wilcoxon)

27,445 1 ,000

Test of equality of survival distributions for the different levels of terap_ocup.

Pentru ambele loturi (considerate împreună) comportamentul violent este mai frecvent

întâlnit în absența participării la TO. (fig. 7.16)


148

Fig. 7-16: Prezentarea comparativă a apariției violenței în funcție de partiparea la TO (în ambele loturi) (lipsa traducerii se explică prin importarea figurii din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

C. Pentru identificarea unor factori predictivi pentru apariţia violenţei (în spital) la bolnavii cu o tulburarea din spectrul schizofren am aplicat testele de comparare între eşantioane, testul t şi testul Mann-Whitney U.

Factorii de risc pentru violenţă, identificaţi cu semnificaţie statistică, la p<0,05, sunt:

i. durata mai mare internării până la iniţierea studiului ii. forma pozitivă a schizofreniei

iii. prezenţa tulburării de personalitate pe axa II iv. scorurile mai mari la PANSS_P, PANSS_EC, la toate subscalele HCR şi la CGI (din

grafice se observă că toate scorurile sunt mai mari pentru lotul cu violenţă, dar numai pentru acestea există demnificaţie statistică)

v. riscul final evaluat pe HCR-20 vi. lipsa benzodiazepinelor în tratament

vii. neparticiparea la TO

În lotul CR apar diferenţe în sensul că apare ca factor semnificativ şcolarizarea (este predictivă pentru violență un nivel scăzut al instrucţiei) dar nu sunt semnificativ statistic următorii factori:

i. forma pozitivă a schizofreniei


149

ii. prezenţa tulburării de personalitate pe axa II

Pentru factorii identificaţi ca semnificativi am aplicat analiza de supravieţuire Kaplan-Meier pentru apariţia violenţei care confirmă rezultatele de mai sus. Se observă curbe diferite cu semnificaţie statistică pentru forma de schizofrenie (violenţa apare mai rar la forma negativă) şi pentru tulburarea de personalitate (violenţa apare mai rar la cei fără tulburare de personalitate). (fig. 7.17 și 7.18)

Fig. 7-17: Analiza Kaplan Meier pentru timpul la care apare violența în funcție de forma schizofreniei (pentru întregul lot studiat) (lipsa traducerii se explică prin importarea figurii din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)

Fig. 7-18: Analiza Kaplan Meier pentru timpul la care apare violența în funcție de prezența tulburării de personalitate (pentru întregul lot studiat) (lipsa traducerii se explică prin importarea figurii din SPSS pentru care nu există varianta în limba română)


150

Deşi curbele sunt diferite pentru consumul de alcool (violenţa mai rară în absenţa consumului) şi durata internării (violenţa mai rară la cei cu durata sub 6 luni), testul Log Rank nu este semnificativ statistic.

Numai pentru lotul MS am evaluat violenţa faptei comise în relaţie cu celelalte variabile şi am observat următorele corelaţii la p<0,05:

i. vârsta medie mai mică în lotul celor care au comis o faptă cu violenţă mare ii. durata de spitalizare mai mare se corelează cu violenţa mai mare a faptei comise

iii. absenţa antecedentelor medico-legale este mai frecvent asociată cu violenţa mare (eficienţa măsurilor de siguranţă)

iv. formele pozitive (caracterizate de prezenta sindromului halucinator-delirant sau delirant-nehalucinator) sunt mai frevent asociate cu infracțiuni grave (omor, tentativă de omor, lovitură cauzatoare de moarte)

D. În ceea ce priveşte durata de internare există diferenţe semnificative statistic (p<0,05, testul Kruskal-Wallis H) între grupuri (durata de spitalizare mai mică de 6 luni, între 6 luni și 5 ani și peste 5 ani) pentru următorii factori:

i. şcolarizare, ocupaţie ii. antecedente psihiatrice

iii. consum de alcool iv. comorbidități somatice v. tulburare de personalitate

vi. scorul H şi riscul final evaluat la HCR-20 vii. vârsta la faptă (valabil numai pentru lotul MS)

La ANOVA cu măsurători repetate, durata internării are un efect principal numai pentru primele 6 luni de tratament (între T0 şi T1) iar la testele pentru efectele intergrupuri are efect principal pentru scorurile EC, CGI, HCR-R. La testele de contrast există diferenţe semnificative între loturile cu vechime mai mică de 6 luni şi cel cu vechime mai mare de 5 ani pentru EC şi CGI iar pentru HCR-R diferenţa este între loturile 6 luni-5 ani şi peste 5 ani. Putem observa că diminuarea riscului se obține în timp.

7.8. Limite metodologice

Activitatea de TO în SPMS Săpoca, deşi reglementată de un protocol, este încă în faza incipientă existând disfuncţionalităţi organizatorice care limitează observaţiile legate de TO, decizia de cotare a variabilelor având note subiective.

Unele date (despre consumul de alcool sau antecedente) au fost culese din rapoartele de EMLP sau din anchetele sociale necunoscând sursa primară a informaţiei (pacient sau familie).

O altă limită este lipsa acreditării pentru PANSS şi experienţa redusă cu HCR-20 şi PCL-R.

Intervențiile psihologice și psihoterapeutice, deși au existat, au fost sporadice și nu au putut fi cuantificate.

Există o problemă legată și de diferența numerică între loturile comparate: MS (N=146) și CR (N=69)

7.9. Concluzii

Rezultatele confirmă toate cele 4 ipoteze de lucru:


151

Cele 2 loturi studiate (cronici şi asistaţi cu măsura de siguranţă) diferă atât ca structură (date socio-demografice, antecedente, psihopatologie) cât şi în privinţa programelor terapeutice (structură şi eficienţă).

Participarea la TO este un factor semnificativ pentru ameliorarea clinică şi diminuarea riscului de violenţă. Suplimentarea tratamentului cu diverse forme de terapie ocupațională are efecte benefice nu atât în ceea ce privește tulburarea psihică (schizofrenia) cât în ceea ce privește atenuarea unor comportamente care fac posibilă reabilitarea prin scăderea semnificativă a scorurilor PANSS_EC şi HCR_R.

Există factori care influenţeză violenţa la pacienţii cu tulburări din spectrul schizofren confirmându-se factori recunosuţi ca prezenţa simptomelor halucinator-delirante sau prezenţa tulburării de personalitate ca diagnostic pe axa II, în timp ce alte asocieri nu s-au confirmat, în acest lot de studiu, cum ar fi sexul masculin sau consumul de alcool.

Numai pentru cazurile cu măsuri de siguranţă am observat o preponderenta a celor născuți primăvara, în special în luna aprilie, pentru ambele tipuri de fapte (cu şi fără violenţă) iar în ceea ce privește luna de comitere a faptei cu violență am observat că s-au corelat semnificativ (prin crosstabulare, testul Kendall tau_b) în sensul că în iunie s-au comis 16,6% din totalul faptelor violente comise.

Programele terapeutice sunt mai eficiente la pacienţii cu o durată mai scurtă de spitalizare, mai ales pentru componentele monitorizate pentru externare și implicit pentru reintegrarea socio-familială (PANSS_EC şi HCR-R) iar durata mai mare de spitalizare se corelează cu violenţa intraspitalicească.

7.10. Importanţa clinică a studiului

Având în vedere limitele metodologice se impun studii ulterioare care să confirme rezultatele acestui studiu.

Diferenţele existente între cele două loturi studiate impun introducerea unor programe terapeutice diferite pentru bolnavii cu schizofrenie (şi alte tulburări din spectrul schizofren) asistaţi cu măsura de siguranţă a internării medicale începând cu delimitarea legală a secţiilor de psihiatrie pentru măsuri de siguranţă în Contractul Cadru de acordare a serviciilor medicale şi cu schimbarea modului de finanţare (la acest moment aceste secţii se echivalează cu secţiile de psihiatrie cronici).

Normarea cu personal de specialitate trebuie adecvată profilului special în sensul lărgirii echipei multidisciplinare care să cuprindă pe lângă psihiatru,și asistent medical specializat, psiholog şi psihoterapeut, terapeut ocupațional, asistent social (la momentul actual normativele de personal prevăd un singur psiholog şi un singur asistent social, pe unitate, pentru secţiile de cronici).

Identificarea factorilor individuali de risc pentru violenţă permite focalizarea tratamentului pe ameliorarea lui şi conduce la rezolvarea mai promptă a cazului.

Aplicarea unor planuri terapeutice flexibile şi diversificate ca servicii de îngrijiri psihiatrice accelerează reintegrarea în familie şi în comunitate, cu diminuarea secundară a costurilor totale prin scăderea duratei de spitalizare obligatorie.

Plecând de la observația că ameliorarea clinic este mai importantă la un an ar fi utilă expertizarea la un an de zile (și nu la 6 luni) poate chiar o flexibilizare a expertizării medico-legale psihiatrice între 6 luni și un an pornind de la starea psihică a pacientului asistat cu măsuri de siguranță.


152

Contribuția personală Studiul 4: Obligarea la tratament

153

8. Capitolul 8: Analiza rezultatelor aplicării măsurii de siguranţă a obligării la tratament ambulator bolnavilor cu schizofrenie sau alte tulburări psihotice, în judeţul Buzău, în anul 2008

8.1. Introducere


8.3. Obiectivele și ipotezele de lucru



8.6. Metodele statistice utilizate

8.7. Prezentarea lotului - analiza descriptivă

8.8. Rezultatele și discuțiile studiului


8.10. Concluzii

8.1. Introducere

Măsura de siguranţă a obligării la tratament este dispusă de instanţa judecătorească pe baza raportului de EMLP fie după internarea obligatorie, fie direct. Dacă pacientul nu se prezintă regulat la tratament măsura este schimbată în internare obligatorie la sesizarea unităţii sanitare (cabinet ambulator de psihiatrie, LSM, CSM) către instanță judecătorească care dispune efectuarea unei EMLP; tot unitatea sanitară respectivă poate propune ridicarea măsurii de siguranţă atunci când medical currant consider că nu se mai impune această măsură de siguranță.

În majoritatea cazurilor aplicarea măsurii de siguranţă a obligării la tratament medical se rezumă la o consultaţie lunără, finalizată cu o prescripţie medicală, familia fiind cea care asigură suportul necesar pentru prezentarea la tratament și procurarea medicamentelor, foarte rar și pentru inserția socio-profesională. Comunitatea se implică sporadic iar alte instituţii (medicale, judiciare, Poliţie) nu au mijloace legale de implicare.

În afara CP şi CPP pentru aplicarea măsurilor de siguranţă nu există alte prevederi legale.


În scopul îmbunătăţirii aplicării măsurii de siguranţă a obligării la tratament este nevoie de cercetări ştiinţifice care să conducă la diversificarea şi flexibilizarea programelor terapeutice şi implicarea mai multor instituţii care să asigure eficacitatea obligării la tratamentul ambulator.

8.3. Obiectivele și ipotezele de lucru

Obiectivul principal al studiului este analiza eficacităţii obligării la tratament ca măsură de siguranţă urmărind relaţiile existente între diagnostic şi faptă pe de o parte, şi recăderile psihiatrice sau medico-legale pe de altă parte.


154

Un obiectiv secundar este furnizarea de date epidemiologice care să identifice factori de risc pentru prezenţa redusă la tratament, comiterea unei fapte prevăzute de CP și reacutizarea bolii psihice. Ipoteza de lucru 1: prezenţa la tratament, reacutizarea tulburării psihice şi comiterea unui act antisocial depind atât de diagnostic cât şi de faptă. Ipoteza de lucru 2: pacienţii diagnosticaţi cu schizofrenie sau alte tulburări psihotice se prezintă mai frecvent la tratament decât cei cu alte diagnostice Ipoteza de lucru 3: pacienţii cu schizofrenie prezintă mai frecvent recăderi psihice în timp ce pacienţii cu alte diagnostice prezintă mai frecvent recăderi penale sau medico-legale. Ipoteza de lucru 4: eficacitatea măsurii de siguranta depinde de factori individuali (socio-demografici şi clinici) şi de factori de mediu.


Studiul respectă normele etice privind studiile prospective neintervenţionale, metodologia studiului fiind aprobată de Consiliul Etic al SPMS Săpoca fiind respctate depturile pacientului, ale persoanei cu tulburări psihice sau alte drepturi individuale pevăzute legal.


Este un studiu prospectiv, neintervenţional, care a urmărit la nivelul documentaţiei medicale şi juridice pacienţii asistaţi cu măsura de siguranţă a obligării la tratament în cadrul LSM Buzău, unitate fără personalitate juridică în cadrul SPMS Săpoca care este și singura instituţie aprobată de DSP Buzău pentru aplicarea acestei măsuri de siguranţă. Criterii de includere:

1. sentinţa penală definitivă de instituire a măsurii de siguranţă prevăzute de art. 113 CP (obligarea la tratament ambulator)

2. data sentinţei este anterioară datei de începere a studiului: 1.1.2008 3. domiciliul este în judeţul Buzău, confirmat de instituţiile abilitate în acest sens


1. deces 2. schimbarea domiciliului documentate de instituţiile abilitate în acest sens 3. dosar juridic incomplete 4. aflat în executarea unei pedepse privative de libertate

Studiul s-a desfășurat în două faze: (fig. 8.1.)

1. faza transversală de evaluare a datelor socio-demografice, diagnosticului și statutului juridic, finalizată cu constituirea lotului.

2. faza longitudinală, prospectivă în care pacienții au fost urmăriți pe toata durata anului 2008 din punctul de vedere al eșecului obligării la tratament medical ca măsură de siguranță.


155

Fig. 8-1: Metoda de realizare a studiului

Variabilele urmărite au fost:

1. vârstă (la începutul studiului), sex, mediul de provenienţă, statut familial, ocupaţia, şcolarizarea

2. diagnostic, consum de alcool 3. suport familial 4. prezentare la tratament ambulator 5. internările în secţiile SPMS Săpoca (acuţi sau cronici): număr şi durata totală 6. comiterea unei fapte prevăzute de CP 7. durata tratamentului obligatoriu la intrarea în studiu 8. obligarea la tratament este iniţială sau după internarea medicală 9. fapta iniţială 10. efectuarea unei EML și măsura de siguranţă dispusă

Prin eșec al măsurii de siguranță în ambulator am înţeles:

1. Comiterea unei noi fapte prevăzute de CP pentru care fie a fost condamnat penal sau expertizat medico-legal psihiatric.

2. Internarea nevoluntară în SPMS Săpoca 3. Nerespectarea măsurii de siguranță (mai puțin de 6 prezentări la tratament, fără

a fi internat voluntar în SPMS Săpoca)

Datele au fost obţinute astfel:

1. din baza de date a LSM Buzău (structură fără personalitate juridică în cadrul SPMS Săpoca)


156

a. pentru faza inițială a studiului (evaluarea datelor socio-demografice, a diagnosticelor, a faptei comise)

b. pentru faza prospectivă pentru prezența la tratament 2. din baza de date a SPMS Săpoca: date despre internările voluntare sau

nevoluntare 3. de la IPJ Buzău: la solicitarea expresă a SPMS Săpoca a furnizat informații

privind pacienții asistați cu măsura de siguranță a obligării la tratament în ceea ce privește comiterea unei fapte prevăzute de CP (urmărire sau condamnare penală)

4. de la SML Buzău: informațiile necesare în cazurile expertizate medico-legal psihiatric

Suportul familial a fost urmărit de medicul curant fiind o apreciere subiectivă a acestuia. Având în vedere problemele de organizare ale sistemului de îngrijiri de psihiatrie de tip

ambulator (lipsa psihiatrilor, accesibilitatea) şi problemele finaciare care reprezintă regula pentru bolnavii asistaţi cu măsuri de siguranţă am codificat prezentarea la tratament astfel:

1. deloc 2. nesistematizat: sub 6 vizite pe an (1-5 vizite) 3. sistematizat: peste 6 vizite pe an.

Am urmărit la internarea în SPMS Săpoca: motivaţia (acutizare, lipsa suportului socio-familial, alte avantaje), tipul internării (voluntară/nevoluntară), numărul internărilor şi durata (zile de internare).

După analiza bazei de date am recodificat alte variabile:

1. comportamentul violent: comiterea unei fapte sau motiv de internare nevoluntară 2. acutizarea: internările din motive medicale (voluntare şi nevoluntare) 3. eşecul obligării la tratament: internarea nevoluntară, neprezentarea la tratament,

comiterea unei fapte penale


Pentru analiza descriptivă am folosit instrumente de statistică elementare (frevenţe, procente, medii, deviaţii standard).

Analiza corelativă am realizat-o cu corelaţia bivariată (coeficientul Kendall's tau_b recomandat pentru variabilele de tip ordinal) şi cu testul chi-pătrat al asocierii. Pentru confirmarea unor factori de risc am folosit riscul relativ şi Odds Ratio.

Pentru compararea a două eşantioane independente am folosit testul pentru date neparametrice Mann-Whitney (U).

Am folosit programul SPSS Statistics 17.0 (Pachetul de Statistică pentru Ştiinţele Sociale) pentru Windows Vista, unul dintre cele mai utilizate în cercetarea medicală pentru analiza statistică a datelor disponibil pe www.spss.ro și am interpretat datele conform manualului de utillizare al SPSS și unor ghiduri profesioniste. [311,312].

Prezentarea grafică a fost realizată cu Microsoft Office 2007.


157

8.7. Prezentarea lotului - analiza descriptivă

Caracteristicile lotului final ( N=152) sunt prezentate în tabelul nr. 8.1.

Tabel 8-1: Prezentarea lotului final (N=152)

Variabile Itemi Număr Procent (%)

Sex Feminin

Masculin

13

139

8,6

91,4

Grupa de vârsta 18-30 de ani

31-40 de ani

41-50 de ani

51-60 de ani

peste 61 de ani

12

38

43

20

39

7,9

25

28,3

13,2

25,7

Mediu Urban

Rural

56

96

36,8

63,2

Ocupaţie Salariat

Pensionar

Fără ocupație

19

81

52

12,5

53,3

34,2

Stare civilă Singur

Cu partener

98

54

64,5

35,5

Instruire Neșcolarizat/școala primară

Gimnaziu/școala profesională

Liceu

Facultate

39

60

41

12

25,7

39,5

27

7,9

Diagnostic Tulburare psihotică

Tulburare de personalitate

Retard mintal

Tulburări organice

Alte

54

14

21

33

30

35,5

9,2

13,8

21,7

19,7

Alcool Fără

Cu

102

50

67,1

32,9

Fapta iniţială Fără violenţă

Cu violenţă

113

39

74,3

25,7

Fapta actuală Nu e cazul

Fără violenţă

Cu violenţă

130

15

7

85,5

9,9

4,6

Suport familial Da

Nu

75

77

49,3

50,7

Prezenţa la tratament Deloc

Sub 6 vizite pe an

Peste 6 vizite pe an

81

49

22

53,3

32,2

14,5

Internare Da 59 38,8


158

Nu 93 61,2

EML Da

Nu

29

123

19,1

80.9

Măsura de siguranţă Fără

Internare obligatorie

Tratament obligatoriu

5

3

22

16,7

10

73,3

Acutizare Da

Nu

62

90

40,8

59,2z

Comportament violent Da

Nu

29

123

19,1

80,9

Forme de eșec Fără eşec

Faptă fără violenţă

Faptă cu violenţă

Internări nevoluntare

Neprezentare la tratament

44

15

7

24

62

28,9

9,9

4,6

15,8

40,8

Dispunerea MS de obligare la tratament

Direct

Trecere de la internarea obligatorie

44

108

29

71

Se observă predominenţa bărbaţilor, a mediului rural, a lipsei partenerului (tabel 8.1. și fig. 8.2) şi a pensionarilor (tabel 8.1.).

Fig. 8-2: Caracteristicile lotului studiat (socio-demografice)

Repartiţia pe grupe de vârstă este relativ echilibrată (tabel 8.1., fig. 8.3.) pentru grupele de vârstă 31-40 de ani, 41-50 de ani și peste 61 de ani, fiind mai scăzută pentru vârstele tinere (18-30 de ani) și, surprinzător, pentru grupa de vârstă 51-60 de ani. Această ultimă observație poate fi corelată cu prezența importanță a acestei grupe de vârstă în spital pentru aplicarea măsurii de siguranță a internării medicale.


159

Fig. 8-3: .: Repartizarea lotului pe grupe de vârstă

Din tabelul 8.1. și fig. 8.4. se poate observa o repartiție relativ uniformă în funcţie de nivelul de instruire, cu un nivel scăzut pentru pacienții care au absolvit o facultate considerat logic dacă raportăm la structura generala a populației.

Fig. 8-4: Repartiţia lotului privind nivelul de instruire

Din punctul de vedere al diagnosticului observăm dominanţa tulburărilor psihotice (o

treime din cazuri) aşa cum arată și datele internaţionale. (fig. 8.5 și tabelul 8.1)[319-322]


160

Fig. 8-5: Repartizarea în funcţie de diagnostic

Consumul de alcool a fost notat la o treime din cazuri iar suportul familial a fost prezent

la jumătate din cazuri.(tabel 8.1) Fapta pentru care a fost instituită măsura de siguranţă a fost comisă fără violenţă în

majoritatea cazurilor după cum se vede în tabelul 8.1. și fig. 8.6.

Fig. 8-6: Repartiția lotului analizat în funcție de fapta inițială (LCM=lovituri cauzatoare de moarte, tulb_lin_pub= tulburarea liniștii publice)

Vârsta medie a fost 48,3 ani cu vârstele extreme de 20 de ani și respectiv 86 de ani

(tabel 8.2.), durata medie a tratamentului în ambulator a fost de 5,2 ani. Au fost 54 de pacienți care s-au internat cu o durata medie de 33,6 zile de spitalizare.

Au fost în total 1814 zile de spitalizare.


161

Raportând numărul total de zile de spitalizare la nmărul total de persoane asistate cu măsura de internare a obligării la tratament a reieșit că fiecare caz a avut, în 2008, 11 zile de spitalizare.

Important este și maximul duratei de internare de 134 de zile adică aproape o treime de an pentru unul din pacienți și, pornind de la aceste observații, se ridică întrebarea despre eficiența acestei măsuri de siguranță.

Tabel 8-2. Statistica descriptivă pentru variabilele numerice (tabelul fiind importat din SPSS, specificațiile tehnice nu au putut fi traduse)

Descriptive Statistics

N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Varsta 152 20 86 48,36 14,518

durata_trat 152 0 18 5,22 3,050

nr_intern 54 1 6 1,72 ,998

durata_inter 54 2 134 33,65 34,146

Valid N (listwise)

54

8.8. Rezultatele și discuțiile studiului

A. Monitorizarea

A fost urmărită evoluţia persoanelor asistate cu măsura obligării la tratament pe baza datelor obţinute din bazele de date ale LSM-ului şi SPMS Săpoca şi de la IPJ Buzău.

Am considerat ca eşec al aplicării acestei măsuri de siguranţă: neprezentarea la tratament, internarea nevoluntară (internarea voluntară poate fi asimilată cu recunoaşerea tulburării psihice deci cu eficienţa psihoeducaţiei ca parte a programului terapeutic), comiterea unei fapte prevăzute de CP.

A.1. Prezenţa la tratament Se observă că mai mult de jumătate din pacienţi nu s-au prezentat deloc la tratament

pe parcursul anului 2008 iar o treime s-au prezentat la mai puţin de 6 vizite pe an.(tabel 6.1. și fig. 8.7.)


162

Fig. 8-7: Prezența la tratamentul obligatoriu

Au fost expertizaţi pentru neprezentare la tratament (aşa cum prevede CPP) doar 9 persoane din cele 81 care nu s-au prezentat deoc la tratament iar 32 dintre ei, din informaţiile deţinute, nu au avut niciun fel de contact cu sistemul medical sau juridic în 2008. Restul (40) au fost internați sau au comis o altă faptă prevăzută de CP.

Durata medie a tratamentului ambulator este de 5 ani şi nu s-a observat o corelaţie semnificativă cu prezenţa la tratament (la testul chi-pătrat al asocierii).

Pacienţii care nu s-au prezentat deloc la tratament prezintă unele caracteristici faţă de întregul lot:

1. provin mai frecvent din mediul rural (76,5%): se pune problema accesibilităţii persoanelor cu tulburări psihice la serviciile de îngrijiri de psihiatrie şi absenţa verigii de legătură reprezentate de sistemul medical general şi, în special, medicul de familie.

2. sunt responsabili de aproape jumătate din faptele comise, prevăzute de CP (10 din totalul de 22)

3. reprezintă majoritatea internărilor (29 din 59) 4. au fost mai frecvent expertizaţi pentru o altă faptă (13 din 29) 5. dintre ei fac parte și cele 2 cazuri de persoane condamnate penal (fără EML); aici

discutăm pe de o parte de superficialitatea instituţiilor care dispun efectuarea EML iar pe de altă parte de problema comunicării între instuţiile implicate inclusiv de lipsa unui registru unic pentru bolnavii asistaţi cu o măsura de siguranţă.

6. au reprezentat majoritatea dinte diagnosticele de tulburare de personalitate (65%) 7. au prezentat jumătate din comportamentele violente (16 din 31).

A.2. Internarea

Pacienţii s-au prezentat la spital în număr de 54 (35,5%) dar din motive diferite. Per total au fost 93 de episoade de internare dintre care acutizarea tulburării psihice a dus la internare voluntară în 19 cazuri (20,4%) sau la internare nevoluntară în 39 de cazuri (41,8%), iar motivele au fost nemedicale în 35de cazuri (37,8%).

Dintre motivele nemedicale ale internării notăm lipsa suportului socio-familial, lipsa locuinţei sau a unor condiţii de trai decente (mai ales pe timpul iernii) sau evaluărilor periodice solicitate de comisia de expertiză a capacității de muncă. (fig. 8.8.)


163

Fig. 8-8: Caracteristicile internărilor (internări voluntare, internări nevoluntare, internări din motive nemedicale)

Numărul internărilor a variat între 1 şi 6 internări, iar durata medie de spitalizare a fost

de 33,65 de zile (aproximativ o lună). Pentru internările din motive nemedicale durata medie a crescut cu 34% (45 de zile). A.3. Implicaţii medico-legale şi penale

Aşa cum se vede în tabelul 8.1. doar 22 (14,5%) au comis o faptă prevăzută de CP, în special fapte fără violenţă. Dintre aceştia doar 20 au fost expertizaţi iar 2 au intrat direct sub urmărire penală şi au fost condamnaţi penal fără expertizare. Motivele acestei abateri de la prevederile legale nu se cunosc dar probabil pot fi explicate de problemele de comunicare şi de absenţa unui for care să coordoneze aplicarea măsurilor de siguranţă.

Măsura de siguranţă propusă cel mai des a fost internarea medicală (tabel 8.1.). Propunerea de menţinere a obligării la tratament a unor persoane care deja erau asistate cu această măsură (3 cazuri) şi care, fie au comis o nouă faptă, fie nu au respectat măsura, deşi pare contradictorie, a fost considerată de comisia de EMLP ca cea ma bună soluţie pentru pacient, respectând principiile de siguranţă a societăţii: erau fapte minore (2 cazuri) sau pacientul avea o comorbiditate somatică gravă care impunea tratament de înaltă performanţă.

Cele cinci propuneri de ridicare a măsurii au fost făcute pentru pacienţi care erau asistaţi cu această măsură de peste 10 ani şi nu mai prezentau risc pentru societate (3 cazuri), şi pentru persoane care au comis o nouă faptă faţă de care discernământul a fost păstrat sau nu există tratament eficace (2 cazuri).

B. Verificarea ipotezelor

Pentru a verifica primele trei ipoteze de lucru am folosit analiza corelaţională alegând coeficientul Kendall tau-b pentru că variabilele sunt majoritatea de tip ordinal.

Aşa cum se vede în tabelul nr. 8.3, prezenţa la tratament şi acutizarea tulburării psihice (suficient de severă pentru a determina internarea) se corelează semnificativ statistic cu diagnosticul, dar nu şi cu fapta iniţială.

Comiterea unei fapte prevăzute de CP nu se asociază statistic nici cu diagnosticul şi nici cu fapta iniţială.


164

Tabel 8-3: Corelațiile Kendall tau_b pentru variabilele urmărite

Variabile corelate Coef. De corelare P Sensul

Forme de eșec cu:

Diagnostic

Tulburare psihotică

Suport familial

Mediu

Ocupaţie

0,145

0,238

0,220

0,196

0,156

0,030

0,001

0,003

0,009

0,030

Poz

Poz

Neg

Poz

Poz

Prezenţa la tratament cu:

Diagnostic


Suport familial

Mediu

0,185

0,249

0,319

0,267

0,007

0,001

0

0,001

Neg

Neg

Poz

Poz

Fapta actuală cu:

Tulburararea de personalitate

Starea civilă

0,202

0,185

0,012

0,021

Neg

Neg

Acutizarea cu:

Diagnostic


Suport familial

Alcool

Starea civilă

0,176

0,279

0,177

0,359

0,197

0,03

0,001

0,03

0

0,015

Poz

Poz

Poz

Neg

Poz

Internarea cu:

Diagnosticul

Tulburarea psihotică

Şcolarizarea

Alcool

Starea civilă

0,190

0,196

0,178

0,270

0,255

0,01

0,016

0,018

0,001

0,002

Neg

Neg

Neg

Poz

Neg

EMLP cu:

Comportament violent

Fapta iniţială

Alcool

Tulburarea de personalitate

0,659

0,213

0,195

0,251

0

0,009

0,017

0,002

Poz

Poz

Poz

Neg

Comportamentul violent cu:

Tulburarea de personalitate

Acutizarea

0,482

0,176

0

0,03

Poz

Poz

Suportul familial şi alcool 0,215 0,008 Neg


165

Pentru relațiile semnificative am aplicat testul chi-pătrat al asocierii. Persoanele cu

tulburare psihotică respectă mai mult tratamentul obligatoriu comparativ cu persoanele cu alt diagnostic psihiatric: χ2 (2) = 11,035, p=0,004 iar indicatorul de mărime al efectului, coeficientul Phi, este de 0,269, ceea ce, conform Cohen [316] înseamnă un un efect moderat. Dintre cei care nu s-au prezentat deloc la tratament cei cu tulburare psihotică reprezintă doar 23,5% în timp ce persoanele cu alte diagnostice psihiatrice reprezintă 76,5%.

Pacienţii cu tulburare psihotică au avut mai multe acutizări (OR=3,297) comparativ cu cei diagnosticaţi cu alte tulburări psihice: χ2 (1) = 11,830, p=0,001. Adică, un bolnav cu o tulburare psihotică are un risc de 3,3 ori mai mare decât bolnavii cu o altă tulburare psihică de a prezenta o acutizare a bolii de bază.

În tabelul nr. 8.3. se observă mai multe corelaţii semnificative interesante dintre care subliniem asocierea suportului familial cu prezenţa la tratament, acutizarea şi cu existența unei forme de eșec, (toate negative) dar nu şi cu comiterea unei fapte penale, cu internarea sau cu efectuarea unei EML precum. Se observă importanța susținerii familiale (în lipsa altor forme de susținere comunitară). Lipsa suportului familial favorizează prezența scăzută la tratatament, acutizare tulburării psihice și, probabil pe baza acestora, favorizează eșecul aplicării măsurii de siguranță.

Consumul de alcool se asociază semnificativ cu lipsa suportului familial, cu acutizarea bolii de bază, cu internarea şi cu expertizarea.

Pentru a testa a patra ipoteză am folosit testul Mann-Whitney (U) considerând două loturi în funcţie de eşecul aplicării măsurii: un lot format din cei fără eşec (N=44) şi un lot format din cei cu eşec (N=108).

Eşecul obligării la tratament, conform rezultatelor la acest test, este determinat de mai mulţi factori (nivel de semnificaţie mai mic de 0,05): (tabel 8.4)

Tabel 8-4: Rezultatele la testul Mann-Whitney (U) (sunt semnificative statistic variabilele subliniate)

Test Statisticsa

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z


Sex 2130,000 3120,000 -2,063 ,039

Mediu 1860,000 7746,000 -2,509 ,012

Varsta 2258,500 3248,500 -,478 ,633

Scolarizare 2062,500 7948,500 -1,341 ,180

Dg 1873,000 2863,000 -2,115 ,034

fapta_initiala 1974,000 2964,000 -2,159 ,031

durata_trat 2299,000 8185,000 -,315 ,753

suport_fam 1670,000 7556,000 -3,312 ,001

prez_trata 652,000 6538,000 -7,772 ,000

ocupatie 2188,500 3178,500 -,848 ,396

alcool 1656,000 2646,000 -3,594 ,000

stare_civila 1892,000 7778,000 -2,372 ,018


166

tulb_psihotica 1740,000 2730,000 -3,117 ,002

gr_varsta 2326,000 3316,000 -,209 ,834

tulburare_personalitate 2144,000 8030,000 -1,882 ,060

a. Grouping Variable: esec

Sexul masculin, provenienţa din mediul rural, lipsa partenerului, diagnosticul în sensul

unei alte tulburări decât cele din spectrul schizofreniei, consumul de alcool, fapta iniţială violentă şi lipsa suportului familial sunt factori de risc pentru eşecul tratamentului ambulator ca măsură de siguranţă.

Se confirmă astfel şi cea de-a patra ipoteză, eşecul aplicării măsurii de siguranţă în ambulator depinde de factori individuali (sex, starea civilă, mediul de rezidenţă, diagnostic, tuburarea psihotică, consum alcool, fapta iniţială) şi de factori de mediu (suport familial).


Cea mai importantă problemă este cea ridicată de tipul studiului „pe documente” deoarece informaţiile sunt trecute prin filtrul unei alte persoane care a completat documentele.

De asemenea în unele cazuri motivaţia internării a fost dublă sau incertă, diagnosticele au rămas cele de la EML unele mai vechi de 15 de ani, comportamentul violent a fost descris de alte persoane (familie, Poliţie) care pot avea şi alte interese.

8.10. Concluzii și implicații practice

Rezultatele au confirmat parţial ipotezele de lucru:

• diagnosticul se asociază semnificativ statistic cu prezenţa la tratament, comiterea unei fapte penale şi cu acutizarea tulburării psihice luate separate

• violenţa faptei iniţiale este factor de risc pentru eşecul măsurii de tratament în ambulator (analiza Mann-Whitney) dar dacă luăm separat formele de eșec terapeutic violența faptei inițiale nu se corelează cu nici una dintre ele.

• pacienţii diagnosticaţi cu o tulburare psihotică se prezintă mai frecvent la tratament decât cei cu alte diagnostice psihiatrice.

• pacienţii cu o tulburare din spectrul schizofren prezintă mai frecvent recăderi psihice, dar pacienţii cu alte diagnostice nu comit mai frecvent alte fapte prevăzute de CP.

• tulburarea de personalitate s-a asociat cu comportamentul violent, în timp ce tulburarea psihotică nu s-a asociat.

• eficacitatea măsurii de siguranță depinde de factori individuali (socio-demografici şi clinici) şi de factori de mediu.

În afara confirmării ipotezelor de lucru rezultatele prezentate mai sus susţin necesitatea modernizării sistemului de aplicare a măsurilor de siguranţă în ambulator şi schiţează direcţii de schimbare care să se alinieze la tendinţele actuale ale psihiatriei:

• Se impune ca sistemul de îngrijiri de sănătate mintală, în general dar mai ales pentru această categorie de bolnavi, să se centreze pe serviciile specifice furnizate în comunitate.

• Provenienţa din mediul rural ca factor de risc pentru eşec este explicabilă prin accesibilitatea limitată la serviciile psihiatrice care sunt disponibile numai în oraşele mari. O soluţie ar fi implicarea medicului de familie sau a echipelor mobile.


167

• Consumul de alcool trebuie tratat în cadrul unor structuri specifice prin programe complexe de tratament care să se adreseze concomitent şi consumului de alcool şi tulburării psihice de bază.

• Persoanele cu tulburări psihice au nevoi specifice de tratament ceea ce impune şi planuri terapeutice individualizate în contextul stratificării serviciilor de psihiatrie. De exemplu, periodicitatea prezentării la tratament poate fi flexibilă: de la 2 săptămâni la 3 luni.

• Calitatea asistării bolnavilor cu măsuri de siguranţă medicală va fi imbunătăţită prin colaborarea cu alte instituţii medicale (medic de familie, spitale generale) sau nemedicale (direcţii de asistenţă socială, Poliţie, servicii de probaţiune) nu numai prin ameliorarea comunicării cât şi prin desfăşurarea unor programe comune de reintegrare în comunitate.

• Se impune ca și pacienții asistați cu măsura de siguranță a obligării la tratament să fie expertizați MLP periodic, pentru respectarea drepturilor pevăzute legal și pentru scăderea costurilor generale ale asistenței cu măsuri de siguranță de tip medical.


168

•

Contribuția personală Studiul 5: Predictivitate HCR-20

169

9. Capitolul 9: Valoarea predictivă a HCR-20 pentru violenţa în comunitate şi pentru violența intraspitalicească într-un lot de pacienți asistați cu măsuri de siguranță

9.1. Introducere


9.3. Obiectivul și ipotezele delucru ale studiilor

9.4. Materialul și metodele de realizare a studiilor



9.7. Prezentarea loturilor

9.8. Rezultate și discuții

9.9. Concluzii

9.1. Introducere

HCR-20 (Historical, Clinical and Risk Management) este un instrument de evaluare a riscului de violenţă larg folosit in psihiatria medico-legală europeană. Cercetările realizate pe diferite populații și instituții în diverse țări au arătat o bună fidelitate între evaluatori și o bună validitate predictivă pentru HCR-20.

Informațiile necesare pentru cotarea itemilor HCR-20 sunt culese, de preferat, din mai multe surse și prin mai multe metode în afara interviului clinic cu bolnavul: interviuri cu familia sau prietenii, evaluări psihologice, rapoarte ale terapeutului ocupațional, rapoarte ale Poliției, dosare juridice.

Cotarea celor 20 de itemi și simpla lor adunare sub forma scorurilor H,C,R și total reprezintă doar primul pas în evaluarea riscului, ghidul nefiind nici exhaustiv și nici fix. Scorurile se apreciază diferit dacă se aplică în spital sau în afara spitalului iar experienţa evaluatorilor a arătat că este mai importantă asocierea scorurilor pentru anumiţi itemi decât simpla adunare a lor [119].

Evaluarea finală a riscului considerată ca o formă a judecății clinice structurate se face în urma discuțiilor a minim 2 evaluatori experimentați (membri ai echipei terapeutice sau fără a cunoaște pacientul) pe baza cotării fiecărui item și integrând toate informațiile disponibile, astfel încat la final riscul se evalueaza ca fiind minim, mediu sau mare. HCR-20 oferă și posibilitatea de a cota și alte considerații cum ar fi factorii de risc specifici ai cazului respectiv care nu se regăsesc în cei 20 de itemi [123,124].

Autorii HCR-20 cred că scopul evaluării riscului este de a preveni violenţa prin ghidarea activităţilor de management al riscului. [123]

Pyott (2003) susține că HCR-20 poate fi folosită în scopul direcţionării şi alocării resurselor în psihiatria forensic și sugerează includerea HCR-20 ca procedură standard de evaluare a riscului în psihiatria fornesic pentru o mai bună stratificare a serviciilor furnizate corespunzător cu nivelul riscului. [127]


Concluziile raportului de expertiză medico-legală psihiatrică, conform metodologiei actuale, se bazează pe examinarea directă a persoanei și pe documentația medicală și juridică


170

astfel că în final, intr-o mare măsură, sunt colectate informațiile pe care se bazează și HCR-20. Avantajul acesteia este însă standardizarea care ameliorează comunicarea atât între instituțiile medicale implicate cât mai ales comunicarea cu instituțiile nemedicale implicate.

Așa cum susțin autorii HCR-20 este ușor de administrat și îmbină știința cu practica oferind un instrument care poate fi integrat în practica clinică. [123]

9.3. Obiectivul și ipotezele de lucru ale studiului

Obiectivul lucrării este demonstrarea valorii predictive a HCR-20 pentru riscul de apariție a violenţei, atât în comunitate cât şi pe perioada spitalizării și, în acest scop, am realizat două studii.

Ipoteza de lucru 1: HCR-20 are valoare predictivă pentru violenţa în comunitate (studiul 1)

Ipoteza de lucru 2: HCR-20 are valoare predictivă pentru violenţa intraspitalicească.(studiul 2)

9.4. Materialul și metodele de realizare a studiilor

Pentru a demonstra validitatea HCR-20 pentru cele două situații am realizat două mici studii:

a. Studiul 1: valoarea predictivă a HCR-20 pentru violența în comunitate

Este un studiu pilot prospectiv pe 1 an de zile. Metodologia de selectare a lotului se poate observa în fig. 9.1.

Lotul a fost format din pacienţii externati din SPMS Săpoca în perioada 1.1.2008-28.02.2009 ca urmare a schimbării măsurii de siguranţă (de la internare obligatorie la tratament obligatoriu ambulator).

Fig. 9-1: Metodologia de obținere a lotului final analizat


171

La externare au fost culese date socio-demografice, diagnostic, durata de spitalizare, fapta index si am aplicat HCR-20. Acest instrument a fost aplicat numai în scop de cercetare de doi evaluatori independenți (cu training de o zi în cadrul proiectului MATRA cu specialiști olandezi), propunerea de schimbare a măsurii de siguranță în cadrul comisiei de expertiză medico-legală psihiatrică bazându-se pe metodologia actuală (în principal judecata clinică nestrucurată). Evaluarea finală a riscului de violență (minim, mediu sau maxim) a fost făcută în urma discuțiilor celor doi evaluatori independenți.

Pacienții au fost urmăriți de la externare până în 28.02.2010, minim 1 an de zile pentru recidivă, respectarea tratamentului ambulator și reinternarea voluntară. Am considerat recidivă orice faptă violentă sau altă faptă prevazută de Codul Penal, nerespectarea tratamentului ambulator sau internare nevoluntară.

Violența a fost înțeleasă ca lezare a uneia sau mai multor persoane ca fapt, încercare sau amenințare așa cum a fost descrisă de autorii HCR-20.[123] Internările voluntare nu au fost considerate recidive considerând că bolnavul a avut critica bolii și a necesității tratamentului în mediu protejat.

Am codificat prezența la tratament ambulator astfel: sistematizat (6-12 prezentări/an), nesistematizat (3-5 prezentări/an) și slabă ( 0- 2 prezentări/an).

Informațiile au fost obținute de la Serviciul de Medicină Legală Buzău (solicitări de expertizare medico-legală psihiatrică pentru nerespectarea tratamentului sau pentru comiterea altei fapte prevăzute de Codul Penal), din baza de date a Spitalului de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță Săpoca (SPMS) (reinternări voluntare sau involuntare) și de la Inspectoratul Județean de Poliție Buzău (arest, condamnare, amendă).

b. Studiul 2: valoarea predictivă a HCR-20 pentru violența intraspitalicească

În mai 2008 toți cei 171 de bolnavi internați pentru aplicarea măsurii de siguranță prevazută de art. 114 CP în SPMS Săpoca au fost evaluați de comisia medico-legală psihiatrică organizată de SML Buzău. Expertizarea medico-legală psihiatrică, conform metodologiei actuale, s-a realizat pe baza examinării directe a persoanei și pe baza analizei documentației medicale și juridice. Studiul a fost realizat în 2 faze (fig. 9.2):

i. faza transversală: La externare HCR-20 a fost aplicat de doi evaluatori independenți (medici psihiatri cu

training de o zi pentru HCR-20 și PCL-R) care au calculat scorurile pentru fiecare subscală și totalul. Riscul final evaluat a fost stabilit după discuții între cei doi considerându-se evaluarea pentru externare (pentru violența comunitară) și nu pentru spital. Lotul final a fost de N=169, fiind excluse 2 cazuri pentru care s-a propus încetarea măsurii de siguranță

ii. faza prospectivă: Lotul rămas în spital a fost reevaluat cu HCR-20 (scorul R și riscul final evaluat) pentru

violența instituțională și a fost urmărit 6 luni pentru violența intraspitalicească; s-a administrat din nou HCR-20 după 6 luni (C, R, riscul final evaluat).

S-a considerat violență intraspitalicească numai cea documentată de personalul medical în FOCG.

Pentru ambele faze ale studiului au fost colectate date socio-demografice, diagnosticul, durata internării, violența faptei index.


172

Fig. 9-2: Metodologia de obținere a lotului final analizat penru violența intraspitalicească


Consiliul Etic al SPMS Săpoca a aprobat metodologia studiilor considerând că sunt respectate normele etice privind respectarea drepturilor pacienţilor prevăzute legal. Pentru ambele studii analiza HCR-20 a fost folosită numai în scop de cercetare.


Am aplicat metode de analiză statistică folosind SPSS 17 (Pachet Statistic pentru Știinte Sociale) pentru Windows Vista disponibil pe www.spss.ro.[310]

Pe lângă instrumentele clasice de analiză descriptivă (frecvenţe, procente, deviaţie standard, medii) am folosit teste de corelație (Spearman) şi crosstabulare (indicele d al lui Sommer) pentru a urmări asocieri între variabilele studiate, analiza ROC (receiver operating characteristic curve) pentru a analiza validitatea predicției dar și analize de supraviețuire (Kaplan-Meier, regresia Cox).

Pentru compararea eșantioanelor independente am utilizat diverse teste în funcţie de tipul variabilelor şi mărimea loturilor: testul Mann-Whitney U, testul t pentru eşantioane independente, analiza de varianţă ANOVA.

Reprezentarea grafică a fost realizată cu Microsoft Office 2007 și SPSS 17.


173

A. Studiul 1: Valoarea predictivă a HCR-20 în comunitate

9.7. Prezentarea lotului final monitorizat pentru violența comunitară

Lotul final a fost de 22 de cazuri (18 bărbați, 4 femei) cu vârste cuprinse între 24 și 58 de ani (vârsta medie de 42,1 ani, DS=9,8) care au provenit din mediul rural (59%) și urban (41%).

Dintre ei, 81,8% au fost fără partener, 40% au fost fără ocupație iar 54,5% au fost pensionari. (fig. 9.3)

Fig. 9-3: Reprezentarea procentuală a datelor socio-demografice

Fapta index a fost comisă cu violență în 63,6% din cazuri. Diagnosticele au fost dominate de tulburările din spectrul schizofren (63,6%) apoi

tulburările afective bipolare și tulburările de personalitate (fiecare cu 13,6%), tulburare organică și tulburare legată de alcool (4,5%).(fig. 9.4.)

Scorurile obținute la HCR-20 au fost: subscala H – media de 11,1 (DS=3,09), subscala C – media 4,9 (DS=1,2), subscala R – media 6,05 (DS=1,7) și scorul total a fost în medie de 21,2 (DS=5,2).

Riscul final a fost evaluat ca mic (31,8%), mediu (40,9%) și mare (27,3%). (fig. 9.5.)


174

Fig. 9-4: : Reprezentarea procentuală în funcție de diagnostic

Fig. 9-5: . Riscul final evaluat la externare conform HCR-20

Comparativ între eșantioanele cu recidivă și fără, scorurile au fost: 13 vs 9,85

(subscala H), 4,33 vs 3,85(subscala C), 7,11 vs 5,31 (subscala R) și 24,4 vs 19 (total). (tabel 9.1)

S-au observat diferențe și în ceea ce privește vârsta: mai mică pentru cei cu recidivă (39,8 ani față de 43,7 ani) și durata internării anterioare mai mare pentru cei cu recidivă: 3,56 ani față de 1,54 ani. (tabel 9.1.)


175

Tabel 9-1: Prezentare comparativă a variabilelor: cu recidivă vs. fără recidivă

Cu recidivă Fără recidivă

Scor H 13 9,85

Scor C 4,33 3,85

Scor R 7,11 5,31

Scor total 24,4 19

Vârsta 39,8 43,7

Durata internării 3,56 1,54 Durata internării anterioare a fost în medie de 2,36 ani (DS=2,21), durata de urmărire a

fost în medie de 70 săptămâni (DS=22,2) iar durata medie până la recidivă a fost de 36,4 săptămâni (DS=20,3).

Au recidivat 41% dintre cei urmăriți, s-au reinternat voluntar 27,3% și aproximativ o treime au avut o prezență slabă (mai puțin de 2 vizite pe an).

9.8. Rezultatele analizei lotului monitorizat pentru violența comunitară

Analiza corelațională Spearman Corelația Spearman se folosește pentru a verifica asocierea dintre două variabile, cel

puțin una fiind ordinală. În urma acestei analize se observă corelații semnificative statistic între scorurile la subscalele H și R ale HCR-20 ca și la total dar și pentru riscul apreciat clinic pe baza HCR-20.

Corelație semnificativă există și între prezența la tratament ambulator și recidivă în sensul că frecvența scăzută a prezentării la tratament se corelează cu existența recidivei. (tabel 9.2.)

Tabel 9-2: Corelații Spearman's rho pentru variabilele analizate (tabelul fiind importat din SPSS, specificațiile tehnice nu au putut fi traduse)

subscala_H

subscala_C

subscala_R

Total_HCR

Risc final

Trat_ambulator

Comp_violent Correlation Coefficient

-,550** -,085 -,518* -,511* -,611**

- 0,711

Sig. (2-tailed)

,008 ,706 ,013 ,015 ,002 ,000

Internări_voluntare

Correlation Coefficient

-,194 -,060 -,114 -,137 -,087

Sig. (2-tailed)

,386 ,791 ,612 ,543 ,702

Trat_ ambulator

Correlation Coefficient

,584** -,045 ,442* ,464* ,609**

Sig. (2- ,004 ,843 ,040 ,030 ,003


176

tailed)

* Corelație semnificativa la 0,05 level (2-tailed)

** Corelatie semnificativa la 0,01 level (2-tailed)

Măsurarea asocierii prin corespondența încrucișată (crosstabulations)

Având în vedere că variabilele dependente sunt ordinale (recidivă, reinternări, tratament ambulator) am folosit ca măsura a asocierii indicatorul d al lui Sommer (relație asimetrică între variabile) care confirmă rezultatele anterioare (tabel 9.3.):

Tabel 9-3: Rezultatele la analiza încrucișată (indicatorul d - Sommer) - tabelul fiind importat din SPSS, specificațiile tehnice nu au putut fi traduse

Indicator d Approx. Sig.

Subscale_H -,455 ,000

Subscale_C -,077 ,689

Subscale_R -,442 ,005

Total_HCR -,412 ,003

Risc_evaluat -,717 ,000

• asocierea semnificativă (negativă) între scorurile H, R și total ale HCR-20 și existența recidivei în sensul în care cu cât scorurile sunt mai mari cu atât e mai posibilă recidiva.

• pentru scorul C nu există o asociere semnificativă • pentru evaluarea finală a riscului pe baza HCR-20 asocierea este foarte

puternică. • nu există semnificație statistică pentru asocierea HCR-20 cu reinternările sau

prezentarea la tratament obligatoriu.

Din statistica descriptivă a testului am observat că dintre cei apreciați cu risc minim (7) niciunul nu a recidivate, iar dintre cei 9 apreciați cu risc mediu, 3 cazuri (33%) au recidivat, în timp ce dintre cei 6 cu risc mare au recidivat toți. (fig. 9.6.)


177

Fig. 9-6: Corespondența risc evaluat HCR-20 - recidivă

Aplicând același test pentru riscul final apreciat și riscul de recidivă în funcție de

grupa de vârstă se observă că asocierea înalt semnificativă (negativă) se păstrează pentru grupele de vârstă 18-35 de ani și 36-50 de ani dar nu și pentru grupa de vârstă de peste 50 de ani. (tabel 9.4.)

Tabel 9-4: Asocierea risc final evaluat-recidivă în funcție de grupa de vârstă

gr_vârstă Indicator d Approx. Sig. (p)

18-35 de ani -,857 ,000

36-50 de ani -,824 ,000

Peste 50 de ani -,588 ,065

Alți factori cum ar fi: mediul, starea civilă (deși toți 4 care erau căsătoriți aparțin

grupului fără recidivă), ocupația (singurul salariat fiind fără recidivă), sex, violența faptei index, diagnostic, nu influențează semnificativ asocierea risc final evaluat-probabilitatea de recidivă. Testul Mann-Whitney U

Folosim acest test pentru a verifica dacă riscul de recidivă (variabilă dependentă, ordinală) depinde de scorurile la subscalele HCR-20 și de cel total al HCR-20 și de riscul evaluat final pe baza HCR-20 (variabile independente). De asemenea am testat ca variabile independente: datele socio-demografice, diagnosticul, durata internării.

În acest sens delimităm două eșantioane în funcție de prezența recidivei (N=9 - cu recidivă, N =13 - fără recidivă). Mărimea redusă a eșantioanelor a susținut alegerea acestui test și pentru variabilele cantitative.

Tabel 9-5: Rezultatele la testul Mann-Whitney U

H C R Total Risc

Mann-Whitney U

21,000 53,000 23,500 23,500 23,000


178

Z - 2,522 -,390 -2,375 -2,343 -2,554

Asymp. Sig. (2-tailed) – p

,012 ,696 ,018 ,019 ,011

Urmărind valorile pentru „Z” și „p” (tabel 9.5.) se confirmă rezultatele de la anlizele

anterioare:

� există diferențe semnificative între cele două eșantioane pentru scorurile H, R și total și riscul final evaluat

� există diferențe semnificative între cele două eșantioane și prezența la tratament ambulator (mărimea efectului fiind de 0,5 - puternic)

� nu există diferențe semnificative între cele două eșantioane pentru scorul C.

Dintre celelalte variabile urmărite doar pentru mediul de proveniență apare o diferență semnificativă (Z=-1,998, p=0,046) în sensul că mediul urban reprezintă un factor de risc pentru apariția recidivei care confirmă în parte rezultatele de la crosstabulare. Analiza supraviețuirii

Analiza de supraviețuire Kaplan-Meier este o procedură descriptivă pentru examinarea distribuției timpului până la producerea unui eveniement în funcție de o variabilă. Testul Log Rank (Mantel- Cox) este unul din testele efectuate pentru a vedea dacă curbele Kaplan-Meier sunt echivalente statistic. (fig 9.7.)

Analiza univariabilă Kaplan-Meier compară cele trei grupuri delimitate de evaluarea finală a riscului HCR-20 (scăzut, mediu, mare) în ceea ce privește timpul până la recidivă și arată diferențe semnificative între ele: Log Rank (1,22) = 11,207, p=0.001.

Analizând timpul până la recidivă în funcție de scorurile C, R, H și total se confirmă rezultatele anterioare. (tabel 9.6.)

Tabel 9-6: Analiza Kaplan-Meier: testul Log Rank

Chi-patrat (Log Rank) df p

Subscala H 6,03 1 0,014

Subscala C 0,203 1 0,653

Subscala R 4,125 1 0,042

Total 4,330 1 0,037


179

Fig. 9-7: Analiza Kaplan Meier (figura fiind importată din SPSS, specificațiile tehnice nu au putut fi traduse)

Considerând ca factor în analiza Kaplan-Meier și celelalte variabile (socio-demografice,

diagnostic, durata internării) am observat că numai durata internarii este semnificativă pentru timpul până la recidivă: Log Rank (1,22) = 7,306, p=0,007.

Regresia Cox este o tehnică nonparametrică care estimează efectul unor variabile multiple asupra producerii unui anume eveniment pe care am folosit-o în acest caz introducând scorurile la subscalele H, C, R în block 1 și apoi riscul final evaluat în block 2 prin metoda forward condițional. La block 1 scorurile subscalelor au produs un model semnificativ corespunzător: χ2 (2,22) = 5,487, p=0,019. La block 2 evaluarea finală a riscului a produs o ameliorare semnificativa a modelului: χ2 change (2,22) = 6,497, p=0,011. Dacă la pasul 2 am folosit scorul total al HCR-20 atunci nu s-a confirmat modelul semnificativ (p= 0,064). Analiza ROC (receiver operating characteristic curve)

Această analiză este folosită pentru validarea predictivității HCR-20 și produce ca efect aria de sub curba (AUC) care reprezintă probabilitatea ca variabila independentă să prezică rezultatele pozitive pentru variabilele dependente (recidive, reinternări, non-complianță terapeutică ambulatorie). Un scor AUC de 0,5 înseamnă predicția corespunzătoare șansei iar AUC de 1 reprezintă predicția perfectă. În general valori ale AUC de 0,7-0,75 înseamnă o predictivitate medie iar peste 0,75 o predictivitate bună. (313)


180

Tabel 9-7: Area Under the Curve (tabelul fiind importat din SPSS, specificațiile tehnice nu au putut fi traduse)

Test Result Variable(s)

Area Std. Errora

Asymptotic Sig.b

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound

Upper Bound

subscala_C 0,547 ,128 ,713 ,297 ,797

subscala_R 0,799 ,107 ,019 ,579 1,000

subscala_H 0,821 ,090 ,012 ,643 ,998

Total_HCR 0,799 ,101 ,019 ,601 ,997

Risc_evaluat 0,923 ,056 ,001 ,000 1,000

Din tabelul 9.7. se observă rezultatele semnificative pentru scorurile H, R și total ale

HCR-20 și pentru riscul final evaluat (predictivitate bună fiind mai mari de 0,75) dar nu și pentru scorul C în ceea ce privește predicția recidivei:

9.9. Discuții despre predictivitatea HCR-20 pentru violență sau recidivă în comunitate

Studiul arată o bună predictivitate a recidivei pentru bolnavii asistați cu măsura de siguranță a obligării la tratament ambulator (în comunitate) a HCR-20 în ceea ce privește scorurile H, R și total și, mai ales, riscul final evaluat dar nu și pentru scorul C, ceea este confirmat și de alte studii. [189, 313]

Slaba predictivitate a scorului C pentru recidivă, susținută și de alte studii [313], se poate asocia cu observația că folosind numai judecata clinică nestrucurată la propunerea de schimbare a măsurii de siguranță au recidivat 41% din cei externați. Putem argumenta aceste rezultate prin dinamismul itemilor clinici care reflectă starea psihică a bolnavului, variabilă uneori chiar cu respectarea planului de tratament.

Analiza descriptivă pentru mediile scorurilor HCR-20 realizată separat pe eșantioane (cu recidivă/fără recidivă) corespunde cu datele din alte studii [313]

Datele de analiza descriptivă pentru întreg lotul privind sexul, vârsta, durata de internare, diagnosticul sunt similare cu alte cercetări [313] iar în ceea ce privește variabilele dependente s-a observat că o treime din cei externați nu s-au prezentat la tratament ambulator, aproape o treime au avut nevoie de spitalizare voluntară pentru acutizarea bolii de bază sau reluarea consumului de alcool și 9 cazuri au recidivat, revenind la măsura de siguranță a internării obligatorii (8 cazuri) sau la aplicarea tratamentului obligatoriu în penitenciar (1 caz).

Aceste rezultate nu înseamnă neapărat că propunerea schimbarii măsurii de siguranță a fost inadecvată ci mai degrabă că sistemul sanitar din Romania nu asigură serviciile de psihiatrie adecvate acestei categorii de bolnavi și nici comunitatea nu asigură serviciile de asistență socială absolut necesare pentru ca o persoană dublu stigmatizată, o dată că are o tulburare psihică și apoi că a comis o faptă prevazută de Codul Penal, să se integreze în societate.

Evaluarea riscului la externare ar trebui bazat pe serviciile existente și real disponibile în afara spitalului și nu pe serviciile care ar trebui să existe și care sunt ideale și de dorit dar nu sunt disponibile real la momentul evaluării.


181

B. Studiul 2: Valoarea predictivă a HCR-20 pentru violența intraspitalicească

9.10. Prezentarea lotului final monitorizat pentru violența intraspitalicească

În faza transversală dintre cei 169 de pacienți 82,8% au fost bărbați, cu vârsta medie de 38,9 ani (între 19 și 70 de ani), cu rezidența urbană în 51,5% din cazuri și cu durata de internare medie de 4,48 de ani (mediana de 3 ani) cu extreme între 2 luni și 26 de ani.(fig. 9.8.)

Fig. 9-8: Reprezentarea lotului în funcție de sex și domiciliu

Fapta index a fost comisă cu violență în 64,5% din cazuri. Diagnosticul majoritar a fost o tulburare din spectrul schizofren (71%), apoi retardul

mental (12,4%) și tulburarea de personalitate care a fost diagnosticată în numai 4,1% din cazuri. (fig.9.9.)

Fig. 9-9: . Reprezentarea lotului analizat în funcție de diagnostic


182

Scorurile medii la HCR-20 au fost de: 7,93 ( C ), 8,16 ( R ), 15,5 ( H) și 32,8 (total).

Riscul final la HCR-20 a fost evaluat ca mic (10,7%), mediu (53,8%) și mare (35,5%). Comisia a propus continuarea măsurii de siguranță a internării medicale în 81,7% din

cazuri și schimbarea în tratament ambulator obligatoriu la 18,3% din cazuri. Pentru faza longitudinală au rămas în analiză 138 de bolnavi (114 bărbați și 24 femei –

se menține raportul din faza anterioară), cu vârsta medie de 39,23 ani și cu diagnostic de tulburare din spectrul schizofren în 69% din cazuri.

Am remarcat diferențele între subscala R calculată pentru externare și subscala R calculată pentru spital: media (8,88 vs. 4,83), mediana (9 vs. 4,5), DS (1,32 vs. 1,59) , minim-maxim (4-10 vs. 3-8). Riscul final reevaluat a fost mic (22,5%), mediu (40,6%) si mare (37%).

Nu au prezentat violență în spital 61,6% din bolnavii rămași în spital, iar dintre cei violenți două treimi au avut incidente izolate și numai o treime dintre ei a prezentat violență repetată.

9.11. Rezultate și discuții privind valoarea predictivă a HCR-20 pentru violența

intraspitalicească

B.2. Faza I – analiza transversală

Am folosit testul Spearman (corelație bivariată) deoarece avem variabile ordinale și cantitative pentru a analiza corelația existentă între măsura de siguranță propusă de comisie și scorurile HCR-20 (subscale și total) dar și cu riscul final evaluat. Am corelat și variabilele socio-demografice (sex, mediu de proveniență, durata internării, violența faptei index) cu scorurile HCR-20, riscul final evaluat și măsura de siguranță propusă. Rezultatele se observă în tabelul 9.8.

Tabel 9-8: Rezultatele la corelația bivariată a variabilelor

Variabile corelate Spearman's rho p

Măsura de siguranță cu:

Scorul HCR_R 0,562 0,000

Scorul HCR_R 0,646 0,000

Riscul final evaluat 0,659 0,000

Durata internarii 0,153 0,048

Riscul final evaluat cu: Scorul HCR_C 0,529 0,000

Scorul HCR_C 0,627 0,000

Scorul HCR_H 0,162 0,035

Scorul total HCR-20 0,194 0,011


183

Durata internarii 0,297 0,000

Violența faptei 0,243 0,001

Mediu de rezidență 0,163 0,035

Diagnosticul cu: Scorul HCR_C - 0,487 0,000

Scorul HCR_C - 0,399 0,000

Scorul HCR_H -0,575 0,000

Scorul total HCR-20 -0,658 0,000

Subliniem corelația pozitivă semnificativă (p<0,001) a măsurii de siguranță propusă cu

scorurile C și R ale HCR-20 și cu riscul asumat dar nu și cu cele H și total. Riscul final evaluat se corelează pozitiv cu scorurile H, C, R și total dar și cu durata

internării și violența faptei index în timp ce măsura de siguranță propusă nu se coreleaza nici cu durata și nici cu violența faptei index. La fel, diagnosticul se corelează negativ cu scorurile HCR, dar nu și cu riscul final evaluat sau cu măsura de siguranță propusă.

Aplicarea testului t pentru eșantioane independente a arătat diferențe semnificative între cele 2 eșantioane selectate pe baza măsurii de siguranță propusă (internare sau ambultor) doar în ceea ce privește scorurile C (t (54,2)=11,635, p=0,000) și R (t(53,1)= 17,816, p=0,000). Mediile scorurilor obținute pe subscalele C și R ale HCR-20 sunt mai mici pentru eșantionul propus pentru externare, comparativ cu cel pentru cei propuși pentru continuarea internării: pentru subscala C: 5,42 față de 8,49 respectiv 4,94 față de 8,88 pentru subscala R. Mărimea efectului (Cohen) a fost în ambele cazuri foarte puternică (r=0,99 și r=0,98). Rezultatele au fost citite având în vedere semnificația statistică a testului Levene care arată că nu e satisfacută condiția de omogenitate a variantelor. [321]

Pentru a compara eșantioanele și după riscul final evaluat (variabila ordinală) am folosit testul Mann-Whitney U care arată că există diferențe semnificative între cele două eșantioane în ceea ce privește riscul final evaluat: z= - 3,05, p=0,002. Media rangurilor este mai mică la cei propuși pentru tratament ambulator (46) față de cei rămași internați (78,8). Efectul variabilei risc final evaluat asupra propunerii măsurii de siguranță este mic/mediu (r=0,23). B.3. Faza II – faza prospectivă

Am împărțit lotul final din faza prospectivă (N=138) în două eșantioane în funcție de prezența actelor de violență (92 fără violență, 46 cu violență) și aplicând testul t pentru eșantioane independente am observat diferențe semnificative pentru subscalele C calculate la începutul studiului (în faza transversală) și subscala R reevaluată pentru condiții de spital care le confirmă predictivitatea pentru violență intraspitalicească: t (119,54) = -6,377, p=0,000 (testul Levene pentru omogenitatea variantelor este semnificativ statistic și se citește pe linia a 2-a din output-ul SPSS ) pentru C și t (136) = -7,752, p=0,000 pentru subscala R reevaluată. [325]

Există semnificație statistică la p=0,000 pentru corelația diagnostic-risc final reevaluat dar nu și pentru sex, durata internării, vârstă sau subscale H și scorul total al HCR-20.

La testul chi-pătrat al asocierii am observat o diferență semnificativă între cele două eșantioane în ceea ce privește scorurile C și R ale HCR-20 calculate la 6 luni: chi-pătrat=14,676, p=0,023 (pentru C) și chi-pătrat=14,215, p=0,027 (pentru R) ceea ce confirmă rezultatele anterioare.


184

Violența în spital s-a corelat semnificativ (testul Spearman) cu riscul final evaluat la 6 luni pentru externare (r=0,811, p=0,000), ceea ce susține importanța monitorizării clinice în evaluarea externării.

Pentru a testa predictivitatea scorului R pentru gradul de violență am aplicat analiza de variantă (ANOVA) pentru eșantioanele delimitate de gradul de violență (fără -92, izolată - 29, repetată - 17) și am observat o diferență semnificativă statistic între ele numai în ceea ce privește scorul R reevaluat pentru condiții de internare: F (2,137) = 276,144, p=0,000 nu și pentru scorul R cotat pentru ambulator (p>0,05). Putem afirma că scorul R evaluat pentru spitalizare are valoare predictivă pentru riscul de violență intraspitalicească (și stratificararea lui) dar nu și scorul R cotat pentru externare, ceea ce subliniază importanța recomandărilor autorilor de utilizare a scalei.

Pentru analiza predictivității am continuat cu analiza ROC (Receiver Operating Characteristics) care arată o predictivitate foarte bună pentru scorul R reevaluat (AUC=,826) și pentru scorul final reevaluat (AUC=,836) și o predictivitate bună, peste medie pentru scorul C (AUC=,836) dar nu și pentru scorul H și total al HCR-20. (tabel 9.8)

Tabel 9-9: Rezultatele la analiza ROC (tabelul fiind importat din SPSS specificațiile tehnice nu au fost traduse)

Test Result Variable(s)

Area Std. Errora Asymptotic Sig.b

Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound

Upper Bound

risc_final2 ,836 ,035 ,000 ,767 ,905

HCR_20_R_re ,826 ,036 ,000 ,754 ,897

HCR_20_H ,621 ,049 ,017 ,525 ,717

HCR_20_C ,712 ,043 ,000 ,628 ,796

Se confirmă în acest caz superioritatea judecății clinice structurate asupra metodei

actuariale: scorul total realizat prin simpla adunare nu este predictiv pentru violență în timp ce riscul final evaluat are o foarte buna predictivitate. Scorul H nu este predictiv pentru violența intraspitalicească cum nu s-a corelat nici cu măsura de siguranță propusă, probabil deoarce itemii subscalei sunt statici și teoretic nu pot fi schimbați sub tratament, indiferent de forma de aplicare a acestuia.

Un scor AUC de 0,5 înseamnă predicția corespunzătoare șansei iar AUC de 1 reprezintă predicția perfectă. În general valori ale AUC de 0,7-0,75 înseamnă o predictivitate medie iar peste 0,75 o predictivitate bună.[313]

Caracteristicile lotului examinat corespund ca vârstă, sex, infracțiune, diagnostic cu majoritatea datelor publicate privind pacienții internați pentru aplicarea măsurilor de siguranță (pacienții forensic). [313] Mediile scorurilor la subscalele HCR-20 au fost mai mici pentru pacienții externați dar cu semnificație statistică numai pentru subscalele C și R ceea ce s-a mai raportat și de alți autori. [313]

Propunerea comisiei de expertiză medico-legală psihiatrică s-a corelat de asemenea semnificativ cu scorurile la aceleași subscale, C și R. Acest rezultat poate fi explicat prin importanța pe care comisia o acordă factorilor dinamici care pot fi influențați de planul de tratament și pentru care se poate aprecia evoluția de la o evaluare la alta (la 6 luni). Rezultatele HCR-20 aplicată la externare sunt utile pentru stratificarea riscului și pentru planificarea tratamentului, comisia de expertiză medico-legală psihiatrică menționând în


185

raport, în afara propunerii măsurii de siguranță, și forma sub care se va aplica planul terapeutic, atât ca intensitate cât și ca supervizare pentru a ținti efectiv variabilele criminogene [329]

Violența intraspitalicească a fost corelată semnificativ mai ales cu variabilele clinice decât cu variabilele actuariale și istorice în mai multe studii [313] ceea ce întărește ideea că factorii clinici sunt mai importanți pentru pacienții acuți în timp ce factorii istorici sunt mai importanți pentru predicția violenței pe termen lung.

Este foarte importantă forma sub care este prezentat și comunicat rezultatul expertizării către instanțele judecătorești, fiind preferată forma combinată cu scoruri (în cifre) alături de forma descriptivă a riscului pus de persoana expertizată. [125,313,128]

Analizele statistice au confirmat valoarea predictivă pentru violența intraspitalicească a HCR-20, în special pentru scorul R și riscul final evaluat. Se confirmă astfel superioritatea judecății clinice structurate asupra metodei actuariale: scorul total realizat prin simpla adunare nu este predictiv pentru violența în spital în timp ce riscul final evaluat are o foarte bună predictivitate. Scorul H nu este predictiv pentru violența intraspitalicească cum nu s-a corelat nici cu măsura de siguranță propusă, probabil deoarce itemii subscalei sunt statici și teoretic nu pot fi schimbați sub tratament, indiferent de forma de aplicare a acestuia. [125, 313]


Cele mai importante limite sunt experiența redusă a evaluatorilor pentru HCR-20 şi PCL-R (training limitat la o zi), folosirea variantei în limba engleză atât pentru HCR-20 cât și pentru PCL-R (la momentul studiului nu existau variante în limba română) și numărul mic de participanți pentru primul studiu.

9.13. Concluzii

Rezultatele acestor studii au confirmat predictivitatea HCR-20 pentru violenţă la bolnavii asistați cu măsura de siguranță a obligării la tratament ambulatoriu (primul studiu) şi pentru violenţa intraspitalicească (faza longitudinal a celui de-al doilea studiu) şi au arătat o bună corelare a HCR-20 cu decizia comisiei de expertiză (propunerea măsurii de siguranță), dar având în vedere limitele metodologice este nevoie de studii viitoare care să confirme validitatea predicției.

Utilizarea HCR-20 în sistemul de psihiatrie medico-legală din Romania se lovește de câteva probleme dintre care cele mai importante sunt dificultatea obținerii informațiilor privind istoricul medical sau legal al cazului și lipsa suportului comunitar la aplicarea măsurii de siguranță a obligării la tratament ambulator. Dacă prima problemă ar putea fi rezolvată mai ușor în sensul unor dispoziții legale care să oblige instituțiile abilitate să furnizeze informațiile și prin creerea unui registru național informatic pentru bolnavii asistați cu măsura de siguranță, pentru a doua problemă soluțiile nu mai sunt atât de simple pentru că implică mai multe instituții și modificări legislative importante (având în vedere că noile Coduri, Penal și de Procedură Penală, sunt deja publicate).

Opinia personală, bazată și pe literatura internațională, ar fi diversificarea tratamentulului obligatoriu dispus de Tribunal:

1. internare (în unități psihiatrice cu diverse grade de securitate) 2. internarea cu ieșiri supervizate (faza transmurală în Olanda) în care bolnavul câștigă

anumite grade de libertate în afara spitalului 3. tratamentul în comunitate (ambulator) pentru care comunitatea să puna la dispoziție

servicii de psihiatrie diversificate: echipe mobile, intervenție în criză, management de caz, locuințe sau locuri de muncă protejate, spitalizare de zi.


186

Folosirea HCR-20 în cadrul expertizelor medico-legale psihiatrice în special pentru bolnavii asistați cu măsuri de siguranță ar însemna un pas înainte în evaluarea riscului dar și alinierea la standardele europene.

Introducerea acestui instrument în activitatea expertală nu reprezintă o schimbare profundă, de substrat a metodologiei actuale, ci mai mult o structurare a judecății clinice și mai ales o mai bună formă de prezentare a rezultatelor către factorii de decizie, judecătorii fiind cei care au ultimul cuvânt în stabilirea măsurii de siguranță. Importanţa comunicării rezultatelor expertizelor medico-legale psihiatrice către structurile care coordoneaza și finanțează activitatea de psihiatrie medico-legală este vitală pentru alocarea corespunzatoare de fonduri și pentru reintegrarea comunitară a persoanei cu tulburări psihice prin liniștirea opiniei publice privind periculozitatea acestora.


187

Contribuția personală Corelații clinice, judiciare și sociale

188

10. Capitolul 10: Corelații specifice clinice, judiciare și sociale în cadrul asistenței cu măsuri de siguranță a bolnavului cu schizofrenie

Cercetarea personală, materializată în aceste cinci studii, a acoperit etapele aplicării măsurilor de siguranţă medicală pentru un bolnav diagnosticat cu schizofrenie (sau cu o altă tulburare psihotică). (fig. 10.1.)

Fig. 10-1: Structura cercetării personale

Corelațiile plecând de la aceste studii se structurează pe două paliere: identificarea unor corelaţii clinice şi judiciare şi analiză SWOT (prezentată în capitolul 11) a activității de aplicare a măsurilor de siguranţă bolnavului schizofren, ambele fiind prezentate în continuare.

Datele epidemiologice prezentate trebuie privite în contextul limitelor metodologice, prezentate la fiecare studiu în parte. Subliniez doar una dintre limite: studiile sunt realizate numai pentru populaţia judeţului Buzău sau numai pentru populaţia internată în SPMS Săpoca. Este nevoie de studii ulterioare realizate la nivelul întregii ţări pentru validarea rezultatelor acestei cercetări personale.

10.1. Corelații clinice

1. Diagnosticarea cu tulburare psihotică nu este factor de risc pentru comiterea actelor antisociale. (studiul 1)

2. La persoanele expertizate, tulburarea psihotică nu se asociază cu gradul de violenţă iar antecedentele psihiatrice prezente se asociază cu violenţa minoră. (studiul 1)

3. Diagnosticul de tulburare psihotică şi tipul faptei comise se corelează atât cu durata de spitalizare cât şi cu propunerea măsurii de siguranţă la evalu[rile periodice pentru pacienții asistați cu măsura de siguranță a internării medicale. (studiul 2)


189

4. Pacienţii cu tulburări din spectrul schizofren asistați cu măsura de siguranță a obligării la tratament prezintă mai frecvent recăderi psihice, dar pacienţii cu alte diagnostice nu prezintă mai frecvent condamnări penale sau expertizări medico-legale pentru că au comis fapte prevăzute de CP. (studiul 4)

5. Pacienţii diagnosticaţi cu o tulburare psihotică se prezintă mai frecvent la tratament decât cei cu alte diagnostice psihiatrice și au avut mai multe acutizări (OR=3,297) comparativ cu aceștia. (studiul 4)

6. Tulburarea de personalitate s-a asociat cu comportamentul violent în comunitate pe durata studiului 4.

7. Consumul de alcool a fost notat la o treime dintre cazurile expertizate (EMLP inițială) (studiul 1) și nu s-a asociat cu violența faptei (studiul 3).

Scorurile înregistrate la aplicarea instrumentelor de evaluare (PANSS_P, PANSS_EC, HCR_R și HCR_C) pacienților internați pentru aplicarea măsuriide siguranță au fost semnificativ diferite, la fiecare moment al studiului (inițial, la 6 luni și la 12 luni) comparativ cu pacienții cronici.(studiul 3)

� media scorului PANSS_P a fost mai mare în lotul de cronici față de cel cu măsuri de siguranță; simptomele psihotice de tip pozitiv sunt mai pregnante la pacienții cronici (persistența simptomatologiei acute fiind un criteriu pentru menținerea spitalizării peste duratele stabilite în Contractul Cadru) ceea ce contrazice, la prima vedere, corelațiile anterioare între violența faptei și sindromul halucinator-delirant și între violența intraspitalicească și formele pozitive ale schizofreniei.

Putem explica această diferență prin faptul că pacienții cu internare medicală ajung în spitalul de psihiatrie pentru măsuri de siguranță, în majoritatea cazurilor prin transfer dintr-un spital de psihiatrie generală, la distanță temporală de comiterea faptei și după ce a fost instituit un tratament specific pentru tulburarea psihică astfel încât simptomatologia psihotică pozitivă s-a șters în mare măsură.

� Scorurile PANSS_EC, HCR_R și HCR_C au fost, în medie, mai mari în lotul cu măsuri de siguranță.

Pentru scorurile la subscalele EC și R rezultatele confirmă așteptările clinice, adică riscul unui comportament violent este mai mare în lotul pentru măsuri de siguranță.

Pentru subscala C, care evaluează clinica pacientului, ne explicăm rezultatul prin faptul că deși simptomatologia pozitivă este mai preganantă la cronici, per total, simptomatologia tulburării psihotice este semnificativă mai ales pentru cei cu măsuri de siguranță.

� Scorurile PANSS_N și PANSS_T nu prezintă diferențe semnificative între cele două loturi, la nici-unul din momentele de evaluare.

� Scorurile CGI sunt diferite, ca medie, doar la momentul final al studiului; � Scorul subscalei H a HCR-20 este semnificativ mai mare în lotul cu măsuri de

siguranță, deci acești pacienți vor rămâne cu un risc mai mare de a comite un act antisocial pentru că factorii evaluați pe subscala H sunt statici, neinfluențabili (sau foarte puțin influențabili) de tratament.

Ca o concluzie a acestor observații subliniem necesitatea folosirii mai multor scale sau instrumente de evaluare pentru simptomatologia clinică având în vedere diversitatea ei ca formă și intensitate în tulburărilor psihotice, variabilitatea temporală a simptomelor și nu în ultimul rând factorul subiectiv la cotarea itemilor scalelor.

Există o creştere a diagnosticării comorbidităților şi dificultăţi în tratamentul acestora de către specialişti pe perioada internării medicala dispuse ca măsură de siguranță. Dubla stigmatizare este cea care limitează accesul garantat prin lege la asistența medicală necesară și disponibilă. Se impun măsuri dispuse prin lege pentru respectarea drepturilor pe care acești pacienți le au, ca persoane și ca asigurați medical conform legii.(studiile 2 și 3)


190

10.2. Corelații privind violența

Există factori de risc pentru violenţă care pot fi identificaţi la expertiza medico-legală psihiatrică. (studiul 1) Dintre aceștia au avut semnificație statistică următorii factori:(fig. 10.2.)

� sexul masculin � vârsta în jur de 30 de ani � tulburarea de personalitate prezentă pe axa a II-a � prezența antecedentelor psihiatrice, penale si forensic � existența consumului de alcool � lipsa ocupației

Fig. 10-2: Factorii de risc pentru violență care pot fi identificați la EMLP

.

Unii dintre aceştia sunt factori tratabili, cum ar fi tulburările de personalitate sau consumul de alcool, pe care se va centra planul de tratament şi factori care pot fi influenţaţi de intervenţii sociale, cum ar fi lipsa ocupaţiei. Ceilalţi factori sunt statici, istorici şi nu pot fi schimbaţi prin tratament.

Există factori de risc pentru violenţa faptei comise, conform rezultatelor studiului realizat pe pacienţii diagnosticaţi cu schizofrenie (și alte tulburări psihotice) internaţi pentru aplicarea măsurilor de siguranţă.(studiul 3). Aceștia sunt:

� prezenţa simptomelor halucinator-delirante (la momentul faptei, reconstituire expertală). În studiul CATIE simptomele pozitive creșteau riscul de violență în timp ce simptomele negative se asociază cu un nivel mai scăzut de violență, violența serioasă fiind corelată cu ideile de persecuție, suspiciozitatea și grandiozitatea.[88]


191

� prezența tulburării de personalitate ca diagnostic pe axa II � nu se confirmă asocierea violenţei cu sexul masculin sau cu consumul de alcool.

Diferenţele între rezultatele celor două studii privind factorii de risc pentru violență se explică prin caracteristicile diferite ale loturilor: în primul studiu am analizat persoanele expertizate iar în cel de-al doilea persoanele cu tulburări din spectrul schizofren internaţi în spital pentru aplicarea măsurilor de siguranţă.

Violenţa faptei iniţiale este factor negativ de prognostic pentru rezultatul obligării la tratament ca măsură de siguranţă, dar nu se asociază, separat, cu nici-una din formele de eşec terapeutic (neprezentarea la tratamentul obligatoriu, comiterea unei fapte penale, reinternarea din cauza acutizării tulburării psihice).(studiul 4)

HCR-20 are o bună predictivitate pentru violenţă când este aplicat bolnavilor asistați cu măsura de siguranță a obligării la tratament ambulatoriu şi pentru violenţa intraspitalicească (studiul 5)

Există o bună corelare a HCR-20 (risc final evaluat) cu decizia comisiei de expertiză (propunerea măsurii de siguranță). (studiul 5)

Violența faptei s-a corelat semnificativ cu iunie ca lună de comitere a faptei (în iunie s-au comis 16,6% din totalul faptelor violente). (studiul 3)

Violența intraspitalicească se asociaza cu:

� formele pozitive ale schizofreniei � scorurile mai mari la PANSS_P, PANSS_EC, CGI � lipsa benzodiazepinelor în tratament � neparticiparea la TO. (studiul 3)

Au existat diferenţe semnficative statistic între comportamentele violente apărute în primele 6 luni de studiu (T0-T1) și pe toata perioada studiului (T0-T2), diferenţele nefiind semnificative statistic pentru ultimele 6 luni de studiu (T1-T2). Comportamentele violente au fost uniform distribuite în lotul de cronici iar în lotul cu măsuri de siguranță au fost mai frecvente în primele 6 luni de studiu.(studiul 3)

10.3. Corelații privind discernământul și măsurile de siguranță propuse

La prima EMLP persoanele diagnosticate cu tulburări psihotice au avut discernământul scăzut sau absent în marea majoritate (96,6%), iar propunerea măsurii de siguranță a obligării la tratament în spital a fost în concoradanţă cu discernământul: s-a recomandat în special internarea medicală la cei cu discernământ absent și obligare la tratament pentru cei cu discernământ scăzut. (studiul 1)

Majoritatea celor diagnosticaţi cu tulburare de personalitate, tulburări legate de alcool sau retard mental, ca unic diagnostic, a avut discenământul prezent și nu s-a propus nici-o măsură de siguranță sau, dacă era dispusă anterior o măsură de siguranță a fost ridicată. (studiul 1)

Măsura de siguranță a obligării la tratament în spital a fost propusă mai des decât cea a tratamentului obligator în ambulator în cadrul comisiei de EMLP inițială. (studiul 1)

Majoritatea celor diagnosticați cu tulburare psihotică au avut inițial dispusă măsura de siguranță a internării medicale.(studiul 1)

Propunerea de schimbare măsurii de siguranță (la externarea din spital) depinde de mediul de provenienţă, contând accesibilitatea serviciilor medicale de specialitate (cei din mediul urban ajung mai uşor la control). (studiile 2 și 3)

Pentru persoanele asistate cu măsura de siguranță a obligării la tratament, reexpertizate, (comiterea unei fapte sau neprezentare la tratament) s-a propus măsura de siguranță a internării medicale în majoritatea cazurilor(73%).


192

10.4. Corelații privind aplicare măsuri de siguranță

A. Aplicarea măsurii de siguranță ambulator (în comunitate) Mai mult de jumătate din pacienţi nu s-au prezentat deloc la tratament pe parcursul anului

2008 iar o treime s-au prezentat la mai puţin de 6 vizite pe an.(studiul 4) Eficacitatea măsurii de siguranță depinde de factori individuali (socio-demografici şi

clinici) şi de factori de mediu; pacienţii care nu s-au prezentat deloc la tratament prezintă unele caracteristici faţă de întregul lot: (studiul 4)

� provin mai frecvent din mediul rural (76,5%): se pune problema accesibilităţii persoanelor cu tulburări psihice la serviciile de îngrijiri de psihiatrie şi absenţa verigii de legătură reprezentate de sistemul medical general şi, în special, medicul de familie.

� sunt responsabili de aproape jumătate din faptele comise în anul 2008 când erau sub măsură de siguranță, deci prezența regulată la tratament este factor de protecție pentru comiterea unei fapte prevăzute de CP.

� reprezintă majoritatea internărilor (29 din 59) - dacă nu se prezintă la tratament ambulator, tulburarea psihică se decompernsează și conduce la internarea nevoluntară, în urgență.

� au reprezentat majoritatea din diagnosticele de tulburare de personalitate (65%) - se confirmă prezența tulburării de personalitate ca factor de risc pentru necooperare;

� cele 2 persoane condamnate penal (fără efectuarea unei noi EML) fac parte dintre cei care nu s-au prezentat deloc la tratament.

Comentăm aici, pe de o parte de superficialitatea cu care instituţiile dispun efectuarea EMLP, iar pe de altă parte de problema comunicării între instuţiile implicate. Se impune introducerea registrului unic pentru bolnavii asistaţi cu o măsura de siguranţă accesibil instituțiilor implicate pentru e exista o evidență clară a acestora.

Durata medie a tratamentului ambulator este de 5 ani iar durata medie de spitalizare pentru pacienții cu obligare la tratament (indiferent de motiv) a fost de 33,65 de zile (aproximativ o lună).(studiul 4)

Acutizarea tulburării psihice a dus la internare voluntară în 22,1% din cazuri și la internare nevoluntară în 44,2% din cazuri; motivele au fost nemedicale în 29 de cazuri (33,7%). Mai frecvent acutizarea tulburării psihice duce la pierderea conștientizării bolii și a obligării la tratament care conduc inevitabil la internarea nevoluntară.

Eșecul obligării la tratament ca măsură de siguranță cu caracter medical a fost legat de: (studiul 4)

� sexul masculin � provenienţa din mediul rural � lipsa partenerului � diagnostic: să aibă o tulburare psihică, alta decât schizofrenia � consumul de alcool � fapta iniţială violentă � lipsa suportului familial.

B. Aplicare măsuri de siguranță – spitalizare

Durata medie de spitalizare a fost în jur de 4 ani (la pacienții cu măsură de siguranță) și depinde mai mult de violența comiterii faptei pentru care s-a dispus măsura de siguranță, decât de dignosticarea cu tulburare psihotică.

Durata mai mare de spitalizare se corelează cu violenţa intraspitalicească (pentru toți pacienții cu schizofrenie intrați în studiu în 2008)


193

C. Programele terapeutice (studiul 3)

� Programele terapeutice sunt mai eficiente la pacienţii cu o durată mai scurtă de spitalizare, mai ales pentru componentele monitorizate pentru reintegrarea socio-familială (PANSS_EC şi HCR-R);

� Structura tratamentului psihofarmacologic nu difera semnificativ statistic între loturile măsură de siguranță – cronici; mai mult de jumătate din subiecţi au avut antipsihotice atipice iar combinaţiile de antispihotice a fost mai frecvent recomadată în lotul MS ( dar fără semnificație statistică) deoarece aceştia au o perioadă mai lungă de spitalizare în urmă, de cele mai multe ori fiind forme refractare la tratament mai ales în cazurile de asociere cu tulburări de personalitate.

� Există diferenţe între pacienţii diagnosticați cu schizofrenie internaţi în secția de cronici şi cei internați ca măsură de siguranţă în privinţa programelor terapeutice abordate (structură şi eficienţă):

o Tipul de antipsihotice recomandate a contat pentru cronici (pentru scorurile HCR_C, HCR_R şi CGI) dar și pentru lotul cu măsuri de siguranță (numai pentru PANSS_EC) astfel antipsihoticele atipice au fost mai eficiente decât cele tipice sau mixte, pentru ameliorarea scorurilor, în lotul MS în timp ce în lotul de cronici diferențe semnificative în ameliorarea clinic s-a observant numai între atipice şi mixte. Aceste observații susţin ineficienţa polipragamaziei.

o efectul antipsihoticelor pe HCR_R este important numai pentru al doilea interval al studiului întărind ideea menţinerii unui program terapeutic stabil pe termen lung.

o suplimentarea tratamentului cu benzodiazepine şi ortotimizante este benefică numai în primele 6 luni şi numai în lotul cu măsuri de siguranță.

o efectul ortotimizantelor s-a văzut mai mult în primele 6 luni de tratament studiate (T0-T1)

o Se confirmă efectul favorabil al benzodiazepinelor în schizofrenie ca adjuvant şi, mai ales, al ortotimizantelor asupra comportamentului agitat din schizofrenie. Se poate discuta însă şi de recomandarea benzodiazepinelor pentru fenomenele extrapiramidale mai frecvent întâlnite în formele reziduale care fac scoruri mari pe PANSS_N.

� Concluzia pe care o putem sublinia este că diferența de eficacitate a tratamentului între cele două loturi apare ca rezultat al obiectivelor diferite de tratament: la măsuri de siguranță te focalizezi mai ales pe diminuarea periculozității mai mult decât pe diminuarea simptomatologiei.

� Participarea la TO este un factor semnificativ pentru ameliorarea clinică şi diminuarea riscului de violenţă. Suplimentarea tratamentului cu diverse forme de terapie ocupațională are efecte benefice nu atât în ceea ce privește tulburarea psihică (schizofrenia) cât în ceea ce privește atenuarea unor comportamente care fac posibilă reabilitarea prin scăderea semnificativă a scorurilor PANSS_EC şi HCR_R.

� Participarea la TO este semnificativă statistic, în lotul MS, pe toate variabilele urmărite în timp ce în lotul CR are efect numai pentru variabilele PANSS_N şi HCR_C;

� Analizând impactul TO în timp, se observă, în ambele loturi, un efect principal în a doua perioadă a studiului pentru PANSS_P, observaţie interesantă având în vedere că tipul de antipsihotice contează la model în primele 6 luni de studiu;

� La analiza comparativă a frecvenţei participării la terapie ocupațională am observat că, pentru persoanele cu tulburări de tip schizofren, există diferenţe semnificative între cei care au participat la TO (sistematizat sau nesistematizat) și între cei care nu au participat, neexistând diferenţe statistice între participarea sistematizată şi nesistematizată. Practic trebuie să convingem bolnavul să participe la TO chiar şi nesistematizat.


194

� Scăderea scorurilor P, EC și total (PANSS) și ale subscalelor C și R ale HCR-20 a fost mai importantă pentru lotul cu măsuri de siguranță, diferența fiind explicată prin participarea la terapia ocupatională; pentru scorurile EC și total (PANSS) și C și R (HCR-20) a contat și asocierea cu tratamentul cu ortotimizante.

� scorul PANSS_P a scăzut uniform în ambele perioade (T0-T1 și T1-T2).

� scorul PANSS_EC a scăzut în a doua perioadă a studiului (T1-T2).

Ameliorarea simptomatologiei pozitive este constantă sub tratament combinat (biologic și terapie ocupațională) dar simptomele care predispun la comportament violent se ameliorează în special după 6 luni de tratament constant.

Eficacitatea programelor terapeutice la bolnavii cu schizofrenie asistați cu măsuri de siguranță se observă după minim 6 luni de aplicare constantă, această observație fiind importantă pentru stabilirea periodicității evaluării dispuse de Tribunal.

10.5. Corelații privind fapta inițială

Pentru peroanele expertizate medico-legal psihiatric, faptele cu componentă agresivă au reprezentat 56,6% din total în timp ce furtul a reprezentat 23,6%. (studiul 1)

Fapta pentru care a fost instituită măsura de siguranţă a fost comisă fără violenţă în majoritatea cazurilor.(studiul 1)

Pentru persoanele cu internare medicală, am observat o creștere a infracțiunilor grave contra persoanei comise cu violență: omor, tentativă de omor, lovitură cauzatoare de moarte cu scăderea, în balanță, a infracțiunilor fără violență (furt, ultraj, evenimente rutiere) în perioada 1999-2007. (studiul 2)

10.6. Corelații privind suportul socio-familial

Suportul familial a fost prezent la jumătate din cazuri și s-a corelat cu prezența la tratament; nu s-a corelat cu comiterea unei fapte penale iar cei care nu s-au prezentat la tratament și au suport familial nu au prezentat nici reacutizări și nici nu au comis fapte prevăzute de CP. (studiul 4)

Existența suportului familial sau comunitar este factor de protecție pentru riscul de violență. (studiul 4)

10.7. Date epidemiologice

� există o creştere constantă a numărului de bolnavi spitalizaţi pentru aplicarea măsurii de siguranță a internării obligatorii în perioada 1999-2007 (studiul 2);

� există o prevalenţă semnificativă a bolnavilor psihotici în sistemul de măsuri de siguranţă medicală (studiile 1,2,3,4);

� se notează o creștere a diagnosticării tulburărilor de personalitate în sistemul de măsuri de siguranță, ceea ce ne apropie de datele internaționale, unde pacienții psihiatrici asistați cu măsuri de siguranță sunt diagnosticați frecvent cu o tulburare de personalitate în perioada 1999-2007 (studiul 2);

� la personale expertizate, tulburările de personalitate au fost diagnosticate mai frecvent decât tulburările psihotice (41,2% vs 15,3%);(studiul 1)

� caracteristicile socio-demografice şi clinice ale bolnavului asistat cu măsura de siguranță a internării medicale în SPMS Săpoca se apropie de cele ale pacientului forensic din studiile internaționale (studile 2 și 3):

o adult tânăr o bărbat o provenit din mediul rural (dar există un trend crescător pentru mediul

urban)


195

o diagnosticat cu schizofrenie (sau o altă tulburare psihotică); � există diferenţe între pacienţii diagnosticați cu schizofrenie internaţi în secția de

cronici şi cei internați ca măsură de siguranţă în ceea ce priveşte datele socio-demografice, antecedentele, psihopatologia:

o vârsta medie este mai mare în lotul de cronici față de cel cu măsuri de siguranță

o durata de spitalizare este mai mare la cei cu măsuri de siguranță o pacienții asistați cu măsuri de siguranță provin mai ale din mediul urban iar

cei cronici mai ales din mediul rural. Se observă o diferenţă cu studiul anterior unde am notat un trend de creștere pentru mediul urban în perioada de studiu 1999-2007 care a continuat astfel încât, la studiul efectuat în 2008, mediul urban era preponderent.

o nivelul de instrucție este mai scăzut în lotul de cronici (60% sunt neșcolarizați sau au finalizat doar școala primară)

o antecedentele psihiatrice sunt mai puțin frecvente în lotul pentru măsuri de siguranță față de cronici (85% vs 96%) ceea ce ridică problema importanței debutului medico-legal al schizofreniei.

� caracteristicile socio-demografice se păstează, în mare, și pentru persoanele expertizate mdico-legal psihiatric:

o adult tânăr; o predominanţa bărbaţilor o mediul rural de provenienţă o şcolarizarea redusă o lipsa partenerului;

� la persoanele asistate cu măsura de siguranță a obligării la tratament se mențin caracteristicile de mai sus, cu excepția vârstei medii care este mai mare (48 de ani); Vârsta medie mai mare se explică prin menținerea măsurii pe termen nelimitat, practic pe toată viața, indiferent de respectarea prezentării la tratament.

Din 2008 conducerea SPMS Săpoca a impus monitorizarea activă și a înaintat adrese Tribunalului pentru neprezentarea la tratament, care a dispus efectuarea expertizelor medico-legale psihiatrice.

� din totalul cazurilor cu internare medicală spitalizați în perioada 1999-2007 : 67% aveau antecedente psihiatrice, 20% antecedente penale și 16,5% antecedente medico-legale. Se poate discuta despre carențele formelor de realizare a psihoprofilaxiei secundare și terțiare.

� pentru persoanele asistate cu măsura de siguranţă a internării medicale am observat o preponderență a celor născuți primăvara, în special în luna aprilie, indiferent de fapta comisă;


196

Contribuția personală Perspective meta-analitice

197

11. Capitolul 11: Perspective meta-analitice în aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical

11.1. Probleme în funcționarea actuală a sistemului de aplicare a măsurilor de

siguranță cu caracter medical

Deficienţele sistemului de psihiatrie medico-legală provin din faptul că această ramură a psihiatriei, deşi este înalt specializată, reprezintă un foarte mic procent din specialitățile medicale şi prezintă un slab interes pentru factorii de decizie şi pentru public, în afara evenimentelor nefericite care captează audienţe record şi contribuie la stigmatizarea bolnavului schizofren care a comis o faptă penală. (fig.11.1)

Fig. 11-1:Poziționarea sistemului de măsuri de siguranță cu caracter medical în cadrul sistemului sanitar

Măsurile de siguranță cu caracter medical, așa cum am arătat mai sus, se pot aplica sub două forme: (fig.11.2.)

� Internarea medicală – în spitale de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță, în funcție de domiciliu

� Obligarea la tratament – în cabinete de psihiatrie organizate ca LSM (laborator de sănătate mintală), CSM (centre de sănătate mintală) sau cabinete individuale la recomadarea Direcției de Sănătate Publică Județeană.

Direcțiile de Sănătate Publică sunt cele care organizează, cel puțin teoretic, aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical, și informează pacientul unde trebuie să se prezinte pentru tratament.


198

Fig.11-2: Aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical (actual)

În România există 4 spitale de psihiatrie şi pentru măsuri de siguranţă cu un total de 795

de paturi la care sunt arondate judeţele conform Notei Ministrului Sănătății nr. OB 6259/20159/04.06.2004 astfel: (tabel 11.1)

Tabel 11-1: Caracteristicele SPMS (număr de paturi și populație deservită)

SPMS Nr. Paturi Populaţia deservită* Județele arondate

Jebel (Timiş) 145 6,1 milioane Timiș, Arad Hunedoara, Caraș-Severin Mehedinți, Gorj, Dolj, Olt, Vâlcea, Argeș, Giurgiu, Teleorman, Dâmbovița,

Săpoca (Buzău) 240 5,46 milioane Buzău, Brăila, Constanţa, Călăraşi, Ialomiţa, Prahova, Tulcea, Ilfov şi municipiul Bucureşti

Ştei (Bihor) 190 5,1 milioane Bihor, Satu Mare, Sălaj, Cluj, Alba, Sibiu, Braşov, Covasna, Harghita, Mureş, Bistriţa Năsăud, Maramureş

Pădureni-Grajduri (Iași)

220 4,74 milioane Botoşani, Suceava, Iaşi, Neamţ, Vaslui, Galaţi, Vrancea, Bacău

*Datele sunt furnizate de Institutul Național de Statistică (disponibile pe www.insse.ro)

Arondarea se face în funcţie de domiciliul persoanei asistate cu măsura de siguranţă medical conform notei prezentate mai sus. (fig. 11.3)


199

Fig. 11-3: Arondarea județelor pentru SPMS (harta)

Numărul mediu de paturi de psihiatrie pentru măsuri de siguranță în România este de

3,7 paturi la 100 000 de locuitori care poziționează România între statele cu un număr redus de paturi din sudul Europei (Grecia, Italia, Spania, Portugalia). (fig. 11.4) Datele trebuie pri-vite cu reținere din cauza modului diferit de raportare pentru fiecare țară: dacă au fost calcu-late și paturile din spitalele de psihiatrie generală sau din penitenciare, neexistând până la ac-est moment o metodologie unică de calcul pentru țările din UE. [2]

Fig. 11-4: Numărul de paturi de psihiatrie pentru măsuri de siguranță (forensic) la 100 000 de locuitori


200

Pentru structurile care furnizează servicii de psihiatrie pentru aplicarea măsurii de

siguranță a obligării la tratament medical nu există o statistică la nivel național. Cel puțin, la nivelul DSP Buzău nu există o evidență a furnizorilor de servicii de sănătate mintală în comunitate care se adresează bolnavilor asistați cu măsura de siguranță a obligării la tratament. Deși se obișnuiește să se considere doar LSM-ul pentru aplicarea acestei măsuri de siguranță, legea nu limitează cabinetele de psihiatrie cu o altă organizare să asiste bolnavi psihic cu măsuri de siguranță.

Sentința penală de 113 CP (inițial sau după 114 CP) este trimisă de la Tribunal la DSP -ul de domiciliu care conform legii ar trebui să desemneze un medic psihiatru din ambulator (cabinet ambulatoriu, LSM, CSM) care să monitorizeze bolnavul. Lunar, sau așa cum stabilește medicul curant, bolnavul se prezintă la consultație pentru evaluare și tratament. Dar având în vedere lipsa psihiatrilor și aglomerația permanentă, evaluarea este destul de sumară, foarte rar medicul recurgând la investigații suplimentare (scale psihopatologice sau instrumente de evaluare a riscului). Evaluarea se bazează pe informații obținute de la pacient – mai rar de la famile, și aproape niciodată din comunitate, și de aceea unele aspecte problematice în comunitate sunt eludate. Lipsește practic și comunicarea spital de psihiatrie-ambulatoriu, astfel încat chiar dacă pacientul a ajuns în urgență la spital și a primit tratament sau a avut probleme cu Poliția, el poate “uita” aceste incidente în cazul vizitei la psihiatru.

Obligația psihiatrului este de a anunța Judecătoria dacă bolnavul nu se prezintă regulat la tratament sau dacă evoluția sa permite ridicarea măsurii de siguranță. Instanța dispune de obicei o EMLP (obligatorie pentru încetarea măsurii) care să evalueze starea psihică și să propună o măsură de siguranță sau ridicarea acesteia. Nici în acest caz nu exista o metodologie clară de expertizare.

Motivele pentru care bolnavul nu se prezintă la tratament nu sunt obligatoriu legate de non-complianța terapeutică sau de agravarea tulburării psihice. Uneori este problema accesibilității serviciilor de psihiatrie – deficit sever de psihiatri exprimat mai ales în zonele rurale astfel încât unii bolnavi cu un nivel financiar redus nu au nici măcar banii de a ajunge la un cabinet psihiatric. De exemplu în județul Buzău sunt localități la 80 de km depărtare de orice cabinet psihiatric. O vizită la psihiatru înseamnă de cele mai multe ori, pe lângă costul deplasării și costul indirect al deplasării însoțitorului. Practic de cele mai multe ori prescripția recomandată de psihiatru nu poate fi ridicată în aceiași zi deoarece vorbim de medicație scumpă și rară. Aceștia sunt factori care țin de defectele sistemului sanitar românesc care nu este particularizat pentru nevoile speciale ale bolnavului psihic.

Actual, în România, direcțiile de sănătate publică județene sunt responsabile din punct de vedere legal, de monitorizarea bolnavului psihic asistat cu măsuri de siguranță cu caracter medical și atât ele, cât și Tribunalele, ar trebui să aibă o evidență clară a acestor bolnavi, ceea ce nu se întâmplă în mod real.

Serviciile de psihiatrie trebuie să prevină pierderea contactului cu pacienţii forensic şi non-complianţa la tratament care frecvent preced crima comisă de persoanele cu tulburări psihice.

11.2. Analiza SWOT a activității de aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter

medical

Pe baza rezultatelor cercetării personale am realizat o analiza SWOT a activității de aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter medical, prezentată în tabelul 11.2.

Analiza SWOT este o metodă eficientă, utilizată în cazul planificării strategice pentru identificarea potenţialelor, a priorităţilor şi pentru crearea unei viziuni comune de realizare a strategiei de dezvoltare.

De fapt, analiza SWOT trebuie să dea răspunsul la întrebarea „Unde suntem?”, aceasta implicând analiza mediului intern al sistemului de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță şi a


201

mediului extern, general şi specific fiind un prim pas pentru creearea soluțiilor de îmbunătățire a acestei activități.

Tabel 11-2: Analiza SWOT a aplicării măsurilor de siguranță cu caracter medical

Strenghts (puncte tari): • buna fiabilitate a activităţii de expertiză

medico-legală psihiatrică în jud. Buzău

• legislația corespunde în linii generale cerințelor UE

• există factori de risc tratabili pentru recidivă care pot fi identificați la EMLP

• există factori protectivi pentru recidivă

• există tratamente psihofarmacologice eficiente pentru tulburările psihotice și chiar pe comportamentul violent

• programele terapeutice complexe sunt eficiente pentru scăderea riscului de recidivă sau de violență

Weaknesses (puncte slabe) • stigmatizarea persoanelor cu

tulburari psihice

• nu se aplică intrumente specifice de evaluare a riscului

• nu există flexibilitate și o stratificare a măsurilor de siguranță care duc la supraaglomerarea spitalelor pentru măsuri de siguranță

• accesibilitatea redusă a serviciilor de psihiatrie

• slaba eficacitate a obligării la tratament ca măsură de siguranță

• slaba diversificare a intervenţiilor psihosociale

• lipsa implicării structurilor de asistență socială în aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical

• numărul mic de psihiatri, psihologi, asistenți sociali, terapeuți ocupaționali

• lipsa supraspecializării de psihiatrie medico-legală

• incoerențe legislative

• lipsa comunicării între instituțiile implicate

• probleme în accesarea serviciilor medicale (altele decât psihiatrice) pentru persoanele cu tulburări psihice

Opportunities (oportunități) • interesul crescut pe plan internațional

pentru psihiatria forensic

• există instrumente pentru evaluarea riscului cu bună predictivitate

• terapia ocupațională este eficientă atât pe simptomatologia psihotică cât mai ales pe riscul de violență

• există posibilitatea de accesare a fondurilor europene

Threat (amenințări) • presiunea publică privind siguranța

societății

• prezentarea repetată, cu conotații negative a persoanelor cu tulburări psihice în mass-media

• interesul scăzut al autorităților pentru acest domeniu

• subfinanțarea

• numărul mic de profesioniști


202

• supraaglomerarea din spitalele de psihiatrie prin creșterea numărului celor asistați cu măsuri de siguranță

• creșterea consumului de alcool la nivelul întregii populații (www. insse.ro)

Pentru rezolvarea problemelor identificate prin această analiză propun unele modificări în aplicarea măsurilor desiguranță cu caracter medical, particularizate la bolnavul cu schizofrenie (sau alte tulburări psihotice), în cadrul unui proiect de sistem pentru aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical.

11.3. Proiectul sistemului de măsuri de siguranță cu caracter medical

Aplicarea măsurilor de siguranță trebuie privită ca un proces unitar care se defașoară însă în mai multe trepte prin care bolnavul psihic asistat cu măsuri de siguranță își recapătă statutul și se reintegrează în comunitate. Sistemul unitar de aplicare a măsurilor de siguranţă va cuprinde toate structurile implicate în asistarea bolnavilor psihic cu măsuri de siguranță, noutatea pe care o aduce acest sistem fiind stratificarea măsurilor de siguranţă asigurate de diverse institutii și formele de colaborare între aceste instituții.(fig. 11.5.)

1. Agenţia/centrul national va fi o instituţie în subordinea comună a Ministerului Sănătăţii şi Ministerului Justitiei care să aibă atribuţii de monitorizare a persoanelor cu tulburari psihice intrate în sistemul psihiatriei judiciare, inclusiv gestionarea registrului unic al acestor bolnavi. 1.1. Agenția/Centrul coordonator ar monitoriza comunicarea între instituțiile implicate,

respectarea drepturilor bolnavilor psihic asistați cu măsuri de siguranță medicală, actualizarea şi respectarea ghidurilor de bună practică, standardizarea metodologiei de evaluare.

1.2. Agenția/Centrul va pune la dispoziţia persoanelor şi instituţiilor implicate în asistenţa cu măsuri de siguranţă un set de formulare de aplicare (protocoalelor standardizate de comunicare) care vor fi utilizate în sistem şi un ghid al serviciilor care să fie adaptat şi pentru beneficiari şi familiilor acestora.

1.3. Centru coordonator are responsbilitatea de a facilita accesul bolnavilor din sistemul psihiatriei judiciare la serviciile adecvate tulburării psihice cu care este diagnosticat și stadiului de evoluție a acesteia sau afecțiunii somatice sau situației sociale şi la furnizorii acestor servicii. Aceste servicii pot fi de sănătate mintală, de medicină generală (de medicină de famile, medicale sau chirurgicale), servicii sociale, servicii de probațiune.

2. Registrul unic al pacienților asistați cu măsuri de siguranță cu caracter medical, parte integrantă a Registrului unic al persoanelor cu tulburări psihice, accesibil on-line (cu niveluri de securizare pentru profesioniştii implicaţi) va asigura evidența în timp real pentru fiecare pacient intrat in sistem.


203

Fig. 11-5: Proiectul sistemului unitar de aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter medical

3. Internarea medicală va fi asigurată de spitalele de psihiatrie şi pentru măsuri de siguranta organizate în sectii cu mai multe grade de securitate: maxima, medie, minima pentru care finanțarea se face diferit. 3.1. unităţi spitaliceşti cu un grad minim de securitate care vor asigura formele de

tratament intermediare cu grade de libertate crescute progresiv (faza transmurală a spitalizării):

3.1.1. ieșiri limitate (ore) cu însoțitor din cadrul echipei terapeutice 3.1.2. ieșiri limitate fără însoțitor 3.1.3. cazarea în spital cu monitorizare medicală și un loc de muncă în afara

spitalului 3.1.4. munca în cadrul atelierelor din spital și cazarea la domiciliu sau în locuințe

protejate 3.1.5. munca și cazarea în afara spitalului dar monitorizarea realizată de aceaiși

echipa terapeutică. 3.2. unităţi de psihiatrie şi măsuri de siguranţă cu nivel mediu de securitate: pacientul,

obligat la internarea medicală ca măsură de siguranță, nu are voie să părăsească


204

spitalul dar în interior are grade crescute de libertate și poate primi vizite conform programului de vizită al spitalului. Tot din această categorie fac parte şi unităţile specializate în tratamentul unor anumite tipuri de tulburări care necesită servicii speciale cum ar fi dependenţele, retardul mental, tulburările de personalitate. În sectoarele de securitate medie vor există și spații în afara monitorizării directe de către personalul medico-sanitar iar pacientul poate ieși însoțit pentru operațiuni finaciare, de exemplu, sau vizite medicale care nu sunt urgențe și nu fac parte din evaluările obligatorii.

3.3. unităţi de psihiatrie şi măsuri de siguranţă cu nivel înalt de securitate: pentru bolnavii cu risc înalt de violenţă sau de fugă din spital, cu limitarea participării la terapie ocupaţională, cu program strict de vizite

4. Obligarea la tratament medical conform art.113 CP (actual și art 109 din noul CP) se realizează în cadrul mai multor structuri: 4.1. servicii comunitare de sănătate mintală (specializate pentru asistenţa de psihiatrie

medico-legală, la modul ideal) asigură continuitatea îngrijirilor de psihiatrie ca măsură de siguranță și să monitorizeze atent pacientul, nu numai din punct de vedere psihopatologic cat si al integrarii sociale si familiale si, mai ales, al riscului de recidiva și furnizează o diversitate de servicii în diverse tipuri de locaţii şi instituţii în strânsă legătură cu spitalele de psihiatrie şi cu medicul de familie, cum ar fi:

4.1.1. Servicii de reabilitare: 4.1.1.1. centrele de sănătate mintală sau cabinete de psihiatrie care să

coordoneze, prin psihiatrul curant, asistarea cu măsura de siguranţă a obligării la tratament

4.1.1.2. ateliere protejate, locuri de muncă protejate, supervizare la locul de muncă, centre de zi

4.1.1.3. echipe mobile de intervenţie în criză 4.1.1.4. servicii de criză: centre de criză, case comunitare, personal specializat

de intervenţie în criză 4.1.1.5. servicii rezidenţiale terapeutice şi supervizate: locuinţe potejate

individuale sau pentru grupuri de pacienţi, locuinţe nesupervizate sau intermediare, servicii sociale care să sprijine pacientul în a găsi o locuinţă

4.1.1.6. management de caz 4.1.2. OMS introduce în cadrul serviciilor comunitare, serviciile informale de

sănătate mintală oferite de membrii comunităţii care sunt complementare îngrijirilor formale de tip comunitar sau instituţional.

4.2. Servicii de sănătate mintală în cadrul sistemului de medicină de familie, caracterizate de accesibilitate şi stigmă redusă: se implică în monitorizarea cazurilor cu obligare la tratament care au accesibilitate redusă la servicii specializate din cauza distanţei şi inexistenţei practic la acest moment al serviciilor mobile specializate. Este cazul localităţilor izolate sau la mare depărtare de un cabinet sau spital de psihiatrie dar şi al pacienţilor cu resurse financiare limitate. Medicul de familie acţionează în colaborare cu specialistul psihiatru care răspunde de caz şi are rol de monitorizare cu intervenţii terapeutice punctate (în colaborare cu psihiatrul) şi intervenţii în criză.

4.3. Monitorizarea pacienţilor asistaţi cu măsuri de siguranţă ar trebui să se facă tip servicii de probatiune cu echipe mixte formate din asistenţi medicali specializaţi în psihiatrie şi asistenti sociali.

5. Unităţile de tratament psihiatric din penitenciare/spitale penitenciar vor asigura tratamentul pentru persoanele cu tulburări psihice cu pedepse privative de libertate, cu obligare la tratament conform CPP. Tot ele vor asigura și tratamentul și evaluarea în cazul persoanelor reținute care nu sunt obligate la tratament și care dezvoltă o tulburare psihică pe perioada detenției.


205

Fig. 11-6: Proiectul sistemului de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță


206

6. Pentru cele patru spitale pentru măsuri de siguranță poate ar fi oportună înființarea unor tribunale pentru sănătatea mintală așa cum există în sistemele de tip anglo-saxon care ar facilita înțelegerea problematicii complexe a măsurilor de siguranță aplicate bolnavilor psihic de către profesioniștii din sistemul judiciar. Avantajele acestui sistem și felul în care rezolvă problemele identificate vor fi discutate în

continuare.

11.4. Importanța clinică a proiectului - Propuneri personale privind rezolvarea

problemelor identificate

11.4.1. Delimitarea psihiatrie generală – psihiatrie pentru măsuri de siguranță

Dintre cele patru spitale, trei sunt spitale mixte, cu paturi de psihiatrie şi cu paturi de psihiatrie şi măsuri de siguranţă, singura excepţie fiind SPMS Pădureni-Grajduri care este doar spital pentru măsuri de siguranţă. Această delimitare, recomandată insistent de standardele europene, are avantajul de a furniza servicii înalt specializate de psihiatrie medico-legală dar are dezavantajul stigmatizării prin izolarea pacienților asistați cu măsură de siguranță de pacienții psihiatrici obișnuiți.[327]

Problemă: delimitarea serviciilor de psihiatrie și măsuri de siguranță în cadrul sistemului de servicii de sănătate mintală.

Discuții: Tendința actuală în sănătatea mintală, inclusiv în România - conform strategiei naționale în domeniul sănătății mintale [328], este de specializare a îngrijirilor de psihiatrie renunțând la starea actuală în care majoritatea unităților furnizează servicii de "psihiatrie generală", alăturând clienţi cu patologii şi niveluri de funcţionare psiho-socială diferite.

Pentru statusul actual al organizării serviciilor de sănătate mintală din România este de dorit această separare dar în contextul realizării propunerii de stratificare a aplicării măsurilor de siguranță cu caracter medical, putem discuta despre integrarea celor două tipuri de servicii în cazul secțiilor cu nivelul minim de securitate, care pot fi integrate în psihiatria generală, facilitând transferul bolnavului din sistemul de măsuri de siguranță către psihiatria generală.

În mod normal există o diferenţă între structurile de psihiatrie generală şi cele forensic ca abordare sau costuri, deşi tratează tot persoane cu tulburări psihice dar măsurile de siguranţă se adresează în aceiaşi măsură tulburării psihice şi criminalităţii. Serviciile eficiente implementate în psihiatria pentru măsuri de siguranţă, deşi au costuri mai mari, se pot aplica şi în psihiatria generală ca formă de psihoprofilaxie secundară.

11.4.2. Programe terapeutice pe perioada spitalizării

Problema: Tratamentul în cadrul spitalului de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță este

preponderent biologic; terapiile psihologice sau psihoterapeutice sunt minime, de cele mai multe ori activitatea psihologilor fiind limitată la evaluari periodice. Rar, fiecare psiholog conform pregătirii sale în psihoterapie sau consiliere, furnizează și servicii tip consiliere, intervenții în criză, terapie suportivă, psihoeducație. (fig. 11.7)

Oferta de terapie ocupațională este de asemenea redusă pentru că există un vid legislativ privind ergoterapia (sunt în vigoare legi din anii '70) și nici nu au existat structuri de formare pentru terapeuții ocupaționali. Bolnavii psihic asistați cu măsuri de siguranță nu pot fi obligați la muncă fără a fi plătiți, dar cum se poate rezolva practic această problemă rămâne la latitudinea fiecărui spital. De asemenea este dificil de cuantificat munca bolnavului psihic chiar dacă participă la o activitatea susținută de terapie ocupațională.


207

Fig. 11-7: Structura programelor terapeutice

Menționez că referirile la tratamentul spitalicesc privesc strict SPMS Săpoca iar generalizările se bazează pe raportul programului MATRA de asistență pentru psihiatria forensic.(308)

Implicarea familiei în programul terapeutic este sporadică pentru că există -în general- două categorii:

a) Aparținători foarte implicați, hiperprotectivi, care nu înțeleg ce înseamnă tulburare psihică sau periculozitate și susțin permanent externarea, indiferent de starea psihica a bolnavului.

b) Aparținători neimplicați, persoane hotărâte încă de la internare să nu sprijine pacientul pentru externare nici uman și nici material, din diverse motive: comportamentul agresiv în familie al pacientului, beneficii materiale pentru familii (cum ar fi folosirea sau închirierea locuinței), neacceptarea faptei și rejecția totală (în cazul omorului unui membru al familiei), lipsa reală a posibilităților de susținere pentru externare (distanța geogafică mare, lipsuri materiale). Sunt sporadice familiile care pot fi un pilon sigur și eficient în programul terapeutic

din spital și de la externare. În principal se pleacă de la credința populară că medicamentele reprezintă baza tratamentului și afecțiunea gravă a fiului/fratelui său nu poate fi rezolvată “cu vorbe” și este suficient să îl viziteze, să îi trimită bani sau pachete, să vină la evaluare și să semneze consimțământul pentru externare.

Tratamentul în cazul măsurilor de siguranță medicală se adresează nu numai procesului schizofren ci are în vedere, în primul rând, scăderea până la zero a periculozității, interesul individului fiind pus în spatele interesului societății.

Un tratament corect ca structură și dozaj adaptat persoanei, care este urmat cu strictete, poate rezolva - de cele mai multe ori – problema elementelor psihotice (halucinații, idei delirante) dar mai rămân problemele de reabilitare funcțională și socială a persoanei cu tulburări psihice. Scopul final este acela de a-i asigura o funcționare în parametri normali, într-un mediu cât mai apropiat de normal. Dar asemenea procese au nevoie de timp și de importante resurse umane și financiare.

Propuneri:


208

1. Se recomandă respectarea ghidurilor de tratament în ceea ce priveşte doza minimă eficace şi evitarea polipragmaziei pentru evitarea reacțiilor adverse și scăderea costurilor de spitalizare.

2. Evaluarea complexă multidisciplinară să fie prima fază a tratamentului spitalicesc, ca măsură de siguranţă. Este realizată de echipa terapeutică formată din:

a. psihiatru – coordonatorul echipei (în principiu, dar nu obligatoriu), care evaluează psihopatologia și factorii de risc pentru violență cărora trebuie să li se adreseze în principal tratamentul.

b. psiholog – evaluează personalitatea, coeficientul de inteligență, factorii motivaționali care ar ajuta în procesul de recuperare și reabilitare.

c. asistenta medicală (specializată în psihiatrie, la modul ideal) care evaluează nevoile bazale ale individului, complianța terapeutică conform fișei postului.

d. asistenta socială care identifică rețeaua socială de suport, stă de vorbă cu pacientul și familia evaluând disponibilitatea reală, atât pentru bolnav cât și pentru familie, de a sprijini recuperarea și reinserția. Poate sprijini familia în identificarea unor soluții dacă reinserția familiala este dificilă din diverse motive obiective (emoționale, financiare, etc). Soluții ar putea fi locuințele sociale sau instituțiile medico-sociale.

e. terapeutul ocupational care identifică abilitățile și disponibilitatea fiecărui bolnav de a se implica într-o formă de terapie ocupațională, care să fie benefică în procesul terapeutic dar în acelaşi timp să asigure și nivelul de siguranță corespunzător pentru personalul medical și pentru pacient.

Asistentele din asistenţa primară trebuie avertizate şi implicate în programele pacienților. Staff-urile de specialitate din spitale şi din comunitate pot interacţiona cu nevoile pacientului de a conştientiza scopurile tratamentului şi abordările manageriale astfel încât munca să fie eficientă, individual şi în terapie de grup. [326]

Sesiunile de terapie trebuie să înceteze să mai fie nişte cutii negre. Ele trebuie să devină transparente şi obiectivele trebuie cunoscute nu numai de către staff cât şi de pacient. O asemenea abordare implică schimbări masive a practicii curente. Staff-ul de asistente ar trebui să fie „inima” procesului terapeutic; psihologii au un rol important în evaluarea pacienţilor şi în dezvoltarea programelor terapeutice individuale pentru pacienți.

Asistenţii sociali si terapeuţii ocupaţionali ar trebui să ocupe un loc mai central în special în managementul tratamentului în comunitate.

Asemenea schimbări reprezintă provocări pentru psihiatrii care ar putea fi tentaţi să se retragă şi să se centreze pe numai pe psihosimptomatologie. Dacă sistemul merge bine psihiatrii sunt esenţiali şi este numai o problemă a ideologiei biopsihosociale a psihiatriei contemporane ca această abordare să fie urmată.

Acest sistem a asociat o scădere a violenţei în spitale şi o creştere dramatică a retenţiei asistentelor. În serviciile de psihiatrie forensic şi în general în cele psihiatrice această restructurare ar trebui să arate importante beneficii pentru pacienţi şi pentru comunitate. [108]

3. Pe baza acestei evaluări complexe se stabilește, în cadrul unei discutii comune a echipei multidisciplinare, obiectivele reale ale tratamentului și apoi se stabilește planul terapeutic individualizat. Chiar din prima fază, tratamentul trebuie individualizat și centrat pe nevoile specifice ale bolnavului și în special pe acei factori de risc, incluzănd diverse forme de tratament.

a. Pentru bolnavii cu schizofrenie (sau cu alte tulburări psihotice), spre deosebire de ceilalți pacienți, vor fi urmărite activ simptomele psihotice care sunt controlate în special cu tratament biologic dar, de cele mai multe ori, acesta nu este suficient. Antipsihoticele sunt eficiente mai ales pe simptomatologia pozitivă dar au un impact redus pe funcționarea socială.

b. Psihoeducația, a familiei și a pacientului, începe încă din faza acută pentru menținerea colaborării iar intervențiile psihosociale ameliorează complianța și prin asta augmentează rezultatele tratamentului farmacologic.


209

c. Reabilitarea psihosocială este obligatorie și implică mai multe tipuri de servicii: de sănătate, sociale, de probațiune aşa cum am menţionat la începutul capitolului.

d. reabilitarea psihosocială începe cu accentuarea preocuparii pacienților pentru auto-ingrijire şi cu creșterea responsabilizării pentru mediul imediat (de exemplu curăţenia în salon).

4. Diversificarea ofertei SPMS de programe terapeutice cu forme de terapie ocupațională și intervenții psihologice care se poate realiza numai prin modificare, prin lege, a structurii de personal calificat specific și prin programe susținute de calificare și specializare a diferitelor categorii de personal medico-sanitar în aceste domenii.

5. Elaborarea unor legi și proceduri interne (proprii pentru fiecare SPMS) care să reglementeze activitatea de terapie ocupațională, atât din punct de vedere financiar (valorificarea produselor sau activității de ergoterapie dar și modalitatea de retribuție a pacienților corepunzător muncii fiecăruia) cât și din punct de vedere etic (semnarea consimțământului informat și proteția drepturilor pacienților) sau organizațional.

6. Promovarea intervențiilor psihologice în cadrul programelor terapeutice, participarea pacientului fiind apreciată și motivată de echipa terapeutică.

7. Motivarea bolnavului cu schizofrenie (sau cu altă tulburare din spectrul schizofren) să participe la terapie ocupațională sau intervenții psiho-sociale (prin jetoane sau punctaje pentru evaluarea periodică).

8. Motivarea familiei să participe, separat sau împreună cu pacientul, la ședințe de psihoeducație.

9. Motivarea familiei prin recompense financiare de exemplu (anumite scutiri de impozite) sau obligarea prin anumite prevederi legale să sprijine real reintegrarea în comunitate a persoanei cu schizofrenie asistată cu măsuri de siguranță.

10. Elaborarea unor prevederi legale care să permită SPMS să susțină interesele pacientului în relație cu familia în ceea ce privește finanțele sau proprietățile sale pentru respectarea drepturilor individuale ale persoanei.

11. Fiecare SPMS ar trebui să aibă în structură un departament distinct de reabilitare vocationalã, de preferință un centru de formare sau orientare vocatională.

11.4.3. Nivelul de securitate în secțiile de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță

Problemă: Unitățile spitalicești cu nivel înalt de securitate sunt de fapt sectoare dintr-o secție de

psihiatrie și pentru măsuri de siguranță, acele așa-numite sectoare de supraveghere permanentă. La momentul actual aceste sectoare se caracterizează doar de un nivel crescut de securitate a mediului: uși închise, monitorizare video, control la intrare pentru pacient, persoanele care îl vizitează sau pachetele primite, fără telefon personal (la cerere poate folosi un post fix într-un anumit interval orar), fără alte obiecte personale considerate la risc pentru auto- sau heteroagresivitate dar acest statut particular nu are o exprimare în legislația specifică astfel încât există o presiune exercitată de pacienți și familie asupra personalului medical privind comunicarea, verificarea pachetelor sau deținerea anumitor obiecte personale.

Propuneri:

1. Clarificarea prin lege a stratificării serviciilor de psihiatrie pentru măsuri de siguranță cu niveluri de securitate în funcție de riscul evaluat pentru fiecare pacient în parte.

2. Prin lege și ghiduri de bună practică categoria de pacienți care va fi considerată pentru aceste sectoare va fi clar delimitată: risc maxim de agresivitate (auto- sau hetero-) sau de fugă din spital.

3. Aceste ghiduri vor stabili și metodele de intervenţie în cazurile de urgențe cu agitație psiho-motorie și comportament agresiv pentru respecta drepturile pacienților dar și asigurarea siguranței personalului medico-sanitar implicat în asistența acestor bolnavi.


210

4. Evaluarea periodică (EMLP) se face pe baza evaluării și managementul riscului, cu un plan terapeutic explicit despre tratamentul necesar și indicatorii de progres în scopul transferului către un alt nivel de securitate.

11.4.4. FOCG (pentru internarea ca măsura de siguranță cu caracter medical)

Problemă: Psihiatria, sau cel puţin o parte a tulburărilor psihice, este parte a medicinii, idee

susţinută de WPA (Asociaţia Mondială Psihiatrică) şi ICD-10 (Clasificarea Internaţională a Bolilor) dar serviciile diferă semnificativ.

Propunere: se recomandă o foaie de observatie clinică generală modificata specific pentru psihiatrie pe modelul FOCG existente până în 2002, cu spaţii generoase pentru examenul psihic, psihologic sau pentru protocoalele de consiliere sau psihoterapie, cu scale sau instrumente recunoscute tipizate.

Pentru internarea medicală FOCG de psihiatrie ar trebui modificată suplimentar cu spaţii pe prima pagină pentru diagnosticele de etapă și de la fiecare expertizare.

Aceasta înseamnă mai mult o îmbunătăţire a calităţii serviciilor medicale printr-o mai bună organizare a evidenţelor medicale decât o stigmatizare, o extragere a tulburării psihice din contextul medical.

11.4.5. Externarea din SPMS

La externarea din spitalul pentru măsuri de siguranță pacientul este de obicei însoțit de familie și primește documentația medicală corespunzatoare: prescripția medicală, biletul de externare (pacient) și scrisoare medicală în dublu exemplar (medic psihiatru, medic de familie).

Recomandări:

1. Pentru externare se iau în considerare pacienții stabili, predictibili și dispuși să tolereze un anumit grad de intruziune și de control al clinicianului (psihiatru sau manager de caz) atunci când va fi externat. În Anglia de exemplu se pune o condiție clară: 2 ani de stabilitate cu un program terapeutic relativ nemodificat.

2. La externarea din SPMS pacientul cu schizofrenie va primi un plan de tratament pe care va trebui să îl respecte. Acest plan de tratament va fi semnat și de pacient, și de reprezentantul legal. (tabel 11.3)

3. Condițiile pe care trebuie să le îndeplinească un plan terapeutic la externare:

� să fie dezvoltat după consultare cu pacientul � să fie individualizat pe nevoile specifice ale acestuia � să fie avizat de către Directorul Medical al SPMS � să fie scris într-un limbaj fără ambiguități și să specifice clar obligațiile

pacientului � toate condițiile planului să fie legate de condiția psihiatrică a pacientului � să fie alcătuit astfel încât orice abatere să fie vizibilă


211

Tabel 11-3: Propunerea unui program terapeutic primit la externarea din SPMS

PROGRAM TERAPEUTIC LA EXTERNARE PENTRU PERSOANELE CU SCHIZOFRE-

NIE ASISTATE CU MĂSURA SE SIGURANȚĂ A OBLIGĂRII LA TRATAMENT

1. NUME 2. DATA NAȘTERII 3. DOMICILIU 4. DATA EXTERNĂRII 5. MEDIC CURANT ÎN AMBULATOR: nume, contact 6. MANAGER DE CAZ: nume, contact 7. Sentinta penala de obligare la tratament nr. 8. DATA URMĂTOAREI EMLP: 9. interzicerea consumului de alcool și a altor substanțe au droguri fără aviz medical 10. Schema terapeutică farmacologică:

1. antipsihotic (doza, mod de administrare) 2. ortotimizant (doza, mod de administrare) 3. alte medicamente

11. intervenții psihosociale recomandate: date concrete despre furnizorul serviciilor respective 12. monitorizarea posibililelor efecte adverse ale medicației (care sunt și ce trebuie să facă dacă se

întâmplă) 13. participarea la activități pentru dependenții de alcool/droguri stabilite împreună cu psihiatrul

curant din teritioriu conform serviciilor disponibile 14. periodicitatea prezentării la psihiatrul curant 15. prezența săptămânală la MF 16. la 6 luni se prezinta la laboratorul X pentru controlul medicamentului în sânge și pentru

examenulde urină pentru droguri 17. va lua la 4 săptămîni contact cu serviciul de probație al tribunalului X 18. este încurajat să participe la consiliere familială săptămânal 19. să accepte vizite la domiciliu ale echipei terapeutice, conform unui aranjament comun 20. alte recomandări:

Obligațiile reprezentantului legal: 1. să sprijine pacientul în îndeplinirea planului terapeutic 2. să participe la ședințe de terapie în familie, dacă au fost recomandate 3. să păstreze legătura cu echipa terapeutică 4. să informeze managerul de caz despre orice problemă apărută

1. agravarea simptomelor psihotice sau apariția unor simptome noi 2. consum de alcool sau droguri 3. comportament irascibil sau violent 4. probleme financiare 5. probleme la locul de muncă 6. relații tensionate în familie sau cu anume persoane (vecini, fosta soție, etc) 7. să accepte vizite la domiciliu ale echipei terapeutice, conform unui aranjament comun

Contact pentru urgențe: Date de contact pentru pacient si reprezentant legal Am luat la cunoștiință Pacient Reprezentant legal


212

11.4.6. Aspecte particulare (pentru internarea ca măsura de siguranță cu caracter

medical)

Probleme: În spitalizările de lungă durată sunt întâlnite aspecte aparent minore cum ar fi

gestionarea finanţelor personale (are spitalul dreptul să se implice şi dacă da, cine anume din personal preia această responsabilitate?) sau activitatea sexuală (spitalul nu poate organiza întâlniri familiale ca în penitenciare iar lipsa acestei activității predispune populaţia vulnerabilă la trafic de favoruri sexuale).

Propuneri: Fiecare spital de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță ar trebui să elaboreze proceduri

pentru fiecare dintre aceste situații speciale pornind de la prevederile legale. Aceste proceduri trebuie să fie clare și flexibile limitând la minim resursele umane implicate (ca număr de persoane și durată de timp) cu respectarea tuturor drepturilor pacientilor.

11.4.7. Programe terapeutice dezvoltate ambulator (în comunitate)

Problemă: Reabilitarea psiho-socială este posibilă numai cu implicarea familiei si a comunitatii

ceea ce nu se întâmplă, aceasta fiind o problemă reală pentru toţi bolnavii cu schizofrenie dar, mai ales, dacă sunt şi asistaţi cu măsuri de siguranţă

Propuneri:

1. Pornind de la campaniile de destigmatizare şi de evitare a marginalizării persoanelor cu tulburări din spectrul schizofren ar fi utile prevederi legale care să stimuleze familiile şi comunităţile să îi accepte şi să îi sprijine în procesul de reintegrare şi care să menţioneze şi pedeapse dacă nu îşi respectă obligaţiile, prevăzute de altfel şi în Codul Famililiei. Articolele din legea asistenţei sociale care fac referinţă la persoanele cu handicap trasează obligaţii dar nu au prevederi pentru nerespectarea lor.

2. Locurile de muncã asistate sunt preferate formulelor de tip atelier protejat sau altor solutii care limiteazã accesul beneficiarilor la o viatã comunitarã independentã; oferta de programe vocationale trebuie fãcutã în paralel cu alte servicii de reabilitare, demersul fiind integrat unei acțiuni care cuprinde programe de monitorizare a simptomelor și a administrãrii de medicamente, programe educative si de antrenament al abilitãților de viațã independentã și programe de asistențã locativã.

3. Organizarea unor servicii de reabilitare vocationalã trebuie sã tinã seama de particularitãtile culturale ale comunitãtii deservite și trebuie sustinutã de un cadru legislativ care sã asigure suportul necesar desfãsurãrii programelor; în paralel este necesarã o informare a patronatului asupra obiectivelor si demersurilor de reabilitare vocaționalã pentru persoanele cu disabilitãți psihice severe așa cum este tulburarea psihotică.

4. Psihiatrul curant din ambulator (comunitate) va schimba schema terapeutică conform cu evoluția tulburării psihotice și cu nevoile specifice ale pacientului. Atunci când consideră că este nevoie și de schimbarea frecvenței de prezentare psihiatrul poate schimba frecvența întâlnirilor.

5. Psihiatrul curant are obligația de a a anunța centrul/agenția, fără avizul Judecătoriei (formular tipizat care să prevadă motivele schimbării) de schimbările majore apărute în schema de tratament.

6. Pentru aplicarea gradată a măsurilor de siguranță avem nevoie de un sistem comunitar dispus să își asume responsabilitatea financiară și socială pentru integrarea acestor bolnavi. Este un pas important pe care comunitățile locale și societatea in general sunt greu dispuse sa il faca daca nu sunt obligate ferm prin lege. Pentru ca si acum sunt prevederi legale care mentioneaza atributii ale directiilor sociale in acest sens dar nu exista forme de sanctionare a neindeplinirii acestor atributii.


213

7. Tratamentul în comunitate, ambulator, dispus ca măsură de siguranță cu caracter medical este domeniul de intersecție între sistemele juridic, medical, asistență socială. Ministerul muncii și protecției sociale (MMPS) ar trebui să considere acești pacienți pentru programele de incluziune socială pentru identificarea unor locuri de muncă adecvate abilităților bolnavului și statutului său special.

8. Tot MMPS ar trebui să susțină împreună cu structurile locale ale comunității programele pentru locuințe. Este util un registru electronic al furnizorilor de servicii de asistență socială integrate.

9. Este importantă monitorizarea sănătății fizice, și în ambulator, mai ales pentru aderența la tratamentte și se realizează în asistența primară (medicul de familie). Examenul clinic trebuie centrat pe afecțiunile cardio-vasculare (TA, lipide), afecțiunile endocrine (DZ, prolactinemie, tiroidă), stilul de viață (fumat, obezitate), reacții adverse ale medicației.

10. Pentru inceput si costurile si riscurile unui asemenea sistem pentru măsuri de siguranță în comuniate sunt ridicate dar aplicarea lui in alte tari a aratat in timp scaderi importante ale infractionalitatii si ale costurilor

11. Aşa cum am arătat în partea teoretică programele comunitare costă mai puţin decît spitalizarea iar guvernanţii trebuie să înţeleagă asta şi să asigure o finanţare adecvată pe termen lung mai ales că există programe (Heilbrun & Peters,2000) care sunt eficiente în prevenţia recidivismului.[191]

11.4.8. Comorbidități somatice

Pentru persoanele asistate cu măsuri de siguranță, diagnosticate cu o tulburare din spectrul schizofren, diagnosticele somatice comorbide ridică serie de probleme de asistență medicală, și anume:

1) Nu există cadrul legal care să asigure respectarea drepturilor pentru această categorie de bolnavi privind pachetul de servicii medicale la care sunt îndreptăţiţi, fiind asigurați conform legii 95/2006.

2) Deși nu beneficiază de serviciile medicului de familie la care este înscris, fiind internat în spitalul de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță, medicul de familie de la domiciliu îl menține pe listele sale, în cele mai multe cazuri.

3) Există dificultăți în furnizarea serviciilor medicale pentru afecțiunile somatice comorbide la care au dreptul, conform legii drepturilor pacientului și legii persoanelor cu tulburări psihice, în sensul că nu poate fi asigurată calitatea serviciilor, tot ca o formă a stigmatizării şi marginalizării persoanelor diagnosticate cu schizofrenie. Psihiatrii nu au competența profesională de a rezolva afecțiunile comorbide somatice destul de frecvente, bolnavii psihic fiind considerați cu risc din cauza spitalizărilor prelungite, regimului de viață dezordonat și nu în ultimul rând tratamentului biologic primit.

4) Pacientul cu schizofrenie, din cauza ideilor delirante sau a halucinațiilor, poate refuza să semneze consimțământul informat pentru efecturea unor investigații invazive în scop diagnostic (pentru afecțiuni somatice) sau a unor intervenții chirurgicale, care nu sunt urgențe majore dar sunt recomandate de mdicul specialist. Dacă nu este pus sun interdicție sau nu are un reprezentant legal nu se poate interveni pentru că, practic, comisia de arbitraj de specialitate, prevăzută de art. 17 din legea drepturilor pacientului, se întrunește cu mare dificultate.

Propuneri:

1. Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2011 să prevadă reglementări specifice în acest sens:

� SPMS să poată încheia contracte de furnizare de servicii cu medici de familie și cu furnizori de servicii medicale clinice și paraclinice ale căror servicii să fie


214

decontate din FNUASS, separat de decontarea serviciilor contractate de SPMS, ca pentru orice persoană asigurată din România.

� De exemplu, pentru anul 2010, decontarea spitalizării ca măsură de siguranță cu caracter medical se face pe zi de spitalizare, indiferent de serviciile medicale de care a beneficiat persoana. Pentru respectarea dreptului la asistență medicală se impune plata suplimentară (peste tariful pe zi de spitalizare) pentru serviciile medicale acordate pentru afecțunile comorbide.

2) Este utilă o procedură proprie fiecărui spital de psihiatrie pentru măsuri de siguranță care să reglementeze toate aspectele în diagnosticul și tratamentul afecţiunii somatice comorbide (recunoașterea promptă a semnelor și simptomelor unei afecțiuni somatice de către personalul medical din spitalul de psihiatrie, efectuarea consultului medical periodic focalizat pe potențialele efecte adverse ale medicației inclusiv cu teste biologice sau alte investigații (ECG) recomandate pentru fiecare tratament în parte).

3) Un factor de risc este durata lungă de spitalizare și viața în comunitate care duc la imunitate scăzută și facilitarea dezvoltării unor infecții nosocomiale. În acest sens se impune funționarea unui compartiment eficient de prevenire și supravegere a infecțiilor nosocomiale și preluarea cazurilor severe de către rețeaua de boli infecțioase.

4) De asemenea ar fi utilă și o notă a MS prin care secțiile medicale/chirurgicale sunt obligate să asigure servicii de specialitate penru bolnavul cu schizofrenie în conformitate cu afecţiunea comorbidă, ca și cum nu ar diagnosticat psihiatric. Ar fi o mărturie fermă a faptului că MS militează real pentru destigmatizarea bolii psihice și a persoanei cu tulburări psihice.

5) Se impun reglementări legale privind consimțământul informat pentru investigații în scop diagnostic pentru afecțiunile somatice comorbide sau pentru efectuarea unor intervenţii chirurgicale la bolnavii diagnosticați cu o tulburare din spectrul schizofren și asistați cu măsuri de siguranță care să rezolve problemele de bioetică care decurg din aceste situații.

11.4.9. Expertizarea medico-legală psihiatrică a persoanelor asistate cu măsuri de

siguranță cu caracter medical

CPP prevede evaluarea periodică la 6 luni (actual, dar se modifică la 1 an în noul CPP care va intra în vigoare probabil în 2011), la cererea judecătorului delegat, pentru toți bolnavii asistați cu măsura de siguranță a internării medicale dar nu și în cazul obligării la tratament ambulator.

Medicul curant din spital întocmește un referat de evaluare cuprinzând toate aspectele medicale dar și socio-familiale pe baza informațiilor întregii echipe terapeutice și care se încheie cu o propunere privind măsura de siguranță. În acest referat, care este transcris în întregime în raportul medico-legal psihiatric (act public accesibil și altor persoane din afara sistemului medical), este de dorit ca evaluarea psihopatologică și a periculozității să fie cuantificată cu instrumente specifice. Raportul medico-legal psihiatric este o lucrare ştiinţifică, expresie a activităţii comisiei de EMLP, prin care se face comunicarea sistem medical – sistem judiciar. (fig.11.8)

Probleme Metodologia acestei evaluări este însă neclară. CPP prevede efectuarea unei EMLP

cu încheierea unui raport medico-legal psihiatric care însă are alte obiective: comisia nu se pronunță asupra discernământului pentru o anumita faptă ci doar dacă evoluția medicală, riscul de violență sau e recidivă și posibilitățile de inserție socială permit modificarea sau chiar ridicarea măsurii de siguranță.

Propuneri:

1. Armonizarea prevederilor legale, în special la nivel interinstituţional, în ceea ce privește desfăşurarea activității de EMLP


215

2. Expertizarea să fie realizată pe baza informațiilor din dosarul complet, de către unul sau doi medici psihiatrii cu experiență împreună cu un medic legist, toți având supraspecializare în psihiatria medico-legală.

3. Expertizarea să se bazeze pe un referat complet, detailat care să cuprindă și opinia personală, întocmit de către psihiatrul curant și care să înglobeze opiniile clare ale tuturor membrilor echipei terapeutice privind obiectivul expertizei psihiatrice: ridicarea, menținerea sau schimbarea măsurii de siguranță cu caracter medical (în contextul actualei legislații în acest domeniu) și nivelul măsurii de siguranță (atunci când vor exista prevederi legislative referitoare la aplicarea gradată a măsurilor de siguranță cu caracter medical).

Fig. 11-8: Procesul de evaluare periodică a pacienților asistați cu măsuri de siguranță

4. În cadrul fiecărei EMLP experții trebuie să urmărească: � reconstrucția cronologică a factorilor istorici, contextuali, clinici care au dus la faptă.

Se urmărește comportamentul antefaptic și postfaptic și se insistă pe modul de comitere a faptei, dacă a fost comisă sub influența consumului de alcool sau de drog.

� afectivitatea cu care descrie scenariul, la examinarea directă � să îl forțeze să se gîndească la consecințele faptei sale � pentru evaluarea riscului sa îl întrebe despre jocurile video sau filmele preferate sau, în

cazul în care are idei delirante de persecuție să îl întrebe ce anume ar face dacă ar fi atacat.

5. Evaluarea riscului la externare ar trebui bazat pe serviciile existente și real

disponibile în afara spitalului și nu pe serviciile care at trebui să existe și care sunt ideale si de dorit dar nu sunt disponibile real la momentul evaluării.

6. Raportul de EMLP stabilește factorii de risc pe care trebuie sa se focalizeze tratamentul și pe care medicul şi echipa terapeutică îi vor urmări în cadrul monitorizarii. De exemplu, dacă se consideră că halucinațiile auditive imperative reprezintă un factor de risc, acestea vor fi monitorizate activ sau, dacă se consideră consumul de alcool ca factor de risc, atenția echipei se centreaza pe acesta. În cazul diagnosticului dual tulburare psihotică-tulburare legată de utilizarea unei substanțe (în special alcool) ar fi de preferat să se utilizeze programe terapeutice care să se focalizeze pe ambii factori de risc.

7. În raportul de EMLP, comisia, în argumentarea propunerii unei măsuri de siguranţă (dacă apeciază că este cazul), ar trebui să concretizeze periculozitatea prin


216

identificarea unor factori de risc pentru comiterea unui alt act antisocial pe care să se focalizeze tratamentul, dar şi a unor factori de protecție pentru menținerea persoanei cu tulburări psihice care a comis o faptă penală la un nivel scăzut al riscului de recidivă.

8. Raportul de expertiza medico-legala psihiatrică pe baza căruia judecătorul decide aplicarea unei masuri de siguranta, modificarea sau ridicarea acesteia trebuie să se bazeze pe instrumente standardizate de evaluare a riscului de repetare a unei fapte prevazute de Codul Penal și nu numai pe evalurea starii psihopatologice. Propunerea este de a utiliza HCR-20 ca instrument de evaluare a riscului de recidivă și SAPROF pentru evisențierea factorilor de risc.

9. Evaluarea riscului de recidivă se face la fiecare schimbare a regimului măsurilor de siguranţă.

10. Predicţiile să fie făcute doar pe baza informaţiilor certe pentru a reduce la maxim etichetarea sau marginalizarea inutile

11. Propunerea măsurii de siguranţă să specifice, în funcţie de riscul de recidivă evaluat, nivelul de securitate al serviciilor de îngrijiri de sănătate mintală

12. Comunicarea către judecători (raportul de EMLP) să fie clară, fără ambiguităţi şi să exprime descriptiv evalurea riscului

13. Respectarea drepturilor persoanei expertizate privind consimţământul informat, confidenţialitatea datelor personale sau ale familiei (raportul este public!) şi prin folosirea în continutul expertizei a codurilor « Z » din ICD-10.

14. Evaluarea în cadrul comisiei de EMLP pentru persoanele cu tulburări din spectrul schizofren asistați cu măsuri de siguranță cu carater medical să se realizeze conform unei metodologii unitare, pe baza unei fișe de evaluare standard pentru care propun următorul format (tabel 11.4):

Tabel 11-4: Propunerea de format pentru fișa de evaluare a pacienților diagnosticați cu schizofrenie iși asistați cu măsuri de siguranță cu character medical

Fișă de evaluare standard a pacienților cu schizofrenie (sau alte tulburări psihotice) asistați cu măsuri de siguranță cu caracter medical pentru expertizele medico-legale

psihiatrice

Data:

1. Nume 2. Data nașterii 3. Domiciliu 4. Fapta.............................................................Data comiterii............................... 5. Data internării 6. EMLP inițială:

6.1. Diagnostic 6.2. Dată

7. Diagnostic ultima EMLP 8. Diagnostic actual

8.1. AXA I : A. – starea psihică ; B. Condiţie somatică 8.2. AXA II : Disabilităţi 8.3. AXA III : Factori contextuali 8.4. AXA IV Calitatea vietii

9. Evoluție 9.1. simptome psihotice: ameliorare staționar agravare 9.2. factorii de risc

9.2.1. ..................................................... 9.2.2. ....................................................


217

9.3. Factori de protecție 9.3.1. ....................................................... 9.3.2. ......................................................

9.4. perioada de stabilitate 9.5. comportament

9.5.1. cu personalul 9.5.2. cu pacienții

9.6. incidente 9.7. ex. psihic în comisie:

9.8. PANSS: P= N = G= EC= T= 9.9. GAF

10. Program terapeutic 10.1. complianță 10.2. schemă terapie farmacologică 10.3. terapie ocupațională

11. propunere medic curant pentru programul terapeutic la externare 11.1. schemă terapie farmacologică 11.2. intervenții psihosociale

12. Evaluarea externării 12.1. HCR-20

12.1.1. H= C= R= T= 12.1.2. Risc final mare mediu mic

12.2. Periculozitate: mare mediu mic 12.3. Are conștiința bolii 12.4. Recunoaște fapta 12.5. Acceptă programul terapeutic în comunitate

13. Opinie echipa terapeutică 14. Suport socio-familial

14.1. Material 14.2. Uman 14.3. De încredere

PROPUNEREA COMISIEI EMLP Menținere Schimbare Ridicare

Discuții

Comisia de expertiză medico-legală psihiatrică –nume, semnături


218

11.4.10. Instrumente de evaluare a riscului de violență sau recidivă

Problemele pe care le ridică aplicarea HCR-20 (sau a altui instrument de evaluare a riscului din generaţia celor de tip judecată clinică structurată) în cadrul EMLP la noi, în afara validării instrumentului pe populaţia din România, sunt determinate de dificultatea obţinerii informaţiilor necesare având în vedere că nu sunt suficiente doar informaţiile obţinute de la pacient. Propuneri:

1. Instrumentele de evaluare riscului de recidivă (violentă) trebuie să fie validate pe populația României.

2. Instrumentele de evaluare riscului de recidivă (violentă) trebuie să fie aplicate unitar de către toţi profesionştii din sănătate mintală pentru a creşte transparenţa şi ameliorarea comunicării şi pentru o mai bună monitorizare a pacientilor în sistemul de aplicare a măsurilor de siguranţă.

3. Pentru validitatea predicţiei oricărui instrument de evaluare a riscului este vital ca informaţiile necesare să fie bogate şi corecte şi de aceea este recomandat să fie obţinute din mai multe surse sau din acte oficiale. În acest sens se impune obligarea prin lege a instituţiilor respective (sau chiar a persoanelor) să furnizeze informaţiile solicitate de comisia de EMLP cu respectarea strictă a confidențialității datelor.

11.4.11. Comunicarea riscului

Problema: La momentul actual, evaluarea periculozităţii (a riscului de recidivă) se face numai prin

judecata clinică nestructurată contând foarte mult experienţa clinică, atât a medicului psihiatru cât şi a medicului legist care integrează informaţiile medicale cu cele juridice. Dar în aceste evaluări care se bazează majoritar pe experienţa personală şi sunt marcate de subiectivism, motivaţia rezultatelor este dificil de comunicat către instituţiile ne-medicale implicate, Justiţia în special.

Comunicarea riscului, atât către factorii decizionali cât şi către familiile pacienţilor, este o mare problemă, înca puţin studiată. Acurateţea comunicării riscului este absolut necesară pentru acurateţea deciziei Instanţei; se recomandă ca informaţiile să fie communicate către factorii decizionali (judecători) sub forma categorială (risc minim-mediu-crescut) deoarece cifrele nu sunt suficiente, apelând însă şi la cifre dacă situația o impune.

Propuneri: Ar fi de preferat forma descriptivă a evaluării riscului în cadrul rapoartelor de EMLP,

descriind factorii de risc şi schiţând strategii de management al riscului ceea ce se realizează la Comisia de nouă EMLP după un model standardizat, aprobat de Consiliul Superior de Medicină Legală și certificat ISO, care prevede o rubrică specială pentru prezentarea și analiza factorilor de risc și recomandări speciale pentru managementul riscului. Este de dorit ca această formulare să se extindă pentru toate activitățile de EMLP, pentru fapte comise cu violență, în special.

Formularea trebuie să fie clara si lipsita de ambiguități.

11.4.12. Periodicitatea evaluărilor

Probleme: Suprasolicitarea instituțiilor implicate (pentru toate existând un deficit de personal de

specialitate) cu risipa de resurese umane și finaciare având în vedere datele furnizate de studii internaţionale şi din cercetarea personală referitoare la recuperarea bolnavilor de schizofrenie (sau altă tulburare din spectrul schizofren) care este un proces lent.

Nu este specificată o periodicitate a expertizărilor pentru pacienții asistați cu măsura de siguranță a obligării la tratament medical.


219

Propunere:

1. Expertizarea bolnavilor cu tulburări psihice asistaţi cu măsură de siguranţă (internare medicală sau obligare la tratament) să se realizeze cu o periodicitate diferită, în funcţie de riscul de violenţă, între 6 luni sau 2 ani: cei cu risc mare de recidiva sau violenţă ar putea fi evaluati la 2 ani, in timp ce cei care au fost evaluati cu risc minim ar fi evaluati la 6 luni.

2. Periodicitatea expertizării este propusă Instanţei de comisia de expertizare: raportul de EMLP se va încheia cu propunerea unei măsuri de siguranţă (dacă e cazul) şi a termenului viitoarei EMLP. Prin lege ar putea fi statuat un minim 6 luni si un maxim de 2 ani în care, pentru respectarea drepturilor individuale, este obligatorie examinarea medico-legală psihiatrică a bolnavului schizofren asistat cu masuri de siguranta.

3. Flexibilitatea perioadei de evaluare duce la o mai judicioasa folosire a resurselor implicate si ar corespunde si legislatiei UE – în Europa evaluarea se face variat de la 6 luni la 6 ani [2]

11.4.13. Resurse umane

Probleme: Personalul medico-sanitar angajat în secțiile de măsuri de siguranță este normat pentru

o secţie de psihiatrie cronici, mult mai puțin decât ar fi necesar având în vedere serviciile medicale furnizate, înalt specializate. De exemplu, conform acestor normative pentru 90 de bolnavi este nevoie de un singur psiholog, iar psihoterapeutul ca atare nici nu este menționat. Bolnavul petrece mai mult timp cu personalul de supraveghere și pază care nu are o pregătire specifică pentru asistența bolnavilor psihic asistați cu măsuri de siguranță, deci nu pot fi implicați în procesul terapeutic.

Propuneri: 1. Adecvarea normării cu personal la specificitatea serviciilor medicale furnizate. 2. Supraspecializarea pentru fiecare categorie profesională în parte pentru

serviciile de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță. 3. Stratificarea serviciilor de psihiatrie şi pentru măsuri de siguranţă este

importantă și pentru normarea cu personal de specialitate, recomandabil fiind ca unităţile cu securitate maximă să aibă un raport personal-pacient de 1:1 cu preponderența celui cu calificarea redusă (accetul este pus pe pază) în timp ce, pe măsură ce scade nivelul de securitate, crește calificarea personalului de îngrijire, accentul fiind pus reintegrarea socio-familială.

11.4.14. Finanțarea

Problemă:

1. subfinanțarea serviciilor de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță (spital sau ambulator).

Internarea medicală pentru aplicarea măsurii de siguranță presupune o spitalizare de lungă durată pentru care, conform Contractului Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România (fără modificări importante în ultimii ani), decontarea (plata) de către CJAS se face pe baza unui tarif pe zi de spitalizare, secțiile fiind asimilate unor secții de cronici.

Această modalitate de finanțare nu ia în considerare profilul special al secțiilor de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță având în vedere specificitatea îngrijirilor de psihiatrie furnizate care au un dublu obiectiv (ameliorarea tulburării psihice și scăderea periculozității) și anume: episoade de acutizare a schizofreniei care necesită îngrijiri intensive de tip acut (situație frecventă având în vedere evoluția periodică a schizofeniei), servicii de diagnosticare și tratament al afecțiunilor somatice comorbide, cheltuirea unor resurse umane și financiare pentru rezolvarea unor probleme nemedicale cum ar fi transportul către instituțiile mdico-


220

legale sau către Instanțele de judecată, eliberarea actului de identitate sau pensionarea pe motive medicale, necesitatea unor măsuri suplimentare de pază.

2. Neclarități privind modul de finanțare a EMLP

Instituțiile care solicită efectuarea EMLP plătesc numai activitatea comisiei de EMLP neexistând mențiuni în legislația actuală pentru decontarea internării în secțiile de psihiatrie pentru elucidarea diagnosticului sau decontarea altor servicii medicale, clinice sau paraclinice, necesare efectuării EMLP. Internarea cu bilet de trimitere de la instituția medico-legală nu este decontată din FNUASS iar în cazul internării conform ordonanței procurorului plata se face de către CJAS conform Contractului Cadru, pentru servicii de psihiatrie cronici (pe zi de spitalizare) deşi serviciile de diagnosticare se încadrează prin durată şi calitate în categoria serviciilor de psihiatrie acuţi.

Propuneri: 3. Finanţarea serviciilor de psihiatrie şi măsuri de siguranţă să se facă combinat

cu fonduri de la FNUASS (fondul national unic de asigurari sociale de sanatate) pentru serviciile de sănătate, de la MJ şi MI (pentru asigurarea nivelului de securitate în cazul unităţilor de psihiatrie pentru măsuri de siguranţă cu nivel maxim şi a transportului către Tribunale, instituţii de medicină legală) şi de la Direcţiile de Asistenţă Socială Judeţene sau direct de la MMPS (Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale) pentru serviciile sociale de reintegrare socio-funcțională în comunitate (locuințe protejate, locuri de muncă protejate).

4. Finanțarea mixtă și de la FNUASS, adică serviciile pentru afecțiunile somatice, inclusiv tratamentul medicamentos, să fie plătite separat de CJAS așa cum se face pentru orice asigurat iar decontarea cu tarif pe zi de spitalizare să asigure numai serviciile de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță. Medicul psihiatru nu își poate asuma responsabilitatea pentru diagnosticul și tratamentul unei afecțiuni somatice pentru că nu are competențe legale pentru aceasta.

În Europa, deşi cele mai multe ţări au actual un sistem mixt de finanţare, tendinţa este ca sistemele de sănătate să integreze şi să finanţeze în întregime serviciile de psihiatrie, inclusiv cele pentru măsuri de siguranţă, din motive etice dar şi administrative. Din punct de vedere etic se delimitează serviciile de sănătate subliniind caracterul medical al măsurilor de siguranţă iar administrativ se ameliorează funcţionarea administrativă. Raportul Salize & Dressing (2005) consideră că dezvoltarea sistemelor de psihiatrie medico-legală este întotdeauna în sarcina Statului, îndeplinită fie de Ministerul Sănătăţii, fie de Ministerul Justiţiei. [2]

11.4.15. Stigmatizare

Probleme: Infracţiunile comise de bolnavi cu schizofrenie, văzute ca eşec terapeutic, cresc

stigmatizarea bolnavilor ducând la prezumţia că toate persoanele diagnosticate cu o tulburare din spectrul schizofren sunt periculoase încheind un cerc vicios (fig. 11.9): focalizarea pe siguranţa societăţii duce la izolarea și marginalizarea persoanei cu tulburări psihice care favorizează la aceasta augmentarea suspiciozităţii şi interpretării delirante, chiar a sentimentelor de ură față de societate ceea ce creeză premizele pentru comiterea unui act violent. Pentru reducerea stigmatizării este mai bine să ne focalizăm mai puţin pe riscul relativ şi mai mult pe riscul absolut de violenţă pus de bolnavii schizofreni.

Actele individuale de violență cu o natură spectaculoasă reprezintă un punct de atracție și în aceste cazuri, remarcabil de des, se atrage atenția asupra legăturii violenței cu tulburarea psihică. Bolnavii psihic sunt deseori catalogați, în discursul public, ca o categorie periculoasă de oameni cu tendințe violente. Dar spre deosebire de restul populației cu comportament violent și fără schizofrenie (sau alte tulburări psihotice), pentru aceștia există tratament iar rezultatele tratamentului pot fi văzute la trei niveluri:


221

Fig. 11-9: Cercul vicios privind comiterea unui act antisocial de către pacienții schizofreni

� nivelul macro: costurile economice ale societății cum ar fi spitalizarea și respitalizarea, siguranța publică raportată la rata recidivismului

� nivelul intermediar: rețeaua socială, condițiile de trai, ocupația, perspective clinice ca simptome psihotice reziduale, abuz de substanță

� nivelul micro: percepțiile subiective asupra propriei sănătăți sau a calității vieții, eul subiectiv.

Propuneri

1. Psihiatrii trebuie să poarte o ”bătălie” permanentă pentru destigmatizarea persoanelor cu tulburări psihice minimalizând tendințele societății de marginalizare și rejecție pornind de la date concrete: nu se poate nega legătura tulburării psihice și a schizofreniei în special cu comportamentul violent dar având în vedere datele de prevalență și statistica generală, contribuția persoanelor cu schizofrenie la violența generală este minimă. (fig. 11.10)

2. Susținerea, de către MS și ONG-uri, a unor campanii permanente și persuasive, dezvoltate atât la nivelul populației generale (campanii media) cât și la nivelul instituțional (spitale, cabinete medicale, sistem social, sistem judiciar), pentru destigmatizarea persoanelor diagnosticate cu o tulburare din spectrul schizofren în general și implicit destigmatizarea psihiatriei și profesioniștilor care activează în domeniu.

3. Obligarea instituțiilor de presă să respecte drepturile persoanelor cu tulburări psihice (sancționarea reală pentru folosirea unor termeni ca ”nebun” sau ”azil” sau pentru prezentarea unor imagini degradante cu bolnavi cu schizofrenie chiar dacă este respectată cerința de confidențialitate).

4. Activități susținute de către profesioniștii din sănătate mintală adresate familiilor dar și populației generale pentru acceptarea comportamentului violent sau antisocial ca posibilitate de evoluție a schizofreniei (minimă) care însă poate fi evitat printr-un tratament corect și accesibilitatea la servicii medicale și sociale diversificate.


222

Fig. 11-10: Piramida violență-schizofrenie

11.4.16. Considerații etice – discuții:

Persoanele cu schizofrenie au aceleași drepturi ca orice persoană în ceea ce privește relațiile interpersonale, sprijinul emoţional, activitatea de agrement şi cea profesională, ca şi dreptul de implicare a comunităţii. La fel de importante ca gestionarea medicală a simptomelor, aceste nevoi trebuie să fie îndeplinite înainte ca o persoană să poată dezvolta un sentiment de bunăstare. Este responsabilitatea întregii echipe terapeutice de a educa bolnavii ca și pe familiilor lor cu privire la aceste drepturi şi de a le acorda asistenţă pentru accesarea lor cât mai mult posibil.

Dacă serviciile de sănătate mintală merg mai departe cu interesarea pacienților și a comunității, ele ar trebui să se implice în identificarea și tratarea factorilor sociali și psihologici care nu numai că invalidează pacienții, dar tratează de asemenea și predispoziția acestor pacienți pentru continuarea infracționalității. De aceea este așa de important pentru clinicieni și decidenții politici să recunoască persoanele cu schizofrenie care au rate înalte de probleme comportamentale care solicită ameliorarea evaluarii și tratamentului și de asemenea să se asigure că asemenea rezultate nu sunt folosite pentru stigmatizarea unei minorități dezavantajate.

Acuratețea predicției trebuie crescută pentru a scădea numărul pacienților desemnați cu risc de violență și care de fapt nu sunt la risc. Din punct de vedere etic impunerea interventiilor terapeutice pentru a scădea riscul de violență al pacienților care nu se angajează în comportamente violente este inacceptabilă. Este de asemenea și o pierdere a fondurilor și așa limitate ale sănătății mintale. S-a propus ca evaluarea riscului să fie integrată în planul terapeutic (Hodgins, 2003) și să poată fi folosită atât ca măsură a nevoilor pacientului cât și pentru a ghida intervențiile terapeutice proiectate pentru a scădea riscul de comportament violent.[80]

Diminuarea riscului pentru o persoană cu tulburări psihice de a-i răni pe alţii este în beneficiul ei dat şi al viitoarei victime. Asemenea prevenţie aparţine activităţii legale a profesioniştilor din sănătatea mintală numai dacă este parte a terapiei tulburarii psihice. Izolarea sau contenţia, ca pedeapsă sau numai pentru a preveni o viitoare faptă penală, pot fi


223

legitime pentru un sistem judiciar dar sub nicio formă nu este legitimă şi nu îşi are locul într-un serviciu de sănătate.

În activitatea de EMLP întâlnim numeroase dileme sau «false dileme» etice iar raportul de EMLP trebuie să respecte normele bioetice la cel mai înalt grad pentru că psihiatria expertală este un domeniu sensibil şi interpretabil iar psihiatrul trebuie să adopte poziţii active faţă de tribunale, pentru a promova valorile, adevărurile profesionale şi condiţiile etice.

11.4.17. Aspecte generale de funcționare a sistemului e măsuri de siguranță

Propunere: Flexibilizarea evaluării periodice

Mișcarea pacientului între structurile care furnizează servicii de psihiatrie judiciară conform nevoilor sale specifice, la propunerea psihiatrului curant se face expertizarea medico-legală psihiatrică iar raportul ajunge la Tribunal care hotărăște măsura de siguranță. Este recomandată continuitatea îngrijirilor specifice iar la modul ideal o echipă ar trebui să aibă responsabilități pentru mai multe niveluri de asistență. Trecerea între unele niveluri se poate face numai pe baza unui raport realizat de medicul curant si avizat de medicul legist care este înaintat Tribunalului.

Avantaj: economisirea resurselor umane și finaciare ale instituțiilor implicate.

Propunere: utilizarea sistematică a protocoalelor de colaborare și a unor ghiduri de buna practică care să cuprindă toate aspectele asistenței medicale cu măsuri de siguranță cu caracter medical

Comunicarea și colaborarea între furnizorii de servicii pentru acești pacienți se va realiza pe baza unor protocoale de colaborare și ghiduri de bună practică standardizate care să amelioreze calitatea serviciilor în ansamblu dar care ar ușura și munca profesioniștilor ducând la un randament util superior al resureselor umane implicate.

Odată intrat in sistemul psihiatriei judiciare orice bolnav va fi însoțit de toate documentele și dosarele care conțin informații medicale, legale, penale pentru că numai pe baza unor informații complete se pot face aprecieri cât mai aproape de realitate asupra periculozității fiecărui bolnav în parte și asupra șanselor de reinserție pe care acesta le are cu un consum optim al resurselor umane și materiale implicate.


224

Concluzii

225

Partea a III-a: Concluzii

Tema aleasă, prin interdisciplinaritatea ei, predispune la concluzii cu aplicații practice

care nu se limitează numai la domeniul psihiatriei medico-legale şi cu atât mai puţin numai la domeniul sănătăţii mintale; implicațiile practice propuse pe baza rezultatelor acestei cercetări personale, bazate şi pe literatura prezentată, se adresează mai multor instituţii care se intersectează la un moment dat în asistenţa bolnavului cu schizofrenie asistat cu măsuri de siguranţă cu caracter medical şi anume (fig. 12.1):

� sistemul sanitar (medic de familie, servicii ambulatorii de specialitate, spitale generale)

� sistemul de îngrijiri de sănătate mintală, inclusiv spitalele de psihiatrie şi pentru măsuri de siguranţă

� reţeaua de medicină-legală � Ministerul Justiţiei � Administraţia naţională a penitenciarelor � Ministerul de Interne � Serviciile de asistenţă socială

11-1: Institutiile implicate in asistenta cu masuri de siguranta cu caracter medical

Aşa cum arătat în partea teoretică, există o lipsă de comunicare între aceste instituţii

care prejudiciază asistenţa medicală furnizată acestei categorii de persoane, dublu stigmatizate: are o tulburare psihotică şi a comis o faptă prevăzută de CP. În cazul aplicării obligării la tratament în penitenciar dar şi în situaţiile de internare obligatorie este chiar triplu stigmatizat: este privat şi de libertatea de mişcare.

În majoritatea lucrărilor de specialitate în domeniul psihiatriei medico-legale s-a discutat despre schizofrenie alături de alte tulburări din spectrul schizofren cum ar fi: tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă, tulburarea psihotică acută, tulburarea delirantă.

Concluzii

226

În această teză am continuat în același sens atât în partea teoretică cât și în contribuția personală pornind de la trăsăturile clinice caracteristice pentru toate aceste tulburări, și anume prezența simptomelor psihotice.

Teza de doctorat a avut ca scop evaluarea aplicării măsurilor de siguranță cu character medical, în mod particular la pacienţii diagnosticaţi cu schizofrenie. Principalele concluzii ale lucrării sunt redate în cele ce urmează.

1. Persoanele diagnosticate cu o tulburare din spectrul schizofren pot comite orice tip de act antisocial, de la cele minore până la infracţiuni grave contra persoanei sau infracţiuni sexuale.

2. Debutul medico – legal al schizofreniei reprezintă “mărul discordiei” în istoria raporturilor psihiatriei medico–legale psihiatrice cu justiţia şi constă, practic, în recunoaşterea schizofreniei, pentru prima dată, la o persoană care a comis o faptă prevăzută de legea penală în vigoare, fără a fi cunoscut cu antecedente psihiatrice.

3. Faţă de omorul comis de persoanele fără tulburare psihotică, unde reacţiile instinctuale de agresivitate dezinhibată explică caracterul subiectiv al actului, în stările de psihoză el a fost motivat patologic prin deliruri de tip persecutat-persecutoriu sau halucinaţii, îndeosebi imperative, cu dispariţia oricărui autocontrol conştient ori al oricărui sentiment de autoculpabilitate critică

4. Alegerea victimelor este motivată psihopatologic, deseori ca autoapărare, pe fondul unei profunde disociaţii intrapsihice, al ideilor delirante şi al halucinaţiilor. De cele mai multe ori acestea sunt alese dintre membri familiei persoanelor cu schizofrenie din anturajul imediat al bolnavului.

5. Omorul patologic (considerat a fi întâlnit în schizofrenie, confuzie, epilepsie, beţie patologică, reacţii acute psihitice) prin anumite criterii: “aspectul de violenţă extremă al faptei” (frecvent comisă cu cruzime), “absenţa unei motivaţii inteligibile” (adică motivaţie “delirantă, halucinatorie sau rezultat al unei agresivităţi intempestive”), absenţa măsurilor de precauţie” în raport cu modul de comitere a faptei, “atitudinea prealabilă de disimulare (în cazul unei motivaţii delirante) sau absenţa oricărui semn premonitor ”, “absenţa remuşcării” şi “alegerea neaşteptată a victimei” (din anturaj, rudă sau întâmplătoare).

6. Omuciderea este “expresia cea mai frecventă a unui fond psihopatologic latent”, omorul patologic presupunând antecedente psihiatrice, motivaţii patologice, reacţii de culisă şi deficit sever de self – control (la marii lezionali cerebrali, epileptic şi la sechelarii după traumatisme cranio – cerebrale).

7. Puținele studii realizate până în anii `80 pentru a analiza relațiile existente între tulburările psihice și comportamentul violent au susținut lipsa unei legături semnificatve între acestea dar, studiile mult mai numeroase realiate în ultimii 30 de ani, au modificat perspectivele în sensul în care, cele mai recente studii susțin că deși majoritatea persoanelor cu tulburări psihice nu se implică în acte violente, există o probabilitate mai mare pentru persoanele cu tulburări psihice de a comite acte violente comparativ cu persoanele fătă tulburări psihice.

8. În domeniul violenţei în tulburările psihice cel mai important studiu este cel realizat de Swanson (1990) care furnizează relevante date epidemiologice ce poziționează schizofrenia din punct de vedere al apariției violenței în urma altor tulburări psihice (fig. 11.2).

9. Majoritatea studiilor leagă diagnosticarea cu o tulburare psihotică de un risc crescut de apariție a comportamentului violent dar violența lipsește în majoritatea cazurilor de schizfrenie

10. Cei mai importanți și discutați factori de risc pentru apariția violenței în tulburări psihotice (majoritatea similari și pentru violența persoanelor fără tulburări psihotice) sunt:

1. istoria de violență anterioară 2. abuzul de substanțe (alcool)

Concluzii

227

3. non-compliața terapeutică 4. tulburarea de personalitate (psihopatia în special) 5. tipul ideilor delirante și tipul halucinațiilor 6. clusterul de simptome TCO - percepţia ameninţării sau a pierderii controlului

intern.

Fig. 11-2: Apariția violenței în funcție de diagnostic (%)

11. Recunoașterea violenței este o sarcină extrem de importantă a psihiatrului

medico-legal pentru că de aici vine și posibilitatea remedierii riscului de violență. 12. Atât timp cât problema violenței este minimalizată sau înlăturată ca „nelegată

de boala psihica” nu pot fi progese în diminuarea riscului de violență. 13. Evaluarea riscului de violenţă în psihiatrie, în general şi în psihiatria medico-

legală în special, s-a bucurat de atenţie în ultimii ani cu numeroase cercetări în domeniu cu dezvoltarea a numeroase instrumente de evaluare a violentei grupate, în mare, în patru generaţii:

1. Prima generaţie este reprezentată de judecata clinică nestructurată – folosită frecvent de orice clinician la fiecare evaluare psihică dar care s-a dovedit a fi slab predictivă pentru violența viitoare.

2. A doua generatie cuprinde instrumentele actuariale, obiective, statistice dintre care cele mai studiate si mai folosite sunt PCL-R și VRAG.

3. A treia generaţie este reprezentată de judecata clinică (profesionistă) structurată (HCR-20, SARA, SVR-20) care cuprinde factori statici şi dinamici, mutând centrul de greutate de la predicţie spre managementul riscului.

4. A patra generaţie care integrează şi factori de protecţie: COMPAS, SAPROF 14. Abilitatea profesioniștilor de a identifica mai bine riscul înalt al pacienților este

un motiv foarte bun pentru alocarea resurselor financiare din partea statului și conduce către dezvoltarea unui sistem de tratament care să se adreseze direct nevoilor.

15. Instrumentele de evaluare riscului de recidivă (violentă) trebuie să fie validate pe populația României și să fie aplicate unitar de către toţi profesionştii din sănătate mintală pentru a creşte transparenţa şi ameliorarea comunicării şi pentru o mai bună monitorizare a pacientilor în sistemul de aplicare a măsurilor de siguranţă.

16. Majoritatea sistemelor judiciare din statele UE recomandă folosirea unui instrument de evaluare a riscului de violență sa recidivă din categoria judecății clinice structurate, preferabil HCR-20

17. Utilizarea unor instrumente de evaluare a riscului in expertizarea medico-legala psihiatrica nu inseamna renuntarea la flexibilitate ci aduce un plus de rigoare intr-o activitate care se desfasoara la granita dintre arta si stiinta si care se focalizeaza pe mentinerea echilibrului intre siguranta societatii si libertatea individuala.

Concluzii

228

18. Principiile terapeutice în sănătatea mintală recomandă măsuri terapeutice complexe atât în cadrul psihoprofilaxiei primare (tratament ante–faptum, de evitare a producerii unei fapte prevăzute de Codul Penal) cât şi în cadrul psihoprofilaxiei secundare (tratament post-factum care urmăreşte evitarea recidivei).

19. Viabilitatea pe termen lung a asistenţei comunitare care a devenit platforma centrală a celor mai moderne sisteme publice de sănătate mintală este dependentă de calmarea anxietăţii publicului şi a politicienilor în ceea ce priveşte periculozitatea bolnavilor psihic.

20. Se poate creşte calitatea asistenţei pacienţilor psihiatrici forensic dacă ne concentrăm mai mult pe ameliorarea practicii clinice şi pe trainingul periodic decât pe asumarea responsabilităţii şi pe critici individuale.

21. Trebuie să ne concentrăm pe factorii predictori dinamici, adică pe acei factori care pot fi schimbaţi şi care pot fi ţinte potenţiale ale tratamentului pentru a reduce riscul de violenţă viitoare.

22. Conceptul de reabilitare psihosocială se adaugă unor aspecte care ţin de apărarea drepturilor bolnavilor prin restabilirea stimei de sine şi prin acceptarea bolnavului de catre anturaj drept o persoană deplină, pentru că reabilitarea psihosocială implică faptul că pacientul poate funcţiona din ce în ce mai bine în mediul său social.

23. Cele mai importante servicii de reabilitare psihosociale, care sunt asigurate sub forma unui continuum, includ socializarea, serviciile recreative, vocaţionale, rezidenţiale, antrenamentul în deprinderi cotidiene şi managementul de caz. În plus, faţă de acestea, facilităţile de reabilitare psihosocială pot să includă evaluarea beneficiarilor, diverse activităţi de planificare, programe educaţionale, informări juridice şi suport familial sau personal. Beneficiarii pot accesa aceste programe pe termen scurt sau indefinit.

24. Aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical se poate realiza prin servicii de sănătate mintală de tip spitalicesc sau de tip comunitar, implicând structuri specifice de sănătate mintală sau servicii de îngrijiri primare (fig.12.3) importantă fiind funcționarea sistemului ca un continuum pentru persoana implicată.

25. Programele terapeutice aplicate bolnavilor cu schizofrenie (sau alte tulburări psihotice) în cadrul aplicării măsurilor de siguranță cu caracter medical trebuie să respecte principiile generale prevăzute de ghidurile de specialitate pentru persoanele diagnosticate cu schizofrenie și trebuie să cuprindă toate tipurile de intervenții, atât tratament psihofarmacologic cât și intervenții psiho-sociale.

26. Programele terapeutice sunt individualiate și realizate de o echipă terapeutică multidisciplinară

27. Tratamentul psihofarmacologic trebuie să respecte, în principiu, următoarele reguli:

1. se evită polipragmazia 2. se folosească dozele minim eficace 3. antipsihoticele reprezintă pilonul de bază al tratamentului:

1. antipsihoticele atipice sunt de preferat pentru că sunt mai bine tolerate și pentru riscul scăzut de acatisie care este un factor de risc pentru agresivitate în schizofrenie

2. dntre antipsihoticele atipice, clozapina s-a dovedit a avea efecte antiagresive și în afara efectului antipsihotic

3. pentru tratamentul în comunitate sunt preferate antipsihoticele tip depozit

4. ortotimizantele sunt intens folosite pentru tratamentul comportamentului agresiv, deși evidențele sunt sărace privind eficacitatea lor (în special valproatul)

Concluzii

229

Fig. 11-3: Tipurile de servicii de sănătate mintală

28. Terapia biologică – medicamentoasă este esențială în psihiatrie dar nu poate

asigura de una singura rezolvarea cazurilor diagnosticate cu o tulburare psihotică. 29. Intervențiile psihosociale sunt obligatorii chiar din faza inițială a tratamentului. 30. Intervențiile psihosociale reprezintă un sistem de acţiune complex care implică

o abordare multidisciplinară, integrată şi coerentă fiind desfăşurate pentru o mai bună continuitate a îngrijirilor şi o ameliorare a calităţii vieţii bolnavilor psihotici cronici.

31. Beneficiile intervenţiilor psihosociale sunt multiple: îmbunătăţirea înţelegerii bolii, recadrarea tulburărilor de gândire, identificarea potenţialilor factori trigger, construirea motivaţiei, creşterea strategiilor de coping şi a responsabilităţii, creşterea abilităţilor de auto-îngrijire, controlul şi ameliorarea simptomelor, ameliorarea abilităţilor de rezolvare a problemelor, cresterea aderenţei la tratament, reducerea timpului de recuperare.

1. Intervențiile psihologice, terapia cognitiv-comportamentală în special, sunt

obligatorii pentru programele terapeutice în schizofrenie. Psihoterapia forensic (judiciară) poate explica originile şi semnificaţia comportamentului violent şi este în măsură să sprijine bolnavul/infractorul să înteleagă şi să câstige controlul asupra impulsurilor.

2. Psihoeducaţia este parte indispensabilă şi etică a tratamentului pentru schizofrenie care respectă dreptul bolnavului de a-şi cunoaşte boala şi tratamentul şi de a avea un rol activ.

3. Terapia ocupațională ocupă un loc important pentru programele terapeutice dezvoltate în spitalele de psihiatrie medico-legală fiind baza de plecare pentru toate programele de reintegrare socio-funcțională.

4. Alte intervenții psihosociale: intervențiile familiale, tratamentul etic, managementul de caz, motivația tratamentului, activitatea fizică, asigurarea nevoilor bazale.

32. Pentru pacienții cu schizofrenie sau alte tulburări din spectrul schizofren asistați cu măsuri de siguranță este necesar să se folosească programe integrate care să se adreseze și tulburărilor de personalitate sau tulburărilor legate de folosirea alcoolului comorbide, care cresc riscul de violență sau de recidivă.

Concluzii

230

33. Farmacoterapia integrată cu tratamentul psihosocial și adecvată stadiului schizofreniei este cel mai eficient program terapeutic pentru scăderea riscului de recidivă.

34. Programele comunitare sunt de preferat pentru că: sunt mai umane, sunt mai ieftine și previn eficient recidivismul criminal.

35. Măsurile de siguranţă cu caracter medical sunt măsuri cu caracter penal exclusiv preventiv, care se iau în scopul înlăturării unei stări de pericol şi preîntâmpinării faptelor prevăzute de legea penală. Măsurile de siguranţă medicală se iau numai faţă de persoanele cu tulburări psihice care au săvârşit fapte prevăzute de legea penală dar nu sunt determinate de existenţa răspunderii penale pentru fapta săvârşită ci de existenţa stării de pericol relevată de acea faptă. Măsurile de siguranţă sunt dispuse de instanţele judecătoreşti.

36. Obligarea la tratament medical este prevazută de art. 113 din CP (art. 109 din noul CP). În actualul CP „ făptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicării cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substanţe, prezintă pericol pentru societate, poate fi obligat a se prezenta regulat la tratament medical până la însănătoşire”, însănătoşirea fiind înţeleasă ca încetare a pericolului pentru societate.

37. Internarea medicală este reglementată de art. 114 din Codul Penal: „când făptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman și se află într-o stare care prezintă pericol pentru societate, se poate lua măsura internării într-un institut medical de specialitate, până la însănătoşire”.

38. Termenul de „boală psihică” nu este larg acceptat de lumea psihiatrică fiind preferat cel de „tulburare psihică” care predispune mai puţin la stigmatizare; specificul şi particularităţile diagnosticului psihiatric rezultă chiar din sistemele de clasificare în care sunt clasificate tulburările mintale şi nu bolile mintale.

39. Fără îndoială noile CP și CPP legiferate (vor intra în vigoare în 2011) reprezintă un semnificativ pas înainte în activitatea de psihiatrie medico-legală dar rămân încă unele probleme: aspecte medicale și psihiatrice insuficient explicate, unele modificări sunt prea inovative dacă ne relaționăm la resursele umane, financiare și logistice existente, persistă o lipsă de armonizare cu legislația existentă privind statutul persoanei cu tulburări psihice.

40. CPP dar și CP au modificări importante privind expertiza medico-legală psihiatrică şi măsurile de siguranţă în tendinţa de a se alinia legislaţiei europene, mai ales în ceea ce priveşte respectarea drepturilor individuale ale persoanei: respectiv dreptul la “asistenţă medicală”, la “apărare”, la “intimitate”, la “protejarea datelor personale”, “drepturile bolnavului psihic” şi “drepturile deţinuţilor”.

41. În esență, sistemul de psihiatrie cu măsuri de siguranță funcțional la acest moment arată ca în fig:11.4.

42. Analizând legislaţia şi organizarea sistemelor de aplicare a măsurilor de siguranţă medicală din România comparativ cu cele existente în alte state am observat că, cel puţin din punct de vedere teoretic, legislativ nu există diferenţe semnificative, dar apar unele diferenţe în organizare, dntre care cele mai importante sunt:

1. existența tribunalelor pentru sănătae mintală, în care funcționează și psihiatrii 2. existența unor forme intermediare de aplicare a măsurilor de siguranță cu

caracter medical ( tratamentul tranmural) 3. deschiderea către beneficiari 4. comunicarea între instituțiile implicate este realizată pe baza unor proceduri

prin formulare-tip 5. flexiblizarea structurilor furnizoare de servicii pentru persoanele cu tulburări

psihotice asistate cu măsuri de siguranță

Concluzii

231

Fig. 11-4: Sistemul de psihiatrie pentru măsuri de siguranță în contextul sistemului de psihiatrie medico-legală

Studiile realizate în cadrul proiectului de cercetare personală 43. Există o prevalenţă semnificativă a bolnavilor psihotici în sistemul de măsuri

de siguranţă medicală (cu tendință la creștere) ceea ce justifică implementarea unor programe

Concluzii

232

terapeutice complexe specifice pentru personele cu tulburări din spectrul schizofreniei asistaţi cu măsura de siguranţă a internării medicale.

44. Tulburarea psihotică este unul dintre factorii de risc pentru violență care poate fi identificat prin metodologia de expertiză medico-legală psihiatrică, alături de alți factori: sexul masculin, vârsta adultă, tulburarea de personalitate, antecedentele psihiatrice, penale și forensic, consumul de alcool, lipsa ocupației.

45. Comisia de expertiză medico-legală psihiatrică, pe baza evaluării tulburării psihice şi a periculozităţii, trebuie să orienteze persoana cu tulburări psihice la care se propun măsuri medicale de siguranţă către instituţii care furnizează servicii de psihiatrie legală (spitale, secții de spital, structuri extraspitalicești) stratificate în funcţie de riscul evaluat în cadrul expertizei medico-legale psihiatrice: risc minim, mediu, maxim.

46. Alocarea resurselor financiare și umane în psihiatria judiciară se face în funcție de nevoile practice ce decurg din evaluarea riscului care ajută la identificarea indivizilor cu risc mai mare și cu nevoie de servicii mai performante.

47. Aplicarea principiilor evaluării și managementului riscului de violență pentru fiecare expertiză medico-legală psihiatrică poate duce la o planificare şi o eficientizare optimă a resurselor şi, pe termen lung, la o diminuare a fondurilor alocate pentru asistarea bolnavilor cu măsuri de siguranţă medicale.

48. Se observă o creștere a frecvenței diagnosticelor comorbide somatice la pacieții cu schizofrenie asistați cu măsuri de siguranță care impune proceduri specifice de diagnosticare și tratament prin consulturi interdisciplinare.

49. Diversificarea ofertei SPMS de programe terapeutice cu forme de terapie ocupațională și intervenții psihologice care se poate realiza numai prin modificarea, prin lege, a structurii de personal calificat specific și prin programe susținute de calificare și specializare a diferitelor categorii de personal medico-sanitar în aceste domenii.

50. Elaborarea unor legi și proceduri interne (proprii pentru fiecare SPMS) care să reglementeze activitatea de terapie ocupațională, atât din punct de vedere financiar (valorificarea produselor sau activității de ergoterapie dar și modalitatea de retribuție a pacienților corepunzător muncii fiecăruia) cât și din punct de vedere etic (semnarea consimțământului informat și proteția drepturilor pacienților) sau organizațional.

51. Pentru externare se iau în considerare pacienții stabili, predictibili și dispuși să tolereze un anumit grad de intruziune și de control al clinicianului

52. La externarea din SPMS pacientul cu schizofrenie va primi și va semna, împreună cu reprezentantul legal dacă e cazul, un plan de tratament pe care va trebui să îl respecte.

Pentru aplicarea gradată a măsurilor de siguranță avem nevoie de un sistem comunitar dispus să își asume responsabilitatea financiară și socială pentru integrarea acestor bolnavi. Este un pas important pe care comunitățile locale și societatea, în general, sunt greu dispuse să îl facă dacă nu sunt obligate ferm prin lege. Factorii decizionali – guvernul, societatea nu sunt interesați (în majoritatea cazurilor) de reintegrarea bolnavilor cu schizofrenie care au comis o faptă penală din cauza dublei stigmatizari și, virtual oriunde în lume, primesc tratament mai puțin (sunt și nebuni și infractori).

Societatea în principiu nu își doreste sa îi reintegreze ci să îi țina închiși cât mai mult timp sau chiar pe tot timpul vieții, în spital sau în penitenciar, nu contează. Societatea trebuie să înțeleagă că bolnavii cu schizofrenie și cu măsuri de siguranță care nu sunt tratați sau sunt insuficient tratați rămân pe termen nedifinit un pericol pentru societate, au un cost mai mare și au și drepturile bazale încalcate (ale omului și ale bolnavului psihic) deci până la urmă este în interesul societății să dezvolte programe de reabilitare pentru acești bolnavi.

53. Este necesară îmbunătăţirea politicilor privind resursele umane: normare corespunzător nevoilor specifice fiecărui sector, supraspecializarea pentru fiecare categorie profesională în parte pentru serviciile de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță

Concluzii

233

54. Se impun campanii permanente pentru destigmatizarea persoanei diagnosticată cu o tulburare psihotică, care a comis o faptă prevăzută de CP, susținute de profesioniștii din sănătate mintală, organizațiile profesionale, organizațiile non-guvernamentale, utilizând toate canalele mss-media.

55. Promovarea asociațiilor persoanelor cu tulburări psihotice și ale familiilor personelor cu tulburări psihotice ar fi utilă pentru îmbunătățirea calității serviciilor furnizate pentru pacienții cu o tulburare psihotică asistați cu măsuri de siguranță cu caracter medical.

56. Pe baza cercetării personale am propus un sistem unitar de aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter medical care prezintă următoarele avantaje pentru pacientul cu schizofrenie (sau cu o altă tulburare psihotică):

1. asigură un continuum de îngrijiri specifice prin furnizarea mai multor tipuri de servicii psihiatrice, medicale și sociale disponibile conform nevoilor specifice

2. măsurilor de siguranță aplicate în spitale sunt stratificate pe mai multe niveluri de securitate (unitătți cu risc maxim, mediu și minim)

3. există o diversificare a formelor de aplicare a măsurilor de siguranță cu caracter medical cu o fază intermediară între spital și comunitate (faza transmurală) care să aparțină tot de spital dar să permită anumite grade de libertate de mișcare, controlate, asigurând o mai bună inserție socio-familială pe termen lung.

4. asigură o flexibilizare a intervalului de evaluare pentru pacienții cu o tulburare psihotică asistați cu măsuri de siguranță cu caracter medical, între 6 luni și 2 ani.

5. există o standardizare a evaluării periodice a persoanelor cu schizofrenie asistate cu măsuri de siguranță conform unei metodologii unitare. În acest scop am propus un model de fisă de evaluare (tabel 11.4)

6. se implementează registrul unic al persoanelor asistate cu măsuri de siguranță cu caracter medical, coordonarea printr-un centru național și utilizarea unor proceduri standardizate de comunicare între instituții care, împreună, ar duce la transparența decizională.

7. diversificarea serviciilor furnizate și colaborarea între serviciile depsihiatrie comunitare, serviciile sociale și serviciile de probațiune de pe lângă Tribunale asigură accesibilitatea populației țintă la programe comunitare eficiente

8. Înființarea pe lângă cele patru SPMS a Tribunalelor de sănătate mintală care să funcționeze cu experți de psihiatrie medico-legală este utilă pentru facilitarea comunicării sistem sanitar – sistem judiciar.

9. Finanțarea mixtă a sistemului pentru aplicarea măsurilor de siguranță cu caracter medical, inclusiv pentru efectuarea EMLP (fonduri de la MJ, Ministerul de Interne, MMPS, Consiliile Județene)

Desigur că acesta este un model perfectibil și greu de realizat în practică, în acest

moment, având în vedere resursele financiare limitate, atât la nivelul MS cât și la nivelul MJ dar și lipsa acută de personal (psihiatri, psihologi, asistenți medicali, terapeuți ocupationali) existentă în spitalele de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță și, mai ales, absența supra-specializarii judiciare/medico-legale pentru fiecare categorie în parte. Modificările se pot aplica treptat, astfel încât să permită adaptarea şi transformarea instituţiilor, a profesioniştilor dar şi a beneficiarilor.

Armonizarea prevederilor legale referitoare la măsurile de siguranță aplicate bolnavului psihic ar fi poate primul pas care trebuie făcut pentru îmbunătățirea asistenței psihiatrice medico-legale. La momentul actual se observă o lipsă de coordonare a prevederilor legale privind persoanele cu tulburări psihice asistate cu măsuri de siguranță cu caracter medical, inclusiv pentru expertizarea medico-legală psihiatrică.

Concluzii

234

Tratamentul bolnavului psihic asistat cu măsuri de siguranță a fost mereu, în ultimii ani, pe agenda comisiilor de specialitate UE.[2] În această situație Chiriţă (2005) susţine: “orice decizie terapeutică în acest sens poate schimba cursul unor vieţi, atât cea a subiecţilor în cauză, cât şi a altor persoane care vin în contact cu aceştia. Instituţiilor guvernamentale le revine sarcina de a decide în ce măsură este justificabilă interferenţa cu autonomia individuală în interesul societăţii”.[329]

Legislația în domeniu trebuie revăzută regulat pentru a fi actualizată conform noilor achiziții în psihiatria medico-legală și a serviciilor de sănătate mintală.

Fig. 11-5: Rolul psihiatriei medico-legale

Rezolvarea problemei bolnavului psihic care a comis o faptă penală este un indicator al

dezvoltării societății și arată abilitatea de a ține în balanță interesele siguranței publice și interesele persoanei cu tulburări psihice, respectând principiile drepturilor omului și ale psihiatriei moderne.(fig. 11.5)

Bibliografie

235

Bibliografie 1. Dragomirescu VT. Expertiza medico-legală în practica judiciară. Bucureşti: Ed.

Viaţa medicală românească; 2002, pag.15-27 2. Salize HJ, Dreßing H. Placement and Treatment of Mentally Ill Offenders. Legisla-

tion and Practice in EU member states. Final Report of Research Project of the European Commission – Health and Consumer Protection Directorate General.Central Institute of Men-tal Health, Mannheim, Germany 2005.

3. Date disponibile la URL http://www.aapl.org/org.htm, [citat iunie 2009] 4. Pollack S: Principles of forensic psychiatry for psychiatric-legal opinion making, in

Legal Medicine Annual. Edited by Wecht CH. New York, Appleton-Century-Crofts, 1971, 261–297

5. Damir D, Toader E. Etic si legal in psihozele afective. Revista Romana de Bioetica. 2004; Vol. 2, nr. 1.

6. Buda O. Interogatii etice in psihiatria judiciara si comunitara. Revista Romana de Bioetica. 2006; Vol. 4, nr. 4.

7. Helweg-Larsen K. Violence: News on a public health problem, Scand J Public Health. 2008; 36; 561.

8. Mosescu M, Dragu M, Stefanescu A. Implementing confinement measures from Criminal Code – practical issues, Rom. J. Leg. Med. 2007; 15 (3) 242-248.

9. Priebe S, Badesconyi A, Fioritti A, Hansson L, Kilian R, Torres’Gonzales F. Reinsti-tutionalisation in mental health care: Comparison of data on service provision from six Euro-pean countries. British Medical Journal. 2005; 330, 123-126.

10. Munk-Jorgenson, P. Has deinstitutionalisation gone too far? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 1999; 249, 136-143.

11. Hodgins S, Müller-Isberner R, Allaire JF. Attempting to Understand the Increase in the Numbers of Forensic Beds in Europe: A Multi-site Study of Patients in Forensic and Gen-eral Psychiatric Services, International Journal of Forensic Mental Health. 2006; Vol. 5, No. 2, pages 173-184.

12. Hodgins S, Müller-Isberner R. Preventing crime by people with schizophrenic dis-orders: the role of psychiatric services. British Journal of Psychiatry. 2004; 185, 245-250.

13. Heilburn K, Peters L. Community-based treatment programmes. In S. Hodgins & R. Mueller-Isberner (Eds.), Violence, crime and mentally disordered offenders: concepts and me-thods for effective treatment and prevention (pp 193-215). Chichester, UK: Wiley. 2000

14. Wallace C, Mullen PE, Burgess P. Criminal offending in schizophrenia over a 25-year period marked by deinstitutionalization and increasing prevalence of comorbid substance use disorders. American Journal of Psychiatry; 2004. 161, 716-727.

15. Larsen TG, Valbak L, Perto G, Reinert K, Forensic psychiatric patients in Den-mark,Ugeskr Laeger. 2006 Jun 5; 168 (23):2239-42.

16. Lamberti JS, Understanding and Preventing Criminal Recidivism Among Adults With Psychotic Disorders.. Psychiatr Serv. June 2007; 58:773-781.

17. Sturidsson K, Turtell I, Tengström A, Lekander M, Levander M. Time Use in Fo-rensic Psychiatry: An Exploratory Study of Patients’ Time Use at a Swedish Forensic Psy-chiatric Clinic, International Journal of Forensic Mental Healt. 2007; Vol. 6, No. 1, pg 79-86.

18. Mullen PE, Briggs S, Dalton T, Burt M. Forensic mental health services in Austral-ia. International Journal of Law and Psychiatry. 2000; 23: 433-452.

19. Gibbs A, Dawson J, Mullen R, Community Treatment Orders for People with Se-rious Mental Illness: A New Zealand Study, British Journal of Social Work. 2006; 36(7):1085-1100

20. Sadock BJ, Sadock VA. Manual de buzunar Kaplan&Sadock Psihiatrie clinică, Ed. Lippincott, Wiliams and Wilkins,2001, ed. în limba română: Ed. Medicală 2002, pg. 139-174.

Bibliografie

236

21. ICD-10.Clasificarea tulburărilor mentale și de comportament, simptomatologie și diagnostic clinic, publicată de OMS (1992), Ed. All Educational, București; 1998.

22. Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale (ediţia a patra revizuită). DSM – IV- TR 2000. Editat în limba română de Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Coordonator ştiinţific prof dr. Aurel Romilă; Bucureşti; 2003.

23. Romila A. Psihiatria. Ed. Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 1997.

24. Predescu V. (sub red). Psihiatrie,vol I. Ed. Medicală, Bucureşti. 1988. 25. Scripcaru G, Astarastoaie V, Chirita V, Boisteanu P, Scripcaru C. Psihiatrie medico

– legala, Ed. Polirom, Iasi, 2002. 26. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of

Psychiatry, Ed. Themis Cart, 2009. 27. Dragomirescu VT. Expertiza medico-legală psihiatrică, în Tratat de Medicină

Legală sub redacţia Beliş V., Ed. Medicală, Bucureşti; 1995, 693-798. 28. Dragomirescu VT, Hanganu O, Prelipceanu D. Expertiza medico-legală psihiatrică.

Ed. Medicală, București; 1990. 29. Anwar S, Långström N, Grann M, Fazel S. Is Arson the Crime Most Strongly Asso-

ciated With Psychosis?—A National Case-Control Study of Arson Risk in Schizophrenia and Other Psychoses. Schizophrenia, Bulletin Advance. October, 2009.

30. Arseneault L, Moffit TE, Caspi A, Taylor A. The targets of violence committed by young offenders with alcohol dependence, marijuana dependence and schizophrenia- spec-trum disorders: findings from a birth cohort. Criminal Behavior and Mental Health, 2002,12, 155-168. 28.

31. Nordström A, Kullgren G. Victim relations and victim gender in violent crimes committed by offenders with schizophrenia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 2003, 38, 326-330.

32. Vaddadi KS, Soosai E, Gilleard CJ, Adlard S. Mental illness, physical abuse and burden of care on relatives: a study of acute psychiatric admission patients, Acta Psychiatrica Scandinavica,1997, 95, 313-317.

33. Drake RE, Essock SM, Shaner A, Carey K, Minkoff K, Kola, L SI COLAB. Imple-menting dual diagnosis services for clients with severe mental illness. Psychiatric Services. 2001; 52, 469-476.

34. Bourger D, Gagne P, Labelle ME. Parricide: a comparative study of matricide ver-sus patricide, J. Am. Acad., Psychiatry Law. 2007; 35: 206-12.

35. Mosescu M, Stefanescu A, A comparative study: matricide versus patricide commit-ted by forensic in-patients, prezentare orala, Conferinta internationala de psihiatrie si psihia-trie forensica, Iasi, 2008.

36. Nielssen O, Large M. Rates of Homicide During the First Episode of Psychosis and After Treatment: A Systematic Review and Meta-analysis, Schizophr Bull. 2010, jul.

37. Nielssen O, Bourget D, Laajasalo T, Liem M, Labelle A, Häkkänen-Nyholm H și colab, Homicide of Strangers by People with a Psychotic Illness , Schizophr Bull. 2009, Oct.

38. Tiihonen J. Criminality associated with mintal disorders and intellectual deficiency, Arch. Gen. Psychiat., 1993, 50: 917 – 18.

39. Silva JA, Weinstock R, Klein RL, Psychiatric factors associated with dangerous mi-sidentification delusions, Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 1995; 23: 53-61.

40. Cusson M. Devianţa în Tratat de sociologie, sub red. Boudon R., Edit. Humanitas, pag. 439-478,1997.

41. Dennet D. Tipuri mentale, Bucureşti, Ed. Humanitas, Bucureşti, 1996. 42. Prelipceanu D. Dicţionar enciclopedic de psihiatrie, vol.3, lit „O”, sub red.Gorgos

C., Edit. Med. , 1989.

Bibliografie

237

43. Dragomirescu VT. Responsabilitatea şi cauzalitatea medico-legală. Criteriologie propusă în vederea interpretării cauzale a conceptului de responsabilitate. Revista de Medicină Legală, vol. V,nr.4, dec.1997.

44. Costea G. Devianţa manifestată prin violenţă, aspecte teoretice comparative – psi-hiatriace, medico-legale şi juridice, în Conduite autolitice-Devianţe de personalitate-Recuperare în neurologia psihiatrică- sub red. Albert Veress, edit Status, Miercurea Ciuc, 2000, pg. 127 – 138.

45. Costea Gabriela, Popa V., Mihai D. Studiu de metodă pentru aprecierea capacităţii de discernământ după simptomatologie, comunicare, Conferinţa Naţională de psihiatrie şi medicnă legală, Predeal, sept. 1987.

46. Costea Gabriela, Omorul patologic – Abordarea teoretică interdisciplinară a cauzalităţii, în Conduite autolitice-Devianţe de personalitate-Recuperare în neurologia psihiatrică- sub red. Albert Veress, edit Status, Miercurea Ciuc, 2000, pag. 142 – 152.

47. Prelipceanu D., Violenţă şi boală psihică, Revista Română de Psihiatrie, 2002. nr. 1-2.

48. Swanson JW. Mental disorder, substance abuse and community violence: an epide-miologic approach, in: Monahan J., Steadman H.J. (eds): Violence and Mintal Disorder, Univ. of Chicago Press., Chicago, 1994.

49. Monahan J. Clinical and Actuarial predictions of violence. In Modern Scientific Evidence: The Law and Science of Expert Testimony (eds D. Faigman, D. Kaye, M. Saks, et al) Vol. I, pp. 300-318. St Paul, MN: West Publishing Company , 1997.

50. Sanders J, Milne S, Browne P si colab. Assessment of aggression in psychiatry ad-missions: semistructured interview and case note survey. BMJ, 2000; 320, 1112.

51. Appelbaum PS, Violence and Mental Disorders: Data and Public Policy, Am J Psy-chiatry, 2006; 163:1319-1321, August.

52. Silver E, Felson R.B., Vaneseltine M. The relationship between mental health prob-lems and violence among criminal offenders, Criminal Justice and Behavior 2008; 35; 405

53. Swanson JW, Holzer CE, Ganju VK, Jonjo RT. Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemilogical Catchment Area surveys, Hospital and Community Psychiatry, 1990; 41: 761-770.

54. Hodgins S. Mental disorder, intellectual deficiency, and crime. Evidence from a birth cohort. Arch Gen Psychiatry. 1992. 49:476–83.

55. Link BG, Andrews H, Cullen FT. The violent and illegal behaviour of mental pa-tients reconsidered. American Sociological Review,1992; 57, 275-292.

56. Brennan PA, Mednick SA, Hodgins S. Major mental disorders and criminal violence in a Danish birth cohort. Arch Gen Psychiatry. 2000. 57:494–500.

57. Arseneault L, Moffitt T, Caspi A, Taylor P, Silva P: Mental disorders and violence in a total birth cohort: results from the Dunedin Study. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:979–986.

58. Costea G. Cauze şi condiţii în agresivitatea realizată, omor şi suicid, Teză de docto-rat, UMFB Carol Davila, Bucureşti, 2006.

59. Skeem JL, Mulvey EP, Appelbaum P, Banks S, Grisso T, Silver S, Robbins PC, Identifying Subtypes of Civil Psychiatric Patients at High Risk for Violence, Criminal Justice and Behavior 2004; 31; 392.

60. Arboleda-Florez J, Holley H, Crisanti A, Understanding causal paths between men-tal illness and violence. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1998; 33, S38-S46.

61. Tiihonen J, Isohanni M, Rasanen P, Koiranen M, Moring J, Specific major mental disorders and criminality: a 26-year prospective study of the 1966 northern Finland birth co-hort, Am J Psychiatry 1997; 154:840-845.

62. Karson C, Bigelow LB. Violent behaviour in schizophrenic patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 1987, 175,161-164.

Bibliografie

238

63. Walker Z, Seifert R. Violent incidents in a psychiatric intensive care unit. British Journal of Psychiatry. 1994; 164, 826-828.

64. Tengström A, Hodgins S, Müller-Isberner R, Jöckel D, Freese R, Özokyay K, Pre-dicting Violent and Antisocial Behavior in Hospital Using the HCR-20, International Journal of Forensic Mental Health, 2006, Vol. 5, No. 1, 39-53.

65. Schanda H, Taylor P, Inpatient Violence: Frequency, Risk Factors, Preventive Strat-egies, (in German). Fortschritte Neurologie Psychiatrie, 2001; 69, 443-452.

66. Hodgins S, Alderton J, Cree A, Aboud A., Mak T. Aggressive behaviour, victimisa-tion and crime among severely mentally ill patients requiring hospitalization, The British Journal of Psychiatry, 2007, 191: 343-350.

67. Coid J, Yang M, Roberts A, Ullrich S, Moran P, Bebbington P și colab, Violence and Psychiatric Morbidity in a National Household Population—A Report from the British Household Survey American Journal of Epidemiology. 2006; 164(12):1199-1208.

68. Steinert T, Wiebe C, Gebhardt RP. Aggressive Behavior Against Self and Others Among First-Admission Patients With Schizophrenia, Psychiatr Serv January. 1999;50:85-90.

69. Soyka M, Ufer S. Aggression in schizophrenia: prevalence, psychopathological and sociodemographic correlates (in German). Fortschritte Neurologie Psychiatrie, 2002. in press

70. Wessely SC, Castle D, Douglas A J și colab. The criminal careers of incident cases of schizophrenia. Psychological Medicine, 1994; 24, 483-502.

71. Crowner ML, Peric G, Stepcic F. și colab. Assailant and victim behaviors imme-diately preceding inpatient assault. Psychiatr Q 2005; 76: 243-256.

72. Nolan KA, Czobor P, Roy BB, Platt MM, Shope CD, Citrome LL, Volavka J, Cha-racteristics of Assaultive Behavior Among Psychiatric Inpatients, Psychiatr Serv, July 2003, 54:1012-1016.

73. Quanbeck CD, McDermott BE, Lam J, Eisenstark H, Sokolov G, Scott CL, Catego-rization of Aggressive Acts Committed by Chronically Assaultive State Hospital Patients, Psychiatr Serv, April 1, 2007; 58(4): 521 - 528.

74. Fazel S, Långström N, Hjern A, Grann M, Lichtenstein P. Schizophrenia, Subgstance Abuse, and Violent Crime. JAMA. 2009; 301(19):2016-2023.

75. Lindqvist P, Allebeck P, Schizophrenia and crime. A longitudinal follow-up of 644 schizophrenics in Stockholm. British Journal of Psychiatry, 1990, 157, 345-350.

76. Stueve A, Link BG, Violence and psychiatric disorders: results from an epidemio-logical study of young adults in Israel. Psychiatry Quarterly, 1997, 68, 327-342.

77. Monahan J , Appelbaum PS, Robbins PC: Violence and delusions: data from the MacArthur Violence Risk Assessment Study. Am J Psychiatry 2000; 157:566–572.

78. Harris G, Rice M, Quinsey V. Violent recidivism of mentally disordered offenders: the development of a statistical prediction instrument. Criminal Justice and Behavior, 1993, 20, 315-335

79. Wallace C, Mullen P, Burgess P. și colab. Serious criminal offending and mental disorder. Case linkage study. British Journal of Psychiatry, 1998, 172, 477-484

80. Hodgins S, Hiscoke UL, Freese R. The antecedents of aggressive behavior among men with schizophrenia: a prospective investigation of patients in community treatment., Be-hav Sci Law. 2003;21(4):523-46

81. Mishara A., Klaus Conrad (1905–1961): Delusional Mood, Psychosis, and Begin-ning Schizophrenia, Schizophrenia Bulletin. 2010. 36(1):9-13.53.

82. Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF și colab. Dangerous behaviour pre-ceding first admissions for schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1992;161, 501-505.

83. Volavka J, Laska E, Baker S și colab. History of violent behaviour and schizophre-nia in different cultures. Analyses based on the WHO study on Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders. British Journal of Psychiatry, 1997, 171, 9-14.

84. Cheung P, Schweitzer I, Crowley K, Tuckwell V. Violence in schizophrenia: role of hallucinations and delusions, Schizophrenia Research, 1997; 26: 181-190.

Bibliografie

239

85. Maden A. Treating Violence – a guide to risk management in mental health, Oxford University Press, 2007.

86. Fresán A, Apiquian R, de la Fuente-Sandoval C, Löyzaga C, García-Anaya M, Meyenberg N, Nicolini H. Violent behavior in schizophrenic patients: relationship with clini-cal symptoms, Aggressive Behavior, 2001.Volume 31 Issue 6, 2005, 511 – 520.

87. Swanson JW, Swartz MS, Van Dorn RA, Elbogen EB, Wagner HR, Rosenheck RA și colab, A National Study of Violent Behavior in Persons With Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 2006, 63:490-499.

88. Swanson JW, Borum R, Swartz MS. Psychotic symptoms and disorders and the risk of violent behaviour in the community. Criminal Behaviour and Mental Health, 1996, 6, 309-329.

89. Hodgins S, Müller-Isberner R, Freese R, Tiihonen J, Repo-Tiihonen E, Eronen M si colab. A Comparison of General Adult and Forensic Patients with Schizophrenia Living in the Community, International Journal of Forensic Mental Health, 2007, Vol. 6, No. 1.

90. Rice ME, Harris GT. Psychopathy, schizophrenia, alcohol abuse, and violent reci-divism. International Journal of Law and Psychiatry, 1995;18, 333-342.

91. Fulwiler C, Ruthazer R. Premorbid risk factors for violence in adult mental illness. Comprehensive Psychiatry, 1999, 40, 96-100.

92. Tengström A, Hodgins S, Grann M, Langström N, Kullgren G. Schizophrenia and criminal offending: the role of psychopathy and substance use disorders. Criminal Justice and Behavior, 2004;31, 367-391.

93. Hodgins S, Tiihonen J, Ross D. The consequences of Conduct Disorder for males who develop schizophrenia: Associations with criminality, aggressive behavior, substance use, and psychiatric services. Schizophrenia Research, 2005;78, 323-335.

94. Mueser KT, Crocker AG, Frisman LB, Drake RE, Covell NH,Essock SM. Conduct disorder and antisocial personality disorder in persons with severe psychiatric and substance use disorders. Schizophrenia Bulletin. 2006. 32, 626-636.73.

95. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, Appelbaum P, Robbins P, Mulvey E, Roth L, Grisso T, Banks S. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence. Oxford University Press, 2001.

96. Mihailescu LL, Mihailescu R.Variabile clinice și non-clinice ale comportamentului agresiv. Revista Romana de Psihiatrie. 2007, seria a III-a, vol. IX, nr. 1.

97. Elbogen EB, Mustillo S, Dorn R, Swanson JW, Swartz MS. The Impact of Per-ceived Need for Treatment on Risk of Arrest and Violence Among People With Severe Men-tal Illness, Criminal Justice and Behavior. 2007 Vol. 34, No. 2, 197-210.

98. Arseneault L, Cannon M, Murray R, Poulton R, Caspi A, Moffitt TE. Childhood origins of violent behaviour in adults with schizophreniform disorder, The British Journal of Psychiatry. 2003. 183: 520-525.

99. Räsänen P, Tähonen J,Isohanni M, Rantakallio P, Lehtonen J. Schizophrenia, Alco-hol Abuse, and Violent Behavior: A 26-Year Followup Study of an Unselected Birth Cohort Schizophrenia Bulletin 1998 24(3):437-441.

100. Walsh E, Buchanan A, Fahy T. Violence and schizophrenia: examining the evi-dence, The British Journal of Psychiatry 2002; 180: 490-495.

101. Swartz MS, Swanson J, Hiday V și colab. Violence and severe mental illness: the effects of substance abuse and non-adherence to medication. American Journal of Psychiatry, 1998; 155, 226-231.

102. Corbett M, Duggan C, Larkin E. Substance abuse and violence: a comparison of special hospital in-patients diagnosed with either schizophrenia or personality disorder. Crim-inal Behaviour and Mental Health,1998; 8, 311-321.

103. Shaw J, Amos T., Hunt I, Flynn S, Turnbull P, Kapur N, Appleby L. Mental illness in people who kill strangers: longitudinal study and national clinical survey BMJ. 2004 March 27; 328(7442): 734–737.

Bibliografie

240

104. Nolan K, Volavka J, Mohr P, Czobor P, Psychopathy and Violent Behavior Among Patients With Schizophrenia or Schizoaffective Disorder, Psychiatr Serv. June 1999; 50:787-792.

105. Hare RD. Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised, Toronto, Ontario: Multi-Health Systems, 1991.

106. Mullen PE, Schizophrenia and violence: from correlations to preventive strategies, Advances in Psychiatric Treatment. 2006 12: 239-248.

107. Steadmann HJ, Mulvey EP, Monahan, J și colab. Violence by people discharged from acute psychiatric facilities and by others in the same neighbourhoods. Archives of Gen-eral Psychiatry, 1998; 55, 393-401.

108. Stein LI, Barry KL, Van Dien G, Hollingworth EJ, Sweeny JK. Work and social support: A comparison of consumers who have achieved stability in ACT and clubhouse pro-grams. Community Mental Health Journal,1999 35, 193-203.

109. Stone AA. The new legal standard of dangerousness: Fair in therapy, unfair în prac-tice, 1985.

110. Bloch S., Chodoff P. Etica psihiatrică, Asociația psihiatrilor liberi, București, 2000. 111. Prelipceanu D. Adaptare - periculozitate şi boală psihică, Timişoara, Teza de doc-

torat, 1993. 112. Monahan J. The Clinical Practice of Violent Behavior, Sage, New York., 1981,

pg.46. 113. Gardner W, Lidz CW, Mulvery EP, Shaw EC. Clinical versus actuarial predictions

of violence in patients with mental illness. J Consult Clin Psychol 1996; 64: 602 –9. 114. Swanson JW. Preventing the Unpredicted: Managing Violence Risk in Mental

Health Care, Psychiatr Serv, 2008;59:191-193. 115. Aegisdottir S, White MJ, Spengler PM, Maugherman AS, Anderson LA., Cook,

RS. și colab. The metaanalysis of clinical judgment project: Fifty-six years of accumulated research on clinical versus statistical prediction. The Counseling Psychologist, (2006). 34, 341-382.

116. Dvoskin M, Heilbrun K, Brief Treatment and Crisis Intervention 2008 8(1):73-91. 117. Harris GT, Rice, M.E. Risk appraisal and management of violent behavior. Psy-

chiatric Services, (1997). 48, 1168-1176. 118. Harris GT, Rice M.E, Cormier C.A. Prospective replication of the Violence Risk

Appraisal Guide in predicting violent recidivism among forensic patients. Law and Human Behavior, 2002; 26, 377-394

119. Grann M,Långström N. Actuarial Assessment of Violence Risk: To Weigh or Not to Weigh?, Criminal Justice and Behavior 2007; 34; 22

120. Webster CD, Douglas K, Eaves D, Hart SD. HCR-20: Assessing risk for violence (2nd ed.), 1997, Vancouver: Mental Health Law and Policy Institute, Simon Fraser Universi-ty.

121. Brennan T, Dieterich W, Ehret B, Evaluating the Predictive Validity of the Compas Risk and Needs Assessment SYSTEM, Criminal Justice and Behavior 2009; 36; 21.

122. Vogel V. de, Ruiter C. de, Bouman Y, Vries Robbe M de, SAPROF, guidelines for the assessment of protective factors for violence risk,Utrecht: Forum Educatief, english ver-sion, 2008.

123. Douglas KS, Webster CD. Assessing risk of violence in mentally and personality disordered individuals in Roesch R., Hart, S.D., & Ogloff, J.R. (Eds), Psychology and Law: The State of the Discipline, (1999), New York: Plenum, 175-239.

124. Vogel V de, Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice. 2005, [citat 2010]; disponibil la URL: http://www.dare.uva.nl.

125. McNiel D, Gregory A, Lam J, Binder R, Sullivan G. Utility of decision support tools for assessing acute risk of violence, Journal of Consulting and Clini-cal Psychology 2003; 71, 945-953.

Bibliografie

241

126. Pyott J. Use of HCR-20 in routine psychiatric practice, Psychiatric Bulletin.2005; 29: 352.

127. Daffern M. The predictive validity and practical utility of structured schemes used to asses risk for aggression in psychiatric inpatient settings, Aggression and Violent Beha-viour, 2007, vol.12,No.1, pag.116-130.

128. Dowsett J. Measurement of risk by a community forensic mental health team, Psy-chiatric Bulletin.2005;29: 9-12.

129. Klassen C. Predicting Aggression in Psychiatric Inpatients Using 10 Historical Fac-tors: Validating the "H" of the HCR-20,Unpublished thesis,1999, Vancouver: Simon Fraser University.

130. Wintrup A. Assessing Risk of Violence in Mentally Disordered Offenders with the HCR-20, 1996. Vancouver: Simon Fraser University.

131. Douglas KS, Webster, CD. The HCR-20 violence risk assessment scheme: concur-rent validity in a sample of incarcerated offenders, Criminal Justice and Behavior, 1999.

132. Belfrage H. Implementing the HCR-20 scheme for risk assessment in a forensic psychiatric hospital: Integrat-ing research and clinical practice. Journal of Forensic Psychiatry (1998). 9, 328-338.

133. Cooke DJ, Psychopathy across cultures in DJ Cooke, AE Forth and RD Hare(Eds), Psychopathy: Theory, research and implications for society (pg. 13-46), Dordrecht: Kluwer Academics Publishers.

134. Bolt D.M., Hare R.D. and Neumann C.S., Score Metric Equivalence of the Psycho-pathy Checklist–Revised (PCL-R) Across Criminal Offenders in North America and the Unit-ed Kingdom: A Critique of Cooke, Michie, Hart, and Clark (2005) and New Analyses, As-sessment, 2007; 14; 44.

135. De Oliveira-Souza R, Moll J, Ignácio FA, Hare RD, Psychopathy in a Civil Psy-chiatric Outpatient Sample, Criminal Justice and Behavior 2008; 35; 427.

136. Stadtland C, Kleindienst N, Kröner C, Eidt M, Nedopil N. Psychopathic Traits and Risk of Criminal Recidivism in Offenders with and without Mental Disorders, International Journal of Forensic Mental Health, 2005, Vol. 4, No. 1, pages 89-97.

137. Harris GT, Rice ME. Characterizing the Value of Actuarial Violence Risk Assess-ments, Criminal Justice and Behavior 2007; 34; 1638.

138. Urbaniok F, Noll T, Grunewald S, Steinbach J, Endrass J. Prediction of violent and sexual offences: A replication study of the VRAG in Switzerland, Journal of Forensic Psy-chiatry and Psychology, 2006, Vol. 17, Number 1, 23 – 31.

139. Monahan J. Acknowledging Pathways; The development and evaluation of a new practical tool for assessment of risk of violence, Conference Presentation, Cardiff, March 2005.

140. Wong SCP, Gordon A. Violence Risk Scale. Department of Psychology, University of Saskatchewan. (1999-2003) Disponibil la: http://www.psynergy.ca.

141. Doyle M, Dolan M, McGovern G. The validity of North American risk assesment tools in predicting inpatient violent beheaviour in England. Legal and criminological psychol-ogy, 2002, 7, 141-154.

142. accesibil la: www.fotres.ch (utilizat aprilie 2009). 143. Nicholls TL, Brink J, Desmarais SL, Webster CD, Martin ML, The Short-Term As-

sessment of Risk and Treatability (START): A Prospective Validation Study in a Forensic Psychiatric Sample Assessment 2006; 13; 313.

144. Almvik R, Woods P, Rasmussen K. The Bröset Violence Checklist (BVC): Sensi-tivity, Specificity and inter-rater Reliability. Journal of Interpersonal Violence.Vol. 15 No. 12, December 2000, 1284 – 1296.

145. Woods P, Almvik R. The BrøsetViolence Checklist (BVC). Acta Psychiatrica Scandinavica, 2002; 106 (Suppl. 412): 103–105.

Bibliografie

242

146. Ogloff J, Daffern M. The Dynamic Appraisal of Situational Aggression (DASA). Melbourne: Centre for Forensic Behavioural Science, 2004. Monash University.

147. Ogloff J, Daffern M. The dynamic appraisal of situational aggression: an instru-ment to assess risk for imminent aggression in psychiatric inpatients, Behavioral Sciences & the Law, 2005; Volume 24 Issue 6, Pages 799 – 813.

148. Ferguson AM, Ogloff J, Lindsay T. Predicting Recidivism by Mentally Disordered Offenders Using the LSI-R:SV Criminal Justice and Behavior, 2006. Volume 36, Issue 1, Pages 5-20)

149. Lodewijks HPB, Doreleijers TAH, Ruiter C de. Savry Risk Assessment in Violent Dutch Adolescents: Relation to Sentencing and Recidivism Criminal Justice and Behavior 2008; 35; 696

150. Yudofsky, S. C., Silver, J. M., Jackson, W., Endicott, J., & Williams, D. The Overt Aggression Scale for the Objective Rating of Verbal and Physical Aggression. American Journal of Psychiatry, 1986;143 (1), 35-39.

151. Novaco MF, Kroner DG, Forth AE. Novaco Anger Scale: Reliability and validity within an adult criminal sample. Assessment, 1998;5, 237-248.

152. Baker MT, Van Hasselt VB, Sellers AH. Validation of the Novaco anger scale in an incarcerated offender population,Criminal Justice and Behavior 2008; 35; 741

153. Vassar M. Reliability Reporting Across Studies Using the Buss Durkee Hostility Inventory, Journal of Interpersonal Violence, 2009. Vol. 24, No. 1, 20-37

154. Nicholls TL, Ogloff JRP, Douglas KS. Assessing risk for violence among male and female psychiatric patients: The HCR-20, PCL:SV, and VSC. Behavioral Sciences and the Law, 2004. 22, 127-158.

155. Gray NS, Hill C, McGliesh A, Timmons D, MacCulloch MJ, Snowden RJ., Predic-tion of violence and self-harm in mentally disordered offenders: a prospective study of the efficacy of HCR-20, PCL-R, and psychiatric symptomatology. J Consult Clin Psychol 2003;71:443–451.

156. Campbell MA, French S, Gendreau P. The Prediction of Violence in Adult Offend-ers: A Meta-Analytic Comparison of Instruments and Methods of Assessment, Criminal Jus-tice and Behavior 2009; 36; 567.

157. Belfrage H, Fransson G, Strand S. Prediction of Violence Using the HCR-20: A prospective study in two maximum-security correctional institutions, The Journal of Forensic Psychiatry, 2000, 11, 167-175.

158. Gendreau P, Goggin C, Smith P. Is the PCL-R Really the "Unparalleled" Measure of Offender Risk? A Lesson in Knowledge Cumulation, Criminal Justice and Behavior 2002; 29; 397

159. Dolan M, Doyle M. Violence risk prediction. Clinical and actuarial measures and the role of the Psychopathy Checklist. Br J Psychiatry 2000; 177: 303-311

160. American Psychiatric Association (APA). Violence and mental illness. APA Fact Sheet 1994; 1: 8

161. Turgut T, Lagace D, Izmir M, Dursun D. Assessment of Violence and Aggression in Psychiatric Settings: Descriptive Approaches, Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 16, 3, 2006 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, 2006;Vol: 16, N.: 3,

162. Paternoster R, Dean C, Piquero A, Mazerolle P, Brame R. Generality, continuity, and change in offending, Journal of Quantitative Criminology.1997;13, 231-266.

163. Sampson R, Laub J. Crime in the making: Pathways and turning points through life. Cambridge, MA: Harvard, University Press. 1993.

164. Warr M. Life-course transitions and desistance from crime. Criminology,1998;36, 183-216.

165. McDermott BE, Quanbeck CD, Busse D, Yastro K, Scott CL. The accuracy of risk assessment instruments in the prediction of impulsive versus predatory aggression. Behav Sci Law. 2008; 26(6):759-77.

Bibliografie

243

166. Quinsey VL, Jones GB, Book AS, Barr KN. The Dynamic Prediction of Antisocial Behavior Among Forensic Psychiatric Patients A Prospective Field Study Journal of Interper-sonal Violence Volume 21 Number 12 December 2006; 1539-1565.

167. Douglas K, Skeem J. Violence risk assessment: Getting specific about being dy-namic. Psychology, Public Policy, & Law. 2005; 11, 347-383.

168. Kim DY, Joo HJ, McCarty WP. Risk Assessment and Classification of Day Report-ing Center Clients: An ActuarialApproach, Criminal Justice and Behavior 2008; 35.

169. Bonta J, Wallace-Capretta S., Rooney J. A quasi-experimental evaluation of an in-tensive rehabilitation supervision program. Criminal Justice and Behavior, 2000. 27, 312-329.

170. Coid JW. Formulating strategies for the primary prevention of adult antisocial be-haviour: "high risk" or "population" strategies? In Early Prevention of Adult Antisocial Beha-viour (eds D. P. Farrington & J.W. Coid), pp. 32-78. Cambridge: Cambridge University Press. 2003.

171. Swartz MS, Swanson J, Hiday V, Borum R, Wagner R, Burns BJ. A Randomized Controlled of Outpatient Commitment in North Carolina, Psychiatr Serv. March 2001; 52:325-329.

172. Mullen PE. Forensic mental health, The British Journal of Psychiatry. 2000; 176: 307-311.

173. Skeem J, Monahan J, Mulvey E. Psychopathy, treatment involvement, and subse-quent violence among civil psychiatric patients. Law and Human Behavior, 2002. 26, 577-603

174. Dowden C, Andrews DA. What works for female offenders: A meta-analytic re-view. Crime and Delinquency, 1999; 45, 438-452.

175. Swanson J, Estroff S, Swartz M și colab.Violence and severe mental disorder in clinical and community populations: the effects of psychotic symptoms, comorbidity, and lack of treatment. Psychiatry 60.1997; 1-22.

176. Hodgins S. The major mental disorders and crime: Stop debating and start treating and preventing. International Journal of Law and Psychiatry, 2001. 24(4-5), 427-446

177. Kamath J, Temporini HD, Quarti S, Zhang, Pagano KL., DeMartinis N., Trestman R.L. Psychiatric Use and Utility of Divalproex Sodium in Connecticut Prisons, International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, Volume 52 Number 3, June 2008 358-370

178. Lalonde, P. Rehabilitation. In B. D. Jones (Ed.), Demystifying schizophrenia: Na-vigating diagnosis, care and recovery (pp. 71-81). Montreal, QC: Grosvenor House Press Inc. (1995).

179. Kopelowicz A, Liberman RP, Wallace CJ. Psychiatric Rehabilitation for Schizoph-renia, International Journal of Psychology and Psychological Therapy 2003, Vol. 3, Nº 2, pp. 283-298.

180. Webster SL, Sheitman BB, Barboriak PN, Harmon SH, Paesler BT, Gordon PA si colab. Integrating Forensically and Civilly Committed Adult Inpatients in a Treatment Mall Program at a State Hospital. Psychiatr Serv. February 2009; 60:262-265,

181. Wagdy L, Gurmeet K, Dhaliwalj. Predicting Violence Among Forensic-Correctional Populations The Past 2 Decades of Advancements and Future Endeavors, J. In-terpers Violence 2005; 20; 188

182. Hudita C, Baciu G. Calitatea vieții pacienților cu schizofrenie, disponibil la www.emcb.ro, [citat la mai 2009]

183. Saraceno B. La rehabilitation psychosociale en psychiatrie. Ed.Trisou-Roche, Paris, pp. 12-15. (1995b)

184. Tardiff K, Sweillam A. Assaultive behavior among chronic inpatients. Am J Psy-chiatry. 1982;139:212-215.

185. Ogloff JRP, Roberts CF, Roesch R. The insanity defense: Legal standards and clin-ical assessment. Applied and Preventative Psychology, 1993; 2, 163-178.

Bibliografie

244

186. Heilbrun K, Nunez CE, Deitchman MA, Gustafson D, Krull K. The treatment of mentally disordered offenders: A national survey of psychiatrists. Bulletin of the American Academy of Psychiatry & the Law, 1993. 20, 475-480.

187. Cohen F. Penal Isolation - Beyond the Seriously Mentally Ill, Criminal Justice and Behavior 2008; 35; 1017.

188. Moran MJ., Sweda MG, Fragala MR, Sasscer-Burgos, J. The clinical application of risk assessment in the treatment-planning process. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 2001. 45, 421-435.

189. Vogel V, de Ruiter C., Hildebrand M, Bos B, van de Ven P. Type of Discharge and Risk of Recidivism Measured by the HCR-20: A Retrospective Study in a Dutch Sample of Treated Forensic Psychiatric Patients, International Journal of Forensic Mental Health, 2004, Vol. 3, No. 2, pages 149-165.

190. Bigelow DA, Bloom JD, Williams MH. Costs of managing insanity acquittees un-der a psychiatric security review board system. Hospital and Community Psychiatry, 1990; 41, 613-614.

191. Heilbrun K, Peters L. The efficacy of community treatment programs. In S. Hod-gins & R. Müller-Isberner (Eds.), Violence, crime and mentally disordered offenders: Con-cepts and methods for effective treatment and prevention (pp. 187-210). 2000.London: Wiley.

192. Hodgins S, și colab. A Multisite Study of Community Treatment Programs for Mentally Ill Offenders WithMajor Mental Disorders: Design, Measures, and the Forensic SampleCriminal Justice and Behavior 2007; 34; 211.

193. Erb M, Hodgins S, Freese R, Müller-Isberner R, Jöckel D., Homicide and schizoph-renia: maybe treatment does have a preventive effect,Crim Behav Ment Health. 2001;11(1):6-26.

194. Swanson JW, Dorn RA, Monahan J., Swartz M.S. Violence and Leveraged Com-munity Treatment for Persons With Mental Disorders, Am J Psychiatry August 2006; 163:1404-1411.

195. Cook JA si colab. Results of a Multisite Randomized Trial of Interventions for In-dividuals With Severe Mental Illness,, Arch Gen Psychiatry. 2005;62:505-512.

196. Wong K. și colab. Randomized Controlled Trial of a Supported Employment Pro-gram for Persons With Long-Term Mental Illness in Hong Kong, Psychiatr Serv. 2008; 59: 84-90.

197. Osher FC, Drake RE. Reversing a history of unmet needs: approaches to care for persons with co-occurring addictive and mental disorders. Am J Orthopsychiatry 1996; 66: 4-11.

198. Owen RR, Fischer EP, Booth BM, Cuffel BJ. Medication noncompliance and sub-stance abuse among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 1996; 47: 853-858.

199. Swartz MS, Swanson JW, Hiday VA, Borum R, Wagner HR, Burns BJ. Violence and severe mental illness: the effects of substance abuse and non-adherence to medications. Am J Psychiatry 1998; 155: 226-231.

200. Lovell D, Jemelka R. Coping with mental illness in prisons. Family and Communi-ty Health, 1998. 21(3): 54-66.

201. Metzner JL, Cohen F., Grossman, L.S., and Wettstein, R.M. Treatment in jails and prisons. Treatment of Offenders with Mental Disorders. 1998.New York: The Guilford Press.

202. Hodgins S, Müller-Isberner R. (Eds.). Violence, Crime and Mentally Disordered Offenders. Concepts and Methods for Effective Treatment and Prevention. Chichester: Wiley, 2000

203. Swanson JW. și colab.Comparison of antipsychotic medication effects on reducing violence in people with schizophrenia The British Journal of Psychiatry. 2008; 193: 37-43

204. Stuart GW, Sundeen SJ. Principles & practice of psychiatric nursing. St. Louis, MO: Mosby. (1995).

Bibliografie

245

205. Glazer WM, Dickson RA: Clozapine reduces violence and persistent aggression in schizophrenia. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl 3: 8-14.

206. Volavka J, Zito JM, Vitrai J, Czobar P. Clozapine effects on hostility and aggres-sion in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 1993 Aug; 13(4): 287-9.

207. Citrome L, Volavka J, Czobor P și colab. Effects of clozapine, olanzapine, risperi-done, and haloperidol on hostility among patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2001; 52: 1510-1514

208. Volavka J, Czobor P, Nolan K, și colab. Overt aggression and psychotic symptoms in patients with schizophrenia treated with clozapine, olanzapine, risperidone, or haloperidol. J Clin Psychopharmacol 2004 Apr; 24(2): 225-8.

209. Frankle WG, Shera D, Berger-Hershkowitz H, Evins AE, Connolly C, Goff DC, Henderson DC. Clozapine-Associated Reduction in Arrest Rates of Psychotic Patients With Criminal Histories.Am J Psychiatry 2001; 158:270–274.

210. Swinton M, Haddock A. Clozapine in Special Hospital: a retrospective case-control study. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, Volume 11, Issue 3 December 2000 , pages 587 – 596.

211. Chengappa KNR, Vasile J, Levine J, Ulrich R, Baker R, Gopalani A, Schooler N, Clozapine: its impact on aggressive behavior among patients in a state psychiatric hospital, Schizophrenia Research. (1 January 2002) Volume 53, Issue 1, Pages 1-6 .

212. Buckley P, Thompson PA, Way L, Meltzer HY: Substance abuse and clozapine treatment. J Clin Psychiatry 1994; 55(Sept suppl B):114–116.

213. Krakowski MI, Czobor P, Citrome L, Bark N, Cooper TB. Atypical Antipsychot-ic Agents in the Treatment of Violent Patients With Schizophrenia and Schizoaffective Dis-order. Arch Gen Psychiatry. 2006; 63:622-629.

214. Pinals DA, Buckley PF: Novel antipsychotic agents and their implications for fo-rensic psychiatry. J Am Acad Psychiatry Law 1999; 27:7–22

215. Swanson, J. W., Swartz, M. S., Elbogen, E. B., et al, Effectiveness of atypical anti-psychotic medications in reducing violent behaviour among persons with schizophrenia in community-based treatment. Schizophrenia Bulletin, 2004,30, 30,3.

216. Bitter I, Czobor P, Dossenbach M, Volavka J. Effectiveness of clozapine, olanza-pine, quetiapine, risperidone, and haloperidol monotherapy in reducing hostile and aggressive behavior in outpatients treated forschizophrenia: a prospective naturalistic study (IC-SOHO) European Psychiatry Volume 20, Issues 5-6, August 2005, Pages 403-408.

217. Jaime E, Hallak C, Dursun SM, Guarnieri R, Almeida E, Rezeck K si colab. Olan-zapine for recurrent aggression in a patient with temporal lobe epilepsy who had temporal lo-bectomy Journal of Psychopharmacology 17(3) (2003) 350–351.

218. Swanson JW, Swartz M, Elbogen EB, Van Dorn, Richard A. Reducing violence risk in persons with schizophrenia: Olanzapine versus risperidone The Journal of clinical psy-chiatry. 2004, vol. 65, no12, pp. 1666-1673.

219. Soderstrom H, Rastam M, Gillberg C, A clinical case series of six extremely ag-gressive youths treated with olanzapine European Child & AdolescentPsychiatry,June, 2002 ; Volume 11, Number 3 .

220. Chengappa KNR, Jeffrey M, Greenwood M, Vineeth J, Levine J. A post hoc analy-sis of the impact on hostility and agitation of quetiapine and haloperidol among patients with schizophrenia, Clinical Therapeutics Volume 25, Issue 2, February 2003, Pages 530-541.

221. Kim E, Bijlani M. A Pilot Study of Quetiapine Treatment of Aggression Due to Traumatic Brain Injury, J Neuropsychiatry Clin Neurosci. November 2006 18:547-549.

222. Walker C, Thomas J, Allen TS. Treating Impulsivity, Irritability, and Aggression of Antisocial Personality Disorder with Quetiapine, Int J Offender Ther Comp Criminol October 2003; vol. 47 no. 5 556-567

Bibliografie

246

223. Nolan KA, Volavka J, Czobor P, Sheitman B, Lindenmayer JP, Citrome LL, McE-voy J, Lieberman JA. Aggression and psychopathology in treatment-resistant inpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder.J Psychiatr Res. 2005 Jan;39(1):109-15.

224. Volavka J, Citrome L. Heterogeneity of violence in schizophrenia and implications for long-term treatment, International journal of clinical practice 2008,vol. 62, no8, pp. 1237-1245.

225. Wang EW, Diamond PM. Empirically identifying factors related to violence risk in corrections. Behavioral Sciences & the Law, 1999. 17(3), 377-389.

226. Alderfer BS, Allen M H. Treatment of agitation in bipolar disorder across the life cycle. Journal of Clinical Psychiatry, 2003. 64(Suppl. 4), 3-9.

227. Goedhard, LE, Stolker JJ, Heerdink ER., Nijman HL, Olivier B, Egberts, TC. Pharmacotherapy for the treatment of aggressive behavior in general adult psychiatry: A sys-tematic review. Journal of Clinical Psychiatry, 2006. 67(7), 1013-1024.

228. McAllister-Williams, RH. Relapse prevention in bipolar disorder: A critical review of current guidelines. Journal of Psychopharmacology, (2006). 20(2, Suppl.), 12-16.

229. Lindenmayer JP, Kotsaftis A. Use of sodium valproate in violent and aggressive behaviors:A critical review. Journal of Clinical Psychiatry, 2000; 61(2), 123-128.

230. Revicki DA, Paramore LC, Sommerville KW, Swann AC, Zajacka, JM. Divalproex sodium versus olanzapine in the treatment of acute mania in bipolar disorder: Health-related quality of life and medical cost outcomes. Journal of Clinical Psychiatry, (2003). 64(3), 288-294.

231. Hakola HP, Laulumaa VA. Carbamazepine in treatment of violent schizophrenics. Lancet. 1982 Jun 12;1(8285):1358–1358.

232. Luchins DJ. Carbamazepine in violent non-epileptic schizophrenics. Psychophar-macol Bull. 1984 Summer;20(3):569–571.

233. Mattes JA, Rosenberg J, Mays D. Carbamazepine versus propranolol in patients with uncontrolled rage outbursts: a random assignment study. Psychopharmacol Bull. 1984 Winter;20(1):98–100.

234. Yassa R. Carbamazepine in the treatment of tardive dyskinesia. Am J Psychiatry. 1986 Sep;143(9):1191.

235. Neppe VM. J Clin Psychiatry. Carbamazepine in nonresponsive psychosis. 1988 Apr;49 Suppl:22-30

236. Okuma T, Yamashita I, Takahashi R, Itoh H, Otsuki S, Watanabe S, Sarai K, Ha-zama H, Inanaga K: A double-blind study of adjunctive carbamazepine versus placebo on ex-cited states of schizophrenic and schizoaffective disorders. Acta Psychiatr Scand 1989; 80:250-259.

237. Afaq I, Riaz J, Sedky K, Chung DJ, VaninaY. el-Mallakh R. Divalproex as a cal-mative adjunct for aggressive schizophrenic patients. Journal of the Kentucky Medical Asso-ciation, (2002). 100(1), 17-22.

238. Hollander E., Tracy KA., Swann, AC., Coccaro E F, McElroy, S. L., Wozniak, P., et al. Divalproex in the treatment of impulsive aggression: Efficacy in Cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology, (2003). 28(6), 1186-1197.

239. Alam MY, Klass DB, luchins DJ, et al, Divalproex sodium, valproic acid and car-bamazepine in aggression, pres. At annual meeting NCDEU, orlando, FL, 1995

240. Casey DE, Daniel DG, Wassef AA, Tracy KA, Wozniak P, Sommerville KW Ef-fect of divalproex combined with olanzapine or risperidone in patients with an acute exacer-bation of schizophrenia. Neuropsychopharmacology.2003; 28: 182–192

241. Citrome L, Casey DE, Daniel DG și colab. Adjunctive divalproex and hostility among patients with schizophrenia receiving olanzapine or risperidone. Psychiatr Serv 2004; 55: 290-294.

242. Winterer G, Hermann WM. Valproate and the symptomatic treatment of schizoph-renia spectrum patients, Pharmacopsychiatry 2000; 33(5): 182-188.

Bibliografie

247

243. Tupin JP, Smith DB, Clanon TL, Kim LI, Nugent A. Groupe A. The long-term use of lithium in aggressive prisoners, Comprehensive PsychiatryVolume 14, Issue 4, July-August 1973, Pages 311-317

244. Tiihonen J, Hallikainen T, Ryynanen OP, Repo-Tiihonen E, Kotilainen I, Eronen M, Toivonen P, Wahlbeck K, and Putkonen A. Lamotrigine in treatment-resistant schizophre-nia: a randomized placebo-controlled crossover trial. Biol Psychiatry (2003) 54: 1241–1248.

245. Goff D, Keefe R, Citrome L,Davy K, Krystal J, Large Ch. si colab, Lamotrigine as Add-On Therapy in Schizophrenia: Results of 2 Placebo-Controlled Trials. Journal of Clinical Psychopharmacology: December 2007; Volume 27 - Issue 6 - pp 582-589.

246. Vartiainen H, Tiihonen J, Putkonen A, Koponen H, Virkkunen M, Hakola P, Cita-lopram, a selective serotonin reuptake inhibitor, in the treatment of aggression in schizophre-nia. Acta Psychiatrica Scandinavica 2007; Volume 91 Issue 5, Pages 348 – 351.

247. Reist C, Nakamura K, Sagart E.si colab. Impulsive aggressive behavior: open-label treatment with citalopram. Journal of Clinical Psychiatry, 2003; 64, 81-85.

248. Mullen AE, Mental health nurses establishing psychosocial interventions within acute inpatient settings, International Journal of Mental Health Nursing Volume 18, Issue 2, Pages 83-90, 2009 (p 83-90).

249. Barker P, Cutcliffe J. Clinical risk: A need for engagement not observation. Mental Health Practice (1999) 2(8) 8-12.

250. Bowles N, Dodds P, Hackney D, Sunderland C, Thomas P Formal observations and engagement: a discussion paper Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing (2002) 9 (3) 255

251. Bowles A. Therapeutic nursing care in acute psychiatric wards: engagement over control. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2000 Apr;7(2):179-84.

252. Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophre-nia in primary and secondary care, disponibil la: http://www.nice.org.uk [citat decembrie 2009]

253. Motz A. The place of psychotherapy in forensic settings, Psychiatry , Volume 7, Is-sue 5, Pages 195-230 May 2008

254. Rice M, Harris G. The treatment of mentally disordered offenders. Psychology, Public Policy, and Law, 1997. (3) 1, 126-183.

255. Fowler D, Garety PA, Kuipers L Cognitive Behaviour Therapy for Psychosis: Theory and Practice. (1995). Chichester: Wiley.

256. Lipton D, Pearson FS, Cleland CM, Yee D. The effectiveness of cognitive-behavioral treatment methods on recidivism. In J. McGuire (Ed.), Offender rehabilitation and treatment: Effective programmes and policies to reduce re-offending (pp. 79-112). Chichester, UK: Wiley, 2003

257. Polaschek, DLL. Violent offender programmes: Concept, theory, and practice. In C. R. Hollin & E. J. Palmer (Eds.), Offending behaviour programmes: Development, application and controversies (pp. 113-154). Chichester, UK: Wiley (2006).

258. Allen LC, MacKenzie DL, Hickman LJ. The effectiveness of cognitive behavioral treatment for adult offenders: A methodological, quality-based review. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, (2001). 45, 498-514.

259. Andrews DA, Zinger I, Hoge RD, Bonta J, Gendrau P, Cullen FT. Does correction-al treatment work? A clinically relevant and psychologically informed meta-analysis. Crimi-nology,1990; 28, 369-403

260. Hollin CR. Treatment programs for offenders. Meta analysis, “what works” and beyond. International Journal of Law and Psychiatry, 1999; 22, 361-372.

261. Timmerman GH, Emmelkamp MG. The Effects of Cognitive-Behavioral Treatment for Forensic Inpatients, Int J Offender Ther Comp Criminol 2005; 49; 590

Bibliografie

248

262. Ruud H. J., Hornsveld, Henk L. I. Nijman, Clive R. Hollin and Floor W. Kraaimaat, Aggression Control Therapy for Violent Forensic Psychiatric Patients, J Offender Ther Comp Criminol 2008; 52; 222

263. Aho-Mustonen K, Miettinen R, Koivisto K, Timonen T, Räty H. Group psychoedu-cation for forensic and dangerous non-forensic long-term patients with schizophrenia. A pilot study, Eur. J.Psychiat. 2008; abr.-jun.

264. Pekkala E, Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane database Syst Rev 2002; (2):

265. Rummel-Kluge C, Kissling W. Psychoeducation in schizophrenia: new develop-ments and approaches in the field. Current Opinion in Psychiatry, 2008; 21: 168-172.

266. Merinder LB. Patient education in schizophrenia: a review. Acta Psychiatr Scand 2000; 102: 98-106.

267. Smith J, Birchwood M. Informing people with schizophrenia about their illness: the effect of residual symptoms. J Ment Health 1992; 1: 61-70.

268. Merinder L-B, Viuff AG, Laugesen HD, Clemmensen K, Misfelt S, Espensen B. Patient and relative education in community psychiatry: a randomized controlled trial regard-ing its effectiveness. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999; 34: 287-294.

269. Lincoln TM, Wilhelm K, Nestoriuc Y. Effectiveness of psychoeducation for re-lapse, symptoms, knowledge, adherence and functioning in psychotic disorders: A meta-analysis. Schizophrenia Res 2007; 96: 232-245.

270. Duncan EAS, Nicol MM, Ager A, Dalgleish L. A systematic review of structured group interventions with mentally disordered offenders. Crim Beh Ment Health 2006; 16: 217-241.

271. Jennings L, Harris B, Gregoire J, Merrin J, Peyton J, Bray L. The effect of a psy-cho-educational programme on knowledge of illness, insight and attitudes towards medica-tion. Br J Forensic Pract 2002; 4(2): 3-10.

272. Martens WHJ. A Theoretical Framework of Ethics Therapy as a Distinctive Foren-sic Therapeutic Specialization,Int J Offender Ther Comp Criminol 2001; 45; 383

273. Drieschner K. H., Boomsma A., Validation of the Treatment Motivation Scales for Forensic Outpatient Treatment (TMS-F), Assessment 2008; 15; 242 originally published on-line Feb 1, 2008

274. Andrews DA, Bonta J, Wormith JS. The Recent Past and Near Future of Risk/Need Assessment. Crime and Delinquency, 2006. 52, 7-27

275. Burke BL, Arkowitz H, Menchola M. The efficacy of motivational interviewing: A meta-analysis of controlled clinical trials, Journal of Consulting and Clinical Psychology 2003. 71 5 843 861.

276. Hollin CR, Palmer EJ. Offending Behaviour Programmes: Development, Applica-tion, and Controversies, 2008. John Wiley & Sons, Ltd, Chichester, UK.

277. Schindler VP. Occupational therapy in forensic psychiatry: role development and schizophrenia, Binghamton, NY: Haworth Press, 2004.

278. Garner R, Butler G, Hutchings D. A study of the relationship between patterns of planned activity and incidents of deliberate self harm within a regional secure unit.British Journal of Occupational Therapy, 1996; 59(4), 156-60.

279. Best D. The developing role of occupational therapy in psychiatric intensive care units. British Journal of Occupational Therapy, 1995; 59(4), 161-4.

280. Cook S, Chambers E, Coleman GH. Occupational therapy for people with psychot-ic conditions in community settings: a pilot randomized controlled trial. Clinical Rehabilita-tion, 2009; Vol. 23, No. 1, 40-52

281. Acil AA, Dogan S, Dogan O. The effects of physical exercises to mental state and quality of life in patients with schizophrenia, Journal of Psychiatric and Mental Health Nurs-ing, 2008, 15, 808–815

Bibliografie

249

282. Thornton JF, Seeman MV. Schizophrenia simplified: A field guide for frontline workers, families, and professionals. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers. (1993).

283. McGuire, J. Offender Rehabilitation and Treatment: Effective Programs and Poli-cies to Reduce Re-offending. Chichester: John Wiley & Sons. (2003)

284. Walker H. Using psychosocial interventions within a high-security hospital. Nurs Times 2004; 100(31): 36-39.

285. Stupperich A., Ihm H., Strack M.; Forensic patients showed themselves more ag-gressive than prison inmates Violence and Personality in Forensic PatientsJ Interpers Vi-olence OnlineFirst, August, 2008

286. Ruud HJ, Hornsveld BS., Leenaars EEM, Kraaimaat FW. Domestically and Gener-ally Violent Forensic Psychiatric Outpatients Personality Traits and Behavior, Journal of In-terpersonal Violence Volume 23 Number 10. October 2008; 1380-1393

287. Scott H, Johnson S, Menezes P, și colab. Substance misuse and risk of aggression and offending among the severely mentally ill. British Journal of Psychiatry, 1998;172, 345-350

288. Soyka M. Substance misuse, psychiatric disorder and violent and disturbed beha-viour. British Journal of Psychiatry, 2000; 176, 345–350

289. Soni SD, Brownlee M. Alcohol abuse in chronic schizophrenics: implications for management in the community, Acta Psychiatrica Scandinavica, 2007.Volume 84 Issue, 3, Pages 272 - 276

290. Kalyoncu A, Mırsal H, Pektaş O, Ünsalan N, Tan D, Beyazyürek M. Use of lamo-trigine to augment clozapine in patients with resistant schizophrenia and comorbid alcohol dependence: a potent anti-craving effect? J Psychopharmacol May 2005 vol. 19 no. 3 301-305

291. Galanter M, Kleber HD, Textbook of Substance Abuse Treatment, 4th edition, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC, 2008

292. Swartz M.S., Swanson J., Hiday Virginia, Borum R., Wagner R., Burns B.J., Vi-olence and Severe Mental Illness: The Effects of Substance Abuse and Nonadherence to Me-dication Am J Psychiatry 1998; 155:226–231

293. Barnaby B., Drummond C., McCloud A., Burns T., Omu N. Substance misuse overlooked in psychiatric inpatients, BMJ 2003; 327: 783-784

294. Codul Penal (ambele variante), disponibil: www.just.ro [citat iunie 2010] 295. Codul de Procedură Penală,(ambele variante) disponibil: www.just.ro [citat iunie

2010] 296. Legea 487/2002, legea sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburări psi-

hice, publicată în M. Of. partea I nr 589/08.08.2002 297. Chiriță V, Chiriță R. Abordări etice în sănătatea mintală în Prelipceanu D,

Mihăilescu R., Teodorescu R., Tratat de sănătate mintală, Ed. Enciclopedică, București, 2000, pag. 525-559

298. TBS: placement under a hospital order, an exceptional measure, Ministry of Justice of Holland, National Agency of Correctional Institutions, Amsterdam, 1999

299. Rosenthal E, Mental Disability Rights International , disponibil la http://www.mdri.org, [citat în noiembrie 2009]

300. www.legmed.ro [citat iunie 2009] 301. Torbjorn T. Forensic Psychiatry and Human Rights, Gothenburg University, dispo-

nibil la http://priory.com/psych/rights.htm, citat mai 2009 302. disponibil la www.mhrt.nsw.gov.au/. [citat iunie 2009] 303. ***Considering the accused – forensic examination in a residential setting, Ams-

terdam, Edited by A.W.M.Mooij, F.Koenraadt, J.M.J.Lommen-Van Alphen 304. Von Marle H. Forensic psychiatric services in the Netherlands International Journal

of Law and Psychiatry 2000, Vol. 23, Nr. 5-6, pp. 515-531, 2000. 305. Rosner R, Principles and Practice of Forensic Psychiatry, Second Edition, publ.

Hodder Arnold, 2008 , New York.

Bibliografie

250

306. disponibil la: www.insse.ro [citat iunie 2009]. 307. First MB, Gibbon M, Spitzer RL, et al: The Structured Clinical Interview for DSM-

IV Axis II Personality Disorders (SCID-II). Washington, American Psychiatric Press, 1997. 308. Guy W. Clinical Global Impressions: In ECDEU Assessment Manual for Psycho-

pharmacology, pp. 218 –222.1976; Revised DHEW Pub. (ADM). Rockville, MD: National Institute for Mental Health.

309. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1987;13:261–76.

310. disponibil la www.spss.ro, [citat 2009-2010] 311. Popa M. Statistica pentru psihologie. Teorie si aplicatii SPSS, Ed. Polirom, 2008

Colectia:Collegium. Psihologie 312. Labar AV. SPSS pentru stiintele educatiei. Metodologia analizei datelor in cerceta-

rea pedagogica, Ed. Polirom, 2008 Colectia:Collegium. Psihologie 313. Douglas KS, Guy LS, Weir J. HCR-20 violence risk assessment scheme: Overview

and annotated bibliography. 2006. Burnaby, Canada: Department of Psychology, Simon Fras-er University, valabil la www.sfu.ca

314. Gheorghiu V. Scrisoare metodologică privind expertizarea medico-legala (2008) 315. *** Raport asupra activitatii retelei de medicina legala în anul 2008, on-line:

www.legmed.ro, [citat mai 2009] 316. ***A Presentation of the National Board of Forensic Medicine , on-line:

www.rmv.se. [citat mai 2009] 317. O'Shaughnessy RJ., AAPL Practice Guideline for the Forensic Psychiatric Evalua-

tion of Competence to Stand Trial: A Canadian Legal Perspective, J Am Acad Psychiatry Law, 2007, 35:4:505-508

318. Steadman H.J., An evaluation of the Bureau of Justice Assistance Mental Health Court Initiative, 2006, National Institute of Justice

319. Albrecht H. Quality Assurance in Forensic Psychiatry as Crime Prevention: Homi-cide in Auckland, New Zealand 1990-1992.

320. date disponibile la http://www.forensic-psych.com/articles/artFPIR.php, [citat mai 2009]

321. Kramp P, Gabrielsen G. The organization of the psychiatric service and criminality committed by the mentally ill. Eur Psychiatry. 2009 Sep;24(6):401-11.

322. Timmerman IGH, Emmelkamp PMG: The prevalence and comorbidity of Axis I and Axis II disorders in a group of forensic patients. Int J Offender Ther Comp Criminol 45:36–149, 2001

323. Greeven PGJ, de Ruiter C: Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric sample: changes with treatment. Crim Behav Mental Health 14:280–90, 2004

324. Oud MJT, Meyboom-de Jong M. Somatic diseases in patients with schizophrenia in general practice: their prevalence and health care. BMC Family Practice 2009, 10:32

325. disponibil la: http/www.wpa.net.org [citat mai 2009] 326. Crowe M, Carlyle D. Deconstructing risk assessment and management in mental

health nursing Journal of Advanced Nursing. 2003; 43(1)19-26 327. Final report, Reforming of institutional and organisational structures of the high se-

curity mental hospitals in Romania, 2008 328. Strategia în domeniul sănătăţii mintale a Ministerului Sănătăţii din România, dispo-

nibil la www.ms.ro, [citat mai 2010]. 329. Chiriţă R. Concept şi metodă în psihiatrie. Ed. Gr. T. Popa, Iaşi, 2005.

Bibliografie

251

330.

Anexe Lista de abrevieri

252

Anexe

Anexa nr. 1: Lista de abrevieri

Geografice UE Uniunea Europeană SUA Statele Unite ale Americii Organizații AAPL American Academy of Psychiatry and the Law (Asociația Americană de Psihiatrie Legală) OMS Organizația Mondială a Sănătății APA American Psychiatric Association (Asociația Psihiatrică Americană) WPA World Psychiatric Association (Asociația Psihiatrică Mondială) Legislație CP Codul Penal CPP Codul de Procedură Penală Instituții MS Ministerul Sănătății MJ Ministerul Justiției LSM Laborator de Sănătate Mintală CSM Centru de Sănătate Mintală SML Serviciu de Medicină Legală IML Institut de Medicină Legală INML Institut Național de Medicină Legală IJP Inspectorat Județean de Poliție SPMS Spital de psihiatrie și pentru măsuri de siguranță DJEP Direcția județeană de evidență a persoanelor CJAS Casa Județeană de Asigurări de Sănătate CNAS Casa Națională de Asigurări de Sănătate NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (Institutul Național pen-tru Sănătate și excelență clinic – Marea Britanie) Termeni medico-legali D.S.M. IV T.R. Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, ediţia a 4a,

text revizuit) ICD -10 Clasificareainternațională a tulburarilor mentale si de comportament HCR-20 Historical-Clinical-Risk Management-20 PCL-R Psychopathy Checklist-Revised COMPAS Correctional Offender Management Profiling for Alternative Sanctions SAPROF Structured Assessment of Protective Factors for violence risk SCID II Interviul clinic structurat pentru tulburările clinice de personalitate de pe

axa a II-a a DSM –IV-TR EMLP. expertiza medico-legală psihiatrică FOCG foaie de observație clinică generală TO terapie ocupațională


253

MS. măsuri de siguranță cu caracter medical TCC terapie cognitiv-comportamentală ECG electrocardiogramă TCO threat and internal control-override (cluster de simptome: percepţia ameninţării sau a pierderii controlului intern) FNUASS Fondul Național Unic de Asigurări Sociale și de Sănătate Statistică OR odds ratio AUC area under curve


254

Anexe Prevederile CP și CPP

255

Anexa nr. 2: Prevederile CP și CPP prezentate comparativ

Actualul Cod Penal

(actualizat 2008)

Noul Cod penal

(aprobat 2009)

ART. 48 Iresponsabilitatea

Nu constituie infracțiune fapta prevăzută de legea penală, dacă făptuitorul, în momentul săvârsirii faptei, fie din cauza alienației mintale, fie din alte cauze, nu putea să-si dea seama de acțiunile sau inacțiunile sale, ori nu putea fi stăpân pe ele.

ART. 28 Iresponsabilitatea

Nu este imputabilă fapta prevăzută de legea penală, săvârşită de persoana care, în momentul comiterii acesteia, nu putea să-şi dea seama de acţiunile sau inacţiunile sale, ori nu putea să le controleze, fie din cauza unei boli psihice, fie din alte cauze.

ART. 111

Scopul măsurilor de sigurantă

Măsurile de siguranță au ca scop înlăturarea unei stări de pericol și preîntâmpinarea săvârsirii faptelor prevăzute de legea penală.

Măsurile de siguranță se iau față de persoanele care au comis fapte prevăzute de legea penală.

Măsurile de sigurantă se pot lua chiar dacă făptuitorului nu i se aplică o pedeapsă, cu exceptia măsurii prevăzute în art. 112 lit. d).

ART. 107

Scopul măsurilor de siguranţă

(1) Măsurile de siguranţă au ca scop înlăturarea unei stări de pericol şi preîntâmpinarea săvârşirii faptelor prevăzute de legea penală.

(2) Măsurile de siguranţă se iau faţă de persoana care a comis o faptă prevăzută de legea penală, nejustificată.

(3) Măsurile de siguranţă se pot lua chiar dacă făptuitorului nu i se aplică o pedeapsă.

ART. 112

Felurile măsurilor de sigurantă

Măsurile de siguranță sunt:

a) obligarea la tratament medical;

b) internarea medicală;

c) interzicerea de a ocupa o functie sau de a exercita o profesie, o meserie ori o altă ocupatie;

d) interzicerea de a se afla în anumite localităti;

e) expulzarea străinilor;

f) confiscarea specială;

g) interdictia de a reveni în locuinta familiei pe o perioadă determinată.

ART. 108

Categoriile măsurilor de siguranţă

Măsurile de siguranţă sunt:

a) obligarea la tratament medical;

b) internarea medicală;

c) interzicerea ocupării unei funcţii sau a exercitării unei profesii;

d) confiscarea specială;

e) confiscarea extinsă.

ART. 113 ART. 109


256

Obligarea la tratament medical

Dacă făptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicării cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substante, prezintă pericol pentru societate, poate fi obligat a se prezenta în mod regulat la tratament medical până la însănătosire.

Când persoana fată de care s-a luat această măsură nu se prezintă regulat la tratament, se poate dispune internarea medicală.

Dacă persoana obligată la tratament este condamnată la pedeapsa detentiunii pe viată sau la pedeapsa închisorii, tratamentul se efectuează si în timpul executării pedepsei.

Măsura obligării la tratament medical poate fi luată în mod provizoriu si în cursul urmăririi penale sau al judecătii.


(1) Dacă făptuitorul, din cauza unei boli, inclusiv cea provocată de consumul cronic de alcool sau de alte substanţe psihoactive, prezintă pericol pentru societate, poate fi obligat să urmeze un tratament medical până la însănătoşire sau până la obţinerea unei ameliorări care să înlăture starea de pericol.

(2) Când persoana faţă de care s-a luat această măsură nu urmează tratamentul, se poate dispune internarea medicală.

(3) Dacă persoana obligată la tratament este condamnată la o pedeapsă privativă de libertate, tratamentul se efectuează şi în timpul executării pedepsei.

ART. 114

Internarea medicală

Când făptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman si se află într-o stare care prezintă pericol pentru societate, se poate lua măsura internării într-un institut medical de specialitate, până la însănătosire.

Această măsură poate fi luată în mod provizoriu si în cursul urmăririi penale sau al judecăŃii.

Art. 110

Internarea medicală

Când făptuitorul este bolnav psihic, consumator cronic de substanţe psihoactive sau suferă de o boală infecto-contagioasă şi prezintă pericol pentru societate, se poate lua măsura internării într-o unitate sanitară de specialitate, până la însănătoşire sau până la obţinerea unei ameliorări care să înlăture starea de pericol.

ART. 120

Gratierea nu are efecte asupra măsurilor de sigurantă si măsurilor educative.

ART. 160

(3) Graţierea nu are efect asupra măsurilor de siguranţă şi asupra drepturilor persoanei vătămate.

ART. 126

(5) Măsurile de sigurantă nu se prescriu.

ART. 162

(6) Pedepsele complementare aplicate persoanei fizice şi măsurile de siguranţă nu se prescriu.

ART. 133

De asemenea, reabilitarea nu are efecte asupra măsurilor de sigurantă, cu exceptia celei prevăzute în art. 112 lit. d).

ART. 169

(3) Reabilitarea nu are efecte asupra măsurilor de siguranţă.


257

CPP in vigoare

(actualizat 2008)

CPP

(proiect in dezbatere 2009)

Expertiza obligatorie

Art. 117. - Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie in cazul infractiunii de omor deosebit de grav, precum si atunci cand organul de urmarire penala sau instanta de judecata are indoiala asupra starii psihice a invinuitului sau inculpatului.

Expertiza in aceste cazuri se efectueaza in institutii sanitare de specialitate. In vederea efectuarii expertizei, organul de cercetare penala cu aprobarea procurorului sau instanta de judecata dispune internarea invinuitului ori inculpatului pe timpul necesar. Aceasta masura este executorie si se aduce la indeplinire, in caz de opunere, de organele de politie.

De asemenea, efectuarea unei expertize este obligatorie pentru a se stabili cauzele mortii, daca nu s-a intocmit un raport medico-legal.

Art.183.

Expertiza medico-legală psihiatrică

(1) În cazul infracţiunii de omor, omor calificat sau a infracţiunilor comise de minorii cu vârsta între 13-16 ani, în cazul uciderii sau vătămării copilului nou-născut ori a fătului de către mamă, precum şi atunci când organul de urmărire penală sau instanţa are o îndoială asupra stării psihice a suspectului sau inculpatului, raportat la momentul săvârşirii infracţiunii ce face obiectul acuzaţiei, se dispune efectuarea unei expertize medico-legale psihiatrice, stabilindu-se, totodată, termenul de prezentare în vederea examinării.

(2) Expertiza se efectuează în cadrul instituţiei medico-legale de către o comisie, constituită potrivit legii.

(3) Expertiza medico-legală psihiatrică se efectuează după obţinerea consimţământului scris al persoanei ce urmează a fi supusă expertizei, exprimat în prezenţa unui avocat ales sau din oficiu, în faţa organului judiciar, iar în cazul minorului şi în prezenţa reprezentantului legal.

(4) În cazul în care suspectul sau inculpatul refuză în cursul urmăririi penale efectuarea expertizei organul de urmărire penală sesizează judecătorul de drepturi şi libertăţi în vederea emiterii unui mandat de aducere în scopul prezentării la comisia medico-legală psihiatrică.

(5) În cazul în care consideră că este necesară o examinare complexă, ce necesită internarea medicală a suspectului sau a inculpatului într-o instituţie sanitară de specialitate, iar acesta refuză internarea, comisia medico-legală sesizează organul de urmărire penală sau instanţa cu privire la necesitatea luării măsurii internării nevoluntare.

(6) În cursul urmăririi penale, procurorul dacă apreciază că solicitarea comisiei medico-legale este întemeiată poate cere judecătorului de drepturi şi libertăţi de la instanţa căreia i-ar reveni competenţa să judece cauza în primă instanţă sau de la instanţa corespunzătoare în grad acesteia în a cărei circumscripţie se află locul de internare, ori


258

sediul parchetului din care face parte procurorul care a întocmit propunerea, luarea măsurii internării nevoluntare în vederea efectuării expertizei psihiatrice, pe o perioadă de cel mult 60 de zile.

(7) Propunerea procurorului de luare a măsurii internării nevoluntare trebuie să cuprindă, după caz, menţiuni cu privire la: fapta pentru care se efectuează cercetarea penală, încadrarea juridică, denumirea infracţiunii ; faptele şi împrejurările din care rezultă îndoiala asupra stării psihice a suspectului sau inculpatului, sesizarea comisiei medico-legale psihiatrice cu privire la refuzul suspectului sau inculpatului de a se interna, motivarea necesităţii luării măsurii internării şi a proporţionalităţii acesteia cu scopul urmărit. Propunerea împreună cu dosarul cauzei, se prezintă judecătorului de drepturi şi libertăţi.

(8) Judecătorul de drepturi şi libertăţi fixează ziua şi ora de soluţionare a propunerii de luare a măsurii internării nevoluntare, în cel mult 3 zile de la data sesizării, având obligaţia de a-l cita pe suspect sau inculpat pentru termenul fixat. Termenul se comunică procurorului precum şi avocatului suspectului sau inculpatului, căruia i se acordă, la cerere, dreptul de a studia dosarul cauzei şi propunerea formulată de procuror.

(9) Soluţionarea propunerii de luare a măsurii internării nevoluntare se face numai în prezenţa suspectului sau inculpatului, afară de cazul când acesta este dispărut, se sustrage sau când din cauza stării sănătăţii sau din cauză de forţă majoră ori stare de necesitate, nu se poate prezenta.

(10) Participarea procurorului şi a avocatului ales sau numit din oficiu al suspectului sau inculpatului este obligatorie.

(11) În cazul admiterii propunerii de internare nevoluntară, încheierea judecătorului trebuie să cuprindă:

a) descrierea faptei de care este acuzat suspectul sau inculpatul, încadrarea juridică şi denumirea infracţiunii ;

b) faptele şi împrejurările din care rezultă îndoială asupra stării psihice a suspectului sau inculpatului,

c) motivarea necesităţii luării măsurii internării nevoluntare în vederea efectuării expertizei medico-legale psihiatrice şi a proporţionalităţii acesteia cu scopul urmărit.


259

d) durata măsurii internării.

(12) După luarea măsurii, suspectului sau inculpatului i se aduc la cunoştinţă, de îndată, în limba pe care o înţelege, motivele internării, încheindu-se în acest sens un proces-verbal.

(13) După dispunerea internării, dacă suspectul sau inculpatul se află în stare de deţinere, judecătorul de drepturi şi libertăţi informează administraţia locului de deţinere despre măsura internării şi dispune transferul arestatului într-o sectie de psihiatrie a unui penitenciar spital.

(14) Împotriva încheierii judecătorului de drepturi şi libertăţi se poate face contestaţie la judecătorul de drepturi şi libertăţi de la instanţa ierarhic superioară de către suspect, inculpat sau de procuror în termen de 24 de ore de la comunicare.

(15) Contestaţia formulată de suspect sau inculpat împotriva încheierii prin care s-a dispus internarea nevoluntară nu este suspensivă de executare şi se soluţionează în termen de 3 zile de la data înregistrării acesteia.

(16) În vederea soluţionării contestaţiei, judecătorul de la instanţa ierarhic superioară este obligat să îl citeze pe suspect sau inculpat. Participarea procurorului la judecarea contestaţiei este obligatorie.

(17) În vederea soluţionării contestaţiei formulate de suspect sau de inculpat, este suficient ca judecătorul de la instanţa ierarhic superioară să comunice acestuia şi procurorului data stabilită pentru judecarea contestaţiei şi să le dea posibilitatea de a depune observaţii scrise până la acea dată, afară de cazul când apreciază că prezenţa suspectului sau inculpatului, participarea procurorului şi formularea de concluzii orale de către aceştia sunt necesare pentru justa soluţionare a contestaţiei.

(18) În cazul admiterii contestaţiei formulate de suspect sau inculpat, judecătorul de la instanţa ierarhic superioară dispune respingerea propunerii de internare şi punerea de îndată în libertate a suspectului sau inculpatului dacă acesta nu este arestat în cauză sau într-o altă cauză.

(19) Dosarul cauzei se restituie procurorului în termen de 24 de ore de la soluţionarea contestaţiei. Dacă încheierea judecătorului de


260

drepturi şi libertăţi nu este atacată cu contestaţie, acesta este obligat să restituie dosarul procurorului în termen de 24 de ore de la expirarea termenului de contestaţie.

(20) În cursul judecăţii, dacă inculpatul refuză efectuarea expertizei ori nu se prezintă în vederea examinării la comisia medico-legală psihiatrică, instanţa, din oficiu sau la cererea procurorului dispune emiterea unui mandat de aducere în condiţiile art. 266.

(21) Măsura internării nevoluntare poate fi luată de instanţă la sesizarea comisiei medico-legale psihiatrice. Dispoziţiile alin.(6) - (19) se aplică în mod corespunzător.

(22) Imediat după luarea măsurii internării nevoluntare sau în cazul schimbării ulterioare a locului de internare, judecătorul de drepturi şi libertăţi, instanţa sau preşedintele completului de judecată de la instanţa ierarhic superioară, care a dispus măsura, încunoştinţează despre aceasta şi despre locul internării un membru al familiei suspectului sau inculpatului ori o altă persoană desemnată de acesta, precum şi instituţia medico-legală care efectuează expertiza, încheindu-se în acest sens un proces-verbal. Instituţia de specialitate are obligaţia de a informa organele judiciare despre schimbarea locului internării.

(23) Hotărârea prin care dispune internarea nevoluntară se pune în executare de procuror prin intermediul organelor de poliţie.

(24) În cazul în care suspectul sau inculpatul este aflat în stare de deţinere, judecătorul de drepturi şi libertăţi sau instanţa ce a dispus măsura internării într-o instituţie de specialitate în vederea efectuării expertizei medico-legale psihiatrice informează, de îndată, administraţia locului de deţinere despre măsura dispusă.

(25) Măsura internării medicale în vederea efectuării expertizei medico-legale psihiatrice poate fi prelungită o singură dată de judecătorul de drepturi şi libertăţi, la propunerea motivată a procurorului sau de instanţa de judecată, pe o durată de cel mult 45 de zile. Comisia de expertiză medico-legală psihiatrică sesisează procurorul sau, după caz, instanţa, asupra necesităţii prelungirii măsurii internării cu cel puţin 7 zile înainte de expirarea acesteia. Sesizarea trebuie să conţină descrierea activităţilor efectuate, motivele pentru care examinarea nu a fost finalizată pe parcursul internării, examinările ce urmează a fi


261

efectuate, precizarea perioadei pentru care este necesară prelungirea. Dispoziţiile alin.(6) - (24) se aplică în mod corespunzător.

(26) În cazul în care înainte de expirarea duratei internării nevoluntare se constată că aceasta nu mai este necesară, comisia de expertiză medico-legală psihiatrică sesizează de îndată organul care a dispus măsura în vederea încetării măsurii. Sesizarea se soluţionează de urgenţă, în camera de consiliu, cu participarea procurorului, după ascultarea avocatului ales sau din oficiu al persoanei internate. Încheierea pronunţată de judecătorul de drepturi şi libertăţi sau de instanţă nu este supusă niciunei căi de atac.

(27) Dacă în cursul efectuării expertizei medico-legale psihiatrice se constată că sunt îndeplinite condiţiile prevăzute de art. 248, comisia de expertiză medico-legală psihiatrică sesizează organele judiciare în vederea luării măsurii de siguranţă a internării medicale provizorii.

(28) Perioada în care suspectul sau inculpatul a fost internat într-o instituţie de specialitate în vederea efectuării expertizei psihiatrice se deduce din durata pedepsei, în condiţiile art.72 din Codul penal.

Art. 122.

Raportul de expertiza

Dupa efectuarea expertizei, expertul intocmeste un raport scris.

Când sunt mai multi experti se intocmeste un singur raport de expertiza. Daca sunt deosebiri de pareri, opiniile separate sunt consemnate in cuprinsul raportului sau intr-o anexa.

Raportul de expertiză se depune la organul de urmarire penala sau la instanta de judecata care a dispus efectuarea expertizei.

Art.177.

Raportul de expertiză

(1) După efectuarea expertizei, constatările şi opinia expertului sunt expuse într-un raport scris.

(2) Când sunt mai mulţi experţi se întocmeşte un singur raport de expertiză. Dacă există deosebiri de păreri, opiniile separate sunt consemnate în cuprinsul acestuia.

(3) Raportul de expertiză se depune la organul judiciar care a dispus efectuarea expertizei.

(4) Raportul de expertiză cuprinde:

a) partea introductivă, în care se arată organul judiciar care a dispus efectuarea expertizei, data când s-a dispus efectuarea acesteia, numele şi prenumele expertului, obiectivele la care expertul urmează să răspundă, data la care a fost efectuată, materialul pe baza căruia expertiza a fost efectuată, menţiunea dacă părţile care au participat la aceasta au dat explicaţii în cursul

Art. 123.

Continutul raportului

Raportul de expertiza cuprinde:


262

a) partea introductiva, in care se arata organul de urmarire penala sau instanta de judecata care a dispus efectuarea expertizei, data cand s-a dispus efectuarea acesteia, numele si prenumele expertului, data si locul unde a fost efectuata, data intocmirii raportului de expertiza, obiectul acesteia si intrebarile la care expertul urma sa raspunda, materialul pe baza caruia expertiza a fost efectuata si daca partile care au participat la aceasta au dat explicatii in cursul expertizei;

b) descrierea in amanunt a operatiilor de efectuare a expertizei, obiectiile sau explicatiile partilor, precum si analiza acestor obiectii ori explicatii in lumina celor constatate de expert;

c) concluziile, care cuprind raspunsurile la intrebarile puse si parerea expertului asupra obiectului expertizei.

expertizei, data întocmirii raportului de expertiză;

b) partea expozitivă, ce cuprinde descrierea operaţiilor de efectuare a expertizei, obiecţiile sau explicaţiile părţilor, precum şi analiza acestor obiecţii ori explicaţii în lumina celor constatate de expert;

c) concluziile, care cuprind răspunsurile la obiectivele stabilite de organele judiciare, precum şi orice alte precizări şi constatări rezultate din efectuarea expertizei, în legătură cu obiectivele expertizei.

(5) În situaţia în care expertiza a fost efectuată în lipsa părţilor ori a subiecţilor procesuali principali, aceştia sau avocatul lor sunt încunoştinţaţi cu privire la întocmirea raportului de expertiză şi cu privire la dreptul la studierea raportului.

Art. 125

Efectuarea unei noi expertize

Daca organul de urmarire penala sau instanta de judecata are indoieli cu privire la exactitatea concluziilor raportului de expertiza, dispune efectuarea unei noi expertize.

Art.180.

Efectuarea unei noi expertize

(1) Organul de urmărire penală sau instanţa dispune efectuarea unei noi expertize atunci când concluziile raportului de expertiză sunt neclare sau contradictorii, ori între conţinutul şi concluziile raportului de expertiză există contradicţii, iar aceste deficienţe nu pot fi înlăturate prin audierea expertului.

(2) Când organul de urmărire penală sau instanţa de judecată dispune efectuarea unei noi expertize de către o instituţie medico-legală, aceasta este efectuată de o comisie.

Art. 162 Luarea masurilor de siguranta

In tot cursul procesului penal, daca procurorul sau instanta de judecata constata ca invinuitul ori inculpatul se afla in vreuna din situatiile aratate in art. 113 sau 114 din Codul penal, dispune luarea in mod provizoriu a masurii de siguranta corespunzatoare.

Procurorul sau instanta ia masuri pentru aducerea la indeplinire a internarii provizorii si totodata sesizeaza comisia medicala competenta sa avizeze internarea bolnavilor mintali si a

Obligarea provizorie la tratament medical Art. 246. Condiţiile de aplicare şi conţinutul măsurii

(1) Judecătorul de drepturi şi libertăţi pe durata urmăririi penale, judecătorul de cameră preliminară în cursul procedurii de cameră preliminară sau instanţa în cursul judecăţii poate dispune obligarea provizorie la tratament medical a suspectului sau inculpatului, dacă se află în situaţia prevăzută de art. 109 alin. (1) din Codul penal.

(2) Măsura prevăzută în alin. (1) constă în


263

toxicomanilor periculosi.

Masura internarii provizorii dureaza pana la confirmarea acesteia de catre instanta de judecata.

Confirmarea se face pe baza avizului comisiei medicale.

In cazul in care s-a dispus internarea medicala, se vor lua si masurile prevazute in art. 161.

obligarea suspectului sau inculpatului să urmeze în mod regulat tratamentul medical prescris de un medic de specialitate, până la însănătoşire sau până la obţinerea unei ameliorări care să înlăture starea de pericol.

(3) Judecătorul de drepturi şi libertăţi şi judecătorul de cameră preliminară se pronunţă asupra măsurii prevăzute în alin. (1) în camera de consiliu, prin încheiere motivată. Instanţa se pronunţă asupra măsurii prin încheiere motivată.

Art.247. Procedura de aplicare şi de ridicare a măsurii

(1) În cursul urmăririi penale sau al procedurii de cameră preliminară, dacă apreciază că sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege, procurorul înaintează judecătorului de drepturi şi libertăţi sau judecătorului de cameră preliminară de la instanţa căreia i-ar reveni competenţa să judece cauza în primă instanţă o propunere motivată de luare faţă de inculpat a măsurii obligării provizorii la tratament medical.

(2) Propunerea prevăzută în alin. (1) va fi însoţită de actele medicale sau de expertiza medico-legală din care să rezulte necesitatea aplicării măsurii obligării la tratament medical.

(3) Judecătorul sesizat conform alin.(1) fixează termen de soluţionare a propunerii în cel mult 5 zile de la data înregistrării acesteia şi dispune citarea suspectului sau inculpatului.

(4) Soluţionarea propunerii se face numai după ascultarea suspectului sau inculpatului, şi în prezenţa unui avocat, ales sau numit din oficiu. Propunerea se soluţionează şi în lipsa suspectului sau inculpatului atunci când acesta nu se prezintă, deşi a fost legal citat, dar numai în prezenţa avocatului, ales sau numit din oficiu, căruia i se dă cuvântul pentru a pune concluzii.

(5) Participarea procurorului este obligatorie.

(6) Suspectul sau inculpatul are dreptul ca la soluţionarea propunerii de luare a măsurii obligării provizorii la tratament medical să fie asistat şi de către un medic desemnat de acesta, care poate prezenta concluzii judecătorului de drepturi şi libertăţi. Suspectul sau inculpatul are dreptul să fie asistat de medicul specialist desemnat de acesta şi la alcătuirea planului terapeutic.


264

(7) Judecătorul se pronunţă asupra propunerii printr-o încheiere care nu poate fi contestată.

(8) Dacă admite propunerea, judecătorul dispune obligarea provizorie la tratament medical a suspectului sau inculpatului.

(9) În cazul când după dispunerea măsurii s-a produs însănătoşirea suspectului sau inculpatului sau a intervenit o ameliorare a stării sale de sănătate care înlătură starea de pericol pentru siguranţa publică, judecătorul de drepturi şi libertăţi sau judecătorul de cameră preliminară care a luat măsura dispune, la sesizarea procurorului ori a medicului de specialitate sau la cererea suspectului sau inculpatului, ridicarea măsurii luate. Dispoziţiile alin. (2) - (7) se aplică în mod corespunzător.

(10) Dacă după dispunerea măsurii s-a dispus sesizarea instanţei prin rechizitoriu, ridicarea acesteia, potrivit alin. (9), se dispune de către judecătorul de cameră preliminară sau, după caz, de către instanţa de judecată în faţa căreia se află cauza.

(11) În cursul judecăţii în primă instanţă şi în apel, la propunerea procurorului ori din oficiu, inculpatul poate fi obligat provizoriu la tratament medical de către instanţa de judecată în faţa căreia se află cauza, care solicită concluziile unui medic de specialitate desemnat de aceasta sau efectuarea unei expertize medico-legale. Dispoziţiile alin. (4) - (9) se aplică în mod corespunzător.

(12) Dacă suspectul sau inculpatul încalcă cu rea-credinţă măsura obligării provizorii la tratament medical, judecătorul de drepturi şi libertăţi, judecătorul de cameră preliminară sau instanţa care a luat măsura ori în faţa căreia se află cauza dispune, la sesizarea procurorului sau a medicului de specialitate ori din oficiu, internarea medicală provizorie a suspectului sau inculpatului, în condiţiile prevăzute în art. 248.

Internarea medicală provizorie

1.1.1.1.1 Art.248. Condiţiile de aplicare şi

conţinutul măsurii

(1) Judecătorul de drepturi şi libertăţi, în cursul urmăririi penale, judecătorul de cameră preliminară, pe durata procedurii de cameră preliminară sau instanţa, în cursul judecăţii, poate dispune internarea medicală provizorie a


265

suspectului sau inculpatului care este bolnav mintal ori consumator cronic de substanţe psihoactive, dacă luarea măsurii este necesară pentru înlăturarea unui pericol concret şi actual pentru siguranţa publică.

(2) Măsura prevăzută în alin.(1) constă în internarea medicală nevoluntară a suspectului sau inculpatului într-o unitate specializată de asistenţă medicală, până la însănătoşire sau până la obţinerea unei ameliorări care să înlăture starea de pericol.

(3) Dispoziţiile art.246 alin.(3) se aplică în mod corespunzător.

1.1.1.1.2 Art.249. Procedura de aplicare şi de

ridicare a măsurii

(1) În cursul urmăririi penale sau al procedurii de cameră preliminară, dacă apreciază că sunt întrunite condiţiile prevăzute de lege, procurorul înaintează judecătorului de drepturi şi libertăţi sau judecătorului de cameră preliminară de la instanţa căreia i-ar reveni competenţa să judece cauza în primă instanţă o propunere motivată de luare faţă de suspect sau inculpat a măsurii internării medicale provizorii.

(2) Propunerea prevăzută în alin.(1) va fi însoţită de expertiza medico – legală psihiatrică.

(3) Judecătorul sesizat conform alin.(1) fixează de îndată termen de soluţionare a propunerii şi dispune aducerea cu mandat a suspectului sau a inculpatului.

(4) Soluţionarea propunerii se face numai după ascultarea inculpatului, dacă starea sa de sănătate o permite, în prezenţa unui avocat, ales sau numit din oficiu. Când inculpatul se află deja internat într-o unitate de asistenţă medicală şi deplasarea sa nu este posibilă, judecătorul de drepturi şi libertăţi procedează la ascultarea acestuia, în prezenţa avocatului, în locul unde se află.

(5) Participarea procurorului este obligatorie.

(6) Suspectul sau inculpatul are dreptul ca la soluţionarea propunerii de luare a măsurii internării medicale sau la alcătuirea concretă a planului terapeutic să fie asistat şi de către un medic desemnat de acesta, ale cărui concluzii sunt înaintate judecătorului de drepturi şi libertăţi.


266

(7) Judecătorul se pronunţă de îndată asupra propunerii, printr-o încheiere care nu poate fi contestată.

(8) Dacă admite propunerea, judecătorul dispune internarea medicală provizorie a suspectului sau inculpatului şi ia măsuri pentru aducerea la îndeplinire a acesteia.

(9) Dacă judecătorul dispune internarea medicală provizorie, se iau şi măsurile prevăzute în art. 229.

(10) Dacă după dispunerea măsurii s-a produs însănătoşirea suspectului sau inculpatului sau a intervenit o ameliorare a stării sale psiho-fizice care înlătură starea de pericol pentru siguranţă publică, judecătorul de drepturi şi libertăţi sau judecătorul de cameră preliminară care a luat măsura dispune prin încheiere, la sesizarea procurorului ori a medicului curant sau la cererea suspectului sau inculpatului efectuarea unei expertize medico-legale psihiatrice în vederea ridicării măsurii aplicate.

(11) Dacă după dispunerea măsurii a fost sesizată instanţa prin rechizitoriu, ridicarea acesteia, potrivit alin. (10), se dispune de către judecătorul de cameră preliminară sau, după caz, de către instanţa de judecată în faţa căreia se află cauza.

(12) În cursul judecăţii în primă instanţă şi în apel, faţă de inculpat se poate dispune internarea medicală provizorie, la propunerea procurorului ori din oficiu, de către instanţa în faţa căreia se află cauza, pe baza expertizei medico-legale psihiatrice. Dispoziţiile alin. (4) – (10) se aplică în mod corespunzător.

Art. 429.


Masura de siguranta a obligarii la tratament medical luata printr-o hotarare definitiva se pune in executare prin comunicarea copiei de pe dispozitiv si a copiei de pe raportul medico-legal, directiei sanitare din judetul pe teritoriul caruia locuieste persoana fata de care s-a luat aceasta masura. Directia sanitara judeteana va comunica de indata persoanei fata de care s-a luat masura obligarii la tratament medical, unitatea sanitara la care urmeaza sa i se faca tratament.

Art. 560. Obligarea la tratament medical

(1) Măsura de siguranţă a obligării la tratament medical luată printr-o hotărâre definitivă se pune în executare prin comunicarea copiei de pe dispozitiv şi a copiei de pe raportul de expertiză medico-legală, autorităţii de sănătate publică din judeţul pe teritoriul căruia locuieşte persoana faţă de care s-a luat această măsură. Autoritatea de sănătate publică va comunica de îndată persoanei faţă de care s-a luat măsura obligării la tratament medical, unitatea sanitară la care urmează să efectueze tratamentul.

(2) Instanţa de executare comunică persoanei faţă de care s-a luat măsura obligării la tratament


267

La luarea măsurii obligării la tratament medical, persoana la care se referă măsura are dreptul de a cere să examinată și de un medic specialist desemnat de aceasta, ale cărei concluzii sunt înaintate instanței de judecată, iar la data rămânerii definitive a hotărârii, și direcției sanitare prevăzute în alin.(1).

Instanta de executare comunica persoanei fata de care s-a luat masura obligarii la tratament medical, ca este obligata sa se prezinte de indata la unitatea sanitara la care urmeaza sa i se faca tratamentul, atragandu-i-se atentia ca in caz de nerespectare a masurii luate se va dispune internarea medicala.

In cazul in care obligarea la tratament medical insoteste pedeapsa inchisorii ori a detentiunii pe viata sau priveste o persoana aflata in stare de detinere, comunicarea prevazuta in alin. 1 se face administratiei locului de detinere

medical că este obligată să se prezinte de îndată la unitatea sanitară la care urmează să i se efectueze tratamentul, atrăgându-i-se atenţia că în caz de nerespectare a măsurii luate se va dispune internarea medicală.

(3) În cazul în care obligarea la tratament medical însoţeşte pedeapsa închisorii ori a detenţiunii pe viaţă sau priveşte o persoană aflată în stare de deţinere, comunicarea prevăzută în alin.(1) se face administraţiei locului de deţinere.

Art. 430

Obligatii in legatura cu tratamentul medical

Unitatea sanitară la care făptuitorul a fost repartizat pentru efectuarea tratamentului medical este obligată să comunice instanței: a) daca persoana obligată la tratament s-a prezentat pentru a urma tratamentul; b) sustragerea de la efectuarea tratamentului dupa prezentare; c) când măsura dispusa de instanta nu este sau nu mai este necesara, insa pentru inlaturarea starii de pericol pe care o prezinta persoana obligata la tratament este indicat un alt tratament; d) daca pentru efectuarea tratamentului medical este necesara internarea medicala.

In cazul cand unitatea sanitara nu se afla in raza teritoriala a instantei care a dispus executarea, comunicarea prevazuta la lit. b)-d) se face judecatoriei in a carei raza teritoriala se afla unitatea sanitara.

Dispozitiile alineatelor precedente se aplica in mod corespunzator si in cazul aratat in art. 429 alin. 3.

Art. 561.

Obligaţii în legătură cu tratamentul medical

(1) Unitatea sanitară la care făptuitorul a fost repartizat pentru efectuarea tratamentului medical este obligată să comunice instanţei:

a) dacă persoana obligată la tratament s-a prezentat pentru a urma tratamentul;

b) dacă persoana obligată la tratament se sustrage de la efectuarea tratamentului după prezentare;

c) dacă pentru efectuarea tratamentului medical este necesară internarea medicală.

(2) În cazul când unitatea sanitară nu se află în circumscripţia instanţei care a dispus executarea, comunicarea prevăzută la lit.b) - c) se face judecătoriei în a cărei circumscripţie se află unitatea sanitară.

(3) Dispoziţiile alin.(1) şi (2) se aplică în mod corespunzător şi în cazul arătat în art.560 alin.

Art. 431 Art. 562.


268

Inlocuirea tratamentului medical

Primind comunicarea, instanta de executare sau instanta prevazuta in art. 430 alin. 2, dupa ascultarea concluziilor procurorului, dispune efectuarea unui raport medico-legal cu privire la starea de sănătate a persoanei față de care este luată măsura de siguranță.

Persoana obligaă la tratament medical are dreptul de a cere să fie examinată și de un medic specialist desemnat de aceasta, ale cărui concluzii sunt înaintate instanței prevăzute la alin. (1).

După primirea raportului medico-legal și a concluziilor medicului specialist prevîzut la alin. (12), instanța ascultă concluziile procurorului, ale persoanei față de care este luată măsura de siguranță și apărătorului acesteia, precum și ale expertului și ale medicului specialist, atunci când consideră că este necesar, dispunând fie înlocuire tratamentului, fie internarea medicală.

Dacă persoana față de care s-a luat măsura de siguranță nu are apărător, i se asigură u apărător din oficiu.

O copie de pe hotararea definitiva a instantei prevazute in art. 430 alin. 2 se comunica instantei de executare.

Înlocuirea sau încetarea obligării la tratament medical

(1) Primind comunicarea, instanţa de executare sau instanţa prevăzută în art. 561 alin.(2) dispune efectuarea unei expertize medico-legale cu privire la starea de sănătate a persoanei faţă de care este luată măsura de siguranţă.

(2) Persoana obligată la tratament medical are dreptul de a cere să fie examinată şi de un medic de specialitate desemnat de aceasta, ale cărui concluzii sunt înaintate instanţei prevăzute în alin.(1) .

(3) Dacă persoana obligată la tratament medical refuză să se prezinte la examinare în vederea efectuării expertizei, se vor aplica dispoziţiile art. 183 alin. (4).

(4) După primirea raportului de expertiză medico-legală şi a concluziilor medicului de specialitate prevăzut în alin.(2), instanţa, în şedinţă publică, ascultă concluziile procurorului, ale persoanei faţă de care este luată măsura de siguranţă şi ale avocatului acesteia, precum şi ale expertului şi medicului desemnat de aceasta, atunci când consideră necesar, şi dispune fie încetarea măsurii obligării la tratament medical, fie internarea medicală.

(5) Dacă persoana faţă de care s-a luat măsura de siguranţă nu are avocat, i se asigură un avocat din oficiu.

(6) O copie de pe hotărârea definitivă a instanţei prevăzute în art. 561 alin.(2) se comunică instanţei de executare.

Art. 432

Internarea medicala

Masura de siguranta a internarii medicale luata printr-o hotarare definitiva se pune in executare prin comunicarea copiei de pe dispozitiv si a unei copii de pe raportul medico-legal directiei sanitare din judetul pe teritoriul caruia locuieste persoana fata de care s-a luat aceasta masura.

La luarea măsurii internării medicale, persoana la care se referă măsura are dreptul de a cere să fie examinată și de un medic specialist desemnat de aceasta, ale cărei concluzii sunt înintate instanței de judecată, iar la data rămânerii definitive a

Art. 563. Internarea medicală (1) Măsura de siguranţă a internării medicale luată printr-o hotărâre definitivă se pune în executare prin comunicarea copiei de pe dispozitiv şi a unei copii de pe raportul de expertiză medico-legală autorităţii de sănătate publică din judeţul pe teritoriul căruia locuieşte persoana faţă de care s-a luat această măsură.

(2) Judecătorul delegat cu executarea care funcţionează la instanţa de executare comunică judecătoriei în a cărei circumscripţie se află unitatea sanitară la care s-a făcut internarea data la care aceasta s-a efectuat, în vederea luării în supraveghere.

(3) După primirea comunicării, judecătorul


269

hotărârii, și direcției sanitare prevăzute la alin. (1).

Judecătorul delegat al instanței de executare comunică judecătoriei în a cărei circumscripție se află unitatea sanitară la care s-a făcut internarea data la care s-a făcut internarea, î vederea luării în supraveghere.

După primirea comunicării, judecătorul delegat al judecătoriei în a cărei circumscripție se află unitatea sanitară verifică periodic, dar nu mai târziu de 6 luni, dacă internarea medicală mai este necesară. În acest scop, judecătorul delegat dispune efectuarea unui raport medico-legal cu privire la starea de sănătate a persoanei față de care s-a luat măsura inernării medicale, și, după primirea acestuia, sesizează judecătoria în a cărei circumscripție se află unitatea sanitară pentru a dispune asupra menținerii, înlocuirii sau încetării măsurii.

delegat cu executarea de la judecătoria în a cărei circumscripţie se află unitatea sanitară verifică periodic, dar nu mai târziu de 12 luni, dacă internarea medicală mai este necesară. În acest scop, judecătorul delegat cu executarea dispune efectuarea unei expertize medico-legale cu privire la starea de sănătate a persoanei faţă de care s-a luat măsura internării medicale şi, după primirea acesteia, sesizează judecătoria în a cărei circumscripţie se află unitatea sanitară pentru a dispune asupra menţinerii, înlocuirii sau încetării măsurii.

Art. 433

Obligatii in legatura cu internarea medicala

Directia sanitara este obligata sa efectueze internarea, incunostintand despre aceasta instanta de executare.

În cazul în care persoana față de care s-a luat măsura internării medicale refuză să se supună internării, executarea acestei măsuri se va face cu sprijinul organelor de poliție. În vederea executării măsurii internării medicale, organul de poliție poate pătrunde în domiciliul sau reședința uni persoane fără învoirea acesteia, precum și în sediul unei persoane juridice fără învoirea reprezentantului legal al acesteia.

Dacă persoana față de care s-a luat măsura internării medicale nu este găsită, direcția sanitară constată aceasta printr-un proces verbal și sesizează organele de poliție pentru darea în urmărire, precum și pentru darea în consemn la punctele de trecere a frontierei. Un exemplar de pe procesul verbal împreună cu un exemplar al sesizării adresate organelor de poliție se trimit instanței de executare.

Unitatea sanitara la care s-a facut internarea are obligatia, in cazul cand considera ca internarea nu mai este necesara, sa incunostinteze judecatoria in a carei raza teritoriala se gaseste unitatea sanitara.

Art. 564.

Obligaţii în legătură cu internarea medicală

(1) Autoritatea de sănătate publică este obligată să asigure internarea, încunoştinţând despre aceasta instanţa de executare.

(2) În cazul în care persoana faţă de care s-a luat măsura internării medicale refuză să se supună internării, executarea acestei măsuri se va face cu sprijinul organelor de poliţie. În vederea executării măsurii internării medicale, organul de poliţie poate pătrunde în domiciliul sau reşedinţa unei persoane fără învoirea acesteia, precum şi în sediul unei persoane juridice fără învoirea reprezentantului legal al acesteia.

(3) Dacă persoana faţă de care s-a luat măsura internării medicale nu este găsită, autoritatea de sănătate publică sesizează organele de poliţie pentru darea în urmărire, precum şi pentru darea în consemn la punctele de trecere a frontierei. Un exemplar al sesizării adresate organelor de poliţie se trimite instanţei de executare.

(4) Unitatea sanitară la care s-a făcut internarea are obligaţia, în cazul când consideră că internarea nu mai este necesară, să încunoştinţeze judecătoria în a cărei circumscripţie se găseşte unitatea sanitară.


270

Art. 434.

Menținerea, înlocuirea sau incetarea măsurii internarii medicale

Judecatoria, dupa primirea sesizării sau a incunostintarii prevazute in art. 433 alin. 2, ascultand concluziile procurorului, ale persoanei față de care este luată măsura internării, atunci când aducere acestei în fața instanței este posibilă, și ale aparatorului său precum și ale expertului care a întocmit raportul medico-legal, atunci când consideră necesar, dispune, după caz, meținerea internării medicale, incetarea acesteia sau inlocuirea cu masura obligarii la tratament medical.

Incetarea sau inlocuirea masurii internarii poate fi ceruta si de persoana internata sau de procuror. In acest caz, judecătoria dispune efectuarea raportului medico-legal. Dispozițiile art. 431 alin (11) se aplică în mod corespunzător.

Daca cel internat nu are aparator, i se asigura un avocat din oficiu.

O copie de pe hotararea definitiva prin care s-a dispus inlocuirea sau incetarea internarii medicale se comunica instantei de executare.

Art. 565.

Menţinerea, înlocuirea sau încetarea măsurii internării medicale

(1) Judecătoria, după primirea încunoştinţării prevăzute în art.564 alin.(4) dispune efectuarea unei expertize medico – legale.

(2) Instanţa se pronunţă asupra sesizării prevăzute în art. 563 alin. (3) sau încunoştiinţării prevăzute în art. 564 alin. (4), după ascultarea concluziilor procurorului, ale persoanei faţă de care este luată măsura internării, atunci când aducerea acesteia în faţa instanţei este posibilă, ale avocatului său, precum şi ale expertului care a întocmit expertiza medico-legală, atunci când consideră necesar, şi dispune, după caz, menţinerea internării medicale, încetarea acesteia sau înlocuirea cu măsura obligării la tratament medical.

(3) Încetarea sau înlocuirea măsurii internării poate fi cerută şi de persoana internată sau de procuror. În acest caz, judecătoria dispune efectuarea expertizei medico-legale. Dispoziţiile art.562 alin.(4) se aplică în mod corespunzător.

(4) Dacă persoana internată nu are avocat, i se asigură un avocat din oficiu.

(5) O copie de pe hotărârea definitivă prin care s-a dispus menţinerea, înlocuirea sau încetarea internării medicale se comunică instanţei de executare.

Art. 435

Masuri de siguranta provizorii

- In cazul in care masura obligarii la tratament medical sau a internarii medicale a fost luata in mod provizoriu in cursul urmaririi penale sau judecatii, punerea in executare se face de catre procuror sau de catre instanta de judecata care a luat aceasta masura.

Dispozitiile prevazute in art. 430-434 se aplica in mod corespunzator.

Art. 566. Măsuri de siguranţă provizorii

(1) În cazul în care măsura obligării la tratament medical sau a internării medicale a fost luată în mod provizoriu în cursul urmăririi penale sau al judecăţii, punerea în executare se face de către judecătorul de drepturi şi libertăţi sau de instanţa de judecată care a luat această măsură.

(2) Dispoziţiile prevăzute în art.560 - 565 se aplică în mod corespunzător.

Art. 437.

Revocarea masurilor de siguranta


271

- Persoana cu privire la care s-a luat una din masurile prevazute in art. 113-116 din Codul penal poate cere instantei in a carei raza teritoriala locuieste, revocarea masurii, cand temeiurile care au impus luarea acesteia au incetat.

Revocarea poate fi ceruta si de procuror. Solutionarea cererii se face cu citarea persoanei cu privire la care este luata masura, ascultandu-se si concluziile aparatorului si procurorului.

Daca cel internat nu are aparator, i se asigura un avocat din oficiu.


272

Anexe Legislație

273

Anexa 3: Legile implicate în asistența persoanelor cu tulburări psihice cu măsuri

de siguranță cu caracter medical

1. Codul Penal (CP) și Codul de Procedură Penală (CPP) 2. Codul Familiei 3. Lege nr. 487/2002 a sănătății mintale și a protecției persoanelor cu tulburari psihice

(Monitorul Oficial, Partea I nr. 589 din 8 august 2002) cu normele de aplicare (Ordinul MS 372/2006)

4. Legea drepturile pacientului, nr. 46/2003 (Monitorul Oficial Partea I, nr. 51 din 29/01/2003)

5. Codul de Deontologie Medicală publicat în Monitorul Oficial nr. 418 din 18 mai 2005 6. Legea 459/2001 privind organizarea activitatii si functionarea institutiilor de medicina

legala cu modificarile aduse de legea nr 459/2001, OG nr. 57/2001 și legea 271/2004 7. Hotarârea Guvernului României nr. 774 din 07.09.2000 pentru aprobarea

Regulamentului de aplicare a dispozitiilor Ordonantei Guvernului nr. 1/2000 privind organizarea activitatii si functionarea institutiilor de medicina legala. (Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr.459/19.09.2000) cu modificarile ulterioare HG 1204/2002 si Legea 271/2004

8. Ordin pentru aprobarea Normelor procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatarilor si a altor lucrari medico-legale nr. 1.134/C/25 05.2000 al Ministerului Justitiei si nr.255/04.04.2000 al Ministerului Sanatatii si Familiei (publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr.459/19.09.2000)

9. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările ulterioare 10. Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu

handicap

Anexe Legislație

274

275

Lista lucrărilor publicate:

1. Moșescu M., Ștefănescu A - Proposals for a unitary system for forensic patients, Bul-letin of Integrative Psychiatry, vol. XIII, nr 3(38), 60-65, sept 2008

2. Moșescu M., Dragu M., Ștefănescu A., Implementing confinement measures from Criminal Code – practical issues, Rom. J. Leg. Med. 15 (3) 242-248, 2007

Alte lucrări publicate

1. Dragomirescu VT, Popa M. – Expertiza medico-legală pe acte în ”Cauze civile”. Cadrul metodologic. Revista de Medicină Legală, vol. V, nr. 4, decembrie 1997

2. Costea G., Popa M. - Analytical Study of Suicides in Bucharest in 1996, Rom. J. Leg. Med, nr.4, dec.1997

3. Popa M., Costea G. - Puncte de vedere privind subevaluarea psihopatologică în infracţiuni contra vieţii sexuale în Conduite autolitice-Devianţe de personalitate-Recuperare în neurologia psihiatrică- sub red. Albert Veress, edit Status, Miercurea Ciuc, 2000.

aplicarea mĂsurilor de siguranȚĂ prevĂzute de codul … · măsurilor de siguranţă cu...

Documents