1

ANATOMIA CLINIC A VISCEROCRANIULUI

Poriunea facial sau visceral a craniului (faa) este situat n partea antero-inferioar. La nivelul su sunt localizate segmentele iniiale ale aparatelor digestiv i respirator i organele senzoriale vizual, olfactiv i gustativ.

Scheletul este reprezentat de masivul osos facial, ce este sudat la zona

anterioar a exobazei neurocraniului. Viscerocraniul are forma unei prisme cu 5 fee:

1. Faa anterioar Pe linia median, de sus n jos se afl: - sutura fronto-nazal - sutura internazal - apertura piriform - spina nazal anterioar - sutura intermaxilar - protuberana mentonier. Pe prile laterale, de o parte i de cealalt se gsesc: - aditusul orbitar

- corpul osului maxilar cu orificiul suborbitar

- apofiza frontal a maxilarului - fosa canin - faa anterioar a corpului mandibulei. 2. Faa postero-inferioar prezint: - choanele

- palatul osos cu orificiul incisiv i orificiile palatine mari i mici i spina nazal posterioar - apofiza alveolar a maxilarului - faa posterioar a corpului mandibulei. 3. Faa superioar este aderent la exocraniu. 4. Feele laterale sunt formate de: - oasele i arcurile zigomatice - feele laterale ale ramurilor mandibulei.

Limitele viscerocraniului sunt:

- fa de neurocraniu: linia ce trece prin glabel, marginea supraorbitar a frontalului, arcul zigomatic i se continu pe sub porul acustic extern pn la marginea anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian. - fa de regiunea cervical: linia pornete de la linia median urmnd marginea inferioar a corpului mandibulei i ajunge la marginea anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian apoi urc de-a lungul su pn la apofiza mastoid.

Viscerocraniul este mprit n regiuni superficiale (somatice) i profunde (somatice i viscerale).

Regiuni superficiale, somatice:

2

- mediene: nazal, labial i mentonier. - laterale: palpebral, genian, maseterin i parotidian.

Regiuni profunde:

- somatice: fosa infratemporal (zigomatic) i fosa pterigopalatin (pterigomaxilar). - viscerale: regiunea orbitar, fosele nazale i cavitatea bucal.

I. REGIUNILE SUPERFICIALE ALE VISCEROCRANIULUI

Sunt reprezentate de:

- regiunile mediene: nazal, labial i mentonier - regiunile laterale: palpebral, genian, maseterin i parotidian.

I.1. Regiunea nazal (regio nasalis) este o proeminen piramidal situat n centrul masivului facial, ntre regiunile palpebrale i geniene, deasupra regiunii labiale. Adpostete o parte a cavitii nazale.

Limitele sunt:

- superior: sutura fronto-nazal - inferior: planul tangenial la columel i orificiile narinare - lateral: anurile nazo-orbitare i nazo-geniene.

Piramidei nazale i se descriu:

- rdcina nasului situat sub glabel. - baza situat n partea inferioar, pe care se gsesc orificiile narinare, separate prin columela septului nazal.

- 2 fee laterale, oblice, ce se unesc i formeaz dosul nasului, ce se termin inferior cu lobul (vrful) nasului; n partea inferioar a feelor laterale se afl aripile nazale.

Structura stratigrafic a) Tegumentul este gros i mobil la nivelul rdcinii i dosului nasului. n poriunea inferioar, la nivelul aripilor nazale este subire i aderent. Conine foliculi piloi fini i e bogat n glande sebacee i sudoripare. b) Planul subcutanat este constituit din esut conjunctiv lax, slab reprezentat n partea inferioar. c) Planul muscular este alctuit din muchi pieloi: muchiul procerus la rdcina nasului; muchiul nazal cu cele dou poriuni transvers n partea mijlocie a piramidei nazale i cea alar n partea inferioar; ridictorul comun al aripei nazale i a buzei superioare, situat la nivelul anului nazogenian; muchiul dilatator al narinelor. d) Planul osteo-fibro-cartilaginos este scheletul piramidei nazale.

Scheletul osos este alctuit din: cele dou oase nazale, cele dou apofize frontale ale maxilarului i spina nazal anterioar.

Cartilajele sunt: marginea antero-superioar a cartilajului septal, cartilajele alare mari i mici i cartilajele accesorii.

3

Scheletul osos i cel cartilaginos sunt unite ntre ele printr-o lam fibroas, ce se continu cu periostul i pericondrul. e) Planul mucos este reprezentat de mucoasa nazal.

Vascularizaia i inervaia Arterele sunt ramuri ale arterei faciale (a. subcloazonului, a. aripei nazale,

a. angular) i ale arterei oftalmice (a. dorsal a nasului). Artera dorsal a nasului se anastomozeaz cu artera angular realiznd o anastomoz ntre sistemul carotidian extern i cel intern.

Venele sunt colectate de vena facial. Limfaticele dreneaz n ganglionii parotidieni superficiali i cei

submandibulari.

Nervii senzitivi: nazal intern i extern provin din buchetul suborbitar Nervii motori provin din nervul facial.

Explorarea clinic Inspecia ofer informaii asupra formei (nas drept, acvilin, etc), aspectului

i simetriei piramidei nazale. Evideniaz unele afeciuni: 1. Malformaii congenitale: arhinie, rinoschizis, aplazia nazal, atrezia i stenoza narinelor,

2. Deformri: nas n a (sifilis congenital), rinofima, displastii, latero-deviaii, 3. Afeciuni inflamatorii cutanate (erizipel, eczem, foliculit, furunculoz) i osoase (TBC osos, osteomielit), 4. Tumori benigne (papilom, fibrom, osteom, condrom, angiom) i maligne (carcinom bazocelular i spinocelular, adenocarcinom, sarcom, melanom). 5. Traumatisme: fracturi, plgi, cicatrice.

Palparea ofer informaii asupra integritii structurilor osoase, a mobilitii anormale, a crepitaiilor osoase i a caracterelor tumorilor (dimensiuni, sensibilitate dureroas, mobilitate).

Explorri paraclinice cele mai utilizate sunt: - radiografia piramidei nazale (profil sau faa) i - biopsia.

Intervenii chirurgicale Rinoplastia este intervenia de corectare a deformrilor piramidei nazale. Incizia i drenajul supuraiilor. Ablaia tumorilor urmat eventual de reconstrucia nazal cu ajutorul lambourilor cutanate.

Sutura plgilor. Decorticare rinofimei. Reducerea fracturilor piramidei nazale.

I.2. Regiunea labial (regio oralis) este situat pe linia median, sub regiunea nazal i deasupra regiunii mentoniere, ncadrat de regiunile geniene. Este alctuit din cele dou buze, ce alctuiesc peretele anterior al cavitii bucale i delimiteaz orificiul bucal.

4

Buzele au un rol important n definirea fizionomiei i a mimicii, n producerea limbajului articulat i n alimentaie (prehensiunea alimentelor, masticaie).

Limitele:

- superior: linie ce trece prin partea posterioar a columelei i a orificiilor narinare i anurile nazo-labiale. - inferior: anul mento-labial. - lateral: linii verticale ce trec la 1 centimetru lateral de comisurile bucale.

Fiecare buz prezint: - o fa anterioar (cutanat): faa anterioar a buzei superioare prezint un an vertical (filtrum), ce se termin inferior cu tuberculul buzei superioare. - o fa posterioar (mucoas) orientat spre vestibulul bucal. - o margine aderent: pe faa cutanat corespunde anului nazo-labial (la buza superioar) i anului mento-labial (la buza inferioar); pe faa posterioar corespunde celor dou anuri vestibulare. - o margine liber(roul buzelor) delimiteaz orificiul bucal. Extremitile laterale ale buzelor se unesc, formnd comisurile labiale.

Structura stratigrafic a) Planul cutanat este gros i aderent la cel muscular; este bogat n foliculi piloi (mai ales la sexul masculin), glande sebacee i sudoripare. b) Planul muscular este alctuit din orbicularul buzelor, cu cele 2 poriuni ale sale: marginal i labial. La formarea poriunii marginale a orbicularului contribuie i: - muchiul buccinator - muchiul ridictor al buzei superioare i al aripii nazale - muchiul ridictor al buzei superioare - muchii zigomatici mare i mic - muchiul ridictor al comisurii bucale - muchiul cobortor al comisurii bucale - muchiul cobortor al buzei inferioare i - muchiul rizorius. c) Planul glandular e reprezentat din glande labiale ce proiemin pe faa posterioar a buzelor. d) Planul mucos este reprezentat de mucoasa bucal.

Vascularizaia i inervaia Arterele labiale, patru la numr sunt ramuri ale arterei faciale. Se

anastomozeaz formnd 2 cercuri arteriale n apropierea marginilor libere ale buzelor, ntre planul muscular i cel glandular.

Venele se vars n vena facial. Anastomozele venei faciale cu vena oftalmic i cu plexurile pterigoidiene, explic propagarea tromboflebitelor la sinusul cavernos al durei mater.

Limfaticele buzei superioare dreneaz n ganglionii submandibulari. Limfaticele buzei inferioare se ncrucieaz cu cele din partea opus i dreneaz

5

n ganglionii submentonieri i submandibulari bilaterali. Astfel metastazele ganglionare ale cancerelor buzei inferioare sunt bilaterale, iar evidarea

ganglionar radical se practic bilateral. Nervii senzitivi provin din nervul trigemen. Buza superioar e inervat de

ramurile labiale superioare ale nervului suborbitar, iar cea inferioar de ramurile labiale inferioare ale nervului mentonier.

Nervii motori provin din nervul facial.

Explorarea clinic i paraclinic Inspecia ofer informaii asupra unor afeciuni generale:

- cianoza perioral apare n afeciuni cardiace (congenitale, stenoz mitral i insuficien cardiac) sau respiratorii (cordul pulmonar cronic). - coloraia excesiv a poriunii libere a buzelor (policitemii, insuficien renal cronic) i paloarea n anemii de cauz divers - fisuri i cruste pe fond eritematos n hipovitaminoza B

Afeciunile locale pot fi: - telangiectazii

- ulceraii de natur TBC, sifilitic - inflamaii (cheilite, herpes, candidoze, afte, stomatite) - tumori benigne (chisturi, papiloame, mucocel, chist sebaceu, hemangiom,

fibrom, miom, limfangiom, lipom) i maligne (carcinom bazo i spinocelular, melanom)

- leziuni paraneoplazice (leucoplazie, eritroplazia)

- malformaii congenitale (dehiscene labiale) - leziuni traumatice (hematoame, plgi).

Palparea ofer informaii privind formaiunile tumorale (dimensiuni, consisten, aderen, sensibilitate dureroas, mobilitate).

Explorarea paraclinic e rareori necesar, regiunea fiind alctuit doar din planuri moi superficiale. n cazul formaiunilor tumorale se utilizeaz biopsia i examenul anatomo-patologic.

Intervenii chirurgicale Ablaia tumorilor urmat de examen anatomo-patologic i reconstrucii locale. Incizia i drenajul supuraiilor Sutura plgilor Intervenii estetice (botox, silicon) Corecia dehiscenei labiale prin sutur sau cu lambouri cutanate.

I.3. Regiunea mentonier (regio mentalis) este situat pe linia median, sub regiunea labial i deasupra regiunii suprahioidiene. Are form convex, prezentnd o depresiune median (foseta mentonier).

Limitele:

- superior: anul mento-labial - inferior: marginea inferioar a corpului mandibulei. - lateral: linii verticale ce trec la 1 centimetru lateral de comisurile bucale.

6

Structura stratigrafic a) Tegumentul este gros i conine foliculi piloi (ce la sexul masculin

formeaz barba), glande sebacee i sudoripare. b) Planul subcutanat e bogat n fibre conjunctive i fibre din muchiul

platisma. esutul adipos e slab reprezentat. c) Planul muscular este alctuit din trei muchi pieloi parial suprapui:

muchiul cobortor al comisurii bucale, muchiul cobortor al buzei inferioare i muchiul mentonier.

d) Planul osos e reprezentat de partea anterioar a corpului mandibulei, ce prezint pe linia median simfiza mentonier i lateral de aceasta gaura mentonier prin care iese buchetul mentonier (artera, vena i nervul dentar inferior).

Vascularizaia i inervaia Arterele i venele sunt de dimensiuni mici i provin din buchetul mentonier. Limfaticele dreneaz n ganglionii submentonieri. Nervii senzitivi provin din buchetul mentonier.

Nervii motori provin din nervul facial .

Explorarea clinic i paraclinic Inspecia evideniaz afeciuni locale:

- inflamaii i supuraii(furuncul, flegmon, osteomielita mandibulei) - tumori benigne (papiloame, lipoame, chist sebaceu, fibrom, osteom) i maligne (carcinom bazo i spinocelular, osteosarcom) - malformaii congenitale (micro- i macrognatism) i dobndite (acromegalie) - leziuni traumatice (hematoame, plgi, fracturi).

Palparea ofer informaii privind supuraiile (fluctuen ), fracturile (pierderea continuitii osoase, mobilitatea anormal i cracmentele osoase), formaiunile tumorale (dimensiuni, consisten, aderen, sensibilitate dureroas, mobilitate).

Explorri paraclinice: radiografie de fa i profil, computer tomografie (tumori maligne).

Intervenii chirurgicale Ablaia tumorilor urmat de examen anatomo-patologic Sutura plgilor Intervenii de corectare a prognatismului sau retrognatismului Incizia i drenajul supuraiilor Reducerea fracturilor mandibulei

I.4. Regiunea palpebral Este situat lateral de regiunea nazal, sub regiunea frontal i deasupra

celei geniene. n profunzime, se continu cu regiunea orbitar. Este alctuit din cele dou pleoape, ce delimiteaz regiunea palpebral. n

grosimea lor se afl un segment al cilor lacrimale.

7

Pleoapele sunt structuri musculo-cutanate ce protejeaz globii oculari, asigur distribuia uniform a lacrimilor i limiteaz cantitatea de lumin ce ptrunde n ochi.

La nivelul acestei regiuni se poate examina globul ocular i se produc cele mai frecvente traumatisme oculare.

Limitele:

- marginile aditusului ocular

- n profunzime, conjunctiva palpebral. Fiecrei pleoape i se descriu:

- o fa anterioar, divizat n 2 poriuni: central (rigid, convex) i periferic - o fa posterioar, concav, ce se muleaz pe globul ocular - o margine aderent, ce corespunde aditusului orbitar - o margine liber, ce e divizat de papila lacrimal n 2 poriuni: medial (lacrimal), lipsit de cili i lateral (ciliar). Cele 2 margini libere circumscriu fanta palpebral. Extremitile lor se unesc i formeaz comisurile palpebrale, ce delimiteaz unghiurile ochiului. Unghiul intern mrginete lacul lacrimal, a crui arie e ocupat de 2 formaiuni ale conjunctivei bulbare: caruncula lacrimal i plica semilunar.

Structura stratigrafic: a) Pielea este fin i mobil; la nivelul marginilor libere se continu cu

conjunctiva.

b) Planul subcutanat e subire, alctuit din esut celular subcutanat. Se infiltreaz cu uurin, dnd natere edemelor palpebrale.

c) Planul muscular striat e reprezentat de:

- muchiul orbicular al pleoapelor, cu cele 3 poriuni ale sale: palpebral (2 semiinele n jurul marginilor libere ale pleoapelor), orbitar (periferic) i lacrimal (posterior de sacul lacrimal). Acioneaz ca un sfincter al fantei palpebrale;

- muchiul ridictor al pleoapei superioare - muchii tarsali superior i inferior

d) Planul conjunctiv submuscular este echivalentul esutului subcutanat. La nivelul pleoapei superioare, se continu cu planul subaponevrotic al regiunii frontale i astfel coleciile seroase, sanvinolente sau purulente de la nivelul scalpului pot cobor la nivelul pleoapei. Acest plan gzduiete ramurile arterelor palpebrale i ramurile nervoase.

e) Planul fibros e alctuit din 2 pri: central (tarsurile palpebrale) i periferic (septul orbitar). Tarsul e o condensare de esut conjunctiv, ce alctuiete scheletul pleoapelor. Datorit dispoziiei elementelor acestui plan, canaliculele lacrimale, sacul lacrimal i poriunea lacrimal a muchiului orbicular nu se afl n orbit, ci n grosimea pleoapelor.

n acest plan se afl i tendonul terminal al muchiului ridictor al pleoapei superioare.

8

f) Planul muscular neted e reprezentat de muchii tarsali, superior i inferior, ce se prind de tendonul ridictorului pleoapei superioare.

g) Planul mucos e reprezentat de conjunctiva palpebral. Vascularizaia i inervaia Arterele provin din artera suborbitar, oftalmic i maxilar. Venele sunt numeroase i se anastomozeaz pe ambele fee ale tarsului.

Reeaua retrotarsal e n legtur cu venele orbitei i cu circulaia endocranian. Reeaua pretarsal dreneaz n venele facial i temporal superficial.

Limfaticele dreneaz n ganglionii preauriculari, parotidieni i submandibulari.

Nervii motori provin din facial i oculomotor, iar cei senzitivi din trigemen. Aparatul lacrimal

Lacrimile au rolul de a umecta continuu corneea i de a ndeprta impuritile ajunse pe partea anterioar a globului ocular. Sunt secretate de glanda lacrimal i depozitate n fornixul conjunctival superior. Prin clipit i prin micrile oculare sunt rspndite pe suprafaa conjunctivei, apoi se adun n lacul lacrimal. Prin cile lacrimale (puncte lacrimale, canalicule lacrimale, sac lacrimal i canalul lacrimo-nazal) ajung n meatul inferior al fosei nazale.

Glanda lacrimal este situat n partea superioar, anterioar i lateral a tavanului orbitei, mai precis n unghiul supero-extern al orbitei, n grosimea pleoapei superioare. E divizat de tendonul muchiului ridictor al pleoapei superioare n dou pri: orbitar i palpebral. Lacrimile sunt drenate prin 8-12 ducte excretoare. Secret un lichid seros.

Cile lacrimale: Punctele lacrimale sunt 2 orificii situate pe vrful unei proeminene, de pe

marginea liber, ciliar a pleoapelor. Lacul lacrimal e situat n unghiul intern al fantei palpebrale. Sacul lacrimal este aezat n fosa proprie de pe peretele medial al orbitei, n

unghiul intern al fantei palpebrale. Faa anterioar a poriunii sale inferioare este subcutanat, putnd proemina n cazul supuraiilor. Faa posterioar corespunde celulelor etmoidale anterioare i meatului mijlociu. Se continu cu canalul lacrimo-nazal.

Canalul lacrimo-nazal pleac din sacul lacrimal i se deschide n meatul inferior al fosei nazale.

Explorarea clinic Inspecia:

1. Malformaii congenitale: - absena total sau parial a pleoapelor (ablefaron, ankiloblefaron) - epicantus (repliu cutanat n unghiul intern al ochiului, ce confer aspect mongoloid)

- blefarofimoza (ngustarea fantei palpebrale) - coloboma (absena unei poriuni a pleoapei) - ptoza palpebral (coborrea marginii libere a pleoapei superioare)

9

2. Entropionul reprezint rsucirea marginii libere a pleoapei spre interior, ce produce iritarea corneei de ctre cili. Poate fi: congenital, spastic, senil sau cicatricial.

3. Ectropionul reprezint rsucirea marginii libere a pleoapei spre exterior. Astfel fanta palpebral nu se poate nchide, corneea rmnnd expus. E congenital, paralitic, spastic, senil sau cicatricial.

4. Edemele palpebrale apar n: - afeciuni renale, endocrine, cardiace - inflamaii palpebrale i etmoidale, traumatisme. 5. Inflamaii i supuraii: - blefarita i blefaroconjunctivita sunt inflamaii cronice, recidivante ale pleoapelor, de natur seboreic sau stafilococic. Pot produce ulceraii i deformri ale pleoapelor i epifora; - orjeletul e o supuraie a glandelor pleoapelor; se poate extinde spre orbit; - chalazionul e o inflamaie cronic a glandelor pleoapelor, ce duce la formarea de noduli subcutanai fermi, nedureroi; - dermatitele sunt inflamaii ale pielii pleoapelor. Pot fi nespecifice sau microbiene (erizipel, impetigo).

6. Tumori benigne i maligne: - tumori benigne: papilom, keratoacantom, xantelasma, angiomul;

- tumori maligne: epiteliomul bazocelular i spinocelular, carcinomul adenosebaceu, melanomul.

7. Leziuni traumatice:

- hematoamele i echimozele - plgile - arsurile termice i chimice

Palparea ofer informaii privind supuraiile (fluctuen ), i formaiunile tumorale (dimensiuni, consisten, sensibilitate dureroas, mobilitate).

Explorri paraclinice: Regiunea palpebral, fiind o regiune superficial e accesibil examinrii

clinice, necesitnd rareori explorri. Radiografia de fa i profil, computer tomografia i RMN sunt utile mai ales pentru evaluarea extensiei tumorilor maligne i a leziunilor traumatice.

Intervenii chirurgicale Incizia i drenajul supuraiilor. Ablaia tumorilor urmat de examen anatomo-patologic. Sutura plgilor. Intervenii estetice (lifting, botox). Intervenii corectoare ale malformaiilor congenitale i a deformrilor dobndite.

I.5. Regiunea genian (obrazul) este situat lateral de cele trei regiuni mediene, sub regiunea palpebral i medial de regiunea maseterin. Constituie

10

peretele lateral al cavitii bucale. Are dou subregiuni: suborbitar i zigomatic.

Contribuie la masticaie i vorbire Limitele:

- anterior: anul nazo-genian, continuat cu cel nazo-labial i apoi linia convenional cobort la un centimetru lateral de comisura bucal; - posterior: marginea anterioar a muchiului maseter; - superior: marginea inferioar a orbitei; - inferior: marginea inferioar a corpului mandibulei.

Regiunea are form patrulater, alungit longitudinal. Capilarele pielii reacioneaz la emoii, rezultnd roeaa sau paloarea.

Structura stratigrafic a) Pielea e neted, mobil pe straturile profunde, presrat cu fire de pr,

glande sebacee i sudoripare. b) Planul subcutanat e alctuit din bula grsoas a lui Bichat, i e

strbtut din posterior spre anterior de ductul parotidian. c) Planul muscular conine dou straturi de muchi ai mimicii. Stratul superficial cuprinde:

- muchii zigomatic mare i mic - rizorius

- ridictorul comun al aripii nasului i al buzei superioare - ridictorul buzei superioare - platisma.

n stratul profund se afl muchiul buccinator, perforat de ductul parotidian.

d) Planul mucos e alctuit de mucoasa vestibulului bucal, aderent la muchiul buccinator. ntre muchi i mucoas se gsesc glande salivare mici, mucoase i seroase. n dreptul colului celui de-al doilea molar superior se afl papila parotidian, la nivelul creia se deschide ductul Stenon.

n partea superioar i inferioar, mucoasa se reflect pe maxilarul superior, respectiv pe mandibul, continundu-se cu mucoasa gingival. Astfel se formeaz anurile vestibulare.

Suportul scheletic al regiunii e alctuit din osul zigomatic, corpul maxilarului i corpul mandibulei.

Vascularizaia i inervaia Arterele faciale strbat n diagonal regiunea genian, de la anul marginii

inferioare a mandibulei, trecnd pe sub muchiul zigomatic mare, spre unghiul intern al orbitei; aici artera angular se anastomozeaz cu artera dorsal a nasului (ram din oftalmic). Alte artere importante sunt: - artera bucal, ram al arterei maxilare - artera transversal a feei, ram al arterei temporale superficiale

Venele se colecteaz n vena facial i vena transvers a feei. Limfaticele dreneaz n ganglionii parotidieni i submandibulari.

11

Nervii motori provin din facial, iar cei senzitivi din trigemen.

Nervii motori provin din facial, iar cei senzitivi din trigemen.

Nervii motori provin din facial. n cazul paraliziei faciale, faa e deviat de partea sntoas, obrazul i buzele de partea lezate devin flasce. Alimentele rmn n anurile vestibulare.

Nervii senzitivi provin din trigemen prin nervul bucal (din mandibular) i nervul suborbitar (din maxilar).

Explorarea clinic i paraclinic Inspecia

- paloare (anemii, leucemii)

- eritem (febr, diabet, etilism cronic) - cianoz (insuficien cardiac, pericardit, valvulopatii, malformaii cardiace, insuficien respiratorie acut i cronic, cord pulmonar cronic, intoxicaii) - icter (anemii hemolitice, hepatite, icter mecanic)

- erupii cutanate: macule, papule, plci, noduli, vezicule, bule, pustule (boli infecto-contagioase, alergii, dermatite, colagenoze)

- inflamaii i supuraii (foliculite, furuncul, flegmon) - tumori benigne (lipoame, chisturi, angioame) i maligne (carcinom bazocelular i spinocelular, melanom) - leziuni traumatice (hematoame, plgi, arsuri).

Palparea ofer informaii privind supuraiile (fluctuen ), i formaiunile tumorale (dimensiuni, consisten, aderen, sensibilitate dureroas, mobilitate).

Explorri paraclinice: radiografie de fa i profil, computer tomografie, RMN (tumori maligne).

Intervenii chirurgicale Ablaia tumorilor urmat de examen anatomo-patologic Sutura plgilor Intervenii estetice (lifting) Incizia i drenajul supuraiilor

I.6. Regiunea maseterin e o regiune pereche, situat n partea postero-lateral a feei, n spatele regiunii geniene. Conine planurile moi ce acoper ramul mandibulei i prelungirea anterioar a glandei parotide.

Are form patrulater, alungit vertical i uor bombat. Limitele:

- anterior: marginea anterioar a muchiului maseter; - posterior: marginea posterioar a ramului mandibulei; - superior: arcul zigomatic;

- inferior: marginea inferioar a mandibulei. Structura stratigrafic: a) Pielea e neted, mobil pe planurile profunde, acoperit cu fire de pr. b) Planul subcutanat conine esut adipos ce adpostete:

- fibre ale muchilor zigomatic mare i rizorius;

12

- artera transvers a feei, la 1 cm sub arcul zigomatic; - prelungirea anterioar a glandei parotide continuat cu ductul parotidian; - ramuri divergente ale nervului facial;

- vasele temporale superficiale i nervul auriculo-temporal, situate preauricular; - limfatice dreneaz n ganglionii submandibulari.

c) Fascia maseterin se inser ramul mandibulei, mpreun cu care formeaz loja maseterin, ce gzduiete muchiul. Loja comunic n profunzime cu fosa infratemporal, prin incizura mandibulei, prin care trece pachetul vasculo-nervos maseterin.

d) Planul muscular e reprezentat de muchiul maseter, ce se inser pe arcada zigomatic i pe faa lateral a ramului mandibulei.

e) Planul osteo-articular cuprinde:

- arcada zigomatic - ramul mandibulei, ce adpostete poriunea anterioar a canalului mandibular, cu pachetul vasculo-nervos alveolar inferior

- articulaia temporo-mandibular. Articulaia temporo-mandibular leag mandibula de baza craniului. Suprafeele articulare sunt: fosa mandibular a osului temporal i capul

mandibulei. ntre ele se interpune discul articular. Mijloacele de fixare sunt:

- capsula fibroas e un manon ce se inser pe marginile suprafeelor articulare i pe discul articular; astfel articulaia e divizat n 2 etaje: supra i submeniscal, fiecare cu sinovial proprie; - ligamentul lateral e scurt i gros; se ntinde de la rdcina longitudinal a apofizei zigomatice pn la colul mandibulei; - ligamentul medial e subire i inconstant; se inser pe spina sfenoidului i pe colul mandibulei;

Vascularizaia i inervaia Arterele:

- a. maseterin superioar provine din artera maxilar intern; se proiecteaz la jumtatea distanei dintre condil i apofiza coronoid; - a. transvers a feei provine din artera temporal superficial; se proiecteaz n posterioar a liniei ce unete lobul urechii cu lobul nasului, deasupra canalului Stenon.

- a maseterin inferioar provine din artera facial, desprinzndu-se la nivelul incizurii premaseterine a ramului orizontal al mandibulei, la 3 cm anterior de

gonion.

Venele au traiect invers arterelor i se colecteaz n vena maxilar intern, vena temporal superficial i vena facial.

Limfaticele se colecteaz n ganglionii parotidieni. Nervii senzitivi sunt:

- nervul maseterin, ram al nervului mandibular i - ramul superior al nervului cervical transvers din plexul cervical.

13

Explorarea clinic i paraclinic Inspecia

- erupii cutanate (boli infecto-contagioase, alergii) - inflamaii i supuraii(tumefacii parotidiene, foliculite, furuncul, flegmon, abcesul lojei maseterine, artrite temporo-mandibulare)

- tumori benigne (chisturi, osteoame) i maligne (carcinom, osteosarcom) - leziuni traumatice (hematoame, plgi, arsuri, fracturi ale mandibulei) - trismus (tetanos, artrite temporo-mandibulare, fracturi de mandibul).

Palparea ofer informaii privind supuraiile (fluctuen), i formaiunile tumorale (dimensiuni, consisten, aderen, sensibilitate dureroas, mobilitate).

Explorri paraclinice: radiografie de fa i profil, computer tomografie, RMN (tumori maligne), ecografie parotidian.

Intervenii chirurgicale Ablaia tumorilor urmat de examen anatomo-patologic Sutura plgilor Intervenii estetice (lifting) Incizia i drenajul supuraiilor

I.7. Regiunea parotidian (retromandibular) este o regiune pereche, aflat posterior de ramul mandibulei, ce conine glanda omonim.

Limitele:

- anterior: marginea posterioar a ramului mandibulei; - posterior: apofiza mastoidian i marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian;

- superior: orificiul auditiv extern;

- inferior: linia orizontal ce continu posterior marginea inferioar a corpului mandibulei.

n profunzime regiunea e limitat de apofiza stiloid i faa lateral a peretelui faringian.

La exterior regiunea are forma unui an vertical cu adncime variabil. Structura stratigrafic a) Tegumentul e subire, mobil i acoperit parial cu pr. b) Planul subcutanat e slab reprezentat i conine fibre ale muchiului

platisma i ramuri ale plexului cervical (nervul auricular mare). c) Planul fascial e fascia parotidian, lama superficial a fasciei cervicale. d) Planul profund (loja parotidian) Pereii anterior, posterior, intern i extern ai lojei sunt constituii de lama

superficial a fasciei cervicale. Prelungirea se desprinde de pe marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, merge n profunzime tapetnd burta posterioar a digastricului i buchetul lui Riolan (muchii stilo-faringian, stilo-hioidian, stilo-glos i ligamentele stilo-hioidian i stilo-mandibular). Ajuns n apropierea faringelui, se reflect tapetnd muchiul pterigoidian intern, marginea posterioar a ramului mandibulei i maseterului.

14

Peretele superior este constituit din conductul auditiv extern i articulaia temporo-mandibular, iar cel inferior fascia parotido-submandibular, ce separ cele 2 glande salivare.

Spaiul mandibulo-vertebro-faringian, e situat postero-medial i e mprit de lama profund a fasciei parotidiene ntr-un spaiu glandular, ocupat de parotid i un spaiu laterofaringian, subglandular. Acesta e divizat de diafragma stilian (buchetul stilian i aponevroza stilo-faringian) n 2 compartimente:

- loja retrostilian ce conine pachetul vasculo-nervos al gtului, nervii glosofaringian, accesor, hipoglos, ganglionul superior al simpaticului i ganglionii limfatici cervicali profunzi.

- loja prestilian conine cei 2 muchi pterigoidieni, nervul mandibular i artera maxilar.

Glanda parotid e strbtut de: - artera carotid extern cu ramurile sale terminale: maxilara i temporala superficial; - vena retromandibular n care se colecteaz vena auricular posterioar ct i venule parotidiene i maseterine. - vase limfatice ce dreneaz n ganglionii parotidieni superficiali i profunzi. - nervul auriculo-temporal ce d fibre secretorii. - nervul facial ce d ramuri sub form de evantai, mprind glanda n 2 poriuni: superficial i profund.

Glanda parotid este cea mai voluminoas gland salivar, situat posterior de ramul ascendent al mandibulei i inferior de conductul auditiv extern. Are form neregulat, fiind alctuit din corpul glandei, situat n fosa retromandibular i o poriune aplicat pe faa lateral a muchiului maseter. E nvelit ntr-o teac fibroas, fascia parotidian, provenit din dedublarea fasciei cervicale superficiale. Ca structur, parotida este o gland tubulo-acinoas de tip seros. Este alctuit din acini glandulari ce secret un lichid clar, albuminos, bogat n sruri. Fascia parotidian e aderent la parenchimul glandular, iar din ea se desprind septuri ce divid glanda n lobi i lobuli. Fascia i septurile conin vase i nervi.

Ductul parotidian, numit i canalul lui Stenon, provine din unirea canalelor interlobulare i se deschide n vestibulul bucal, la nivelul coletului celui de al doilea molar superior, la nivelul unei proeminene: papila ductului parotidian.

Parotida are trei prelungiri: prelungirea anterioar (genian, superficial) este cea mai voluminoas. Se desprinde din corpul glandei i se ntinde sub forma unei lame triunghiulare de esut peste faa lateral a muchiului maseter, nsoind ductul parotidian; prelungirea medial (faringian) ptrunde n spaiul prestilian prin fascia cervical profund, intrnd n contact cu muchiul pterigoidian medial, nervul mandibular, ramurile arterei maxilare, muchiul tensor al vlului palatin i faringele; prelungirea posterioar (sternocleido-

15

mastoidian) este mic i se insinueaz ntre muchii sternocleidomastoidian i digastric.

Vascularizaia i inervaia Arterele sunt ramuri ale arterei carotide externe:

- artera transvers a feei - arterele auriculare anterioar i posterioar.

Venele se vars n vena retromandibular. Limfaticele dreneaz n ganglionii parotidieni superficiali i profunzi. Nervii provin din nervul auriculo-temporal (fibre senzitive i

parasimpatice) i din plexul pericarotidian extern. Explorarea clinic Inspecia

- tumefacii parotidiene ferme(parotidit urlian, supuraii parotidiene, TBC) - tumefacie elastic, dureroas (litiaz), - tumefacie localizat nedureroas, dur (adenom pleomorf) - hipertrofie masiv parotidian, aderent la piele i planurile profunde, nsoit de paralizie facial(tumori maligne: adenom pleomorf malignizat, adenocarcinom, limfosarcom).

Palparea ofer informaii privind supuraiile (fluctuen), i formaiunile tumorale (dimensiuni, consisten, aderen, sensibilitate dureroas, mobilitate).

Explorrile paraclinice - ecografia parotidian identific inflamaiile, calculii si tumorile - sialografia exploreaz permeabilitatea canelelor excretoare salivare - computer tomografia e util pentru stabilirea extensiei locale i a invaziei regionale a tumorilor maligne

Intervenii chirurgicale Enucleerea tumorilor benigne urmat de examen anatomo-patologic Parotidectomia parial sau total n cazul tumorilor maligne Ablaia calculilor salivari Sutura plgilor Incizia i drenajul supuraiilor

II. REGIUNILE SOMATICE PROFUNDE ALE VISCEROCRANIULUI

II.1. Fosa infratemporal (zigomatic) Este situat inferior de regiunea temporal, cu care comunic prin orificiul

delimitat:

- lateral de arcada zigomatic i - medial de faa aripii mari a sfenoidului.

Limite

- superior: regiunea temporal - inferior: plan ce trece prin baza colului mandibulei

- posterior: regiunea parotidian

16

- anterior: tuberozitatea maxilarului superior

- extern: ramul vertical al mandibulei

- intern: apofiza pterigoid i peretele faringian. Morfologia

Fosa are form de piramid patrulater. I se descriu 4 perei (anterior, posterior, intern i extern), o baz i un vrf.

Peretele anterior e delimitat din anterior spre posterior de tuberozitatea

maxilarului superior i fanta triunghiular prin care comunic cu fosa pterigo-maxilar.

La acest nivel se gsete aponevroza buccinato-faringian pe care se inser muchii buccinator i constrictorul superior faringian.

Peretele posterior comunic spre loja parotidian Peretele extern e constituit de feele interne ale ramului vertical al

mandibulei, apofizei coronoide i a osului zigomatic Peretele intern prezint:

- tuberozitatea maxilarului superior

- fanta triunghiular prin care comunic cu fosa pterigo-maxilar - aripa extern a apofizei pterigoide, acoperit de muchiul pterigoidian extern - fosa pterigoidian i muchiul pterigoidian intern - muchiul peristafilin extern - muchiul constrictor superior al faringelui i aponevroza stilo-faringian - muchii stilo-faringian i stilo-glos.

Baza este comunicarea cu fosa temporal i se ntinde de la: faa intern a apofizei zigomatice pn la creasta sfeno-temporal. E completat de o suprafa osoas patrulater delimitat de fanta sfeno-palatin, rdcina transvers a zigomei i bazele apofizelor pterigoide.

Vrful e orientat inferior i corespunde inseriei pterigoidianului intern pe mandibul.

n partea posterioar, fosa infratemporal se nvecineaz cu spaiul retrostilian ce conine artera carotid, vena jugular intern, nervul vag (pachetul vasculo-nervos al gtului), nervii glosofaringian, accesor, hipoglos, ganglionul superior al simpaticului i ganglionii limfatici cervicali profunzi.

Coninutul regiunii 1. Elemente musculo-aponevrotice sunt:

1.1. Muchii pterigoidieni intern i extern 1.2. Aponevroza interpterigoidian, de form patrulater, dispus ntre cei 2 muchi; se inser pe:

- scizura Glaser, spina sfenoidului i marginea intern a gurii ovale (superior) i pe

- faa intern a ramului vertical al mandibulei, pn la spina lui Spix. (inferior)

17

Marginea sa posterioar mpreun cu colul mandibulei delimiteaz butoniera retro-condilian, prin care trec artera maxilar intern, vena omonim i nervul auriculo-temporal.

Marginea sa anterioar se inser pe marginea posterioar a aripei mari a apofizei pterigoide.

Aponevroza e ntrit: - anterior de ligamentul pterigo-spinos i - posterior de ligamentul sfeno-maxilar.

1.3. Aponevroza pterigo-maxilar e dispus ntre: - faa extern a aripii mari a sfenoidului i - lama intern a apofizei pterigoide.

2. Elemente vasculare

2.1. Artera maxilar intern este ram al arterei carotide externe, ce intr n regiune prin butoniera retrocondilian i trece fie printre tendonul muchiului temporal i muchiul pterigoidian extern, fie printre muchii pterigoidieni extern i intern. Are un traiect sinuos de aproximativ 5 cm i emite un numr mare de colaterale:

a) ramuri ascendente:

a.1) timpanic a.2,3) meningee mic i mijlocie a.4,5) temporal profund mijlocie i anterioar. b) ramuri descendente:

b.1) dentar inferioar se afl n canalul dentar inferior i vascularizeaz: - mandibula, dinii inferiori, regiunea mentonier - muchiul pterigoidian intern i milohioidian.

b.2) maseterin superioar se gsete la nivelul incizurii sigmoide i vascularizeaz:

- muchiul maseter - articulaia temporo-mandibular.

b.3) bucal se afl n regiunea genian, pe faa superficial a buccinatorului i vascularizeaz:

- muchiul buccinator - canalul Stenon, glandele salivare molare

- bula lui Bichat.

b.4) 3-4 pterigoidiene vascularizeaz muchii pterigoidieni intern i extern. b.5) palatin descendent se afl n canalul palatin posterior i vascularizeaz:

- vlul palatin - mucoasa bolii palatine i glandele palatine.

c) ramuri anterioare:

c.1) alveolar trece prin orificiile tuberozitii maxilarului i vascularizeaz: - osul maxilar

- mucoasa sinusului maxilar

- alveolele premolarilor i molarilor.

18

c.2) suborbitar se desprinde la limita fosei infratemporale cu pterigopalatina i ptrunde n canalul suborbitar. D ramuri pentru:

- pleoapa inferioar i canalul lacrimal - regiunile geniene i labial - incisivii i caninii superiori.

d) ramuri posterioare sunt emise n fosa pterigo-maxilar d.1) vidian ce vascularizeaz:

- rinofaringele

-trompa lui Eustachio

- ganglionul sfenopalatin Meckel.

d.2) pterigo-palatin vascularizeaz mucoasa bolii rinofaringelui i a foselor nazale.

2.2 Plexurile venoase alveolar i pterigoidian se unesc i formeaz vena maxilar intern ce se vars n vena jugular extern. Plexurile au conexiuni cu vene mici din sinusurile durei mater.

3. Elemente nervoase

3.1. Ganglionul otic Arnold este un ganglion vegetativ, la care vin:

- ramuri aferente parasimpatice din nucleul salivator inferior, prin nervii pietros

mic superficial i profund; - ramuri aferente simpatice din plexul perivascular prin nervul pietros mic

superficial.

De la el pleac ramuri eferente postganglionare, prin intermediul nervului auriculo-temporal, ce asigur inervaia secretorie a glandei parotide. 3.2. Nervul mandibular are numeroase ramuri:

a) ascendente:

- temporal profund mijlociu

- temporo-maseterin

- temporo-bucal.

Inerveaz motor muchii temporal i maseter i senzitiv tegumentul de deasupra muchiului buccinator. b) postero-interne

- trunchiul comun inerveaz muchii pterigoidian intern, peristafilin extern i muchiul ciocanului. - nervul auriculo-temporal asigur:

- inervaia secretorie a glandei parotide - inervaia senzitiv a regiunii temporale, a articulaie temporo-

mandibulare, a pavilionului auricular, a C.A.E i a feei externe a timpanului. c) descendente:

- nervul dentar inferior (alveolar) se ndreapt paralel cu n. lingual spre orificiul superior al canalului dentar inferior (aflat anterior de spina lui Spix).

Asigur inervaia mandibulei, a dinilor inferiori i a regiunii mentoniere. D un ram anastomotic pentru nervul lingual.

19

- nervul lingual are traiect asemntor cu dentarul inferior i se anastomozeaz cu nervul coarda timpanului. Asigur inervaia secretorie a glandelor salivare submaxilare i sublinguale i inervaia senzitiv a mucoasei linguale, naintea V lingual.

II.2. Fosa pterigopalatin este partea profund a regiunii zigomatice. Morfologia

Are form de piramid patrulater, cu baza n sus. Peretele anterior e format de tuberozitatea maxilarului.

Peretele posterior e format de baza apofizelor pterigoide. La nivelul su se afl orificiul posterior al canalului vidian.

Peretele extern conine fanta pterigo-maxilar, prin care comunic cu fosa zigomatic.

Peretele intern e lama vertical a palatinului, ce formeaz la marginea superioar canalul sfeno-palatin.

Baza corespunde laturii externe a fantei sfeno-palatine. Se nvecineaz cu vrful orbitei

Vrful e locul de ntlnire a apofizei pterigo-palatine cu tuberozitatea maxilar. Aici se afl canalele palatine posterioare i accesorii.

Coninutul lojei 1. Ramurile arterei maxilare interne:

- pterigo-palatin - vidian - palatin descendent - suborbitar - sfeno-palatin (ram terminal). 2. Nervul maxilar superior intr prin gaura mare rotund i d ramuri: - meningean mijlociu

- orbitar

- alveolar anterior i posterior - sfeno-palatin

- suborbitar (ram terminal).

3. Ganglionul sfeno-palatin Meckel

Explorarea paraclinic a regiunilor infratemporale - radiografia cranian ofer date despre structurile osoase regionale. - computertomografia i R.M.N sunt investigaii complexe utilizate mai ale pentru diagnosticul tumorilor.

- ecografia Doppler detecteaz afeciunile vasculare, supuraiile i tumorile.

Intervenii medico-chirurgicale I.Anesteziile

Nervul trigemen asigur, aproape exclusiv, inervaia senzitiv a viscerocraniului i a unui segment din neurocraniu. Pentru ameliorarea

20

nevralgiilor trigeminale i pentru tratamente sau extracii dentare, se practic anestezia ramurilor nervului i a ganglionului Gasser.

Pentru a preveni ocul anafilactic, nainte de administrarea unei substane medicamentoase, se efectueaz testarea. n cazul xilinei, testarea se realizeaz prin instilarea unei picturi de soluie la nivelul sacului conjunctival. Apariia congestiei, a senzaiei de arsur sau usturime semnific o reacie de tip alergic. I.1. Anestezia ganglionului Gasser

Ganglionul Gasser este un ganglion senzitiv, situat n foseta cu acelai nume de pe faa antero-superioar a stncii temporale. Prelungirile periferice ale neuronilor si intr n componena ramurilor nervului trigemen: oftalmic, maxilar i mandibular.

Tehnica:

- pacientul este aezat n decubit dorsal sau n poziie semieznd - repere: comisura bucal, arcada zigomatic, tuberozitatea maxilarului - se utilizeaz un ac subire, lung de 10 cm - se dezinfecteaz locul punciei cu alcool iodat - se puncioneaz tegumentul la 3 cm de comisura bucal, deplasnd acul n direcia mijlocului arcadei zigomatice i infiltrnd anestezic pe traseu - cu indexul minii stngi se palpeaz primul molar superior, pentru a evita ca acul s perforeze mucoasa bucal - astfel acul ajunge la baza craniului, n fosa zigomatic; se mpinge acul aproximativ 1 cm, trecnd prin membrana gurii ovale; n momentul n care acul ajunge la ganglion, pacientul resimte dureri faciale;

- se injecteaz anestezicul. I.2. Anestezia nervului maxilar superior (calea lateral) - repere: arcada zigomatic, locul de ntlnire a marginii anterioare a frontalului cu marginea inferioar a arcadei zigomatice - se puncioneaz tegumentul i se orienteaz perpendicular pn se ntlnete tuberozitatea maxilar - se retrage acul i se orienteaz intern, ajungnd n fosa pterigo-maxilar - se injecteaz anestezicul.

Anestezia nervilor dentari posteriori

- se realizeaz pe cale bucal - se palpeaz tuberozitatea maxilarului - se dezinfecteaz locul punciei cu alcool iodat - se injecteaz anestezicul. Anestezia nervului palatin anterior

- se palpeaz orificiul palatin posterior n dreptul molarilor superior 2 sau 3 - se dezinfecteaz locul punciei cu alcool iodat - se puncioneaz i se injecteaz anestezicul. Anestezia nervului suborbitar

- se poate realiza pe cale extern sau vestibular -se palpeaz gaura suborbitar, situat la 5 mm sub rebordul orbitar

21

- se dezinfecteaz locul punciei - se injecteaz anestezicul.

I.3. Anestezia nervului mandibular

- reper: mijlocul arcadei zigomatice

- se dezinfecteaz locul punciei - se introduce acul perpendicular, pn ajunge la apofizele pterigoide - se injecteaz anestezicul.

Anestezia nervului dentar inferior

- repere: ultimul molar i faa intern a mandibulei, spina lui Spix - se dezinfecteaz locul punciei - se injecteaz anestezicul.

Anestezia nervului lingual

- repere: ultimul molar inferior, anul dintre limb i gingie - se dezinfecteaz locul punciei - se injecteaz anestezicul.

II. Descoperirea nervilor

Se efectueaz sub anestezie general. II.1. Descoperirea nervului maxilar

- indicaii: nevralgii de trigemen rebele la tratament, tumori ale nervului - pacientul este n decubit dorsal, cu capul rotat lateral - se incizeaz tegumentul pe marginea superioar a arcadei zigomatice, pn la ntlnirea apofizei externe cu cea ascendente a malarului - se evideniaz muchiul temporal i se tracioneaz posterior cu ajutorul deprttorului - se evideniaz tuberozitatea maxilarului i posterior de aceasta, fanta pterigo-maxilar - nervul se repereaz, se tracioneaz i se secioneaz. II.2. Descoperirea nervului mandibular

- se incizeaz tegumentul la nivelul arcadei zigomatice i se deprteaz marginile plgii - arcada zigomatic se secioneaz cu freza - se disec pterigoidianul extern i se tracioneaz inferior, evideniind coninutul lojei infratemporale - se repereaz nervul, se tracioneaz i se secioneaz. II.3. Descoperirea nervului dentar inferior

- pacientul se afl n decubit dorsal cu gura deschis - se palpeaz spina lui Spix i triunghiul retromolar - de la acest nivel se practic o incizie vertical de 4 cm, se evideniaz buccinatorul, apoi pterigoidianul intern i se secioneaz - se evideniaz astfel orificiul superior al canalului dentar, cu pachetul dentar inferior

- se secioneaz nervul.

22

II.4. Descoperirea buchetului mentonier

- nervul mentonier se proiecteaz ntre primul i al doilea premolar - se practic o incizie pe faa extern a ramului orizontal al mandibulei, la jumtatea distanei dintre marginile alveolar i bazilar - se ndeprteaz mucoasa i se descoper buchetul mentonier.

III. REGIUNILE VISCERALE ALE VISCEROCRANIULUI

III.1. Regiunea orbitar este o regiune pereche, cuprins n orbita osoas, situat lateral de poriunea superioar a cavitii nazale i posterior de regiunea palpebral.

Conine i protejeaz globul ocular i anexele sale. Limitele sunt pereii osoi ai orbitei acoperii de periorbit. Orbita osoas are form de piramid patrulater, cu baza anterioar ,vrful

posterior i axul oblic antero-posterior. Baza orbitei (aditusul orbitar) este patrulater, cu unghiuri rotunjite. Vrful este situat la extremitatea medial a fisurii orbitare superioare. Peretele superior e concav, corespunde etajului anterior al bazei craniului

i este constituit de: - poriunea orbitar a frontalului, n partea anterioar i de - aripa mic a sfenoidului, n partea posterioar. La nivelul su se afl fosa glandei lacrimale.

Peretele inferior este alctuit din: - faa orbitar a maxilarului - apofiza orbitar a zigomaticului i - apofiza orbitar a palatinului.

Este subire i corespunde sinusului maxilar. (Astfel se explic durerile orbitare ce apar n cazul sinuzitelor. n cazul n care peretele este dehiscent, infecia se poate propaga n grsimea orbitar.) E parcurs de anul i de canalul suborbitar, prin care trec elementele pachetului vasculo-nervos omonim.

Peretele lateral este alctuit de: - apofiza orbitar a zigomaticului - faa orbitar a aripii mari a sfenoidului - poriunea orbitar a frontalului.

Prin intermediul su, orbita are raporturi cu fosa temporal. Peretele medial, corespunde fosei nazale i este alctuit din: (posterior spre

anterior)

- apofiza frontal a maxilarului - osul lacrimal

- lama orbitar a labirintului etmoidal - corpul sfenoidului.

La nivelul su, n partea anterioar, se afl fosa sacului lacrimal, ce prezint inferior orificiul canalului lacrimo-nazal.

23

Marginea supero-lateral prezint sutura sfeno-frontal i fisura orbitar superioar.

Marginea supero-medial prezint: - suturile frontalului cu maxilarul, lacrimalul

- cele 2 orificii etmoidale: anterior i posterior - canalul optic.

Marginea infero-lateral prezint fisura orbitar inferioar. Marginea infero-medial prezint suturile lacrimo-maxilar i etmoido-

maxilar. Coninutul orbitei Cavitatea orbitar e cptuit de periost (periorbit), ce adpostete:

- globul ocular i capsula sa - muchii extrinseci ai globului ocular - grsimea orbitar - vasele sangvine i limfatice - nervii cranieni I, II, III, IV, V i VI.

Septul orbitar separ anterior orbita de pleoap. Coninutul su e mprit de ctre capsula globului ocular, n 2 spaii:

- anterior (precapsular)

- posterior (retrocapsular)

1. Capsula Tenon este o formaiune fibro-elastic ce acoper ntreaga poriune scleral a globului ocular. Are forma unui segment sferic gol cu deschiderea anterioar. n partea anterioar fuzioneaz cu sclera, n apropierea limbului cornean. Suprafaa sa exterioar, n poriunea preecuatorial, vine n contact cu conjunctiva bulbar i fuzioneaz cu aceasta la 3 mm posterior de limbul cornean. ntre capsula Tenon i scler, exist spaiul episcleral, compartimentat de numeroase travee conjunctive, ce conine limf.

De pe capsul pornesc travee ce compartimenteaz grsimea retrobulbar. De asemenea, capsula e perforat de tendoanele muchilor extrinseci ai

globului ocular, de vase i nervi. 2. Spaiul precapsular conine globul ocular, acoperit n partea sa

anterioar de conjunctiva bulbar. Aceasta se continu cu conjunctiva palpebral i cu epiteliul anterior al corneei.

3. Globul ocular este alctuit din 3 nveliuri (tunica fibroas, tunica vascular i tunica intern) i din mediile transparente i refringente (cristalinul, umoarea apoas, corpul vitros).

Tunica fibroas are 2 poriuni: - sclera n 5/6 posterioare - corneea n 1/6 anterioar; este transparent i refringent.

Tunica vascular are 3 poriuni: - coroida este poriunea posterioar; - corpul ciliar, alctuit din 70-90 de procese ciliare (ce secret umoarea apoas) i din muchiul ciliar;

24

- irisul este poriunea anterioar; are n centru orificiul pupilar, prevzut cu muchi sfincter i dilatator.

Tunica vascular(retina) conine receptorii analizatorului vizual i primii 2 neuroni ai cii optice.

Suprafaa intern a retinei e neted, cu excepia a 2 regiuni: - discul nervului optic, aflat n apropierea polului posterior, primete fibrele convergente ale nervului optic, ce prsesc globul ocular; - pata galben e situat la polul posterior i prezint o depresiune central, ce reprezint locul vederii clare.

Cristalinul este o lentil biconvex, meninut n poziie frontal de ctre ligamentul suspensor al cristalinului. Acestea mpart spaiul din interiorul globului ocular n 2 compartimente: - spaiul cuprins ntre cristalin i cornee e divizat de ctre iris n camera anterioar i camera posterioar, ce comunic prin pupil i conin umoarea apoas; - camera vitroas, situat posterior de cristalin, conine corpul vitros.

Din punct de vedere topografic i clinic, globul ocular are 2 segmente: Segmentul anterior conine:

- cristalinul i ligamentul suspensor al acestuia, - corneea, irisul,

- camera anterioar i cea posterioar, - corpul ciliar i umoarea apoas.

Segmentul posterior cuprinde:

- poriunea optic a retinei - sclera, coroida

- corpul vitros.

4. Spaiul retrocapsular conine grsimea orbitar, strbtut de muchi, vase i nervi. Are rol de amortizor i e mprit n 3 etaje:

Etajul superior e situat sub plafonul orbitei.

n partea medial conine: - muchiul oblic superior - nervul trohlear

- pachetele vasculo-nervoase etmoidal anterior i posterior. n partea lateral, din posterior n anterior, se afl:

- nervul i artera lacrimal - arterele ciliare scurte

- vena oftalmic superioar - partea orbitar a glandei lacrimale.

n partea mijlocie se gsesc: - nervul frontal ce se bifurc n nervul supratrohlear i supraorbitar; - arterele supratrohlear i supraorbitar (ramuri din oftalmic); - muchiul ridictor al pleoapei superioare i ms. drept superior.

Etajul mijlociu

25

Medial se afl: - muchiul drept medial - nervul infratrohlear (ram din nazociliar).

Lateral se gsesc: - ramul superior al nervului oculomotor

- nervii ciliari lungi

- nervul optic

- ganglionul ciliar din care provin nervii ciliari scuri - nervul abducens

- muchiul drept lateral - artera oftalmic.

Etajul inferior conine: - ramul inferior al nervului oculomotor

- muchii drept inferior i oblic inferior - vena oftalmic inferioar.

Muchii extrinseci ai globului ocular (n afar de oblicul inferior) se inser la vrful orbitei prin inelul tendinos comun. Acesta e situat n dreptul canalului optic i a poriunii mediale a fisurii orbitare superioare. Este sudat cu teaca nervului optic i cu periorbita. Inelul circumscrie un orificiu cu 2 compartimente:

- superior, n dreptul canalului optic, prin care trec nervul optic i artera oftalmic; - inferior, n dreptul fisurii orbitare superioare, prin care trec nervii oculomotor, abducens i nazociliar.

n afara inelului trec: - venele oftalmice

- nervii trohlear, lacrimal i frontal. Venele oftalmice datorit anastomozelor cu vena angular pot propaga

infeciile de la nivelul feei spre sinusul cavernos. Explorarea clinic Inspecia evideniaz:

1. Exoftalmia sau proieminarea globilor oculari n afara orbitei se poate datora: - afeciunilor endocrine: hipertiroidie, acromegalie; - traumatismelor (prin edem, emfizem, hemoragie sau hematom)

- inflamaiilor orbitare (flegmon, periostit, miozit), etmoidite - tumorilor orbitare sau ale regiunilor nvecinate - afeciunilor vasculare (tromboze, angioame, anevrisme, varice) - afeciuni hematologice (leucemii) - parazitozelor orbitare.

2. Enoftalmia reprezint nfundarea globului ocular n orbit. Apare n: - caexie, peritonite - malformaii faciale i orbitare - tumori

26

- traumatisme (fracturi)

- afeciuni neurologice: sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalnie, mioz, ptoz palpebral) 3. Malformaii congenitale: - micro i anoftalmia - hiper i hipotelorismul (creterea respectiv reducerea distanei dintre orbite) - stenozele cranio-faciale (orbite de dimensiuni reduse, facies de broasc). 4. Infecii i inflamaii orbitare: - inflamaii osteoperiostice primare sau secundare infeciilor dentare, sinusale; - inflamaii ale esutului orbitar (celulite, miozite, tenonite). 5. Afeciuni vasculare: fistula carotido-cavernoas, anevrisme. 6. Tumori:

- benigne: chist, hemangiom, limfangiom, neurofibrom, schwanom, osteom

- maligne: rabdomiosarcom, limfom, metastaze.

7. Traumatismele orbitei:

- plgi - arsuri chimice

- hematoame, hemoragii

- fracturi ale pereilor orbitari - corpi strini orbitari. 8. Modificri ale culorii sclerelor: - sclere roii: inflamaii, poliglobulie - sclere galbene: icter

- sclere albastre: sindroame genetice

- sclere brune: boala Addison

- ectazii sclerale: glaucom, inflamaii locale - rupturi sclerale.

9. Modificri ale pupilelor: - mioz: fiziologic la lumin, intoxicaii cu opiacee i pilocarpin, paralizia simpaticului cervical.

- midriaza: fiziologic la ntuneric, intoxicaii cu atropin. - inegalitatea pupilar: congenital, lues. Palparea ofer informaii privind integritatea rebordurilor orbitare, prezena supuraiilor (fluctuen), i a formaiunilor tumorale (dimensiuni, consisten, sensibilitate dureroas, mobilitate).

Examinarea funcional - examinarea acuitii vizuale - msurarea tensiunii oculare - examenul fundului de ochi

- examinarea cmpului vizual - examinarea reflexelor pupilare

- examinarea motilitii oculare - examinarea sensibilitii corneene

27

- exoftalmometria.

Explorrile paraclinice - radiografia cranian fa, profil i incidene ce evideniaz fantele optice i sfenoidale poate evidenia fracturi, osteoliz, calcificri; - computertomografia aduce informaii privind inseriile muchilor oculari, aspectul vaselor sangvine, al structurilor nervoase i osoase, formaiunilor tumorale.

- R.M.N. ofer date superioare CT n privina proceselor tumorale i a patologiei nervilor cranieni.

- ecografia orbitei

- angiografia i flebografia sunt utilizate n diagnosticul bolilor vasculare orbitare.

- dacriocistografia este explorarea radiologic cu substan de contrast a cilor lacrimale

- biopsia excizional i puncia bioptic. Intervenii chirurgicale

Incizia i drenajul supuraiilor. Ablaia tumorilor urmat de examen anatomo-patologic. Sutura plgilor, evacuare hematoamelor. Intervenii corectoare ale malformaiilor congenitale i a deformrilor dobndite. Reducerea fracturilor

Extracia corpilor strini.

III.2. Regiunea foselor nazale este o regiune median, profund, situat posterior de piramida nazal, sub etajul anterior al bazei craniului, deasupra cavitii bucale, ntre cele 2 orbite.

Comunic anterior cu mediul extern, prin cele 2 orificii narinare, iar posterior cu rinofaringele, prin cele 2 coane.

Cavitatea nazal e format din 2 coridoare ce strbat viscerocraniul. La nivelul lor se deschid sinusurile paranazale.

Fosele nazale constituie segmentul iniial al cilor respiratorii i al analizatorului olfactiv.

Fiecare fos nazal e mprit n 2 regiuni: vestibulul nazal i fosa nazal propriu-zis; fosa are o zon respiratorie i una olfactiv.

Vestibulul nazal e un conduct vertical, de aproximativ 1,5 cm. Este

cuprins ntre narin i valva nazal (o creast a peretelui lateral) i e cptuit cu piele bogat n glande sebacee i fire de pr.

Fosa nazal propriu-zis este delimitat de perei osteo-cartilaginoi, acoperii de mucoas nazal.

Peretele medial (septul nazal) este comun ambelor fose nazale. I se descriu

3 poriuni: - septul osos, posterior, e alctuit din lama perpendicular a etmoidului i vomer; - septul cartilaginos, anterior, e alctuit din cartilajul septal;

28

- septul membranos, antero-inferior, separ cele 2 nri. Peretele lateral e alctuit din anterior spre posterior din urmtoarele oase:

- osul nazal

- apofiza frontal a maxilarului - osul lacrimal

- faa nazal a corpului maxilarului - faa medial a labirintului etmoidal - cornetul inferior

- lama perpendicular a palatinului - lama medial a apofizei pterigoide a sfenoidului.

n ansamblu, peretele lateral are o poriune anterioar neted i una posterioar ce conine cele 3 cornete nazale, separate de cele 3 meaturi.

Meaturile sunt spaiile delimitate de feele laterale ale cornetelor i peretele lateral. Aici se deschid sinusurile paranazale. n meatul:

- superior se deschid celulele etmoidale posterioare; posterior cozii

cornetului superior se deschide sinusul sfenoidal.

- mijlociu se deschide sinusul frontal, maxilar i celulele etmoidale anterioare; - inferior se deschide canalul lacrimo-nazal.

Acest perete are raporturi cu sinusurile maxilar i etmoidal, ct i cu orbita. Peretele superior are aspectul unui an ngust, format de:

- osul nazal

- spina nazal a frontalului - lama ciuruit a etmoidului - faa anterioar i inferioar a corpului sfenoidului.

Este n raport cu: etajul anterior al bazei craniului i sinusurile frontal i sfenoidal.

Peretele inferior este larg i e alctuit din: - apofiza palatin a maxilarului - lama orizontal a palatinului.

Coana nazal e delimitat: - superior: corpul sfenoidului i aripa vomerului; - inferior: marginea posterioar a lamei orizontale a palatinului; - medial: marginea posterioar a vomerului; - lateral: lama medial a apofizei pterigoide.

Mucoasa nazal acoper pereii osoi ai foselor. Ea are 2 zone: - respiratorie, inferioar e roz i bine vascularizat; - olfactiv, superioar e glbuie.

Limita de separaie dintre cele 2 zone trece prin marginea liber a cornetului superior i regiunea corespunztoare a septului.

Vascularizaia Arterele sunt:

- artera etmoidal anterioar i posterioar (din a. oftalmic) - arterele nazale posterioare, laterale i septale (din a. sfeno-palatin)

29

- artera facial. Plexurile venoase din:

- regiunea superioar dreneaz n venele etmoidale, apoi n vena oftalmic i sinusul cavernos al durei mater;

- regiunea posterioar n venele sfenopalatine, apoi n plexul pterigoidian; - regiunea anterioar n vena facial.

ntre teritoriile arteriale i venoase exist numeroase anastomoze. La nivelul treimii anterioare a septului nazal se afl o zon bine

vascularizat, numit pata vascular Kisselbach, sediul epistaxisului anterior. Limfaticele:

- regiunii superioare dreneaz n ganglionii retrofaringieni - regiunii inferioare, n ganglionii latero-cervicali profunzi.

Inervaia senzitiv i vegetativ este dens. Datorit ei, mucoasa nazal e o zon reflexogen important.

Zona postero-superioar e inervat de ramuri ale nervului maxilar. Zona postero-inferioar primete ramuri ale nervului palatin mare. Zona anterioar primete ramuri ale nervului etmoidal anterior. Zona olfactiv conine filete ale nervului olfactiv. Explorarea clinic Inspecia foselor nazale const n:

a) narinoscopie: inspecia vestibulului nazal prin ridicarea vrfului nasului. Deceleaz: - malformaii: atrezia i stenoza narinar - inflamaii: foliculite, impetigo, eczeme, abcese - traumatisme: plgi, excoriaii - sinechii

- tumori benigne i maligne cutanate - corpi strinii b) rinoscopie anterioar: inspecia foselor nazale cu ajutorul speculului nazal i a luminii directe sau proiectate. Poate diagnostica:

- epistaxisul (sediu i cauz) - secreii nazale purulente: sinuzite, rinite, TBC nazal - secreii nazale fetide: ozen - sinechii septo-turbinare

- perforaii i ulceraii ale septului nazal - calculi nazali (rinolii) - polipoza nazal - corpi strini - tumori benigne: papilom, adenom, fibrom, osteom,condrom, angiom

- tumori maligne: carcinom scuamocelular, adenocarcinom, limfoepiteliom,

sarcom, limfom, melanom.

c) rinoscopie posterioar: inspecia coanelor i a rinofaringelui cu ajutorul oglinzii rinofaringiene, i a luminii directe sau proiectate. Poate evidenia:

30

- hipertrofia cozilor cornetelor nazale sau a amigdalei rinofaringiene (vegetaia adenoid) - secreii purulente n sinuzite - polipi sinuso-coanali

- tumori benigne: fibrom rinofaringian

- tumori maligne: carcinom scuamocelular, adenocarcinom, limfom.

- atrezia coanal Palparea poate detecta discontinuitate osoas, mobilitate anormal i

crepitaii n cazul fracturilor piramidei nazale. Mobilizarea maxilarului fa de baza craniului, micnd arcada dentar,

semnific fractura cu disjuncie a masivului facial. Palparea endonazal cu ajutorul stiletului butonat permite aprecierea

consistenei cornetelor, polipilor, tumorilor, corpilor strini, rinoliilor i a deformrilor septului nazal.

Explorarea paraclinic - endoscopia nazal permite examinarea cavitii nazale - radiografia cranian fa i profil - computertomografia i RMN sunt utile mai ales n cazul tumorilor maligne i a leziunilor traumatice

examenul citologic: prezena PMN n secreiile nazale semnific o inflamaie de natur bacterian, iar a eozinofilelor, a unei alergii. Pot fi identificate celule tumorale maligne.

- examen bacteriologic permite identificarea agentului patogen n sinuzite, rinite, etc.

- biopsia i examenul anatomo-patologic stabilete diagnosticul de certitudine al tumorilor maligne ale foselor nazale, a TBC nazal, etc.

Intervenii chirurgicale - cauterizarea chimic, tamponamentul anterior sau posterior al foselor nazale pentru epistaxisul minor i mediu; - ligatura arterelor etmoidale anterioare i a carotidei externe n epistaxis masiv; - incizia i drenajul abcesului septului nazal, furunculului vestibulului nazal - incizia i drenajul hematomului septului nazal - extragere corpilor strini i rinoliilor foselor nazale - cauterizarea sau rezecia cornetelor nazale - ablaia polipilor nazali i sinuso-coanali - rezecia subpericondromucoas a septului nazal - ablaia tumorilor pe cale endonazal sau prin rinotomie lateral - ngustarea chirurgical a foselor nazale pentru ozen.

Sinusurile paranazale

Sunt caviti pneumatice perechi situate n jurul foselor nazale, comunicnd cu acestea. Sunt gzduite de oase ale neuro i viscerocraniului.

31

Au rol de izolatori termici, rezonatori fonetici i de asemenea scad greutatea craniului i cresc rezistena acestuia.

Sinusul maxilar

Este cel mai voluminos sinus i e coninut n corpul osului maxilar. Are urmtoarele raporturi: - superior cu orbita i sinusul etmoidal; prin acest perete trece pachetul vasculo-nervos suborbitar;

- anterior corespunde fosei canine;

- posterior corespunde foselor infratemporal i pterigopalatin; - inferior corespunde rdcinilor premolarilor i primilor doi molari; uneori peretele dintre alveolele dentare i sinus e foarte subire i se poate fractura n timpul extraciilor dentare sau poate permite propagarea infeciilor periapicale la mucoasa sinusului;

- lateral corespunde apofizei zigomatice a maxilarului, n care se poate prelungi; - medial vine n raport cu meaturile mijlociu i inferior.

La nivelul acestui perete se afl orificiul sinusului maxilar (hiatusul maxilar), ce se deschide n meatul mijlociu.

Sinusul frontal e situat n grosimea solzului frontal. Dei aparine topografic regiunii frontale, clinic i funcional este legat de cavitatea nazal.

Pereii si prezint urmtoarele raporturi: - peretele anterior e gros i corespunde planurilor superficiale frontale; - peretele posterior e format dintr-o lam osoas subire; corespunde etajului anterior al neurocraniului, venind n raport cu meningele i cu lobul frontal; - peretele medial e reprezentat de septul ce separ cele 2 sinusuri frontale; - peretele inferior corespunde orbitei n partea lateral i fosei nazale n cea medial; aici se afl orificiul superior al canalului fronto-nazal, ce se deschide n meatul mijlociu.

Sinusul etmoidal e alctuit din 6-10 caviti neregulate ce comunic ntre ele (celulele etmoidale).

Topografic, celulele se mpart n 3 grupuri: anterior i mijlociu ce se deschid n meatul mijlociu i posterior ce se deschid n meatul superior.

Raporturi:

- medial, cu fosa nazal; - lateral, cu orbita;

- superior, cu etajul anterior al bazei craniului;

- inferior, cu sinusul maxilar.

Abordul chirurgical al sinusului se face de obicei prin fosa nazal. Sinusul sfenoidal e situat n corpul osului sfenoid i are urmtoarele

raporturi:

- superior, cu glanda hipofiz, chiasma optic i etajul mijlociu al bazei craniului - lateral, cu sinusul cavernos al durei mater;

- anterior, cu fosa nazal, deschizndu-se la nivelul recesului sfenoetmoidal; - medial, cu sinusul sfenoidal controlateral;

32

- inferior, cu bolta rinofaringelui;

- posterior, cu puntea.

Cavitile sinusale sunt cptuite cu mucoas, ce reprezint continuarea mucoasei nazale. Este slab vascularizat i acoper pereii osoi asemenea periostului.

Explorarea clinic Inspecia poate decela edeme palpebrale n etmoiditele acute. Palparea punctelor sinusale (supraorbitar, suborbitar, unghiul intern orbitar

i fosa canin) e dureroas n sinuzite i nevralgii. Rinoscopia anterioar deceleaz:

- secreii purulente la nivelul meaturilor mijlociu i superior - congestia i tumefacia mucoasei meatului mijlociu - polipi inflamatori i hipertrofii ale cornetului inferior n sinuzitele cronice

Explorarea paraclinic - endoscopia sinusal permite vizualizarea mucoasei cavitii sinusale - radiografia SAF, vizualizeaz sinusurile frontale, maxilare i etmoidul, iar cea a bazei craniului, sfenoidul.

- computertomografia permite obinerea detaliilor n leziunile osoase (osteoliz), afeciunile inflamatorii (sinuzite acute i cronice), tumorale i traumatice. - RMN e mai precis n diagnosticul leziunilor prilor moi. - examenul citologic: prezena PMN n secreiile nazale semnific o inflamaie de natur bacterian, iar a eozinofilelor, a unei alergii. Pot fi identificate celule tumorale maligne.

- examen bacteriologic permite identificarea agentului patogen n sinuzite, rinite, etc.

- biopsia i examenul anatomo-patologic stabilete diagnosticul de certitudine al tumorilor maligne, TBC rino-sinusal, etc.

Intervenii chirurgicale - puncia i lavajul sinusului maxilar - cura chirurgical a sinusului maxilar, frontal, etmoid prin intervenii clasice sau endoscopice

- ablaia tumorilor sinusale.

III.3. Regiunea cavitii bucale e o regiune profund, median situat sub cavitatea nazal, deasupra regiunii suprahioidiene i anterior de vestibulul faringian.

Este segmentul iniial al aparatului digestiv i al analizatorului gustativ, dar are o contribuie important n articularea sunetelor, deci n producerea limbajului articulat.

Cavitatea bucal are form ovoid, cu axul mare orientat antero-posterior. Cnd maxilarul i mandibula sunt apropiate, cavitatea este virtual.

Comunic anterior cu exteriorul, prin orificiul bucal i posterior cu faringele, prin istmul orofaringian.

33

Limite:

- peretele anterior e reprezentat de regiunea labial; - pereii laterali corespund regiunilor geniene; - ceilali perei sunt descrii ca regiuni topografice: gingivo-palatin i sublingual;

Arcadele alveolo-dentare mpart cavitatea bucal n 2 compartimente: vestibulul bucal i cavitatea bucal propriu-zis.

Vestibulul bucal e un spaiu sub form de potcoav cu concavitatea posterioar, limitat pe de o parte de buze i obraji, iar pe de alta de arcadele alveolo-dentare. La locul de ntlnire a acestor perei, mucoasa labial se reflect i se continu cu cea gingival, alctuind cele 2 anuri gingivo-labiale: superior i inferior.

Cnd arcadele dentare sunt apropiate (n ocluzie), comunicarea cu cavitatea propriu-zis se face prin spaiile interdentare i prin spaiul retromolar (delimitat ntre ultimul molar superior i plica pterigomandibular a mucoasei).

n vestibulul bucal, n dreptul colului celui de-al doilea molar superior, se afl papila parotidian, prin care se deschide canalul Stenon.

Cavitatea bucal propriu-zis e circumscris: - anterior i lateral de arcadele alveolo-dentare - superior de bolta palatin - posterior de vlul palatin - inferior de limb i regiunea sublingual. 1. Arcadele alveolo-dentare sunt reprezentate de:

- apofiza alveolar a maxilarului i de poriunea alveolar a mandibulei cu alveolele dentare, separate ntre ele prin septurile interalveolare, acoperite de gingii i - arcadele dentare.

Gingiile sunt poriuni modificate ale mucoasei bucale, ce acoper apofizele alveolare. La nou-nscut, acoperirea este total. Dup erupia dentar, pe marginea liber a apofizelor alveolare, gingia e perforat, formnd inelele gingivale ce ader strns la colul dinilor. La acest nivel se continu cu periodontul.

n spaiul interdentar, gingia e nalt i groas, constituind papile gingivale. Mucoasa gingival se continu cu cea labial, genian, palatin i

sublingual. Vascularizaia gingiilor e abundent: Arterele provin din:

- alveolarele superioare (ramuri ale arterei maxilare respectiv suborbitare)

- palatinele descendente i sfenopalatine pentru gingia superioar - alveolara inferioar, submental i sublingual pt. cea inferioar.

Venele se colecteaz n plexurile alveolar i pterigoidian drennd n vena facial i lingual.

34

Limfaticele se colecteaz n ganglionii submandibulari i latero-cervicali profunzi.

Inervaia e realizat de: - nervii alveolari superiori din n. maxilar

- nervul alveolar inferior din mandibular.

Dinii sunt organe dure implantate n alveole, ce formeaz cele 2 arcade dentare. Fixarea lor n alveole se realizeaz prin intermediul celor 2 componente ale parodoniului: - parodoniul dur: alveola i cementul rdcinii; - parodoniul moale: gingia i ligamentul alveolo-dentar (periodont).

Vascularizaia - arterele alveolare superioare i inferioare provin din artera maxilar; - venele dreneaz n plexul pterigoidian i vena facial; - limfaticele se colecteaz n ganglionii submandibulari i latero-cervicali;

Inervaia e asigurat de nervul trigemen prin: - nervul maxilar

- nervul alveolar inferior din n. mandibular.

2. Peretele inferior (planeul) e alctuit din prile moi ce unesc corpul mandibulei cu osul hioid: diafragma bucal, regiunea sublingual i limba.

Diafragma bucal e format din cei 2 muchi milohioidieni, ce se inser pe linia milohioidian a mandibulei i pe corpul hioidului. Deasupra acestora se afl cei doi muchi geniohioidieni, iar sub ei burile anterioare ale muchilor digastrici.

Diafragma este limita anatomo-topografic, funcional i clinic dintre cavitatea bucal i regiunea cervical.

Regiunea sublingual e acoperit de mucoasa sublingual ce prezint urmtoarele repere: - frenul lingual

- plicile sublinguale n care proiemin glandele sublinguale - carunculele sublinguale n care se deschid canalele de drenaj ale glandelor submandibulare i sublinguale.

Loja sublingual se afl sub mucoas i are 4 perei: - medial: muchii genioglos i hioglos ce se ridic de pe planeul gurii i se altur muchilor limbii; - lateral: foseta sublingual a mandibulei; - superior: mucoasa;

- inferior: diafragma bucal. Coninutul lojei e alctuit din:

- glanda sublingual cu canalul sublingual mare, ce se altur canalului submandibular, deschizndu-se la nivelul carunculei sublinguale i canalele accesorii, ce se deschid de-a lungul plicii sublinguale;

- prelungirea glandei submandibulare;

- vasele i nervul sublingual.

35

Limba este un organ musculo-membranos, cu rol important n digestie sensibilitate gustativ i fonaie.

Are 2 segmente separate de anul terminal: 1. Rdcina e poriunea vertical, situat n faringe, fixat la mandibul i hioid. 2. Corpul limbii este poriunea liber, situat pe planeul cavitii bucale.

- pe faa dorsal (superioar) prezint anul median i reliefurile papilelor linguale;

- faa inferioar prezint frenul lingual, iar prin transparena mucoasei se vd venele profunde ale limbii;

- marginile vin n raport cu arcadele dentare. Structural limba e alctuit din scheletul osteo-fibros, muchi i mucoas.

Scheletul osteo-fibros e format din:

- osul hioid

- membrana hioglosian (ntre hioid i profunzimea rdcinii limbii) - septul lingual (separ cele 2 jumti ale corpului limbii).

Muchii extrinseci au originea pe oasele i organele vecine i au rolul de a mica limba:

- genioglosul: iradiaz n evantai de la vrful limbii pn la hioid. - hioglosul: se afl lateral de genioglos. - stiloglosul i palatoglosul: merg pe marginea corpului limbii pn la vrf. - faringoglosul: e un fascicul al constrictorului faringian superior.

Muchii intrinseci sunt situai n ntregime la nivelul limbii i au rolul de a modifica forma limbii:

- longitudinalul superior, situat sub mucoasa feei dorsale - longitudinalul inferior situat ntre genioglos i hioglos - muchiul transvers situat n corpul limbii - muchiul vertical are fibrele dispuse ntre faa dorsal i cea inferioar

Mucoasa lingual nvelete limba n totalitate i se continu cu mucoasa bucofaringian. La nivelul feei dorsale a corpului limbii prezint papilele linguale:

- cele mai mari papile, cele circumvalate sunt dispuse sub forma V lingual,

anterior de anul terminal; - papilele fungiforme sunt situate pe ntreaga fa dorsal; - papilele foliate sunt localizate n partea posterioar a feei dorsale; Cele 3 categorii de papile au n structura lor receptori gustativi.

- papilele filiforme i - papilele conice sunt foarte numeroase i au rol tactil. La nivelul feei faringiene a bazei limbii se afl o aglomerare de foliculi limfatici, amigdala palatin. Vascularizaie Arterele sunt:

- artera lingual, a crei ramur terminal, artera profund a limbii, e situat aproape de faa inferioar;

36

- ramuri din palatina ascendent i - ramuri din faringiana ascendent.

Venele se vars n vena lingual. Limfaticele se anastomozeaz i converg spre ganglionii submandibulari,

submentonieri i latero-cervicali. Inervaie Nervii motori provin din:

- nervul facial pentru stiloglos i palatoglos - nervul hipoglos pentru ceilali muchi.

Nervii senzitivi:

- sensibilitatea general e asigurat de nervii glosofaringian, lingual i laringeu superior;

- sensibilitatea gustativ de glosofaringian i lingual. 3. Peretele superior e format din palatul dur, ce separ cavitatea bucal de cea nazal.

Pe linia median prezint, din partea anterioar spre posterior papila incisiv continuat posterior cu rafeul palatin. Lateral de acestea sunt plicile transverse palatine.

Planurile din suprafa spre profunzime sunt: 1. Mucoasa palatin e groas, aderent la periost i continu mucoasa gingival. 2. Planul glandular e format din glandele salivare palatine.

3. Planul osos e alctuit din: - apofizele palatine ale maxilarelor i - lamele orizontale ale oaselor palatine.

n prile postero-laterale prezint orificiile palatine, iar n partea anterioar, gaura incisiv.

Periostul e rezistent i aderent la nivelul suturilor. Vascularizaie

- arterele provin din palatina ascendent i sfenopalatin (ramuri ale maxilarei). - venele se vars n vena maxilar; - limfaticele dreneaz n ganglionii jugulo-carotidieni.

Inervaie e realizat de nervii nazopalatin i palatin mare. 4. Peretele posterior e reprezentat de vlul palatin, n partea superioar i istmul oro-faringian.

Vlul are form patrulater, iar pe linia median, inferior prezint lueta. De la aceasta pornesc 2 perechi de pilieri palatini (anteriori i posteriori), ce delimiteaz fosele amigdaliene.

Planurile constitutive sunt:

1. Mucoasa anterioar continu mucoasa palatului dur, fiind de tip digestiv. 2. Planul glandular e alctuit din glandele salivare palatine. 3. Planul aponevrotic e situat n 1/3 superioar i are form patrulater. Pe aceast aponevroz se inser muchii. 4. Planul muscular e reprezentat de cei 5 muchi ai vlului, aezai n 3 straturi:

37

- palatoglosul alctuiete pilierul anterior; - tensorul vlului palatin (peristafilin extern) - ridictorul vlului palatin - palatofaringianul alctuiete pilierul posterior; - muchiul uvulei (palatostafilin) ridic lueta i vlul palatin, acoperind rinofaringele pentru a mpiedica refluarea alimentelor n fosele nazale. 5. Mucoasa posterioar e de tip respirator.

Vascularizaie Arterele provin din:

- palatina ascendent, ram al facialei - palatina descendent, ram al maxilarei - faringiana ascendent, ram al arterei carotide externe.

Venele superioare dreneaz n venele rinofaringelui, iar cele inferioare n venele linguale.

Limfaticele dreneaz n ganglionii jugulo-carotidieni. Inervaia:

- senzitiv e asigurat de nervii palatini mici, ramuri ale nervului maxilar. - motorie din mandibular, glosofaringian, vag i facial - vegetativ din ganglionul Meckel, pentru glandele salivare mici.

Explorarea clinic Inspecia

- lizereu alb-cenuiu la marginea liber a gingiei, n jurul coletului dentar n intoxicaii cu plumb - semnul Koplick: puncte albe nconjurate de eritem pe mucoasa obrajilor i n anul gingivo-labial, precede erupia din rujeol - gingii tumefiate, eritematoase, sngernde, acoperite de depozite albicioase (gingivit); pot aprea i ulceraii i hemoragii - mucoas bucal eritematoas, ulcerat n stomatite - macroglosie: hipotiroidie congenital, mixedem, acromegalie - atrofie lingual: sclerodermie, paralizie de facial - limb bifid - limb sabural acoperit cu depozit alb-glbui (febr, anorexie, boli digestive) - limb zmeurie: scarlatin; limb roie: diabet, insuficien hepatic, ulcer, uremie

- afte bucale, ancru sifilitic - abcese linguale, palatinale

- limb uscat: deshidratare, afeciuni ale glandelor salivare - leucoplazie: zone rotund-ovalare, alb sidefii, cu margini denivelate, indolore,

pe faa dorsal a limbii - ulceraii ale limbii: TBC, leziuni prin dini cariai, proteze dentare necorespunztoare, neoplasm - varice sublinguale

- fren lingual scurt

38

- chisturi, hemangioame la nivelul regiunii sublinguale

- bolt palatin ogival, torus palatinus (proeminena crestei mediene palatine) - dehiscena maxilo-velo-palatin - edem masiv al vlului palatin sau al luetei (edem Quincke, flegmon periamigdalian)

- paralizii ale vlului palatin (laterodevierea luetei, cderea vlului) - modificri de culoare, carii dentare - abcese alveolo-dentare, vestibulare, palatinale

- flegmonul difuz al plan;eului bucal (angina Ludwig)

- tumori benigne: chist, papilom, fibrom, angiom, neurofibrom, mucocel al

glandelor salivare mici, ranula

- tumori maligne proliferative, ulcerate, nodulare: carcinom spinocelular,

carcinom nedifereniat, carcinom adenoid chistic - fracturi dentare

Palparea

- sufuziuni fluctuente dureroase sau nedureroase la nivelul regiunii palatine,

gingivale, sublinguale (abcese, flegmoane, chisturi)

- discontinuitate osoas, cracmente osoase - mobilitate dentar anormal

Explorarea paraclinic - radiografia cranian fa i profil, ortopantomografia evideniaz leziunile osoase (osteoliza, fractura) alveolare, dentare

- computertomografia e un examen complex ce ofer detalii preioase n cazul dehiscenelor palatine, tumorilor - RMN e superioar n evaluarea leziunilor prilor moi - ecografia e utilizat pentru explorarea regiunii sublinguale i a glandelor salivare submaxilar i sublingual - sialografia exploreaz canalele de drenaj ale glandelor salivare

Intervenii chirurgicale I. Intervenii asupra regiunii palatine

1. Novocainizarea nervului sfenopalatin se efectueaz la nivelul gurii palatine anterioare, situat posterior de incisivii centrali.

2. Novocainizarea nervilor palatini posteriori

Canalul palatin posterior se afl posterior de tuberozitatea maxilarului superior, la jonciunea lamelor palatine vertical i orizontal. La acest nivel se injecteaz anestezicul.

3. Plastia velo-palatin se practic n dehiscenele velo-palatine. Pentru apropierea celor doi versani se aplic proteze palatine. Pierderea de substan de la nivelul bolii palatine se acoper cu grefe osoase recoltate de la nivelul coastelor sau al crestei iliace i cu lambouri mucoase. La nivelul vlului palatin se sutureaz aponevroza, musculatura i mucoasa.

Dup tratamentul chirurgical urmeaz cel ortopedic i logopedic.

39

II. Intervenii asupra regiunii gingivo-dentare 1. Extracia dentar se efectueaz dup anestezia nervilor alveolari i

toaleta cavitii bucale. Se practic secionarea ligamentului odonto-alveolar, prizarea coroanei

dentare i luxarea dintelui prin micri de basculare. Chiuretajul alveolei se efectueaz n cazul resturilor radiculare, chisturilor,

gramuloamelor.

Se poate efectua sutura plgii alveolare sau se pot aplica comprese sterile cu substane dezinfectante.

2. Alveolotomia presupune secionarea alveolei pentru extragerea rdcinilor restante

3. Rezecia apical Se prepar un lambou gingival n anul gingivo-labial i gingivo-

vestibular. Se deperiosteaz i se secioneaz tblia extern a alveolei, apoi se rezec apexul. III. Intervenii asupra regiunii linguale

1. Incizia i drenajul supuraiilor - supuraiile poriunii libere, a feei dorsale i a marginilor laterale: se incizeaz n zona de maxim fluctuen i se aspir secreiile; - supuraiile prii posterioare a feei ventrale se dreneaz prin incizia tegumentului, a esutului subcutanat i a aponevrozei cervicale superficiale din regiunea suprahioidian. Se deschide colecia purulent cu ajutorul pensei introduse ntre cei 2 muchi geniogloi i se dreneaz cu ajutorul meelor iodoformate.

2. Enucleerea tumorilor benigne.

3. Glosectomia parial sau total se efectueaz n cazul tumorilor maligne. IV. Intervenii asupra regiunii sublinguale

1. Incizia i drenajul supuraiilor se practic la nivelul regiunii suprahioidiene.

2. Sialadenectomia submandibular sau sublingual const n enucleerea glandei salivare; se practic n cazul inflamaiilor cronice, litiazei salivare i a tumorilor benigne i maligne.

BIBLIOGRAFIE

1. C. Ftu, M. Puioru, A. M. Ftu. Anatomia clinic a extremitii cefalice, Ed. Gr. T. Popa U.M.F. Iai, 2008 2. C. Ftu, M. Moscu, I. C. Ftu, B. M. Vscu, A. M. Ftu, A. C. Haliciu. Anatomia capului i gtului, Ed. Apolonia, Iai, 2012 3. V. Ranga. Anatomia omului capul i gtul, Ed. Cerma, Bucureti, 1995 4. I. Albu, R. Georgia. Anatomie topografic, Ed. All, Bucureti, 1994 5. V. Ulmeanu. Semiologie medical, Ed. Ex Ponto, Constana, 1996 6. D. Chiseli. Oftalmologie general, Ed. Dosoftei, Iai, 1997

40

7. N. Costinescu, S. Grbea, G. Popovici, V. Racoveanu, I.eu. Oto-rino-laringologie, Editura Medical, Bucureti, 1964 8. S. Grbea, P. Miloescu, A tefaniu, B. Olariu. Patologie ORL, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980 9. P.L.Williams, L.H.Bannister et al. Gray's Anatomy, 38th Edn, Churchill

Livingstone, Edinburg, London 1999

10. C.Dinu.Oto-rino-laringologie, Editura IMF, Iai, 1982 11. N. J. Roland, R. D. R. Mc Rae, a.W.Mc Combe. Key Topics in

Otolaryngology second edition, Bios Scientific Publisher Limited, Oxford, 2001

12. T. R.Van de Water, H. Staecker. Otolaryngology Basic Science and Clinical

Review, Thieme. New York, Stutgart, 2006

13. C. R. Popescu. Oto-rino-laringologie, Editura Info-Team, 1997

14. M. Portmann. Precis Oto-Rhino-Laryngologie, Masson, Paris, New York, 1982

15. N. Ionescu. Curs de otorinolaringologie, ediia a 2-a, Editura Medical Amalteea, Bucureti 1997 16. D. Sarafoleanu, C. Sarafoleanu. Compendiu O.R.L., Ed. Naional, Bucureti, 1997

17. R. Clrau, T. Ataman, V. Zainea. Manual de patologie ORL i chirurgie cervico-facial, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2002 18. S. Obreja, E. Ioni, M. Mitroi, L. Ioni Lexicon al Diagnosticului n otorinolaringologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1998 19. A. Bacalbaa, C. Drgulescu, M. Chiac. Diagnostic pozitiv i diferenial n ORL, Editura Medicart, Bucureti, 2004 20. A. Bucur. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial, Ed. Med Publishing, Bucureti, 2009 21. N. Gnu, A. Bucur. Chirurgie maxilo-facial, Ed Naional, Bucureti, 2008