anatomia apexului

5/13/2018 Anatomia apexului - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/anatomia-apexului 1/10

Anatomia apexului

Conceptul clasic al anatomiei apexului se bazeaza petrei repere anatomice si histologice: constrictia apicala,

jonctiunea cementodentinara si foramenul apical.

Descrierea lui Kuttler, a anatomiei apexului, prezintaun canal conic ce se intinde de la orificiul canalului de pepodeaua camerei pulpare, pana la constrictia apicala, careeste situata la 0.5-l.5 mm in interiorul canalului fata deforamenul apical (. 1.) .Constrictia apicala este consideratapartea canalului radicular cu diametrul cel mai mic. Este deasemenea si punctul de referinta folosit ca terminatie apicalaa tratamentelor endodontice. Vasele de sange pulpare seingusteaza la acest nivel, ceea ce face casuccesul tratamentului inflamatiei pulpare radiculare sa fiedificil. Discomfortul postoperator este in general mai marecand acest reper este depasit de instrumente sau materialulde obturatie si procesele de vindecare pot fi compromise.

Jonctiunea cementodentinara este un punct ininteriorul canalului unde cementul se uneste cu dentina. Estelocul unde pulpa se termina si incepe parodontiul apical, desiSkillen, arata ca nu se poate face o delimitare histologicalintre pulpa si parodontiu 141c21b l apical. Localizarea jonctiunii cementodentinare variaza considerabil. In generalnu este in acelasi loc cu constrictia apicala si localizarea eieste aproximativ la 1 mm in interiorul canalului fata deforamenul apical.



ura 1. Morfologia apexului dupa Kuttler

.

ura 2. Morfologia apexului, dupa Keneth Serota

De la constrictia apicala canalul se largeste pemasura ce se apropie de foramenul apical sau diametrul



apical mare. Spatiul dintre constrictia apicala si foramenulapical a fost descris ca avand forma de palnie sau hiperbola.Distanta dintre constrictia apicala si foramenul apical este inmedie de 0.5 mm la persoanele tinere si 0.67mm la cele mai

in varsta. Distanta creste la varstnici datorita formarii decement.

a b

ura 3. a,b Constrictia nu corespunde cu jonctiuneacementodentinara, putand fi situata mai coronar.



Foramenul apical este “marginea rotunjita, ca opalnie sau un crater, ce diferentiaza cementul canalicular decel de pe suprafata radacinii”. Diametrul foramenului apicaleste in medie 502µm la pacientii cu varsta cuprinsa intre 18

si 25 de ani si aporximativ 681 µm la cei peste 55 ceea cedemonstreaza o largire a foramenului odata cu varsta. Prinatie, aceste dimensiuni sunt mai mari de cat diametrulinstrumentelor endodontice, ISO, numarul 50 si 60.foramenul apical nu iasa la nivelul apexului anatomic ci maidegraba este deplasat 0.5-3mm. Aceasta variaza mai mult labatrani datorita apozitiei de cement. Studiile au confirmatfaptul ca foramenul apical coincide cu apexul anatomic in 17pana la 46% din cazuri.

Localizarea si diametrul jonctiunii cementodentinaredifera fata de foramenul apical la dintii fronatali superiori.Extensia cementului de la foramen inspre canal diferaconsiderabil, chiar si cand se a pereti opusi. Cementul seafla la acelasi nivel doar in 5% din cazuri. Cea mai mareextensie apare, in general, pe partea concave a canalelorcurbe. Aceasta variabilitate confirma faptul ca jonctiuneacementodentinara si constrictia apicala nu sunt in acelasi loc

si ca jonctiunea cementodentinara ar trebui sa fieconsiderata doar un reper variabil la nivelul caruia douatesuturi se intalnesc. Diametrul canalului de la nivelul jonctiunii cementondentinare variaza considerabil. Sadeterminat ca ar fi in jur de 353,2 µm pentru incisivulcentral, 292.25 µm pentru incisivul lateral si 298.16µmpentru canin. Aceste dimensiuni corespund instrumentelorendodontice, ISO, numarul 30-35.

La dintii frontali superiori, apexul si foramenul apicalcoincide in procent de 16,7% la incisivii centrali si canin si6.7% la incisivii laterali. Atat apexul cat si foramenul apicalal incisivilor si caninilor au fost deplasate spredinstovestibular, in timp ce la incisivii laterali spredistopalatinal. Distanta dintre apexul radacinii si constrictiaapicala cat si dimensiunile mezio-distale si vestibulo-orale



sunt prezentate in tabelul 1. diametrul vestibulo-oral alfrontalilor superiori este aproximativ cu 0.05mm mai marede cat diametrul meziodistal. Acestea prezinta implicatii ininstrumentare deoarece numai diametrul meziovestibular

este evident pe radiografii.

DINTII MESIODISTAL (MM) VESTIBULO-ORAL (MM) VERTICAL (MM)

Incisivul central 0.37 0.428 0.863

Incisivul lateral 0.307 0.369 0.825

Canin 0.313 0.375 1.01

Tabelul 1. Distanta dintre apexul radacinii si constrictiaapicala cat si dimensiunile mezio-distale si vestibulo-

orale. Dupa Mizutani T, Ohno N, Nakamura H

Observatiile la microscopul electronic au dusla detrminarea numarului si dimensiunilor foramenuluiapical principal, distanta fata de apexul anatomic cat sidimensiunile foramenelor apicale accesorii. Intr-un studiu,mai mult de un foramen principal a fost descoperit la totidintii mai putin radacinile palatinale ale molarilor superiori siradacinile distale ale molarilor inferiori. 24% din premolarii

superiori si 26% din incisivii superiori nu au prezentatforamen principal. Radacinile meziale ale molarilor inferiori(50%), premolarii superiori (48.3%) si radacinile meziale alemolarilor superiori (41.7%) au avut cel mai mare procent deforamene principale. Aceasta descoperire este in corelatie cuobservatiile prin care se considera ca radacinile mai groaseau de obicei mai mult de un canal radicular. Valorile mediipentru dimensiunile foramenelor principale sunt prezentatein tabelul 2. Dimensiunile sunt cuprinse intre 210 µm pentru

premolarii superiori si 392 µm pentru radacinile distale alemolarilor inferiori.

Dintii Valori medii (µ)

Incisivii superiori 289.4

Incisivii inferiori 262.5

Premolarii superiori 210



Premolarii inferiori 268.25

Molarii superiori palatinal 298

Mesiovestibular 235.05

Distovestibular 232.2

Molarii inferiori

Distal 257.5

Mezial 392

Tabelul 2. Dimensiunile foramenului apical principaldupa Morfis A, Sylaras SN, Georgopoulou M, Kernani M,Prountzos F

Toate grupele de dinti prezinta cel putin un foramenaccesoriu. Premolarii superiori au cele mai multe si cele mai

mari foramene accesorii (valoarea medie este de563,4µm) si cea mai complicate morfologie apicala.Premolarii inferiori prezinta caracteristici asemanatoare,aceasta fiind poate si cauza esecurilor endodontice la acestidinti.

Morfologia apicala variaza foarte mult, presupunemulte canale accesorii, zone de rezorbtie si apozitie, pulpolitiliberi sau atasati si cantitati variabile de dentina secundara.*

Canaliculii dentinari primari se gasesc intr-un numar mai micfata de cei din dentina coronara si sunt mai mult sau maiputin neregulari atat ca directie cat si ca densitate. Unelezone nu prezinta de loc canaliculi. Ramificatii fine sedesprind din microtubulii (300-700 nm in diametru) siformeaza cu acestia un unghi de 45º cat si microramificatii(25-20nm diametru) ce formeaza de asemenea un unghi de90º(ura 3).



ura 4. Ramificatii si microramificatii in treimea apicala.Dupa Mjör IA, Nordahl I:

Aceste variatii de structura prezinta provocari pentru

terapia endodontica. Tehnicile de obturatie ce presupunpatrunderea adezivilor in tubulii dentinari pot sa nu realizezeo sigilare buna in treimea apicala.

Multiple controverse exista in legatura cu punctul exactin care se termina canalul. Determinarile clinice alemorfologiei apicale sunt dificile si la cei mai buni medici.Existenta unei constrictii apicale ar putea fii mai multconceptuala de cat reala. Multiplele studii au aratat prezentaconstrictiei apicale in mai putin de jumatate din cazuri, candsunt intalnite rezorbtii apicale si procese patologiceperiapicale. Canalul apical este de multe ori conic, poateprezenta peretii paraleli sau poate avea multiple constrictii.De acea unii autori recomanda ca punct terminus 1mm fatade apex, atunci nu sunt prezente rezorbtii radiculare sauosoase, 1.5 mm atunci cand sunt prezente rezorbtii osoasesi 2 mm fata de apex atunci cand sunt prezente rezorbtiiosoase si radiculare.

Deoarece localizarea constrictiei apicale si cea aforamenului apical sunt dificile, unii cercetatori recomandaca punct terminus apexul radiologic. Acesti autorirecomanda ca toata terapia endodontica sa se termine lanivelul apexului radiologic sau la 3mm fata de apex infunctie de diagnosticul pulpei. Astfel pentru vitali terapia artrebui sa se termine la 2-3 mm fata de apexul radiologic,obtinandu-se un dop apical ce previne depasirile cu iriganti,material de obturatie ce pot irita tesuturile periapicale. Incazurile de necroza sau gangrena bacteriile pot fii prezente intreimea apicala ceea cea ar putea compromitevindecarea. Studiile au aratat, ca in aceste cazuri, o rata desuccess mai mare se obtine atunci cand instrumentarea setermina la maxim 2mm fata de apexul radiologic.Candterapia se termina mai scurt de 2mm sau depaseste apexul,

http://www.esanatos.com/boli/bolile-infectioase/microbii-si-parazitii-ciuperci11879.php

http://www.esanatos.com/boli/bolile-infectioase/microbii-si-parazitii-ciuperci11879.php



procentul succeselor scade cu 20%. In cazul retratamentelorterapia ar trebui sa fie de preferat 1-2mm mai scurt fata deapexul radiologic pentru a preveni depasirile atat cuinstrumentele cat si cu material de obturatie.

Alte studii au aratat ca cele mai bune rezultate au fostobtinute atunci cand terapia s-a terminat la nivelulconstrictiei apicale, iar cele mai proaste rezultate atuncicand s-a depasit constrictia. Atunci cand terapia se terminamai scurt cu 2mm fata de constricita apicala prezinta,imediat pe locul doi, cel mai slab prognostic. Aceastadescoperire implica atat dintii vitali cat si necrotici si cei lacare bacteriile au depasit foramenul apical. Sealer-ii sau

gutaperca aflata in parodontiu apical, canalele laterale siramificatiile apicale pot duce la procese inflamatoriisevere. De asemenea autorii acestui studiu recunoscdificultatea localizarii constrictiei apicale clinic.Exista studiicare recomanda ca toate interventiile endodontice sa setermine la nivelul apexului radiologic sau chiar sa-ldepaseasca si sa se obtureze toate ramificatiile apicale pluscanalele laterale.

Evaluarea diametrului canalului radicular a aratat ca oforma particulara (in care ambele diametre sunt egale)predomina in cazul canalelor palatinale si meziovestibulare2, o forma plata se intalneste mai des pe canalulmeziovestibular si atat forme circulare cat si ovoide seintalnesc pe canalele distovestibulare. Formele plate si depanglica persista in apropierea apexului chiar si la pacientiitineri si mai ales la nivelul canalului meziovestibular. Aceastaforma, se crede, ca apare mai ales datorita ingrosarii

concentrice a formei de panglica, in primul rand dea lunguldiametrului mai mic. Canalele ovale au tendinta sa seingusteze mai mult la nivelul diametrului mai mare si autendinta sa devina mai circulare.

Un studiu, foarte cuprinzator, ce a analizat diametrelefiecarui canal apical, a aratat ca de cele mai multe ori



canalele sunt ovale sau au forma de panglica in ultimii 5mmapicali. Un canal oval lung a fost definit ca avand raportuldintre diametrul mare si cel mic, mai mare de 2. Acest tip demorfologie apare in 25% din cazurile studiate. In aceste

radacini diametrul vestibulo-oral este mai mare de cat celmezio-distal. Aceste descoperiri se mentin adevarate pentrutoate canalele mai putin palatinalele molarilor superiori. Altiiautori au ajuns la concluzia ca “datorita canalelor ovalelungi, conicitatii marite in sens vestibule-oral, dimensiunilormai mari a diametrelor apicale a canalelor si lipseitehnologiei ce ar permite masurarea acestor diameter, estefoarte dificil daca nu imposibil sa se realizeze o debridareadecvata doar cu ajutorul instrumentelor”.

Istmul este o comunicare sub forma de panglica intredoua canale ce contin pulpa. Toate istmurile trebuie gasite,preparare si obturate in timpul interventiilor chirurgicaleendodontice, deoarece ele pot functiona ca rezervor pentrubacterii. Orice radacina cu doua sau mai multe canale poateprezenta istmuri. De aceea prezenta unui istm ar trebuisuspectata de cate ori mai multe canale se observa la orezectie. Se recomanda folosirea albastrului de metilen

pentru a vizualiza conturul radacinii rezecate si posibileleistmuri.

Istmurile de pe radacina meziovestibulara a primuluimolar superior au fost gasite de cele mai multe ori la 3-5mmfata de apexul radacini. Un istm complet sau partial a fostgasit la 4 mm de apex in 100% din cazuri. In alte cazuriistmuri partiale au fost descoperite mai des de cat celecomplete.

anatomia apexului

Documents