ANATOMIA STOMACULUI

1.Date generale-situare,forma,conformatie Stomacul este organul principal al tubului digestiv superior, fiind situat intraperitoneal, n etajul supramezocolic, la nivelul lojei subfrenice stngi. Anatomic, stomacul se afl n continuarea esofagului abdominal, comunicnd cu acesta prin orificiul cardia, i se ntinde inferior pn la nivelul duodenului I (bulbul duodenal), cu care se continu prin intermediul orificiului piloric. n condiii normotone stomacul are forma literei J, avnd o lungime total de aproximativ 25 cm (ntre cele dou orificii), lime de 12 cm, grosime de 8 cm i o capacitate de 1200-2200 cm3, totodat fiind i cel mai dilatat segment al tubului digestiv. Aceast conformaie poate varia n funcie de anumii factori precum: tonusul musculaturii gastrice, gradul de umplere, presa abdominal, tipul constituional, poziia corpului i vrsta. Astfel pot fi descrise: Stomacul hiperton: are o capacitate mai mic, cu axul longitudinal orientat oblic dinspre superior stnga spre inferior dreapta. Forma sa este comparat cu un corn de taur i este mai frecvent ntlnit la brbai.Stomacul hipoton: este mai alungit, avnd o poriune descendent vertical, ce coboar sub nivelul ombilical i o poriune ascendent oblic-vertical spre pilor. Capacitatea sa este mai mare i este mai frecvent ntlnit la femei. Configuraia extern a stomacului este reprezentat de cele dou fee anterioar i posterioar i dou margini mica i marea curbur. Mica curbur continu marginea dreapt a esofagului i prezint dou segmente: vertical, cuprins ntre cardia i incizura angular i orizontal, cuprins ntre incizura angular i incizura piloric. Aceasta este orientat superior, spre dreapta, iar la nivelul ei se inser ligamentul hepato-gastric ce intr n componena omentului mic.

Marea curbur continu marginea stng a esofagului, avnd iniial un traiect ascendent de la nivelul cardiei, formnd astfel un unghi ascuit numit incizura cardial sau unghiul Hiss. Apoi este descris un traiect convex spre stnga inferior, delimitnd astfel fornixul gastric, continundu-se cu altul vertical, descendent, paralel cu mica curbur. Acesta formeaz la nivelul inferior o angulaie, numit genunchi gastric, urmat de un segment cu direcie orizontal-ascendent spre pilor. La acest nivel se inser ligamentele gastro-frenic, gastro-lienal i gastro-colic, de la al crui nivel se continu omentul mare

Anatomic, stomacul este submprit n: poriune vertical i poriune orizontal. Poriunea vertical, cuprinde fornixul i corpul gastric, delimitate de linia orizontal ce trece la nivelul cardiei, iar poriunea orizontal cuprinde antrul piloric i canalul piloric, delimitate de anul prepiloric. Funcional poriunea vertical mai este numit i pars digestoria, iar cea orizontal pars egestoria. Limita dintre cele dou poriuni este situat la jonciunea treimii superioare a micii curburi cu treimea medie, loc de unde ncepe mucoasa antral. Aceaste partajri ale stomacului sunt foarte importante pentru interveniile gastrice, n care se dorete rezecia antrului funcional.

2.Mijloace de fixare Meninerea n poziie a stomacului este consecina aciunii a trei factori: fixarea prin ligamente, continuitatea cu esofagul i duodenul i aciunea presei abdominale. Ligamentele gastrice deriv din mezogastrul ventral i din cel dorsal i au rolul de a fixa stomacul de organele adiacente. Structural, ligamentele sunt compuse din dou foie: anterioar i posterioar . Foia anterioar aparine marii caviti peritoneale, n timp ce foia posterioar particip la delimitarea bursei omentale i recesului lienal. ntre foiele acestor ligamente se afl principalele vase ce asigur aportul sangvin al stomacului, ganglionii i vasele limatice gastrice, cu excepia regiunii posterioare a fornixului gastric.Acestea sunt:Ligamentul gastro-hepatic: ce continu peritoneul visceral al stomacului la nivelul micii curburi, reprezint pars flacida a omentului mic.Ligamentul gastro-frenic: susine fornixul gastric prin fixarea acestuia la cupola diafragmatic stng. Acesta reprezint pars condensa a omentului mic, iar ntre foiele sale se gsete poriunea posterioar, neacoperit de peritoneu a stomacului.Ligamentul gastro-lienal: este situat ntre marea curbur a stomacului i hilul splenic. Acesta se continu posterior cu ligamentul lieno-renal, ce unete hilul splenic de faa anterioar a rinichiului stng, iar mpreun delimiteaz recesul splenic al bursei omentale.Ligamentul gastro-colic: fixeaz poriunea orizontal a stomacului de colonul transvers. De la acest nivel se continu omentul mare (marele epiploon).

3.Raporturi Stomacul prezint raporturi cu organele situate n etajul abdominal superior, acestea avnd o importan clinicadeosebit. Faa anterioar a stomacului, la nivelul superior, se afl n raport direct cu faa visceral a ficatului, respectiv cu lobul stng i lobul ptrat, n dreapta, iar n stnga, prin intermediul diafragmei i a recesului costodiafragmatic stng, are raport cu peretele toracic (spaiul semilunar Traube) fig 03. Inferior stomacul prezint raport cu peretele anterior al abdomenului, corespunztor trigonului Labb gastric. Faa posterioar, la nivel superior, se afl n raport cu diafragmul lombar stng la nivelul poriunii neacoperite de peritoneu, faa visceral gastric a splinei, vasele splenice (artera i vena lienal). La nivel inferior se afl n raport cu corpul i coada pancreasului, faa anterioar a rinichiului stng, glanda suprarenal stng, situat medial de polul superior al rinichiului, colonul transvers cu mezocolonul corespunztor, iar prin intermediul acestuia cu flexura duodeno-jejunal . Fornixul gastric prezint raport direct cu diafragmul, iar prin intermediu acestuia cu pleura diafragmatic, faa diafragmatic a plmnului stng, pericardul i faa diafragmatic a cordului. Orificiul cardia are raporturi anterioare cu lobul stng al ficatului, ligamentul triunghiular stng, trunchiul vagal anterior i ganglionii juxtacardiali. Lateraldstnga i posterior, sunt pilierul diafragmatic stng, aorta abdominal i trunchiul vagal posterior, iar lateral dreapta se afl omentul mic. Orificiul piloric prezint raporturi cu lobul ptrat al ficatului la nivel anterior, iar posterior cu artera hepatic comun i poriunea supramezocolic a feei anterioare a capului pancreatic prin intermediul vestibulului bursei omentale i artera hepatic proprie i vena port stuate n ligamentul hepato-duodenal. Inferior pilorul este n raport direct cu colonul transvers, iar superior cu omentul mic.4.Vascularizatie4.1 Vascularizatie arteriala Vascularizaia stomacului este compus din 4 surse arteriale, bogat ramificate, ce i au emergena la nivelul trunchiului celiac. Acestea se anastomozeaz formnd dou arcade arteriale principale: arcada arterial a micii curburi i arcada arterial a marii curburi. Arcada arterial a micii curburi se gsete n grosimea ligamentului hepato-gastric i este format prin anastomoza arterelor gastric stng i gastric dreapt.

Artera gastric stng, cu originea la nivelul trunchiului celiac, are iniial un traiect retroperitoneal, pn la nivelul jonciunii gastro-esofagiene, unde formeaz o cros cu concavitatea orientat inferior. Din acest punct artera ptrunde ntre foiele omentului mic i coboar de-a lungul micii curburi, pn se anastomozeaz cu artera gastric dreapt. De multe ori artera se ramifica formnd dou ramuri terminale: anterioar i posterioar. De-a lungul traiectului su artera emite colaterale esofagiene i cardiale (1-4 ramuri separate sau un trunchi comun ce se ramific terminal) i inconstant o arter hepatic stng ce ptrunde prin ligamentul hepato-gastric pn la lobul stng la ficatului. Artera gastric dreapt i are originea n artera hepatic proprie, ramur a trunchiului celiac, i strbate omentul mic, prin pars flacida a acestuia, ascendent i paralel cu mica curbur. Aceasta se anastomozeaz direct cu artera gastric stng sau, n cazul ramificrii acesteia, cu ramura sa posterioar.

Arcada arterial a marii curburi este format din anastomozarea arterei gastro-epiploice dreapte cu artera gastroepiploic stng.Artera gastroepiploic dreapt este ramura terminal a arterei gastro-duodenale, ce provine din artera hepatic comun. Aceasta i are originea ntre marginea superioar a duodenului I i capul pancreasului, ptrunde n grosimea ligamentelor duodeno-colic i gastro-colic, trecnd paralel cu marea curbur gastric i se termin prin anastomozarea cu artera gastroepiploic stng. De-a lungul traiectului su emite ramuri gastrice, anterioare i posterioare pentru feele stomacului i ramuri epiploice descendente ce vascularizeaz marele epiplon. Artera gastroepiploic stng are originea n trunchiul arterei lienale sau ntr-una din ramurile sale i ptrunde n grosimea ligamentului gastro-lienal i mai apoi n gastro-colic pn la anastomozarea cu artera gastroepiploic dreapt. Ca i artera gastroepiploic dreapt aceasta emite ramuri gastrice i epiploice.Fornixul gastric este vascularizat de arterele gastrice scurte, n numr de 4-6, ce i au originea la nivelul trunchiului arterei lienale, arterei gastro-epiploice stngi i arterei polare superioare a splinei. Acestea se distribuie feelor anterioar i posterioar a fornixului, iar de la nivelul lor emerg ramuri esofagiene ce vascularizeaz faa posterioar i flancul stng al esofagului .n multe cazuri, mai poate s apar i o arter gastric posterioar, ce are ca punct de plecare artera gastric stng (cel mai frecvent), poriunea medie a arterei splenice sau chiar trunchiul celiac i deservete o poriune a peretelui posterior gastric, ce se poate ntinde pn aproape de fornix. Aceasta are o importan deosebit n cadrul interveniilor gastrice i pancreatice deoarece lezarea sau ligaturarea arterei, poate produce sngerri masive sau necroz parietal posterioar. Toate ramurile gastrice ale principalelor arcade arteriale se anastomozeaz intramural i formeaz trei plexuri vasculare: plexul arterial seros, plexul arterial muscular i plexul arterial submucos, ce lipsete de la nivelul micii curburi. Datorit abundenei vasculare de la acest nivel, pot s apar hemoragii importante chiar i n cazul unor leziuni mici. 4.2 Vascularizatia venoasaVenele gastrice respect traiectul arterelor i sunt tributare, direct sau indirect, venei porte. Vena gastric stng nsoete artera gastric stng n traiectul su i se vars cel mai frecvent la originea venei porte, sau pe traseul ei prin ligamentul hepato-duodenal. Aceasta se mai poate vrsa n ramura stng a venei porte i mai rar, n trunchiul mezenterico-lienal. Vena gastric dreapt nsoete artera omonim i se vars n vena port pe la nivelul marginii superioare a duodenului. Alte locuri de vrsare mai pot fi: vena mezenteric superioar, vena gastroepiploic stng, vena gastric stng i vena pancreatico-duodenal inferioar.Vena gastroepiploic dreapt nsoete artera gastroepiploic dreapt i se vars, cel mai des, n vena mezenteric superioar, dar i n vena port i vena lienal.

Vena gastroepiploic stng nsoete artera omonim i se vars n vena lienal. (1, 2, 5)

Venele gastrice scurte se vars cel mai des n vena lienal sau ntr-una din venele polare, tributare acesteia.

Plexul venos submucos ce deservete vascularizaia venoas a cardiei este tributar venei gastrice stngi i se anastomozeaz cu plexul venos esofagian, aferent venei cave. Astfel se formeaz un unt porto-cav, ce poate fi sediul dezvoltrii varicelor esofagiene din cadrul hipertensiunii portale. (3)

Vena gastric posterioar, deservete teritoriul vascularizat de artera omonim, despre care s-a precizat mai sus i are punctul de vrsare la nivelul venei lienale.

5.Drenaj limfaticStomacul prezint trei reele limfatice foarte bogat ramificate, localizate intramural: reeaua mucoas, reeaua submucoas i reeaua subseroas. Acestea comunic cranio-caudal cu reelele limfatice ale organelor aflate n continuitatea stomacului: cu reeaua esofagului distal i ntrun procent mai mic cu reeaua duodenal. Aceasta din urm este contestat ns de unii autori pe baza faptului c nu se produce invazia duodenului n cancerele gastrice. (1, 3)Din reeaua subseroas limfa este deversat ascendent ctre ganglionii limfatici supradiafragmatici i descendent ctre principalele staii ganglionare ale stomacului. Ascendent limfa este deversat n ganglionii limfatici ai mediastinului posterior i apoi, prin intermediul ganglionilor hilari stngi, ajunge la nodulii limfatici supraclaviculari. Metastazarea acestora n cancerele gastrice, determin adenopatia supraclavicular (semnul Virchow-Troisier) i reprezint un semn de gravitate pentru prognosticul acestora. Descendent limfa este drenat ctre principalele staii ganglionare ale stomacului:Grupul ganglionar gastric stng: nsoete artera i vena gastric stng i deservesc poriunea vertical a stomacului, adiacent micii curburi. De aici limfa este deversat n grupul ganglionar celiac. Grupul ganglionar gastric drept: nsoete artera i vena gastric dreapt i colecteaz limfa poriunii orizontale a stomacului din proximitatea micii curburi. Aceasta este deversat ctre gangionii limfatici ai ficatului i apoi n grupul gangilionar celiac. Grupul ganglionar gastroepiploic stng: nsoete pachetul vascular gastroepiploic stng i colecteaz limfa poriunii verticale a stomacului adiacent marii curburi. Aceasta este preluat de ctre ganglionii pancreatico-lienali i deversat n grupul ganglionar celiac. Grupul ganglionar gastroepiploic drept: nsoete pachetul vascular gastroepiploic drept i deservesc poriunea orizontal a stomacului din proximitatea marii curburi. Limfa este apoi drenat n ganglionii celiaci, prin intermediul ganglionilor piorici, situai la bifurcaia arterei gastroepiploice, anterior de capul pancreasului. Grupul ganglionar celiac este format din 16-20 de ganglioni limfatici, situai n jurul originii trunchiului celiac i reprezint staia terminal de drenaj limfatic a stomacului i a celorlalte organe intraperitoneale. De la nivelul ganglionilor situai posterior de capul pancreasului limfa este drenat spre trunchiul limfatic intestinal i apoi ascendent n cisterna Chyli (poriunea iniial a canalului toracic).

FIZIOLOGIA STOMACULUI

Stomacul organ cavitar ntre esofag i duoden. Se compune din:-Poriune vertical (stomacul acid) format din fundul i corpul stomacului, aici glandele secret HCl i pepsinogen n cantitate mare. Are funcie de depozitare, funcia motorize a acestei poriuni fiind diminuat.-Poriune orizontal (stomacul alcalin) format din antrul piloric i canalul piloric, glandele de aici secret mucus i gastrin n cantitate mare; activitate motorie micri de amestecare i propulsie a alimentelor.

Stomacul are trei funcii majore:-Secretorie mucoasa gastric conine celule glandulare care secret substane organice (enzime, mucus, factor intrinsec Castle) i anorganice (HCl, ap, electrolii). Sucul gastric este un amestec format din produsul de secreie a glandelor gastrice i a celulelor epiteliale din mucoasa gastric.-Motorie amestec alimentele solide cu sucul gastric i eliminarea intermitent n duoden duoden cu chimul gastric format.-Endocrin glandele din mucoasa antro-piloric i cele din mucoasa duodenal sintetizeaz peptide reglatorii cu rol de hormoni locali (gastrin, VIP, bombesina, somatostatin).

Caracteristici fizice i chimice ale sucului gastric-Aspect lichid incolor, uor opalescent, rar cu aspect gri perlat;-Miros inodor sau are un miros acru, neptor. -Gust - acru-Ph la adult 1 3,5, la sugar 4,5-Densitate 1,002 1,009 g/cm3;-Punct crioscopic ntre -1,55 0C 0,600C;-Volumul secreiei n 24 h : 2 2,5 litriSucul gastric conine:-Ap 99%-Reziduu uscat 1% din care: - 0,6% substane anorganice -0,4% substane organice

Cele mai importante substane din sucul gastric sunt:-HCl-Enzime proteolitice: pepsina, labfermentul, gelatinaza;-Enzime lipolitice: lipaza;-Mucus-Factor intrinsec-Hormoni: gastrina, somatostatin-Electrolii-apTabel

Recoltarea sucului gastric

Tehnica tubajului gastricSucul gastric se extrage dimineaa pe nemncate ( a jeun) cu ajutorul unei sonde Einhorn (tub flexibil). Se recolteaz mai nti secreia bazal (sucul gastric produs peste noapte) i apoi sucul gastric dup stimularea cu substane secretagoge administrate injectabil (parenteral) sau pe sond.Substanele secretagoge sunt:-histamina injectabil pentru stimularea secreiei gastrice prin stimularea receptorilor H2;-pentagastrina - stimuleaz secreia gastric prin creterea eliberrii de gastrin;-insulina induce hipoglicemie care stimuleaz creterea gastrinei;-alcoolul, cafeina administrate pe sond acioneaz asupra mucoasei.

Endoscopia gastricSe realizeaz cu un gastrofibroscop dotat cu un tub subire i flexibil prevzut cu sistem optic, sistem de insuflaie i aspiraie.Asfel se vizualizeaz mucoasa esofagian, gastric i o poriune incipient a duodenului i se poate recolta prin aspiraie sucul gastric, precum i esut gastric pentru biopsie. Din sucul gastric recoltat se pot face investigaii biochimice, citologice sau bacteriologice,

Splturi gastriceSe efectueaz pentru aspirarea coninutului stomacului n cazul ingerrii voluntare sau accidentale a unor substane toxice. Aspirarea coninutului gastric se face printr-o sond Fauchet i tot prin sond se introduce ap, care apoi se aspir.

Recoltarea experimental de suc gastricModul de funcionare al stomacului a fost lmurit prin folosirea animalelor (cini) care au ajutat la descrierea fazelor secreiei gastrice. Sunt cunoscute modelele lui Pavlov: micul stomac prin care s-a obinut secreie gastric att pe cale nervoas, vagal ct i umoral;-prnzul fictiv a evideniat mecanismul nervos al al secreiei gastrice (faza cefalic).S-a demonstrat c faza cefalic este declanat de contactul alimentelor cu receptorii din cavitatea oral (reflex necondiionat) dar i la vzul i mirosul alimentelor (reflex condiionat).

Modificri ale secreiei gastrice

Secreia gastric poate fi mrit, micorat sau abolit.Hiperclorhidria creterea valorilor HCl peste limitele superioare fiziologice.Hiperaciditate depirea valorilor normale ale aciditii totale.Hipoclorhidria scderea valorilor HCl.Hipoaciditate -scderea valorii aciditii totale.Anaciditate lipsa aciditii.Achilia gastric lipsa secreiei peptice.Boala ulceroas crete aciditatea sucului gastric i scade capacitatea protectoare a mucoasei. Bariera de protecie a mucoasei gastrice format din mucus i bicarbonat poate fi degradat de :-Pepsinogen i HCl n exces;-Infecia cu Helicobacter pylori;-Alterarea secreiei de mucus cantitativ i calitativ;-Administratrea aspirinei i a altor antiinflamatoare.