analiza factorilor schimbĂrii terapeutice În adicŢii.doc

8/14/2019 ANALIZA FACTORILOR SCHIMBRII TERAPEUTICE N ADICII.doc

1/21

UNIVERSITATEA BUCURETIFACULTATEA DE PSIHOLOGIE I

TIINELE EDUCAIEISPECIALIZAREA PSIHOLOGIE

ANALIZA FACTORILOR SCHIMBRII

TERAPEUTICE N ADICII

TEZ DE DOCTORAT-REZUMAT-

Conduc!o" #!$$n%$&$c'

P"o&( Un$)( D"( NICOLAE MITROFAN

Doctorand:

VASILIU OCTAVIAN

-*++,-

1


2/21

INTRODUCEREFactorii care contribuie la dependena de substane se mpart n factori de

natur comportamental, cognitiv, emoional, socio-cultural i biologic, ceea ce

creeaz o reea complex de interaciuni, cu o structur specific fiecrui individ, attprin ponderea fiecrei variabile (teren genetic vs influena mediului social, factori denatur cognitiv vs resurse i mecanisme incontiente!, ct i prin intensitatea fiecreirelaii dintre factori (de ex constelaia factorilor emoionali i comportamentali,interrelaia mediu familial- resurse de coping la stress! Fiecare factor poate fi analizati integrat ntr-un plan terapeutic, de exemplu fenomenele de condiionare operant se

pot destructura prin terapie comportamental, evenimente psi"otraumatizante ma#oreaprute precoce n existena persoanei sunt retrite ntr-un mediu terapeutic securizantn cadrul unei psi"oterapii de orientare psi"odinamic, anxietatea i reactivitateaemoional inadecvat se pot analiza n cadrul unei terapii de grup de orientareexperienialist, iar aspectele neurovegetative, tulburrile psi"ice ma#ore comorbide iali factori medicali se pot trata farmacologic

$n prezent exist o multitudine de procedee i metode de evaluare adependenei de substan i de intervenie terapeutic pentru aceste tulburri %innefericire, latura psi"odiagnostic i cea intervenional nu sunt corelate eficient,ceea ce poate fi una din posibilele explicaii ale frecventelor recidive dintoxicomanii %ac unele metode de screening la nivelul populaiei clinice pot fiutilizate cu succes pentru depistarea consumului &ascuns' de droguri sau alcool,adresarea acestor subieci depistai &pozitiv' la cabinetele de psi"ologie clinic sau

psi"iatrie, este departe de a fi adecvat$n aceast lucrare scopul principal urmrit a fost acela al stabilirii unui algoritm

de evaluare i monitorizare a subiecilor diagnosticai cu dependen de substane,care au depit faza de sevra#, algoritm care include factori psi"ologici, biologici ide suport social, precum i anumii factori specifici disponibilitii spre sc"imbareterapeutic a pacientului

$n prima parte a lucrrii sunt prezentate fundamentele teoretice ale analizeifactorilor implicai n sc"imbarea terapeutic la pacienii cu toxicomanii, cusublinierea trsturilor de vulnerabilitate psi"ologic i a metodelor de cuantificare aacestora %e asemenea, sunt explorate relaiile dintre elementele vulnerabilizante din

perspectiv psi"ologic i aspecte particulare ale consumului de substanepsi"oactive

$n al doilea capitol este demonstrat interdependena factorilor biologici,

psi"ologici i sociali n determinarea patologiei adictive, n spri#inul ideii c singurametod de evaluare eficien a acestor pacieni este una integrativ, care s cuprindtoate cele trei dimensiuni ale patogenezei toxicomaniei Factorii de personalitate,implicaiile socio-culturale ale adiciei, importana factorilor genetici ineurobiologici, toate aceste subcapitole argumenteaz n favoarea realizrii uneianamneze ct mai complete i pentru utilizarea unui arsenal de mi#loace evaluatoriict mai diversificat

rocesul sc"imbrii terapeutice reprezint un demers multifazic, non-linear, ncare pacientul este anga#at ntr-o lupt cu propriile pulsiuni, cu presiunea mediului icu ali factori care ntrein comportamentul adictiv (reflexe instalate prin condiionare

pavlovian sau operant, modele familiale negative, pattern-uri de relaionare

conflictual, lipsa unor metode adecvate de coping la stres etc! $n cadrul acestuicapitol este analizat importana interviului motivaional, n cadrul cruia &plierea pe

)


3/21

rezistenele pacientului' conduce, de multe ori, la sc"imbarea perspectiveisubiectului asupra stadiului n care se afl *eferitor la acest aspect al stadiuluievolutiv, modelul roc"as+a-dilemente reprezint o paradigm deosebit de util din

punct de vedere clinic, n funcie de ea putnd fi stabilite repere terapeutice, strategiide monitorizare, de cretere a motivaiei i complianei etc ot n acest capitol este

prezentat un nou instrument de evaluare, un algoritm pentru monitorizarea sc"imbriiterapeutice, axat pe urmrirea principalelor variabile care, n studii clinice, au corelatcu eficiena terapeutic

$n capitolul . se face trecerea spre partea terapeutic, fiind prezentate metodelede tratament ale pacienilor toxicomani i fiind propus un alt instrument nou,&/nventarul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii'

$n partea practic a lucrrii sunt prezentate obiectivele, metodologia, rezultatelei concluziile cercetrii clinice %ac obiectivele sunt stabilirea factorilor care menindependena de substanele psi"otrope, precum i a elementelor care favorizeazsc"imbarea terapeutic, din punct de vedere al evalurii pe termen mai lung, unobiectiv important este determinarea elementelor care influeneaz specific succesul

unei forme de terapie, n vederea stabilirii unui program terapeutic individualizat%in punct de vedere al concluziilor, se impune constatarea c iniierea unei

evaluri standardizate la nceputul perioadei de postcur se asociaz cu menineri petermen lung ale remisiunilor simptomatice la pacienii cu toxicomanii 0ceastevaluare iniial trebuie s conduc la integrarea pacientului ntr-un program de

psi"oterapie, farmacoterapie sau terapie combinat, adecvat profilului su individuallementele de noutate pe care le propune aceast tez sunt reprezentate de

corelarea aspectelor teoretice, descriptiv-evaluatorii din perspectiva personologieisubiecilor cu dependen de substane cu aspectele practice, de natur

psi"oterapeutic i economic, scopul fiind acela de a fundamenta o metodologie cares aduc un procent ct mai ridicat de remisiuni simptomatologice pe termen lung0cest fapt este considerat important n msura n care literatura de specialitate reflectdificultatea obinerii unor remisiuni de lung durat la pacienii diagnosticai cudependen de substan i subliniaz rolul factorilor psi"ologici n recderea saurecidiva toxicomaniilor

PARTEA GENERAL

1. FUNDAMENTELE TEORETICE ALE ANALIZEI FACTORILORSCHIMRII TERAPEUTICE !N ADIC"II

ercetrile efectuate n ultimele dou decenii n legtur cu trsturile depersonalitate au contribuit ntr-o msur semnificativ la nelegerea relaiei dintrefactorii personologici i sindroamele clinice de tipul dependenei sau abuzului desubstane

%up cum arat studiile clinice (2all, )334, 2ec+er, )335, %e 6root et al,)335!, care au urmrit incidena asocierii factorilor de personalitate cu dependena desubstane psi"oactive, se constat necesitatea utilizrii unei evaluri de rutin pentrudepistarea factorilor personologici care pot afecta negativ prognosticul pacienilor cuadicii 0stfel, suprapunerea expresiei comportamentale a unor trsturi de

personalitate sau a tulburrilor de personalitate cu tulburrile de tip adictiv, creazprobleme n psi"odiagnosticul acestor pacieni, impunnd utilizarea unor programe de

screening, bazate pe includerea unei evaluri multidimensionale a trsturilorpersonalitii, a problemelor legate de personalitate i a tulburrilor de personalitate

5


4/21

(sau de ax //, conform %78 /9 *! 0ceste evaluri se pot realiza att prinautocaracterizare, ct i prin interviurile clinice structurate, preferat fiind metodacombinat, care obine date complementare : evaluare compre"ensiv trebuie sdirecioneze dezvoltarea strategiilor terapeutice, dar s contribuie i la extinderea saurevizuirea nosologiei psi"iatrice a tulburrilor de personalitate

lasarea locusului de control interior sau exterior influeneaz predispoziiaspre consumul de alcool sau alte substane (;uc+er et al, 1! ?na din metodeleutilizate pentru validarea tipului de locus al controlului este scala *otter rin acestinstrument se poate vedea dac subiectul consider c i poate atinge obiectivele prinforele proprii sau plaseaz responsabilitatea n minile &destinului', &divinitii' etcersoanele care au un locus extern sunt mai vulnerabile fa de apariia alcoolismuluii a formelor severe ale acestuia

%ependena de cmp este un concept propus de @it+in i colab i a fost pus nrelaie cu personalitatea pacienilor alcoolici n studii comparative ce au folosit lotmartor de persoane non-alcoolice (*o"senoA, 1

%imensiunile psi"ologice ale pattern-ului adictiv includC (1! mecanismeledefensive i strategiile de copingD ()! factorii personalitii i faetele acestoraD (5!

tulburrile personalitii

.


5/21

#. INTERDEPENDEN"A FACTORILOR PSIHOLOGICI$ SOCIO%CULTURALI&I IOLOGICI !N CONFIGURAREA VULNERAILIT"II ADICTIVE

%epedena de substan este privit n prezent ca un proces de interaciune amai multor factoriC sociali, psi"ologici, culturali i biologici rogresul nregistrat nconsiderarea dependenei ca o tulburare psi"ic, prin deplasarea accentului din sfera

moral n cea a interaciunii bio-psi"o-sociale, a condus la posibilitatea abordriitiinifice a acestei forme de patologie ontroversele ns nu au ncetat s apar,

primordialitatea factorilor biologici, psi"ologici sau sociali fiind revendicat dediversele categorii profesionale implicate n evaluarea i tratarea pacienilortoxicomani el mai constructiv demers analitic rmne ns cel integrativ, care

presupune studiul interdependenelei factorilor menionai i privete toxicomania cape o disfuncie bio-psi"o-social cu rsunet asupra tuturor domeniilor existeniale alesubiectului /nterdependena factorilor biologici, psi"ologici i sociali n determinareacomportamentului adictiv, n special la adolesceni, a fost investigat i necesitateastabilirii unui profil integrativ a fost indicat ca o necesitate (*canu, )33.!

Factorii psi"ologici sunt cei care confer dimensiunea cea mai pregnant

individual a toxicomaniei, profilul de personalitate al subiectului cuprinznd attindicii asupra cauzelor dependenei, ct i asupra soluiilor terapeutice adecvate

Factorii biologici sunt implicai la nivel etiologic, prin disfuncii la nivelulneurotransmitorilor din sistemul de recompens dopaminergic, dar i prin

particulariti de structur a receptorilor opioizi din sistemul nervos central, caregenereaz o configuraie specific predispoziiei la dependena de substane %eianaliza tabloului factorilor biologici este departe de a fi complet, lipsind ncnumeroase indicii asupra cauzelor dependenei de substane psi"oactive, rezultnecesitatea iniierii unui tratament farmacologic complex, care s integreze irestabilirea ec"ilibrului neurotransmitorilor din zonele cortico- limibice implicate

Factorii socio- culturali, pornind de la nivelul familiei, pn la nivelul culturiin care grupul de apartenen al subiectului triete, prezint numeroase trsturi careau fost asociate cu dependena de droguri Familiile n care exist dificulti decomunicare i exprimare emoional, subculturile cu un nivel ridicat de manifestare a

pulsiunilor agresive individuale, gradul de coeziune social i de support social, toiaceti factori i nc muli alii sunt implicai n generarea i meninerea conduitelorde risc adictiv 7tudiile care au evaluat corelaia criminalitii cu dependena dedroguri au ridicat serioase dileme etice n privina legalizrii sau pro"ibiiei drogurilori a politicilor sociale de reducere a complicaiilor consumului de droguri (infeciiE/9, "epatita 2, , traumatisme!

onform analizei realizate de unii autori (0orot et al, 1


6/21

n numele su, n timp ce alii prezint o impulsivitate crescut, fiind predispui laacte antisociale sau la conduite autoagresive

7curt-circuitul adictiv, pe de o parte, evit contientizarea conflictelorintrapsi"ice care stau la baza simptomelor nevrotice i a trasturilor de personalitate

particulare, iar pe de alt parte favorizeaz dezvoltarea unei conduite adictive

(consumul de drog!, mai mult sau mai putin n mod contiente oxicomanul poaterecurge la drog pentru a-i anula tensiunea intern, secundar unei frustrri, uneidecepii, unei anxieti, depresii, sau, n mod general, pentru a-i anula o senzaiedezagreabil

%rogul tinde s se substituie mecanismelor defensive nevrotice obinuite, cumar fi refularea, denegarea, izolarea i de aceea drogul pentru toxicoman reprezint onecesitate, o nevoie i nu doar o dorin *elaia cu mecanismele defensive i custrategiile de coping trebuie atent investigat, iar profilul personalitii evaluat ndetaliu %rogul poate fi substitut al unui obiect investit afectiv, care a fost pierdut,dup cum poate fi consumat doar pentru reducerea nivelului de angoas ori ca mi#locde comunicare cu un anumit subgrup social

ulburrile de personalitate se pot afla n legatur cu predispoziia lacomportamente adictive din mai multe motiveC

(1! patternul disfuncional de gndire i comportament afecteaz zonediferite ale personalitii, genernd o instabilitate structural reflectat nvulnerabilitatea la factorii stresori 0stfel, n plan cognitiv pot exista alterri aleimaginii de sine, ale modului n care persoana percepe realitatea interpersonal isarcinile cotidiene, precum i modificri ale percepiei asupra viitorului, prindistorsiuni cognitive ale planificrii, funciilor de analiz i sintez a informaiilor etc*eflectarea tulburrilor de personalitate la nivelul organizrii cognitive se observ att

prin actiuni impulsive, n care deliberarea este redus, ct i prin tolerana redus lafrustrare : imagine de sine distorsionat - fie n sensul narcisismului, fie n acela alautodeprecierii- predispune la dezadaptare, mai ales n condiiile unui mediu perceputca frustrantC narcisicul ce se simte umilit pentru c o alt persoan nu i-a validatimaginea sa despre propria omnipoten i depresivul ce consider c i-a fost validatimaginea de sine negativ recioneaz la fel, adic autoizolndu-se i trind o intensastare de disconfort, ce poate conduce la comportamente adictive

()!la nivel afectiv pot exista particulariti disfuncionale n privina gamei,intensitii, labilitii sau adecvrii rspunsului emoional, astfel c risculcomportamentelor adictive este ridicat Gici aplatizarea afectiv sau rezonana intimredus la stimuli afectogeni (ca la personalitile sc"izoide! nu sunt favorabile pentruc ele antreneaz respingerea pacienilor respectivi de ctre grupul de apartenen,

astfel de pacieni fiind privii ca Hbizari', Hciudai', Hascuni' etc, la fel cum nicitririle disforice nu pot conduce la o adaptare corespunztoare n mediul deapartenen

(5! la nivelul funcionrii interpersonale se observ comportamente deviante,fie n sensul unei dependene excesive, fie sub forma unor atitudini antisocialexist i varianta n care subiectul trece de la o form de comportament colant,adeziv, la una antisocial, cum este cazul pacienilor borderline omportamenteleadictive se pot manifesta atunci cnd pacientul se simte respins de grupul social,dezvoltnd sentimente de izolare i inferioritate sau atunci cnd realizeaz existenaHvidului interior', a incapacitii de adecvare la situaiile sociale sau la sarcinilespecifice mediului n care se afl

(.! ontrolul impulsului este deficitar, astfel nct riscul autoagresivitii, ca ial "eteroagresivitii, este ridicat xist o relaie de proporionalitate invers ntre

>


7/21

gradul de maturitate a go-ului i autoagresiune, din perspectiva controluluipulsional

(4! /nflexibilitatea patternului cognitiv i comportamental este o cauz foarteimportant a posibilelor tentative autolitice, datorit inadaptrii pe care o induceCatunci cnd se confrunt cu situaii noi, orice persoan are tendina de a reactiva

patternuri anterioare de rspuns care au avut succes ntr-o situaie similar, iar dacacestea nu au succes, se va recurge la o restructurare a experienei cognitive ce vaculmina cu elaborarea unor noi strategii adaptativeD un pacient cu tulburare de

personalitate va adopta ns aceleai strategii disfuncionale, indiferent ct de mult ardori s le sc"imbe, ntruct ele sunt inflexibile %e aceea, o persoan cu o tulburarede personalitate care a mai recurs n trecut la adicie, va avea tendina de a face dinnou acest lucru, c"iar dac realizeaz c nu este o soluie adecvat

/nterdependena factorilor psi"ologici- mecanisme de aprare, strategii decoping, factori de personalitate, tulburri de personalitate, a factorilor socio-culturali-familiali i macrosociali, tendine culturale, a celor neurobiologici- sistemul derecompens, receptorii opioizi, sistemul opioid endogen, multipli neurotransmitori,

precum i a celor genetici- dovedii prin studii pe gemeni monozigoi, familii i studiide comorbiditate, este o realitate ce trebuie analizat n toat complexitatea ei

%up cum arat studiile genetice, dei o anumit predispoziie nu poate finegat n cazul dependenei de substane, rmne foarte mult loc pentru modelareasocial a indivizilor predispui genetic, fapt reflectat n special de studiile de adopiei de neconcordana complet n cazul gemenilor monozigoi

ulburrile de personalitate sunt predictori puternici de severitate i evoluienefavorabil pe termen lung la subiecii cu adicie 7tilurile rigide de coping,strategiile disfuncionale de adptare i redusa capacitate de insig"t a acestor persoanesunt intele principale ale demersului psi"oterapeutic

xistena unor corelaii cu criminalitatea i alte comportamente deviante aledependenei de substan reflect necesitatea existenei unor politici sociale adecvatei a unor programe de asisten pentru astfel de persoane

onfigurarea tabloului bio- socio- psi"ologic al persoanei cu dependen desubstane psi"oactive reprezint un demers complex dar necesar pentru elaborareaunor algoritmi terapeutici adecvai

'. PROCESUL SCHIMRII TERAPEUTICE8odul n care o persoan trece de la starea de adicie la abstinen variaz n

funcie de multipli factori individuali, biologici i psi"ologici, precum i sociali, detipul suportului social, integrrii familiale i profesionale, reprezentrilor sociale ale

dependenei H*emisiunea spontan' constituie un fenomen ntlnit n practicacotidian, la subiecii care pot renuna la fumat, la consumul de alcool sau de altesubstane cu potenial de abuz, fr suport medical, asisten psi"ologic sau din

partea grupurilor de self-"elp %in aceast perspectiv, tratamentul de specialitatepoate fi conceput ca un mi#loc de a facilita trecerea spontan, natural, de la o starepatologic la una de normalitate rocesul sc"imbrii terapeutice poate fi accelerat sauncetinit de factori uneori circumstaniali, pe care nici pacientul, nici terapeutul nu i

pot controla 8aximizarea impactului elementelor n favoarea sc"imbrii, precum ireducerea influenei factorilor defavorabili modificrilor comportamentale, constituiens metode care trebuie folosite n cadrul terapeutic i care pot avea uneori oimportan mai mare dect urmrirea unui algoritm terapeutic prestabilit

/ntervenii terapeutice c"iar de scurt durat au fost dovedite ca eficiente ndependena de substane 7tudiile de acest fel au artat c una sau dou edine de

B


8/21

consiliere au avut impact semnificativ asupra prognosticului pe termen scurt,comparativ cu lotul martor, la pacienii consumatori de alcool (2ien et al, 1


9/21


10/21

/// 9ulnerabilitate biologic/9 Factori de suport psi"ologic i social

I. S(-(r/tat(a ad/c/(/1 ipul drogului utilizat n prezentOOOOO(se scoreaz cu 1 punct fiecare substan psi"oactiv utilizat n prezent i tot cu 1 punct fiecare

substan folosit n decursul ultimului an, pe o perioad de cel puin o lun, continuu, fiind prezenteabstinena, tolerana i disfunciile socio-profesionale sau bolile somatice dobndite secundarconsumului i cu 34 puncte toate droguri folosite intermitent sau n afara ultimului an!%ac exist mai multe substane cu risc de abuz folosite n ultimele 1) luni specificaiaOOOOOOOOOOOObOOOOOOOOOOOOcOOOOOOOOOOOOdOOOOOOOOOOOO7pecificai toate drogurile folosite, n afara celor menionate ca fiind utilizate n ultimul anaOOOOOOOOOOOOObOOOOOOOOOOOOOcOOOOOOOOOOOOOdOOOOOOOOOOOOO

) $n ce situaii (1-)3! i ct de frecvent (de la 3P deloc la .Pntotdeauna! apare consumul substanelorcu potenial de abuzC7ingurtate$n prezena unor persoane cunoscute care consum droguri$n prezena unor persoane necunoscute care consum droguri7tri disforice7tri de euforie7entimente de abandonNa sugestia altor persoaneentru obinerea efectului de linitire sau de inducere a somnuluientru mobilizarea n vederea rezolvrii unei sarcinifectul condiionrii (persoan sau situaie care este asociat cu un consum anterior!a metod de rezolvare a problemelor de la coal sau serviciu

a metod de rezolvare a problemelor familialea metod de rezolvare a indeciziei n privina planului de activitionsum n situaii deosebite (aniversri, ntruniri etc!onsum pentru a spori senzaia de bucurie indus de o stare deosebit de plcutnd reapare amintirea unei senzaii trit la un consum anteriora metod de a iei dintr-o situaie inconfortabila metod de crete resursele sexualea metod de a deine controlul asupra unei situaiia metod de obine un avanta# asupra altor persoane din #ura rezultat al unei dorine irepresibile de consum pe care subiectul nu o poate explica5 are au fost consecinele acestui consum abuziv de substane (se scoreaz de la 3 la . n funcie deseveritate!Ca implicaii medico-legale (condamnri pentru infraciuni direct legate de adicie!b spitalizri sau tratamente ambulatorii pentru boli somatice legate n mod direct de consumul dedroguri (de ex "epatita 2, ciroza alcoolic, 7/%0!c consecine negative sociale (oma#, divor, separare, pierderea locuinei sau a grupului de suport,datorii!d consecine negative psi"iatrice (tulburri depresive, tentative suicidare!e alte efecte negative specificateOOOOOOOOOOO. are este durata consumului abuziv de drog (se scoreaz de la 3 la )!Ca un anb ntre doi i 4 anic peste 4 ani4 are a fost cea mai lung perioad de abstinen n ultimul an (se scoreaz de la . la 3!Ca o sptmn sau mai puinb )-. sptmnic 4-= sptmnid =-1) sptmni

13


11/21


12/21

b "epatite acute sau cronice viralec 7/%07e scoreaz de la 1 la 5, cu posibilitatea de cumulare a punctelor n caz de diagnostice multiple5 %iagnostice de afeciuni medicale anterioare iniierii consumului de droguriQ7e scoreaz cu 1 punct fiecare diagnostic de boal somatic. onsumul de droguri are loc n condiii deC

a siguran (ace i seringi de unic folosin, modaliti de verificare a substanei folosite!b risc moderatc risc ma#or (consumul n grup, fr controlul mi#loacelor de administrare sau a drogului administrat!7e scoreaz de la 1 la 54 t de frecvent efectueaz pacientul controale medicaleQa lunar sau mai desb la 5-> lunic anuald la cel puin 1= lunie niciodat7e scoreaz de la 3 la .> Folosirea de ctre pacient a metodelor de contracepie adecvateC7e scoreaz 3 pentru &da' i 1 pentru &nu'

B 8od de administrare a droguluiCa oral, nazal, fumatb in#ectabil intravenos sau non-intravenos7e scoreaz de la 3 la 1= te internri pentru supradoze au existat n ultimul anQ7e scoreaz cu un punct fiecare internare


13/21


14/21

d.exist o negare a problemei actuale, a cauzelor iJsau a consecinelor consumului abuziv de

substane

#. M(can/38(+( d((n3/-( 7/ d( co,/n5 o+o3/t(- pentru a se adapta situaiei de dependen, pacientul

recurge la strategii incontiente (mecanisme defensive! sau parial contiente (mecanismele de coping!

%in prima categorie fac parte proiecia, raionalizarea, negarea, izolarea, regresia, iar din cea de-a douareglarea emoiilor, gestionarea problemei, evitarea situaiilor de conflict intern, strategii active de

cutare de informaii, spri#in social

'. Eta,a d/n c/c+*+ 3c4/826r//% pacientul se poate afla n oricare din cele > faze, conform modelului

roc"as+a- %i lemente, iar metodele de abordare sunt diferite, dup cum s-a artat mai sus

51 precontemplare

5) contemplare

55 decizie

5. aciune

54 meninerea sc"imbrii

5> recdere

9. N/-(+*+ 8ot/-a/ona+% variaz n funcie de etapa sc"imbrii i de gradul de insig"t, precum i

factori contextuali, putnd fi predominent intrinsec, extrinsec sau o combinaie a celor dou formeC

.1 intrinsec, alimentat de discrepana ntre sistemul personal de valori i comportamentul actual

.) extrinsec, influenat de conflictele cu legea, bolile organice de tipul 7/%0 sau "epatita viral

cronic

.5 mixt, de specificat ce form predomin, n vederea dezvoltrii motivaiei intrinseci dac aceasta

este ntr-o proporie inferioar. A*to(/c/(na% modificarea comportamentelor adictive vs activarea defenselor depinde n mare

msur de aceast variabil, care trebuie vizat de psi"oterapie, acolo unde este redus valuarea

realizat de terapeut se face pe o scal analogic vizual, de la 3 la 13

;. A+/ana t(ra,(*t/c6% modalitatea de relaionare a terapeutului cu pacientul constituie unul din

factorii nespecifici investii de studiile clinice cu o mare putere de influenare a evoluiei i

prognosticului

a nivelul ncrederii n terapeut, medic, consilier sau ec"ipa terapeutic

b gradul de autodezvluire a pacientului

c gradul de cooperare, nivelul implicrii pacientului n timpul edinelor i al rezolvrii sarcinilor

pentru acas

d gradul de ncredere n posibilitatea sc"imbrii terapeutice, ca rezultant a variabilelor menionate

anterior


15/21

>. Factor/ c( d(t(r8/n6 8(n/n(r(a ,ro2+(8(/

a personalitate premorbid cu trsturi accentuate sau tulburri de personalitate comorbide

basocierea altor tulburri psi"ice sau somatice care ntrzie sc"imbarea

cistoric personal de multiple recderi dup curele de dezintoxicare

d lipsa suportului social, familial, profesional?. Pr(=(na c*no7t//n(+or d(3,r( t(ra,/(% poate fi un factor de amplificare a ncrederii n terapie

1@. A2/+/t6/+( ,(ntr* 3c4/82ar( a+( ,ac/(nt*+*/% includ desc"iderea experienial, locusul intern al

controlului, tolerana prezent la frustrare

11. A2/+/t6/+( t(ra,(*t*+*/ ,(ntr* ,ro8o-ar(a 3c4/826r// +a ,ac/(nt% promovarea expectaiilor

pozitive, gradul de empatie i spri#in exprimat, modul de stimulare a motivaiei pentru sc"imbare

1#. M(tod(+( 7/ t(4n/c/+( t(ra,(*t/c( o+o3/t(% #ocul de rol, clarificarea ambivalenei, restructurarea

cognitiv, sugestiile directe i indirecte, training al asertivitii, stimularea exprimrii emoiilor amd

1' T/,*+ ,ro2+(8(/ 7/ 3(-(r/tat(a ac(3t(/a% alcoolism de tip alp"a, beta, gamma, delta sau epsilon, de

exempluD dependen, abuz, tulburri depresive, anxioase induse de substanD impactul socio-

profesional i familial al consumului

19. D/3*nc//+( 3oc/a+($ ,ro(3/ona+($ a8/+/a+(% rezulate direct sau indirect din consumul de

substane

OIECTIVE$n realizarea acestei lucrri am avut n vedere urmtoarele categorii de obiectiveC

obiective general-teoretice i obiective practic-aplicativeObiective general-teoretice:

/nvestigarea factorilor care menin dependena de substane psi"otrope 7tabilirea elementelor care favorizeaz sc"imbarea terapeutic %eterminarea elementelor care influeneaz specific succesul unei forme

de terapie, n vederea stabilirii unui program terapeutic individualizatObiective practic-aplicative:

7tabilirea unui model de evaluare iniial i monitorizare a dependeneide substane, care s permit realizarea unor algoritmi specifici de evaluare itratament pentru toxicomani

IPOTEZELE CERCETRII

$n abordarea acestei cercetri am pornit de la urmtoarele ipotezeC1 %ac este prezent o adicie cu o severitate crescut, atunci integrarea ntr-un program terapeutic multidimensional (farmacologic i psi"oterapeutic! va avea orat de succes mai mare dect o abordare unidimensional (farmacologic sau

psi"oterapeutic! 7everitatea este stabilit prin dimensiunile K severitate L,Kvulnerabilitate psi"ologic L, K vulnerabilitate psi"ologicL i K vulnerabilitate

biologic L din K /ndexul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii L, gradul deinsig"t i nivelul motivaional, prezena de scoruri ridicate la scalele G:-/-*

) %ac vulnerabilitatea persoanei este predominant psi"ologic, atunciintegrarea subiectului ntr-un program de psi"oterapie este recomandabil, iar efecteleacestui tratament sunt superioare listei de ateptare sau farmacoterapiei Factorii care

sunt urmrii n evoluia terapiei specifice sunt Hautoeficiena', Hseveritatea',creterea insig"t-ului

14


16/21

5 %ac persoana a obinut scoruri mult mai mari la Hvulnerabilitate biologic'dect la K vulnerabilitate psi"ologic L, atunci un program de farmacoterapie va aveao eficien superioar listei de ateptare sau psi"oterapiei

. xistena unui scor ridicat la dimensiunea Hfactori de suport psi"ologic isocial' va indica un prognostic favorabil la toate formele de terapie

4 xist o asociere mai frecvent a dependenei de substan cu forme detulburare de personalitate din clusterul 2 i cu anumite trsturi de personalitate, careconfigureaz un profil de vulnerabilitate psi"ic la adicie

VARIAILE9ariabilele luate n calcul n acest studiu sunt predominant legate de severitatea

toxicomaniei i de sc"imbarea terapeutic a pacienilor 7corurile obinute la dimensiunea K severitate L din cadrul K /nventarului

pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii L, cu valori cuprinse ntre 3 i )4pentru o adicie uoar, )>-43 pentru adicie moderat, 41-B4 pentru adicie sever ipeste B> pentru adicie foarte sever D

Givelul de insig"t, stabilit pe patru nivele i cotat de la 1 la 5, astfel C1exist contiina problemei actuale, a cauzelor i consecinelor sale,

subiectul caut activ rezolvarea acesteia)exist contiina problemei actuale, a cauzelor i consecinelor sale,

subiectul este n expectativ sau exist o contiin parial a problemei actuale, cuminimalizarea consumului de substane sauJi a importanei consecinelor acestuia

5exist o negare a problemei actuale, a cauzelor iJsau a consecinelorconsumului abuziv de substane

Givelul motivaional, evaluat pe o scal de la 3 la 133D 0utoeficiena este evaluat de terapeut pe o scal analogic vizual, de la

3 la 13D 7corurile obinute la dimensiunea Hvulnerabilitate psi"ologic' mpart

aceast variabil n Hrisc sczut' (valori cuprinse ntre 3 i 13!, Hrisc moderat' (11-)3!, Hrisc ridicat' ()1-53! i Hrisc foarte ridicat' (peste 51!D

7corurile obinute la dimensiunea Hvulnerabilitate biologic' mpartaceast variabil n Hrisc sczut' (valori cuprinse ntre 3 i 4!, Hrisc mediu' (>-13!,Hrisc ridicat' (11-14! i Hrisc foarte ridicat' (peste 1>!D

%imensiunea Hfactori de suport psi"ologic i social' este asociat cuscoruri mici, asociate cu un risc sczut, la valori cuprinse ntre 3 i 13, risc moderat lavalori ntre 11 i )3 i risc nalt la valori peste )1

Factorii G:-/-*, cu faetele corespunztoare fiecruia

SUIEC"IINa realizarea cercetrii au participat un numr de 11) subieci, care prezentau

urmtoarele caracteristici demografice C-=1 subieci (B34R! erau de sex masculin, iar 51 (reprezentnd )


17/21

a nivel de educaie, s-a constatat c ma#oritatea (.3R, nP.4! aveau un nivelde pregtire inferior (maxim = clase!, n timp ce )R (nP5.! din participani aveau pregtire superioar (coalapostliceal, colegiu, facultate! ?n istoric de abandon colar a fost semnalat la aproape15.R din totalul subiecilor, ma#oritatea lor menionnd ca motivaie principal

dificultile financiare*epartiia subiecilor dup statutul marital indic prezena a =4R (nP! au lucrat cu formelegale cel puin o perioad de un an, .3R (nP.4! au afirmat c n-au avut carte demunc, dar au lucrat ca muncitori necalificai (n construcii, muncitori forestieri,zugravi!, 11>R (nP15! afirm c au sc"imbat foarte multe locuri de munc ntr-untimp scurt (de )-5 ani!, lucrnd att cu carte de munc, ct i fr, iar 1>.R (nP1=!

afirm c au lucrat doar n gospodria familiei7ubiecii proveneau din mediul urban (>5R, nPB3! i rural (5BR, nP.)!

METODE0vnd n vedere obiectivele lucrrii i specificul variabilelor cercetate,

pentru recoltarea datelor am folosit metoda inventarului (&/nventarul pentru evaluareaprofilului terapeutic n adicii' i G:-/-*! i metoda interviului i a anamnezei(focalizate pe nivelul de insig"t, nivelul motivaional, mecanismele defensive,autoeficien!

/nstrumentele folosite sunt descrise pe scurt n continuareFundamentarea teoretic a G: / * a fost prezentat n capitolul 1, astfel nct

rmn a fi subliniate aspectele metodologiei aplicrii acestuia n cadrul cercetrii0cest instrument a fost selectat deoarece este un inventar mai nou de personalitate,mai complet i n plus a mai fost aplicat n clinic, obinndu-se rezultate concludente

/nventarul creat special pentru aceast cercetare (K /ndexul pentru evaluareaprofilului terapeutic n adicii L! a fost prezentat anterior, astfel nct voi insista doarasupra unor aspecte metodologice /ndexul este aplicat de specialist, iar rspunsurilesubiectului sunt scorate pe baza grilei iniiale, fiecare din cele . dimensiuni(K vulnerabilitate biologic L, K vulnerabilitate psi"ologic L, K factori de support

psi"ologic i social L i K severitate L! reprezentnd un scor separat, directproporional cu gravitatea problemei evaluate rofilul final se bazeaz pe scorurile

pariale ale fiecrei dimensiuni, iar scopul evalurii a fost repartizarea subiecilor ngrupe speciale de tratament0plicarea acestui inventar dureaz .4->3 minute, iar toi pacienii evaluai erau

n afara perioadei de sevra# 0colo unde pacienii nu au dorit s rspund sau scorareaera incert (de exemplu stabilirea unui diagnostic de "epatit n absena unor testeserologice! s-a acordat scorul maxim, considernd c este preferabil ca pacientul s

beneficieze de o atenie sporit, n loc s fie negli#at un aspect clinicentru unele dimensiuni evaluate (de exemplu conflictualitatea intramarital,

condamnri sau alte complicaii legale ale consumului de droguri! au fost coroboratedatele obinute de la pacient cu informaii de la aparintori

7ubiecii au fost repartizai n trei grupuri, dup evaluarea iniial, care a inclus

K /ndexul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii L, G:-/-*, stabilireagradului de insig"t, a motivaiei i autoeficienei, precum i un screening psi"iatric

1B


18/21

pentru stabilirea diagnosticelor de comorbiditate pe axa / sau // (conform %78 /9*! 0stfel, cele 5 grupuri sunt C (1! subiecii cu K vulnerabilitate psi"ologic Lcrescut, nP54 D ()! subiecii cu K vulnerabilitate biologic L crescut, nP5B D (5!subiecii cu severitate crescut, care prezentau n acelai timp valori aproximetivegale la dimensiunile K vulnerabilitate biologic L i K vulnerabilitate psi"ologic L,

nP.3oi subiecii inclui n acest studiu i-au exprimat liber consimmntul

informat i au fost repartizai pe una sau alta din variantele de tratament doar dupdepirea fazei de sevra# acienii au beneficiat, n cadrul perioadei iniiale despitalizare (n medie 13 zile! de un screening biologic i de o evaluare psi"ologiciniial

acienii au fost repartizai pe un program axat pe psi"oterapie cognitiv-comportamental, farmacoterapie de tipul timostabilizatoarelor i antidepresivelor,terapiei combinate sau lista de ateptare (ca ec"ivalent placebo! acienii au fostevaluai la finalul studiului, dup > luni, folosindu-se aceleai instrumente ca laevaluarea iniial rogramul edinelor de psi"oterapie a fost flexibil, fiind stabilit de

comun acord cu subiecii, cel mai frecvent durata total a programului fiind de 1.edine, cu o frecven sptmnal %up terapia sevra#ului, pacienii au fost evaluaii au urmat tratament n regim ambulatoriu

PRELUCRAREA STATISTIC &I INTERPRETAREAREZULTATELOR

Pr(+*crar(a 7/ /nt(r,r(tar(a r(=*+tat(+or0vnd in vedere obiectivele si ipotezele cercetarii, procedeele utilizate in

analiza rezultatelor au fost coeficientul de corelatie earson si testul t (7tudent!0ceste procedee au fost aplicate in virtutea datelor de tip parametric $nainte de atrece la verificarea ipotezelor am realizat o analiz statistic descriptiv pentru fiecaredin cele dou loturi pentru a vedea distribuia rezultatelor

entru demonstrarea ,r/8(/ /,ot(=(, respectiv K dac este prezent o adiciecu o severitate crescut, atunci integrarea ntr-un program terapeutic multidimensional(farmacologic i psi"oterapeutic! va avea o rat de succes mai mare dect o abordareunidimensional (farmacologic sau psi"oterapeutic!' s-a nregistrat ca variabilindependent &metoda de tratament' i ca variabil dependent &severitatea adiciei'8etoda de tratament a fost psi"oterapia (ca metod unic!, farmacoterapia (ca metodunic!, terapia combinat (cele dou metode anterioare! sau lista de ateptare

0u fost inclui toi cei 11) participani la studiu, la care s-a evaluatseveritatea adiciei iniial, apoi lunar, timp de > luni, urmrindu-se proporia n care

aceasta coreleaz cu metoda de tratament aleas 0u fost urmrite, ca variabilesecundare, cu aceeai frecven, gradul de insig"t i nivelul motivaional pentrusc"imbare *eevaluri ale G:-/-* i ale scalelor de vulnerabilitate biologic i

psi"ologic au fost realizate iniial i la sfritul celor > luni de tratament specificonform tabelului prezentat anterior, 53 pacieni au urmat psi"oterapie, )),cei cu severitate medie n numr de 5., iar cei cu dependene relativ uoare n numrde 1>

0naliza test-retest a artat, pentru pacienii cu dependen sever o valoaretP>4 (pP333! pentru testul t n cazul a dou eantioane dependente, n cazul folosirii

farmacoterapiei, o valoare tP)) (pP3333! pentru terapia combinat, n timp ce lista deateptare i psi"oterapia au avut valori mult mai mici (pP3.> i respectiv 3)>!

1=


19/21

orelaiile s-au dovedit semnificative aadar pentru terapia combinat, care aavut rezultate superioare farmacoterapiei, aceasta din urm reuind s depeasc

pragul de semnificaie, probabil datorit includerii printre aceti subieci a unui numrmare de persoane cu &vulnerabilitate biologic' crescut

entru gradul de insig"t, terapia combinat s-a asociat de asemenea cu cele

mai bune rezultate pentru pacienii cu severitate nalt (pP3333!, dei, n acest cazpsi"oterapia s-a situat pe locul doi, urmat de farmacoterapie i lista de ateptaresi"oterapia a reuit s depeasc i ea pragul de semnificaie (pP333>!

entru variabila &nivel motivaional', terapia combinat i psi"oterapia s-ausituat pe primele dou locuri, depind pragul de semnificaie statistic (pP3335,respectiv 331!, n cazul pacienilor cu dependene severe de substan

0utoeficiena a crescut semnificativ n cazul terapiei combinate (p P3333! idestul de mult n cazul psi"oterapiei (pP33>!, comparativ cu celelalte metode folosite(pP31), respectiv 3)1 pentru farmacoterapie i lista de ateptare!

Gu au fost remarcate sc"imbri semnificative n valorile G: / * nevalurile test retest realizate la > luni, iar dimensiunile &vulnerabilitate biologic' i

&vulnerabilitate psi"ologic' au nregistrat scderi direct proporionale cu diminuareaseveritii

entru cea d(%a do*a /,ot(=6, conform creia &dac vulnerabilitateapersoanei este predominant psi"ologic, atunci integrarea subiectului ntr-un programde psi"oterapie este recomandabil, iar efectele acestui tratament sunt superioare listeide ateptare sau farmacoterapiei' s-au urmrit aceleai variabile, constatrile fiindurmtoareleC

-psi"oterapia (pS3333! reduce riscul psi"ologic pentru recdere, comparativcu farmacoterapia (tP5, pS333!, avnd o eficien aproape egal cu a terapieicombinate (tP4, pS3333!

-autoeficiena, severitatea adiciei i creterea insig"t-ului sunt semnificativmai mari n grupul de pacieni tratai cu psi"oterapie dect la cei care au primitfarmacoterapie, eficiena fiind aproximativ egal cu cei tratai prin terapie combinat(diferena ntre loturile 1 i . corespunznd unui p de 3)1 pentru &autoeficien', 311

pentru &severitate' i 355 pentru &insig"t'!-tulburrile de personalitate au fost asociate cu un prognostic mai puin

favorabil la psi"oterapie, comparativ cu subiecii care nu prezentau aceast form depatologie (pentru personalitatea borderline, antisocial i "istrionic diferenele auatins pragul de semnificaie statistic, la pS334!D

-tulburrile de personalitate au fost ns un factor de pronostic mai bunpentru pacienii care au urmat psi"oterapie, dect cei care au fost inclui n grupul de

terapie farmacologic sau combinat (pS334, respectiv pS331!entru a tr(/a /,ot(=6, conform creia Hdac persoana a obinut scoruri multmai mari la Hvulnerabilitate biologic' dect la K vulnerabilitate psi"ologic L, atunciun program de farmacoterapie va avea o eficien superioar listei de ateptare sau

psi"oterapiei' au fost folosite aceleai variabile, rezultatele confirmnd ipoteza delucru

0stfel, pentru Hautoeficien' i Hinsig"t' diferenele ntre loturile > i B aufost nesemnificative, ceea ce sugereaz c eficacitatea psi"oterapiei a fost redus(pP3))!, iar diferena ntre loturile > i = (pP3331!, precum i ntre > i 4 (pP3333!au confirmat acest fapt

entru variabila Hseveritate' rezultatele au fost similare, cu o asemnare mai

mare a scorurilor ntre loturile > i B, comparativ cu celelalte forme de tratament(pP351, fa de 3331 i 3333!

1


20/21

entru cea de-a ,atra /,ot(=6 d( +*cr*, conform creia K existena unui scorridicat la dimensiunea Hfactori de suport psi"ologic i social' va indica un prognosticfavorabil la toate formele de terapie L, variabilele urmrite au fost indicele deseveritate, autoeficiena i motivaia pentru sc"imbare

*ezultatele au confirmat ipoteza de lucru, deoarece diferenele ntre loturile

cu scor nalt care au intrat ntr-o form de terapie (nP>B!, oricare a fost aceasta, auobinut rezultate asemntoare, neexistnd variaii peste pragul de semnificaiestatistic (pP334!

entru cea de-a c/nc(a /,ot(=6 d( +*cr*, conform creia se poate configuraun profil de vulnerabilitate pentru adicie pornind de la analiza tulburrilor de

personalitate comorbide i a factorilor personalitii din modelul 2/6 F/9, s-auobservat urmtoarele C

-tulburarea de personalitate borderline (nP)=!, antisocial (nP1

farmacoterapeutice ale managementului cazurilor de dublu diagnostic toxicomanie-tulburare de personalitate, datorit incidenei foarte ridicate, observat att n aceastcercetare, ct i n literatura de specialitate, a acestei comorbiditi

CONCLUZII &I APRECIERI FINALEvaluarea factorilor sc"imbrilor terapeutice n adicii are la baz stabilirea

factorilor psi"ologici, biologici i sociali care menin problema dependenei desubstan Factori specifici, de tipul contientizrii afeciunii, motivaiei pentrusc"imbare, autoeficienei percepute, influeneaz n mare msur prognosticul acestor

subieci ?n set de variabile cu rol decisiv pentru succesul terapiei este reprezentat deexistena suportului social i psi"ologic, set care se asociaz cu un avanta# cert pentrusubiecii care obin un scor bun la aceast dimensiune, indiferent de metoda detratament folosit

ste esenial ca pacienii s fie preluai de un serviciu de postcur i integraintr-un program terapeutic adecvat profilului lor *iscul de recdere, recidiv,calitatea vieii subiecilor i, nu n ultimul rnd, costurile necesare ngri#irii acestorsubieci, toate aceste elemente depind de gradul de adecvare terapeutic $n acestscop, pentru realizarea unei concordane optime ntre nevoile specifice i posibilitile

particulare ale individului, pe de o parte i metoda de tratament aleas de specialist, pede alt parte, am propus un algoritm integrativ, care include cele 5 dimensiuni

principale (biologic, psi"ologic i social! ale toxicomaniei, cu factorii asociai uneiputeri predictive mari pentru sc"imbarea terapeutic

)3


21/21

8onitorizarea pacienilor cu dependen de substan este esenial att dinperspectiva diminurii riscului de recidiv, ct i a prevenirii complicaiilor specificepatologiei adictive 0ceast monitorizare se poate realiza prin realizarea unorprograme de management de caz n care subiectul s fie evaluat periodic de o ec"ipterapeutic 8anagementul de caz include, pe lng aplicarea unor metode specifice

de evaluare i tratament a pacienilor, elaborarea unor te"nici de prevenie primar isecundar

ercetrile efectuate i prezentate n cadrul acestei teze de doctorat cuprindurmtoarele contr/2*// or/5/na+(C

-realizarea unui profil terapeutic pentru pacienii toxicomani, prin stabilireafactorilor dominani ai adicieiD

-elaborarea &/ndexului pentru evaluarea profilului terapeutic in adicii', alcrui scop este direcionarea pacienilor cu toxicomanie spre o form de terapiespecific, pornind de la particularitile psi"ologice, biologice i socialeD

-elaborarea unui &0lgoritm de evaluare a sc"imbrii terapeutice' care spermit monitorizarea evoluiei pacientului sub tratament psi"oterapeutic,

farmacologic sau combinatD-corelarea unor dimensiuni din inventarul sus amintit cu forme specifice de

tratament i demonstrarea eficienei metodei alese pe termen mediuC subliniereaimportanei rolului grupului de suport social n stabilirea prognosticului acestor

pacieni i a necesitii includerii membrilor familiei n procesul de meninere aabstineneiD importana integrrii profesionale i sociale a individului, n etapa post-detoxD participarea la terapia de grup este considerat benefic din perspectivadezvoltrii insig"t-ului, a abilitilor de comunicare, a autocunoaterii i creteriicapacitilor adaptative la situaiile cu potenial de trigger al consumului de droguriDeste important evaluarea multidimensional, ntruct anumii factori, de exemplucomorbiditile de tip psi"opatoid sau reaciile depresive la aflarea unui diagnosticgrav (infecii E/9, ciroz "epatic viral!, tind s fie ignorai la un prim interviucentrata pe problema abuzului sau dependenei de substaneD

-confirmarea necesitii evalurii multidimensionale a personalitii la iniiereatratamentului subiecilor cu dependen de substane, deoarece tulburrile de

personalitate, n special cele de cluster 2 i unele dimensiuni ale personalitii,integrate profilului adiciei, necesit abordare psi"oterapeutic specific

analiza factorilor schimbĂrii terapeutice În adicŢii.doc

Documents