nursingul pacientului comatos

Nursingul pacientului

comatos20.04.23 1

Comele -definitie-

Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare).

Ochii sunt inchisi

Alternanta veghe - somn este disparuta

Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce

semne ale unui raspuns psihic

In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

Dupa Shoemaker 200020.04.23 2

20.04.23 3

Loc important in sectiile de terapie intensiva polivalenta

SCJUT : aprox. 40 % din pacientii de TI sunt neurologici, mare parte in coma la internare

IntoxicatiiComele diabetice Comele hepatice

…in TI SCJUT

20102010

Bolnavi neurocritici Bolnavi neurocritici 578 578 IOT 322IOT 322

Neurologie1Neurologie1Neurologie2Neurologie2

NeurochirurgieNeurochirurgieUrgente - UPUUrgente - UPU

Traumatisme cranio-cerebrale 109109Hemoragii subarahnoidiene anevrismale 5757 Hemoragii subarahnoidiene neanevrismale 77 Accidente vasculare cerebrale hemoragice 108108Accidente vasculare cerebrale ischemice 84 84 Tumori 133133Hidrocefalii 8 8 Traumatisme vertebro- medulare 1414Infectii 1919

20.04.23 Dupa - Terapia intensiva a pacientului neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur 4

20.04.23 5

Intoxicatii acute < 30 /an

Medicamente Alcooli: etilicmetilicetilenglicol

Insecticide, pesticide

Come

20.04.23 6Etilenglicol LHcheM Wikipedia

Traumatism cranian

Principii generale de tratament

Tratamentul specific bolii de baza

Sustinerea functiilor vitale

Nursing, prevenirea complicatiilor

20.04.23 7Dupa - Terapia intensiva a pacientului

neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur

Tratamentul specific bolii de baza

1.Evacuarea unui hematom : primar sau traumatic

2.Ablatia unei tumori cerebrale

3.Cliparea unui anevrism cerebral

4.Drenajul hidrocefaliei….

20.04.23 8

Tratament neurochirurgical

20.04.23 9

Anevrism cerebral – Colectia Neuromed

Eliminarea unei substante toxice

Metanol

Etilenglicol

Barbiturice

Izoniazida

Aspirina

Carbamazepina:

efect limitat

20.04.23 10

Dializa :

Tratamentul unei neuroinfectii

• Encefalita virala

• Meningite virale sau bacteriene

• Abcese cerebrale

20.04.23 11

Medicatie antivirala : aciclovir – ZOVIRAX

Medicatie antibacteriana: Antibiotice ±

Corticoterapie

Sustinerea functiilor vitale

1. Respiratie: gaze sanguine la valori optime , monitorizare Spo2, ETCO2

IOT ( Coma = GCS < 8)

Ventilatie mecanica

20.04.23 12

Sustinerea functiilor vitale

2. Sustinerea hemodinamica : mentinerea presiunilor de perfuzie

•Normovolemie ±

•Administrare de substante vasoactive : noradrenalina, adrenalina, noradrenalina + dobutamina i.v. continuu

20.04.23 13

Sustinerea functiilor vitale

20.04.23 14

Monitorizarea hemodinamica

20.04.23 Debit cardiac – minim invaziv- artera radiala 15

Sustinerea functiilor vitale

3.Echilibru hidroelectrolitic :

•Bilant hidric echilibrat : intrari – iesiri – ritmul bilantului se stabileste de la caz la caz

•Echilibrul electrolitic : ionograma in limite fiziologice – Na ,K, Mg, Ca ,Cl

20.04.23 16

Sustinerea functiilor vitale

20.04.23 17

Intrari: perfuzie i.v, sonda gastrica, solutii

medicamentoase, apa endogena

Iesiri: diureza, aspirat gastric, perspiratie,transpiratie,

pansamente, drenaje

Bilant hidricBilant hidric24h24h12h12h

4h….orar !4h….orar !

Sustinerea functiilor vitale

5. Echilibrul acidobazic

→

Acidoza respiratorieAlcaloza respiratorie

Sedare Ventilatie

PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg Usoara hipocapnie 35 – 38 mm HgUsoara hipocapnie 35 – 38 mm Hg

N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

20.04.23 18

Nutritia pacientilor comatosi

20.04.23

Particularitati ale nutritiei : nutritie artificiala

Nutritie enterala : sonda gastrica, duodenala, sonda jejunalagastrostoma

1919

Nutritie parenterala: centrala, perifericaAminoacizi

LipideGlucoza

Vitamine , oligoelemente

MIXTA

Nutritia pacientilor comatosi

Necesarul de apa – 30- 40 ml/kgc

Necesarul caloric – g x 25 kcal/kgX factor de corectie ! sic!

Glucide 60-70%Lipide 30-40%

Necesarul proteic 1-1,5 g/kgc

Nutritia pacientilor comatosi Monitorizarea nutritiei artificiale :

20.04.23 21

Testarea tolerantei digestiveTranzitul intestinalReziduul gastric

Sonda gastrica/duodenalaGastrostoma

Cateterul de nutritie

Monitorizarea metabolica:

Glicemie Trigliceride Na, K,pH…

Nutritia bolnavilor comatosi

Glicemia : valori ideale – pericol de Glicemia : valori ideale – pericol de hipoglicemiehipoglicemie

Valori optime 100 – 150 mg/dlValori optime 100 – 150 mg/dl

20.04.23 22

Sustinerea functiilor vitale

6. Echilibrul fluidocoagulant

•Monitorizarea coagularii sangelui: INR, APTT, Trombocitemie,TS (timp de sangerare), TC ( timp de coagulare)

•Prevenirea tromboembolismului pulmonar : heparine fractionate, mobilizare

20.04.23 23

Sustinerea functiilor vitale

Controlul temperaturii corpului :

20.04.23 24

Hipertermia factor de agravare a leziunilor SNC

Temperatura centrala

Temperatura cerebrala

Normotermia - de doritracire externa, interna

antipireticele de preferat

Particularitati ale pacientilor neurologici gravi

Particularitati ale monitorizarii : monitorizarea functiilor vitale - sistemul nervos central

Clinic:

Glasgow Coma Scale – scorul Glasgow

20.04.23 25

Deschiderea ochilor

4-sta cu ochii deschisi3- DO la stimuli verbali2-DO la stimul nociceptiv1- nu DO

Raspuns verbal

5- orientat4-confuz3-neadecvat2-neinteligibil1- nici un raspuns

Raspuns motor

6-executa comenzi5 - localizeaza durerea4 - evitare neadaptata ( retrage)3- flexie la durere2- Extensie la durere1- nici un raspuns

Particularitati ale pacientilor neurologici gravi

Particularitati ale monitorizarii : monitorizarea functiilor vitale - sistemul nervos central

20.04.23 26

Examinarea pupilelor :Egale si reactive la luminaInegale – anizocorieMioza bilateralaMidriaza bilaterala

Reflex corneean

Reflex de deglutitie

Reflex de tuse Respiratia

spontana

Miscari spontane si provocate

Recunoasterea unor sindroame specifice de agravare ale pacientului comatos

• Convulsiile

• Hipertensiunea intracraniana

20.04.23 27

Tratament in status epilepticus: status convulsivant sau nonconvulsivant ( EEG)

20.04.23 28

Prevenirea si tratamentul convulsiilor

Benzodiazepina i.v :

Diazepam 0,2 mg/kg Clonazepam0,02mg/kgLorazepam 0,1mg/kg

.

Incarcare cu fenitoin i.v. – 18 mg/kg – 50 mg/minut

Intretinere : 100 – 200 mg/zi Conc plasmatica 10 – 12

micrograme/ml

Status epilepticus refractar :

20.04.23 29

Tratamentul convulsiilor

Anestezie generala

Propofol TiopenthalIOT, ventilatieMonitorizare + suport hemodinamic

* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

Hipertensiunea intracraniana

Tratamentul edemului cerebral:

20.04.23 30

Edemul citotoxic – celularEdemul vasogenicEdem citotoxic + vasogenic

Edemul citotoxic – celularEdemul vasogenicEdem citotoxic + vasogenic

Cauze *Edem difuz: Traumatism cranianHemoragie subarahnoidianaEncefalopatie hipertensivaMeningite bacterieneEncefalite viraleHepatita fulminantaEpurare extrarenalaEncefalopatie anoxicaIntoxicatie cu apa

Edem localizat:Accident vascular ischemicTumoriHematom intracerebral

* N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

Hipertensiunea intracraniana – edemul cerebral

Edemul citotoxic sau celular :

20.04.23 31

Alterarea permeabilitatii membranare: acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++Alterarea permeabilitatii membranare: acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++

Deschiderea barierei hematoencefalice: trecerea de apa, electroliti si proteine in

spatiul interstitial

Deschiderea barierei hematoencefalice: trecerea de apa, electroliti si proteine in

spatiul interstitial

Edemul vasogenic

Hipertensiunea intracraniana – edemul cerebral

Tratamentul edemului cerebral : osmoterapie

20.04.23 32

Manitol 15% - osmolaritate 1098

Manitol 20% - osmolaritate 1372

Tratament :Excluderea altor cauze:

HipercapnieVasodilatatoareDrenaj venos deficitar

Doze : 0,25 – 1-2 g/kg corp Doza maxima 2g/24 h Edem cerebral

Reducerea volumului cerebral intraoperator

Edem cerebralReducerea volumului cerebral

intraoperator

Cotrell and Young’s - Neuroanesthesia

Particularitati ale pacientilor neurologici gravi

Prevenirea complicatiilor legate de imobilizare si decubit :

20.04.23 33

Tromboembolism pulmonar

Mobilizare pasiva m.inferioare

Ciorap elastic

Drenaj postural

Compresiune externa intermitenta

Heparine fractionate

Particularitati ale pacientilor neurologici gravi

Prevenirea complicatiilor legate de imobilizare si decubit :

20.04.23 34

Escare de decubit

Atrofii musculare Anchiloze

20.04.23 35