nasterea
Post on 11-Jul-2015
294 Views
Preview:
TRANSCRIPT
NASTEREA NATURALA ASISTENTA LA NASTEREA NATURAL
Definiie, determinismul naterii CLASIFICARIfazele parturiiei perioadele travaliului
FENOMENELE TRAVALIULUIFenomene active Fenomene pasive
MECANISMUL DE NASTERE ASISTENTA LA NASTERE
DEFINIIE
Naterea normal- totalitatea fenomenelor mecanice, dinamice, biofizice, biochimice i metabolice prin care la termen are loc expulzia ftului prin canalul pelvi-genital
DETERMINISMUL NASTERIIFenomene care preced declanarea naterii:Maturarea colului uterin Creterea numrului de receptori miometriali pentru oxitocin Formarea jonciunilor permeabile miometriale(jonciuni gap)
DETERMINISMUL NASTERIIFactori implicai n declanarea naterii:
Factori endocrini:
Oxitocina
Nivelul ocitocinei este mai mare n faza precoce a naterii, dar nu exist dovada unei creteri bruste Creterea receptorilor la ocitocin Stimuleaz CU i eliberarea de PG
Hormonii estrogeni Progesteronul Vasopresina i cortizolul fetal Prostaglandinele E2 i F2
Locul sintezei- membrane fetale i decidua vera Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat ac.arahidonic esterificat
Factori mecanici- distensia uterin Factori imunologici Factori genetici
DETERMINISMUL NASTERII
teoria pasiv a retragerii imbibiiei progesteronice teoria activ a uterotropinelorFactori implicai n meninerea sarcinii Progesteron GMPc Relaxina Enzime litice Factori implicai n declanarea tavaliului Estrogeni PGE Endotelina -1 Oxitocina/AMPc
Perioadele travaliuluiPerioada travaliului I. tergere i dilatarea colului uterin II. expulzia III. delivrena durat 8-12 ore- primipare 4-8 ore multipare 15 min 60 min 10 min maxim 30 min 4 ore
IV.lehuzia imediat
Perioada I a travaliului: Faza de laten- pn la 2 cm Faza activ- de la 2cm dilataie complet Faza de acceleraie 2 4 -5 cm Faza de pant maxim 4-5 cm 8 cm Faza de deceleraie
Cervical dilatation (cm)
Friedman labor curve in nulliparous2nd dec stage max slope
12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16Time (hours) acceleration Active phase Latent phase 1st stage
Fenomenele travaliuluiFenomene active o Contracii uterine o Contraciile musculaturii abdominale Fenomene pasive o Completarea formarii segmentului inferior o tergerea i dilatarea colului uterin o Formarea pungii amniotice i ruperea membranelor o Mecanismul de natere (progresia mobilului fetal)
Fiziologia miometrului
Contracia miometrului- interaciunea actin- miozin Jonciunile gap- faciliteaz comunicarea intercelular prin cuplaj electric sau metabolicJonc. sunt virtual absente n sarcin i cresc naine i n timpul travaliului Faciliteaz sincronizarea contraciei celulelor individuale Estrogenii iniiaz ,jonciunile gap., iar progesteronul le inhib PG sunt factori stimulatori importani
Substane care interfer cu fiziologia miometrului- inhibitorii CU sunt:ageni antiprostaglandinici: indometacin, ac. acetilsalicilic (reduc formarea jonciunior gap) blocante ale canalelor de calciu- inhib influxul de calciu beta-mimetice- stimuleaz generarea de AMPc scade calciu liber intracelular prin preluarea acestuia ctre diverse organite celulare
Noiunea de und contractil
zonele de origine ale undelor contractile sunt la coarnele uterine n dreptul jonciunilor utero-tubare (centrul drept i stng) ce pot funciona separat sau mpreun unda contractil se generalizeaz:
Vitez de 2 cm/sec (cuprinde ntreg miometrul n 15 sec) Directia de propagare este cranio-caudal Intensitatea scade pe msur ce unda se ndeprteaz de centrul de origine
Caracteristicile contraciilor uterine
involuntare intermitente i ritmice durata CU crete progresiv (10 sec 45-50 sec) intensitatea CU creste progresiv determin fenomene pasive sunt nsoite de durere Activitatea uterin se exprim n uniti Montevideo(frecven x amplitudine CU) timp de 10 min. (70UM 260 UM)
Mecanismul durerii:
reflexe necondiinate- excitaia interreceptorilor uterini hipoxia miometrului contractat dilatarea colului utein traciunea asupra ligamentelor uterine i anexelor distensia canalului pelvi-genital i comprimareorganelor vecine de ctre prezentaie
Caracteristicile durerii la natere:
este intermitent (cu faz de cretere i apoi de descretere sediul este iniial hipogastric i lombar inferior, apoi cuprinde ntreg abdomenul cu iradiere lombar, fesier, pe coapse, pe flancuri durerea este maxim n timpul expulziei- sediu lombar inferior
Fenomene pasive ale naterii:
Completarea formrii segementului inferior- se finalizeaz n cursul travaliului Dilatarea colului uterin (prin intervenia factorului mecanic n corelaie cu modificrile acestuia n perioada premergtoare travaliului) Eliminarea dopului gelatinos La primipare se dilat nti OI apoi OE La multipare cele dou orificii se dilat simultan Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 ore Formarea i ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8 cm Mecanismul de natere
Dilatarea colului uterin
Mecanismul de natereMecanismul de natere- traversarea canalului dur i moale de ctre prezentaie i cuprinde 3 timpi: Angajarea Coborrea Degajarea
Mecanismul de natere a extremitii cefaliceTimp principal Angajarea- parcurgerea str.sup de prezentaie Coborrea- parcurgerea escavaiei de ctre prezentaie Degajarea- traversarea str.inf de ctre prezentaie Timp complementar Accentuarea flexiei EC Rotaia ant. Cu 1/8 cerc Deflexie moderat a EC Accentuarea deflexiei
Mecanismul de natere a umerilorTimp principal Angajarea- parcurgerea str.sup Coborrea- parcurgerea escavaiei Degajarea- traversarea str.inf Timp complementar Tasarea moderat a umerilor Rotaia ant. Cu 1/8 cerc Umr ant se fixeaz la simfiza pubian, trunchiul inflexiune n jurul simfizei pubiene
Mecanism natere PC OISA
Angajarea- parcurgerea st.sup. de circumferina de trece prin extrem. Diametrrului fronto- occipital Timp complementar: accentuarea flexiei EC
Mecanism natere PC OISACoborrea Timpi complementari:
Rotaie intern cu 1/8 cerc Deflexie moderat a EC
Mecanism natere PC OISA
Degajarea accentuare deflexiei EC
Situaia prezentaiei fa de planurile bazinuluiSituaia prezentaieiMobil
Papare abdominalCraniu se palpeaz n totalitate, se mobilizeaz transversal Craniu se palpeaz cu dificultate, se mobiliyeaz transversal cu dificultate Craniu palpabil cu dificultate n totalitate, nu se mai mobilizeaz Craniu palpabil2,5, nu se mobilizeaz Suprasimfizar se palpeaz umrul anterior
Tact vaginal
Manevra Farabeuf
Aplicat
Prezentatia are contact cu str.sup., poate fi mobilizat n afara CU care tind s o fixeze Prez. n contact cu str.sup. nu se mai mobilizeaz Prez. Ocup partea sup a escavatiei, nu poate fi mbilizat Escavaia ocupat de prezentaie n ntregime ntre prez. i faa ant. A sacru ptrund 3 degete ntre prez. i faa ant. A sacru ptrund 2 degete ntre prez. i faa ant. A sacru ptrund 1deget
Fixat
Angajat
Cobort
Situaia prezentaiei fa de planurile bazinului
Prezentaia angajat- partea cea mai de jos a pezentaiei se afl n dreptul spinelor sciatice (nivel 0); dac se afl deasupra nivel -1, -2, -3, -4, -5 ; dac se afl dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5 Dg. Este dificil n cazul boselor sanguinolente palparea pavilionului auricular poate ajuta dg de angajare(dac se afl n escavatie) si de rotaie)
ASISTENTA LA NASTEREA NATURALPregtirea i evaluarea iniial Conduita la internare: nregistrarea datelor termometrizarea gravidei pregtirea pentru travaliu: toalet vulvo-perineal Conduita n sala de natere: msurare TA, nlime, greutate evaluarea strii generale(echilibrat sau nu) i identificarea strilor de urgen(sngerare abundent, HTA sever cu iminen de criz eclamptic; n caz de urgen mobilizarea echipei complete recoltare de probe biologice examen complet al gravidei- completarea FO i stabilirea unui dg complet
Diagnosticul complet:
Istoric obstetrical Examen pe aparate i sisteme Examene paraclinice de baz: grup sanguin, Rh, hemoleucogram,VDRL, sumar urin, culturi col
Examen obstetrical iniial
stabilire prezentaie, pozitie, starea membranelor; dg incert proba toronului, proba Zeiwang, ph vaginal aprecierea LA pelvimetrie extern, intern aprecierea mecanismului de natere
Conduita obstetrical n perioada de dilataie1.Monitorizare stare general matern- puls, TA, temperatur, intensitatea durerii, comportamentul parturientei 2. Monitorizare DU
tocometrie, tocografie extern sau intern(intra/extraamniotic) ritm cardiac fetal ph scalp LA Puloximetrie Micrif fetale Starea colului i segmentul inferior Strarea pungii amniotice- ruptur spontan sau artifical a membranelor(la o dilataie col de 5-7 cm) Progresiunea prezentaiei(mecanismul de natere)
3. Monitorizare stare ft:
4. EVV, EVD- aprecierea:
Conduita obstetrical n perioada de dilataieEvaluarea dinamicii uterine: Tocometrie manual Tocografie extern Tocografie intern- intraamniotic sau extraamniotic
Monitorizarea strii ftuluiIndicaii pentru monit. continu a RCF: Sarcini cu risc crescut: Oligohidramnios Hipertensiune Anomalii BCF detectate Prezentaii patologice Sarcina multipl Uter cicatricial Traumatism abdominal DZ MRP > 6 ore LA verde
Elemente ale BCF normaleFrecvena de baz (ntre contracii, n absena acceleraiilor sau deceleraiilor) 120-160/min Variabilitatea ritmului de baz interaciune ntre sistem nervos simpatic i parasimpatic penru adapatarea la condiiile metabolice i hemodinamice ale ftului
Scderea variabilitii scderea controlulu autonom al ftului Varibilitate normal- prognostic fetal bun
Reactivitatea- cretere tranzitorie a variabilitii sau a ritmului de baz(10-15 bti pt 10-15 sec) ca efect a stimulrii(interne sau externe) a ftului
Ritm de baz
Ph-ul din scalpul fetal
pHmetria se efectueaz: n timpul travaliului - indicaii:
ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm de baz cu oscilaii reduse,tahicardii, bradicardii moderate ritm caridac patologic(deceleraii reziduale, tahicardii amjore) stabilirea gradului acidozei
postapartum din CO- orientarea neonatologului n privina reanimrii NN
Conduita n perioada de expulzieParametrii urmrii: Starea parturientei
Se noteaz ora inrtrii expulzie Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturient Pregtirea parturientei Anestezie local(tehnica Aburel sau Dobrovici) Monitorizare BCF Ph scalp Apreciere LA, MF Fenomene active Feomene pasive Mecanism d natere Durata perioadei
Starea ftului
Progresul naterii
Conduita n perioada de expulzieFenomene din perioada de expulzie: Active
CU Contracii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi expulzive) In caz de DU insuf. perfuzie oxitocin Dilataia perineului posterior- crete distana anus-coccis Dilataia perineului anterior- crete distana anus- CVP 810 cm Dilataia inelului vulvar Mecanism de natere- completarea coborrii i degajarea din canalul dur i moale
Pasive
Conduita n perioada de expulzie
Are loc n sla de natere, pe masa ginecologic
Toalet vulvo-vaginal
Monitorizarea strii generale a parturientei(puls, TA, temperatur) Monitorizarea i susinerea DU Monitorizare stare fetal - BCF Anlagezia planeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); ne se mai suplimenteaz analgezia peridural n acest etap Pregtirea medicului Pregtirea instrumentarului Distensia perineului posterior Distensia perineului anterior Distensia inelului vulvar Se ajut flexia EC pn occiputul ia punct fix la simfiz Se ajut deflexia EC
Urmrirea progresului naterii:
Asitena naterii EC
Asistena naterii umerilor Pensarea i secionarea CO
Epiziotomia- nu este obligatorie
Tipuri de epiziotomii: median sau mediolateral (tabel) Indicaii absolute ale epiziotomiei
Naterea prematur Macrosomia fetal Expulzia n OS Expulzia prelungit Expulzia n prezentaia pelvin
Perioada a III-a a naterii- delivrarea placentei i membranelor
monitorizare parturient: TA, puls, tegumente, stare general, cantitate de snge pierdut pe cale genital ngrijiri acordate NN:
aprecierea scorului evacure mucoziti bucofaringiene ligatura CO aprecire greutate, lungime date de identificare
Scorul APGARParametrii: -Frecven cardiac -Nr. resp/min -Tonus uterin -Coloraie tegumente -Reflex de iritaie faringian
Progresul naterii- 3 subperioade:
Repaus fiziologic Faza de decolare Delivrarea propriu-zis
Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min
conduita expectativ n paralel ngrijiri acordate NN
Subperioada a II-a (decolare placentar propriu-zis) 15-20min;Caracteristici:
CU Decolarea placentei i eliminarea ei n vagin Hemoragie 200-300 ml
Tipuri de decolare plancetar:
central(mecanism Baudeloque) marginal(mecanism Duncan)
Fenomene implicate n hemostaz:
retracia uterin (ligaturi vii Pinard) tromboza fiziologic Factori tisulari
Conduita:
monitorizare parturient apreciere hemoragie apreciere forma , dimensiuni uter
Perioada a III-a a nateriiSubperioada a III-a expulzia placentei poate fi:
spontan manevra Credee
Delivrarea dirijatDefiniie dirijarea pe cale medicamentoas a delivrenei n scopul scurtrii perioadei pentru a limita pierderile sanguine. Tehnic Oxitocin 5UI i.v. n momentul degajrii umrului anterior Ergomet- actual se evit (AVC, pusee HTA)
Perioada a IV-a a nateriilehuzia imediatCaracteristici:
retracia musculaturii uterine hemostaza prin ligaturi vii Pinard glob de siguran Pinard
Conduit:
monitorizare lehuz palpare uter- verificare glob de siguran apreciere hemoragie
top related