nasterea prin cezariana

Upload: cristianul

Post on 14-Apr-2018

295 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    1/100

    COALA POSTLICEAL SANITAR DE STATSATU MARE

    NA TEREA PRIN CEZARIAN

    INDRUMTOR :Dr.Pfau Slgeanu Iulian

    INDRUMTOR NURSING:As.

    ABSOLVENT:

    ~2012~SATU MARE

    1

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    2/100

    CUPRINS

    PARTEA GENERALMotiva ia lucrrii................................................................................................................4

    I.NO IUNI DE ANATOMIE I FIZIOPATOLOGIE......................................................5 I.1.Anatomia organelor genitale interne.............................................................................5Ovarele..........................................................................................................................5Trompele uterine...........................................................................................................6Vaginul..........................................................................................................................6Uterul............................................................................................................................7

    I.2.Fiziologia i fiziopatologia uterului gravid................................................................14A.Fiziologia uterului gravid.........................................................................................14B.Fiziopatologia uterului gravid..................................................................................17

    II.NA TEREA PRIN OPERA IE CEZARIAN..........................................................20 II.1. .........................................................................................21

    II.2.Indica ii fetale............................................................................................................22II.3.Indica ii complexe......................................................................................................23II.4.Condi ii necesare efecturii opera iei cezariene.........................................................26

    II.4.1.Pregtirea preoperatorie........................................................................................27II.4.2.Preanestezia..........................................................................................................29II.4.3.Anestezia n opera ia cezarian.............................................................................31

    II.5.Complica iile opera iei de cezarian...........................................................................33 II.5.1.Complica ii intraoperatorii....................................................................................33II.5.2.Complica ii postoperatorii.....................................................................................34

    III.MATERIAL I METOD...........................................................................................39IV.REZULTATE I DISCU II........................................................................................40

    IV.1.Riscul materno-fetal n opera ia cezarian............................................................40Riscul matern.........................................................................................................40Riscul fetal(perinatal).............................................................................................41

    IV.2.Aspecte referitoare la indica iile de cezarian.......................................................42IV.2.1.Indica ii legate de mam..................................................................................42

    A.Distocia..........................................................................................................42B.Sindromul hemoragic.....................................................................................51C.Afec iuni asociate sarcinii..............................................................................57

    V.PREZENTAREA CAZURILOR...................................................................................73VI.CONCLUZII.................................................................................................................99

    2

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    3/100

    PARTEA GENERAL

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    4/100

    MOTIVA IA LUCRRII

    Opera ia cezarian,de i este una dintre cele mai cunoscute interven ii

    chirurgicale,practicate de foarte mult vreme,strne te inc i astzi foarte multe controverse,n special din punct de vedere al indica iilor acesteia.Dac n trecut era practicat numai n cazuri foarte grave,astzi numrul de na teri

    prin cezarian este ntr-o continu cre tere,indica iile acesteia fiind mult mai numeroase.Cu toate acestea,opera ia cezarian rmne totu i o interven ie chirurgical care nu este lipsit de riscuri.De aceea trebuie s fie practicatcu mult judiciozitate iar indica iile acesteia trebuie s in seama de raportul risc-beneficiu.

    n aceast lucrare am ncercat s rezum tendin ele din ultimii ani nprivin a indica iilor pentru na terea prin cezarian,lund n calcul i prognosticul materno-fetal.Exemplificnd infica iile i contraindica iile opera iei de cezarian i artnd totodat avantajele i dezavantajele acesteia,am fcut i compara ie global cu na terea pe cale natural.

    Am pornit acest studiu de la ideea i convingerea personal c subpresiunea social a modei de a na te prin cezarian-ceea ce a datna tere,mai mult sau mai pu in oficial,la a a numita cezarian la cerere-se uit cu mult u urin avantajele na terii naturale i faptul c riscul n cazul unei cezariene este superior unei na teri naturale.Desigur c nu am uitat i cazurile cu indica ie absolut pentru na terea prin cezarian i cezarienele

    efectuate de urgen .De asemenea,la cre terea numrului de cezariene n ultimii ani se pare c,mai contribuie i vrsta din ce n ce mai avansat amamei la na tere,precum i utilizarea pe scar din ce n ce mai larg a tehnicilor de reproducere asistat.

    4

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    5/100

    I. NO IUNI DE ANATOMIE I FIZIOPATOLOGIE I.1.Anatomia organelor genitale interne

    Organele genitale interne feminine sunt reprezentate de:trompele uterine,ovare,uter i vagin.

    OVARELEn numr de dou,a ezate simetric,ovarele sunt organe gametogene i

    endocrine,fiind singurele organe din cavitatea abdominal,neacoperite deperitoneu,foi care se opre te la nivelul unei linii sinuoase numit linia Farre Waldeyer.Ovarul este prins astfel ntr-o despictur a peritoneului ca i ghinda n capsula ei.La femeia adult au forma i dimensiunea unor migdale,

    fiind albe,cu suprafa a boselat,prin care se vd foliculii afla i n diverse stadii de evolu ie sau involu ie.Sunt situate n cavitatea pelvian,napoia ligamentului larg.Se fixeaz prin pediculul vasculo-nervos i prin patruligamente : ligamentul suspensor(infundibulopelvic),ligamentul propriu alovarului(utero-ovarian),ligamentul tubo-ovarian i mezovarul.

    Raporturi.Fa a lor lateral prev te spre excava ia pelvin i rspunde fosei ovariene-depresiune a peritoneului situat la nivelul mu chiului obturatorintern,sub bifurca ia arterei iliace comune.Delimitarea fosei ovariene diferla nulipare fa de multipare,datorit relaxrii mijloacelor de sus inere a ovarului n urma sarcinilor.Astfel la nulipare,fosa ovarian (Krausse)este

    mrginit posterior de vasele iliace interne i ureter,anterior ligamentullarg,superior de vasele iliace externe,iar inferior de arterele uterin iombilical.n aria fosei,nafara peritoneului,trece mnunchiul vasculo-nervosobturator.La multipare,fosa(Claudius) e delimitat anterior de ureter i artera uterin,posterior de marginea sacrului,aria ei fiind strbtut de mnunchiulvasculo-nervos gluteal inferior.

    Fa a medial sau tubar,acoperit de tub i mezosalpinge vine n raport cu ansele ileonului,apoi cu sigmoidul n stnga i apendicele n dreapta.Marginea mezo-ovarian este legat prin mezo-ovar de ligamentul larg n

    timp ce marginea liber vine n raport cu ansele intestinale.Ovarele i pot modifica situa ia n decursul vie ii femeii.Astfel n sarcin ele urc mpreun cu uterul gravid pn n regiunea lombar.La multipare,Datori relaxrii ligamentelor ovarele cad spre fundul pelvisului.n urmaunor procese inflamatorii ovarele pot fi fixate nafara locului lor obi nuit.

    5

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    6/100

    TROMPELE UTERINETrompele uterine sunt dou conducte musculo-membranoase,ce se

    ntind dce la coarnele uterine pn la ovare,aprnd ca ni te forma iuni sinuoase,din ce n ce mai sub iri pe msur ce se indreapt spre coarneleuterine.Li se descriu trei por iuni inegale:-infundibululsaupavilionul-n form de plnie,cu marginea liberzdren uit,format dintr-un buchet de 10-15 ciucuri sau fimbrii,dintre careuna este mai lung-fimbria ovarian,numit a lui Richard,care ajunge pn laovar.-ampula,segmentul cel mai lung (7-9 cm),moale,depresibil,descrie untraiect ansiform n jurul ovarului i d prin forma sa cilindrico-conic i concavitatea privind linia median,aspectul definitoriu al trompelor-istmul-o por iune ngust a tubei,de consisten mai ferm i dur la

    palpare,ptrunde n cornul uterin,ntre ligamentul rotund i ligamentul

    propriu al ovarului.Trompele sunt nvelite de peritoneul ligamentului larg.Situa ia lor

    depinde de cea a uterului i a ligamentelor largi i cum acestea sunt susceptibile de mari deplasri,tubele uterine vor ave i ele pozi ii foarte variate.

    VAGINULVaginul,organul copula iei,este un conduct musculo-membranos,median,

    elastic,turtit antero-posterior,care se deschide distal n vestibul prin ostiumvaginae.Extremitatea superioar se inser pe colul uterin,separndu-l peacesta n dou segmente: supravaginal i intravaginal.

    ntre por iunea vaginal a colului i pere ii vaginali sunt descrise conven ional patru funduri de sac: anterior,posterior i dou laterale.Singurul care vine n contact cu peritoneul,este cel posterior,corespunztor funduluide sac Douglas,partea cea mai decliv a cavit ii peritoneale.Fundurile delaterale vin n contact cu densificrile conjunctive din baza ligamentelorlargi,crosele uterinelor.Fundul de sac anterior vine n raport cu vezicaurinar,la fel ca i fa a anterioar a vaginului,cu care se continu.Fa a

    posterioar a vaginului vine n raport cu fundurile de sac Douglas,cu ampula

    rectal,iar n jos cu canalul anal.Dimensiunile vaginului sunt foartevariabile,variind n func ie de vrst,particularit i individuale,raporturi sexuale i paritate.Astfel,lungimea medie este de 9 cm i 2,5 cm diametru. Fiind extrem de elastic,se las dilatat cu mare u urin .n timpul na terii se lrge te mult ,venind n contact cu pere ii pelvieni,revenind apoi la calibrul

    6

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    7/100

    su normal.

    UTERUL Uterul este un organ impar,situat n mijlocul pelvisului,pe liniamedian.n cavitatea peritoneal se vede numai corpul su de forma idimensiunea unei pere,turtit antero-posterior,fiind intim acoperit de

    peritoneu.n sarcin sufer o transformare semnificativ i reversibil.

    UTERUL NEGRAVID

    Conforma ie exterioar i raporturi. Uterul la negravid,are formaunui trunchi de con,turtit antero-posterior,cu baza orientat n sus i vrfultrunchiat n jos.I se descriu trei por iuni: Colulde form aproximativ cilindric,este mpr it n dou por iuni de

    inser ia vaginului,care urc napoi,mai sus dect nainte:-por iunea supravaginal care este n raport nainte cu vezica,napoi prinfundul de sac Douglas,cu rectul,iar lateral cu bazele ligamentelorlargi(parametrele) n care se gsesc arterele uterine,plexuri venoase iureterele;-por iunea intra-vaginal ce proemin ca un deget de mnu ,lung de cca 1 cm,ntre fundurile de sac vaginale,avnd vrful sau ostiul uterin sau orificulextern al colului. Istmul uterin este o por iune ngustpe uterul negravid,pe socoteala cruia se va dezvolta ctre sfr itul sarcinii segmentul inferior,care separ colul decorpul uterin i care este mai bine reprezentat antero-lateral dect posterior.Istmul este bogat n termina ii nervoase i este de asemeni mai reactiv la stimuli dect la fundul uterin,fiid deosebit de sensibil la diferite excita iiavnd un prag dureros mai sczut. Corpul,partea superioar a uterului,este piriform,turtit anteroposterior,ngreutate de cca 50-60 g.,lung de 7-8 cm si lat de cca 4,5 cm;el prezint o fa antero-posterioar(ce prive te spre vezic) i una postero-superioar,ambele fe e fiind acoperite integral de peritoneu;o margine superioar convex saufundul uterin (deopotriv acoperit de peritoneu) i dou margini

    laterale,u or concave,n raport cu pediculii vasculari i esutul conjunctiv dintre foi ele ligamentelor largi.

    Orientarea uterului,este avriabil de la o femeie la alta,uneori chiar i laacela i subiect,n func ie de starea de vacuitate a organelor vecine(n afara

    7

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    8/100

    sarcinii binen eles);cre terea uterului n timpul sarcinii i schimb rapoartele,ca de altfel i n cazul dezvoltrii unor fibroame.n ante- sau retro-versie corpul face cu colul un unghi drept sau aproape drept;cnd unghiuldep e te 110 grade dac este deschis anterior vorbim de ante-verso- flexie,iar dac unghiul e deschis posterior,vorbim de retro-verso-flexie.

    Cavitatea uterin,vag triunghiular pe sec iunea frontal,este virtual i prezint dou unghiuri supero-laterale,la nivelul coarnelor uterine,unde sedeschid tubele i un unghi inferior unde se continu cu canalul cervical,fuziform,care comunic,prin orificiul extern al colului,cu vaginul. Conforma ie interioar. n interiorul uterului se gse te o cavitate turtit n sens antero-posterior,care ocup att corpul ct i colul uterin.n modnormal,cavitatea uterin are aspectul unei fisuri,ai crei pere i vin ncontact.Ea este astfel o cavitate virtual.Devine real atunci cnd gzduie teo sarcin sau gzduie te o tumor.Cavitatea uterului este divizat printr-o

    trangulare situat la nivelul istmului n dou compartimente:cavitateacorpului i canalul cervical.Cavitatea corpului uterin-pe sec iune frontal

    prin uter,are form triunghiular,cu baza spre fundul organului i vrful sprecanalul cervical.Canalul cervical sau canalul colului are aspectfuziform,fiind mai larg n partea mijlocie i ngustat la cele douextremit i.Extremit ile sunt reprezentate prin cele dou orificii ale acestui canal: orificul intern conduce n cavitatea uterin,orificul extern este chiarostiul uterin i se deschide n vagin.Canalul cervical e limitat de doi pere i- unul anterior,cellalt posterior.Fiecare perete prezint o plic median pecare se implanteaz de o parte i de alta o serie de plice oblice.Se realizeazastfel un relief care seamn cu o frunz de palmier sau arborele vie ii.

    Lungimea total a cavit ii este mai mic cu aproximativ 1 cm dectlungimea total a uterului.Ea msoar 5 cm la nulipare i 6 cm la multipare.Raportul dintre lungimea cavit ii corpului i cea a canalului cervical variaz n acelea i condi ii ca i raportul dintre lungimea lor la exterior.La virgine lungimea canalului cervical este mai mare cu aproximativ 5 mm dect cea acavit ii uterine.La nulipare,lungimea celor dou cavit i e aproximativ egal(eventual cu o u oar dep ire n facvoarea cavit ii uterine).La multipare cavitatea uterin cre te i dep e te canalul cervical cu cc5 mm.

    Structura uterului.Peretele uterului este format din trei tunici:seroas,muscular i mucoas. Tunica seroas sauperimetruleste format din foi a peritoneal carembrac uterul.

    8

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    9/100

    Tunica muscular sau miometrulare o grosime medie de 15 mm i estestratul cel mai bine reprezentat.Este format din mnunchiuri de fibremusculare netede separate,dar n acela i timp solidarizate ntre ele prin esut conjunctiv;con ine i numeroase vase sanguine.Fibrele musculare reprezint circa 30 % din structura corpului;istmul i colul posed mult mai pu ine elemente musculare (10-15%).Miometrul este format din trei straturi:-stratul extern con ine fibre longitudinale i circulare -stratul mijlociu e constituit din fibre anastomozate i se nume te stratul

    plexiform.El e strbtut de numeroase vase sanguine,mai ales vene, i senume te vasculosum.Fibrele musculare au un important rol n nchidereaacestor vase (hemostaza fiziologic)-stratul intern este constituit din fibre longitudinale i circulare.Fibrelecirculare formeaz sfincterul istmului. Tunica mucoas sau endometrulader strns la miometru,fr

    interpunerea unei submucoase.Mucoasa cavit ii uterine este neted,are oculoare roz-ro iatic,e foarte aderent la miometru i friabil.Grosimea ei variaz ntre 2 mm i 9 mm,n func ie de etapele ciclului uterin sau menstrual.

    Vasculariza ia i inerva ia uterului. Arterele.Iriga ia arterial a uterului este asigurat n primul rnd de ctre artera uterin;n mic msur participi artera ovarian i artera ligamentului rotund.n traiectul su,artera uterin

    emite numeroase ramuri colaterale:ramuri peritoneale,ureterale,vezicale,precum i artera vaginalsau cervico-vaginal.Aceasta din urm e o ramurimportant i se distribuie la col,por iunea superioar a vaginei,vezica urinar.n afara ramurilor precedente,uterina emite numeroase ramuridestinate colului i corpului uterului.Toate au un traiect flexuos,ceea ce le

    permite s se adapteze la cre terea n volum a uterului gravid.Ramurilecorpului,imediat dup ce nasc din artera uterin se divid ntr-un ram anteriori altul posterior,care merge fiecare pe fa a corespunztoare a uterului.Ele

    sunt paralele i calibrul lor se diminu pe msur ce se apropie de liniamedian.Aceast zon e pu in vascularizat i prin aceasta ofer condi ii favorabile pentru incizia i deschiderea uterului.

    Vasculariza ia istmului uterin provine de la numeroase ramuri colateraleale arterei uterine,arter ce descrie numeroase sinuozit i n por iunea juxta- uterin.

    9

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    10/100

    Venele.Venele pleac din toate tunicile uterului i se adun mai nti nni te canale speciale,situate n stratul plexiform al miometrului.Acestecanale sunt cavit i spate n tunica muscular;se numesc sinusuri uterine i

    peretele lor e redus numai la un endoteliu.n timpul sarcinii ele se lrgescconsiderabil,nct uterul devine un mare burete sanguin.Din acestesinusuri,sngele se colecteaz spre marginile uterului,unde formeaz defiecare parte cte o re ea bogat de vene avalvulate care nso esc artera uterin-plexurile venoase uterine.Din plexurile uterine sngele este condus

    pe dou ci:n jos spre venele uterine care se vars n iliaca intern,n susprin venele tubei i ale ovarului n vena ovarian,care se deschide n dreaptan cava inferioar,iar n stnga n vena renal. Liumfaticele.Vasele limfatice provin din trei re ele:mucoas,muscular i seroas.Ele se strng ntr-o re ea colectoare extrem de bogat,situat sub

    peritoneu-re eaua subseroas.Din aceasta din urm nasc trunchiuri

    colectoare,care se ndreapt mai nti spre marginile uterului,apoi de aicispre diferite grupuri regionale de noduri limfatice. Inerva ia uterului este de natur vegetativ,simpatic i parasimpatic i este asigurat n principal de plexul utero-vaginal,ce provine din plexulhipogastric inferior.O mic parte a nervilor provine din plexul ovarian,carese desprinde din plexul aorto-abdominal i coboar alturi de artera ovarian aducnd fibre simpatice pentru tub i ovar,unele dintre acestea ajungnd i la uter. Statica i mijloacele de fixare ale uterului. De i uterul are o modalitatedestul de mare,el revine mereu la situa ia lui obi nuit,normal,de ndat ce factorii care au intervenit n deplasarea lui i-au ncetat ac iunea.Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace pe carele clasificm n:

    -mijloace de suspensie l suspend,l ancoreaz de pere ii excava iei pelviene:peritoneul cu ligamentele largi i ligamentele rotunde.

    -mijloace de sus inere-l sprijin de jos n sus:sunt reprezentate prinaderen ele la organele nvecinate(vezic,rect),prin lamelesacrorectogenitopubiene i conexiunile cu perineul.

    Perineul constituie cel mai valoros mijloc de sus inere al uterului,cu toate

    c nici mu chii,nici fasciile lui nu vin n contact direct cu uterul.Transmiterea for elor de presiune de la uter asupra perineului se face prinintermediul vaginului.

    n mod normal uterul se afl n anteversie i anteflexie.n aceastpozi ie,presiunea abdominal apas asupra lui naintea axului su de

    10

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    11/100

    basculare i l culc pe vezica urinar i peretele anterior al vaginei.Astfel fixarea uterului este un fenomen complex la care particip,att uterul ct i ceilal i factori descri i.Dintre ace tia cel mai important este complexul vagino-perineal.Ligamentele rotunde limiteaz bascularea uterului napoi;ligamentele uterosacrate se opun basculrii lui nainte,iar ligamentele largi impiedic deplasarea lateral.Aceste trei perechi de ligamente au un rolredus n suspendarea uterului;rolul lor esen ial fiind men inerea unei direc ii normale(n anteversiune-flexiune).Prin faptul c lamele fibroasesacrorectogenitopubiene leag uterul la vezic i rect,solidarizeaz toateaceste organe ntre ele i particip la men inerea pozi iei uterului.Istmul este regiunea cea mai fix a uterului.El reprezint centrul n jurul cruia se petrecmi crile de basculare n diferite planuri ale uterului.

    UTERUL GRAVID

    Uterul n timpul sarcinii i mre te considerabil volumul,ceea ce duce la modificarea direc iei,situa iei i raporturilor sale:

    -astfel dup aproximativ 6 sptmni de sarcin,volumul uterin ncepe screasc dar rmne nc n cavitatea uterin

    -din luna a III-a de sarcin el i mre te volumul de manier n care prse te cavitatea pelvian,devenind organ abdominal

    -la sfr itul lunii a III-a fundul uterului se gse te la jumtatea distan ei dintre ombilic i pube

    -n luna a V-a de sarcin,fundul uterului se gse te la jumtatea distan ei dintre apendicele xifoid i ombilic

    -la VIII luni i jumtate fundul uterului se gse te la apendicele xifoid -n luna a IX-a de sarcin fundul uterului coboar sub coastele false.

    Ini ial mrirea uterului intereseaz numai corpul uterin.Istmul sehipertrofiaz gradat i n luna a VI-a,devenit segment inferior,este ata at corpului.Colul rmne n esen ,prea pu in modificat pn la apropierea na terii n timp ce corpul uterin sufer o transformare enorm.

    n mod fiziologic uterul i men ine i n perioada primelor luni de sarcin

    pozi ia de anteroversoflexie sau n caz contrar aceea de retroversoflexie.Pemsur ns ce sarcina se dezvolt,uterul dep e te stadiul pelvian n dezvoltarea lui,devenind organ abdominal,urmrind direc ia axei strmtoriisuperioare.n sarcina la termen,n plan frontal,axul mare al uterului se nclin

    11

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    12/100

    la dreapta n 76%din cazuri,la stnga n 4% din cazuri,iar n rest rmne pelinia median,nclinarea fiind rezultatul fenomenului de acomodare auterului.

    n obstetrica modern,opera ia cezarian abdominal se face de regulprin incizia segmentului inferior,cezariana corporeal practicndu-se cu totulexcep ional i de strict necesitate.Segmentul inferior-forma iune tranzitorie a uterului gravid legat de sarcin i travaliu i provenit din istmul uterin- este o regiune mai pu in accesibil,care se formeaz n ultimele trei luni desarcin,delimitndu-se complet ca entitate anatomic n travaliu,n raport de

    primiparitate sau multiparitate.La primipare,formarea lui ncepe s seschi eze chiar din luna a III-a i se accentueaz din luna a VI-a,pe cnd la multipare cu pere ii uterului extensibili i tonus mai sczut,dezvoltarea segmentului inferior este mai tardiv,formndu-se uneori chiar n travaliu.n

    practicarea histerotomiei cezariene se ntlne te obi nuit segmentul bine

    format al primiparelor i deseori segmentul gros,bogat vascularizat,adeseacu ectazii venoase al multiparelor chiar dup o perioad de travaliu.Segmentul inferior se desvr e te n travaliu.

    Mijloacele de suspensie i de sus inere ale uterului sunt modificate de ctre sarcin,ligamentele n totalitatea lor fiind hipertrofiate n cursul sarciniii ca urmare toate elementele ce le compun se hiperplaziaz.Ligamentele

    largi se dedubleaz pentru a face loc uterului n dezvoltare i pe msur ceuterul devine organ abdominal,ligamentele largi sunt dirijate n jos i nafar. Structura uterului gravid.Modificrile gravidice intereseaz toate celetrei tunici ale uterului,ns sunt caracteristice pentru miometru i endometru. Endometrulnu va mai fi supus remanierilor ciclice menstruale i se vainstala o amenoree gravidic.El sufer modificri impresionante i ia numele de decidu sau caduc.O parte a sa va participa la edificarea placentei.Lasfr itul na terii,dup expluzarea ftului i a anexelor sale,caduca este eliminat i ea. Miometrul.Uterul este un organ cavitar al crui perete con ine fibremusculare netede,distribuite ntr-un strat extrem longitudinal i unul interncircular.Nu exist o delimitare structural net ntre aceste 2 straturi pentru

    c ele se ntreptrund formnd o re ea.Un strat vascular se gse te ntre cele 2 straturi,crend o situa ie,n care fibrele musculare pot func iona ca ni te legturi n jurul vaselor sanguine asigurnd hemostaza fr ajutorulcoagulrii.

    12

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    13/100

    Celulele musculare netede se hiperplaziaz(se nmul esc) i se hipertrofiaz( i mresc dimensiunile).n cursul gravidit ii.fibrele miometriale cresc n mod remarcabil ca nnumr,iar celulele miometrialeindividuale sunt nglobate ntr-o matrice de colagen.La nivelul corpuluiuterin,con inutul mu chilor netezi cre te de trei ori mai mult fa de colagen.Cervixul con ine mai pu in de 10 % fibre musculare i este compus n mod prioritar din colagen i esut conjunctiv.

    n cursul primei jumt i a sarcinii uterul sufer o hiperplazie muscular,n timp ce n cursul celei de-a 2-a jumt i,principala schimbare este aceea ahipertrofiei.Masa total a musculaturii se mre te de cc 20 de ori n cursulsarcinii(de la 50 la 1000 g.).

    Sarcina n evolu ie cre te distensibilitatea miometrului.Cre terea mrimii uterului n a doua jumtate a sarcinii este caracterizat n primul rnd prinhipertrofia sau ntinderea fibrelor musculare miometriale.Cre terea

    volumului uterin este determinat de cre terea ftului,a placentei i a secre iei lichidului amniotic.Greutatea ftului i volumul lichidului amniotic cresc n ritm liniar n a doua jumtate a gravidit ii,dar greutatea placentarurmeaz un ritm mai lent.

    n sarcina la termen limita superioar a segmentului inferior ajunge la 8-10 cm distan de limita inferioar a acestuia.Dup na tere uterul i reia forma i dimensiunile obi nuite;la 10 zile fundul su e la nivelul marginii superioare a simfizei pubiene. Vasculariza ia i inerva ia uterului gravid. Vasculariza ia uterului esteasigurat de ctre artera uterin,ramur a arterei hipogastrice sau uneori aarterei ombilico-vezicale. Artera uterin traverseaz baza ligamentului larg pornind din arterahipogastric i se apropie de istmul uterin unde ncruci eaz pe deasupra ureterul ,iar pe dedesubt ramura sa cervico-vaginal.De aici urc pe borduluterin dnd ramuri vasculare care ptrund n miometru.La locul unde sencruci eaz cu ureterul artera uterin are o ramur anastomotic care merge

    paramedian n sus n ligamentul rotund i se anastomozeaz cu un alt ram alartereai uterine,situat sub iner ia tubar.O alt arter care asigurvasculariza ia uterului este artera lombo-ovarian care dup ce se continu

    cu arcada ovarian se anastomozeaz apoi cu artera uterin sub iner iatubar.Vasculariza ia uterului este asigurat i de artera ligamentuluirotund,ramur din epigastric,precum i de arterele con inute n interiorul ligamentelor utero-sacrate,acestea din urm fiind ramuri din hipogastric.

    13

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    14/100

    Arterele de la nivelul segmentului inferior au un echilibru mic i au odispozi ie transversal i etajat.Segmentul inferior al uterului posed o vasculariza ie arterial destul de srac n raport cu segmentul superior alacestuia.n schimb sistemul venos este foarte dezvoltat i cu multipleanastomoze transversale care sunt sec ionate n caz de histerotomiesegmento-longitudinal.

    Alturi de arterele care asigur vasculariza ia uterului,ntlnim sistemul venos al acestuia.Venele de la nivelul uterului sunt lipsite de valvule icreeaz o re ea de plexuri care se mic oreaz pe msur ce se apropie de endometru.n grosimea peretelui uterin venele formeaz sinusuri uterine cuaderen intim la fibrele musculare care se comport ca ni te inele contractile.n stratul mijlociu al peretelui uterin ntlnim un sistem venos curamuri care pleac de la caduc i din zona de inser ie a placentei i n care se adun sngele din placent formnd plexurile venoase ale pturii

    mijlocii.Aici plexurile se anastomozeaz cu cele de pe bordurile uteruluiformnd plexul uterin.Acest plex se anastomozeaz n sus cu venele ovaruluii trompelor formnd plexul papiriform,care se vars n vena cav inferioar.

    n jos plexul uterin se une te cu venele vaginului formnd plexul utero-vaginal.

    Limfaticele asigur vasculariza ia uterului gravid prin 3 re ele: superioar,muscular i mucoas,care comunic u or ntre ele,explicnd prin aceasta u oara propagare a infec iei cu punct de plecare endometrul.

    Uterul este inervat de plexul uterin i plexul ovarian care nso esc vasele respective.Plexul uterin provine din plexul hipogastric,iar plexul ovarian din

    plexul lombo-aortic.n afar de aceste plexuri se gsesc i ramurile din al 3-lea i al 4-lea nerv sacrat, i altele din plexul hipogastric.

    I.2.FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA UTERULUI GRAVIDA.FIZIOLOGIA UTERULUI GRAVID

    Transformrile suferite de structurile uterului n cursul evolu iei sarciniicreeaz premisele apari iei activit ii contractile,eficient gesta iei,care st a

    baza actului na teriiAstfel,func iile uterului,inaparente n afara gesta iei,

    14

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    15/100

    devin evidente n cursul sarcinii i travaliului. Sensibilitatea.Mai pu in evident n timpul sarcinii,sensibilitateauterin este eviden iat ns n timpul contrac iilor dureroase progresive,cu modificri ale colului. Excitabilitatea sau iritabilitatea.Excitabilitatea reprezint contrac iauterului sub influen unor excitan i ce ac ioneaz fie local,fie la distan (de exemplu excita ia mameloanelor).Aceast prioritate a uterului nregistreazo mare variabilitate att de la o persoan la alta ct i la aceea i femeie,n func ie de evolu ie i vrsta sarcinii.Astfel excitabilitatea uterin ncepe s creasc din luna a IV-a i atinge maximul de intensitate la sfr itul sarcinii. Distensia.Distensia este proprietatea uterului gravid de a se lsa destinsde ctre dezvoltarea produsului de concep ie.La nivelul musculaturii uterineexist o opozi ie func ional ntre corpul uterin pe de o parte i colul i segmentul inferior pe de alt parte.Astfel n timpul sarcinii aceast opozi ie

    func ional imprim un tonus crescut colului uterin i o relaxare a corpului uterin,necesar dezvoltrii produsului de concep ie.n timpul na terii ns,aceast opozi ie se inverseaz:cre te tonusul corpului uterin n timp ce colul i segmentul inferior se vor destinde,permi nd na terea.Toate aceste modificri fac parte din fenomenul de adaptare a organismului pentrudezvoltarea i expluzia produsului de concep ie sub impulsul reac iilor reflexe neuroendocrine. Retractilitatea.Retractilitatea este proprietatea fiziologic a uteruluigravid,de a reveni treptat dup na tere la forma i dimensiunile ini iale. Aceast proprietate asigur hemostaza n timpul na terii.Retractilitatea i distensia sunt cele dou variante ale elasticit ii uterine. Contrac ia uterin. Uterul este un organ contractil activ nu numai ntravaliu ,dar i n cursul gravidit ii i n timpul ciclului menstrual normal.n timp ce la nceputul sarcinii exist contrac ii uterine foarte moderate,lipsitede durere,cu o frecven de aproximativ 1 pe minut i doar ocazional contrac ii mai intense ,dar tot nedureroase,n a doua jumtate a sarciniicontrac iile numite Braxton-Hicks devin tot mai frecvente pe msura

    pregresivit ii sarcinii.n ultimele sptpmni,acestea devin maifrecvente,putnd aprea la intervale regulate i putnd mima un travaliu.Se

    consider c aceste contrac ii sunt responsabile de modificrile cervicaleprecedente instalrii travaliului.Sunt mai obi nuite la multipare i n unele condi ii pot deveni chiar dureroase.Contrac ia uterin are la baz fenomene

    15

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    16/100

    de depolarizare caracteristice tuturor structurilor excitabile,modificrile depoten ial ale celulei endometriale avnd un determinism endogen ct i activare automat.Datele de fiziologie miometrial admit existen a a doi

    pace-makeri,dintre care cel drept ar de ine rolul de coordonare.Sediulacestor pace-makeri este la nivelul jonc iunilor utero-tubare.-contrac ia uterin apare ca o und care se propag n mas cu o vitez de 1-2 cm/secund,cuprinznd ntreg organul pe parcursul a 10-20 secunde.Contrac ia miometrial prezint o serie de particularit i de mare importan

    practic,ntre care de men ionat este triplul gradient descendent descris deCladeyro Barcia,care const n:

    *propagarea undei contractile de la corp la col*diminuarea duratei contrac iei de la nivel fundic la nivel cervical*scderea intensit ii contractile de sus n jos

    -termenul de tonus uterin se refer la presiunea minim exprimat n

    mmHg,prezent n intervalul dintre contrac ii.Valoarea se difer n cursultravaliului,n func ie de dilata ie i starea membranelor:este n medie 3.87 la debutul contractilit ii miometriale i ajunge la valori de 12-14 mmHg la dilata ie de 6-7 cm,fiind diminuat n cazul rupturii premature de membrane.-intensitatea contrac iei sau amplitudinea reprezint diferen a exprimat nmmHg ntre presiunea amniotic maxim i tonusul din perioada inter-contractil.Cre te progresiv cu evolu ia dilata iei,de la valor medii de 26 mm Hg la nceputul travaliului,pn la 50 mmHg n partea a doua a perioadei dedilata ie.-frecven a contrac iilor cre te de la 3,5 n interval de 10 minute,n momentul debutului travaliului,pn la 5-5,8 n 10 minute,la sfr itul acestuia.

    Tonusul,intensitatea i frecven a contrac iilor sunt n mod obi nuit mai ridicate la primipare dect la multipare.-activitatea uterin din travaliu este exprimat n unit iMontevideo(U.M.),reprezentnd expresia n mmHg a multiplicrii frecven ei contrac iilor uterine cu amplitudinea acestora pe un interval de timp de 10minute.Astfel activitatea uterin cre te,pe msura evolu iei travaliului de la 70 U.M. la 260 U.M./10 minute.-coeficientul de varia ie sau indicele de aritmie uterin msoar

    neregularitatea ritmului contractil i este invers propor ional cu intensitatea contrac iei uterine.

    16

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    17/100

    B.FIZIOPATOLOGIA UTERULUI GRAVID

    B1.Fiziopatologia uterului n timpul sarcinii este n func ie de factoriicare in de vrsta sarcinii,de influen ele neuro-hormonale din perioada de graviditate i de parturi ie. *insuficien ele cervico-istmice.Istmul si colul uterin pot deveni incontinenten urma unor rupturi cu ocazia na terilor-lsnd beant canalul cervical. Insuficien ele cervico-istmice mai pot fi determinate de insuficienta starede contractilitate a segmentului distal al uterului din timpul sarcinii i detulburri neuro-hormonale care pot surveni.Insuficien a cervico-istmic estemult influen at de sarcin i din punct de vedere mecanic i din punct de vedere neuro-hormonal,prin cre terea pragului estrogenic n detrimentul

    progesteronului,facilitnd astfel avortul spontan,prin deschiderea exagerat a

    caalului cervico-istmic i ruperea spontan a membranelor i expulziab ftului n lunile aIV-a,aV-a,aVI-a.*n afar de traumatismele accidentale,un procent important de na teri

    premature sunt determinate de cauze mecanice obstetricale,ca de exemplu:hidramniosul,sarcina gemelar i multipl care pot declan a na terea datorit distensiei premature i exagerate a uterului,nso it frecvent i de ruperea membranelor.Alte cauza au n vedere uterele malformate i hipoplazia,caresupuse distensiei exagerate determinat de produsul de concep ie ndezvoltare,intr n contrac ie,canalul cervical cedeaz,producndu-setergerea i dilata ia colului,ruperea membranelor i expulzia ftului.De

    asemenea,mmicrotraumatismul repetat,cauzat de eforturi fizice,faciliteazdeschiderea canalului cervico-istmic i consecutiv avortul i na terea

    prematur prin cre terea pragului de iritabilitate al uterului gravid(V.D.Petrescu).*avortul i na terea prematur le ntlnim i n cazul uterelor cicatriceale,dup opera ii cezariene,dup miometrectomii,miomectomii,metroplastii,histerorafii,salpingectomii cuneiforme i incizii pe utere fibromatoase,multiparitatea,inflama iile cronice ale peretelui uterin,bolile psihice,starea de deproteinizare a unor organisme subnutrite care au drep consecin tulburri

    biochimice,hormonale i degenerative la nivelul esutului musculo- conjunctiv al uterului.Medica ia nejustificat i intempestiv conduce la instalarea tulburrilor de dinamic uterin.

    B2.Fiziopatologia uterului garvid n travaliu se caracterizeaz prinapari ia unor tulburri n desf urarea na terii punnd uneori n pericol att via a femeii ct i a copilului.

    17

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    18/100

    a)travaliul disfunc ional se poate datora unei activit i uterineineficiente,prezenta ii anormale sau volumului fetal excesiv,capacitate

    pelvian inadecvat sau combina iei acestor factori.b)activitatea uterin anormal este n mod condi ional descris ca :

    hipotonic,hipertonic sau necoordonat.*n disfunc ia hipotonic,contrac iile slabe i de frecven sczut pot s

    produc o progresiune anormal a travaliului.Aceast disfunc ie poate aprea n variate momente ale travaliului,dar cel mai des n travaliul avansat,asociat cu epuizarea matern.La nceputul travaliului disfunc ia hipotonicuterin este de fapt un fals travaliu.*activitatea uterin hipertonic este asociat cu dou variet i de disfunc ie uterin.Activitatea uterin excesiv poate produce un travaliu anormal derapid,cunoscut ca travaliu precipitat.Acest fel de travaliu care apare mai desla pacientele multipare este asociat cu cre terea morbidit ii i mortalit ii

    fetale i nu are un tratament specific.Mai des activitatea uterin hipertonicapare la nceputul travaliului,producnd contrac ii neobi nuit de dureroase i o slab progresiune a travaliului.*activitatea uterin necoordonat este tipic nceputului travaliului i deseori

    persist ntr-un grad atenuat n cursul lui,de vedere clinic este asemntoarecu disfunc ie hipertonic cu contrac ii dureroase,dar cu lips de progresiune a travaliului i poate fi asociat i o hipertonie uterin ntre contrac iile frecvente i neregulate,ducnd la hipoxie fetal i suferin clinic.Activitatea uterin necoordonat rspunde deseori la sedare,analgezice sau chiar la o schimbare de pozi ie a parturientei.

    B3.Fiziopatologia na terii prin opera ie cezarian. Travaliul nregistratgrafic ca i cel clinic poate fi divizat n cteva faze bine definite.Faza latentse extinde de la nceputul travaliului pn la nceputul fazei active cndritmul dilata iei se accelereaz fa de evolu ia liniar din cursul fazei latente.n cursul fazei latente exist un disconfort minim i cervixul apare cumodificri minime ale progresiunii dilata iei.Faza latent este de obicei ceamai lung parte a travaliului,durnd aproximativ 8 ore la nulipare i 5 orela multipare.Faza activ este subdivizat ntr-o faz ini ial de accelera ie, faza liniar de maxim pant i ntr-o faz de decelera ie ce apare exact

    naintea celei de-a 2-a etapa a travaliului.Faza activ dureaz aproximativ 5ore la nulipare i 2 ore la multipare.Dup dilata ie complet,a2-a etap a travaliului dureaz aproximativ 60 minute la nulipare i 15 minute lamultipare.Travaliul disfunc ional apare n variate forme clinice care includfaza latent prelungit faza activ prelungit,oprirea secundar a dilata iei i travaliul precipitat.

    18

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    19/100

    ~din analiza graficul travaliului dup Friedman faza latent prelungitpoate fi definit ca fiind mai lung de 20 de ore la nulipare i de 13.5 ore lamultipare.Este frecvent asociat cu o analgezice excesiv,dispropor ierelativ cefalo-pelvian sau prezenta ie pelvian.Doar 20% din aceste cazurievolueaz mai departe n travaliu fr dificult i;ntre acestea sunt mai multe cu forme combinate de travaliu disfunc ional .Metodele de tratament alefazei latente prelungite sunt greu de evaluat pentru c aceast situa ie se

    poate rezolva spontan n ciuda ncercrilor de tratament.Sedarea ianalgezice sunt n general formele cele mai eficace de tratament.Sulfatul demorfin,10-15 mg intramuscular,va oferi analgezia optim pentrucontrac iile dureroase i permite o perioad de odihn care este frecvent urmat de faza activ a travaliului.Uzul ocitocicelor i al amniotomiei,estede obicei,n general,de mai pu in succes.Dac tratamentul esteinsuficient,este indicat,opera ia cezarian pentru a evita o prelungire n

    continuare a travaliului ce ar implica morbiditatea matern i fetal.~faza activ prelungit apare atunci cnd ritmul de dilata ie cervical n

    faza activ este mai pu in de 1,2 cm pe or pentru nulipare i de 1,5 cm pe or pentru multipare.Acest tip de travaliu disfunc ional este asociat cu orelativ disproporie cefalo-pelvic,excesiv sedare,analgezice sau anesteziede conduc ie .n general,cea mai bun conduit fa de aceast situa ie clinic const n expectativ i urmrire atent.Amniotomia poate fifolositoare,dar ocitocicele nu,ntruct produc o epuizare a pacientei.Sedarea,anestezia adi ional sau anestezia regional deseori ncetinesc

    progresiunea travaliului,dar sunt necesare pentru a asigura confortulpacientei.De asemenea,trebuie administrate lichide intravenos.Cezarianapoate fi indicat n cazul deteriorrii condi iei materne sau fetale.

    ~oprirea secundar a travaliului apare cnd dilatarea se opre te n cursulfazei active a travaliului i deseori este asociat cu dispropor ia cefalo-

    pelvic,dar se poate datora i medica iei sau anesteziei de conducere.Cnd este recunoscut aceast stare,pacienta trebuie cercetat prin opera iecezarian.Dac nu exist dispropor ia cefalo-pelvic se stimuleaza travaliulcu oxitocin i amniotomie.

    ~travaliul precipitat apare cnd exist o rapiditate neobi nuit de

    progresiune a dilata iei cervicale n cursul na terii.Aceast progresiune poate fi definit arbitrar ca un ritm mai mare de 10 cm pe or pentru multipare i 5cm pe or pentru nulipare,cu o cre tere mai mare a inciden ei disfunc iei la multiare.Este asociat cu implica ii neurologice asura ftului i poate fi restrns pe ct se posibil prin anestezie de conduc ie, i prin evitarea amniotomiei.

    19

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    20/100

    n timpul interven iei cezariene,lucrul mecanic ventricular cre te cu 77- 78%(de la 6,8kgm/min la 11,8kgm/min)la fel ca i debitul cardiac,datoritntoarcerii venoase mrite n urma propulsrii n circula ie a unei cantit i de aproximativ 600ml snge din peretele uterin i diminuarea presiuniiabdominale n urma golirii uterului-fapte care vor duce la cre terea ritmuluicardiac,la cre terea debitului/btaie i a umplerii diastolice n timpul extrac iei ftului.

    Odat dep it acest timp operator (extrac ia ftului) ncepe s creasc presiunea n sinusurile carotidiene consecutiv cre terii debitului cardiac,ct

    i prin reflexul vagal ce se creeaz,ajungndu-se la ncetinirea ritmuluicardiac.

    n situa ia n care o gravid este i cardiopat sngele nu poate fi mobilizat dect par ial,determinnd decompensarea cardiac.Cantitatea de snge

    pierdut n opera ia cezarian n func ie de mai mul i factori,n mod

    fiziologic,ntre 300-900ml .n plus am artat c n sarcin,modificrilehemodinamice intereseaz pompa cardiac,sistemul vascular i con inutul acestuia-sngele.

    II.NA TEREA PRIN OPERA IE CEZARIAN

    Rezolvarea na terii prin opera ie cezarian a reprezentat o etap important n evolu ia obstetricii,justificat de importan a practic uria

    prin care opera ia cezarian s-a impus n asisten a la na tere.Cu toate acestea,nu trebuie s neglijm faptul c OMS a emis n anul 1995 o afirma ie unanim,declarnd c n clinicile n care inciden a na terii prin opera ie cezarian a dep it valoare de 10-15 % nu a fost nregistrat o mbunt ire adi ional a strii de sntate a mamei sau a ftului.Ulterior acesteideclara ii,mai multe state din lume au justificat acest rezultat prin faptul cun procent mai amre de cezariene semnific o gravitate i o complexitatemai ridicat a cazuisticii abordate de acele clinici;totodat abordnd isubiectul cezarienei la cerere.

    Opera ia cezarian este interven ia chirurgical care const n extragerea ftului i a anexelor sale din cavitatea uterin prin sec ionarea

    peretelui abdominal i uterin;cu alte cuvinte,cezariana reprezint interven ia chirurgical abdominal n care, prin histerotomie,se extrag ftul i anexele

    20

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    21/100

    fetale din cavitatea uterin.Extragerea ftului i a anexelor lui naintea devrsta de gesta ie la care acesta este considerat viabil poart numele demic cezarian.Prin opera ie cezarian vaginal se n elege extragerea ftului i a anexelor acestuia prin histerotomie vaginal.

    II.1.

    Indica ia pentru na terea prin opera ie cezarian trebuie s se stabileasc innd cont de fiecare situa ie n parte,indiferent de discu iile existente vis-a-

    vis de veridicitatea sau actualitatea de la acel moment a indica iilorexistente.

    Opera ia cezarian,datorit perfec ionrii tehnicii chirurgicale,a folosirii unei antibioterapii ra ionale,precum i a noilor metode de anestezie i

    reanimare-a intrat n practica asisten ei obstetricale,aducnd reale modificride conduit,una dintre primele astfel de modificri fiind excludereamanevrelor obstetricale feticide sau grevate de un traumatism obstetrical.

    Propriet ile acestei interven ii-de cele mai multe ori,mai facil dect ar fi coordonarea unui travaliu-dar i posibilitatea de a stabili un moment ales alna terii;au permis tendin a obstetricienilor de a uza,n exces uneori,de aceast procedur prin care se finalizeaz sarcina,ne inndu-se cont n astfelde situa ii de riscul suplimentar asociat interven iei chirurgicale,risc suplimentar dat n mare msur de manevrele din timpul interven iei nsine(riscul anestezic,riscul unei plgi chirurgicale n orice caz mai maredect plaga de epiziotomie-dac aceasta epizio/perineo-tomie estenecesar,riscul decompresiunii bru te la extrac ia fetal etc.),dar i de riscul tardiv asociat unor posibile complica ii post-operatorii

    Exist multe modalit i de a sistemiza indica iile ce impun efectuarea opera iei de cezarian;n cele ce urmeaz am ales o clasificare sumar,ce ine cont de momentul n care se decide na terea prin cezarian,urmnd ca n

    partea special sa fie discutate mai pe larg,fiecare indica ie n parte. Indica ii pentru opera ia cezarian n timpul sarcinii *placenta praevia complet sau par ial

    *abruptio placentae moderat sau sever*uter cicatriceal(cicatrice anterioar clasic pe uter sau 2 cicatrici pe uter)*condilom acumulat masiv n canalul de na tere

    21

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    22/100

    *hipertensiune sever cauzat de sarcin,preeclamsie,eclampsie,sindromulHELLP*tratamentul ndelungat al cuplului steril cu fecundare n vitro(tratamentemedicamentoase,fecunda ie n vitro i reproducere uman asistat) *herpex simplex sau herpes genital activ Indica ii pentru opera ia cezarian n timpul travaliul *placenta praevia complet sau par ial cu sngerare*abruptio placentae moderat sau sever*distocii:anatomice ,mecanice i dinamice*bazin obstetrical modificat(distocic)*iminen de ruptur uterin (sindromul de pre-ruptur)*inducerea na terii soldat cu insucces(lipsa de declan are a travaliului necorectat medicamentos sau prob de travaliu i de na tere negative)

    *prolabare de cordon ombilical,prezenta ii neglijate Contraindica ii1.Deces fetal2.Ft non-viabil3.Starea ftului incompatibil cu via a

    II.2.Indica ii fetale

    Indica iile de interes fetal n stabilirea oportunit ii de na tere prin opera ie cezarian nu sunt ntotdeauna u or de individualizat ;ns n marea majoritate a cazurilor aceste situa ii au caracter de urgen .Cele mai frecvente astfel de indica ii pot fi grupate n trei mari categorii i anume:

    -patologia de cordon ombilical-suferin a fetal acut i/sau cronic -incompatibilitatea de Rh

    Patologia de cordon ombilical se refer n principal la prolabareaacestuia,de regul debutul travaliului,cnd prezenta ia nu este ncangajat.Aceast patologie poate fi determinat i de manevrele ce au ca

    scop inducerea travaliului,cum ar fi ruperea artificial a membranelor ce seindic uneori n acest scop.Inciden a prolabrii de cordon n situa ia unei ruperi artificiale premature a membranelor a fcut ca aceast modalitate

    procedural de declan are a travaliului s fie tot mai rar folosit.

    22

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    23/100

    -suferin a fatal,att cea acut ct i cea cronic sunt determinate de cauzalitate divers i de cele mai multe ori sursa acestei suferin e izvor te dintr-o afec iune matern.De i exist i situa ii n care,cel pu in aparent,suferin a fetal nu are o cauzalitate matern;suferin a fetal ca entitate este dificil de delimitat i ncadrat n categoria indica iilor fetale. -n cazul izoimunizrii indica ia de cezarian se stabile te n msura n care na terea,fie ea prematur,reu e te s evite decesul fetal in utero,sau o afectare fetal grav,de cele mai multe ori indus de o anasarc sau ictersever.Chiar dac ghidndu-ne dup conduita clasic indica ia de cezarian se stabile te doar dup e ecul declan rii na terii pe cale vaginal,n

    practic, inndu-se cont i de posibila deja existent afectare fetal,se prefer na terea prin opera ia cezarian.

    II.3.Indica ii complexe

    A.Neoplasmul i sarcina

    De i rare situa ii,astfel de asocieri se observ de regul prin apari ia unei sarcini la o persoan cu neoplasm de col uterin.n astfel de cazuridecizia final va trebui sa fie a cuplului;consilierea orientat a unui psiholog-cu scopul de a reu i stabilirea unei decizii care s fie ct mai pu in influen at de statusul psihic pe care l induce o astfel de afec iune.Chiar dac din punct de vedere medical,cel pu in n situa ia n care neoplasmul este descoperit n perioada de gesta ie ,s-ar impune histerectomia total pentrurezolvarea neoplasmului(n msura n care stadiul evolutiv al neoplasmului

    permite acest lucru),n fapt (mai ales n situa ia n care neoplasmul estedescoperit pe perioada de gesta ie) majoritatea parturientelor aleg s ducna terea pn la termen,sau cel pu in pn la o vrst de gesta ie care s

    permit anse reale de supravie uire a produsului de concep ie,n ciuda faptului c aceast decizie poate afecta grav prognosticul vital al mamei.

    B.Tuberculoza i sarcina

    n msura n care bacilul Koch,indiferent de localizare se identific ncazul unei gravide la termen,se ridic problema necesit ii ca na terea s se

    produc prin opera ie cezarian.Se consider n continuare c n cazultuberculozei meningeale sau laringiene indica ia de cezarian reprezint oindica ie absolut;n schimbul,n cazul tuberculozei pulmonare indica ia se

    23

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    24/100

    men ine numai dac func ia pulmonar este mult redus,ori dac se asociaz cu o alt indica ie relativ,n special cu cele care ar determina o prelungire a

    perioadei de travaliu.A adar,n mare msur n cazul unei asocieri dintre osarcin la termen i o tuberculoz pulmonar,avem nevoie de consilierea

    pneumologului n stabilirea modalit ii de na tere.

    C.Infec iile virale i sarcina

    O problem din ce n ce mai des abordat ar fi corela ia dintre infec iile virale i sarcina.Studiile din strintate au demonstrat n cazul mariimajorit i ale infec iilor virale o posibil transmitere a agentului viral,n special dup sptmna 37 de gesta ie.Justificarea acestei transmiteri dupsptmna 37 ar fi dat de pierderea treptat dup aceast perioad degesta ie a func iei de barier pe care o ndepline te cu succes placenta.

    Conform acelora i studii,opera ia cezarian n astfel de situa ii ar trebui efectuat aproximativ n sptmna 37 de gesta ie,fapt ce ar impune dotareaclinicii respective cu aparatur pregtit s sus in ventilator un nou-nscut

    posibil infectat cu infec ia viral a mamei;ceea ce ar presupune existen a ctorva aparate de sus inere ventilatorii specific destinate anumitor tipuri deinfec ie viral n parte.De i solu ie de compromise,cezariana efectuat n sptmna 39 de gesta ie a redus totu i cu mult rata transmiterii virale materno-fecale.

    D.Abdomenul acut chirurgical i sarcina

    n marea majoritate a cazurilor abdomenul acut chirurgical,asociatsarcinii la termen,impune na terea prin opera ia cezarian,rezolvarea chirurgical a modificrilor ce au dus la dezvoltarea abdomenului acut fiind

    precedat de extrac ia ftului prin opera ia cezarian.Aici avem de-a face cu rezolvarea unei situa ii ce poate modifica att prognosticul matern ct i cel fetal,cel mai frecvent,rspunsul fetal la afec iunea matern este cel cedicteaz indica ia,sub forma unei suferin e fetale acute.

    E.Istoricul chirurgical i sarcina

    De i cele mai multe studii sunt de acord cu principiul conform cruia n situa ia n care la o a doua na tere nu se men ine indica ia ini ial,se poate tenta o na tere pe cale vaginal dup o na tere prin cezarian,n practic,rare

    24

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    25/100

    sunt cazurile n care uterul cicatriceal i se mai acord ansa de a face fa unui travaliu i unei na teri pe cale vaginal.

    Elementele care sugereaz totu i repetarea interven iei chirurgicale i n cazul na terii actuale sunt:-eviden ierea unei hiperkinezii uterine asociat sau nu cu hipertonie-apari ia unei dureri cu localizare supra-pubian,constant ca intensitate-apari ia unei hemoragii chiar dac de intensitate redus,n absen a unui diagnostic echivalent cu o placent jos inserat-suferin fetal cronic sau acut necorectat medicamentos-lipsa de angajare a prezenta iei n primele ore de travaliu-rupere prematur de membrane.

    Ruptura uterin rmne o complica ie de temut prin posibilitate evolutiv pe care aceast complica ie o poate urma,prin riscul de afectare alprognosticului vital i matern,ceea ce explic ponderea semnificativ i n

    cre terea,a acestei indic ii(15% n 2009,respectiv 19% n 2010).ns,trebuie fcut o distinc ie clar ntre riscurile pe care le implic o ruptur uterin i riscurile induse de un uter cicatriceal.

    F.Vrsta matern i sarcina

    Situa ii care s necesite na terea prin opera ie cezarian sunt reprezentate fie de o incomplet dezvoltare psihofizic ce este constituit n

    principal din primipare cu vrsta mai mic de 18 ani;fie de primipare nvrst,entitate ce define te situa ia n care viitoarea mam va avea primul copil la o vrst mai mare sau egal cu 35 ani.

    Att primiparitatea precoce ct i cea tardiv pot prezenta dificult i n tentativ de a ncerca o na tere pe cale vaginal astfel c trebuie ntotdeaunaluat n calcul i op iunea na terii prin opera ia cezarian.Dac la primi-

    paritatea precoce dificult ile deriv n principal din imaturitatea fizic(anatomic i func ional),dar i psihic(emo ional) de a sus ine actul na terii pe cale vaginal;n cazul primiparit ii tardive,dificult ile deriv n

    principal din dep irea timpului func ional al sistemului reproductor de a sus ine na terea pe cale vaginal,la care se adaug uneori riscuri date de o

    patologie asociat ce au mpiedicat ob inerea sarcinii pn la aceast vrstdar i riscurile induse de o posibil patologie n principal fetale i frecvent condi ionat genetic ce apare n cazul unui ft conceput dup vrsta de 35ani.

    25

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    26/100

    G. RUA i sarcina

    De i improprie asocierea fcut n titlul,aceasta se refer la implica iile tot mai frecvente i ami complexe pe care le induce reproducere umanasistat referitor la momentul na terii.Pornind de la o terapie medicamen-toas uzual cu rol antiinflamator i trecnd prin terapiile complex de reglare a secre iei hormonale i stimulare a ovula iei,ajungnd la tehnici procedurale de reproducere uman asistat cum ar fi inseminarea artificial(IAS iIAD),fertilizarea in vitro(cu procedeul complex de fertilizare prin inser iaspermatozoidului selectat la nivelul citoplasmei ovocitului-ICSI);aceste conduite denot prin ele nsele uneori indica ia de na tere prin opera ie cezarian;alteori,datorit dificult ilor de ob inere a sarcinii ca indica ie relativ asociat cu o alt modificare ce se constituie tot n indica ie

    relativ pot impune na terea prin opera ie cezarian.

    II.4.Condi ii necesare efecturii opera iei cezariene

    Statisticile de pn acum au demonstrat c opera ia cezarian rmne n majoritatea cazurilor o interven iei chirurgical neplanificat,motiv pentrucare att medicul obstetrician ct i medicul anestezist trebuie s aprecieze,ntr-un timp relativ scurt,poten ialul biologic al femeii nsrcinate dar i al

    ftului.Stare de graviditate i modificrile individuale ale fiecrei gravide nparte trebuiesc cunoscute n momentul n care se decide na terea prinopera ie cezarian,att din punct de vedere al modificrilor materneadaptative i evolu ie-enzimatice i hormonale,ct i din puct de vedere al dezvoltrii fetale.Trebuie,de asemenea,s inem cont c de multe oricezariana,ca mod de finalizare al na terii,se impune n urma asocierii unormodificri ale statusului fiziologic din sarcin-precum disgravidiile (pre-eclampsia,eclampsia,apoplexia utero-placentar) sau afec iuni asociatesarcinii(insuficien hepatic,nefropatii,cardiopatii,hipertensiune asociat

    sarcinii)-elemente ce solicit suplimentar mijloacele de anestezie-reanimare.Se dore te ca,n ciuda faptului c n cazul unui numr mare de gravidecezariana reprezint o urgen ,femeia s beneficieze de o bun pregtire

    26

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    27/100

    preoperatorie i s se reu easc alegerea tipului de anestezie adecvat,dar i cel mai pu in nociv,att pentru mama ct i pentru ft.

    A adar nu trebuie neglijat pregtirea preoperatorie i nici modalitatea anestezic aleas,n vederea asigurrii unui prognostic optim att pentrumam ct i pentru ft.

    II.4.1.Pregtirea preoperatorie

    O interven ie chirurgical,de mai mic anvergur,este considerat i epiziotomia/epiziorafia;de asemenea,evolu ia travaliului este imprevizibil,astfel c pregtirea preoperatorie poate fi considerat nceput nc de lainternare.Poten ialul biologic al gravidei i riscul operator vor fi stabilite att de medical obstetrician ct i de medicul anestezist,pe baza anamnezei,a

    observa iilor clinice(att cele din momentul internrii dar i cele consemnate n perioada de gesta ie),a investiga iilor paraclinice i datelor de laborator (att cele cu care se prezint femeia la camera de gard ct i celeconsiderate necesare ulterior,pn la momentul interven iei).

    Tuturor gravidelor ce se prezint la camera de gard i asupra cror sestabile te necesitatea internrii n clinica de obstetric n vederea na terii (indiferent de tipul de na tere stabilit la momentul internrii),li se va facetoaleta vulvo-perineal,clism i mbiere,dup care sunt repartizate la

    blocul de na teri.Toate gravidele ce urmeaz s nasc,indiferent c na terea se produce pe cale vaginal sau prin opera ie cezarian,vor trece prin sala dena teri(cu excep ia urgen elor majore ce vor ajunge n cel mai scurt timp n sala operatorie)-loc unde li se va efectua o ecografie i o monitorizare aBCF(btilor cordului fetal),CU(contrac ii uterine) dureroase sau nu, i a MAF(mi cri active fetale).S-a dovedit de altfel necesitatea efecturiitestului non-stres n cazul tuturor gravidelor ce urmeaz s nasc,n msuran care situa ia local iu statusul,att al mamei ct i al ftului,permit efectuarea acestui test.De asemeni,la sala de na teri se poate decideefectuarea testului la novocain,ct i stabilirea investiga iilor necesare

    pentru a putea face o evaluare corect a statusului de sntate i implicit a

    riscurilor pe care le implic na terea,att cea pe cale vaginal ct i cea prin opera ia cezarian.

    n cazul n care na terea se va face prin opera ie cezarian,se recomand atropinizarea gravidei n preoperator cu 20-30 minute nainte de interven ia

    27

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    28/100

    chirurgical.De asemeni,medicul anestezist decide oportunitatea efecturiiunei splturi gastrice i/sau injectarea de 0,5-1,5 mg apomorfin,dacgravida a mncat cu 4-6 ore nainte de interven ia chirurgical.

    Gravidele malnutrite vor primi perfuzii cu snge izo-grup i izo-Rh i solu ii electrolitice.Cele obeze vor beneficia de o pregtire aparte, innd cont de implica iile surplusului ponderal n cazul unei interven ii chirurgicale.n cazul existen ei unei afec iuni cardiovasculare asociate momentului na terii, cu indica ie pentru rezolvarea na terii prin opera ie cezarian.se necesit de cele mai multe ori un consult cardiologic i o pregtire minu ioas

    preoperatorie,care s asigure o stare compensat a insuficien eicardiace,valori n parametri normali ai tensiunii arteriale i ai ritmuluicardiac.

    Gravidele cu afec iuni pulmonare acute,cu supura ii cronice,cu scleroze pulmonare i deficit respirator,vor fi supuse i unui tratament de ameliorare

    a func iei respiratorii preoperator,intra- i post-operator.La cele cu insuficien hepatic sever,se va explora cu minu iozitate starea hepatic,cu determinarea proteinemiei,a sngerrii i coagulrii sanguine.

    ngrijirea preoperatorie a gravidelor cu suferin digestiv urmre te pregtirea organismului supus opera iei,precum i corectarea unor deficien e ce in de insuficien ele cauzate de boal.Astfel,o gravid cu stenoz biliar va necesita spltur gastric nainte de opera ia cezarian,n vederea goliriistomacului de resturile alimentare i de staz.Concomitent se va urmri buna sa hidratare i corectare a deficitului biologic,determinat de tulburrilehidro-electrolitice cauzate de vrsturi i imposibilitatea unei alimeta ii complete.

    Regiunea abdomenului la nivelul creia se va efectua incizia,n caz dena tere prin cezarian,va fi pregtit prin raderea zonelor acoperite cu pr i

    badijonarea lor cu solu ie de alcool iodat(n situa ia n care gravida nu prezint alergie la iod) sau cu solu ii antiseptice hipoalergene.Toategravidele vor avea,la momentul intrrii n sala de opera ie,capul acoperit cuun tifon curat sau cu o bonet de unic folosin .

    28

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    29/100

    II.4.2.Preanestezia

    Examinarea pre-anestezic a gravidei n vederea administrrii anestezieiare urmtoarele obiective:-stabilirea unor raporturi umane ntre anestezist i gravid-aprecierea proceselor patologice care nso esc sarcina i care pot fi corectate

    pre-,intra- i post-operator-aprecierea riscului evolutiv matern,fetal,ct i a posibilit ilor de rspuns ale

    peretelui uterin la manevrelor i conduita anestezic aleas-decelarea modificrilor ireversibile(spondiloza etc) ce constituie factor derisc anestezic i permit anticiparea unor dificult i intra-si post- anestezice, in functie de care se va face alegerea modalitatii anestezice uzate de la caz lacaz, cat si a conduitei pregatitoare preanestezice.

    Exist i situa ii clinice obstetricale ce caracterizeaz cazuri de mare urgen (hemoragiile severe din placenta praevia, ruptura uterin, suferin a fetal acut necorectat medicamentos) i care impun opera ia cezarian de urgen , scznd drastic posibilit ile medicului anestezic de a mai aprecia riscul anestezic.

    n orice situa ie examinarea pre-anestezic va consta n anamnez,examenul obiectiv pe aparate,dar i evaluarea func ional a organismului gravidei.Medicul anestezist are obliga ia de a explica femeii gravide scopuli con inutul vizitei sale,dndu-i acesteia indica ii despre anestezia ce

    urmeaz a-i fi efectuat i despre interven ia chirurgical ce urmeaz a o suporta.Ideea acestei discu ii nu este de a ngrozi gravida,care este oricumcrispat de necunoa terea procedurilor ce i se vor aplica,ci de a informa i

    prin aceasta,de a lini ti gravida,spernd astfel la o complian mai bun a acesteia n momentul anesteziei i chiar a na terii.Cele mai frecvent ntlnite motive de ingrijorare,pre-operator,pentru gravid,sunt: frica de deces-att aei ct i a copilului-dar i teama de durere.Medicul obstetrician i anestezist vor imprima discu iilor avute fa de gravid un ton optimist i lini titor.

    Aceste aspecte psiho-emo ionale nu trebuie neglijate la nici o gravid,chiar i n caz de urgen ,cteva aspecte referitoare la pregtirea psihic

    trebuind a fi atinse.O modalitate posibil i la ndemn,util n pregtireapsihic a unei gravide ce urmeaz s sufere o interven ie chirurgical deurgen ,este calmul i hotrrea cu care echipa operatorie trebuie s ac ioneze.Nesiguran a sau agita ia pe care femeia o poate citi n ac iunile

    29

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    30/100

    echipei operatorii nu reu esc dect s-i scad ncrederea i implicit complian a fa de actul medical.

    Cooperarea cu gravida n perioada pre-anestezic(somn,ora ultimeimese,oferirea de informa ii corecte i concrete n cadrul anamnezei) i, eventual,intr-anestezic n cazul anesteziei loco-regionale,este absolutnecesar.Anamneza pre-anestezic va ncerca s identifice dac gravida

    prezint,n istoricul patologic personal,afec iuni ce ar putea influen a anestezia ce urmeaz a i se administra.De asemenea,se cer informa iireferitor la eventualele interven ii chirurgicale sau modalit i anestezice pe care gravida le-a suferit pe parcursul vie ii acesteia(tipul de interven ie sau modalitatea anestezic,modul cum a decurs interven ia,complica iile

    postoperatorii etc.).Preanestezia are rolul i de a asigura o sedare eficient a gravidei i o

    inducere optim inhibi iei vagale(cel mai frecvent prin atropinizare)-fapte ce

    se pot ob ine printr-o medica ie preanestezic corespunztoare.De altfel,atropinizarea,induce o scdere a secre iei salivare,a secre iilor traheo-

    bron ice,o scdere a riscului de apari ie a vrsturilor-facilitnd induc ia anestezic.

    Premedica ia anestezic va consta n administrarea unor produseanalgetice centrale cum ar fi:morfina,mialginul,fentanylul etc.;sedativelehipnnotice mai des folosite sunt:ciclobarbitalul i dormicum,iar dintreantihistaminice se folosesc cel mai frecvent: romerganul i feniraminul.Atropina i scopolamina reprezint produse cu ac iune anti-colinergic. Medica ia analgetic morfinic i hipnotic va fi evitat n preanestezia obstetrical atunci cnd opera ia cezarian se execut sub anestezie general.

    Alegerea produselor medicamentoase ce se vor uza n preanestezie trebuiefcut individualiznd fiecare caz n parte.Indiferent de tipul premedica iei,timpul scurs dintre momentul administrrii acesteia i nceputul anesteziei

    propriu-zise trebuie astfel ales nct anestezia s se produc atunci cndac iunea premedica iei este maxim.

    Premedica ia prezint,asemenea oricrei alte proceduri,indica ii i contraindica ii.Evaluarea corect a acesteia n func ie i de combina ia cu tipul de anestezie folosit,dar i de momentul propice al administrrii-

    reprezint atrubu ia medicului anestezist.

    30

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    31/100

    II.4.2.Anestezia n opera ia cezarian

    Capacitatea gravidei i a ftului de a tolera urmrile nefavorabile alecezarienei i anesteziei este n func ie de starea sistemului circulator,de starea func iei reaspiratorii,de starea celulelor hepatice,a rinichilor i metabolismului hormonal-aparate i sisteme modificate adaptativ n sarcin.

    Orice tip de anestezie reprezint un factor de risc,mai mult sau mai pu inimportant,att pentru mam ct i pentru ft.Riscul anestezic se exprim prin gradul de morbiditate i mortalitate materno-fetal asociat tipului deanestezie folosit.

    Riscul anestezic n obstetric este frecvent asociat cu cel operator i aren vedere c iva factori primordiali:-gradul de pregtire al personalului medical

    -posibilit ile tehnice de efectuare a unui tip de anestezie sau a altuia-rezervele func ionale ale gravidei-statusul fetal

    Scopul unei bune anestezii n opera ia cezarian const n:-lipsa de nocivitate pentru ft-analgezia optim a viitoarei mmici-asigurarea hemostazei nainte i dup extragerea fetal,ct i pstrarea unui tonus uterin optim-evitarea unei peristaltici intestinale accentuate sau a unei protruzii ncmpul operator a unor anse intestinale destinse,fapte ce pot s creezedificult i n timpul actului operator.

    n ceea ce prive te alegerea tipului de anestezie de care s uzm ntr-oopera ie cezarian,lucrurile pot fi privite i astfel: -anestezie favorabil n cea mai mare parte a mamei,indicat ndeosebi nurgen e,situa ie n care confortul operator este necesar pentru a putea dep i momentul critic determinat de urgen a respectiv i pentru a asigura reechilibrarea statusului gravidei-anestezia general cu intuba ie oro-traheal.-anestezia favorabil- i deci mai pu in nociv-att mamei ct i copilului:

    *rahianestezia sau anestezia spinal*anestezia peridural sau epidural

    -anestezia favorabil n mare parte ftului,dar care poate men ine unoarecare grad de disconfort n privin a mamei,n timpul actului operator-anestezia local.

    31

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    32/100

    Anestezia local-indica iile acestui tip de anestezie,n ceea ce prive te obstetrica,au fost formulate de ctre E.Aburel i Dobrovici;gsindu- i locul att n interven iile associate na terii pe cale vaginal(epizio-perineo- tomii,aplica ie de vidextractor sau forceps),ct i n opera ia cezarian abdominal.Acest tip de anestezie ocup i astzi un loc important n

    practica obstetrical,datorit lipsei de nocivitate att n ceea ce prive tegravida ct i ftul. Anestezia peridural-este mai frecvent folosit pentru pacientelecare au debutat cu na tere pe cale natural(la care s-a tentat o astfel dena tere) i la care se decide terminarea na terii prin opera ia cezarian.Se continu cu anestezia peridural-concentra ia substan ei anestezice se cre te (0,5% n loc de 0,25% ct se administreaz pentru na terea pe calenatural).Exist i cezariene la care gravida solicit anestezia peridural

    pentru opera ie,medicul anestezist fiind cel care va lua decizia final n

    privin a modalit ii anestezice folosite. n cazul uzrii acestui tip de anestezie se poate mri confortul

    parturientei cu o anestezie intravenoas suplimentar-(hipnotic de tipuldormicum sau diazepam)-fiind pstrat ventila ia spontan a parturientei. Rahianestezia-prezint dou incoveniente majore:1.hipotensiunea marcat ce poate s apar mai ales la decubitul dorsal(dacacest decubit se asociaz cu sindromul de ven cav).2.cefaleea postoperatorie-ce poate aprea la aproximativ 36-48 h de lainterven ie.

    Din aceste motive procentul de rahianestezii pentru opera ia cezarianrmne destul de sczut n compara ie cu anestezia general. Anestezia general-asigur:-hipnoz-relaxare muscular-analgezie-stabilitate hemodinamic

    Analgezicul de tip opioid se injecteaz dup extragerea ftului,pentru aevita depresia respiratorie.

    Tipurile de anestezie folosite n cazul na terii prin cezarian le voi detalia

    n partea special,unde voi face o corela ie ntre avantajele i dezavantajele fiecrei proceduri n parte.

    32

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    33/100

    II.5.COMPLICA IILE OPERA IEI DE CEZARIAN

    n ciuda tehnicii simple i a dexterit ii obstetricianului,opera ia cezarian-la fel ca i orice interven ie chirurgical,nu este lipsit de complica ii.att intraoperatorii ct i postoperatorii.

    II.5.1.Complica ii intraoperatorii

    Printre cele mai grave complica ii intraoperatorii se numr hemoragiile,ocul operator i sincopa anestezic,ce poate aprea att la rahianestezie ct i la anestezia general.

    -hemoragiile intraoperatorii pot fi uneori importante i pot aprea n mai

    multe situa ii.Una dintre acestea este placenta praevia,sngerarea avndoriginea pe suprafa a de decolare placentar a segmentuluiinferior.Inspectarea zonelor sngernde i plasarea unor fire hemostatice decatgut n X opre te de regul hemoragia.

    Mai rar ntlnite sunt hemoragiile importante din plexurile laterale uterinesau din pediculii uterini,cnd se prelunge te incizia transversal.n acest cazeste necesar identificarea zonei sngernde i ligaturarea ei sau a

    pediculului cu fir solid,ancorat la esuturi vecine.

    -o complica ie rar este atonia uterin intraoperatorie,ce necesit injectareintravenoas de ocitocin,metergotamin intramuscular,prostaglandinaintramuscular sau,asociat cu ocitocina,direct n endometru.n caz de e eceste necesar ligatura arterelor uterine i hipogastrice bilateral i histerectomie total.

    -starea de graviditate determin hiperfunc ia gladelor endocrine,mai ales alehipofizei i suprarenalelor;ceea ce ar explica relativa frecven a sindromului Sheehan i a necrozelor corticale suprarenale dup na tereacomplicat i dup opera ii cezariene cu hemoragii mari i infec ii grave.

    - ocul operator este favorizat de la labilitate hemodinamic a gravidei saude afec iunea care indic efectuarea cezarienei i poate avea ca i cauze:actul operator nsu i,exteriorizarea uterului,hemoragia sau evacuarea rapid a

    33

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    34/100

    uterului ce antreneaz modificri ale circula iei abdominale.Mai rar sentlnesc lezri intraoperatorii ale unor organe,precum intestinul sau vezicaurinar i foarte rar ale ureterului.-lezarea intestinului sub ire se rezolv prin sutur sau,n caz de leziunintinse,rezec ie i anastomoz termino-terminal.Dac este lezat colonul, acesta se inchide cu fire n dou planuri dac leziunea e sub 1 cm sau prinsutur i colostomie de siguran n cazul leziunilor ntinse.

    -lezarea vezicii urinare se poate produce n cazurile cu cezarian nantecedente,cnd peretele vezical este deplasat superior spre segmentulinferior sau la deschiderea peritoneului cnd incizia se prelunge te spreinferior.O alt complica ie,foarte rar este lezarea ureterelor,ce necesitanastomoz termino-terminal pe cateter introdus prin vezica urinar sau

    reimplantare uretero-vezical.Nerecunoscute,aceste lezri ale tractului urinarse pot complica cu peritonit urinoas sau flegmon urinar,ce pot aveaevolu ie foarte grav.

    -n timpul opera iei cezariene mai pot aprea dificult i de extrac ie a ftului,care prelungesc opera ia i prezint riscul unor traumatisme fetale.n aceste situa ii se poate prelungi incizia sau se efectueaz extrac ia,cu forcepsul,a craniului fetal.

    II.5.2.Complica ii postoperatorii

    Evolu ia postoperatorie n cazul cezarienei,este grevat n principal de complica ii infec ioase,trombembolice i hemoragice,la care se adaug cele intestinale i urinare i mult mai rar,complica ii pulmonare,ictere sau

    psihoza puerperal. *complica iile infec ioase sunt ns cele mai frecvente complica ii aleopera iei cezariene,ele putnd aprea i n primele zile postoperator-caz n care sunt de o gravitate crescut,dar sunt mai frecvente dup prima

    sptmn *infec iile puerperale ,mult mai frecvente dup opera ia cezarian dectdup na terea vaginal,pot fi endometrite,metrite,reten ie de lohii,hematom infectat n regiunea tran ei segmentului inferior,infec ii ale peretelui

    34

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    35/100

    abdominal,infec ii propagate(flegmoane ale ligamentului larg,abcese ce potduce la fistule uteroparietale),dezunirea plgii abdominale,eliminarea linieide sutur uterin prin vagin. *hematomul infectat al tran ei de sutur- printre cele mai frecventeinfec ii localizate pe segmentul inferior este hematomul infectat al tran ei de sutur,care evolueaz cu necroz,dezunirea plgii operatorii i eliminarea

    prin vagin a tran ei uterine.Clinic de manifest prin dureri n abdomenulinferior,febr i puls accelerat. *endometrita,metrita i lohiometria- contaminarea cavit ii uterine cugermeni,determin endometrita-o complica ie frecvent dup opera ia cezarian.Debuteaz ntre a3-a i a6-a zo dup interven ie,cu febr,frison,puls accelerat i alterarea treptat a strii generale.Ulterior apardureri abdominale,inapeten ,limb sabural,cefalee,iar obiectiv se constatsubinvolu ie uterin,ce consisten diminuat,dureros la mobilizare,iar

    lohiile modificate,de la un aspect crmiziu i pn la anul purulent,cu miros fetid.

    Reten ia lohiilor (lohiometria)este prezent frecvent n caz deendometrit,dar poate aprea i izolat,atunci cnd exist un obstacol n caleade eliminare a lohiilor.ndeprtarea acestui obstacol prin redresarea uteruluisau lrgirea canalului cervical,permite eliminarea lohiilor i remitereasimptomatologiei.

    n absen a tratamentului corect i eficient al endometritei,se poate produce invazia septic a limfaticelor,venelor i spa iilor intramusculare uterine, existnd riscul de metrit parenchimatoas-o complica ie de temut,cu infarcti necroz a peretelui uterin.Evolund la nceput ca o endometrit,cu febr

    ridicat i oscilant,frison,oligurie,puls accelerat i inpeten starea pacientei se deterioreaz n ciuda tratamentului,se instaleaz o cefalee intens i aparsemne de insuficien hepatic(subicter).Examenul local eviden iazsubinvolu ie uterin,uter dureros i lohii purulente.Metrita parenchimatoas se poate complica n continuare cu fistula uteroparietal prin dezunireatran ei de sutur,pelviperitonit,peritonic generalizat,trombiflebite i chiar septicemie. *infec ia plgii operatorii- la nivelul plgii operatorii poate aprea o

    infec ie cu streptococi,stafilococi,bacili coli,anaerobi sau asocia ii microbiene,fie prin contaminare de la nivel tegumentar fie datorit unuihematom subaponevrotic infectat n caz de hemostaz deficitar.Este multmai frecvent n cazul cezarienelor efectuate pe membrane rupte,fiind

    35

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    36/100

    favorizat i de al i factori precum:malnutri ia,diabetul,afec iuni asociate, durata interven iei,materialul de sutur,tehnica operatorie,folosireaelectrocauterului,examinri vaginale frecvente,prezen acorioamniotitei,obezitate,vrsturi sau neinstalarea tranzitului

    postoperator,corticoterapia etc.Tratamentul const n deschiderea larg a peretelui abdominal,evacuarea

    abcesului,drenaj,antibioterapie n func ie de antibiogram i pansamente zilnice cu dezinnfec ia plgii.Plaga va fi resuturat dup ce este completaseptizat i regenerarea esuturilor a nceput. *infec ii propagate-celulita pelvin i flegmonul pelvian sunt infec ii propagate de la uter,pe cale limfatic,la esutul celular pelvin.Colec iile purulente se pot constitui la

    baza ligamentului larg sau ntre foi ele acestuia,la anexe,putnd determinaabcese tubo-ovariene,n teaca hoipogastric,ntre uter i peretele abdominal

    determinnd fistula uteroparietal sau n Douglas.Aceste colec ii purulentese pot propaga n continuare la alte organe,pot crea fistule sau se potcomplica cu pelviperitonit sau peritonit generalizat.

    Flemonul ligamentului larg i flegmonul utero-parietal au n general oevolu ie abdominal,propagndu-se n regiunea lombar,ctre pereteleabdominal,deasupra arcadei inghinalr,pe cnd flegmonul tecii hipogastriceevolueaz de regul pelvian,spre rect,vezic,inel crural sau

    perineu.Flegmonul tecii hipogastrice este relativ frecvent dup opera iacezarian.

    Clinic se constat uter fixat i dureros la ncercarea de mobilizare,subinvolu ie uterin,fundul de sac vaginal scurtat de partea respectiv,fran de delimitare fa de uter i tumefac ie latero-uterin.

    Tratamentul const n incizie i drenaj-la nivelul arcadei inghinale ncazul flegmonului ligamentului larg,la nivelul peretelui abdominal pe tran ade sutur a plgii n cazul celui utero-parietal i pe cale vaginal nflegmonul tecii hipogastrice(colpotomie cu drenaj).Flegmoanele pelvienefistulizate vor necesita cura fistulei prin incizie larg cu drenaj,urmatulterior de refacerea tran ei fistulizate sub anestezie(local,rahianestezie saugeneral).

    Flegmoanele pelviene nu sunt lipsite de sechele ulterioare:cicatriciretractile ce modific pozi ia organelor pelvine,aderen e periuterine, compresii ureterale,ce se vor manifesta prin tulburri menstruale,urinare i

    36

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    37/100

    dureri pelvine cronice.Pentru tratamentul acestor sechele se indic fizio- iroentgenterapie.

    *pelviperitonita poate complica evolu ia postoperatorie dup cezarian,ncaz de deschidere a cavit ii uterine dup eliminarea tran ei de sutur a segmentului inferior,fistulizare a unui abces tubo-ovarian sau a unuiflegmonn pelvin sau lsarea de lichid hemato-amniotic n Douglas,care se

    poate suprainfecta.Clinic apare febr,frison,transpira ii,puls accelerat,scdere ponderal,constipa ie i facies palid.Apare aprare abdominal,defeca ia este dureroas,cu tenesme rectale,iar la clism se eviden iaz materii fecale cumucozit i i snge.Se instituie antibioterapie cu spectru larg i n func ie de antibiogram,pung cu ghea pe abdomen i reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic.Prin difuzarea ifec iei n marea cavitate peritoneal,se

    produce peritonita generalizat. *peritonita generalizat apare frecvent ntre zilele 4-6;este una din

    complica iile de o gravitate major dup opera ia cezarian,putnd fi i primitiv,caz n care apare precoce,n primele zile,dar de cele mai multe orieste secundar deschiderii unor colec ii purulente localizate sau difuziuniiunei pelviperitonite.Tabloul clinic este zgomotos,cu alterarea strii generale,dureri abdominale exarcerbate la mobilizare i palpare,ini ial localizate n abdomenul inferior pentru ca apoi s se generalizeze la ntregabdomenul,gre uri i vrsturi ini ial alimentare apoi bilioase,febr nalt(39- 40 grade),puls accelerat,limb prjit.Abdomenul este ini ial destins devolum,dureros i frecvent este prezent diareea.Biologic este prezentleucocitoza,VSH accelerat i uree sangvin crescut.Starea general sealtereaz progresiv,se instaleaz faciesul peritonitic,cu ochii nfunda i norbite,nas pensat,limb ars,sughi uri,vrsturi i rigiditate abdominal.n stadiul tardiv vrsturile devin continue,antrennd dezechilibruhidroelectrolitic i acidobazic sever,abdomenul devine meteorizat,imobil i se instaleaz disfunz ie respiratorie i o stare de euforie caracteristic. Evolu ia este grav,putnd duce la deces n aproximativ 7 zile de la debut.

    Tratamentul este chirurgical i se impune a fi efectuat ct mai precoce,cu drenaj larg al cavit ii peritoneale i uneori histerectomie de necesitate, fiind completat obligatoriu de reanimare i antibioterapie pre-,intra- i

    postoperatorie.Reanimarea este indispensabil:perfuzii sangvine iozgrup iizoRh,substituen i ai sngelui,sruri de potasiu,sruri glucozate,vitamine i anntibiotice-toate contribuie la succesul interven iei.

    Prognosticul depinde de precocitatea interven iei i a tratamentului instituit dar i de terenul luzei.

    37

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    38/100

    *septicemiapost-cezarian este azi destul de rar ntlnit,apare n primelezile postoperatorii,putndu-se produce prin diseminarea hematogen de la unfocar septic uterin sau plevin,fie pe cale tromboflebitic(vena hipogastric,ovarian,cav) fie pe cale limfatic-de la un focar limfatic de la nivelul

    parametrelor.Identificarea i tratamentul prompt al infec iilor puerperale localizate sau propagate a redus mult inciden a acestei complica ii.n cazul n care totu i apare,septicemia puerperal are o evolu ie grav,formnd frecvent focare septicemice secundare n plmni,endocard,venele profundeale membrelor inferioare.Tabloului clinic general caracteristic septicemiei ise adaug semne locale:uter mrit de volum,moale,insuficientcontractat,lohii reduse cantitativ,fwtide,purulente.Prinn tactul vaginal se punfrecvent n eviden mpstri difuze latero-uterine i mai rar n cazul tromboflebitei,se plapeaz cordonul venos ngro at.Uneori evolu ia poate fi supraacut,cu deces n cteva ore.

    Diagnosticul se bazeaz pe gravitatea tabloului clinic i rezultatulhemoculturilor,dar i cultura secre iilor endocervicale este important.

    Tratamentul septicemiei are n vedere inhibarea i distrugerea agen ilor microbieni i sus inerea capacit ii de aprare a organismului,terapia intensiv avnd rol decisiv alturi de antibioterapie.

    38

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    39/100

    III.MATERIAL I METOD

    Lucrarea de fa i propune s analizeze indica iile de na tere prin opera ie cezarian a cazuisticii din cadrul Spitalului Jude ean de Urgen Satu Mare,spital ce poate asigura asisten a la na tere pentru gravide indiferent de vrsta de gesta ie,sec ia de neo-natooogie avnd posibilitatea de a ncerca men inerea viabilit ii unui ft chiar dac acesta a parcurs doar 28 de sptmni de via intra-uterin,uneori reu ind s recupereze fe i cu o

    prematuritate chiar i mai marcat dect att.De asemenea,n cadrul acestuispital exist i o sec ie aparte care se ocup de probleme de infertilitate i reproducere uman asistat-ceea ce a permis integrarea n studiu a unorgravide ce au beneficiat de serviciile acestei sec ii.

    Tot legat de alctuirea lotului de parturiente luate n studiu,un altlucru,pe care l consider util de men ionat,este c acest spital are arondate oserie de alte maternit i de la care poate prelua cazurile cu un grad ridicat decomplexitate;de asemenea,poate asigura asisten a la na tere att a gravidelor ce prezint infec ii virale(m refer aici la infec ia cu HIV,HVB,HVC),dar i a celor ce prezint dependen e toxicologice.

    Studiul a fost unul retrospectiv,cuprinznd cazuistica spitalului pe operioada de 2 ani:ianuarie 2009-decembrie 2010.n aceast perioad,nSpitalul Jude ean de Urgen sec ia Obstetric s-au nregistrat 9260 nou-

    nscu i dintre care 2851 s-au nscut prin opera ie cezarian(30,79 %). Deoarece n studiu au fost cuprinse i sarcini gemelare i triple i i au

    existat cazuri n care unul din fe i s-a nscut pe cale vaginal i al doilea prin opera ie cezarian,datele studiului au fost raportate la numrul de nou-nscu i i nu la numrul de parturiente.

    Astfel studiul a fost fcut pe un lot de 2740 parturiente ce au nscut princezarian,dintre care 178 au avut o sarcin gemelar i 33 triple i,astfel m voi raporta la un numr de 2851 de nou-nscu i prin cezarian.

    39

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    40/100

    IV.REZULTATE I DISCU II

    IV.1.RISCUL MATERNO-FETAL N OPERA IA CEZARIAN

    Indica ia de na tere prin opera ie cezarian se stabile te innd cont de concomiten a riscului crescut materno-fetal.De aceea voi ncerca ssistemizez cteva indica ii ce in majoritar de factorul matern i unele care au n cedere primordial factorul fetal.

    Riscul matern

    Exist,privitor la riscul matern,posibilitatea apari iei unor complica ii imediate,statisticile vaste descriind chiar un risc de mortalitate maternasociat femeilor ce au nscut prin opera ie cezarian de 1-2 decese la 1000de na teri,chiar dac se pot nregistra serii repetate de peste 1000 de na teri fr cazuri de deces matern.Dac inem cont c n cazul na terii pe cale vaginal decesul matern se nregistreaz cu o frecven de 10-20 de decesela 100.000 nou-nscu i vii,putem concluziona o cre tere a riscului de cel

    pu in 10 ori n cazul opera iei de cezarian. Deoarece mortalitatea matern nglobeaz i mortalitatea consecutiv

    opera iei cezariene,rezult c,spre deosebire de femeia cu luzie dup

    na tere pe cale vaginal,riscul mortalit ii materne prin opera ie cezarian este de circa de 20 de ori mai mare.Alturi de acest risc,ar fi util de apreciat i propor ia complica iilor post-

    operatorii,complica ii ce apar mult mai frecvent i de o complexitate i intensitate crescut fa de complica iile aprute dup na terea pe cale vaginal.

    Dac ne referim la riscul tardiv,procentul sechelelor tardive dup opera ia cezarian este,de asemenea,foarte mare putnd interesa toate func iileaparatului genital feminin(de reproducere,menstrual,sexual).Limitarea

    posibilit ii de a procrea reprezint un exemplu frecvent de afectare afunc iei organelor genitale feminine.

    Riscul crescut matern,imediat sau tardiv,este determinat n mare msurde complica iile intra- sau post-operatorii-frecvent generate de sindromulinfec ios,hemoragic,dar i de anestezia uzat n timpul interven iei.

    40

  • 7/30/2019 Nasterea Prin Cezariana

    41/100

    Riscul fetal (perinatal)

    Statisticile efectuate pe loturi vaste i variabil alese,au relevat omortalitate mai mare a nou-nscu ilor prin opera ie cezarian fa de cei nscu i pe cale vaginal.Desigur c trebuie s inem cont i de faptul c indica iile opera iei cezariene presupun deja cre terea riscului de morbiditate i mortalitate fetal.

    Totu i,este dovedit faptul c ns i opera ia n sine dezvolt o influen nociv asupra produsului de concep ie.Dintre factorii ce cresc riscul

    perinatal amintim:-anestezia -drogurile folosite,mai ales n cazul unei anestezii generale cu

    intuba ie oro-traheal produc depresia centrilor nervo i fetali i n special centrii respiratori

    -manevra de extragere a ftului -uneori mai laborioas i mai ndelungat,face ca ftul s inspire mari cantit i de lichid amniotic amestecat cu snge,ceea ce impune manevre de reanimare a nou-nscutului.determinnd impliciti cre