dieta in diabetul zaharat

Curs 11Dieta în diabetul zaharat

Dieta în bolile cardiovasculare

grup de boli metabolice caracterizate prin:

hiperglicemie cronică indusă de defecte în secreţia şi/sau acţiunea insulinei

modificări în metabolismul lipidic şi proteic

consecinţe pe termen lung - apariţia complicaţiilor cronice:

• Retinopatia

• Nefropatia

• Neuropatia

• Cardiopatia ischemică

• Arteriopatia

• Boala cerebrovasculară

Aceste complicaţii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv şi instituit precoce

Definiţia diabetului zaharat

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Microangiopatie

Macroangiopatie

• DZ tip 1

• DZ tip 2

• Tipuri specifice de diabet:• Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice• Defecte genetice ale mecanismului de acţiune a insulinei• Pancreatopatii exocrine• Endocrinopatii• Medicamente sau substanţe chimice• Infecţii• Sindroame genetice

• DZ gestaţional

• Prediabet

Clasificarea etiologică a diabetului zaharat

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

DiabeticNeuropathy

Leading cause ofNon-traumaticLimb amputations60% new cases/yr

Stroke

2 to 4-foldIncrease incerebrovascularDisease and Stroke

Diabetes is a lifelong condition with potentially devastating consequences: macro and micro complications

DiabeticRetinopathy

Leading cause ofblindness in adults24000 new caseseach year in US

DiabeticNephropathy

Leading cause ofend-stage renaldisease in adults44% new cases/yr

CardiovascularDisease

8 out of 10 diabeticpatients die fromcardiovascular events5-10 year reductionin life expectancy

NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006.

246 mil.

actual –

380 mil.

2025

GLOBAL PROJECTIONS FOR THE DIABETES GLOBAL PROJECTIONS FOR THE DIABETES EPIDEMIC: 2003-2025 (millions)EPIDEMIC: 2003-2025 (millions)

25.0 39.759%

25.0 39.759%

10.419.788%

10.419.788%

38.244.216%

38.244.216%

1.11.7

59%

1.11.7

59%

13.6 26.998%

13.6 26.998%

WorldWorld 2003 = 189 million2003 = 189 million 2025 = 324 million2025 = 324 million

Increase 72%Increase 72%

81.8156.191%

81.8156.191%

18.235.997%

18.235.997%

• Complicaţii acute:• cetoacidoza• hipoglicemia

• Complicaţii cronice:• Retinopatia• Nefropatia• Neuropatia• Cardiopatia ischemică• Arteriopatia• Boala cerebrovasculară

• Asocieri morbide:• HTA• DLP• Obezitate• Hiperuricemie• Sindrom metabolic

Riscul indus de diabetul zaharat

• simptomatologie specifică (poliurie, polidipsie, scădere în greutate) şi o glicemie plasmatică 200 mg/dl

Sau

• evidenţierea a cel puţin două valori crescute ale glicemiei bazale ( 126 mg/dl)

Sau

•evidenţierea unei glicemii 200 mg/dl la 2 ore după 75 g glucoză (TTGO)

Diagnosticul diabetului zaharat

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Diagnosticul prediabetului

Glicemia bazală modificată:

glicemia bazală între 100 mg/dl şi 125 mg/dl

Scăderea toleranţei la glucoză:

glicemia la 2 ore post TTGO între 140 mg/dl şi 199 mg/dl

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Semnificaţia prediabetului

Risc pentru diabet zaharat

Risc pentru complicaţii

cardiovasculare

Prediabetul este o boală, nu o pre-boală!

La cine?

persoanele cu vârsta peste 45 de ani

din populaţia generală

la interval de 3 ani

Screening-ul pentru diabetul zaharat tip 2

Cum?• glicemia bazală din sânge venos (preferabil) sau din sânge capilar

• TTGO poate fi utilizat la persoanele cu GBM (glicemia 110 mg/dl şi <126 mg/dl)

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2

1. Rude de gradul I cu diabet zaharat

2. Suprapondere (IMC 25 kg/m2)

3. Activitate fizică redusă

4. Grupuri etnice cu risc crescut

5. Istoric de glicemie bazală modificată sau scăderea toleranţei la glucoză

6. Hipertensiune arterială

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Persoane aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2

7. HDL colesterol 35 mg/dl şi/sau trigliceride serice 250 mg/dl

8. Istorie personală de diabet gestaţional sau femei care au născut copii cu greutatea peste 4.5 kg

9. Ovar polichistic

10. Boli cardiovasculare aterosclerotice

11. Alte condiţii asociate cu insulinorezistenţa

Tineri supraponderali care prezintă încă 2 FR

• la intervale de 2 ani, începând de la vârsta de 10 ani

sau de la debutul pubertăţiiADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Triada îngrijirii persoanei persoanei cu diabet

Diagnostic/ Evaluare Stabilirea obiectivelor

Management clinicTEME

Terapie: • optimizarea stilului de viaţă• farmacoterapie

EducatieMonitorizareEvaluare

Suport psihologic

Ingrijirea pentru diabet

N. Hancu, 2008

• Multifactorial:

Control glicemic Control tensional Control lipidic Control ponderal Control antiagregant

Încurajarea stării de nefumător

Principiile managementului clinic

• Precoce

• Intensiv

Parametru Obiectiv

Controlul glicemicA1cGlicemia preprandialăGlicemia postprandială

Controlul tensional: TAControlul lipidicLDL colesterolTrigliceride HDL colesterolControlul ponderal NormoponderaliSupraponderali şi obezi

< 7%

90-130 mg/dl

< 180 mg/dl

< 130-80 mmHg

< 100 (<70)mg/dl

< 150 mg/dl

40 (≥ 50) mg/dl

Menţinerea greutăţii

greutăţii cu 10%

Obiectivele managementului clinic

ADA, 2009. Diabetes Care, 32, suppl 1: S12-S54

Profilul fiziologic al insulinosecreţiei şi profilul ideal al insulinoterapiei

Insulinoterapia

Indicaţiile tratamentului cu insulină:

• DZ tip 1 (indicaţie absolută)

• DZ tip 2 necontrolat prin OSV şi TO

• Diabetul gestaţional

• Unele tipuri specifice de diabet

Contraindicaţiile tratamentului cu insulină:

• NU EXISTĂ, atunci când există indicaţia

• La cei cu alergii la insulină se aplică desensibilizarea

Insulinoterapia

Complicaţiile tratamentului cu insulină:

• Hipoglicemia

• Creşterea în greutate

Tipuri de insuline – după acţiune

Insuline bazale: • Acoperă necesarul bazal de insulină• Durata de acţiune 4-24 ore• Administrare 1-2x/zi

Insuline prandiale • Acoperă necesarul postprandial de insulină• Durata de acţiune 4-5 ore• Administrare la mesele principale

Insuline premixate• Amestec de insulină prandială şi bazală în proporţie variabilă• Administrare de 3-2x/zi, înaintea meselor principale

GT McMahon, RG Dluhy. NEJM, 21 sept 2007

Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor

Reprezentarea schematică a profilului ideal de acţiune a insulinelor în diferite scheme de IT

Reprezentarea schematică a profilului ideal de acţiune a insulinelor în diferite scheme de IT

Locurile de administrare a insulinelor

Insulina rapidă

Insulina bazală

Dispozitive de administrare a insulinelor

Seringa de 100 UI/ml

1 ml

Flacon de insulină 500/1000 UI

• Rar utilizată, dar face parte obligatoriu din “survival kit-ul” pacienţilor insulinotrataţi

Dispozitive de administrare a insulinelor

Dispozitive reîncărcabile: “pen-uri”

Cartuş de insulină300 UI

• utilizate de majoritatea pacienţilor trataţi cu insulină• comod de transportat, uşor de folosit• igienice

Dispozitive de administrare a insulinelor

Dispozitive preumplute

• extrem de utile în cazul pacienţilor cu diazabilităţi motorii• nu necesită schimbarea cartuşului, se înlocuieşte întregul dispozitiv• sistem “clik” pentru fixarea dozei de către persoanele cu cecitate

Dispozitive de administrare a insulinelor

Pompa de insulină

Terapia antihiperglicemiantă orală

Clasa Modul primar de acţiune

Creşterea secreţiei de

insulină

Scăderea producţiei

hepatice de glucoză

Creşterea captării

glucozei la periferie

Întârzierea absorbţiei glucidelor

complexe şi sucrozei

SULFONILUREICEGlibenclamidGlipizidGliclazidGlimepirid

+++ +++ +++ 0

REPAGLINIDA +++ ++ +++ 0

METFORMIN 0 +++ + +/-

ACARBOZA 0 + 0 +++

TIAZOLIDINDIONEPioglitazonaRosiglitazona

0 + +++ 0

Modul de acţiune şi efectele asupra controlului glicemic ale principalelor medicamente din terapia orală a DZ tip 2

Clasa Efecte asupra controlului glicemic

Scăderea GB (mg/dl)

Scăderea GPP(mg/dl)

Scăderea A1c (%)

SULFONILUREICEGlibenclamidGlipizidGliclazidGlimepirid

50-70 15-30 1-2

REPAGLINIDA 50-70 50-70 1-2

METFORMIN 55 15-30 1.5

ACARBOZA 15-30 50 0.5-1

TIAZOLIDINDIONEPioglitazonaRosiglitazona

30-40 30-40 0.6-0.8

INCRETINEAnalogi de GLP-1Sitagliptina

20-40 50-70 0.5-0.8

Modul de acţiune şi efectele asupra controlului glicemic ale principalelor medicamente din terapia orală a DZ tip 2

METFORMIN SULFONILUREICE (*)

REPAGLINIDĂ TIAZOLIDINDIONE

INHIBITORI α- glucozidază

Efecte adverse

Diaree, alte tulburări gastro-intestinale

HipoglicemiiCreştere ponderală

Hipoglicemii Retenţie hidricăCreştere ponderală

Tulburări gastro-intestinale

Precauţii / contraindicaţii

Hipoxie, vârsta peste 80 ani, insuficienţă cardiacă, acidoză lactică

Hipoglicemie, câştig ponderal, alergie la sulfamide

Hipoglicemie, câştig ponderal

Insuficienţa cardiacă, Afecţiuni hepatice

Tulburări gastro-intestinale

Efecte adverse, precauţii/ contraindicaţii ale terapiei orale

Beneficiile controlului glicemic în diabetul zaharat

Trialurile

•UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) în DZ tip 2

• DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) în DZ tip 1

Un bun control glicemic

Reducerea semnificativa a

complicaţiilor micro- şi macrovasculare

Monitorizarea controlului glicemic

• Glicemia bazală

• Glicemii preprandiale

• Glicemii postprandiale

• A1c

• monitorizarea continuă a glucozei (CGM)

Glucose Sensor ProfileModal Day

-50

0

50

100

150

200

250

300

350

400

12:00 AM 4:00 AM 8:00 AM 12:00 PM 4:00 PM 8:00 PM 12:00 AM

Time

Glu

co

se

Co

nc

en

tra

tio

n (

mg

/dL

)

9-May-07

10-May-07

11-May-07

12-May-07

Monitorizarea continuă a glucozei

Prevenţia DZ tip 2

Prediabet Diabet

Metode:

• Scădere ponderală

• Exerciţiu fizic

• Dietă

• Metformin

• Acarboză

• Rosiglitazona

Nutritia la persoanele cu diabet

Scopuri/obiectiveScopuri/obiective

1. 1. Prevenţie primară – dezvoltare a DZ 2Prevenţie primară – dezvoltare a DZ 2

- acţiuni de prevenţie pe populaţia la risc - acţiuni de prevenţie pe populaţia la risc

(obezitate)(obezitate)

2. Prevenţie secundară – Prevenirea complicaţiilor DZ2. Prevenţie secundară – Prevenirea complicaţiilor DZ

3. Prevenţie terţiară - Controlul complicaţiilor DZ3. Prevenţie terţiară - Controlul complicaţiilor DZ

Nutriţia optimă – Control Nutriţia optimă – Control

ponderal ponderal

Principii:Principii:

• adaptare calorică adaptare calorică

• scădere ponderală – 5 – 10 % din greutatescădere ponderală – 5 – 10 % din greutate

• menţinere menţinere

• diete standard de minus 500–1,000 kcaloriidiete standard de minus 500–1,000 kcalorii

• monitorizare frecventă monitorizare frecventă

ADA 2007Nutritia la persoanele cu diabet

Statement - ADA, AHA, NCEP-ATP IIIStatement - ADA, AHA, NCEP-ATP III

ADA 2004, Weight Management Through Lifestyle Modificationfor the Prevention and Management of Type 2 Diabetes: Rationale and Strategie. Diabetes Care 27:2067-2073

50 – 55 %50 – 55 %

25 – 30 %25 – 30 %

< 7 % < 7 %

până la 20 %până la 20 %

până la 10 %până la 10 %

40-50 gr40-50 gr

15 % 15 %

< 200 mg/zi< 200 mg/zi

CarbohidraţiCarbohidraţi

Total grăsimiTotal grăsimi

Grăsimi saturate Grăsimi saturate

Grăsimi Grăsimi

mononesaturate mononesaturate

Grăsimi Grăsimi

polinesaturatepolinesaturate

FibreFibre

ProteineProteine

ColesterolColesterol

RecomandăriRecomandăriNutrienţi Nutrienţi

Nutriţia optimăNutriţia optimă

Compoziţie Compoziţie Nutritia la persoanele cu diabet

● Monitorizarea ingestiei de CH – importantă pentru controlul glicemic. (A)

• CH proveniţi din fructe, vegetale, cereale integrale, legume, şi produsele lactate degresate – efect benefic asupra sănătăţii (B)

• Ca şi pentru populaţia generală, alimentele bogate în fibre sunt recomandate. Nu sunt evidenţe care să susţină un consum mai mare la cei cu DZ. (B)

● Nu sunt recomandate restricţii severe de CH (sub 130 g/zi). (E)

Nutriţia optimăNutriţia optimă

Carbohidraţi Carbohidraţi Recomandări:

ADA 2007Nutritia la persoanele cu diabet

● Limitarea grăsimilor saturate la 7% din totalul caloric. (A)

• Peşte 2-3 ori / săptămână – AG omega 3 polinesaturaţi. (B)

● Grăsimile trans trebuie reduse. (E)

● Limitarea colesterolului alimentar la 200 mg/zi. (E)

Nutriţia optimăNutriţia optimă

Lipidele Lipidele Recomandări:

ADA 2007Nutritia la persoanele cu diabet

Nutriţia optimăNutriţia optimă

Proteinele Proteinele Recomandări:

• În cazul funcţiei renale normale – Proteinele 15–

20% din

totalul caloric (E)

• Aportul hiperproteic – nu se recomandă. (E)

• Reducerea aportului la 0.8–1.0 g/kg corp/zi la cei

cu

alterarea funcţiei renale. (B)

ADA 2007Nutritia la persoanele cu diabet

● Nu există evidenţe pentru suplimentarea cu

Vitamine sau

Minerale dacă nu există deficienţe. (A)

● Suplimentarea de rutină cu antioxidanţi (Vit. E, C,

caroten)

Nu se recomandă din motive de siguranţă pe termen

lung.

(A)

● Cromul nu a fost dovedit ca benefic – nu se

recomandă. (E)

ADA 2007

Nutriţia optimăNutriţia optimă

Micronutrienţii Micronutrienţii Recomandări:

Nutritia la persoanele cu diabet

● Se acceptă consum moderat

- ≤ 1 băutură / zi la femei

- ≤ 2 băuturi / zi la bărbaţi. (E)

ADA 2007

Nutriţia optimăNutriţia optimă

Alcoolul Alcoolul

Recomandări:

Nutritia la persoanele cu diabet

Minim 150 min / săptămână – 3 zile / săpt.

• Exerciţiu aerobic moderat (mers pe

jos)

• Exerciţiu de rezistenţă (în absenţa

retinopatiei)

ADA 2007

Activitatea fizicăActivitatea fizică- recomandari - recomandari

pentru persoanele cu diabetpentru persoanele cu diabet

Recomandări:

Precauţii:

• Neuropatie

• Hipoglicemii

• BCV

DIETOTERAPIA ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Controlul greutăţii

Reducerea aportului de sodiu

Creşterea aportului de potasiu Moderarea consumului de alcool Suplimentele de acizi graşi omega-3 (>3g/zi)

Principiile dietei DASHPrincipiile dietei DASH((Dietary Approaches to Stop Hypertension)Dietary Approaches to Stop Hypertension)

Promoveaza : fructe, vegetale, lactate cu Promoveaza : fructe, vegetale, lactate cu

lipide scazute, cereale integrale, nuci, carne lipide scazute, cereale integrale, nuci, carne

de pui, pestede pui, peste

Redus in : lipide saturale, carne rosie, zahar Redus in : lipide saturale, carne rosie, zahar

si bauturi indulcitesi bauturi indulcite

Redus in sodiuRedus in sodiu

Dieta DASH + aport redus de sodiu (2 g NA)Dieta DASH + aport redus de sodiu (2 g NA) Reducerea TAS - Reducerea TAS - 7.1 mm Hg7.1 mm Hg la cei normotensivi la cei normotensivi Reducerea TAS - Reducerea TAS - 11.511.5 mm Hg mm Hg la cei cu HTAla cei cu HTA

Dieta DASH – hiposodata Dieta DASH – hiposodata

Sacks F.M. et all. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Sacks F.M. et all. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. The New England Journal of approaches to stop hypertension (DASH) diet. The New England Journal of Medicine,2001,344Medicine,2001,344

Dieta Dieta DASH DASH pt controlul tensiunii arterialept controlul tensiunii arteriale

Grupa Grupa alimentaraalimentara Portii / ziPortii / zi Beneficii nutritionaleBeneficii nutritionale

Lactate Lactate degresate degresate 2-32-3 Calcium, potassium, Calcium, potassium,

magnesiummagnesium, , protein proteinee

VegetalVegetalee 4-54-5 Potassium, magnesiumPotassium, magnesium, fibre, fibre

FruFructe cte 4-54-5 Potassium, magnesiumPotassium, magnesium, fibre, fibre

Cereale si Cereale si produse produse

cerealiere cerealiere 7-87-8 CarbohCarbohidrati, fibreidrati, fibre

Carne, pui, Carne, pui, peste peste

2 2 sau mai sau mai putinputin ProteinProteine, e, magnesiummagnesium

NuNuci, alune, ci, alune, seminte, boabeseminte, boabe 4-5 4-5 / sapt/ sapt Magnesium, potassium, Magnesium, potassium,

proteinproteine, fibree, fibre

Grasimi si uleiGrasimi si ulei 2-32-3 Cu continut redus de lipideCu continut redus de lipide

Dulciuri Dulciuri 5 5 / sapt/ sapt hipolipidichipolipidic

2,300 mg Na – 6 gr sare - 1 lingurita 1,500 mg Na - 4 gr sare - 2/3 lingurite

Continutul in sare Continutul in sare

Tratamentul dietetic în angina pectorală. Dieta în prevenţia secundară a evenimentelor aterosclerotice CV.

La pacienţii hipertensivi este necesară adoptarea dietei DASH/hiposodate

Controlul sau prevenirea apariţiei dislipidemiei aterogene prin dieta hipolipidica

Menţinerea unei greutăţi corporale sănătoase

Consumul de alcool va fi limitat la două porţii /zi la bărbaţi şi o porţie/ zi la femei

Suplimentele alimentare care influenţează semnificativ factorii de risc cardiovasculari sunt uleiul de peşte sau derivatele sale şi stanolii/sterolii din plante

Suplimentele care au activitate antioxidantă (vitamine, seleniu, etc.), proteinele din soia şi folaţii nu au deocamdată o acţiune dovedită, semnificativă, pe factorii de risc cardiovasculari

Insuficienţa cardiacă

Restricţia de sodiu : 2-3 g/zi NaCl (DASH)

Restricţia aportului de fluide adaptat diurezei

Aportul de potasiu în fcţ de K seric: se va încuraja consumul de alimente bogate în K

(fructe uscate, banane, portocale, pepene verde, pepene galben, spanac proaspăt, roşii, curcan, peşte) ± suplimente medicamentoase

Limitarea consumului de alcool

Consumul de băuturi cu cofeină va fi limitat

Corectarea anemiei

Suplimentele nutriţionale Rezultatele studiilor care au urmărit efectul

unor suplimente nutriţionale (coenzima Q10, carnitina, taurina, alţi antioxidanţi) asupra IC nu au demonstrat beneficii semnificative

Controlul ponderal în IC. Caşexia cardiacă

Criteriile de diagnostic pentru caşexia din bolile cronice:Scăderea în greutate (>5% în ultimele 12 luni)

sau indice de masă corporală (IMC) <20 Kg/m²

plus 3 din criteriile următoare: scăderea forţei musculare astenie; anorexie; procent corporal scăzut al musculaturii; prezenţa markerilor biochimici pentru inflamaţie,

anemie, valorile scăzute ale albuminei serice.

Recomandări

Se va încuraja scăderea în greutate prin restricţie calorică la pacienţii cu IC doar dacă IMC > 40 Kg/ m², şi

nu se va încuraja scăderea în greutate dacă IMC este cuprins între 25 şi 30 Kg/m².

Cercetările se vor extinde, în vederea elucidării conduitei, la pacienţii cu IC şi IMC cuprins între 30 şi 40 Kg/m²