curs ortopedie infectii

Infectiile osului

Generalitati

Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau intr-o cavitate articulara poate determina un proces inflamator. In ambele ipostaze, el se traduce printr-o reactie a tesutului conjunctiv situat, fie in maduva osoasa si canalele Havers(medulohaversita), fie la nivelul sinovialei (sinovita).

Infectiile cu germeni banali: clasificare

OsteiteArtrite

Osteomielite

Osteitele

1. Osteitele acute

Complicatii ale fracturilor deschise sau ale interventiilor chirurgicale, sau

colonizarea secundara a hematomului

Contaminarea directa a plagii cu germeni banali.

2. Osteitele cronice

- Complicatie majora a fracturilor deschise sau a interventiilor chirurgicale pe os cu focar deschis.

- Contaminarea este masiva in fractura deschisa si minima in sala de operatie

Circumstante clinice: - Postoperator sau posttraumatic imediat - Intarziere de consolidare sau pseudartroza aparent inexplicabila

Examenul local: - traiecte fistuloase + tegument cu tulburari trofice- amiotrofie / ingrosarea membrului, redoare articulara- stare generala buna ( fara febra, leucocite si VSH normale)

Evolutie spontana: catre complicatii locale, generale si la distanta:

- calus voluminos, dureros, os porotic, calus osteitic fragil (risc de fracturi spontane iterative)

- redoare / anchiloza a articulatiilor supra si subjacente

- artrita supurata de vecinatate

- edem cronic, transformare epiteliomatoasa a fistulei

- stare generala alterata progresiv, anemie, hipoproteinemie, amiloidoza hepato-renala

Artrita infectioasa

Epidemiologie- Invazie bacteriana directa (stafilococ auriu, haemophilus influenzae,

Escherichia Coli, Proteus)

- Plaga penetranta articulara, infiltratie locala, chirurgie articulara, abces osos de vecinatate, diseminare sanguina de la un focar la distanta.

Patogenie1. Faza de sinovita acuta

- Debut in membrana sinoviala -> reactie inflamatorie -> exsudat seropurulent

2. Faza de sinovita distructiva (distructie osteo-cartilaginoasa ireversibila)

- Exsudat seropurulent erodeaza si distruge cartilajul prin enzimele eliminate de bacterie si de sinoviala inflamata

- Faza ireversibila -> vindecare su sechele: distructia epifizelor la copil, ocluzie vasculara cu necroza cartilajului de crestere la adolescent, distrugerea cartilajului articular la adult.

Simptomatologie: difera in raport cu varsta pacientului:- Nou-nascut (in contextul unei septicemii): sugar iritabil, refuza hrana, febra, puls

rapid, eventual caldura locala in articulatia examinata- Copil: durere acuta intr-o articulatie mare, limitarea mobilitatii articulare, stare

generala alterata, tegumente calde congestive- Adult: Articulatie mare si superficiala (genunchi, pumn, glezna), dureroasa,

congestiva, mobilitate articulara limitata, pozitii vicioase.Imagistica:- Rx la debutul afectiunii: normala- Ulterior: osteoporoza -> apect flu, neregulat al spatiului articularLaborator:- VSH, leucocite constant crescute- Hemocultura pozitiva- Aspectul lichidului aspirat: purulent sau tulbure.- Insamantarea pe medii de cultura: germeni gram pozitiv, (stafilococ auriu) sau

negativi (haemophilus influenzae, gonococ)Diagnostic pozitiv:- Anamneza, examen clinic, radiologic, biologic, bacteriologicDiagnostic diferential:- Osteomielita acuta- Artrita traumatica- Hemartroza hemofilica- Febra reumatica- Guta si pseudoguta

Complicatii:- Distructia osului si/sau luxatia articulara sau intracotiloidiana: prognostic

functional sumbru - Distructia cartilajului: anchiloza fibroasa sau osoasa, artroza secundara- Tulburari de crestere a osului

Tratament: - Vindecarea fara sechele: posibila doar in faza initiala si dupa tratament de

urgenta.

- Vindecarea cu sechele - (artrita netratata sau prost tratata): distructia partiala sau totala a cartilajului articular, fibroza in articulatie, anchiloza osoasa, diformitati articulare permanente.

- Protocol terapeutic

1.masuri de ordin general: rehidratare, analgetice, imobilizare stricta a articulatiei

2.antibioterapie: spectru larg + eficienta maxima pe germanul cauzal

3.drenajul + toaleta chirurgicala de urgenta: toaleta articulara, artrotomie, irigatie drenaj, instilatie-aspiratie/sinovectomie

4.ingrijiri dupa faza acuta.

OstemieliteDefinitie: Infectie hematogena a osului, cu stafilococ auriu, localizata in metafiza

oaselor lungi la copii si adolescenti.

1. Osteomielita acuta a copilului si adolescentului- produsa frecvent intre 5 si 15 ani

Etiopatogenie: poarta de intrare cutanata, otica, amigdaliana, digestiva, urinara.

-bacteriemie cu localizare in metafiza oaselor lungi, cu circulatie sanguina lenta.

Simptome: - debut brutal cu: febra, frison, tahicardie, tahipnee, agitatie, oligurie.

-palparea metafizei distale a femurului este dureroasa, sau durere spontana

-tumefactie locala, circulatie colaterala, tegumente calde, impastate.

Anatomie patologica: evolueaza in 2 faze:- faza congestiva (0-48 ore)- faza de supuratie: medulita cu microabcese

- spre periost (abces subperiostic) - spre canalul medular

- cartilajul de crestere: bariera naturala -> distrugere -> artrita supurata- tromboza vasculara -> necroza osoasa -> sechestre- osteoscleroza si osteocondensare a osului in jurul zonei sechestrate.

Laborator:- leucocitoza cu polinucleoza - hemoculturi pozitive (60 %)- VSH crescut- urocultura pozitiva- antibiograma: stafilococ auriu (cel mai frecvent)

Evolutie: - rapid rezolutiva, fara complicatii, spre vindecare (rar !!!) - cu complicatii

Imagistica: Rx:

- initial semne minime sau absente

- uneori: reactie periostica corticala minima si osteoporoza discreta metafizara.

- dupa 10 – 14 zile de evolutie: lizereu periostal care impinge corticala

Tratament: instituit de urgenta !!

- antibioterapie in doze masive prelungita, 4 – 6 sapt, minim 21 zile sau pana la normalizarea probelor biologice (VSH, leucograma, CRP, fibrinogen)

- tratament adjuvant: vitamine, transfuzii, perfuzii

- chirurgical: in caz de abces colectat -> drenaj al abcesului subperiostic +/- trepanatie a’minima la nivelul focarului.

Osteomielita acuta la copil -- bacteriemie localizata in metafizaoaselor lungi. - cartilajul de cresterereprezinta o bariera impotrivapropagarii infectiei in articulatie

Evolutia osteomielitei acute la copil: infectia metafizara

a) evolueaza spre abces periostic

b) care rupe periostul

c) fuzand spre partile moi

a b c

OSTEOMIELITA ACUTAOSTEOMIELITA ACUTA

Circulatia metafizara Abces localizat

OSTEOMIELITA ACUTA

Migrarea abcesului:

1.Spre articulatie 2. Subperiostal

OSTEOMIELITA ACUTA

Evolutia focarului osteomielitic

2. Osteomielita acuta a adultului.- context clinic si evolutiv diferit fata de pct. 1.

Particularitati:

- sudura cartilajului articular favorizeaza comunicarea intre metafiza si epifiza cu risc de artrita supurata mai frecvent

- scleroza periostului si rezistenta scazuta la infectia maduvii osoase -> localizare preponderent diafizara, fara abces subperiostic (periost aderent)

- clinic: debut polimorf, cu stare febrila sau subfebrila prelungita

- Rx: imagine osteolitica limitata de o zona sclerotica de osteocondroza diafizara.

- rareori: abces central sau geode cu sechestru osos in interior

->aspect tipic de osteomielita cronica, forma continuata a osteomielitei acute nediagnosticata si netratata corespunzator

3. Osteomielita cronica: - forme clinice: a) osteomielita cronica urmare a unei osteomielite acute din copilarie

- evolutie cronica intrerupta de pusee acute: durere, febra, fistulizare, retentie de puroi, urmate de aparenta vindecare -> cronicizare -> complicatii locale si generale (amiloidoza hepato-renala)- local: tegument retractat, aderent, cianotic, sau edematiat cu amiotrofie intinsa a membrului, numeroase cicatrici retractile post-fistule sau de la interventii chirurgicale anterioare- rx: zona centrala de osteoliza bine circumscrisa incadrata de o zona de osteoscleroza masiva, sechestru- tratament: chirurgical -> excizia completa a traiectelor fistuloase si a leziunilor infectate ale partilor moi, trepanatie, chiuretaj, ablatia sechestrului, instilatie-aspiratie cu antibiotice.

FistulaFistulaSechestruSechestruRedoare articulara ->Redoare articulara ->

Amiloidoza hepato-renalaAmiloidoza hepato-renala

b) osteomielita cronica de la inceput

- osteomielita hiperostozanta si necrozanta

- abcesul central al osului (abcesul Brodie)

- abcesul osifluent cronic ( osteoperiostita albuminoasa Ollier )

- osteita eburnanta sau osteomielita cronica sclerozanta Garre

Tuberculoza osteoarticulara

Tuberculoza: generalitati

• Mycobacterium tuberculosis

• Robert Koch (1882 )

• pandemia HIV + crestere populatiei imunocompromise

• la fiecare 15 secunde, cineva moare din cauza tuberculozei, ea putand fi evitata si prevenita ( The Global Plan to Stop TB)

• 2002 - 30 milioane pacienti cu tuberculoza, din care 1-3% TBC osteoarticulara

• Factori predispozanti:

malnutritia,

imunodeficienta,

diabetul,

saracia,

igiena precara,

varsta inaintata,

sarcini repetate,

febra exantematoasa.

Etiopatogenie

• agentul patogen Mycobacterium tuberculosis, (Mycobacterium bovis inaintea pasteurizarii laptelui)

Mycobacterii atipice:

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium avium intracellulare (persoane imunocompromise)

Mycobacterium fortuitum

Mycobacterium marinum

Microscopie Optica - sputa

Microscopie Electronica

Coloratie Ziehl-Neelsen - bacil acido-alcoolo-rezistent

Colonii de M. tuberculosis - mediu Loewenstein-Jensen (4 saptamâni)

• Microscopie cu fluorescenta LED (Light-emitting diode)

• coloratie cu auramina la microscopie cu fluorescenta

Tuberculoza vertebrala = forma cea mai comuna 50 % din cazurile de TB osteoarticulara

Alte localizari osteoarticulare: umar, tecile tendinoase,

sold, genunchi, picior,

cot, pumn

Generalitati asupra tuberculozei osteoarticulare

• Daca este diagnosticata si tratata in stadiile incipiente, 90-95% din pacienti se vindeca cu o functionalitate aproape normala

• In general tuberculoza este monoarticulara sau este localizata intr-un segment localizat al coloanei vertebrale (10% din pacienti prezinta leziuni multiple)

• Cheia tratamentului consta in chimioterapie (12-18 luni) si miscarea articulatiei afectate fara sprijin pe perioada tratamentului

• Cand semnele si simptomele bolii nu dispar in 4-6 luni cu chimioterapie neintrerupta, exista posibilitatea existentei unei forme multirezistente la antituberculostaticele de linia I (5-10% din pacienti)

Etiopatogenie:

Propagare: diseminare hematogena de la un focar activ sau latent (frecvent pulmonar, ganglioni limfatici, alte viscere)

Invazie articulara: - direct: vasele sinoviale - indirect:

-leziuni epifizare - adult -leziuni metafizare – copil

ce erodeaza osul, ajungand in final in articulatie (distrugerea cartilajului incepe in periferie)

infectia poate porni din os sau membrana sinoviala, dar fiecare o infecteaza rapid si pe cealalta

Leziuni bacilare: tesut de granulatie, eroziuni, necroza de coagulare, reactie periostala si neoformare osoasa in jurul ariilor litice

Diagnostic pozitiv

Semne clinice: sunt nespecifice!!!

Generale: debut insidios, monoarticular subfebrilitate, astenie, anorexie, scadere ponderala, transpiratii nocturne, tahicardie, anemie

Locale: dureri cu accentuare nocturna, limitare dureroasa a mobilitatii articulatiei interesate, tumefactie, hipotrofie musculara, adenopatie regionala

Tablou biologicSange : • limfocite • Hb • VSH (pacientii cu stadii active);

Repetarea analizelor la 3-6 luni ne indica evolutia procesului tuberculos.

Testul Mantoux (intradermoreactia): • reactie de hipersensibilizare de tip IV;

• Intradermoreactia la tuberculina – 2 u PPD

Confirmarea diagnosticului de tuberculoza:1. Punctia-aspiratie, biopsia

Diagnostic de certitudine: - analiza unui fragment de tesut (granulatii, sinoviala, os, ganglion limfatic

sau margine a unei ulceratii)

Microscopic: - celule epiteliale inconjurate de limfocite cu sau fara necroza centrala

- foliculul tuberculos

Aspiratul sinovial: - leucocite , glucoza , mucina - util in testele serologice

- nu este un material potrivit pt microscopie

3. Examenul direct si cultura

Examen direct:

- coloratie Ziehl – Nielsen sau Kinyoun evidentiaza bacilul Koch ca bacil acido-alcoolo-rezistent;

- coloratia cu auramina evidentiaza bacilul Koch la microscopia cu fluorescenta;

Cultura:

- mediu Loewenstein-Jensen (4 saptamani)

2. Inocularea la animalul de exerienta (cobai, porc de Guineea)

4. Teste serologice si tehnici de biologie moleculara

Testul ADA

– Cel mai bun test de depistare precoce a TBC, simplu, necostisitor, realizabil pe toate fluidele biologice.

PCR – Polymerase Chain Reaction - reactia in lant a polimerazei

Testul QuantiFERON-TB (2001)

Testul Ewer (2003):

Imagistica

Rx: obligatoriu

modificarile radiologice sunt evidente dupa 4-8 sapt de la debutul simptomatologiei

specificitate redusa: nu diferentiaza infectia tuberculoasa de cea cu piogeni sau fungi

completat cu CT, RMN: pentru evaluarea extensiei leziunilor si util pentru abordarea chirurgicala

Aspecte radiologice in osteoartrite:

pensarea progresiva a spatiului articular

osteoporoza subcondrala

eroziuni osoase periferice

distructii osoase in stadii avansate

STADIU EX. CLINIC RADIOLOGIC TRATAMENT PROGNOSTIC

I SinovitaMobilitate

prezenta > 75%

DemineralizareTumefactie parti moi

ChimioterapieMobilizare

Rar sinovectomie

Recuperare cvasicompleta

a mobilitatii

II Artritaincipienta

Mobilitate prezenta 50-

75%

Std I + pensare usoara a spatiului

articular + eroziuni

marginale

ChimioterapieMobilizare

Rar sinovectomie si

debridare

Recuperare a mobilitatii in

limite functionale (50-75 % )

III Artritaevoluata

Scaderea mobilitatii sub 50% in toate

planurile

Std II + pensare importanta a

spatiului articular + distructia

suprafetelor osoase

ChimioterapieRar debridare

articularaAnchiloza

IV Artritaevoluata culuxatii sausubluxatii

Scaderea mobilitatii sub 25% in toate

planurile

Std III + luxatii sau subluxatii

ChimioterapieRar asanare

articularaAnchiloza

Tratamentul in raport cu stadializarea tuberculozei articulare

Tratamentul medicamentos

asigura vindecarea leziunilor osteoarticulare la pacientii ce nu necesita tratament chirurgical

elimina riscul diseminarii miliare si meningeale

diagnosticul precoce si tratamentul corect vindeca fara sechele

articulare sau diformitati

prognosticul depinde de stadiul afectiunii in care incepe tratamentul specific

Chimioterapia antituberculoasa

Tuberculostatice de prima linie: IZONIAZIDA – 5mg/kg c/zi RIFAMPICINA – 10mg/kg c/zi STREPTOMICINA – 15mg/kg c/zi PIRAZINAMIDA – 35mg/kg c/zi ETAMBUTOLUL – 30mg/kg c/zi THIACETAZONA – 150mg/zi, in asociatie cu Izoniazida, nu cu

Streptomicina

Microbiologic daca este rezistent la izoniazida si rifampicina = mycobacterie multidrog rezistenta

Tuberculostatice de rezerva (linia a doua):

Capreomicina Kanamicina FLluorochinolonele(Ciprofloxacina) Ethionamida Cycloserina Acid para aminosalicilic (PAS)

• mai putin eficiente si mai toxice decât linia I

• se adm la pacientii care dezvolta rezistenta

Medicamente noi:

- amikacina

- rifabutin

- claritromicina

- clofazimina

Tratamentul ortopedic

Indicatii: tuberculoza sinoviala pura, artrita in stadiile precoce, artrita in stadiile avansate (III,IV) ale membrelor superioare

In stadii active: repaus in pozitii functionale sau atele posturale. Imobilizarea prelungita duce la anchiloza spontana cand distructiile articulare sunt importante.

In stadii incipiente: mobilizare intermitenta, activa, asistata 1-2 ore si tratament medicamentos corect.

Extensia continua: corectia atitudinilor vicioase si repausul articulatiei

afectate

Sprijinul partial ajutat de cârje axilare: autorizat la 3 luni de la inceperea

tratamentului tuberculostatic;

Sprijinul integral si reluarea activitatii: permise numai dupa stabilizarea

procesului bacilar;

Tratamentul ortopedic

Tratamentul chirurgical ( principii )

• Indicatii: • stadii stabilizate, • precoce, inaintea aparitiei rezistentei la tuberculostatice (1-4

saptamani chimioterapice 7/7),• diagnostic incert, • leziune rezistenta la terapia medicamentoasa

• Nu inlocuieste chimioterapia antituberculoasa de lunga durata

• Se intervine chirurgical: – in majoritatea cazurilor (sinovectomie si debridare)– cand rezultatul terapeutic nu este satisfacator (artroplastie excizionala pt

sold si cot)– cand vindecarea a dus la o anchiloza dureroasa (artrodeza gleznei,

pumnului, genunchiului)

• Se recomanda artroplastia daca boala nu a recidivat in ultimii 10 ani (3-5 luni de chimioterapie dupa interventia chirurgicala)

Tratamentul chirurgical (principii)

Metode chirurgicale

biopsie+sinovectomie+asanare excizie chirurgicala (focare juxta articulare) + debridare (sinoviala,

sechestre, cavitati cu cazeum) osteotomii juxta articulare (diformitati fixate) + sinovectomie + debridare artrodeza in pozitie functionala (genunchi, pumn, glezna, sold) rezectie artroplastica (cot) artroplastia totala (sold, genunchi, dupa stabilizare + 3-5 luni de

tratament tuberculostatic postoperator) artrodeza vertebrala corectoare (distructii osoase progresive sub

tratament, simptomatologie neurologica asociata)

Tratamentul chirurgical

• Tratamentul abceselor: epansamente articulare mari, palpabile:

punctie + aspiratie;instilatie Streptomicina 1000mg + Izoniazida 300mg la fiecare aspiratie;

abcese: punctie;drenaj chirurgical (cand punctia-aspiratie este ineficienta, daca dau

tulburari de compresiune sau cresc in volum la 2 examinari Rx succesive sub tratament tuberculostatic);

abcese paravertebrale:drenaj chirurgical, când induc complicatii (tulburari de respiratie si

deglutitie, paraplegii, cresterea in volum in ciuda tratamentului corect administrat)

ulceratii si fistule:majoritatea se inchid dupa 6-12 saptamâni de tratament sistemic;sub 1% din cazuri necesita excizia traiectului fistulos

Diagnosis and evacuatory punctureIntraoperative aspects

Femoral bone aspect following resection

Fixation with screws of the bone ends

Final radiological aspect