curs 5 supracondiliene

FRACTURILE SUPRACONDILIENE

Cotul

“Compatimiti tanarul chirurg al carui prim caz este o fractura a cotului”

Mercer Rang,1975

•Fata de alte regiuni, imperfectiunile secundare fracturilor la nivelul cotului nu se corecteaza spontan decat in foarte mica masura

Anatomie

• Cotul• trei articulatii• o singura cavitate articulara

• Aparitia centrilor de osificare:• Condilul lateral- 4-12 luni• capul Radial – 3-6 ani• epicondilul medial (Intern)- 5-7 ani • Trohlea- 8-10 ani • epicondilul lateral (Extern)-11-12 ani

CRITOE

Aspect radiologic -6 luni-

Aspect radiologic-12 luni-

• Centru de osificare condil lateral

Aspect radiologic-24 luni-

• Centrul de osificare secundar al condilului lateral se extinde in trohlee

Aspect radiologic-5 ani-

• Centrii de osificare al epicondilului medial si al capului radiusului

Aspect radiologic -9 ani-

• Centrii de osificare ai trohleei

Aspect radiologic-11-12 ani-

• Separarea larga a condilului lateral intre regiunea metafizara si cea epifizara este NORMALA

Aspect radiologic -12 ani fete, 14 ani baieti-

Fuziunea nucleilor epifizari

Aspect radiologic

11 ani fete13 ani baieti

“Fat pad’s” sign• Doua pernute cu grasime (fat pads).

Date epidemiologice • Cele mai frecvente fracturile ale cotului la copil (58%)• Varful de incidenta intre 5 si 6 ani• Clasic, mai frecvent la baieti;• Membrul non-dominant este mai afectat

Mecanismul traumatic si anatomia fracturii• In functie de deplasarea fragmentului distal:

1. Tipul in extensie- 97%

2. Tipul in flexie

• Urmare a unei caderi pe membrul toracic in extensie

Anatomia fracturii-I-

• Pilierii medial si lateral ai humerusului distal

Fracturile in hiperextensie

• Olecranul loveste in profunzime si posterior fosa olecraniana

• Corticala anterioara cedeaza

• Daca fortele sunt mari apare fractura completa

Anatomia fracturii-II-

• Fracturile cu deplasare mediala (75%) - nervul radial

• Fracturile cu deplasare laterala - nervul median si artera brahiala.

Anatomia fracturii-III-

• Ramura supratrohleara - originea in a. URA - anastomoza cu artera brahiala exact in zona fragmentului ascutit al fragmentului proximal

Clasificarea Gartland – Clasificarea Lagrange-Rigault (I)

Tipul I Gartland: fara deplasare Tipul I: Lagrange-Rigault: fara deplasare

• Periost - de regula intact• Linie de fractura vizibila la nivelul fosei olecraniene • Linia humerala anterioara intersecteaza capitelul

Clasificarea Gartland – Clasificarea Lagrange-Rigault (II)Tipul II Gartland

• Definitia radiologica: separarea incompleta a fragmentelor osoase care mai pastreaza posterior un contact osos

• Spectru foarte larg de forme de fracturi supracondiliene• Stabilitate foarte variabila

• Tipul II Lagrange-Rigault– Angulare posterioara mica– Ambele corticale rupte

• Tipul III Lagrange-Rigault– Angulare posterioara mare– Fragmentele osoase in

contact

Tipul III Gartland – Tipul IV Lagrange - Rigault

-Pierderea completa a contactului intre fragmentele osoase

-Risc crescut de leziuni vasculonervoase

Tipul V Lagrange-Rigault

- Fracturile supracondiliene inalte (metafizo-diafizare)

Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-I-

•Anamneza - tipul mecanismului traumatic• membrul toracic in extensie sau traumatism direct in regiunea posterioara a

cotului cu cotul in flexie- Fractura supracondiliana• Mecanism de tractiune- Pronatie dureroasa• Traumatism in valg/var – fractura de epicondil medial/lateral

Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-II-• Examenul clinic

• Pozitia membrului toracic • Tumefactiei, deformarilor la nivelul cotului, plagi, zone tegumentare

in tensiune si eventuale echimoze• Decelarea miscarilor dureroase la nivelul cotului

Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-III-• Examenul clinic neurovascular:

• Sensibilitatea • Examinarea motorie• Examinarea vasculara

• EVALUAREA VASCULARA ESTE ESENTIALA, DEOARECE 20% DIN FRACTURILE DEPLASATE SUPRACONDILIENE PREZINTA LEZIUNI VASCULARE

Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-IV-• Clasificare leziunilor vasculare:

1. Mana perfuzata corect (calda si rosie), puls radial prezent

2. Mana perfuzata corect, puls radial absent

3. Mana perfuzata insuficient (rece, tegumente cianotice sau palide), puls radial absent

Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-V-• Sindromul de compartiment

• Tumefactie, echimoza importanta, absenta pulsului, durere exacerbata la nivelul cotului sau antebratului, limitarea flexiei/extensiei degetelor

• Evaluarea unei fracturi concomitente la nivelul antebratului

Abordarea pacientului cu suspiciunea unei fracturi la nivelul cotului-VI-• Membrul toracic afectat este imobilizat in pozitie de

confort intr-o esarfa sau in orteza;• NU se incearca reducerea ortopedica in prealabil

examinarii radiologice• Examenul clinic nu poate confirma diagnosticul si tipul de

fractura!

Examinarea radiologica-I-• Confirmat radiologica• RADIOGRAFIE DE FATA A HUMERUSULUI DISTAL

Examinarea radiologica-II-• Radiografia de profil• “Bad X-rays lead to bad decisions”

Parametri radiologici-I-

• Unghiul Baumann (8-28 ):• Unghiul format de linia

fisisului condilului lateral si perpendiculara pe axul diafizar humeral

• Unghiul < cominutie a pilierului medial + deformare in varus

Parametri radiologici-II-• Linia corticala diafizara anterioara:• Axul trasat tangential

corticalei anterioare humerale

Parametri radiologici-III-

• Semnul clepsidrei:• Trebuie sa aibe un aspect

bine definit

Parametri radiologici-IV-

• Fat pad sign:• 2 zone radiotransparente • Efuzia sanguina va deplasa

fat pad-urile• Poate fi pozitiv si in infectii la

nivelul cotului

Confirmarea diagnosticului• Tipul de fractura:

• Extensie/flexie• Cu deplasare mediala/laterala• Gartland I-III (IV)• Inchisa/amenintare de

deschisa/deschisa• Complicatii asociate• Fractura in extensie + fenomene

vasculare=> cotul in EXTENSIE + minima reducere

Atitudine terapeutica - Gartland I• Atela gipsata BABP cu cotul la 90• Durata imobilizarii: 2-3 saptamani• Pozite neutra a mainii• Control la 7 si 14 zile• La nevoie se circularizeaza dupa 1 saptamana• Dificultate la folosirea cotului 1-2 saptamani• Durerea si redoarea - pana la 2 luni

Precautii -Gartland I• O pronatie dureroasa /osteoartrita de cot pot mima o FS

Gartland I;• Instructajul parintilor:

• Membrul deasupra inimii + degetele deasupra cotului in primele 48 de ore

• Gheata local• Exacerbarea durerilor, atela prea strimta, degetele/mana

tumefiate, cianotice, palide, febra REEVALUARE DE URGENTA

• Antiinflamatore/antialgice (Nurofen, Arcoxia, Ketonal, Paracetamol etc)

Atitudine terapeutica – Gartland II/III

• Orice gest – sub anestezie generala• Reducere ortopedica - de regula in Gartland II • Reducere deschisa – mai frecvent in Gratland III• Riscul de deplasare secundara este intre 60% si 100% motiv

pentru care se recomanda fixarea cu brose K (percutana sau deschisa)

• Tratament conservator - copii sub 3 ani, in cazuri atent selectate

Tehnica reducerii-I-• Fracturile in extensie:

• Reducerea se face SUB ANESTEZIE GENERALA• Bratul deasupra unei mese radiotransparente sau deasupra C-

arm-ului.• Operatorul secundar – bratul proximal• Tractiunea - o forta constanta cu cotul in extensie

Tehnica reducerii-II-• Deformarea in varus/valgus

• Tractiune cu mana non-dominanta si mana dominanta pentru reducerea fragmentului distal

Tehnica reducerii-III-

• Policele mainii dominante actioneaza dinspre posterior spre anterior pe fragmentul distal

• Restul degetelor - priza pe fata anterioara a bratului

• Mana non-dominanta face flexia cotului si pronatia sau supinatia antebratului

• Cu cotul in flexie, policele trebuie sa priveasca catre partea unde a fost deplasarea initiala)

Tehnica reducerii-IV-• Reducerea este confirmata cu cotul in flexie pe radiografie de fata si profil

Tehnica reducerii-V-• Fracturile in flexie

• Tractiune longitudinala si cotul in hiperextensie• Fragmentul distal – se actioneaza dinspre anterior spre posterior• Deviatiile in plan coronal• Fixare cu brose K percutan• Fracturile in flexie necesita mai des reducere deschisa decat cele

in extensie

Tipuri de fixare percutana– Cu 2 brose:

• Paralele• Divergente • In X

– Cu 3 brose:• Toate 3 divergente (lateral)• Doua divergente (lateral) si una medial• Doua paralele lateral si una medial

– Cu 4 brose in dublu X

Tehnici de fixare percutana-2 brose paralele-

•Se imparte paleta humerala in 3•Prima brosa- cat se poate de medial•A II-a brosa- condil lateral

Tehnici de fixare percutana-2 brose divergente-

• Prin condilul lateral

Tehnici de imbrosare-2 brose in X-• Brosa laterala - prin condilul lateral

• Brosa mediala - punctul cel mai inferior al epicondilului medial

• Se protejeaza nervul ulnar

• Brosa mediala - preferabil cu cotul in extensie

Tehnici de imbrosare-3 brose divergente-

• Plus de stabilitate biomecanica

• Brosele la o distanta cat mai mare una de cealalta

Tehnici de imbrosare-2 brose lateral, 1 brosa medial-

• Fractura instabila dupa introducerea celor doua brose laterale

• Atentie la nervul ulnar

Tehnici de imbrosare-4 brose in dublu X-• Tehnica Burnei• Plus de stabilitate biomecanica

• Brosele sunt introduse paralel, 2 lateral si 2 medial

• Permit rapid miscarile cotului 24-72 de ore in functie de gradul edemului

Tehnici de imbrosare• Tehnica Burnei

• Nu necesita imobilizare in atela gipsata• Brosele se extrag chirurgical la 4-6 saptamani

• Celelalte tehnici de imbrosare percutana • Brosele se lasa exteriorizate la tegument • Cotul se imobilizeaza cu atela gipsata 3-4 sapt• Brosele se suprima fara anestezie generala la 3-4 sapt

Complicatii ale imbrosarii percutane

• Pierderea reducerii • Paralizia iatrogena de nerv ulnar (necesita tratament imediat)• Tratamentul initial conservator

plasarea cotului in extensie +/- extragere brosa mediala

• Infectia pe traiectul brosei

Reducerea deschisa-I-• Indicatii:

1. Semne de ischemie periferica

2. Fractura deschisa

3. Fracturi ireductibile

4. Reduceri ortopedice insuficiente

Reducerea deschisa-II-• Aborduri:

• Lateral• Anterior- vascular• Medial• Posterior este contraindicat

Abordul anterior

• Semne de ischemie periferica: Artera brahiala abord anterior,

vascular Reducere fractura si fixare Ulterior patologia arteriala

Abordul lateral

•Triceps brahial si aconeu - posterior•Brahioradial, extensor lung radial al carpului si extensor ulnar al carpului - anterior •Nervul radial este pozitionat anterior

Abordul medial

• Se elibereaza septul intermuscular medial

• Masa musculara flexoare/pronatoare se retracta anterior

Complicatiile reducerii deschise• RARE• Cicatrici inestetice• Redori de cot • Pierderea reducerii • Infectia, miozita osificanta si leziunile iatrogene

neurovasculare sunt minime

Complicatiile fracturilor supracondiliene

• Pot fi impartite in:A. Precoce

i. Leziuni vasculare

ii. Pareze de nervi periferici

iii. Sindromul de compartiment

B. Tardivei. Consolidari vicioase

ii. Redori

iii. Miozita osifianta

iv. Sindromul Volkman

Sindromul de compartiment(Sindromul Volkman)• Descrisa de Richard von Volkman in 1881• Paralizie ischemica si contractura musculaturii

antebratului si a mainii• 0.1-0.3%; 9% asociate cu o fractura ipsilaterala de radius• Pacientii cu “cot flotant” - risc crescut de aparitie al

sindromului de compartiment

Sindromul de compartiment-Fiziopatologie-• Ischemie => anoxie musculara => eliberarea de substante

histamin-like => permeabilitatii capilare => edem intramuscular => presiunii intrinseci a muschilor

• Fascia tensionata => compresie venoasa => presiunii intrinseci a muschilor

• Gips circular => presiunii intrinseci a muschilor • Baroreceptorii => vasospasm => agraveaza compromisul

vascular => ciclu distructiv ischemie-edem

Sindromul de compartiment-Simptomatologie-• Clasic descris ca “cei 6 P”:

1. Pain out of proportion (durere exacerbata)2. Presiune crescuta 3. Paloare 4. Puls absent (poate fi prezent) 5. Parestezii6. Pareza

• Pacientii cu pareza de nerv median nu vor simti durere pe fata volara a mainii si antebratului

Sindromul de compartiment-Tratament I-• URGENTA CHIRURGICALA!• Studiu comparativ: fasciotomie la 6 ore vs 12 ore:

– Rezultate functionale satisfacatoare: 88% vs 15%– Amputatii: 3.2% vs 14%– Deces: 2% vs 4.3%

Sindromul de compartiment-Tratament II-• Evaluare corecta• Membrul toracic la nivelul inimii • GIPSUL CIRCULAR ESTE SUPRIMAT DE URGENTA • Documentarea amanuntita a tuturor datelor clinice si

terapeutice – IMPLICATII MEDICOLEGALE FOARTE FRECVENTE

• Tratament daca presiunea intracompartimentala creste cu 10-45 mmHg fata de presiunea diastolica

Sindromul de compartiment-Tratament III-• Decompresia chirurgicala:

– Abordul volar Henry– Fasciotomie- tunelul carpian -> fascia antecubitala– Fasciotomia profunda– Artera radiala este retractata ulnar– Fiecare muschi este evaluat– Epimisiotomie– Neuroliza externa, daca este indicata– Stabilizarea fracturii– Musculatura raspunde bine dupa decompresie.

Sindromul de compartiment-Tratament IV-

Sindromul de compartiment-Tratament V-• Plaga este lasata deschisa• La 48-72 de ore repetarea decopresiei• La 5-7 zile se inchide plaga primar sau folosind grefe

tegumentare• Bae et al: 90% din pacienti (lot de 36) si-au recapatat

functionalitatea in totalitate dupa fasciotomie • CEL MAI IMPORTANT ASPECT ESTE PREVENTIA

SINDROMULUI DE COMPARTIMENT

Complicatiile fracturilor supracondiliene-Consolidari vicioase I-

Cubitus varus Cubitus valgus

Complicatiile fracturilor supracondiliene-Consolidari vicioase II-

Cot in hiperextensie Limitarea flexiei

Fracturile supracondiliene de femur• Rare: 12% din fracturile femurului• Traumatisme de energie inalta• Frecvent asociate cu alte leziuni• Complicatii frecvente

Anatomie-I-• Axul anatomic al femurului - 81• Axul mecanic al femurului - 87 • 3 de valg

Anatomie-II-

M. Gastrocnemia

n

M. Plantar

M. Popliteu

Anatomie-III-

M. Adductor Magnus

Anatomie-IV-

A. Femurala

A. Popliteala

AA. Geniculare superioare mediala si

laterala

A. Geniculara descendenta

Anatomie-V-

N. Peroneal comun

Mecanismul traumatic• 3-10 ani: caderi de la inaltime, accidente de circulatie• Adolescenti: activitati sportive, accidente de circulatie• Per total: 45-50% accidente rutiere, 25 % activitati

sportive, 20% caderi de la inaltime

Examenul clinic-I-• Directia traumatismului direct:

• La momentul examinarii fracturile pot sa fie nedeplasate• Leziunile de parti moi asociate

• Durere• Impotenta functionala• Genunchiul in flexie

Examenul clinic-II-• Inspectia tegumentelor

• Plagi• Echimoze• Tumefactii

• Examen neurovascular amanuntit• Atentie la aparitia sindromului de compartiment: in primele

48 de ore de la traumatism• Examen ortopedic la nivelul celorlalte segmente: membre,

bazin, coloana vertebrala

Examinare imagistica

• Radiografii de fata, profil sau oblice la nivelul genunchiului si intregului femur incluzand si soldul

• Radiografii aditionale de stres la nivelul genunchiului:• Sub supraveghere medicala• Pacient sedat

• CT• IRM

Tratament• Manevrele de reducere se efectueaza cu pacientul

anesteziat sau sedat• Reducerea – cat mai aproape de anatomic• Angulatii reziduale acceptate:

• In plan sagital: <20 pentru copiii sub 10 ani <10 pentru copiii ce se apropie de maturitate scheletala

• NU se accepta deplasari rotationale• <5 de valg sau var

Reducerea inchisa• Fracturile in hiperextensie:

• Soldul in flexie• Genunchiul in flexie• Tractiune longitudinala + accentuarea flexiei genunchiului• Presiune pe condilii femurali dinspre anterior spre posterior si pe

fragmentul proximal dinspre posterior spre anterior• Flexie genunchi la 60

Reducerea inchisa-II-• Fracturile in hiperflexie:

• Genunchiul in extensie• Tractiune longitudinala• Fragmentul distal este impins anterior si cel proximal posterior

Reducerea deschisa• Indicatii:

• Fracturi ireductibile• Leziuni vasculare asociate

• Aborduri• Lateral• Medial

Reducerea deschisa-Abordul lateral-• Prin tensor al fasciei lata si fascia vastului lateral• Disectie subperiostala• Musculatura interpozata este eliberata pentru a permite

reducerea• Manevrele sunt aceleasi ca la reducerea inchisa

Reducerea deschisa-Abordul medial-• Leziuni vasculare asociate• Permite recoltarea venei safene• Incizie deasupra tuberculului adductorilor• Superficial: intre muschiul croitor si vastul medial• Profund: intre vastul medial si adductor magnus (posterior

a. si v. Popliteala si nervul tibial)

Tratamentul ortopedic• Rar folosit• Se bazeaza pe puterea de remodelare osoasa• Este rezervat copiilor mici (sub 6 ani)• Imobilizare in aparat gipsat pelvipodal in tripla flexie (sold,

genunchi, glezna)

Copil 6 ani tratat ortopedicAspectul de baioneta este acceptabil la aceasta varsta

Metode de fixare-I-• Fixatorul extern:

• Leziuni semnificative de parti moi• Fractura deschisa• Fracturi cu cominutie importanta• Politraumatizat

• Se mentine 4-6 saptamani, urmat de gips de mers

Metode de fixare-II-• Fixarea interna

• Placi submusculare• Brose Kirschner• TEN-uri (Titanium elastic nail) plasate anterograd sau retrograd

Sindromul Silverman/Sindromul copilului batut

VA MULTUMESC!!!