curs 13. coagulopatii de consum
Post on 18-Jun-2015
1.215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
COAGULOPATIA DE CONSUM
Conf. Dr. Daniel CORIU
COAGULOPATII DE CONSUM: - - Coagularea Intravasculara Diseminata (CID) - Fibrinoliza Primara
TROMBOZA SANGERARI
HEMOSTAZA
• Hemostaza primară
• Este asigurată de interacţiunea dintre endoteliu, structurile subendoteliale şi plachete.
=> Trombul alb
• Hemostaza secundară
Este asigurată de factorii plasmatici de coagulare.
=> Trombul rosu
Endoteliu vascular exprima: - Trombomodulina- Activatorul Tisular al Plasminogenului - Tromboplastina / Factor Tisular
HEMOSTAZA SECUNDARA
HEMOSTAZA SECUNDARA
Initierea: - factorul tisular (endoteliu lezat, monocit activat) leaga FVII a
(1% din FVII plasmatic circula in forma activata) Complex FVIIa- FT Activare specifica a FIX si FX
HEMOSTAZA SECUNDARA
Amplificarea: - FXa in prezenta FVa (legat la FT)
genereaza cantitati mici de
trombina => “trombin primer”
Activare de FV, FVIII, FIX,
FXI, trombocite
HEMOSTAZA SECUNDARA
HEMOSTAZA SECUNDARA
Propagarea: - generarea unor cantitati mari de FXa,
in prezenta FVa, Ca++ si fosfolipid
plachetar => trombina
=> actiune pe fibrinogen
1. 1. ProteolizaProteoliza factorilor VI factorilor VIIIIa şi Va, Ia şi Va, inhibând astfel generarea trombineiinhibând astfel generarea trombinei => => anticoagulantanticoagulant 2. P2. Promovarea fibrinolizei prin inhibarea romovarea fibrinolizei prin inhibarea PAI-1PAI-1 3. E3. Efecte antiinflamatorii prin acţiunea fecte antiinflamatorii prin acţiunea directă asupra endoteliului şi leucocitelor (de directă asupra endoteliului şi leucocitelor (de exemplu neutrofilul)exemplu neutrofilul) 4. P4. Protejarea endoteliului împotriva rotejarea endoteliului împotriva apoptozeiapoptozei
COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA
(CID )
CID: DEFINITIE
Boala trombo-hemoragica sistemica intalnita in contextul unor situatii clinice bine definite si caracterizata prin urmatoarele anomalii de laborator: 1. Hiperactivarea sistemelor procoagulante 2. Activarea fibrinolizei 3. Consumul inhibitorilor de coagulare 4. Dovezi biochimice de disfunctie organica
Entitati clinice asociate cu CID
1. COMPLICATII OBSTETRICALE : embolie cu lichid amniotic; dezlipire de placenta; avort septic; ruptura uterina ; retentie de fat mort; eclampsia; mola hidatiforma; embolie lichid amniotic
2. TRAUMATISME SI DISTRUGERI DE TESUTURI ; cerebral; strivire; arsuri; hipertermie; hipotermie; asfixie; ischemie; embolie grasa
3. INFECTII / SEPSIS: Germeni Gram Negativi (endotoxine); Germeni Grama Pozitivi (mucopolizaharide); Anaerobi
4. NEOPLAZII : Tumori solide (adenocarcinom); leucemii acute
5. HEMOLIZA INTRAVASCULARA (transfuzii masive; reactie posttransfuzionala, AH
6. BOLI VASCULARE: anevrism de aorta; hemangiom gigant; tumora vasculara; teleangiectazii multiple; IMA ; vasculita
7. BOLI DE FICAT: insuficienta hepatica; obstructie biliara
8. POST MANEVRE CHIRURGICALE: proteze ..
INCIDENTA CAUZELOR PRINCIPALE ALE CID
Stari septice 20 - 29 %Neoplazii diverse 18 - 24 %Interventii chirurgicale 18 - 20 %Hepatopatii cronice 8 - 10 %Cauze obstetricale 4 - 6 %Traumatisme 2 - 5%Diverse 18 - 23 %
A. DECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARIIDECLANSAREA CAII EXTRINSECI A COAGULARIIGenerare I.v. de FT de monocite si endotelii Generare I.v. de FT de monocite si endotelii “SIRS” Citokine
Septicemie Traume ArsuriBoli autoimuneSoc hemoragic
Expunerea sangelui la tesuturi cu FTExpunerea sangelui la tesuturi cu FTTraumaCancerComplicatii ale sarcineiArsuriAnevrism AoVasculiteSoc termic
B. DECLANSAREA CAII INTRINSECI DECLANSAREA CAII INTRINSECI ACTIVARE SIST.CONTACT ACTIVARE SIST.CONTACTSuprafete straine
Proteze valvulare, vasculareCICC. MECANISME COMPLEXEMECANISME COMPLEXE
Endotoxina - Endoteliu -- XII XIIa; C’- Granulocite- TR
Tumori solide (FT, proteaze, mucina)LAP : FT; activator F.X; IL-1 FT pe endoteliu
MECANISME MAJORE DE INITIERE A CID
Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic (SISR)
• Generarea FT de monocite si celule endoteliale indusa de TNF si IL-1• Scaderea TM• Inhibitia fibrinolizei (PAI-1)
Expunerea sangelui la tesuturi cu FT
Declansearea coagularii pe calea FTFT
Ineficienta mecanismelor de
control
Amplificare prin activare factori V, VIII, XI
GENERARE TROMBINA
CIDCID
CID- fiziopatologie
Coagulare intravasculara sistemica
Coagularea este intodeauna evenimentul initial
Morbiditatea si mortalitatea depind de extensia trombozei intravasculare
Activare sistemica a coagularii
TROMBINA
Depozite intravasculare de FIBRINA
DEPLETIE de trombocite si factori
de coagulare
TROMBOZA in vase medii / mici SANGERARE
INSUFICIENTA DE ORGAN DECESDECES
ACTIVAREA ENZIMELOR EFECTOARE IN
CID
Protrombina => TROMBINA si Fragment 1 +2
(proteoliza limitata activare)
Activare Sistemului Procoagulant
Fbg.Fbg. Fbp. A & B + Monomeri Fibrina Fibrina
F.V, VIII, IX, XI F.V, VIII, IX, XI activare + consum
F.XIIIF.XIII activare Activare Sisteme Anticoagulante
AT III consum (complexe TAT)
Proteina S consum
Proteina C consum
Activare Sistemului Fibrinolitic Plasmina activare Antiplasmina consum (complexe PAP)
FIBRINOGEN: - structura: Aα, Bβ, γ - masa moleculara = 340 kd - concentratie plasmatica
TROMBINA mecanism de actiune
D DE
D DE
D D D DE E
E E ED D D D D
XIII
MF + FbpA, B
IIa
FIBRINOFORMAREA si POLIMERIZAREA
Actiunea PLASMINEI pe reteaua de fibrina
ACTIVAREA COAGULARII
EV.CE CONDUC LA TROMBOZA EV.CE CONDUC LA SANGERARI
TROMBINA CIRCULANTA
OCLUZIA TROMBOTICA in MICROCIRCULATIEI
FIBRINOLIZA IN MICROCIRCULATIE
PDF CIRCULANTE
CONSUM TROMBOCITE SI PROTEINE ALE COAGULARII
SEMNE DE TROMBOZA A SEMNE DE TROMBOZA A MICROCIRCULATIEIMICROCIRCULATIEI
SEMNE ALE DIATEZEI SEMNE ALE DIATEZEI HEMORAGICEHEMORAGICE
NEUROLOGICE : multifocale, delir, comaPIELE : ischemie focala, gangrenaRINICHI : oligurie, azotemie, necroza corticalaPLAMAN : sindr de detresa resp acuta (ARDS)GASTROINTEST. : ulceratii acuteANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
NEUROLOGICE : sangerare i.c.PIELE : echimoze, sangerari venopunctiiRINICHI : hematurieMUCOASE : epistaxis, gingivoragiiGASTROINTEST. : sangerari masive
CID - FIZIOPATOLOGIA FENOMENELOR TROMBOTICE SI HEMORAGICE
+
CLINICA CID
3 grupe de semne : 1. ale bolii de bază 2. semne legate de blocarea microcirculaţiei din
ţesuturi şi organe Exemple: oligoanurie
hemoptizii insuficienţă suprarenală acută
3. manifestările hemoragice echimoze şi sufuziuni “în hartă geografică” peteşii sângerări mucoase: gingivoragii, epistaxis hematemeză, hematurie, melenă, metroragii sângerări prelungite la locul venopuncţiilor, inciziilor
Forme clinice - CID acută : urgenţă medicală
scurtă (ore) şi gravă ( exitus 80% cazuri dominată de sindromul hemoragic sindrom anemic grav stare de şoc (adesea) Exemplul “clasic” : avortul septic
- CID subacută durată : zile, săptămâni domintaă de sindrom trombotic sindrom hemoragic “spontan” adesea discret, dar devine manifest şi se agravează după traume (ex. extracţie dentară, plagă, act chirurgical). Exemplul “clasic” : cancerul metastazat
- CID cronică – de cele mai multe ori descoperire de laborator
Manifestari Clinice in CID
apply.
Manifestari Clinice in CID
DIAGNOSTICUL CID
1. Constelatia semnelor clinice 2. Modificarea testelor de hemostaza3. Evidentierea markerilor 4. Trombocitopenie5. Schizocite
Activarea coagularii F 1 + 2 Fbp A si B TAT
Activarea fibrinolizei D – D +++ PDF ++++ Plasmina PAP
Consumul inhibitorilor AT III 2 AP Prot C si Prot S Complexe TAT Complexe PAP
Sugestii pentru leziuni organice LDH Cr. pH PaO2
Hemograma / Examenul frotiului de sange periferic = hemoliza microangiopatica
• Eritrocite fragmentate• Schizocite• Absenta trombocitelor• Reticulocite crescute
Diagnostic de laborator (teste relevante)
• Trombocitopenia <100,000 si/ sau scadere rapida
• Prelungire PT, APTT• Prezenta PDF si D-Dimeri• Scadere inhibitorilor:
– AT III, proteina C
• Scaderea factorilor de coagulare V,VIII,X,XIII
• Nivelul de fibrinogen nu este intodeauna util pentru diagnostic
Diagnostic Diferential
• Insuficienta hepatica severa
• Deficit de Vitamina K
• Boli hepatice
• Purpura Trombotica Trombocitopenica
• Anomalii congenitale ale fibrinogenului
• Sindrom HELLP (Hemoliza, Transaminaze crescute, Plachete scazute)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE FIBRINOLIZA SECUNDARA CID SI FIBRINOLIZA PRIMARA
Teste Fibrinoliza secundara FibrinolizaCID primara
Nr.trombocite Scazut NormalHemoliza cufragmentare E. Prezenta AbsentaF II Scazut NormalF 1 + 2 Prezent AbsentFbp.A Prezenta AbsentaMF Prezent AbsentAT III Scazuta NormalD - D Prezent Absent
Purpura Trombotica Trombocitopenica (PTT) vs CID - dg diferential
Caractere PTT CID Sindrom ? Sindrom ?
Mecanismintermediar de boala ?
Mediere Agregare Trombinaplachetaraintravascularadiseminata
Frecventa F.rara Relativ frecventaVarsta Decada a 3-a OricareTeste dehemostaza Dg de excludere CID Profil de CID
Anatomie Trombi plachetari + Trombi de fibrinapatologica fibrina tipici cu liza la
F.v.W. + periferie
ALGORITM PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CID (ISTH -2006)Sufera pacientul de o afectiune care poate produce CID ?
NU DA
Nu exista CIDEfectuarea urmatoarelor teste :
DETERMINAREA SCORULUI• Trombocite /l : > 100.000 = 0
< 100.000 = 1 < 50.000 = 2
• Marker al fibrinei : nu sunt crescuti : 0 (DDimeri, TMF) crestere moderata = 2 crestere accentuata = 3• Timp prelungit de : INR < 1,25 = 0 protrombina INR 1,25-1,67 = 1
INR > 1,67 = 2• Fibrinogen : 1 g/L = 0 < 1g/L = 1
SCOR 5 : CID prezent “overt
DIC”
SCOR < 5 : sugestiv pentru CID latent “ non overt DIC”
Tratament CID
1. ANTITRIGGER 2. ANTITROMBINA 3. ANTIPLASMINA
• infectie• soc• neoplazie• accidente obstetricale
neinfectioase• etc.
2.1. PPC (15mL/kg) Substitutie
CrioprecipitatTrombocite
ME
2.2. Heparina AT III concentrata (rar)
EAC
Ac.Tranexamic
EVALUARE :- monitorizarea sangerarilor- Monitorizarea:
Fbg.AT III
TrombociteD - dimeri
Tratament CID
• Stop proces declansator .– Unica modalitate terapeutica cu eficienta
dovedita
• Terapie suportiva– terapie de substitutie – terapia cu inhibitori ai coagularii
- terapia antifibrinolitica
ME: Hb intre 6- 10 g/dL
PPC 10-15 mL/kg
CRIOPRECIPITAT1 U = 250 mg fibrinogenNivelul necesar de Fbg : 50 - 100 mg/dL3 g de fibrinogen creste nivelul plasmatic
cu 100 mg/dL
MT/ Afereza Tb : nivel ideal 50.000/L - indicatia este data de riscul de sangerare
Tratament CID: terapia de substitutie
Tratament CID: terapia cu inhibitori ai coagularii
• Heparina
• Antitrombina III
Heparina• Folosirea este controversata – nu exista trialuri
clinice randomizate
• Indicata la pacienti cu tromboza
• Contraindicata la pacienti cu sangerare / leziuni SNC
• Necesita nivel normal de ATIII
• Inhibitor major al cascadei coagularii– Nivel scazut in CID.
– Activitate anticoagulanta
• Nivel terapeutic eficient ATIII >125-150%– trialurile clinice nu au aratat un beneficiu clar
Antitrombin III
Terapia Antifibrinolitica
• Rar indicata in CID:
– Fibrinoliza este necesara pentru a “curata ” microcirculatia de trombi
– Poate induce tomboze diseminate fatale.
Terapia Antifibrinolitica
• Poate fi indicata in urmatoarele conditii:
– Sangerari masive non-responsive la alte terapii si / dovezi de laborator pentru fibrinoliza severa
• Agenti: Acid tranexamic, EACA
FIBRINOLIZA NORMALA si PATOLOGICA
FIBRINOGEN: - structura: Aα, Bβ, γ - masa moleculara = 340 kd - concentratie plasmatica
FIBRINOFORMAREA si POLIMERIZAREA
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente
PLASMINOGEN: PLASMINA: ACTIVATORII plasminogenului INHIBITORII plasminogenului
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente
PLASMINOGEN:
- sinteza in ficat
- M = 88 kd
- concentratie serica 200 μg/ mL
- timp ½ = 48 ore
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente
PLASMINA:
- serin proteaza
- timp ½ = 0,1 secunde
- nu exista libera in plasma
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente
ACTIVATORII plasminogenului
Cale intrinseca :
- subst. nonself incarcate negativ, fact. activarii de contact ( XII, XI, kininele, kalikreine )
Calea extrinseca ( cea mai importanta):
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente
ACTIVATORII plasminogenului
Calea extrinseca ( cea mai importanta): t-PA ( activatorul tisular al plasminogenului)
- sinteza in endoteliu
- conc. serica 5 ng/ml ( circula in complex cu inhibitorul sau natural PAI 1)
- timp ½ 6 min , metabolizare hepatica
- serin proteaza, M = 70kd
SISTEMUL FIBRINOLITIC: componente
ACTIVATORII plasminogenului
Calea extrinseca :
Urokinaza (u-PA):
- sintetizata ca prourokinaza ( single chain scu-PA), M = 54 kd
- conc. serica 4 ng/ ml
- timp ½ 3-6 min
- prin activare => u-PA ( dublu lant)
SISTEMUL FIBRINOLITIC
AGENTI FIBRINOLITICI EXOGENI: Streptokinaza : cultura de streptococ beta-hemolitic - se leaga de plasminogenul liber (non-selectiv) =>
complexe care activeaza alte molecule de plasmina => liza cheagului
- sv = 30 min APSAC (fibrin specific): complex de streptokinaza cu
plasminogen modificat (anisocylat) - sv = 17 min
SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente
alfa 2 antiplasmina:
- sinteza in ficat si trombocit
- M = 58 kd
- conc serica 69 µg / ml
- timp ½ 72 ore
- formeaza complexe stabile cu plasmina=> metabolizare hepatica
SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente
Inhibitorul activatorului de plasminogen:
PAI 1
PAI 2
PAI 3
SISTEMUL ANTIFIBRINOLITIC:componente
Alte mecanisme antifibrinolitice:
- TAFI ( Inhibitorul fibrinolizei activat de trombina) => scade afinitatea fibrinei pentru
T-PA
- Trombina => inactivare urokinaza
FIBRINOLIZA
Actiunea PLASMINEI pe fibrinogen
Actiunea PLASMINEI pe reteaua de fibrina
FIBRINOLIZA PATOLOGICA
BOLI HEPATICE
FIBRINOLIZA PRIMARA
FIBRINOLIZA SECUNDARA
FIBRINOLIZA PATOLOGICA:boli hepatice
Ficatul are un rol central in:
- sinteza de AT III, plasminogen, antiplasmine, fibrinogen, fact. V, II, VII, IX, X
- metabolizarea activatorilor endogeni ai plasminogenului
- metabolizarea PDF
FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)
Etiologie:
- boli hepatice
- cancere (in special urogenitale => urokinaze)
- leucemia acuta promielocitara
- chirurgia cardiaca
- hipoxia / hipoperfuzia
- cauze genetice : deficit PAI 1 sau alfa 2 antiplasmina
FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)
Fiziopatologie:
supraactivare de PLASMINA=>
- consumul rapid de antiplasmine
- proteoliza: fibrina / fibrinogen
F VIII c, FXIII, V, VII
complement
- activare bradikinina=> hipotensiune severa
FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)
Tablou clinic (similar CID): Tablou de laborator: - Tb - N. - Fbg – scazut - PTT / TQ / TT - prelungite ( PDF cant mare) - TLCE scurtat: 70- 120 min = Fb-liza frustra 40 – 70 min = Fb-liza subacuta 20-40 min = Fb-liza acuta < 20 min = Fb-liza supraacuta
FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)
Tablou de laborator:
- plasminogen, alfa2 antiplasmina – scazute
- FDP prezent
- Fibrinopeptidele A / D-dimerii sunt absenti
( dg diferential cu CID)
FIBRINOLIZA PRIMARA (fibrinogenoliza)
Tratament:
antifibrinolitice – EACA iv 0,1g / kg la 6 ore (max 24 g / 24 ore)
- Acid tranexamic iv 10 mg/kg / 24 ore
ATENTIE fibrinoliza secundara din CID
top related