cancerele digestive

CANCERELE DIGESTIVE

Ianuarie 2014

• Importanta problemei

• Diagnosticul precoce

- 20% din consultatiile pentru boli organice generate de cancere

- 1.000.000 decese / an prin CHC

- 35% din toata patologia oncologica:esofag 4%stomac 8%

colon 14%pacnreas 7%ficat 3%

Privilegiul de a urmari istoria naturala:

- noduli cirotici- polipi adenomatosi- displazie

A. Esofag

Stenoze benigne Achalazia S. Plumer Vinson S. Torre Muir - acantoame S. Howell Evans – keratodermie B. celiacă

B. Stomac

Ulcer gastric

Gastrite cronice atrofice

Anemia Biermer

Stomacul operat

C. Colon

o Polipii adenomatoşi, hamartomatoşi o Boli inflamatorii nespecifice

o Apendicectomia

o Ureterosigmoidostomia

ETIOLOGIA

• Anomalii genetice• Alimentaţia• Factori infecţioşi• Factori de mediu

Genes and Growth Factor Pathways That Drive the Progression of Colorectal Cancer.

Markowitz SD, Bertagnolli MM. N Engl J Med 2009;361:2449-2460.

ALIMENTAŢIA

• Alcoolul• Fumatul• Reducerea antioxidanţilor• Absenţa micronutrientelor ( Mo)• Surplusul de calorii= OBEZITATEA !!!

FACTORI INFECŢIOŞI

• Helicobacter pylori• Papilomavirus• Virusurile hepatitice B, C

FACTORI DE MEDIU

• Radioterapia produce cancer de :

esofag

rect

Programe de screning

• Cancer colorectal

• Hepatocarcinom

AVANTAJELE DIAGNOSTICULIPRECOCE

• CURABILITATEA BOLII

Prognostic

Supravieţuire la 5 ani:

93% M85% SM40% MP15% S

PROBLEMA SCREENINGULUI

• Cancerul colo-rectal

• Hepatocarcinomul

Cancer precoce (mai bine spus superficial)

I. Tip protruzivII. Superficial

a) supradenivelatb) planc) subdenivelat

III. Ulcerat

Clasificarea Paris 2002

• Tip 0 – superficial• Tip 1 – cancer polipoid• Tip 2 – cancer ulcerat bine demarcat• Tip 3 – ulcerat,infiltrativ, prost delimitat• Tip 4 – infiltrativ difuz• Tip 5 – neclasificabil

Diagnosticul de cancer precoce impune:

a) Demonstrarea malignităţiib) Stabilirea gradului de penetrare

Demonstrarea malignităţii

Deocamdată este apanajul examenului HISTOPATOLOGIC.De unde se prelevează biopsii:

Zone suspecte:• Supradenivelate – palide• Plate eritroplazice• Rigide

Citologia abrazivă

ENDOSCOPIE MICROSCOPICĂ

• CROMOENDOSCOPIA• N.B.I. (FICE)• AUTOFLUORESCENŢA• ENDOSCOPIA CONFOCALĂ LASER• ENDOCITOSCOPIA

Tratamentul cancerului incipient

Mucosectomia:Limite generale – tip/mărimeInjectare 20 ml ser

Limitează riscul perforaţieiFace leziunea polipoidăMarturiseşte lipsa de invazie

Limitare cu electrocauterul0,4% hemoragii0,7% perforaţii

Distrugere:

• Laser Nd YAG 97 % succes1064 nm 7-14% complicaţii

• Fotodinamic – hematoporfirine – ac 5 ALA - rosu 630nm

80% succes• APC

RADIOABLAŢIE

CRIOTERAPIE

CANCERUL HEPATIC

Tumori Benigne: Hiperplazia nodulară Tumorile Maligne Hepatice:

1. Primitive dependente de tipul

celular

2. Secundare

Tumori maligne secundare

Epidemiologie:- cele mai frecvente- alte metastaze (sarcoame)- bărbaţi- > 60 ani- cancer primitiv

ANATOMIE PATOLOGICĂ

BronşicPancreas Adenocarcinoame 60%Colo-rectal Carcinoame nedif. 30%Gastric Carcinoame epidermoideRenal Tumori neuroendocrineOvarian

Clinic

• Asimptomatic – imagistic

• Hepatalgii

• +/- alterarea stării generale

DiagnosticTIP TUMORAL ANTIGEN I.H.C.

1 Limfom CD45

2 Melanom Proteina S-100Ag HMB-45

3 Rabdomiosarcom Desmin`

4 Angiocarcinom Ag F.VIII

5 Germinale FPH.C.G.F Alcalina placenta

6 APUD Cromogranina Sinaptofizin`Enolaza neuronspecific`

Tumori primitive

Hepatocarcinomulcel mai frecvent cancer digestiv

Incidenţă > 200/suta de mii loc./an 5-190/suta de mii loc./an <50/suta de mii loc./anRaport sexe 8/1 2/1Vârstă distribuţie bimodală

Etiologie

• Virus B

• Virus C cu/fără ciroză

• Afla toxina B1

• Gena p53

Virusul B

• Creşte de 7 ori riscul• Vaccinarea reduce incidenţa• Mecanisme propuse:

1. Ciroza displazie cancer2. Integrare în genom:

- deleţii ADN- activare genei myc

VIRUS C argumente generate de istoria naturală

Genotipul 1b.Coinfecţia B+C creşte riscul.

80%

20%

1-4%

Hepatită cronică

ciroză 10 ani

35%

CHC 20 ani

Factori de risc

• Geografici• Demografici – vârsta/sex• Ciroza indiferent etiologie - hemocromatoza 45%

- CSP – colangiocarcinom• Porfiria cutanea tarda (prin virus C?)• Displazia

Simptome

• Durere – disconfort

• Slăbire

• Inapetenţă

• Icter

• Ascită

Semne

• Ficat mare - uni/bi lobular - dur - sensibil

• Suflu sistolic, rugos, independent poziţional• Frecătură (mai des meta, abces)• Ascită - transudat

- exudat - hemoragic

Diagnostic

1. Biologic T > 3 cm -des CP>100ng/ml+aFP>20ng/ml 85%2. Imagistic:

a) echograficb) CT spiralc) anteriografied) scintigrafiee) RMNf) biopsie

REZONANŢĂ MAGNETICĂ

Manifestări paraneoplazice

1. ENDOCRINE:• PTH – hipercalcemie• Eritropoietină – poliglobulie• Aldosteron – HTA• VIP/PGE2 – diaree• ILG I/II – hipoglicemie

SCOR OKUDA = PROGNOSTIC

PARAMETRU(1pct pt. fiecare)

SCOR SUPRAVIE|UIRE

ASCIT~

ALBUMINEMIE < 3g/dl 0 8-12 luni

BILIRUBINEMIE > 3mg/dl 1-2 2-3 luni

TUMORA > 50% volum 3-4 < 1 lun`

ALTE SCORURI

• BARCELONA CLINIC LIVER CANCER

• CANCER LIVER ITALIAN PROGRAMME

Tratament CURATIV

• CHIRURGICAL : Hepatectomie Transplant LDLT / decedat

• ABLAŢIE PRIN RADIOFRECVENŢ Ă• ALCOOLIZARE

Tratament PALEATIV

• TACE ( transarterial chemioembolisation)

• Sorafenib inhibitor de tirozinkinază

• Radioterapie:- externă- fotonică - internă

Carcinomul fibrolamelar

- Tineri- Femei - FP N- ANAT PAT - solitar - conjunctiv- Chirurgie

Colangiocarcinom 10%

• Canale intrahepatice• Hil (Klatskin)• Durere• Febră• Icter

Tumorile căilor biliare extrahepatice

CLINICĂ:

• Icter +/- prurit +/- febră• Hepatomegalie• Colestază

Diagnostic

Echoendoscopie

ERCP

Ecotomografie

CT

RMN

Tratament

• Duodenopancreatectomia cefalică cu hepaticojejunostomie

• Terapie fotodinamică

• Protezare

Cancerul colecistic

Adenocarcinom: - papilar- infiltrant

Etiologie:- litiaza veziculară- vezicula de porţelan

Diagnostic

• Durere biliară

• Icter

• Slăbire

• Masă palpabilă

CANCERUL ESOFAGIAN

Epidemiologie• Incidenta : barbati 2,5 - 5 femei 1,5 - 2,5ChinaSingaporePuerto RicoChileBraziliaElvetiaAfrica de Sud

100.000

Cancer esofagian

1. Tipuri comune a) Scuamos 90 % b) Adenocarcinom 10 %2. Tipuri rare a) Sarcoame b) Metastatice

Susceptibilitatea genetica

1. Tyloza -> Howel Evans

2. S. Torre Muir

3. Parakeratoza Mirelli

4. B. celiaca

Palmoplantar Keratoderma Associated with Esophageal Cancer

Lee Z, Modiri A. N Engl J Med 2012;367:e35.

Adenocarcinomul

50% cancere esofagiene USA

Xiaoxin Chen Carcinogenesis 2001

Precursor Esofag Barrett

Displazie

Adenocarcinom

Spechler S. N Engl J Med 2002;346:836-842

The Use of Endoscopic Landmarks to Distinguish Normal Esophagus (Panel A) from Barrett's Esophagus (Panel B)

Spechler S. N Engl J Med 2002;346:836-842

Endoscopic Photograph Showing Traditional, or Long-Segment, Barrett's Esophagus

Enzinger P and Mayer R. N Engl J Med 2003;349:2241-2252

Endoscopic Image (Panel A) and Endoscopic Ultrasonogram (Panel B) Showing a Transmural Adenocarcinoma of the Esophagus Associated with Barrett's Esophagus (Short Arrows), with Lymph-Node Metastases (Long Arrow)

Factori de risc pentru cancerul esofagian

Factorul de risc Cancer scuamos

Adenocarcinom

1.Fumatul + + + + +

2. Alcoolul + + + -

3. Esofagul Barrett - + + + +

4.Simptome de reflux

- + + +

5.Obezitatea - + +

6.S`r`cia + + -

7.Leziuni caustice + + + + -

8.S. Plummer-Vinson + + + + -

9.Alte cancere ORL + + + + -

11.Rx terapie + + + + + +

12.B`uturi fierbinti +

13.Utilizarea ß blocante

+/-

Anatomie patologică

Macro: 1. Proliferativ

2. Ulcerativ3. Stenozant

Micro:1. Carcinom epidermoid2. Adenocarcinom3. Alte – epiteliale/nonepiteliale

Simptome cancer precoce

Durere în punct fixSenzaţie la trecerea boluluiDisfagie paradoxalăAlgie jugulo-carotidianăParestezii faringiene

Cancer avansat1. Obstrucţie:

a) disfagie 75%b) regurgitaţiic) slăbire 60% (reducere BMI cu peste 10% - prognostic prost)

2. Invazie locală:a) modificarea vociib) dureri retrosternalec) s. brono – pulmonare :dispnee, tused) dureri epigastrice

3. Semne la distanţăa) adenopatieb) hepatomegaliec) revărsat pleural

Diagnostic – Metode imagistice• Afirmarea cancerului

1. Endoscopie2. Cromoendoscopie3. Radiologie 4. Anatomie patologică

• Evaluarea extensiei1. Echoendoscopia2. CT.3. PET – 18 fluordezoxiglucoza4. Toracopscopie 5. Laparoscopie

Tratament curativ

Cancer precoce Cancer avansat

Mortalitateaperioperatorie 2,5% 30%

La 5 ani 15 % 80-90%

La 10 ani 90%

METODE CURATIVE

• Cancer incipient (sm1) rezecţie endoscopică

• Cancer depăşind sm1 rezecţie chirurgicală, cu sau fără radiochimioterapie

TRATAMENTE PALEATIVE

• Radiochimioterapia paleativă

• Terapia endoscopică

Paleative

• Dilataţia

• Distrucţia cu laser

• Protezarea

Dam J and Brugge W. N Engl J Med 1999;341:1738-1748

Endoscopic Laser Therapy

Cancerul gastric

Epidemiologie

Prevalenţă (0/suta de mii de loc./an)- 120-140 Japonia

- 60 Germania- 8-20 SUA

Raport Sexe 3/1

Rasa: - Japonezii - Negrii

Etiologie

• Helicobacter Pylori- maltom- tip intestinal

• Factori genetici- gena p53- agregare familiară- grupa de sânge A

Anatomie patologică

• Carcinoame a) simpleb) ADK – mucoid/nesecretantc) mucipard) adenoacantoame

• Sarcoamea) limfoame – Maltomb) GIST-uri

Simptomatologie

• Modificări de apetit

• Sindrom cardial

• Sindrom piloric

• Sindrom ulceros

• HDS

• Diaree

Clinica

1. Palparea tumorii

2. Metastaze:- ggl. Troisier- ombilic- fund de sac- hepatomegalie

Virchow's Node

Siosaki MD, Souza AT. N Engl J Med 2013;368:e7.

Manifestări paraneoplazice

• Anemie hemolitică

• Acantosis nigricans

• Dermatomiozita

• Hipergastrinemie

Evoluţie

• Extensie directă• Limfatic – embolie/permeaţie• Vascular – embolie• Transplantare

Tratament

CURATIV

CHIRURGICAL

ENDOSCOPIC

Paleativ

Impus de complicaţii Endoscopic Chimioterapie

Limfoame

Localizarea digestivă: 12,5%

Reprezintă: - 3% T. maligne stomac - 12-18% T. maligne intestin

- 1% T. maligne colo-rectale

Clasificare Isaacson

• Fenotip B: - MALT – grad jos/grad înalt - limfom mediteranean

- limfom al mantalei - limfom Burkitt

Fenotip T cu/fără enteropatie asociată

SECVENŢA POSTULATĂ

GASTRITA CRONICĂ H.P

AGREGARE CD4 + ÎN LAMINA PROPRIA

PREZENTARE ANTIGEN

ACTIVAREA CELULELOR T

STIMULAREA LIGANDULUI ATRIL

PROLIFERAE CELULELOR B

FORMARE DE FOLICULI ECHIVALENŢI P.PEYER Munari, Blood,2011

DATE TERAPEUTICE

• ERADICAREA INFECŢIEI H.P. CONDUCE LA VINDECARE ÎN 80% CAZURI

• BENEFICIAZĂ DE ACEST TRATAMENT ŞI UNELE CAZURI CARE SUNT H.P.NEGATIVE!

Limfom marginal

• Diagnostic• Tratament: 7 zile, triterapie • Control – 6 săptămâni – evoluţie

eradicare chirurgie

• Urmărire la 4 luni

TUMORI SUBMUCOASE

• GRUP HETEROGEN Leziuni benigne 1) pancreas aberant 2) inflamaţie 3) tumori benigne

TUMORI CU POTENŢIAL MALIGN

• CARCINOID

• GIST

ANATOMIA PATOLOGICĂ

• Localizarea pe segmente :

Esofag rar Stomac 50-60% Intestin 20-30% Colon 10% Rect 5%

LOCALIZĂRI EXTRAINTESTINALE

• MEZENTER

• EPIPLOON

• SPAŢIUL RETROPERITONEAL

ANATOMIA PATOLOGICĂ

• Localizarea pe straturi :

Submucoasă 60%

Subseroasă 30%

Intramural 10%

IHC

• GIST are mutaţii KIT în exonii 11 (domeniul juxtamembranal) 9 (domeniul extramebranal) 13,17 excepţional

TUMORI SUBMUCOASE MALIGNE

• METASTAZE CANCER DE: SÂN MELANOM MALIGN

TUMORI SUBMUCOASE MALIGNE

• METASTAZE CANCER DE: SÂN MELANOM MALIGN

MUTAŢIA PDGFRA

• Se exclude mutual cu mutaţia KIT

• Interesează exonii 12,14,18

SIMPTOME

• Durere abdominală

• Hemoragie digestivă

• Disfagie

• Obstrucţie

• Tulburarea tranzitului

ALTE MANIFESTĂRI DERMATOLOGICE

• HIPERIGMENTARE

• URTICARIA PIGMENTOZA

• NEVI

• MASTOCITOZĂ SISTEMICA

GIST GASTRIC

Diagnostic de malignitate

• tumori > 4 cm

• mai mult de 5 mitoze / 50 hpf

• intestin subtire > stomac

• ileon > duoden

IMATINIB (Glivec, Gleevec)

• Indicaţii ;

1) Tratament neoadjuvant după chirurgie de exereză R0;

2) Tumori inoperabile : 400mg / zi 8oo mg /zi , mutaţia exonului 9.

CANCERE COLORECTALE

EPIDEMIOLOGIE

• 13-15% din toate cancerele• I loc [n morbiditatea prin cancer pentru

ambele sexe• Inciden\`: 2-5/suta de mii loc./an• Rasa:

- negrii - negrii SUA, func\ie de status

Japonezii:- SUA

- Hawai ˜- Japonia ([n cre]tere)

Evreii:- est - vest

ETIOLOGIE

• FACTORI GENETICI:- TEORIA KNUDSON "two-hit"- STUDIUL CHICAGO - 2 grupe

PROXIMAL DISTALDNA DIPLOID HIPERPLOID

KARIOTIP STABIL VARIABIL

DELE| II RARE FRECVENTE

CANCERE RER (MSI) CANCERE LOH

Cancere LOH

C5q APC deleţie

C17q p53 deleţie

C18q DCC deleţie

SMAD2

C8p

CLASIFICARE ETIOLOGICĂ

I. CANCERE POLIPOASE

II. CANCERE EREDITARE NON

POLIPOASE

III. CANCERE SPORADICE

SINDROAME POLIPOASE

• POLIPI: - ADENOMATOŞI- HAMARTOAME

• SINDROAME: I. APC GARDNER/TURCOT C5

II. POLIPOZA ATENUATĂIII. PEUTZ-JEGHERS C18

IV. JUVENIL~ C18

V. COWDEN

ANATOMIE PATOLOGICĂ

I. CARCINOAME:

- ADK 85%

- cloacogene

- carcinoid

- scuamos

II. MEZENCHIMALE

DISEMINARE

1. LOCAL - CIRCUMFERENŢIALĂ

2. VASCULAR

3. LIMFATIC

STADIALIZARE

• DUKES

A - perete

B - străbate peretele

C - metastaze ganglionare

D - metastaze viscerale

CLINICĂ

1. tulburări de tranzit

2. tulburări de scaun

3. astenie

4. slăbire

SEMNE

1. ASPECT GENERAL

2. GGL WIRCHOW

3. HEPATOMEGALIE

4. PALPAREA TUMORII:

- transabdominal

- TR

MANIFESTĂRI PARANEOPLAZICE

1. ACANTOSIS NIGRICANS

2. DERMATOMIOZITĂ

3. ENDOCARDITĂ NEBACTERIANĂ

4. NEUROMIOPATII

COMPLICAŢII

1. FISTULIZARE:

- STOMAC

- VEZICĂ

- VAGIN

2. TULBURĂRI DE COAGULARE

TRATAMENT

1. CHIRURGICAL + META HEPATICE

2. CHIMIOTERAPIE FUFOL

3. ENDOSCOPICE

Clasificare

• Exocrin

• Endocrin = apudoame

• Benigne

• Maligne 90% ADK

ANATOMIE PATOLOGICĂ

1. ADK2. 70% CEFALICE3. 2,5-3 cm/5-7 cm4. INVAZIE LOCALĂ:

- STOMAC - COLON - VP, VSH

5. META: - GGL - FICAT - PANCREAS

CLINICA

• CORP

1. SLĂBIRE2. DURERE3. ASTENIE

• CAP

1. DURERE: - distensia căii biliare- pancreatită- invazie

2. ICTER: 70% ictere obstructive maligne3. SLĂBIRE4. DIABET5. TROMBOFLEBITA MIGRATORIE

SEMNE

• HEPATOMEGALIE

• S. COURVOISIER

• PROGNOSTIC:20% SUPRAVIEŢUIESC 1 AN

• TRATAMENT:I. CHIRURGICAL DEPENDENT DE:

1. MĂRIMEA TUMORII2. LOCALIZAREA EI3. INVAZIA LOCALĂ4. INVAZIA VASCULARĂ5. METASTAZE

• PALEATIV:1. STENTARE2. Rx TERAPIE 55-70 Gy3. CHIMIOTERAPIE: 5-FU, GEMCITABINĂ4. COMBINAŢIE

• SIMPTOMATIC:1. ALCOOLIZAREA2. MORFINICE

LOCALIZARE

• Traheo-bronşică 25%• Tub digestiv 67%: intestin 42 % rect 27% apendice 24% stomac 9%• Pancreas 8%

CROMOGRANINA

DIFICULTĂŢI DIAGNOSTICE

OCTREOSCAN

• RANDAMENTUL E INFLUENŢAT DE : - mărime

- localizare - densitatea receptorilor - raportul fundal/ţintă

RANDAMENTUL este apreciat la 75-100% gastrinoame < 50% insulinoame

COMPARÂND METODE !

EFICIENŢĂ• CARCINOID: SIMPTOMATIC 60-80% MARKERI 40-50%

• VIPOM: SIMPTOMATIC 80-90% REDUCE VIP 60-80%

• GLUCAGONOM: ERITEM AMELIORAT 80% GLUCAGONUL REDUS 60%

• INSULINOM: CONTROLEZĂ GLICEMIA 50-60%

TERAPII ŢINTITE

• SUNITINIB

• EVEROLIMUS

DUBLEZĂ SUPRAVIEŢUIREA FĂRĂ PROGRESIE A CELOR CU TUMORI PANCREATICE METASTATICE