cancerele genitale - femei

5/22/2018 Cancerele Genitale - Femei

1/44

Cancerele genitale

Simona Mihutiu

2014


2/44

Cancerul de endometru

cea mai frecvent tumor malign a tractuluigenital feminin in tarile dezvoltate din punctde vedere economic,

la nivel mondial fiind pe locul 4 din punct devedere al incidentei, dupa cancerul mamar,bronhopulmonar si colorectal.


3/44

Cancerul de endometruEtiologie. Factori de risc

exces de estrogen endogen:- virsta inaintata- menarha precoce- menopauza tardiv- sterilitate- nuliparitate- obezitate- rezistenta la insulina/ diabetul zaharat exces de estrogeni exogeni:

- tratamnt cu tamoxifen- terapie hormonala de substitutie- alte cauze:tumori ovariene , polipoza ereditara colorectala

Varsta medie de aparitie: 63 ani


4/44


Histologie

Cea mai frecvent form anatomopatologica- adenocarcinomul endometroid (80%)

- Tipuri histopatologice agresive:

a) carcinomul papilar seros

b) carcinomul cu celule clare.


5/44


Diagnostic:

Simptomele cel mai frecvente sunt: hemoragia npost menopauz si/sau meno-metroragia n

perioada premenopauzal. Triada clinica: obezitate ,HTA , diabet zaharat

trebuie luata in considerare (2/3 din cazuri).

Diagnosticul de certitudine este dat de examenul

histopatologic - chiuretajul bioptic fractionat alendometrului


6/44


Bilan preterapeutic

1. examen clinic (cu valve, tueu vaginal, tueu rectal)2. laborator: hemoleucograma , probe hepatice ,renale , examen sumar de urina ,3. marker CA 125 se coreleaza doar in cazurile avansate locoregional si cu status

ganglionar pozitiv4. chiuretaj uterin i endocervical fracionat5. radiografie pulmonar

6. Investigatii imagistice- tomografie abdominopelvina cu substanta de contrast, (mai ales in cazulfunctiilor hepatice modificate ,hepatomegaliei ,ascitei ,G3 si sau carcinoamenonendometroide).- rezonanta magnetica nucleara abdominopelvina: preoperator /postoperatorinformatii utile asupra invaziei miometriale ,evaluarii status ganglionar

- PET a fost folosit recent preoperator in detectarea leziunilor extrauterine,darvaloare limitata ,datorita imposibilitatii detectarii ganglionilor limfaticisubcentimetrici.

Stadializarea este chirurgicala si se foloseste sistemul FIGO ,coroborind datelepostoperatorii dar si examenul histopatologic , incadrarea cancerului deendometru in grupe de risc redus si ridicat.


7/44

Cancerul de endometru - sumar

Tratamentul primar CH: histerectomie totala cu anexectomie

bilaterala,citologie peritoneala, limfadenectomie. Indicaiile terapeutice postoperatoriicontroversata: In functie de grupe de risc:

radioterapie externa si sau brahiterapiechimioterapie adjuvanta in formele cu risc crescutstudii

Tratamentul recidivelor sau al stadiilor metastazatela prezentare:

hormonoterapie paliativaMegesin - in prezentareceptorilor estrogenici/progesteronici pozitivi pentrustadiile avansate si recurente ,

chimioterapie paliativa in prezenta metastazelor

metastaze .


8/44

Cancerul de endometru - tratament

Std 0:CH = HT + AB

Std I:a) CH = HT + AB

b) RTE adjdaca:- adenocc. G3- inv. Miometriala 50 %- N pelvini +

Obs: daca sunt contraindicatii medicale pt. CH: RTEext. + brahiterapie


9/44

Cancerul de endometru - tratament

Std II:

a) CH = HT + AB

b) RTE neoadj(daca inv macroscopica a colului uterin)sau adj

Std. III Operabil: CH + RTE adj Inoperabil: RTE exclusiv +/- CH(cazuri selectate)Std IV

Std IVARTE pal Std IV BPCT pal: Paclitaxel + Cisplatin, HT:

Progestative (daca HR+)


10/44

Cancerul colului uterin- epidemiologie

Romania - pe primul loc in Europa ca incidenta simortalitate prin cancerul de col uterin

preventia acestei forme de cancer reprezinta oproblema nationala, screening-ul cancerului de col

uterin devenind obligatoriu si gratuit din 2011. De mentionat existenta unor programe de screening

oportunist de a lungul anilor , inclusiv in judetulBihor.

Varsta medie de aparitie a cancerului de col uterin

este de 51,5 ani cu doua cresteri in perioada 30-39ani si 60-69 ani


11/44

Cancerul colului uterin etiologie, factori de

riscEtiologia:

Virusul papiloma uman(HPV) este incriminat in 80 - 90% din cazuri.Din cele 100 tipuri tulpini, tulpini cu risc oncogen crescut:16, 18, 31,45, 56.

Infectia HPV se contacteaza la debutul vietii sexuale:80% din femei vor avea tranzitor viremie urmata de eliminareavirusului.20% din femeile infectate vor dezvolta leziuni de tip displazic, din carein timp se pot dezvolta leziunile neoplazice.

Factorii de risc:

activitate sexuala precoce promiscuitate sexuala ,parteneri multipli ,asocierea bolilor cu

transmitere sexuala , statusul scazut socio economic redus, fumatul


12/44

Cancerul colului uterin Istoria naturala

Cancerul de col uterin se dezvolta de la nivelul jonctiunii exo-endocol, intr-o perioada de timp indelungata, motiv pentru carese pot efectua programele de preventie si screening in vedereadepistarii formelor preinvazive sau chiar al stadiilor incipiente deboala.

Screeningul cancerului de col uterin se efectueaza prinintermediul examenului citologic: Babes PapaNicolau dar si alsistemului Bethesda: din 2011 exista reglementari nationale inacest sens .

Vaccinarea antivirus HPV ,gratuita ,de la virsta de 12 ani ,pina ladebutul vietii sexuale , reprezinta in Romania ,implicareafactorilor decizionali in reducerea , pe cit posibil ,eradicareaacestei boli ,un rol deosebit in acest sens il are si intensificareamijloacelor de educatie sanitara


13/44

Cancerul colului uterin

Histologie:

Carcinomul scuamos reprezinta 80-90% dinformele de cancer de col uterin grade de

diferentiere:G1G3


14/44

Cancerul colului uterin - diagnostic1. Clinic

Simptomele de boala cele mai frecventesunt:- singerari vaginale ,inter/post menstruale sau dupa contact sexual

- dureri abdominale difuze - iradiere in regiunea dorsala sau in membreleinferioare- tulburari de mictiune ,hematurie ,incontinenta/invazie vezicala- tenesme ,rectoragii/invazie rectalaExamenul clinic, ginecologic,poate da detalii asupra- formei de cancer:vegetanta ,necrotica ,infiltrative- invaziei organelor vecine

2. Examinarile paraclinice:Laborator: hemoleucograma, probe renale, hepaticeRadiografia pulmonaraRMI abdominopelvina este superioara tomografiei in extensia bolii si pentru

statusul ganglionar .PET nu este introdus obligatoriu la bilantul preterapeutic fiind util in statusulganglionar,desi confirmarea invaziei ganlionare este data doar de rezltatelehistopatologice ,post laparoscopies au si laparatomie.

Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic dintumora


15/44

Cancerul colului uterin

Stadializare:

In present in cancerulde col uterin se

foloseste stadializareaFIGO, corelata cu TNM.

std SG 5

0 100 %

I 9085 %

II 8060 %

III 5030 %

IV 200 %


16/44

Cancerul colului uterin-tratament

Carcinom in situ

1. Criocoagulare sau laser-terapiedaca:

intreaga zona se vizualizeaza colposcopic

chiuretaj endocervical negativ fara suspiciune de invazie oculta

2. Conizatie

3. Histerectomiedaca exista si alte afectiuniginecologice asociate


17/44

Cancerul colului uterin - tratament

Carcinom microinvazivstd. IA

1) CH: Histerectomie totala = standard2) Radioterapie exclusivnumai in cazurile cu contraindicatii med. pt CH

Carcinomul invaziv incipient: std IBIIA

1) a) CH: Histerectomie radicala + limfadenectomie pelvina

+

b)Radioterapie adj: 4446 Gydaca:- tu 4 cm

- Npelvini +

- Inv. Parametriala

- MR+2) Radioterapie exclusivadaca CH e contraindicata de cauze medicale

Externa + b rahiterapie


18/44

Cancerul colului uterin -tratament

Carcinom col uterin avansat loco-regionalstd. IIBIVA

1) a) RTE externa + brahiterapie (64 Gy/pelvis +14 Gy/utero-vaginal)+

b) CT concom. cu Cisplatin

Obs: CHcazuri selectate, dupa RTECarcinom col uterinstd. IV B (M+la distanta)

PCT paliativ: Hycamptin + Cisplatin, Paclitaxel + Cisplatin

Bevacizumab: SV (inclus in panoplia terapeutica / 2013)

RTE paliativ

Tratament simptomatic


19/44

Cancerul ovarianEpidemiologia a cancerului

ovarian

reprezint 4 % din totalulcancerelor diagnosticate i 5% din decesele prin cancer;

exist un risc de a dezvolta ntimpul vieii un cancer ovarian

de aproximativ 1.7 % i unrisc de deces prin cancerovarian de 1 la 60 de femei.

Cancerul ovarian reprezint aasea localizare neoplazic nStatele Unite ale Americii.Cancerul ovarian este i acincea cauz de deces princancer n SUA, fiindconsiderat cea mai marecauz de deces prin cancereginecologice la feme

34.3

24.2

14.1

7.5

7.2

5.6

3.3

0 5 10 15 20 25 30 35 40

cancer bronfopulmonar

san

colo-rectal

ovarian

pancreatic

linfom Hodchin

uterin


20/44

Cancerul ovarian Cancerul ovarianmai frecvent n rile industrializate(incidena cea

mai mare n rile scandinave n cea mai mare parte a rilor

dezvoltate, incidena cancerului ovarian a rmas relativ constant nultimele decade. Cancerul ovarian - vrsta perimenopauzale i postmenopauzale:

80 - 90 % din cazuri aprnd la vrsta de peste 40 de ani.Vrsta median la diagnostic este de 63 de ani.

Cancerul ovarian ereditar apare la o vrst median cu 10 ani maidevreme.

5 - 10% din cancerele ovariene sunt familiale, restul fiind sporadice,Ameliorarea ratei de SG 5: 37 % n 1976, 41 % n 1985 i 53% n 1998.Mai probabil, aceast ameliorare n supravieuire se datoreaz

eficientizrii schemelor de chimioterapie i a ameliorrii tehnicechirurgicale


21/44

Cancerul ovarian - etiologie

ncrcarea familial- 7 % din cazuri. 5 -10% din cancerele ovariene sunt ereditare. Pacientele cu mutaii ale BRCA1 (cromozom 17) sunt la risc maxim pentru

cancerul ovarian seros. Un mai mic procent din cazuri este asociat cu mutaii BRCA2 (cromozom 13)

sau cu defecte ale genelor de reparare a leziunilor, unele n relaie cucancerul colonic non-polipos, ereditar.

Nuliparitatea pare s fie mai puternic asociat cu cancerul ovarian familial imai puin cu cel sporadic. Numrul crescut de cicluri anovulatorii este asociatcu o supraexpresie p53

Inactivarea genei tumor supresoare PTEN este frecvent ntlnit n tumorileendometrioide sau cu celule clare.

Oncogenele pot fi i ele supraexprimate sau mutate.Ex: supraexpresiaHER2/neu n esutul ovarian este asociat ca factor predictiv al unui rspunsterapeutic sczut i cu o supravieuire mai proast

Paritatea crescut i utilizarea de contraceptive orale au fost asociate cureducerea riscului de cancer ovarian

Factor protectiveste o corelaie consistent cu numrul redus de ovulaii


22/44

Cancerul ovarian - patogeneza

Hormonii steroizi Citokinele Factorii de cretere:

supraexpresia EGFR a fost corelat cu un prognostic mai prostBeta-TGF FGF

OncogeneleHER-2/neu - supraexprimat n 30 % din cazuri - asociaz unprognostic prostsupraexpresia sau deleia P 53 in 30% - 50 % din cancerele

ovariene.


23/44

Cancerul ovarianistorie naturala

Cile de diseminare a cancerului ovarian

Diseminarea peritoneal

Diseminarea limfatic

Diseminarea sanguin

Extensia direct a tumorii

Calea transdiafragmatic


24/44

Cancerul ovarian - diagnostic1. Examenul clinic mult timp asimptomatice, sau prezint simptome i semne nespecifice

n 95 % din cazuri, pacientele avnd de cele mai multe ori o boaladeja extins la prezentare- Studiile arat c 70 % din pacientele cu cancer ovarian epitelial

sunt n stadiul III - IV. Simptome si semne - progresive

- balonare i disconfort abdominal- simptome urinare- sngerri vaginale,- simptome gastro-intestinale mai zgomotoase,- sindrom ascitic

la toate pacientele care prezint un disconfort abdominal inferior-examen pelvin i rectovaginal

-n unele situaii se poate palpa o mas tumoral anexialferm, dur, uneori fixat prin numeroase aderene, sau nodulariti lanivelul fundului de sac

Examenul pelvin poate detecta, ns, doar 1 caz de cancer ovarian la

10000 de femei

d


25/44

Cancerul ovarian - diagnostic

2. Markerul tumoral CA 125nu este un marker specific.

- n stadiile precoce, doar 50% - 70% din cazuri prezint CA 125crescut, astfel nct are o utilitate diagnostic relativ, dei utilitateasa n aprecierea rspunsului terapeutic este indiscutabil.

3. Explorri imagistice

1) Radiografia toracic- de rutin: n 10 % din cazuri poate detectadiseminarea toracic a bolii(efuzii pleurale maligne sau metastazepulmonare)

2) Ultrasonografiatransvaginal+ ultrasonografia abdominalDoppler,sunt cele mai utile examinri de diagnostic a unei mase pelvine:chisturile ovariene cu margini neregulate, intruziuni solideintrachistice, excrescene papilare, bilateralizarea, aspectul

multilocular, prezena ascitei= caracteristici us care orienteaz spreetiologia tumoral malign la nivel anexial

3) Tomografia computerizat (TC) i rezonana magnetic (RMI)pot fiutile n identificarea invaziei limfatice, a metastazelor hepatice, aimplantelor peritoneale, a invaziei omentale, a mezenterului.

4) FDG-PET


26/44

FDG PET-CT pentru documentarea leziunilor

recurente de cancer ovarian


27/44

Cancerul ovarian - diagnostic

4. Laparatomia i laparoscopia La pacientele aflate n post-menopauz: orice mas

ovarian necesit o evaluare prompt prinlaparatomie exploratorie, ntruct la aceast

categorie de paciente nu pot s apar chistefuncionale.

Inspectia intregii cavitati peritoneale, N pelvin silombo-aortici, biopsii din toate regiunile peritoneale

pt. stadializare corecta, chiar in absenta evidenteimacroscopice a leziunilor


28/44

Cancerul ovarianfactori de prognostic

1 Stadiul boliiStadiul clinic Supravieuirea la 5 ani

I 7380 %

II 4660 %III a 3140 %III b 2532 %III c 1423 %

IV 510 % Global 3552 %


29/44


Metode de stadializare

Laparotomia este considerat cea maicorect metod de stadializare

Laparoscopia Evaluarea imagistic TC

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)


30/44


a) Factori prognostici pentru stadiulincipient1) Ruptura capsular2) Gradingul tumoral3) Subtipul histopatologic4) Prezena celulelor tumorale n lichidul desplare peritoneal.

5) Vrsta6) Factori moleculari asociai cudiseminarea tumoral


31/44


b) Factor i i de pro gnost ic pentru stadi i le avansate

1) Factori predictivi ai supravieuirii, pre-chimioterapic i :

stadiul IV masa tumoral rezidual > 1 cm, calitatea actului chirurgical, echipa

operatorie indicele de performan 0, 1 versus 3 , 4 vrsta naintat prezena ascitei numrul de peste 20 de leziuni tip histopatologic: cu celule clare versus mucinoase ploidia ADN2) Factorii predictivi ai timpului pn la progresia bolii, apreciai la

momentul reutei reut la < 180 zile de la administrarea ultimei doze de chimioterapie indice de performan prost tipul histopatologic mucinos numrul de leziuni nivelul CA-125 rspunsul terapeutic la chimioterapie


32/44


2. Volumul bolii reziduale i calitatea citoreducieiCitoreducia primarDebulking intercalat3. Subtipul histopatologic

4. Tip H-PClasificarea histopatologica clasic a tumorilor ovariene

Carcinoamele seroase, mucinoase, endometrioide, cu celuleclare i nedifereniate

Gradingul histopatologic

Factori moleculari


33/44


2 Impactul prognostic al tratamentului chimioterapic

1) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene

incipiente

a) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovarieneincipiente cu factori de prognostic favorabili

Pacienii cu cancer ovarian stadiu I A i I B cu tumorigrading 1 sau 2 au un prognostic bun, chiar n absena

chimioterapiei adjuvante, cu o rat de supravieuire la5 ani de 90 %

Conditie: stadializare optimala


34/44


b) Tratamentul optim al cancerului ovarian stadiu

precoce cu prognostic nefavorabil

FIGO include n aceast categorie stadiul IC i II, tipul

histopatologic cu celule clare i gradingul 3. Chimioterapia adjuvant pe baz de platin

administrat la pacientele cu cancer ovarian incipientcu risc nalt, crete rata de supravieuire i de

supravieuire fr boal. Schema: Paclitaxel (175 mg/mp) + Carboplatin AUC

6, 6 cicluri, la 3 sapt.


35/44


b) Tratamentul chimioterapic n cancerele ovariene avansate

Polichimioterapiaeste superioar n termenii supravieuiriimonochimioterapiei.

Scheme cu platinsunt superioare schemelor fr Cisplatin sauCarboplatin (demonstrat de metaanaliza a 45 de trialurirandomizate)

- eficiena superioar a schemelor care conin Cisplatin- un avantaj, ce-i drept, modest, n supravieuire pentru

polichimioterapie cu Cisplatin fa de monochimioterapie cuCisplatin.


36/44

Cancerul ovariantratament primar

1. Tratamentul cancerului ovarian incipient1) Intervenia chirurgical histerectomiei totale abdominale, salpingo-ooforectomiei

bilaterale, omentectomie, biopsii peritoneale, cu includerearecesurilor paracolice i minim biopsierea ganglionilor

pelvini/paraaortici.2) Chimioterapia adjuvant Pentru stadiu Ia i Ib cu grading 2 sau 3, cu histologie cu

celule clare i pentru stadiile Ic i IIa, b, c - oricare grad dedifereniere i oricare histologie, dup stadializarea chirurgicaloptimal, se indic chimioterapie adjuvant

6 cicluri Paclitaxel + Carboplatin AUC 6


37/44


2. Tratamentul cancerelor ovariene avansate1a) Intervenia chirurgicalcitoreductiva

primara

histerectomia abdominal total, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia,biopsii de stadializare

o corelaie clar ntre citoreducia maximali supravieuirea median


38/44


Citoreducia optimal are definiii variate, actual fiind cel mai largacceptat definiia ca citoreducie optimal - boala rezidual demaxim 1 centimetru

Limfadenectomia retroperitoneal sau ndeprtarea ganglioniloraparent invadai, este necesar pentru o citoreducie optimal

Volum tumoral rezidual:optimal: < 1 - 2 centimetri n diametrul maxim Sm = 25 - 40 luni,suboptimal:

Sm = 10 - 18 luni.

Studiu Vol tu rezidual - cm Sm - luni


39/44

Studiu Vol. tu rezidual - cm Sm - luni

Griffiths (1975) 0

00.5

0.6-1.5

>1.5

39

29

18

11

Hacker et al. (1983) 1.5

4018

6

Vogl et al. (1983) 2

>40

16

Pohl et al. (1984) 2

45

16

Delgado et al. (1984) 2

45

16

Redman et al. (1986) 3

38

26

Conte et al. (1986) 2

>40

16

Neijt et al. (1991) 1

40

21

Piver et al. (1988) 2

48

21

Total 36.7 (optimal)

16.6 (suboptimal)


40/44


1b) Intervenia chirurgicalcitoreductiva intercalata Dac citoreducia maximal nu se poate obine n

prim timp, va fi luat n considerare chirurgia decitoreducie intercalat - interval debulking surgery -

la pacientele care rspund la chimioterapie saunregistreaz boal staionar, realizat dup treicicluri de chimioterapie cu schema Paclitaxel (175mg/mp) - Carboplatin AUC 6, i apoi urmat de alte

trei cicluri, post-operator beneficiul n supravieuire pare a fi inferior,

comparnd cu supravieuirea obinut prin debulkingoptimal obinut iniial


41/44


2) Tratamentul chimioterapic

Chimioterapia standard recomandat pentrucancerul ovarian avansat, const n

administrarea a 6 cicluri de chimioterapie, cuschema Paclitaxel 175 mg/mp i CarboplatinAUC 5 - 7, la un interval de trei sptmni


42/44

Cancerul ovariantratament secundar

Recurenele se clasific n funcie de intervalul liber de boala)

Chimiosensibile (peste 12 luni) 90% din paciente raspund la retratament cu PTX + Carbo pentru un

interval liber de 12-24 luni, cel mai bine rspunznd cele cu intervalliber de boal de peste 24 de luni

b) Partial rezistente la chimioterapie (612 luni)

60% din paciente rspund la tratamentul cu platin dac intervalul estede 6-12 luni,

c) Boala rezistenta ( sub 6 luni) TopotecanulRO: 5- 18%. Doxorubicina lipozomal RO: 26% GemcitabinaRO: 14% - 19% EtoposidulRO: 26%.

Docetaxelul este activ n boala care manifest rezisten la paclitaxel.Mediana de supravieuire este de 9.5 luni. IrinotecanulRO: 14% - 21%. OxalipatinulRO: 17% CapecitabinaRO: 22 %


43/44

Cancerul ovarianCH secundaraChirurgia second-look= efort chirurgical destinat s citoreduc din nou

tumorile, dup ce pacienta a mai suferit o prim linie de intervenie

chirurgical i chimioterapie. Factorii care joac un rol n maximizarea beneficiului citoreduciei

secundare:- interval liber de boal lung i- capacitatea de a citoreduce tumorile din nou cu o boal rezidual

minim.

- chimiosensibila- are ca scop principal paliaia: pentru a atenua simptomele, jucnd unrol important i n mbuntirea calitii vieii.

Citoreducia paliativ pentru boala rezidual cancerul ovarian poate provoca frecvent obstacole mecanice intestinale

ileus, datorit diseminrii difuze pe suprafaa intestinal i mezenteric.

Cel mai frecvent ntlnite sunt; obstruciile intestinului subire (44-81%),urmate de intestinul gros (8-30%) i o combinaie a celor dou (11-22%). Frecvent se impun intervenii chirurgicale cum ar fi; colostomia, ileostomia,

by-passul intestinal sau rezecia, urmat de re-anastomoz.


44/44

Cancerul ovarianTratamentul molecular intit

Bevacizumab

datele provenind din trialuri de faz III:

SFB pentru pacientele tratate cuBevacizumab de ntreinere, in linia 1, dupasecventa de PCT cu PTX + Carbo AUC 6

SFB pentru pacientele cu cc. ovarian

recurent

cancerele genitale - femei

Documents