ANEXA 11

(Anexa nr. 26 la normele metodologice)A D E V E R I N A. Date de identificare

Denumirea/Numele __________________________________________

Numr de nregistrare la angajator

Codul unic de nregistrare/codul fiscal _____________________

_____________data_________________Cod CAEN ____________________________________________________ Adresa ________________________________________________________Telefon/Fax ___________________________________________________E-mail/Pagina de internet ____________________________________ B. Date privind contribuiile la bugetul asigurrilor pentru omaj:

B.1.Pentru doamna/domnul ________________________________________ CNP _____________________________, care se legitimeaz cu actul de identitate seria __________ numrul _________________ , sumele reprezentnd contribuia individual i contribuia datorat de angajator la bugetul asigurarilor pentru somaj , potrivit prevederilor legale , in cotele prevazute de lege , pentru ultimele luni in care s-au datorat aceste contributii sunt:Nr.

crt.Luna i anulBaza de calcul

(BC)Suma reprezentnd

contribuia individualSuma reprezentnd

contribuia datoratde angajatorNumrul de nregistrare a declaraiei lunare validatNatura veniturilor

din care este constituita

baza de calcul

1234567

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

NOTE: Se completeaz descresctor pentru maximum 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul are obligaia de a vira n

contul bugetului asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.BC - baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cota prevzut de lege, determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX2 "Contribuii

sociale obligatorii" cap. I din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare.

Coloana 4 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia individual la bugetul asigurrilor pentru omaj (aplicarea cotei contribuiei individuale la bugetul

asigurrilor pentru omaj prevzut de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3).Coloana 5 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia datorat de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, pentru persoana (aplicarea cotei contribuiei

datorate de angajator, prevzut de lege, asupra sumei reprezentnd baza de calcul, a contribuiei datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj,

determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX^2 "Contribuii sociale obligatorii" din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru

persoana respectiv.)B.2. n calitatea noastr de angajator (se completeaz dup caz):[] ne regsim n una dintre situaiile prevzute la art. 34 alin. (2) din Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv _____________________________________________ perioada ___________________________________.C. Date privind raporturile de munc/de serviciu/alte raporturi ale persoanei Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc sau actul n baza cruia s-a stabilit raportul juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit.k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, numr i data _____________________________________________. Data angajrii / stabilirii raportului juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare _____________________________________________. Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ori a raportului juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare ___________________________. Temeiul legal al ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu (art. i act normativ)_______________________________________. Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu, respectiv, dup caz, raportul juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, au fost suspendate*):----------*) Se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare.Data de suspendare _________________________ data de ncetare a suspendrii _____________________motivul suspendrii**) __________________________________________________________________________________________________________________________________ Data de suspendare _________________________data de ncetare a suspendrii ______________________motivul suspendrii**) __________________________________________________________________________________________________________________________________

Data de suspendare _________________________ data de ncetare a suspendrii _____________________motivul suspendrii**) __________________________________________________________________________________________________________________________________----------**) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical.Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i, n conformitate cu

informaiile furnizate, o declar corect i complet. Administrator/Director/Reprezentant legal,

Compartimentul ________________________

Numele i prenumele, funcia

Numele i prenumele, funcia

(n clar)

(n clar)

_____________________________________________________________ ____________________________________________________A SE CONSULTA :HOTRREA nr. 119 din 19 februarie 2014 pentru modificarea i completarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 76/2002(MONITORUL OFICIAL nr. 197 din 20 martie 2014)