ADERENTA TERAPEUTICA

ADERENTA TERAPEUTICA

In timp ce stiinta ofera remedii noi iar medicii fac eforturi de a trata tot mai rafinat diferite tulburari, prea multi pacienti pentru care sunt preconizate aceste interventii se pare ca nu reusesc sa beneficieze de aceste eforturi, si nu din cauza lipsei de eficacitate a tratamentului.

In Grecia antica, Hipocrate a observat ca pacientii isi pot impiedica propria vindecare prin sustragerea de la tratamentele prescrise si, probabil pentru prima oara in istoria medicinei, atragea atentia asupra noncompliantei. Dupa 24 de secole, problema persista.Noua din zece pacienti nu iau corect medicamentele prescrise sau nu le iau deloc. Pentru ca remisiunea si recuperarea sa devina o realitate trebuie evitate recaderile ori cronicizarile, iar unul dintre factorii importanti in procesul terapeutic este reprezentat de complianta. O definitie formala a compliantei la tratament este - gradul in care utilizarea de catre o persoana a medicamentelor coincide cu indicatia medicului (mai general - masura in care comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical).Nu exista inca o definitie general acceptata in ceea ce priveste capacitatea pacientului de a urma un tratament indicat.Aderenta terapeutica a aparut de curand ca un termen ce tinde sa inlocuiasca pe cel de complianta terapeutica; aderenta include pe pacient in procesul deluare a deciziilor si nu se considera indicatia terapeutica doar ca pe un ordin de indeplinit. Termenul "complianta" a fost criticat pentru ca poarta un mesaj autoritar si se prefera termenul de aderenta sau chiar alianta terapeutica pentru a sugera un abord ce indica un grad ridicat de colaborare din partea atat a pacientului cat si a medicului.Metodele de monitorizare electronica au aratat ca peste 30% dintre pacienti omit multe dintre dozele prescrise, indiferent de boala, prognostic sau simptome (Urquhart, 1996). O serie de studii arata ca peste 70% din toate medicamentele prescrise nu sunt de fapt consumate (Bloom 2001), ca 40 - 50% dintre tratamente nu reusesc sa produca rezultatul dorit sau determina complicatii din cauza utilizarii inadecvate (Johnson, Bootman 1995) si ca exista o complianta mai slaba la antidepresive fata de tratamentele somatice (Cramer, Rosenheck 1998, Chesney 1997, Treisman 2001). Experienta cu pacienti suferind de DZ, insuficienta renala, TBC si HTA arata ca aderenta la tratament e in jurul a 40 - 60% iar nivelul compliantei nu este legat direct de severitatea afectiunii. Un studiu efectuat in reteaua primara arata ca 25% dintre pacienti au intrerupt tratamentul AD la mai putin de o luna de la initierea tratamentului iar aproximativ 50% l-au intrerupt in interval de trei luni (Lin, Von Korff 1995). Cel putin 50% dintre pacienti pleaca din cabinetul medical si nu isi amintesc ce li s-a spus si ce trebuie sa faca. Intre pacientii cu boli cronice, 80% aplica incorect cel putin un aspect al programului de autoingrijire recomandat. Non-aderenta generala la medicatie este in jurul valorii de 30-50%.

Este o problema clinica semnificativa odata ce are un efect negativ major asupra evolutiei si prognosticului tulburarii - utilizarea serviciilor medicale fiind in final mai mare la pacientii non-aderenti, pronosticul mai slab, costurile medicale si sociale mult crescute. Complianta este un comportament al pacientului care joaca un rol fundamental in succesul sau esecul final al oricarui tratament deoarece este o conditie necesara (desigur nu si suficienta) pentru succesul terapeutic. Oricare dintre aspectele non-aderentei - precum refuzul total de a lua medicamentul, subdozarea substantiala a unui medicament eficace, dozarea intermitenta (erori ale intervalelor dintre doze) sau intreruperea prematura si nu in ultimul rand supradozarea - duc la eficienta clinica redusa (sau chiar absenta) si riscuri substantiale ale tratamentului. Se descriu mai mult de 200 de variabile care pot influenta complianta (Homedes 1991). Complianta e legata mai ales de perceptia de catre pacient a starii lui de boala, de atitudinea pacientului fata de tratament si de constiinta bolii, de costurile medicamentelor, efectele secundare ale tratamentului si tratamentul inadecvat a simptomelor de boala. Complianta cu tratamentul de lunga durata este mai greu de obtinut decat pentru cel de scurta durata.Esecul aderentei terapeutice poate fi determinat de doua mari categorii de factori - neintentionali (uitarea, neintelegerea regimului, bariere de limbaj, dementa, alte boli cu afectare cognitiva, schimbari de program, imposibilitatea obtinerii practice a medicamentelor) intentionali (se simte mai bine si crede ca nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependenta). METODE DE MASURARE A ADERENTEI (sunteti intrebati la examen)

DIRECTE:

observarea directa a administrarii medicamentelor

masurarea in sange a concentratiei medicamentului sau a unui metabolit al acestuia

masurarea in sange a unui marker biologic

INDIRECTE:

chestionarea pacientilor

numararea comprimatelor

numarerea numarului de retete eliberate (in cazul bolilor cronice)

evaluarea starii generale (raspuns clinic la tratament)

monitorizarea electronica a medicatiei

masurarea parametrilor fiziologici (de exemplu frecventa cardiaca in tratament cu beta-blocante)

jurnale tinute de pacienti

chestionarea apartinatorilor in cazul pacientilor-copii sau cu nevoi specialeModalitati de crestere a aderentei: simplificarea planului terapeutice, care sa fie explicat clar pacientului, eventual realizandu-se o schema

tratametul sa fie in concordanta cu stiulul de viata al pacientului si cu alte cerinte ale acestuia

sa se obtine sustinerea anturajului

sa fie incurajata orice actiune in care pacientul a dovedit administrarea corecta a medicatiei

sa se utilizeze medicatie retard care sa scada frecventa administrarilor

pacientii sunt sfatuiti sa foloseasca medicamente care au un sistem de mentinere a evidentei sau de atentionare ca medicamentul trebuie administrat (ceas) setarea telefonului sau PC-ului pentru a aminti pacientului ca trebuie sa ia medicamentele

trimiterea de emailuri sau de scrisori medicale pentru a reaminti pacientilor sa se programeze la control.Mai ales ca medici stomatologi trebuie sa stiti ca exista fenomenul numit aderenta la halat alb adica pacientii isi imbunatatesc comportamentul in ce priveste spalatul pe dinti si administrarea tratamentului cu cateva zile inainte de prezentarea la medic.Deseori in literatura de specialitate exista ideea ca aderenta ar fi doar o problema de comportament a pacientului.

Problema aderentei nu este insa doar una de comportament individual ci o problema care e ancorata intr-un sistem complicat psihosocial si cultural. Aderenta nu include numai comportamentul pacientului, ci si pe cel al medicului, al sistemului medical in care opereaza acesta, factori familiali, psihosociali si culturali. Contrar unor pareri comune, non-aderenta nu este legata semnificativ de credintele religioase, rasa, statutul social sau mintal, educatie, varsta sau sex (Williams, Friedland, 1997; Cramer, Rosenheck, 1998).

Cu toate ca nu exista un criteriu clar de masurare a aderentei, unii clinicieni considera pragul de 80% din doza ca reper in studii. Majoritatea pacientilor sunt moderat aderenti (luand conform indicatiilor 70 - 99% din doze) iar aproximativ 30% iau sub 60% din dozele recomandate (Cramer, Mattson, Prevey 1989; Delgado 2000). Aderenta se poate ameliora in primul rand prin a sti ca pacientul este variabila cea mai importanta a factorilor implicati in alianta terapeutica. Trebuie sa existe un grad ridicat de comunicare medic-pacient.

Pacientul trebuie incurajat sa comunice orice efecte secundare apar. Prin comunicare pacientul ia parte activa la propria sanatate si bunastare. Orice motive ar exista pentru a nu lua medicamentele, fie pretul sau neincrederea in necesitatea unui tratament medicamentos, pacientul trebuie incurajat sa comunice aceste lucruri. Daca pacientul este de dorit sa comunice, datoria medicului este intelegerea. Rolul unui doctor intr-o echipa este de a intelege nu numai boala pacientului ci si cea mai buna maniera / agent care sa amelioreze boala. Deseori pacientilor le e jena sa intrebe. Devenind in primul rand proactiv si nu reactiv, medicul poate regla fin tratamentul si creste aderenta.

Exista mai multe situatii in care este necesara ameliorarea compliantei. Efectele secundare intolerabile trebuie sa determine alegerea altor medicamente cu profil mai favorabil al efectelor secundare. Uneori ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca medicamentele nu mai sunt necesare si in acest caz trebuie utilizata psihoeducatia pacientului. Perceperea lipsei de eficacitate imediata se corecteaza daca pacientul e informat ca poate exista o latenta de raspuns de saptamani sau luni pana la obtinerea efectului deplin. Daca pacientul uita sa isi ia medicamentul - reducerea frecventei prizelor creste adesea complianta. Nu exista un singur factor responsabil de comportamentul non-aderent si de aceea nu se poate vorbi de o strategie unica de abordare a problemei. Factorii pot varia de la pacient la pacient si chiar, de-a lungul timpului, la aceeasi persoana. De aceea strategiile trebuie individualizate ceea ce presupune o investitie de timp, energie si resurse din partea pacientului, medicului si sistemului. Factorii care influenteaza non-aderenta se pot grupa in categoriile generale de factori care tin de pacient, de medic, de trasaturile bolii, caracteristicile regimului de tratament si factori contextuali. Factori legati de pacient Credintele pacientului au un efect deosebit asupra aderentei terapeutice. Oamenii care cred in eficacitatea medicamentelor vor fi mai aderenti decat cei sceptici in aceasta privinta ( prin gradul de percepere a beneficiilor). Daca pacientul intelege scopul tratamentului si motivul precis al administrarii medicamentelor, se obtine un grad superior de aderenta. Este important nivelul increderii in medic si existenta urmaririi suportive a pacientului de-a lungul intregului proces terapeutic. Unii autori atrag atentia asupra efectelor negative pe care le au unele tulburarile psihiatrice (afectarea cognitiva, dementa, depresia, tulburarile de personalitate) in ceea ce priveste complianta terapeutica. Suferinta emotionala neatribuibila vreunei afectiuni psihiatrice poate scadea aderenta. Pentru unii pacienti, numarul pilulelor si regimul de administrare reprezinta un memento dureros asupra conditiei lor si acesti pacienti pot sa incerce evitarea acestui memento prin suspendarea pur si simplu a medicatiei. Alte efecte ale suferintei emotionale pot fi: reducerea motivatiei, greutate in memorarea sarcinilor si dificultati de concentrare, toate cu potential de a reduce aderenta terapeutica. Ley (1988, 1989)a dezvoltat un model de complianta a pacientului bazat pe o ipoteza cognitiva care arata ca aderenta poate fi prezisa de o combinatie a satisfactiei pacientului cu procesul de consultare, intelegere a informatiei oferite si posibilitatea de evocare din partea pacientului a acestei informatii.

Insatisfactia pacientilor isi avea originea in diferite aspecte, printre care unele afective (perceperea lipsei sustinerii emotionale si a intelegerii), aspecte comportamentale sau legate de competenta ale medicului (modul de prescriere, lipsa explicatiilor adecvate, diagnosticul etc.).Ley (1989)a constatat ca satisfactia pacientului include de asemenea si continutul consultatiei. A observat ca pacientii sunt mai degraba 'information seekers' (adica vroiau sa stie cat mai mult despre conditia lor - chiar daca asta insemna a primi vesti proaste) decat 'information blunters' (adica nu vroiau sa stie adevarata severitate a afectiunii). Aceste date se aseamana cu cele pentru pacientii cu diagnostic de cancer, unde mai mult de 85% dintre pacienti doreau toate informatiile despre diagnostic, tratament si prognostic (Kelly and Friesen, 1950).

Complianta e puternic legata de capacitatea de intelegere a pacientului nu numai a naturii bolii dar si a regimului de tratament si a proceselor implicate in acest tratament. Memorarea informatiilor oferite de medic in cursul procesului terapeutic. Chiar daca pacientii raporteaza un nivel ridicat de satisfactie fata de consultatie si o buna intelegere a conditiei lor, daca nu retin sfaturile, aceasta afecteaza desigur complianta.

S-a observat ca dupa consultul medical, aproximativ o treime dintre pacienti nu isi amintesc numele medicamentului prescris, frecventa dozelor sau durata tratamentului.Ley (1989)a gasit ca urmatorii factori psihologici cresc memorizarea informatiei: scaderea anxietatii, cresterea cunostintelor medicale, nivel intelectual mai inalt, importanta si frecventa afirmatiilor medicului referitoare la medicamente, efectul de "primacy" (in care retinem in principal primul lucru care ni se spune).Contrar unor stereotipuri, varsta nu are un efect fundamental asupra succesului memorarii acestor informatii. Relatiile interpersonale stabile si o retea adecvata de sustinere sociala influenteaza pozitiv complianta. (Williams, Friedland, 1997). Stigmatul si izolarea influenteaza negativ capacitatea pacientilor de a adera la tratament. Din nefericire afectiunile psihiatrice sunt in continuare inconjurate de stigma, idei preconcepute, ignoranta. Acesti factori au un impact negativ asupra pacientului si a familiei sale. Daca pacientul are rude care nu sustin ideea de farmacoterapie, aceasta poate insemna o opozitie deschisa, ori un sabotaj al procesului terapeutic prin reamintirea continua a necesitatii de a-si lua tratamentul ceea ce stimuleaza comportamentul opozitional al pacientului. Uneori apelarea la medicamente si impingerea pacientului sa le ia sunt motivate de rezistenta familiei de a accepta vreo responsabilitate ca ar contribui la stresul din viata pacientului care ar putea alimenta tulburarea psihica. Pacientul simte ca a lua medicamentul e echivalent cu a admite ca problema e doar a lui si ceilalti nu isi vor schimba comportamentul. Se recomanda de aceea in cazul unor pacienti non-aderenti si o sedinta terapeutica impreuna cu familia pentru a explora atitudinea generala a familiei fata de pacient si particulara fata de tratamentul medicamentos. Treisman (2001)arata ca cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau simt o ameliorare isi pot suspenda administrarea medicamentelor deoarece cred ca nu mai au nevoie de ele. De asemenea cei care simt o agravare sau efecte secundare pot deveni la un moment dat mai putin aderenti. Anumite comportamente pot influenta capacitatea de a mentine un tratament, unul dintre cele mai evidente fiind consumul de alcool sau de substante psihoactive.Chesney(1997) siEldred(1997) considera ca ar fi vorba mai curand de stilul de viata haotic al acestor pacienti decat de utilizarea drogului in sine. Alte probleme pot fi determinate de o viata activa, incarcata, perceperea administrarii medicamentelor ca factor de perturbare al activitatilor sau momentelor placute precum concediul, o calatorie, etc. dar si influenta asupra compliantei pe care o aduc modificarile rutinelor din timpul activitatilor amintite.

Factori legati de medicAsa cum credintele pacientului influenteaza aderenta, la fel se intampla si cu credintele medicului. Medicii care cred in tratamentul administrat transmit aceasta incredere pacientilor. Medicii pot evalua gresit aderenta la tratament a pacientilor - in general exista tendinta de a o supraestima. Alti factori sunt lipsa cunostintelor medicale suficiente si a abilitatii sau timpului necesar pentru a implementa interventiile de ameliorare a aderentei. Relatia medic / pacient reprezinta un factor critic al aderentei.Nelson (1975)arata ca cel mai important factor de influentare a compliantei ar fi perceperea de catre pacient a interesului pe care i-l acorda medicul, alaturi de cat timp ii acorda.Aderenta este ameliorata cand medicul ofera explicatii clare, ofera incurajare, sustinere si o urmarire sistematica a evolutiei.(Ickovics & Meisler, 1997). Factori legati de boala si tratament. In discutarea oricarui tratament este necesara evaluarea conceptului de eficacitate clinica, care include nu numai eficienta dar si : tolerabilitatea, complianta pacientului, calitatea vietii acestuia si impactul asupra familiei pacientului si a societatii. Durata si complexitatea tratamentului au o influenta directa asupra aderentei - o influenta negativa fiind determinata de numarul mare de medicamente, dozele frecvente, durata lunga a tratamentului, efecte secundare numeroase si forme diferite de administrare.Van Putten si colab.au fost primii care au aratat ca efectele secundare produse timpuriu in tratament duc la o lipsa substantiala de complianta in timp (Van Putten, 1984).Este important ca pacientii sa perceapa si sa inteleaga riscurile de recadere, consecintele bolii si faptul ca beneficiile tratamentului depasesc eventualele neplaceri (efecte secundare, costuri etc.) (Smith si colab. 1999). Durata si complexitatea tratamentului sunt deseori determinate de severitatea bolii. Complianta este cu atat mai mica cu cat remisiunea in bolile cronice este de durata mai lunga. In cazul depresiei exista un interval de latenta intre initierea tratamentului si aparitia efectelor terapeutice, dar de asemenea exista o latenta si intre intreruperea tratamentului si aparitia recaderii. In toate cazurile beneficiile terapeutice trebuie sa contrabalanseze disconfortul (cu cat e mai mare beneficiul perceput, cu atat mai mare dorinta de a tolera un oarecare disconfort). Dezavantajele tratamentelor curente de mentinere sunt de mare importanta si pe termen lung.

Prescrierea unor medicamente mai bine tolerate este probabil sa creasca aderenta si implicit prognosticul. Tolerabilitatea crescuta a tratamentelor reprezinta una dintre caile cresterii aderentei la tratament. Atitudinea pacientului fata de medicamente este influentata mult de tolerabilitatea acestuia. Ameliorarea sustinuta este adesea asociata cu complianta adecvata dar din nefericire in aceste cazuri si nonaderenta este frecventa. Pacientii isi pot autosuspenda medicatia nu numai din cauza efectelor secundare dar si din motive mai complexe legate de perceptia personala a costurilor si beneficiilor asociate cu acceptarea unui tratament de lunga durata.

Noncomplianta pe termen lung datorata efectelor secundare este o problema clinica reala care poate duce la eficacitate redusa. Ameliorarea initiala nu este decat primul pas in revenirea individului la functionarea normala. Tratamentul de mentinere are ca scop prevenirea recaderilor, reducerea simptomelor sub un anumit nivel prag, reducerea riscului de suicid, cresterea calitatii vietii si de functionare a pacientului respectiv. Dificultatilor legate de posibilitatea existentei unui raspuns terapeutic limitat si riscul recaderilor asociate cu tratamentele curente li se pot adauga problemele de tolerabilitate care pot duce la aderenta slaba la medicamentele prescrise. La pacientii la care nonaderenta apare dupa o perioada de aderenta initiala (mai mult sau mai putin completa) exista un risc aparte dat de posibilitatea autosuspendarii abrupte a medicatiei care poate initia un nou episod (ex. litiu in manie). Utilizarea corecta a medicamentelor poate fi eficienta dar toleranta slaba si nonaderenta sunt factori care pot anula orice beneficiu. In cazul pacientilor cu regimuri terapeutice complicate exista cateva metode simple ce pot imbunatati complianta: se vor da instructiuni scrise, se vor utiliza cutii de medicamente organizate pe saptamana cu instructiuni clare in cazul neadministrarii uneia sau a mai multor doze, se va incerca organizarea administrarii medicamentelor concordant cu unele activitati rutiniere (ex. mesele). Numarul de doze pe zi reprezinta un alt factor ce poate afecta semnificativ complianta.

Factorii contextuali includ aspecte ca distanta intre domiciliul pacientului si serviciul medical, cheltuielile legate de drumurile destinate obtinerii medicamentelor, programarile ulterioare si posibilele amanari ale consultului, lipsa unor servicii de specialitate. Un alt aspect important este legat de aderenta la vizitele de control. Predictorul numarul 1 aici este accesibilitatea serviciilor si comoditatea cu care pacientul are acces la aceste servicii. (Chesney, 1997).

Alte probleme sunt inaccesibilitatea medicamentelor, senzatia pacientului ca este tratat sub presiunea timpului, dificultatile financiare. Daca pe termen scurt eficacitatea e mai importanta ca tolerabilitatea, pe termen lung tolerabilitatea devine mai importanta ca eficacitatea. Daca pacientul se simte bine si exista si o toleranta buna a tratamentului - atunci va exista o probabilitate crescuta a unei aderente terapeutice ridicate. Acest lucru este foarte important in cazul multor afectiuni psihiatrice, unde deseori tratamentul dureaza o perioada lunga de timp. Cea mai importanta strategie este individualizarea tratamentului pentru a corespunde stilului de viata al pacientului. Ca prima strategie de individualizare este utila gasirea de repere in activitatea pacientului (reperele presupun acele activitati care sunt facute regulat zilnic si care pot fi corelate cu prizele de medicamente) - se evita astfel pierderea unor doze din simpla uitare sau neglijenta. (Chesney, 1997). Odata identificate aceste repere se indica administrarea medicamentului inainte de aceste activitati. De asemenea se recomanda plasarea medicamentelor intr-un loc vizibil si eventual pacientul sa tina un jurnal care sa reflecte cum au fost luate, ceea ce ar ajuta medicul sa adapteze tratamentul. Educarea pacientului este fundamentul majoritatii interventiilor - informarea despre optiunile terapeutice, modul in care acestea actioneaza, posibilele efecte secundare, modul in care aderenta sau nonaderenta vor influenta boala si eficacitatea tratamentului. (Treisman, 1997; Williams, Friedland, 1997).

Comportamentul aderent trebuie considerat ca un nou "obicei" care trebuie invatat. De aceea, pentru o buna aderenta e greu de presupus ca ar fi suficienta o singura sedinta de educare. Aderenta va fi reintarita la vizitele de control (Chesney, 1997; Treisman, 1997). O comunicare regulata si o urmarire atenta sunt esentiale in promovarea aderentei.

Educatia trebuie sa ajute pacientii sa inteleaga modul in care o buna aderenta poate determina o evolutie mai favorabila a bolii. Se va incerca pe cat se poate simplificarea regimului de tratament.Unul din scopurile principale ale sustinerii psihologice este furnizarea de informatii clare catre pacienti referitoare la boala si tratament. Trebuie subliniata legatura dintre oprirea medicamentului si recadere (daca in cazul afectiunilor insotite de durere complianta e de circa 80%, aceasta scade la 50% in cazul afectiunilor cronice si pana la 25 - 30% daca afectiunea nu creeaza disconfort sau durere).Este importanta alegerea unui medicament care sa corespunda cat mai bine posibil subiectului, printr-o buna balanta eficacitate / efecte secundare, ameliorarea relatiei dintre medic si pacient care poate include servicii specializate si contacte regulate. Administrarea preparatelor dept a crescut complianta. Un studiu efectuat in Liverpool a gasit intre motivele de noncomplianta la injectiile dept - efectele secundare, legatura slaba cu personalul, faptul ca pacientului nu ii plac injectiile, durere la locul injectiei, uitarea rutinei de administrare, modificarea statusului mintal - deteriorare sau agravare), critica din partea familiei, stigma asociata cu a lua medicamente.PStrategiile de crestere a compliantei au un mare potential de reducere a costurilor ingrijirilor de sanatate, a suferintei personale si a greutatii suportate de familie. Bibliografie: Foreman KF, Stockl KM, Le LB, Fisk E, Shah SM, Lew HC, Solow BK, Curtis BS. Impact of a Text Messaging Pilot Program on Patient Medication Adherence. ClinTher. 2012

OsterbergL, Blaschke T., Adherencetomedication. N Engl J Med.2005; 353(5):487-97.Petry NM. Contingency management: what it is and why psychiatrists should want to use it. Psychiatrist. 201;35(5):161-163. van Onzenoort HA, Neef C, Verberk WW, van Iperen HP, de Leeuw PW, van der Kuy PH. Determining the feasibility of objective adherence measurement with blister packaging smart technology. Am J Health Syst Pharm. 2012;69(10):872-9.

Marinescu V., Non-aderenta - un obstacol major in calea eficacitatii tratamentului, Revista Romana de Psihiatrie, 2007, Vol. IX (2-3). Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patientadherencetotreatment:threedecadesofresearch. Acomprehensivereview. J Clin Pharm Ther. 2001;26(5):331-42. PAGE 1