ABCESUL PULMONAR

ABCESUL PULMONARDEFINITIE

-infectie necrotizanta a parenchimului pulmonar produsa de bacterii caracterizata de prezenta unei cavitati pline cu puroi

-solitar

-mici, numeroase = pneumonie necrotizanta

ETIOLOGIE

1. aspiratia bacteriilor din tractul respirator superior

2. obstructia bronsica partiala sau completa

3. pneumonia abcedata

4. tumori abcedate

5. infectia embolica-pn necrotizanta

6. traumatisme pulmonare

7. abces extins de la o sursa subfrenica

ABCESUL DE ASPIRATIECAUZE

FACTORI DETERMINANTI

-bacterii aerobe si anaerobe ale florei nazale, oro- faringieneG aerobi: streptococci si stafilococi (MRSA). Rar,letal S. aureus cu gena Panton-Valentine leukocidin. cazuri fulminante:MRSA (USA 300 strain). Gram-negativi:Klebsiella. Imunocompromisi:Nocardia, Mycobacteria sp, or fungi.

FACTORI FAVORIZANTIa.sursa de infectie la nivelul tractului respirator

-sinuzite

-gingivite

-pioree alveolara

-tumori laringiene suprainfectate

-bronsiectazii

b.reducerea mecanismelor normale de aparare

-alcoolici

-stari de inconstienta

-boli neurologice-miastenia gravis

-expectoratie ineficienta - batrini

-anomalii ale mucusului-fibroza chistica

c.obstructia mecanica bronsica

-aspirarea de cheaguri de singe

-fragmente de tumora

-resturi alimentare-achalazie

-cancer esofagian

-corpi straini

PATOGENIE

Bacteriile aspirate

obstructia bronsica -consecinte

-infectia bronhiei sau bronhiolei respective ce se extinde la plaminul adiacent

-atelectazie pulmonara

- interesarea pleurala -prin inflamatie-pleurezie, aderente pleurale (t. de granulatie impiedica ruperea in pleura)

ANATOMIE PATOLOGICALOCALIZARE

-frecvent periferica

Bronhia principala dreapta este situata in prelungirea traheei iar cea stinga se desprinde lateral din aceasta asfel incit AP se localizeaza predilect in plaminul drept, segmentele declive

a. aspirarea in clinostatism- segmentele superioare ale lobilor inferiori sau segmentele posterioare ale lobilor superiori

b. aspirarea in ortostatism-segmentele bazale ale lobilor inferiori

EVOLUTIE

-7-14 zile-infectia parenchimului pulmonar - necroza - cavitate hidroaerica- evacuare:

-bronsica

-pleurala-rar-empiem.

Cavitatea restanta este invadata de epiteliul normal al bronhiilor de vecinatate sau de epiteliul scuamos, metaplaziat iar periferia abcesului se fibrozeaza datorita tesutului de granulatie

Abcesele mici se retracta si dispar prin retractare cicatriciala, cele mari persista;

Tratamentul incorect, drenajul insuficient, abcesele mari?cronicizarea abcesului cu plamin in fagure (trasee fistuloase si spatii chistice);

CLINICDEBUT - la 1-3 zile dupa aspirare -brusc

febra, frison, tuse, junghi toracic;

stare generala proasta;

obiectiv-semnele specifice unei pneumonii;

DUPA 10 ZILE DE LA DEBUT :

Vomica - expectoratie abundenta, 100-150ml sau fractionata, purulenta, sangvinolenta, fetida cind sunt implicate bacteriile anaerobe (pacienti cu pioree alveolara, gingivita=abcesele cu anaerobi sunt rare la edentati)

-obiectiv-suflu amforic, cavernos+/-pleurezie(25% empiem)

-ruptura abcesului in cavitatea pleurala - junghi toracic intens, semne de empiem sau piopneumotorax

-in absenta tratamentului apare cronicizarea

-scadere ponderala

-anemie

-hipocratism digital

-amiloidoza

DIAGNOSTIC PARACLINIC

1.Radiografia pulmonara

opacitate cu aspect pneumonic

cavitate cu nivel hidroaeric-semn ca abcesul comunica cu o bronhie

2.EXAMENUL SPUTEI

fibre elastice

culturi pe medii aerobe si anaerobe-pentru acuratete - recoltarea prin bronhoscopie sau punctie transbronsica

3.HEMOCULTURILE

- germeni Gram-negativi sau Stafilococi, nu anaerobi

4.BRONHOSCOPIAIndicata -in absenta raspunsului la tratamentul medical corect efectuat

Deceleaza -neoplasme bronsice, corpi straini

5.EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL

Dg diferential

Bule cu nivel hidroaeric

Bronsiectazii

cancer

Infarct pulmonar

Nodul silicotic cu necroza centrala

embolism

sechestrare

Sarcoidoza

Wegener

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

NEOPLASMUL BRONSIC CAVITAR - peretii cavitatii sunt grosi si neregulati - bronhoscopia si citologia

ALTE INFECTII PULMONARE ABCEDATE

1.Cavernele tuberculoase cu localizare apicala

- nu contin lichid, au pereti subtiri

- sechele TBC fibroza, calcificari

2.Aspergilomul -produs de Aspergillus(fungi)

-pneumonii si infarcte hemoragice prin tendinta de invazie a peretilor vasculari

-cultura sputei-pozitiva in 30% din cazuri

Rx- sfera fungica (necroza centrala cu inel hemoragic periferic)

3.Chistul hidatic

- are pereti subtiri

- se modifica cu respiratia

- imagine hidroaerica, pereti subtiri, partial colapsati

4.Infarctul pulmonar abcedat

5.Chistul bronhogen infectat

-nu se deceleaza condensare la periferia imaginii hidroaerice

6.Hematomul pulmonar

-istoric recent de traumatism toracic

-se vindeca spontan in citeva saptamini

7.Hernia hiatala

- tranzitul baritat - imaginea hidroaerica apartine tractului digestiv

8.Pneumoconioza cavitara

- istoric de expunere profesionala la pulberi

COMPLICATII

A.stadiul acut : - hemoptizii

- piopneumotorax

- abces cerebral prin tromboza septica a venelor pulmonare

B.stadiul cronic : - anemie

- scadere ponderala

-amiloidoza

TRATAMENT MEDICAL

Prima alternativa: Clindamicina600 mg IV la 6 sau 8 h de electie: streptococci si anaerobi.

A doua este combinatia -lactam/-lactamase inhibitor (ampicilina/sulbactam 1-2 g IV la 6 h, ticarcilina/clavulanat 3 -6 g IV la 6 h, piperacilina/tazobactam 3 -IV la6 h).

Metronidazol: 500 mg la 8 h poate fi folosit in combinatie cu penicilina 2 milioane unitati la 6 h IV.

Clinda oral 300 mg po la 6 h sau amoxicilina/clavulanat 875/125 mg po la 12 h daca boala nu este severa

Regimurile iv trec pe oral dupa defervescenta.

MSRA:vancomicina sau linezolid

. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

ameliorare subiectiva

- scaderea febrei- dupa 3-7 zile si afebrilitate dupa 14 zile de tratament

- disparitia mirosului fetid al sputei

imaginea radiologica evolueaza lent, uneori la debutul tratamentului putind aparea o extensie a opacitatii sau chiar noi cavitati

in final-fibroza reziduala sau cavitate mica cu pereti subtiri

TRATAMENT BRONHOSCOPIC

aspirarea secretiilor viscoase

in absenta raspunsului la tratamentul medical corect neo

DRENAJUL POSTURAL

TRATAMENT CHIRURGICAL

Indicatii : hemoragii grave

obstructii bronsice

neoplasm bronsic

lipsa de raspuns la tratamentul medical

empiem-drenaj chirurgical

Lobectomie

PROGNOSTIC

reducerea mortalitatii la 10% si a complicatiilor in era antibiotica

Factori de prognostic rezervat

- AP cu diametru peste 6cm

- inceperea tratamentului la peste 6 saptamini de la debutul simptomelor

- prezenta bacteriilor aerobe in etiologie

- aparitia la persoane debilitate

- asocierea cu BPOC

- aparitia pneumoniei necrotizante(mai multe abcese mici, asociate)

PROFILAXIA AP

eradicarea infectiilor in tractul respirator superior

evitarea situatiilor ce favorizeaza aspiratia -golirea stomacului inaintea interventiilor chirurgicale cu anestezie generala

extractie bronhoscopica imediata a corpilor straini inhalati

tratamentul corect al pneumoniilor

tratament preventiv cind exista suspiciunea de aspiratie