Domeniul:Sanatate si

Domeniul:Sanatate si

Asistenta

Pedagogica

Specialitate:Asistent

Medical

Generalist

Fundatia Ecologica Green

Scoala Postliceala

FEG-BucurestiProiect De Diplomandrumator: Prof. Nursing Absolvent:Oprea Elena

Iuliana Toader Sesiunea August 2014Domeniul:Sanatate si

Asistenta

Pedagogica

Specialitate:Asistent

Medical

Generalist

Fundatia Ecologica Green

Scoala Postliceala

FEG-Bucuresti

Abcesul Dentar

ndrumator: Prof. Nursing Absolvent:Oprea Elena

Iuliana Toader Sesiunea August 2014 Motto: Sanatea e comoara cea mai pretioasa si cea mai usor de pierdut;totusi,cel mai prost pazita!Abcesul

1.Generalitati privind infectiile partilor moi perimaxilare

Abcesul dentar este o inflamatie circumscrisa, cu punguta de puroi in jurul dintelui afectat. Puroiul se formeaza atunci cand organismul incearca sa lupte impotriva infectiei bacteriene. Mucoasa bucala se bombeaza in dreptul unui dinte, ca un bob de mazare, si devine congestionata. Apar dureri la acest nivel, ce devin foarte puternice la palparea cu degetul. Mai intai se infecteaza pulpa dintelui (pulpita), apoi vasele si nervii puplari se necrozeaza si canalul dentar este invadat de microbi (gangrena pulpara)

esuturile moi perimaxilare sunt deseori sediul unor procese infecioase care mbraca aspecte variate,in funcie de forma anatomopatologica,localizare,virulena germenilor cauzali si de rezistenta la agresiunile microbiene ale organismului.

Infeciile perimaxilare se intalnesc la orice varsta,fiind mai frecvente in peroada in care sistemul dentoparodontal este mai afectat,in functie, bineinteles,si de capacitatea de aparare imunologica a organismului.

Procesele infectioase ale tesuturilor moi perimaxilre au urmatoarele cauze:

a)leziunile dentoparodontale sunt cel mai frecvent cauza proceselor septice perimaxilare:caria penetranta cu gangrena cmplicata cu parodontita apicala,pungile parodontale adanci cu traect serpiginos,dintii cu modificari pulpare fara carii evolutive,fracturile dentare,accidentele de eruptie a dintilor temporari sau permanenti;

b)leziunile traumatice; astfel fracturile portiunii dentare a maxilarelor de regula fracturi deschise in cavitatea bucala- se pot infecta din focarul de fractura fiind insamantate spatiile perimaxilare;

c)osteomielita maxilarelor este insotita adeseori de supuratii in partile moi;de multe ori osteomielita debuteaza printr-o supuratie perimaxilara;

d)litaza salivara infectata(abcesul salivar) poate insamanta lojile din imediata vecinatate a glandei(submaxilara,sublinguala,parotida);

e)tumorile maxilarului,in special chisturile se pot suprainfecta,germenii patogeni insamantand partile moi,perimaxilare:

f)corpii patrunsi accidental prin mucoasa sau tegumente ,pot fi cauza unor procese septice perimaxilare:

g)infectiile faringoamigdaliene pot difuza in tesuturile perimaxilare,urmand insa,cel mai frecvent,calea vaselor limfatice;

h)furunculele si piodermitele fetei ,gatului si pieii capului pot constitui cauzele unor complicatii septice in lojile perimaxlare;

i)complicatiile anesteziei loco-regionale: daca nu se respecta strict regulile asepsiei in timpul punciei anestezice,exista toate conditiile aparitiei unor supuratii.

j)complicatiile extractiei dentare,aceasta putand deveni cauza unor supuratii perimaxilare in cazurile in care nu s-a ales momentul cel mai potrivit pentru efectuarea ei ( extractia facuta la cald,fara posibiliatea drenarii alveolare a colectiei ),cand dupa extracie nu s-au indepartat elementele patologice din alveola sau in urma extractiilor traumatizante etc.;

k)complicatiile diferitelor tratamente stomatologice, pot produce secundar ,infectii perimaxilare,(obturatii coronare cu mortificari pulpare,obturatii de canal cu pepasire,coroane prost adaptate,cu iritari ale parodontiului marginal,tratamente ortodontice cu exercitari de tractiuni sau presiuni exagerate ,care duc la mortificarea lenta a dintelui,etc.)

Mecanismele patogene prin care se constituie procesele supuratice ale partior moi urmeaza anumie cai,in functie de cauza lor:

a) calea transosoasa,intalnita in special in procesele care au drept cauza afectiunile dentare apicale.

b) calea submucoasa ,intalnita in procesele supurative care au drept cauza afectiunile parodontale,accidentele de eruptie a dintilor,fraturile maxilare.

c) caie limfatica si venoasa,situatie intalnita in cazurile in care infectia faringomigdaliana,dentoparodontala sau osoasa difuzeaza prin vasele limfatice,localizandu-se in limfondulii perimaxilari sau prin vene,realizand insamantarea fleboflegmentoasa;

d) calea directa,intalnita in supuratiile care au drept cauza punctiile septice,prezanta de corpi straini.

2. Investigatii si diagnosticare

Anatomia patologica. Procesele infectioase perimaxilare pot avea din punct de vedere anatomopatologic forme variate,in functie de virulenta agentilor patogeni,de calea de patrundere a acestora ,de starea loco-regionala a tesuturilor sin u in ultimul rand de capacitatea de adaptare a organismului.

Inflamatia exudativa de tip seros,numita de autorii francezi celulita acuta,reprezinta primul stadiu in evolutia proceslui septic,stadiul presupurativ reversibil.Se caracterizeaza prin vasodilatatie si cresterea permeabilitatii vasculare,mediata chimic in principal de histamina se de alte substante kinonice cu actiune asemanatoare.Vasodilatatia va da aspectul congestiv al inflamatiei,cu caracteristicile rubor si calor. Cresterea permeabilitatii capilare permite exudarea plasmei,dar si a fibrinogenului in tesuturi si formarea edemului inflamator(tumor).

Vasodilatatia si cresterea permeabilitatii capilare,la care se adauga fenomenele de marginatie leucocitara,permit diapedeza mai intai a polimorfonuclearelor si apoi a limfocitelor,constituind exudatul inflamator complet(proteine,fibrina si celule inflamatorii).

Acest tablou histopatologic se manifesta,clinic,prin congestie locala, tumefactie dureroasa infiltrativa localizata in dreptul factorului cauzal,avand tendinta progresiv extensiva,de transformare in abces sau flegmon..starea generala este usor alterata: frisoane si febra.Inflamatia exudativa de tip seros poate fi insa si reversibila fie spontan,fie dupa un tratament adecvat . Se poate croniciza in cazurile in care infectia evolueaza de la inceput lent,datorita virulentei scazute a germenilor ,sau dupa tratamente cu antibiotice incorect conduse.

Cronicizarea inflamatiilor perimaxilare se caracterizeaza, din punct de vedere histologic,prin imbogatirea exsdudatului seros in fibrinogen aparand exsudatul serofibrinos sau, in anumite circumstante, chiar fibrinos.De regula nu sunt insotite de alterarea starii generale.

Abcesul constituie supuratia circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent.Este constituit din tesuturi necrozate ,celule partial sau total distruse, germeni fagocitati sau chiar vii. In jurul colectiei exista o bariera biologica celulara de origine histocitara(membrana piogena) alcatuita din vase de neoformatie, histiocite, limfocite,plasmocite,polinucleare,iar la periferie, din fibroblasti. Consistenta si mirosul puroiului sunt in funcie de germenii cauzali si,eventual,de terapia antibiotica instituita.

Se manifesta clinic printr-o tumefactie care intereseaza partile perimaxilare,deformand regiunea respectiva ,cu pielea sau mucoasa acoperitoare in tensiune, rosie, congestionata,la palpare dand senzatia de fluctuenta . Starea generala este alterata: febra,frisoane,tahicardie,uneori tulburari ale diurezei.Clinic,dupa incizie si drenaj se vindeca. Daca nu se face tratamentul chirurgical adecvat , suprafata se poate deschide spontan,ramanand o fistula cu margini anfractuoase,poate difuza in lojile vecine cu care comunica sau poate invada osul din vecinatate, producand osteomielita.

Date orientative asupra prezentei unor microorganisme in biotipul bucal si teritoriile invecinateNr. crtGrupe microbieneCavitatea oralaOrofaringe si cai respiratorii superioare Tegumente facialeConjunctiva

1Streptococi:

Grup A+--

Grup B+--

Grup D+--

2Streptococi caroigieni++---

3Stafilococi++++++

4Corynebacterii+++

5Hemofilii++-

6Neisserii++-

7Bacteroizii+++--

8Fusobacterii +++--

9Treponeme+---

10Coci anaerobi+++--

11Microplasme++--

12Actinomicete++--

13Lactobacili+---

14Enterobacterii+--

15Microbacterii---

16Candida spp.+++--

17Amibe+---

18Trichomonade+---

3. Principii de diagnostic si tratament in procesele infectioase perimaxilare de cauza dentara.

Manifestarile clinice ale infectiilor de cauza dentara sunt extrem de variate,iar terapia lor poate fi foarte simpla,dar uneori si extrem de dificila,necesitand interventii chirurgicale de amploare,precum si consulturi interdisciplinare.Primul principiu urmareste stabilirea severitatii infectiei;al doilea principiu urmareste evaluarea starii mecanismelor proprii de aparare ale pacientului.Al treilea principiu de care se va tine seama in terapia supuratiilor oro-maxilo-faciale se refera la competenta necesara efectuarii interventiei respective.Cel de al patrulea principiu emis de Peterson se refera la tratamentul chirurgical al infectiei care,de fapt,urmareste drenajul colectiei purulente si indepartarea cauzei.Cel de-al cincelea principiu se refera la tratamentul medical al bolnavilor cu suparatii .Al saselea principiu in terapia infectiilor de cauza dentara are ca obiective indicatia si alegerea corecta a antibioticelor.Cel de-al saptelea principiu se refera la administrarea corecta a antibioticelor. Ultimul principui se refera la urmarirea clinica a raspunsului la terapia cu antibiotice.Cauzele esecului in tratamentul supuratiilor pot fi:tratamentul chirurgical neadecvat;apararea proprie deficitara,lipsa unui tratament medicamentos adecvat,deshidratarea;existenta unor corpi straini care intretin procesul supurativ;administrarea incorecta a antibioticelor,fara respectarea prescriptiilor medicale,sau chiar refuzul de a lua antibiotice,aparitia candidozelor bucale;nu este exclus ca si bacteriile sa nu fie sensibile la antibioticul sau antibioticele prescriseastfel in aceasta situatie se impune efectuarea unei antibiograme.Forme anatoclinice sunt provocate de afectiuni ale dintilor ,localizare infectiilor este dependenta de o serie de factori,si anume:grosimea si structura tablelor osoase in raport cu radacinile dintilor ;dispozitia partilor moi ai structura lojilor perimaxilare ;insertia mucoasei mobile in raport cu axurile dintilor si insertiile muachilor perimaxilari.Clinic procesele infectioase nespecifice ale partilor moi perimaxilare sunt sistematiyate astfel:abcese periosoase,ale lojilor superficiale,ale lojilor profunde;flegmoane ,limfadenite supurate,fistule cronice cutanate sau mucoase.Clasificarea infectiilor partilor moi:1. Abcesele periosoase:se formeaza subperiostal sau submucos,evoluand de obicei sumucos edooral.Se exteriorizeaza mai rar la piele. 2.Abcesul vestibular:este forma cea mai frecventa a supuratiilor de cauza dentara sau parodontala.Evolueaza submucos,in vestibulul superior sau inferior.De obicei debuteaza prin fenomene de parodontita apicala acuta,cu dureri spontane sau provocate la atingerea dintelui cauzal .Ulterior,durerea devin continua ,violenta,rebela la tratament.Durerile sunt cauzate distensiei periostulu,provocata de puroiul care a traversat osul.In acest stadiu starea generala este alterata:febra,agitatie,jena in masticatie.Sunt prezente tumefactia si edemul accentuat al partilor moi labiogeniene ,caracteristice in functie de dintele cauzal.Astfel,abcesul vestibular care are ca punct de plecare incisivii centrali superiori este insotit de o tumefactie marcata a intregii buze superioare ,care proemina sub forma de buza de tapir ;abcesele din regiunea canina se caracterizeaza printr-o tumefactie a ploapei inferioare si a regiunii geniene iar cele din regiune apremolarilor si molarilor ,prin tumefactia geniana marcata ,care deformeaza mult obrazul cele plecate de la incisivii si caninii inferiori sunt insotite de tumefactia buzei inferioare cand evolueaza deasupra muschiului patrat al mentonului-sau de tumefactia regiunii submentoniere-cand procesul septic erodeaza osul sub muschiul motul barbiei.Diagnosticul diferential : se face,cu chistul de maxilar in faza de exteririzare ,dar in aceste cazuri lipesesc semnele inflamatorii ;-chistul de maxilar suprainfectat ,cand exista si semne inflamatorii dar evolutia in timp a tumefactiei si examenul radiografic precizeaza diagnosticul;-alte tumori endoosoase ,benigne sau maligne care se pot suprainfecta ,supuratia fiind primul simptom clinic alarmant,furunculele fetei care au o simptomatologie alarmanta cu tumefactie si congestie lipsind insa complet semnele endoorale.Tratament.In faza endoosoasa se paote tenta un tratament rezolutiv .trepanarea dintelui ,drenaj trans odontal ,antibioticein doze eficiente ,spalaturi largi bucale cu solutii caldute slab antiseptice. 3.Abcesul palatinal:Are ca punct de plecare dintii ale caror radacini sunt orientate spre bolta palatia-incisivul lateral ,radacinile palatinale ale primilor premolari si molarilor.Abcesele care au ca punct de plecare incisivii laterali sunt situate in palatul anterior ,paramedian,avand o forma alungita. Clinic:bolnavii prezinta dureri de parodontita apicala acuta,aparand apoi tumefactia care deformeaza bolta palatina.Durerile sunt de obicei puternice si se datoreza decolarii fibromucoasei palatine provocate de puroiul care a strabatut osul.La examen se observa tumefactia care deformeza bolta palatina,cu un diametru care variaza intre 1 si 2 cm,fara sa depaseasca de obicei linia mediana.Tumefactia are margini relativ bine conturate ,iar la palpare care este extrem de dureroasa-se percepe fluctuenta.Diagnosticul diferential se face cu:chistul de maxilar suprainfectat ,care evolueaza insa lent si nu deranjeaza pe blnav decat daca se infecteza.-goma luetica care,in perioada de ramolire,prezinta si semnele caracteristice ale afectiunii cauzale,tumori de maxilar superior cu evolutie in bolta.Tratamentul:urmareste deschiderea si drenajul colectiei tinand cont de faptul ca plaga operatorie are tendinta sa se inchida spontan prin strangerea marginilor sale,datorita structurii fibromucoasei palatine. 4.Abcesul perimandibular intern submucos:colectia se formeza pe fata interna linguala a mandibulei avand ca punct de plecare molarii,premolarii sau corpii straini care patrund accidental in mucoasa planselui bucal.Clinic:se manifesta prin aceleasi fenomene generale ca si abcesul vestibular.Local,se observa o tumefactie limitata pe fata interna a madibulei,cu maximum de bombare in dreptul dinteluicauzal.Uneori,evolueaza spre marginea gingivala,putandu-se deschide spontan in jurul coletului dintelui;alteori evoleaza spre santul mandibulolingual si prezinta tendinta de a difuza spre lojile sublinguale si submaxialare.Diagnosticul diferential:se face cu abcesul de loja sulinguala ,in care toata loja este impastata,wharonita ai periwhartonita litiazica in care simtomatologia de debut este specificata;tumorile de corp mandibular sau cele de planseu bucal cu evolutie endofitica,in care lipsesc fenomenele acute ,ca si durerea exagerata la presiune.Tratamentul:consta in deschiderea supuraaiei printr-o incizie paralela cu madibula,cat mai aproape de os ,pentru a nu leza elementele anatomice ale planseului bucal.5..Abcesul parodontal:este o colectie puruletna localizata strict in jurul unui dinte cu punga parodontala inchisa la colet sau serpiginoasa,interesand de regula gingia fixa,pe care o decoleza,avand insa posibilitatea sa se extinda si la regiunile vecine in functie de rezistenta organismului sau agresivitatea florei microbiene. Diagnosticul diferential:se face cu:procesele septice cu punct de plecare apical,dar in aceste cazuri gingia marginala nu este afectata;tumorile de granulatie cu debut gingival,care uneori pot coexista cu abcesele parodontale.Tratament.:In cazul in care se urmareste pastrarea dintelui,colectia se va deschide ,iar daca acest lucru nu este posibil datorita gradului mare de mobilitate a dintelui si se apreciaza ca prin indepartarea lui se va realiza o clae de drenaj ,se recurge la extractia dentara.

6.Abcesul in semiluna (peribazilar,perimandibular extern,cu evolutie cutanata):se formeaza prin difuzarea puroiului fie de pe apexul unui dinte inferior de-a lungul fetei externe,initial subperiostal si apoi subcutanat catre marginea bayilara a madibulei,fie de la o punga parodontala sau capisonul mucos al unui dinte pe care de eruptie ,procesul septic evoluand intre fata externa a osului si muschiul buccinator.Tegumentele sunt congestionate ,lucioase.La palapre tumefactia face corp comun cu osul. Diagnosticul diferential:se face cu:abcesul de loja sumaxilara unde infiltratul este mai extins in suprafata si profunzime;adenita supurata submandibulara in care debutul este nodular;osteoperiostenita de corp mandibualar,tumori ale corpului mandibular.7.Abcesele lojilor superficiale:lojile superficiale ale fetei si gatului au pereti anatomici destul de bine individualizati sau limite anatomicestabilite ,uneori ,chiar de maniera arbitrara ,in perspectiva unor manifestari clinice extrem de bine individualizate.In acest context supuratiile raman de obicei limitate la loja respectiva.Uneori,procesul septic poate depasi peretii ososi sau fibrosi ai lojii ,difuzand in spatiile si lojile vecine ,situatie in care starea locala si generala se agraveaza.Simptomatologia clinica este specifica fiecarei localizari.8.Abcesele lojilor profunde:Localizarea proceselor infectioase in lojile profunde ale fetei prezinta o gravitate deosebita atat datorita posibilitatilor de difuziune a supuratiei catre craniu,prin orifiiile de la baza,si catre mediastin,de-a lungul marilor vase,cat si prezentei in aceste spatii a unor elemente anatomice deosebit de importante.9.Abcesul fosei infratemporaleFosa infratemporala sau groapa zigomatica ,numita mai nou si regiunea faringomandibulara este limitata lateral de ramul ascendent madibular si arcada temporozigomatica,inauntru de apofiza pterigoida mediana,constrictorul superior al faringelui si peretele faringian,in sus de baza craniului cu aripa mare a sfenoidului inauntru si osul temporal in afara,anterior de tuberozitatea maxilarului si posterior de glanda parotida,care imbraca ramul ascendent mandibular.Muschiul pterigoidian intern si fascia interpterigoidiana separa fosa infratemporals intr-un compartiment extern,pterigomandibular ,si unul intern,pterigomaxilar.Infectiile fosei infratemporale pot avea ca punct de plecare procese septice dentare ,osoase,sinuzale.De asemenea infectiile pot difuza din lojile vecine cu care comunica(orbita,loja submandibulara,glanda parotida,fosa temporala ).Clinic ,supuratia debuteaza cu dureri cu caracter nevralgiform-febra,agitatie,trismus.Tardiv apare un edem genian discret dedesubtul si inapoia osului malar.In aceasta faza diagnosticul este foarte greu de pus datorita saraciei de semne obictive , astfel se face pe baza anamnezei,a caracterelor durerii si a existentei infiltratului dureros perituberozitar sau de-a lungul ramului ascendent mandibular.Ulterior apare tumefactia obrazului ,care se poate extinde in regiunea temporala,parotideomaseterina si submandibulara,astfel incat relieful arcadei temporozigomatice dispare sau apare ca un sant.In cazurile in care nu exista o certitudine diagnostica ,se paote recurge chiar la punctia explorataore ,care precizeaza sediul supuratiei.Tratament:Deschiderea chirurgicala a supuratiilor gropii zigomatice se impune a fi facuta cat mai precoce,din cauza pericolului difuziunii si al complicatiilor grave.Interventia se poate efectua pe cale endoorala,pe cale cutanata sau prin asocierea celor doua cai ,in raport cu evolutia si gradul de extindere a procesului septic.In cazurile in care factorul etiologic l-a constituit un empiem sinuzal ,deschiderea se face pe cale trans-sinusala. 10.Abcesul spatiului laterofarinfianSpatiul laterofaringian,numit de autorii anglo-saxoni si spatiul parafaringian este delimitat lateral de muschiul pterigoidian intern,median de musculatura faringelui acoperita de peretele mucos faringian,in sus de baza craniului,posterior de facia prevertebrala.Este tmpartit de buchetul Riolan intr-un compartiment prestilin ,in care se gaseste prelungirea faringiana a glandei parotide ,si un compartiment retrostilin ,in care se gasesc carotida interna,jugulara interna,ganglionul simpatic cervical superior si perechile IX,X,XI si XII de nervi cranieni.Clinic:afectiunea debuteaza cu dureri la deglutitie asemanatoare cu cele din amigdalita sau din supuratiile lojii submaxilare.Semnele exoorale sunt reduse:usoara tumefactie dureroasa retromandibulara de-a lungul muschiului ,sternocleidomastoidian.Endooral se observva o tumefactie inilaterala voluminoasa a peretului faringian,de multe ori si a valului moale,cu impingerea amigdalei si a pilierului amigdalian spre linia mediana ,astfel incat istmul gatului apare aproape complet inchis.La palparea bimanuala,cu un deget in faringe si degetele celelilate maini aplicate inapoia si dedesubtul unghiului mandibulei ,se percepe o impastare sau chair fluctuenta.Acest examen nu paote fi facut totdeauna,din cauza durerilorfoarte mari si a trismusului.Toate aceste semne se insotesc de tulburari functionale :disfagie foarte accentuata,deglutitia nefiind posibila chair pentru lichide ,trismus mai puternic in suapuratiile laterofaringienede cauza dentara ,moderat in cele de cauza amigdaliana.Diagnosticul diferential:se face cu flegomonul amigdalian dar ian acest caz amigdala este hipertrofica,nu numai impinsa prezentand si crispte purulente;abcesul de loja submandibulara,in care nu este prezenta bombarea faringelui,tumorile laterofaringiene,care au o evolutie mai lenta.Tratament.Deschiderea abcesului se paote face pe cale endoorala sau cutanata in functie de evolutie si tulburarile functionale,tinand cont de posibilitatea lezarii marilor vase.4.Rolul Cadrului Medical si procesul de Ingrijire

Medicul stomatolog va examina cavitatea bucala pentru a identifica prezenta de tumefactii sau de alte semne de infectie care sugereaza existenta unui abces dentar. Va lovi usor dintele, va pune un obiect cald sau rece pe dinte si va examina gingia din jurul dintelui. Va pune, de asemenea, intrebari in legatura cu durerea, de cat timp dureaza ea si unde este localizata exact.

Poate fi necesara efectuarea unei radiografii dentare.

Abcesul dentar este tratat de medicul stomatolog.

In cazul unui abces dentar se recomanda:

- antibiotice cu scopul distrugerii bacteriei care a cauzat infectia

- se realizeaza o trepanare in partea de sus sau in spatele dintelui, astfel incat sa poata fi drenata infectia. De obicei, acest lucru va duce la indepartarea durerii.

- in cazul in care este necesar, se face o mica incizie in zona tumefiata din apropierea dintelui ca sa se poata face drenarea.

In cazul in care partea interioara (pulpa) dintelui este infectata, medicul stomatolog trebuie sa faca un tratament pe canalul radacinii. Canalul radacinii incearca sa salveze dintele prin scoaterea pulpei infectate.

Este nevoie de un tratament antibiotic inainte de a se face o interventie pe canalul radacinei in cazul in care persoana respectiva:

- are valve cardiace afectate sau artificiale

- prezinta defecte cardiace congenitale

- antecedente de endocardita bacteriana

- sufera de diabet zaharat sau alta afectiune care "slabeste" sistemul imun

- prezinta o afectiune a ficatului (de exemplu ciroza hepatica)

- are articulatii artificiale, cum ar fi o proteza de sold

- urmeaza un tratament cu corticosteroizi pentru alte afectiuni, cum ar fi boala Crohn sau astmul bronsic

In cazul in care tratamentul canalului dentar nu poate fi facut sau este ineficient, se recomanda extractia dentarBibliografie

ANDR A.BETHMANN W., HEINNER H -Kieferchirurgie Klinik,Barth,Johann Amrosius,Leipzig,1979.

Archer W.H- oral and maxilfacial surgery,ed.a 5-a,

W.B Sauders co.,Philadelphia-Londra,1975.

Aurbry M..,PIALOUX P.,JOST G-Chirurgie cervico-faciale et oto-rhino-laryngologique,Masson et Cie,Paris,1966

Corneliu Burlibasa Chirurgie orala si maxilofaciala,edit. Medicala

PAMBUCCIAN GR.- Morfopatologie stomatologica,Edit.Medicala,Bucuresti,1987.

Piloyet M.Y.,BORDEROM J.C. si colab.-Les cellulites faciales aigues,Med. Et Ma. Infect.,!988,10 bis: 533-537

Popescu V.,Burlibasa C. Tehnici curente de chirurgie stomatologica, Edit. Medicala, Bucuresti,!966