textcancer pulmonar
TRANSCRIPT
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 1/75
MOTTO
"SUNT RASPUNZATOARE !"
Aceasta ar trebui sa fie deviza de mandrie a oricarui om!Este credinta in actiune.
Este insasi temelia sentimentului de a eista.Antoine de Saint!Eu"er #
"$ur e Aollo medicul% e Escula% e &i'ea iș Panacea i e to i zeii i zei ele% eș ț ș ț
care (i iau ca martori% c) voi (ndelini acest *ur)m+nt i oruncile lui% e c+t m)ș
a*ut) for ele i ra iunea,ț ș ț
S) resect e cel care ma (nv) at aceast) art) la fel ca e roriii meiț
)rin i% s) (mart cu el cele cemi aar in i s) am 'ri*) de el la nevoie- s)iț ț ș
consider e descenden ii lui ca fra i i s)i (nv) aceast) art)% dac) ei o doresc% f)r)ț ț ș ț
obli'a ii i f)r) a fi l)tit.ț ș
S) transmit mai dearte (nv) )turile acestei arte fiilor mei% fiilor maestruluiț
meu i numai acelor discioli care au *urat du) obiceiul medicilor% i nim)nuiș ș
altuia.At+t c+t m) a*ut) for ele i ra iunea% rescri iunile mele s) fie f)cute numaiț ș ț ț
sre folosul i buna stare a bolnavilor% s)i feresc de orice daun) sau violen ).ș ț
Nu voi rescrie niciodat) o substan ) cu efecte mortale% ciar dac) mi seț
cere% i nici nu voi da vreun sfat (n aceast) rivin ).ș ț Tota a nu voi da unei femei un remediu abortiv.ș
Sacr) i curat) (mi voi )stra arta i (mi voi conduce via a.ș ș ț Nu voi oera iatra din b) ic)% ci voi l)sa aceast) oera ie celor care facș ț
aceast) meserie./n orice cas) voi intra% o voi face numai sre folosul i bun)starea bolnavilor%ș
m) voi ine dearte de orice ac iune d)un)toare i de contacte intime cu femei sauț ț ș
b)rba i% cu oameni liberi sau sclavi.ț
Orice voi vedea sau voi auzi (n timul unui tratament voi )stra (n secret% entru c) aici t)cerea este o datorie.
0ac) voi resecta acest *ur)m+nt i nu (l voi c)lca% via a i arta mea s) seș ț ș
bucure de renume i resect din artea tuturor oamenilor- dac) (l voi tr)daș
devenind ser*ur% atunci contrariul."
$uramantul lui &1PO2RATE din 3OS "arintelemedicinei" 456789: i.2.;
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 2/75
MOTTO
"SUNT RASPUNZATOARE !"
Aceasta ar trebui sa fie deviza de mandrie a oricarui om!Este credinta in actiune.
Este insasi temelia sentimentului de a eista.Antoine de Saint!Eu"er #
"Jur pe Apollo medicul, pe Esculap, pe Higea și Panacea și pe toțizeii și zeițele, pe care îi iau ca martori, că voi îndeplini acest
jurământ și poruncile lui, pe cât mă ajută orțele și rațiunea!ă respect pe cel care m#a învățat această artă la el ca pe
propriii mei părinți, să împart cu el cele ce#mi aparțin și să amgrijă de el la nevoie$ să#i consider pe descendenții lui ca rați șisă#i învăț această artă, dacă ei o doresc, ără o%ligații și ără a &plătit'
ă transmit mai departe învățăturile acestei arte &ilor mei,&ilor maestrului meu și numai acelor discipoli care au jurat dupăo%iceiul medicilor, și nimănui altuia'
Atât cât mă ajută orțele și rațiunea, prescripțiunile mele să&e ăcute numai spre olosul și %una stare a %olnavilor, să#i erescde orice daună sau violență'
(u voi prescrie niciodată o su%stanță cu eecte mortale,
c)iar dacă mi se cere, și nici nu voi da vreun sat în aceastăprivință' *ot așa nu voi da unei emei un remediua%ortiv'
acră și curată îmi voi păstra arta și îmi voi conduce viața'(u voi opera piatra din %ășică, ci voi lăsa această operație
celor care ac această meserie'+n orice casă voi intra, o voi ace numai spre olosul și
%unăstarea %olnavilor, mă voi ține departe de orice acțiunedăunătoare și de contacte intime cu emei sau %ăr%ați, cu oameni
li%eri sau sclavi'rice voi vedea sau voi auzi în timpul unui tratament voipăstra în secret, pentru că aici tăcerea este o datorie'
-acă voi respecta acest jurământ și nu îl voi călca, viața șiarta mea să se %ucure de renume și respect din partea tuturoroamenilor$ dacă îl voi trăda devenind sperjur, atunci contrariul'"
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 3/75
$uramantul lui &1PO2RATE din 3OS "arintelemedicinei" 456789: i.2.;
1NTRO0U2ERE. 0ATE <ENERA=E
2ancerul bronoulmonar% rin onderenta (n structurarea rofilului morbidit)>ii ?ia mortalit)>ii ?i rin 'ravele imlica>ii medicale% sociale ?i individuale 'enerate%
constituie una dintre riorit)>ile medicinii contemorane. Situarea (ntre rincialele cauze
ale mortalit)>ii% cre?terea frecven>ei (mboln)virilor (n toate 'ruele de v+rst)% inclusiv cea
t+n)r)% confer) cancerului bronoulmonar un veritabil caracter eidemic.
@i'.
2ancer ulmonar
1dentificarea factorilor etiolo'ici ?i a mecanismelor rin care celula normal) se
transform) (n celul) mali'n) cu multilicare raid) ?i anaric) au constituit reocu)ri
ermanente ale studiilor de oncolo'ie clinic) ?i eerimental).
Odat) cu dezvoltarea industriei% (ndeosebi cimic) de sinteze or'anice% sau
(nmul>it a'en>ii rezen>i (n mediul ocua>ional care au utut fi corela>i cu cre?terea
frecven>ei (mboln)virilor% cancerul rofesional devenind o entitate recunoscut).
2oncomitent% tot mai mul>i a'en>i cu oten>ial onco'en au fost 1dentifica>i ?i (n a)% aer%
roduse alimentare% ceea ce a determinat reevaluarea factorilor de mediu% concluzia
numeroaselor date acumulate fiind c) (n 67B7 C din cancDrele umane sunt imlica>i
direct sau indirect factori din mediul ambiant.
Alicarea concetului eidemiolo'ie (n cercetare ?i interretarea roceselor
onco'enice a ermis acumularea unor vaste informa>ii% mereu erfectibile% rivind
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 4/75
factorii de risc% interac>iunile dintre diver?i a'en>i canceri'eni% mecanismele de ac>iune (n
transformarea mali'n) a celulelor. 2ercet)ri de onco'eneza eerimental) ?i studii
eidemiolo'ice e variate 'ruuri ocua>ionale au demonstrat etiolo'ia multifactorial) a
cancerului% interven>ia diferen>iat) calitativ sau cantitativ% ac>iunea simultan) ?isausuccesiv) a diver?ilor factori din mediu ?i ersonali determin+nd aari>ia roceselor
mali'ne.
2ontetul situa>ional de eunere la factorii de risc onco'eni determin) dinamica
?i nivelul indicatorilor de morbiditatemortalitate% datele statistice atribuind cancerelor
rofesionale doar :C din totalul cancerelor ulmonare 4cu limite etreme F7C;% iar
factorilor de risc ambientali ?isau comortamentali ma*oritatea cazurilor de (mboln)vire
4este G7C;. Aceste diferen>e de morbiditate ot fi elicate rin m)rimea ine'al) a'ruurilor oula>ionale din cele dou) medii de eunere caracterizate ?i rin durata
eunerii la factorii etiolo'ici% la care se mai adau'a ?i alte elemente de discriminare. 1n
mediul ocua>ional% factorul 4mai rar factorii; de risc% de?i are nivele crescute% este
recunoscut% monitorizat ?i se alic) sistematic m)suri de reducere a riscului. Prin contrast%
mediul ambiant se caracterizeaz) rin rezen>a simultan) a numero?i factori de risc%
deseori necunoscu>i% care de?i au nivele reduse% uneori 'reu detectabile % rin interac>iuni
siner'ice ?isau de oten>are reciroc) sau ciar inibare% modeleaz) robabilitateaaari>iei cancerului bronoulmonar.
Abordarea eidemiolo'ic) a cancerului a descis noi ersective rivind
identificarea factorilor cauzali ?i a mecanismelor onco'enezei. 2once>ia eidemiolo'ic)
modern) define?te no>iunea de risc ca fiind "robabilitatea aari>iei unui eveniment 4(n
secial nefavorabil; la un moment dat sau (ntro erioad) de tim"- factori de risc sunt
cosidera>i "toate variabilele le'ate statistic de fenomenul studiat". 2onform defini>iei%
orice factor care amlific) sau reduce inciden>a unei boli este considerat factor de risc.
0e?i ma*oritatea informa>iilor acumulate demonstreaz) rolul factorilor de risc din mediu
(n ini>ierea ?i romovarea dezvolt)rii tumorale% eist) dovezi rivind eisten>a unor
factori de risc care diminu) morbiditatea (n interven>ia (n diferite etae ale onco'enezei.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 5/75
Asectele men>ionate au condus la reevaluarea unor concete% (n sensul c) este
osibil) reducerea morbidit)>ii rin cancer rin ac>iuni de rofilaie rimar) care au ca
obiective identificarea factorilor de risc% cuantificarea riscului% elucidarea mecanismelor
ato'enice ?i instituirea m)surilor adecvate de limitare sau du) caz facilitare a ac>iuniiasura or'anismului.
@actorii de risc (n onco'eneza bronoulmonar) ot fi clasifica>i (n factori
constitu>ionali% comortamentali ?i ambientali.
EP10EH1O=O<1E S1 ET1O=O<1E
2ancerul ulmonar rerezint) rinciala cauz) de deces rin boli neolazice
4conform American Cancer Society, 1995), (n ultimele decenii morbiditatea cresc+ndconstant ?i indeendent de erfec>ionarea mi*loacelor de dia'nostic sau cre?terea duratei
de via>) a oula>iei% astfel (nc+t% (n BBF sau (nre'istrat este G7 777 de noi cazuri 4F7
777 b)rba>i% 67 777 femei;.
2onform studiilor efectuate de Lung American Association 4BB9; ma*oritatea acien>ilor
mor (n rimul an de la dia'nosticare% v+rful inciden>ei aare% la v+rste curinse (ntre :: ?i
6: de ani% iar cre?terea continu) a inciden>ei face ca rata mortalit)>ii rin neolazie
ulmonar) s) se dubleze la fiecare : ani.2re?terea morbidit)>ii este mai raid) la femei ?i sa lafonat sau a re'resat (n unele >)ri
la barba>i% resectiv (n SUA ?i 2omunitatea Euroean)% riscul direct atribuit fumatului
continu+nd totu?i s) se men>in) la o valoare anual) de 5F: de cazuri la 777 777 de
ersoane.
Raortul barba>ifemei a sc)zut de la 6%G (n B67 la 8 (n BG5 ?i la %6 (n
BBF. 1n Rom+nia cancerul bronoulmonar a marcat o cre?tere semnificativ) a
inciden>ei a*un'+nd (n BB6 e rimul loc la b)rba>i ?i e locul trei la femei 4du)
cancerul de s+n ?i cel uterin;% raortul barba>ifemei a*un'+nd de la B (n B9: la 8 (n
BB6. @enomenul reflect) cu o (nt+rziere de F787 de ani tendin>a sorit) a femeilor de a
fuma ?i activitatea acestora (n meserii care altadat) erau rezervate eclusiv b)rba>ilor.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 6/75
Aceasta a dus la trecerea cancerului ulmonar e rimul loc (n lume al mor>ilor rin boli
neolazice (n r+ndul femeilor (n BB5% devans+nd cancerul de s+n.
1n rezent F8%8 C dintre barba>i ?i F7C dintre femei fumeaz)% cu modificarea
raortului barba>ifemei de la 7 (n B:7% la F (n B9: ?i (n BB:. Se areciaz) c)69%GC dintre b)ie>i ?i 9FC dintre fete au (ncercat filmatul ?i c) 6GC r)m+n fum)tori%
ceea ce entru fete rerezint) o cre?tere cu 7C fa>) de B67. Riscul atribuit rela>iei
fumatcancer (n ceea ce rive?te mortalitatea este de 87 77 777 an entru fum)tori ?i
doar de 7 77 777 an la nefumatori. 2iar dac) (n viitor num)rul fum)torilor ?i
consumul de >i')ri vor sc)dea% nivelul morbidit)>ii va continua s) r)m+n) o erioad) de
tim ridicat% coresunz)tor decala*ului dintre eunerea canceri'en) ?i aari>ia
modific)rilor de metalazie scuamoas) ?i transformare analastic) a eiteliului bron?ic.0e este trei decenii% rata de suravie>uire la : ani (n cancerul ulmonar se
men>ine la un nivel redus% sub 7FC% entru tumorile localizate% aceasta fiind de 87C
entru barba>i ?i :7C entru femei. Sre deosebire de alte cancere 4'astric% colono
rectal;% (n cancerul ulmonar% ma*oritatea bolnavilor sunt deista>i (ntrun stadiu avansat%
inoerabil. Nici un cancer cu celule mici F:C dintre celelalte cancere ulmonare sunt
otential rezecabile% la tineri num)rul cazurilor cirur'icale nede?ind : C.
0ac) >inem seama c) du) toracotomie 5 din cazuri sunt declarate nerezecabile?i c) dintre cei oera>i 85 recidiveaz) local sau dezvolt) metastaze% rezult) c) ma*oritatea
cazurilor sunt substadializate reoerator ?i ca numai 9C dintre bolnavi sunt curabili
cirur'ical.
@i'. F Hali'nizarea
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 7/75
@recven>a recidivelor neolazice e un interval mediu de urm)rire de : ani este de
988C% cu o ondere mai mare (n adenocarcinomul bron?ic% la bolnavii in stadiul N1 ?i
la to>i aceia la care anti'enul carcinoembrionic de)?e?te F.: n'ml. 1n :89C din cazuri
se descoer) metastaze ostoerator% ma*oritatea localizate (n sistemul nervos central ?i'landa surarenal). 1ndiferent de ro'resele cirur'iei toracice% seran>a de via>) a
bolnavilor cu cancer ulmonar va sta'na% at+ta tim c+t num)rul bolnavilor rezecabili va
r)m+ne mic. 1n aceste condi>ii% se estimeaz) c) 5: din bolnavii cu cancere ulmonare
nou descoerite vor deceda (n urm)torii doi ani% *um)tate dintre ace?tia (n rimele ?ase
luni- nici unul dintre bolnavii cu cancer ulmonar cu celule mici% analastic% nu va
suravie>ui este doi ani% de?i recent unii autori consider) ca :7C din cazuri sunt
rezecabile sau c) r)sund bine la tratament rin iradiere sau olicimioteraie citostatic)%cu suravie>uiri de este doi ani. =a ace?tia rata c)derilor ostoerator este de este 97C.
0eistarea cancerului ulmonar (ntrun stadiu rezecabil este limitat) de mai mul>i
factori. P+n) (n rezent% nu disunem de un marIer anti'enic tumoral secific ?i nici de
metode sensibile ?i ieftine entru deistarea (n mas). Anti'enul carcinoembrionic% (nt+lnit
(n F8 cazuri% este lisit de secificitate ?i sensibilitate mai ales la cate'oria bolnavi cu
tumori mici% otential rezecabile- frecven>a rezultatelor fals ne'ative la acest sub'ru este
de 57C. 2u toate acestea anti'enul carcinoembrionic r)m+ne un marIer util (n areciereamasei tumorale reziduale ?i a riscului de recidiv) neolazic) ostoerator. Testarea altor
marIeri tumorali (n cancerul ulmonar nu a dat satisfac>ie 4alfa fetoroteina; sau este (n
curs de evaluare 4 anti'enul tisular olietidic% enolaza neuronalsecific);.
HarIerii biolo'ici 4A2T&% A0N% aratormonul% 'onadotroina corionic)%
calcitonina% insulina% serotonina% istamina% rosta'landinele% etc.; rezen>i (n 7:C din
cazuri ca secre>ii ormonale ectoice% au o arie restr+ns) de dia'nostic ?i nu ot fi utiliza>i
entru deistarea cancerului ulmonar (n mas). 2u a*utorul anticorilor monoclonali
marca>i cu 18 sau eviden>iat tumori mai mici de 7 mm% recum ?i un anti'en tumoral
al carcinomului cu celule mici analastic in biosiile relevate rin bronoscoie.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 8/75
Sub e'ida National 2ancer 1nstitute 4N21% BB;% trei mari centre medicale din
S.U.A. au urm)rit tim de : ani 8 867 barba>i (n v+rst) de este 5: de ani ?i fum)tori a
este F7 de >i')ri e zi% entru a deista cancerul ulmonar (ntrun stadiu recoce.
Sre deosebire de alte studii similare% cercetarea a beneficiat de o mai bun)or'anizare ?i relucrare statistic) a rezultatelor% iar cazurile de carcinom bron?ic ocult
4citolo'ie ozitiv)% eamen radiolo'ie ne'ativ; au fost eaminate fibroscoic +n) la
nivel de bron?ie subse'mentar)% entru localizarea tumorii (n vederea oera>iei.
=a sf+r?itul erioadei de urm)rire sau identificat FF8 cazuri de carcinom bron?ic
47%9C;% dintre care 5F%6 C scuamos% 8%G C adenocarcinom% :%FC carcinom cu celule
mari% %FC carcinom cu celule mici analastic ?i (ntrun caz tumor) carcinoid).
0istribu>ia cazurilor e stadii a fost, 59%7GC stadiul 1% 9%6FC stadiul 11 ?i 5:%8C stadiul111% 0eistarea cazurilor sa f)cut (n 68 din 7 FF8 cazuri rin radio'rafie sin'ur) 47%6FC;
?i (n 67 din F F9 cazuri rin radio'rafie lus eamenul citolo'ic al sutei 47%96C;.
Sensibilitatea dia'nostic) a eamenului radiolo'ie a fost de 99C % iar a eamenului
citolo'ic al sutei de 5%GC.
0ac) ne referim numai la cazurile de carcinom bron?ic scuamos (n stadiul 1% cu
rata de suravie>uire la : ani de este G7C% observ)m c) eamenul citolo'ic al sutei
deisteaz) sin'ur 89C din cazuri% ceea ce sore?te sensibilitatea dia'nostic) entru acestti istolo'ic de cancer la 6%9FC.
Rata de suravie>uire la : ani a bolnavilor oera>i (n stadiul 1% indiferent de tiul
istolo'ic a fost de G7C% fa>) de sub 7C entru stadiul 111. Suravi>uirea la : ani%
raortat) la tiul istolo'ic% indiferent de stadiu% a fost de 97C entru carcinomul
scuamos ?i de F:C entru adenocarcinom ?i carcinomul cu celule mari.
Nici unul dintre bolnavii cu carcinom cu celule mici analastic nu a suravie>uit este F
ani. Rata de suravie>uire 'lobal) la : ani a fost de 5:C- costul cercet)rii sa ridicat la F:
milioane J.
Se observ) c) eamenul radiolo'ie ?i citolo'ic al sutei are sensibilitate
dia'nostic) redus) ?i c) sunt comlementare (n deistarea carcinomului bron?ic (n stadiul
1. 2aracterul comlementar al celor dou) metode deriv) din randamentul dia'nostic mai
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 9/75
bun al fiec)reia entru un anume ti istolo'ic ?i localizare bron?ic). Tumorile eriferice
sunt mai bine deistate radiolo'ie% (n tim ce carcinomul scuamos ?i localiz)rile centrale%
e broniile mari ?i la nivelul lobilor inferiori% se deistez) mai bine rin eamen
citolo'ic al sutei.=imita inferioar) de detec>ie radiolo'ic) este de 7%6 cm entru tumorile
neacoerite de coaste% de %8 cm entru tumorile eriferice ?i de F cm entru tumorile
localizate e broniile mari (n re'iunea ilului ?i a mediastinului. Astfel% de?i eamenul
radiolo'ie descoer) 'lobal de F ori mai multe tumori dec+t eamenul citolo'ic al sutei%
(ntruc+t acesta din urm) identific) mai bine carcinomul scuamos (n stadiul 1% +n) la urm)
cele doua metode furnizeaz) un num)r e'al de cazuri rezecabile.
Studiul coordonat de N21 scoate (n eviden>) o cre?tere a num)rului de cazuri rezecabilede la :F:C la :5%9C ?i o cre?tere a ratei de suravie>uire la : ani de la 7FC la 5:C%
f)r) (ns) a utea etinde studiul la scar) na>ional).
0eistarea activ) cre?te (n arte fasti'ios% durata de suravie>uire a bolnavilor rin
includerea (n calcul a erioadei de tim asimtomatice% i'norat) de studiile clinice% astfel
(nc+t sorul real al duratei de via>) este mai mic.
0e asemenea% raortat la num)rul relativ mic de cazuri deistate 4FF8;% de?i au fost
viza>i subiec>i cu risc crescut% costul ac>iunii este ridicat 4F: mil.J;. 0ac) >inem seama c) e (ntrea'a durat) de via>) tumora arcur'e teoretic 57 de cicluri celulare ?i c) la mi*locul
duratei de via>)% adic) la a F7a dedublare% tumora abia m)soara cm% iar durata medie a
unui ciclu celular entru carcinomul cu celule mici analastic este de 99 4F:67; zile%
rezult) c) ma*oritatea tumorilor ulmonare sunt deistate radiolo'ie tardiv% c+nd mai
r)m+n de efectuat eventual F8 diviziuni celulare ?i c+nd metastazele au de*a o vecime
de c+>iva ani.
Pierderea cazurilor la u>in) vreme de la deistare (miedic) formarea unui
contin'ent lar' de bolnavi% ceea ce determin) ca revalen>a bolii s) fie relativ redus)
47%9C;. 0eocamdat) (ns)% se surrinde stadiul final ?i nu debutul sau erioada de stare a
bolii. Pentru reducerea morbidit)>ii ?i mortalit)>ii cancerului ulmonar ar fi suficient)%
decenta ?i mai ieftina% orire a fumatului.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 10/75
1ntre fumat ?i cancerul ulmonar eist) o le')tur) cauzal)% demonstrat) de
cre?terea riscului de cancer ulmonar roor>ional cu num)rul de >i')ri fumate ?i cu
durata filmatului% de reducerea riscului du) abandonare a fumatului ?i de roducerea
eerimental) a unor leziuni canceroase% du) inalarea fumului de >i'ar)% la animale.Riscul cancerului ulmonar sore?te de 6 ori la F7 de >i')ri fumate ?i de 8:57 de ori la
este 57 de >i')ri fumate.
Riscul este mai mare entru cei care au (nceut fumatul devreme% fumeaz) >i')ri
tari 4este F m' 'udron;% f)r) filtru ?i (n (ntre'ime. 1mortant) fumatului asiv a fost
relevat) de diverse studii.
Astfel% so>iile nefumatoare ale b)rba>ilor fum)tori au risc relativ entru cancer ulmonar
de F fa>) de so>iile nefumatoare ale b)rba>ilor nefum)tori. 2onvie>uirea cu un marefum)tor confer) risc e'al cu al fum)torului moderat.
1n unele >)ri% fumatul sa redus% mai ales rintre barba>i% iar femeile fumeaz) mai frecvent
>i')ri slabe ?i cu filtru. Num)rul fum)torilor este (n cre?tere (n >)rile slab dezvoltate ?i (n
)turile sociale auere% care ractic) munci 'rele. 0u) abandonarea fumatului riscul de
cancer ulmonar disare du) 7 ani la fum)torul a este 57 >i')ri e zi ?i du) 5 ani la
fum)torul a este F7 >i')ri e zi.
0istribu>ia 'eo'rafic) ine'al) dintre fumat ?i cancerul ulmonar% recum ?irezultatele unor studii eidemiolo'ice% au eviden>iat imortan>a olu)rii atmosferice
urbane 4bioid de sulf% oid de azot% 8.5 benziren% oid arsenios% idrocarburi alifatice;
?i al unor noe rofesionale 4azbest% radon% crom% bariliu% cadmiu% nicel% arsenic% N
nitrozamine% radia>ii ionizante% oid de fier% idrocarburi aromatice% aloeteri etc.; (n
ato'eneza cancerului ulmonar. Riscul de cancer ulmonar ?i inversul erioadei de
induc>ie canceroas) cresc aralel cu 'radul ?i durata eunerii 4rela>ie dozaefect; ?i este
mai mare la azbest 47F7 de ori;% nicel 48: ori;% idrocarburi aromatice ?i la to>i aceia
care totodat) fumeaz). 1n cazul dublei euneri% oluarea atmosferic) urban) are cel u>in
efect aditiv cu fumatul% iar cu unele noe rofesionale 4azbest% radon; efect siner'ie. =a
acela?i num)r de >i')ri fumate% muncitorii eu?i la azbest 4crocidolit; au de 5 ori mai
frecvent cancer ulmonar dec+t un lot martor.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 11/75
Hinerii din minele de uraniu% care fumeaz)% au de 7 ori mai mare riscul de cancer
ulmonar ?i scurtarea timului de aari>ie a cancerului% fa>) de lotul martor.
2ancerul ulmonar rofesional se manifest) clinic de re'ul) la :F7 de ani de la debutul
eunerii ?i realizeaz) mai frecvent asectul rimar multicentric 4tumori distincteanatomic% acela?i ti istolo'ic; sau dual sincron 4tumori distincte anatomic% tiuri
istolo'ice diferite;. 2ele mai des (nt+lnite asocieri sunt scuamoscelule mari ?i scuamos
celule mici analastic.
Rela>ia dintre cancerul ulmonar ?i diverse boli ulmonare este controversat).
Hult tim sa considerat c) cicatricele ulmonare din tuberculoz) sau diverse fibroze
ulmonare 4sclerodermie% silicoz)% antracoz)% fibroz) idioatic) etc.; favorizeaz) aari>ia
cancerului ulmonar% robabil rin concentrarea substan>elor canceri'ene la nivelul lor.Studii recente demonstreaz) contrariul. 2icatricele ulmonare *utatumorale rerezint)
de fat reac>ia desmolastic) de r)suns a l)m+nului fa>) de a'resiunea tumoral)% a?a
du) cum o dovede?te cre?terea activit)>ii fibroblastice la nivelul cicatricelor
*utatumorale.
@recventa de F ori mai mare a cancerului ulmonar la bolnavii cu bron?ita cronica
sau bron?ectazie% se elic) rin determinismul comun 4fumat% oluare; al celor dou)
boli. 2anceml ulmonar% asociat leziunilor cicatriceale% este de ti adenocarcinom sau bronoalveolar% se localizeaz) mai frecvent eriferic subleural ?i are ro'nostic sever.
Studii eidemiolo'ice au constatat o le')tur) (ntre canceml ulmonar ?i caren>a
alimentar) de vitamina A.
Eerimental sa observat ca retinoizii ?i betacarotenul% rincialul recursor al
vitaminei A% revin transformarea mali'n) a celulelor eiteliale euse ac>iunii unor
substan>e canceri'ene. 1n absen>a vitaminei A diferen>ierea celulelor eiteliale este
alterat). Nu se ?tie dac) un consum mare de caroten ?i vitamina A are un efect roiectiv
fa>) de canceml ulmonar la fo?tii ?i actualii fum)tori.
Rolul factomlui 'enetic ?i al seului (n ato'eneza cancemlui ulmonar este 'reu
de cuantificat% datorit) diferentelor mari interrasiale ?i dintre barba>i ?i femei sub raortul
fumatului ?i a 'radului de eunere la oluan>ii atmosferici
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 12/75
=e')tur) dintre fumat ?i rezen>a adenocarcinomului ulmonar este mai uternic)
la femei% unde de fat adenocarcinomul ocu) rimul loc 48GC; rintre tumorile
ulmonare% la distan>) de carcinomul scuamos 4F7C;%cu celule mari 4:C;% cu celule
mici analastic 48C; ?i altele 45C;. Nu sa observat nici o corela>ie (ntre eunerea laazbest% radon% idrocarburi aromatice ?i tiul istolo'ic de cancer ulmonar.
@i'.8
2arcinom ulmonar ima'ine tomo'rafic)
1nciden>a adenocarcinomului bron?ic a sorit indeendent de tenica de relevare a
materialului atolo'ic sau de criteriile de dia'nostic istolo'ic folosite ?i este mai
re'nant) la tineri ?i femei% unde a de)?it carcinomul scuamos.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 13/75
CAPITOLUL 1
.. ANATOH1A P=KHLN1=OR
Pl)m+nii rerezint) or'anele de scimb ale aaratului resirator. Sunt a?eza>i (n
cavitatea toracic) av+nd fiecare o cavitate leural) rorie.
Pl)m+nii au form) de semicon cu aul mare oblic de sus (n *os ?i dinaoi (nainte- v+rful
de)?e?te claviculele% iar baza este situat) e diafra'm.
Pl)m+nul are trei fe>e, toracic)% mediastinal) ?i diafra'matic) ?i trei mar'ini,
anterioar)% osterioar) ?i o circumferin>) inferioar).
@i'.5Proiec>ia fisurilor interlobare e eretele lateral al toracelui de artea dreat) 4A;
?i de artea st+n') 4M;,
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 14/75
A. llobul suerior- Ffisura orizontal)- Slobul mi*lociu- 5fisura oblic)- :lobul
inferior- 6ma'inea inferioar) a l)m+nului- 9recesul leural costodiafra'matic- Gilul
ulmonar- Bdiafra'ma.
M. llobul suerior- Ffisura oblic)- 8lobul inferior- 5leura visceral)- :mar'inea
inferioar) a l)m+nului- 6leura arietal)- 9ilul ulmonar- Gdiafra'ma 4du) =.
Me*an;.
Anatomia plamanului drept
Pl)m+nul dret este constituit din dou) scizuri ?i trei lobi,
suerior 4cu trei se'mente aical% anterior% ?i osterior;-
mi*lociu 4cu dou) se'mente medial ?i lateral;-inferior 4cu cinci se'mente aical inferior% v+rful lobului ?i or>iunea
bazal) cu se'mentele mediobazal sau cardiac% osterobazal% anterobazal
?i laterobazal;.
Sistemul e care se aeaz) elementele ulmonare este sistemul bron?ic% broniile
tributare lobilor ?i se'mentelor ulmonare le dau ?i denumirea acestora.
Traheea este situat) la dreata coloanei vertebrale% motiv entru care bronia
rimitiv) dreata este mai scurt) dec+t cea st+n').Mronia rimitiv) dreat) emite rima sa ramur)% bronia lobar) suerioar) dreat)% de
e fa>a sa suerioar) ?i se (marte tiic (n trei trunciuri se'mentare, aical% dorsal ?i
ventral. =a r+ndul ei% fiecare bronie se'mentar) se (marte (n dou) bronii
subse'mentare.
=obul suerior dret% ventilat de bronia lobar) suerioar)% este voluminos% are
form) de semicon cu trei fe>e, costal) etern)% mediastinal) intern) ?i scizural) inferioar)
care vine (n raort (n F8 anterioare cu lobul mediu ?i (n 8 osterioar) cu se'mentul
@oler al lobului inferior.
Mronia intemediar) continu) bronia rimitiv) dreata% nu lise?te niciodat) ?i
este rezent) numai (n dreata.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 15/75
Mronia lobar) medie ventileaz) lobul mediu- este emis) e fa>a anterioar) a broniei
intermediare% este foarte scurt) 47%B cm; ?i se (marte (n dou) ramuri se'mentare, medial)
?i lateral).
@i' :
Asectu morolo'ic al arborelui traeo bronsic dret si stan'
@ata osterioar)
llobul suerior st+n'- Fbronia rincial) st+n')- 8trunciul bron?ic culminai- 5aria bron?ic) interlobar) st+n')- :trunciul bron?ic lin'ular- 6lobul inferior st+n'- 9bronia
aical) a lobului inferior st+n'- Gbronia bazal) st+n')- B%7?an>uri ?i creste ale
broniilor- lama transversal)- Fbronia bazal) dreat)- 8 traeea- 5inel
cariila'inos- :eretele osterior al traeii- 6bronia rincial) dreat)- 9bronia
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 16/75
lobar) suerioar) st+n')- 1Gbronia intermediar)- Bbronia aical) a lobului inferior
dret- F7l)ci cartila'inoase-
Mronia lobar) inferioar) continu) bronia intermediar)% ventileaz) lobul inferior%
(m)r>induse imediat (n dou) trunciuri, aical ce se (marte (n trei broniisubse'mentare ?i trunciul iramidei bazale.
Sistemul arterial funcţional
Artera ulmonar) dreat) este ramura de bifurca>ie a conului arterei ulmonare% ea
intr) (n contact cu bronia intermediar) dreat)% emi>(nd rima sa ramur) imediat la
ie?irea din ericard. Ramurile arterei emise de artera ulmonar) dreat) reet) disozi>ia
bron?ic)% at+t lobar) c+t ?i se'mentar) ?i subse'mentar). Arterele lobului suerior dret
de obicei sunt (n num)r de dou), mediastinal) ?i scizural).Artera mediastinal) ia na?tere e fa>a suerioar) a arterei ulmonare. Arterele
scizurale sunt emise de artera ulmonar) du) )trunderea (n scizur)% lobul suerior dret
ut+nd avea una sau mai multe artere scizurale. 0u) emiterea ultimelor ramuri entru
lobul suerior dret% artera ulmonar) se continu) cu trunciul arterei intermediare%
acesta eist+nd (n marea ma*oritate a cazurilor% (ntinz+nduse de la ori'inea dorsalei
scizurale +n) la aari>ia arterei lobului mediu.
Arterele lobului mediu se nasc din trunciul arterial (n scizur)% la nivelul crestei luiMo#den. Arterele lobului inferior au% (n 'eneral% disozi>ie comarabil) cu cea a
broniilor e care le urmeaz)% form+nd un edicul bronoarterial entru lobul inferior ?i
entru fiecare se'ment si subse'ment.
Sistemul venos al l)m+nului dret
Sistemul venos se deosebe?te de cel arterial care reet) sistemul bron?ic- eist) trei
sisteme venoase care coresund realit)>ii anatomocirur'icale (n care se'mentele nu au
edicul venos,
rofunde% intersubse'mentare-
erise'mentare-
leurale suerficiale.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 17/75
ena ulmonara suerioar) dreat) dreneaz) s+n'ele (n lobul suerior ?i mediu ?i ia
na?tere din unirea r)d)cinilor sale suerioare ?i inferioar
R)d)cina suerioar) dreneaz) s+n'ele din lobul suerior dret ?i este constituit)% la
r+ndul ei% din trei trunciuri, mediastinal% interlobar ?i scizural suerior.R)d)cina inferioar) dreneaz) s+n'ele din lobul mi*lociu- este constituit) din unirea a dou)
trunciuri, trunciul scizural inferior ?i trunciul mediastinal medial.
Sistemul venos al lobului inferior dret este rerezentat de vena ulmonar) dreat)% ce
are o disozi>ie constant) ?i este foarte scurt). Este format) rin unirea a dou) r)d)cini,
suerioar) ?i inferioar).
@i'. 6 (m)r>irea cvadrizonal) a l)m+nilor 4du) =. Me*an;
Anatomia plămânului stâng
Pl)m+nul st+n' este format dintro scizur) ?i doi lobi,
lobul suerior care are cinci se'mente, aical% suerior% anterior ?i lin'ularsuerior%
lin'ularinferior-
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 18/75
lobul inferior care are acelea?i se'mente ca ?i lobul inferior al l)m+nului dret.
Pl)m+nul st+n' este mai mic dec+t cel dret ?i asi'ur) 5:C din aortul de oi'en.
Loul superior stâng
@orma ?i too'rafia lui este asem)n)toare cu a unui con% este omolo'ul lobuluisuerior dret ?i mi*lociu.
Mronia lobar) suerioar) st+n'a ia na?tere la : cm de la carena e fa>a anteroetem) a
broniei rimitive st+n'i.
Sistemul arterial al lobului suerior st+n' oate avea dou) asecte, tiul concentrat% (n
care sunt numai trei artere entru lobul suerior ?i tiul disersat% (n care eist) +n) la
?ate artere.
Aceste artere se ot clasifica astfel, artere eribron?ice-
artere surabron?ice-
artere retrobron?ice
Sistemul venos al lobului suerior st+n'% sre deosebire de cel al l)m+nului dret%
are toate trunciurile venoase (n mediastin.
ena ulmonar) st+n') este format) din doua r)d)cini, suerioar) ?i inferioar).
R)d)cina suerioar) este mai voluminoas) ca cea inferioar) ?i este format) din unirea adou) trunciuri venoase, reilar ?i intraculminolin'ular.
R)d)cina inferioar) mai scurt) ?i mai u>in voluminoas) dec+t recedenta% este
format) din venele lin'ulare suerioar) ?i inferioar)% dren+nd s+n'ele din cele dou)
se'mente lin'ulare.
Loul inferior stâng
Este mai mic dec+t omolo'ul sau dret- este format tot din cinci se'mente% sin'ura
deosebire fiind eisten>a a atru bronii se'mentare% rezultate rin unirea se'mentelor
ventral% bazai ?i aracardiac (n trunciul ventroaracardiac.
Mronia lobar) inferioar) st+n') eist) (ntotdeauna ca trunci roriu% ea continu)
bronia rimitiv) st+n') ?i se (marte tiic (n dou) trunciuri, aical 4bronia @oler; ?i
trunciul iramidei bazale.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 19/75
Sistemul arterial al lobului inferior st+n'% mai simlu dec+t cel dret% este format din,
artera aical) inferioar) unic) ?i artera iramidei bazale.
Sistemul venos al lobului inferior st+n' este asemanator cu cel al lobului inferior
dret- vena ulmonar) inferioar) dreneaz) s+n'ele numai din lobul inferior ?i esteformat) din unirea a dou) r)d)cini, suerioar) ?i inferioare.
Clasificarea segmentelor pulmonare
Pl)m+nul dret, lobul suerior
Se'mentul aical S1
Se'mentul dorsal SF
Se'mentul ventral S8
Pl)m+nul dret, lobul medialSe'mentul laleral S5
Se'mentul medial S:
Pl)m+nul dret, lobul inferior
Se'mentul aical S6
Se'mentul aracardiac S9
Se'mentul venlrobazal SG
Se'mentul larelobazal SB
Pl)m+nul st+n', lobul suerior
Se'mentul aicodorsal S1SF
Se'mentul ventral S8
Se'mentul lin'ular suerior S5
Se'mentul lin'ular inferior S:Se'mentul aical S6
Se'mentul mediobazal S9
Pl)m+nul st+n',lobul inferior
Se'menlul ventrobazal SG
Se'mentul larelobazal SB
Se'mentul osterobazal S
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 20/75
@i'. 9
Se'mentatia lamanilor dret si stan'
Anatomia spaţiului pleural
Pleura este seroas) care (mbrac) l)m+nii ?i formeaz) un sac cu dou) foi>e, visceral) ?i
arietal)% care se continu) una cu alta la nivelul ilului. @e>ele leurale care se rivesc
sunt netede% lucioase% umectate de un strat foarte sub>ire de licid. Ele delimiteaz) un
sa>iu virtual, cavitatea leural).
Aceasta devine real) numai atunci c+nd (ntre leura arietal) ?i cea visceral)
atrude aer sau se formeaza un licid atolo'ic.
Pleura visceral) acoer) (n (ntre'ime l)m+nul )trunz+nd +n) (n fundul scizurilor. Se
rezint) ca o foi>) foarte elastic) care urmeaz) (ntocmai eansiunea lobilor (n timul
resira>iei. &istolo'ic% ea este constituit) din cinci straturi, stratul mezotelial% stratul
submezotelial% stratul fibroelastic suerficial% stratul con*unctiv subleural ?i stratul
fibroelastic rofund.
Ultimele dou) straturi se continu) cu seturile interlobulare ?i au un rol func>ional
deosebit de imortant (n mecanica resiratorie.
Pleura arietal) este mai 'roas) ?i mai rezistent) dec+t cea visceral)- ea c)tu?e?te
ere>ii cavit)>ii (n care este con>inut l)m+nul.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 21/75
@i'.G
Proiecţia recesurilor pleurale pe peretele anterior al toracelui (după Paturet)
Structura leurei arietale este foarte asem)n)toare cu cea a leurei viscerale% dar
ea osed)% sre eterior% un al ?aselea strat, stratul subfascial% rin care ader) la eretele
toracic. 1n func>ie de ere>ii e care (i taeteaz) ea oart) numele de leur) costal)% leur)
diaffa'matic)% leur) mediastinal) ?i leur) aical). =a locul de trecere (ntre ere>i%
leura arietal) formeaz) funduri de sac sau recesuri.
Pleura arietal) este mai des interesat) de rocesele atolo'ice% reac>ioneaz) brutal
la infec>ii% atin'+nd (n cazul unei aileurite veci 'rosimi de :6 cm. Este foarte bine
vascularizat).
Iner!atia plămânului
Pl)m+nul este inervat de o re>ea nervoas) ve'etativ) rovenit) de la dou) leuri mite,
leul ulmonar anterior ?i leul ulmonar osterior.
1nerva>ia l)m+nilor este,
a; motorie% asi'urat) de simatic fibre ost'an'lionare% ?i arasimatic nervul va'-
b; senzitiv) aneat) simaticului ?i arasimaticului.
Simaticul are ac>iune bronodilatatoare% vasodilatatoare ?i de relaare a musculaturii
bron?ice. Parasimaticul are ac>iune bronoconstrictorie% vasoconstrictorie ?i de
iersecre>ie de mucus.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 22/75
1"#" $I%IOLO&IA APA'ATULUI '(SPI'ATO'
'espiraţia@unc>ia rin care or'anismul ia din mediul lui de via>) oi'enul ?i elibereaz)
dioidul de carbon se nume?te resira>ie.
Resira>ia este o func>ie ve'etativ)% de nutri>ie% ?i se comune din dou) faze, o faz) care
se etrece la nivelul alveolelor ulmonare (n care se realizeaz) scimbul de 'aze (ntre
mediul etern ?i s+n'e. Aceasta este resira>ia ulmonar) sau etern). A doua faz) se
etrece la nivelul >esuturilor ?i const) (n scimbul de 'aze dintre celule ?i mediul intern al
or'anismului. Aceasta este resira>ia tisular) sau intern).Transortul 'azelor la nivelul celor dou) surafe>e de scimb este f)cut de s+n'e.
)entilaţia pulmonară
Prin rocesul de vantila>ie ulmonar)% aerul atmosferic este introdus (n l)m+ni.
Scimburile 'azoase la nivelul l)m+nului se realizeaz) datorit) succesiunii ritmice a
dou) rocese, insira>ie ?i eira>ie.
1nsira>ia este un roces activ datorat contrac>iei mu?cilor insiratori. 1nsirul normal
dureaz) o secund).Eira>ia este un roces asiv rin care aerul este eliminat din l)m+ni. =a adult dureaz)
dou) secunde. 1n insira>ie% volumul cavit)>ii toracice se m)re?te% iar (n eira>ie cutia
toracic) revine la dimensiunile avute anterior.
2iclul resirator are o durat) de trei secunde ceea ce revine la dou)zeci de mi?c)ri
resiratorii e minut. @recven>a resiratorie normal) este de aroimativ 6F7 Rmin.
conform OHS.
aloarea fiziolo'ic) a caacit)>ii vitale ulmonare este de aroimativ 86775777
ml. 2aacitatea vital) cre?te (n timul efortului fizic ?i scade (n reaus.
Re'larea resira>iei se face cu a*utorul centrilor resiratori care sunt localiza>i astfel, la
nivelul bulbului se afl) F centri 4unul insirator% altul eirator;% iar (n unte se afl) un
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 23/75
centru re'ulator. Aceasta este re'larea nervoas). Re'larea cimic) sau umoral) se face la
nivelul arcului aortic ?i al sinusului carotidian.
1"*" A+ATOMI( PATOLO&IC,
Caracteristici macroscopice
2arcinomul bron?ic aare mai frecvent (n l)m+nul dret dec+t (n cel st+n' 465; ?i
mai frecvent (n lobii sueriori dec+t (n cei inferiori. =ocalizarea clasic) este (n se'mentele
ventrale ale lobilor sueriori.
Ori'inea anatomic) a 2MP oate fi clasificat) du) Sields 4BB:; (n ,
Qcentral) bronia rimitiv)% bronia lobar)% rimele bronii se'mentare ale lobuluiinferior-
Qzona intermediar) broniile se'mentare de ordinul trei% atru ?i osibil cinci-
Qzona eriferic) ce curinde broniile distale ?i broniolele 4:767C;. 2arcinomul cu
localizare central) aare macroscoic ca o mas) tumoral) solid)% nere'ulat)% de
dimensiuni variabile% (n 'eneral omo'en) cu o surafa>) de sec>iune cenu?ie sau
albicioas). Surafa>a endobron?ic) este tiic ulcerat).
Prin cre?terea endobron?ic) oate realiza obstruc>ia ar>ial) sau comlet) alumenului bron?ic% astfel (nc+t se (nt+lnesc frecvent asecte atolo'ice ca atelectazia%
bron?iectaziile secundare ?i suura>iile ulmonare retrostenotice.
0ezvoltarea etrabron?ic) roduce infiltrarea tumoral) a arencimului ulmonar
e distan>e variabile.
2arcinomul cu localizare eriferic) are un asect dur% nere'ulat ?i oate s)
rezinte o demarca>ie net). de >esutul ulmonar (ncon*ur)tor- surafa>a de sec>iune este
omo'en). Sre deosebire de leziunile mici% cele mari ot rezenta necroz) central) cu
cavita>ie. @recvent se observ) ombilicarea sau (ncre>irea leurei viscerale suraiacente.
Caracteristici -istologice
2lasificarea istolo'ic) anterioar) dat) de O.H.S. (n B69 a fost (ndelun' criticat)
entru utilizarea cu rec)dere a unor criterii de dia'nostic anatomice% nele'ate de
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 24/75
isto'eneza sau 'radul de diferen>iere celular)% de i'norarea tumorilor mite% formate din
mai multe tiuri celulare% de eisten>a a numeroase sub'rue dearta*ate e criterii
calitative% arbitrare% 'reu de recunoscut.
Princialele dificult)>i au a)rut la recunoa?terea subtiurilor carcinomului cucelule mici ?i celule mari ?i la dearta*area carcinomului cu celule mici oli'onale de
carcinomul cu celule mari. Numai (n 8GC din cazuri un 'ru de seciali?ti (n domeniu
4anatomoatolo'i; au dat rezultate concordante.
Pentru a face clasificarea tumorilor ulmonare mai ra>ional) ?i reroductibil)% un
comitet de eer>i O.H.S. a rous (n BG simlificarea sub'ruelor ?i introducerea
dislaziei carcinomatoase in situ.
Totodat) sa acordat o mai mare imortan>) 'radului de diferen>iere celular) (nclasificarea tumorilor ulmonare.
A.Tumori beni'ne
M.0islazie carcinomatoas) in situ
2.Tumori mali'ne
.carcinom eidermoid varianta scuamoas)
varianta eofitic) endobron?ic)F.adenocarcinom acinar
ailar
carcinom bronioloalveolar
carcinom solid cu formare de mucus
8.carcinom nediferen>iat cu celule mari
cu celule 'i'ante
cu celule clare
neuroendocrin
5.carcinom nediferen>iat cu celule mici
cu celule " boabe de ov)z "
cu celule intermediare
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 25/75
mit
:.carcinom adenoscuamos.
0islazia carcinomatoas) in situ se localizeaz) mai frecvent (n broniile mari
4se'mentare;% de unde eventual se etinde roimal (n broniile lobare ?i rinciale.0islazia scuamoas) este bine delimitat) (n surafa>) de eiteliul nomlal% iar (n
rofunzime nu )trunde (n submucoas).
Hacroscoic% se rezint) ca o lac) alb) sau ca o mas) ailar) u?or de vizualizat
?i rezecat bronoscoic- dislaziile late sunt 'reu de recunoscut otic. Uneori dislazia
intereseaz) celulele duetelor 'landulare din submucoas) ?i (n acest caz nu trebuie
confundat) cu invazia limfatic) a submucoasei din carcinomul etins. Pro'nosticul este
bun% dar sau comunicat cazuri cu microinvazie (n zona ecizat) la care decesul sa rodus rin metastaze intratoracice sau la distan>).
@i'.B
0islazie ulmonar)
2arcinomul cu celule scuamoase 4eidenoid; ocu) rimul loc rintre cancerele
ulmonare la b)rba>i 455%:C; ?i locul al doilea la femei 4F787C; du) adenocarcinom.
0eriv) istolo'ic din celulele ciliate ale eiteliului bron?ic. Este relativ u?or de
recunoscut datorit) celulelor sub form) de cuiburi% a un>ilor intercelulare ?i erlelor de
ceratin)% care amintesc morfolo'ic de celulele scuamoase din eiderm).
2re?te (ncet ?i metastazeaz) tardiv. 1ndeul de (ncororare a timidinei tritiate este
de 85 C fa>) de 6% 9C (n carcinomul cu celule mici ?i rata de dedublare celular) de 87
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 26/75
zile fa>) de 99 zile. 2u c+t num)rul celulelor diferen>iate ?i ceratinizate este mai mare%
cu at+t rata de cre?tere celular) este mai mic) ?i ro'nosticul mai bun. 2arcinomul cu
celule scuamoase furnizeaz) rocentul cel mai ridicat de cancere ulmonare (n stadiul 1
rezecabil 45767C; cu cea mai mare durat) de suravie>uire 4este G7C la : ani;.Proa'area intratoracic) se face e cale limfatic) ?i invazie direct). Ha*oritatea
cancerelor ulmonare% care invadeaz) eretele toracic% inclusiv sindromul Pancoast
Tobias% sunt de ti scuamos.
=ocalizarea de re'ul) e broniile mari determin) cu o frecven>) mai mare dec+t
(n toate celelalte tiuri de cancer ulmonar% tuse% emotizie ?i disnee cu ?uier)tur)
4eezin';. 0in unct de vedere radiolo'ie% carcinomul scuamos l)r'e?te mediastinul%
rovoac) atelectazii se'mentare sau lobare ?i caviteaz) (n F7C din cazuri- ozi>ia central)(l face accesibil bronoscoului ?i eamenului citolo'ic al sutei.
@i'. 7
Tumora rimara
Adenocarcinomul a devenit cea mai frecvent) tumor) ulmonar) la femei 48F8GC; ?iocua locul al doilea la barba>i 4F8FC; du) carcinomul scuamos.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 27/75
@i'.
@rontiu, adenocarcinoma bronoulmonar
2onform noilor criterii de dia'nostic% orice tumor) ulmonar) roduc)toare de
mucus% ciar dac) nu are structur) acinar) este adenocarcinom. 0in acest unct de vederecarcinomul bronoalveolar este o variant) istolo'ic) a adenocarcinomului cu ori'inea (n
celulele alveolare de ti 11. 2ele trei forme istolo'ice 4acinar% aiar% bronoalveolar;
coeist) ?i nu se remarc) rin articularit)>i clinice sau de ro'nostic.
O semnifica>ie teraeutic) ?i ro'nostic) mai mare o are 'radul de diferen>iere
celular). Adenocarcinoamele bine diferen>iate au un ro'nostic similar cu carcinomul
scuamos. (n este 85 din cazuri adenocarcinomul se localizeaz) eriferic% realiz+nd
asect de nodul- caviteaz) (n 7:C din cazuri. Nu roduce atelectazie ulmonar) ?idatorit) ozi>iei eriferice nu are simtomatolo'ie clinic) (n cea mai mare arte a
evolu>iei.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 28/75
@i'. F
Maligniarea !i metastaarea
2arcinomul bronoalveolar rerezint) aroimativ 7C din totalul tumorilor
ulmonare ?i deriv) istolo'ic din celulele bronice f)r) cili 4celule 2lara;. Are asect
radiolo'ie difuz sau multinodular.
Este rimitiv multicentric ?i disemineaz) brono'en% caviteaz) rar ?i datorit)
etinderii eriferice asociaz) leurezie carcinomatoas). 1n este :7C din cazuri este
inoerabil% ro'nosticul fiind bun (n formele tumorale mici ?i localizate.
2arcinomul cu celule mici rerezint) 7F7C din totalul cancerelor ulmonare.
0eriv) istolo'ic din celulele stratului bazai sau din celulele 3ulcitsI#% caz (n care se
(nrude?te rin ori'inea comun) neuroectodermic) cu celula carcinoid). Ambele tiuri
celulare secret) etide active biolo'ic% du) ce (n realabil cateaz) ?i decarboileaz)
recursorii aminelor 4amine recursor utaIe and decarboilationAPU0;. Nucleul este
dens% iercrom% citolasm) u>in).0u) noua clasificare OHS sunt accetate dou) subtiuri celulare 4cu celule
asem)n)toare boabelor de ov)z ?i intermediar;. 1n tim ce carcinomul cu celule mici se
recunoa?te u?or (n cadrul tumorilor ulmonare 4concordan>a dia'nostic) B5C;
dearta*area celor dou) subtiuri celulare este dificil) 4concordan>a dia'nostic) :5C;.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 29/75
1dentificarea fiec)rui subti istolo'ic are totu?i imortan>a ractic) (ntruc+t r)sunsul
teraeutic ?i ro'nosticul este mai rost% iar frecven>a metastazelor cerebrale este mai
mare 45BC fat) de C; (n carcinomul "cu boabe de ov)z"% comarativ cu tiul
intermediar.2arcinomul cu celule mici cre?te reede% invadeaz) ?i metastazeaz) recoce.
Radiolo'ie% tumora este localizat) central ?i (mreun) cu carcinomul scuamos furnizeaz)
ma*oritatea cazurilor de l)r'ire mediastinal). Hetastazeaz) frecvent ?i recoce e cale
emato'en) cerebral% 4:7C;% osos% surarenalian% eatic.
2arcinomul cu celule mari rerezint) 65C din totalul cancerelor ulmonare. Este mai
frecvent observat la femei ?i are ori'ine istolo'ic) comun) cu adenocarcinomul.
2elulele sunt mari ?i clare% asem)n)toare celulelor alveolare din cursul vie>ii fetale.Relevarea unor subtiuri istolo'ice rin microscoie electronic) nu are imlica>ii
teraeutice sau ro'nostice.
2arcinomul cu celule mari se localizeaz) mai frecvent eriferic% subleural% sub
forma unei mase% dar ?i central ?i (n c+murile ulmonare medii. 2aviteaz) frecvent% se
etinde c)tre se'mentele aicale% metastazeaz) limfatic ?i
emato'en% iar ro'nosticul este asem)n)tor adenocarcinomului ?i este deendent de
'radul de diferen>iere celular) ?i stadiul bolii la deistare.
2oncluzion+nd% noua clasificare rerezint) un ro'res rin simlificare ?i
acordarea unei mai mari imortan>e 'radului de diferen>iere celular)% totodat) clasificarea
fiind erfectibil).
Metasta.area/ carcinomul ron0ic
2arcinomul bron?ic metastazeaz) e trei c)i,
Q etensia direct)-
Q metastazarea limfatic)-
Q metastazarea emato'en).
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 30/75
@i'. 8
Hetastazarea emato'en)
Etensia direct) se oate roduce (n arenimul ulmonar adiacent 4inclusiv e
scizuri;% dea lun'ul broniei de ori'ine ?i (n structurile adiacente din cutia toracic)
4leura arietal)% eretele toracic% vasele ulmonare% ericardul% diaffa'mul% marile vase%
cordul% esofa'ul% etc.;
Hetastazarea limfatic) este influen>at) de tiul celular% dar ?i de m)rimea tumorii.Primele sta>ii 'an'lionare imlicate sunt cele lobare sau ilare ale lamanului isilateral%
aoi sunt rinsi 'an'lionii statiilor mediastinale. Uneori 'an'lionii mediastinali sunt
invadati in tim ce 'an'lionii ilari sunt indemni%
0iseminarea limfatica este cel mai frecvent isilaterala dar oate fi si contralaterala.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 31/75
@i'. 5
Adenoatie latarocervicala
0iseminarea emato'en) se roduce datorit) invaziei ramurilor venoase
ulmonare de c)tre carcinom% uneori etensia tumoral) a*un'+nd +n) (n atriul st+n'. i
artera ulmonar) este frecvent invadat)% invazia vaselor mari constituind un factor de
ro'nostic (ntunecat.
Sediile cele mai frecvente ale metastaz)rii sunt, creierul% ficatul% sistemul osos%surarenalele. Hai rar se constat) modific)ri secundare (n rinici% ancreas% iele ?i alte
or'ane% inclusiv cord.
1"" SIMPTOMATOLO&I(
2ancerul bronoulmonar da na?tere la semne ?i simtome variate% ornind de la
cre?terea locala a tumorii% a invaziei sau obstruc>iei structurilor adiacente% a cre?terii (n
'an'lionii locali rin diseminarea limfatic)% dezvoltarea metastazelor la distan>) rindiseminare emato'en) sau ca un efect ce rezult) din secre>ia de c)tre tumor) a unui
ormon etidic 4sindrom araneolazic;. O identificare corect) a semnelor ?i
simtomelor va 'ida evolu>ia ulterioar)% tratamentul ?i va fi imortant) ?i din unct de
vedere ro'nostic.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 32/75
Utiliz+nd ro'ramele de screenin' ?i ecluz+nd ersoanele s)n)toase% : ana la :
rocente din bolnavii de cancer ulmonar au fost detecta>i (n tim ce erau asimtomatici%
(nt+ml)tor% la o investi'a>ie radiolo'ic) cordulmon de rutin)% (n tim ce ma*oritatea
acien>ilor se rezint) cu semne ?isau simtome.Semnele ?i simtomele induse de cre?terea central) sau endobronial) a tumorii
rimare includ, tuse% emotizie% eezin'% stridor% disnee% neumonie 4febr) ?i tuse
eectorant); datorate obstruc>iei.
Semnele ?i simtomele datorate dezvolt)rii eriferice a tumorii rimare includ
durere rin imlicarea leurei sau a eretelui toracic% tuse% disnee rin mecanism
restrictiv% recum ?i simtome ale abcesului ulmonar date de cavitatea tumoral).
Semne ?i simtome datorate invaziei re'ionale% (n cavitatea toracic)% a tumorii rinconti'uitate sau rin metastaze (n 'an'lionii re'ionali% includ, durere toracic)% obstruc>ie
traeal)% comresia esofa'ului cu disfa'ie% sindrom de ven) cav) suerioar) 4:C;%
simtome febrile resiratorii la FFC din acien>i% aralizia nervului recurent larin'eal cu
ra'u?eal)% aralizie de nerv ffenic isilateral cu ridicarea emidiaffa'mului 4rar
simtomatic); ?i disnee% colec>ii leurale recidivante% sindrom 2laude Memard&omer.
Sindromul PancoastTobias rezult) rin etinderea local) a tumorii 4de obicei
eidermoid);% a c)rei cre?tere (n aeul ulmonar interfer) traiectele nervilor 2G% T1 ?i TFmanifest+dnduse rin durere (n um)r care iradiaz) caracteristic (n teritoriul inervat de
ulnar- adesea radiolo'ie se oate observa distru'erea rimelor dou) coaste. Sa observat
ca sindroamele PancoastTobias ?i 2laude Memard&omer ot coeista.
Alte robleme ale invaziei re'ionale includ, tamonada cardiac)% aritmii%
insuficien>) cardiac) 4rin invazia ericardului ?i a cordului;% obstruc>ie limfatic) av+nd
ca rezultat leurezia% ioemie. 1n lus% carcinomul bronoloalveolar oate disemina
transbroniolar duc+nd la aari>ia tumorii e lar'i arii alveolare% fat ce determin)
imosibilitatea transferului de oi'en% insuficien>) resiratorie% disnee% ioemie ?i
roducerea masiv) de suta.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 33/75
@i'. :
<inecomastie unilaterala dezvoltata la un acient cu 2MP scuamos
Hetastazele etratoracice sau ')sit la autosie (n :7C din cazurile de carcinom
eidermoid% G7C din cele cu adenocarcinom ?i cancer cu celule mari ?i este B:C la
cancDrele cu celule mici. Studiul autosiilor a demonstrat c) sau ')sit metastaze ale
cancerului ulmonar (n aroae toate or'anele% deci ma*oritatea acien>ilor vor avea
eventual nevoie de un tratament aliativ. Princialele robleme clinice datorate
metastazelor etratoracice ale cancerului ulmonar sunt,
metastaze cerebrale 486C; cu deficien>e neurolo'ice, emile'ie% tulbur)ri de
ersonalitate% confuzie% tulbur)ri de vorbire ?i vedere% durere- metastaze osoase 4FC; cu durere ?i fracturi (n os atolo'ic-
invazia medular) cu citoenie% leucoeritroblastoz)-
metastaze eatice cu disfunc>ii biocimice ale ficatului% anoreie% obstruc>ie
biliar)% durere-
metastaze 'an'lionare (n re'iunea suraclavicular)% rar (n ail) 4'an'lionii sunt
durero?i% ot ulcera;-
sindroame de comresie sinal) a cordului rin metastaze osoase sau eidurale.Sindroamele araneolazice aar adesea (n cancerul ulmonar ?i ot fi rimul semn de
recuren>). 1n lus% sindroamele araneolazice ot mima o boal) metastatic) ?i dac)
aceasta nu este ')sit) ne vom '+ndi la cel mai adecvat tratament aliativ% (n loc de un
tratament curativ.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 34/75
Adesea un sindrom araneolazic oate fi (nde)rtat rintrun tratament cu succes
al tumorii. 1n unele cazuri fizioatolo'ia unui sindrom araneolazic este cunoscut)% (n
secial c+nd un ormon cu activitate biolo'ic) este secretat de c)tre tumor). Oricum% (n
multe cazuri fizioatolo'ia este necunoscut).
@i'. 6
Refrac>ie musculara ?i tozaalebrala dreata (n cadrul sindroamelor asociate 2MP
.Simtomele sistemice nesecifice cum ar fi astenia% anoreia% ca?eia ?i
ierderea (n 'reutate 4notata la 87C din acien>i; cu febra ?i derimare imunolo'ic)% sunt
sindroame araneolazice de etiolo'ie necunoscut) 4ar utea fi imlicate citoIine de tiul
1= sau factorului de necroz) tumoral) alfa;- (n BB7 @einstein ?i Vells au su'erat ciar
un sistem de stadializare a severit)>ii clinice% (n care fenomenele clinice sunt 'ruate (n
ordinea cre?terii imactului ro'nosticului nefavorabil (n : 'rue.
F.Sindroamele endocrine sunt (nt+lnite la FC din acien>i ?i au cele mai bune
elica>ii fizioatolo'ice% includ,
iercalcemia ?i iofosfatemia datorate secre>iei de c)tre carcinomul eidermoid a
ormonului aratiroidian sau a unei etide PT&related-
ionatremia cu sindrom de secre>ie inadecvat) de ormon antidiuretic 4sdr. Scartz
Martter; sau factor natriuretic ectoic care se asociaz) eclusiv cu cancerul cu celule mici-
alte dezecilibre idroelectrolitice sunt de obicei rezultatul secre>iei ectoice de A2T&%
de c)tre cancerele cu celule mici% aceasta fiind cea mai frecvent) modificare ormonal)
araneolazic).
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 35/75
8.Sindroame ale >esutului con*unctiv sceletic includ de'ete iocratice%
osteoartroatii iertrofice ulmonare (n 7C din cazuri 4asociat cu adenocarcinomul;.
@i'. 9
"P#A la glena unui pacient cu C$P
5.Sindroame neurolo'icmioatice sau descris la numai C din cazuri% dar au un asect
dramatic incluz+nd, sindromul miastenic Eaton=ambert (n cancerul cu celule mici%
neuroatii eriferice% de'enerare cerebelar) subacut)% de'enerare cortical)
4leucoencefaloatia multifocal) ro'resiv);% nevrit) otic)% olimiozite identificate al)turi
de toate tiurile de cancer ulmonar.
:.Tulbur)rile ematolo'ice aar (n GC din cazuri ?i includ,
tromboflebite venoase mi'ratorii 4sdr. Trousseau;-
tromboze nebacteriene-
endocardite cu emboli arteriali-
coa'ulare intravascular) diseminat) 42.1.0.; cu emora'ii-
anemie alastic)% 'ranulocitoz) leucoeritroblastoz)% trombocitoenie% eozinofilie.
6.Hanifest)ri cutanate ca dermatomiozitele% ierceratoz)% ieri'mentarea% eritema
'zratum reens% iertricoza lanun'inosa c(?ti'at) ?i acantozis ni'ricans se (nt+lnesc rar
4sub C;% asemenea manifest)rilor renale rerezentate de sindromul neffotic ?i
'lomerulonefrite.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 36/75
@i'. G
Paraliie de cori %ocale (stg&)
datorită implicării ner%ului laringean recurent la un pacient cu C$P
1"2"STA3IALI%A'(A +(OPLASMULUI 4'O+5OPULMO+A'
Stadiali.area T+M
1n cele ce urmeaz) vom rezenta stadializarea morfolo'ic) TNH a cancerului
bronoulmonar. Actualmente este (n uz clasificarea rous) de American $oint
2ommittee for 2ancer Sta'in' and End Results Reortin' 4A$2; modificat) (n BG6%
reactualizat) ?i ublicat) (n American 2ancer Asociation $ournal (n oct. BB9. 1n aceast)
clasificare etensia tumoral) este areciat) rin descritorul T% reten>a metastazelor (n
'an'lionii limfatici rin descritorul N% iar rezen>a sau absen>a metastazelor la distant)
rin descritorul H.
Pacien>ii vor fi astfel lasa>i (n diferite stadii (n func>ie de combina>iile TNH
rezultate (n urma elor)rilor efectuate. Aceast) clasificare se utilizeaz) entru cancerele
cu celule% altele dec+t cele mici 4non small cell lun' cancer NS2=2;.
TUMO'A P'IMA', 6T7
T, rezen>a tumorii rimare nu oate fi observat) sau este dovedit) rin rezen>a
celulelor mali'ne (n sut)% f)r) (ns) a fi vizualizat) radiolo'ie sau rin bronoscoie-
TO, nu eista tumor) rimar)-
Tis, carcinom in situ-
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 37/75
T1, tumor) cu diametrul cel mai mare mai mic de 8%7 cm% (ncon*urat) de l)m+n sau
leur)% f)r) a invada bronia rincial)-
TF, tumora cu diametrul cel mai mare ce de)?e?te 8%7 cm% invadeaz) bronia rincial)%
la mai mult de F%7 cm de carin)- asociat) cu atelectazii sau neumonii obstructive ce seetind c)tre re'iunea ilar)% dar nu curind (ntre'ul l)m+n-
T8, tumora de orice m)rime cu etindere direct) la eretele toracic 4incluz+nd sulcus
tumor suerior;% diaffa'm% leura mediastinal)% ericardul arietal- o tumor) (n bronia
rincial) la cel u>in F%7 cm de carin)% dar f)r) imlicarea acesteia- asociat) cu
atelectazii% sau neumonii obstructive (n (ntre'ul l)m+n- T5, tumor) de orice m)rime
care invadeaz)., mediastinul% cordul% vasele mari% traeea% esofa'ul% corurile vertebrale%
carina- sau o tumor) cu rev)rsat leural mali'n.A$(CTA'(A &A+&LIO+A', 8+9
N, 'an'lionii limfatici re'ionali nu ot fi investi'a>i-
NO, nu eist) metastaze (n 'an'lionii limfatici re'ionali-
N1, metastaze (n 'an'lionii limfatici isilateral eribronial ?isau isilateral ilar%
incluz+nd invazia direct)-
NF, metastaze (n 'an'lionii limfatici mediastinal isilateral ?isau subcarinal- N8,
metastaze (n 'an'lionii limfatici contralateral mediastinal% contralateral ilar%suraclavicular.
M(TASTA%A'(A LA 3ISTA+T, 6M7
H, rezen>a metastazelor la distan>) nu oate fi dovedit)-
HO, tar) metastaze la distan>)-
Hl, metastaze la distan>) 4de)?esc 'an'lionul suraclavicular;.
(n func>ie de 'ruul TNH se distin' urm)toarele stadii,
stadiul ocult definit rin T NO HO 4secre>iile bronoulmonare con>in celule mali'ne%
dar nu eist) dovezi entru tumora rimar)% imlicare 'an'lionar) sau metastaze la
distan>);-
stadiul 7 definit rin Tis%NO%HO -
stadiul 1 definit rin T1%NO%HO sau TF%N7%H7 -
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 38/75
stadiul 11 definit rin T1%N1%HO sau TF%N%H7 -
stadiul 111 curinde, stadiul lila definit rin, T%NF%H7 - TF%NF%H7 - T8%N7%H7 -
T8%N%H7 - T8%NF%H7 - stadiul 1llb definit rin, orice T%N8%H7 - T5% orice N%H7 -
stadiul 1 definit rin, oriceT % orice N%H.1n ceea ce rive?te stadializarea anatomic) a cancerului cu celule mici
(small cell lun' cancer S2=2;% sistemul TNH este utilizat rar% doar la acien>i ce sunt
oten>iali candida>i entru rezolvare cirur'ical). 1n celelalte cazuri se recomand)
(ncadrarea acien>ilor (n dou) 'rue, boala limitat) (limited stage) sau boala etensiv)
(e'tended stage)&
1n oala limitată tumora este cantonat) (n emitoracele isilateral cu sau f)r)
invadarea mediastinului sau cu sau f)r) invadarea 'an'lionilor limfatici suraclaviculariisilaterali. Rerezint) 87C din cazuri (n momentul dia'nosticului.
$oala e'tinsă este definit) ca orice etensie dincolo de limitele stabilite entru
tumora limitat). Rerezint) 97C din cazuri (n momentul dia'nosticului.
Aceasta clasificare are imlica>ii ro'nostice ?i teraeutice.
1": 3IA&+OSTIC 3I$('(+;IAL
Neolasmul bronoulmonar oate fi confudat cu ma*oritatea bolilor ulmonarecare determin) modific)ri infiltrative% rotunde% cavitare% leurale sau mediastinale. Astfel%
roblemele dia'nosticului diferen>ial ale neolasmului bronoulmonar sunt str+ns le'ate
de forma sa anatomoradiolo'ic) ?i se ridic)% (n secial% (nainte de efectuarea
bronoscoiei sau ecluderea bacteriolo'ic) a tuberculozei.
Princialele afec>iuni ulmonare care trebuie evocate (n dia'nosticul diferen>ial ale
neolasmului bronoulmonar sunt, 'ranuloame infec>ioase ?i neinfec>ioase% leziuni
diverse 4cist idatic% cist brono'enic% etc.;% sarcoidoze% adenoatii silicotice%
neumoatie acut) 4diverse etiolo'ii;% neumonii cronice% abces ulmonar% leurezii
serofibrinoase% emora'ice sau ciloase. Ha*oritatea roblemelor e care le ridic)
dia'nosticul diferen>ial al neolasmului bronoulmonar ot fi rezolvate dac) datele de
istoric ?i de eamen clinic sunt corect cunoscute ?i evaluate% dac) eamenul radiolo'ie
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 39/75
este corect ?i ima'inile radiolo'ice actuale sunt comarate cu filme radiolo'ice toracice
anterioare ?i dac) eamenul bronoscoic ?isau eamenul citolo'ic dau rezultate ferme.
Pe baza acestor date se oate formula% (n ma*oritatea cazurilor% un dia'nostic
corect. Pentru cazurile neelucidate se oate lua decizia de tomo'rafie comuterizat) sau unc>ie ercutan) transtoracic) (n tumor).
1"< T'ATAM(+TUL CA+C('ULUI 4'O+5OPULMO+A'
1n cele ce urmeaz) se vor rezenta direc>iile modeme de tratament (American
Lung Association, oct. BB9; (n cele dou) forme ma*ore , NS2=2 ?i S2=2. ratamentul
*n cancerul ron+opulmonar cu celule altele dect mici -.SCLC
om trece (n revist) metodele actuale de tratament,
cimr'ical-radioteraie-
citostatic-
Q alte forme de tratament% (n func>ie de stadializarea TNH.
Stadializarea TNH rerezint) factorul ma*or ce infuenteaz) ale'erea rinciiilor de
tratament otime.
O vedere de ansamblu arat) c) rezultatele tratamentului standard (n NS2=2 sunt
modeste (n ma*oritatea cazurilor% cu ece>ia celor bine localizate. To>i acien>iidia'nostica>i de cur+nd cu NS2=2 sunt oten>iali candida>i entru studii ce evalueaz) noi
forme de tratament.
2irur'ia este cea mai eficace metod) curativ) entru aceast) boal)- radioteraia
oate roduce vindecare (ntro mic) minoritate de cazuri% dar este un bun tratament
aliativ la ma*oritatea acien>ilor. (n stadiile avansate ale bolii% cimioteraia ofer)
modeste (mbun)t)>iri (n suravie>uirea medie% care oricum este foarte mic)- imactul
cimioteraiei asura calit)>ii vie>ii necesit) (nc) s) fie studiat.
Princiii de tratament sub evaluare includ combinarea tratamentelor locale
4cirur'ical;% re'ionale 4radioteraia; ?i sistemice 4cimioteraia ?i imunoteraia;%
recum ?i cre?terea eficien>ei sistemelor teraeutice. 2+>iva dintre noii a'en>i% incluz+nd
PA2=1TAWE=U= 4TAWO=;% 0O2ETAWE= 4TAWOTERE;% TOPOTE2AN%
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 40/75
1R1NOTE2AN% 1NORE=M1NA% <EH21TAM1NA % sau ar)tat a fi activi (n tratamentul
NS2=2 avansat.
2a urmare% vom (ncerca o rezentare a direc>iilor de tratament aat) (n rincial e
stadializarea TNH.1"Stadiul ocult 4TW.N7.H7; 0u) descoerirea tumorii rimare% tratamentul este
determinat de stabilirea stadiului. Tratamentul este identic cu cel recomandat acien>ilor
cu NS2=2 (n acela?i stadiu.
#"Stadiul = 4Tis.N7. HO; Este ecivalent cu carcinomul in situ% neinvaziv ?i
incaabil de metastazare% dar cu o inciden>) foarte mare de aari>ie ulterioar) a tumorii
rimare. O>iunile de tratament se rezum) la,
a. rezec>ie cirur'ical) rin cea mai u>in etensiv) tenic) osibil)4se'mentectomia sau rezec>ia atiic); entru a )stra maimum de >esut ulmonar
func>ional din moment ce acien>ii au risc crescut de un al doilea cancer ulmonar-
b. teraia fotodinamic) endoscoic) cu un derivat de ematoorfirin) a fost descris) ca o
alternativ) a rezec>iei% (ns)% folosit) doar la acien>i atent selec>iona>i.
*" Stadiul I 4T1F.N7H7; si stadiul 11 4TFHH7;
a.=obectomie% se'mentectomie% neumonectomie sau rezec>ie atiic) (n func>ie de caz%
cunosc+nd fatul ca tratamentul cirur'ical este de elec>ie (n aceast) stadializare. =a acien>ii cu insuficien>) resiratorie se va face se'mentectomie sau rezec>ie atiic) rin
toracoscoie videoasistat) entru a utea face rezec>ia c+t mai limitat)a.
0e asemenea% la acien>ii (n stadiul 1 cu tumor) mai mic) de 8 cm% se va face
rezec>ia cea mai u>in etensiv) deoarece studii conduse de =un' 2ancer Stud# <rou au
ar)tat 4(n BB9;% c) nu eist) o cre?tere a recuren>ei sau o sc)dere a ratei suravie>uirii la
acien>ii cu rezec>ie limitat) fa>) de cei cu rezec>ii etinse.
=a acien>ii (n stadiul 11 se vor biosia ?i 'an'lionii limfatici mediastinali din
fiecare sta>ie limfatic) isilateral)% iar dac) este cazul% se face limfadenectomie radical).
Hortalitatea ostoeratorie este de 8:C (n rezec>ii limitate ?i de :GC (n
neumonectomii.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 41/75
b.Radioteraie (n sco curativ la acien>ii care au contraindica>ie de cirur'ie.
Radioteraia rimar) const) (n aroimativ 6.777 c<# administra>i cu un eciament de
me'avolta* folosind frac>ionarea conven>ional)% aceasta asi'ur+nd o suravie>uire la : ani
de 7F9 C. Aflat) (nc) sub evaluare clinic)% teraia cu doze mai mari de 6.777 c<#% a datrate de suravie>uire la : ani de +n) la 67 C.
c.2imioteraie ad*uvant) ostoeratorie este utilizat) (ntruc+t mul>i acien>i ce au
suferit rezec>ii dezvolt) metastaze locale sau re'ionale% dar cu toate c)
aceast) teraie duce la sc)derea aari>iei recuren>elor ?i metastazelor% nu sa (nre'istrat o
cre?tere semnificativ) a ratei de suravie>uire. Astfel% du) rima rezec>ie% trebuie
(ncura*at tratamentul ad*uvant cu cislatin)% doorubicin) ?i ciclofosfamid).
d.Radioteraia re ?i ostrezec>ie d) o mai mare eficacitate actului oerator.e.Teraia fotodinamic) endoscoic) este recomandat) numai acien>ilor TN7H7% foarte
atent selec>iona>i.
f.1munoteraia ad*uvant) activ) cu anti'ene secific tumorale sau asiv) cu M2<
intraleural% 2OR1NEMA2TER1UH PARUH ?i =EAH1SO=. Pentru stadiul 11 se
administreaz) MESTAT1N% un a'ent imunomoderator.
"Stadiul III a 4T8.NF.H7 sau T8.N7F.H7;.
1n func>ie de circumstan>ele clinice utem utiliza,. Tratamentul cirur'ical utilizat ca unic) metoda doar (n cazuri atent selec>ionate.
@i'.F:
F.2imioteraie combinat) cu alte tiuri de tratament- studiile au ar)tat o reducere de
+n) 7C a riscului de deces fa>) de alte metode de tratament utilizate in acest stadiu.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 42/75
Tratament cirur'ical ?i radioteraie ostoeratorie.
Radioteraie ca tratament unic.
2" Stadiul III (/,.0,M)
Pacien>ii afla>i (n acest stadiu nu mai beneficiaz) de tratament cirur'ical%dar dau rezultate bune la cimioteraie% cimioteraie lus radioteraie sau doar
radioteraie ca metod) unic)% (n func>ie de localizarea tumorii ?i de starea acientului.
Ha*oritatea acien>ilor cu o stare 'eneral) bun) ot fi lua>i (n considerare entru
combinarea modalit)>ilor de tratament% ece>ie f)c+nd cei cu leurezie mali'n) care vor
urma un tratament asem)n)tor stadiului 1.
2a urmare se oate ale'e una din urm)toarele osibilit)>i,
Radioteraie ca tratament unic.2imioteraie combinat) cu radioteraie.
2imioteraie ca tratament unic.
Radioteraie combinat) cu crioteraie 4tratament aflat (nc) (n studiu;.
:" Stadiul I) (orice & orice.. Ml)
.Etirare cirur'ical) a metastazei cerebrale solitare ?i a tumorii rimare 4c+nd este
cazul;% urmat) de cel mai adecvat tratament cimioteraie ?i iradierea situsurilor tumorii
rimare ?i a metastazei cerebrale% administr+nduse zilnic frac>iuni de G7F77 c<#.F.Radioteraie aliativ).
8.2imioteraie. Urm)toarele combina>ii roduc cre?teri aroiate ale ratei de
suravie>uire,
21SP=AT1N 1NM=AST1NA-
21SP=AT1N 1NM=AST1NA H1TOHX21NA-
21SP=AT1N NAE=M1NA-
21SP=AT1N 1N0ES1NA-
21SP=AT1N PA2=1TAWE=-
2ARMOP=AT1N PA2=1TAWE=.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 43/75
5.Tratament endobron?ic cu laser cu bioid de carbon sau NEO01H1UH ?isau
braiteraie 4teraie radiant) intersti>ial) cu surse imlantabile ermanente; (n cazul
leziunilor obstructive du) ce se evalueaz) 'radul de obstruc>ie% eviden>) radiolo'ic) a
colasului ulmonar% modific)rile acute ale oi'en)rii ?i ventila>iei% recum ?i rezen>atusei ?i emotiziei. 0e asemenea% se mai folosesc debridarea mecanic)% criocirur'ia%
teraia fotodinamic) ?i stenturile endobron?ice 4stenturi <ianturcoarela% BB7;.
Tratamentul cancerului ron-opulmonar cu celule mici 6SCLC7
@)r) tratament% cancerul ulmonar cu celule mici 4S2=2; are cea mai a'resiv)
evolu>ie clinic) dintre toate tiurile de tumor) ulmonar)% cu o suravie>uire medie de la
dia'nostic de doar F5 luni. 2omarativ cu celelalte tiuri de cancer% S2=2 are cea maimare tendin>) de a fi lar' diseminat la momentul dia'nosticului% r)sunz+and (ns) mult
mai bine la cimioteraie ?i iradiere.
0e?i cu c+teva decenii (n urm)% tratamentul cirur'ical era de elec>tie (n toate
formele de cancer bronoulmonar% aceast) atitudine a fost abandonat) (n cazul S2=2%
av+nd (n vedere metastazarea timurie ce face ca metodele locale de tratament s) nu
roduc) o cre?tere a duratei medii de via>). Prin introducerea acientului (n asocierile
cimioteraice actuale suravi>uirea este cert relun'it) de 5: ori comarativ cu acien>ii ce nu urmeaz) aceste tratamente. Hai mult dec+t at+t% aroimativ 7C dintre
ace?ti acien>i sca) de boal) 4free of disease; este doi ani de la ini>ierea tratamentului%
erioad) (n care ma*oritatea rec)derilor aar. Ace?ti acien>i au (ns) risc de a deceda din
cauza cancerului ulmonar 4S2=2 sau NS2=2;- suravie>uirea la : ani este de :7C .
1n momentul dia'nosticului% aroimativ 57C din acien>i rezint) o tumor) ce
curinde emitoracele de ori'ine % mediastinul sau 'an'lionii limfatici suraclaviculari.
Acest stadiu se define?te ca fiind forma limitat) a S2=2 ?i cei mai mul>i dintre
suravie>uitorii la F ani ce nu mai rezint) senine clinice de boal) rovin din acest stadiu.
1n condi>iile unui tratament adecvat se a?teat) o suravie>uire medie de 6F5 de luni. 1n
cazul (n care tumora se r)s+nde?te dincolo de aria suraclavicular) discutam desre
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 44/75
forma etins) a S2=2 cu un ro'nostic mai sever dec+t forma limitat). Hetodele de
tratament actuate sunt "standard" sau "sub evaluare clinic)".
$orma limitatăTratament standard>
.2ombinarea diferitelor tiuri de asocieri de cimioteraice cu iradierea toracic).
Urm)toarele variante roduc suravie>uiri% similare,
ETOPOS10 21SP=AT1N 5.7775.:77 c<# iradiere toracic) ETOPOS10
21SP=AT1N 1N2R1ST1N 5.:77 c<# iradiere toracic) Pacien>ii care urmeaz) acest
tratament trebuie suu?i ?i unei doze rofilactice de F5.777 c<# iradiere cranian)%
deoarece la F8 ani de la (nceerea tratamentului au risc de 67C de a dezvolta metastazeale sistemului nervos% iradierea sc)z+nd riscul cu :7C.
.Asocieri de cimioteraice% ca tratament unic% entru acien>ii cu insuficien>)
resiratorie.
F.Rezec>ie cirur'ical) urmat) de cimioteraie sau urmat) de cimioteraie ?i
radioteraie toracic) (n cazuri foarte atent selec>ionate.
Tratamente aflate su e!aluare clinicăArii active ale evalu)rii clinice (n aceast) form) a S2=2 includ noi asocieri
medicamentoase% varia>ii ale dozelor tratamentelor actuale% rezec>ii cirur'icale ale
tumorii rimare% noi ro'rame ?i tenici de radioteraie.
$orma e?tinsă
Tratamentul standard
Asocierile de cimioteraice rerezint) unica o>iune de tratament (n acest stadiu%
(ntruc+t celelalte metode nu au dus la cre?teri ale ratei de suravie>uire. Urm)toarele
asocieri roduc rate de suravie>uire asem)n)toare,
20 , 212=O@OS@AH10A 0OWORUM121NA 1N2R1ST1NA-
20E , 212=O@OS@AH10A 0OWORUM121NA ETOPOS10-
12E, 1@OS@AH10A 2ARMOP=AT1N ETOPOS10-
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 45/75
E2, ETOPOS10 21SP=AT1N.
i alte asocieri ar s) roduc) suravie>uiri similare% dar au fost studiate mai restr+ns ?i
sunt mai u>in folosite,
212=O@OS@AH10A HETROTREWAT =OHUST1N-212=O@OS@ AH10 AHETROTREWAT=OHU ST1N 1N2R1ST1NA
212=O@OS@AH10A0OWORUM121NAETOPOS10 1N2R1ST1NA
212=O@OS@AH10A ETOPOS10 1N2R1ST1NA
O mare arte dintre clinicieni folosesc secven>ial aceste asocieri% altem+ndule% cu
rezultate considerabile. Tratamente aflate sub evaluare
Sau f)cut a?i mari (n evaluarea unor noi asocieri% ro'rame ?i varia>ii de doze de
cimioteraice% recum ?i (n eficien>a translantului de m)duv).1n ceea ce rive?te utilizarea imunoteraiei% studiile lui 2oen 4B9B; cu t#mosin
frac>iunea ?i Hattson 4BB; cu alfa interferon ar fi (ncura*atoare% dar nu se ot tra'e
concluzii definitive.
1"@" P'O$ILAI(
Neolasmul bronoulmonar este o boal) care (n ma*oritatea cazurilor oate fi
revenit) rin surimarea obiceiului de a fuma.
Reducerea factorilor oluan>i% rofesionali ?i atmosferici% este de asemenea imortant).Reducerea fumatului imlic) un ansamblu de m)suri e care trebuie s) le
foloseasc) at+t comunitatea c+t ?i corul medical, informarea corect) a ublicului%
educa>ia (n ?coli ?i (n familie% m)suri educative secifice (n massmedia% eemlul
rofesiunii medicale% etc.
1n multe >)ri recum SUA% An'lia% Olanda% 0anemarca sunt formulate ?i alicate
ro'rame amle de revenire a neolasmului bronoulmonar% rin reducerea ?i
surimarea fumatului. (n con>inutul acestor ro'rame se re')sesc at+t m)surile de
informare a ublicului asura rela>iei fumatcancer% m)surile educa>ionale la 'rue de
oula>ie cu risc% c+t ?i re'lement)rile 'uvernamentale sau rin autorit)>ile locale% care s)
rote*eze e nefumatori de efectele nefavorabile ale fumatului asiv.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 46/75
CAPITOLUL #
P'OC(SUL +U'SI+&
2re?terea continu) a inciden>ei NMP face ca (n>ele'erea etiolo'iei% reven>iei ?i
tratamentului acestei boli s) fie de cea mai mare imortan>). 1n ofida ro'reselor (nre'istrate (n (n>ele'erea biolo'iei NMP ?i a identific)rii unor noi a'en>i citostatici%
suravie>uirea r)m+ne nesatisfacatoare.
Seran>ele de ameliorare a rezultatelor se lea') de tratamentele nead*uvante. 0ou)
treimi dintre acien>i rezint) boala diseminat)% la momentul dia'nosticului. @)r)
tratament% suravie>uirea medie este de 6G s)t)m+ni. 2imioteraia cre?te durata
suravie>uirii.
Prima sarcin) de (n'ri*ire este cunoa?terea bolnavului (n comleitatea sa siosomatic), boala de care sufer)% faza (n care se ')se?te aceast) boal)% modul cum
bolnavul suort) suferin>a lui ca ?i roblemele lui siosociale% familiale% care (l fr)m+nt)
?i sub tensiunea lor ciar ?i sitalizarea constituie entru el o suferin>) ma*or).
0in informa>iile culese de la bolnav% din sarcinile de (n'ri*ire curent) ?i cele secifice
bolii (n cauz)% recum ?i din sarcinile rimite de la medic (n le')tur) cu cazul dat%
asistenta medical) (?i alc)tuie?te lanul de (n'ri*ire entru fiecare bolnav (n arte.
Planul de ingriBire curinde urm)toarele robleme,Q asi'urarea condi>iilor adecvate de mediu-
Q (n'ri*irile 'enerale-
Q alimenta>ia-
Q surave'erea bolnavului-
Q recoltarea roduselor biolo'ice ?i re')tirea entru elor)ri araclinice-
Q revenirea ?i recunoa?terea comlica>iilor ?i alicarea m)surilor de ur'en>) +n) la
venirea medicului-
Q administrarea medica>iei ?i alte metode de tratament-
Q re')tirea bolnavului entru eternare.
Molnavii sec>iei de neumolo'ie au nevoie de o (n'ri*ire unitar). 1n aceste sec>ii se
re')sesc cazuri ieracute cu iminen>a ermanent) a ericolului de moarte. NMP
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 47/75
'enereaz) tulbur)ri ale resira>iei% ale aaratului cardiovascular% tulbur)ri siice 4frica de
moarte iminent);.
Asistenta medical) trebuie s) recunoasc) c+t mai recoce semnele tulbur)rilor ?i s)
anun>te imediat medicul.AS1<URAREA 2ON01Y11=OR 0E HE01U, saloanele trebuie s) fie luminoase%
cu o bun) ventila>ie. (n aceste saloane trebuie evitat) ridicarea rafului la cur)>enia
zilnic). Hobilierul trebuie s) fie simlu ?i s) nu re>in) raful.
POZ1Y1A bolnavului (n at este cea semi?ez+nd)% dar dac) starea bolnavului nu
contrazice% ozi>ia trebuie l)sat) la discre>ia lui. Molnavul va fi (ndemnat s) (?i scimbe
ozi>ia c+t mai des entru evitarea escarelor.
TOA=ETA bolnavului se va face (n func>ie de starea lui% ferindu de curen>i deaer rece. Trebuie avut (n vedere c) mul>i bolnavi transir)% atunci ielea este fra'il) ?i
aar mai des escare de decubit.
=en*eria bonavilor va fi scimbat) ori de c+te ori este nevoie.
A=1HENTAY1A trebuie s) fie adatat) erioadei de evolu>ie a bolii. Molnavii vor
rimi o diet) mit)% normocaloric) alc)tuit) din alimente u?or di'erabile. Trebuie asi'urat
?i aortul cantitativ de licide% lu+nd (n considerare ierderile rin eectora>ie ?i
transira>ii. Molnavii v+rstnici se desidrateaz) reede ?i surave'erea bilan>ului idricare o deosebit) imortan>).
SUPRAE<&EREA bolnavul trebuie surave'eat foarte atent% (n ermanen>).
Pentru dia'nosticul etiolo'ic se va face eamenul sutei.
Recoltarea sutei va fi f)cut) diminea>a% e nem+ncate% entru a evita amestecul cu
resturi alimentare. Molnavul (?i va cl)ti 'ura ?i va tu?i entru relevarea sutei (ntrun vas
colector steril 4cutie Petri;. asul colector va fi eticetat cu datele acientului% salon% at%
eamenul solicitat% ?i va fi dus imediat la laborator.
Asistenta medical) trebuie s) urm)reasc) resira>ia% culoarea te'umentelor ?i a
mucoaselor% starea siic) a bolnavului. a avea re')tite entru cazurile de ur'en>)%
aaratura entru oi'enoteraie% eventual entru resira>ie artificial)% medicamente
cardiotonice% ecitan>i ai resira>iei% analetice cardiace% ace% serin'i% erfuzoare.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 48/75
Este bine ca aaratura s) nu fie eus) (n mod demonstrativ entru a nu imresiona (n
sens ne'ativ bolnavul.
PRE<KT1REA EWAH1NKR1=OR PARA2=1N12E asistenta medical) va
re')ti bolnavul din unct de vedere siic ?i fizic entru eamin)rile araclinicerecomandate de c)tre medic, radioscoia ?i radio'rafia toracelui% tomo'rafie
comuterizat)% bronoscoie. Asistenta medical) efectueaz) recoltarea roduselor
biolo'ice ?i atolo'ice necesare.
A0H1N1STRAREA HE012AHENTE=OR medicamentele sunt rescrise de
medic ?i notate (n foaia de observa>ie a bolnavului internat. Asistenta medical) trebuie s)
resecte, calea de administrare rescris) de medic% doza*ul rescris% ordinea de
administrare a medicamentelor% orarul de administrare ?i somnul bolnavului. Trebuie s)verifice calitatea ?i inte'ritatea medicamentelor. Trebuie s) cunoasc) contraindica>iile%
efectele secundare% interac>iunea dintre medicamente. Administrarea medicamentelor
trebuie s) se efectueze (n condi>ii de asesie ri'uroas).
Asistenta medical) trebuie s) informeze bolnavul asura modului de administrare a
medicamentelor% a efectului scontat ?i a eventualelor reac>ii secundare sau adverse.
1n cazurile (n care este nevoie de oi'enoteraie% asistenta medical) asi'ur) re')tirea
bolnavului ?i men>ine m)surile 'enerale de surave'ere, ozi>ionarea bonavului entru favorizarea eansiunii ulmonare-
fiarea sondei% cateterului sau m)?tii de oi'en-
surave'erea debitului de oi'en-
(n caz de teraie (ndelun'at) cu sonda endonazal)% alterneaz) sonda sau cateterul
de la o nar) la alta-
observarea st)rii 'enerale a bolnavului ?i surave'erea func>iilor vitale-
anun>area medicului (n caz de comlica>ii sau (n cazul (n care bolnavul nu
r)sunde la stimuli.
1n rocesul (n'ri*irii bolnavilor cu NMP nu (ntotdeauna asistenta medical) are satisfac>ia
?i bucuria de a vedea bolnavul vindecat sau ameliorat. Sunt cazuri (n care asistenta
medical) trebuie s) se ocue de (n'ri*irea bolnavilor muribunzi. 0e?i asistenta medical)
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 49/75
?tie c) eforturile deuse entru salvarea vie>ii sunt zadarnice% trebuie s) acorde acelea?i
(n'ri*iri ca la orice bolnav. Sf+r?itul vie>ii bolnavului oate fi brusc sau lent. 0e cele mai
multe ori moartea bolnavului sitalizat este un roces (ndelun'at caracterizat rin starea
de a'onie. 1n timul a'oniei% func>iile vitale ale acientului se modific), resira>ia devine'reoaie% circula>ia se (nr)ut)>e?te% activitatea sitemului nervos central diminueaz).
/N<R1$1REA MO=NAU=U1 HUR1MUN0 asistenta medical) are obli'a>ia de a
luta entru via>a bolnavului +n) (n ultima cli). Trebuie s) (ncura*eze bolnavul% s) (l
lini?teasc). Molnavul% ciar dac) nu d) semne de con?tien>)% se are c) aude ?i (n>ele'e
ceea ce se vorbe?te (n *urul lui. El nu trebuie s) fie tulburat rin discu>ii sau atitudini
')l)'ioase% (n secial desre boala ?i starea lui.
Asistenta medical) r)m+ne l+n') bolnavul muribund ciar dac) acesta ?ia ierdutcuno?tin>a.
Molnavul trebuie men>inut curat ?i uscat. 2+t tim refleul de de'luti>ie este )strat%
bolnavul va fi idratat e cale bucal).
Asistenta medical) trebuie s) ozi>ioneze coresunz)tor bolnavul (n at. El trebuie
a?ezat comod% s) nu alunece ?i s) nu (i cad) caul. Se are (n vedere revenirea
tulbur)rilor trofice% mai ales a escarelor de decubit.
@i'. F6
1ma'ine radiolo'ic) cancer ulmonar
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 50/75
Administrarea medicamentelor rescrise se va face +n) (n ultimul moment% mai
ales a acelor medicamente care u?ureaz) ultimele clie ale bolnavului. Sistarea medica>iei
se va face numai la indica>ia medicului. 1n cazul (n care constat) c) se aroie sf+r?itul
bolnavului% asistenta medical) va anun>a medicul.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 51/75
CAPITOLUL *
PRO2ESU= NURS1N< AP=12AT /N TRE1 2AZUR1 URHKR1TE
Priorit)>i (n (n'ri*irea bolnavului de c)tre asistenta medical) asistarea bolnavului (n ob>inerea unor valori normale ale func>iilor vitale-
asistarea bolnavului c)tre un re'im coresunz)tor de m+ncare ?i de b)ut-
asistarea elimin)rilor bolnavului% cantitatea% asectul modific)rilor survenite-
asistarea bolnavului (n efectuarea mi?c)rilor ?i men>inerea osturilor dorite-
asi'urarea cur)>eniei ersonale cororale ?i a unei bune rotec>ii a te'umentelor-
asi'urarea lini?tii ?i somnului bolnavului.
(!aluarea olna!ului de către asistenta mdicală"2U=E<EREA 0ATE=OR curinde antecedentele ersonale ?i eredocolaterale
?i antecedentele sociale.
Antecedentele ersonale includ (mboln)virile anterioare% traumatismele ?i interven>iile
cirur'icale e l+n') simtomatolo'ia bolii actuale.
Antecedentele eredocolaterale includ (mboln)virile 'enitorilor. Antecedentele sociale
curind obiceiurile bolnavului% re'imul alimentar% nivelul de educa>ie% locul de munc).
Tot (n cadrul arecierii bolnavului sunt incluse,interviul care are ca sco cule'erea de date desre semnele ?i simtomele eistente% ca ?i
desre evolu>ia bolnavului (n urma ac>iunilor medicale-
m)surarea func>iilor vitale.
ANA=1ZA 0ATE=OR
Presuune utilizarea datelor% arecierea ?i folosirea cuno?tin>elor de nursin' entru
a interveni (n identificarea roblemelor ?i nevoilor bolnavului.
P=ANU= 0E /N<R1$1RE
2urinde roblemele de s)n)tate% sursele de dificultate% obiectivele urm)rite (n (n'ri*ire ?i
interven>iile care vor fi folosite.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 52/75
1NTERENY1A
2urinde imlementarea lanului de (n'ri*ire ?i urm)rire a eficien>ei acestuia entru
redresarea bolnavului% realiz+nd totodat) ?i ro'resul efectiv al bolnavului.
EA=UAREARerezint) arecierea st)rii de s)n)tate a acientului% (n urma interven>iilor acordate% (n
comara>ie cu starea ini>ial)% areciat) (n evaluarea ini>ial).
Procesul de (n'ri*ire este un roces continuu% sub form) de siral)% (n care evaluarea
acientului se face eriodic% (n func>ie de evolu>ia bolii.
@i'. F9
1n'ri*irea acientului cu cancer bronoulmonar resuune cuno?tin>e temeinicemedicale% tenice% dar ?i atitudinale% entru c) bolnavul neolazic este o ersoan) cu
nevoi multile alterate entru satisfacerea c)rora se cer riceeri deosebite% calm%
r)bdare% ematie% entru c) acum se imune redimensionarea
CA%UL 1
NUHE, A.E
ARSTA, 95 ani
A0RESA, Mucure?ti
STARE 211=A, v)duv)
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 53/75
HOT1U= 1NTERNKR11, se rezint) la 2nstitutul de Pneumo3tiiologie 4M& .ASA cu
dureri la nivelul emitoracelui dret osterior% ia nivelul um)rului dret% subfebrilitate%
tuse cu eectora>ie mucoas) (n cantitate mic)% inaeten>)% sc)dere onderal).
01A<NOST12 =A 1NTERNARE, roces roliferativ lob suerior dret0ATA 1NTERNKR11, :.7.F7F
0ATA EWTERNKR11, :.7F.F7F
01A<NOST12 =A EWTERNARE neolasm ulmonar lob suerior
confi'ura>ie adenocarcinom T8 N7H7. 2120- &TA
ISTO'ICUL 4OLII
Pacienta rezint) (n urm) cu un an dureri la baza toracelui% febr) 8G2% tuse cu
eectora>ie mucoas) (n cantitate mic). Sa rezentat la medicul de familie unde a fostdia'nosticat)% (n urma investi'a>iilor% cu PNEUHOPAT1E MAZA=K 0REAPTK% urm+nd
tratament cu antibiotice% antiinflamatoare% antial'ice ?i eectorante% tim de o lun).
1ni>ial simtomatolo'ia sa ameliorat.
0e la sf+r?itul lunii noiembrie F77 durerile la nivelul emitoracelui ?i um)rului
dret au revenit ?i nu au mai cedat la medica>ia antial'ic) ?i antiinflamatoare. Pacienta
acuz) tot din luna noiembrie inaeten>)% sc)dere onderal)% aroimativ G I'. 0e F zile
acuz) subfebrilitate 4892;% mai ales seara.A+AM+(%A
Antecedentele eredocolaterale, sora tuberculoz) ulmonar)
b;Antecedente ersonale, menin'it) la 86 de ani% ulcer duodenal la 5G de ani% astm
bron?ic la :5 de ani 4de F ani nu a mai acuzat crize; 2120% &TA 4TAma F57mm&';
c;2ondi>ii de via>) ?i munc)a, locuie?te la bloc% ensionar)a% nu fumeaz)% nu consum)
alcool.
EWAHEN 2=1N12
Stare 'eneral) bun). Te'umente ?i mucoase alide.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 54/75
Yesut celular subcutanat slab rerezentat. Sistemul 'an'lionar suerficial% 'an'lion ailar
dret alabil% dur% mobil% nedureros. Sistemul osteoarticular, inte'ru% mobil% nudureros.
Sistemul endocrin normal.
Q APARATU= RESP1RATOR, torace cifoscoliotic. Hurmur vezicular diminuat (ntreimea suerioar) emitorace dret% f)r) raluri.
Q APARATU= 2AR01OAS2U=AR, ?oc aleian (n sa>iul : intercostal 1H2%
z'omote cardiace ritmice% A [ G7min% TA[ 87G7 mm&'% suflu sistolic luriorificial.
Q APARATU= 01<EST1 abdomen sulu% mobil% nedureros% sontan ?i la alare%
ficat% slin)% nealabile% tranzit intestinal rezent.
Q APARAT URO<EN1TA= lo*ile renale libere% nedureroase% <1OR0ANO
ne'ativ% mic>iuni fiziolo'ice.Q S1STEH NEROS 2ENTRA= bine orientat) (n sa>iu ?i tim.
EWP=ORKR1 PARA2=1N12E 1 ANA=1ZE 0E =AMORATOR
Q EWAHEN RA01O=O<12 oacifierea treimii suerioare a arencimului dret
Q EWP=ORAREA @UN2Y1ONA=K RESP1RATOR1E disfunc>ie ventilatorie mit)
cu reducerea EHS cu 57C
Q EWAHENU= 21TO=O<12 din asirat bron?ic rare 'ruuri de 'ranulocite%
neutrofile alterate% frecvente eitelii bron?ice alterate.
EWAHENU= 0E =AMORATOR,
S& [ 5895 mm
<licemie [ B9m'dl
&<M[ F% 'dl
&2T 86%6 C
=eucocite [ 6877 mm
T<O [ : U1
T<P [ F U1
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 55/75
Milirubin) [ normal)
UREE [ Gm'dl
Sumar urin) [ normal
EWAHEN 2UHPUTER TOHO<RA@12,.Pleurezie ?i aileurit) concentric)% lob suerior dret nu este eclus) rezen>a unui
mezoteliom la acest nivel.
F.1ma'inile comuter tomo'raf ledeaz) entru un roces inflamator cronic al lobului
suerior dret.
8.Mron?iectazii drete.
Pentru stabilirea cu maim) robabilitate a dia'nosticului se efectueaz) ?i biosia
rin asira>ie ercutan) transtoracic).Hetoda este util) (n secial entru dia'nosticul etiolo'ic ?i unc>ia se efectueaz) otim
sub control tomo'rafie.
Eamenul istoatolo'ic eviden>iaz),
.fra'mente tumorale de adenocarcinom-
F.fra'mente de >esut ulmonar cu infiltra>ie inflamatorie cronic)-
8.cea'uri care con>in elemente inflamatorii ?i necrofa'e.
1n urma elor)rilor araclinice% se recizeaz) dia'nosticul de, NEOP=ASHPU=HONAR =OM SUPER1OR 0REPT \ confi'ura>ie adenocarcinom T8N7H7 ?i se
recomand) cimioteraie ?i tratament suortiv ?i simtomatic. Hedicul oncolo'
consultat% recomand),
EPES10 casule (n 6 cicluri cu reevaluarea rezultatelor-
0EWAHETAZONK entru comresia traeal)-
2O0E1NK ?i mucolitice entru tuse.
Starea 'eneral) ?i de nutri>ie se amelioreaz) rin suort nutri>ional arenteral administrat
cu antiemetice.
0urerea se reduce rin administrare de P1A@EN% TRAHA=.
Psioteraie.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 56/75
Tratamentul urm)re?te,
reducerea volumului tumorii-
relun'irea duratei de via>)-
ameliorarea calit)>ii vie>ii.EA=UAREA NEO1=OR @UN0AHENTA=E S1 RO=U= AS1STENTE1 HE012A=E
1N SAT1S@A2EREA =OR
. Nevoia de a resira ?i a avea o bun) circula>ie
PROM=EHA, amlitudine resiratorie modificat)% durere% TA :7G7 mm&'.
SURSA 0E 01@12U=TATE, sc)derea ventila>iei ulmonare datorat) rocesului tumoral%
modificarea func>iei cardiace.
OM1E2T1E, ameliorarea durerii-
acienta s) (?i )streze func>ia cardioulmonar) la nivel otim. 1NTERENY11,
a. rorii ozi>ionarea bolnavei-
oi'enoteraie natural)-
(nso>irea bolnavei la investi'a>iile araclinice-
eerci>ii resiratorii -
asi'urarea unui aort de licide suficient. b. dele'ate oi'enoteraie- articiare la unc>ia leural)-
recoltare de s+n'e entru analize-
administrare de medicamente la indica>iile medicului. EA=UARE bolnava
resir) mai u?or.
F. Nevoia de a se alimenta ?i a se idrata PROM=EHA inaeten>)% 're>uri% v)rsaturi
SURSA 0E 01@12U=TATE durere datorat) comresiei traeale% dezecilibre
metabolice datorate cimioteraiei
OM1E2T1E diminuarea durerii% a 're>urilor ?i v)rs)turilor-
acienta s) fie ecilibrat nutri>ional.
1NTERENY11,
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 57/75
a. rorii urm)rirea ?i notearea cantit)>ii ?i asectului v)rs)turilor-
surave'erea re'imului alimentar ?i a bilan>ului idric,
alimenta>ia s) fie adatat) erioadei de evolu>ie a bolii-
c+nt)rirea bolnavei. b. dele'ate administrarea de antiemetice-
alimenta>ie e cale arenteral).
EA=UARE acienta este ecilibrat) nutri>ional
8. Nevoia de a avea o bun) eliminare
tranzit intestinal normal-
mic>iuni fiziolo'ice.
5. Nevoia de a se mi?ca si a avea o buna ostura% a dormi si a se odini PROM=EHA mobilitate redus)% incaacitate de a se odini-
somnul este erturbat.
SURSA 0E 01@12U=TATE durere% anemie% tuse% anietate datorate rocesului tumoral.
OM1E2T1E
acienta s) fie caabil) s) (?i dozeze eforturile f)r) s) aar) comlica>ii-
reducerea anemiei% a tusei% a aniet)>ii.
1NTERENY11,a. rorii,
efectuarea de eerci>ii active ?i asive entru revenirea comlica>iilor-
masarea zonelor musculare mai u>in folosite-
bolnavei i se elic) necesitatea scimb)rii frecvente a ozi>iei (n at.
b. dele'ate,
fiarea orelor de tratament entru evitarea trezirii bolnavei-
recuerare medical).
EA=UARE mobilitatea a fost recuerat) ar>ial-
se oate odini ?i oate dormi.
:. Nevoia de a se (mbr)ca ?i dezbr)ca
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 58/75
Molnava este a*utat) s) se (mbrace ?i s) se dezbrace cu mi?c)ri lente.
6. Nevoia de a men>ine temeratura corului (n limite normale
=a internare bolnava este subfebril)% se instituie tratament cu antibiotice. Se are (n vedere
m)surarea la ore fie ?i notarea temeraturii corului (n foaia de temeratur).9. Nevoia de a men>ine i'iena cororal)
Molnava% cu a*utorul asistentei medicale (?i efectueaz) toaleta zilnic).
G. Nevoia de a evita ericolele
Se con?tientizeaz) (ntotdeauna bolnava% atunci c+nd se fac recolt)ri sau in*ec>ii% asura
utiliz)rii de ace ?i serin'i de unic) folosin>)% sterile. Asistenta medical) discut) cu
bolnava desre investi'a>ii% anumite tenici% desre boala sa.
B. Nevoia de a comunicaPROM=EHA comunicare ineficient) la nivel afectiv-
anietate% nelini?te% an'oas).
SURSA 0E 01@12U=TATE neadatare la situa>ia de criz).
OM1E2T1E bolnava s) comunice% s) fie ecilibrat siic. 1NTERENY11
a. rorii (ncura*area bolnavei s) (?i erime temerile% nelini?tile-
dialo' ermanent cu bolnava% f)r) (ns) a o obosi.
b. dele'ate aten>ie deosebit) acordat) de medic ?i ecia de (n'ri*ire- se acord) (ncrederea ?i seran>a (ntrun ro'nostic favorabil. EA=UARE, (n>ele'e
imortan>a de a fi calm) ?i relaat)-
comunic) eficient.
7. Nevoia de a ractica reli'ia
bolnava este ortodo) ?i are obiceiul de a sune ru')ciuni-
este (ncura*at) s) ractice reli'ia% entru a?i acceta mai u?or condi>ia.
. Nevoia de a se sim>i util
bolnava este ensionar) ?i (?i etrece timul al)turi de fiica sa ?i de neo>i. 0u)
eternare va fi reluat) de familie% unde va fi surave'eat) ?i (n'ri*it).
F. Nevoia de a se recrea
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 59/75
bolnava cite?te% ascult) radioul% rive?te la televizor.
8. Nevoia de a invata sa isi )streze sanatatea
bolnava este o ersoan) (n>ele')toare ?i educat). Asistenta medical) (i va elica
no>iuni ?i date desre boala sa.HE012AY1A administrat) (n timul sitaliz)rii,
. AU<HENT1N Ftbzi
F. 2O0ENA= 8 tbzi
8. HU2OSO=AN 8 czi
5. P1A@EN la nevoie
:. 0EWAHETAZONK fF ore
6. EPES10 czi tim de 5 zile9. HET1=1UH 8 tbzi
G. N1TROPE2TOR 6 tbzi
B. ENTO=XN sra# la nevoie.
Re'im dietetic normoroteic cu multe le'ume ?i fructe.
Pe arcursul sitaliz)rii bolnava a fost anioas)% (n'ri*orat) (n ceea ce rive?te evolu>ia ?i
ro'nosticul bolii% dar cu a*utorul familiei% a tratamentului medicamentos ?i i'ieno
dietetic urmat% acienta se eterneaz) (n stare de ecilibru ce (i va ermite inte'rarea (nfamilie ?i societate% revenind la reevaluare du) cimioteraie.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 60/75
2AZU= F
NUHE, N.N
ARSTA , :6 de ani
A0RESA, Mucure?tiSTARE 211=A, divor>at)
HOT1U= 1NTERNKR11, disnee% tuse obositoare rar roductiv)% subfebrilitate% dureri
emitorace st+n'
01A<NOST12 =A 1NTERNARE, nodul ulmonar lob st+n' 0ATA 1NTERNKR11,
76.75.F7F 0ATA EWTERNKR11, G.7:.F7F
01A<N. =A EWTERNARE, neolasm bronoulmonar il st+n' T5N7H7 1STOR12U=
MO=11, bolnava N.N (n v+rst) de :6 de ani% cunoscut) cu o afec>iune ulmonar) dinfebruarie F77G% c+nd sa dia'nosticat un nodul ulmonar (n lobul suerior st+n' care nu a
fost investi'at.
Simtomatolo'ie ,evolueaz) cu accentuare (n octombrie F77G. 1n rezent se interneaz) la
1nstitutul de Pneumoftiziolo'ie H. NASTA entru tuse obositoare% dureri%
subfebrilitate.
ANAHNEZA,
a. antecedente eredocolaterale, f)r) imortan>)- b. antecedente ersonale, &TAE stadiul 11 ?i an'or instabil (n eviden>) la SUUMdin
F77G-
c. condi>ii de via>), ensionar)% divor>at)a% fum)toare de la 87 de ani a F7 de >i'arete
e zi% consum) alcool ocazional% locuie?te la bloc.
EWAHEN 2=1N12, stare 'eneral) bun)% te'umente ?i mucoase discret alide. Yesut
celular subcutanat slab rerezentat.
S1STEH OSTEOART12U=AR, mobil% nedureros% sistem endocrin normal clinic.
APARAT RESP1RATOR, torace normal conformat% murmur vezicular diminuat% raluri
sibilante.
2AR01OAS2U=AR, tulbur)ri de ritm. Taicardie%
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 61/75
TA[G7B7mm&'% A[77 b)t)imin.% durere recordial) cu caracter an'inos. =a E2< [
iertrofie ventricular) st+n').
APARAT 01<EST1, abdomen moale% sulu% nedureros la alare% ficat% slin) (n limite
normale% tranzit intestinal rezent.APARAT URO<EN1TA=, lombe nedureroase% rinici nealabili% <iordano ne'ativ%
mic>iuni fiziolo'ice.
S1STEH NEROS 2ENTRA=, ROT rezente% e'ale bilateral- orientat) sa>ial ?i
temoral.
ANA=1ZE 0E =AMORATOR S1 EWAHENE PARA2=1N12E,
S& 8B6: mm <licemie [ G: m'dl &<M [ F.9 - &2T [ 5. Uree [ F7 m'dl
Milirubin) [ normal) Sumar urin) [ normalEWAHEN RA01O=O<12, oacitate tumoral) :6 cm situat) (n 'olful cardiac st+n'.
EWP=ORAREA @UN2Y1ONA=K RESP1RATOR1E, disfunc>ie
ventilatoare mit) cu reducerea EHS de 58 C
MRON&OS2OP1A, asect bron?itic difuz% bilateral% edem con'estiv EWAHEN
MA2TER1O=O<12, al sutei ne'ativ entru M3.
EWAHEN TOHO<RA@1E 2OHPUTER1ZATK, tumor) ulmonar) st+n') cu infiltrarea
ericardului ?i comresie e trunciul arterei ulmonare% f)r) adenoatii sau metastaze.2ON2=UZ11, NEOP=ASH MRON&OPU=HONAR lob st+n' T5N7H7.
Se recomand) consult oncolo'ic entru instituirea tratamentului citostatic f)r) indica>ie
cirur'ical).
Tratamentul indicat in urma consultului oncolo'ic,
1NM=AST1NK 21SP=AT1NK erfuzie intravenoas) (n 8 cicluri-
radioteraie-
antitusive si mucolitice, PAWE=A01NE% MROH&EW1N -
durerea se trateaza cu @ORTRA= -
entru &TA ?i an'orul instabil, 1SO01N1T ?i ENAP -
TRATAHENTU= URHKRETE, reducerea volumului tumorii-
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 62/75
ameliorarea calit)>ii vie>ii-
relun'irea duratei de via>).
EA=UAREA NEO1=OR @UN0AHENTA=E 1 RO=U= AS1STENTE1 HE012A=E
/N SAT1S@A2EREA =OR . Nevoia de a resira ?i a avea o bun) circula>ie
PROM=EHA, dificultate (n resira>ie% tuse% disnee SURSA 0E 01@12U=TATE, roces
tumoral% tuse ersistent)% func>ie cardiac) modificat)
OM1E2T1E, sa resire f)r) dificultate% s) rezinte circula>ie adecvat) 1NTERENY11,
a. rorii aerisirea ?i umidificarea camerei-
ozi>ionarea bolnavului ozi>ie antal'ic)-
eerci>ii asive ?i active entru favorizarea resira>iei ?i a circula>iei aort de licide.
b. dele'ate recoltarea robelor biolo'ice
administrarea medica>iei er os ?i intravenos la indica>ia medicului EA=UARE,
accesele de tuse sunt mai rare% bolnava resir) mai u?or.
F. Nevoia de a se alimenta si idrata
PROM=EHA, dificultate (n a urma re'imul alimentar SURSA 0E 01@12U=TATE,
obiceiul de a consuma sare% lisa de cunoa?tere a alimentelor ermise ?i neermise (nre'imul cardiovascular.
OM1E2T1E, diminuarea 're>urilor% urmarea re'imului desodat zilnic 1NTERENY11
a. rorii
sureave'erea re'imului alimentar-
s) consume o cantitate de alimente ?i licide (n concordan>) cu nivelele ener'etice-
b. dele'ate
administreaz) medicamentele antiemetice la indica>ia medicului EA=UAREA
bolnava se alimenteaz) ?i se idrateaz) conform re'imului
8. Nevoia de eliminare f)r) robleme
5. Nevoia de a se mi?ca ?i a avea o bun) ostur)
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 63/75
:. Nevoia de somn ?i de odin)
PROM=EHA, caacitate redus) a mi?c)rilor% somn erturbat SURSA 0E
01@12U=TATE, disnee% dureri% tuse datorate rocesului tumoral ?i a modific)rilor
cardiaceOM1E2T1E, s) se delaseze f)r) efort% s) se oat) odini cel u>in 9 ore e noate
1NTERENY11,
a. rorii sus>inerea bolnavei la efort-
asi'ur) climat de lini?te-
ozi>ionare bolnav ozi>ie comfortabil)-
resectarea ro'ramului de somn.
b. dele'ate administrare de medicamente la indica>ia medicului 4sedative%antial'ice;- urm)re?te efectul medicamentelor intervenind (n situa>ii nedorite ?i anun>+nd
medicul la nevoie.
EA=UARE, (n urma amelior)rii durerilor% a tusei% bolnava se odine?te% doarme% se
delaseaz) sin'ur)% dar va trebui sa evite efortul fizic.
.e%oia de a păstra temperatura corpului *n limite normale, bolnava subfebril)% (n
tratament cu antibiotice.
.e%oia de a menţine igiena corporală, bolnava (?i face toaleta sin'ur). .e%oia de a comunica, se informeaz) bolnava asura factorilor de risc. Se recomand)
evitarea lor. Molnava nu este anioas). Nevoia de comunicare nu este alterat).
Starea 'eneral) se amelioreaz) (n urma tratamentului. Molnava este afebril)% durerea sa
atenuat% tu?e?te mai rar.
Molnava se eterneaz) cu recomandarea de a mer'e entru a fi luat) (n eviden>) la
1NST1TUTU= ON2O=O<12 MU2URET1.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 64/75
CA%UL *
NUHE, H.<&
LRSTA, 66 ani
A0RESA, Mucure?ti% sector 6
STARE 211=K, c)s)toritHOT1U= 1NTERNKR11, subfebrilitate% tuse cu eertora>ie redus)% inaeten>)% astenie
fizic)
01A<NOST12 =A 1NTERNARE, neolasm bronoulmonar st' 4]; 01A<N. =A
EWTERNARE, NEOP=ASH MRON&OPU=HONAR lob suerior st+n' T8NiH.
0ATA 1NTERNKR11, 79.75.F7F 0ATA EWTERNKR11, F9.7:.F7F
1STOR12U= MO=11, bolnavul H.<& (n v+rsta de 66 de ani se rezint) la camera de
'ard) a 1nstitutului de Pneumoftiziolo'ie H.NASTA acuz+nd, tuse cu eectora>ieredus)% redominant matinal% inaeten>)% subfebrilitate% disnee% durere la nivelul
emitoracelui st+n'.
ANAHNEZA,
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 65/75
a. antecedente eredocolaterale, nesemnificative-
b. antecedente ersonale, neumonie la 86 de ani-
c. condi>ii de via>), ensionar% c)s)torit% fum)tor de 57 de ani a 57 >i'arete e zi%
consum) alcool ocazional% locuie?te la bloc.EWAHEN 2=1N12
Te'umente ?i mucoase alide% subfebril Yesut celular subcutanat slab rerezentat Sistem
'an'lionar, 'an'lion ailar st+n' alabil Sistem osteoarticular, inte'ru Sistem endocrin,
normal
<reutate, 6B I' (n)l>ime, %9G m
APARAT RESP1RATOR, torace normal conformat% murmur vezicular diminuat% matitate
(n treimea suerioar) a ariei ulmonare st+n'i.APARAT 2AR01OAS2U=AR, z'omote cardiace ritmice% ?oc aeian (n sa>iul 6
intercostal% TA [ F797 mm&'- A [ G7min.
APARAT 01<EST1, abdomen sulu% ficat la rebord% slin) nealabil)% tranzit intestinal
rezent.
APARAT URO<EN1TA=, lo*ile renale nedureroase% <iordano ne'ativ% mic>iuni
fiziolo'ice.
S1STEH NEROS 2ENTRA=, bine orientat (n sa>iu ?i tim% ROT rezente% e'ale% bilateral.
ANA=1ZE 0E =AMORATOR 1 EWP=ORKR1 PARA2=1N12E
S& [ 5F mm
=eucocite [ 9777 mm8
=imfocite [ 8777 mm8
&<M [ F.6 'dl
&2T [ 8B C
@osfataza alcalin) [ 5: U1
EWAHEN RA01O=O<12,leziuni fibronodulare subclaviculare%
subclavicular bilateral% iluri m)rite bilateral.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 66/75
PROME ENT1=ATOR11, disfunc>ie ventilatorie cu reducerea EHS cu :C f)r)
comonent) bronoosastic).
TOHO<RA@1E 2OHPUTER1ZATK, forma>iune macronodular)% solid)% cu diametru
5%F: cm cu contur nere'ulat ?i arie de infiltra>ie difuz)% erie bronovascular)% lacat) e leura laterotoracic) st+n'). Adenoatii izolate ?i confluente laterotraeal.
2ON2=UZ11, neolasm bronoulmonar lob suerior st+n' T8NiH.
TRATAHENT, sa recomandat alicarea tratamentului citostatic cu ETOPOS10
21SP=AT1NA erfuzie intravenoas) 8 zile de administrare (n 5 cicluri. Tratamentul
simtomatic se face cu antitusive ?i mucolitice, PAWSE=A01N si AHMROWO=-
antibiotice, AU<HENT1N-
entru ameliorarea durerii P1A@EN .EA=UAREA NEO1=E @UN0AHENTA=E S1 RO=U= AS1STENTE1
HE012A=E 1N SAT1S@A2EREA =OR,
. Nevoia de a resira
PROM=EHA, disnee moderat)% amlitudine resiratorie modificat). SURSA 0E
01@12U=TATE, dificultate (n a resira rin sc)derea ventila>iei ulmonare datorat)
rocesului tumoral.
OM1E2T1E, bolnavul s) (?i )streze la nivel otim func>ia resiratorie 1NTERENY11a. rorii
monitorizarea func>iilor vitale% m)sur+nd zilnic TA% ulsul ?i resira>ia-
ozi>ionarea bolnavului e erne entru ai u?ura resira>ia-
aerisirea ?i umidificarea aerului din camer).
b. dele'ate
administrarea medica>iei recomandate de medic ?i urm)rirea aari>iei efectelor
secundare.
EA=UAREA, resira>ia ?ia normalizat tretat ritmul
F. Nevoia de a se alimenta ?i idrata PROM=EHA, aort caloric sc)zut% desidratare
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 67/75
SURSA 0E 01@12U=TATE, inaeten>) ?i tulbur)ri di'estive datorate cimioteraiei ?i
asteniei fizice.
OM1E2T1E, bolnavul s) (n>elea') imortan>a alimenta>iei ?i a idrat)rii (n vederea
recuer)rii- bolnavul s) fie ecilibrat nutri>ional.1NTERENY11
a. rorii,
administrare de licide -
administrare de alimente conform 'ustului bolnavului (n cantit)>i mici ?i (n
concordan>) cu nivelul ener'etic-
urm)rirea bilan>ului idric.
b. dele'ate, administrarea medicamentelor antiemetice la indica>ia medicului. EA=UARE,
bolnavul (n>ele'e imortan>a dietei ?i o accet)-
bolnavul este ecilibrat nutri>ional.
5. Nevoia de a avea o bun) eliminare
tranzit intestinal (n limite normale% mic>iuni fiziolo'ice.
5. Nevoia de a se mi?ca ?i a avea o bun) ostur) PROM=EHA, oboseal)% ortonee
SURSA 0E 01@12U=TATE, intoleran>) la activitate- ostura inadecvat) datorat)disneei% tusei% durerii.
OM1E2T1E
bolnavul sa aib) tonus muscular normal-
sa fie caabil s) (?i dozeze eforturile f)r) s) aar) comlica>ii. 1NTERENY11
a. rorii,
asistenta medical) s) a*ute acientul s) efectueze eerci>ii asive ?i active%
adatate toleran>ei sale la efort-
asistenta medical) elic) bolnavului necesitatea scimb)rii frecvente a ozi>iei (n
at ?i (l a*ut) dac) este rea obositor entru aceasta.
b. dele'ate,
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 68/75
limitarea efortului fizic-
administreaz) medica>ia antial'ic) indicat) de medic.
EA=UARE,
bolnavul (?i dozeaz) eforturile% are tonus muscular )strat- nu aar comlica>ii.
:. Nevoia de a se odini ?i a dormi
PROM=EHA, insomnie% la trezire are cearc)ne SURSA 0E 01@12U=TATE, lisa
cuno?tin>elor fa>) de boal) manifestat) cu nelini?te% anietate.
OM1E2T1E, bolnavul sa oat) dormi 9 ore e noate -
s) fie lini?tit.
1NTERENY11a. rorii, asistenta medicala elic) bolnavului c) este necesar) refacerea
or'anismului ?i rin somn- asi'ur) bolnavului un climat de lini?te- st) de vorb) cu
bolnavul ?i (i r)sunde la (ntreb)ri-
b. dele'ate, administrarea medicamentelor indicate de medic urm)rind evolu>ia
efectelor lor.
EA=UARE, bolnavul este lini?tit-
doarme 9 ore e noate.:. Nevoia de a )stra temeratura corului (n limite normale
bolnavul este subfebril% se administreaz) antiiretice ?i antibiotice la indica>ia
medicului. Asistenta medical) asi'ur) i'iena len*eriei de at ?i de cor% deoarece bolnavul
transir) mult
9. Nevoia de a men>ine o i'ien) cororal) normal) PROM=EHA, erturbarea
ima'inii de sine% anietate SURSA 0E 01@12U=TATE
dificultate (n mi?c)ri% datorat) asteniei ?i durerii.
OM1E2T1E, s) (?i realizeze i'iena rorie.
1NTERENY11
rorii, informarea bolnavului% educarea lui-
c+?ti'area (ncrederii bolnavului-
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 69/75
combaterea aniet)>ii.
EA=UARE, bolnavul nu mai este anios ?i (?i efectueaz) toaleta zilnic).
6&) .e%oia de a *n%ăţa să *!i păstree sănătatea se informeaz) bolnavul
asura necesit)>ii sto)rii fumatului ?i a consumului de alcool% recum ?i a imortan>eiresect)rii medica>iei rescrise de medic.
Pacientul se eterneaz) ameliorat cu recomandarea de afi luat (n eviden>) rin 1nstitutul
Oncolo'ic.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 70/75
CAPITOLUL
2ON2=UZ11
Evolu>ia eidemiolo'ic) a cancerului bronoulmonar indic) (n ultima vreme otendin>) de cre?tere continu) (n (ntrea'a lume% mortalitatea rin aceast) boal) fiind e
locuri frunta?e (n tourile deceselor% at+t ale b)rba>ilor c+t ?i ale femeilor. 0in acest
considerent cancerul bronoulmnonar trebuie rivit ca una dintre cele mai 'rave
robleme de s)n)tate a oula>iei contemorane.
Hortalitatea rin cancer bronoulmonar are nivele mai sc)zute (n >ara noastr)%
comarativ cu alte state ale lumii% dar rivind evolu>ia sa (n tim 4vezi caitolul de
eidemiolo'ie; suntem obli'a>i s) acord)m un interes ma*or acestei boli rin cercetare?tiin>ific) ?i rin m)suri adecvate de revenire ?i combatere.
1n mod secial accentul trebuie us e rofilaie deoarece% a?a cum sa v)zut e
arcursul lucr)rii% mi*loacele clinice de combatere a bolii nu sunt (nc) suficient de
eficiente.
1n ultima vreme sunt seran>e le'ate de alicarea unor mi*loace eficiente de
revenire a bolii% baz+ndune (n rincial e considerentul c) ma*oritatea cancerelor (?i
au ori'inea (n factorii de mediu% (n modul de via>) ?i (n condi>iile de munc) aleoamenilor. 2ancerul bronoulmonar oate beneficia (n rimul r+nd de aceast) conce>ie%
cum sa f)cut de*a dovada e unele loturi de oula>ie din UE % datorit) fatului c) (n
etiolo'ia sa un rol determinant (l au oluan>ii din aer )trun?i (n aaratul resirator fie
involuntar% fie (n mod voit rin racticarea fumatului. 1n rezent cunoa?tem nu numai
calitativ% ci ?i cantitativ rolul oluan>ilor din atmosfera urban) 4&AP; sau al oluan>ilor
le'a>i de diferite rofesiuni 4azbest% 'udroane% nicel% crom% radia>ii ionizante;% ca ?i
osibilitatea reducerii eunerii oula>iei la ace?ti factori.
2a urmare% la sf+r?itul acestui studiu utem tra'e c+teva concluzii.
Q Princialul factor de risc care oate fi considerat dret cauza determinant) a 2MP
la bolnavii studia>i este fumatul% care ac>ioneaz) at+t asura fum)torilor c+t ?i asura
ersoanelor nefumatoare ce tr)iesc (n antura*ul acestora. 2MP aare cu o frecven>) mai
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 71/75
mare la ersoanele de se masculin% fat relevat ?i de studiie efectuate. Este de asemenea
relevat) ?i cre?terea num)rului de cazuri (n r+ndul femeilor% fenomen care totu?i nu este
foarte conturat robabil entru c) nu eista nici multe fum)toare cu vecime mare% dar
este evident c) aceasta se va (nt+mla (n viitor.Q+rsta medie la care aare neolazia ulmonar) se situeaz) (n deceniile cinci ?i
?ase de via>). 2azurile de 2MP care aar la v+rste mai tinere se elic) fie rin
comensarea duratei scurte a fumatului rintro intensitate foarte mare% fie datorit)
asocierii altor factori de risc% de tiul noelor rofesionale% de eemlu.
Q@actorii de reziden>) ar a avea o contribu>ie minor) (n declan?area neolaziei%
dar (n acest sens se ridic) semne de (ntrebare% deoarece cei mai mul>i dintre bolnavii
investi'a>i au domiciliul (n mediul urban% dac) nu cumva este vorba de o modificare acomortamentului oamenilor ca urmare a diverselor stresuri directe ?i indirecte.
Q1n rivin>a eunerii la noe rofesionale sa constatat ca aortul lor la
morbiditatea rin 2MP este mic datorit) fatului c) ?i ersoanele ce sunt euse formeaz)
un 'ru redus (n totalul oula>iilor. 0e remarcat este ?i fatul c)% (n ma*oritatea
cazurilor% ersoanele euse asociaz) noelor ?i racticarea filmatului.
Q1n roducerea bolii un rol imortant revine duratei ?i intensit)>ii eunerii la
fumul de tutun. 0urata medie a fumatului la care aare 2MP este de FG%: ani cu limiteetreme (ntre 5 ?i :F ani. Aceast) durat) este atestat) de ma*oritatea cercet)torilor care s
au ocuat de aceast) roblem). 1nterretarea abaterilor (n minus oate fi t)cut) rin
(nsumarea ac>iunior altor factori de risc care sau eviden>iat ?i (n unele dintre cazurile din
studiul de fa>)% ca ?i rintro suscetibilitate deosebit) a unor ersoane de a face boala.
Abaterile (n lus se ot elica% fie rin absen>a altor factori de risc din mediu% fie rintr
o intensitate mai redus) a fumatului sau o rezisten>) biolo'ic) deosebit) a unor ersoane.
0e altfel% du) cum se ?tie% nu to>i fum)torii fac cancer% aceste cazuri fiind ar'umentul
rin care se sus>ine fumatul de c)tre cei care nu vor s)l abandoneze sau nu recunosc rolul
s)u (n roducerea cancero'enezei.
QO alt) caracteristic) imlicat) (n mod ot)r+tor (n roducerea 2MP este
intensitatea fumatului% erimat) (n num)rul de >i')ri fumate zilnic. 0in calculul
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 72/75
indicelui >i'aretezi ani de fumat% se constat) c) o roor>ie (nsemnat) a bolnavilor au
valori curinse (ntre 7 ?i B77% ceea ce ar coresunde cu filmarea a 87 de >i'arete e zi
tim de 87 de ani.
QAbandonarea fumatului nu ofer) o sc)dere (nsemnat) a riscului de aari>ie a 2MPdec+t du) o erioad) de 7: ani% num)rul de cazuri sc)z+nd e m)sur) ce ne de)rtam
de momentul abandon)rii fumatului.
QReferitor la rela>ia dintre rocesul mali'n ulmonar ?i alte afec>iuni 4resiratorii
sau nu; roblema este (nc) controversat) e lan mondial% iar (n >ara noastr) nu se oate
tra'e o concluzie% (n secial datorit) inciden>ei crescute a tuberculozei.
Q1n le')tur) cu aari>ia bolii neolazice ulmonare la bolnavii nefum)tori din
studiul de fa>) sa desrins fatul c) ?i (n cazul acestora este incriminat e rimul lan totfumatul% ma*oritatea acestora fiind eu?i la fumatul asiv (n sa>iile (ncise. Riscul
rezentat de fumul de >i'aret) entru nefumatorii ce tr)iesc (n ambian>a ersoanelor
fum)toare este totu?i mai mic% de?i (n (nc)ere se acumuleaz) concetra>ii mari de
comonen>i nocivi cum sunt, oidul de carbon% nicotin)% nitrozaminele% deoarece aceste
substan>e urmeaz) s) se difuzeze (n aerul (nc)erilor.
Harea ma*oritate a ersoanelor nefum)toare bolnave de cancer bronoulmonar
sunt rerezentate de ersoane de se feminin care au fost euse mult tim la fumatul asiv% (n secial (n locuin>e% rin convie>uirea cu so>i fum)tori.
0urata de eunere la fumatul asiv du) care aare canceml bronoulmonar este
curins) (ntre F7 ?i FB de ani% similar) deci cu cea a fumatului activ% du) care se
constituie rocesul neolazic ulmonar.
O roor>ie imortant) a nefum)torilor eu?i la fumatul asiv% ca ?i a celor
neeu?i la acest factor de risc% lucreaz) (n locuri de munc) unde eist) diverse noe
rofesionale% care (n rimul caz (?i (nsumeaz) ac>iunea cu substan>ele canceri'ene din
fumul >i'aretelor% iar (n cel deal doilea ac>ioneaz) robabil ca factori determinan>i.
Pe baza concluziilor la care am a*uns din analiza datelor ob>inute% (n anceta retrosectiv)
e care am (ntrerinso se ot recomanda urm)toarele m)suri de rotec>ie necesare a fi
luate fa>) de diver?ii a'en>i nocivi din mediu cu oten>ial canceri'en.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 73/75
(n rimul r+nd% aceste m)suri se vor adresa reducerii riscului rerezentat de fumat% (n
secial a fumatului activ% deoarece evitarea acestuia (nseamn) imlicit ?i lisa ericolului
rerezentat de fumatul asiv.
Trebuie ca% (n secial coiii ?i tinerii s) nu derind) acest obicei nociv ?i acestlucru trebuie realizat de c)tre )rin>i ?i ersoanele care vin (n contact cu ace?tia. 0e
asemenea% ersonalului sanitar (i revin sarcini imortante (n ceea ce rive?te rofilaia
rimar) a fumatului% deoarece el este acela care trebuie sa desf)?oare o educa>ie sanitar)
atractiv) ?i interesant) (n ceea ce rive?te ericolul rerezentat de obiceiul fumatului.
QO educa>ie sanitar) sustinu>) ?i o informare ?tiin>ific) asura efectelor nocive ale
fumatului sunt necesare ?i celor care au derins de*a acest obicei (n scoul reducerii
intensit)>ii fumatului sau abandon)rii acestuia% activit)>i desf)?urate mai ales rinintermediul mi*loacelor ce asi'ur) o lar') difuzibilitate (n r+ndul marelui ublic% (n se>)
mass media.
QPentru cei ce nu vor sau nu ot sa abandoneze fumatul este necesar s) se (ncerce
ob>inerea unor roduse taba'ice cu o nocivitate sc)zut) care s) rezinte un ericol mai
mic entru s)n)tatea acestora ?i a celor din *ur.
QReferitor la rofilaia fumatului asiv% aceasta trebuie s) (ncea) (nc) din via>a
intrauterin)% rin convin'erea 'ravidelor ?i a ersoanelor din antura*ul acestora s) nufumeze% deoarece f)tul rime?te rin lacent) substan>ele nocive inalate de mam).
QPentru rote*area s)n)t)>ii nefiimatorilor se imune interzicerea fumatului (n
sa>ii colective de munc)% institu>ii de (nv)>)m+nt% sitale% restaurante% etc.% entru
neresectarea acestor norme sa se alice sanc>iuni severe% (ntruc+t aceasta rerezint)% (n
rimul r+nd% o roblem) de civiliza>ie.
QEamen ri'uros la an'a*are ?i controale eriodice menite sa deisteze anumite
afec>iuni ce ar contraindica un anumit loc de munc) sau deistarea (n stadii foarte recoce
a unor boli induse de factorii nocivi rofesionali.
QPentru (nde)rtarea substan>elor nocive din aerul (ntrerinderilor se imune
folosirea de ventilatoare ?i eaustoare uternice care introduc aer curat sub resiune.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 74/75
QPurtarea de m)?ti de rotec>ie se imune at+t la muncitorii care lucreaz) (n mediu
industrial oluat cu numeroase noe cimice% c+t ?i la cei din a'ricultur) atunci c+nd se
fac ulveriz)ri de esticide sau alte substan>e cimice alicate e surafe>e a'ricole.
Q(ntrerinderile industriale vor fi amlasate la distan>e considerabile de ?coli% zone delocuit% sitale% (n a?anumita zon) industrial) searat) de zonele reziden>iale du)
criterii ei'ente.
Q1munerea unor norme de oluare severe% al)turi de sanc>iuni considerabile (n
cazul neresect)rii acestora.
QPentru deistarea recoce a neolaziei ulmonare este recomandat) alicarea (n
mas)% (n secial la 'ruele de risc% a unor teste screenin' eficiente ?i ieftine cum ar fi
eamenul radiolo'ie ?i eamenul citolo'ic al sutei.QPentru a cre?te rezisten>a or'anismului fa>) de ac>iunea diver?ilor factori nocivi
din mediu este recomandat) o alimenta>ie coresunz)toare cu un con>inut bo'at (n
roteine ?i vitamine% (n secial din 'ruul A% M% 2% E.
Q1n sf+r?it% ca o indica>ie rofilactic) de ordin 'eneral aare de o imortan>)
deosebit) or'anizarea vie>ii (n vederea asi'ur)rii unei ambian>e i'enice ?i a unui
comortament ecilibrat% dat fiind c) dezordinea (n ambian>)% stresul% lisa de i'ien) (n
rela>iile cu mediul fizicocimic% biolo'ic ?i siosocial constituie factori favorizan>i ai roducerii cancerului (n 'eneral% inclusiv al cancerului bronoulmonar.
7/21/2019 TextCANCER PULMONAR
http://slidepdf.com/reader/full/textcancer-pulmonar 75/75
4I4LIO&'A$I(
Anastasatu% 2.% ratat de medicină internă% volumul 1% Editura Hedical)% Mucure?ti% BG8.
Atanasatu% 2.% Mercea% O.% @ierbin>eanu% O.% Curs de 3tiiologie edi>ia a 1 a 4entru
studen>i;% Universitatea de medicin)% Mucure?ti% F77.Minner% =.% Suddart% 0.% e'too7 o3 Medical Surgical .ursing, =iincott 2oman#%
Piladelia% BGG.
Morundel% 2.% Manual de medicină internă, Editura A==% Edi>ia a 1a% Mucure?ti% F777.
MrucIner% 1.% 8iiologia !i3iiopatologia respiraţiei, Editura Hedical)% Mucure?ti% 9B.
2ristea% H.% Mercea% O.% Scurei% Al.% $olile aparatului respirator % Editura 0idactic) ?i
Peda'o'ic)% Mucure?ti% BB5.
<erasim% =.% Medicină internă 4volumul 1;% Editura Hedical)% Mucure?ti% F77.Harcean% 2.% 2iofu% E.% Manual de nursing 4voi 1;% 2olec>ia @undeni% Mucure?ti% F77.
Ho'o?% <.% 1anculescu% A.% Compendiu de anatomie !i 3iiologie, Editura Hedical)%
Mucure?ti% BG7.
Hoisescu% .% Atanasatu% 2.% 1onescu% 2.% Mercea% O.% 0umitru t.% Mun'e>ianu% <.%
ratat de 3tiiologie, 2urs entru studen>i% Universitatea de Hedicin)% Mucure?ti% F77.
Holdovan% T.% Semiologie clinică medicală, Editura Hedical)% Mucure?ti% BB8.
Hoze?% 2.% e+nica *ngriirii olna%ului, Edi>ia a 1 a% Editura Hedical)% Mucure?ti%F777.
P)un% 1.% 4sub redac>ia;% ratat medicină internă, volumul 1% Editura Hedical)% Mucure?ti%
BG8.
Titirc)% =.% :+id de nursing, Editura ia>a Hedical) Rom+neasc)% Mucure?ti %F777.
Tudosiu% 1.% =un'eanu% H.% Hateescu% .% ;adiote+nică, ;adiodiagnostic, ;adioterapie
pentru cadre medii 4 manual ?colile tenice sanitare;% Editura Hedical)% Mucure?ti% BBB.