8/17/2019 A4 Cerere Recuperare

1/1

  ANEXA Nr. 4

(Anexa nr. 12 la norme)

UNITATEA

..............................

Str. ................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,ap. ...., sectorul/u!etul .......................

"o!ul #$scal .....................................

"ontul ...........................................Tre%orer$a/&anca .................................

 Nr. ............../...............................

"atre "asa !e As$'urar$ !e Sanatate .......................

Un$tatea ............................, co! #$scal ............, cu se!$ul $n local$tatea ..............., str. ...............

nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/u!etul ..................., cont ................, !esc$s la

Tre%orer$a/&anca......................, a ru'am a ne $ra suma !e .............. (...................) le$,repre%entan! !$#erenta !$ntre suma $n!emn$%at$$lor cuen$te (t$p $n!emn$%at$$)*

+1 .............................. le$- Incapacitate temporara de munca  +2 .............................. le$- Prevenire imbolnavire,

  + .............................. le$- Sarcina si lauzie

  +4 .............................. le$- Ingrijire copil bolnav  + .............................. le$- Indemnizatie risc maternal

  s$ contr$but$a !e conce!$$ s$ $n!emn$%at$$ !e as$'urar$ soc$ale !e sanatate !atorata !e an'aator

 pe luna/per$oa!a ...................., !upa cum urmea%a*

+totalul cuantumulu$ prestat$$lor !e suportat !$n bu'etul 0on!ulu$ nat$onal un$c !e as$'urar$soc$ale !e sanatate pentru conce!$$ s$ $n!emn$%at$$ plat$te pe luna/per$oa!a ..............................,

suma* ....................... le$-+totalul contr$but$$lor pentru conce!$$ s$ $n!emn$%at$$ !atorat !e an'aator peluna/per$oa!a ........................, suma* ................ le$-

+totalul sume$ !e recuperat !e la 0on!ul nat$onal un$c !e as$'urar$ soc$ale !e sanatate pentru

conce!$$ s$ $n!emn$%at$$ pe luna/per$oa!a ................., suma* ................ le$.a pre%enta cerere !epunem un numar !e .............. cert$#$cate !e conce!$u me!$cal a#erente

lun$$/per$oa!e$ pentru care se sol$c$ta rest$tu$rea sumelor.

 Ne asumam raspun!erea pentru real$tatea !atelor pre%entate ma$ sus s$ pentru corect$tu!$nea!eterm$nar$$ !reptur$lor !e $n!emn$%at$$ soc$ale !e sanatate.

Anexa* "entral$%ator pr$$n! cert$#$catele !e conce!$u me!$cal a#erent lun$$/lun$lor ....

$rector, $rector econom$c,

  (A!m$n$strator)