a petris note de stagiu ed pim iasi 2008 barem ecg

7/22/2019 A Petris Note de Stagiu Ed Pim Iasi 2008 Barem ECG

1/41

Antoniu Petris Note de stagiu 171

16. INTERPRETAREA DE ELECTROCARDIOGRAME NORMALE SI

PATOLOGICE

frecventa cardiaca,

axa electrica,

hipertrofii atriale si ventriculare,

aritmii,

tulburari de conducere AV si intraventriculare, sindromul WPW

infarctul de miocard

analiza si interpretarea testelor de efort.

Scop: metod\ care permite `nregistrarea for]elor electrice

momentane ale inimii sub forma unui grafic scalar care red\rela]ia voltaj-timp - electrocardiograma.

Indica]ii: `nregistrarea electrocardiogramei este actualmente o

component\ esen]ial\ a examenului cardio-vascular de rutin\.

Instrumentar: electrocardiograf.

electrozi pentru culegerea biocuren]ilor cardiaci. hrtie electrocardiografic\, de[i unele aparate moderne pot

`nregistra traseele ECG `n memoria calculatorului personal [is\ le listeze, la solicitare, ulterior.

Tehnic\:Standard se `nregistreaz\ ECG-12 deriva]ii la care se pot

ad\uga deriva]iile posterioare (V7-V9) [i deriva]iile drepte (V3R-V6R).


2/41

172 Note de stagiu

Deriva]ii standard (bipolare) - realizeaz\ triunghiul Einthoven (fig. 16.1).Acestea (DI, DII, DIII) sunt bipolare deoarece `nregistreaz\ diferen]ele depoten]ial dintre dou\ membre [i au o polaritate stabilit\ conven]ional:antebra]ul drept se conecteaz\ la polul negativ, gamba dreapt\ cu polul pozitiv,antebra]ul stng cu polul pozitiv pentru deriva]ia DI[i cu polul negativ pentruDIII.

Fig. 16.1. Triunghiul Einthoven [i deriva]iile frontale: deriva]iile standard bipolare (DI, DII,DIII) [i unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF).Einthoven a inversat polaritatea lui DII pentru a putea `nregistra `n toate

cele trei deriva]ii standard complexe cu aceea[i orientare [i u[or comparabile,

genernd ecua]ia: DII= DI+ DIII.Deriva]iile unipolare ale membrelor (DUM) `nregistreaz\ varia]iile de

poten]ial ale unui singur membru pe care se plaseaz\ electrodul explorator,conectat conven]ional la polul pozitiv al electrocardiografului. Electrodul dereferin]\ care `nregistreaz\ un poten]ial zero se realizeaz\ prin `ntroducerea `ncircuit a unei rezisten]e (5000 ) sau prin scurtcircuitarea membrelor - bornacentral\ Wilson. Golberger amplific\ aceste poten]iale prin scurtcircuitarea

numai a celorlalte dou\ membre [i nu a celui la care se realizeaz\ `nregistrarea deriva]iile aVR, aVL, aVF.


3/41


Pentru circuitul `nchis realizat de curen]ii deriva]i din DUM se poate aplicalegea a doua a lui Kirchhoff: aVR + aVL + aVF = 0.

Deriva]ii frontale (fig. 16.2): electrod ro[u antebra] drept; electrod galben antegra] stng; electrod negru gamba dreapt\; electrod verde gamba stng\.

Fig. 16.2. Plasarea electrozilor pentru `nregistrarea deriva]iilor frontale (DI, DII, DIII, aVR,aVL, aVF) [i a celor precordiale (V1-V6).

Fig. 16.3. Deriva]iile posterioare (V7-V9). Fig. 16.4. Deriva]iile drepte (V1-V6R).Deriva]iile precordiale:

V1- spa]iul IV parasternal drept;


4/41

174 Note de stagiu

V2- spa]iul IV parasternal stng;

V3- la jum\tatea distan]ei dintre V2[i V4; V4- la intersec]ia liniei medioclaviculare cu spa]iul V intercostal stng; V5- la intersec]ia liniei axilare anterioare cu orizontala prin V4; V6- la intersec]ia liniei axilare medii cu orizontala prin V4.

Deriva]iile posterioare (fig. 16.3): V7- la intersec]ia liniei axilare posterioare cu orizontala prin V4. V8- la intersec]ia verticalei prin vrful scapulei stngi cu orizontala prin V4. V9- paravertebral stng, la intersec]ia cu orizontala prin V4.

Deriva]iile drepte (fig. 16.4): V1, V2 r\mn neschimbate V3R, V4R, V5R, V6R fiind plasate `n oglind\ lanivelul hemitoracelui drept.

Uneori sunt utile deriva]iile Mason-Likar (electrozi plasa]i la r\d\cinamembrelor) care amplific\ undele P!

Viteza standard de derulare a hrtie este de 25 mm/s, situa]ie `n caredistan]a dintre dou\ linii fine este de 0.04 s iar `ntre dou\ linii groase de 0.2 s,1 secund\ reprezentnd `nregistrarea a 5 p\trate mari (fig. 16.5). La viteza de50 mm/s echivalen]ele sunt de 0.02 s, respectiv 0.1 s. La viteza de 100 mm/sechivalen]ele sunt 0.01 s, respectiv 0.05 s. Pentru `nregistrarea extrasistolelorse utilizeaz\ [i viteze de 10 mm/s, respectiv 5 mm/s (fig. 16.6).

Fig. 16.5. Traseu ECG: durat\ [i amplitudine (viteza de derulare a hrtiei de 25 mm/s).


5/41


6/41

176 Note de stagiu

Unda P negativ\ `n DIdoar `n cazul:- mont\rii gre[ite a electrozilor (asociat cu toate undele negative `n DI [i

pozitive `n aVR - numit\ `n jargon dextrocardie tehnic\!);- dextrocardie;- ritm atrial ectopic (centrul de activare `n atriul stng).

Complexul QRS Forma (fig. 16.8) - Q negativ (depolarizare septal\), R pozitiv, S negativ(depolarizarea zonelor postero-bazale ale ventriculului stng).

Aspect QS - cnd lipse[te unda R - (infarct miocardic, bloc de ram stng,hemibloc stng anterior, hipertrofie ventricular\ stng\, sindrom WPW tip B).

Aspect W - necroz\ miocardic\.Aspect M `n blocul de ram drept.

Unda Q patologic\:- durata peste 0.04 s;- amplitudinea peste 1/3 din cea a undei R;- nu se modific\ `n inspirul profund.

a. b. c.Fig. 16.8. Complexul QRS: aspect QS (a), aspect W (b) [i aspect M (c).

Durata 0.06-0.10 s.Deflexiunea intrinsecoid\ (D.I.) - intervalul de timp dintre debutulcomplexului QRS [i vrful ultimei unde R. D.I. `n V1, V2exprim\ tulburareade conducere a stimulului `n grosimea peretelui ventriculului drept normal0.03 s. D.I. `n V5, V6 exprim\ tulbur\rile de conducere a stimulului `ngrosimea peretelui ventriculului stng normal 0.05 s. Amplitudine (fig. 16.9). R cre[te ca amplitudine de la V1 la V5. Unda Sscade progresiv de la V1la V5.

Microvoltaj:

- deflexiuni pozitive sau negative < 5 mm `n deriva]iile frontale.


7/41


- suma deflexiunilor pozitive sau negative din deriva]iile unipolare alemembrelor 15 mm.

- cea mai ampl\ deflexiune pozitiv\/ negativ\ din deriva]iile precordiale 35 mm.

Axa- `ntre 00[i 900(normal 450-600 pozi]ie intermediar\).Unda T repolarizarea ventricular\

Forma - rotungit\ dar asimetric\ (panta ascendent\ lent\ iar ceadescendent\ rapid\). Durata- 0.15-0.20s.

Amplitudinea- 2-6 mm. Axa- `ntre 00[i 900.


8/41

178 Note de stagiu

Unda U - postpoten]iale sau repolarizarea unor teritorii restante de lanivelul pilierilor. Deflexiune pozitiv\ suplimentar\ care se `nregistreaz\ la0.04 s dup\ unda T, cu amplitudine redus\.

Intervalul PQ- 0.12-0.20 s (timpul de conducere atrio-ventricular).Intervalul QT- sistola electric\ ventricular\ (depolarizarea [i repolarizarea

ventricular\). Valoarea sa este corectat\ `n func]ie de frecven]a cardiac\ (RR)cu ajutorul formulei Bazett (1920) QTc = QT/ RR, formulei Fridericia (1920)QTc = QT/RR1/3 sau formulei Sagie (1992) QT = QT + 0.154 (1-RR). ~npractic\ se utilizeaz\ `n acest scop diverse nomograme. Este important s\ seidentifice dac\ intervalul QT se alunge[te pe seama undei T (suprapus\ uneoripe unda U, de exemplu `n hipopotasemii sau supradozarea unor antiaritmice)sau pe seama segmentului ST (de exemplu, `n hipocalcemii).

Segmentul ST reprezint\ `mpreun\ cu unda T procesul de repolarizareventricular\ (sfr[itul undei S punctul J [i `nceputul undei T). Normal duratasa nu dep\[e[te pe cea a complexului QRS sau 25% din durata intervaluluiQT.

Frecven]a cardiac\Calculul frecven]ei cardiace ]ine cont de viteza de derurare a hrtiei. La

viteza standard de 25 mm/s frecven]a cardiac\ = 6000 `mp\r]it la produsuldintre distan]a RR(mm) x 4 (ms) (fig. 16.10).

Fig. 16.10. Determinarea frecven]ei cardiace pe traseul ECG.


9/41


Dale Dubin a propus o formul\ mnemotehnic\ pentru aprecierea frecven]eicardiace pornind de la un complex QRS plasat pe o linie groas\ a traseului:complexul aflat pe urm\toarele linii groase semnific\ frecven]e de 300-150-100-75-60-50 `n func]ie de num\rul (prima, a doua, a treia etc) liniei groase pecare se afl\. Acesta reprezint\ de fapt valoarea 300:1, 300:2, 300:3, 300:4 etcbpm.

Valorile frecven]ei cardiace sub 60 bpm se `ntlnesc `n bradicardii iarvalorile peste 100 bpm `n tahicardii.

Axa electric\Axa electric\ reprezint\ vectorul rezultant din suma]ia vectorilor

momentani (succesivi) determina]i de depolarizarea-repolarizarea cordului.Cum am men]ionat mai sus, se pot determina axe [i pentru undele P [i T.

Dale Dubin propune o metod\ simpl\ de apreciere a axei: se analizeaz\complexele QRS din DI[i AVF [i se poate apreciera (grosier) dac\ axa esteintemediar\ (00+900), deviat\ la dreapta (+900 +1800), deviat\ la stnga (00 -900) sau hiperdeviat\ la dreapta (fig. 16.11).

~n cadrul interpret\rii ECG trebuiesc precizate toate caracteristicele axeielectrice cardiace: m\rimea, direc]ia [i sensul for]elor electrice produse dedepolarizarea ventricular\.

Fig. 16.11. Aprecierea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de aspectul complexelor QRSdin DI[i aVF.O metod\ pentru aprecierea axei cardiace const\ din utilizarea regulii

paralelogramului `ncriind pe axele corespunz\toare deriva]iilor DI [i DIII


10/41

180 Note de stagiu

m\rimea complexelor QRS respective `n func]ie de sensul acestora (fig.16.12).

~n devierea pozi]ional\ a axei, axa QRS [i cea a undei T sunt deviate `nacela[i sens (R1S3 la obezi, S1R3 la longilini) `n timp ce devia]ia patologic\presupune devierea discordant\ (`n sens opus) al axelor QRS [i a undei T.

Fig. 16.12. Determinarea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de m\rimea, direc]ia [isensul complexelor QRS din DI[i DIII.

~nterpretarea unei traseu electrocardiografic presupune: stabilirea ritmului de baz\; calcularea frecven]ei cardiace;

aprecierea axei electrice; analiza undei P (descriere); analiza intervalului PR(PQ); analiza complexulului QRS (descriere); analiza segmentului ST; analiza undei T; analiza undei U; m\surarea intervalului QT [i corectarea sa `n func]ie de frecven]a

cardiac\.


11/41


Ritmul sinusal caracteristici (fig. 16.13) unda P de origine sinusal\ - axa `n limite normale: unda P pozitiv\`n D

II[i

aVF [i negativ\`n aVR. configura]ie constant\ a undei P `n fiecare deriva]ie (se elimin\ varia]iilerespiratorii solicitnd pacientului men]inerea apneei post-expiratorii `n timpul`nregistr\rii traseului ECG). interval PR constant [i normal (0.12-0.20 s). frecven]a cardiac\ este cuprins\ `ntre 60 [i 100 bpm. cicluri PP [i RR constante (varia]iile sub 0.16 s sunt considerate a finormale, varia]iile peste 0.16 s survin `n aritmia sinusal\).

Fig. 16.13. Ritm sinusal.Hipertrofii atriale (fig. 16.14)[i ventriculare

a. b. c.Fig. 16.14. Hipertrofii atriale: stng\ (a. unda Winternitz `n D II; b. unda Cabrera `n V1) [idreapt\ (c).Hipertrofia atrial\ stng\

unda P cu apect bifid (Winternitz), crestat\, cu dou\ cocoa[e, cu duratapeste 0.12 s dar amplitudine normal\. Numit [i P mitral pentru c\ estefrecvent `ntlnit `n afec]iuni ale valvei mitrale. unda P difazic\ `n V1(P Cabrera) cu deflexiunea pozitiv\ scurt\ dar cudeflexiunea negativ\ 0.04s.

axa electric\ a undei P este deplasat\ `ntre +300

[i -300

.


12/41

182 Note de stagiu

Hipertrofia atrial\ dreapt\ unda P ampl\ [i ascu]it\ (und\ P pulmonar\), cu aspect ogival, `n cort,ampl\ 2.5 mm `n DII, DIII, aVF dar cu durata normal\. unde P difazice `n V1sau V2cu deflexiunea pozitiv\ peste 1.5 mm. axa electric\ a undei P este deplasat\ +900.

Hipertrofia biatrial\ unde P cu aspect bifid `n deriva]iile membrelor, cu amplitudinea 2.5 mm[i durata 0.12 s. unde P bifazice `n V1.

unde P ample [i ascu]ite > 1.5 mm `n precordialele drepte [i bifide, cudurata 0.12 s `n precordialele stngi.

Hipertrofia ventricular\ stng\Scorul Romhilt-Esteseste constituit din:

1. Criterii de amplitudine (unda R sau S `n DUM 20 mm sau unda S `n V1,V230 mm sau unda R `n V5, V630 mm) = 3 puncte;

2. Modific\ri ale segmentului ST-T: f\r\ digital\ = 3 puncte, cu digital\ = 1punct;

3. Hipertrofie atrial\ stng\ (`n V1unda P +/- cu componenta negativ\ adnc\1 mm [i cu o durat\ 0.04 s) = 3 puncte;

4. Devia]ie axial\ stng\ -300= 2 puncte;5. Durata complexului QRS 0.09 s = 1 punct;6. Deflexiunea intrinsecoid\ V5, V60.05 s = 1 punct.

Diagnosticul de HVS este probabilla un scor de 4 puncte [i este certla unpunctaj 5 puncte.

Supra`nc\rcare sistolic\ (prin presiune) a ventriculului stng: unde R ample `n V5,V6. segment ST subdenivelat [i unda T negativ\ V5, V6.

Supa`nc\rcarea diastolic\ (prin volum) a ventriculului stng: unde R ample `n V5,V6. unde T pozitive [i ample `n V

5

, V6

.

unde Q adnci `n V5,V6.


13/41


Hipertrofia ventricular\ dreapt\ devierea la dreapta a axei QRS 900. Excluderea altor cauze de deviere ladreapta a axei QRS. raport R/S 1 `n V1. unda R > 5 mm `n V1. raport R/S 1 `n V5, V6. adi]ional: subdenivelarea segmentului ST [i inversiunea undei T `n V1-V3.

Supra`nc\rcare sistolic\ (prin presiune) a ventriculului drept: complex QRS monofazic de tip R sau bifazic de tip RS, Rs sau qR `n V1.

unda T negativ\ `n V1.

Supa`nc\rcarea diastolic\ (prin volum) a ventriculului drept: aspect rSR `n V1.

Hipertrofia biventricular\ devierea la dreapta a axei QRS 900, aspect S1R3. raport R/S 1 `n V1[i/sau unde S profunde `n V2, V3, aspect qR `n V1.

complexe bifazice RS `n V3, V4(semn Katz-Wachtel) cu R+S

50 mm. unda R `nalte (peste 20 mm) `n V5, V6 cu modific\ri secundare derepolarizare.

Unda R `nalt\ `n V1-V2 diagnostic diferen]ial:1. Infarct miocardic acut posterior:- subdenivelarea segmentului ST [i und\ T pozitiv\ `n V1V2.- unda Q [i supradenivelarea segmentului ST `n V7-V9.2. Hipertrofie ventricular\ dreapt\:- axa QRS la dreapta, hipertrofie atrial\ dreapt\, deriva]ii V7-V9normale.3. Hipertrofie septal\:- und\ Q prezent\, hipertrofie ventricular\ stng\, deriva]ii V7-V9normale

sau unde Q `nguste, mici.4. Bloc de ram drept major- complex QRS larg, unda S larg\ V1-V6, unda R `nalt\ `n V1, deriva]ii V7-

V9normale sau unda S larg\.5. Sindrom WPW tip A- interval PR scurt, und\ delta prezent\, deriva]ii V7-V9 normale sau cu

unde delta.


14/41

184 Note de stagiu

AritmiiClasificarea aritmiilor prin tulbur\ri de excitabilitateA. cu ritm normotop (excita]ie format\ `n nodul sinusal):

tahicardia sinusal\; bradicardia sinusal\; aritmia sinusal\.

B. cu ritm heterotop (excita]ie format\ `ntr-un centru extrasinusal):Atriale: extrasistole atriale; tahicardii paroxistice atriale; tahicardii atriale cu bloc;

flutter atrial;

fibrila]ie atrial\.Jonc]ionale: extrasistole jonc]ionale; ritmuri jonc]ionale; tahicardii jonc]ionale paroxistice; tahicardii jonc]ionale neparoxistice.Ventriculare: Extrasistole ventriculare;

Tahicardii ventriculare paroxistice;

Tahicardii ventriculare neparoxistice (ritmuri idioventriculareaccelerate - RIVA);

Fibrila]ia ventricular\.

Tahicardia sinusal\ complexele QRS se succed la intervale scurte cu o frecven]\ de 120-160/min (excep]ional 180/min).

morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratulnormal sau patologic de fond. intervalul PQ este scurtat. segmentul ST poate fi subdenivelat (oblic ascendent sau orizontal) indicndun deficit de iriga]ie coronarian\ eviden]iat de frecven]a cardiac\ crescut\. unda T se apropie de unda P iar la frecven]e mai mari acestea pot fuziona(aspect T+P).

Bradicardia sinusal\

complexele QRS se succed la intervale mari cu o frecven]\ sub 60/min.


15/41


morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratulnormal sau patologic de fond. morfologia undei P este normal\ [i fiecare und\ P este urmat\ de uncomplex QRS. intervalul PQ este la limita superioar\ a normalului.

Aritmia sinusal\Formarea aritmic\ a stimulului `n nodul sinusal cu varia]ii ale frecven]ei

complexelor QRS care dep\[esc 0.16 s. Poate fi o aritmie respiratorie (fazic\),non-fazic\ sau ventriculo-fazic\.

Aritmia s nusal\ fazic\:i

t :

cre[terea progresiv\ a frecven]ei complexelor QRS `n inspir, `nso]it\ descurtarea progresiv\ a intervalelor PP. sc\derea progresiv\ a frecven]ei complexelor QRS `n expir, `nso]it\ dealungirea intervalelor PP. dispari]ia aritmiei `n apnee.

Aritmia sinusal\ non-fazic\:

modificarea brusc\ a frecven]ei complexelor ventriculare [i a durateiintervalelor PP. complexele QRS sunt aritmice iar intervalele PP variabile. morfologia undei P este aceea[i pe tot traseul [i este normal\.

Aritmia ven riculo-fazic\

intervalul dintre dou\ unde P care `ncadreaz\ un complex ventricular estemai mic cu 0.02 s fa]\ de intervalul dintre dou\ unde P succesive (activarea

mai precoce a atriilor dup\ un complex ventricular).Extrasistole atriale undele P sunt deosebite de undele P de fond, `n func]ie de sediul de origineal extrasistolei atriale; morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratulnormal sau patologic de fond. Uneori complexele QRS pot fi u[or deformatedac\ survin foarte precoce [i se conduc aberant `n ventriculul stng. intervalul P-R este normal.


16/41

186 Note de stagiu

extrasistolele atriale sunt decalante (descarc\ sau recicleaz\ nodul sinusal).Obi[nuit suma intervalelor pre- [i postextrasistolice este mai mic\ dect dublulunui ciclu cardiac.

Fig. 16.15. Ritm atrial inferior.Tahicardii paroxistice atriale (tahisistolii atriale)

tahicardie cu rim regulat cu frecven]a 140-250/min. undele P sunt vizibile la frecven]a cardiac\ sub 180/min sau ele fuzioneaz\cu unda T dac\ frecven]a este peste 180/min. morfologia undei P este anormal\, bine individualizat\ [i separat\ decomplex printr-un segment PR izoelectric. num\rul undelor P este mai mare dect num\rul complexelor QRS `n tahi-sistoliile cu bloc a-v (2/1, 3/1) sau tip Luciani-Wenckebach unde Pnesuccedate de complexul QRS [i unde P succedate de complex. Dac\ undele

P nu sunt vizibile [i dac\ nu exist\ un bloc a-v eviden]ierea lor se poate realizaprin manevre vagale. intervalele PR sunt cu att mai scurte cu ct tahicardia este mai important\. morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratulnormal sau patologic de fond.

Tahicardie atrial\ multifocal\ (aritmia haotic\ atrial\) (fig. 16.16) traseu disritmic (intervale PP, PR, RR variabile). frecven]a undelor P peste 100/min.


17/41


unde P cu morfologie variabil\, provenind de la cel pu]in trei focare diferite(aspectul undelor se apreciaz\ `n aceea[i deriva]ie) desp\r]ite prin segmenteizoelectrice. conducerea atrio-ventricular\ este 1/1 dar pot ap\rea [i unde P blocate (maiales la frecven]e atriale ridicate). absen]a unui stimulator atrial dominant. complexele QRS, segmentul ST [i unda T au morfologia de baz\.

Fig. 16.16. Tahicardie atrial\ multifocal\ (frecven]a > 100 bpm, peste 3 morfologii diferite aleundei P, varia]ii ale intervalelor PP, PR, RR).Flutter atrial

undele P sunt `nlocuite cu unde F cu frecven]a de 250-350/min, morfologieidentic\ [i ritm regulat, cu panta ascendent\ rapid\, vrf ascu]it [i pantadescendent\ mai lent\, succedndu-se f\r\ `ntrerupere, sudate unele dealtele, f\r\ fragmente de linie izoelectrice intercalate `ntre ele (din]i defer\str\u) mai bine eviden]iate `n DII, DIII, aVF, V1, V2 (fig. 16.17, 16.18 [i16.19).

Fig. 16.17. Flutter atrial fvm 150/min.

Fig. 16.18. Flutter atrial fvm 40/min.


18/41

188 Note de stagiu

Fig. 16.19. Flutter atrial cu r\spuns ventricular sistematizat 4/1. complexe QRS ritmice sunt precedate de dou\ sau trei unde F (r\spunsventricular 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 etc) sau aritmice (`n flutterul cu r\spunsventricular nesistematizat).

Fibrila]ia atrial\ absen]a undelor P care sunt `nlocuite de unde de fibrila]ie f mici,neregulate, de amplitudine variabil\ (mare `n valvulopatiile mitrale, mic\ `ncardiopatia ischemic\) cu frecven]\ variabil\ 400-600/min care se observ\ celmai bine `n DII, V1(fig. 20). intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.

a.

b.Fig. 16.20. Fibrila]ie atrial\ cu unde f mari (a) [i mici (b).

Extrasistole jonc]ionale traseul este disritmic (extrasistole [i pauze extrasistolice). unda P este `ntotdeauna negativ\. intervalul PR este sub 0.12 s (`n cazul extrasistolei jonc]ionale superioare).


19/41


Fig. 16.21. Ritm jonc]ional cu disocia]ie atrio-ventricular\ izoritmic\.Jonc]iunea atrio-ventricular\ include trei zone: atrio-nodal\, nodal\[i nodo-hisian\. ~n afara acestei segment\ri anatomice, la nivelul jonc]iunii exist\ [i o

disocia]ie longitudinal\ cu o cale alfa (slow) care conduce lent [i are operioad\ refractar\ scurt\ [i o cale beta (fast) care conduce rapid [i are operioad\ refractar\ lung\.

Ritm jonc]ional superiorRitmul de `nlocuire pasiv\ este regulat iar frecven]a complexelor nu

dep\[e[te 60/min (automatismul nodului sinusal este sc\zut). Ritmul de`nlocuire activ\ difer\ de cel pasiv prin frecven]a crescut\ a complexelor(peste frecven]a proprie a nodului sinusal) (fig. 16.21).

Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF.Ritmul jonc]ional mediuComplexele QRS nu sunt precedate de unda P care coincide cu acestea [i

este, astfel, mascat\.

Ritmul jonc]ional inferiorUndele P succed complexelor QRS [i au proiec]ii negative `n DII, DIII [i

aVF (fig. 16.15).

Ritmul sinusului coronarian (a nodulului Zahn situat `n atriul drept lanivelul sinusului coronarian)

Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF, dar intervalulPQ este mai lung dect `n ritmul jonc]ional superior, peste 0.12 s.

Ritmul vagabond (wandering pacemakerActivarea inimii este asigurat\ de centri care se deplaseaz\ progresiv de la

nodul sinusal pn\ la jonc]iunea atrio-ventricular\ [i apoi invers, undele P

negativndu-se progresiv iar intervalul PQ sc\znd progresiv, ulterior undele Pse pozitiveaz\ cu normalizarea intervalului PQ.


20/41

190 Note de stagiu

Tahicardia paroxistic\ supraventricular\ (TPSV)Tahicardie cu ritm extrem de regulat, cu frecven]\ ventricular\ 160-

220/min (o serie de peste trei extrasistole supraventriculare consecutive) cupunct de plecare atrial sau jonc]ional (cele atriale cu unda P anterograd\legat\ de complexul QRS; cele jonc]ionale cu unda P retrograd\ precednd,suprapunndu-se sau urmnd complexului QRS). TPSV prin mecanism dereintrare constituie 70-90% din toate TPSV (TAVNR) (fig. 16.21), 2/3 fiind cureintrarea `n jonc]iune [i doar 1/3 cu reintarea prin fascicul accesor (fig.16.22).

Fig. 16.21. Tahicardie paroxistic\ supraventricular\ - TAVNR tipic\ (se observ\ disocia]ialongitudinal\ a jonc]iunii cu calea alfa-lent\ [i beta-rapid\).~n func]ie de structurile cuprinse `n circuitul de reintrare tahiaritmia poate fiatrio-ventricular\ nodal\ (TAVNR) sau atrio-ventricular\ (TAVR)

ortodromic\sau antidromic\ (`n circuit este inclus un fascicul accesor).TNAVR poate fi tipic\(calea lent\ constituie bra]ul anterograd a circuitului

iar calea rapid\ bra]ul s\u retrograd reintrare lent-rapid\ `n nodul AV undaP cu durata scurt\ `n cadrul sau foarte aproape de complexul QRS, des cu unpseudo r`n V1[i unpseudo S`n DIIDIIIaVF modific\ri patognomonice) sauatipic\ (calea rapid\ constituie bra]ul anterograd a circuitului iar calea lent\bra]ul s\u retrograd reintrare rapid-lent\ `n nodul AV tahicardie cu RPlung, unda P negativ\ `n DIII[i aVF `nainte de complexul QRS).

Analiza electrocardiogramei permite diferen]ierea `ntre mecanismulgenerator al tahiaritmiei: reintrare sau automatism (tabel 16.I).


21/41


Tabel 16.I. Diferen]ele dintre mecanismele de producere a tahiaritmiei cu complexe QRS`nguste.Mecanism Reintrare AutomatismFenomen de `nc\lzire (warm up)prezent nu daPrimul P diferit de urm\toarele identic cu urm\toareleUndele P ulterioare retrograde anterograde

(cu excep]ia unor focare deexcita]ie atriale inferioare)Primul PR alungit normalBloc atrio-ventricular absent prezent 2/1-4/1 chiar 1/1Stimul ectopic prematur -opre[te episodul

-nu ì poate modificapasul

-nu opre[te episodul;-ì schimb\ pasul (ìreseteaz\)Masajul sinusului carotidian -opre[te episodul

-nu apar unde P izolate`n serie

-nu opre[te episodul-apar unde P izolate `nseriePacing-ul opre[te episodul nu opre[te episodul

a. b.Fig. 16.22. Tahicardie atrio-ventricular\ prin reintrare a. ortodromic\ [i b. antidromic\.Tahicardie jonc]ional\ paroxistic\ (reintrant\, reciproc\, boala Bouveret)

ritm jonc]ional activ. frecven]a cardiac\ este 140-220/min.

Tahicardie jonc]ional\ neparoxistic\

ritm jonc]ional activ. frecven]a cardiac\ este 70-130/min.


22/41

192 Note de stagiu

Extrasistole ventriculare (EsV) (fig. 16.23) apari]ia prematur\ a unui complex QRS l\rgit, deformat, `ngro[at(monofocale, monomorfe sau monotope ESV identice ca morfologie saupolifocale, polimorfe sau politope EsV cu morfologie diferit\). segmentul ST [i unda T sunt de sens opus fa]\ de sensul complexului QRS,ceea ce exprim\ modific\ri secundare de repolarizare ventricular\. complexul QRS nu este precedat de unda P sau, dac\ apare unda P, rela]iaeste `ntmpl\toare, deoarece intervalul P-R este diferit de acela al complexelorde origine sinusal\. extrasistolele sunt urmate de pauze compensatorii sau pot fi interpolate.

Fig. 16.23. Caracteristicile extrasistolei ventriculare: depolariz\ri premature (`n functie demomentul din ciclul cardiac) [i ectopice (`n functie de locul de formare) cu cuplaj fix + pauz\compensatorie.Parasistolia ventricular\(1-1.5/1000 electrocardiograme): un focar ectopic

ventricular (rar dou\ sau mai multe) activeaz\ miocardul ventricular concurentdar independent fa]\ de stimulul ritmului de baz\ (bloc de protec]ie).

Criterii de diagnostic:

1. prezen]a unor complexe QRS anormale cu un interval de cuplaj variabilfa]\ de complexul QRS al ritmului de baz\;2. intervalele R-R ale complexelor ectopice au o rela]ie matematic\: cel mai

scurt interval interectopic este constant, intrevalele interectopice lungireprezint\ un multiplu al acestuia;

3. prezen]a b\t\ilor de fuziune.

Regula bigeminismului(Langendorf) - EsV tind s\ apar\ dup\ ciclurile celemai lungi ale ritmului de baz\, cnd acesta este neregulat. Pauza

postextrasistolic\ fiind ea `ns\[i un ciclu lung, bigeminismul tinde s\ sepermanentizeze.


23/41


Clasificarea extrasistolelor ventriculare (EsV) B. Lown, 1971 (fig. 16.24) Clasa 0- f\r\ EsV

Clasa 1- < 30 EsV/h Clasa 2- >30 EsV/h Clasa 3a- EsV polimorfe, politope Clasa 3b- EsV - bigeminism, trigeminism Clasa 4a- Dublete Clasa 4b- Triplete - TV nesus]inut\ Clasa 5- Fenomen R/T

a.

b.

c.

d.Fig. 16.24. Extrasistole ventriculare: a. bigeminism; b. tendin]\ la sistematizare -trigeminism, quatrigeminism; c. dublete; d. fenomen R/T.Tahicardie ventricular\ paroxistic\ (TVP)Tahicardii ventriculare (peste 3 EsV). Clasificate `n func]ie de:


24/41

194 Note de stagiu

- frecven]\ 100-250 bpm (100 bpm - ritm ventricular accelerat; 250 bpm -flutter ventricular).

- durata ( < 30 s nesus]inut\; > 30 s sus]inut\) (fig. 16.25 [i 16.26).- morfologie (monomorf\, polimorf\, ex. TV bidirec]ional\) (fig. 16.27).

Fig. 16.25. Tahicardie ventricular\ monomorf\ nesus]inut\ repetitiv\. Vezi consecin]ahemodinamic\ (traseul SaO2).

Fig. 16.26. Tahicardie ventricular\ monomorf\ sus]inut\. complexe QRS anormale [i l\rgite (sugestive pentru TVP sunt complexele

cu morfologie de BRD [i cu durata peste 140 ms sau cu morfologie de BRS [icu durata peste 160 ms) cu modific\ri ST-T secundare. Aspectul complexelor


25/41


QRS: aspectul RS (cu durata de la `nceputul undei R la nadirul undei S peste100 ms), concordan]a negativ\ `n deriva]iile precordiale (complexe QS `n toatederiva]iile) [i aspectul QR (indic\ prezen]a unei cicatrice miocardice) suntsugestive pentru diagnosticul de TPV. frecven]a ventricular\ `ntre 140 [i 250/min. ritm regulat sau u[or neregulat. debut [i sfr[it brusc. disocia]ie atrio-ventricular\ (frecven]a ventricular\ mai mare dect ceasupraventricular\) la 30% din cazuri. capturi ventriculare (la o frecven]\ de 120-140/min poate p\trunde cte un

stimul sinusal `n ventricul [i acesta poate genera un complex QRS normal) . b\tai de fuziune ventricular\ (complexele QRS pot apare sporadic avnd unaspect intermediar `ntre complexul deformat de origine ventricular\ [icomplexul fin de origine supraventricular\) patognomonice pentru TVP.

Fig. 16.27. Tahicardie ventricular\ polimorf\ sus]inut\ cu degradare `n fibrila]ieventricular\ c\tre finalul `nregistr\rii (au fost `nregistrate ini]ial deriva]iile precordiale).


26/41

196 Note de stagiu

Tahicardie ventricular\ neparoxistic\ frecven]a tulbur\rii de ritm este 69-100/min. complexe QRS anormale (l\rgite [i deformate). disocia]ie atrio-ventricular\ (inconstant). capturi ventriculare [i b\t\i de fuziune.

Torsada vrfurilor (TdP) (fig. 16.28) debut printr-o EsV cu fenomen R/T `n prezenta unor unde T l\rgite de mareamplitudine (T gigante prin superimpozi]ie T+U) [i a unui interval QT (QU)alungit > 600 ms.

succesiune de complexe ventriculare cu aspect fuziform o faz\ rapid\ unvrf ascu]it urmat\ de o faz\ lent\ de sens invers cu vrful rotungit. amplitudinea complexelor QRS 8-30 mm [i frecven]a 240-300/min. reducerea progresiv\ a amplitudinii complexelor varia]ie `n legatur\ cuinversiunea sensului - torsada vrfurilor. prezen]a disocia]iei atrio-ventriculare. reducerea spontan\ [i tendin]a la recidiv\.

Fig. 16.28. Tahicardie ventricular\ polimorf\ sus]inut\ - torsada vrfurilor.Diagnostic diferen]ial a torsadei vrfurilor se face cu tahicardia ventricular\

polimorf\ `n care se observ\ o succesiune rapid\ de complexe cu 2-3 tipuri

morfologice, `ns\ complexele QRS de acela[i tip sunt grupate. ~n absen]a QTlung se pune diagnosticul de TVP polimorfa nu de TdP. Lipsa seriei scurt-lung-scurt `naintea ini]ierii aritmiei pune `n discu]ie diagnosticul.

Semne ECG de alarm\ pentru torsada vrfurilor: bradicardie; interval QT > 600 ms; unde U proeminente; EsV;

cresterea amplitudinii undei U dup\ o EsV.


27/41


Fibrila]ia ventricular\Unde electrice cu o frecven]\ de 200-300/min care au amplitudine,

morfologie [i durat\ variabile (fibrila]ie ventricular\ cu unde mari sau mici).

Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome- Iren M. Ferrer, 1968)Manifest\rile electrocardiografice sunt reprezentate `n principal de c\tre:

bradiaritmia sinusal\ rezistent\ la droguri (atropin\,izopropilnoradrenalin\). blocul sino-atrial. oprirea sinusal\ (spre deosebire de blocul sino-atrial, pauzele sinusale nu

prezint\ nici o rela]ie aritmetic\ cu ciclul sinusal). sindromul bradicardie-tahicardie (perioade de bradicardie alternnd cu otahiaritmie supraventricular\ - flutter atrial, fibrila]ie atrial\, tahicardiesupraventricular\). fibrila]ia atrial\ cu frecven]\ ventricular\ joas\, precedat\ sau urmat\ debradicardie sinusal\, f\r\ r\spuns la cardioversia electric\) (fig. 16.29).

a.

b.

c.

d.Fig. 16.29. Boal\ binodal\. Monitorizarea ECG pe durata a 24 ore la acela[i pacienteviden]iaz\ succesiunea: a. fibrila]ie atrial\, complexe QRS largi. b. bloc atrio-ventricular degrad `nalt cu atriile `n fibrila]ie. c. bloc atrio-ventricular total cu atriile `n ritm sinusal. d.bradicardie sinusal\.


28/41

198 Note de stagiu

Tulbur\ri de conducereBlocul sino-atrial de la alungirea timpului de conducere sino-atrial\imposibil de diagnosticat pe ECG de suprafa]\ (grad I), blocarea intermitent\ astimulului eliberat din nodul sinusal (grad II, Mobitz II pauzele dintre undeleP reprezint\ un multiplu al ciclului P-P de baz\) la absen]a undei P de originesinusal\ [i evad\ri jonc]ionale sau ventriculare (grad III).

Blocuri atrio-ventriculare (BAV)BAV grad I ritm sinusal [i alungirea intervalului PR sau PQ (peste 0.20 sla adul]i [i peste 0.18 s la copii) (fig. 16.30).

Fig. 16.30. Bloc atrio-ventricular grad I (PR 0.24 s).

BAV grad II tip Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach): ritmsinusal, alungirea progresiv\ a intervalului PR urmat\ de blocarea undei P.Ciclul se repet\ periodic (fig. 16.31).

Fig. 16.31. Bloc atrio-ventricular grad II Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach).BAV grad II tip Mobitz II : 2/1 intermitent apare o und\ P f\r\ r\spunsventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P conduse.BAV de grad `nalt cel pu]in dou\ unde P consecutive sunt blocate,raportul de conducere atrio-ventricular\ poate fi par (4/1, 6/1, 8/1 etc) sauimpar (3/1, 5/1, 7/1 etc).BAV grad III (total) succesiune regulat\ de complexe QRS (fine saudeformate) cu o frecven]\ corespunz\toare centrului de automatism (40-

50/min zona jonc]ional\, 35-40/min trunchiul fasciculului His, 25-30/min ramurile fasciculului His sau re]eaua Purkinje 15-20/min) f\r\ rela]ie curitmul supraventricular (care poate fi sinusal, flutter sau fibrila]ie) (fig. 16.32).


29/41


Complexele QRS pot prezenta o morfologie de bloc de ram drept (centru deautomatism `n ventriculul stng) sau de bloc de ram stng (centru deautomatism `n ventriculul drept).

Fig. 16.32. Bloc atrio-ventricular grad III.Blocuri intraventriculareBloc de ram drept (BRD) (fig. 16.33)

ritm supraventricular. complex QRS larg 0.12 s. partea ini]ial\ a complexului QRS este normal\, numai faza final\ estel\rgit\ - deflexiunea intrinsecoid\ `n V1V2peste 0.05 s. complexe QRS cu aspect de M (rsR, RSR, RSr). modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de

complexul QRS). unda S `mp\stat\ `n DI, aVL, V5V6.

Fig. 16.33. Bloc de ram drept major.


30/41

200 Note de stagiu

Bloc de ram stng (BRS) (fig. 16.34) ritm supraventricular. complex QRS larg 0.12 s. complexul QRS este deformat, `ngro[at, `n platou `n DI, aVL, V5V6. deflexiunea intrinsecoid\ peste 0.08 s `n V5V6. modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ decomplexul QRS). unda Q absent\ `n deriva]iile precordiale (poate ap\rea aspectul QS).

Fig. 16.34. Bloc de ram stng major.HemiblocuriHemibloc stng anterior (HBSA) localizat pe fasciculul antero-superior.

Diagnosticul este de excludere (nu este infarct miocardic, emfizem pulmonar,obezitate, sindrom WPW tip B, ascit\ `n cantitate mare). ritm supraventricular. axa QRS deviat\ la stnga dincolo de -300(-300-900). aspect qR `n DIaVL [i rS `n DII, DIII, aVF (aspect RI, SIII). complex QRS 0.10-0.11 s. `n V6aspectul este R egal cu S.


31/41


Hemibloc stng posterior (HBSP) localizat pe fasciculul postero-inferior.Diagnosticul este de excludere (nu este hipertrofie ventricular\ dreapt\ dintr-ocardiopatie congenital\ sau sindrom WPW tip A). ritm supraventricular. axa QRS deviat\ la dreapta dincolo de +900(+900+1800). aspect rS `n DIaVL [i qR `n DIII, aVF. complex QRS normal sau 0.10-0.11s. absen]a unor factori cauzali care ar putea determina devia]ia axial\ dreapt\.

Bloc bifascicular tipuri:

Bloc de ram drept [i hemibloc stng anterior. Bloc de ram drept [i hemibloc stng posterior. Bloc de ram stng divizionar (bloc simultan `n ambele fascicule ale ramuluistng) pe electrocardiogram\ aspect de BRS complet.

Bloc de arboriza]ie defecte de conducere extinse la nivelul termina]iilorPurkinje: complexe QRS largi, cro[etate [i cu amplitudine sc\zut\.

Sindroame de preexcita]ie~n cadrul acestor sindroame miocardul ventricular este excitat `n parte

precoce, pe o cale accesorie, `n parte normal, pe calea fiziologic\. Principalelefascicule accesorii sunt (fig. 16.35): fasciculul James une[te miocardul atrial cu trunchiul comun alfasciculului His, evitnd `ntrzierea fiziologic\ din nodul atrio-ventricular. fasciculul Palladino-Kent une[te miocardul atrial cu o zon\ a miocarduluiventricular. fibrele Maheim une[te fasciculul His cu miocardul ventricular(colaterale `nalte sau fibre fasciculo-ventriculare) shuntnd sistemul normalHis-Purkinje.

Sindromul PR scurt (Clerc-Levy-Cristesco, 1938; Lown-Ganong-Levine,1952) : anatomic - fasciculul James; electrocardiografic:

- scurtarea intervalului PR sub 0.11 s.- durata QRS normal\;

- absen]a undei delta.


32/41

202 Note de stagiu

Sindrom WPW (Wolff-ParkinsonWhite): anatomic - fasciculul Palladino-Kent; electrocardiografic:

- scurtarea intervalului PR sub 0.11 s.- durata QRS alungit\ 0.12 s;- und\ delta prezent\ (`ngro[are la nivelul ramurii ascendente a undei R unda delta pozitiv\, sau `n por]iunea ini]ial\ a undei qS und\ deltanegativ\) (fig. 16.36).- modific\ri secundare de repolarizare ventricular\ (segment ST [i unda Tde sens opus undei delta).

Fig. 16.35. Fascicule accesorii. J fibre James (atrio-fasciculare). K - fibre Kent (atrio-ventriculare laterale). P fibre Palladino (atrio-ventriculare paraseptale). M fibre Mahaim (nodo-ventriculare sau fasciculo-ventriculare)http://escuela.med.puc.cl.

Fig. 16.36.Sindrom WPW -unda deltapozitiv\ (a) [inegativ\ (b).

a.

b.Sindromul WPW tip A preexcita]ia `ncepe `n sept und\ delta pozitiv\

din V1pn\ la V6.Sindromul WPW tip B preexcita]ia `ncepe `n ventriculul drept und\delta negativ\ `n V1[i pozitiv\ `n V6.Sindromul WPW tip C (rar) preexcita]ia `ncepe `n ventriculul stng und\ delta pozitiv\ din V1[i negativ\ `n V6.

Tahicardia prin fibre Mahaim (I. Mahaim, A. Benatt, 1937) anatomic fibre Mahaim;

electrocardiografic:- intervalul PR normal.


33/41


- durata QRS alungit\ 0.12 s;- prezen]a undei delta.

Infarctul miocardic(vezi [i subiectul dedicat)Modific\rile electrocardiografice `n infarctul miocardic pot fi directe,

indirecte (reciproce, `n oglind\) sau indiferente (fig. 16.37).

Fig. 16.37. Modific\rile din IMA `n func]ie de pozi]ia diver[ilor electrozi fa]\ de zonainfarct\.Modific\rile directe: ischemie, leziune [i necroz\ (fig. 16.38).

Fig. 16.38. Modific\ri ECG directe `n IMA (N-necroz\; L-leziune; I-ischemie).


34/41

204 Note de stagiu

Ischemia electric\.Unda T (+) ascu]it\, simetric\ (ischemie subendocardic\) apare `n stadiulsupraacut al IMA. Are semnifica]ie doar dac\ `n deriva]iile opuse nu sunt undeT (-); dac\ acestea exist\ - este o imagine indirect\.

Cauze non-ischemice: repolarizarea precoce, hipopotasemia, vagotonia,pericardita, leziunile cerebrale acute.

Pseudo-normalizarea undei T poate surveni `n cazul pericarditei precocepost IMA sau ischemiei recurente.Unda T (-) ascu]it\, simetric\ (ischemie subepicardic\).

Leziunea electric\.Explica]ii ale apari]iei sale: curent de leziune diastolic (reducerea/

pierderea poten]ialului de repaus local) sau curent de leziune sistolic (curentf\r\ opozi]ie care curge din direc]ia ariei lezate).

Supradenivelarea ST poate avea o etiologie ischemic\ (marea und\monofazic\ Pardee) sau mecanic\ (persisten]a anevrismul ventriculului stngsau o diskinezie sever\).

Pe baza modific\rilor segmentului ST ([i nu pe baza prezen]ei sau absen]eiundei Q!) se clasific\ actualmente infarctul miocardic acut (STEMI ST-Segment Elevation Myocardial Infarction vs NSTEMI - Non-ST-ElevationMyocardial Infarction) (fig. 16.39).

Diagnosticul STEMI este indicat de supradenivelarea ST `n cel pu]in 2deriva]ii al\turate (0.2 mV `n V1-V3sau 0.1 mV `n celelalte deriva]ii).

Reapari]ia supradenivel\rii ST dup\ revenirea ei la linia izoelectric\semnific\:

- reinfarctizarea `n acela[i teritoriu;- spasmul arterei responsabile de infarct;- expansiunea mecanic\ a peretelui ventricular.

Fig. 16.39. Aspectul ECG al leziunii subepicardice [i subendocardice din IMA.Necroza electric\ difer\ de necroza histologic\: sunt anulate schimburile

ionice dar nu survine neaparat moartea celular\, fiind uneori reversibil\.


35/41


Unda Q patologic\ apare `n DI, aVL, aVF, V4-V6iar QR 30 ms `n V1-V3.

Datele actuale au permis formularea a dou\ teorii:Teoria ferestrei electrice: miocard inert se `nregistraz\ vectoruldepolariz\rii peretelui opus.Teoria vectorial\: necroza inert\ electric nu mai contribuie la vectorulini]ial. Necroza genereaz\ un vector egal dar de sens opus celui generat deaceea[i arie `nainte de producerea acesteia.

Pseudo Q patologic: Q DIII (40%), Q `n V5V6 sau QS `n V1V2. Acestadispare `n inspirul profund [i se asociaz\ unui cord verticalizat.

Semnul indirect al necrozei este reprezentat de cre[terea amplitudinii undeiR `n deriva]iile `n care aceasta are normal amplitudini mici sau amputarea(R verlust) undei R `n deriva]iile unde aceasta este dominant\.

Modific\rile reciproce sunt utile atunci cnd exist\ `ndoieli referitoare la semnifica]ia clinic\ asupradenivel\rii ST. indic\ prezen]a IMA cu o sensibilitate [i valoare predictiv\ peste 90%! absen]a lor nu exclude diagnosticul de IMA!

sunt mai frecvente `n IMA `ntinse.

imaginea `n oglind\ are `ntotdeauna o amplitudine mai mic\ dectimaginea direct\ de leziune.

Tabel 16.II. Localizarea infarctului miocardic acut este indicat\ de deriva]iileelectrocardiogramei:Localizarea IMA Deriva]ii (modific\ri directe)Antero-septal V1-V3

Antero-lateral DI, aVL, V3-V6Anterior DI, aVL V1-V4Antero-extensiv DI, aVL, V1-V6Lateral DI, aVL, V6Inferior DII, DIII, aVFPosterior R `n V1, V2, R/S > 1, Q `n V7-V9Apical V5, V6Septal profund (H-fo m) DI, V1-V3(V4-V6), DII, DIII, aVFVentricul drept V3R, V4RSunt importante: precizarea localiz\rii [i stadializarea IMA (tabel 16.II [i 16.III).


36/41

206 Note de stagiu

Tabel 16.III. Stadiile infarctului miocardic acut.Stadializarea IMA Descriere DurataIMA supra-acut Cre[terea tranzitorie a amplitudinii undei T.

Supradenivelare ST cu panta ascendent\.primele minute

IMA acut Supradenivelare convex\ `n sus a segmentului ST.Und\ Q patologic\ sau tip QS.

primele 7 zile

IMA subacut Supradenivelarea segmentului ST revine spre liniaizoelectric\.Unda T negativ\, ascu]it\ [i simetric\ se degajeaz\progresiv.

7-28 zile

IMA cronic Segmentul ST revine pe linia izoelectric\.Und\ Q patologic\ sau tip QS.Unda T negativ\/ aplatizat\.

peste 28 zile

Fig. 16.40. IMA anterior: V2 deriva]ia cea mai sensibil\ pentru leziunile artereidescendente anterioare (ADA) - 99%.

Fig. 16.41. IMA inferior: leziuni ale arterei coronare dreapte (ACD) - 90% sau ale artereicircumflexe (Cx) - 10%. ~n cazul afect\rii arterei circumflexe se observ\ supradenivelarea ST`n V5-V6[i subdenivelarea `n ST V2.


37/41


Fig. 16.42. Infarctul miocardic inferior [i de ventricul drept. Deriva]ia V4R are osensibilitate de 100% pentru leziunea proximal\ a arterei coronare drepte (ACD).

Fig. 16.43. Infarct miocardic infero-lateral [i posterior.Modific\rile din infarctul miocardic de ventricul drept din V4Rdispar dup\

aproximativ 10 ore de la debut. ~nregistra]i repede aceast\ deriva]ie!


38/41

208 Note de stagiu

Algoritmul Bayes de Luna permite diferen]ierea dintre ocluzia artereicoronare drepte (ACD) [i cea a arterei circumflexe (Cx) (fig. 16.44).

~n V4R: supradenivelare ST [i T(+) : ocluzie ACD proximal\. segment ST izoelectric: ocluzie ACD distal\. subdenivelare ST [i T (-): ocluzie Cx.

Ocluzia ACD proximal\ determin\ [i infarctul VD [i indic\ un risc (50%)de bloc atrio-ventricular.

Fig. 16.44. Algoritm de diagnostic al afect\rii arterei coronare drepte sau a artereicircumflexe `n cazul unui infarct miocardic inferior (dup\ Bayes de Luna `n imagineacentral\, Bucure[ti 2007).Legenda: ACA artera coronar\ dreapt\; VD ventricul drept; Cx artera circumflex\.

Supradenivelarea ST `n aVR con]ine informa]ii valoroase pe termen scurt(Barrabes JA et al, 2003) iar `n contextul unei ischemii globale sugereaz\existen]a unei leziuni de trunchi principal (left main) (fig. 16.45).

Este sever [i IMA asociat cu BRD (fig. 16.46) sau BRS.


39/41


Fig. 16.45. Ischemie global\: subdenivelare ST `n toate deriva]iile cu excep]ia aVRunde se observ\ supradenivelarea ST sindrom de left main Indica]ie de tromboliz\ sau PCI(des confundat cu NSTEMI cu temporizarea revasculariz\rii [i astfel cu o rat\ mare dedeces ).

Fig. 16.46. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram drept major.Diagnosticul diferen]ial electrocardiografic al STEMI (fig. 16.47):1. Variant\ de normal. Pattern masculin la 91% dintre b\rba]i s\n\to[i

din US Air Force (16-58 ani) s-a constatat prezen]a unei supradenivel\ri ST de1-3 mm concav\ `n una sau mai multe deriva]ii precordiale, des `n V2 (Hiss

RG et al, 1960). Pattern feminin supradenivelare ST 1 mm (concav\).


40/41

210 Note de stagiu

La barba]i negri tineri supradenivelarea ST `n V3V4[i unde T negative. ~nvarianta de normal apar un complex QRS `nalt [i un interval QT scurt.

2. Repolarizare precoce: incizur\ (notch) la nivelul punctului J (des `n V4),supradenivelare ST concav\, und\ T `nalt\ [i pozitiv\. Subdenivelarea PRindic\ repolarizarea precoce a ]esutului atrial.

Dac\ repolarizarea precoce implic\ DUM - supradenivelare ST mai mare `nDIIfa]\ de DIII[i apar modific\ri reciproce `n aVR, dar nu [i `n aVL. ~n caz deIMA inferior - supradenivelare ST mai mare `n DIII fa]\ de DII [i aparmodific\ri reciproce `n aVR [i `n aVL!

3. Angina pectoral\ vasospastic\- modific\rile sunt tranzitorii.4. Sindromul tako-tsubo (balonizarea apical\ tranzitorie a ventriculului

stng): undele Q sunt tranzitorii, supradenivelarea segmentului ST evolueaz\spre unde T negative adnci [i se se alunge[te intervalul QT.

5. Anevrism al ventriculului stng aspect ECG `nghe]at al infarctuluimiocardic acut.

6. Hipertrofia ventricular\ stng\ - supradenivelarea ST este concav\. Cuct este mai adnc\ unda S cu att este mai ampl\ este supradenivelarea ST.

7. Bloc de ram stng major - supradenivelarea ST este concav\. Devierediscordant\ a segmentului ST fa]\ de complexul QRS.

8. Pericardita acut\ - supradenivelarea segmentului ST este difuz\.Subdenivelare ST reciproc\ `n aVR dar nu [i `n aVL. Subdenivelareasegmentului PR.

a. b. c. d.Fig. 16.47. Aspecte ECG `n: a. repolarizarea precoce. b. hiperpotasemie. c. hipotermie(unda Osborn). d. sindrom Brugada.9 Hiperpotasemia - curen]i de leziune dializabili (Levine, 1956). QRS

larg. Unde T ascu]ite, largi, `nalte, `n cort. Supradenivelare ST descendent\.Unda P de mic\ amplitudine sau absent\.10. Hipotermie unda Osborn(JJ Osborn, 1953).11. Sindromul Brugada punct J 2 mm, segment ST supradenivelat (tip I ogiv\, tipul II [i III [a) `n V1-V3.


41/41


12. Embolie pulmonar\ - poate simula IMA inferior [i antero-septal darmodific\rile apar simultan. Unde T negative `n deriva]iile precordiale drepte.Aspect S1Q3T3.BRD complet/ incomplet.13. Cardioversie curent de leziune: supradenivelare ST ap\rut\ bruscdup\ administrarea unui [oc electric extern, cu normalizare `n 1.5 minute (10secunde 3 minute), f\r\ cre[tere enzimatic\. Indic\ o rat\ redus\ deconversie, de men]inere a ritmului sinusal [i o frac]ie de ejec]ie ventricular\stng\ redus\.

blitz diagnosticulelectrocardiografic este periculos!

interpretarea unei electrocardiograme trebuie efectuat\gospod\re[te - und\ cu und\, interval cu interval, deriva]iecu deriva]ie!

orice detaliu care nu se potrive[te cu aspectul normaltrebuie notat [i inclus `n analiz\: nu trebuie s\ omitem dinanaliz\ nepotrivirile! Acestea reprezint\ deseori cheiadiagnosticului.

Bibliografie selectiv\:1. Dubin D. Interpretarea rapid\ a ECG. (ed. a 3-a) (trad. P. Pntea). Ed.

Medical\, Bucure[ti, 1983.2. Garson A Jr. How to measure the QT interval what is normal? Am J

Cardiol 1993; 72: 14B16B.3. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Ia[i

2002.4. Scripcaru G, Covic M, Ungureanu G. Electrocardiografie. Ed. Didactic\

[i Pedagogic\, R.A. Bucure[ti 1993.5. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions

other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:2128-2135.

a petris note de stagiu ed pim iasi 2008 barem ecg

Documents