SIGILAREA ŞANŢURILOR Şl FOSETELOR OCLUZALE

Sigilarea este o metoda de prevenire a cariei dentare din şanţurile şi fosetele ocluzale, dar şi din fosetele de pe suprafeţele vestibulare sau orale ale molarilor şi orale ale incisivilor superiori. Ea reprezintă o tehnică de izolare a acestora de mediul înconjurător prin aplicarea şi menţinerea, printr-o legătură mecanică, a unui material răşinos pe suprafaţa de smalţ, demineralizată în prealabil.Sigilarea şanţurilor şi fosetelor este inclusă de OMS printre cele 4 metode de prevenire a cariei dentare, alături de igiena bucodentară, de fluorizarea generală şi locală şi de igiena alimentaţiei. Se poate considera că sigilarea contribuie prin blocare mecanică la creşterea rezistenţei structurilor dure dentare la atacul cariogen, fiind cea mai eficientă metodă profilactică împotriva cariilor ocluzale. Sigilarea reprezintă o posibilitate alternativă în cazul proceselor carioase incipiente, înlocuind cu succes printr-o tehnică menajantă obturaţiile cu amalgam de argint.

Rolul şanţurilor şi fosetelor în producerea cariei ocluzaleRelieful denivelat al suprafeţelor ocluzale ale dinţilor laterali ca posibil element favorizant al apariţiei cariei ocluzale.Apariţia cariilor este legată direct de forma şi adâncimea şanţurilor ocluzale.Morfologia şanţurilor ocluzale este de două tipuri:- şanţuri largi, în formă de V, puţin adânci şi- şanţuri în formă de I, adânci şi înguste.Şanţul în formă de I este strangulat şi se poate asemui unui gât de sticlă, fiind mai larg la bază, care se poate extinde dincolo de joncţiunea smalţ-dentină.Se consideră că şanţurile adânci şi înguste oferă cel mai bun mediu pentru dezvoltarea proceselor carioase, ca urmare a descompunerii resturilor alimentare şi a înmulţirii germenilor. De aceea, cu cât creşte înclinarea cuspidiană, cu atât creşte şi frecvenţa cariilor.Prevalenta şi incidenţa crescută a cariei se datorează interacţiunii mai multor factori:-capacitatea de reţinere a resturilor alimentare şi a microorganismelor în fosetele şi şanţurile adânci ca într-o nişă retentivă;-imposibilitatea realizării unei curăţiri foarte bune indiferent de mijlocul utilizat, ceea ce face ca procesul carios să apară în şanţurile şi fosetele susceptibile curând după erupţia dintelui;-grosimea smalţului, mai redusă între suprafaţa dintelui şi joncţiunea smalţ-dentină în cazul şanţurilor comparativ cu cea din celelalte feţe (0,8 mm faţă de 2 mm pentru vârful cuspidului sau 1.5 mm pentru feţele netede);-concentraţia mai mică a fluorului în smalţul ocluzal comparativ cu cel proximal.

Preocupări pentru prevenirea cariei în şanţuri şi foseteTehnica "odontomiei profilactice" constă în prepararea mecanică a tuturor şanţurilor şi fosetelor dinţilor nou erupţi, prin pregătirea unor cavităţi superficiale şi obturarea lor cu amalgam de argint. În felul acesta este preîntâmpinată grefarea cariei în şanţuri şi fosete, făcându-se un sacrificiu mult mai mic de substanţă dură dentară decât dacă prepararea s-ar realiza după apariţia unui proces carios.

Prin tehnica de "eradicare a şanţurilor" se propune desfiinţarea retentivităţii lor prin lărgirea şi netezirea mecanică a acestora cu ajutorul instrumentarului rotativ, fără ca această tehnică "invazivă" să fie urmată de obturaţie.Aceste două metode nu au fost folosite pe scară largă datorită opoziţiei practicienilor pe de-o parte, aceştia nevoind să intervină pe dinţi aparent sănătoşi şi datorită timpului consumat şi a costurilor care le limitau utilizarea în programele de sănătate publică, pe de altă parte.Prin fluorizare cariile din şanţuri şi fosete pot fi întârziate, dar nu prevenite.În prezent singura metodă eficientă de prevenire constă în sigilarea şanţurilor şi fosetelor.

Materialele pentru sigilareLa baza materialelor pentru sigilare folosite la ora actuală, stau sigilanţii BIS-GMA care diferă între ei după modalitatea în care se polimerizează, putând fi:- autopolimerizabili sau- fotopolimerizabili.

Tehnica aplicării sigilantului şi a restaurării preventiveAplicarea sigilantuluiSuccesiunea fazelor de aplicare a sigilantului este următoarea:a) Izolarea dintelui, de preferat cu diga. În lipsa acesteia se vor folosi rulourile de vată şi aspiratorul de salivă.b) Profilaxia suprafeţei dentare care va fi sigilată, cu o suspensie de piatră ponce aplicată cu ajutorul unei perii rotative fixată la piesa de mână. O altă posibilitate constă în aplicarea unei suspensii de bicarbonat de sodiu cu ajutorul unui instrument ultrasonic. Se spală apoi suprafaţa dintelui, după care se usucă.c) Aplicarea agentului demineralizant pe suprafaţa dintelui cu o pensulă fină timp de 60 de secunde la dinţii permanenţi şi 120 de secunde la temporari. d) Spălarea suprafeţei dentare cu un spray cu aer - apă timp de 10 secunde, după care se usucă suprafaţa timp de 5 secunde. În momentul respectiv smalţul gravat devine alb mat. Dacă nu prezintă această culoare, se repetă gravarea. Dacă s-a făcut izolarea cu rulouri de vată, acestea se vor schimba.e) Aplicarea materialului de sigilare pe suprafaţa gravată cu o pensulă fină, cu un miniburete sau cu instrumentul livrat de fabricant. Sigilantul va fi în aşa fel aplicat încât să acopere toate şanţurile şi fosetele de pe faţa ocluzală, scurgându-se pe versantele bucale şi linguale în vederea sigilării şanţurilor suplimentare. Sigilarea durează 1 -2 minute cu materialele autopolimerizabile şi 10-20 de secunde cu cele fotopolimerizabile.f) Explorarea feţei ocluzale pentru a depista fosetele şi şanţurile care nu au fost sigilate. Dacă este cazul, se va face o sigilare adiţională. Se îndepărtează diga.g) Evaluarea ocluziei pentru a determina dacă nu s-a aplicat sigilări în exces. Dacă nu sunt diferenţe semnificative nu se intervine deoarece sigilantul se abrazează.

Indicaţiile sigilării sunt:- existenţa de şanţuri şi fosete adânci, retentive;- antecedente privitoare la leziuni ocluzale ale altor dinţi;

- pacienţi cărora li s-au aplicat alte tratamente preventive, ca fluorizarea, pentru a evita formarea cariilor interproximale şi- dinţi erupţi cu mai puţin de 4 ani.Contraindicaţiile sigilării sunt următoarele:- şanţuri şi fosete bine acolate, autocurăţibile;- pacienţi cu leziuni interproximale numeroase şi- dinţi lipsiţi de carie de peste 4 ani.

Restaurarea preventivăAplicarea unei răşini în vederea restaurării preventive se face pe baza aceloraşi principii ale tehnicii gravării acide din sigilare, cu excepţia faptului că se vor îndepărta leziunile carioase din şanţuri şi fosete.Ca materiale de restaurare se pot folosi sigilanţii obişnuiţi, produşii BIS-GMA care conţin particule de cuarţ, sticlă sau porţelan în scopul măririi rezistenţei lor şi compozitele.S-au descris trei tipuri de restaurări preventive cu răşini:

-tipul A, care necesită o pregătire minimă a fosetelor şi şanţurilor cu ajutorul unei freze sferice nr. 1/4 sau 1/2, după care se aplică sigilantul;

-tipul B, care se caracterizează prin faptul că mai mult de jumătate din grosimea smalţului este afectat; cavitatea se prepară cu o freză sferică nr. 1 sau 2 şi se obturează cu un amestec de sigilant obişnuit şi compozit;

-tipul C, care se caracterizează prin faptul că leziunea carioasă se extinde în dentină; cavitatea se prepară cu o freză sferică nr. 2 sau mai mare, iar obturarea se face cu compozit, după ce s-a aplicat o bază de hidroxid de calciu, peste care s-a pus un strat de agent de legătură.

Succesiunea fazelor aplicării unei restaurări preventive este următoarea:a) Izolarea dintelui aşa cum s-a descris mai sus.b) Îndepărtarea ţesuturilor cariate din fosetele izolate şi din şanţuri cu ajutorul unei freze sferice de mărime potrivită, la turaţie mare. Se vor îndepărta doar ţesuturile alterate, fără a se da importanţă formei de retenţie.c) Profilaxia feţei ocluzale aşa cum s-a descris, urmată de spălare şi uscare.d) Dacă dentina este expusă, se va aplica o bază de hidroxid de calciu înainte de a se face gravarea acidă.e) Realizarea gravării acide.f) Aplicarea unui strat subţire de agent de legătură (resin bonding agent) după care se face obturarea ei în funcţie de tipul de restaurare (A,B.C). În final se aplică materialul de sigilare peste zona restaurată şi peste şanţurile vecine.g) Explorarea suprafeţei pentru a depista eventualele fosete şi şanţuri care nu au fost sigilate. La nevoie se aplică din nou sigilant în zonele respective. Se îndepărtează diga.h) Evaluarea ocluziei şi reechilibrarea ei în caz de nevoie.

Indicaţiile restaurării preventive sunt următoarele:- depistarea unei leziuni carioase ascunse în fosete şi şanţuri;- fosete şi şanţuri adânci care împiedică penetrarea completă a sigilantului;

- opacifierea în jurul fosetelor şi şanţurilor, ceea ce indică un proces carios incipient;- absenţa cariei interproximale, în scop preventiv pentru a îndepărta riscul formării ei (PINKHAM şi colab., 1988).Contraindicaţiile sunt:- cariile interproximale care necesită restaurarea şi- cariile extinse care necesită restaurarea întregii feţe ocluzale (HICKS, 1984).

Susceptibilitatea la carie a smalţului gravat acidCercetările de laborator au arătat că smalţul gravat este mai susceptibil atacului acid ca şi formării cariei artificiale comparativ cu smalţul sănătos. Faptul e explicabil, deoarece smalţul gravat are un grad mai mare de porozitate şi o suprafaţă mai extinsă care poate fi atacată acid. Dacă însă smalţul gravat este expus întâi salivei pentru 24 de ore diferenţele dispar. Aceasta înseamnă că expunerea smalţului gravat la salivă este urmată de remineralizarea suprafeţei gravate.Consideraţiile de mai sus nu ne permit să neglijăm dinţii care şi-au pierdut materialul de sigilare. Pentru a evita apariţia vreunui proces carios se va face o nouă sigilare.

Sigilarea peste procesele carioaseDatorită faptului că procesul carios poate fi prezent histologic cu mult timp înaintea detectării clinice şi radiologice este neîndoios faptul că sigilarea se face adesea peste un astfel de proces, blocând microorganismele sub sigilant. Prin tehnica de gravare se elimină 75% din microorganismele existente în şanţ Procesele carioase sigilate se transformă din active în inactive.