Prevenirea bolilorDe-a lungul anilor, copilul nostru va fi uneori bol-nav. Cele mai multe boli vor fi uşoare şi de neevitat,răceli sau vânătăi. Altele – puţine – vor fi mai graveşi-i pot pune uneori viaţa în pericol.Deseori, părinţii nu pot diferenţia o boală uşoarăde una gravă. Duceţi copilul la pediatru de la primelesemne ale bolii. O faringită acută (angină) streptoco-cică – netratată la timp – poate fi urmată de reuma-tism, lezarea gravă a inimii şi chiar deces.Pentru a fi pregătiţi la nevoie, citiţi şi învăţaţi!Consultaţi periodic medicul pediatru, în scop pre-ventiv, chiar şi atunci când copilul este sănătos. Consultul copilului sănătos Copilul nostru trebuie examinat periodic de cătremedic, chiar dacă este perfect sănătos. Acesta trebuieconsultat mai des în primul şi al doilea an de viaţă şi– anual – între 3 şi 18ani.

Examen medical

Medicul va evaluacreşterea şi dezvolta-rea fizică, emoţională,mentală, socială şi spir-ituală a copilului şi vada indicaţii părinţilorasupra condiţiilor deigienă, prevenirea boli-lor, a accidentelor şia vaccinărilor; acesteatrebuie notate în fişa desănătate.În cadrul consultului, medicul evaluează modulde viaţă al familiei, alimentaţia, climatul emoţional,stilul de disciplină, semnele de neglijare a copilului şimotivele de îngrijorare ale părinţilor.Alegerea medicului pediatruMedicul pediatru urmăreşte copilul de la naşterepână la adolescenţă, îl examinează periodic – cândeste sănătos – şi îl tratează când este bolnav, acciden-tat sau într-o urgenţă ce îi ameninţă viaţa. Pediatrul dă sfaturi părinţilor despre modul încare trebuie crescut copilul, despre dezvoltarea,nutriţia şi comportamentul acestuia, despre pre-venirea accidentelor; el prescrie medicamente şipoate face mici intervenţii chirurgicale.

Unii pediatri au studii adiţionale într-o subspe-cialitate, pot fi şi specialişti în nou născuţi sau cardio-logi. Dacă nu sunt pregătiţi şi în alte domenii, aceştiapot îndruma copilul către un specialist.E bine ca părinţii să cunoască medicul şi asisten-tele lui şi să se obişnuiască cu modul lor de practică.Ca părinte, observă cum se poartă medicul cuceilalţi pacienţi, dacă sala de aşteptare a cabinetuluisău este aglomerată, dacă există o zonă separată pen-tru copiii contagioşi, dacă este curat şi dacă perso-nalul este prietenos.De asemenea, părinţii sunt datori să întrebe me-dicul pediatru ce precauţii va lua pentru a evitatransmiterea hepatitei şi contaminarea cu HIV. Este important ca părinţii să aibă încredere în per-sonalul medical şi să-i urmeze sfaturile.Sănătatea copilului, o parte esenţială a vieţii aces-tuia, este foarte scumpă, de aceea nici îngrijirea medi-cală nu poate fi ieftină. Oriunde, de-a lungul istorieiomenirii, doctorii au fost apreciaţi. Acest lucru devineînsă dificil în condiţii de sărăcie în masă.Dacă ai un medic competent, preţuieşte-l!Îngrijirea copilului bolnav Părinţii petrec ore şi zile în şir îngrijindu-şi copiiiacasă sau, mai rar, în spital.Cei mai mulţi copii sunt mai puţin activi când auo boală infecţioasă; când sunt treji, majoritatea nu vorsă stea în pat; ei preferă să se uite la televizor sau săse joace cu jucăriile.Repausul la pat nu mai este considerat obligatoriuîn tratamentul bolilor copilăriei; acesta nu scurteazădurata bolii, nici nu previne complicaţiile; copilul îşialege singur nivelul de activitate. Insuficienţa car-diacă şi respiratorie sunt principalele boli în carerepausul la pat este folositor; copiii cu aceste boligrave stau în pat, pentru că se simt foarte rău. Părinţiinu trebuie să forţeze copilul bolnav să stea în pat!Hrănirea copilului bolnavCele mai multe boli ale copilăriei sunt însoţite delipsa poftei de mâncare. În limita toleranţei digestive,acesta trebuie însă hrănit. Ca regulă generală, copiiibolnavi trebuie hrăniţi cât vor ei, fără a-i forţa. Deşicopiii bolnavi pot refuza multe alimente, este impor-tant să fie încurajaţi să bea frecvent lichide. Lichidelese pot da sub formă de apă, ceaiuri, sucuri de fructe,supe de zarzavat strecurate, zeamă de compot saufructe proaspete, pasate. Nevoile calorice ale copilu-lui bolnav şi febril sunt ridicate; cum pofta sa demâncare este scăzută, pierde deseori în greutate.

217

Partea a 2-aCOPILUL BOLNAV

COPILUL BOLNAV

Sugestii- Dă-i să mănânce când este odihnit şi nu are dureri.- Oferă-i alimentele care-i plac şi care sunt înacelaşi timp nutritive: iaurt, macaroane cu brânză,pâine cu unt şi cu gem etc. - Serveşte-i mese mici şi dese şi gustări nutritive.- Pentru calmarea durerilor în gât oferă-i apăcălduţă cu miere, suc de mere, iaurt, supă, gelatinăsau budincă. Când tolerează alimente mai solide,oferă-i piuré de cartofi, orez bine fiert, compot defructe, sandviş cu unt. - Lasă-l să participe în alegerea şi pregătireamesei când e posibil.- Evită alimentele piperate, puternic mirositoare.- Oferă-i băuturile răcoritoare favorite.- Încurajează copilul febril să bea lichide multe.- Prezintă-i mâncarea într-un mod atractiv.- Laudă-l, pentru cât mănâncă.- Nu pedepsi copilul, pentru că n-a mâncat destul.Truse de prim ajutor Se recomandă să ai într-un dulap, sub cheie, otrusă de medicamente şi instrumentar simplu, care săconţină:• termometru• leucoplast• pară de cauciuc – pentru a curăţa nasul înfundat• pensete – pentru a scoate ghimpii sau căpuşele• pungi pentru gheaţă• feşe şi vată, pansamente adezive şi comprese sterile• paracetamol picături, tablete sau supozitoare• ibuprofen• algocalmin• unguent cu antibiotice• antiseptice sau dezinfectante de ex.: apă oxi-genată 3%, pentru a curăţa rănile superficiale. Sediluează pe jumătate cu apă fiartă şi răcită; Clorhexi-din (Hibiscrub, Hibitame, Desmanol) şi soluţie sauunguent de iod organic: Betadine (Iodosept, Polio-dine), Cetaphil (emolient şi antimicrobian)• vaselină• supozitoare de glicerină• cremă cu oxid de zinc 10g%• picături sărate pentru nas (ser fiziologic – pen-tru a subţia secreţiile nazale şi a le aspira mai uşor cupara de cauciuc). Soluţia se poate pregăti în casădizolvând 1/2 linguriţă de sare într-o ceaşcă de apă.• soluţie de rehidratare care conţine: apă, zahăr, clorură desodiu şi de potasiu. O formulă preparată în casă: - 1 litru de apă fiartă şi răcită- 1/4 linguriţă (2,5g) sare de bucătărie- 4-8 linguriţe rase (20-40) de zahăr• cremă de hidrocortizon, pentru a scădea infla-maţia şi edemul iritaţiilor pielii sau alergiile, cum ar fieczema, înţepăturile de insecte etc., la recomandareamedicului: abuzul poate provoca sensibilizarea şisubţierea pielii; nu se aplică pe pielea infectată.

• difenilhidramină (Feniramin, Clorfeniramin)antihistaminic, pentru a calma simptomele de reacţiealergică şi de mâncărime, produse de înţepăturile deinsecte. Consultă medicul înainte de administrare.• loţiune de calamină, pentru a micşora mâncă-rimea produsă de înţepăturile de insecte, vărsat saude dermatita de contact.• produse naturale, apicole, plante medicinale.Aceste produse completează tratamentul clasic almedicinei alopate şi nu trebuie să fie o alternativă.Copilul – mai ales de vârstă fragedă – trebuie dus lamedic, de la primele semne ale bolii, pentru a-i precizadiagnosticul şi a-i indica tratamentul clasic alopat.• leacuri populare: ceaiuri, cataplasme, propolis etc.În ciuda progreselor industriei medicamentoase,tratamentul cu plante medicinale şi-a păstrat o oare-care valoare terapeutică. Trebuie subliniat, însă, căextractele sau ceaiurile cu plante trebuie bine cunos-cute, deoarece nu sunt neapărat lipsite de efectesecundare şi pot fi chiar toxice. Ceaiul de tei este – înprimul rând – un ceai tradiţional, pe când cel de cru-şin este un medicament.Un copil bolnav are un organism mai sensibildecât unul sănătos şi poate răspunde la un produsnatural printr-o reacţie puternică. Dacă planta nueste recoltată dintr-o zonă ecologică şi provine de pemarginea şoselei care este o zonă poluată cu plumbsau alte metale grele, pesticide sau iradiate, ea devineun produs toxic. Aceste lucruri trebuie verificate depărinţi, înainte de a administra plante copilului. Pecât posibil, produsele naturale trebuie procurate de lamagazine care garantează calitatea lor, de ex. de laplafar sau de la farmacie. Uneori, produselor medicamentoase de originevegetală li se atribuie efecte miraculoase, de exempluun sirop care poate vindeca 12 afecţiuni. Şi mai graveste faptul că – uneori – se recomandă ca, pe parcur-sul tratamentului cu acest sirop, să nu se mai ia niciun alt medicament. Alteori, deşi există şansa de a vin-deca copilul prin medicamente, părinţii folosesc tera-pia alternativă sau naturală şi aduc copilul la medicdoar într-o fază avansată a bolii. Impostorii trebuieevitaţi şi trebuie dată crezare profesioniştilor.Cele mai frecvente intoxicaţii la copii sunt cele cumedicamente. Medicamente care trebuie păstrate încuiate:- barbituricele şi alte somnifere- diazepam-ul şi alte tranchilizante- haloperidol-ul şi alte neuroleptice- hipotensoarele de orice tip- antispasticele- antihistaminicele- papaverină, beladonă şi derivaţi- analgezice puternice şi derivaţi morfinici (opioizi)- antiemetice: Torecan şi Emetiral- antidiabetice orale218

COPILUL NOSTRU

- preparate cu potasiu şi alte minerale- Sintron, Trombostop şi alte coagulante orale- antiaritmice – tablete, capsule- orice drajeuri şi tablete colorate- diuretice puternice- vasodilatatoare periferice- blocanţi de calciu- inhibitori ai enzimei conversiei (Captopril,Enalapril)- antiseptice şi dezinfectante puternice, iritante,concentrate- hormoni de orice fel, în drajeuri sau comprimate- antifungice, antibiotice- antitusive- antiepileptice (Fenobarbital, Fenitoină, Tegretol)- antiparkinsoniene (Akineton, Credanil, Mado-par, Parlodel, Sinemet ş.a.).Plante medicinale toxice: • tătăneasă, rostopască, lăcrămioare, arnică,omag, mărul lupului, piperul lupului, rodul pămân-tului, cucuta de apă, brânduşa de toamnă, iarbafiarelor, cânepa codrului, hamei, vâsc, hribul dracu-lui, ciuperci: amanita, muscaria şi faloides; laur,mătrăgună, zârna, strigoaie.• părţile aeriene din: nemţişorii de câmp, degeţel,mixandre sălbatice, cetina de negi, brădişor, mac (cuexcepţia seminţelor mature care sunt comestibile),pelin, ferigă, fructe de ienupăr• rădăcini de spânz.Când să ţii copilul acasă:Ţine seama de simptomele copilului şi cât pareacesta de bolnav.Febra: copilul febril şi iritabil sau somnolent tre-buie ţinut acasă. Un copil cu febră uşoară, care sejoacă şi mânâncă bine, poate merge la grădiniţă.Răceala uşoară: nu trebuie să împiedice copilul sămeargă la şcoală, în afară de cazurile în care tuseaeste persistentă.Infecţii ale urechii: dureroase sau care dreneazăpuroi (în prima zi de tratament cu antibiotice, copilultrebuie să stea în casă).Faringita streptococică (angina): copiii cu dureri îngât, din cauza infecţiei cu streptococ, trebuie să steaacasă în prima zi de tratament cu antibiotice.Varicela: copilul este contagios în primele 10 zilede la apariţia erupţiei; trebuie ţinut acasă.Infecţii digestive: copilul cu febră şi diaree trebuieţinut în casă, până când tolerează din nou alimentele.Vărsături: copilul trebuie să stea în casă încă 24 deore, după oprirea lor.Administrarea medicamentelor Când îi dă un medicament copilului, părinteletrebuie să cunoască:• numele şi concentraţia medicamentului• alte denumiri ale acestuia

• acţiunea lui• doza exactă care trebuie administrată• de câte ori pe zi se ia • dacă se dă pe stomacul gol sau după masă• dacă se scutură sau se agită, înainte de a se ad-ministra• cum să recunoască efectele terapeutice alemedicamentului• care sunt riscurile şi efectele secundare frecvente• condiţiile de păstrare• dacă interacţionează cu alte medicamente.De multe ori, copilul refuză să ia medicamente. Înacest caz, medicul le poate prescrie într-o formăacceptată de copil, de ex. cu iaurt.Sugestii pentru administrarea medicamentelor:- citeşte eticheta înainte de administrare;- administrează doza prescrisă şi nu mai mult;- dă-i întreaga doză prescrisă, chiar când copilulse simte mai bine, altfel boala poate reapărea sau sepoate înrăutăţi;- copilul de 4-5 ani trebuie învăţat cum să înghităo tabletă, având părintele ca model. Copilul aşeazătableta pe limbă, bea o înghiţitură de apă, dă capuluşor pe spate şi înghite tableta, împreună cu lichidul;- administrarea medicamentelor lichide este maiexactă cu ajutorul unei seringi: vârful seringii, fără ac,se plasează între marginea limbii şi obraz; seinjectează încet, în cantităţi mici, pentru a evita scur-gerea medicamentului sau vărsătura; se scoate serigaşi se lasă copilul să înghită, înainte de a continuainjectarea; - anunţă medicul dacă apare o reacţie alergicăsau secundară la medicament;- păstrează medicamentele într-un loc încuiat,uscat şi răcoros, inaccesibil copiilor mici;- nu păstra medicamente vechi şi expirate;- nu-i da unui copil medicamentele prescrise altuia;- copilul şcolar poate dori să bea din ceaşcă;medicamentul trebuie măsurat, iar copilul trebuieurmărit până termină fiecare doză;- picăturile în nas se administrează astfel: se ţinesugarul pe genunchi, cu faţa în sus, sau copilul maimare în pat, cu capul aplecat pe spate; se ţine capulcopilului cu o mână şi cu cealaltă se pun picăturile,fără a atinge pielea cu picurătorul; se menţine copilulîn aceeaşi poziţie, înainte de a repeta operaţiunea lacealaltă nară. - picăturile în urechi se administrează astfel: seîncălzeşte soluţia într-o cană cu apă caldă, nu fierbinte,se ţine copilul cu capul întors pe o parte, cu urecheaafectată în sus şi se picură în ureche, fără ca picură-torul să atingă pielea, deoarece bacteriile ar putea fiaspirate în picurător. Se menţine copilul în aceastăpoziţie timp de câteva minute, pentru a permitemedicamentului să pătrundă în interiorul urechii. La219

COPILUL BOLNAV

sfârşit, se pune un tampon de vată în canalul auditiv,care opreşte scurgerea medicamentului în afară.- picăturile de ochi conţin deseori un antibiotic acărui dată de expirare trebuie respectată. Deoarecepicurătorul se poate contamina, trebuie curăţat dupăfiecare întrebuinţare.Administrarea antibioticelorAntibioticele sunt medicamente ce omoară bac-teriile, care sunt organisme vii, formate dintr-o sin-gură celulă. Antibioticele opresc creşterea şi înmul-ţirea bacteriilor, în genere prin distrugerea stratuluilor protector. Deoarece viruşii nu sunt organisme vii,nu au pereţi celulari, trăiesc şi se înmulţesc doar înalte celule. Antibioticele nu sunt eficace împotrivavirusurilor, de aceea medicul trebuie să determinemai întâi dacă infecţia copilului este bacteriană.Unele infecţii, cum ar fi răceala, sunt produsedoar de virusuri, de aceea nu se tratează cu antibio-tice. Alte infecţii (cum ar fi aceea produsă la o unghieîncarnată) sunt produse de microbi, iar pentru aces-tea medicul prescrie antibiotice.Numeroase infecţii ca: pneumonia, infecţia în gât(faringita), cea a urechii (otita), pot fi produse fie devirusuri, fie de bacterii (microbi). Pentru a determinacauza infecţiei, medicul poate lua o cultură desecreţie, din zona infectată. De ex: dacă aceasta esterecoltată din gât şi arată că este prezent un strepto-coc, medicul prescrie antibiotice. Când secreţiile pen-tru cultura microbiană sunt greu de obţinut, (cum arfi cele din urechea medie) medicul poate prescrieantibiotice, chiar dacă unele otite medii nu sunt pro-duse de microbi şi se vindecă de la sine.Efectele nocive ale antibioticelor Medicamentele – printre care şi antibioticele – potprovoca reacţii adverse, chiar mortale. Uneori – edrept, extrem de rar – leacurile pot fi mai nocivedecât boala. Medicul competent poate diagnostica osuferinţă în care singurul mod de tratament rămâneîntruruperea medicaţiei. Antibioticele trebuie administrate după indicaţiamedicului. Dozele şi durata tratamentului depind deboala copilului, de antibioticul prescris şi de calea deadministrare. Copiii, ca şi adulţii, au nevoie de celpuţin 7-10 zile de tratament cu antibiotice, pentruinfecţiile la gât, ureche, piele sau în caz de pneu-monie. Chiar dacă copilul se simte bine, tratamentultrebuie luat după cum a fost prescris. Dacă opreştimedicamentul prea devreme sau dacă acesta nu esteluat în doză suficientă, infecţia (de exemplu cu strep-tococ) poate reveni. O infecţie cu streptococ tratatăincorect poate duce la reumatism şi poate ataca inimapentru restul vieţii.

Rezistenţa la antibioticePrescrierea inutilă a medicamentelor poate provo-ca apariţia de microbi rezistenţi la antibiotice. Pentrua avea efect, antibioticele trebuie să treacă mai întâiprin peretele celulelor bacteriene. Unele bacterii dez-voltă diverse modalităţi de a respinge antibioticele,înainte ca acestea să-şi facă efectul; alte bacterii pro-duc enzime care inactivează sau degradează antibio-ticele, făcîndu-le ineficace.Infecţiile produse de microbii rezistenţi la anti-biotice sunt mai greu de tratat. În acest caz, poate finevoie de un antibiotic mai scump sau de unuladministrat doar pe cale venoasă, ceea ce necesităinternarea copilului în spital.Rezistenţa la antibiotice este mai frecventă cândse folosesc un număr mare de antibiotice şi mai gravăîn creşe, spitale şi în centrele de bolnavi cronici, undeo mare parte din copii folosesc antibiotice. Când unadolescent ia antibiotice pentru acnee, pot apăreaforme rezistente la antibiotice pe pielea altor membriai familiei.Părinţii trebuie să evite să-i ceară mediculuiantibiotice, când acesta nu le consideră necesare.Antibioticele nu sunt un tratament miraculos pentruorice infecţie! Antibioticele nu sunt eficace împotriva guturaiului(răcelii), care este o viroză şi nu sunt necesare pentrumulte în cazurile de sinuzită şi aproape toate cazurilede bronşită. Aceste boli se vindecă, în timp, singure.Pneumonia bacteriană necesită, totuşi, antibiotice.Folosirea corectă a antibioticelor permite unorbacterii rezistente să-şi recapete sensibilitatea. Ce se poate face:- evită folosirea antibioticelor pentru infecţiilerespiratorii obişnuite;- asigură-te că durerea în gât este cauzată de unstreptococ; principalul tip de faringită (angină),tratată cu antibiotice, este cea produsă de streptococ;de aceea, medicul ar trebui să ia probe de laborator,înainte de a prescrie antibiotice; nu forţa medicul săprescrie antibiotice, chiar dacă în trecut medicamen-tul a fost eficient pentru o boală asemănătoare;- dacă tratamentul cu antibiotice este necesar,urmează strict indicaţiile medicului; asta înseamnăsă-i dai copilului toată doza prescrisă, chiar dacăîncepe să se simtă mai bine; nu sări dozele; - dacă este tratat cu antibiotice pentru infecţie(cum ar fi otita medie) ţine copilul acasă, nu-l trimitela creşă; vaccinează-l ori de câte ori este posibil;- evită săpunurile antimicrobiene care favorizeazărezistenţa; pentru piele, foloseşte soluţii diluate deamoniac, apă oxigenată sau alcool. Un nou produsantiseptic şi emolient – Cetaphil – conţine printrealtele glicerină şi alcool; este folosit mult în unităţilesanitare americane.Antibioticele au deseori efecte secundare neplă-cute ca: diaree, greaţă şi vărsături; asemenea efecte

220

COPILUL NOSTRU

sunt de obicei uşoare; la un copil bolnav de virozăpot agrava boala, fără a duce la vindecarea ei. Tetraci-clina poate colora dinţii. Antibioticele provoacă diaree, prin distrugereabacteriilor nepatogene din intestin şi din cauzaînmulţirii celor care produc boli, de ex. clostridiumdificile. Acest microb eliberează o toxină care irităintestinul şi produce diaree. În asemenea cazuri,copilul trebuie să bea apă multă şi trebuie consultatmedicul. Medicamentele antidiareice sunt pericu-loase, fiindcă ajută organismul să reţină toxina.După expuneri repetate, antibioticele pot provocareacţii alergice, uneori grave. Acestea se manifestăprin erupţii urticariene pe piele. Erupţiile pot fi gravecând apar la gură, gât sau ochi. Pot apărea dificultăţiîn respiraţie şi, în cazuri rare, şoc anafilactic sau chiardeces.Antibioticele – mai ales penicilina şi ampicilina– pot provoca reacţii alergice, uneori grave. Aceastanu înseamnă că trebuie să eviţi să-i dai copiluluiantibiotice, atunci când au fost prescrise de medic,pentru o infecţie.ÎNGRIJIREA COPILULUI ÎN SPITALEfectele spitalizării asupra copiluluiSpitalizarea reprezintă un stres pentru toţi copiii.Izolarea, lipsa de control, lezarea corpului şi durerea,reprezintă principalele cauze de stres, pe durata spi-talizării. Reacţia copilului este influenţată de vârstă,experienţă, de timpul petrecut anterior departe depărinţi, de posibilităţile de adaptare, de gravitateabolii şi de sprijinul echipei medicale. Lipsa părinţiloreste principala cauză de stres a copiilor între 6 luni şi2 ani şi jumătate. Cât este departe de ei, copilul sepoate manifesta în trei feluri: protestează, este dis-perat sau se detaşează.

Aspectultrist al unuisalon de co-pii din spital

La înce-put, copilulprotesteazăa g r e s i v ,când este separat de părinţi. Acesta plânge şi ţipă, seagaţă de părinte, îl caută cu ochii, evită contactul custrăinii şi este de neconsolat. Faza aceasta poate durade la câteva ore, la câteva zile.În faza de disperare, plânsul se opreşte, iar depre-sia este evidentă. Copilul este mai puţin activ, nu-iplace să mănânce sau să se joace, nu este interesat decele din jur, nu vorbeşte şi regresează în comportare:îşi suge degetul, foloseşte suzeta, biberonul, face pipiîn pat etc. Copiii care au stat singuri în spital de mai

multe ori, sau un timp îndelungat, au tendinţa de aîntârzia în dezvoltare. Boala copilului se poate agravadacă nu mănâncă, nu bea sau nu se mişcă. A treia fază este cea de detaşare, când deja s-aadaptat cu lipsa părinţilor. Acesta devine mai intere-sat de cele din jur, se joacă cu alţii, inclusiv cu suroriledin spital şi pare bucuros. Se ataşează mult de uneleobiecte. Această fază apare rar, doar după perioadeîndelungate de spitalizare.Efectele bune ale spitalizăriiDeşi spitalizarea este stresantă pentru copii, eapoate avea şi efecte bune. În primul rând, copilul sevindecă de boală, apoi învaţă să facă faţă stresului, săse adapteze la noi condiţii şi să stabilească relaţii cualte persoane. Spitalizarea îi poate ajuta pe cei maimari să se maturizeze; cei singuratici au ocazia să seîmprietenească cu alţi copii sau adulţi, când există oatmosferă prie-tenoasă în spi-tal.

Ambianţa pri-etenoasă într-unspital modern decopii

Reacţia părinţilor la spitalizarea copiluluiReacţia părinţilor la spitalizare depinde de gravitateabolii copilului, de experienţa lor, de spitalizarea ante-rioară, de tratamentul aplicat, de alte probleme, gradulde educaţie şi modul în care pot face faţă stresului.Majoritatea părinţilor răspund la boala şi spi-talizarea copilului lor, cam în acelaşi fel. La început,nu le vine să creadă, mai ales dacă boala apare peneaşteptate şi dacă este gravă. După ce se obişnuiesccu gândul, încep să se învinovăţească şi suntsupăraţi. Dau vina pe ei pentru boala copilului şi numai vorbesc nici cu alţii, despre care cred că au con-tribuit la îmbolnăvire. Părinţii se întreabă dacă şi-auîngrijit destul de bine copilul, ce-ar fi putut face pen-tru a preveni boala sau prin ce anume au contribuit ladeclanşarea ei. În plus, exprimă sentimente de frică,nelinişte şi frustrare faţă de boala şi durerea provo-cată copilului. Neliniştea părinţilor vine din cauzanecunoaşterii procedeelor de diagnostic şi tratament,a funcţionării spitalului şi se poate amplifica dincauza atitudinii neprietenoase din partea echipeimedicale şi din teama de a pune întrebări. În timpul spitalizării, părinţii pot învăţa multelucruri noi despre creşterea, dezvoltarea şi boala copilu-lui lor, dacă li se explică. În unele boli, acest lucru estechiar necesar (de ex. îngrijirea copilului cu diabet).

221

COPILUL BOLNAV

Părinţii trec apoi printr-o stare de depresie, mani-festată prin epuizare fizică şi nervoasă, grijă exage-rată faţă de copiii de acasă şi faţă de evoluţia copilu-lui bolnav, după ieşirea din spital; poate apărea şi dincauza grijilor materiale, provocate de spitalizare.Cu câteva zile înainte, părinţii trebuie să pregă-tescă copilul pentru spitalizare, pentru a-i micşorafrica de necunoscut. Pentru aceasta îi pot citi poveşti,se pot juca împreună cu păpuşi sau pot pune în scenăpiese de teatru etc. Ori de câte ori este posibil, copilul va fi internat înspital împreună cu unul dintre părinţi. Ceilalţi mem-bri ai familiei trebuie încurajaţi să viziteze copilul.Este de preferat ca vizitele să fie scurte şi dese, for-mate din puţine persoane, care trebuie să intre perând în salon. Copilul îşi poate aduce la spital unobiect preferat. Părinţii sunt încurajaţi să participe laîngrijirea copilului, sub supravegherea echipei medi-cale şi să respecte regulile de igienă ale spitalului.Copilul este încurajat să spună ceea ce simte şi să aibăîncredere în asistente.Unele spitale moderne încep să dezvolte un sistemde îngrijire axat pe familie. Prin aceasta, se recunoaşterolul familiei în viaţa copilului şi importanţa legăturiidintre echipa medicală, copil şi familie. Părinţii nu maisunt priviţi drept simpli vizitatori în spital. În lipsa părintelui, o asistentă medicală este de-semnată pentru îngrijirea zilnică, de rutină. Aceastapetrece o mare parte din timp împreună cu copilul; îlţine în braţe, îi spune poveşti, vorbeşte cu el, se joacăîmpreună, îi prezintă ceilalţi copii din salon şi per-sonalul medical, îi explică procedurile de tratamentşi îi alină durerea. În spital, copilul şi familia sa trebuie să aibă drep-tul la: - respect şi demnitate personală,- informaţie pe care o poate înţelege,- îngrijire medicală de calitate,- sprijin emoţional,- grijă pentru nevoia de joc, învăţare şi dezvoltare,- participare în luarea deciziilor.Amenajarea salonului pentru copii (condiţii ide-ale, comparativ cu realităţile din România) trebuie săincludă organizarea de activităţi apropiate vârstei.Pentru a face faţă stresului, în spital copiii au nevoiesă se joace. Jocul este esenţial pentru bunăstarea men-tală, emoţională şi socială a copiilor. Nevoia de joc nu seopreşte când copiii sunt bolnavi sau spitalizaţi.Rolul jocului în timpul spitalizării:- oferă relaxare,- distrage atenţia de la tratament şi spitalizare,- copilul are un rol activ,- îşi poate exprima ideile, interesele şi ceea ce simte,- îi permite să se simtă mai bine într-un loc străin,- diminuează dorul de părinţi şi de casă.Copilul internat în salonul de terapie intensivăInternarea la salonul de terapie intensivă estedeosebit de traumatizantă pentru copil şi familie.

Boala este foarte gravă, iar evoluţia este nesigură.Copilul devine centrul preocupării părinţilor. Ei vorsă ştie dacă va fi tratat pentru durere, dacă sunt au-ziţi, chiar dacă copilul nu este treaz, dacă acesta vasupravieţui şi dacă va fi la fel ca înainte. Suntnumeroase cauze de stres pentru copilul din salonulde terapie intensivă şi familia sa:

Salon de terapieintensivă

- durere, produsă deinjecţii, aspiraţie, schim-bări de pansament şi altele;- lipsa somnului;- neputinţa de a beaşi a mânca;- imobilizarea pre-lungită; - legarea mâinilorşi a picioarelor cu feşe; - zgomot de la echipa-ment, personal, alţi copii; - miros neplăcut şineobişnuit, de la medi-camente şi pacienţi; - iluminat constant, care tulbură bioritmul zi –noapte; - activitatea de urgenţă din jur, care pare deneînţeles;- lipsa intimităţii;- îngrijorarea părinţilor din cauza gravităţii bolii; - lipsa jocului şi a celor apropiaţi.Pregătirea pentru operaţieO parte din pregătirea pentru operaţie este făcutăde echipa medicală, adică sedarea cu medicamente saucurăţirea pielii din regiunea operatorie. Părinţii potparticipa la pregătirea pentru operaţie, pentru a-imicşora frica copilului, a-l face mai cooperant, a-lînvăţa cum să respire după operaţie sau cum să serelaxeze, pentru a-şi micşora durerea. Explicaţiile datede medic părinţilor trebuie să fie concrete (de ex.: dupăscoaterea amigdalelor, copilul poate să vorbească).Părinţii îi vor explica ceea ce vede, simte, miroase sauatinge în timpul operaţiei. De exemplu: să stea liniştit,să numere tare, să strângă mâna, să ţină o păpuşă; deasemenea îi poate spune că merge apoi acasă şi altele.În spitalele moderne, un părinte poate rămâne cucopilul, în timp ce acestuia i se administrează anesteziagenerală. După operaţie, părintele se alătură copiluluiîn salonul de trezire, aşa încât părintele, de obiceimama, îşi poate linişti copilul, micşorând astfel nevoiade medicamente care să-i calmeze durerea.

222

COPILUL NOSTRU

Durerea copilului în timpul spitalizăriiDupă etapa de sugar, tuturor copiilor le este frică dedurere, mutilare, infirmitate şi moarte. Pregătirea copi-ilor pentru intervenţii dureroase le diminuează aceastăfrică. Explicaţiile preliminare date de asistente, medici şipărinţi au un efect calmant. Copiii pot înţelege explicaţi-ile doar dacă le sunt prezentate la nivelul lor decunoaştere. Intervenţiile trebuie descrise în termeni sim-pli, iar denumirile explicate. Durerea copiilor trebuieevaluată cât mai corect posibil. Din păcate, în general,medicii şi surorile subestimează şi tratează sporadicdurerea copiilor. Comparativ cu adulţii, copiii primescmai puţine medicamente pentru calmarea durerii. Nounăscuţii şi sugarii simt durerea. Copiii nu tolerează maibine durerea, decât adulţii. După vârsta de 4 ani, copiiipot arăta unde îi doare. De teama injecţiilor, unii dintreei evită să spună că au dureri. Copiii nu se obişnuiesc cudurerea nici după intervenţii repetate. Manifestările lornu reflectă întotdeauna intensitatea durerii. Narcoticelenu sunt mai periculoase la copii, decât la adulţi. Copilul care spune că are dureri trebuie crezut.Durerea se poate manifesta verbal, dar şi fărăcuvinte. Durerea provoacă: creşterea transpiraţiei, apulsului, a tensiunii arteriale şi a respiraţiei, înroşireapielii, agitaţia şi dilatarea pupilelor.

Intensitatea durerii după expresiePentru a evalua durerea copiilor, părinţii şi asis-tentele trebuie să-l întrebe cum îl doare, să foloseascăo descriere a intensităţii durerii şi să observe modi-ficările corpului provocate de durere. Există mai multe sisteme de a descrie intensitateadurerii la copil. Unul dintre acestea – gradarea feţelordureroase – constă în 6 expresii ale feţei: de la o faţănormală, la una plină de lacrimi – pentru cea maimare durere.În unele dureri localizate, copiii se trag de ure-chea dureroasă, întorc capul de pe o parte pe alta(pentru dureri de cap sau de ureche), se aşează pe oparte cu picioarele îndoite (pentru durerea abdomi-nală), şchiopătează (pentru durerea de picior) şirefuză să mişte mâna sau partea de corp dureroasă.Copiii cu dureri repetate sau cronice au anumitegesturi prin care învaţă singuri să se relaxeze: strângmâna, numără, vorbesc, se relaxează sau se gândescla ceva plăcut.

Tratamentul dureriiEste dreptul oricărui copil să beneficieze de trata-ment pentru durere. Este de asemenea o nevoie debază a tuturora.

Metodele de scădere a durerii pot fi nemedicamen-toase şi medicamentoase. Primele nu trebuie să în-locuiască medicamentele, ci să le suplimenteze. Ori decâte ori este posibil, acestea trebuie folosite împreună. Îngrijirea durerii fără medicamenteDeoarece durerea este deseori asociată cu nelinişte,frică şi stres, se folosesc numeroase tehnici de relaxare,imaginaţie ghidată, stimulare a pielii şi distragere aatenţiei, pentru a scădea şi a face mai tolerabilă dure-rea şi neliniştea şi pentru a mări efectul medica-mentelor. Asemenea metode nu fac rău, sunt ieftine şipot fi la îndemna părinţilor. Copiii trebuie învăţaţi săfolosească asemenea tehnici, înainte ca durerea sădevină prea severă. Tratamentul medicamentos al dureriiMedicamentele folosite împotriva durerii se nu-mesc „analgezice“. Pe cât posibil, medicamentul, doza,calea şi momentul administrării trebuie să fie potrivite. Pentru durerea uşoară sau moderată se folosescmedicamente neopioide (nenarcotice) ca Paracetamol(acetaminofen) şi antiinflamatorii nesteroide. Narco-ticele sunt necesare pentru durerea intensă; seeliberează doar cu prescripţie medicală. Combinareacelor două feluri de analgezice calmează durerea ladouă nivele: neopioizii acţionează mai ales asuprasistemului nervos periferic, iar opioizii (substanţeasemănătoare opiumului), la nivelul sistemului ner-vos central. Această combinaţie creşte efectul îm-potriva durerii, fără a mări efectele secundare; de ex.acetaminofen cu codeină (narcotic).Medicamente antiinflamatorii nesteroide (cu acţi-une analgezică, antiinflamatorie şi antifebrilă) folo-site la copii sunt: - Paracetamol (acetaminofen) 10-15mg/Kg/doză, la4-6 ore; doza maximă 25 mg/Kg/zi, pe gură. Paraceta-molul are o acţiune antiinflamatorie mică.- Ibuprofen, (Advil) – pentru copii peste 6 luni: 5-10mg/kg/zi. Doza maximă: 40 mg/Kg/zi. Siropulconţine 100 de mg/5 ml (o linguriţă), iar picăturile –100 de mg în 2,5 ml. - Naproxen (Naprosyn, Nycopren, Reuxen, Nopain,Sanaprox) la copiii peste 2 ani: 5 mg/kg/zi de două oripe zi, în sirop sau tablete.- Tolmetin, la copiii peste 2 ani: 20 de mg/kg/zi,împărţit în 3-4 doze; tabletele au 200, 400, 600 demiligrame. - Trisalicilat de magneziu (Trilisate), la copiii de 11ani, sub 37 de Kg, doza este de 25 mg/kg/zi, de douăori pe zi. La copiii peste 37 de kg: 2250 de mg/zi,împărţit în două doze. Siropul are 500 de mg/5 ml.Trebuie evitat la copiii cu infecţii virale.- Aspirina (acid acetilsalicilic, Aspirin Bayer, CartiaEuropirin, Upsarin,) este tot un antiinflamator neste-roid, dar nu este recomandat pentru copii, deoarece

223

COPILUL BOLNAV

riscă să provoace sindromul Reye (encefalită şihepatită toxică). Efectele secundare ale Ibuprofenului, Naproxenu-lui şi Tolmetinei sunt greaţă, vărsături, diaree, consti-paţie, ulceraţie gastrică, sângerare, nefrită şi edeme. Paracetamolul şi Trisalicilatul sunt bine toleratede tubul digestiv şi nu provoacă sângerări. Medicamentele de mai sus, cu excepţia Paraceta-molului, trebuie evitate la copiii alergici la salicilaţi.Medicamente opioide, folosite în spital pentrucalmarea durerii la copii, includ Morfina şi Fentanil,în injecţie sau pe gură (Fentanil oralet), sub formă debomboană de supt şi Mialgin (meperidină). Sedativele folosite la copil sunt: Midazolam(Versed), 0,25-0,5/mg/Kg, iar – la copiii agitaţi, între 6luni şi 6 ani, – 1mg/Kg. Doza maximă care poate fiadministrată este de 20 de mg pe gură, 10-20 deminute înainte de operaţie şi Diazepam (Valium),pentobarbital şi cloralhidrat; 50-75 de mg/kg/corp.Doza maximă este de 100 de mg/kg/corp, sau 2,5grame pe gură sau în clismă. Căile de administrare a medicamenlor împotrivadurerii:- Pe gură (oral): medicamentul este înghiţit; estecalea de preferat, datorită uşurinţei, a costului şi a efi-cacităţii. Efectul maxim apare după o oră, două.- Sub limbă sau bucal: tableta sau siropul suntaşezate sub limbă sau între obraz şi gingie. Efectul estemai rapid decât a celor administrate pe gură, deoareceastfel se absoarb prin mucoasă şi nu mai trec prin ficat(unde sunt transformate), ca cele administrate oral, ast-fel încât au un efect mai puternic. Sunt însă puţinemedicamente care există sub această formă: Fentaniloralet şi Actiq.- Intravenos (în venă) într-o singură injecţie, pen-tru controlul rapid al durerii puternice: efectul apareîn 5 minute. Trebuie repetat frecvent.- Intravenos continuu: oferă un control mai bunasupra durerii, deoarece menţine o concentraţie sta-bilă în sânge. Doza se poate ajusta uşor. - Subcutanat continuu: când nu este posibil pegură sau intravenos. - Analgezia controlată de pacient: înseamnă admi-nistrarea medicamentului de către bolnavul însuşi,de obicei, cu ajutorul unei pompe de perfuzie, pro-gramată automat, pe cale intravenoasă sau subdu-rală. Când are dureri, pacientul apasă pe un butonpentru a declanşa pompa, care injectează o anumitădoză medie de medicament. Medicul programează oanumită doză pe minut şi intervalul minim de timpdintre doze. Pompa poate fi activată şi de părinte saude asistenta medicală. Trebuie respectate instrucţiu-nile medicale. - Intramuscular (IM). Nu se recomandă pentrutratamentul durerii, deoarece injecţiile sunt dureroase,unele medicamente, ca Demerolul, pot leza muşchii,absorbţia este variabilă de la un muşchi la altul, duratade acţiune este relativ scurtă, medicamentele sunt maiscumpe decât cele luate pe gură, ca cele intravenoase

şi există riscul transmiterii hepatitei B şi HIV, risc careexistă şi la celelalte tipuri de injecţii. - Intranazal, pulverizat: de exemplu, pentru Mida-zolam (Dormicum, Fulsed).- Intradermică: folosită pentru anestezia pielii, deexemplu Xilina.- Local (transdermic): de exemplu, amestec eutec-tic (echilibrat) de unguent compus din două aneste-zice (Xilină şi Prilocaină), Fentanil transdermal(Duracesic) sub formă de plasturi, pentru controlulcontinuu al durerii de cancer, la copiii peste 12 ani. - Spray răcitor: de exemplu clorură de etil, pul-verizată pe piele, imediat înaintea injecţiei sau apli-carea de gheaţă pe piele, timp de 30 de secunde.- Rectală: sub formă de supozitoare sau clisme.Viteza de absorbţie este variabilă. Este neplăcut pen-tru copii. - Blocarea nervoasă, regională: folosirea unuianestezic local cu acţiune lungă, de exemplu Mar-caină, injectat în jurul nervilor, pentru a bloca dure-rea într-o anumită regiune. Poate fi folosit în timpuloperaţiei, ca anestezie locală sau după operaţie. - Inhalaţie: sub formă de anestezie generală, pen-tru intervenţii dureroase, de ex. Halothan.- Peridurală şi subarahnoidiană: printr-o singurăinjecţie sau continuă, cu ajutorul unui cateter, situat înspaţiul epidural sau sub arahnoidă, se injectează anes-tezic local (Marcaină sau Xilină) sau un opioid, de exem-plu Fentanil, morfină sau Mialgin. Există riscul unei tul-burări respiratorii, ca şi cum copilul ar uita să respire. Deaceea părinţii trebuie să urmărească respiraţia copilului.Dacă respiraţia se opreşte sau încetineşte mult, părintelepoate stimula copilul (îl poate scutura uşor, îl poate stri-ga pe nume şi să-i ceară să respire). Alte efecte secundaresunt pruritul, retenţia urinară şi scăderea uşoară a tensi-unii arteriale.BOLILE INFECŢIOASEAgenţii care produc infecţii la om sunt:- prionii – particule proteice infecţioase, fără acizinucleici (aşa cum au alţi agenţi infecţioşi), care pot infectaanumite celule, mai ales din creier, în care se înmulţesc şiproduc boala; de ex. boala vacii nebune.

Prioni

- virusurile – orga-nisme mici, simple, fărămembrane proprii. Potfi văzute doar cu mi-croscopul electronic.Trăiesc în celulele unuialt organism. În afaracelulei gazdă, virusurilesunt destul de rezis-224

COPILUL NOSTRU

tente şi sunt distruse doar cu ajutorul substanţelorantiseptice şi dezinfectante. Medicamentele antiviralesunt foarte puţine; antibioticele obişnuite nu omoarăvirusurile. Se răspândesc de obicei prin contactul cualtă persoană. Produc răceala, gripa, hepatita, SIDA.- bacteriile – microorganisme vizibile la micro-scopul optic, cu o alcătuire dintr-o singură celulăcompletă; trăiesc în afara celulelor omului; suntrăspândite pretutindeni (în apă, aer, alimente); auforme diferite; de ex. sferice (coci – stafilococi), bas-tonaşe (bacili) şi spiralate (spirocheta sifilisului).

Ciupercă microscopică- chlamidia – este apropiată de mărimea viru-surilor; trăieşte în interiorul celulelor (ca virusurile);are unele proprietăţi asemănătoare bacteriilor. Pro-duce pneumonie şi infecţii pelvine. - mycoplasma – aproape tot aşa de mică ca viru-surile; trăieşte în afara celulelor (ca bacteriile);provoacă pneumonia.- rickettsiile – trăiesc în interiorul celulelor, spredeosebire de cele mai multe bacterii, provoacă bolinumite rickettsioze; (Rickettsia prowazeckii esteagentul tifosului). - ciupercile microscopice (fungii) – paraziţi ce crescîn afara celulei, mai mult pe piele şi pe mucoase; (deex. pe pielea capului, între degetele de la picioareetc.)- protozoarele – organisme cu o singură celulă;unele sunt paraziţi în celulă (plasmodiul malariei)sau în afara celulei (giardia, Trichomonas).- viermii – paraziţi multicelulari mari, ca ceiintestinali (helminţi, tenii) sau mici (Trichinella spi-ralis); tratamentul lor este dificil şi trebuie repetat,din cauza reinfestării.

Cum se apără copilul de infecţiile bacterieneCorpul copilului este atacat constant de milioanede virusuri, bacterii şi ciuperci microscopice care potproduce boli (patogene); cele mai multe dintre ele suntînlăturate prin barierele de protecţie ale organismului,fizice şi chimice: pielea, saliva, mucusul, lacrimile şisucul gastric. Milioanele de bacterii nepatogene, caretrăiesc în mod normal pe pielea şi în mucoasele corpu-lui, protejează şi ele împotriva invaziilor microbilorproducători de boală. Pielea este o puternică barierăîmpotriva microbilor, dar aceştia pătrund uşor, dacăpielea are leziuni. Celulele care căptuşesc căile respiratorii oprescmicrobii care trec dincolo de gură şi nas; aceştia suntexpulzaţi prin tuse sau strănut. Microbii care în-cearcă să intre prin ochi sunt spălaţi şi atacaţi de la-crimi. Cei care trăiesc în apă şi alimente intră înorganism pe gură, dar sunt atacaţi de sucul gastric,care este acid. Intestinele conţin colonii de bacteriinepatogene care omoară microbii ce pătrund pânăaici şi ar putea provoca boli. Alţi microbi pot intra învagin sau în penis. Vaginul se apără şi el, dar în maimică măsură, împotriva microbilor ce-l invadează. Când un grup de microbi reuşeşte să străpungăaceastă apărare şi să intre în organism, este atacat deîndată de diversele componente ale sistemului imunitar. Cum luptă copilul împotriva infecţiilor viraleVirusul este o spirală de materie genetică (acidnucleic), înconjurat de un strat proteic. Acesta nupoate supravieţui sau înmulţi decât în interiorul uneicelule vii. Celulele albe B produc anticorpi care atacăvirusurile din sânge, ca bacteriile. Virusurile care nusunt distruse de anticorpi, intră în celule. Într-oasemenea celulă infectată, virusul se ataşează de for-maţiuni specifice din membrana celulei. În interiorul celulei, virusul îşi desface învelişulproteic. Părţi din virus se ataşează de membranacelulei, unde rămân inactive sau se multiplică.Celulele ucigaşe T atacă celulele infectate de virus;ele recunoasc părţile virusului de pe suprafaţa celuleica fiind substanţe străine şi le atacă.Celulele ajutătoare T stimulează multiplicareacelulelor ucigaşe T şi le ajută să lupte contra viru-surilor ce invadează celula.Răspândirea bolilor infecţioaseSe face prin:- secreţiile din nas, gât, gură şi ochi, care suntsursele cele mai frecvente de boli respiratorii. Elesunt răspândite prin mâinile contaminate, mai ales lacopiii mici şi – mai rar – prin sărut;- picături de tuse şi strănut răspândite până la 2metri distanţă: sunt o altă modalitate de transmitere ainfecţiilor respiratorii;

225

COPILUL BOLNAV

- contaminarea mâinilor şi a obiectelor cu materiifecale: contribuie la răspândirea celor mai multecazuri de diaree şi a hepatitei A. O mare parte dinmateriile fecale este formată din bacterii; urina estede obicei sterilă;- alimente şi apă contaminată: răspândesc bac-terii care provoacă diaree; de ex. Salmonella poatecontamina 50% din carnea crudă de pasăre, darnumai 1% din ouăle crude;- veselă contaminată: poate fi uneori o sursă deinfecţii intestinale sau respiratorii;- obiecte contaminate: perii, piepteni, şepci – potrăspândi păduchii, ciupercile şi alte infecţii ale pielii;- secreţii, din erupţiile de varicelă (vărsat devânt) şi herpes: pot fi contagioase. Cele mai multeerupţii fără secreţii nu sunt, însă, contagioase.Prevenirea bolilor infecţioaseMăsurile de igienă publică au cea mai mareimportanţă în prevenirea răspândirii bolilor infec-ţioase. Sursele de apă potabilă şi canalizareadeşeurilor au eliminat practic epidemiile de febrătifoidă şi holeră. Vaccinarea este o altă contribuţie amedicinei moderne în controlul bolilor infecţioase(ex. poliomielita şi variola).Întărirea sistemului imunitar creşte rezistenţaorganismului la infecţii. Pentru aceasta se folosescgamaglobuline, un concentrat de anticorpi obţinuţide la adulţii imunizaţi împotriva tusei convulsive,rujeolei, varicelei, variolei, tetanosului şi hepatitei Aşi B. Nu sunt eficace împotriva infecţiilor respiratoriicurente, nici pentru întărirea organismului.Măsurile igienice de acasă, de la creşă, grădiniţă şişcoală, reduc răspândirea bolilor gastro-intestinale.Controlul răspândirii răcelilor sau a durerilor degât în cadrul unei familii nu este încă posibil.Ce se poate face:- Învaţă copilul să-şi spele mâinile. Spălareamâinilor ajută la prevenirea bolilor gastro-intestinalemai mult decât toate celelalte metode la un loc; estede asemenea metoda principală de prevenire abolilor respiratorii. Este importantă mai ales dupăfolosirea toaletei, la intrarea în casă, schimbareascutecelor, ştergerea sau chiar atingerea nasului.Spălatul trebuie să fie viguros, amănunţit, când esteposibil cu apă călduţă de la robinet şi săpun sau fiedoar cu apă, timp de 15-20 secunde.- Învaţă copilul să evite să-şi atingă nasul şi gura,pentru a nu transmite infecţia altora; să nu-şi atingăochii după ce a pus mâna la nas, pentru că asta poateprovoca infecţii ale ochilor. Părinţii trebuie să seobişnuiască să-şi spele mâinile înainte de a-şi atingefaţa. (Dacă cineva crede că îşi atinge doar rareori faţa, seînşeală şi îi recomandăm să-şi pună praf de cretă pe de-gete şi să se privească în oglindă. După scurt timp se vaconvinge de contrariul.)

Controlulspălării mâinilor

Copilul maimăricel trebuieînvăţat să-şi a-copere faţa cucotul îndoit întimp ce tuşeştesau stănută; alt-fel, părintele tre-buie să acoperefaţa copilului cu un serveţel de hârtie de unică folosinţă.

Acoperirea feţei cucotul îndoit în timpul tusei saustrănutului

- Nu fuma înprezenţa copiilor;fumatul pasiv creştefrecvenţa şi gravi-tatea răcelilor, a in-fecţiilor la urechi, aastmului bronşic şi a infecţiilor respiratorii grave.- Învaţă copilul să nu pupe animalele, care pottransmite viermi sau boli diareice; le poate însă mân-gâia. Animalele de casă trebuie spălate săptămânal.- Evită contactul cu adulţii care au TBC activ.- Găteşte carnea complet; carnea de pasăre insu-ficient gătită este o cauză frecventă de diaree. Dupăpregătire, spală-ţi bine mâinile şi orice obiect care avenit în contact cu carnea crudă, înainte de a-l folosipentru alte alimente.- Curăţă cu grijă tocătorul (fundul) de lemn,bureţii şi şervetele de bucătarie; microbii nu pot ficomplet înlăturaţi de pe tocătorul de lemn; unul dinplastic este de preferat.- Evită să mănânci ouă crude, carne crudă, stridii.- Curăţă zonele contaminate cu dezinfectanţi:aceştia omoară cele mai multe bacterii din zonele depăstrare a scutecelor, patul, căruciorul, jucăriile,obiectele de bucătărie; aceasta limitează răspândireabolilor intestinale în colectivităţi şi acasă.- Vaccinează copilul, după program.- Izolarea copilului are o valoare limitată. Cândsimptomele de boală au apărut, germenii s-aurăspândit deja la membrii familiei.- Copilul trebuie dus la doctor dacă a venit în con-tact cu alţi copii bolnavi de hepatită sau meningită.- Măreşte rezistenţa organismului copilului prinnutriţie sănătoasă, exerciţii fizice, repaus adecvat şiviaţă în aer liber.226

COPILUL NOSTRU

Excursie în aer liber- Creşte imunitatea organismului, prin trata-mente naturale. Echinaceea şi Gheara pisicii acţio-nează ca interferonul, crescând rezistenţa împotrivabolilor infecţioase, în special a celor virale. Alte pro-duse: coenzima Q10, ginsengul siberan, golden yacca,complexe antioxidante, imunostim CPR, produse api-cole (lăptişor de matcă, prolenapin, meltoni), ribo-munyl, septilin ş.a- Precauţii standard în spital (soluţie antiseptică şiemolientă pe mâini, mănuşi, halate, mască şi ochelariprotectori), pentru a preveni transmiterea bolilor prinsânge, excreţii sau secreţii (cu excepţia transpiraţiei).- Când ai posibilităţi, creşte-ţi copilul acasă, înloc să-l duci la creşă. Prevenirea complicaţiilorSe face – în general – prin izolarea copiilor cu dia-ree acută, boli infecţioase eruptive, infecţii ale căilorrespiratorii, infecţii ale pielii (herpes, impetigo, abcesdeschis, furunculoză stafilococică), difterie, infecţiiurinare şi infecţii cu microbi rezistenţi la antibiotice.Cei mai mulţi copii se vindecă, după boli infec-ţioase contagioase, fără complicaţii. Unele categorii decopii prezintă însă un risc mare la complicaţii, în spe-cial după varicelă şi eritem infecţios. Aceştia sunt co-piii cu imunitate scăzută: cei sub tratament cu steroizi,cu leucemie sau SIDA.Prevenirea complicaţiilor în boli specifice se face:- în scarlatină şi difterie, prin doza completă deantibiotice,- în varicelă şi zona zoster: imunoglobulină lacopii cu risc crescut; se poate adaugă un medicamentantiviral – acyclovir (Zovirax).Vaccinările (imunizările)Bolile împotriva cărora copilul trebuie vaccinat:- cele care sunt extrem de contagioase,- care nu stimulează producerea de anticorpi lanou născut, iar cei primiţi de la mamă scad rapiddupă naştere,

- produc un număr mare de complicaţii grave:poliomielita produce paralizie şi ulterior poate pro-duce handicap permanent; rujeola poate producepierderea văzului şi a auzului, convulsii şi întârzierementală; hepatita B poate fi fatală la adulţii tineri, lamulţi ani după o infecţie fără simptome, care treceneobservată. - unele din ele pot produce chiar deces.Vaccinurile sunt suspensii de microorganismeatenuate sau omorâte, din antigenii sau toxinele lor,administrate copilului pentru a preveni sau ameliorao boală infecţioasă.Microorganismele sunt inactivate prin căldură sauchimic. Injectate unei persoane, vaccinurile provoacădezvoltarea de anticorpi, ca în caz de boală, pregătindorganismul pentru apărare. Aceşti anticorpi vor recu-noaşte microorganismele producătoare de boală – dacăorganismul va fi atacat în viitor – şi le va distruge.

Schiţa etapelor de pregătire a unui vaccinAlături de vaccinuri, medicii mai folosesc toxoizi– pentru imunizare activă, imunoglobulină şi anti-toxine – pentru imunizare pasivă.- Toxoizi – toxină bacteriană inactivată, carestimulează formarea de antitoxine – pentru tetanos şidifterie;- Imunoglobuline pentru varicelă, zona zoster,hepatita A şi B, turbare, citomegalovirus, virusul sin-ciţial respirator;- Antitoxine – anticorpi specifici, care oferă imu-nitate pasivă pentru tetanos.Imunizarea salvează astăzi milioane de vieţianual, dar nu este perfectă.

227

COPILUL BOLNAV

Experţii organizaţiei mondiale a sănătăţii (OMS)şi alţi cercetători din numeroase ţări, inclusiv dinRomânia, lucrează pentru îmbunătăţirea vaccinurilorexistente, prepararea altora noi şi obţinerea unui vac-cin ideal (folosind ingineria genetică şi tehnicilemoleculare) cu eficienţă totală şi fără reacţii adverse.

InstitutulCantacuzino,Bucureşti

Vaccinurilenu îmbolnă-vesc copilul, iara c c i d e n t e l eproduse de elesunt extrem derare. Majoritatea copiilor au doar o reacţie minoră lavaccinare; câţiva se îmbolnăvesc, dar foarte puţini înmod grav. La unele tipuri de vaccin există un risc, deşiextrem de mic, de leziune gravă sau permanentă, sauchiar de deces. Copilul trebuie să fie sănătos, când esteprogramat la vaccinare, iar mama trebuie să respecteprogramul vaccinărilor, să observe şi să raportezemedicului eventualele reacţii secundare.Contraindicaţiile vaccinărilor sunt – în general –puţine:• reacţie anafilactică anterioară la un vaccin;• boală gravă sau moderată, cu sau fără febră.Vaccinările sunt indicate şi nu trebuie evitate încaz de:• reacţie locală uşoară sau moderată (roşeaţă,edem, durere) la acel vaccin;• febră uşoară sau moderată, după vaccinareaanterioară;• boală acută uşoară, fără febră sau boală, cu dia-ree uşoară, la un copil cu stare generală bună;• tratament cu antibiotice;• fază de convalescenţă a unei boli;• prematuritatea;• malnutriţie;• contact recent cu o boală infecţioasă;• alergie la medicamente, inclusiv penicilină, lacopil sau la membrii de familie;• alimentaţie la sân.În România, vaccinările includ şi vaccinarea anti-tuberculoasă, cu vaccin BCG, care nu se mai practicăîn alte ţări. În schimb, nu se efectuează vaccinareacontra oreionului, varicelei, haemophilus influenzaeşi meningococului.Imunitatea la copilSistemul imunitar este apărarea naturală a orga-nismului împotriva infecţiei. El combate substanţele

străine cum ar fi: microbii sau virusurile, celulele can-ceroase, sângele incompatibil sau organele transplan-tate în organism. Funcţia sistemului imunitar este de adiferenţia ceea ce aparţine organismului de ceea ce estrăin şi de a declanşa reacţii, spre a elimina substanţelestrăine, numite antigeni.Corpul are mai multe bariere de protecţie: - Pielea şi membranele (mucoasele) intacte; - Celulele sistemului imunitar, care atacă agenţiipatogeni;- Neutrofilele, monocitele şi – probabil – eozi-nofilele; acestea sunt fagocite, care înglobează, digerăşi distrug substanţele străine;- Limfocitele (celulele T şi B) se pot transforma înalt fel de celule (monocite) şi produc anticorpi.- Formarea de Anticorpii specifici care se for-mează la un antigen.- Secreţiile din corp, ca mucusul, saliva, transpi-raţia şi lacrimile, conţin substanţe chimice care ucidnumeroase microrganisme. Cele care se află înmucusul din nas şi gură pot fi eliminate prin tuse şistrănut (de aici zicala: să fii sănătos!). Dacă substan-ţele străine au străpuns aceste bariere ale organismu-lui, sunt mobilizate celule speciale, care oferă pro-tecţie adiţională.Sistemul imunitar este format din: timus, măduvaosoasă, amigdalele, vegetaţiile adenoide, ganglionii şivasele limfatice, splina şi ţesutul limfatic din intestin şidin alte organe, plus fagocitele, limfocitele T şi B,imunoglobulinele şi sistemul complementar. Organelesistemului imun sunt răspândite în tot corpul.Funcţiile sistemului imunitar sunt nespecifice şispecifice. Apărarea imunitară nespecifică este acti-vată prin expunerea la o substanţă străină, fără a oidentifica, ca antigen: aceasta recunoaşte doar că sub-stanţa respectivă nu face parte din organism. Semanifestă mai ales prin fagocitoză, adică ingestia şidigestia substanţelor străine. Celulele fagocitare in-clud neutrofilele şi monocitele (macrofagele).Sistemul de apărare specific poate recunoaşte anti-genul şi răspunde în mod selectiv, prin două compo-nente: imunitatea umorală – cu anticorpii sub forma deimunoglobulină, care dau primul răspuns la antigeniistrăini şi imunitatea celulară – care oferă protecţieîmpotriva microorganismelor celor mai invadante. Fiecare parte a sistemului imunitar contribuie laactivarea şi dezvoltarea celulelor albe din sânge, careluptă împotriva infecţiei. Unele celule albe, ca lim-focitele, circulă la timus, unde se specializează înlupta împotriva infecţiei şi sunt cunoscute ca limfociteT sau celule T. Ele atacă şi distrug agenţii infecţioşi,care invadează organismul, unele celule canceroase şialte substanţe străine. Alte limfocite, numite celule B, luptă împotrivainfecţiei, formând anticorpi sau imunoglobuline, careatacă bacteriile şi virusurile invadatoare. Anticorpiirămân în corp gata să atace particulele (antigenii)care invadează ulterior organismul.228

COPILUL NOSTRU

În cursul unei reacţii imune, antigenele străine(de ex. microbi) sunt înglobate şi parţial digerate demacrofage (celule albe), sub acţiunea unor globuline(imunoglobuline) din sânge, într-un lanţ de reacţiicelulare complexe. Organismul se apără împotriva microbilor pato-geni în primul rând prin imunitatea nespecifică, for-mată de: acţiunea de barieră a pielii şi a mucoaselor, aunor substanţe chimice din sucul gastric şi lacrimi, acelulelor albe şi a altor proteine din sânge, ca interfe-ronul şi complementul. Sistemul imunitar al copilului este imatur la naştere.Sugarul îşi formează imunoglubulina proprie începânddin luna a 2-a. Nou născutul primeşte anticorpi de lamamă, prin laptele de sân. Ei sunt protejaţi în primele 3luni contra principalelor boli infecţioase ale copilăriei(difteria, poliomielita, pojarul şi rubeola), dacă mama şi-adezvoltat aceşti anticorpi prin vaccinare sau dacă a avutboala în copilărie. Pe măsură ce copilul este expus lainfecţii, corpul dezvoltă un sistem imunitar tot mai pu-ternic şi cu mai mulţi anticorpi, mărindu-şi capacitateaproprie de a lupta împotriva bolilor.Dereglarea sistemului imunitar poate împiedica orga-nismul să facă faţă substanţelor străine (antigenii), rezul-tând o stare de imunodeficienţă. La cealaltă extremă, poatepermite organismului să reacţioneze anormal la propriilelui ţesuturi, ca şi cum ar fi substanţe străine, rezultând oboala autoimună (de ex. lupus, artrita reumatoidă, anemiahemolitică autoimună).

Atacul microbilor de către globulele albe

Sindromul de imunodeficienţăCopiii cu tulburări ale sistemului imunitar nu pot luptasuficient împotriva microorganismelor care invadează cor-pul şi de aceea fac infecţii repetate, deseori grave. Imunodeficienţele pot fi congenitale sau căpătate.Acestea se manifestă printr-o sensibilitate crescută lainfecţii, diaree, malabsorbţie şi creştere întârziată.Imunodeficienţa trebuie suspectată la orice copil cudouă sau mai multe pneumonii pe an, cinci sau maimulte episoade de otită medie, sinuzită cronică sau alteboli pulmonare sau infecţii grave, neobişnuite.Exemple de imunodeficienţă căpătată:- infecţie HIV,- cancere, boli de ficat, diabet,- scăderea rezistenţei organismului, după virozesau stres,- medicamente şi tratamente: corticoizi, chimio-terapie, radioterapie. Complicaţii la un copil cu sistem imunitar deficient:- infecţii respiratorii repetate,- diaree cronică,- creştere întârziată,- bronşită sau pneumonie cronică sau repetată,bronşiectazie,- boli bacteriene invazive grave.Tratamentul acestor copii în stare gravă trebuiefăcut sub îndrumarea unui imunolog pediatru.Plantele medicinale, cu rol ajutător în stimulareasistemului imunitar, sunt: rădăcina de genţiană (subformă de ceai), preparatul nutritiv Golden Yacca, iar– dintre legume – fasolea şi lintea.Boli autoimune la copil În bolile autoimune, organismul reacţioneză împotri-va propriilor lui ţesuturi. Exemple de boli autoimune:- Boala Addison,- Artrita reumatoidă juvenilă,- Dermatomiozite,- Diabet zaharat tip 1 (juvenil),- Hiper/Hipotiroidism,- Tiroidita autoimună (Hashimoto),- Lupus eritematos diseminat,- Anemia hemolitică autoimună.Alte boli cu mecanism autoimun includ: reuma-tismul articular acut, purpura trombocitopenică şiencefalomielita postvirală.Bolile autoimune sunt tratate cu corticosteroizi –pentru efectul antiinflamator, şi salicilaţi – pentruameliorarea simptomelor.FebraTemperatura normală a copilului variază întreanumite limite, în funcţie de:- vârstă (sugarii au o temperatură mai mare);- momentul zilei (mai scăzută dimineaţa şi maimare seara);- activitate;

229

COPILUL BOLNAV

- locul unde este măsurată (mai mică în axilă şimai mare orală şi rectală).Fiecare copil are propria sa temperatură normală.Pentru a cunoaşte temperatura normală a copiluluitău: ia-i temperatura rectală dimineaţa la trezire şi –din nou – târziu după amiază, când e liniştit şi sănă-tos; acestea sunt temperaturile sale medii.Tabel nr. 18 - Temperaturile medii normale la copiiLa 3 ani, limita supe-rioară a temperaturii nor-male rectale este de 38°C,iar cea orală de 37,5°C.Febra se produce când oboală, nu neapărat infecţia,stimulează globulele albedin corp să producă anu-mite proteine, numite piro-geni. Acestea ajung la ozonă a creierului numită hipotalamus, cu rol de ter-mostat, care ajustează temperatura corpului la unnivel mai ridicat. Arderile din organism cresc, pânăce ating un nou nivel.Temperaturi considerate ridicate sunt: peste 38°C– rectal; peste 37,5°C – în gură sau la ureche ; peste37°C – axilar. Febra măsurată rectal se consideră ast-fel: sub 38,9°C – moderată; peste 40°C – ridicată.Febra nu este o boală, ci un semn normal, carearată că organismul luptă împotriva infecţiei produsede virusuri, bacterii sau ciuperci. Febra nu ajutăcopilul să scape de boală; nu este nici prieten, niciduşman. Face parte mai degrabă din manifestareanormală a infecţiei.Febra se măsoară cu termometrul. Sunt maimulte feluri de termometre:- de sticlă, cu mercur: sunt ieftine, lente şi greude citit; au vârful ascuţit sau rotunjit, dar ambele potfi folosite pentru luarea temperaturii rectale. Se potsparge şi pot leza mucoasa rectală;- electronice: folosesc un senzor termic; se potfolosi oral, rectal sau axilar; sunt foarte exacte şi rapide;- cu infraroşii: citesc radiaţia termică din urechesau din axilă; sunt foarte exacte şi rapide, chiar dacăexistă dop de ceară sau infecţii ale urechii. Pentru unrezultat mai exact, la copilul mai mare de un an se trageurechea în sus sprea îndrepta canalulşi a măsura tem-peratura timpanu-lui, nu a canalului.

Poziţia copiluluipentru măsurareatemperaturii rectale

- termometru – plăcuţă, pentru aplicat pe frunteşi termometru – suzetă: îşi schimbă culoarea, carăspuns la modificările de temperatură; nu suntdestul de exacte.Mama poate simţi febra şi prin atingerea frunţiisau a abdomenului cu mâna, pe lângă alte semne:obraji roşii, respiraţie mai rapidă şi caldă, bătăi repeziale inimii şi transpiraţie. La sugar şi la copilul mic este preferată măsu-rarea rectală a temperaturii; la copilul de peste 5 ani,cea timpanică (în ureche), orală (în gură), sau în axilă( subsuoară) – mai puţin exactă.Cum se măsoară temperatura:- rectal: se scutură termometrul, până când mercu-rul scade sub 36° C; se aşează copilul în poală, cu faţaîn jos, pe spate sau lateral; se pune un pic de unguentpe termometru şi pe deschiderea anusului; se intro-duce termometrul cu grijă, îndreptat către ombilic,cam 2 cm, fără a-l forţa, pentru a evita lezarea rectului;se apropie apoi fesele, pentru a-l stabiliza; ter-mometrul se ţine cu două degete, iar mâna se sprijinăpe fese; copilul se menţine liniştit cu termometrulînăuntru, timp de 2 minute; se citeşte mişcând uşortermometrul, pentru a vedea coloana de mercur. Nu selasă niciodată copilul singur cu termometrul în rect.Există riscul de perforare a rectului şi de peritonită!- axilar: vârful termometrului se aşează la sub-suoara uscată; se apropie cotul de piept, timp de 5-6minute. Dacă se scoate termometrul prea repede,citirea nu este corectă.- oral (în gură): se poate folosi după vârsta de 5ani; copilul nu trebuie să bea lichide calde sau reci, cu10 minute înainte. Vârful termometrului se aşeazăsub o latură a limbii, către spate, nu în faţa limbii.Copilul fixează termometrul cu buzele şi cu degetele,nu cu dinţii, deoarece se poate sparge. Copilul respirăpe nas şi ţine gura închisă; nasul trebuie desfundatînainte. Se lasă termometrul în gură 3 minute.Febra se asociază cu creşterea pulsului. Un pulsrelativ rar la copilul febril sugerează febră medica-mentoasă, reumatism articular acut cu prindereainimii, miocardită virală, endocardită infecţioasă,febră tifoidă ş.a.Cei mai mulţi părinţi ştiu când copilul lor estebolnav, pentru că nu mănâncă, nu doarme şi nu sejoacă normal.Copilul poate plânge, se poate agăţa de părinţi,poate avea un comportament de copil mic sau poatedeveni liniştit şi retras.În afara febrei, copilul poate prezenta alte simp-tome de boală, cum ar fi: iritabilitate, insomnie,pierderea apetitului sau vărsături.O febră mare nu înseamnă întotdeauna un copilmai bolnav; unele boli virale minore produc febra ceamai ridicată (40 – 40,5°C). Unii copii mici fac febrăridicată la infecţii mici, în timp ce alţii fac febrămoderată, în boli foarte grave. Sub 41,7°C, timp decâteva ore, febra nu lezează copilul. Mai importanteste cât de bolnav arată copilul.230

COPILUL NOSTRU

Vârsta / ani 0C1 37,73 37,25 37,07 36,89 36,711 36,7

Febra care apare brusc are – cel mai frecvent – ocauză virală. Cea produsă de infecţii nu depăşeşte41,2°C. Cauzele temperaturilor foarte mari, peste41°C, sunt de natură nervoasă sau şoc termic. Tem-peraturi anormale (sub 36°C) apar la expunerea lafrig, la abuzul de antipiretice, în infecţie gravă şirapidă şi în hipotiroidism.Febra care creşte treptat, însoţită de o înrăutăţirecontinuă a stării copilului, este mai îngrijorătoare.Răspunsul febrei la medicamente antitermice nueste un indicator al gravităţii bolii; mai important decâtnivelul febrei este cum se comportă copilul: dacă parebolnav, chiar când febra scade, este îngrijorător.Cu cât copilul este mai mic, cu atât îngrijorareaeste mai mare. Febra la un sugar de 2 luni este maiîngrijorătoare decât la un copil de 4 ani.Cere ajutor medical de urgenţă, dacă te îngrijo-rează febra copilului, spune acest lucru medicului,menţionând următoarele:- când şi cum a început febra: de câte ore sau zile,rapid sau gradat;- valorile febrei – scrise pe hârtie;- cum a progresat boala: copilul este mai bolnav,mai puţin, sau la fel;- ce alte simptome are: plâns dureros, vărsături,diaree, îşi freacă urechea etc.Febra peste 41,7°C nu prezintă un beneficiu pentruorganism; în acest caz, răspunsul imunologic este inver-sat şi trebuie să apelezi imediat la ajutorul medical.Consultă medicul, atunci când:- copilul este mai mic de 3 luni şi are o tempe-ratură de peste 38,9°C; febra, chiar moderată, la suga-rii mici, poate fi singurul semn precoce al unei infecţiipericuloase. (Vezi şi vol. 1)- Nu-i da paracetamol sau alte medicamenteunui copil mic, pentru a-i scădea febra, până când nua fost văzut de un pediatru sau ţi s-a spus să faci acestlucru. În unele cazuri, sugarul poate fi doar încălzit,pentru că a fost îmbrăcat prea gros într-o camerăîncălzită; dacă arată normal, dezbracă-l şi ia-i tempe-ratura din nou după 15 minute; când febra persistă,ai nevoie de ajutor medical;- copilul – de orice vârstă – are febră de peste40°C şi pare bolnav; deseori febra apare din cauzaunei infecţii virale obişnuite şi – foarte rar – din cauzaunei infecţii bacteriene grave, cum ar fi meningita sausepticemia.- copilul mic are simptome de gripă;- febra durează de peste 24 de ore, fără o cauzăclară de boală;- urinează foarte frecvent sau dureros;- copilul a avut convulsii în trecut;- febra nu a scăzut deloc, după administrareamedicamentelor;- după un guturai (răceală) sau gripă, atuncicând febra indică o complicaţie, cum ar fi infecţiaurechii medii sau faringita streptococică;

- copilul plânge când este atins sau mişcat, cacum ar avea dureri şi geme sau suspină;- are dificultăţi de respiraţie, chiar după curăţireanasului;- nu poate înghiţi şi nu-şi poate înghiţi saliva,care îi curge din gură;- nu tolerează lichidele pe gură;- pare să aibă dureri abdominale;- ceafa este rigidă (copilul nu-şi poate punecapul în piept): poate avea meningită;- are semne de deshidratare: gură uscată, ochiînfundaţi, nu a udat scutecul timp de 6-8 ore sauplânge fără lacrimi: necesită lichide imediat;- are respiraţie grea şi rapidă;- are o erupţie roşiatică;- are dureri în gât;- arată tot mai bolnav, pielea este palidă sau cenuşie;- temperatura este de 40,5°C şi nu scade dupătratament (aceasta este o urgenţă majoră!)- copilul nu se simte mai bine, deşi febra i-a scăzut;- plânge sau geme neîncetat sau tot mai slab;- are un comportament neobişnuit: plânge încon-tinuu, nu poate fi liniştit, este foarte somnolent (letargic),are insomnii, este sensibil la lumină sau se trage de ure-chi, iar – la vârste mai mari – delirează (este înspăimân-tat, vede obiecte inexistente sau vorbeşte ciudat);- copilul este moale şi nu reacţionează;- febra este însoţită de convulsii.Cele mai frecvente boli febrile sunt cele produsede infecţii cu virusuri şi bacterii: gripă, pojar,varicelă, rubeolă, parotidită epidemică, meningite,poliomielită, febră tifoidă sau paratifoidă ş.a.Febra poate apărea şi în boli care produc infla-maţii ca: artrita reumatoidă juvenilă, lupus, cancer,boala Kawasaki.Tratamentul febreiPentru a linişti copilul, febra trebuie tratată. După ces-a liniştit, părinţii trebuie să-i urmărească comportamen-tul şi trebuie să prevină agravarea simptomelor. Trata-mentul febrei nu vindecă boala asociată. Gravitatea boliinu este indicată întotdeauna de evoluţia febrei.Decizia şi urgenţa cu care un părinte cere ajutormedicului ţine seama de vârsta copilului, cât de bolnavpare şi de simptomele asociate febrei.Măsuri utile până la consultul medicului şi după– dacă doctorul nu a recomandat altceva:- dă-i copilului să bea multe lichide, des şi în can-tităţi mici, fără a-l forţa (lapte de sân sau lapte prafadaptat pentru sugari, apă, sucuri de fructe, inclusivcitrice diluate, zeamă de la supă, ceaiuri din plantesau din fructe). Nu întrerupe alăptatul la sugar, pen-tru a preveni deshidratarea. Oferă-i alimente uşor dedigerat (orez, biscuiţi, supe, iaurt) de mai multe oripe zi şi lasă-l pe el să decidă, în funcţie de pofta de

231

COPILUL BOLNAV

mâncare, ce şi cât mănâncă. Copiilor mai mari leplace să sugă cuburi de gheaţă. Ei au nevoie de multelichide, chiar dacă nu au poftă de mâncare.- acoperă-l cu o pătură uşoară şi îmbracă-l subţire,dacă are frisoane, pentru a permite căldurii să se elimine;temperatura camerei trebuie să fie de 20-21°C, chiar petimp călduros. Se poate folosi un ventilator pentru amenţine această temperatură, care să nu fie îndreptatînsă către copil. Poţi deschide fereastra sau poţi scoatecopilul febril afară: aerul proaspăt îi face bine.- ajută copilul să stea liniştit; febra consumăenergie. Stai cu copilul şi arată-i dragoste; citeşte-ipoveşti când este treaz şi nu lăsa televizorul să teînlocuiască; muzica îl poate linişti.- când febra este mare, copilul nu poate dormi,are dureri sau este agitat, medicul poate recomandaparacetamol. Întreabă întotdeauna medicul, înaintede a-i administra medicamente copilului; el îţi vaspune şi ce să faci când copilul are febră în mijloculnopţii. Respectă dozele recomandate.Tabel nr. 19 - Dozele de paracetamol pe zi, înfuncţie de vârsta şi greutatea copilului

- Dozele vor fi date la fiecare 4-6 ore, fără să sedepăşească însă 5 doze sau 75 de miligrame paraceta-mol/Kg de greutate corporală, în 24 de ore.- Supozitoarele se taie pe jumătate, în lungime.- Nu-i da copilului febril aspirină. La copiii cuviroze (gripă sau varicelă) poate produce, sau se poateasocia cu „Sindromul Reye” (inflamaţia gravă a creieru-lui şi ficatului, uneori fatală). Aspirina mai are şi alteefecte secundare: tulburări de stomac, sângerare pre-lungită şi reacţii alergice, în special la copiii astmatici.- Paracetamolul (acetaminofenul), poate produceleziuni hepatice şi poate declanşa reacţii alergice;acestea sunt extrem de rare şi de aceea medicii îl reco-

mandă pentru scăderea febrei la copii. Acţioneazăprin restabilirea termostatului din creier. Se adminis-trează sub formă de sirop sau supozitoare la sugari şitablete de mestecat pentru copiii mai mari de 2 ani.Supozitoarele se recomandă copiilor care vomită.Paracetamolul începe să scadă temperatura la ˝ oră dela administrare şi are efect maxim de scădere a tem-peraturilor mari: cu 1,7°C, între 2 şi 4 ore; rareoripoate coborî o temperatură ridicată, până la normal.Ca toate celelalte medicamente, paracetamolul poatefi periculos în doze mai mari, provocând intoxicaţie.Intoxicaţia acută cu paracetamol trece prin 4 stadii:- între 1/2 de oră – 24 de ore de la ingestie, apar:anorexie (lipsa poftei de mâncare), greaţă, vărsături,stare generală proastă, paloare şi transpiraţie;- după 1-2 zile: semnele de mai sus dispar; aparedurere în partea dreaptă a abdomenului superior;scade urina; cresc enzimele hepatice şi bilirubina;- între 3-4 zile: probele funcţionale hepatice suntfoarte alterate, reapar greaţa, vărsăturile şi starea proastă;- între 4 zile şi 2 săptămâni: fie se îmbunătăţeştefuncţia hepatică, fie evoluează către insuficienţă hepati-că gravă. Accidentele de supradozare sunt totuşi rare,deoarece doza toxică este de10-15 ori mai mare decât cearecomandată. Cei mai mulţipărinţi îi dau de obiceicopilului o doză mai mică,decât cea prescrisă. Copilu-lui i se poate da iniţial odoză dublă, dacă este agitatde la febră mare sau aredureri, dar numai la indi-caţia medicului. - Umezeşte copilul cuburetele sau cu prosopulud, doar în cazuri de ur-genţă; cînd febra este peste41°C, apar convulsii saudelir, asociate cu febră şi şoccaloric. Metoda este mai efi-cace după administrareaparacetamolului. - Culcă copilul pe pat,pe un prosop sau pe genunchii tăi. Dezbracă-l şi acop-eră-l cu un cearceaf subţire; udă un prosop cu apă căl-duţă (29-30° C), stoarce-l, astfel încât să nu curgă dinel şi pune-l pe fruntea copilului; udă-l din nou, cândîncepe să se usuce. Cu alt prosop ud, freacă uşorpielea copilului, mai ales pe zonele care au vase maride sânge sub piele: gâtul, faţa, abdomenul, încheietu-ra cotului şi a genunchilor, sub braţ şi în regiuneainghinală. Pe măsură ce apa se va evapora de pe piele,sângele adus la suprafaţa corpului se va răci. Contin-uă să îi umezeşti pielea timp de 20-30 de minute.- Altă metodă: foloseste şosete umede, pe care leschimbi periodic.232

COPILUL NOSTRU

Vârsta 0-3 luni 4-11 luni 12-23 luni 2-3 ani 4-5 ani 6-8 ani 9-10 ani 11 ani 12 ani

Greutatea 3-5 kg 5,5 kg 8-10,5 kg 10,5 – 16 kg 16,3 –21 kg 21,5 – 27 kg 27,2 –32,2 kg 32,5 –41kg 43 kg

Doza 40-80 mg 80-120 mg 120-160 mg 160-240 mgPicături-pipete (80mg)

1/2 1 1 1/2 2Sirop-lin-guriţe(160mg/5ml)

1/2 3/4 11/2 2 2 3

Tablete (80 mg) 1 1/2 2 3 5 6 1

Tablete (160 mg) 2 21/2 3 4

Supozitoare(80 mg)1/2 1 1 1 2

Supozitoare(325 mg) 1 1 1 1/2 2

- Nu pune niciodată alcool în apă; nu-l freca cualcool sau ţuică. Alcoolul se poate absorbi prin pieleşi poate produce accidente grave (frisoane, scădereazahărului din sânge, convulsii, sau chiar comă ). - Nu pune în apă copilul care a avut convulsii!- Evită să-l îmbraci gros; linişteşte-l, nu-l lăsa săplângă; nu-i face clismă, dacă nu a recomandatmedicul; dă-i copilului să mănânce atât cât poate el,nu-l forţa, nu-i da alimente grase, greu de digerat;evită să-i dai paracetamol, dacă bănuieşti că are şoccaloric; nu recurge la tratamente homeopatice sau laacupunctură, despre care nu sunt suficiente doveziştiinţifice că ar fi eficiente în asemenea cazuri. Copilul poate avea o temperatură ridicată, fără afi febril. Temperatura corpului poate fi mare şi dinalte cauze: activitate fizică, emoţii, după mese, dincauza îmbrăcăminţii groase, prin expunere la tem-peraturi ridicate sau umiditate crescută.Febra este privită ca un simptom al bolii de bază.Medicul va încerca să vadă dacă există o boalăinfecţioasă gravă şi să găsească cauza.Felul în care evaluează medicul un copil febrildepinde de vârstă.Sugarii sub trei luni: febra este deosebit de îngri-jorătoare, din cauza frecvenţei mari a infecţiilor bacte-riene grave. Sugarii mici sunt susceptibili la infecţiigrave, din cauza sistemului lor imunitar imatur. Laînceputul bolii, pot fi febrili, dar pot arăta bine. Trata-mentul început în această etapă este foarte eficace. Fărătratament, însă, starea sugarilor se agravează brusc. Eidevin letargici, moi, palizi şi prea slăbiţi ca să mai poatăplânge. Asemenea copii trebuie trataţi cât mai curândposibil. Sugarii trebuie internaţi pentru stabilirea diag-nosticului şi pentru tratament cu antibiotice: Ampicili-nă-Unasyn, Cefotaxinimină sau Gentamicină.Copiii între trei luni şi doi ani, cu stare generalăbună, fără semne de infecţie, cu o temperatură de39,3°C au nevoie de paracetamol şi de urmărire medi-cală, spre a evita agravarea bolii. La această vârstă, uncopil cu o temperatură rectală de peste 39,4°C, dar fărăo sursă evidentă de infecţie, prezintă un risc de 3% dea avea bacteriemie (microbi în sânge). Când globulelealbe sunt ridicate, riscul de bacteriemie este de 10%.După câteva zile, unii dintre ei pot face meningită.Unii medici administrează preventiv amoxicilină pegură sau ceftriaxone intramuscular, alţii urmăresc cli-nic copilul, prin probe de laborator (culturi ale sân-gelui prin care se urmăresc şi sunt căutate bacteriile).Copiii de peste 2 ani, cu febră şi stare generalăbună, pot avea o infecţie. Cea mai frecventă esteviroza (infecţia virală), de care copilul se vindecă fărănici un tratament. Cele mai multe viroze dau febrătimp de 3-5 zile. Cu cât febra durează mai mult, cuatât scade posibilitatea de avea o viroză. Mediculpediatru va urmări copiii care păreau la început săaibă o viroză, pentru că aceştia pot face – de fapt –pneumonie, infecţie la ureche, la sinusuri, la vezicaurinară sau la rinichi.

Şocul termicFebra este diferită de şocul termic, care se pro-duce prin tulburări de reglare a temperaturii corpu-lui şi se manifestă prin temperaturi foarte mari. Aces-tea apar când corpul produce prea multă căldură saunu se poate răci suficient din cauze interne sauexterne, de ex. staţionarea într-un automobil parcatîn soare, cu ferestrele închise; când temperatura deafară atinge 30°C, înăuntru ajunge la 45°C; la felîntr–o baie fierbinte sau pe plajă, în miezul verii sauatunci când copilul este gros îmbrăcat şi se agită pe ovreme caldă şi umedă.Dacă a fost expus la căldură mare şi pare bolnav,mută copilul imediat într-un loc răcoros, ventilează-lşi pune-i comprese cu apă rece, pe rând, la fiecareextremitate; nu folosi alcool. Convulsiile febrileApar la copii din cauza creşterii rapide atemperaturii corpului şi nu reflectă amploarea febrei.Convulsiile se manifestă astfel: ochii sunt daţi pestecap, iar corpul este înţepenit, braţele şi picioarele pre-zintă tremurături şi spasme, copilul se învineţeşte, facespume la gură, respiraţia pare să se oprească; poatepierde urină sau fecale; copilul nu răspunde şi nu-şi dăseama de ceea ce se întâmplă în jur.Convulsiile febrile nu influenţează inteligenţa co-pilului şi nici nu reprezintă cauza crizelor de epilepsie.Convulsiile febrile sunt date de imaturitateacreierului şi mai puţin de cauze ereditare. Pe măsură cecreierul creşte, convulsiile dispar. Convulsiile febrile sepot repeta la sugar în următorii câţiva ani. Cei maimulţi copii au convulsii febrile doar o singură dată.Convulsiile febrile durează în jur de 5 minute,după care copilul plânge sau adoarme; nu trebuie con-fundate cu mişcările tremurate sau spastice în somn.Îngrijirea copilului cu convulsii: rămâi calmă;aşează copilul pe o suprafaţă moale, pe o parte, cu capuluşor întors, astfel încât saliva să se poată scurge dingură; nu încerca să-l imobilizezi sau să-i pui o lingură îngură: nu îşi poate înghiţi limba. Desfă-i îmbrăcăminteastrâmtă. Încearcă să notezi durata convulsiilor.După terminarea convulsiilor, aşează copilul pe oparte, în poziţie de somn şi consultă medicul.Între timp, încercă să-i reduci temperatura,aplicându-i comprese cu apă călduţă sau un supozitorde Paracetamol pentru copii. Nu aşeza copilul în cadacu apă, pentru că există riscul de a se sufoca, dacăapare o nouă convulsie. Dacă copilul nu respiră nor-mal după convulsii, practică reanimarea respiratorie.Febra de origine necunoscutăEste o stare febrilă de 38,5°C, cu durata de peste 10zile, fără o cauză evidentă după examinări repetate.De cele mai multe ori, aceasta este o prezentare neo-bişnuită a unei boli comune (obişnuite). Uneori, cauzanu poate fi găsită.

233

COPILUL BOLNAV

Cauze posibile:- infecţii bacteriene: sinuzite, infecţii urinare, ab-cese, tbc, osteomielită, endocardită, salmoneloză ş.a.;- infecţii virale: citomegalovirus, hepatite virale;- alte infecţii: toxoplasmoză;- boli de colagen: reumatism acut, artrită reuma-toidă juvenilă, lupus eritematos, boala serului;- cancere: leucemie şi limfom, neuroblastom;- altele: febră provocată, febră medicamentoasăşi inflamaţii intestinale.Părinţii pot fi întrebaţi de medic dacă micul pacient:- a intrat recent în contact cu animale – posibilbruceloză, leptospiroză, tularemie;- a fost într-o călătorie – posibil infecţie, ciuperci,malarie;- a consumat carne, peşte nepreparat, lapte ne-fiert sau apă contaminată – posibil giardia, hepatită,trichinoză, TBC;- mănâncă pământ, noroi şi altele – posibil infec-ţie cu ciuperci;- a băut apă nefiartă de fântână – posibil infecţiecu giardia;- au apărut modificări ale comportamentului saua activităţii curente – posibil TBC, virusul E-barr,tumoră cerebrală;- tolerează greu căldura; - a luat medicamente care pot creşte temperatu-ra, de ex. atropină ş.a.La examinarea copilului, medicul va nota dacăacesta prezintă:- sensibilitatea sinusurilor şi a secreţiilor nazale:posibil sinusită;- faringită – posibil boala Kawasaki;- respiraţie frecventă şi sufluri la inimă – posibilendocardită bacteriană subacută;- splină şi ficat mărite: posibil hepatită, virusEpstein-Barr; - anomalii la examenul rectal – posibil abces pel-vian; inflamaţii intestinale;- artrită – posibil artrită reumatică juvenilă;- dureri osoase – posibil osteomielită, leucemie,artrită juvenilă reumatică.Când se bănuieşte o boală de colagen, se potadministra antipiretice. Trebuie evitată folosirea em-pirică a antibioticelor, din cauza riscului de a întârziastabilirea diagnosticului corect.Febra de origine inflamatorie, dar neinfecţioasăExistă boli care produc inflamaţia diferitelor organe,dar care nu sunt rezultatul unei infecţiei, de ex. boalaCrohn, artrita juvenilă reumatoidă şi boala Kawasaki.Boala Kawasaki Este o boală febrilă, de cauză necunoscută, lacopiii sub 5 ani, caracterizată prin inflamaţia vaselorde sânge mici şi mijlocii.

Cum se manifestă:- febră mare, cel puţin 5 zile (durata medie esteîntre 10 şi 14 zile); după tratamentul cu aspirină saugamaglobulină, febra scade după o zi – două;- ochii roşii: iritaţie conjunctivală a pleoapelor,fără secreţii;- erupţie cutanată variabilă, mai ales pe corp,fără vezicule;- lezarea mucoasei gurii (căilor respiratorii supe-rioare), roşeaţă, crăpături ale buzelor, uscăciune,cruste pe buze şi în gură, limbă cu aspect de zmeură;- edem sau înroşirea mâinilor şi a picioarelor;descuamarea degetelor; după o lună – două, aparşanţuri transversale pe unghii; copiii refuză să ţinăceva în mână sau să stea în picioare;- ganglioni cervicali măriţi unilateral; nu cedeazăla tratament cu antibiotice;- boala pare să fie infecţioasă, posibil virală.Boala se poate asocia cu: boală de inimă, iritabili-tate crescută – mai ales la sugari, meningită aseptică,otită medie, pneumonie, dureri de articulaţii şiartrită, tulburări hepatice şi diaree.Boala trece prin trei faze:

Aspectul limbii, în boalaKawasaki

• acută, de 1–2 săptă-mâni, cu febră mare, iritabi-litate, aspect toxic, erupţie apielii şi modificări alemucoasei bucale. Picioarelesunt dureroase şi se înro-şesc.

Descuamarepielii de petalpă, înboalaKawasaki

• subacută, de la a 2-a săptămână de la izbucnire,la a 8-a: febra scade, palmele şi tălpile se cojesc (des-cuamează). Pot apărea dureri de articulaţii şi semnede infarct miocardic.• convalescenţă, durează luni sau ani de zile.Simptomele dispar treptat, iar analizele de laboratorrevin la normal. Anevrismele şi tulburările inimiiscad sau – mai rar – persistă pentru restul vieţii.Fără tratament, 15-20% din copii dezvoltăanevrisme (dilatarea pereţilor arterelor) coronare;anevrismele se pot tromboza, ducând la infarct de234

COPILUL NOSTRU

miocard şi deces. La alţii, se produce inflamaţiamuşchiului inimii (miocardită) sau a sacului fibros ceînconjoară inima (pericardită). Ce se poate face:- imunoglobulină intravenos, în primele 10 zilede boală. - Aspirină în doze mari, timp de 2 săptămâni.- Repaus la pat timp de trei săptămâni şi evitareaeforturilor, câteva luni după aceea.Tusea convulsivă (măgărească) Este o infecţie bacteriană contagioasă a căilor res-piratorii şi a plămânilor. Numele bolii vine de lacrizele de tuse şi zgomotul pe care îl face copilul,care trage aer prin glota îngustată. Se mai numeştepertusis (tuse intensă). Boala se transmite prin con-tactul direct cu o persoană bolnavă sau prin contactindirect (prin respirarea aerului care conţine picăturimicroscopice infectate sau prin diverse obiecte con-taminate de secreţii, atinse cu mâna). Cea maifrecventă sursă de infecţie la copiii mici o reprezintăadolescenţii sau adulţii care au simptome uşoare deboală. Bolnavul este contagios în primele 6 săp-tămâni de boală.Microbul atacă laringele, bronhiile şi plămânii. Incubaţia (perioada de la infectarea cu microbi,până la apariţia semnelor de boală) este lungă, de 1-2săptămâni. În evoluţia bolii se recunosc trei faze:- precoce, de invazie sau catarală, de 1-2 săp-tămâni; se manifestă ca o infecţie a nasului şi gâtului:copilul are febră uşoară, îi curge nasul, tuşeşte uscat,din ce în ce mai des, nu răspunde imediat la tratament;- convulsivă, paroxistică, durează 2-4 săptămânişi se manifestă prin tuse caracteristică, în accese;copilul tuşeşte frecvent, de 10-20 de ori, se înroşeştesau chiar se învineţeşte din cauza lipsei de oxigen; lasfârşitul fiecărei reprize de tuse trage aer în piept,puternic, şuierător, producând un sunet ca de măgarcare rage. Asemenea crize pot fi declanşate de unstrănut, căscat, băutură sau mâncare, schimbare detemperatură. La sfârşitul accesului, copilul expecto-rează o spută albicioasă, vâscoasă şi vomită. Acceselede tuse sunt epuizante, iar – după ele – copilul esteobosit, apatic; începe să piardă în greutate.- de convalescenţă, durează 1-2 săptămâni, cri-zele de tuse se răresc şi scad în intensitate, dar potpersista câteva luni; copilul nu mai varsă. În lunilecare urmează bolii, unii copii pot continua sătuşească, iar în cazul unei infecţii respiratorii, tuseapoate recăpăta aspectul convulsiv.Complicaţiile apar din cauza efortului de tuse(sângerări nazale, sângerări în conjunctive sau încreier, rupturi ale alveolelor pulmonare şi ale diafrag-mului, hernie înghinală), a lipsei de oxigen, a febrei(convulsii), a suprainfecţiei cu alţi microbi (pneumo-nia, otita medie, sinuzita). Cea mai frecventă compli-

caţie este pneumonia, dată de bacilul tusei convulsivesau de alţi microbi – cum ar fi pneumococul, H.influenzae, stafilococul auriu. Pneumonia este ceamai gravă complicaţie, mai ales dacă apare la sugar. Ce se poate face:Scopul tratamentului este de a limita numărulcrizelor de tuse, a ajuta copilul, a-i asigura o nutriţieadecvată, repaus şi o recuperare fără sechele.Tratamentul tusei convulsive se face cu antibio-tice (Eritromicină sau Claritromicină- Klacid) timp de8-14 zile; este eficace, dacă este început în prima fazăa bolii. Medicamentele pentru calmarea tusei nu sunteficiente. În cazuri grave, se pot administra aerosolicu salbutamol (albuterol). Când copilul este treaz şişi-a recăpătat forţa, după o criză de tuse, el trebuiehrănit imediat după aceea. Prevenirea tusei convulsive se face prin vac-cinarea tuturor copiilor cu vaccinul combinatDiTePer (împotriva difteriei, tetanosului şi tusei con-vulsive), în cadrul schemei obligatorii de vaccinări, laindicaţia medicului de familie. Este prudent să serevaccineze şi părinţii copilului.Pentru a preveni contaminarea altora, copilul bol-nav trebuie izolat timp de 5 zile, după începerea trata-mentului cu eritromicină. Se poate da profilactic eritro-micină (50 mg/kg/zi, timp de 14 zile) la ceilalţi membriai familiei şi copiilor de la grădiniţă. Contacţii sub 7 anitrebuie revaccinaţi. Cadrele sanitare care prezintăsimptome de tuse trebuie testate pentru pertusis şi tbc,chiar dacă nu au fost expuse la tuse convulsivă. ScarlatinaScarlatina este o boală care se manifestă prinfebră, faringită, limfadenită cervicală şi o erupţietipică, produsă de streptococul beta-hemolitic de tipA; acesta secretă toxine care provoacă erupţia pielii.Nu toate persoanele sunt sensibile la toxina strepto-cocică, astfel că – într-o familie – un copil poate facescarlatină, altul faringită (angină) şi al treilea poatedoar să poarte microbul, fără să fie bolnav, dar îlpoate transmite la alţii.Boala se transmite direct sau prin picături desalivă, în timpul tusei, vorbitului şi strănutului sauprin contaminarea obiectelor sau alimentelor. Foarterar poate urma unei plăgi chirurgicale infectate, uneiarsuri sau unei infecţii streptococice a pielii. Aparedeseori în colectivităţi de copii. E mai frecventă înprimii ani de şcoală. La vârsta de 10 ani, 80% din copii au dezvoltatimunitate specifică la toxina streptococică.Modul de transmitere, simptomele, complicaţiileşi tratamentul scarlatinei sunt aceleaşi ca ale farin-gitei streptococice. Scarlatina este o faringită strepto-cocică cu erupţie toxică.Perioada de incubaţie durează 2-7 zile, în medie 3zile, după care boala se declanşează brusc, cu febrămare şi faringită acută.

235

COPILUL BOLNAV

Boala începe ca o faringită acută. Dacă e lăsată săprogreseze, bacteriile produc o toxină ce se răspân-deşte repede în corp, producând febră ridicată,erupţie cutanată şi limbă ca zmeura.Aspectul de zmeurăroşie al limbii, înscarlatină

Copilul are du-reri în gât, dificultăţila înghiţire, dureride cap, agitaţie, sta-re generală proastă,uneori delir. Gâtuleste roşu aprins, a-migdalele sunt mă-rite, roşii, uneoriacoperite cu puncte albe-cenuşii, cu puroi; vălulpalatin şi omuşorul sunt umflate şi roşii. Limba esteacoperită cu un depozit albicios, prin care apar papileroşii edemaţiate (limba ca zmeura albă); după câtevazile, stratul alb se descuamează şi limba rămâne roşieşi cu papilele persistente (limba de zmeură roşie). La 1-2 zile după faringită, apare erupţia, care esteroşie, punctată, fină; pielea pare aspră ca pielea degăină; erupţia dispare la apăsarea cu degetul.

Erupţiacutanată înscarlatină

Apare maiîntâi la cute,unde pieleaeste mai subţire (axile, gât, regiunea înghinală) şi se gen-eralizează în 24 de ore, fiind mai intensă pe torace şiabdomen.În formele grave, erupţia are aspect hemoragic.Este mai intensă în axile, pliurile coatelor, genun-chilor şi abdomenului, sub formă de dungi roşii-vio-lacee, care nu dispar la presiune (liniile lui Pastia).Erupţia cuprinde şi faţa; obrajii sunt roşu aprins, cubenzi stacojii (aspect de faţă pălmuită), iar pielea dinjurul nasului şi gurii rămâne palidă. Erupţia începe sădispară după 3-4 zile, după care pielea se des-cuamează, la început pe faţă şi pe corp, în scuame micica mătreaţa, apoi pe palme şi tălpi, în fâşii mai mari.Febra este mare în perioada eruptivă şi scade deobicei după a 5-a zi.Pe baza erupţiei, a aspectului limbii, a faringeluiinflamat şi a culturii din gât, medicul pune diagnos-ticul de scarlatină. Când un copil a fost expus la oinfecţie streptococică de la alt membru din familie,

medicul ia o cultură a secreţiei din gât, chiar dacă nuau apărut simptome. Dacă rezultatul este pozitiv,tratamentul prompt cu antibiotice poate prevenideclanşarea scarlatinei.Formele uşoare de boală se manifestă doar prinerupţie, care cuprinde şaua nasului, obrajii, umerii şipartea superioară a pieptului, fără secreţii în gât.Medicul poate întreaba părinţii, dacă:- boala a început brusc cu febră mare (40,5°C ),dureri în gât, greaţă, vărsături şi stare toxică – aspectde boală cu streptococ A;- când a apărut erupţia – de obicei apare la 12- 48de ore, după instalarea febrei;- erupţia este aspră – senzaţia la pipăit e maiimportantă decât aspectul;- a avut dureri abdominale sau musculare înaintede apariţia erupţiei – dacă da, poate fi scarlatină;- alte persoane apropiate au infecţie streptococi-că – ajută stabilirea diagnosticului.Complicaţiile apar mai ales în formele nediagnos-ticate şi netratate la timp. Acestea pot fi: otită medieacută, abces amigdalian şi retrofaringian, sinuzită,infecţia ganglionilor cervicali (limfadenită cervicală),pneumonie, reumatism poliarticular acut, glomeru-lo-nefrită acută postinfecţioasă, meningită, abcescerebral, tromboza sinusurilor venoase ale creierului,hepatită, osteomielită şi artrită septică.Complicaţiile neinfecţioase cuprind reumatismulcare poate fi: scarlatinos – în timpul erupţiei, sau tar-div – după 2-3 săptămâni de la începutul bolii, careeste numit reumatism articular acut. Gravitatea deosebit de mare a reumatismului con-stă în lezarea inimii (endocardită şi miocardită reumat-ică); din această cauză, tratamentul prompt al faringiteistreptococice şi al scarlatinei este extrem de important.Infecţia streptococică nu conferă imunitate; dacăbolnavul se înapoiază în familia în care există unpurtător de streptococ, boala poate reapărea. De aceea,tuturor membrilor familiei unui copil cu faringităstreptococică sau scarlatină trebuie să li se ia culturădin gât (exudat), pentru a depista purtătorii de strep-tococ şi a urma tratamentul preventiv cu penicilină.Complicaţia renală (glomerulonefrita), este rară şinu poate fi prevenită prin tratamentul cu antibiotice.Ce poţi face:Consultă medicul imediat dacă:• copilul are simptome de faringită sau de scar-latină• în timpul tratamentului, febra reapare (dupădouă zile de temperatură normală) sau alte simp-tome ca: dureri de urechi, greaţă, vărsături, tuse,secreţii nazale purulente, dureri în piept sau respi-raţie dificilă• dacă înghite greu şi îi curge salivă din gură• urina devine roşie sau maronie• copilul pare foarte bolnav.Baza tratamentului scarlatinei, ca a celorlalteinfecţii streptococice, o reprezintă administrarea de236

COPILUL NOSTRU

Penicilină V (Clacil, Megacilin, Novo Pen, Ospen, Pen-hexal), timp de 10 zile. La cei alergici la peniciline, sepoate folosi Eritromicină sau Clindamicin. După 2 zilede tratament, bolnavul nu mai este contagios. Trata-mentul cu antibiotice reduce riscul de complicaţii şivindecă boala; trebuie început imediat, făcut înîntregime, după indicaţia medicului şi nu trebuie între-rupt înainte de vreme, chiar dacă copilul se simte bine.Tratamentul preventiv se face cu Penicilină V,administrată zilnic pe cale bucală sau lunar – injec-tabil – cu Penicilina G (depozit). Este necesar repausulla pat, până la dispariţia semnelor de boală, după carecopilul poate începe să iasă afară. Alimentaţia trebuiesă includă fructe şi zarzavaturi proaspete (când sunttolerate) şi lichide din abundenţă, în perioada febrilă.Copiii afebrili se pot înapoia la şcoală, după 24 de orede tratament.Reumatismul articular acut Reumatismul articular acut este o inflamaţiedifuză a mai multor organe, după o infecţie (deseorio faringită cu streptococ A). Este o boală a copilăriei,cu dureri articulare multiple şi lezare gravă a inimii.Se întâlneşte mai frecvent între 5 şi 15 ani, la copiiisăraci, deşi poate apărea atât la sugari cât şi la adulţi.Se produce printr-o reacţie imună, influenţatăgenetic, la infecţia – netratată – cu streptococ beta-hemolitic grup A.Cum se manifestă:Boala se manifestă foarte diferit, fiind deseori greude diagnosticat. Manifestările clinice apar de obicei la 2-6 săptămâni, după o durere în gât (faringită), netratată.Principalele manifestări sunt localizate la:

Manifestări alereumatismuluiarticular acut

• Inimă (în 40-80% din cazuri):frecvenţă crescutăa inimii (tahicar-die) disproporţio-nată cu febra; ini-mă mărită; suflurinoi sau diferite;bătăi puterniceale inimii; durereprecordială şimodificări EKG.• Articulaţii(în 70% din ca-zuri): artrita reu-matică se manifestă în faza acută; prinde două sau maimulte articulaţii mari (genunchi, coate, şolduri, umeri

şi pumni), mai rar pe cele mici sau în vertebre; încheie-turile sunt umflate, înroşite, foarte dureroase, cumişcări limitate. Este asimetrică şi se mută de la oîncheietură la alta, după o zi – două; durează maipuţin de o lună.Se ameliorează repede cu aspirină. De obicei, nupersistă după faza acută.• Piele: erupţie roşie, maculară, trecătoare, fărămâncărimi, pe corp şi pe faţa internă a extremităţilor;umflături (noduli) sub piele, nedureroase, pesteproeminenţele osoase (eritem marginat reumatic).• Sistem nervos (în 15% din cazuri): Coreea Sy-denham (Dansul Sfântului Vicenţiu)Mişcări involuntare, necoordonate, fără scop,asociate cu oboseală musculară şi comportamentanormal. Apar târziu, până la 6 luni de la declanşareabolii, la 15 % dintre bolnavi şi pot dura de la câtevasăptămâni la câţiva ani.• Alte manifestări: febră, VSH crescută, culturăpozitivă din gât pentru Streptococ A şi nivel crescutde anticorpi streptococici (proba ASLO).Medicul poate căuta şi alte semne la un copil cu oinfecţie streptococică recentă (faringită streptococică),scarlatină sau anticorpi antistreptococici în număr maimare (probă numită şi ASLO –AntiStreptoLizin-O).Aceste semne pot fi: pete roşietice nepruriginoase pecorp şi la baza membrelor (eritem marginat) saunoduli subcutanaţi nedureroşi la încheietura braţelor,între degete, la încheieturile picioarelor şi la glezne saupe scalp şi pe şira spinării. Viteza de sedimentare ahematiilor (VSH-ul) poate fi mărită. EKG-ul poatearăta modificări. Cultura din gât poate fi negativă ladouă treimi din copiii cu reumatism acut.Complicaţiile cardiace sunt cele mai grave:- Inima poate fi prinsă în întregime (pancardită),cuprinzând pericardul (pericardită cu lichid),muşchiul (miocardită) şi valvele (endocardită);- Apar tulburări de ritm (aritmii sau disritmii);- Leziuni ale valvelor inimii; cel mai des valvamitrală, apoi cea aortică. Inflamaţia valvei duce lainsuficienţă. Reacţia imună prelungită duce lafibroză, calcifiere şi la stenoza valvei;- Insuficienţă cardiacă progresivă, la adult.Evoluţie:Copiii cu un episod anterior de reumatism acutau un risc mare de a face din nou boala, după o farin-gită streptococică, dacă nu urmează un tratamentprofilactic secundar.Leziunile inimii se pot vindeca în timp sau potprogresa.Reumatismul la inimă (cardita reumatică) se vin-decă la 70-80% dintre copiii care urmează tratamen-tul profilactic.Nu există în prezent un vaccin împotriva reuma-tismului.Ce se poate face:- Tratamentul urmăreşte distrugerea strepto-cocilor hemolitici;237

COPILUL BOLNAV

- Prevenirea leziunilor cardiace permanente;- Calmarea celorlalte simptome;- Prevenirea reapariţiei reumatismului acut.Tratamentul reumatismului articular acut estenespecific: repaus la pat, aspirină – pentru durerilearticulare şi penicilină, pentru a elimina streptococulbeta-hemolitic. Steroizii nu sunt eficienţi în reducerealeziunilor valvulare, dar medicul îi poate folosi lacopiii cu boli de inimă extrem de grave.După stabilirea diagnosticului, medicul poateprescrie un tratament profilactic permanent cu Peni-cilina, fie că inima este afectată, fie că nu. Penicilina G– injectată lunar, în muşchi – este mai sigură decâtdozele mici date pe gură, de 2 ori pe zi. După unasemenea tratament urmat timp de 10 ani, boala seameliorează simţitor. Doar 1/3 din pacienţii care auavut un suflu de insuficienţă mitrală în copilărie, îlvor avea după anii de tratament. Foarte puţinipacienţi trataţi fac mai târziu stenoză mitrală; trata-mentul incomplet se asociază frecvent cu dezvoltareastenozei mitrale. Tratamentul prelungit cu penicilinăprevine repetarea atacurilor de reumatism şi înlăturămajoritatea leziunilor cardiace cronice.Prevenirea:- Primară: tratamentul complet al faringiteistreptococice, cu penicilina V, benzatin penicilină-moldamin sau eritromicină (eritroteva, ilosone, por-phirocin), sub control medical.- După apariţia simptomelor: antibiotice (ben-zatin, penicilină, penicilină V, sulfadiazine (der-mazine, flamazine) sau eritromicină).Durata tratamentului cu antibiotice depinde degradul de atingere a inimii. Copiii care nu au inimaatinsă necesită profilaxie timp de cel puţin 10 ani saupână la vârsta adultă (care este cea mai îndelungatădintre ele). Copiii cu boală de inimă reumatică tre-buie să urmeze tratamentul profilactic cel puţin 10ani sau cel puţin până la vârsta de 40 de ani.Tratamentul inflamaţiei se face cu Aspirină (6-8săptămâni) şi Prednison (3-4 săpt.)În faza acută, leziunile inimii se îngrijesc prinrepaus la pat, cu Digoxină (Corlan, Lanicor, Lanoxin,Novodigal) sau alte medicamente de întărire a inimiişi – mai târziu – cu tratament chirurgical. Copiii com-plet vindecaţi pot avea o activitate fizică normală. Ceicu inima mărită trebuie să se limiteze la activităţi maipuţin intense.Părinţii nu trebuie să neglijeze durerile în gât alecopilului, ce se pot asocia cu faringite streptococice şipot avea urmări foarte grave.Difteria Difteria este o infecţie bacteriană gravă ce prindemucoasa căilor respiratorii superioare şi formeazămembrane false alb-gălbui. În prezent este extrem derară, datorită vaccinării. Bacilul difteric produce o

toxină puternică, ce agravează starea copilului, cuefecte asupra inimii (miocardită), nervilor (demi-elinizare) şi rinichilor (necroza tubilor renali). Se răspândeşte prin tuse şi strănut de la o per-soană la alta, prin obiecte contaminate sau prinpurtători. Boala apare mai ales la populaţia dezavan-tajată social şi economic, ce trăieşte în aglomeraţie.Incubaţia durează 2-5 zile.Cum se manifestă:Nasul şi gâtul se inflamează şi se acoperă cu omembrană cenuşie, care îngreunează respiraţia şiînghiţitul. La început apare ca o răceală, dar scurgeri-le din nas sunt muco-purulente, cu sânge. Locali-zarea la gât provoacă dureri spontane la înghiţire,lipsa poftei de mâncare, stare generală proastă, febrăscăzută cu un puls ridicat, ganglionii gâtului umflaţi;în gât sunt prezente membrane aderente albicioasesau cenuşii. În cazuri grave, apare starea toxică,şocul, paralizia, pneumonia, miocardita şi chiar dece-sul. Localizarea la laringe produce răguşeală, tuse,obstrucţia căilor respiratorii şi învineţirea. Alte locali-zări rare: vulvo-vaginal, conjunctivă şi ureche.

Bacili difterici

Ce se poate face:Prevenire: i-munizarea activăantidifterică estefactorul principal.Se face – repetat –la vârsta 2, 4, 6, 12 şi30-35 de luni, apoi la 7,14 şi 24 de ani.Tratamentul bolii trebuie făcut, de urgenţă, în spi-tal. Copilului i se administrează antitoxină difterică şiantibiotice.Tuberculoza Este produsă de Mycobacterium tuberculosis saubacilul Koch. Copiii sunt susceptibili la bacilul tuber-culos uman şi la cel bovin.Din cauza condiţiilor economice grele, a apariţieigermenilor rezistenţi la tratamentul clasic şi ascăderii fondurilor pentru sănătate publică, frecvenţatuberculozei a crescut. Se întâlneşte mai des la copiiisăraci, din familii numeroase, care au intrat în contactcu adulţi şi – în special – bătrâni, cu tuberculoză pul-monară activă.Infecţia la copii se produce după inhalarea picături-lor contaminate, transmise prin tuse sau strănut, dinsecreţiile infectate ale tractului respirator. Se producemai ales prin contactul apropiat şi prelungit, într-unloc slab ventilat, cu persoane care au o formă cavitarăactivă şi netratată, cu spută pozitivă. Sursa de infecţie

238

COPILUL NOSTRU

la copil este de obicei un adolescent sau adult din fam-ilie, mai rar un vizitator. Plămânul este de regulă poar-ta de intrare. Perioada de incubaţie de la infectare,până la producerea unei reacţii cutanate pozitive latuberculina, este de 2-6 săptămâni.Sărăciafavorizează apariţiatuberculozei

După intrarea înplămâni, microbul tu-berculozei este înglobatde celulele albe dinalveolele pulmonare.Microbii se înmulţesc înaceste celule, se formea-ză noduli (granulompulmonar), apoi se în-tind la ganglionii lim-fatici regionali şi se pot răspândi, prin limfă şi sânge, laalte organe.Când puterea de apărare a organismului scade,boala nu se limitează la granulom în plămân, ci estemult mai gravă. Cauzele care predispun la înrău-tăţirea bolii sunt: vârsta sub 3 ani sau pubertatea (maiales la fete), scăderea puterii de apărare (malnutriţie,tratament cu steroizi, tuse convulsivă, pojar, SIDA),sarcina şi boala în familie.Când copilul neimunizat inhalează microbi, dez-voltă o leziune în plămân şi în ganglionii limfaticisateliţi. Această leziune este numită de medici „com-plexul primar”.

Tuberculoza pulmonară; complexul primar Microbii sunt apoi răspândiţi în alte părţi ale cor-pului (restul plămânului, pericard, peritoneu, rinichi,meninge, creier sau oase).

Medicii consideră că tuberculoza are trei stadii:expunere, infecţie şi boală.Expunerea: înseamnă că un copil a intrat în contactcu un adolescent sau un adult cu tuberculoză pul-monară contagioasă. Pentru a constata dacă la acelcopil există infecţie sau nu, trebuie făcută proba latuberculină. Aceasta se efectuează atât în cazul con-tactului cu o persoană cu tuberculoză confirmată, câtşi în cazul suspiciunii de TBC. Pentru copiii în vârstăde până la 6 ani, atitudinea Organizaţiei Mondiale aSănătăţii (OMS) este următoarea: dacă pacientulindex are bacili în spută, iar copilul nu prezintă semnede boală, indiferent de rezultatul testului la tuber-culină (pentru o perioadă de până la 3 luni de la con-tact, testul la tuberculină poate fi negativ) se indicăefectuarea chimioprofilaxiei cu izoniazidă (INH), zil-nic, timp de 6 luni. Dacă pacientul index are bacilo-scopie negativă, copilul este testat la tuberculină.Dacă testul este pozitiv, dar nu există semne de boală,se procedează la chimioprofilaxie cu INH, timp de 6luni zilnic. Dacă testul este negativ şi nu există semnede boală, se începe chimioprofilaxia cu INH timp de 3luni, după care se repetă testul la tuberculină. Dacăacesta se menţine negativ, se întrerupe chimioprofi-laxia şi se vaccinează BCG. Dacă acesta a devenit poz-itiv, se continuă chimioprofilaxia, până la 6 luni. Dacăasemenea măsuri sunt neglijate, la copiii sub 6 ani şi -mai ales – la sugari poate apărea o tuberculoză gravă,în mai puţin de 3 luni, cu manifestări pulmonare, ner-voase (meningeale) sau generalizate. La aceşti copiimici tuberculoza se poate dezvolta înainte ca proba latuberculină să devină pozitivă. De aceea este extremde important să se stabilească rapid (5-7 zile) pentrutoate persoanele care vin în contact cu copilul, dacăsunt sau nu purtătoare de leziuni TBC active, pentru aîncepe la timp tratamentul.Infecţia: se produce când copilul inhalează pică-turi ce conţin bacili TBC, care se localizează înplămâni şi în ganglionii limfatici din jur. În faza deinfecţie, proba la tuberculină este pozitivă, copilul nuare semne sau simptome de tuberculoză, iar radio-grafia toracică este normală sau arată doar calcifieriîn plămân sau în ganglionii din mediastin (spaţiuldintre cei doi plămâni). Practic, toţi copiii cu infecţietuberculoasă trebuie să primească tratament, pentrua preveni dezvoltarea bolii, în viitorul imediat sauîndepărtat. Acest tratament e numit uneori preventivsau chimioprofilaxie. Boala: apare când manifestările clinice sau radio-logice produse de bacilul tuberculos devin aparente; ise spune – pe scurt – tuberculoză; persoanele infectateau un risc diferit de a face boala. Până la 40% din sug-arii cu infecţie tuberculoasă netratată fac boala înurmătorii 1-2 ani, cu riscul unor complicaţii grave, cameningită şi infecţie generalizată; pe de altă parte,adulţii anterior sănătoşi, cu infecţie tuberculoasănetratată, au un risc de 5-10 % de a se îmbolnăvi detuberculoză de-a lungul vieţii. Adulţii cu SIDA, infec-239

COPILUL BOLNAV

taţi cu bacilul tuberculozei, au un risc anual de îmbol-năvire de 5-10%.La copii, infecţia tuberculoasă şi boala sunt maipuţin distincte decât la adult, deoarece semnele radio-logice pot fi minime, iar simptomele pot lipsi la jumă-tate din copiii şi adolescenţii cu tuberculoză pulmonară. Cum se manifestă:Tuberculoza pulmonară primară la copii este de obiceiasimptomatică, în faza incipientă; este diagnosticatădoar prin reacţia cutanată pozitivă la tuberculină şi demodificări minime ale radiografiei pulmonare (infil-trat cu ganglioni hilari vizibili). Când apar simp-tomele, copilul prezintă oboseală, febră mică, eritemnodos (erupţie cutanată cu noduli roşiatici), conjunc-tivită cu flictene şi, eventual, alte simptome care apardin cauza ganglionilor limfatici măriţi.La copiii mai mari şi la adolescenţi, diagnosticul seface prin examinare, istoric al bolii, reacţia la probele detuberculină, examene radiologice şi culturi de microbi.În plus, se determină dacă leziunea este în faza activă,latentă sau este vindecată. La această vârstă, tubercu-loza primară se prezintă ca un infiltrat în lobul superi-or, care se goleşte formând o cavitate, fără calcifiere.Sub vârsta de 3 ani, infecţia este progresivă, producândtuberculoza miliară sau meningita tuberculoasă.Tuberculoza pulmonară progresivă rezultă cândinfecţia primară nu este limitată şi se manifestă ca bron-hopneumonie sau pneumonie în lobul mijlociu sauinferior, cu formare de cavităţi. Se asociază cu febră,transpiraţii în timpul nopţii, stare generală rea, pierdereîn greutate, tuse cu spută sau cu sânge (hemoptizie).La copilul sănătos, imunitatea dobândită limitează,de obicei, infecţia la focarele inactive din plămâni, gan-glionii limfatici şi viscere, care se calcifiază după 1-2ani. Leziunea aparent vindecată conţine microbi înstare inactivă, dar viabili. Când rezistenţa copiluluiscade, boala progresează la zone mai întinse dinplămâni sau în afara lor. Scăderea rezistenţei organis-mului şi favorizarea reactivării tuberculozei se producedacă copilul este malnutrit, suferă de oboseală cronică,după modificările hormonale de la pubertate, în tim-pul sarcinii, în caz de diabet, insuficienţă renală cron-ică, unele infecţii, ca rujeola, tusea convulsivă, SIDA,varicela sau alte viroze şi tratament cu steroizi. Tuberculoza pulmonară reactivată este mai frecventăla adolescente şi apare mai ales în partea superioară aplămânilor. Tinerii fac febră, transpiră noaptea, pierdîn greutate şi sunt obosiţi. În plămân, leziuneacuprinde bronhiile şi formează cavităţi (tuberculozacavitară); aceasta se manifestă prin tuse cu spută şihemoptizie; este foarte contagioasă.Tuberculoza poate ataca laringele – provocânddureri în gat, răguşeală şi tuse înecăcioasă, sau ure-chea medie – producând scăderea sau pierdereaauzului, perforarea timpanului şi scurgeri din ureche.Exudatul pleural este acumularea de lichid în cavi-tatea pleurală (pleurezie), produs frecvent printr-unmecanism alergic. Leziunea este de obicei de o sin-

gură parte şi se asociază cu acumulare de lichid înpericard (pericardită) şi peritoneu (peritonită).Lichidul dispare treptat, în timpul tratamentului.Tuberculoza miliară este diseminarea prin sânge ainfecţiei, în numeroase alte organe. Leziunile sunt demărimea unui bob de mei. Boala se caracterizeazăprin apariţia bruscă a febrei, oboseală, stare generalărea, lipsa poftei de mâncare, pierdere în greutate,transpiraţii nocturne, mărirea ganglionilor limfatici, asplinei şi a ficatului. Sunt afectaţi întotdeauna ambiiplămâni, iar meningita este prezentă la 1/3 din copii.Tuberculoza ganglionară: din afara toracelui (scrofu-loza), include mai ales ganglionii din regiunea gâtu-lui, de deasupra claviculei şi de sub mandibulă.Evoluează lent, mai mult de o parte, iar ganglioniisunt tari şi nedureroşi. La radiografie, pot apăreasemne de tuberculoză pulmonară, cu ganglioni hilarimăriţi. În lipsa tratamentului, ganglionii pot supura şipot drena prin fistule, la suprafaţa pielii.Meningita tuberculoasă apare în primele 6 luni de lainfecţia primară, de obicei la copiii sub 5 ani. Esteforma cea mai gravă de TBC. Ruperea nodulilor tuber-culoşi din creier, formaţi în timpul infecţiei primare,provoacă inflamarea meningelor de la baza creierului.Boala progresează încet, în etape. Începe cu o starecare aminteşte de gripă şi care durează 1-2 săptămâni.Febra scăzută se asociază cu tulburări de comporta-ment. În etapa următoare, copilul prezintă dureri decap, rigiditate a gâtului, nu vorbeşte (afazie), estedezorientat, are un mers nesigur (ataxie), paralizeazăde o parte (hemiplegie) şi are convulsii. Într-o fază şimai avansată, creşterea presiunii în craniu producestupoare, comă, rigiditate a corpului; în lipsa trata-mentului, decesul survine în câteva săptămâni de laapariţia simptomelor. Medicul va face o puncţie în şiraspinării – pentru analize – şi va lua culturi din lichidulcefalorahidian, a cărui presiune este ridicată. Cu untratament precoce, copiii recuperează, dar pot rămânecu sechele grave ca: surditate, paralizie musculară,hidrocefalie şi întârziere mentală.Tuberculoza abdominală se produce după înghiţirealaptelui sau a sputei infectate. Se manifestă prin tul-burări la înghiţit, dureri în abdomen, semne deocluzie sau de perforare a intestinului, hemoragiedigestivă, colită sau prin formarea de fistule. Răs-pândirea infecţiei la peritoneu (peritonita) provoacăfebră, dureri abdominale şi lipsa poftei de mâncare.Prevenirea se face prin inspectarea vacilor pentrutuberculoză şi prin consumarea de lapte pasteurizatsau suficient fiert.Tuberculoza osoasă este mai frecventă la şiraspinării (boala lui Pott) şi mai puţin la şold, sau ladegete. La nivelul vertebrelor produce necroza aces-tora, prăbuşirea lor şi apariţia cocoaşei (cifozei).Diagnosticul bolii este dificil, deoarece tubercu-loza primară este deseori ocultă. Semnele obişnuitede tuberculoză activă ca: febra, lipsa poftei de mân-240

COPILUL NOSTRU

care, starea generală rea, transpiraţiile nocturne,tusea, scăderea în greutate sau oprirea creşterii –lipsesc deseori la copilul mic. Când sunt prezente,aceste simptome arată o tuberculoză progresivă, darnu sunt indicii de gravitate a bolii.Copiii sub 3 ani au un risc mai mare de a se infec-ta, decât cei mari. De aceea, este important să secerceteze toţi copiii care au venit în contact cu adulţicu TBC activ şi să li se facă testul cutanat la tuber-culină. O reacţie pozitivă la tuberculină indicăprezenţa infecţiei TBC la sugar şi copil, putând fi sin-gura metodă de diagnostic. Proba cutanată la tuber-culină se citeşte după 72 de ore de către personalulmedical şi se consideră pozitivă când zona deinduraţie este de 15 mm sau mai mare. Dacă însăcopilul a intrat în contact cu persoane cu TBC activ,chiar un test la tuberculină, (PPD- Purified proteinderivative) cu diametru de 5 mm – este consideratpozitiv. Testul la tuberculină se face la copiii bănuiţide TBC, la cei evaluaţi pentru revaccinare BCG,înainte de a intra la grădiniţă şi la clasele 1-a şi a 7-a,precum şi la copiii până la 10 ani, în a căror familie s-adescoperit un caz de TBC. Deoarece obţinerea uneiculturi pozitive de bacili este foarte dificilă, boala aresemne necaracteristice şi 95% din TBC-ul primar elocalizat în plămâni, diagnosticul TBC se bazează peinterpretarea radiografiei toracice. Ce se poate face:Tratamentul se face iniţial în spital, în secţii spe-ciale. Medicamentele antituberculoase se folosesc încombinaţii de 3 – 4, deoarece – deseori – microbii suntrezistenţi la medicamente. În zonele cu peste 4 % TBCmulti-rezistent, se începe cu 4 medicamente. De obi-cei, tratamentul se începe cu: izoniazidă (INH),rifampicină (RMP), pirazinamidă (PZM). Dacă estecazul, se adaugă streptomicină (SM) sau etambutol(EMB). La copiii sub 6 ani nu se indică asocierea EMB,din cauza tulburărilor de vedere, care pot apărea lacopilul mic, fără a fi sesizate. În unele cazuri, în careviaţa este periclitată, cum ar fi tuberculoza miliară şipoliserozita TB, se asociază corticoterapia.Tratamentul multimedicamentos vindecă boala şiprevine rezistenţa la antibiotice. Vindecarea estelentă şi durează cam un an de zile. Bacilul Koch nueste distrus, ci este închistat în organism, underămâne toată viaţa, ca reacţia la tuberculină, carerămâne pozitivă. OMS a stabilit scheme-standard detratament pentru cazurile noi şi pentru reîmbol-năviri, care trebuie urmate. Medicamentele anti-TB pot avea efecte secundareneplăcute şi pot da reacţii adverse sau toxice, pe carepărinţii trebuie să le recunoască, pentru a i le spunemedicului. Mulţi pacienţi cu tuberculoză nu respectă indicaţiilede tratament ale medicului; aceştia iau medicamenteleneregulat şi incomplet. Cauzele care contribuie la nere-spectarea tratamentului sunt: ignoranţa, îmbunătăţirea

stării generale (mai ales la adolescenţi), efectele secun-dare, numărul mare de medicamente, durata îndelun-gată a tratamentului sau indicaţii insuficiente.Prevenirea tuberculozei se face prin: - menţinerea unei stări de sănătate optimă, - nutriţie adecvată,- evitarea oboselii şi a infecţiilor debilitante, pen-tru a creşte rezistenţa naturală,- condiţii de trai igienice,- evitarea contactului cu persoanele infectate şicu cei care suferă de tuse cronică,- aerisirea locuinţei,- diagnosticul precoce al bolii,- vaccinarea BCG, - profilaxia cu izoniazidă la copiii cu reacţie ne-gativă la tuberculină, din mame tuberculoase,- diagnosticul şi tratamentul bolii la gravide.Vaccinul BCG (Bacilul lui Calmette – Guerin) estefabricat din bacili vii cu virulenţă scăzută. BCG scaderiscul de tuberculoză generalizată (miliară), menin-geală şi de tuberculoză osoasă, când este administrat lanou născuţii ce sunt expuşi sau infectaţi cu tubercu-loză, în primii 4 ani de viaţă. În România, sunt vaccinaţiobligatoriu toţi nou născuţii, în primele 5 zile de viaţă.Efectul protector al vaccinului BCG apare după douăluni de la vaccinare. Dacă părinţii unui nou născut aufost scoşi în trecut din evidenţa TBC, aceştia trebuie săse prezinte la dispensar pentru un nou control TBC.Sifilisul Este o infecţie generalizată produsă de spirochetaTreponema pallidum. În prezent, incidenţa bolii esteîn creştere şi în România.

Spirochetasifilisului

Are mai multe forme:Sifilisul congenitalTransmis de la mamăla făt înainte de naşteresau la nou născut. Cam înjumătate din cazuri rezul-tă moartea fătului în uter,avort spontan, deces la naştere, naştere prematură.Numărul copiilor sifilitici născuţi în România a crescutdramatic în ultimii ani, deoarece boala a devenit multmai frecventă la adulţi, iar gravidele sifilitice nu-şi facîntotdeauna cele două serologii obligatorii, în cadruldepistării prenatale.În forma precoce, simptomele apar în primii doiani de viaţă:• greutate mică la naştere,• lipsa părului şi a spâncenelor,• crăpături (fisuri) la gură, nări şi anus,• rinită cu secreţii cu sânge sau puroi,241

COPILUL BOLNAV

• ganglioni limfatici măriţi,• anemie,• fontanele proeminente (dacă există neuro-sifilis),• erupţie buloasă (pemfigus sifilitic) pe palme,tălpi şi alte părţi ale pielii,• falsă paralizie,• ficat şi splină mărite, cu sau fără icter,• pneumonie şi miocardită.Sifilisul congenital tardiv este rar când mani-festările sifilisului precoce se tratează; se manifestămai târziu în copilărie, prin:• deformaţii osoase: maxilar scurt, protuberanţăa mandibulei, tibie arcuită,• nas turtit în formă de şa, • cerul gurii arcuit,• deformări ale dinţilor: incisivii centrali supe-riori sunt crestaţi, ciobiţi, conici sau helicoidali, • întârziere mentală.Sifilisul dobândit este transmis pe cale sexuală dela o persoană infectată la alta, neinfectată. La copil,poate fi rezultatul abuzului sexual, mai rar printransfuzii de sânge. Favorizează infectarea cu HIV. Are trei stadii:• Primar:- ulcer nedureros plin cu spirochete, cu marginileridicate, îndurate (şancru) la locul inoculării, cel maifrecvent pe organele genitale; durează 1- 6 săptămâni; - ganglioni inghinali măriţi, nedureroşi.• Secundar: apare la 2-10 săptămâni după leziuneaprimară netratată şi durează alte 2-10 săptămâni:- stare gripală cu febră, dureri de cap şi în gât,secreţii nazale, dureri în toţi muşchii şi încheieturile,ganglioni măriţi, dureroşi şi stare generală proastă;- erupţie generalizată, fără mâncărime, cuforme diferite, mai ales macule şi papule pe palme(puternic infecţioase), tălpi şi mucoase;- căderea părului;- splină şi ficat mărite;- semne de meningită, hepatită, nefrită şi leziunioculare.Faza latentă: pacienţii nu au simptome, suntnecontagioşi, dar pot transmite infecţia prin trans-fuzie de sânge sau prin placentă.• Terţiar: la 1- 40 de ani după infecţie.- leziuni distructive progresive ale sistemuluinervos central: neurosifilis;- aortită;- leziuni cutanate (gome);- leziuni osoase.Diagnosticul de sifilis se pune pe baza:- semnelor clinice şi radiologice de boală,- examenului de sânge (serologic) şi a lichiduluicefalo – rahidian cu proba VDRL ş.a.Toate persoanele, inclusiv adolescenţii diagnosti-caţi cu sifilis, trebuie testate pentru alte boli cu trans-mitere sexuală precum chlamidia, gonoreea şi HIV.Tratamentul se face cu penicilină G, în spital. Indicaţi-

ile medicale în ce priveşte tratamentul şi suprave-gherea pacientului sunt esenţiale. Prevenirea:- Toate femeile gravide sunt examinate serologicpentru sifilis.- Toate cazurile trebuie raportate la secţia regiona-lă de sănătate.- Toţi contacţii sexuali trebuie examinaţi.- Se iau măsuri de protecţie tip drenaj – al secre-ţiilor la sugarii cu sifilis congenital netratat, încă dinprimele 24 ore de tratament.TifosulEste o infecţie produsă de microorganismul (Rick-ettsia prowazekii) transmis de păduchii de corp şi depăr. În prezent, cel mai răspândit este un tifos cu mani-festări şi tratament asemănător, transmis de la şobolani.

Păduche de corp

Şobolanii pot transmite tifos Rickettsiile sunt eliminate în fecalele păduchilor,care ajung la om, prin zgârieturile pielii, conjunctiveşi – mai rar – prin inhalarea prafului de pe haine saumobilă. Boala apare mai frecvent iarna şi primăvara,în condiţii proaste de igienă, asociate cu aglomeraţie,mizerie socială, foamete şi război. Tifosul (exante-matic) este diferit de febra tifoidă, care este o infecţieintestinală, produsă de Salmonella typhi.Cum se manifestă:Tifosul – numit şi „exantematic“ sau „epidemic“ –apare brusc, cu febră, delir, frisoane, dureri de capsevere, dureri abdominale, stare generală proastă şierupţie sub formă de macule şi papule (vezi capitolul„Pielea”) de culoare roz-roşiatică, care se albesc lapresiunea degetului. Erupţia devine hemoragică după 4-7 zile şi serăspândeşte de la trunchi spre extremităţi; cuprindepalmele şi tălpile. Se asociază cu dureri ale muşchilorşi încheieturilor, lipsa poftei de mâncare, tuse seacă,ameţeli, greaţă, jenă la lumină (fotofobie), constipaţieşi, mai rar, vărsături.Complicaţii: pneumonie, pericardită, miocardită,insuficienţă cardiacă.Ce se poate face:Tratamentul: tetraciclină, doxiciclină sau cloram-fenicol – timp de 5-10 zile.Copilul trebuie izolat, până la dezinsecţia(despăducherea) întregii familii. Rufele, lenjeria şi

242

COPILUL NOSTRU

obiectele personale, trebuie dezinfectate periodic şispălate cu apă fiartă.Prevenirea:- aerisirea locuinţelor, deoarece inhalarea prafu-lui ce conţine excremente de păduchi infectaţi poatetransmite tifosul;- deratizarea trebuie asociată cu măsuri de igienăcomunală şi distrugerea vectorilor, cu substanţe con-tra muştelor, păduchilor, căpuşelor, a altor insectedin casă (acarieni) şi a şobolanilor. Altfel, muştele vorcăuta gazde umane – dacă nu mai sunt şobolani – şivor agrava epidemia.PojarulPojarul (rujeola) este o boală virală extrem de con-tagioasă la persoanele neimunizate, care se manifestăprin febră mare, tuse, secreţii la nas şi ochi şi oerupţie tipică pe piele şi mucoasa gurii.Pojarul a fost una dintre bolile caracteristicecopilăriei, până la introducerea vaccinării. În prezent,poate apare la copiii mari, adolescenţi sau adulţii carenu au fost vaccinaţi sau la care imunitatea dată devaccin s-a epuizat; la sugarii încă nevaccinaţi aparerareori, pentru că ei sunt protejaţi de anticorpii prim-iţi de la mamă. Majoritatea cazurilor au o evoluţieuşoară sau medie.Virusul pojarului se găseşte în sângele, urina şisecreţiile nazale ale persoanelor infectate. Bolnavuleste contagios cu 1-2 zile înainte şi 5 zile după apariţiaerupţiei. Perioada cea mai contagioasă este la înce-putul bolii. Virusul din picăturile de salivă şi secreţiilenazale se transmite la nasul şi ochii (conjunctivele)copilului sănătos. Spitalele şi sălile de aşteptare de lacabinetele medicale pot fi surse de contaminare.Incubaţia durează 7-10 zile de la contactul cu opersoană bolnavă.Cum se manifestă:

Erupţie de pojar la faţă

• Pojarul începecu simptome derăceală: febră – înso-ţită uneori de frisoa-ne, tuse uscată, răgu-şeală, strănut, secreţiinazale şi oculare;pleoapele sunt roşii şiuşor umflate, con-junctivele roşii; pecopil îl supără luminaşi nu are poftă de mâncare; este somnolent şi obosit;poate avea dureri de cap, abdominale, musculare,

vărsături şi diaree. Ganglionii de la gât sunt măriţi, la felşi cei abdominali care dau dureri abdominale. Cu o ziînainte de erupţie, în gura copilului apare un semn car-acteristic (semnul lui Koplick): pe mucoasa obrajilor, îndreptul molarilor inferiori, apar pete roşiatice centratecu un punct alb ca un bob de griş; durează 12-24 de ore.• Febra creşte treptat la 39 – 40,50C. La 2 zile de laprimele simptome, apare erupţia: începe pe faţă, dupăurechi şi pe cap, apoi se întinde la trunchi şi – în 2-3 zile– la membre, cuprinzând tot corpul. Apar pete roşii dediferite forme şi dimensiuni, cu margini neregulate, cuporţiuni de piele sănătoasă între ele, catifelate la atin-gere. Petele se albesc, dacă sunt apăsate şi – uneori –copilul are şi o uşoară mâncărime.

Erupţie pemucoasaobrazului înpojar • D u p ă3-4 zile, fe-bra începesă scadă şierupţia dis-pare treptat,în aceeaşi ordine în care a apărut: de la cap spre pi-cioare. La o săptămână de la începutul bolii, începeconvalescena, când în locul erupţiei apar petemaronii care se descuamează, timp de încă o săptă-mână. Dacă nu sunt complicaţii, copilul începe să sesimtă bine, devine mai vioi şi îi reapare pofta demâncare. Boala se vindecă în aproximativ 10 zile.Forme atipice de pojar apar la adulţii tineri, carefac o boală gravă, cu febră mare, acută, dureri decap, tulburări respiratorii cu pneumonie şi – uneori –lichid în pleură (pleurezie). Erupţia este atipică,adică apare la început pe extremităţi şi progreseazăîn sus, pe trunchi şi la cap.Pojarul poate da numeroase complicaţii, maifrecvente la copiii sub 2 ani şi la cei subnutriţi. Rujeo-la scade mult rezistenţa organismului, infecţiilemicrobiene concomitente sunt foarte grave, chiarmortale; slăbirea puterii de apărare a organismuluipoate reactiva o tuberculoză latentă. Apariţia complicaţiilor se manifestă prin: febră per-sistentă sau reapariţia ei la 2-3 zile după revenirea lanormal şi înrăutăţirea stării generale, după scădereaerupţiei. Copilul devine somnolent şi nu mănâncă;tusea se agravează, respiră greu, cu gemete; are dureride urechi sau de cap.Cele mai frecvente complicaţii sunt diareea,deshidratarea, otita medie şi pneumonia interstiţială.Alte complicaţii: stomatita, laringita obstructivă(crupul rujeolic), ce poate duce la asfixie, miocardităşi – foarte rar – encefalită.

243

COPILUL BOLNAV

Ce se poate face:Consultă medicul, dacă:• respiraţia este dificilă, chiar şi după curăţireanasului;• copilul este confuz, delirează sau este greu de trezit;• are dureri mari la cap şi gâtul înţepenit;• are dureri de ureche sau secreţii galbene la nasşi ochi;• febra persistă după 4 zile de erupţie sau revine– după ce a fost normală timp de 24 de ore.Tratamentul pojarului este simptomatic. Spi-talizarea este necesară pentru complicaţii, sau cândnu sunt condiţii de îngrijire acasă. Câteva sugestiipentru îngrijirea copilului acasă:- Acasă, trebuie evitat contactul cu persoanelerăcite, cu gripă sau infecţii ale pielii.- Dieta trebuie să fie uşoară: copilul nu are poftăde mâncare şi refuză alimentele solide.- Este important să bea suficiente lichide, în spe-cial dacă are febră.- Copilul va sta cât mai liniştit, nu neapărat înpat, dacă nu este foarte bolnav.- Camera trebuie să fie aerisită şi să aibă o tempe-ratură optimă, să fie umidificată, pentru a scădea tusea.- Copilul va fi îmbrăcat subţire, ferit de curenţi(curentul este aerul care răceşte pielea), iar – dacă arefebră mare – i se pot pune comprese reci, dar cu grijăpentru a nu-i irita pielea; se poate folosi paracetamol.- Când pe copil îl ustură ochii şi îl supără lumina,poate fi ţinut într-o cameră mai întunecoasă şi nu vafi lăsat să citească sau să se uite la TV.- Ochii trebuie şterşi frecvent de secreţii şi se potpune comprese calde pe ochi şi frunte, timp de 15-20de minute.- Compresele calde se pot pune şi pe piept, pen-tru calmarea tusei, în special noaptea.- Medicamentele pentru tuse nu sunt eficace; maibine dă-i copilului să bea apă, după fiecare episod de tuse.- Vitamina A în trei doze luate pe gură poate firecomandată de medic la copiii cu vârsta între 6 lunişi 2 ani.- Mierea; gargara cu apă sărată uşurează durereade gât.- Durerile de cap pot fi tratate cu băi fierbinţi lapicioare şi comprese calde şi reci pe frunte.- Nu se va da copilului aspirină pentru combat-erea febrei, din pricina riscului de sindrom Reye.Antibioticele nu sunt indicate în tratamentul pojaru-lui. Erupţia nu necesită nici un tratament.Prevenirea:Vaccinul previne infecţia şi este administrat obliga-toriu copiilor la vârsta de 9-11 luni şi 7 ani. Este con-traindicat la femeia gravidă, în timpul unei boli febrile,dacă s-au administrat gamaglobuline cu 3 luni înainteşi la cei cu SIDA. Unui copil neimunizat sau celor bol-navi cronici, care sunt expuşi la boală, li se poateadministra gamaglobulină în primele 5 zile, pentruscăderea gravităţii bolii.

Măsuri de control a infecţiei:Un copil aflat în spital, suspect de pojar, trebuieizolat timp de 5 zile de la apariţia erupţiei, sau petoată durata bolii – la copilul cu imunitateascăzută.Tot personalul sanitar ce participă la îngri-jirea lui, trebuie să poarte mască, halat şi mănuşi.RubeolaRubeola (pojărelul, pojarul german, boala a 3-a)este o viroză contagioasă cu evoluţie scurtă şi – deobicei – uşoară la copil. Se răspândeşte pe cale respiratorie, prin picăturide salivă de la persoana bolnavă. Incubaţia (perioadade la expunerea la virus şi apariţia simptomelor)durează între 14-21 de zile. Este mai frecventă la co-piii între 5 şi 15 ani; dă imunitate pentru restul vieţii.Apare în epidemii, în special primăvara.Cum se manifestă:Boala începe cu febră moderată, dureri de cap şiuşoare secreţii nazale şi oculare. Erupţia este redusă,discretă, uneori necaracteristică sau poate chiar lipsi;când apare, este sub formă de pete roz palide, care se u-nesc, mai întâi pe faţă, apoi pe gât, trunchi şi membre;durează 1-2 zile.

Rubeola în prima şi a doua zi

Uneori, erupţia depe piele poate fi prece-dată de o erupţie subformă de pete roz îngât (palatul moale),dureri de gât, de înche-ieturi şi musculare, ri-giditatea gâtului şi oboseală.Boala se vindecă într-o săptămână – la copii şi înceva mai mult timp – la adulţi.Caracteristic rubeolei sunt ganglionii limfatici infla-maţi, în special cei de la ceafă (occipitali), din spatele ure-chilor şi pe laturile gâtului.Ce se poate face:Cheamă doctorul dacă: erupţia devine purpurie, fe-bra durează peste 3 zile sau copilul pare foarte bolnav.Medicamentele nu sunt în genere necesare.Copilul va sta cât mai liniştit; are nevoie de o dietăuşoară, cu lichide multe, fără grăsimi sau zahăr. Sepot folosi: apa sărată pentru gargară, comprese cu serfiziologic pe ochi, inhalaţii cu aburi, pentru tuse.Copilul este contagios şi va fi izolat încă o săptămânădupă dispariţia erupţiei. Deşi rubeola e o boală în general uşoară, existăriscul unor complicaţii ca: pneumonie, infecţii de ure-che şi encefalită. Semnele de complicaţie includdurere în ochi de la lumina puternică, somnolenţă,durere de cap puternică şi convulsii. Riscul e maimare la sugari, copiii cu diabet, astm sau alte boli244

COPILUL NOSTRU

cronice. Copilul nu trebuie ţinut într-o cameră întu-necoasă, pentru a-i proteja ochii.Rubeola congenitalăInfecţia rubeolică la începutul sarcinii poate ducela moartea fătului, defecte congenitale sau moarteprematură. Malformaţiile sunt cu atât mai grave cucât infecţia apare mai devreme. În primul trimestrude sarcină sunt afectaţi 85% din fetuşi. Malformaţiilemai frecvente: surditate; oculare: cataractă, glaucom,ochi mici; cardiace: canal arterial, defect de sept ven-tricular, stenoză pulmonară, coarctaţie de aortă; neu-rologice: întârziere mentală, microcefalie (capul mic);complicaţii tardive: diabet zaharat, degenerarea pro-gresivă a creierului.Femeile gravide care nu au avut boala în copilărietrebuie să evite contactul cu copiii bolnavi de rubeolă.Dacă o femeie gravidă a fost contaminată şirefuză avortul, i se poate administra gamaglobulină.Femeile expuse la rubeolă trebuie să evite să rămânăînsărcinate în următoarele trei luni de la expunere. Înunele ţări, există vaccin antirubeolic, administrattuturor copiilor preşcolari; în altele, numai fetelor lapubertate; imunitatea apare în 95% din vaccinări şidurează tot restul vieţii. O femeie căreia i s-a admi-nistrat acest vaccin nu trebuie să rămână însărcinatătimp de trei luni.Rozeola (exantemul subit) Este o boală produsă de virusul herpetic uman-6.Boli asemănătoare rozeolei sunt produse de nume-roase alte virusuri.Cum se manifestă:Prin febră mare şi erupţie discretă, de pete roşietice.Apare sporadic, între vârsta de 6 luni şi 3 ani. Febraapare brusc, până la 410C – rareori asociată cu convulsii– şi scade în a treia sau a patra zi de boală. Erupţia aparecând febra dispare şi durează o zi – două. În timpulfebrei, copilul arată surprinzător de bine.

Erupţie la faţă în rozeolă

Complicaţiiposibile: convul-sii asociate febreimari, dar care nuproduc leziuni lacreier; otită me-die şi – extrem derar – infecţie lacreier (encefalităvirală). Vindeca-rea de la sine seproduce, de regulă, după o săptămână.

Ce se poate face:Nu este nevoie de tratament specific (pentrufebră, vezi capitolul respectiv). Se menţine o dietănormală. Când febra a scăzut, copilul se poate îna-poia la grădiniţă.PrevenireVirusul rozeolei se transmite prin secreţii respira-torii sau mâini murdare. Uneori, boala se poate contac-ta din spital, în lipsa măsurilor de control a infecţiilor.Eritemul infecţios (boala a cincea) Este o boală infecţioasă virală uşoară, cu erupţieşi uneori cu febră. Se mai numeşte şi „boala a cincea”pentru că este a cincea erupţie infecţioasă descrisă demedici; celelalte patru sunt pojarul (rujeola), rubeola(pojărelul), scarlatina şi rozeola (exantemul subit).Este produsă de parvovirusul uman B-19, iar con-taminarea se face prin aer. Incubaţia durează 4-14zile, iar – după apariţia erupţiei – copilul nu mai estecontagios şi nu mai trebuie izolat. Sunt afectaţi maiales copii între 5 şi 14 ani.Cum se manifestă:Boala începe cu erupţie, fără febră sau cu febrăuşoară şi uneori faringită şi conjunctivită. Erupţia rozsau roşie apare pe ambii obraji, pentru 1-3 zile, dândaspectul de obraji pălmuiţi sau de aripi de fluture mare;se răspândeşte apoi pe trunchi, fese şi extremităţi, cu as-pect de reţea sau dantelă. Erupţia vine şi trece timp de 1-3 săptămâni, în spe-cial după baie caldă, efort fizic, expunere la soare, fre-care şi stres. Nu apar complicaţii la copiii sănătoşi; la cei cuimunitatea scăzută sau cu tipuri rare de anemie (cuhematii în formă de seceră), boala poate produce oreacţie anemică gravă.

Aspectul feţei îneritemul infecţios

Ce se poate face:Boala se vin-decă fără nici untratament. Pentrudureri, se poateadministra ibu-profen (Nuro-fen). Băi cu făinăde ovăz – pentrumâncărimi.Oreionul (Parotidita epidemică)Oreionul este o boală virală contagioasă, ce pro-duce umflarea dureroasă a glandelor salivare. Cel maides sunt afectate glandele parotide (glande salivaresituate în partea din spate a obrazului, între ureche şimandibulă). Mai rar, atacă şi alte organe: celelalte

245

COPILUL BOLNAV

glande salivare (submandibulare şi sublinguale), tes-ticulele, ovarele, pancreasul, sânii, nervii, măduvaspinării, creierul şi meningele (membranele ce acoperăcreierul), tiroida, rinichii, ochii şi articulaţiile.Boala se răspândeşte prin contact direct cu omul bol-nav, picături de salivă şi secreţii respiratorii, sau obiectecontaminate. Incubaţia este de 12 – 22 de zile. Virusul sepoate transmite cu două până la şase zile înainte deapariţia bolii şi timp de 1-2 săptămâni, după umflareafeţei. Virusul poate fi găsit în urina persoanelor infectateîncă 2-3 săptămâni de la apariţia bolii. După acest inter-val, copiii se pot înapoia la şcoală.Cum se manifestă:Glandele parotide se umflă şi devin dureroasetimp de 1-3 zile; pielea de deasupra nu se înroşeşte;durerea iradiază spre urechi şi se accentuează cândcopilul înghite, vorbeşte, mestecă sau bea sucuriacide. Urechea este deplasată în sus şi în afară.Copilul poate avea febră (până la 400C), frisoane,dureri de cap, lipsa poftei de mâncare şi – uneori –greaţă şi vărsături. Umflarea atinge maximul în a 3-azi. În 2/3 din cazuri, sunt afectate ambele glande, adoua umflându-se după 4-5 zile.

Aspectul feţei înoreion

La 3-7 zile dupăînceputul bolii, potapărea simptomede meningoence-falită: febră mareapărută brusc, gâtrigid, dureri de capfoarte severe, grea-ţă, vărsături, som-nolenţă, convulsiişi semne neurolo-gice de focar. Se poate produce uneori inflamaţia unuinerv (neurită), cu surditate temporară sau perma-nentă; 65% din persoanele cu parotidită au modi-ficări ale lichidului cefalorahidian şi peste 10% aumanifestări clinice de meningoencefalită.Durerea abdominală transversală (în bară) poateindica cuprinderea pancreasului sau a ovarelor. Un sfert din persoane pot avea oreion fără nici unsimptom; alteori, simptomele sunt atât de vagi, încâtnimeni nu bănuieşte diagnosticul.Ce se poate face:Cheamă medicul când copilul:- are gâtul ţeapăn sau febră mare;- vomită repetat;- umflătura durează peste 8 zile;- pielea de deasupra glandei parotide se înroşeşte;- la adolescenţi, testiculele devin dureroase;- copilul pare foarte bolnav.

Nu există un tratament specific pentru oreion.Tratamentul se adresează simptomelor:- febră (vezi cap. respectiv);- dieta va fi compusă din lichide (fără sucuriacide) şi alimente moi, va fi scăzută în grăsimi pentrua nu afecta pancreasul; - comprese reci sau calde – după cum tolereazăcopilul – pe zonele inflamate; un fular în jurul gâtu-lui, pentru a menţine căldura;- copilul va fi izolat în familie; nu trebuie să steaîn pat, dar nici să se agite; îşi poate relua activitateanormală după dezumflarea completă;- gura va fi curăţită cu apă sărată, deoarece mă-reşte confortul şi scade riscul de infecţii în gură;- comprese reci locale şi folosirea unui suspen-sor; acetaminofen, pentru durerile testiculare.Nu folosi aspirină!Prevenirea: vaccinarea la vârsta de 12-15 luni,repetată la 4-6 ani este eficientă în 75-95% din cazuri.Nu se administrează la sugari, gravide sau persoanecu imunitatea scăzută. Boala conferă imunitate pentru restul vieţii. Maisunt şi alte cauze, în afara oreionului, care pot pro-duce umflarea glandei parotide: astuparea canaluluicu seminţe de susan, calculi, reacţie după medica-mente cu antihistaminice şi substanţe de contrast,cum ar fi iodul; Poliomielita (paralizia infantilă)Aproape a dispărut, după introducerea vaccinuluiantipolio. Poate apărea mai ales în creşe sau leagăne,atunci când vaccinarea nu a fost corect aplicată. Risculde boală rămâne, de aceea toţi copiii trebuie vaccinaţi.Este produsă de un enterovirus, care rezistă bine la frigşi în apele poluate, dar este sensibil la căldură. În ali-mente, rezistă în laptele nefiert şi produsele lactate, dareste distrus prin pasteurizare sau fierbere. Se transmiteprin contact direct şi indirect, prin praf, apă şi alimenteneacoperite, contaminate de fecale. Incubaţia durează între 3-30 zile.Cum se manifestă:La 95% din copiii infectaţi nu apare nici un simptom.Perioada de început (de invazie, prodromală sauboală minoră) se manifestă ca o viroză respiratoriesau digestivă, cu febră uşoară, indispoziţie, congestiacăilor respiratorii sau lipsa poftei de mâncare,greţuri, dureri abdominale şi diaree.Urmează o perioadă de 2-5 zile, în care simp-tomele scad, iar copilul pare sănătos.Boala majoră cuprinde doar 2-5% din cazuri şi semanifestă la început cu febră peste 39 de grade, dureride cap şi musculare, indispoziţie, stare generală proastă,nevralgii şi furnicături. Medicul care examinează copilulpoate remarca o rigiditate a cefei, ca în meningită. După 2-4 zile apar brusc, dimineaţa, paralizii ladiferite grupe musculare. Paraliziile încep la încheietu-ra membrelor, care devin moi şi flasce, lipsite de

246

COPILUL NOSTRU

reflexe. Paraliziile nu apar după o anumită ordine, suntasimetrice şi prind un singur grup muscular, de ex. ceicare produc flexie sau extensie. Pot să dispară după 10-14 zile de la apariţie. Primii muşchi care se recupereazăsunt ultimii paralizaţi. Recuperarea este rareori totală.De obicei, unii muşchi rămân afectaţi. Paralizia esteînsoţită de transpiraţie şi vasodilataţie în zona respec-tivă. După instalarea paraliziilor, starea generală seîmbunătăţeşte şi febra scade. Acest aspect bifazic alcurbei febrile, mai mică la început şi mai înaltă la insta-larea paraliziilor, seamănă cu cocoaşa unui dromader. Forme uşoare, scurte, nespecifice se manifestă prinstare generală proastă, febră, lipsa poftei de mâncare,greaţă şi vărsături, dureri de gât, cap şi de abdomen.Forma neparalitică: numită şi meningita aseptică,este asemănătoare cu cea de mai sus, la care se adaugă:ceafa dureroasă la îndoire, dureri ale muşchilorspatelui, vărsături puternice, bombarea fontanelelor lasugar şi intoleranţa la lumină.Forma paralitică: la cele de mai sus se asociazăslăbiciunea muşchilor scheletici. Apar în plus: durere,înţepenirea muşchilor, tulburări ale respiraţiei, pulsu-lui şi tensiunii arteriale, tulburări intestinale şi alevezicii urinare. Cel mai caracteristic semn este apariţiaparaliziei flasce, de o singură parte a corpului.Medicii deosebesc:• poliomielita măduvei spinării, care cuprindemuşchii extremităţilor, trunchiului, muşchii intercostalişi diafragma; pot apărea tulburări respiratorii grave.• forma bulbară atacă nervii cranieni, cu paralizie lanivelul muşchilor capului şi gâtului, centrii respiratori şicardiaci; vocea devine nazonată sau se pierde, copilul seîneacă cu salivă, nu poate tuşi, iar pielea apare mar-morată; tulburările respiratorii şi cardiace pot fi mortale.• forma encefalitică produce dezorientare, som-nolenţă, iritabilitate şi tremurături.Sugarii fac forme grave, cu insuficienţă respirato-rie, sechele majore şi mortalitate ridicată. Copiii maimari sunt afectaţi la nivelul măduvei spinării. Gravi-tatea constă în sechelele care produc deformări alecorpului, greu de corectat. Adolescenţii – ca adulţii –fac în general forme mai uşoare. La gravide, infecţiaprovoacă avort. Copiii vaccinaţi pe cale bucală potface rareori boala la vârsta adultă, chiar cu paralizie.Cei vaccinaţi prin injecţie sunt de obicei protejaţiîmpotriva paraliziilor ulterioare.Ce se poate face:Tratamentul împotriva virusului nu se cunoaşte.Copiii cu poliomielită sunt internaţi în spital.Repausul la pat este obligatoriu în perioada în careexistă riscul de instalare a paraliziilor. În formelegrave, cu paralizia muşchilor respiratori, se face res-piraţie artificială cu un ventilator mecanic, printr-osondă de plastic introdusă pe gură în trahee, însalonul de terapie intensivă. Plămânii de oţel nu semai folosesc, nefiind eficace.Recuperarea în spital începe imediat dupăretragerea paraliziilor, prin mişcări pasive în pat sau încadă, căldură aplicată local, vitamine şi altele. Ulterior,

se aplică raze ultraviolete sau infraroşii şi gimnasticăde recuperare. Nu se administrează corticosteroizi.Poliomielita a fost practic eradicată, prin vac-cinarea generalizată. Vaccinarea antipoliomieliticăeste obligatorie. Se administrează copiilor de la vârs-ta de 6 săptămâni, prin două doze, la interval de 6-9săptămâni. O altă doză se administrează la 10-15 lunidupă cea de-a doua doză, apoi la vârsta de 6-9 ani.Deşi, aparent, poliomielita a dispărut, părinţii trebuiesă-şi vaccineze totuşi copiii.Virozele intestinale Infecţiile virale intestinale (nepoliomielitice) suntfrecvente, deoarece lipseşte un vaccin împotriva lor.Transmiterea se face de asemenea de la gură la gurăsau prin contactul oral cu fecalele (cale fecal-orală).Incubaţia este de la 3 la 6 zile. Mai mult de jumătatedin aceste viroze nu au nici un simptom.Cum se manifestă:Ca o boală febrilă nespecifică, care durează cam 3zile şi se asociază cu stare generală proastă, dureri decap şi de muşchi şi faringită. La nou născuţi potapărea simptome gastrointestinale.Virusurile intestinale produc numeroase boli aleaparatului respirator: conjunctivita, faringita, her-pangina, stomatita (infecţia gurii), parotidita, crupul,bronşita, pneumonia şi pleurodinia (viroză manifes-tată printr-un atac de durere severă în piept, însoţităde febră).Faringita se asociază cu gât roşu şi uneori cu secreţii.Herpangina apare mai ales la sugari şi copiii mici,singură sau asociată cu alte boli. Nu este produsă devirusul herpetic, ci mai ales de enteroviruşi, de exem-plu coxsackie. Se manifestă prin câteva vezicule albi-cioase sau alb-cenuşii în spatele cavităţii bucale şigâtului, care se umflă şi ulcerează. Veziculele sunt li-mitate la gât; nu se întind la restul mucoasei bucale.Apar dureri în gât şi febră 38-410C, rareori convulsii.Înghiţirea poate fi dureroasă, uneori apar: vărsături,diaree, pierderea poftei de mâncare, dureri abdomi-nale şi somnolenţă. Durează 3-6 zile, deşi vindecareacompletă necesită 2-3 săptămâni.Virusurile intestinale (enterovirusuri) pot provo-ca numeroase boli, localizate în afara aparatului res-pirator:• boli febrile uşoare• boli febrile cu erupţie a pielii• boala mână-picior-gură• conjunctivita hemoragică• stomatita aftoasă• miocardita virală (interstiţială)• pericardită• meningită• encefalită• poliomielită• paralizii de nervi cranieni, inclusiv de nerv facial• inflamaţii ale nervilor (poliradiculonevrite)

247

COPILUL BOLNAV

• enterocolită de vară• pancreatită• hepatită acută• nefrită acută hemoragică• posibil diabet zaharat juvenil, dependent deinsulină.Ce se poate face: Nu există vaccinare pentru celelalte virusuriintestinale. În epidemiile cu enterovirusuri din creşe,imunoglobulina umană poate proteja sugarii neinfec-taţi. După apariţia acestor viroze intestinale în spital,sunt necesare măsuri igienice speciale de prevenire acontaminării fecal-orale a celorlalţi copii.Tratamentul se adresează simptomelor: lichidedulci, controlul durerii şi afecţiune. Tratamentul custeroizi nu este eficace. Dieta cu alimente moi estebine tolerată.Consultă medicul pentru a confirma diagnosti-cul. Transportă copilul de urgenţă la camera degardă, dacă apar convulsii.Prevenirea include o bună igienă personală, careîncepe cu spălarea minuţioasă a mâinilor.Boala mână-picior-gură Cum se manifestă: Este o viroză caracterizată prin erupţie de vezi-cule şi papule pe mâini şi picioare, stomatită cu vezi-cule şi ulceraţii mici pe limbă şi mucoasa gurii şisemne generale de boală uşoare, ca indispoziţie,febră, dureri în gură, secreţia nazală, lipsa poftei demâncare, diaree şi dureri abdominale.

Erupţie pe palmă înboala mână-picior-gură Virusul este răs-pândit prin fecale,cu contaminare pegură sau pe cale respiratorie. Virusul atacă maifrecvent copiii sub 5 ani, dar poate afecta şi adulţii.Erupţia din gură (numită de medici „enantem”, adicăîn interior) este formată din 2-10 ridicături mici roşie-tice, ce se umplu cu lichid, formând vezicule, dupăcare ulcerează. Cu-prinde gura şi farin-gele şi durează cam osăptămână.

Erupţie pe limbă înboala mână-picior-gură

Erupţia pe piele(exantem) se în-

tâlneşte mai rar, apare mai ales pe dosul mâinilor şidegetelor, dar poate cuprinde şi alte regiuni ale mem-brelor. Ganglionii limfatici de la gât sunt uneori măriţi. Este de obicei o boală uşoară, ce se rezolvă în 10zile, fără complicaţii. Cea mai frecventă complicaţieeste deshidratarea copilului. Deşi rar, pot apăreatotuşi complicaţii: neurologice (menigită, encefalită şiparalizii, asemănătoare poliomielitei), pneumonie,prinderea miocardului (miocardită), iar – la femei –poate fi o cauză de avort.Erupţie pepicior în boalamână-picior-gură

Ce se poateface:Tratamentul constă în badijonarea leziunilor cuun beţişor cu vată, înmuiată în soluţie de hidroxid dealuminiu şi de magneziu şi difenilhidramină. Se reco-mandă izolarea copilului de la şcoală sau creşă.Prevenire: spălarea frecventă a mâinilor, mai alesdupă schimbarea scutecelor şi o igienă personalăriguroasă.Varicela (vărsatul de vânt)Este o boală virală deosebit de contagioasă, în careerupţia cuprinde pielea şi mucoasele. Virusul herpetic,numit „varicelo-zosterian”, produce o infecţie primară(vărsatul de vânt) şi o infecţie latentă reactivată repetat(zona Zoster). În varicelă, virusul intră în organismprin conjunctivă sau căile respiratorii superioare, seînmulţeşte în ganglionii limfatici regionali, se răspân-deşte în sânge, apoi în ficat şi splină, după care apareerupţia cutanată. Se transmite de la bolnav prin tuse,strănut şi contactul cu conţinutul elementelor erup-tive. Copilul este contagios pe toată durata bolii, pânăla căderea crustelor (2-3 săptămâni).Se întâlneşte la toate vârstele, dar varicela este maifrecventă la copiii între 2 şi 15 ani. Apare mai desiarna şi primăvara. Incubaţia este de 11-20 de zile.Cum se manifestă:Simptomele de început sunt: febră, dureri de cap,roşeaţă în gât, lipsa poftei de mâncare şi durează îngeneral o zi. Erupţia caracteristică apare la începutsub formă de pete roşii, care în câteva ore se umflă,formând papule; acestea se umplu apoi cu un lichidclar, formând vezicule ca picături de rouă, cu bazaroşie, ca nişte coşuri mici; în 2-3 zile, lichidul dinvezicule se tulbură, formând pustule, care apoi sesparg (ulcerează), se usucă în câteva ore şi formeazăcruste maronii, care se vindecă şi cad în 7-10 zile.Dacă nu au fost rupte de copil sau infectate,crustele nu lasă semne (cicatrice), altfel rămân semne

248

COPILUL NOSTRU

pentru tot restul vieţii. Erupţia continuă să apară învaluri, timp de 3-4 zile, mai întâi pe trunchi, apoi pecap, pe faţă şi mai puţin pe membre. Copilul poateavea între 100 şi 300 leziuni eruptive, de toate vârstele(de la macule până la cruste). Erupţia se însoţeşte demâncărimi intense şi apare şi pe mucoase (conjunc-tive, gură, rect, vagin, uretră).

Erupţiecutanatăîn vărsatde vânt

Ganglionii limfatici sunt măriţi, iar febra poate fimai mare la copilul cu erupţie masivă, în a 3-a şi a 4-a zi de boală. Unii copii au doar câteva leziuni erup-tive şi febră uşoară.După căderea crustelor, rămân pe piele pete albecare pot persista până la un an, după boală.Varicela se poate manifesta ca o boală gravă, cucomplicaţii respiratorii. La femeia gravidă, poateprovoca avort sau infecţia fătului, care se caracteri-zează prin: greutate scăzută la naştere, atrofie ascoarţei cerebrale, cap mic (microcefalie), convulsii,întârziere mentală, inflamaţia retinei, cataractă, calci-ficări în craniu, cicatrice pe corp şi membre.Pentru cei mai mulţi copii, vărsatul de vânt este oboala uşoară ce durează 6-8 zile; se poate însă compli-ca deseori. Este mai gravă la nou născuţi, adolescenţi,adulţi, astmatici şi persoane cu imunitate scăzută.Boala se poate termina prin vindecare completă, iarimunitatea dată este pentru toată viaţa; alteori însă,după dispariţia simptomelor, virusul poate rămâne încorp, inactiv, la rădăcina nervilor măduvei spinării.Acest virus poate provoca mai târziu zona Zoster, de-alungul unuia sau a două dermatoame (zonă cutanatăinervată de un nerv al măduvei spinării).Complicaţiile pot fi grave şi apar chiar dacă sefoloseşte acyclovir.Cea mai frecventă complicaţie este infecţia secun-dară a erupţiei cutanate, cu streptococi şi stafilococi,uneori rezisteţi la antibiotice, favorizată de scărpinatşi lipsa de igienă a pielii. Erupţia infectată provoacăpiodermită, abcese, flegmoane, conjunctivită şi sto-matită (inflamaţia gurii). În cazurile grave, infecţia sepoate generaliza (septicemie).Pot apărea leziuni hemoragice, prin scăderea pla-chetelor (trombocitelor) din sânge. Pneumonia este rară la copii, dar apare la 15-20%dintre adulţi.Complicaţii mai rare sunt: miocardita (prindereamiocardului), pericardita, inflamaţia testiculelor (orhi-ta), hepatita, gastrita ulcerativă, pancreatita, apendici-ta, glomerulonefrita şi artrita. O formă de encefalită

(sindromul Reye) poate complica vărsatul de vânt, deaceea aspirina trebuie evitată în timpul bolii. Complicaţiile neurologice sunt deosebit de rare şiinclud meningoencefalita (inflamaţia creierului şi aînvelişurilor lui), tulburări de echilibru (ataxie cere-beloasă), nistagmus şi tremurături. La copiii cu SIDA, varicela poate fi fatală, datoritărăspândirii în organe, encefalitei sau pneumoniei.Anunţă medicul dacă copilul are:• erupţie pe piele, roşie şi dureroasă,• o erupţie ca de scarlatină,• dificultăţi la mers,• ceafa înţepenită,• sensibilitate la lumină,• respiraţia rapidă şi dificilă,• vărsături de 3 sau mai multe ori,• sângerări de orice fel,• confuzie, e greu de trezit sau pare foarte bolnav,• o erupţie cu vezicule şi pustule ce dreneazăpuroi (se poate folosi un unguent cu antibiotic până evăzut de medic),• febră mai mult de 3 zile,• un ganglion mai mare şi dureros,• dureri mari la urinat,• mâncărime puternică ce nu răspunde la tratament.Prevenire:Varicela poate fi prevenită prin vaccinare. Vac-cinarea anti varicelă-zona Zoster, este eficace în 84-98% din cazuri. Imunitatea după vaccinare dureazăcel puţin 10-20 de ani.Tratamentul este – de obicei – simptomatic. Simp-tomul cel mai supărător este pruritul (mâncărimea).Copiii nu trebuie lăsaţi să se scarpine, deoarece se potinfecta şi rămân cu cicatrici. Unghiile trebuie tăiatescurt, mâinile spălate des cu apă şi săpun, iar copilulsupravegheat să nu se scarpine. Lenjeria de corp şipat trebuie schimbată zilnic, pentru prevenireasuprainfecţiilor pielii. Pentru a nu lăsa copilul mic săse scarpine, mai ales noaptea, i se pot pune pe mâinişosete de bumbac.Pentru reducerea mâncărimii: copilul trebuieţinut liniştit şi răcorit (căldura şi transpiraţia accen-tuează pruritul). Se pot folosi comprese cu apă rece,sau băi cu apă rece în care se dizolvă ˝ cană de ami-don, bicarbonat de sodiu sau oţet de mere; băile sepot face la fiecare 4 ore, în primele câteva zile. Nu sefreacă pielea, ci se usucă prin tamponare, pentru ascade riscul de infecţie. Băile nu răspândesc vărsatul.O loţiune cu calamină pe zonele pruriginoase poatereduce mâncărimile; loţiunile cu mentol sau camfortrebuie folosite cu grijă, deoarece cantităţi mariabsorbite în sânge pot fi toxice.Medicul poate prescrie: paracetamol, împotrivafebrei mari (nu folosi aspirină sau salicilaţi!); unguentcu xilină (crema Emla), pentru leziunile dureroase dinregiunea genitală; acyclovir intravenos la pacienţii cuimunitate scăzută; medicamente antivirale, de ex:acyclovir (euvirox, zovirax, medovir, felvir), vidara-bine, famvir şi foscarnet ş.a. pe cale bucală, scad dura-249

COPILUL BOLNAV

ta bolii la copiii normali. Antibioticele nu ajută. Anti-inflamatoarele nesteroide pot creşte complicaţiiledatorită suprainfecţiei bacteriene, de ex. ibuprofen. Din cauza erupţiei din gură, se recomandă ca ali-mentele date copilului să fie moi şi reci, nu sărate saucondimentate; se evită citricele. Se poate face gargarăcu o soluţie antiacidă după fiecare masă (1/2 linguriţăde sare de masă la un pahar cu apă). Copilul trebuiesă bea multe lichide, mai ales dacă are febră. Ochiipot fi spălaţi cu ser fiziologic.Pentru a evita contaminarea altor copii, este binesă nu duci copilul cu varicelă la cabinetul medicului,ci să chemi medicul acasă.Zona ZosterLa copil este mai puţin gravă decât la adult, iardurerile nevralgice sunt mai rare.Cea mai frecventă complicaţie constă în durereprelungită în zona cutanată afectată, uneori peperioade lungi,luni sau chiarani.

Erupţie de zonazoster pe corp

Erupţie de zona zosterla faţă

HerpesulSunt două subtipuri devirus herpetic simplu (HSV)1 şi 2, ce produc un spectrumare de boli, de la câtevabăşici pe buze, până la encefalită virală fatală.Herpesul nou născutului este de obicei grav;provine de la leziunile vulvare ale mamei cu HSV-2,care uneori nu sunt vizibile. În plus, orice adult culeziuni active pe buze îi poate transmite HSV-1. Semanifestă printr-o erupţie veziculară la naştere sau înprimele câteva zile.În unele cazuri, infecţia este generalizată şicuprinde ficatul, plămânii, glandele suprarenale şicreierul. În alte cazuri, infecţia e localizată la creier sise manifestă prin bombarea fontanelelor, iritabilitateşi convulsii. Alteori, herpesul e localizat la piele(erupţie), gură şi ochi.

Erupţie de herpes la faţă

Herpesul oral sim-plu (al gurii sau gingi-vo-stomatita) este oboală virală frecventăla copil, localizată lagură, buze, gingii şipielea din jur, uneoriputându-se întinde lanervul facial şi la ochi.Este produsă de viru-sul herpetic simpluoral tip 1 (HSV-1).Transmiterea se face de la persoană la persoană, princontact direct cu secreţiile din gură, ochi sau de la le-ziuni. Incubaţia durează între 2 si 12 zile.Cum se manifestă:Prima dată infecţia, numită „herpes primar”, pro-duce durere, înroşirea gingiilor şi creşterea salivaţiei.După o zi-două, apar băşici dureroase pe gingii, îngură sau pe obraji, însoţite de febră. Febra poateapărea înaintea leziunilor orale. Băşicile se sparg dela sine şi formează ulceraţii galbene, care se vindecădupă câteva zile. Copilul poate avea dureri de cap,iritabilitate, pierderea poftei de mâncare şi ganglioniimăriţi timp de o săptămână. Uneori, simptomeleimită pe cele asociate cu ieşirea dinţilor; alteori, suntatât de uşoare, încât nu sunt observate. Odată ce copilul s-a infectat cu herpes, îl are peviaţă. După ce infecţia iniţială a dispărut, virusulrămâne în stare latentă (inactivă) în organism; copilulrămânând – deci – purtător de virus. Infecţia reaparela copilul mare sau adult, în condiţii de stres (răceală,gripă, febră, oboseală, emoţii puternice, expunereaprelungită şi neprotejată a buzelor la soare etc.). Aces-te erupţii secundare în jurul buzelor formează băşicidureroase, cu secreţie. Cojile formate pot produceusturimi şi mâncărimi, pe o durată de până la trei săp-tămâni. Se poate asocia cu dureri de cap şi infecţii aleochilor de tip „conjunctivită” sau chiar mai grave;degetele de asemenea se pot infecta.Complicaţii:O complicaţie rară, dar gravă, este encefalita her-petică; meningita herpetică este de obicei uşoară.Encefalita herpetică începe cu febră şi iritabilitatetimp de 1-7 zile ce progresează la alterarea stării men-tale, convulsii şi comă. Pot să apară paralizii şi tul-burări de vedere. Lipsesc erupţiile orale sau genitale.Vulvo-vaginita începe cu febră, stare generalăproastă şi dureri musculare. Simptomele genitalelocale cuprind durere, mâncărimi, usturime la urinat,scurgere vaginală şi jenă în regiunea ganglioniloringhinali. Leziunile genitale durează 2-3 săptămâni;ele încep ca vezicule ce se ulcerează şi se acoperă apoicu cruste. Virusul rămâne latent şi provoacă erupţii250

COPILUL NOSTRU

repetate. Se poate asocia cu meningită aseptică(febră, dureri de cap, jenă la lumină şi semne de iri-taţie meningeală).Herpesul este foarte contagios şi se poate trans-mite de la un copil infectat, chiar dacă nu are simp-tome de boală. Cele mai multe persoane contractăvirusul fără a se îmbolnăvi, dar se imunizează.Întrucât nu există vaccin antiherpetic, iar boala estemai gravă la persoanele în vârstă, se consideră căexpunerea timpurie a copilului mic, sănătos, la viruseste favorabilă, dar nu în primele 6 luni de viaţă. Camjumătate din copiii la vârsta de 5 ani sunt seropozitivipentru virusul herpetic de tip I, iar 20% din ado-lescenţi, pentru virusul de tip II. Herpesul nou născu-tului este luat de la mamă şi – în 80% din cazuri – esteprodus de tipul II.Ce se poate face:Nu trebuie să laşi pe nimeni cu herpes să-ţi sărutecopilul şi nici să folosească tacâmurile altor copii.Copilul cu herpes trebuie ţinut acasă, pentru a pre-veni transmiterea infecţiei la alte persoane.Oricinetrebuie să-şi spele bine mâinile, după contactul cu uncopil cu herpes, înainte de atingerea propriilormucoase (ochi, gură, nas, organe genitale).Tratament: comprese reci, până la o oră, la primulsemn de mâncărime; consultă pediatrul; între timp serecomandă repaus la pat, multe lichide reci, alimentemoi, dar nutritive, neacide; paracetamol pentrudureri, tablete cu „bacil acidofilic” de supt sau pisateşi amestecate în iaurt sau în lapte. Când copilul pare bolnav sau dacă are un sistemimunitar deficitar datorită altei boli, medicul poateprescrie un medicament antiviral local (acyclovir)care scade durata băşicilor, dar nu are efect asuprasimptomelor de boală. Pentru infecţii ale ochilor seprescriu picături de ochi antivirale. Puţină vaselinăaplicată pe buze poate micşora frecarea şi durerea.Vulvo-vaginita primară şi cea repetată (recurentă)se tratează cu acyclovir pe gură; tratamentul local nueste eficace. Faringita şi meningita herpetică trebuietratate cu acyclovir pe cale intravenoasă. Nu folosicreme sau unguente care conţin steroizi (cortizon),deoarece aceste preparate pot răspândi infecţia virală.SepticemiaSepticemia este o infecţie generalizată, cu microbisau toxine în sânge şi ţesuturi şi reacţia organismuluila acestea – prin febră mare, creşterea circulaţiei şi arespiraţiei. Simpla prezenţă a microbilor în sânge estenumită „bacteremie”. Se mai vorbeşte – de asemenea– de sindrom septic produs de numeroase infecţii, cusemne generale, de ex. alterarea stării mentale,scăderea oxigenului din sânge şi scăderea urinei.Când infecţia generalizată provoacă scăderea tensiu-nii arteriale, rezultă şocul septic.Septicemia este o infecţie gravă, necontrolată demijloacele de apărare ale organismului, progresivă,asociată cu numeroase complicaţii şi cu risc de deces.Numeroşi microbi pot provoca septicemie, mai alesla copiii cu o rezistenţă scăzută.

Cum se manifestă:• copilul cu septicemie are de obicei febră ridi-cată, respiraţia este rapidă şi dificilă, inima baterepede, pielea poate fi marmorată, cu purpură sauechimoze, iar copilul poate fi confuz sau agitat.Este necesară internarea de urgenţă în spital, însalonul de terapie intensivă. Acolo i se administreazăoxigen, la nevoie pe sondă traheală, lichide pe caleintravenoasă, prin perfuzie, în care se introduc antibi-otice selectate în funcţie de vârstă, prezenţa menin-gitei, antibiogramă şi starea generală a copilului. Înstările de şoc, se administrează în perfuzie medica-mente de susţinere a circulaţiei (de ex., dopamina).Medicii vor căuta poarta de intrare a infecţiei şidrenajul eventualelor zone infectate.Ce se poate face:Prevenirea: vaccinarea împotriva microbului H.influenzae şi a S. pneumoniae la copiii cu risc crescut.Consultul medical prompt al copilului febril.Profilaxia cu antibiotice a copiilor ce au venit încontact cu bolnavi de H. influenzae şi meningită bacte-riană. Orice rană sau infecţie a pielii sau mucoaselor,cât de mică ar fi, trebuie tratată corect, pentru a pre-veni septicemia, mai ales la sugar. Părinţii trebuie săceară ajutor medical de la primele semne de infecţielocală la copiii mici, să evite stoarcerea colecţiilorpurulente şi aplicarea de leacuri naturale (“naturiste”)neverificate şi hazardate. Trebuie evitată întrerupereaprematură a tratamentului medicamentos antiin-fecţios. Copiii care-şi administrează singuri medica-mentul, de ex. diabeticii, trebuie să facă injectarea încondiţii aseptice. Intervenţiile sângerânde, cu risc derăspândire a microbului în sânge (bacteriemie), de ex.cele dentare, chiuretaj uterin la adolescentele cu lezi-uni ale valvei mitrale, trebuie făcute după adminis-trarea prealabilă de antibiotice.Malaria Deşi cazuri de malarie (friguri de baltă) nu au maifost raportate recent în Romania, o prezentăm aici pelarg, deoarece poate fi contactată de copiii familiilor celucrează sau călătoresc în unele ţări tropicale. Este o boală febrilă provocată de un parazit cuorganism simplu (protozoar) numit „plasmodium”,transmis prin înţepătura femelei ţânţarului anofel.Malaria a fost eradicată în ţara noastră, cât şi înrestul Europei. Pot apărea însă cazuri de import, de lamuncitorii sau turiştii din zonele tropicale. Se observăîn plus o creştere a rezistenţei ţânţarilor la insecticideşi a parazitului la medicamentele antimalarice.Speciile de plasmodium care infectează omul potfi: P. vivax, P. malariae, P. falciparum şi P.ovale.Parazitul se multiplică şi trăieşte în insectă şi sân-gele omului, după înţepătură. La om se dezvoltă îninteriorul şi în afara globulelor roşii, pe care le dis-truge, provocând anemie.

251

COPILUL BOLNAV

Cum se manifestă: febră mare, frisoane, transpi-raţie şi dureri de cap. Se poate asocia cu: vărsături,dureri abdominale, dureri de spate sau articulaţii,tuse şi lipsa poftei de mâncare. La copil, curba febrilăeste mai puţin periodică, decât la adult. În formelecronice, ficatul şi splina sunt mărite.Formele cele mai grave sunt produse de P. falci-parum, care provoacă astuparea vaselor mici de lacreier prin hematii (globule roşii), infectate (malariecerebrală). Ţânţarii pot transmite boli virotice, cameningoencefalite.Ce se poate face: - Asanarea apelor stagnante din subsolurileblocurilor inundate sau chiar apa din vasele de curte,folosite pentru animale, precum şi cea din mlaştină.- După muşcătură, se va spăla imediat locul cuapă şi săpun şi se va aplica un antiseptic şi – eventual –o loţiune calmantă. Trebuie folosite spray-uri de alun-garea ţânţarilor, autorizate de Ministerul Sănătăţii şi aFamiliei (ex: Mobil gel-Elidor şi Antan Bayer), spre aevita pe cele dăunătoare.Tratamentul antimalaric are ca medicament debază chloroquine (clorochin), cu excepţia P. falci-parum, care poate fi rezistent şi care se tratează cuchinină plus tetraciclină. În formele rezistente lamedicamentele obişnuite, se folosesc antimalaricemai noi: mefloquine, fansidar sau clindamicină.Prevenirea: controlul ţânţarilor şi măsuri de pro-tecţie individuală împotriva lor. Soluţiile împotrivaţânţarilor pot fi toxice pentru copiii mai mici de 2 ani,la care trebuie folosite concentraţii mai scăzute.Pentru cei ce călătoresc în regiuni endemice, se reco-mandă chimio-profilaxia antimalarică (cu clorochinesau mefloquine), cu o săptămână înainte de sosire, odată pe săptămână în perioada de expunere şi o lunădupă părăsirea regiunii endemice. Dacă – în asemeneazone – un individ face o boală febrilă, în timp ce iachloroquine şi nu poate consulta imediat medicul, vatrebui să se trateze cu fansidar (antimalaric combinat).AntraxulAntraxul, cărbunele, buba neagră, sau dalacul,este o formă rară de infecţie, produsă de bacillusanthracis. Bacilul formează spori, ce pot infecta pielea,prin contact direct, pot fi consumaţi cu carne infectată,sau pot fi inhalaţi în plămâni. Boala este contagioasă.Cum se manifestă:La început, simptomele antraxului sunt deosebite dea altor boli infecţioase mai uşoare. Formele cele maigrave de antrax sunt mortale. Antraxul este – maidegrabă – o boală a vitelor din jurul casei. Riscul cel maimare de infecţie este al persoanelor ce lucrează în aba-toare, sau la cei ce tăbăcesc pieile. Sporii produşi ca armăbacteorologică pot fi răspândiţi în scop terorist.Sunt trei forme de antrax, după locul unde sporiiau pătruns în organism:

Antraxul cutanat (Pustula maligna, buba neagră) esteforma cea mai frecventă şi mai uşoară. Produce o lezi-une cutanată, rareori dureroasă. Contaminarea se facede la animale bolnave ( oi, vaci, capre, cai). Boaladebutează cu o veziculă pe părţile descoperite şi poate ficonfundată cu o pişcătură de insectă. În 24/48 de ore, lez-iunea devine hemoragică şi – în centrul ei – apar crustenegre, iar ganglionii limfatici din zona respectivă semăresc rapid şi devin dureroşi. Apar în plus: febră,dureri de cap, uneori greaţă şi vărsături. Netratată, boalaevoluează extrem de rapid. Leziunea se întinde, ajungela sânge şi produce deces, în unul din 20 de cazuri.Antraxul intestinal, produs prin consumul de carnecontaminată, provoacă simptome de felul intoxicaţiei ali-mentare acute, cu febra şi septicemie. E deseori mortală.Antraxul respirator apare când sporii sunt inspiraţi decopil şi sunt adăpostiţi în plămâni. Simptomele boliiîncep ca o gripă cu febră moderată, indispoziţie, obo-seală, dureri musculare, tuse seacă şi uneori dureri saupresiune în piept. Această fază a bolii poate dura una saumai multe zile şi este urmată de o perioadă fară simp-tome. O radiografie toracică, luată în acest interval, aratăînsă lărgirea ganglionilor limfatici din mediastin. În aceststadiu, boala este vindecabilă. A doua fază începe brusc,cu tulburări grave de respiraţie şi învineţirea pielii(ceanoză), respiraţia devine zgomotoasă, însoţită de tran-spiraţii intense, hipotensiune şi şoc. Decesul apare în 24de ore, datorită toxinelor produse de microbi.Ce se poate face:- Este necesară prezentarea la medic de la primelesimptome ale bolii. Antraxul este o boala vindecabilăcu antibiotice, cu excepţia formelor pulmonare supraa-cute. Copilul trebuie internat în secţia de boli conta-gioase ale spitalului.- Controlul veterinar al animalelor tăiate pentruconsum. Carnea şi produsele animalelor suspecte deantrax (sânge de culoare neagră, ce nu se coagulează,cu splina mult mărită şi la care nu se instalează rigidi-tatea cadaverică) vor fi stocate în condiţii de securi-tate maximă.- Campanii epidemiologice de vaccinare a ani-malelor sau – eventual – a unei părţi din populaţie încondiţii de terorism biologic.TratamentBacilul este sensibil la antibiotice din familiapenicilinei. Penicilina G i.v., combinată cu strep-tomicină i.m. sau eritromicină, plus vancomicină i.m.(injecţia este dureroasă). Vancomicina poate fiînlocuită cu oxacilina, methicilina sau nafcilina, curezultate mai puţin eficace.TetanosulEste o boală infecţioasă acută, evitabilă, uneorifatală, provocată de o toxină produsă de bacteriaclostridium tetani.

252

COPILUL NOSTRU

Bacilul tetanic

C. tetani este unmicrob care se gă-seşte în pământ, maiales în zonele agri-cole contaminate cufecale animale sauumane. Sporii aces-tuia pot supravieţuiluni şi ani de zile –dacă nu sunt expuşila soare – şi se găsesc în flora intestinală a unor ani-male domestice, şobolani şi chiar oameni. Sporii potcontamina rănile, prin pământ sau praf. Aceştia sedezvoltă în lipsa oxigenului (anaerob) în rănilenecrozate, supurate sau necurăţate, care conţin corpistrăini. Rănile care favorizează apariţia tetanosuluisunt înţepăturile adânci, zdrobiri care producnecrozarea ţesuturilor şi cele vizibil contaminate cupământ sau fecale. Toate rănile, inclusiv cele mici,cum ar fi jupuiri sau arsuri mici ale pielii, înţepăturide insecte, scărpinături sau zgârieturi la ochi, pot fiinoculate cu spori şi pot duce la apariţia tetanosului.Toxina produsă de microbi se transmite, prin nervi,la sistemul nervos central.Cum se manifestă:• se întâlneşte la copiii nevaccinaţi sau parţialimunizaţi, care au avut o rană pe piele;• primele simptome: durere uşoară la loculrănii, urmată de creşterea tonusului şi spasmulmuşchilor locali;• rigiditatea crescândă a muşchilor cefei şi max-ilarelor;• dificultatea de a deschide gura (trismus); aces-ta este un semn caracteristic;• spasmul muşchilor feţei provoacă o grimasăcare imită râsul (zâmbet sardonic);• dificultatea înghiţirii (chiar lichide) şi convul-siile sunt declanşate de stimuli mici ca sunet,lumină sau mişcare;• spasmele se pot repeta de câteva ori pe oră saupot fi aproape continue;• spasmul muşchilor laringelui şi a muşchilorrespiratori provoacă acumularea secreţiilor, pneu-monie şi oprirea respiraţiei;• pacienţii sunt complet conştienţi şi lucizi;• în zilele următoare, tensiunea arterială poatecreşte, inima bate mult mai repede şi neregulat,acestea fiind semne clare de agravare a bolii.Complicaţii:- fracturi ale coloanei vertebrale din cauza spas-mului muscular;- insuficienţă şi stop respirator;- neputinţa de a înghiţi şi retenţie urinară, pneu-monie.Ce se poate face:- prezentarea de urgenţă la spital;

- tratamentul trebuie început cât mai repede, tre-buie să fie complex şi să prevină complicaţiile;- primele măsuri de tratament urmăresc întreru-perea formării şi absorbţiei toxinei tetanice; asta seface prin imunoglobulină umană antitetanică. Înlipsa acesteia, se administrează ser antitetanic de lacai, care poate provoca însă reacţii anafilactice grave;de aceea, în alte ţări nu mai este folosit;- simultan, copilul poate fi vaccinat, pentru a sti-mula apariţia propriilor anticorpi tetanici;- plaga este curăţată larg, chirurgical;- antibiotice, ca penicilină G, sub formă de injec-ţii intravenoase, sau tetraciclină oral; unii medicipreferă metronidazol;- copilul este internat la terapie intensivă, într-ocameră liniştită, cu stimulare minimă; pentru controlulspasmelor şi prevenirea perioadelor de asfixie sefoloseşte diazepam intravenos, uneori în doze mari;- în cazuri grave, este necesară ventilarea meca-nică a copilului. Tratamentul intensiv a redus enorm mortalitateaîn tetanos.Prevenire:- toate rănile trebuie curăţate cu mare grijă, cusăpun şi apă, iar corpii străini trebuie căutaţi cu grijăşi înlăturaţi;- evitarea contaminării rănilor, prin aplicare depământ, urină, frunze de patlagină şi altele;- vaccinarea şi revaccinarea antitetanică.Turbarea (Rabia)Este o infecţie acută a sistemului nervos, provocatăde virusul rabic. Se transmite prin saliva animalelorinfectate, care este introdusă în corp prin muşcăturăsau zgârierea pielei. După intrarea în organism,virusul se răspândeste prin nervi, fără a declanşa unrăspuns de protecţie al organismului. Animalele săl-batice care transmit turbarea sunt: vulpile, lupii, jderii,dihorii, bursucii; cele domestice sunt pisicile, câinii,vacile şi caii.Animalele sălbatice turbate ies la vânat în cursul zilei(sau invers) şi atacă oamenii, de care, în mod normal, seferesc. Vulpea turbată intră în sate, pare blândă, darmuşcă pe neaşteptate. Lupul turbat hoinăreşte sute dekilometri, atacă mulţi oameni şi-i muşcă mai ales la capşi gât. Câinele turbat devine agitat, nu doarme, se agită,are ochii injectaţi, nu mănâncă hrana obişnuită, ci muşcădin lemne, cărămizi, bea însă apă în mod normal, fugede acasă, este agresiv, muşcă pe oricine, chiar şi pestăpân. (Şi un câine sănătos îşi poate muşca stăpânul,dar se întâmplă în situaţii în care predomină instinctele:mănâncă, are pui, se apără sau nu-l recunoaşte, ori dacăstăpânul miroase a alcool). După 2-3 zile de agitaţie,câinele paralizează, începând cu labele posterioare şimoare după câteva zile. Pisica turbată pleacă şi ea deacasă, este agitată şi agresivă, muşcă şi zgârie persoanecunoscute, paralizeză rapid şi moare. Caii şi boii devinde asemenea agitaţi şi agresivi.

253

COPILUL BOLNAV

Boala poate apărea între 5 zile şi doi ani, dupămuşcătură; media este de una, două luni; apare mairepede după muşcăturile la cap şi gât.Perioada lungă de incubaţie permite imunizarea(vaccinarea), înaintea declanşării bolii.Cum se manifestă:În primele 2-4 zile, copilul poate simţi furnicături,amorţeli sau durere la locul muşcăturii; de multe ori,copiii uită că au fost muşcaţi. Pielea devine tot maisensibilă, zgomotele sunt supărătoare; copilul arefebră timp de 2 – 10 zile, care se asociază cu o staregenerală proastă, durere în gât, anorexie, depresie sauvărsături. Semnele caracteristice ale omului turbatsunt: frica de a înghiţi lichide (chiar şi auzul apeicurgătoare) şi de suflul unui curent de aer peste faţă,care îi provoacă accese de agitaţie şi violenţă; devineagresiv cu persoanele din jur. După aceste accese, secalmează brusc şi îşi păstrează conştiinţa.În faza a doua, neurologică, copiii pot fi furioşi (în80% din cazuri) sau pot paraliza (în 20 % din cazuri).Apar manifestări nervoase, agitaţie, copilul vorbeştetot timpul, este răguşit, are spasm al muşchilor deglu-tiţiei, astfel saliva curge din gură, neputând fi înghiţită,insomnie, auz exagerat, rigiditatea cefii, delir şi fricade a bea lichide (hidrofobie); urmează paralizii, con-vulsii, cianoză (învineţirea pielii), oprirea respiraţiei şia inimii. Bolnavul devine inconştient şi moare.Ce se poate face:Prevenirea:- evitarea contactului inutil cu animalele; copiiinu trebuie să atingă animalele străine, necunoscute,mai ales dacă sunt bolnave, accidentate sau hăituite.- protecţia împotriva intrării în gospodărie a ani-malelor sălbatice.- vaccinarea animalelor de casă; vaccinul cultivatpe ou de raţă clocit, practicat în prezent, nu oferă secu-ritate completă şi permite infecţia rabică. Vaccinarea pegură a animalelor sălbatice se practică în alte ţări.- solicitarea medicului veterinar, la cea mai micăsuspiciune privind animalul domestic.- stârpirea câinilor vagabonzi.- vaccinarea preventivă a persoanelor cu riscmare de infecţie rabică (îngrijitori la crescătorii, per-sonal veterinar, pădurari ş.a.).- evitarea omorârii animalului care a muşcatcopilul, pentru a permite o diagnosticare exactă şirapidă, pentru că examinarea creierului animaluluiîn laborator necesită trei săptămâni.Turbarea poate fi prevenită, prin vaccinarea ani-malelor domestice şi evitarea contactelor cu ani-malele care poartă riscul de infecţie.Prevenirea după accident:- Supravegherea timp de 10-14 zile a animaluluicare a muşcat copilul. Dacă animalul prezintă semnesuspecte de boală, dispare sau moare, se începe trata-mentul antirabic.- Plaga muşcată se spală din abundenţă cu apă şisăpun; plaga curăţată amănunţit se lasă să sângereze

până se opreşte spontan, dacă sângerarea nu estemasivă. Plaga se acoperă cu un pansament steril; seaplică alcool sau iod, dar nu se suturează.- Se administrează antibiotice, pentru comba-terea altor infecţii în afară de turbare.Orice copil muşcat de un animal sălbatic sau de unanimal domestic, fără a fi provocat, este expus la tur-bare şi trebuie tratat. Tratamentul profilactic specific seface cu vaccin antirabic şi cu ser antirabic. Tratamentultrebuie aplicat de urgenţă şi constă din imunizarepasivă cu globulină imună antirabică; concomitent, seinjectează prima doză de vaccin antirabic, care se con-tinuă la 3,7,14 şi 28 de zile.Vaccinul poate da reacţii alergice: de la roşeaţă lalocul injecţiei, la şoc anafilactic. Prin folosirea vaccinu-lui preparat pe creier, după cel pregătit pe culturi deţesuturi, reacţiile s-au redus şi au dispărut în totalitate.SIDASIDA (Sindromul Imuno Deficienţei Achiziţio-nate) este o boală provocată de virusul imunodefi-cienţei umane (HIV). HIV se integrează în materialulgenetic al organismului pe care îl infectează, trăieşteîn nucleul celulei, fapt ce îi permite să reziste trata-mentului antiviral. HIV invadează principalele sis-teme ale organismului (creier, inimă, plămâni, rinichişi tub digestiv). Virusul se înmulţeşte înăuntrul limfocitelor – decare se ataşează – şi pe care le distruge în procesul demultiplicare. Această înmulţire continuă dupăinfectare, chiar şi în perioada în care copilul nu parebolnav. Cu timpul, sistemul imunitar al organismuluinu mai poate limita înmulţirea virusului şi nici înlocuicelulele CD4 pierdute. În acest proces de multiplicarevirală, în organism iau naştere numeroase forme noide virus. HIV trece cu uşurinţă de la o formă virală laalta, proces numit „mutaţie”; se ajunge astfel la mii devariante virale în organismul copilului infectat.Această explică – în parte – de ce nu s-a obţinut pânăacum un vaccin anti-HIV, în ciuda numeroaselorcercetări ştiinţifice.În urma prăbuşirii imunităţii, apar foarte uşorinfecţii (numite „oportuniste”), cu virusuri, ciuperci,bacterii, paraziţi şi unele forme de cancere. O infecţieoportunistă este produsă de un microorganism care„profită” de starea precară a apărării imunitare, pentrua se dezvolta (ex. Bacilul Koch – pentru tuberculoză). SIDA apare mai repede la un copil infectat cuHIV, deoarece anticorpii sunt mai puţin dezvoltaţi lanaştere; de aceea copii cu HIV sunt mai sensibili lainfecţiile bacteriene, decât adulţii. Evoluţia bolii estemai gravă.Transmiterea infecţiei cu HIV La mamă şi copil, HIV se transmite prin: • sarcină, de la mama infectată la făt, naştere şialăptare. În prezent, este cea mai frecventă cale detransmitere la nou născut.

254

COPILUL NOSTRU

• sânge şi alte lichide organice, infectate cu HIV:- transfuzii de sânge sau produse de sânge(cum ar fi cele pentru tratamentul copiilor hemofili-ci), fără control HIV,- contactul involuntar cu sângele altei per-soane: în spital sau în caz de acordare de prim ajutorunei persoane rănite,- injecţii cu ace şi seringi reutilizate, fără o steri-lizare corectă (vaccinări, injecţii cu medicamente înspital sau – mai rar – injectări de droguri),- intervenţii cu instrumente tăioase (bisturiusau alte instrumente) care au fost murdărite cu sângeinfectat cu HIV ( ace de tatuaj, acupunctură, lamă deras, brici, trusă de unghii, periuţă de dinţi),- transplant de organe, - fertilizare in-vitro cu spermă de la donatoriinfectaţi. • contact sexual neprotejat pe cale vaginală,anală sau orală – este calea cea mai frecventă înprezent la femeia gravidă. Actul sexual anal este camde 20 de ori mai riscant în transmiterea infecţiei HIV,decât calea vaginală. HIV nu se transmite prin: aer (tuse, strănut), atin-gere, îmbrăţişare, sărut „uscat” (pe obraz), jucării, ali-mente, tacâmuri, apa din băi şi bazine de înot, înţepă-turi de insecte. Un elev sau un profesor, purtător devirus HIV, nu constituie un pericol pentru ceilalţielevi din clasă, în condiţii igienice şi sociale normale. Nu există un risc de infectare cu HIV pentrudonatorul de sânge, deoarece instrumetarul folosit larecoltare este de unică folosinţă. Cum se manifestă: Nou născuţii pot arăta normal. Mai târziu, boalase manifestă – la toţii copii infectaţi şi netrataţi –prin: întârzierea creşterii, ficat şi splină mărită,pneumonie cronică.La sugari apar, în plus, infecţii ale gurii cu candi-da, iar – la copiii mici – mărirea ganglionilor limfatici,inflamaţia glandei parotide (parotidită), anomalii dedezvoltare, infecţii bacteriene repetate şi tulburărineurologice. La vârsta de 2 ani, 90 la sută din copii infectaţi şinetrataţi au semne de boală. SIDA atacă întreg organismul: inima, plămânii,rinichii, intestinele (diaree persistentă sau repetată),ficatul şi favorizează apariţia unor cancere (de exem-plu sarcomul Kaposi – la piele). Pe piele, se manifestă– în plus – prin infecţii bacteriene, virale sau fungice,eczemă, scabie şi erupţie pruriginoasă (mâncărimi). Copiii infectaţi, par la început sănătoşi; ei sejoacă, se simt bine şi nu ştiu că sunt bolnavi. Copiluleste însă contagios şi poate răspândi infecţia cu HIV.În această fază latentă, doar analizele de laboratorindică prezenţa infecţiei. Întârzierea în creştere poate fi primul simptom deinfecţie cu HIV. Pe măsură ce boala progresează,copilul slăbeşte tot mai mult, devine anemic, îi scad

globulele albe şi trombocitele. Infecţia HIV poatedura peste 10 ani.

Copil cu SIDA,spitalizat

Semnele ma-jore asociate cuSIDA sunt: creş-tere încetinită îngreutate sau oscădere a greutăţii mai mare de 10 %, febră prelungită,diaree cronică de peste o lună, infecţii pulmonare grave. Semne minore: mărirea generalizată a ganglionilorlimfatici, infecţii cutanate generalizate, infecţii multi-ple sau repetate, infecţia gurii şi a gâtului cu candida,infecţii cronice cu herpes, zona zoster extinsă, infecţiacronică a glandei parotide (glandă salivare aşezată lanivelul feţei), mărirea ficatului şi a splinei. Boli asociate: limfoame (cancer al ţesutului limfat-ic), sarcom Kaposi (cancer al pielii), infecţia creieruluicu HIV şi tulburări neurologice, până la demenţă,slăbirea accentuată, tuberculoză, pneumonie, infecţiioportuniste, care apar din cauza scăderii imunităţii,inclusiv a limfocitelor CD4.Diagnosticul infecţiei cu HIV se face prin probede laborator; cea mai frecventă este ELISA.Diagnosticul de SIDA este evidenţiat deagravarea infecţiei HIV şi modificări imunologice,cum ar fi scăderea limfocitelor T4 (sub 400 – 200; înmod normal numărul lor este peste 800) şi semneclinice majore, minore şi boli asociate. Probele de laborator obişnuite sunt indirecte, pen-tru că evidenţiază anticorpii împotriva HIV şi nuvirusul propriu-zis. Din momentul infectării, până laapariţia în sânge a anticorpilor HIV, trece un intervalde 6 săptămâni până la 6 luni, după care proba devinepozitivă. De aceea, pentru a fi siguri că o probă deHIV este negativă, ea trebuie repetată după 6 luni.Probele copiilor născuţi din mame infectate cu HIVies pozitive în primul an şi jumătate, din cauza anti-corpilor transmişi de la mamă. Anticorpii împotrivaHIV dispar cu timpul, astfel încât – la vârsta de 18 luni– proba devine negativă, dacă copilul nu este infectat.Când proba rămâne pozitivă şi după această vârstă,înseamnă că virusul a infectat şi copilul, care aînceput să-şi producă anticorpi proprii şi se va îmbol-năvi de SIDA. În tot acest timp, copilul este contagios. Ce se poate face: • Prevenirea infecţiei HIV la copil începe cu pre-venirea infecţiei la mamă:- evitarea sarcinii la femeile infectate cu HIV,- depistarea infecţiei HIV în timpul sarcinii,prin control periodic,- evitarea infectării accidentale cu HIV acopilului sănătos,

255

COPILUL BOLNAV

- tratamentul cu medicamente (Zidovudină – lamamă, în ultimele două trimestre de sarcină şi în tim-pul naşterii şi în primele şase săptămâni – la sugar) - naşterea prin cezariană, - evitarea alăptării de către mama infectată cu HIV. • Tratamentul anti-HIV:- este necesar pentru tot restul vieţii şi nu vin-decă boala; se fac eforturi imense în toată lumea pen-tru găsirea unui vaccin anti-HIV; - micşorează riscul de complicaţii şi măreştedurata de viaţă ;- tratamentul este mai eficient când se combinădouă – patru medicamente anti-HIV, care acţioneazăasupra virusului, la diferite niveluri;- măsuri preventive de verificare a produselorsangvine şi sterilizarea produselor transfuzate lacopiii hemofilici;- medicamentele anti-HIV (Zidovudină – NovoAzt, Retrovir – Didanozină – Videx, Zalcitabină –Hivid, Lamivudină, Stavudină – Zerit, Nevirapin –Viramune, Delavirdin, Indinavir ş.a.) sunt – dinpăcate – foarte scumpe şi nu orice familie cu un copilinfectat cu HIV poate dispune de ele.• Profilaxia şi tratamentul infecţiilor asociate(oportuniste)Îngrijirea copilului cu SIDA Se face în centre specializate de către personalmedical devotat îngrijirii acestor copii. Se recomandă păstrarea unei igiene riguroase,pentru a nu-i contamina pe alţii şi a nu se reconta-mina.Contaminările repetate cu HIV agraveazăevoluţia bolii.

Îngrijireacopilului cuSIDA

Igiena copilului care suferă de SIDA includecurăţenie, odihnă, o alimentaţie corectă, evitareamedicamentelor sau drogurilor care duc la scădereaimunitaţii, eliminarea activităţilor cu risc de rănire şio educaţie sexuală serioasă. Dieta trebuie să fie echilibrată şi suficientă, pen-tru a menţine creşterea în greutate şi dezvoltarea.Poate fi necesară o suplimentare nutritivă cu vita-mine şi concentrate lichide. Imunizarea la copii cu SIDA urmează – în mare –aceleaşi reguli a celorlalţi copii. Cu unele excepţii, deex. vaccinarea cu BCG; se folosesc aceleaşi vaccinuri. În îngrijirea copilului infectat cu HIV sau care areSIDA, acasă sau în colectivităţi, trebuie respectate anu-mite precauţii standard (numite, în trecut, „universale!”),pentru a evita transmiterea bolii prin contact direct culichidele corpului, în special sângele şi secreţiile.

Prevenirea transmiterii infecţiei HIV în comu-nităţi de copii. Precauţii standard: - mâinile trebuie spălate înainte şi după contactcu lichidele corpului (sânge, secreţii, lichid dinpleură, peritoneu sau o rană deschisă;- la creşă şi grădiniţă, copiii trebuie să se spelesau să fie spălaţi pe mâini: când ajung, înainte şi dupămasă, după folosirea toaletei, după contactul cu ani-malele de casă, după ce se joacă afară, ori de câte orimâinile sunt murdare şi înainte de a se înapoia acasă; - personalul de creşă trebuie să-şi spele mâinile: lasosirea la serviciu; înaintea atingerii alimentelor,pregătirea biberoanelor sau hrănirea copiilor; dupăatingerea secreţiilor nazale, salivei, vărsăturii, scute-celor murdare; după curăţirea copilului, a băii, jucări-ilor, camerei de joacă, camerelor sau când mâinile suntmurdare; după scoaterea mănuşilor, dacă aceastea aufost folosite; folosirea mănuşilor nu trebuie săînlocuiască spălarea mâinilor; înainte de a i se damedicamente copilului şi înainte de a merge acasă; - se recomandă apă caldă, curgătoare şi un săpunneiritant, de preferat lichid; săpunul anti-bacterian nueste necesar; şerveţelele umezite, preambalate, nucurăţă suficient şi nu pot înlocui spălarea mâinilor; - freacă mâinile viguros, cu spumă, cel puţin 20de secunde;- freacă bine între degete, sub unghii, pe palme şipe dosul mâinii;- limpezeşte şi usucă mâinile cu hârtie de unicăfolosinţă şi evită să atingi robinetul cu mâna curată, cidoar cu şerveţelul;- aruncă hârtia folosită, în pungi de plastic; - spală-te pe mâini, după ce ai ajutat copilul să-şispele mâinile; - îmbrăcămintea pătată de sânge sau secreţii tre-buie introdusă într-un sac de plastic şi dusă la spălă-torie. Spălarea cu apă fiartă (peste 71 grade C), clor şidetergent este suficientă, dar trebuie să fie mai lungăde jumătate de oră. Când spălarea se face cu apă rece,trebuie folosite dezinfectante chimice, dintre care:cloramina, hipocloritul, fenolii, sărurile de amoniu şiapa oxigenată. - trebuie folosite – de asemenea – mănuşi, halat,mască şi ochelari de protecţie, atunci când există risculde a se stropi cu sânge sau secreţii, ca în sala de operaţii; - după injectare, acele şi seringile folosite trebuiepuse imediat într-un recipient special şi nu aruncatela coşul de gunoi. Pentru a evita înţepăturile acciden-tale, acul nu trebuie îndoit, nici rupt şi nici pus înteaca lui, ci aruncat direct, imediat după folosire; - nu trebuie folosite în comun: periuţa de dinţi,lama de ras şi forfecuţa de unghii. Colegul sau profesorul care a îngrijit rana (tăietură,zgârietură) unui copil trebuie să se spele pe mâini ime-diat după aceea. HIV nu pătrunde prin pielea intactă.Când pielea mâinii celui care acordă ajutor este lezată,el trebuie să poarte mănuşi de cauciuc. 256

COPILUL NOSTRU

Când este posibil, fiecare copil cu HIV trebuie învăţatsă-şi îngrijească singur rănile mici de pe piele şi să-şi apesenasul timp de 10 minute, ţinând gura deschisă în caz deepistaxis ( când îi curge sânge din nas). Muşcăturile între copiii infectaţi cu HIV suntextrem de rare; când acestea provoacă sângerare,rana trebuie spălată imediat şi din abundenţă cu apăşi săpun, apoi dezinfectată cu cloramină, alcool la 70de grade sau apă oxigenată.Fiecare şcoală sau teren de sport trebuie să aibăapă curentă, săpun, şerveţele de hârtie, cloramină,mănuşi chirurgicale (nesterile) şi saci din plastic. Pentru a micşora riscul transmiterii HIV prin con-taminarea cu sânge: - este preferat tratamentul cu tablete sau siro-puri, în loc de injecţii, ori de câte ori este posibil;- injecţiile trebuie efectuate doar de către perso-nal medical competent; - părinţii să fie atenţi dacă personalul foloseşte acşi seringă sterile, scoase din ambalaj în faţa lor;- personalul trebuie să fie atent, pentru a nu seînţepa, iar dacă se înţeapă – înainte de a face injecţia –trebuie să arunce acul; - dacă se înţeapă cu un ac contaminat, riscul deinfectare este de 1 la 100 – 1 la 300; trebuie consultatspecialistul, pentru începerea imediată a trata-mentului profilactic anti-HIV şi urmărirea probelorde laborator;- la găurirea urechilor pentru cercei se folosescace sterile, de unică folosinţă;- circumcizia trebuie considerată o intervenţie chirur-gicală şi făcută doar în spital, de medici competenţi;- tatuajul trebuie făcut doar cu ace sterile deunică folosinţă, în condiţii chirurgicale; - la frizerie, părul nu trebuie tuns cu briciul saulama: în afară de virusul HIV, clientul se poate conta-mina cu virusul hepatitei B, care este mai rezistent înafara organismului;- instrumentarul dentar şi cel pentru manichiurăşi pedichiură trebuie sterilizat atent, înaintea fiecăreiutilizări ;- folosirea de droguri injectabile, cu seringiîmprumutate, creşte enorm riscul de infecţie cu HIV. Declararea infecţiei HIV, deşi nu este obligatorie,dar fiind o boală infecţioasă, părinţii trebuie săanunţe educatoarea, învăţătorul, directorul şi medi-cul şcolii, pentru protecţia copilului şi luarea precau-ţiilor necesare. E bine ca părinţii să-i spună copilului de ce boalăsuferă, că din această cauză se poate îmbolnăvi mai uşordecât alţii şi că trebuie să fie mai atent să nu se răneascăşi ce anume trebuie să facă în asemenea cazuri.Copilul infectat cu HIV nu trebuie exclus de laşcoală sau grădiniţă. Educatorii nu trebuie să divulgestarea copilului, din cauza prejudecăţilor sociale.Odată descoperit, copilul cu HIV este izolat social şiumilit. Trauma lui emoţională este intensă şi se răs-frânge asupra întregii familii, care este izolată şi

stigmatizată de prieteni şi vecini. În realitate, mai suntşi alţi copii sau adulţi despre care nu s-a aflat că suntinfectaţi. Pentru că aproape oricine poate avea SIDA,societatea trebuie educată în privinţa bolii. Un şcolar nu se află în pericol, dacă un coleg sauun profesor este infectat cu HIV. Dacă se respectă normele de igienă, folosirea încomun de rechizite, jucării, tacâmuri, WC-uri, aparatede sport, locuri de joacă sau bazine de înot – nu estepericuloasă; la fel şi convieţuirea în familie sau încomunităţile de copii.APARATUL RESPIRATORAlcătuireAparatul respirator începe la nas şi gură şi se ter-mină în plămâni, la alveole. Aerul circulă prin nas,faringe, laringe, trahee şi bronhii, care sunt tuburimari de aer ce duc la plămâni. Căile aeriene superioare includ nasul, faringele şilaringele; cele inferioare includ traheea, bronhiile,bronhiolele (o reţea de tuburi mici în plămâni) şialveolele (săculeţi mici la capătul fiecarei bronhiole,prin pereţii cărora oxigenul trece în sânge).

Transportulgazelor, la nivelulalveolelor pulmonare

Respiraţia esteun act automat,controlat de centrulrespirator din cre-ier. În inhalaţie (ins-piraţie), aerul intrăîn corp prin nassau gură şi este umezit şi încălzit. Acesta trece apoi prinfaringe, laringe şi trahee, la plămâni. Un cartilagiu numit„epiglotă” acoperă deschiderea laringelui, numită „glotă”,în timpul înghiţirii şi previne alimentele sau lichideleingerate să intre în căile aeriene. Glota este mărginită decorzile vocale, care produc vorbirea. Sunetele sunt formatecând aerul din plămâni trece prin corzile vocale, parţialînchise şi le face să vibreze. Din aparatul respirator, părinţii pot observaurmătoarele:La nas: • prezenţa şi aspectul secreţiilor nazale,• nările nasului care se zbat – la copilul carerespiră din greu,• prin ridicarea vârfului nasului, se observăaspectul mucoasei nazale, în caz de edem, secreţii,uscăciune sau sângerare,257

COPILUL BOLNAV

• deviaţia septului: provoacă astuparea uneipărţi a nasului,

• pentru a testa simţul mirosului, i se cere copilu-lui să identifice, cu ochii închişi, mirosuri diferite:cafea, ceapă etc.

Schiţa aparatului respiratorGura şi partea corespunzătoare din faringe (gât):• cere copilului să deschidă gura larg, să spună:aaa... – ceea ce coboară limba, pentru a vedea în gât:palatul moale, amigdalele, arcurile palatine, uvula şiorofaringele;

Părţile anatomice ale gurii• dacă se foloseşti o coadă de linguriţă ca depăr-tător, aceasta se aşează pe marginea limbii, nu în cen-tru, unde ar provoca reflexul de vomă.La mucoasa gurii se notează: culoarea, pete albesau ulceraţii, umezeala, sensibilitatea şi sângerarea.

Mucoasa normală este roză, umedă, strălucitoare, net-edă şi uniformă. Dinţii sunt analizaţi, pentru a sevedea eventualele erupţii, ocluzii şi pentru igienă.Decolorarea smalţului e un semn clar de depunere aplăcii şi necesită o îngrijire mai atentă. Amigdalele sunt situate lateral; de abia se văd întrecele două arcuri palatine; normal, au aceeaşi culoare camucoasa din jur, dar nu sunt netede, ci glandulare.Funcţii:În afară de miros, nasul contribuie la încălzirea şiumidificarea aerului respirat, precum şi la fonaţie, ca ocameră de rezonanţă. Sunt filtrate particulele mai maride 6 milimicroni. Nasul contribuie cu 50% la rezistenţaaerului respirat. Secreţiile nazale conţin imunoglobu-line şi lizozomi, cu activitate antimicrobiană.Stratul de secreţii este înlocuit la fiecare 10-20 deminute.La copilul bolnav, medicul va examina aparatulrespirator şi va întreba părinţii ce simptome auremarcat. Una din cele mai frecvente manifestări abolilor respiratorii este tusea.TuseaEste un reflex care elimină brusc aerul din plămâni,cu un zgomot puternic. Reflexul porneşte din căile res-piratorii mari şi medii (nu din cele mici), faringe,sinusuri, canalul auditiv extern şi din stomac. Expiraţiacu viteză mare înlătură secreţiile din căile respiratorii.Tusea poate fi uscată (cea produsă de alergii,astm, substanţe iritante sau corpi străini) sau umedăşi productivă ( în căile aeriene există secreţii, care tre-buie eliminate). Tusea este un mod natural al orga-nismului de a curăţa căile aeriene. Orice irită saublochează căile aeriene, stimulează reflexul de tuse.Tusea nu trebuie suprimată, până când nu ştii ceanume a produs-o şi dacă este folositoare.Cauzele tusei acute:- infecţii: de cele mai multe ori, tusea la copil estedin cauza răcelii şi se ameliorează după câteva zile.Unele virusuri, ca cel al gripei şi al tusei convulsive, pro-duc tuse ce durează săptămâni sau chiar luni de zile.Alte infecţii ce produc tuse sunt: laringita (crup), sinuzi-ta, bronşita, pneumonia şi tuberculoza pulmonară;- boli reactive ale căilor aeriene, de ex. Astmul;- aspiraţia de corpi străini (apare când o bucatămică de mâncare ia calea greşită, spre plămâni);- sinuzita: durere localizată la sinusuri, secreţii înfundul gâtului (faringele posterior), edem în jurulochiului, miros greu al gurii (halistoză);- aerul rece;- alergică; sezonieră, eczemă, rinită, conjunctiveînroşite.Cauze de tuse cronică:- infecţii;- sinuzită: se manifestă noaptea şi dis-de-dimineaţă;- refluxul gastro-esofagian (apare când conţinu-tul stomacului copilului vine înapoi în esofag şi o

258

COPILUL NOSTRU

parte mică este aspirată în căile aeriene, producândiritaţie şi tuse)- alergii;- fum de tutun şi alte substanţe iritante din aer;- astmul bronşic;- după infecţii ale căilor respiratorii;- anomalii anatomice: polipi nazali, fistule, tumori;- insuficienţă cardiacă: se adună lichid în plămâni;- reflexe: iritarea sau gâdilarea urechii;- nervoasă: tusea este zgomotoasă, metalică;- ticuri: după o boală în care, din cauza tusei, copi-lului i s-a dat o atenţie deosebită; - fibroză chistică; se asociează întârziere în creştere;- imunodeficienţe: HIV, deficit de fagocite şi deimunoglobuline.Tusea nu este produsă de vaccinări.Cei mai mulţi copii sub 8 ani nu ştiu să scuipeceea ce expectorează şi înghit mucusul, care trece înstomac, fără urmări; dacă însă este înghiţit în cantităţimari, poate irita stomacul, producând greaţă sauchiar vărsături.Diagnosticul tusei se face prin: simptome, exame-nul copilului, radiografii şi alte probe de laborator.De cele mai multe ori, cauza tusei poate fi deter-minată după caracteristicile acesteia, cum ar fi altesimptome asociate: febră şi respiraţie şuierătoare şidupă examinarea copilului. Ce se poate face: Scopul este acela de a trata cauza tusei, nu tuseaînsăşi (simptomul). Suprimarea tusei productive (umede) este dăunătoare. La copiii sub 5 ani, oprirea tusei nu este avanta-joasă, din contră. Tusea care are drept cauză pneumonia bacteri-ană, se ameliorează după câteva zile de antibiotice;pe de altă parte, virozele pot leza mucoasa căiloraeriene, lăsând plămânii copilului slăbiţi, săptămânisau luni. Sugarii cu tuse sau pneumonii repetate, maiales cei care nu cresc bine, trebuie cercetaţi pentrufibroza chistică. Uneori, radiografia plămânilor sau asinusurilor poate fi utilă. O reacţie dermică (numită de medici „IDR”), unexamen de spută pentru tuberculoză sau o probă desânge pentru globulele albe, poate fi necesară. Prevenirea tusei: • evitarea fumului de ţigară, mai ales în casă sauîn automobil. Fumul irită căile aeriene şi provoacătuse, chiar la copiii sănătoşi; • vaccinarea împotriva tusei convulsive; pro-tecţia scade de-a lungul anilor. La vârsta de 20 de ani,90% dintre cei imunizaţi pe când erau copii, se potîmbolnăvi din nou de tuse convulsivă; la aceştia,boala este uşoară (pot să nu meargă la medic, dar pottransmite boala copiilor neimunizaţi; • tratarea cauzei bolii, cum ar fi astmul bronşicsau alergiile;

• evitarea contactului cu alţi copii bolnavi. Cu câtgrădiniţa este mai aglomerată, cu atât copiii sunt maiexpuşi la infecţii. Tratamentul tusei trebuie făcut spre a vindecaboala de bază, mai degrabă decât de a opri tusea.Aceasta poate indica o problemă gravă, care trebuietratată: pneumonie, astm bronşic sau tuberculoză.Tusea poate fi cea mai bună apărare a organismuluiîmpotriva pneumoniei virale. Tusea poate împiedica – însă – copilul să doarmă.Medicamentele pentru tuse sunt de trei feluri: - de suprimare a tusei, - expectorante (fluidifică secreţiile), - picături de tuse care stimulează secreţia de salivă. 1. lnhibitoarele de tuse nu sunt folositoare. Prin tuse, organismul înlătură excesul de secreţii,substanţele iritante şi corpii străini din căile aeriene.Tusea are un rol protector şi de vindecare şi nu tre-buie oprită artificial, prin medicamente. La copiii sub12 ani, nu sunt mai eficace decât o substanţă inactivă(“placebo”) şi pot avea efecte secundare grave ca: iri-tabilitate, letargie şi creşterea tensiunii arteriale. Nusunt recomandate pentru copii. 2. Expectorantele fluidifică secreţiile, uşurândeliminarea lor prin tuse: - Trecidul (guaifenezin) sau Robitusin – nu suntmai folositoare decât „placebo” în scăderea frec-venţei sau gravităţii tusei. Nu se recomandă pentrutratamentul copiilor cu tuse. 3. Picăturile de tuse cu mentol sau eucalipt ac-ţionează prin creşterea salivaţiei, umezirea şi cal-marea gâtului iritat şi decongestionează nasul înfun-dat; o simplă bomboană are acelaşi efect. Nu se daupicături de tuse sau bomboane tari copiilor sub 4 ani,din cauza riscului de aspiraţie. Ceaiul cald cu mierelinişteşte gâtul iritat. Când copilul tuşeşte din cauza crupului, astmuluibronşic sau a alergiei, trebuie folosit tratamentul reco-mandat de medic (sau altul pe care l-ai găsit util); încrup, de exemplu, epinefrina racemică pulverizată înspray poate salva viaţa copilului, producând uşurarearespiraţiei în câteva minute; se asociază cu corticos-teroizii, care scad inflamaţia şi edemul. Antibioticele nuau nici un rol în tratamentul tusei produse de virusuri.Dacă tusea este produsă de pneumonie, bronşită sauinfecţie a sinusurilor de origine bacteriană, sunt nece-sare antibiotice. La fel, pentru tuberculoză. Nutriţia: dă-i copilului să bea lichide multe, pen-tru a menţine fluide mucusul şi flegma, spre a fi maiuşor de eliminat; menţine o alimentaţie echilibrată şihrănitoare. Activitatea fizică: încurajează copilul să se odih-nească. Pentru a drena flegma din plămânii copiluluicu tuse umedă, pune-l să stea cu capul şi pieptul înjos, la marginea patului, timp de 5-10 minute; pune-lapoi să tuşească tare, pentru a elimina flegma. 259

COPILUL BOLNAV

Încearcă să măreşti umiditatea camerei: aceasta ajutămult copiii cu crup. Tusea este mai frecventă la copiiicare trăiesc în case cu igrasie. Dacă copilul tuşeşte din cauza secreţiei nazalesau este prea mic pentru a-şi sufla nasul, încearcă să-iaspiri secreţiile nazale cu o pară de cauciuc, la fiecarecâteva ore. Dacă secreţiile sunt prea groase, punecâteva picături de soluţie salină în fiecare nară,înainte de aspirare. Remedii populare pentru tuse: - 5 căţei de usturoi pisaţi, amestecaţi cu 100 gmiere – au proprietăţi antibacteriene, nu sunt dăună-tori, dar nu există studii ştiinţifice pentru a evaluaefectul lor în tratamentul tusei. Se dă copilului câte olinguriţă, de mai multe ori pe zi. Nu se administreazăla sugari. - sirop de tuse din ceapă şi miere: se combină 2-3căni de ceapă tocată, cu o jumătate de cană de miere şise fierb – la foc mic – 2-3 ore; se dă câte o linguriţă la 1-2 ore. Nici acest tratament nu a fost testat ştiinţific. - miere şi lămâie: formează o combinaţie, cu gustmai bun, pentru tusea uscată. Se poate da ca sirop sause poate adăuga în apă caldă sau în ceaiul de plante. - ardeiul iute creşte secreţia de lacrimi şi – prinaceasta – fluidifică secreţiile din nas. Când copilulsuportă, încearcă alimente picante, pentru a-i subţiaflegma din piept. - pentru diferite feluri de tuse sunt folositediferite feluri de plante, dar nu sunt studii ştiintificepentru a evalua efectul lor. Sunt folosite de obicei subformă de ceaiuri, iar dozele variază în funcţie devârstă: la copiii de 1 an – o linguriţă de 3-4 ori pe zi,iar – la adolescenţi -100ml, la 4-6 ore. Ceaiurile caldemăresc circulaţia în gât, grăbind astfel vindecarea. - plante cu efect antiinfecţios: eucalipt, usturoi,cimbru; - plante care stimulează sistemul imun: echi-naceea, ginseng; - expectorante: flori de lumânărică, tei, nalbă,pătlagină; - calmante ale tusei uscate, stimularea şiîncălzirea copilului: cuişoară, anason, cimbru; - efect relaxant pentru tusea din timpul nopţii:ceai de muşeţel, de lămâie. Unele ceaiuri pentru tuse pot fi dăunătoare, deex, florile de potbal, care sunt toxice pentru ficat şipot produce cancer. Supradozarea cu ceai de liqui-ritzia poate tulbura echilibrul de apă şi sare al orga-nismului. Cataplasmele pentru tuse – cu usturoi, ceapă,seminţe de muştar, camfor – cresc circulaţia în piept,dând o senzaţie liniştitoare, de căldură. Nici unul dintre aceste remedii populare nu a fostsupus unei evaluări ştiinţifice riguroase. Dacă starea copilului nu se ameliorează într-o zi –două, consultă medicul, spre a te asigura că nu estevorba despre o boală gravă, care provoacă tuse.

Consultă medicul când: • sugarul între 1 şi 3 luni tuşeşte timp de 3 zile, • copilul are febră mare (peste 38° C), • respiraţia grea nu se ameliorează dupăcurăţirea nasului, • tusea nu răspunde la tratament, • copilul nu tuşeşte, dar are respiraţie rapidă şidificilă, • copilul a leşinat sau după un acces de tusespasmodică (tuse continuă care durează mai mult de5 minute), i s-au învineţit buzele, • scuipă spută cu sânge (hemoptizie), • suspectezi că i s-a oprit în gât un corp străin sauun aliment, mai ales dacă tusea începe brusc, după operioadă de sufocare, • tusea durează peste trei săptămâni, • copilul are sinusurile congestionate, • tusea a produs 3 sau mai multe reprize devărsături, dureri în piept sau copilul nu poate dormi;cauza ar putea fi o alergie (cum este cea la polen), • din cauza tusei copilul a pierdut cel puţin 3 zilede şcoală. Consultă de urgenţă medicul, când tusea esteasociată cu dificultăţi de respiraţie. Respiraţia grea Senzaţia de respiraţie dificilă se numeşte „disp-nee”. La copil, cauzele pot fi numeroase: • Congenitale: limbă mare, paralizie a corzilorvocale etc. • Infecţii ale căilor respiratorii superioare: crup,epiglotită, abces amigdalian; inferioare: bronşiolită,pneumonie, tuse convulsivă, TBC, • Toxice: corp străin sau lichid aspirat, fuminhalat, intoxicaţie cu oxid de carbon, • Tumori sau chisturi, • Reacţie alergică gravă (anafilaxie), • Edem pulmonar, • Insuficienţă renală cu retenţie de lichid, • Anemie, • Distrofie musculară, • Exerciţiu intens, altitudine mare, anxietate. Decele mai multe ori, cauza este una pulmonară: infecţie,corp străin sau astm. Cum se manifestă: - La copilul mic, dispneea care se declanşeazăbrusc poate fi provocată de aspiraţia unui corp străinsau a unui lichid. Dacă se instalează în câteva zile, se potsuspecta alte cauze: respiratorii, cardiace sau renale;- Asocierea cu febră, tuse, secreţii în nas şi dureri înpiept sau existenţa altor bolnavi în casă, sugerează infecţie;- Respiraţie şuierătoare la un copil care a suferitîn trecut de astm: posibil criză de astm;- Prezenţa unui suflu la inimă, învineţirea buzelorşi a unghiilor (cianoză), arată o cauză cardiacă.

260

COPILUL NOSTRU

- Copilul care respiră greu, pare bolnav şi-i curgesaliva din gură, necesită tratament de urgenţă: posi-bil epiglotă.Ce se poate face:Consultă medicul pentru a găsi cauza şi pentrutratament. Medicul va examina copilul în întregime.Uneori e nevoie de o radiografie pulmonară, denumărarea globulelor albe sau de intra-dermoreacţie. Fumatul pasiv Copiii expuşi la fumul de tutun au un număr maimare de boli respiratorii şi o funcţie pulmonarăscăzută. Părinţii care fumează măresc riscul de îmbol-năvire al copiiilor lor. Fumatul mamei în timpulsarcinii se asociază cu naşterea unui copil mic în greu-tate, naştere prematură, copii născuţi morţi, o frecvenţămai mare a sindromului de moarte subită la sugar şi ofrecvenţă ridicată a bolilor respiratorii (bronşită, astm,otită medie). Fumul de ţigară complică astmul, măreştenumărul consultaţiilor la camera de urgenţă şi întârzierecuperarea, după spitalizarea de astm acut. Fumatulpasiv, în copilărie, contribuie la dezvoltarea bolilor pul-monare cronice în adolescenţă şi mai târziu. Intensi-tatea expunerii la fumul de ţigară creşte proporţionalcu numărul de fumători din casă. Recomandări pentru părinţii care refuză să re-nunţe la ţigări: - menţineţi casa fără fum de ţigară; - nu fuma în preajma copiilor; - nu fuma în camerele folosite de copii; - nu permite vizitatorilor să fumeze în casă; - limitează fumatul la o zonă izolată, în afara casei; - nu fuma în automobil cu copiii;- fiţi conştienţi că daţi un exemplu rău copilului nostru.NasulNările (intrarea în nas) sunt înguste la noul năs-cut şi la copilul mic. Când copilul mic respiră greu,aripile nasului se mişcă, pentru a dilata nările. Îninterior, nasul este faringe format din două fose, se-parate de septul nazal. Septul prezintă deseori deviaţii în partea carti-laginoasă, în urma traumatismelor căpătate încă dinprimii ani de viaţă. Pereţii din afară ai nasului au trei ridicături, ca niştetrepte, numite „cornete”; „meatele” sunt spaţiile de subele. În meatul de sus şi în cel mijlociu, se deschid cav-ităţile oaselor din jur, numite „sinusuri paranazale”;Sunt trei perechi de sinusuri: maxilare, frontale sietmoidale şi unul sfenoidal, profund. În meatul de jos,se deschide canalul prin care se scurg lacrimile. Funcţiile nasului sunt de a permite aerului să cir-cule în căile respiratorii, a-l încălzi, a-l purifica departicole, de a mirosi şi a contribui la rezonanţa vocii.În plus, nasul apără împotriva infecţiilor, înlăturând

o parte din microbii şi virusurile din aerul inspirat.Este organul mirosului. Malformaţiile congenitale ale nasului sunt relativrare. Uneori, oasele nazale sunt malformate, îngustândtrecerea aerului. Canalul nazolacrimal poate fi astupat,blocând scurgerea lacrimilor în nas. Anomaliile nasuluipot fi asociate cu altele, ale feţei.

Localizare vegetaţi-ilor adenoide şi aamigdalelor înfaringe

Perforaţia şideviaţia septuluinazal Septul nazaleste format, în spa-te, din oase şi din cartilagii, către vârf. Perforaţia sep-tului apare mai curând după infecţie, sub formă detuberculoză sau sifilis sau după un traumatism. Devi-aţia poate apărea din cauza traumatismului la naşteresau poate fi căpătată mai târziu. Cum se manifestă: Dacă este moderată, de obicei nu provoacă simp-tome. Uneori, copilul are nasul strâmb şi respiră greu,deoarece deviaţia astupă parţial fluxul de aer. Acestu-ia îi curge deseori nasul, mai ales când este răcit, voceapoate fi nazală şi e predispus la sinuzită. Deviaţiaprovoacă un flux de aer turbulent, ce usucă nasul. Ce se poate face: Dacă este recunoscută imediat, poate fi reparatăuşor, prin menţinerea unor comprese în nas. Deviaţiaseptului care nu provoacă simptome, nu necesită niciun tratament. Când copilul are dificultaţi de respi-raţie, medicul poate recomanda corectarea chirurgi-cală, la vârsta adolescenţei.

Corpii străini în nas Copiii introduc deseori în nas seminţe, pietre, ali-mente, creioane, hârtie, jucării şi alţi corpi străini. Cum se manifestă: Simptomele de început sunt: astupare locală,strănut şi rareori durere. Iritarea provoacă edemulmucoasei. Unii corpi străini absorb apa din secreţii,cresc în volum şi provoacă obstrucţie progresivă. Seasociază cu infecţia, cu secreţii purulente, mirositoaresau sângerânde. Există riscul necrozei locale şi aaspirării acestora în plămâni. Încercarea neîndemâ-natică de a scoate corpul străin, îl poate împinge maiadânc în nas. Medicul îl poate extrage cu penseta.

261

COPILUL BOLNAV

Sângerarea din nas (epistaxis) Epistaxisul este sângerarea din una sau din ambelenări ale nasului. Sângele curge dintr-o venă mică dinnas; se scurge în faţă sau în spate, în faringe. Este pro-dus prin uscarea mucoasei nasului, frecarea şi băgareafrecventă a degetelor în nas, ca de suflarea puternică anasului, de infecţii virale sau bacteriene, alergii,infecţii ale sinusurilor sau după fracturi ale nasului.Mai rar, apare în tulburări de coagulare, tumori în nas,hipertensiune sau prizare de cocaină, la adolescenţiidrogaţi. Apare mai frecvent între vârsta de 2 şi 10 ani. Ce se poate face: • pune copilul în şezut, cu capul aplecat înainte(nu pe spate), aşa încât să nu înghită sângele; sângeleînghiţit irită stomacul, producând vărsături deculoare închisă. Acesta se poate scurge într-unlighean sau în chiuvetă. Suflă-i nasul de cheaguri; • strânge-i uşor partea moale a nasului, timp de 10minute, după ceas; în acest interval nu desprinde dege-tele.

Pensarea nasului înepistaxis Cere-i copiluluisă respire pe gură înacest timp şi să nuînghită, doar săscuipe. Dacă sânge-rarea nu se opreştesau reîncepe, pre-sează-i din nounasul şi – în acelaşi timp – pune-i comprese reci cu gheaţăsau cu apă rece, la rădăcina nasului. Se poate folosi, cuavizul medicului, un tampon cu picături de vasoconstric-tor de ex: neosinefrina, oximetazolin, afrin sau vaselină.Strânge-i din nou nasul, timp de 10-15 minute şi cere-icopilului să nu-şi sufle nasul, timp de 24 ore, • asigură copilul că sângerarea se va opri curând; • rareori, când sângerarea persistă, copilul tre-buie văzut de medic; copilul sângerează deoarecevena respectivă este mai sus decât locul unde se com-primă nasul; • sângerările repetate din nas, de 1-2 ori pe săp-tămână, necesită controlul medical. Medicul ORL-istva examina nasul copilului şi va plasa o meşa cuunguent şi antibiotice în nara sângerandă; ulterior,poate cauteriza vena care sângerează. Dacă copiluleste examinat în timpul sângerării sau curând dupăsângerarea din nas, medicul găşeşte uşor vena. Complicaţiile posibile sunt rare: pierderi mari desânge, anemie, aspiraţie în plămâni, astuparea căiloraeriene şi vărsături. Ce se poate face: Prevenire: - Învaţă copilul să-şi sufle nasul corect. De obicei,un nas care curge, se şterge cu manşeta. Înainte de a

începe şcoala, învaţă copilul să-şi sufle nasul eficientşi discret; - Arată-i cum să-şi astupe o nară cu un deget şiapoi să şi-o sufle pe cealaltă;- Ţine-i o batistă de bumbac sau de hârtie, pentrua colecta secreţiile. Curând, copilul va învăţa să-şiadune singur secreţiile în batistă. Când copilulîncearcă să-şi sufle nasul incorect, cu ambele nări astu-pate, mucusul poate fi forţat în „trompele lui Eus-tache” şi poate provoca infecţii ale urechii mijlocii.Batista de hârtie trebuie aruncată după folosire. Batistade bumbac este neigienică, deoarece se foloseşte demai multe ori şi de aceea contribuie la răspândirearăcelii (guturaiului);- Aplicarea unei picături de vaselină, de 2 ori pezi, pe septul central, micşorează uscăciunea şi iritaţia, - Prevenirea uscării mucoasei nazale: 2-3 picăturide apă călduţă în fiecare nară, înaintea suflării nasu-lui, fluidifică secreţiile groase; la fel aspirarea pefiecare nară, pe rând, a apei calde, sub duş. Evităaspirina pentru că poate prelungi sângerarea;- Dezvăţarea copilului de a se scobi în nas. - Taie-i unghiile scurt săptămânal şi pune-i un leu-coplast pe deget, pentru a-i reaminti să nu-l bage în nas.Uneori, sângerarea din nas poate fi semnul uneiboli a întregului organism: alergie, leucemie, scădereatrombocitelor din sânge, hemofilie, anemie aplastică. Copilul trebuie dus la medic dacă: - are vânătăi pe piele fără a se fi lovit; - îi sângerează gura sau gingiile; - a pierdut o cantitate mare de sânge; - ameţeşte când stă în picioare; - arată bolnav; - sângerarea se repetă şi este greu de oprit; - alţi membri din familie au avut sângerări; - are vârsta sub un an. Greşeli frecvente în îngrijirea sângerării din nas: - înghiţirea sângelui, ce provoacă apoi vărsături; - apăsarea pe partea osoasă a nasului; - întreruperea apăsării înainte de 10 minute; - comprese reci pe frunte, la ceafă sau pe buzasuperioară, care nu ajută; - lăsarea de către părinţi a unui tampon în nas,care provoacă resângerare, când este scos. Furunculul nazal Este o infecţie a foliculului de păr, în nară. Este favorizat de scobirea în nas sau de smulgereapărului. Microbul cel mai frecvent este stafilococulaureus.Cum se manifestă:- umflătură dureroasă, roşie, fermă, în nară. Ce se poate face:- dicloxacilină sau cefalexină, pe gură, timp de 3zile, pentru a preveni răspândirea la sinusul cavenosdin creier;

262

COPILUL NOSTRU

- se poate adăuga unguent local cu bacitracin; - medicul poate drena puroiul din furuncul cuun ac, cînd a apărut un punct galben; - medicul va urmări copilul până la vindecarea completă; - internarea în spital şi antibiotice intravenos,dacă infecţia s-a răspândit în jur. Părinţii nu trebuie să stoarcă sau să scobească unfuruncul în acest loc, deoarece infecţia se poate propa-ga la creier. Polipii nazali Sunt tumori benigne (necanceroase) pedunculate, for-mate de mucoasa nazală edemaţiată şi inflamată cronic.Cei mai mulţi polipi nazali pornesc din sinusul etmoidalşi apar în meatul mijlociu de pe peretele lateral al nasului.Polipul pare moale, neted, palid, rotund sau are formă depară, este mobil, nedureros şi nu sângerează.

Polip nazal

Cauza ceamai frecventăde polipi na-zali la copiieste fibrozachistică. Sepoate asociaşi cu rinita alergică,sinuzita cronică, ast-mul sau cu alergia laaspirină. Polipii apar mai frecvent la copiii mai maride 10 ani. Cum se manifestă: - obstrucţie nazală, - secreţii apoase, - scăderea simţului mirosului şi ulterior a gustului, - voce nazală, - strănut, - sforăit, - secreţii faringiene, - rareori deformarea nasului. Ce se poate face: - tratamentul bolii asociate; - pulverizare (spray) în nas cu steroizi (becnase,vancenase, funisolide); - steroizii administraţi pe gură, deşi eficace, sefolosesc rareori şi pentru scurtă durată, deoarece auefecte secundare grave (tulburări de creştere, supri-marea secreţiilor hipotalamice -hipofizare- suprarenaleşi apariţia de cataractă). Sunt contraindicaţi la copiii cuhipertensiune, diabet zaharat, ulcer gastric, herpes; - chirurgical, operaţie minoră sub anestezie locală.În ciuda operaţiei meticuloase, polipii pot reapărea. Atenţie: Nu da niciodată aspirină copilului cu polipi,deoarece poate avea o reacţie alergică gravă.

Rinita alergică Este o reacţie alergică ce provoacă iritaţia mem-branei nazale şi a sinusurilor. Poate fi declanşată depolen produs de iarbă, copaci, flori, de praf, particulemici din aer sau de mucegaiuri. Este frecventă la copi-ii alergici. Poate fi sezonieră – cu simptome produsede polen sau de-a lungul întregului an – din cauzaalergiilor sezoniere multiple sau a expunerii continuela alergeni (cum ar fi praful din locuinţă). Cauze: - alergeni din locuinţă, - praf de purici de casă (acarieni), - păr de animale, mătreaţă (particole microsco-pice din pielea descuamată), - fum de ţigară, - mucegaiuri,- vopsele. Cum se manifestă: - congestie nazală sau nas înfundat; - strănut;- secreţii şi mâncărimi în nas; - copilul îşi freacă deseori nasul cu mâna (salutulalergic).

Salutul alergic

- respiraţie zgo-motoasă; - sforăit; - lăcrimare, us-turimi şi roşeaţaochilor; - tuse – de lasecreţiile nazale ce se scurg în faringe; - dureri de cap, de ureche şi scăderea auzului; - respiraţie pe gură şi scăderea temporară asimţului mirosului şi a gustului. Copilul cu rinită alergică prezintă, deseori: - urticarie, - eczemă, - astm, - polipi nazali, - vegetaţii adenoide, - conjunctivită alergică, - vorbire întârziată. Frecvenţa este mai mare în familiile cu afecţiunialergice. Diagnosticul se bazează pe semne şi simptome;mai rar, medicul poate face un test cutanat, prininjectarea unei cantităţi foarte mici din iritantul sus-pect şi poate observa ulterior cum reacţionează pieleala această substanţă. O altă probă, de sânge, poatedetecta anticorpii la anumite substanţe. Complicaţii posibile: răguşeală, scăderea auzuluişi a mirosului, sinuzită cronică, otită medie repetată. 263

COPILUL BOLNAV

Ce se poate face: Prevenire: - evitarea expunerii la praful din casă, polen şimucegai;- scoaterea covoarelor, mobilei acoperite cu pluşşi a perdelelor; - închiderea geamurilor, în sezonul cu polen; - scoaterea florilor din dormitor; - păstrarea umiditaţii între 35-50%; - evitarea pivniţelor; - spălarea frecventă, în apă fierbinte, a lenjeriei;- limitarea contactului cu animalele; - şamponarea frecventă a animalelor, dacă nupot fi înlăturate din casă;- acoperirea pernelor şi a saltelei, cu materializolant, special; - folosirea de soluţii anti-fungice, ce conţin ben-zoat de benzil; - evitarea substanţelor ce provoacă alergii, ceeace este uneori dificil. Tratament: - fluidificante ale secreţiilor nazale care includinhalarea de aburi, picături cu ser fiziologic, spray cubicarbonat, acetilcisteină – pe gură sau inhalată. - antihistaminice ( nu sunt eficace împotriva con-gestiei nazale):•cele mai vechi, de ex. benadril (difenil-hidra-mină) are efecte secundare: somnolenţă şi agitaţie. •modeme: hismanal (astemizole), nu producesomnolenţă. - decongestionanţi locali: neosinefrină, cu acţi-une scurtă şi afrin, cu acţiune de lungă durată. Efectesecundare: uscarea mucoasei şi usturimi. Se folosescdoar pentru o zi – două. După 3-4 zile de folosire,provoacă vasodilataţie şi congestie (numită rinitămedicamentoasă). - tablete ce conţin decongestionante şi anhista-minice combinante. - steroizi locali (sunt eficace după câteva zile detratament): beconase, nasaliede, rhinocort, nasacort etc. - imunoterapie: injecţii cu alergeni specifici, lacopiii ce nu au răspuns la tratament medicamentos. - aparatul Salin – purificator de aer cu plăcisaline; reduce prin aero-ionizare încărcătura cu bac-terii şi cu alergeni (praf, mucegai, fum de ţigară,polen), îmbunătăţind calitatea aerului respirat - propolis – pentru stimularea sistemului imun. Infecţii acute ale căilor respiratorii superioareReprezintă cele mai frecvente cauze de boală şideces la copil. În general, copiii au 7-9 infecţii respira-torii pe an, majoritatea în forme uşoare.Răceala (guturaiul, coriza acută sau rinofaringi-ta acută)Este o infecţie a căilor respiratorii superioare (nas,gură, gât-faringe şi laringe), produsă de virusuri sau –

mai rar – de bacterii. Unele răceli se localizează maiales la nasul copilului, altele coboară în piept. Conges-tia nazală, strănutul şi fornăiala nu sunt întotdeaunarăceli. Ele pot fi iritaţii provocate de fumul de ţigară,fumul de sobă sau de aerul uscat, ca de alergii. Răcelile sunt mai frecvente în intervalul noiem-brie – februarie, nu atât din cauza vremii reci, cât maiales a aerului uscat din casă. Răceala nu se producedin cauze precum: copilul merge iarna cu capuldescoperit, cu picioarele ude sau este expus la curentde aer rece. Cauza cea mai frecventă a răcelii o reprezintăvirusurile. Sunt peste 200 de virusuri care produc ră-celi, printre care virusul sinciţial respirator, rinovirusul,gripal, para-gripal, herpetic, adeno- şi entero-virusuri.Deoarece viruşii răcelii sunt numeroşi, iar anticorpiispecifici produşi nu oferă protecţie îndelungată, nuexistă un vaccin care să îi combată pe toţi. Copiii fac 5-8 răceli pe an, mai uşor în primii doiani de viată; cei din creşe şi cei malnutriţi se îmbol-năvesc mai repede. Copiii mici au avut puţine ocaziisă-şi creeze imunitate la toţi aceşti viruşi, prin infecţiianterioare, de aceea ei sunt mai expuşi la răceală.După vârsta de doi ani şi după ce au făcut 6-8 răceli,copiii devin mai rezistenţi. Un copil de 3 ani – careface mai puţin de 5 răceli pe an – înseamnă că esteprotejat excesiv şi – din această cauză – nu-şi va dez-volta îndeajuns sistemul imun împotriva virusurilor. Mod de transmitere: prin picăturile de salivărăspândite, prin strănut sau tuse şi prin contactulmâinilor: când copilul îşi şterge nasul cu mâna şi apoise ţine de mână cu un prieten la joacă, acesta se freacăla ochi şi – astfel – se transmite virusul. Răceala setransmite mai rar prin contactul cu jucării, doar atâttimp cât picăturile răspândite prin tuse rămân peobiecte. Sugarii, care vin în contact cu copiii maimari, fac 5-6 răceli pe an; uneori le curge nasul toatăiarna. Răcelile sunt mai frecvente la copiii ai cărorpărinţi fumează şi la cei din creşe şi grădiniţe. Cum se manifestă: Incubaţia (perioada dintre contactul cu persoanabolnavă şi apariţia simptomelor bolii) durează între1-4 zile. Răceala începe de obicei brusc, dezvoltându-se,de la un strănut dimineaţa – la o fază deplină seara.După ce secreţiile nu mai curg, răceala devine maipuţin contagioasă. Aceasta durează între 7-10 zile(primele 3 zile sunt mai grele), dar tusea din timpulnopţii poate dura mai mult. Răceala nu este o boală gravă, dar se poate agra-va, în special la sugar. O „răceală simplă” poateîmbolnăvi foarte grav noul născut. Dacă mama sus-pectează o răceală, iar nou născutul se comportăanormal, trebuie consultat de îndată medicul,indiferent de temperatura copilului. La sugar, febramare poate produce vărsături, întreruperea suptuluişi deshidratare. Deoarece căile respiratorii ale aces-264

COPILUL NOSTRU

tuia sunt foarte strâmte, excesul de secreţii produsede răceală îl tulbură mult mai mult decât pe copilulmare; are dificultăţi de respiraţie; deoarece nasul îieste înfundat, nu poate respira când suge la sân,biberon sau suzetă şi se agită, plângând. Simptomele includ: - secreţii nazale, care la început sunt apoase şiapoi se îngroaşă şi devin opace, uneori gălbui sauchiar verzui; după câteva zile, devin din nou apoase;- congestie nazală sau nasul înfundat: răcealaeste mai ales o infecţie virală a căilor nazale; - strănut, deoarece secreţiile irită căile aeriene; - deseori, febră 38-38,9o C, în special la copilul mic; - uscăciunea mucoasei din nas şi faringe; - dureri la înghiţire şi răguşeală, laringită – dacăinfecţia se întinde la laringe; - supt dificil, deoarece nu poate respira pe nas;- ochii uşor înroşiţi şi plini de lacrimi; - tuse uscată (mai rău în cursul nopţii); - dureri de cap; - poftă de mâncare scăzută; - oboseală. Răceala este mai gravă la copiii mici. Între 3 lunişi 3 ani, răceala începe cu febră, agitaţie, iritabilitate şistrănut. După câteva ore, secreţiile nasului predo-mină şi acesta este înfundat. Copilul mănâncă greu,respiraţia este zgomotoasă; uneori are vărsături şidiaree. Urechea medie este congestionată. Febradurează între câteva ore şi 3 zile; o febră de lungă du-rată arată complicaţii. Răceala trebuie deosebită de numeroase alte boli. Boli care imită răceala: Tabel nr. 20 Boli care imită răceala

Complicaţiile posibile ale răcelii sunt: infecţiisecundare ale urechilor, sinusurilor şi – mai rar –

pneumonie, prin invazie cu microbi. Leziunile pro-duse de viruşi uşurează invazia cu microbi a căilorrespiratorii, urechilor şi sinusurilor. Semne că răcealasimplă s-a complicat cu infecţie secundară sunt: • Starea copilului se înrăutăţeşte în loc să seîmbunătăţească, • Dureri de urechi, mai ales cu febră, • Dureri de cap, mai ales cu febră: posibil sinuzită, • Dureri în gât şi febră: posibil amigdalită, • Tusea se intensifică şi copilul respiră mai greu:posibil infecţii respiratorii. Dacă suspectezi o infecţie secundară, du copilulla medic. Nu trata singură copilul cu câteva doze deantibiotice rămase în casă. Nu se cunoaşte încă un tratament care să vindecerăceala; antibioticele nu vindecă, nu previn şi nuscurtează evoluţia unei răceli. Semne că situaţia copilului se agravează şi trebuieconsultat medicul: - Copilul respiră greu, respiraţia devine zgomo-toasă, nările se dilată cu fiecare respiraţie sau seînvineţeşte în jurul buzelor şi a gurii; - Este letargic, nu mănâncă sau nu doarme saueste agitat în somn; - Este deshidratat, nu udă scutecele şi nu vrea să bea;- Are tuse severă, care nu dispare după o săp-tămână; când tuşeşte i se învineţeşte pielea; - Are secreţii cu sânge; - Are febră de peste 38oC, timp de 3 zile; - Are ceafa înţepenită sau are dureri de spate, - Este răcit de mai mult de o săptămână; - Tusea se asociază cu vărsături; - Secreţiile din nas sau din spută devin groase,verzi sau galbene, rău mirositoare şi durează de pesteo săptămână; - Are o erupţie cu coji sub nas sau gură (posibilimpetigo); - Se plânge de dureri în piept, - Se plânge de dureri în gât; are dificultăţi laînghiţit, gâtul este roşu sau sunt vizibile puncte albesau gălbui; - Are secreţii la ochi, mai tot timpul zilei; - Are ganglionii măriţi; - Se trage de urechi zi şi noapte sau este foarteagitat şi se trezeşte din somn, ţipă în mijlocul nopţii;copilul mai mare se plânge de dureri de urechi.Simptomele ce persistă mai mult de 10 zile, potindica o infecţie secundară. Răcelile îndelungate şi repetate sunt produse maidegrabă de alergii.Ce se poate face: Prevenirea se bazează pe menţinerea unei igienestricte: • evită fumatul şi fumul de sobă, care scad rezis-tenţa la răceală. Fumul de tutun paralizează cilii, careau rolul de a da afară virusurile din nas şi din gât. • ţine copilul departe de persoanele infectate, în265

COPILUL BOLNAV

Cauze/Infecţii Caracteristici Sinuzită Vârsta peste 2 ani, durata peste 10zile, febră, durere de cap sau de faţă,secreţii nazale Faringită streptococică Secreţii, puncte hemoragice, ganglionicervicali sensibili, congestie minimă Pneumonie viralăsau bacteriană Semne respiratorii Gripă Febră, tuse, cefalee, oboseală, durerimusculareRinită alergică Alergii asociate, prurit la ochi şilăcrimare, faţă alergicăCorpi străini Pe o parte, urât mirositori Polipi Cronici, unilaterali Fibroză chistică Întârziere în creştere, durată de peste2 luni, diaree

special dacă este un sugar sub 3 luni. Spală-i mâinile,după ce a atins o persoană răcită. • spală-ţi frecvent mâinile, atât ale tale cât şi alecopilului .• învaţă copilul cum să-şi sufle nasul şi să-şispele mâinile, după ce şi l-a suflat. • învaţă copilul să-şi acopere gura şi nasul, cândtuşeşte sau strănută. O alternativă a strănutului şituşitului în palme sau în batistă, care aparent răspân-deşte mai puţin germenii, este tehnica cotului.Copilul îşi întoarce capul către un umăr, în timp ce îşiridică braţul îndoit, cu cotul în faţa nasului şi a gurii.Adică tuşeşte în cot. • suprafaţa obiectelor care au fost contaminate sepoate dezinfecta cu spirt medicinal, însă nimic nu vaproteja în totalitate copilul de viruşi. Răcelile repetatenu sunt îngrijorătoare, atât timp cât copilul creşte şise dezvoltă bine. Simptomele răcelii pot fi ameliorate prin: - administrare de lichide din abundenţă, mai alescalde: supa de pasăre este într-adevăr eficace; dă-icopilului să bea încet supă, pentru a inhala aburiicalzi. Efectul durează cam o jumătate de oră, de aceeatrebuie băută des. Lichidele calde, aburinde, care suntbăute la trezire, ajută desfundarea nasului şi uneori aochilor lipiţi de secreţii. Sugarul hrănit la sân trebuiealăptat suplimentar, iar cel alimentat la biberon tre-buie să bea apă în plus. Un copil are destule lichideatunci când urinează la fiecare 2-3 ore, când este treaz. - alimentaţie hrănitoare la copiii mai mari, cu 2-3porţii de vitamina C zilnic; mese mici şi repetate.Copiii nu trebuie forţaţi să mănânce – dacă nu aupoftă de mâncare sau să fie opriţi – dacă vor sămănânce mai mult. Oferă-i des alimente uşor digera-bile ca: supe, fructe, morcovi, iaurt, brânză de vaci,piure de cartofi. - nu este necesar să se limiteze consumul de lapte:lichidele fluidifică secreţiile, uşurând eliminarea lor. - copilul este ţinut în casă o zi-două, deşi nu esteindicat să i se limiteze activitatea; exerciţiile, de fapt,stimulează producerea adrenalinei, care este undecongestionant natural - încurajează copilul să-şi sufle nasul. Un copil,care-şi elimină mucusul din nas, nu va tuşi atât demult ca atunci când secreţiile se scurg în faringe.Dacă merge la culcare cu nasul curăţat are şansa sănu mai fie trezit curând de tuse. Unii copii nu vorsă-şi sufle nasul inflamat, fiindcă îi doare. - ţine copilul în braţe; părinţii trebuie să-l asigurecă îl iubesc şi că se va vindeca, pentru a-i micşorastresul şi a-l ajuta să doarmă. - copilul doarme ridicat pe perne; sugarului i sepune o pernă sub saltea şi este încurajat să doarmă peo parte. Aceasta ajută scurgerea în afară a secreţiilordin nas. - obstrucţia respiratorie se combate prin aspi-rarea şi drenarea secreţiilor şi prin picături în nas.

- picături nazale cu soluţie sărată; picăturilecalde, dar nu fierbinţi, cu apă potabilă sunt, de aseme-nea, utile: câte 1- 3 picături în fiecare nară de 2-3 ori pezi – până când secreţiile devin mai clare; picăturile sepun înainte de masă sau înainte de somn. De evitat: - picăturile care conţin alcool şi au tendinţa săardă mucoasele, - picăturile uleioase, care pot fi aspirate înplămâni, - soluţiile de medicamente în picături, care potproduce intoxicaţii, - baghete cu tampoane mici de vată, - administrarea picăturilor mai mult de 4- 5 zile. Cum se pun picăturile în nas: - ţine copilul ridicat şi picură 1-2 picături înfiecare nară; - aşează-l apoi cu capul mai jos decât corpul,pentru un minut, permiţând apei sărate să subţiezesecreţiile şi să stimuleze copilul să strănute; prinstrănut, secreţiile sunt aduse la vârful nasului, deunde pot fi aspirate cu pompiţa de cauciuc. Folosirea pompiţei de cauciuc: strânge para şiintrodu cu grijă vârful acesteia într-o nară a copilului,apoi desfă mâna încet; para se umflă astfel, aspirândmucusul din nas. Scoate para din nară şi goleşte-iconţinutul pe un tifon sau într-un vas cu apă, com-primând-o rapid de câteva ori. Repetă la cealaltănară; curăţă para de cauciuc cu săpun şi apă caldă,după ce ai terminat. Nu folosi para de cauciuc şi laalţi copii, deoarece poate transmite infecţia. Picăturile nazale din comerţ sunt mai bine tole-rate de mucoasa nazală. În lipsa serului fiziologic dela farmacie, se poate pregăti în casă o soluţie de pică-turi pentru nas, dintr-un sfert de linguriţă de sare debucătărie (cât se ia între două degete) dizolvată într-un pahar cu apă (250ml). Nu folosi picături de nascare conţin medicamente; ar putea fi absorbite în can-tităţi excesive. Foloseşte doar picături cu sare. Umidificarea aerului din cameră previne uscareamucoaselor şi ajută la desfundarea nasului. Umidi-tatea ideală a camerei se situează între 30-50% apă înaer. Se poate realiza punând un vas cu apă pe per-vazul ferestrei sau rufe puse la uscat pe sobă sau pecalorifer. Jocul într-o baie cu aburi sau chiar spălareafeţei cu un prosop cald au un efect similar. Vaselina protejează pielea din jurul nărilor; nu sepune în nări.Substanţele decongestionante şi antihistaminicesunt ineficace la copii. Antihistaminicele pot fi utileîn tratamentul alergiei, dar nu ajută copilul căruia îicurge nasul din cauza răcelii. Decongestionantelenazale de tipul pseudoefedrinei (Claritine) şi fenil-propanolaminei, scad congestia nazală şi strănutuldoar la adulţi, dar nu sunt eficiente în tratarea răceliila copii. Ambele categorii de medicamente pot aveaefecte secundare, unele grave. 266

COPILUL NOSTRU

Antihistaminicele dau somnolenţă, iritabilitate,gură uscată, sete. Decongestionantele: tulburări ale ritmului inimii,creşterea tensiunii arteriale, ameţeli, halucinaţii, scă-derea poftei de mâncare. Medicamentele pentru răceală sau tuse nu tre-buie date niciodată copilului sub trei ani, dacă nu aufost prescrise special de medicul pediatru. Tusea esteun mecanism protector care curăţă secreţiile dinpartea de jos a tractului respirator şi, de regulă, nueste nici un motiv să fie suprimată. Tratează febra – în primele două zile – cu Parace-tamol sau mai rar cu Ibuprofen, dacă este ridicată(vezi cap. febra); consultă medicul sau sora, pentruindicaţii. Nu-i da copilului aspirină, care poateprovoca sindromul Reye. Antibioticele sunt ineficace şi se administreazănumai în cazul unor infecţii secundare, ca aceea aurechii medii sau în cazul pneumoniei. Nu încerca să încălzeşti copilul cu ajutorul îm-brăcăminţii groase sau prin supraîncălzirea camerei;acestea îi produc disconfort şi nu combat virusul. Nu trata copilul cu medicamente de răceală pen-tru adulţi; sunt ineficiente sau chiar periculoase. Nu cere medicului să-ţi prescrie medicamentepentru răceală, dacă el nu consideră necesar. De obi-cei, picăturile sărate pentru nas, lichidele, repausul şitimpul, sunt suficiente pentru vindecarea răcelii. Nu încerca să-i suprimi tusea. Tusea previne casecreţiile (şi viruşii) să coboare în plămâni. În plus, celemai multe medicamente contra tusei sunt ineficace. Nu-l freca pe piept cu unsori; nu au efect terapeutic. Ceaiuri pe care poţi să i le dai copilului răcit: floride muşeţel, tei, lumânărică, nalbă şi ciuboţica cucului– sunt calmante; rădăcină de liquiriţia – uşureazădurerea de gât şi creşte nivelul de interferon (sub-stanţa care luptă împotriva virusurilor). Pentru dureri şi iritaţii sau usturimi în gât, încearcă: - zeamă de lămâie, cu o linguriţă de miere, la ocană de ceai fiebinte. - oţet şi miere în părţi egale, în apă fierbinte.Unele mame folosesc remedii de tip vechi ca: ceapăsau tătăneasă, sub formă de cataplasme (nu caceaiuri). Dacă ele fac parte din tradiţia familiei, me-rită să fie încercate, dar numai extern. Suplimentarea cu vitamina A nu este necesară, înschimb, vitamina C în doze mari poate uşura simp-tomele răcelii, deoarece stimulează apărarea organis-mului, deşi nu o poate preveni. Propolisul stimuleazăapărarea organismului împotriva virusurilor, pe lângăefectul împotriva unor bacterii, micoze şi paraziţi, dareste contraindicat copiilor alergici la polen. Gripa Gripa este o boală febrilă acută, caracterizată prinsimptome respiratorii, gastro-intestinale şi generale.Spre deosebire de răceală, gripa se dezvoltă mai

repede, e mai debilitantă, afectează căile respiratoriisuperioare şi inferioare, poate duce la pneumonie,poate fi însoţită de diaree, vărsături şi oboseală accen-tuată. Se asociază cu febră şi frisoane, uneori cu tusespastică. Copilul pare bolnav şi zace în pat. Gripa cuprinde multe forme de boală virală,manifestate prin febră, dureri de cap, simptome derăceală şi uneori oboseală severă şi depresie. Uneori,când copilul are o viroză fără un simptom specificpentru alt diagnostic, se presupune că are gripă. Demulte ori, boala diferă de la un copil la altul. Virusurile gripale sunt diferite de la un sezon laaltul şi de la un grup la altul, de aceea protecţia datăde un vaccin durează cam un an, necesitând reimu-nizare. Vaccinarea este – de obicei- rezervată pentrucei cu risc mare de a se îmbolnăvi: copiii cu boli deinimă, boli pulmonare cronice, imunodeficienţă,bătrâni, personal medical etc. Gripa este foarte contagioasă; se transmite prinpicături de salivă infectate şi prin contact direct sauindirect, de la o persoană la alta. Cum se manifestă: Simptomele seamănă cu cele ale unei răceli, darapar mai brusc, sunt mai severe şi mai îndelungate.Perioada de incubaţie este de 1-2 zile. La început,apare congestia nasului şi a faringelui, infecţia fiindlocalizată; concomitent, apare febră, durere de capseveră, stare generală proastă, iritabilitate, lipsa pofteide mâncare, dureri în gât şi musculare. Tulburărilerespiratorii diferă – de la tuse uşoară, până la tulbu-rare respiratorie gravă, la sugari. Copii mici prezintăvărsături, diaree şi dureri abdominale severe. Se potasocia dureri de spate, de membre şi frisoane. Simptomele din prima zi sunt cele mai puternice;de cele mai multe ori, infecţia durează 3-4 zile şi esteurmată de o tuse supărătoare. Nou născuţii pot aveaun aspect septic, cu erupţii pe piele, scăderea tensiu-nii arteriale şi oprirea respiraţiei. Convalescenţa – lacei mai mulţi copii şi tineri sănătoşi – este rapidă, eiputându-şi relua activităţile normale la 2-3 zile, dupădispariţia febrei. Oboseala sau depresia prelungităeste frecventă mai ales la bătrâni. Gripa este o infecţie a căilor aeriene superioare,mult mai gravă decât răceala. Complicaţiile cele mai frecvente rezultă dinrăspândirea virusului la căile respiratorii inferioare,producând: - pneumonie virală gravă, - infecţii bacteriene secundare – de ex. pneu-monie stafilococică sau pneumococică, - infecţii ale urechii mijlocii sau ale sinusurilor, - unele forme de virus gripal pot ataca creierul saumeningele, producând encefalită şi meningită virală, - miozită acută, în perioada de convalescenţă, cudureri musculare, mai ales la gambe, lezarea fibrelormusculare şi eliminarea în urină a pigmentului respi-rator din muşchi (mioglobină), 267

COPILUL BOLNAV

- convulsii febrile, - sindromul Reye: degenerarea grasă a ficatuluişi encefalopatie difuză acută; poate apărea dupăfolosirea aspirinei, în timpul unei boli acute,- rareori, miocardită difuză, edem cerebral,meningită, encefalită, necroza ganglionilor limfaticimediastinali şi moarte bruscă. Gripa este mai gravă la copii cu astm bronşic şialte boli pulmonare cronice, la cei cu boli de inimăaccentuate, diabet, boli renale cronice şi la cei cu imu-nitate scăzută. Persoanele care transmit mai frecvent gripa suntcopiii din creşă şi orfelinate, personalul din spital şicontacţii din familiile copiilor cu gripă severă. Ce se poate face: - Tratament preventiv; - Vaccinarea anuală împotriva gripei previneboala în peste 70% şi decesul în peste 90% din cazuri. Când un copil are gripă, are nevoie de îngrijireasimptomelor, dacă nu prezintă tulburări mai speci-fice. Repausul la pat, lichide multe în faza febrilă şievitarea aspirinei – sunt cele mai importante. Cei maimulţi copii cu gripă au nevoie de hidratare pe gură,antitermice şi tratament decongestionant nemedica-mentos. Dacă un copil pare să aibă doar o simplă gripă,părinţii tot trebuie să consulte medicul, care va cer-ceta dacă nu este ceva mai grav. - Medicamentele contra tusei nu sunt în generalindicate. Pentru a uşura tusea se poate folosi un siropde miere cu lămâie care se prepară astfel: o lămâiefiartă 10 minute, până se înmoaie coaja, se taie în douăşi se stoarce într-un pahar; se adaugă două linguri deglicerină, se amestecă, apoi se umple paharul cumiere. Se iau 1-3 linguriţe de sirop pe zi. Cu excepţia sugarilor, copiii sănătoşi care facgripă necesită rareori tratament de urgenţă. Umidifi-carea aerului, la nevoie cu adaos de oxigen, ajutăcopiii cu simptome respiratorii. Copiii cu tensiune arterială scăzută şi semne desuferinţă respiratorie gravă trebuie trataţi în saloanelede terapie intensivă pediatrică. Medicamentele antivirale (Amantadine siRibavirin) sunt recomandate la copiii cu forme severesau la cei cu risc mare de complicaţii. Sugarii şi copiii mici trebuie să stea acasă timp de10-14 zile, după gripă; copii mai mari se pot înapoiala şcoală, după dispariţia simptomelor. Sinuzita Sinusurile sunt patru perechi de cavităţi cu aer,căptuşite de mucoasă, aşezate în oasele feţei, avândlegătură cu nasul. Sinusurile maxilare şi etmoidalesunt vizibile pe radiografie, după vârsta de 5-6 ani.

Sinusuriledin jurulnasului

I n f l a -marea lor sen u m e s t e„sinuzită”.Când e iri-tată, mem-brana sinu-surilor seumflă (ede-matiază) şiblocheazăorificiile de scurgere a secreţiilor mucoase. Creşterea presiuniiprovoacă dureri de cap şi congestie nazală. Sinuzita acută urmează deseori după o răcealăsau gripă şi durează 7-10 zile; cea cronică se referă laepisoade persistente ori repetate, de obicei maiuşoare decât cele acute; pot dura 3 luni sau mai mult.Sinusurile maxilare sunt cele mai des afectate. Cauzele frecvente sunt: infecţie virală, bacteriană,mai rar micotică, ce se răspândeşte de la nas la sinus,alergii, iritaţii de la fumul de tutun, praf, poluanţiatmosferici, aerul uscat, înotul în apă contaminată,septul deviat, polipii nazali şi infecţia transmisă de laabcese ale dinţilor superiori. Cum se manifestă: • presiune în cap şi la zonele din jurul nasului, • congestie nazală care determină respiraţia pegură, • secreţie nazală sau în gât (faringe) galben verzuie, • durere de cap pulsatilă şi presiune deasupraunuia sau a ambilor ochi (sinuzita frontală), maiaccentuată dimineaţa, • sensibilitate la presiune pe sinusurile afectate, • dureri în obraji, asemănătoare durerii de dinţi(sinuzita maxilară), • umflarea pleoapelor superioare (sinuzitaetmoidaIă), • durere de cap mai severă dimineaţa sau la aple-carea înainte a capului, • febră şi frisoane, • respiraţie greu mirositoare, • tuse seacă persistentă, • o răceala care nu se vindecă. Diagnosticul este dat de medic, după istoriculpacientului şi după examinarea acestuia. Uneori, suntnecesare radiografii pentru localizarea sinusului blocat. Complicaţii posibile: - cronicizarea infecţiei, - propagarea infecţiei la ochi (celulită, abces,nevrită), os (osteomielită), meninge (meningită) şicreier (abces, tromboza sinusurilor creierului). Ce se poate face: Prevenirea se face prin: îngrijirea alergiei, picăturinazale sărate zilnice, creşterea umidităţii ambiante,268

COPILUL NOSTRU

inhalarea de aburi, limitarea expunerii la substanţeleiritante şi ridicarea capului în timpul somnului, pen-tru a uşura drenajul.Consultă medicul de urgenţă, când copilul prez-intă: roşeaţă, durere sau umflătură a unui ochi, pa-ralizia mişcărilor ochiului sau greaţă şi vărsături, aso-ciate cu alte semne de sinuzită. Tratament: - inhalarea de vapori dintr-un vas cu apă fierbintesau duş fierbinte, pentru a micşora congestia sinusală; - comprese calde sau reci pentru a micşora dure-rea pe sinusuri şi nas; - consum crescut de lichide pentru a fluidificasecreţiile nazale. Picăturile nazale de soluţie sărată,pot fi tot atât de eficace ca cele medicamentoase şisunt mai sigure. Picăturile sau spray-urile cu medica-mente, pot tulbura funcţia nasului şi a sinusurilor; - decongestionantele nazale prescrise de medicnu trebuie folosite mai mult de trei zile, pentru aevita congestia de reacţie, care apare când medica-mentul este întrerupt; - steroizii – cum sunt picăturile sau spray-ul, lacei cu rinită alergică; - antihistaminicele sunt ineficace pentru sinuzităşi ar trebui evitate; - medicul poate prescrie paracetamol – pentrudurere, spray nazal – pentru a micşora inflamaţia şidurerea şi antibiotice – pentru infecţiile bacteriene; tre-buie luate timp de 10-14 zile, deşi copilul se poate simţibine după patru zile. Antibioticele obişnuite (ampicil-ină-unasyn, eritromicina sau cefalexin) sunt deseoriineficace pentru combaterea bacteriilor rezistente, dininfecţiile sinuzale de azi. De aceea, medicul poate alegeun antibiotic mai nou, ca amoxicilina clavulanate(Augmentin), cefprozil (Cefzil), cepodoxime proxetil(Vantin), azithromycin (Zithromax), levoflaxacin(Levaquin) sau loracarbef (Lorabid) şi – uneori – amox-icilina (Amoxil). Alegerea antibioticului depinde defelul bacteriilor care predomină în regiunea respectivă. Sinuzita şi congestia nazală acută: • cu durată sub 10 zile: posibil infecţie respirato-rie acută, cu sinuzită virală. Tratament: umidificarea aerului, picături cu sareîn nas; medicamente pentru durere. • cu durată peste 10 zile, fără ameliorare sau aso-ciată cu febră, edem în jurul ochilor şi durere de capseveră: posibil sinuzită bacteriană. Mai recent se foloseşte endoscopia cu fibreoptice, flexibile, pentru a examina şi a înlătura blo-cajul sinusurilor. Pentru sinuzitele bacteriene grave se faceinternarea în spital, pentru administrarea intra-venoasă de antibiotice. Drenarea cu acul a lichiduluidin sinusul maxilar poate fi necesară, pentru a deter-mina felul infecţiei şi a o trata. Rareori, operaţiachirurgicală poate fi necesară, pentru a drenasinusurile, a scoate ţesuturile inflamate şi a crea noicăi de drenaj pentru secreţii.

Disfagia (durerea la înghiţire) Durerile la înghiţire sunt o cauză frecventă desuferinţă a copilului. Durerea provine de la inflamaţiamucoasei din gât (a faringelui). Majoritatea durerilorsunt produse de infecţii, iar – dintre acestea – 80%sunt virale. Gâtul copilului este roşu cu sau fără secreţii.Majoritatea durerilor în gât se fac din cauza infecţiei,iar 80% dintre ele sunt de origine virală. Medicul va cerceta mai întîi dacă infecţia este dincauza streptococului hemolitic, care trebuie tratată cuantibiotice. Faringita produsă de microbi, nu se poate deose-bi de cea virală doar după aspect. Pentru a le diferenţia, medicul ia, cu un tampon,secreţie din gât pentru cultură sau antigen de streptococi. Diagnosticul şi tratamentul corect al durerii în gâteste important, deoarece unele infecţii, ca aceea custreptococ, pot provoca complicaţii grave, ca reuma-tism şi boli de inimă. Cauzele: • infecţii în nas şi gât (rinofaringite), • faringite, • amigdalite, • abcese amigdaliene, • laringite, • epiglotite, • crup (laringotraheobronşită),• otită medie (durerea radiază de la ureche), • abcese dentare, • ganglioni cervicali infIamaţi, • scarlatină (faringită streptococică, cu erupţie a pielii), • difterie, • mononucleoza infecţioasă, produsă de unvirus, se manifestă prin amigdalită, ganglioni limfa-tici şi splină mărite şi alterarea stării generale. Medicul va cere părinţilor să-i spună care suntcaracteristicile bolii copilului, deoarece acestea îl potajuta în stabilirea diagnosticului: - durerea de gât, însoţită de febră, de cap şi deabdomen se întâlneşte în faringita cu streptococ; - durerea în gât, asociată cu febră, simptome deinfecţie a căilor respiratorii superioare (tuse, secreţiiîn nas şi conjunctivită) sugerează mai degrabă farin-gită virală; - schimbarea vocii, scurgerea salivei din gură,arată o infecţie mai gravă, ca epiglotită sau abcesamigdalian; - înghiţirea unui os provoacă iritaţie sau leziuni,uneori vizibile; - expunerea la aerul cald şi uscat provoacăuscarea parţială a mucoasei din gât; - contactul cu copiii bolnavi de difterie poatesugera această boală; - abuzul sexual poate provoca faringita gonococică. Ganglionii cervicali pot fi măriţi şi dureroşi, încaz de infecţie.

269

COPILUL BOLNAV

Obstrucţia căilor aeriene se asociază cu o staregravă de boală, febră, scurgerea salivei din gură,schimbarea vocii şi poziţia ridicată, pentru a uşurarespiraţia. Asemenea stări se întâlnesc în boli, ca: - amigdale mărite mult (hipertrofie amigdaliană), - epiglotită, - difterie. Gâtul mai puţin înroşit, cu aspect marmorat, su-gerează o cauză alergică. Aspectul de vezicule sau miciulceraţii poate fi produs de herpes sau de alte virusuri. Diagnosticul şi tratamentul greşit al unor dureriîn gât produse de unii microbi, de ex. streptococihemolitici, pot provoca complicaţii grave. Tratamentul cu antibiotice, în faringita cu strepto-coci A, trebuie început în primele 9 zile de la apariţiasimptomelor, pentru a preveni reumatismul (poliar-ticular) acut. Faringita virală Majoritatea infecţiilor în gât apar din cauzainfecţiilor, numite de medic „virale”. Se asociază cu:tuse, curgerea nasului (rinoree), conjunctivită, ulce-raţii în gât şi răguşeală (când infecţia se întinde lacorzile vocale). În general, medicul nu poate deosebi, doar prinexaminarea gâtului, o faringită virală, de una produsăde streptococ. Deşi infecţiile virale sunt deseori uşoare,iar cele streptococice, mai grave – sunt prea multeexcepţii pentru a generaliza diagnosticul. Infecţiile strep-tococice în gât sunt foarte rare la sugar şi – mai frecvente– după vârsta de 2 ani. Deoarece nu există probe de lab-orator pentru a diagnostica infecţia virală, medicul puneun diagnostic, eliminând alte cauze, în special infecţia custreptococ, care poate lăsa urme grave. El face aceastaprin recoltarea şi cultura secreţiilor din gât sau – eventu-al – prin detectarea antigenului streptococic. O datăeliminată posibilitatea infecţiei cu streptococ, se pre-supune că infecţia este datorată unui virus. Se manifestă deseori ca o faringo-amigdalită cusecreţii (exudat) şi puncte albe în gât. Când se asociazăcu înroşirea ochilor şi lăcrimare (conjunctivită), estenumită „febră faringo-conjunctivală”; în acest caz,copilul poate avea şi adenopatie latero – cervicală. Faringita produsă de gripă produce manifestărigrave în tot organismul. Numeroase virusuri pot produce faringită la copil:adenovirusurile, gripa, enterovirusurile, pojarul, her-pesul, rinovirusurile şi HIV. De obicei, faringita virală nu produce complicaţiigrave îndelungate. Ce se poate face: • tratamentul simptomelor şi măsuri generale deîngrijire; • nu se administrează antibiotice, spre deosebirede faringita streptococică;

• uşurarea simptomelor la copilul mai mare, pringargară cu apă sărată, călduţă; • badijonări cu produsul „miere de trandafiri”sau cu Aftolizol; • gargară cu infuzie din flori de muşeţel sau dinfrunze de salvie sau din frunze şi flori de nalbă, la carese adaugă o jumătate de linguriţă de sare de bucătărie; • gargară preparată dintr-un pahar cu apă, lacare se adaugă o jumătate de lingură de sare, suculunei lămâi şi o linguriţă de miere; • gargară cu „Ceai pentru gargară” produs dePlafar, decoct din coajă de salcie şi rizomi de cerenţel(Rhizoma Gei) sau cu tinctură de propolis: 5-10 pică-turi la o cană de ceai de muşeţel sau de gălbenele; • cei prea mici pentru a putea face gargară, se li-niştesc după ce beau lichide calde sau reci. Unii copiipreferă lapte cald sau laptele cu cacao, pe când alţii –sucurile reci. Farinigita (angina) streptococică Este o formă destul de periculoasă, care trebuiediagnosticată şi tratată la timp şi cu seriozitate.Microbul care ocauzează (strepto-cocul grup A)

Streptococi

produce o toxinăcare atacă rinichii(glomerulonefrita),articulaţiile (reu-matism articular –prin mecanism au-to imun) şi inima (endocardita sau pancardita), con-secinţele infecţiei streptococice fiind – din aceastăcauză -deosebit de grave (“streptococul linge articu-laţiile şi muşcă inima” ). Cum se manifestă: Faringita streptococică se manifestă în funcţie devârsta copilului: sugarii au doar febră scăzută, copiiimici pot avea dureri uşoare în gât, febră mică,scăderea poftei de mâncare şi ganglioni umflaţi lagât, pe când copiii mai mari par mai bolnavi, durereaîn gât poate fi extrem de puternică, pot avea febră de39° C şi puroi pe amigdale. Diagnosticul de faringită cu streptococ se pune pebaza culturii recoltate din gâtul copilului (exudatfaringian); secreţiile se recoltează cu ajutorul unuibeţisor steril cu vată în vârf, apoi se însămânţează pemedii de cultură speciale. Pentru mai multă exacti-tate, este bine ca recoltarea să se facă dimineaţa,înainte de a da copilului să bea sau să mănânce şiînainte de a-l spăla pe dinţi; de asemenea, exudatulva fi prelevat înaintea începerii tratamentului cuantibiotice. Există şi teste rapide de diagnostic, dar270

COPILUL NOSTRU

rezultatele nu sunttot atât de exacte, caacelea date de cul-tură.

Examinarea medicală a faringelui

Ce se poate face: Dacă rezultatele de laborator indică prezenţastreptococului, medicul va recomanda tratament cuPenicilină sau Eritromicină, timp de 10 zile. Esteimportant ca tratamentul să se facă în întregime, chiardacă simptomele dispar după 2- 3 zile. Nerespectareadozelor şi a duratei prescrise favorizează apariţa com-plicaţiilor, cu toate consecinţele lor nefaste asuprasănătăţii copilului. Anunţă medicul când copilul prezintă: - febră peste 38,3°C,- semne ale unor dureri de ureche, - respiraţii frecvente, peste 50 pe minut, - iritabilitate, - agitaţie, - plâns prelungit, - respiraţie şuierătoare, - refuzul mâncării,- refuzul de a dormi sau are insomnii. Atât faringita virală cât şi cea streptococică suntcontagioase şi se transmit ca răceala: prin aer şi pică-turile de salivă. Singurul mod de a preveni îmbol-năvirea copilului este izolarea lui de persoanele bol-nave şi evitarea aglomeraţiilor, în special în sezonulrece. Cele mai multe persoane sunt contagioase încădinaintea apariţiei simptomelor de boală, astfel căprevenirea contaminării este relativă. Durerile în gât mai pot avea şi alte cauze: - neinfecţioase: strigătul sau cântatul excesiv,alergii, fumul şi alţi iritanţi din mediu sau cancer; - infecţioase: pojar, difterie, parotidită epidemicăşi herpes; - pot fi transmise sexual ca: gonoreea şi chlamidia– prin sex oro-genital. Amigdalita Amigdalele şi vegetaţiile adenoide (polipii) suntformaţiuni normale aflate în gâtul copilului, cu rolde apărare a organismului împotriva infectii lor.Amigdalita este infecţia amigdalelor, care apare deobicei împreună cu infecţia faringelui, având ace-leaşi cauze.Ele produc anticorpi, limitând infecţia la nivelulgâtului şi împiedicând astfel răspândirea ei în organism.Sunt deosebit de utile sugarului şi copilului până la vârs-ta de 3 ani. Amigdalele ating mărimea maximă între 8 şi

12 ani, apoi se mic-şorează, ca ganglionii. Amigdalita

Cum se manifestă: Amigdalele pot fimari, dar nu bolnave(unii copii le au înmod normal maimari); când însă îşimăresc volumul, dincauza unor alergiisau răceli frecvente,pot produce dureriîn gât şi dificultăţi deînghiţire şi respiraţie. Dacă examinezigâtul copilului, pu-nându-l să deschidăgura mare şi săspună „AAAAA”, vei vedea amigdalele mărite, roşiişi – uneori – cu depozite de puroi, albe sau gălbui; Când există şi puroi, copilului îi miroase urât gura,acesta putând fi – uneori – primul semn de boală.

Amigdalităcu puroi

Alte boliasemănătoa-re amigda-litei sunt dif-teria – careacoperă amigdala cu o secreţie cenuşie, groasă, ce sân-gerează, dacă e dezlipită şi mononucleoza infecţioasă –însoţită de obicei de oboseală şi alte simptome, cum ar fiadenopatia (mărirea ganglionilor limfatici). Ce se poate face: Dacă este produsă de bacterii, amigdalita benefi-ciază de tratament cu antibiotice; dacă este vorba deun virus – se tratează numai simptomele. Dacă amigdalele şi vegetaţiile adenoide suntdeosebit de mari şi nu se micşorează de la sine, dupătratamentul cu antibiotice sau după diagnosticarea şitratarea alergiilor, atunci medicul poate recomandatratament cu autovaccin din secreţiile din gât sauscoaterea lor, prin operaţie (amigdalectomie). Aceas-ta nu se mai face atât de frecvent ca în trecut, când seconsidera că scoaterea amigdalelor reduce risculinfecţiilor respiratorii. Indicaţiile de amigdalectomie sunt următoarele: - blocarea severă a respiraţiei, până la oprirea ei,în timpul somnului (apnee de somn) şi sforăit puter-271

COPILUL BOLNAV

nic în timpul nopţii, asociat cu retragerea spaţiilordintre coaste. - amigdale foarte mari, care produc dificultăţi laînghiţire şi tulburări la inimă şi plămâni, numite„cord pulmonar”. - modificarea gravă a vorbirii, din cauza vege-taţiilor adenoide mărite. Medicul ORL-ist va consultacopilul, pentru a elimina alte cauze posibile de modi-ficare a vorbirii. - copilul a avut infecţii repetate cu streptococ îngât, incluzând: febră 38,3 grade Celsius sau maimare, ganglioni măriţi, puroi în gât sau pe amigdaleşi faringite cu streptococ, repetate (7 pe an, 5 la doiani sau 3 la trei ani). - dacă infecţia a produs un abces (o colecţie depuroi) în jurul sau în spatele amigdalelor. - inflamaţia amigdalelor şi vegetaţiilor adenoidenu se ameliorează complet după 6 luni de tratamentcorect cu antibiotice, iar ganglionii cervicaIi rămânmăriţi şi sensibili. Amigdalele inflamate cronic pot sănu fie mărite; zona din jurul lor este însă înroşită, iarganglionii de la unghiul mandibulei sunt măriţi. - infecţii repetate ale urechii, în ciuda tratamen-tului medical şi chirurgical. Operaţia nu este indicată dacă amigdalele suntmărite, dar fără simptome de obstrucţie sau infecţie.Uneori, amigdalele sunt atât de mari, încât aproapese unesc pe linia mijlocie, fără a produce tulburări. Amigdalectomia nu este indicată pentru a pre-veni sau trata sinuzita acută sau cronică, otita mediecronică şi surzenia căpătată din cauza urechii medii,răcelilor repetate sau infecţiilor pulmonare. În general, operaţia se face după vârsta de 3 ani şinu este lipsită de riscuri.Polipii (Hipertrofia vegetaţiilor adenoide) Adenoida este amigdala faringiană, situată înspatele nasului, la baza faringelui numită popular şi„polip” (polipi nazali). Hipertrofia şi infecţia vegetaţiilor adenoide tindesă se producă împreună cu acelea ale amigdalelor dinfaringe. Hipertrofia lor umple bolta faringelui, îngre-unează trecerea aerului prin nas, astupă trompele luiEustache şi împiedică eliminarea mucusului nazal. Cum se manifestă: • respiraţie pe gură, uneori doar în somn, maiales când copilul doarme pe spate. Se poate asocia cusforăitul. Când hipertrofia este avansată, copilul ţinegura deschisă şi în timpul zilei. • rinită repetată, • secreţii nazale, • vocea este nazonată, • gustul şi mirosul diminuat, • tuse cronică, • tuse persistentă, mai ales noaptea,

• otită medie cronică, • respiraţia îndelungată pe gură poate predispunela un arc palatin îngust şi o mandibulă prelungită cu omuşcătură caracteristică (copil de tip adenoidian). Dacă amigdalele sunt foarte mari, copiii au tul-burări respiratorii. Respiraţia se poate opri pentru scurttimp în timpul somnului, cu scăderea concentraţiei deoxigen, creşterea dioxidului de carbon şi acidoză. Seadaugă creşterea presiunii în arterele pulmonare. Ce se poate face: Extirparea chirurgicală a adenoidelor, poate fiindicată în: - respiraţie prelungită pe gură, - faţă adenoidiană, - otită medie – repetată sau cronică – cu secreţie, - nazofaringită repetată. Tonsilectomia (extirparea amigdalelor faringiene)nu este indicată în asemenea cazuri, dacă nu suntindicaţii specifice. Extirparea amigdalelor şi ade-noidelor (tonsiladenoidectomie) de rutină nu se maipractică şi nici nu este recomandată. Aspectul feţei laun copil cu vege-taţii adenoide şiamigdale mărite

Contraindi-caţii: - amigdalităacută, - t u l b u r ă r ide sângerare cro-nice, - văl palatinscurt: datorită ris-cului de agravaredupă operaţie, cuvorbire suprana-zală şi regurgitare pe nas, când copilul înghite. Abcesul faringian Este o complicaţie infecţioasă a amigdalitei sau afaringitei, care rezultă din acumularea de puroi înspatele faringelui sau în jurul amigdalelor. Apare lacopiii cu faringite repetate, după amigdalită, aspi-raţia unui corp străin şi după infecţii dentare. Se manifestă prin: - febră ridicată, - durere în gât, - schimbarea vocii, - dificultăţi de înghiţire, cu scurgerea salivei din gură, - refuzul de a mânca, - ganglioni cervicali dureroşi, - limitarea mişcărilor gâtului.

272

COPILUL NOSTRU

Dacă abcesul nu este tratat, se poate rupe spontan şipuroiul poate fi aspirat în plămâni, unde produce oinfecţie extrem de gravă. Alteori, abcesul se extinde prinţesuturi până la mediastin (spaţiul dintre plămâni). Este necesar tratament de urgenţă, cu antibioticeinjectabil (Clindacin) şi – eventual – incizie chirurgicalăpentru drenaj, realizată de un medic specialist ORL. Laringita Este inflamaţia laringelui, organul vocal şi uneoria traheei de dedesubt. Inflamaţia e produsă – de obi-cei – de virusul răcelii şi – mai rar – de microbi.

Faringele şiorganele vecine

Copiii maricu laringită au ovoce groasă, sauabsentă, o tuseiritantă şi –poate – uşoarădurere în gât. Lasugari şi copiiimici, căile respi-ratorii sunt foarte strâmte, iar inflamaţia şi edemullor le micşorează, până la astupare. Un edem mic,suficient pentru a îngreuna respiraţia, se poate agra-va repede, dacă nu se iau măsurile necesare. Crupul viral sau spastic (laringita acută spastică)apare mai frecvent la copiii cu alergii între vârsta de 6luni şi 3 ani şi durează mai puţin de 5 zile. Cum se manifestă: La 2-3 zile după o răceală, copilul se plânge dedurere în gât, iar vocea îi devine mai groasă. Când merge la culcare, copilul este bine sau aresimptome respiratorii uşoare, dar se trezeşte brusc,cu tuse metalică, lătrătoare, un zgomot ascuţit cândinspiră (stridor), răguşeală şi agitaţie. Pe măsura ce boala progresează şi infecţia coboarămai jos în plămâni, respiraţia devine mai grea, nărilese dilată cu fiecare respiraţie şi copilul prezintăretracţia spaţiilor dintre şi de sub coaste. Copiluldevine agitat, înfricoşat, arată palid cenuşiu, extrem-ităţile i se învineţesc şi respiră mai greu când stă cul-cat. Agitaţia agravează şi mai mult dificultăţile respi-ratorii; atacul durează câteva ore, iar în ziua urmă-toare copilul arată bine. Stridorul respirator apare de obicei noaptea (crupulde la miezul nopţii), timp de câteva ore şi se repetă înurmătoarele câteva nopţi. Copilul de obicei nu pare bol-nav sau are doar simptome respiratorii superioareuşoare. Cele mai multe cazuri de crup sunt uşoare şisimptomele se ameliorează în 3-5 zile. Copilul va avea otuse uşoară încă o săptămână – două.

Ce se poate face: - Copii cu crup spastic pot fi trataţi acasă, deşidiferenţierea de alte forme de crup o poate face doarmedicul şi acesta – uneori – cu dificultate. - Aburi reci în camera copilului. - Aburi calzi în camera de baie, pentru 15-20 deminute. În lipsa băii, aşează-l deasupra unui vas cuapă caldă, învelit cu un prosop. - Expunerea la aer rece. Deschide fereastra şi lasăcopilul să respire aerul rece, mai ales dacă plouă afară. - Copilul trebuie să doarmă spijinit pe perne înaer umidificat, pentru a preveni episoadele ulterioare. - Dacă crupul reapare, reia măsurile de trata-ment, dar este nevoie de doctor. Cheamă ambulanţa. - Medicul trebuie consultat imediat, dacă stareacopilului nu s-a ameliorat după inhalarea de aburi înbaie, febra este de peste 39,4 grade Celsius, copiluldevine somnoros sau inactiv, îi curge salivă din gurăsau nu poate înghiţi, nu poate dormi, nu bea sufi-cient, timp de 24 de ore, se învineţeşte, iar starea ge-nerală se agravează. - Formele mai grave pot fi tratate în spital, cuaerosoli de aer rece şi adrenalină, pentru scădereaedemului, precum şi lichide din abundenţă pe gură.Copilul poate să nu aibă poftă de mâncare, dar tre-buie alimentat des, cu cantităţi mici. Fumul şi altesubstanţe iritante agravează starea copilului. Medica-mentele de tuse nu ameliorează crupul viral. Medicul poate adăuga un corticosteroid la trata-ment, ca pentru laringo-traheo-bronşită. Mai rar, crupul poate fi consecinţa unei infecţii bac-teriene a căilor respiratorii de sub laringe, cu strepto-coc, stafilococ, sau pneumococ; medicii o numesc “tra-heită bacteriană”. Stridorul este la fel de intens ca şicrupul viral, iar starea copilului se agravează treptat.Spitalizarea este de lungă durată. Extrem de rar, crupul se manifestă din cauza dif-teriei, la copiii nevaccinaţi. Predispoziţia de a face crup nu înseamnă că e cevarău cu aparatul respirator al copilului. Pe la vârsta decinci ani, această tendinţă va dispărea deoarece –odată cu creşterea – laringele se lărgeşte. Epiglotita Este o infecţie bacteriană acută a epiglotei, ce se întindela întregul laringe şi poate ameninţa viaţa copilului. Epiglota este cartilagiul în formă de limbă, care acoperălaringele. Epiglota previne inhalarea lichidelor şi ali-mentelor în laringe, în timpul înghiţirii (deglutiţiei). Boalaeste produsă de o bacterie – numită “hemofilus influenzaeB” – în 90% din cazuri şi poate ameninţa viaţa copilului,deoarece epiglota umflată poate bloca deschiderealaringelui (glota: spaţiul dintre corzile vocale) şi împiedicărespiraţia normală. Boala este mai frecventă iarna, la copiiiîntre 2-4 ani. Transmiterea se face prin contact direct, de lapersoană la persoană sau prin picături de salivă, în timpulstrănutului sau tusei.

273

COPILUL BOLNAV

Epiglotanormală şiinflamată

Cum semanifestă: B o a l ad u r e a z ăîntre 4 şi 7zile. Simp-tomele încep brusc, cu dureri în gât şi febră mare,răguşeală, tuse puternică, ca un lătrat, respiraţierară, aspră, zgomotoasă la inspiraţie, dificultăţi deînghiţire, astfel încât saliva se scurge din gură. Une-ori limba este scoasă afară; pielea dintre coaste şi desub marginea coastelor şi a stemului se înfundă, cufiecare respiraţie, buzele şi degetele se pot învineţi.Simptomele se înrăutăţesc rapid; copilul este bolnav,agitat, irascibil, speriat, refuză să stea culcat şi sesimte mai confortabil dacă stă aplecat în faţă, cu guradeschisă, pentru a putea respira. Epiglotita este greu de diagnosticat şi trebuiediferenţiată de alte boli cu simptome asemănătoare(vezi tabelul 21):Tabel nr. 21 Comparaţie între sindroamele de crup

Ce se poate face: Întrucât căile aeriene se astupă progresiv şicopilul se asfixiază, tratamentul de urgenţă este abso-

lut necesar. Copilul trebuie dus la spital imediat,deoarece epiglotita progresează atât de rapid şi areurmări atât de grave, încât trebuie evitată orice încer-care de a-l trata la domiciliu. Încearcă doar să calmezi copilul: ţine-l în poziţiaaşezat, uşor aplecat înainte, cu limba uşor în afară. Nuinsista să-i examinezi gâtul sau să se culce; nu-i oferiapă sau mâncare, care pot produce vărsături şi potîngreuna şi mai mult respiraţia. Nu ezita să mergiînapoi la medic, dacă durerea din gât se înrăutăţeştesau copilului începe să-i curgă salivă din gură din nousau respiră zgomotos, când ai ajuns acasă. Epiglotita şi alte infecţii produse de H. influenzaeau fost reduse cu 90% după vaccinare, în ţările în careaceasta se practică (la 2, 4 şi 6 luni). Dacă medicul suspectează epiglotita, va internacopilul în spital. În cazurile grave, rezistente la trata-mentul medicamentos, pentru a ajuta respiraţia,copilul poate fi intubat. Este o manevră care se facenumai în sala de operaţie, de o echipă de urgenţă,care include un anestezist, ORL-ist şi un pediatru.Oxigenul este suflat cu masca pe faţa copilului, întimp ce mama îl ţine în braţe. Este nevoie de mamă,pentru a calma copilul. Copilul este adormit(anesteziat) profund, cu un anestezic (halotan) dat pemască. Se intubează traheea cu o sondă subţire, pen-tru a menţine libere căile aeriene şi a preveni asfixia.Tubul se scoate după 1-2 zile, când edemul laringeluis-a micşorat. Se adaugă tratament cuantibiotice (cefuroxim, ampicilină-unasyn sau cloramfenicol). Corti-costeroizii par să nu fie eficienţi. Căile aeriene inferioare sunt situ-ate de la laringe în jos, până la alve-olele pulmonare. Infecţii ale căilor respiratoriiinferioare

Aparatul respirator

274

COPILUL NOSTRU

Epiglotită acută(supraglotită) Traheită acută Laringotraheo-bronşită acută(L TB)Laringită spas-tică acută(crupul spastic)

Grup devîrstă 1-8 ani 1 lună-6 ani 3 luni-8 ani 3 luni-3 ani

Agentulcauzal bacterii, de obi-cei H. Influen-zae bacterii de obiceistafilococ virusuri virusuri cucomponentăalergică

Debut rapid progresiv moderat progresiv încet progresiv brusc, noaptea

Simp-tome - disfagie, -stridor agravatîn poziţie cul-cată scurgereasalivei -febră mare -aspect toxic -puls şi respi-raţie rapidă – stare gravă

- semne de IRS - tuse lătrată,spartă - stridor - secreţii puru-lente -febră mare

-IRS - stridor - tuse persis-tentă - răguşeală - dipsnee - agitaţie - iritabilitate - febră scăzută - aspect netoxic Trata-ment - antibiotice- menţinereacăilor aerienelibere

- antibiotice - umiditate adrenalină înaerosoli - umiditate

Traheita acută este o infecţie bacteriană a mucoaseitraheei. Se întâlneşte la copiii între o lună şi 6 ani şi poateprovoca obstrucţia gravă a căilor respiratorii, până la o-prirea respiraţiei. Microbul cel mai frecvent este stafilo-cocul auriu, mai rar – streptococul A beta-hemolitic sauH influenzae. Traheita acută Cum se manifestă: Simptomele sunt asemănătoare cu ale laringo-tra-heo-bronşitei acute, dar nu răspund la tratamentulacesteia. În forma acută, simptomele progresează laun interval de 8-10 ore, cu febră, tuse, dispnee,răguşeală, stridor, respiraţii zgomotoase, letargie şistare generală gravă. În forma subacută, progresuleste mai lent, copilul are treptat nevoie de aer, respirăgreu, cu retracţia părţilor moi de la baza gâtului. Tra-heita seamănă, de asemenea, cu faringita acută, maiales la început, dar se deosebeşte prin prezenţa stri-dorului şi aspectului grav, toxic. Copilul cu traheită bacteriană a avut mai înainteinfecţii ale căilor superioare cu tuse lătrătoare, stridor(inspiraţie zgomotoasă) neinfluenţat de poziţie, staregravă toxică şi febră ridicată. Secreţiile sunt groase,purulente şi provoacă respiraţie dificilă. Ce se poate face: Tratamentul se face în spital, de urgenţă şi cuprinde:oxigen umidificat, antipiretice (împotriva febrei) şiantibiotice: Penicilină semisintetică (Oxacilină). Poate finecesară intubaţia de urgenţă a traheei, pentru a pre-veni obstrucţia respiratorie. După vindecare, traheeapoate rămâne strâmtă, copilul nu are simptome, până lao nouă infecţie respiratorie. La cei nevaccinaţi contra Hinfluenzae se dau cefalosporine (cefuroxim). Prevenire: - Vaccinare anti Haemophilus influenzae B (HIB)– la toţi copiii; - Vaccinare antigripală. Laringo- Traheo-Bronşita Acută (LTB) Este o infecţie virală acută caracterizată prin 3simptome: tuse puternică, ca un lătrat, stridor lainspiraţie şi răguşeală; toate rezultă din stenoză subnivelul glotei. Este forma cea mai frecventă de crup şiapare la copiii sub vârsta de 5 ani. Apare mai frecventla sfârşitul toamnei şi iarna. Inflamaţia mucoasei laringelui şi traheei strâm-torează căile respiratorii. Cum se manifestă: Copilul se luptă să inspire aer, producând un stri-dor (inspiraţie zgomotoasă) respirator caracteristic şiretracţia părţilor moi de deasupra sternului. De celemai multe ori e vorba de un copil mic, care dezvoltă otuse lătrătoare şi face zgomot la inspiraţie, câteva ziledupă răceală. Când nu poate inspira suficient aer,apar simptome de lipsă de oxigen (hipoxie). Cândexpiraţia este şi ea îngreunată, se acumulează bioxid

de carbon, care provoacă acidoză şi insuficienţă res-piratorie. La început, copilul este speriat, răguşit, aretuse spartă şi un stridor respirator, când se agită. În faza a 2-a, stridorul respirator este continuu, coast-ele inferioare şi părţile moi de la baza gâtului se retractă,odată cu inspiraţia. Respiraţia este dificilă; se observăcontracţia muşchilor gâtului cu fiecare respiraţie. În faza a 3-a, copilul este agitat, anxios, transpirat,palid, iar respiraţiile sunt rapide. În ultima fază, copilul se învineţeşte mai întâiintermitent, apoi permanent şi – în final – respiraţiase opreşte. Ce se poate face: - Cei mai mulţi copii evoluează bine, după un tra-tament scurt la camera de gardă, continuat apoi acasă. - Umidificarea aerului se face prin deschidereaduşului fierbinte în baie (când există apă caldă labloc) sau la băi de aburi, cu un prosop pe cap. - Iarna, o plimbare afară în aerul rece, amelio-rează deseori simptomele. În spital, aerul umidificatse poate administra pe mască sau sub cort de oxigen. - Adrenalină racemică, dată cu nebulizator(aparat de mână de aerosoli): oferă scăderea rapidă aedemului laringian şi ameliorare. Acţiunea esterapidă, în doar 10-15 minute, deşi simptomele potreapărea după 2 ore, necesitând o nouă doză. Sefoloseşte la copiii cu tulburări respiratorii grave saula cei la care aerul umidificat nu îmbunătăţeşte stri-dorul. Se repetă după jumătate de oră. - Steroizi folosiţi intramuscular în camera degardă sau spital, de ex. dexametazon. Efectul aparedupă 6 ore. Steroizii scad gravitatea bolii, dar nu şidurata. Budesonid, un steroid administrat ca aerosol,este un medicament modern şi foarte eficace în trata-mentul crupului. Este uşor de administrat şi are acţi-une rapidă. - Lichide: Copiii cu forme uşoare de crup, tre-buie încurajaţi să bea lichidele care le plac. Altfelpoate fi necesară perfuzie intravenoasă. - Părinţii vor încerca să liniştească copilul cât potmai bine, de ex. poate fi ţinut în braţe, legănat, plimbat. Corpi străini în laringe, trahee şi bronhii Aspiraţia corpilor străini în laringe, trahee şibronhii, este posibilă când copiii sunt insuficientsupravegheaţi. Este mai frecventă la copiii sub 3 ani.Cei mai mulţi corpi străini aspiraţi în căile respira-torii, sunt eliminaţi imediat, prin tuse şi nu necesităîngrijiri medicale. Când corpul străin este prea marepentru a fi eliminat prin tuse, poate astupa căile res-piratorii şi pune viaţa în pericol. Cum se manifestă: Semnele depind de obstrucţie şi de natura corpuluistrăin. O sămânţă, de ex. fasole, alune, sâmburi defructe, nu se dizolvă, ci se poate umfla, agravândobstrucţia. Deseori, alimentele (bucăţi de carne, câmaţi,

275

COPILUL BOLNAV

pâine, bomboane tari, nuci, boabe de struguri, biscuiţi,morcovi, măr etc.) produc leziunile cele mai grave.Fragmentele de baloane sunt deosebit de grave, fiindgreu de eliminat. Alte obiecte sunt: jucării mici, mon-ede, pietricele etc. La început, un corp străin aspirat în căile respira-torii, poate provoca tuse, senzaţie de sufocare şi res-piraţie mai zgomotoasă. Urmează o perioadă de ore,până la câteva săptămâni, fără simptome. Apar apoisimptome, în funcţie de zona în care obiectul estefixat şi de infecţia respiratorie, dincolo de loculobstrucţiei. Rareori, aspiraţia de corpi străini poateastupa complet căile respiratorii, ameninţând viaţacopilului, mai ales la sugar. Ce se poate face: Prevenire: - Nu lăsa copiii să meargă, să alerge sau să sarăcu mâncarea sau cu alte obiecte în gură. - Nu lăsa copilul mic nesupravegheat, cândmănâncă. - Taie-i copilului alimentele în bucăţi mici, aşaîncât să le poată înghiţi uşor. - Învaţă-l să muşte câte puţin şi să mestece binealimentele. - Învaţă copilul să nu vorbească cu alimente în gură. - Nu-i da copilului mai mic de 4 ani alimente ca:floricele, bomboane tari, struguri, ţelină, seminţe,morcovi întregi, nuci. Până la această vârstă, copiii nupot mesteca suficient, pentru a le înghiţi fără pericol. - Nu-i permite copilului să mănânce sau sămestece gumă, în timp ce se află în automobil,deoarece nu este întotdeauna posibil să opreşti repede,pentru a-i acorda primul ajutor, dacă se sufocă. - Aranjează casa în aşa fel încât obiectele pericu-loase, ce pot fi aspirate, să nu fie la îndemâna copilului. - Apleacă-te la înălţimea copilului şi cautăobiecte la care ar putea ajunge şi pe care le-ar puteabăga în gură. - Înlătură jucăriile care conţin piese mici, sub 3cm diametru, ce pot fi aspirate şi înghiţite. - Cere-i medicului să te înveţe manevra Heimlich(vezi capitolul Resuscitarea Cardio-Respiratorie). Tratamentul de urgenţă al copilului sufocat in-clude: compresie în porţiunea abdominală, sub stern,făcută cu mâinele pumn (manevra Heimlich) pentrusugari, la care se adaugă lovituri pe spate, pentru copi-ii mai mari.

Manevra Heimlich

Tratamen-tul în spitalpoate includee x t r a g e r e a

corpului străin cu ajutorul bronhoscopului, subanestezie generală. Bronhoscopia pulmonară este difi-cilă şi riscantă.

Bronhoscopie pul-monară

Bronşita acutăBronşita este infec-ţia care produce infla-marea şi creşterea se-creţiilor de mucus dinbronhii – tuburile caretransportă aerul de latrahee la plămâni. Cum se manifestă: Bronşita apare lacopilul care are deja o răceală sau o altă infecţie a căiloraeriene superioare; starea lui se înrăutăţeşte şi aparalte semne ca: tuse umedă, care o poate înlocui pe ceauscată; copilul care ştie să expectoreze şi nu înghite,elimină o spută groasă, galben-verzuie; mucusulînghiţit poate provoca vărsături; febră uşoară; lipsapoftei de mâncare; copilul nu se simte bine; respiraţiaeste sonoră, umedă, din cauza mucusului carevibrează în bronhii. Sugarul cu episoade repetate de bronşită poateavea tendinţa să capete astm bronşic şi trebuie con-sultat de medic. Bronşiolita acutăApare când infecţia a ajuns la bronhiile mici(bronhiole), care se umflă şi se umplu cu mucus, astfelcă aerul ajunge tot mai greu la alveole. Este de obicei produsă de un virus; cel mai frecventeste virusul sinciţial respirator (VSR). Această infecţiepulmonară rară, dar care poate fi gravă, afectează copiiisub 2 ani, putând apărea în epidemii, în timpul sezonuluide răceală şi gripă, la adulţi. Apare mai frecvent la sugariiîntre 3 si 6 luni, din familiile ce trăiesc în sărăcie, aglomer-aţie, expuşi la fum de ţigară, alimentaţi cu biberonul şinevaccinaţi. Boala este mai gravă la sugar, decât la adult. Cum se manifestă: La început, copilului îi curge nasul şi are gâtulroşu. Tuşeşte sau strănută, iar respiraţia este uşor şu-ierătoare. Are febră uşoară. Se poate asocia cu oinfecţie a urechii sau cu o secreţie a ochilor. Pe măsură ce boala avansează, creşte tusea, bă-tăile aripilor nasului, iar respiraţia devine tot maidificilă, mai zgomotoasă şi mai rapidă. Respiraţiaprovoacă retracţia părţilor moi de la baza gâtului,dintre coaste şi de sub coaste. Inima bate rapid (tahi-cardie), iar unghiile şi buzele se învineţesc. În forma gravă a bolii, respiraţia este superficialăşi foarte rapidă, până la 70 pe minut, cu pauze respi-ratorii interpuse. Copilul este agitat, din cauza lipseide oxigen.

276

COPILUL NOSTRU

Bronhiole şi alve-ole pulmonare

De obicei, co-pilul afectat aredeja semnele uneirăceli mai graveşi începe să stră-nute şi să tuse-ască, să respireşuierator şi să„lupte cu respi-raţia”; se poateobserva învineţi-rea în jurul guriişi sub unghii, aceasta arătând că nu ajunge suficient oxi-gen la sângele din plămâni, datorită bronhiolelor astu-pate. Boala are în general o evoluţie bună, atunci cândnu survin complicaţii la copiii debilitaţi sau cu boli ante-rioare la inimă şi plămâni. Boala durează între 3-10 zile.O parte din copiii cu bronşiolită prezintă după aceea res-piraţie şuierătoare. Ce se poate face: Copilul necesită îngrijire medicală imediată, dese-ori prin internarea în spital. Tratamentul bronhiolitei include umidificareacamerei sau inhalaţie de aerosoli, administrarea delichide şi repaus cu capul şi toracele ridicate la 30-40o,cu gâtul uşor întins. Când copilul este prea slăbit şi nupoate suge, mama trebuie să-şi stoarcă sânii şi să-l ali-menteze cu lapte de sân, după indicaţiile medicului.Pot fi necesare perfuzii intravenoase cu lichide. Pen-tru durere şi febră, se poate da Paracetamol. La copiii cu bronşiolită şi respiraţie şuierătoare,medicul va recomanda oxigen umidificat şi rece,medicamente bronho-dilatatoare (beta-adrenergice deex. albuterol-Proventil, terbutalină-Bricanyl sau meto-proterenol-Alupent) cum ar fi aerosolii, pentru a vedeadacă ameliorează starea bolnavului. Când cianoza(învineţirea copilului) nu se corectează sub oxigen, estenecesară ajutarea respiraţiei cu un aparat special (venti-lator pentru respiraţie artificială). Antibioticele nu sunt eficace la această boalăvirală, afară doar de cazul în care copilul are o infecţiebacteriană suprapusă. În formele grave, se recomandămedicamentul antiviral numit Ribavirin, ca aerosol. Preparatul profilactic ce conţine anticorpi mono-clonali (Palivizumab) şi gamaglobulină hiperimunăscade gravitatea infecţiei cu virusul sinciţial respirator.Pneumonia şi bronhopneumoniaPneumonia este o inflamaţie acută a alveolelor,care sunt invadate de lichid, ce împiedică oxigenul să

treacă prin pereţii lor, în sânge. Pneumonia poate fiprodusă mai ales de virusuri (VSR), apoi de bacteriisau ciuperci, de inhalarea unor substanţe iritante saua vărsăturii. Gravitatea ei depinde de cauza şi de pro-porţia afectată din plămân. Bronhopneumoina este oformă de pneumonie care începe în bronhiolele termi-nale, care se astupă cu secreţii purulente şi se întindeîn zonele pulmonare (alveolele) vecine.Cum se manifestă:- febră mare, - tuse cu sau fără spută albicioasă, - respiraţie rapidă,- bătăi ale aripilor nasului, - dureri în piept, - paloare sau învineţire (cianoză), - retracţia părţilor moi de la baza gâtului şi dintrecoaste, cu fiecare respiraţie, - lipsa poftei de mâncare, dureri abdominale,vărsături şi diaree, - copilul este iritabil, agitat sau somnolent. “Pneumonia interstiţială” este numele medicalpentru inflamaţia ce cuprinde mai ales pereţii alveo-lelor (interstiţiul) şi ţesutul din jurul bronhiilor. Dacă sunt cuprinsi ambii plămâni, (pneumoniedublă), respiraţia este mult mai grea, decât în pneumo-nia care afectează un segment sau un lob din plămân. Cum se manifestă: Pneumonia virală poate începe brusc sau treptat. Înformele uşoare, copilul are febră moderată, tuşeştepuţin şi este indispus. În formele grave, febra estemare, tusea este intensă, iar copilul arată bolnav. Tuseaeste uscată la începutul bolii. Pneumonia lobară (afectează un singur plămân)începe de obicei brusc, cu febră mare, pe când bron-hopneumonia, care afectează ambii plămâni, începegradat, ca o agravare a unei boli existente, iar febrapoate lipsi. Absenţa febrei nu înseamnă însă şi absenţabolii. Copilul peste 10 ani poate tuşi cu o flegmă galben– verzuie, uneori cu şuviţe de sânge. Este de origine bacteriană de la început – la copilulcare: respiră foarte rapid (disproporţionat cu febra,dacă o are), geme şi nările i se dilată cu fiecare respi-raţie; la ascultarea pieptului se pot identifica zoneleafectate din plămâni. O radiografie pulmonară confir-mă diagnosticul şi arată întinderea pneumoniei înzonele profunde, care sunt greu de ascultat. Cazurile grave se pot complica prin acumularea delichid în pleură (pleurezie) şi insuficienţă respiratorie. Ce se poate face: Tratamentul pneumoniei depinde de vârsta copilu-lui, felul şi gravitatea bolii. Internarea în spital permite,în plus, tratamentul cu oxigen. Tratamentul cuprindeantibiotice, când pneumonia este bacteriană sau când oinfecţie bacteriană se suprapune peste una virală. Uniimedici i-au probe de spută înainte de începerea trata-mentului, pentru a face culturi şi a modifica apoi trata-mentul, dacă este nevoie. La copiii mici care înghitsputa, recoltarea se face prin spălătura stomacului. 277

COPILUL BOLNAV

Când copilul este îngrijit acasă, medicul va dainstrucţiuni specifice: dacă – de exemplu – copilulvomită des, va recomanda lichide bogate în calorii, câtepuţin şi frecvent; dacă are dureri de piept – medica-mente pentru calmarea lor şi va învaţa părinţii cum săfacă fizioterapie toracică. Orice infecţie a plămânilorproduce acumularea de secreţii în bronhii, bronhiole şialveole; antibioticele luptă cu infecţia bacteriană, nu şicu cea virală; ele nu pot îndeparta însă secreţiile; pentruaceasta, copilul trebuie să bea lichide multe şi sătuşească, pentru a le aduce până în faringe, de unde potfi eliminate în afară sau pot fi înghiţite. Secreţiile pot fiaspirate din nările copilului mic, cu o pară de cauciuc. „Drenajul postural şi percuţia” – sunt termenimedicali pentru aşezarea copilului într-o poziţie cucapul în jos şi lovirea toracelui cu palmele; prin aceas-ta se curaţă pieptul, când tusea nu este eficientă.Manevra este deosebit de importantă nu numai îninfecţii ca pneumonia, dar şi pentru prevenirea lor, lacopiii cu astm bronşic. Învăţarea şi practicarea acesteitehnici este una din cele mai importante contribuţii pecare părinţii o pot avea la însănătoşirea copilului lor. Mucoviscidoza (Fibroza chistică) Este o boală genetică moştenită, ce provoacă astu-parea şi infecţia căilor respiratorii, tulburări dedigestie şi de creştere. Copilul moşteneşte câte o genă anormală, situatăpe cromozomul 7, de la ambii părinţi. Aceştia suntpurtători, fără a avea simptome de fibroză chistică.Dacă părinţii sunt purtători, un copil din patru, riscăsă facă fibroză chistică şi unul din doi va fi purtător,fără a fi – însă – bolnav. Fibroza chistică provoacă: - deficit de enzime pancreatice, prin blocareapancreasului cu secreţii vâscoase; - boală pulmonară cronică progresivă, prin astu-parea căilor respiratorii cu mucus aderent şi dis-trugerea ulterioară a bronhiilor şi a plămânilor; - tulburarea glandelor sudoripare, cu transpiraţiemai sărată decît în mod normal. Cum se manifestă: - Ileus intestinal – la nou născut, din cauzaastupării cu meconiu. - Malabsorbţie intestinală şi întârzierea creşterii. - Infecţii respiratorii cronice. - Secreţiile bronşice sunt crescute, vâscoase şiaderente. Acestea astupă bronhiile şi favorizeazăinfecţiile cronice pulmonare.Mecanismul tulburărilor pulmonare în fibrozachistică: - Secreţii groase, aderente şi alterarea funcţieicililor vibratili; - Secreţiile mucoase nu pot fi eliminate; - Dopuri de secreţii, în care cresc bacterii şi ciuperci; - Aerul blocat în alveole; infecţie cronică;

- Inflamarea şi îngroşarea peretelui bronhiilor; - Toxine produse de bacterii; - Scăderea rezistenţei la infecţii; - Dilatarea progresivă a bronhiilor (bronşiectazie); - Lezarea plămânilor.

Secreţii bronşiceSemnele bolii sunt de obicei progresive. La început, tusea este uscată, spartă, fără a pro-duce secreţii, respiraţia este mai frecventă, iar copilulmai puţin activ. Într-o fază ulterioară, tusea este mai frecventă,copilul face infecţii respiratorii repetate, pieptulcopilului devine mai bombat, pofta de mâncarescade, câştigă mai puţin sau chiar pierde din greutateşi oboseşte tot mai uşor. Formele avansate de fibroză chistică se manifestăprin tuse cronică cu secreţii, în crize repetate. Copilulrespiră tot mai greu, mai rapid, preferă să stea înşezut spre a respira mai uşor şi se învineţeşte la efor-turi din ce în ce mai mici. Respiraţia este zgomotoasă,din cauza secreţiilor din bronhii. Expectoraţia poateconţine sânge (hemoptizie). Copilul este febril, tahi-cardic şi arată bolnav. Vârful degetelor şi unghiiledevin bombate. Scaunele sunt decolorate şi rău mirositoare. Copilul nu absoarbe destule substanţe nutritive dinintestin (malabsorbţie), din cauza lipsei enzimelor,provocate de blocajul căilor pancreasului sau a fibrozeipancreatice. Grăsimile şi proteinele nedigerate sunteliminate în scaunele abundente şi rău mirositoare.Complicaţiile cele mai grave sunt cele pulmonare şi aparde cele mai multe ori înainte de vârsta de un an. Copilulnu poate expectora secreţiile şi respiră tot mai greu; seasociază cu lipsa de oxigen (hipoxie), retenţie de bioxidde carbon (hipercapnie) şi acidoză. Tulburările pul-monare se manifestă la început prin respiraţie şuieră-toare şi tuse uscată, fără secreţii, iar - mai târziu - princrize de tuse, respiraţie grea, învineţirea extremităţilor şiprin unghii bombate. Complicaţiile fibrozei chistice sunt numeroase: • respiratorii: - bronşite şi pneumonii repetate; - polipi nazali; - sinuzită cronică;

278

COPILUL NOSTRU

- pneumotorax; - tuse cu sânge (hemoptizie). • gastrointestinale: - insuficienţă pancreatică: scaune cu grăsimi nedi-gerate, (steatoree), scăderea vitaminelor solubile îngrăsimi (A, D, E şi K), malnutriţie, încetinirea creşterii; - boli hepato-biliare; - prolaps rectal; - obstrucţie (ocluzie) intestinală; - sterilitate la bărbaţi şi infertilitate la femei; - diabet zaharat. Majoritatea copiilor cu fibroză chistică, care potsupravieţui, ating vârsta de 20-30 de ani, iar bărbaţiisunt infertili; cei care ating vârsta de 40 de ani prezintăhandicap de diferite grade. Diagnosticul este stabilitde medic, prin apariţia bolii în familie, gustul sărat altranspiraţiei copilului când e sărutat de părinţi, lipsaenzimelor din pancreas, infecţii pulmonare repetate şialte analize anormale de laborator. Ce se poate face: Tratamentul urmăreşte scăderea complicaţiilorpulmonare, asigurarea unei nutriţii suficiente pentrucreştere şi îndrumarea familiei pentru a se adapta la oboală cronică. Pentru prevenirea şi tratamentul infecţiilor pul-monare, medicul va explica părinţilor şi copiluluiurmătoarele: - tehnici de drenaj postural al bronhiilor, prinaşezarea copilului cu capul în jos, în aşa fel încâtgravitaţia să împingă secreţiile către faringe şi săprovoace tusea, pentru a fi eliminate.

Drenaj postural

- păr in ţ i iiniţiază jocuride drenaj, deex. jocul “de-aroaba”, încare copilul -sprijinit pe mâini - este ţinut de picioare de către părinţi,capul fiind aplecat în jos sau, un alt joc - cum ar fi cel princare părinţii cronometreazăcât de mult poate sta copilulcu capul în jos. - tapotarea – lovireapieptului cu palma făcutăcupă provoacă vibraţiaplămânului şi mobilizareasecreţiilor acumulate înbronhii, ce devin mai uşorde expectorat. Tapotare

- antibiotice prescrise de medic, pot fi admi-nistrate pe gură, inhalate ca aerosoli, sau - mai rar -intravenos. - hidratarea copilului cu soluţii sărate, recoman-date de medic. - bronhodilatatoare, administrate înaintea folo-sirii tehnicilor de mobilizare a secreţiilor. - activitatea fizică stimulează eliminarea secreţi-ile bronhice şi ajută la revigorarea copilului. Oriceformă de activitate fizică trebuie încurajată. - tulburările gastrointestinale se tratează prinpreparate de enzime pancreatice, luate în timpulmesei. Copiii cu fibroză chistică au nevoie de o dietaechilibrată, bogată în calorii şi proteine; la care se potadăuga şi multivitamine. În ciuda numeroaselor progrese în tratament,fibroza chistică rămâne o boală progresivă şi incu-rabilă. Asemenea copii sunt handicapaţi şi au nevoiede sprijin, pentru a se adapta la condiţiile şcolii. Voravea dificultăţi în privinţa alegerii unei cariere, acăsătoriei şi în relaţiile sociale. Sfatul genetic este necesar; 95% dintre bărbaţii cuaceastă boală sunt sterili, dar nu neapărat impotenţi. Astmul bronşic Astmul bronşic (Astmul) este o inflamaţie cronicăa bronhiilor mici (căile aeriene din plămâni) carereacţionează excesiv de puternic la substanţe sausituaţii care - în mod normal - nu sunt vătămătoare.Bronhiolele, inflamate cronic, sunt foarte sensibile şise astupă, iar fluxul de aer scade din cauza bronho-constricţiei, a mucusului excesiv şi a edemului gene-rat de anumiţi stimuli.Stimulii care declanşează astmul includ: infecţiilerespiratorii, în special cele virale, ca răceala şi bronşi-ta, sinuzitele bacteriene, alergenii (cauzate de sub-stanţe care produc reacţii alergice, ca praful din casă,animalele cu blană, gândacii, polenul şi mucegaiul),poluarea atmosferică, efortul fizic în aer rece, emo-ţiile puternice şi unii iritanţi chimici.

Bronhiile în plămânul normal şi în cel astmaticApare mai devreme la băieţi, decât la fete (mediavârstei fiind de 3 ani - la băieţi, faţă de 8 ani - la fete).Frecvenţa astmului a crescut în ultimele decenii, una

279

COPILUL BOLNAV

din principalele cauze fiind creşterea poluării atmos-ferice. Este mai frecvent la copiii din familiilenumeroase, sărace, în care se fumează, familii în careexistă cazuri de alergii şi eczeme, la cei născuţi pre-matur. De multe ori, simptomele se ameliorează înadolescenţă, deşi - la unii - primele simptome potapărea abia atunci.

Aspectul plămânului normal şi cel astmaticAstmul nu poate fi vindecat; poate fi însă pre-venit, tratat şi controlat. La sugarii cu manifestări de eczemă sau astm înfamilie, prevenirea se face prin evitarea fumatului încasă şi a alergenilor din mediu (praful din casă, ani-male cu păr şi altele). Controlul şi tratamentul astmului permite copiilorsă aibă o activitate fizică normală, o funcţie respirato-rie aproape normală, să evite simptomele supărătoareale astmului, să micşoreze cantitatea de medicamenteadministrată şi să prevină crizele grave. Cum se manifestă: Simptomele de astm sunt: - tuse uscată, în special noaptea; - respiraţie accelerată şi şuierătoare, în timpulexpiraţiei (numită medical “wheezing”): expiraţiaeste prelungită;- senzaţie de constricţie în piept; - înfundarea (retracţia) pielii pieptului (la bazagâtului, între coaste şi sub coaste) în timpul inspiraţiei. Uneori copiii au un singur simptom (de ex. tuse),alteori au simptome doar o dată sau de două ori înviaţă. Simptomele astmului sunt date de trei modi-ficări produse în căile aeriene mici (bronhiole): edemulşi inflamarea pereţilor, creşterea producerii de mucus,care le blochează reversibil şi bronhospasmul (con-stricţia muşchilor care înconjoară bronhiolele). În tim-pul unei alergii sau infecţii, căile aeriene se inflamează,pereţii se umflă (edemaţiază) şi blochează fluxul de

aer către alveole care sunt situate la capătul bronhi-olelor. Iritaţia declanşează tusea, iar mucusul, care înmod normal curăţă căile aeriene, blochează bronhi-olele, fiind prea abundent. lritaţia duce la constricţiamuşchilor bronhiolelor, pe care le strâmtează,reducând şi mai mult fluxul de aer. Rezultă astfel orespiraţie şuierătoare - deoarece aerul trece cu zgomotprin tuburile strâmtate - şi o senzaţie de constricţie înpiept. Cei mai mulţi copii cu astm au simptome doarocazional. Uneori, simptomele se declanşează brusc,de ex. când copilul iese afară într-o zi de vară cu polen,începe imediat să respire şuierător; alteori, simp-tomele apar mai târziu (copilul este expus la alergeniziua, dar simptomele apar abia seara la culcare).Boli asemănătoare astmului: Alte boli care produc tuse şi respiraţie şuieră-toare, ce trebuie diferenţiate de astm, sunt: infecţiilevirale, aspiraţia de alimente sau alţi corpi străini înplămâni şi bolile genetice, ca fibroza chistică, para-ziţii intestinali care ajung în plămâni, malformaţiilecongenitale ale inimii, insuficienţă cardiacă (astmulcardiac) şi altele. Pe de altă parte, astmul poate fi diagnosticat greşitla copii mici, ca bronşită sau pneumonie, care se man-ifestă mai ales prin tuse sau respiraţie şuierătoare. Înasemenea cazuri, tratamentul cu antibiotice sau anti-tusive nu este eficace; copii necesită medicamenteanti-astmatice.Diagnosticul de astm - pus de medic - se bazează înmare parte pe o examinare amănunţită. Acesta poatecere anumite analize în plus: probe de sânge, radio-grafie toracică şi o probă a funcţiei respiratorii, numită“spirometrie”. Dacă copilul are simptome în timpulvizitei, medicul îi poate da un medicament anti-astmat-ic, ameliorarea simptomelor confirmă diagnosticul deastm. Medicul va întreba cât de des şi când apar simp-tomele copilului şi dacă par să fie declanşate, agravatesau uşurate de ceva anume. Părintele trebuie să fiepregătit să descrie condiţiile de mediu în care trăieştecopilul (acasă, la şcoală, la joacă). Clasificarea astmului în funcţie de gravitate, înpatru categorii: 1. Astm uşor intermitent: - simptomele sunt rare, mai puţin de două ori pesăptămînă; - durează de la cîteva ore - la cîteva zile; - simptomele din timpul nopţii apar cam o datăpe lună; - între episoadele de astm, funcţia plămânuluieste normală, iar probele respiratorii (fluxul respira-tor maxim şi volumul expirator forţat) sunt mai maride 80 la sută din normal; - între crize, copilul pare normal; - se administrează la nevoie inhalaţii cu acţiunescurtă. 2.Astm uşor şi persistent: - simptomele apar o dată sau de două ori pe săp-tămînă; 280

COPILUL NOSTRU

- crizele pot tulbura somnul şi activitatea în tim-pul zilei; - simptomele din timpul nopţii apar mai dese dedouă pe lună; - probele respiratorii sunt peste 80% din volu-mul normal; - medicamentele sunt necesare zilnic şi includinhalante cu acţiune lungă; - copilul are activitate normală, lipseşte rareoride la şcoală. 3. Astm persistent – moderat: - simptomele sunt zilnice, iar crizele pot tulburaactivitatea copilului; - simptomele din timpul nopţii sunt maifrecvente decât o dată pe săptămînă; - probele respiratorii sunt între 60 şi 80% dinvolumul normal; - medicamentele sunt administrate zilnic, subformă de inhalaţii: corticosteroizi, bronhodilatatoarecu acţiune lungă şi beta-2 agonişti. 4. Astm persistent sever: - simptomele sunt continue, frecvente, în timpulzilei şi al nopţii şi limitează activitatea zilnică; - probele respiratorii sunt sub 60% din normal; - sunt necesare medicamente multiple, subformă de corticosteroizi inhalatori, în doze mari şi –eventual pe cale bucală - bronhodilatatoare cu acţiu-ne lungă; - copilul se trezeşte frecvent din somn, cu con-stricţie toracică şi dificultăţi de respiraţie. Criza de astm - semne preliminarii: - copilul se comportă diferit: poate deveni prealiniştit sau agresiv, obosit sau hiperactiv, nervos,supărăcios sau trist; - se schimbă la faţă: aceasta poate deveni palidă,roşie sau umflată, cu cearcăne sub ochi sau traspirată; - are modificări ale respiraţiei, cu tuse, respiraţiepe gură sau respiraţie greoaie; - copilul se poate plânge de dureri sau strân-soare în piept sau are senzaţia că pieptul e umflat,gura e uscată sau are dureri de cap; poate spune cănu se simte bine sau se simte altfel decât de obicei;alţi copii au obiceiul să se scarpine la gât; fiecare copilare semnele lui preliminare, pe care părinţii vorînvăţa cu timpul să le recunoască. Factorii care declanşează astmul: • Infecţiile virale: răceli, sinuzite, bronşite şibronşiolite - sunt cele mai frecvente cauze caredeclanşează astmul. Copilul astmatic nu trebuie ţinutacasă, pentru a preveni expunerea la virusuri. Serecomandă, însă, vaccinarea antigripală şi evitareacontactului cu copii care au infecţii respiratorii acute.Tratamentul cu antibiotice nu duce la vindecareainfecţiilor virale. Când copilul are atacuri frecventede astm, tuşeşte mult noaptea sau are răceli repetate,care durează peste 10 zile, trebuie dus la medic, pen-tru eventualitatea unei infecţii a sinusurilor.

• Exerciţiul fizic, în special în aer rece şi uscat,declanşează simptome cam la 80% dintre astmatici.Astmul provocat de exerciţiu este cel în care simp-tomele apar în primele 5 minute de efort intens. Ast-mul declanşat de exerciţiu poate fi prevenit şi tratat.Apariţia simptomelor în timpul activităţii fizice aratăînsă că astmul nu este bine controlat. Nu există niciun motiv de evitare a exerciţiului fizic din cauza ast-mului; copiii astmatici, sub un tratament corect, potperforma la fel de bine ca cei fără astm. Mulţi schioride fond, patinatori de viteză, de performanţă şi uniicampioni olimpici au avut astm. Copilul astmatic tre-buie să-şi aleagă sportul preferat, nu medicul; totuşicel mai recomandat sport este înotul. Pentru a preveni astmul provocat de exerciţiu,sunt necesare: - încălzirea aerului, prin respiraţie pe nas saupurtarea unui fular pe vreme rece; - folosirea unui medicament adrenergic sauinhalator cu cromolin - 15 minute înainte de exerciţiu- sau o doză de teofilină - cu o oră înainte. • substanţele iritante ale căilor aeriene: fumul deţigară, mirosuri puternice, parfumuri, aerul poluat,fumul de lemne, substanţele chimice din casă (din gaze,propan, monoxid şi bioxid de carbon, fixativ de păr,insecticide, deodorante) oxizi de metal, gaze sulfuroase,praf de cereale, hormoni estrogeni, reflux de acid gas-tric. Fumul de ţigară este cel mai frecvent factor caredeclanşează astmul. Copiii ai căror mame au fumat întimpul sarcinii au un risc mai mare de a avea mai târziuastm. Trebuie evitat fumatul în prezenţa copilului, încasă sau în maşină, mai ales dacă este astmatic.Nu fuma şi nu permite altora să fumeze în jurulcopilului. • Alergeni alimentari (albuşul de ou, peştele, soia,făina şi laptele de vacă), băuturile reci şi cele răcori-toare artificiale, iar pentru adolescenţi, berea şi vinul,bomboanele, portocalele, conservanţii alimentari dinfructele uscate, brânzeturile, margarina, cremele deprăjituri, alimentele mai vechi de o zi. Evită vasele deplastic şi pungile de plastic pentru alimente; foloseştecelofan şi hârtie cerată - pentru împachetat şi vase dinceramică, sticlă, lemn sau metal - pentru a servi şi adepozita alimentele. • Modificări endocrine, menstruaţie, sarcină, tul-burări tiroidiene. • Medicamente ca: aspirina, ibuprofenul şinaproxenul, beta-blocantele ca propranololul. Para-cetamolul nu declanşează astm. • Stresul emoţional, frica, râsul şi plânsul. Factorii care cresc poluarea aerului şi favorizeazăapariţia astmului sunt: praful din casă, igrasia, dru-murile aglomerate, fabricile din apropiere, termocen-tralele. Copiii care trăiesc la ţară au alte surse depoluare: fumul sobelor, praful, părul de animale şisubstanţele chimice din agricultură, fulgii păsărilor281

COPILUL BOLNAV

de curte, fânul. Agravarea poluării aerului poate firesponsabilă pentru creşterea frecvenţei şi gravităţiiastmului la copii. Praful din casă poate fi iritant şi alergen. Parti-culele invizibile de praf, provenite din dezintegrareacovoarelor, mochetelor, saltelelor, jucăriilor din pluş,pielea omului şi a animalelor din casă, precum şi aexcrementelor insectelor din casă (acarieni şi gân-daci) plutesc în aer. Praful de insecte este cel mai pu-ternic alergen din casă. Astmul grav poate fi mortal. Copilul trebuie dus lamedic, dacă prezintă unul dinurmătoarele simptome: - respiră greu sau mai rapiddecât de obicei; - respiraţia grea se asociază cuoboseală sau agitaţie; - geme când expiră; - buzele şi unghiile i se în-vineţesc; - spaţiile dintre coaste se retragcu fiecare respiraţie; - simptomele îl impiedică sădoarmă sau de la alte activităţi; - are febră mare şi nu are poftă de mâncare; - respiraţia copilului nu s-aameliorat, după tratamentul ladomiciliu. Părinţii pot urmări 4 semneimportante care arată că astmulse agravează: 1. Respiraţia şuierătoare – esteun sunet ascuţit ce apare cândaerul trece prin bronhiolele îngus-tate; la începutul atacului astmatic,se aude doar cum copilul dă aerulafară (expiraţie); în formele mai uşoare, acelaşi lucru sepoate auzi dacă urechea este lipită de torace, ca şi cumai asculta cu stetoscopul. Pe măsură ce atacul seagravează, respiraţia şuierătoare se aude şi cândcopilul trage aer în piept. Când sunt blocate din ce în cemai multe bronhiole, şuierul respiraţiei scade; acestaeste un semn foarte grav, dacă se asociază cu expiraţiaprelungită şi retracţia pielii, la nivelul pieptului. Cândstarea copilului se îmbunătăţeşte cu tratament, bronhi-olele se redeschid, iar respiraţia şuierătoare reapare. 2. Retracţia pielii de pe piept, la baza gâtului, dintrecoaste şi sub coaste: pielea este trasă înăuntru cufiecare respiraţie; este un semn precoce, mai evidentla copiii slabi. 3. Expiraţia este mai lungă decât inspiraţia (copiluluiîi ia până la de 2 ori mai mult să dea aerul afară dinplămâni, decât să inspire). Părinţii trebuie să seobişnuiască cu felul de a respira al copilului, spre anota aceste diferenţe. 4. Respiraţia este mai rapidă, decât în mod normal.

Pentru a identifica numărul respiraţiilor pe minut,părintele poate ţine o mână pe abdomenul copilului,timp în care se uită la ceas. Frecvenţa normală a res-piraţiei pe minut este: - la sugar de 25-60, - 1-4 ani: 20-30, - 5-13 ani: 15-25, - adolescenţi: 11-23. Tabel nr. 22 - Jurnalul unui copil astmatic

Explicaţia însemnărilor din tabelul nr. 22

Jurnalul copilului astmatic Este bine ca părinţii să ţină un jurnal al simp-tomelor copilului. În acest jurnal, aceştia (mai târziu,copilul) notează cauzele care par să declanşeze ast-mul, semnele preliminarii (tuse, strănut, iritaţie îngât, indispoziţie şi altele). La fiecare consultaţie sauîn cazurile de urgenţă, la camera de gardă, jurnalultrebuie arătat cadrelor medicale. Un asemenea jurnal permite părinţilor şi – ulteri-or – copilului să: - urmărească zilnic simptomele, valorile spiro-metrii, efectele medicamentelor; - comunice mai uşor cu medicul; - ştie când să înceapă şi când să reducă doza demedicamente. Supravegherea (monitorizarea) astmului: Funcţia plămânului copilului se poate măsura înspital şi acasă, cu ajutorul unui fluxometru (instrumentfoarte util şi nu prea scump), care măsoară cât de tarepoate expira copilul, (să sufle afară aerul din plămâni). Scăderea fluxului expirator, măsurat prin fluxo-

282

COPILUL NOSTRU

Data Resp. şuieră-toareTuse Acti-vitate Noaptea Adre-nergicelnhala-torii

Teofilină Pred-nison Cro-molin MetaSpirometrie Comentarii Proterenol

1/5 1 2 2 2 ++ ++ Somndificil Nu sejoacă

0 1 I 0 0 ++ Se simtemai bine 0 0 0 0 0 ++ Normal

Respiraţieşuierătoare Zero 0 Câteva 1 Moderate 2 Severe 3

Tuse Fără 0 Câteva 1 Moderată 2 Gravă 3Activitate Normală 0 Distanţă mică 1 Poate doarmerge 2 Stă î n casă. Nu poatemerge la şcoală 3

Noaptea Bună 0 Doarme bineşuierături u-şoare 1 Se trezeşte de 2-3ori cu respiraţieşuierătoare

2 Treaz, cea mai mareparte din noapte 3

metru, apare înaintea simptomelor clinice de astm.Citirea fluxometrului (Peak Flow Meter) oferă - dintimp - un indiciu că simptomele se pot agrava curând.Până şi copiii de 6 ani pot învaţa să folosească acestinstrument. Este util în controlul tratamentului ast-mului grav. Măsurarea forţeiexpiratorii

- Copiilor cusimptome frecventear trebui să li semăsoare fluxul expi-rator cel puţin dimi-neaţa şi seara şi să fie înregistrat într-un jurnal, împre-ună cu simptomele şi factorii care le-au declanşat.Această informaţie este utilă medicului, care trebuievizitat trimestrial, pentru a monitoriza creştereacopilului, răspunsul la tratament şi modificarea aces-tuia. Medicul trebuie să cunoască valorile optime alemăsurătorilor cu fluxometrul, obţinute de copil. Pen-tru aceasta, trebuie făcută cel puţin o probă, o dată pezi, la aceeaşi oră, timp de 2-3 săptămâni, într-operioadă când copilul nu are simptome sau când ast-mul este sub control. - Cum se măsoară aerul expirat: în poziţie ridi-cată, aşează indicatorul la 0, trage adânc aer în piept,prinde aparatul cu buzele fără a-l astupa cu limba,suflă o dată, cât de repede şi de puternic poţi. Repetăde două ori şi notează cea mai mare valoare obţinută.Această valoare optimă trebuie cunoscută de părinţi,copil şi medic: cu aceasta se vor compara valorileobţinute zilnic. Acestea se împart în trei categorii,după culorile de pe aparat: - verde: între 80% – 100% din capacitatea optimăa copilului; aceasta înseamnă că doza de medica-mente nu trebuie modificată, iar copilul îşi poate con-tinua activitatea din plin. - galben înseamnă atenţie: fluxul este între 50% –80% din măsurătorile anterioare ale copilului, con-siderate normale pentru el; asta înseamnă că trebuieîncepute medicamentele antiastmatice sau trebuieluate în doze mai mari. - roşu înseamnă pericol: fluxul este sub 50% dinvalorile normale ale copilului; copilul trebuie să iaimediat un bronhodilatator, iar – dacă valorile rămânsub 50%, – să consulte medicul. Ce se poate face: Tratamentul astmului bronşic are ca scop: pre-venirea crizelor, controlul lor cât mai devreme şi oactivitate fizică normală. Prevenirea îi învaţă pe miciipacienţi cum să-şi controleze astmul cu medica-mente, ce fel de schimbări să facă în stilul de viaţă şice fel de tratament alternativ există.

Medicamentele se folosesc în scop preventiv sauîn crizele de astm. În atacul de astm, acestea pot salvaviaţa copilului. Preventive: cromolin (taleum), nedocromyl, beta 2agonişti cu durată lungă, corticosteroizi inhalatori şiteofilină, cu acţiune lentă (aminofilină). Cu acţiune rapidă: beta 2 agonişti cu acţiune scurtă,adrenalină, teofilină (theo, teotard, unidur) şi antico-linergice: ipatropium (atrovent, ipravent). Alegerea medicamentelor depinde de vârstacopilului, durata astmului, factorii declanşanţi,rapiditatea instalării, durata şi gravitatea crizelor,efectele secundare şi costul. Tratamentul antiastmatic poate fi privit ca o scarăsau o piramidă: cu cât astmul este mai grav, cu atât sedau mai multe medicamente. Când boala se ame-liorează, tratamentul „coboară”, iar în perioadele decriză „urcă”. Pentru astmul cu simptome rare, care nu necesităun tratament zilnic, alegerea medicamentelor se faceîntre: adrenergice inhalatorii sau - pe gură - teofilinăşi prednison. Adrenergicele administrate prininhalaţie au avantajul că îşi fac efectul în câtevaminute. Se folosesc în doze mici, iar efectele generalesunt minore. Dezavantajul este că, dacă nu suntadministrate corect, nu-şi fac efectul. Acţiunea lordurează 4-6 ore. Adrenergicele sub formă de tabletesau sirop sunt uşor de administrat, dar efectul lordurează doar 6-8 ore. Dozele necesare sunt mai marişi pot avea efecte secundare. Teofilina se administrează uşor şi are efectîndelungat, de 8-12 ore. Efectele secundare constau îndureri de cap şi de stomac şi agitaţie. Teofilina camedicament de început: ameliorarea trebuie să sur-vină în primele două ore, după a doua doză. Stareacopilului nu trebuie să se înrăutăţească sub tratament.Dacă se întâmplă asta, se adaugă un adrenergicinhalator. Dacă simptomele nu dispar în primul sfertde oră după luarea adrenergicului inhalator, consultămedicul.Prednisonul se foloseşte împreună cu un medica-ment adrenergic sau cu teofilină, niciodată singur. Seadministrează în cazurile mai grave, dacă teofilinasau medicamentul adrenergic nu au adus nici o ame-liorare sau dacă astmul se agravează sub tratament. Pentru a evita spitalizarea şi consultul la camerade gardă, medicul şi părinţii vor institui un tratament, bazat pe specificul astmului copilului.Părinţii trebuie să urmărească durata de acţiune a diferitelor medicamente. Reapariţia simptomelorînainte de următoarea doză, înseamnă că orarulmedicamentos nu este potrivit. Adrenergicele inhalatarii folosite singure, laînceputul bolii: albuterol (proventil), metaproterenol(alupent, osmopent) şi terbutalin (bricanyl). Laprimele semne de astm, copilul poate lua două doze,dintr-un inhalator simplu sau o singură doză dintr-uninhalator cu rezervor sau nebulizator, ambele laintervale de 2 minute. Dacă copilul se linişteşte într-un283

COPILUL BOLNAV

sfert de oră cu acest tratament, îl poate continua lafiecare 4-6 ore, când este treaz sau dacă este trezit încursul nopţii. Dacă simptomele reapar în primele 4ore, tratamentul este insuficient, iar medicul îi va pre-scrie în plus teofilină. Ameliorarea survine la 2-4 oredupă a doua doză de teofilină. Tratament început cu teofilină şi adrenergicinhalator: pentru copiii care au trecut recent printr-ocriză gravă de astm. Când atacul astmatic nu a pututfi oprit cu primele două medicamente, se adaugăprednison pe gură (la adrenergicul inhalator şi teofil-ină), pentru o perioadă scurtă (3-7 zile). În timpul spitalizării copilului, părinţii trebuie săînveţe cum să folosească acasă, cel puţin douămedicamente antiastmatice. Aceste medicamente tre-buie păstrate în casă şi purtate cu copilul în deplasări. Cu avizul medicului, părinţii pot opri treptat medica-mentele, după ce copilul nu a mai avut simptome (tuse,respiraţie rapidă şi şuierătoare) timp de două zile. Antiinflamatorii - cromolin (taleum) sau nedocro-mil - scad secreţia de histamină, declanşată de factoriiiritanţi (virusurile răcelii sau fumul de ţigară) şi reducsimptomele de astm; acţionează doar când sunt luaţiînainte ca plămânul să fie iritat; nu sunt eficace întratamentul astmului acut; sunt deosebit de utili lacopiii care au simptome 3-4 zile pe săptămână. Simp-tomele se ameliorează, după un tratament de 2-3 săp-tămâni. Sunt medicamente bine tolerate. Beta-2 agoniştii - salmeterol, formoterol - bron-hodilatatoare cu durată lungă de acţiune, previnsimptomele astmatice provocate de efort (inhalate cu20-30 de minute înainte) şi tratează simptomele deastm, relaxând muşchii căilor aeriene. Sunt folositede atleţi, înainte de competiţii. Durata acţiunii loreste de 4-6 ore. Se administrează sub formă de spray(pulverizatoare) la copiii mai mari; la sugari şi copiiimai mici, se dau pe gură, deşi provoacă mai multeefecte secundare. Efectele secundare ale beta-ago-niştilor seamănă cu cele produse de excesul de cafea:creşterea frecvenţei bătăilor inimii, tensiunii arterialeşi a zahărului din sânge, scăderea poftei de mâncareşi uşoară agitaţie. Cu timpul, plămânii se obişnuiesc,necesitând doze tot mai mari de beta-agonişti. Alte medicamente: teofilină (miofilin /aminifilin,eufilin), ipratropium, adrenalină şi terbutalină.Teofilina şi aminofilina se folosesc tot mai puţin pen-tru tratarea astmului la copii. Ele dilată bronhiile şiscad inflamaţia. Teofilina trebuie luată la intervaleregulate, în dozele prescrise de medic. Teofilina pro-duce numeroase efecte secundare: hiperactivitate,scăderea atenţiei şi a poftei de mâncare, creştereariscului de convulsii. Pentru a scădea efectele secun-dare, trebuie măsurat frecvent nivelul medicamentu-lui în sânge. Copiii care iau albuterol, nu mai aunevoie de teofilina. Ipratropium (atrovent) – spray –se foloseşte în urgenţă, la copiii cu atac grav de astm.Adrenalina injectată este un tratament rapid în atacul

acut şi grav de astm; efectul ei este însă de scurtădurată. Terbutalina injectată - în loc de adrenalină -are un efect mai lung. Se foloseşte mai ales în secţiilede terapie intensivă. Steroizii sub formă de spray sau pe gură: sub formăde spray (aerobid, azmacort, beconase, decadron,vanceril) se folosesc pentru a preveni şi a trata astmulmoderat sau grav. Substanţele generice (fără marcafabricii) includ prednison, prednisolon şi melilpred-nisolon. Constituie modul cel mai ieftin de a trata asmulcronic la copil. Asemenea preparate sunt eficace, sigureşi ieftine. Steroizii scad inflamaţia, secreţiile şi edemulcăilor aeriene; administraţi imediat în criză, pot preveniinternarea în spital; luaţi când fluxometrul începe săscadă, pot preveni izbucnirea unei crize. Administraţipe cale inhalatorie, aceşti steroizi merg direct laplămâni; sunt resorbiţi foarte puţin în sânge, de aceeaefectele secundare sunt foarte mici. Steroizii, sub formăde spray, nu împiedică creşterea; pot produce însă iri-taţie a gâtului, răguşeală şi infecţii cu ciuperci ale gurii.Aceste efecte secundare pot fi reduse prin gargară cuapă, făcută după administrare. Copiii cu astm grav potlua steroizi pe gură timp de 3-5 zile, ceea ce poate pre-veni internarea în spital. Se recomandă administrarealor prin injecţii la copiii cu tuse severă, care îi impiedicăsă înghită. O singură injecţie cu steroizi are efectul a 3zile de terapie pe gură. Administraţi timp îndelungat,steroizii pe cale bucală pot avea efecte secundare(întârziere a creşterii, scădere a imunităţii, pierderiosoase, variaţii ale zahărului în sânge). La copiii cu astm grav este indicată vaccinareaantigripală în fiecare toamnă. Folosirea nebulizatorului (aparat care pulverizeazămedicamentul), sau a inhalatorului cu doza măsurată: medicamentele administrate prin inhalaţie trecdirect în căile aeriene, acţionează mai repede decâtcele pe gură şi au mai puţine efecte secundare. Sunt mai multe feluri de aparate de inhalat: - inhalator cu doze măsurate, declanşat prin apăsare; - inhalator cu doze măsurate declanşat de respiraţie; - inhalator cu doze măsurate şi rezervor; rezer-vorul (spacer) uşurează folosirea, măreşte cantitateade medicamente ajunsă în plămâni şi - prin aceasta -efectul medicamentului. Rezervorul pentru inhalator poate fi confecţionatdin cartonul interior al unei role de hârtie igienică,ataşat de inhalator cu o bandă de scotch, sau dintr-ocoală de hârtie. - inhalator cu pudră uscată- nebulizator – acţionat de un compresor, forţeazăaerul să treacă printr-o soluţie ce conţine medicamen-tul, producând un nor fin (aerosoli). Copilul îlinhalează printr-o mască, respirând normal, dar îşi ţinerespiraţia o secundă, două, după fiecare inhalaţie. Sefoloseşte mai ales în spital, dar pentru cei ce-şi pot per-mite, poate fi folosit şi acasă, evitând tratamentul deurgenţă la camera de gardă.

284

COPILUL NOSTRU

Folosirea inhala-torului cu rezer-vor

Folosirea nebulizatorului

Pentru a folosi acasăcompresorul, părinţii tre-buie să înveţe cum să-lfolosească, în timp cecopilul este în spital. Aceş-tia trebuie să aibă un planscris de întrebuinţare, săcunoască semnele deagravare a astmului, săpoată folosi fluxometrul,să ţină un jurnal de astm şisă înţeleagă efectelemedicamentelor folosite.Aparatul este destul de scump. Cum se foloseşte inhalatorul:

Poziţia corectă ainhalatorului

- se scoatecapacul, se scu-tură inhala-torul şi se ţineîn poziţie ver-ticală; -copilul ţine capul puţin pe spate şi dă aerul uşor afarădin plămâni; - inhalatorul simplu se prinde cu buzele sau seaşează în faţa gurii deschise, iar inhalatorul cu rezervorsau cel cu pulbere uscată se prinde strâns cu buzele; - se apasă inhalatorul, pentru a elibera medica-mentul şi se trage aer în piept încet, numărând îngând până la 3 sau 5; - se ţine respiraţia timp de 10 secunde, pentru apermite medicamentului să ajungă la plămâni şi săfie absorbit; - intervalul dintre două doze inhalatorii trebuiesă fie de cel puţin 2 minute;

- la inhalatorul cu pulbere uscată, se trage aer înpiept repede şi nu se ţine respiraţia. Pentru a evita greşelile de întrebuinţare, copilul trebuie: - să dea aerul afară înainte de a apăsa pe inhalator, - să respire pe gură, nu pe nas, - să apese pe inhalator la începutul inhalaţiei, - să inspire încet, în timp ce apasă pe inhalator;dacă respiră prea repede, medicamentul se depunepe gură şi faringe, în loc să ajungă la bronşiole,- să apese o singură dată pe inhalator cu fiecarerespiraţie,- să respire adânc, egal şi continuu,- să-şi ţină respiraţia cât numără cel puţin până la 10,- să cureţe aparatura des şi să înveţe cum să vadăcât medicament a mai rămas în inhalator.Gimnastica respiratorie urmăreşte să-l înveţe pecopil să respire corect: să tragă aer (să inspire) pe nasşi să-l dea afară (expire) pe nas sau pe gură. Copilul astmatic trebuie să înveţe să inspire pe nasşi nu cu gura deschisă, pentru a evita ca aerul rece şiuscat să ajungă la bronhii pe care le poate irita,provocând tuse şi crize de astm. El trebuie să înveţe -prin exerciţii repetate - toate fazele respiraţiei, pentrua surprinde de la început micile semne de alarmă şi a-şi stăpâni respiraţia în ritmul crizei de astm. Exerciţiile de respiraţie profundă antrenează muscu-latura respiratorie accesorie, care oboseşte mai repede încrizele de astm şi duce la agravarea respiraţiei. Exemple: - se trage aer adânc în piept şi se dă afară lent,pronunţând sunetul „ş”; - cu palmele pe partea de jos a pieptului, seinspiră profund. Se lasă aerul să iasă lent; - cu mâinile pe şolduri, se inspiră lent, apoi se dăaerul afară lent, pronunţând sunetul „m” în timp cetrunchiul se apleacă în faţă; - culcat pe spate cu un săculeţ cu nisip sau sticlă cuapă de 1-2 kg se trage încet aer în plămâni. Apoi, seexpiră lent, pronunţând sunetul ş”. În timpul crizelor deastm, mama poate ajuta eliminarea aerului din plămâni,apăsând uşor cu palmele pe laturile cutiei toracice; - umflarea unui balon colorat este un bun exer-ciţiu de expiraţie profundă forţată: se urmăreşte progresul umflării balonului; - se stinge o lumânare aşezată la o distanţă carese va mări progresiv. În altă variantă, lumânarea esteţinută de mamă, deasupra capului copilului, caresuflă în ea în timp ce sare. Tratamentele complementare cele mai utile suntcele bazate pe relaxare, exerciţii respiratorii sau pecreşterea rezistenţei fizice: biofeedback, hipnoză şivizualizare; meditaţie şi yoga; homeopatie (dacăasmul nu se ameliorează în câteva minute, se vafolosi un medicament obişnuit); înot şi masaj. Rugă-ciunea poate scădea uneori simptomele astmaticilor,având un efect calmant. Dintre speciile de plante cu acţiune antispasticăse recomandă: cimbrişorul (herba serpylli), cimbrul285

COPILUL BOLNAV

de cultură (herba thymi), unguraşul (herba marrubii)- sub formă de infuzie. O infuzie calmantă ajutătoareîn crizele de astm se prepară dintr-un amestec depărţi egale de isop (herba hyssopi), sovârv (herba ori-gani), din frunze de pătlagină (folium plantaginis)sau frunze de podbal (folium farfarae); o linguriţă deamestec de plante la o cană cu apă. Se bea 1-2 căni pezi îndulcite cu miere. Nu limita activitatea fizică a copilului astmatic;simptomele de astm pot fi controlate chiar în timpulexerciţiilor viguroase. Cel mai bun exerciţiu pentrucopiii astmatici este înotul. Învaţă copilul să facăîncălzire înainte de exerciţii, să respire pe nas, nu pegură şi să-şi acopere nasul şi gura cu fularul, cândexersează pe vreme foarte rece. Poate încerca yoga(exerciţii de respiraţie speciale) sau chiar autohipnoza.Ceilalţi adulţi din casă, profesorii şi rudele trebuie săcunoască simptomele copilului, ce măsuri trebuie să iaşi unde să transporte copilul, în caz de urgenţă. Alimentaţia: oferă-i copilului alimente bogate învitamina C şi magneziu, include peştele în alimentaţie,suplimente nutriţionale (multivitamine, extract glan-dular de timus) şi evită conservanţii (sulfitul, acid ben-zoic, MCG). Ceapa şi ardeiul roşu pot uneori să ajute,prin eliberarea de histamină. Un dietetician poateajuta la identificarea alimentelor care declanşează ast-mul şi poate recomanda o dietă echilibrată. Pentru reducerea prafului din casă se recomandă: - Păstrarea în camera copilului a unui minim decăţi, jucării, haine şi alte obiecte ce colectează praf. - Înlocuirea mochetelor cu linoleum, duşumea,parchet sau gresie. - Folosirea unor covoare ce se pot spăla des. - Acoperirea saltelelor şi a pernelor copilului cuplastic sau vinil, prin care nu trece praful; acestea sespală o dată pe săptămână. Când copilul este alergic laplastic, se foloseşte o saltea şi o pernă din bumbac 100%.- Folosirea unor jaluzele din plastic sau alu-miniu, în loc de perdele sau draperii textile. - Folosirea purificatoarelor de aer în cât maimulte camere. Se recomandă aparatul românesc pu-rificator de aer cu plăci saline numit „Salin”, caremicşorează concentraţia de praf, mucegai, polen şifum de ţigară şi bacteriile din aer. - Înlocuirea canapelelor şi scaunelor pluşate cualtele din lemn. - Curăţirea prafului cât mai des, cu o cârpăumedă, nu cu mătura, care ridică praful în aer;foloseşte aspiratorul când copilul nu este acasă. - Spălarea regulată a jucăriilor de pluş; nu lăsacopilul să doarmă cu ele. - Spălarea lenjeriei copilului săptămânal, în apă fiartă. - Curăţirea frecventă a casei, folosind substanţenetoxice. - Evitarea parfumurilor, a săpunurilor parfu-mate, vopselelor - dacă i-au provocat dificultaţi derespiraţie în trecut.

Pentru a scădea igrasia din casă: - Curăţă des zonele predispuse la igrasie; fo-loseşte oţet cu apă, sub formă de spray, Borax sau unpreparat comercial. - Menţine baia cât mai uscată. - Şterge igrasia de sub covoare şi de sub tapetuldezlipit. - Aeriseşte pivniţa sau - dacă stai la bloc - par-ticipă activ la curăţirea subsolului blocului. - Pune cărbune în rafturile de cărţi, pentru a pre-veni mucegăirea acestora. - Curăţă periodic nebulizatorul, aparatul deinhalat şi rezervorul de aer care este ataşat. - Evită să ţii plantele în camera copilului. - Nu lăsa copilul să se joace prea des cu frunze,fân sau iarbă. - Când lucrează în grădină sau mătură, pune-l săpoarte o mască pe faţă, pentru a-i micşora expunereala substanţe iritante şi alergeni. Pentru a limita expunerea copilului la polen: - Ţine-l în casă, pe cât posibil, în perioada în careconcentraţia polenului este ridicată, adică până la 10 dimineaţa. - Foloseşte un purificator de aer, de ex. Salin,care creează în cameră aerul din minele saline, cuefect bun pentru astmatici. - Ţine aerul condiţionat deschis (când există), înloc să deschizi fereastra. - Nu usca lenjeria de corp şi de pat afară, în sezo-nul cu polen. - Cere-i copilului să se spele pe mâini şi pe faţă, dupăce a fost afară, pentru a înlătura polenul care se depune pepăr, pe restul corpului şi pe îmbrăcăminte; acesta se poatelua pe perne şi poate fi respirat în cursul nopţii. - Plantează în grădină copaci şi flori care nu daude obicei reacţii alergice (brad, păr, prun, oleandru,orz, azalee, camelie, begonie, lalele, irişi). - Evită - când e posibil - copacii care dau reacţiialergice: ulm, stejar, plop, salcie. Pentru a micşora reacţiile alergice la animalele decasă: - Dacă ai un animal de casă, ţine-l afară cât mai multtimp; dacă nu ai, nu îţi cumpăra decât peşti de acvariu. - Spală-ţi câinele sau pisica cel puţin o dată pesăptămână şi perie-i des, pentru nu se scărpina sin-guri şi a împrăştia alergeni, prin salivă. - Nu folosi perne cu fulgi. - Evită să ai gândaci în casă. Pentru a preveni şi trata infecţiile: - Încurajează-ţi copilul să-şi spele mâinile des şisă nu ducă mâna nespălată la faţă. - Ajută-l să-şi întărească sistemul imunitar, prinalimentaţie sănătoasă şi suplimente nutritive (multi-vitamine, minerale, antioxidanţi, usturoi). - Ajută-l să facă faţă stresului. Autotratamentul este cheia controlării astmului.În primul rând, trebuie identificată cauza care286

COPILUL NOSTRU

declanşează atacul şi trebuie făcute eforturi pentru ao evita. Dacă nu poate fi găsită, i se va da copiluluicromolin (taleum). Alte măsuri de autoîngrijire: - nu fuma şi nu permite altora să fumeze în jurulcopilului; - evită pe cât posibil fumul sobelor de lemn saucărbuni; în condiţii ideale, se poate ataşa un conver-tizor catalitic, care micşorează fumul sobei şi scadepoluarea camerei; - învaţă-l să ia medicamentele anti-astmatice corect; - ţine o evidenţă a simptomelor care preced unatac de astm; de ex. nelinişte, respiraţie rapidă, tuseuscată. Când simţi asta, fă exerciţii de respiraţie şi beaun pahar cu apă pentru a subţia secreţiile; copilulmare poate practica vizualizarea (imaginarea uneiscene plăcute, liniştitoare) pentru a preveni un atac; - practică tapotarea toracelui – drenajul postural,pentru a elimina secreţiile din căile respiratorii; - cere cât mai devreme sfatul medicului pentrutratamentul răcelii şi a altor infecţii respiratorii; - evită să respiri aer rece şi uscat; dacă trebuie săieşi afară pe frig, acoperă-ţi faţa şi inspiră pe nas; - stai în interior când aerul este foarte poluat; - menţine o umiditate a casei între 25 şi 40 gradeCelsius: o umiditate mai mare poate fi iritantă şipoate favoriza creşterea igrasiei şi a gândacilor; Îngrijirea copilului astmatic la diferite vârste: Copilul mic, semnele apariţiei crizei de astm: - schimbări bruşte în timpul somnului, - mucus galben sau verde la nas, - paloare a pielii, - cearcăne sub ochi, - bale mai abundente decât de obicei, - tuse uşoară, - iritabilitate. Agravarea poate apărea rapid, deoarece plămâniicopilului sunt mici şi se astupă uşor cu secreţii. La copilul preşcolar astmul poate influenţa dez-voltarea fizică, socială şi intelectuală. Părinţii îi pot expli-ca copilului boala de care suferă, în termeni simpli: - astmul face respiraţia grea, dar se tratează cumedicamente; - nu este contagios; - nu apare din vina lui; - se întâlneşte şi la alţi copii şi oameni mari şi sepoate ameliora cu timpul; - învaţă copilul să recunoască primele semne aleunei crize de astm şi să spună când apar; - explică-i ce anume declanşează crizele şiînvaţă-l cum să le recunoască şi să le evite; - învaţă-l cum să facă exerciţii respiratorii simpleşi să bea apă, când simte că apar crizele; - învaţă-l să folosească instrumentele: nebuliza-torul şi - mai târziu - spirometrul; - dă-i să facă treburi în casă, pentru a nu se simţi

diferit de ceilalţi copii; - când refuză un medicament, dă-i câteva alter-native între care poate alege: de exemplu, cu ce fel desirop să amestece medicamentul; Cu timpul, asemenea copii învaţă foarte bine să-şicontroleze boala. Copilului de vârstă şcolară:- explică-i mai detaliat ce este astmul şi cumpoate fi controlat; - cere-i să-ţi pună întrebări şi să-ţi explice ce simte; - insistă asupra schimbărilor din viaţa de zi cu zişi din alimentaţie; - asigură-te că înţelege ce anume trebuie să facăpentru a-şi controla astmul, treptat, de unul singur,micşorând dependenţa de personalul medical, decamerele de gardă sau de internările în spital; - încurajează-l să devină tot mai independent şisă facă sport; - discută cu personalul de la cabinetul medical,profesorii, antrenorii şi alţi adulţi implicaţi în îngri-jirea copilului, pentru a cunoaşte felul în care estetratat copilul astmatic; - ajută-l să devină cât mai responsabil, pentru aobserva ce-i declanşează astmul, să noteze când îşi iamedicamentele şi cum se simte; - învaţă-l să caute pe internet informaţii supli-mentare despre astm, alţi copii astmatici etc. Pleurezia Este inflamarea pleurei, cu acumulare de lichid încavitatea pleurală. În mod normal, există 10-15 ml delichid pleural. Pneumonia bacteriană (stafilococ, streptococ, H.influenzae şi TBC) şi bolile de inimă, reumatice şineoplasme (leucemie şi limfom) sunt cauzele celemai frecvente care declanşează pleurezia la copil. Cum se manifestă: Se întâlneşte la copiii mai mari şi la adulţi, împreunăsau după o boală respiratorie. Durerea în pleurezie seproduce în timpul respiraţiei profunde şi poate fisimţită nu numai în piept, ci uneori şi pe o parte sau înspate, sub coaste. Când durerea pleurală se asociază cupneumonia, copilul respiră superficial, ceea ce poateîntârzia vindecarea şi poate fi chiar periculos. În acestcaz, medicul va prescrie medicamente pentru combate-rea durerii, pentru a-i permite copilului să respire adâncşi să tuşească. Scăderea durerii în pleurezie, nu înseam-nă ameliorarea bolii; poate apărea din cauza lichiduluiîn pleură. Radiografic, anteroposterior în poziţieşezândă, se pot detecta 400 ml de lichid în pleură, iar - laproiecţia laterală - 200 ml. Radiografia toracelui poatenecesita 6 luni, pentru a se normaliza. Complicaţii: fibroza pleurală, o formă de vinde-care cu îngroşarea pleurei şi abces în pleură.

287

COPILUL BOLNAV

Complicaţiile pleureziei

Ce se poate face: - internare în spital, - antibiotice, după iden-tificarea microorganismului, - drenajul lichiduluidin pleură, - deschiderea pleureiprintr-un tub cu vizor (to-racoscopie), - deschiderea torace-lui (toracotomie) cu rezec-ţie de coaste. Pneumotoraxul Este prezenţa anormală de aer în spaţiul pleural. Aerulintră aici prin peretele toracic, ca după un traumatism pene-trant sau vine din plămâni, prin ruperea alveolelor; în acestcaz aerul din pleură împinge plămânul înăuntru şi producecolapsul lui parţial sau total. Pneumotorax-ul poate apărea la copiii cu astm,după infecţii pulmonare, aspiraţii de corpi străini,fibroză chistică, fracturi costale sau chiar spontan. Cum se manifestă: Simptomele depind de mărimea pneumotoraxului şide starea sănătăţii copilului. Copilul are o durere ascuţităîn piept, ce se întinde la umăr şi abdomen, tuse uscată şirespiraţie dificilă şi se poate învineţi la buze şi la degete.Când pneumotoraxul este mic, poate să nu provoace niciun simptom. Asocierea cu sânge în cavitatea pleurală estenumită de medici “hemopneumotorax”. Diagnosticul se pune după ascultarea plămânuluişi prin examen radiologic. Ce se poate face:Pneumotoraxul mic, la un copil anterior sănătos,poate să nu necesite tratament, deoarece se vindecă de lasine, în câteva zile. Formele mai grave necesită internareaîn spital, administrarea de oxigen şi scoaterea aerului dinpleură, printr-un tub plasat prin peretele toracic întrecoaste, timp de câteva zile. Când această metodă este inefi-cace, poate fi necesarăintervenţia chirurgi-cală. Concomitent,medicii tratează boa-la asociată (astmul,infecţia pulmonară).

Pneumotorax sim-plu sau asociat cusânge în cavitateapleurală

APARATUL CIRCULATOR (Cardiovascular) AlcătuireCuprinde inima şi vasele de sânge. Inima este unorgan musculos, situat în piept, uşor în stânga. Inima normală este o pompă puternică ce lucreazădin greu, este formată din ţesut muscular şi aremărimea pumnului fiecărei persoane în parte. Are 4camere: cele două de sus se numesc “atrii”, iar - cele dejos - “ventricule”. Sângele este pompat prin acestecamere într-un singur sens, cu ajutorul a 4 valve: pul-monară, aortică (la originea arterelor respective), iar -între atrii şi ventricule - valva tricuspidă la dreapta şicea mitrală la stânga. Sângele scăzut în oxigen (deculoare închisă) se înapoiază la inimă, în atriul drept,după ce a circulat prin corp. Acest atriu îşi goleşte sân-gele prin valva tricuspidă, în ventricolul drept, de undesângele este pompat sub presiune scăzută, prin valvapulmonară, în artera pulmonară. Sângele merge laplămâni, unde se îmbogăţeşte în oxigen, (devenindroşu aprins), apoi se întoarce - prin venele pulmonare -la atriul stâng. De aici trece prin valva mitrală în ventri-colul stâng; acesta pompează sângele bogat în oxigen,roşu aprins, prin valva aortică în aortă, care duce sân-gele în circulaţia generală a corpului.

Alcătuirea inimiiContracţia ventricolelor, de 70-110 ori pe minut înrepaus, pompează sângele afară din inimă. Viteza decontracţie a inimii se numeşte “ritm cardiac” şi semăsoară în bătăi pe minut. Cu fiecare bătaie, undapresiunii se propagă de-a lungul arterelor, formândpulsul, ce poate fi simţit la nivelul pumnului (arteraradiaIă), pe partea laterală a gâtului (artera carotidă)sau în faţa urechii (artera temporală superficială). Arterele mari şi cele mici (arteriole) transportăsângele oxigenat în tot corpul. Arteriolele se ramificăîn capilare, vase cu pereţii foarte subţiri, prin care trecgazele (oxigen şi bioxid de carbon), substanţele nutri-tive (glucoză, aminoacizi) şi substanţele de eliminare(uree, săruri minerale). Sângele care a trecut prin capilare, scăzut în oxi-gen, de culoare mai închisă şi bogat în bioxid de car-bon, se înapoiază în partea dreaptă a inimii, prinvenele cave superioare şi inferioare.

288

COPILUL NOSTRU

Sângele, îmbogăţit cu oxigen şi substanţe nutri-tive, este necesar pentru creştere, dezvoltare şi activi-tatea normală a copilului. Examinare Examinarea inimii copilului de către mediccuprinde de regulă cercetarea pulsului, ascultareainimii şi măsurarea tensiunii arteriale, iar uneorifolosirea unei aparaturi complexe, moderne. (Vezi tabelul nr. 23) Frecvenţa pulsului variază cu vârsta.Tabel nr. 23 Frecvenţa pulsului la sugari şi copii

Medicul va asculta cu atenţie sunetele inimii copilu-lui, modificarea lor, respiraţia şi eventualele sufluri. Cele mai multe murmure la inimă, descoperite demedic la copil, nu sunt asociate cu anomalii importanteale inimii. Ele sunt numite “murmure inocente,funcţionale, fiziologice sau normale”. Peste 30% dincopii au un murmur funcţional la inimă, pe o anumităperioadă, între 2 ani şi adolescenţă; acest procentajcreşte când inima bate mai repede din cauza febrei,infecţiei sau anxietăţii. Murmurul funcţional pare a fiprodus de scurgerea turbulentă a sângelui în ventri-colul stâng.Medicul va explica părinţilor că acest murmurinocent este doar un zgomot şi nu arată o boală cardiacăimportantă. Asemenea murmure se intensifică în cursulbolilor febrile; majoritatea lor dispar cu timpul. Uneori,sunt necesare examinări suplimentare, pentru a eliminao boală congenitală de inimă. Trebuie evitate exam-inările EKG, radiografiile toracice şi ecogramele, la copi-ii care se simt bine şi au doar un murmur inocent lainimă. Măsurarea tensiunii arteriale Presiunea sângelui în artere este creată de scurge-rea sângelui, când inima pompează în vase. Valoriletensiunii arteriale arată cât de tare împinge sângele înpereţii vaselor. Cu un stetoscop şi o manşetă care seumflă, doctorul sau asistenta măsoară presiunea sân-gelui copilului, la fel ca la adult. (Vezi capitolulhipertensiunea arteriaIă).

Tabel nr. 24 Examinarea inimii cu aparaturămodernă

289

COPILUL BOLNAV

Frecvenţa (bătăi pe minut) Vârsta În repaus(treaz) În repaus(adormit) 3 luni – 2 ani 80 – 150 70 – 120 Până la 2002 ani- 10 ani 70 – 110 60 – 90 Până la 200 10 ani – adult 55 – 90 50 – 90 Până la 200

EXAMEN INDICAŢlIRadiografie toraci-că Arată dimensiunile inimii şi circulaţia sân-gelui în plămâniElectrocardiografie(EKG) Măsurarea grafică a activităţii electrice ainimiiMonitorizareHolter Înregistrarea EKG continuă timp de 24 deore pentru a evalua aritmiileEcocardiografia(Ecograma inimii) Folosirea undelor sonore de înaltă frecvenţăaplicate printr-un (senzor) transducer, pen-tru a produce o imagine a structurii inimiiEco- Transtoracică Făcută cu un senzor aşezat pe toraceEco M-mode Reprezentarea grafică într-o singură dimen-siune pentru a evalua mărimea şi funcţiaventricularăBidimensional(2D) Vedere secţională a inimii în timp real, pentru aobserva structurile cardiace şi anatomia inimiiEco Fetală Imaginea inimii fătului în uter, permite diag-nosticarea anomaliilor cardiace majore, încădin luna a patra; oferă părinţilor opţiuneaunui avortEco Transesofa-giană Senzorul, plasat în esofag, în spatele inimii,obţine imagini din partea posterioară a ini-mii; este folosită în timpul operaţieiDoppler Identifică modul de scurgere a sângelui şidiferenţele de presiune din inimă şi vasele mariCateterizare car-diacă Studierea imaginilor cu ajutorul sondelor radio-opace (vizibile la razele X) introduse în vaseleperiferice de sânge (ex. femurale) şi avansate îninimă, pentru a măsura presiunea şi nivelul deoxigen din camerele inimii, pt. a vedea struc-turile inimii şi modul de circulaţie al sângelui Studii de hemodi-namică Măsoară presiunile şi saturaţia de oxigen dincamerele inimii Angiografie Foloseşte substanţe de contrast pentru a evi-denţia structurile inimii şi modul de circu-laţie al sângelui Biopsie Foloseşte un cateter special pentru a scoateprobe mici din muşchiul inimii, pentru exam-inare microscopică; se foloseşte în diagnostic-ul infecţiilor, inflamaţiilor sau tulburări alefuncţiei musculare. De asemenea, pentru aevidenţia respingerea inimii după transplant. Electrofiziologie Catetere speciale cu electrozi folosiţi pentrua înregistra activitatea electrică din interiorulinimii şi a diagnostica tulburările de ritm Proba de efort Supravegherea sau înregistrarea frecvenţeiinimii tensiunii arteriale, EKG-ului şi a con-sumului de oxigen în repaus şi în timpul efor-tului progresiv, la bicicletă sau bandă rulantă Imagine de rezo-nanţă (Tomografiacomputerizată car-diacă)

Tehnică nouă de obţinere a imaginilor mag-netică cardiacă neinvazive (fară injecţii);folosite pentru evaluarea anatomiei vaselordin afara inimii

Sincopa Sincopa (leşinul) este o pierdere bruscă şi descurtă durată (câteva secunde) a conştienţei, asociatăcu o pierdere a tonusului muscular. Cum se manifestă: Copilul devine moale, poate cădea jos, ameţeşte,vederea i se tulbură, urechile îi ţiuie, transpiră intens;îşi revine în poziţia culcat. Când se trezeşte, este com-plet conştient şi orientat. Cauzele cele mai frecvente sunt: reacţii vaso-vagale, schimbări bruşte de poziţie (sincopă ortosta-tică), hiperventilaţie, crize de oprire a respiraţiei şiisterie (numită şi “sindrom bipolar”). Dacă perioada de pierdere a conştienţei dureazăcâteva minute, nu secunde, dacă apar mişcări spasticeale mâinilor şi ale picioarelor sau copilul este confuz latrezire, atunci cauza poate fi alta, decât leşinul. Reacţia vaso-vagală: copilul leşină, deoarece cor-pul lui reacţionează la unele situaţii printr-o relaxarebruscă a pereţilor venelor. Aceasta face ca sângele săstagneze în partea de jos a corpului. Presiunea şi cir-culaţia acestuia la creier scad, iar copilul leşină. Dupăce copilul leşină, venele se contractă, tensiunea arteri-ală se reface, fluxul de sânge la creier creşte, iarcopilul se trezeşte. Copiii leşină când văd că li se iasânge, când stau mult timp în picioare în căldură şi înaglomeraţie, atunci când le e frică sau la durere şisupărare.Ce se poate face: • evitarea situaţiilor care provoacă aceste stări • o alimentaţie mai sărată şi un consum mare delichide. Hipotensiunea ortostatică Este mai rară la copii, decât la adulţi. În mod normal,când o persoană se ridică în picioare, vasele de sânge secontractă pentru a menţine presiunea sangvină. La uniicopii, vasele de sânge reacţionează încet, tensiunea arteri-ală scade brusc, iar cantitatea de sânge care circulă lacreier este redusă, producând leşinul. Asemenea copiiînvaţă să se ridice încet din poziţia culcată. Ameţeala prin hiperventilaţie Se întâlneşte la unii adolescenţi anxioşi, cândrespiră adânc şi repede. Astfel, bioxidul de carbonscade în sânge, reacţie ce contractă vasele din creier.Copilul simte furnicături în degete, ameţeală, spasmemusculare şi eventual leşin. Se corectează prin respiraţie într-o pungă de hâr-tie. Aceasta permite reinhalarea bioxidului de carboncare a fost eliminat. Crize de oprire a respiraţiei (Spasmul hoho-tului de plâns) Se observă între vârsta de 6 luni şi 6 ani. Cândcopilul cade, are crize de furie sau i se face o injecţie,

uneori nu ţipă imediat, ci deschide gura, dar nu respirătimp de 10-15 secunde, timp în care începe să seînroşească, iar părinţii se neliniştesc, până când copilulscoate un ţipăt puternic. Uneori, copilul îşi ţine respi-raţia până ce devine moale şi leşină. Imediat dupăaceea, copilul respiră din nou şi se trezeşte. Asemeneacrize nu sunt periculoase şi nu lezează creierul; copilulnu le poate controla. De obicei, copiii mici plâng cândsunt supăraţi sau înfricoşaţi. Când însă glota se închide,aerul nu poate ieşi, pentru a ţipa; e nevoie ca glota să serelaxeze, pentru a respira.Ce se poate face: • observă de aproape copilul. • prinde-l când cade. • dacă rămâne inconştient (nu reacţionează) şi seînvineţeşte, începe imediat reanimarea respiratorie,cu respiraţie gură la gură. • stabileşte limite de disciplină la copilul mic cucrize de furie repetate. • nu ţipa la el, nu-l pedepsi sau răsfăţa inutil; nu-ida medicamente, pentru că nu ajută. Isteria, numită şi “sindrom bipolar”, se observă laadolescenţii tulburaţi emoţional. Nu produce pier-derea conştienţei; leşinul este simulat. Cauze rare de leşin: • boli congenitale de inimă, ca îngustarea aorteisau a arterei pulmonare, • unele boli cianogene, • tulburări de ritm (aritmii); asemenea sincopepot ameninţa viaţa, mai ales când apar după palpi-taţii sau exerciţii viguroase. Copilul trebuie examinatde cardiolog. • scăderea glucozei din sânge (hipoglicemie) • crize de tuse convulsivă. Durerea în piept Este mai rară decât durerea de cap sau de abdo-men. Frecvenţa maximă este în jurul vârstei de 12 ani.Copiii mici nu descriu bine durerea. Intensitatea şifrecvenţa durerii nu sunt paralele cu gravitatea bolii. Cauzele frecvente ale durerii în piept: - necunoscută; durerea nu este provocată de oboală patologică, nici de exerciţiu sau traumatism. Esteo durere cronică, cu durată de peste 6 luni la copiii şiadolescenţii perfect sănătoşi, cărora durerea le producestres şi anxietate. Se calmează, după atenţia acordatăde părinţi. Drept tratament, medicul va asigura părinţiişi copilul că nu este nimic grav. - musculo-scheletică, prin traumatisme, întinderiale muşchilor peretelui toracic sau inflamaţia coastelorşi a cartilagiilor lor (costocondrită); peretele toracic şizona de unire dintre coaste şi cartilagii sunt dureroasela palpare. Muşchii dintre coaste, precum şi oasele şiarticulaţiile toracelui, pot fi întinse, lovite şi dureroase– este durerea musculo-scheletică. Tratamentul constăîn repaus, căldură, tehnici de relaxare şi paracetamol.

290

COPILUL NOSTRU

Cauze mai rare de dureri în piept:- traumatism: prezintă echimoze; - tulburări respiratorii: fumat, tuse, astm, pneu-monie (febră, tuse, starea generală alterată), pleurită(inflamaţia pleurei), pneumotorax (aer în cavitateapleurală), embolie pulmonară; - sânii măriţi: dezvoltare normală la adolescente;se va lua în considerare sarcina;- tulburări gastrointestinale;- esofagită (arsuri după mâncăruri picante, cal-mate de medicamente antiacide);- corp străin în esofag;- durere iradiată, în boli abdominale (gastrită,duodenită, ulcer gastroduodenal);- boli de inimă; - pericardită: inflamaţie a sacului fibros ce încon-joară inima - provoacă durere acută, ca un cuţit, carescade în poziţia şezândă (ridicată); - suflu la inimă, aritmie: posibil boală congenitală,infecţie la inimă (miocardită), boala Kawasaki (lezeazăarterele coronare la copii), sindromul Marfan (copilînalt şi slab, cu picioare şi braţe foarte lungi, articulaţiilaxe, dilataţia aortei şi pneumotorace); - boli de colagen: artrită reumatoidă juvenilă, lupuseritematos şi dermatomiozită (vezi mai jos). Articulaţi-ile din corp, inclusiv cele ale coastelor, sunt umflate şidureroase, iar durerea nu cedează la repaus;- prolaps al valvei mitrale: o anomalie a valveidintre atriul şi ventricolul stâng, în care valva seumflă (prolabează), atunci când ventricolul stâng secontractă. De obicei nu are simptome, dar unii copiiau aritmie sau dureri de piept. Nu are un tratamentspecific. Nu este gravă, dar necesită profilaxia cuantibiotice, înainte de intervenţii dentare sau chirur-gicale, pentru a evita endocardita infecţioasă. Deoarece la adult durerea în piept este asociatăcu bolile de inimă, tinerii care au dureri în piept suntîngrijoraţi că suferă de inimă, ceea ce de obicei nueste adevărat. Dacă însă se asociază cu un puls nere-gulat sau rapid, durerea în piept apare din cauzascăderii sângelui din inimă; aceasta se întâmplă ex-trem de rar, dar poate fi periculos. La copilul febril, medicul va suspecta pneumoniesau miocardită virală. La copilul cu durere cronică în piept, care are ostare generală bună, este normal la examinarea clinicăşi nu are un istoric de boală, medicul va evita anali-zele costisitoare de laborator. Acesta se va asigura,însă, că micuţul se poate înapoia la activitatea lui nor-mală, într-un interval adecvat de timp, iar dacă nu, vaurmări semnele unui astm provocat de efort sau detulburări emoţionale (care nu erau evidente iniţial). Consultă medicul de urgenţă, în caz de: - Tulburare acută, - Traumatism major, - Istoric de boală a inimii sau probleme medicalesevere, - Durere la exerciţii, palpare, ameţeli sau sincopa, - Corp străin în esofag, ingestie de substanţă caustică ,

- Pneumotorax (aer în pleură), lichid în pleură, - Tulburare emoţională gravă. Copilul cu boli congenitale de inimă Bolile congenitale de inimă rezultă din dez-voltarea anormală a inimii sau a vaselor mari. Aparcam la 0,8% din copiii născuţi vii. Cauzele sunt multiple. Există o predispoziţie gene-tică, asociată cu un factor de mediu, de ex. un virus,tutunul, mai ales la tată, consumul de alcool de cătremamă, hormoni sexuali, acid retinoic etc. Unele bolicongenitale se asociază frecvent cu boli de inimă, de ex.40% din copii cu sindrom Down au acest defect. Sunt prezente la naştere, chiar dacă nu se mani-festă întotdeauna. Bolile congenitale sunt categorisite de medici cacianogene sau necianogene, depinzând de modi-ficările circulaţiei, care rezultă din anomalia inimii. Înbolile necianogene, circulaţia generală nu este expusăla sânge neoxigenat. În bolile de inimă cianogene, sân-gele neoxigenat se amestecă în circulaţia generală. Defectele, aşa zise necianogene, survin din cauzaunor comunicări anormale a părţii stângi cu ceadreaptă a inimii (de ex.: persistenţa canalului arterial;defect de sept - atrial sau ventricular) sau îngreunăriale fluxului de sânge (coarctaţia aortei, stenoză aorticăsau pulmonară). Persistenţa canalului arterial Canalul arterial este o legătură vasculară, care lafăt scurtcircuitează circulaţia din plămân şi îndreaptăsângele din artera pulmonară în aortă. Închiderea funcţională a ductului se produce înmod normal, curând după naştere. Dacă rămânedeschis, direcţia curgerii sângelui în canalul arterial,este inversată, din cauza presiunii sangvine, care estemai mare din aortă, spre artera pulmonară. Apargreutăţi în respiraţie, de la nivel mediu la grav. Cândcanalul arterial este larg, copilul oboseşte repede, creşteîncet, respiră repede şi se îmbolnăveşte des de pneu-monie. Simptomele pot apărea în primele săptămânisau luni de viaţă. Nou născuţii cu un canal arterial mic,par normali. La prematuri, canalul se închide - în modspontan - la circa 4 săptămâni. La nou născuţii la termencu acest defect la care canalul nu dispare în câteva zile,închiderea ulterioară spontană este rară. Tratamentul medicamentos se face, la prematuri,cu inhibitori de prostglandină de tip Indometacin,mai ales la cei cu suferinţă respiratorie. Ocluziacanalului arterial persistent se poate face prin sondăintrodusă prin piele (percutan) sau prin intervenţiechirurgicală, la vîrsta de l – 2 ani. Defectul de sept atrial Este o deschidere anormală între atriul drept şi celstâng. Rezultă un şunt (scurtcircuitare) al sângelui de laatriul stâng la cel drept. Cei mai mulţi copii cu acest

291

COPILUL BOLNAV

defect au simptome puţine, sau de loc; toleranţa la eforteste excelentă, iar dezvoltarea fizică nu este influenţată. Tratamentul chirurgical se face prin deschidereainimii şi închiderea orificiului cu un petec de dacron,teflon sau gortex. Prin tratament modern, defectul esteînchis mecanic, ajungându-se la inimă (fără a odeschide) prin artere; se foloseşte un ocluzor, formatdin două umbrele, care se plasează de o parte şi de altaa defectului septal. Aceste umbrele sunt acoperitespontan - după o lună - cu ţesuturi din inimă. Defectul de sept ventricular Este o deschidere anormală între ventricoluldrept şi stâng. Din cauza presiunii mari, sângele dinventricolul stâng este scurtcircuitat în cel drept, întimpul contracţiei inimii (sistola). Sângele este trimis înapoi la plămâni, în loc să fiepompat în restul corpului. Ca rezultat, creşte canti-tatea de sânge din vasele pulmonare, ceea ce duce larespiraţie grea, dificultăţi în alimentare, transpiraţieexcesivă şi lipsa creşterii normale în greutate; mărireavolumului ficatului arată instalarea insuficienţei car-diace. Presiunea în vasele de sânge din plămânicreşte, producând leziuni permanente în pereţiivaselor. Simptomele pot apărea după câteva săp-tămâni de la naştere. Operaţia la copilul mic previneaceste complicaţii. Dacă deschiderea dintre ventriculeeste mică, inima nu suferă, singura manifestare fiindun suflu puternic. Aceste defecte au tendinţa de cele mai multe ori dea se închide de la sine. Tratamentul cu medicamenteîncearcă să prevină insuficienţa cardiacă; se folosescdiuretice, digitală şi vasodilatatoare. Tratamentulchirurgical se face prin cateterism venos şi prinplasarea unei umbrele duble ocluzante. În stenoza pulmonară şi aortică, inima trebuie săpompeze mai tare, se îngroaşă şi oboseşte, ducând lainsuficienţă. Stenoza pulmonară Este o îngustare a valvei pulmonare, care sedeschide pentru a lăsa sângele să treacă din ventri-colul drept, în plămâni. Tratamentul formelor grave constă în lărgireavalvei pulmonare cu un balonaş care se poate umfla,situat la vârful unui cateter introdus - prin venă - îninima; aceasta se numeşte “valvuloplastie pulmonarăpercutană cu balonaş gonflabil”. Se practică sub con-trol radioscopic. Stenoza aortică (subaortică) Este o îngustare a valvei aortice, valvă ce sedeschide pentru a lăsa sângele să treacă din ventri-colul stâng în aortă şi de aici în corp. Cei mai mulţi copii cu stenoză aortică nu au niciun simptom. Când stenoza este severă, apar dureride piept, oboseală neobişnuită, ameţeli şi leşin.

Sugarul cu acest defect, care supravieţuieşte, vaprezenta, după vîrsta de 10 ani, tulburări la effort, iar- în al treilea deceniu de viaţă - degradarea progre-sivă a funcţiei inimii. Tratamentul medical se adresează insuficienţeicardiace. Cateterul cu balonaş, pentru valvulotomie,se introduce în inimă, prin arteră. Tratamentulchirurgical la copilul sub 10 ani urmăreşte păstrareavalvelor aortice. După 16 ani, asemenea operaţii con-servatoare nu mai dau rezultate bune, iar valvele aor-tice sunt înlocuite cu proteze valvulare. (Pionierulmetodei de folosire a valvelor de porc a fost Dr. B.Ionescu de la Spitalul Fundeni). Coarctaţia aortei (stenoza istmului aortic) Este o îngustare a aortei. Coarctaţia reduce aportul de sânge în jumătateainferioară a corpului, de aceea pulsul şi tensiuneaarterială sunt mai scăzute, decât în mod normal, lapicioare şi mai mari, la braţe. Cei mai mulţi sugari nuau simptome. Unii copii au dureri de cap, le curgesânge din nas din cauza presiunii crescute în parteade sus a corpului, precum şi a durerii de picioare, dincauza tensiunii scăzute. Este diagnosticată, la exame-nul medical, prin diferenţele de puls şi tensiune arte-rială şi confirmată prin EKG, radiografie şi ecocardio-gramă. Necesită operaţie la copilul de vârstă preşco-lară. Leziunea poate fi bine tolerată până la ado-lescenţă, dar - dacă nu se intervine chirurgical - unsfert din bolnavi mor înaintea vârstei de 20 de ani, iarjumătate dintre ei înainte de 32 de ani, prin insufi-cienţă cardiacă, endocardită bacteriană, insuficienţă aaortei sau, mai rar, hemoragie la creier. În absenţapulsului la artera femurală, vârsta optimă pentruoperaţie este între 2 şi 4 ani. La sugari şi copiii mici seface angioplastie cu balon gonflabil introdus prinarteră. Intervenţia chirurgicală presupune rezecţiazonei stenozate şi anastomoza cap la cap a seg-mentelor. Intervenţia este complexă şi necesită circu-laţie extracorporeală. Tetralogia Fallot Malformaţia cuprinde patru anomalii: strămutarea(stenoza sau atrezia) arterei pulmonare; comunicareaîntre ventricolul drept şi cel stâng (comunicare inter-ventriculară); deplasarea aortei către ventricolul drept,în loc să pornească normal din ventricolul stâng (dex-tropoziţia aortei); lărgirea şi îngroşarea peretelui(hipertrofia) ventricolului drept. Defectul produce învineţire (cianoza) care seinstalează progresiv, curând după naştere sau - maitârziu - în copilărie, deoarece sângele care circulăprin corp, nu este suficient de oxigenat. Apare întâi labuze şi la unghii şi devine apoi permanentă; copilulmare are frecvent vârfurile degetelor îngroşate(degete hipocratice).

292

COPILUL NOSTRU

Unii sugari rămân stabili, cu un grad moderat decianoză, permiţând operaţia în jurul vârstei de 2 ani,deşi în unele centre se operează mult mai devreme.Alţi copii prezintă simptome mai grave, care influen-ţează creşterea şi dezvoltarea lor normală. Ei pot aveacrize de cianoză, după plâns sau scaun; sugaruldevine foarte vânăt, respiră foarte greu şi îşi poatepierde conştienţa sau are convulsii. Propranololulpoate fi folosit pentru a preveni aceste atacuri. Unasemenea copil necesită operaţie pe cord deschis, cucirculaţie extracorporeală. Fără operaţie, evoluţia estegravă; complicaţiile pot fi neurologice (trombozavaselor din creier, abces la creier), endocardita bacte-riană sau moarte subită în timpul crizelor. Îngrijirea copilului cardiac Copilul cu simptome de boli congenitale cardiacesuferă întârzieri în dezvoltare, în greutate şi înălţime.Corectarea chirurgicală ameliorează creşterea. Dez-voltarea intelectuală nu este întârziată în mod evident.Pot apărea însă modificări neurologice. Sugarii, cu astfelde simptome, plâng mult mai mult decât cei sănătoşi,ceea ce îngrijorează inutil părinţii. Alimentaţia copiluluipoate fi dificilă, deoarece necesită un număr mai marede calorii, iar copilul nu are poftă de mâncare. Digoxina (o forma concentrată de digitală) tre-buie păstrată într-un loc sigur, pentru a evita ingestiaaccidentală şi intoxicaţia copilului. Părinţii trebuie săînveţe metodele de resuscitare cardio-pulmonare,care pot fi necesare la copilul cu crize de cianoză. Vaccinările trebuie respectate, la fel ca pentru uncopil normal. La cei cu forme grave, se recomandă şivaccinul antigripal. Igiena dentară trebuie respectată cu atenţie. Tabel nr. 25 - Metode de cateterizare a inimii

*După: Allen HD and others Orice intervenţie dentară cu sângerare cât demică, trebuie precedată de profilaxia endocarditei.Endocardita infecţioasă se manifestă prin simptome

vagi: febră, lipsa poftei de mâncare, indispoziţie, trans-piraţie nocturnă, mărirea splinei. Pentru orice suspici-une, trebuie consultat cardiologul. Infecţiile respira-torii sunt mai frecvente şi mai grave. Simptomele gastrointestinale pot apărea la copilulcu insuficienţă cardiacă sau intoxicaţie cu digoxină.Pierderile mari de lichide sunt periculoase la copiiicianotici. Simptome neurologice: o febră neexplicată,durere de cap, convulsii, pot indica un abces cerebral. Medicamentele: administrarea corectă a digoxinei estefoarte importantă. Nu se recomandă decongestionante lacopii cu hipertensiune sau cu tulburări de ritm cardiac. Somnul copiilor cardiaci, poate fi dificil, din cauzarespiraţiei frecvente sau a foamei. Copiii care urmeazătratament cu diuretice învată mai greu să facă la oliţă. Disciplina normală trebuie însă aplicată, în ciudabolii cardiace. Deseori, părinţii protejează şi răsfaţăexcesiv asemenea copii. Copiii trebuie să cunoascămedicamentele şi să recunoască simptomele bolii,atunci când apar; la fel şi educatorii, care trebuie să ştiesă aplice metode de resuscitare de urgenţă. Părinţiisubestimează de obicei toleranţa copilului cardiac laefort. În general, copiii se limitează singuri. Cei mai mulţi copii cu defect congenital de inimăpot duce o viaţă activă; nu trebuie să li se impunărestricţii; de fapt pediatrii încurajează copiii să facăactivitate fizică, care îi ajută să-şi menţină inimaputernică şi să se bucure de viaţă. Activităţile sănătoase includ alergarea, săritulcorzii, mersul pe bicicletă, înotul, tenisul. Trebuie evi-tate activităţile fizice obositoare, cum ar fi sporturilede competiţie. Tulburări de ritm (aritmii sau disritmii) În mod normal, inima copilului bate cu un ritm de90-120 de bătăi pe minut, în mod regulat şi ordonat.Frecvenţa bătăilor inimii la copil depinde de vârstă. Tabel nr. 26 - Frecvenţa inimii la copil

*Adaptat după Scwartz Mw. 2000

293

COPILUL BOLNAV

PROCEDEUL DIAGNOSTICULSecţionarea septului atrial cubalonul – la nou născuţi se facesub control ecografic

Transpoziţia marilor artere Defect congenital de inimă cuun singur ventricul Dilatarea cu balonul; tratamentpreferat Stenoza congenitală a valvelorpulmonare, a arterei pulmonare,a arcului aortic, reumatică şicongenitală a valvei mitrale Coarctaţia aortei Ocluzia cu arc metalic (poateînlocui operaţia) Persistenţa canalului arterialÎnchiderea instrumentală cusonda Defect septal atrial (persistenţaorificiului atrial) Plasarea unui arc metalic Stenoza arterei pulmonare Secţionarea unor căi nervoase Pentru unele tahiaritmii prinsonde de radiofrecvenţă

Frecvenţa Inimii Bătăi/min.Vârsta Media Limite

Prima zi 126 95-1551-7 zile 135 100-180

8-30 zile 160 120-190 1-3 luni 147 95-2003-6 luni 139 114-1706-12 luni 130 95-170 1-3 ani 121 95-1503-5 ani 98 70-130

5-16 ani 86 65-120

Fiecare bătaie normală a inimii începe printr-unimpuls electric, generat într-un grup mic de celulemusculare specializate, numit “nodul sinoatrial” (SA).Nodul sinoatrial este situat în atriul drept. Acesta bateautomat, dar primeşte ordine şi de la creier (cândcopilul este speriat, inima bate mai repede). Semnalulde la nodul SA se răspândeşte repede la pereţii atriu-lui, pe care îi contractă. Semnalul electric ajunge apoila alt mănunchi de celule specializate, nodul atrio-ven-tricular (AV) şi apoi la ventriculi, pe căi speciale,numite “fascicolul lui Hiss”, ramura dreaptă şi stângă.Semnalele electrice ajung astfel într-o fracţiune desecundă la ventriculi, după contracţia atriilor (timp încare s-a umplut cu sânge) şi se contractă. Din ventri-cule, sângele este pompat în restul corpului.

Componentelesistemului deconducere aimpulsurilor elec-trice din inimă

Activitateaelectrică a inimiicreează o seriede curenţi ritmicicare pot fi înreg-istraţi sub nu-mele de electro-cardiogramă (EKG). EKG-ul poate fi urmărit şi lapacientul ambulator, care poartă ataşat la brâu, un micmonitor, numit Holter, ataşat de electrozii lipiţi pe piele.Se pot observa astfel anomaliile de ritm, pe parcursul auna - două zile şi împrejurările care le-au declanşat. În mod normal, inima bate mai repede, în timpulactivităţii fizice sau la emoţii. Ea răspunde astfelnevoilor crescute de oxigen şi necesităţii ridicate de aelimina produsele rezultate din arderile organismu-lui. Inima bate mai repede decât în mod normal, cândcopilul are febră, anemie, în cazul activităţii crescutea glandei tiroide, după cofeină sau după medica-mente, ca decongestionantele nazale. Anomalii ale frecvenţei şi ritmului inimii: aparcând există o disfuncţie a sistemului electric al inimii.Anomaliile de ritm (aritmii sau disritmii) variază dela cele uşoare, care nu necesită nici un tratament, lacele grave, care pun viaţa în pericol. Clasificarea aritmiilor: - Bradicardie – frecvenţă anormal de scăzută, - Tahicardie – frecvenţă crescută, - Tulburări de conducere – ritm neregulat. Bradicardia sinusală: este o frecvenţă a inimii sublimita normală (60 de bătăi pe minut, până la 6 ani; 45de bătăi pe minut între 7- 11 ani şi 40 de bătăi pe minut,peste 12 ani). La copiii grav bolnavi, cauzele frecvente

sunt: scăderea oxigenului din sânge (hipoxie), leziuniale sistemului nervos central şi efectele secundare alemedicamentelor. Se asociază cu o creştere a tonusuluinervului vag (a 10-a pereche de nervi cranieni). Nu toate bradicardiile necesită tratament (cuatropină sau stimulator electric artificial, numit “pacemaker”), ci doar cele care provoacă simptome (sincopăcu pierderea conştienţei sau intoleranţa la efort fizic). Tahicardia sinusală: inima bate mai repede, ca răspunsla febră, anemie, deshidratare sau insuficienţă cardiacă. Aritmia sinusală: este o variaţie normală a ritmu-lui inimii cu respiraţia, denumită “aritmie respirato-rie” (creşte când inspiri şi scade când expiri). Variaţiiexagerate se întâlnesc la copiii normali şi la cei cu tul-burări respiratorii sau în cazul creşterii presiuniiintracraniene. Tulburări de conducere: blocarea completă a transmi-terii impulsului electric de la nodul atrioventricular, laventricule, este numită de medici “bloc-complet alinimii”. În această situaţie, ventriculele se contractăautonom, independent de atrii. Se poate întâlni dupăoperaţii pe inimă sau pot fi congenitale. Drept trata-ment, inima poate fi stimulată, temporar, prin electroziplasaţi pe învelişul ei (epicard) şi conectaţi la un stimu-lator automat, numit “pace maker extern”. Extrasistole sau contracţii ventriculare premature(CVP): pot porni din ventricolul drept sau stâng şiprovoacă ritm neregulat, cu modificări caracteristiceale EKG. Cele mai multe CVP care pornesc din acelaşiloc nu sunt grave. Cele care pornesc din diferite zoneale ventricolului (multifocale) sunt anormale şi pericu-loase; pot apărea în supradozarea cu digitală saudigoxin (un derivat din digitaIă), în tulburări de elec-troliţi, de ex. creşterea potasiului sau în cazul hipoxiei. Când CVP se repetă după fiecare a doua bătaie, senumeşte bigeminism şi este o formă gravă de aritmie. Lezarea inimii în reumatismul articular acutÎn reumatismul articular acut, inima este aproapeîntotdeauna atinsă în totalitatea sa (pancardită):valvele, mai ales cea mitrală şi aortică, muşchiulinimii (miocardul) şi învelişul inimii (pericardul).Inima bate mai repede (tahicardie) decât s-ar puteaexplica în cazul febrei; apar sufluri la inimă şi chiarinsuficienţă cardiacă. Traseul electric al inimii (EKG) se modifică, iarviteza de sedimentare a hematiilor (VSH) creşte.Febra este 38-39OC. Boala de inimă (cardiopatia) reumatică cronică,provoacă leziuni specifice: insuficienţă mitrală,stenoză mitrală, care apar de unele singure sau asoci-ate; insuficienţă aortică sau insuficienţă aortică custenoză aortică. Prevenirea efectelor dezastruoase ale bolilor deinimă la copil se face prin tratamentul viguros cuantibiotice al amigdalitei streptococice şi al reuma-tismului acut (vezi şi capitolul respectiv).

294

COPILUL NOSTRU

Modul de producere al reumatismului la inimă- Copiii reumatici, fără leziuni la inimă, necesitătratament profilactic cu antibiotice, timp de 5 ani saupână la vârsta de 21 de ani. - Copiii cu istoric de reumatism la inimă, dar fărăsemne la examenul clinic sau ecografic, necesită profilax-ie timp de cel puţin 10 ani sau până târziu în viaţa adultă. - Copiii cu boli de inimă reumatice trebuie săfacă antibiotice preventiv, cel puţin 10 ani sau până lavârsta de 40 de ani, cel puţin. Tratamentul bolilor valvulare cuprinde:- valvulotomie cu balon, - înlocuirea valvei, - profilaxie antimicrobiană, pentru a preveniendocardita bacteriană infecţioasă. Plante medicinale în tratamentul simptomelor: - decoct din scoarţă de salcie, muguri de pin saucimbru de grădină; - ceai medicinal, compus din coajă de salcie, rizomde pir, rădăcină de brusture şi fructe de ienupar;- comprese sau băi cu făină de muştar negru; - unguent cu arnica oil produs de „Plant Extract” - Cluj.

Endocardita infecţioasă Numită şi endocardită bacteriană subacută, este oinfecţie a valvelor şi stratului interior al inimii, provo-cată de bacterii (streptococ viridans, mai rar stafilo-coc aureus sau ciuperci – candida).Se întâlneşte mai frecvent la copiii cu malformaţiicongenitale la inimă şi cardiopatie reumatică dobân-dită, boli ale valvelor inimii, operaţii recente pe inimă.Poarta de intrare poate fi: tratamentul dentar,infecţia urinară sau perfuziile intravenoase prelun-gite. Microbii se răspândesc în sânge (bacteriemie) şise localizează la valvele şi învelişul intern al inimii(endocard). Se formează cheaguri infectate, care serup apoi şi se răspândesc la creier, plămâni, rinichisau splină (embolii septice).Endocardita netratată lezează permanent inima,creierul şi alte organe majore, provocând moartea.Cum se manifestă:Semnele şi simptomele sunt la început uşoare şinespecifice. Apare febra uşoară, intermitentă şi fărăexplicaţie, lipsa poftei de mâncare, oboseală, scădereîn greutate şi stare generală proastă; dureri de cap, demuşchi, transpiraţii nocturne, frisoane, durere înarticulaţii şi respiraţie dificilă. Medicul va căuta altesemne caracteristice, produse de embolia septică:linii negre, subţiri sub unghii, noduli dureroşi roşie-tici pe degete, puncte hemoragice pe mucoasa guriisau pe retină şi semne de embolie cerebrală. La inimă pot apărea sufluri, tulburări de ritm,puls rapid, iar picioarele se umflă din cauza insufi-cienţei cardiace. Diagnosticul este pus pe baza simp-tomelor şi confirmat prin culturi de sânge repetate.

Aspectul valvei mitrale normale şi în endocarditainfecţioasăCe se poate face: Îngrijire generală: repaus, antitermice (paraceta-mol), nutriţie optimă, hidratare şi igiena dinţilor. Trebuie început imediat tratamentul, care dureazătimp de 4-8 săptămâni. Acesta constă în doze mari de

295

COPILUL BOLNAV

antibiotice intravenos, la care sunt sensibili microbiirespectivi, obţinuţi prin hemocultură. Îngrijirea corectă a dinţilor şi a gurii este foarteimportantă pentru reducerea riscului de endocardităinfecţioasă la copiii susceptibili. Tratamentul serios alinfecţiilor locale şi generale scade frecvenţa acestora. Tratamentul preventiv, la copiii susceptibili deendocardită bacteriană, se face cu antibiotice (amoxi-cilină, ampicilină-unasyn, clindamicină sau van-comicină – vancocin, plus gentamicină), înainteaintervenţiilor chirurgicale, care cresc riscul intrăriimicrobilor în organism şi anume: - toate intervenţiile stomatologice ce producsângerare a gingiilor, inclusiv curăţarea dinţilor decătre dentist; - amigdalectomie; - operaţii, biopsii sau endoscopii pe aparatul res-pirator, gastrointestinal şi genito-urinar;- incizie şi drenaj de abcese. Profilaxia endocarditei subacute nu este indicatăla copiii cu sufluri funcţionale (inocente) la inimă.Cardiomiopatii Bolile miocardului (muşchiul inimii) sunt numitede medici “cardiomiopatii”. Au cauze multiple:- infecţii: virusul coxsackie, adenoviruşi, bacteriimeningococ, difterie, streptococ, paraziţi, toxoplas-moză, trichinoză, ciuperci (histoplasmoză);- ereditare: distrofie musculară şi miopatii con-genitale;- nutritive: deficit de vitamine şi proteine, mal-nutriţie, copii din mame diabetice;- hormonale: tiroidă, reumatism, artrită reumatoidă;- boli de ţesut conjunctiv: lupus;- medicamente şi factori toxici: adriamycin, alcool,iradieri, ierburi toxice;- anomalii congenitale ale arterelor coronare:boala Kawasaki, anemie, ischemie, hipoxie şi tahi-cardie cronică. Cum se manifestă: - puls rapid şi slab, inimă mărită (cardiome-galie), respiraţie rapidă, dificilă, ficatul mărit, lichidîn abdomen (ascită), în cazuri avansate - edem peri-feric (la picioare): arată o insuficienţă cardiacă. - inima poate fi mărită în totalitate sau doar ventri-colul stâng (cardiomiopatie dilatativă, hipertrofică);poate fi de mărime normală (cardiomiopatie restrictivă:muşchiul inimii devine tot mai rigid; boala poate fi aso-ciată cu miopatii scheletice şi are o evoluţie gravă).Ecocardiograma permite măsurarea contracţieiventricolilor şi o poate diferenţia de hipertrofiainimii, la atletul normal. Ce se poate face: Tratamentul medical, complex şi dificil, se face însaloane de terapie intensivă cu dotare modernă. Nu există posibilităţi de prevenire directă.

Miocardita Este inflamaţia miocardului (muşchiului inimii)cu distrugerea (necroza) celulară. Se poate asocia cuinflamarea şi lezarea stratului intern, numit “endo-card” (endocardită), sau a celui extern, numit “peri-card” (pericardită). Cauza cea mai frecventă o constituie infecţiilevirale (enterovirusuri - coxsackie, echo; de aiciimportanţa igienei, mai ales a spălării mâinilor).Cum se manifestă: Insuficienţă cardiacă uşoară sau moderată, înmajoritatea cazurilor. Copilul este obosit, arată bolnav,nu are poftă de mâncare, respiră frecvent, cu greutate,pulsul este slab şi rapid chiar şi în repaus, venele de lagât (jugulare) sunt dilatate, ficatul este mărit, extremi-tăţile reci, iar medicul aude un suflu la inimă. Cei mai mulţi copii se refac repede. Un mic pro-centaj prezintă necroze de miocard şi inimă mărită. Cam 25% din cazurile de miocardite încep custare gravă, de şoc. Doar o treime din aceşti copii sevindecă; restul fac boli de inimă cronice sau mor. La oparte din ei se încearcă transplantul de inimă. Miocarditele virale sunt deseori uşoare şi trecneobservate. Manifestările formelor grave depind devârstă. La sugar, apare ca o boală virală acută, cufebră, tulburări respiratorii, învineţire (cianoză), pulsfoarte ridicat şi neregulat, insuficienţă cardiacă gravăşi şoc. Se poate asocia cu erupţii pe piele şi semne demeningită. La radiografie, inima apare foarte dilatatăşi plămânii încărcaţi cu edem. În cazurile grave, dece-sul poate apărea în 1-7 zile. La copii mai mari, semnele de insuficienţă aleinimii apar treptat, după ce viroza acută s-a vindecat.Ritmul este neregulat, iar inima mărită. Ecogramapoate arăta contracţii slăbite ale inimii, mărite mult,lichid în pericard şi anomalii ale valvelor.Ce se poate face: - Repaus la pat în faza acută. - Tratamentul urmăreşte suportul general al orga-nismului, pentru a compensa insuficienţa cardiacă. - Medicamente ce întăresc contracţiile inimii(inotrope), ca: dobutamina, dopamina şi digoxina(extract de digitală), diuretice şi gama globulină.Efectul corticosteroizilor este neclar. Copilul este internat la secţia de terapie intensivă.Cu tot tratamentul, mortalitatea miocarditei acutevirale grave este foarte ridicată. Pericardita Este inflamaţia pericardului - sacul fibros ceînconjoară inima; produce acumularea de lichidseros, fibrinos, purulent, hemoragic sau limfatic. Cauze: - infecţii: virale (coxsakie, gripă, HIV), bacteriene(strepto-, stafilo-, meningo-coci), TBC, fungi (ciupercimicroscopice), paraziţi (toxoplasmoză); - reumatice: reumatism acut, artrită reumatoidă,lupus, sarcoidoză;

296

COPILUL NOSTRU

- endocrine şi metabolice: hipotiroidism, uremie; - neoplasme: limfom, leucemie, metastaze; - postoperator: chirurgia inimii; - altele: medicamente (izoniazida, hidralazina,procainamida), traumatism, cauze necunoscute. Cum se manifestă: Febră, tuse, durere în regiunea inimii (precor-dială) şi în umăr, agravată prin schimbarea de poziţieşi micşorată când copilul se apleacă înainte. Poateapărea după o viroză respiratorie sau gastroenterită.Alteori, poate produce edeme la picioare, dilatareavenelor de la gât şi ficat mărit. Când acumularea delichid se face încet, copilul poate să nu aibă nici unsimptom. Medicul poate asculta cu stetoscopul frecături alepericardului sau alte semne. Analize de laborator: - radiografia arată o inimă mărită; - ecocardiografia este cel mai sensibil examenpentru pericardită; uneori, inima pare să înoate însacul pericardic; - EKG-ul prezintă voltaj scăzut; - puncţia pericardului (pericardocenteza), cu acşi seringă, permite recoltarea de lichid ce este trimispentru analiza celulelor şi cultură (bacterii, virusuri,M. tbc şi fungi – ciuperci). Tratamentul depinde decauza bolii. Insuficienţa cardiacă Insuficienţa cardiacă (congestivă) este o boală încare inima copilului nu poate pompa suficient sângeîn corp, pentru a-i satisface nevoile (metabolice).Inima devine prea slabă pentru a pompa destul sângeprin corpul copilului; drept rezultat, sângele se adunăîn alte organe, în special în plămâni şi ficat. Cauzele insuficienţei cardiace, după vârstă: • copilul mic - malformaţii congenitale (defect septal ventricular),- cardiomiopatii, - insuficienţă renală acută. • copil şcolar şi adolescent - reumatism acut, - glomerulonefrită cu hipertensiune arterială, - miocardite virale, pericardite, endocardite, - boli congenitale de inimă, necorectate chirugical, - hipertensiune arterială, - hipertiroidism, - iradiere pentru cancer, chimioterapie, - fibroză chistică. Cum se manifestă: Copiii mai mari cu insuficienţă cardiacă pot aveanumeroase semne care ţin de tulburarea miocardu-lui: puls rapid, scăderea urinei, oboseală, slăbiciune,transpiraţie excesivă a capului, agitaţie, extremităţipalide şi reci, puls slab, tensiunea arterială scăzută,lipsa poftei de mâncare şi inimă mărită. Stagnareasângelui în plămâni se manifestă prin respiraţie difi-

cilă, frecventă, şuierătoare (astm cardiac), respiraţiemai uşoară în poziţie ridicată (ortopnee), bătăi alearipilor nasului, tuse, respiraţie şuierătoare, gemete,cianoză, intoleranţă la efort fizic. Stagnarea sângeluiîn vene provoacă mărirea ficatului, edeme ale ochilorşi picioarelor, în abdomen (ascită), umflarea de la gâtşi mărirea ficatului.

Manifestările insuficienţei cardiaceDiagnosticul este pus de medic, pe baza simp-tomelor de mai sus, dublate eventual de radiografiede torace, ecocardiogramă şi eventual EKG. Rareori, copilul este transferat la un cardiolog pedi-atru, care poate efectua un cateterism cardiac, în care osondă subţire se introduce printr-o venă de la picior lainimă, pentru a o cerceta. Prin sondă se introduce o sub-stanţă de contrast, urmărită radiologic, pentru a evaluadefectele inimii. Procedura se face sub anestezie locală,este puţin dureroasă, dar necesită dotare cu echipamentperformant şi personal competent. Ce se poate face: Tratamentul urmăreşte găsirea şi înlăturareacauzei, când este posibil. Multe anomalii congenitaleale inimii beneficiază de intervenţii chirurgicale, pre-cedate şi urmate de tratament medical. Dacă insufi-cieţa cardiacă este produsă de o infecţie, copilul v-aprimi antibiotice intravenos, în timp ce este internatîn spital. Unele cardiomiopatii vor beneficia - înviitor - de transplant de inimă. Îngrijirea copilului cu insuficienţă cardiacă inclu-de repaus la pat, somn suficient, cu partea de sus acorpului sprijinită pe perne.Medicamentele prescrise de medic includ: digitală,diuretice (pentru a elimina excesul de lichide) şi altemedicamente pentru a îmbunătăţi ritmul şi funcţiainimii. În cazuri severe i se administrează copilului şioxigen. Semnele intoxicaţiei cu digitală: - lipsa poftei de mâncare,

297

COPILUL BOLNAV

- greaţă şi vărsături, - diaree, - intoleranţă la alimente, - puls rar (bradicardie) sau neregulat (aritmie), - letargie, - depresie, - ameţeli, - vedere înceţoşată, - vedere dublă, - fotofobie, - vedere colorată în galben sau verde. Prevenireaeste dificilă; cauzele sunt numeroase, iar tratamentul nueste întotdeauna posibil. Exemple: prevenirea endo-carditei infecţioase, tratamentul cu imunoglobulinăpentru miocardite şi controlul aritmiilor cu medica-mente, ablaţia cu radiofrecvenţe sau pace-maker. Hipertensiunea arterială În hipertensiunea arterială, presiunea sangvină acopilului în repaus este mai mare decât cea normală,pentru vârsta, sexul şi înălţimea sa. Se iau cel puţintrei măsurători diferite. Tensiunea arterială (presiunea sangvină) este forţacreată de scurgerea sângelui în artere, prin pompareainimii. Ea arată cât de tare împinge sângele pe pereţiivaselor. Pentru a o măsura, medicul sau asistenta folos-esc o manşetă umflată cu aer şi un stetoscop. Există încomerţ şi aparate cu citire numerică automată, ce pot fifolosite acasă. Lăţimea manşetei trebuie să fie puţin maimare decât diametrul braţului, acoperind cam 75% dinbraţ. O manşetă prea largă arată cifre mai scăzute, decâtcele reale şi invers. Tensiunea arterială (TA) are 2 măsurători: numărulmai mare este numit “presiune sistolică” sau maximă(este cea din vase, atunci când inima pompează sân-gele); al doilea număr, mai mic, reprezintă “presiuneadiastolică” sau minimă (arată presiunea din vase, cândinima se relaxează între bătăi). Pentru mai multă exac-titate, tensiunea arterială se măsoară în mm de mercur.Tensiunea arterială optimă este aceea destul demare încât copilul să nu aibă ameţeli datorită hipoten-siunii, dar destul de scăzută ca să nu depăşească limi-ta superioară, bazată pe vîrstă şi înălţime. Copiiimărunţi au TA mai scăzută, decât cei înalţi. Presiunea sangvină normală se modifică dinminut în minut şi este influenţată de efort şi repaos,temperatură, emoţii, poziţie şi de unele medica-mente. TA trebuie controlată la fiecare vizită medi-cală, începând de la vârsta de 3 ani. Hipertensiunea este fie primară, fie secundară. Hipertensiunea primară este o boală ce dureazăde-a lungul vieţii, iar cauza nu se cunoaşte. Esteforma cea mai frecventă la adolescenţi şi adulţi. Hipertensiunea primară sau esenţială, apare la fetedupă vârsta de 9 ani, iar - la băieţi - după 12 ani. Existăo predispoziţie genetică pentru această boală. Se întâl-neşte mai frecvent în familiile în care sunt şi alţi

hipertensivi (bunici, părinţi sau fraţi). Este mai frecven-tă la copiii obezi şi la cei cu nivel de colesterol ridicat. Bolile cele mai frecvente care provoacă hiperten-siune secundară la copii sunt: - boli renale: glomerulonefrita acută, insuficienţarenală cronică;- cardiace: insuficienţa aortică, stenoza mitrală;- endocrine: hipertiroidism, feocromocitom (tu-moră a glandei suprarenale, asociată cu crize dehipertensiune); - medicamente: corticosteroizi, anticoncepţionale; - droguri: cocaină, fenciclidină ş.a. - obezitate, arsuri, lupus. Tabel nr. 27 - Valorile normale ale tensiunii arte-riale la băieţii cu vârsta cuprinsă între 1- 13 ani

Tabel nr. 28 - Valorile normale ale tensiunii arte-riale la fetiţele cu vârsta cuprinsă între 1- 13 ani

298

COPILUL NOSTRU

Vârsta Valorile mediiale TA Limita supe-rioară a TAS Limita supe-rioară a TAD1 80-89/34-39 98-106 55-592 84-92/39-44 101-110 59-633 86-95/44-48 104-113 63-674 88-97/47-52 106-115 66-715 90-98/50-55 108-116 69-746 91-100/53-57 109-117 72-767 92-101/55-59 110-119 74-788 94-102/56-61 111-120 75-809 95-104/57-62 113-121 76-8110 97-106/58-63 114-123 77-8211 99-107/59-63 116-125 78-8312 101-110/59-64 119-127 79-8313 104-112/60-64 121-130 79-84

Vârsta Valorile mediiale TA Limita supe-rioară a TAS Limita supe-rioară a TAD1 83-90/38-42 101-107 57-602 85-91/43-47 102-109 61-653 86-93/47-51 104-110 65-684 88-94/50-54 105-111 67-715 89-96/52-56 107-113 69-736 91-98/54-58 108-114 71-757 93-99/55-59 110-116 73-76

Legendă: TA- tensiunea arterială; TAS- tensiunea arterialăsistolică (maximă); TAD- tesiunea arterială diastolică(minimă).Cum se manifestă: Semnele sau simptomele hipertensiunii lipsesc deobicei; de aceea tensiunea arterială trebuie măsuratăperiodic. O metodă modernă de măsurare a TA estemonitorizarea ambulatorie a presiunii sangvine, încare copilul poartă o manşetă de tensiune toată ziua:este mai exactă decât cea controlată în cabinet, fiindmai puţin influenţată de emoţii.

Tensiometru simplu

Semnele de hipertensiune gravăcuprind: dureri de cap, ameţeală,tulburări de vedere, respiraţie grea,oboseală şi convulsii. La copiii micise poate manifesta prin iritabilitate,trezire şi plâns în timpul nopţii, pre-cum şi frecarea sau lovirea capului.Deşi hipertensiunea gravă este rarăla copii, chiar hipertensiunea uşoarăsau moderată poate cu timpul sălezeze inima, rinichii şi vasele desânge. Mulţi dintre aceşti copii con-tinuă să aibă hipertensiune ca adulţi. Ce se poate face: Prevenirea hipertensiunii se aseamănă cu pre-venirea bolilor de inimă, în privinţa vieţii sedentare,consumului ridicat de sare, obezităţii şi a colesterolu-lui ridicat. Începând cu vârsta şcolară şi continuând înadolescenţă, părinţii trebuie să descurajeze fumatul,oferind în primul rând exemplul propriu. Componentele din fumul de ţigară cresc rigiditateaarterelor şi vâscozitatea sângelui, provocând hipertensi-unea. În şcoală, educaţia de sănătate trebuie să includădezvoltarea interesului pentru activitatea fizică de-alungul vieţii şi scăderea consumului de sare. - Tratamentul hipertensiunii secundare se adre-sează cauzei.Tratamentul general cuprinde modificări aledietei şi ale modului de viaţă a copilului. - Limitarea sării la copiii hipertensivi. chiar dacănu are o mare influenţă în toate cazurile, este omăsură prudentă. - Adaosul de potasiu, calciu şi magneziu în ali-mentaţie este important, deoarece aceste substanţe

minerale duc la scăderea hipertensiunii arteriale. Pota-siul se găseşte în cartofi, prune, struguri, caise, roşii,pepene galben, tărâţe, fasole şi banane. Alimentelebogate în magneziu sunt: zarzavaturile verzi şi făinaintegrală, iar în calciu: produsele lactate şi peştele. - Activitate fizică regulată: mers, alergat, ciclism şiînot, cel puţin o oră, de 4 ori pe săptămână. Scăderea îngreutate pentru copiii supraponderali, chiar şi numai5-10%, poate scădea presiunea sangvină. Cei mai mulţi medici preferă să nu prescrie medi-camente la copiii hipertensivi. Dacă, însă, modi-ficările de mai sus nu sunt eficiente, medicul poaterecomanda: - diuretice: furosemid, hidroclorotiazidă, spirono-lactonă;- vasodilatatoare: hidralazină, minoxidil, nifedipin(nifedipin, corinfar);- beta-adrenergic-antagonişti: propranolol, ate-nolol (vascoten), labetalol; - alfa-adrenergic-antagonişti: clonidină; - inhibitori de enzime: captopril (capoten, falco-pril), enalapril (enap, renitec, enareal). Scopul tratamentului hipertensiunii la copil estesă coboare, treptat, tensiunea arterială sub limitasuperioră a normalului, să evite efectele secundareale medicamentelor şi să prevină complicaţiile. Majoritatea copiilor hipertensivi reacţionează binedupă reducerea sării din alimentaţie şi a obezităţii,exerciţii fizice şi – eventual - un diuretic, de tip tiazidă. Tratamentul hipertensiunii durează toată viaţa. Dintre medicamentele cu plante se recomandă opulbere de frunze şi rămurele de vâsc (recoltat numaide pe mesteacăn, brad, frasin, măr şi păr pădureţ), câtîncape pe un vârf de cuţit ascuţit, sub limbă, de treiori pe zi timp de 5 minute. O cură durează 30 de zile.Seara, se recomandă un ceai format din părţi egaledin flori şi frunze de păducel (crataegus sp.) şi talpagâştii (leonurus cardiaca): o linguriţă la o cană cu apăsau produsul Hipotens (Plantavorel). Copilul sub tratament antihipertensiv trebuie să: - se ridice încet din poziţia orizontală; - evite schimbările bruşte de poziţie;- ia medicamentele conform prescripţiei; - anunţe medicul, înainte de a întrerupe medica-mentele, dacă apar efecte secundare (modificareapulsului, dureri de cap, ameţeli); - copiii cu hipertensiune severă trebuie să evitesporturile competitive şi eforturile statice (ridicarede greutăţi), până ce boala este controlată. Atleţii cu hipertensiune controlată sunt încurajaţisă continue sportul, să evite hormonii androgeni şi decreştere, drogurile, în special cocaina, fumatul şiabuzul de sare. SÂNGELE Alcătuire Sângele este o componentă importantă a apara-tului circulator. Este un ţesut lichid, format din ce-lule şi plasmă. Celulele din sânge sunt de trei feluri: 1. celule albe (leucocite) - sunt de mai multefeluri, fiecare cu o funcţie specifică pentru lupta

299

COPILUL BOLNAV

8 95-101/57-60 112-118 74-789 96-103/58-61 114-120 75-7910 98-105/59-62 116-122 77-8011 100-107/60-63 118-124 78-8112 102-109/61-64 120-126 79-8213 104-110/62-65 121-128 80-84

împotriva infecţiei. Unele distrug organismelestrăine, altele luptă împotriva inflamaţiei sau au rolîn reacţiile alergice. După culoarea şi forma lor, leu-cocitele se subîmpart în: neutrofile, eozinofile, lim-focite, monocite şi bazofile. 2. hematii – globule roşii sau eritrocite. Au rol dea transporta oxigenul, legat de hemoglobină, la ţesu-turi şi de a înapoia bioxid de carbon, la plămâni.

Globule albeHemoglobina normală,între 6-12 ani, este de 11,5 -15,5 g/dl. Numărul celulelorroşii, între 2- 6 ani: 3,9 - 5,3milioane/ mm; între 6-12ani: 4 - 5,2 milioane/mm. 3. plachete (trombocite)- sunt celule mici, care seadună la locul unei leziuni, pentru a opri sângerarea,astupând găurile în vasele lezate; ele ajută la coagu-larea sângelui, în formarea cheagurilor.

Globule roşii şi plăcuţesangvine

Toate felurile de celulede sânge sunt produse înmăduva osoasă: un ţesut îninteriorul osului şi în timusşi splină. Plasma conţine: apă, mi-nerale, glucoză, grăsimi,proteine, enzime, hormoni. Sângele este esenţial pentru transportul oxigenului,a substanţelor nutritive şi de eliminare a hormonilor,pentru menţinerea temperaturii, lupta împotriva

infecţiilor şi a alergiilor şi în vindecarea rănilor, prinformarea unui cheag. Celulele eliberează produsele lor de eliminare însânge. Acestea includ bioxidul de carbon (din oxi-darea glucidelor), ureea (din consumul proteinelor)şi bilirubina (din desfacerea hemoglobinei). Cele maimulte produse de eliminare sunt transformate în ficatşi sunt eliminate prin fecale sau sunt transportate larinichi, pentru eliminarea lor prin urină.Formarea celulelor din sânge are loc în măduvaosoasă - sursa hematiilor şi trombocitelor şi a celor maimulte dintre leucocite (globule albe). Toate celulelesângelui derivă dintr-o celulă comună (stern), a căreiproducere este controlată de hormoni - produşi derinichi, glanda tiroidă, suprarenală şi hipofiză. Paloarea Paloarea la copil poate apărea din cauza culoriideschise a tenului şi a lipsei de expunere la soare, maiales în lunile de iarnă, a anemiei (scăderea număruluide globule roşii) sau a constricţiei vaselor de sângeale pielei. Paloarea poate avea cauze ce ţin de sânge (hema-tologice) sau din afara lui. Cauze nehematologice (din afara sângelui): - lipsa expunerii la soare; - piele de culoare deschisă; - intoxicaţie cu plumb; - hipoglicemie, la copilul înfometat; - infecţii bacteriene ce duc la anemie; - eczemă (dermatita atopică); - edem al pielii; - sincopă; - uremie; - şoc; - leucemie; - metastaze canceroase în măduva osoasă. Cauze hematologice: - paloarea devine aparentă când nivelul hemo-globinei scade sub 9 g/dl. Deseori, părinţii nu observăpaloarea, deoarece aceasta se instalează treptat, spredeosebire de bunici sau alţii, care văd copilul mai rar. Tabel nr. 29 - Evaluarea copilului palid

300

COPILUL NOSTRU

Întrebare Posibilităţi Părinţii copilului sunt pal-izi, fără să fie anemici Paloare constituţională Paloare instalată încet, fărăalte semne majore de boală Boală cronică: sindrom nefrotic,fibroza chistică sau leucemie Copil cu boală cronică cu-noscută Anemie asociată cu infecţiicronice, boli inflamatorii cro-nice sau cancer Anomalii ale limbii, stoma-tită la colţul gurii Deficit nutriţional Copilul pare bolnav ,cu gan-glioni, ficat şi splină mărite Boli cronice de sistem, cancer

Anemia Scăderea hemoglobinei sub valori normale se nu-meşte anemie.

Sângele copilului anemic

Anemia poateapărea din cauza: • scăderii pro-ducerii de globuleroşii (hematii) sau a componentelor lor, prin lipsă de fier saulezarea măduvei osoase în cancer, radiaţie, toxine chimice şialte boli grave; • distrugerea (hemoliza) globulelor roşii; • pierderea excesivă de sânge. Manifestările copilului anemic: - paloare a pielei şi a feţei interioare a pleoapelor, - oboseală uşoară, supt insuficient la sugar, - respiraţie dificilă, - pauze frecvente în activitate, - slăbiciune musculară, - pica (consumul de gheaţă, pământ ş.a) Manifestări nervoase: - ameţeli - iritabilitate - dureri de cap, ţiuit în urechi, - gândire lentă - apatie - depresie. Anemia poate împiedica dezvoltarea mentală şifizică a copilului. Copiii pot suferi de anemie din cauza nutriţieideficitare, cel mai frecvent prin lipsa de fier. Înprezent, cam jumătate din copiii sub 2 ani din Româ-nia suferă de anemie, deşi limita inferioară a valorilornormale este considerată 11 g/dl, în loc de 11,5g/dl, caîn alte ţări mai dezvoltate.Anemia prin lipsa de fier este cea mai frecventăcauză de anemie la copil. O dată cu scăderea re-zervelor de fier din organism, scade şi capacitatea dea produce hemoglobină. Globulele roşii conţin maipuţină hemoglobină, sunt mai mici şi mai decolorate.Aceste globule roşii (hematii), transportă mai puţinoxigen la ţesuturi.

Copiii au nevoie de 10 mg de fier pe zi, pe care îliau mai ales din carne. Laptele oferă calciu, energie,proteine şi vitamina B2, dar aproape deloc fier. Dinacest motiv, copiii nu trebuie să bea mai mult de 3-4căni de lapte pe zi, asfel ca laptele să nu ţină loc decarne, ouă, peşte, legume, cereale integrale sau pro-duse îmbogăţite cu fier. Deficitul de fier influenţează sănătatea copilului.Fierul ajută nu numai la transportul oxigenului însânge, dar şi în celulă, care foloseşte oxigenul pentru aproduce energie. Fierul este, de asemenea, folosit pen-tru a forma substanţele care fac legătura dintrecelulele nervoase (neurotransmiţători), în special întreacelea care reglează menţinerea atenţiei – importantăpentru învăţătură. Drept urmare, o lipsă de fier, produce nu numai oscădere a energiei şi a performanţei intelectuale, darinfluenţează şi buna dispoziţie, durata atenţiei şicapacitatea de învăţare. Cum se manifestă: - alimentaţie săracă în fier; lipsesc alimente ca: ficat,carne, scoici, cartofi cu coajă, spanac, fasole, stafide, mă-măligă, ciocolată, prune şi ouă; consumul excesiv delapte peste 1/2 litru, sau sucuri la copilul sub 3 ani; - sângerări intestinale - din ulcer, inflamaţie in-testinală şi boli care produc malabsorţie. Copiii anemici cu deficit de fier nu au la început niciun simptom; treptat, apar simptome ca: paloarea mâi-nilor, oboseală şi slăbiciune. Se adaugă respiraţie dificilăîn timpul jocului sau a activităţii fizice, apoi creştereaneobişnuită a frecvenţei pulsului, ameţeli, lipsa poftei demâncare, uşoare dureri de stomac, de gură şi limbă.Comportamentul se modifică; copilul pare capricios,ostil şi lipsit de atenţie. O altă urmare gravă a anemiei lacopil este creşterea absorţiei plumbului din mediulînconjurător. Intoxicaţia cu plumb - asociată cu în-târziere a dezvoltării şi a tulburărilor nervoase - este maigravă la copii anemici, decât la cei normali. Ce se poate face: Suplimentare cu fier (sulfat feros) pe gură, dedouă - trei ori pe zi; fierul se dă pe stomacul gol, cusuc de portocale sau roşii ce conţin vitamina C, pen-tru a creşte absorbţia.Alimentaţie apropiată vârstei, ce conţine fier; ali-mente bogate în fier: carne de vită şi pasăre, peşte, struguri, nuci, fasole, mazăre, legume deculoare verde închisă, fructe uscate şi alimenteîmbogăţite cu fier. Chiar şi un vas de fier, în care sefierbe sucul de roşii cu alte alimente, adaugă fier carese absoarbe în mâncarea preparată. Greşeli în tratamentul cu fier pe gură: - nerespectarea indicaţiilor medicale, - durata insuficientă de tratament, - intoxicaţia cu plumb asociată, - copilul continuă să piardă sânge, - diagnostic incorect, de ex. bolile cronice - asoci-ate cu anemie - nu răspund la tratamentul cu fier, - exces de alimente care scad absorbţia de fier(alimentaţie excesiv vegetală). 301

COPILUL BOLNAV

Sângerare excesivă, echi-moze, vânătăi, pete roşii Tulburări de coagulare sau aletrombocitelor Ficat mare sau ritm de galop al inimii Insuficienţă cardiacă Uree şi creatinină crescută Uremie, sindrom hemolitic-uremic Copil letargic, cu paloareapărută brusc proces acut cu infecţie bacteri-ană, hipoglicemie, anemie acu-tă, traumatism cranian

Icter, ficat şi splină mărite, Hemoliză

Prevenire: - menţinerea alimentaţiei la sân, cel puţin înprimele 5-6 luni; - formulă (lapte praf umanizat) suplimentată cufier, în primul an de viaţă; - suplimentarea cu fier de la vârsta de 2 luni, lasugarii născuţi cu greutate mică sau prematuri; - cereale îmbogăţite cu fier, când se introduc ali-mente solide (în loc de griş simplu) la sugar; - evitarea laptelui de vacă, în primul an de viaţă. Deficitul de folat (acid folic) şi vitamină B12 produce“anemie megaloblastică”. Poate fi congenitală, sau aparedupă tratament cu medicamente (care inhibă aceste vita-mine), la copii vegetarieni sau sugari cu mame vege-tariene (deficit vit. B12) sau la copiii cu alimentaţie defici-tară sau hrăniţi cu lapte de capră (deficit de folat). Tratamentul include administrarea suplimentarăde acid folic sau vitamina B12, ca tratarea cauzei. Anemii congenitale: - talasemia - sferocitoza ereditară - boala cu hematii în formă de seceră (siclemia),extrem de rară în Romania. Anemii dobândite: Numeroase boli pot încetiniproducerea de globule roşii de către măduvă sau potcreşte distrugerea lor (hemoliză), producând anemie. Anemia hemolitică Este o tulburare a sângelui, în care sunt distruseun număr excesiv de hematii. Anemia apare cândmăduva osoasă nu poate înlocui globulele roşii dis-truse. Viteza mare de distrugere a hematiilor poate fiprodusă de anomalii în globulele roşii însăşi. Aceastapoate ţine de membrana hematiilor, ca în “sferocitozaereditară”, sau de structura hemoglobinei, ca în “ane-mia cu hematii în formă de seceră”. Anomalia poateapărea din cauza lipsei unei enzime, care ajutănutriţia hematiei, ducând la distrugerea ei precoce(viaţa normală în sânge a hematiilor este de cca. 120de zile). Globulele roşii pot fi distruse prin obstacoleîn circulaţie, ca valvele artificiale ale inimii, medica-mente sau boli, de ex.lupus. Crizele trecătoare de anemie hemolitică (aplastică)pot apărea după o infecţie virală – de ex. parvovirusul. Simptome şi semne: - paloare - oboseală - dureri abdominale - icter scleral (la albul ochilor) - urină de culoare închisă - splină mărită - febră - semne cardiovasculare: puls crescut; suflu sistolic Formele grave de anemie cu hematii în formă, deseceră se pot manifesta prin: - întârziere în creştere, - anemie cronică accentuată, - scăderea rezistenţei la infecţii.

În crize, se poate observa: - durere localizată; - zone de ischemie (întreruperea circulaţiei) laextremităţi, articulaţii, în abdomen, creier (producetulburări de vedere), în piept (poate fi confundat cupneumonia), în ficat (produce icter până la comă), înrinichi (urină cu sânge), iar - în organele genitale labăieţi - erecţia dureroasă (priapism). Anemia hemolitică autoimună – globulele roşiiau viaţă mult mai scurtă, deoarece corpul produceanticorpi ce atacă propriile lui hematii. Diagnosticul anemiei hemolitice necesită, pe lângăexaminarea atentă a copilului şi interviul cu părinţii, oserie de probe de laborator, pentru a găsi cauza carelezează hematiile şi efectul acesteia asupra diferitelororgane. Tratamentul se adresează diferitelor cauze deanemie hemolitică. Uneori este necesar să se scoatăsplina (splenectomie), organ care depozitează şi dis-truge hematiile uzate, pentru a micşora distrugereaglobulelor roşii. Scoaterea splinei poate ameliora ane-mia, dar scade capacitatea copilului de a luptaîmpotriva unor infecţii microbiene. Medicamentele şi substanţele chimice ce produchemoliză vor fi înlocuite, de ex. albastru de metil, sul-famide, naftalină, nitrofurantoin, acetanilină. Anemia aplastică În această boală, toate celulele sângelui sunt afec-tate. Examenul sângelui periferic arată o scădere aglobulelor roşii (anemie), celulelor albe (leucopemie)şi a trombocitelor (trombocitopenie). Anemia hipo-plastică înseamnă o scădere accentuată a globulelorroşii, dar cu un număr normal de globule albe şitrombocite (plăcuţe sangvine). Cauzele pot fi moş-tenite (congenital) sau dobândite. O formă mai cunoscută, deşi rară, de anemieaplastică congenitală, este numită de medici “boalaFanconi”. Cauzele anemiei aplastice căpătate pot fi: - infecţiile grave, hepatită sau alte infecţii virale; - chimioterapicele şi unele antibiotice (de ex. clo-ramfenicol); - substanţele chimice (de ex. benzenul şi derivatelelui) aflate în produse petroliere, vopsele, diluant pen-tru vopsele şi lacuri; - leucemia şi limfoamele în fază avansată şi altecauze necunoscute. Ce se poate face: Găsirea şi înlăturarea bolii care a declanşat anemia. Imunosupresoare, cu scopul de a înlătura factoriicare prelungesc anemia. Medicamente: - globulina anti-limfocitară, sau anti-timocitară; - factori simulatori de colonii, pentru a mări pro-ducerea de măduvă osoasă – hormoni androgeni; - ciclosporină (sandimun, consuprem); - metilprednisolon (medrol-pregnol), în doze mari.

302

COPILUL NOSTRU

Transplantul de măduvă osoasă oferă o şansă desupravieţuire de aproximativ 69%, pe o perioadă de 15 ani.Anemia asociată cu boli cronice Se poate asocia cu infecţii cronice, boli de colagen,alte boli inflamatorii cronice, insuficienţă renală,leucemie, limfoame, cancere cu metastaze osoase şicauze necunoscute. Anemia apare treptat, încă dinprima lună de boală şi rămâne oarecum stabilă. Anemie post hemoragică, prin piedere excesivăde sânge, acută sau cronică. Hemoragia poate fiinternă sau externă. Durează până când sângele pier-dut este înlocuit. Copilul poate pierde sânge dinnumeroase motive: de ex. ulcerul gastric: pierderilemici, repetate şi prelungite, pot provoca anemie. Cîndcopilul are ulcer sângerând, poate vărsa sânge saupoate avea un scaun negru sau dureri abdominale. Când pierderea de sânge este mare, pielea copilu-lui devine umedă şi rece, frecvenţa inimii creşte, iarpresiunea sângelui (tensiunea arterială) scade. Aceas-ta este starea de şoc. Sângerare masivă din orice loc - nas, rect, plagă sauvagin - poate provoca pierderi mari de sânge şi anemie. Medicul va trata cauza care produce pierderile desânge. În plus, va administra copilului fier şi acidfolic (o vitamină B). Tranfuziile de sânge se fac cutotul excepţional, când este în joc viaţa copilului; astadin cauza numeroaselor riscuri asociate, inclusiv cutransmiterea de hepatită B şi HIV, mai rar în prezent,dar totuşi posibil. Splina mărită Alcătuirea şi funcţiile splinei:Splina este formată din ţesut limfoid (albicios) şiun sistem de filtrare (roşu). Totul este învelit într-ocapsulă de muşchi netezi, ce se poate rupe la trauma-tisme. Splina îndeplineşte funcţia de rezervor şi defiltrare a sângelui şi are un rol imunitar. Este princi-palul loc de distrugere a globulelor roşii îmbătrâniteşi a celor anormale. Splina produce imunoglobulinăşi, în plus, captează şi distruge bacteriile sau globuleroşiile parazitate. Splina mărită e numită “splenomegalie”, pe când“hipersplenism” înseamnă funcţia exagerată a splinei,care provoacă scăderea celulelor din sânge şi – uneori- mărirea splinei. Vârful splinei se poate palpa la 10%dintre copiii de 1 an şi 1 % la 10 ani. Splina normală emoale şi poate fi palpată doar în inspiraţie adâncă.Splina dureroasă este anormală. O splină mărită (splenomegalie) poate fi con-secinţa unei viroze uşoare, un semn de infecţie gravăsau a unor boli metabolice sau leucemie. În astm,medicul poate simţi o splină normală, deoareceplămânii dilataţi apasă pe diafragm. Medicii vor cerceta amănunţit copilul cu splinămare, pentru:

- infecţie recentă a căilor aeriene superioare -posibilă infecţie virală uşoară; splina poate rămânemărită timp de câteva luni; - pierdere în greutate – posibilă în mononucleo-za infecţioasă, infecţia cu citomegalovirus şi malarie;de asemenea în leucemie şi limfom; - erupţie cutanată după tratament cu penicilină -posibil mononucleoză infecţioasă; - călătorie recentă în deltă sau în zonele tropicale– posibil malarie; - traumatism recent – posibil leziuni ale splinei; - faringită cu secreţii, la un copil cu splina mărită– posibil mononucleoză infecţioasă; - întârziere în creştere la nou-născut cu microcefalie; - asocierea cu vene destinse pe abdomen sau cuhemoroizi - sugerează ciroză hepatică; - asocierea cu icter în boli hemolitice, ca sferoci-toză şi deficit de enzime în hematii; - ganglioni măriţi şi splenectomie – posibilmononucleoză, mai rar limfom; - dureri abdominale localizate – sugerează dis-tensia capsulei (învelişului) splinei, din cauza trau-matismului, infiltraţiei sau infecţiei. La copilul bolnav acut, cu splină şi inimă mărită,indiferent de vârstă, medicul va suspecta în primulrând insuficienţa cardiacă. Sângerarea anormală Hemostaza este mecanismul de oprire a sân-gerării, când un vas de sânge este lezat. Vânătăile,echimozele sau purpura, sunt cauzate de prezenţasângelui în piele. Vânătăile sunt normale la copilulmic. Este anormal ca un copil mic (de la 10 luni la 4ani) să nu aibă vânătăi; părinţii trebuie să se întrebedacă nu este protejat prea mult sau îngrădit. Vânătăileexcesive, care apar în zonele neexpuse traumei (faţă,fese, spate şi umăr) nu sunt normale. Rezultă din tulburarea uneia sau a mai multor fazedin mecanismul de oprire a sângerării (hemostaza): - vasculară: vasoconstricţie, - trombocitară: formarea unei dop (cheag) decătre trombocite; - plasmatică: formarea de trombus din fibrină Sângerarea anormală se poate prezenta prin: - creşterea frecvenţei sau gravităţii sângerării dinnas, a echimozelor sau a menstruaţiei; - sângerare în locuri neobişnuite, cum ar fiorganele interne sau articulaţiile; - sângerare excesivă după un traumatism minor. Cauzele pot fi o tulburare congenitală sau dobândită a: - factorilor de coagulare, - hemofiliei, bolilor de ficat şi a deficitului de vi-tamina K, - scăderii sau lezării trombocitelor, datorate:medicamentelor (aspirină), anemiei plastice, boliiVon Willebrand,

303

COPILUL BOLNAV

- leziunilor vasculare: scorbut, lupus, teleangec-tazie hemoragică, - traumatismului accidental sau intenţionat, - infecţiilor, scăderii (anomalii) trombocitelor sauale factorilor de coagulare. Tabel nr. 31 Evaluarea copilului cu sângerare mare

Părinţii trebuie să fie pregătiţi să răspundă lanumeroase întrebări, când copilul cu sângerare esteprezentat medicului (vezi tabelul nr. 31). Cauzele sângerării anormale, datorate trom-bocitelor, pot fi congenitale sau căpătate, după anu-mite medicamente (aspirină) sau asociate cu uneleboli, ca leucemia. Trombocitele pot fi scăzute, din cauza unei dis-trugeri mari, ca în purpură sau după unele infecţiibacteriene sau virale.

Trombocite scăzute (trombocitopenie) Trombocitele (plăcuţe sangvine) sunt corpusculiovali şi plaţi, ce conţin numeroase granule care adă-postesc substanţe cu rol în oprirea sângerării. Când un vas de sânge este lezat, trombocitele seadună, aderă unele de altele şi de peretele vasului şiopresc sângerarea. Ele eliberează apoi substanţechimice care îngustează vasul. Urmează apoi altesubstanţe care iniţiază închegarea (coagularea) sân-gelui. Se formează astfel un cheag la nivelul vasuluilezat, care opreşte sângerarea. Trombocitopenia este scăderea anormală anumărului trombocitelor (sub 150000). În acest caz,există o tendinţă crescută de sângerare după traumeminore, cum ar fi: vânătăi pe spate sau membre, dupăcăderi sau sângerări frecvente din nas (epistaxis). Inflamaţia vaselor mici de sânge Poate produce echimoze şi peteşii ca în purpură,infecţii cu meningococi şi lipsă de vitamină C. Pot fi şicauze congenitale, mai rare, de lezări ale peretelui vascular.Purpura trombocitopenică Copilul dezvoltă anticorpi împotriva propriilor luitrombocite, pe care le distruge; cauza nu se cunoaşte.Apare deseori după o viroză, mai frecvent între 1-4ani. Se manifestă prin peteşii şi vânătăi excesive.

Purpura tromboci-topenică

Este acută,când se vindecă în6 luni, şi cronică,dacă numărultrombocitelor ră-mâne sub 150000/mm3 după 6 luni. Plăcuţele scad la la10000-30000 mm3. Alte probe de laborator sunt de obiceinormale. Copiii cu trombocite scăzute au pe faţă şi laglezne pete mici roşii (sub 3 mm în diametru) numite“peteşii” (purpură), care apar spontan pe corpul lorşi nu dispar la presiune. Sunt mai frecvente pe faţă şi piept. Debutul esteacut, uneori apar peste noapte. Nu se observă oboseală,pierdere în greutate, paloare sau febră prelungită. Se poate asocia cu sânge în urină sau în scaun,sângerarea gingiilor sau sângerare în nas (epistaxis);pot fi greu de oprit. O lovitură la cap, care producedoar o uşoară vânătaie la un copil normal, la un copilcu trombocite scăzute poate produce o sângerare în304

COPILUL NOSTRU

Întrebare PosibilCând copilul se loveşte, se opreştesângerarea şi apoi sângerează dinnou; are sângerări în articulaţii sau echimoze mari pe corp?

Tulburare de coagu-lare

Sângerează mult după o tăieturăsuperficială, sau are numeroasepeteşii, echimoze pe corp?Tulburare de trom-bocite

A avut febră? Infecţie I-a curs sânge de repetate ori dingingii, tăieturi, face hematom lalocul vaccinării sau articulaţiei;alţi membri de familie au sânger-are anormală?

Tulburare congenitală

Are copilul o boală cronică? Tulburări de coagulareasociate cu o boală ge-nerală Ia copilul în prezent aspirină, al-gocalmin, antibiotice, antihista-minice, corticosteroizi?

Purpură medicamen-toasă Posibil ingestie pesticide Intoxicaţie cu warfarinA primi transfuzie de trombocitesau de sânge? Purpură după trans-fuzieAre copilul perioade repetate desângerare, întârzieri în vinde-carea rănilor sau a sângerat multla cordonul ombilical?

Deficit de factor decoagulare (XIII)

Sunt echimozele mari şi de diferiteculori, în diferite faze de vinde-care? Abuz fizic Infecţie, leucemie saulimfom

Este copilul malnutrit? Deficit de vit.C, bolide ficat Se asociză vânătăile cu icter? Boală de ficat

creier, care poate fi mortală. Cutia craniană osoasăeste fixă şi nu se poate întinde atunci când creierul seumflă din cauza unei hemoragii. Presiunea crescutădin creier poate provoca tulburări grave. Cum se manifestă purpura, prin scăderea trombocitelor: - vânătăi frecvente: echimoze, mai des pe pro-eminenţele osoase - sângerări din mucoase: - epistaxis - gingivale - în urină: hematurie - tub digestiv (hematemeză cu vărsături) - melenă (sânge negru în scaun) - uterină: metroragie - în articulaţii (hemartroză) - hematoame la extremităţile inferioare. Ce se poate face: - ia măsuri de prevenire a traumatismelor, prin li-mitarea activităţii (sărituri, alergări, sporturi de contact); - evită medicamentele ce scad acţiunea trom-bocitelor, ca aspirina, ibuprofenul, medicamentelepentru răceală ce conţin antibiotice; - învaţă care sunt semnele ce arată o creştere apresiunii intracraniene a copilului. O parte dintre copiii cu purpură tromboci-topenică se pot vindeca de la sine. Până atunci,copilul trebuie să evite activităţile ce pot duce la trau-matism cranian. Unii experţi nu recomandă nici untratament pentru copilul fără simptome. Copiii cu trombocite scăzute trebuie să poarte ocască, atunci când merg pe bicicletă, să evite spor-turile de contact, iar părinţii trebuie să consultemedicul, la primul semn de traumatism cranian saude dureri de cap. Alteori medicul poate recomanda: • corticosteroizi pe gură, timp de 2-4 săptămâni. Avantaje: uşor de administrat, relativ ieftin. Efecte secundare: creşterea poftei de mâncare,creştere în greutate, schimbări de dispoziţie. Dezavantaje: tratamentul prelungit poate aveaefecte grave. Înainte de tratament este necesară aspi-raţia de măduvă osoasă, pentru a exclude leucemia. • imunoglobulină intravenos Avantaje: acţiune rapidă, nu necesită aspiraţie demăduvă osoasă. Dezavantaje: cost foarte ridicat, necesită perfuziiprelungite (6-8 ore), reacţii alergice, dureri de cap,vărsături şi febră. • imunoglobulină anti-D, la copiii Rh pozitivi:protejează globulele roşii. Este mai ieftină şi are mai puţine efecte secundaredecât cea administrată intravenos. • anticorpi anti-D • în sângerări masive poate fi necesară transfuziade trombocite şi scoaterea de urgenţă a splinei. Copiii fără splină rămân cu riscul de infecţii

grave, deoarece aceasta are un rol de apărareîmpotriva infecţiilor bacteriene. Sindromul hemolitic-uremic (de hemoliză şi uremie) Apare la sugari şi la copii mici, în urma unorinfecţii gastrointestinale, de ex. cu E-coli. Aceste bacterii eliberează o toxină care provoacăformarea de cheaguri în vasele mici din corp şi carepoate leza rinichii, ducând la insuficienţa renală.Cheagurile (trombusul) din arterele mici şi capiIare,distrug globulele roşii (anemie hemolitică) şi trom-bocitele (trombocitopenie), care provoacă sângerarenormală (echimoze, peteşii şi diaree cu sânge). Copiiisunt palizi, letargici şi au semne de scădere a funcţieirinichiului. Boala se poate vindeca de la sine sau seagravează. Nu se cunoaşte un tratament care săoprească coagularea spontană din vase. Poate fi nece-sară dializa renală, până la vindecare. Purpura vasculară (infectoalergică, reumatoidă)Acest tip de purpură, numită de medici “HenochSchonlein (H-S)”, este o inflamaţie a vaselor mici dinpiele din tubul digestiv, articulaţii şi rinichi, de cauzănecunoscută, probabil alergică. Se întâlneşte între 6luni şi 15 ani dar este mai frecventă în prima decadă avieţii. Uneori, copilul prezintă tulburări abdominale(dureri, colici), artrită şi purpură, după un episod deinfecţie respiratorie acută. Erupţia se produce prin ieşirea sângelui din vaseleinflamate. Echimozele trec prin diferite faze deculoare, de la roşu la purpuriu, apoi se retrag.Numărul trombocitelor din sânge este normal. Purpu-ra este aşezată simetric pe fese şi extremităţile infe-rioare. Jumătate din copii prezintă lezări ale rinichilor(nefrită) şi mai rar sângerări din tubul digestiv. Acestfel de purpură se vindecă de la sine, de obicei în 1-6săptămâni. Medicul poate prescrie corticosteroizi.Rareori poate sângera la creier, producând som-nolenţă profundă şi chiar comă. Purpura poate fi asociată cu infecţii acute uşoaresau grave, cum ar fi infecţia meningococică; acesteapun în pericol viaţa copilului. Complicaţii (necesită internarea în spital): - hipertensiune persistentă, - insuficienţă renală, - pancreatită, - perforaţie intestinală - apendicită - invaginaţie intestinală (o formă de ocluzieintestinală) - neuropatii periferice - hemoragii pulmonare - hemoragie şi infarct subarahnoidian şi cerebral

305

COPILUL BOLNAV

Evoluţia este în general bună, mai ales la copiiimici. Spitalizarea nu este de obicei necesară. La 1/3din cazuri, boala reapare de 2-3 ori, în primele 6 luni.Dacă simptomele se prelungesc luni şi ani de zile, seasociază deseori cu lezarea gravă a rinichilor (nefrită). Se crede că Mozart - care prezenta simptome defebră, vărsături, erupţii, artrită, edeme şi comă - amurit de purpură H-S. Ce se poate face: - Purpura H-S se vindecă de obicei de la sine,fără tratament specific. - Medicamentele împotriva durerii (analgezice)şi paracetamolul, pot fi folosite pentru dureri şi infla-maţii ale articulaţiilor. - Corticosteroizi, pentru a preveni agravarea lez-iunilor renale. - Imunosupresoare (azathioprine, ciclofosfamide(endoxan, lendoxină), ciclosporină, imunoglobulinăintravenos. - La copiii cu episoade repetate de purpură, lacare deseori culturile din gât sunt pozitive pentrustreptococ hemolitic, se administrează profilacticpenicilină. Meningococemia Infecţia generalizată cu meningococ (meningo-cocemia) este o boală acută, gravă, cu mortalitatemare, prin şoc. Frecvenţa cea mai mare este la copiiiîntre 3-5 luni.

Meningococi

Infecţia bacteriană cumeningococi invadeazăvasele de sânge, producinflamaţia lor şi ieşireasângelui din vase. Pepiele apar peteşii şivânătăi (echimoze). Boala începe ca o răceală, apoiapare febră mare, dureri de cap şi diaree sau vărsă-turi şi erupţie pe piele.

Erupţia cu-tanată înmeningoco-cemie

Dacă nu e tratată, progresează rapid la stare deşoc septic, mortal. La un copil bolnav cu febră,erupţie şi creşterea leucocitelor, medicul pune diag-nosticul prin cultura microbilor din sânge. Trata-mentul se face cu antibiotice intravenos. Purpura asociată cu medicamente Medicamente ce pot altera funcţia trombocitelor sunt: - aspirina, - antiinflamatorii, de ex.: ibuprofen, - penicilină, - cefalosporine. Funcţia trombocitelor revine la normal, după 7 -10 zile de la întreruperea tratamentului. Medicamente care scad numărul trombocitelor sunt: - penicilina, - digoxin, - chinidina, - heparina, - acidul valproic (anticonvulsivant): convulex,depakine, petilim, - blocante H2 (contra acidităţii gastrice). Orice copil cu febră şi peteşii trebuie examinat demedic, care - până la proba contrarie - îl v-a considerainfecţios. Anomalii ale factorilor de coagulare Hemofilia Este o tulburare de sângerare moştenită, produsăprin absenţa sau deficitul funcţional al factorilor decoagulare VIII (hemofilia A) sau IX (hemofilia B). Copiii la care nu se formează cheaguri de sânge,deoarece le lipsesc proteinele numite “factori decoagulare”, au sângerare excesivă şi echimoze, cândvasele lor sunt lezate. Copiii cu hemofilie sângerează mult la loculinjecţiei şi după eventuale operaţii, încă de la naştere.În copilărie fac deseori vânătăi, hematoame mari,sângerări în articulaţii şi în muşchi, după trauma-tisme sau spontan. Sângerarea este mai frecventăcând copilul începe să meargă sau îi ies dinţii. Articu-laţiile în care sângerarea apare mai des sunt celemari, care poartă greutatea corpului: genunchi, coate,glezne, umeri şi şold. La început, articulaţia este maipuţin mobilă, caldă, umflată şi dureroasă. Ulterior,după repetate sângerări articulare, se aud pocniturimici în articulaţii, iar muşchii din jur sunt atrofiaţi. În familie există frecvent sângerări anormale, deşila 1/3 din cazurile de hemofilie sunt posibile mutaţiispontane (hemofilie „de novo”). Boala genetică este transmisă prin cromozomulsexual X, este recesivă. Femeile au doi cromozomi X;când unul din ei conţine gena de hemofilie, feteleacestora nu fac boala, deoarece celălalt cromozom X

306

COPILUL NOSTRU

normal, produce destul factor de coagulare pentru aproteja copilul. Bărbaţii au un singur cromozom X şinu pot compensa gena anormală, aşa încât fac boala.

Cum se moşteneşte hemofilia)În lipsa acestor factori de coagulare, sângerareaapare chiar după traume minore (loviri, căderi, tăieturi). Sângerarea, o dată începută, va continua pânăcând este oprită în mod fizic (de ex. prin apăsare) saupână se administrează factorii de coagulare. Complicaţii ale bolii: - hemoragii intraarticulare (hemartroză); poate fiurmată de tulburări ale articulaţiei (artropatie hemofilică); - sângerare intracraniană; - obstrucţia căilor respiratorii, din cauza sân-gerărilor în faringe, limbă sau în gât; - hemoragie masivă, din cauza sângerării gas-trointestinale, după traumatism, sau în timpul şidupă operaţie. Cele mai grave hemoragii la copiii hemofilici suntcele din craniu, din căile respiratorii sau din spateleperitoneului. Boala este dificil de tratat; necesită înlocuirea fac-torilor de coagulare absenţi, în centre specializate,sub supravegherea unui hematolog pediatru. Copiiicu hemofilie trebuie să viziteze periodic, pentru eval-uare, un centru de tratament hemofilic şi de coor-donare a îngrijirii. Pe piaţă există diferite preparatecomerciale, de factori coagulanţi, folosite în trata-mentul hemofiliei. Complicaţiile tratamentului: - transmiterea de virusuri (HIV, hepatita B şi C)din preparate provenite de la mai mulţi donatori desânge; din păcate, în trecut mulţi copii au fost expuşila HIV, fără să se ştie. Un copil hemofilic cu SIDApoate transmite infecţia altora din famile, prinfolosirea comună a periuţei de dinţi. - şoc anafilactic. - embolie şi infarct miocardic. Recomandări: - menţinerea igienei dentare;

- evitarea sporturilor de contact: fotbal, baschet, rug-by, tenis, care pot provoca sângerări în articulaţiile mici; - vaccinarea cu ace subţiri, sub piele, nu în muşchi; - tratamentul rapid al sângerării în articulaţie,pentru a evita leziunile cronice; atelă, cârje cu saufără repaus la pat; fizioterapie precoce şi evitareaimobilizării prelungite; - epistaxis: strângerea continuă a nasului; pen-sarea nasului cu două degete, timp de 20 de minute,după ceas; - extracţii dentare făcute în spital, după consultşi tratament hematologic; - evitarea aspirinei şi medicamentelor antiin-flamatorii nesteroide, deoarece influenţează funcţia trombocitelor; - tăieturi: de evitat suturile, când e posibil; - urinatul cu sânge (hematurie): repaus la pat,lichide în cantităţi mari; Prednison; dacă persistă -factor antihemofilic; - tratamentul cu perfuzie se poate face şi ladomiciliu; în condiţii optime, copilul mai mare de 11ani, învaţă să-şi instaleze singur perfuzia. Ca în multealte boli cronice, copiii hemofilici devin, prin edu-caţie, adevăraţi experţi în boala de care suferă. Boala von WiIlebrand Este moştenită de la unul din părinţi. Simptomelevariază de la un copil la altul şi includ sângerărifrecvente din nas, după extracţii dentare, după oper-aţie, menstruaţie excesivă sau prelungită şi sângerărispontane gastro-intestinale. Nu se face nici un trata-ment special, deoarece sângerarea este rară şi mică.Sunt necesare însă măsuri speciale pentru extracţiidentare, operaţii sau după traumatisme. Deficitul de vitamina C Copiii cu deficit de vitamina C au vase de sângefragile şi pot sângera uşor, mai ales la gingii. Copiiicu tulburări de sângerare au mai des echimoze mari,hematoame (echimoze palpabile) şi echimoze înnumeroase părţi ale corpului. Copilul cu echimoze (vânătăi pe corp) Echimozele sunt pete mari de sânge extravazat,ridicate, sensibile. Cele recente sunt purpurii; cu tim-pul devin roşu-mov, galben-maron. Echimozele pot fiproduse prin traumatism: de ex. abuzul fizic al co-pilului. Echimozele pot avea urme de palmă, de lovi-turi, de arsuri de ţigară etc. Vânătăile pot fi în diferitefaze de vindecare. Se asociază cu alte forme de abuz:emoţional şi neglijenţă.

307

COPILUL BOLNAV

Copil cu echimoze

Consultă medicul când: • echimoza este laochi sau la cap, • copilul are tulbu-rări de mers, văz sauauz, • ameţeşte, îşipierde cunoştiinţa, • pupilele sunt i-negale, • vânătăile se spe-cializează cu umflareaunei articulaţii, • vânătaia se măreşte brusc, este însoţită de febră,este situată pe abdomen, după o lovitură puternică,• echimoza nu are o cauză aparentă. Tratamentul de urgenţă în sângerare constă înpresiune locală, ridicarea segmentului şi aplicareaunor comprese cu gheaţă. Tratamentul ulteriordepinde de natura deficitului de sângerare. Pentrudiagnostic, medicul va examina copilul amănunţit, vaface o anamneză (istoricul bolii), va căuta tulburăriasemănătoare la alţi membri ai familiei şi va cereprobe de laborator a sângelui (numărătoare de trom-bocite, factori de coagulare, timpul de sângerare ş.a.). SISTEMUL LIMFATIC

Sistemullimfatic

Este for-mat din vasea s e m ă n ă -toare celorde sânge,care trans-portă lichid, limfă, ce se scurge din ţesuturile corpu-lui şi din ganglioni (organe cât un bob de fasole ce fil-trează lichidul care trece prin ele). Ganglionii limfaticipot fi găsiţi la: cap, gât, piept, abdomen, regiuneinghinală şi la extremităţi. Sistemul limfatic includede asemenea organe ca: splina, timusul şi măduvaosoasă, care conţin globule albe.

Ganglionii limfatici sunt relativ mai mari la copil,decât la adult. Ganglioni cervicali, axilari şi femurali,moi, cu un diametru sub un cm, sunt normali la copiiisub 10 ani. Copiii în faza de creştere au în mod normalo hipertrofie a ţesutului limfatic. După infecţii viraleuşoare, ganglionii măriţi pot persista câteva luni.Ganglionii limfatici normali sunt mici, moi şimobili. Boala determinată de ganglioni limfaticimăriţi, de peste un cm, se numeşte “limfadenopatie”.Aceasta trebuie diferenţiată de “limfadenita”, careeste mărirea lor, plus semnele de inflamaţie, cum ar firoşeaţa şi durere. Ganglionii care sunt mai tari,înroşiţi, dureroşi, calzi, fluctuanţi sau aderenţi, suntsuspecţi. În plus, adenopatia în zonele de deasupraclaviculei (supraclavicular), din spatele urechii, dinpartea internă a cotului sau din spatele genunchiului,este întotdeauna anormală. Limfoadenopatia (ganglioni măriţi) se produce prin: - răspuns la o infecţie sau la un proces canceros; - infiltrare cu produse metabolice sau de metastază; - ca răspuns la infecţie locală sau generalizată. Cauzele ganglionilor măriţi sunt: - infecţii virale (herpes, varicela, rubeola, HIV); - infecţii bacteriene (sifilis, TBC); - cu paraziţi (toxoplasmoză, malarie); - ciuperci mieroscopice (histoplasmoză). - neoplasme: - limfatice (limfom), - metastalice (leucemie), - imunologice (lupus eritematos, artrită reuma-toidă, boala serului), - medicamente (izoniazidă, fenitoină). Complicaţii: - inflamaţia (limfadenită); - supuraţia poate progresa şi formează abces,care se sparge prin piele; - bacteriemie (bacterii în sânge, infecţie general-izată) la copiii cu imunodeficienţă;- ganglionii măriţi pot comprima zonele înveci-nate, cum ar fi vasele de sânge sau căile aeriene. Evaluarea copilului eu ganglioni măriţi: - cu cât durata e mai lungă şi cu cât ganglionuleste mai mare, cu cât este mai îngrijorător. - ganglionii înroşiţi sau dureroşi sugerează oinflamaţie (limfadenită). - copilul cu ganglioni măriţi şi febră, care pierdeîn greutate, are transpiraţii nocturne, cu sau fără con-tact cu bolnav TBC, sugerează TBC sau limfom;asocierea cu faringită (angina), sugerează infecţiestreptococică. - asocierea cu vânătăi, pete şi/sau sângerări,paloare şi oboseală, sugerează leucemie. - copilul care a avut febră sau erupţie şi simp-tome generale poate avea scarlatină, rubeolă, rozeolă,mononucleoză infecţioasă. - copil cu durere sau umflături la încheieturi:posibil artrită reumatică juvenilă sau lupus eritematos. 308

COPILUL NOSTRU

Alcătuire

- zgâriere sau muşcătura de animal sau căpuşă:sugerează tularemie sau boala Lyme. - tranfuzie de sânge, folosire de droguri, abuz sexual. - suspect HIV. - consum de fenitoină şi isoniazidă: pot provocaganglioni măriţi.- ganglionii tari şi imobili pot fi maligni. - asocierea cu un ficat şi o splină mărite, poate fisemn de mononucleoză infecţioasă sau leucemie. - o infecţie sau inflamaţie a pielii sugerează tineacapului sau eczemă (dermatită atopică). CancerulCancerul apare în momentul în care corpul nupoate regla producerea de celule normale. În acestecondiţii, se produce o înmulţire şi răspândire anarhicăa celulelor anormale, care - dacă nu este controlată -poate duce la moartea copilului. Boala poate să afecteze sângele şi măduva osoasă,oasele, ganglionii limfatici şi orice alt organ din cor-pul copilului. Cancerul la copii diferă de cel aladulţilor şi bătrânilor. Cea mai importantă diferenţăeste evoluţia mult mai bună a copiilor, decât a celorîn vârstă. Cu un tratament modern, 2/3 din copiiidiagnosticaţi cu cancer pot fi vindecaţi, uneori dupăprima etapă de tratament. De exemplu, aproape 70%din copiii cu leucemie acută limfoblastică - forma ceamai frecventă de cancer în copilărie - trăiesc fărăsemne de boală, după 5 ani de la diagnostic. Acestaeste un progres imens, ţinând seama că - înainte -aproape toţi aceşti copii mureau. Cheia succesului oreprezintă tratamentul modern. Vârsta medie de diagnostic a cancerului la copileste 6 ani; pentru adulţi este 67 ani. La copil, cancerulnu îmbracă forme atât de grave ca la adult şi bătrân,unde acesta se asociază cu alte boli, care complicătratamentul. Copiii cu cancer sunt trataţi în general încentre specializate, spitale de copii sau centre univer-sitare. Echipa terapeutică este formată din specialişti,care acoperă fiecare aspect, de la diagnostic - lapregătirea copilului pentru înapoierea la şcoală. Cauzele cancerului la copil nu se cunosc, dar suntprobabil, multiple. Acestea pot fi: genetice (anomaliicromozomiale), predispoziţie familială (leucemiamieloidă la gemeni), factori de mediu (radiaţii,expunere cronică la chimicale, folosirea unor medica-mente anticanceroase) şi posibile infecţii virale. De obicei, medicii nu pot spune de ce un anumitcopil a făcut cancer, în timp ce părinţii caută cu dis-perare o explicaţie. Modul în care părinţii şi copiii facfaţă cancerului, depinde, în bună parte, de ce cred eică a produs boala. Cei care se acuză singuri, crezândcă boala este moştenită sau este o pedeapsă divină,nu fac faţă bine crizei. Dacă, de exemplu, o mamă arecancer, nu-l va transmite fătului prin placentă.

Iradierea nucleară (Cernobâl) creşte frecvenţaleucemiei la copiii mici. Specialiştii au descoperit căexistă unele asocieri între cancer şi unele tulburăricromozomiale, din care rezultă un risc mai mare detumoră Wilms şi retinoblastom (vezi glosarul). Cândun copil are cancer, riscul fraţilor sau surorilor sale dea face boala este aproape dublu faţă de cel al restuluipopulaţiei, în general. În unele familii, cancerul aparerepetat; mai mult de un sfert din membrii acestoraprezintă boala de-a lungul vieţii. Nu se poate spunedacă aceasta are rădăcini ereditare, o predispoziţiegenetică, e dată de expunere la factori cancerigenisau este o combinaţie a cauzelor. În prezent, cancerulnu este considerat contagios. Cancerul la copil poate fi provocat de unele sub-stanţe luate de mamă în timpul gravidităţii; de exem-plu: dietilstilbestrolul produce cancer de vagin şi coluterin la fetele a căror mamă a făcut acest tratamentla începutul sarcinii, iar - la băieţi - apare o tumoră atesticulului, numită „seminom”. Gravidele alcoolice nasc mai frecvent copii cuneuroblastom, cancer de glandă suprarenală (adreno-cortical) şi cancer de ficat. Unele substanţe chimice,inclusiv medicamente, au fost asociate cu dezvoltareacancerului, de exemplu, excesul de vitamina A poateprovoca defecte de naştere; substanţe chimioterapice -ca VP-16 - folosite pentru a trata unele cancere, poateproduce leucemie secundară. Influenţa mediuluiasupra cancerului la copil este mai mică decât laadulţi, în parte deoarece copiii nu au fost expuşi lacarcinogene industriale. Chiar cancerul de piele, prinexpunere la soare, este mai rar la copii. Leucemia separe că are cauze multiple: genetice, de mediu,virusuri sau tulburări imunologice. Leucemia acutăleucocitară a fost asociată cu expunerea prelungită labenzen şi iradiere, prin care se tratează timusul lărgitla nou născut, infecţia pielii capului (tinea capitis) şispondilita anchilozantă. Copiii cu sindrom Down auun risc de 15 ori mai mare de a face leucemie. Cum se manifestă cancerul la copil Semnele cancerului sunt de multe ori vagi şiincerte. În lipsa unei cauze evidente următoarelesimptome necesită un examen prompt şi minuţios: • o tumoră nouă, care creşte,• vânătăi sau sângerări neexplicate,• durere neaşteptată,• infecţie prelungită sau repetată,• febră prelungită,• paloare, oboseală şi slăbiciune prelungită,• pierdere în greutate, însoţită de oricare dinsimptomele de mai sus,• transpiraţii nocturne,• ganglioni măriţi.Uneori simptomele sugerează cancerul şi copiluleste trimis la oncolog; alteori, existând doar o bănuială,pediatrul cere examene suplimentare (examen desânge, ecografie, biopsie, tomografie computerizată). 309

COPILUL BOLNAV

Leucemia (cancerul organelor ce produc sângele)şi tumorile sistemului nervos central sunt cele maidese forme de cancer în copilărie. Leucemia Clasificare: Leucemia denumeşte un grup de cancere (bolimaligne) ale măduvei osoase şi ale sistemului limfatic. Formele cele mai frecvente la copii sunt: leucemiaacută limfocitară (LAL) şi leucemia acută nelimfoci-tară (mielogenă) sau LANL sau LAM. Ambele mai aunumeroase alte denumiri. Leucemia este o proliferare neîngrădită a globu-lelor albe, din ţesuturile ce formează sângele corpului.Deşi nu este o tumoră propriu-zisă, celulele leucemiceau aceleaşi proprietăţi ca şi cancerul solid. Leziunile şimanifestările bolii sunt produse de infiltrarea şiînlocuirea ţesuturilor din corp, cu celule leucemicenefuncţionale. Organele cele mai bogat vascularizate,ficatul şi splina, sunt cele mai mult afectate. În leucemia acută, în mod paradoxal, numărulleucocitelor din sânge este deseori scăzut. Spredeosebire de alte tipuri de cancer, celulele leucemiceimature nu atacă şi nu distrug celulele normale alesângelui. Distrugerea celulelor are loc prin infiltrareaorganelor şi competiţie metabolică. Cum se manifestă:Infiltrarea măduvei osoase are drept consecinţe: - anemie - prin scăderea numărului de globule roşii(hematii), care se manifestă prin paloare şi oboseală; - infecţie - din cauza scăderii globulelor albe,care se manifestă prin febră; - tendinţe de hemoragie - din cauza scăderii;producerii de trombocite (plăcuţe sangvine) şi semanifestă sub formă de hemoragii (peteşii sub piele); - invazia osului şi a periostului (învelişul osului)- îi scade rezistenţa şi se manifestă prin dureri, iarcopilul are tendinţa să facă fracturi;- invazia ficatului, a splinei şi a ganglionilor lim-fatici - produce lărgirea şi fibrozarea lor şi se manifestăprin mărirea ficatului, splinei şi a ganglionilor limfatici; - infiltrarea creierului şi a meningelor - creştepresiunea intracraniană, produce lărgirea ventricol-ilor şi iritaţie meningeală; acestea se manifestă prindureri de cap severe, vărsături, edem al papilei optice(vizibil la examenul fundului de ochi), iritabilitate,letargie, comă şi rigiditatea gâtului şi a spatelui; - leucemia mai provoacă şi creşterea metabolismu-lui, restul celulelor fiind sărăcite de substanţele nutri-tive - ceea ce se manifestă prin scădere în greutate,oboseală, topirea muşchilor şi lipsa poftei de mâncare.Diagnosticul este suspectat de medic pe bazaistoricului, a examinării copilului şi a unui examenmicroscopic al unei picături de sânge, care conţineforme imature de leucocite, deseori asociate cuscăderea numărului total al acestora; diagnosticul decertitudine se bazează pe examinarea aspiraţiei de

măduvă osoasă, care arată o creştere a numărului decelule, în special al celor foarte tinere. Cancerul la copil, şi în special leucemiile, nu maireprezintă astăzi o fatalitate, ca în urmă cu câtevadecenii. În instituţiile moderne pot fi vindecaţi aprox-imativ 67% din copiii cu cancer, dacă boala este diag-nosticată precoce şi tratată corect. Ce se poate face: Leucemia la copil se poate trata cu succes, înmajoritate a cazurilor; aceasta este una dintre marilesuccese ale medicinii moderne din ultimele decenii.Tratamentul cuprinde folosirea substanţelor chimio-terapeutice, cu sau fără iradierea craniului. În cen-trele specializate, cu dotare modernă, se aplică proto-coale (scheme) de tratament în mai multe faze: • tratamentul de început duce la remisie (vinde-care temporară) completă sau aproape completă;începe imediat după confirmarea diagnosticului şidurează 4-6 săptămâni; principalele medicamentefolosite în LAL, în această fază, sunt prednison, vin-cristine (citomid, oncovin, sindovin) şi L-asparginază,cu sau fără doxorubicin.Tratamentul medicamentos pentru LANL cu-prinde doxorubicin sau daunorubicin şi citozin arabi-nozid, împreună cu alte medicamente. Multe din aces-te medicamente produc suprimarea măduvei osoase,pentru celulele normale din sânge. Din această cauză,scade mult rezistenţa organismului la infecţii şi creşteriscul hemoragiilor spontane. Copilul necesită acum oîngrijire specială.• tratamentul profilactic al sistemului nervoscentral previne celulele leucemice să invadeze SNC;tratamentul constă în chimioterapie profilactică, prinpuncţie lombară (în lichidul cefalorahidian) cumetotrexat, cytarabine şi hidrocortizon; se foloseştela cei cu manifestări nervoase ale bolii. • tratamentul de intensificare sau consolidare,distruge celulele leucemice rămase, pentru a prevenireapariţia celulelor leucemice rezistente; chimioter-apia intravenoasă şi în lichidul cefalorahidian, se facecu metotrexat, L-asparginază, cytarabine, vincristineşi mercaptopurină, timp de mai multe luni. • tratament de menţinere, pentru a susţine faza deremisie şi a micşora în continuare numărul celulelorleucemice; schemele de tratament combinat includmercaptopurină zilnică, metotrexat săptămânal şiinjecţii în lichidul cefalorahidian (puncţii lombare)periodice; toate administrate timp de 2 ani.Recăderea, după tratament: se manifestă prinapariţia de celule leucemice în măduva spinării, SNCsau testicule; tratamentul constă în administrarea deprednison şi vincristine, împreună cu alte medica-mente chimioterapeutice, nefolosite anterior. Se con-tinuă apoi cu tratamentul de prevenire a leziunilorSNC şi de menţinere, menţionat mai sus.Transplantul de măduvă osoasă se foloseşte cusucces pentru tratamentul ambelor forme deleucemie la copil. Măduva se obţine de la un membru310

COPILUL NOSTRU

al familei, de obicei frate sau soră, cu care copilul estecompatibil ca grupă de sânge şi ca ţesuturi; alteori, sefoloseşte măduvă osoasă de la străini sau din sângede la cordonul ombilical al unui nou născut; acesteasunt intervenţii delicate, riscante sau cu riscul decomplicaţii, inclusiv respingerea organului, infecţiesupraacută, lezări grave de organe sau chiar deces. Încentrele mari, specializate, vindecarea după trans-plantul de măduvă osoasă este între 30-60%. Combinaţia dintre medicamente şi iradiere, vari-ază de la o instituţie la alta şi în funcţie de posibilităţi. Trebuie evitate tratamentele inventate de uniiimpostori în bolile canceroase, de ex. cu spânz saumărul lupului, care sunt dăunători sănătăţii. Plantelemedicinale sub formă de ceaiuri nu sunt în generalnocive, dar nu vindecă cancerul. Ca tratament ajutător, cu plante medicinale, s-arecomandat tinctura de propolis, vitamina C şi E îndoze mari, sâmburi de caise, piersici, nectarine saumigdale dulci, care conţin vitamina B 17, un factoranticanceros şi Ginsengul siberian şi Golden Yacca. Evoluţia bolii:Copiii diagnosticaţi între 2-9 ani, au în general oevoluţie mai bună decât cei diagnosticaţi înainte de 2ani sau după 10 ani; fetele par să aibă o evoluţie maibună decât băieţii. Efectele secundare ale tratamentului: Deşi tratamentul modem de cancer a mărit şanse-le de supravieţuire a copiilor, părinţii sunt îngrijoraţipe bună dreptate de reapariţia bolii şi de efectelesecundare ale medicamentelor. Aproape toatemedicamentele contra cancerului, inclusiv iradierea,au efecte secundare severe. Limfoamele Sunt un grup de boli neoplazice (cancere) care seformează în sistemul limfatic şi hematopoetic; suntîmpărţite în Boala Hodgkin şi limfoame Non-Hodgkin. După frecvenţă, sunt a treia cauză detumori maligne la copii. Deoarece sistemul limfatic se întinde în tot cor-pul, limfoamele pot să apară oriunde. Unele apardupă viroze, iar la altele, cauza este necunoscută. Boala Hodgkin Este un cancer al sângelui care porneşte din sis-temul limfatic. Cam 40% dintre limfoame sunt cunoscute caboala lui Hodgkin. Apar târziu în adolescenţă şi suntmai frecvente la adultul tânăr. Metastazele se răspândesc dincolo de sistemullimfatic, mai ales la splină, ficat, măduva osoasă şiplămâni. Cum se manifestă: Mai întâi, ganglionii limfatici din regiunea cervi-cală sau laterală a gâtului sau cei de deasupra cla-viculei se măresc, dar nu sunt dureroşi. Ganglionii

sunt tari, nedureroşi şi mobili. De cele mai multe ori,primul ganglion mărit este situat lângă claviculastângă. Ganglionii limfatici din regiunea axilară şiinghinală sunt prinşi mai rar. Alte semne şi simptomede invazie a ganglionilor sunt: - tuse persistentă, fără flegmă, din cauza lărgiriiganglionilor limfatici din mediastin (spaţiul toracicdintre cei doi plămâni) - durere abdominală prelungită, produsă de lăr-girea ganglionilor limfatici retroperitoniali (din spatelecavităţii abdominale, lângă coloana vertebrală).Simptomele generale apărute o dată cu instalareabolii: febră uşoară sau intermitentă, greaţă, lipsa pofteide mâncare, pierdere în greutate, transpiraţii şimâncărime. Medicul poate cere o biopsie de ganglionilimfatici, pentru a stabili diagnosticul de ţesut (histolog-ic); tomografia computerizată identifică metastazele. Ce se poate face: - tratamentul include iradierea sau chimioter-apia, singure sau combinate, în funcţie de stadiul deevoluţie al bolii. - o schemă chimioterapică mai des folosităcuprinde: mecloretamina, vincristine, procarbazina şiprednison, alternând cu adriamycin, bleomycin, vin-blastin (cytoblastin, velbe) şi dacarbazin (ABVD), timpde mai multe luni. Acest tratament provoacă efectesecundare târzii foarte grave, mai ales cancere secun-dare; mai recent, se foloseşte ABVD alternativ cu cyclo-fosfamidă, vincristin, prednison şi procarbazin. Însperanţa de a micşora efectele târzii ale tratamentului. Evoluţie: - supravieţuirea pe termen lung a copiilor cu boalaHodgkin este foarte bună, de peste 90%; în fazeleavansate, supravieţuirea se situează între 60 şi 75%. Limfomul Non Hodgkin Boala este mai degrabă difuză decât nodulară,diseminarea se produce devreme şi mai rapid, iarinvazia mediastinului şi a meningelui este maifrecventă decât în limfomul Hodgkin. Manifestările depind de regiunea cuprinsă şi deîntinderea bolii. Se manifestă uneori asemănător cu Boala Hod-gkin şi cu leucemia, dar şi prin simptome legate decompresia ganglionilor limfatici măriţi, ca de ex.:obstrucţia căilor respiratorii, ocluzia intestinală, par-alizii ale nervilor cranieni sau ale măduvei spinării. Tratamentul cuprinde iradiere şi chimioterapieintensă. Schemele de tratament sunt asemănătoarecelor din leucemie. Evoluţia copiilor cu boală localizată este foartebună sub tratament, deşi sunt posibile recăderi târzii. Îngrijirea copilului cu cancer Pe măsură ce urmăresc şi învaţă tehnicile de trata-ment aplicate de asistente şi medici, părinţii internaţiîmpreună cu copilul pot ajuta în supravegherea trata-

311

COPILUL BOLNAV

mentului – la perfuziile intravenoase şi în răspunsulla medicaţie. Unele tratamente chimioterapice ca:daunorubicin (daunoblastină), asparginaza, mechlo-rethamina – pot produce necroza ţesuturilor, dacăsoluţia iese din venă. Părintele poate supravegheaperfuzia, poate imobiliza copilul la nevoie, chemaasistenta - pentru a opri perfuzia, atunci când aceastadevine dureroasă şi poate continua terapia prin joc,începută de asistentă. Copilul cu cancer nu trebuie să sufere din cauzaunei dureri netratate. Părinţii trebuie să înţeleagă,alături de personalul medical, când copilul lor devineiritabil, anxios şi nerăbdător în faţa durerii, când arespaime nocturne, tulburări de somn şi lipsă de poftăde mâncare. Ei trebuie să semnaleze personaluluimedical când durerea netratată deprimă copilul şi îlizolează, scăzând tăria de a tolera tratamentul.Aceasta va fi cu atât mai greu, cu cât părinţii devin eiînşişi deprimaţi, iritaţi uneori împotriva sistemuluimedical în care îşi pierd încrederea sau se simt vino-vaţi în faţa durerii copilului lor. Durerea copilului cu cancer, insuficient tratată,afectează şi personalul medical, creându-le un senti-ment de vinovăţie. Tratamentul medicamentos aldurerii prin analgezice este esenţial şi se asociazăaspectelor emoţionale, fizioterapeute şi suportive(vezi capitolul Tratamentul durerii în spital). Părinţii pot şi trebuie să înveţe semnele de anafilax-ie (hipotensiune, învineţire, urticarie gravă şi respiraţieşuierătoare) ce pot apărea după perfuzia cu bleomycin,asparginaza. Ei pot ajuta asistenta să aibă la îndemânăaparatura de urgenţă necesară (aparat de tensiune arte-rială, mască cu balon pentru reanimare respiratoriemanuală şi medicamente de urgenţă (adrenalină, oxi-gen, antihistaminice, Miofilin (Aminifilin, Eufilină),corticosteroizi şi vasopresoare), pentru a evitaîntârzierea în tratamentul şocului anafilactic. Părinţii trebuie să stea alături de copil şi însalonul de terapie intensivă, atunci când regulile spi-talului o permit, deoarece copilul are mare nevoie deprezenţa lor. Sugestii pentru a micşora riscul de infecţie a copiluluisub tratament anticanceros, la care funcţia sistemuluiimunitar este scăzută: - spală-ţi minuţios mâinile, pentru a micşoraexpunerea la agenţii infecţioşi; - menţine copilul în camera de izolare, dupăindicaţiile medicale; - limitează vizitatorii şi interzice intrarea însalon a celor cu semne de infecţie; - controlează zilnic pielea şi gura copilului şianunţă asistenta la apariţia oricărui semn de posibilăinfecţie (ex. ulceraţii în gură, înroşirea pielii lalocurile de presiune); - alimentează copilului în cantităţi mici şirepetate, pentru a evita malnutriţia şi a ajuta mecan-ismele de apărare;

- ajută copilul să bea cantităţi însemnate de lichide,câte puţin şi des (peste 3 litri/zi la copilul şcolar); - ţine tava cu mâncare în afara salonului, pentru aevita mirosul alimentelor ce poate provoca greaţa; - oferă copilului alimente moi, neiritante şi fără miros; - lasă-l să mânânce tot ce tolerează, de câte oricere şi serveşte-i porţii mici;- îmbogăţeşte alimentele, prin adaosul de laptepraf şi multivitamine, pentru a mări valoarea nutritivă; - dă-i copilului, cu avizul medicului, substanţeantiemetice (contra vărsăturilor) înainte de începereaşedinţei de chimioterapie, pentru a micşora greaţa şivărsăturile provocate de chimioterapie; - spală-i gura cu degetul învelit în vată sau cu operiuţă de dinţi moale, pentru a preveni traumati-zarea mucoasei bucale; - ajută copilul să facă gargară cât mai des (la 3-4 oreşi după mese) cu soluţie sărată, cu sau fară bicarbonat; - la indicaţia medicului sau asistentei, aplicăanestezice locale pe zonele ulcerate din gură, înaintede mese, pentru a micşora durerea şi a uşurahrănirea. Aceste anestezice locale trebuie aplicatedoar pe ulceraţie; în cantitate mai mare pot săcoboare în gât, poate tulbura reflexul de înghiţire şicreşte riscul de aspiraţie în plămân; - evită badijonarea cu glicerină aromată culămâie, care irită ulceraţiile şi favorizează cariiledentare; se evită şi apa oxigenată, care întârzie vin-decarea mucoasei bucale; - aplică unguent pe buze, pentru a le menţineumede şi a preveni crăparea lor şi – ulterior - infectarea; - dă-i să bea cu paiul, pentru a evita contactul cuzonele ulcerate din gură şi evită sucurile acide,fierbinţi sau reci; - evită luarea temperaturii rectale pentru a pre-veni ulceraţia şi hemoragia rectală; - observă semnele de cistită (arsuri şi dureri laurinare), dacă există; - încurajează urinarea frecventă, ziua şi noaptea,pentru a micşora contactul medicamentelor iritante cumucoasa vezicii urinare, pe care o pot leza; - întoarce-l frecvent în pat, pentru a preveniescarele la locul de presiune; - limitează activitatea exagerată, care ar puteaprovoca accidente; - învaţă-l cum să-şi oprească hemoragia nazală,prin apăsarea cu degetele; - spală-l la fund după fiecare scaun, pentru amicşora iritaţia; - ţine copilul în fundul gol, dacă zona s-a înroşit,pentru a menţine pielea uscată; - dacă apar ulceraţii, fă-i băi de şezut calde sauîn cadă, pentru a ajuta vindecarea; în acelaşi timpunge-i pielea cu unguente – cu avizul medicului –pentru a evita contactul direct cu urină sau fecale; - notează numărul scaunelor; cere un laxativuşor pentru a preveni constipaţia; - observă dacă copilul evită scaunul din cauzadurerilor; 312

COPILUL NOSTRU

- evită hainele strâmte pe zonele iradiate, care arputea mări iritaţia pielii; - încurajează copilul să se mişte din pat, atuncicând o poate face; - discută cu copilul despre căderea părului,înainte de a se întâmpla; în acest fel, are timp să seobişnuiască cu ideea; explică-i că părul îi va creştedin nou după 3-4 luni şi va fi puţin diferit de celdinainte, acoperă-i capul cu un ciorap de bumbac;dacă ai bani, cumpără-i o perucă; - ajută-l să-şi menţină igiena corpului; - observă reacţiile la durere şi intensitatea ei,pentru a anunţa asistenta; - încurajează copilul să spună ce simte; - explică-i detaliile şi motivele îngrijirii sautratamentului, pentru a micşora frica de necunoscut– cere-i să coopereze, atît în timpul tratamentelor, cîtşi în timpul analizelor; - este important ca să mângâi copilul, să-lmasezi, să-l alinţi şi să-i spui poveşti, să faci planuripentru perioada de după ieşirea din spital; - să observi şi să anunţi asistenta dacă aparunele reacţii în timpul transfuziei cu sânge ca de ex: • reacţii hemolitice (sânge incompatibil): frisoane,febră, durere la locul perfuziei şi de-a lungul venei,greaţă şi vărsături, durere sau constricţie în piept,urină de culoare roşie sau neagră, dureri de cap saude şale şi semne de şoc, • reacţii febrile: frisoane şi febră, • alergice: urticarie, înroşirea pielii, respiraţieşuierătoare, senzaţie de sufocare, • transfuzie prea rapidă: durere în piept, respi-raţie dificilă, tuse uscată, învineţire şi destindereasau lărgirea venelor de la gât, • embolie gazoasă: dificultate bruscă în respira-ţie, durere acută în piept şi nelinişte, • creşterea bruscă a potasiului în sânge: greaţă şidiaree, slăbiciune musculară, furnicături la extre-mităţi, agitaţie, puls rar până la oprirea inimii. Copilul muribund Când copilul şi familia sa sunt puşi în faţa unei boligrave, posibil mortale, au nevoie de sprijin emoţionalşi spiritual, pe lângă cel medical propriu-zis. Când moartea este bruscă si neaşteptată, membriifamiliei trec printr-o stare de şoc şi o durere intensă.Pentru părinte, nimic nu este mai dureros decâtpierderea unui copil. Un copil diagnosticat cu o boală ce îi ameninţăviaţa are nevoie de intervenţii medicale pe o perioadămai scurtă sau mai lungă. Când vindecarea nu mai esteposibilă şi măsurile de prelungire a vieţii provoacădurere copilului, părinţii trebuie să discute cu echipamedicală despre măsurile luate pentru a-i micşorasuferinţa. Înţelegerea şi reacţiile copiilor la fenomenulmorţii, depinde de vârsta şi gradul lor de dezvoltare.

Sugarii şi copiii mici Acest grup de vârstă este influenţat mai mult deschimbările din viaţa lor, decât de înţelegerea morţii.Cel mai dureros aspect pentru ei este separarea depărinţi şi de alte persoane îndrăgite. Copiii mici înţe-leg doar prezentul şi pe ei înşişi; ei raportează totul laei înşişi şi nu pot separa realitatea de fantezie, deaceea nu pot înţelege lipsa vieţii. Reacţionează la neliniştea şi supărarea părinţilor,sunt afectaţi mai mult de durere şi lipsa de confort,decât de sfârşitul tragic al bolii. Când cineva moare,copilul mic continuă să se poarte ca şi cum persoana arfi în viaţă. Este important ca părinţii să rămână aproapede copil şi să continue rutina zilnică din viaţa lor. Copiii preşcolari Moartea este văzută ca o despărţire, un fel desomn; pot recunoaşte moartea fizică, dar nu o separăde viaţă. Văd moartea ca pe ceva temporar şi gradat;ca în poveşti, cineva moare şi apoi înviază. Îşi imag-inează boala ca pe o pedeapsă pentru gândurile saufaptele lor. Durerea lor cea mai mare este despărţireade părinţi. Chiar la această vârstă, copii sunt foarteperceptivi; deşi nu li s-a spus direct că sunt pemoarte, realizează că se întâmplă ceva foarte grav cuei. Pot avea un comportament bizar, pot râde, potavea izbucniri violente sau se pot purta ca nişte copiimult mai mici. Copilul are nevoie ca părinţii sărămână lângă el, cât mai mult posibil. Copiii de vârstă şcolară Au o mai mare înţelegere a morţii. Le este teamămai ales de mutilarea asociată cu moartea, pe care opersonifică ca diavol sau monstru. Pe la vârsta de 9-10 ani, privesc moartea ca adulţii şi înţeleg că esteinevitabilă, fără întoarcere şi universală. Deoarece pot înţelege multe, vor să li se explicecauza şi urmările bolii, dacă pot transmite boala laalţii şi ce se întâmplă dacă cineva moare. Îşi pot man-ifesta frica, prin lipsa de cooperare. Frica lor denecunoscut este mai mare decât frica de ceea ce ştiu.Părinţii şi personalul medical trebuie să dea cât maimulte explicaţii copilului, spre a-i satisface nevoia decunoaştere. Copii trebuie încurajaţi să vorbească despre ceeace simt şi să-şi manifeste supărarea.

APARATUL DIGESTIVAlcătuireEste format din tubul sau tractul digestiv şi unnumăr de organe digestive anexe. Tubul digestiv esteformat dintr-o serie de organe cavitare: gura, faringe-le, esofagul, stomacul şi intestinul subţire şi gros.Organele digestive asociate sunt glandele salivare,pancreasul şi ficatul.

313

COPILUL BOLNAV

Aparatul digestiv

Tubul digestiv are pereţiimusculari, care împing ritmicalimentele. Aceste mişcărisunt numite „peristaltice”.În gură, limba, obrajii, dinţiişi saliva acţionează împreunăpentru masticaţie, început dedigestie şi înghiţire. FuncţiiCând concentraţia deglucoză din sânge sau degrăsime din celulele grasescade, centrul foamei dincreier trimite semnale care creează senzaţia de foame.Digestia începe în gură. Alimentele sunt mestecate dedinţi şi umezite de salivă. Saliva dizolvă particulelealimentare, pentru a uşura înghiţirea, gustul, înce-putul fermentării carbohidraţilor şi curăţă gura.Alimentul este înghiţit prin faringe – un tub mus-cular ce lasă aerul şi alimentele să treacă. În timpulînghiţirii (deglutiţiei) epiglota astupă laringele,evitând intrarea alimentelor în căile respiratorii.Bolul alimentar coboară de-a lungul esofaguluiprin contracţii musculare, până ajunge în stomac.Stomacul dizolvă alimentele într-o pastă uşor dig-erabilă. Sucul gastric digeră proteinele; apa, zahărul şi– accidental - alcoolul se pot absorbi aici. Alimenteletrec din stomac prin pilor în duoden, unde seamestecă cu sucurile din pancreas, ficat şi intestin.Digestia proteinelor, grăsimilor şi glucidelor înmolecule mici este încheiată în intestinul subţire.Moleculele de aminoacizi, acizi graşi şi de glu-coză sunt absorbite prin peretele intestinului subţire,la nivelul vilozităţilor intestinale.Alimentele se mişcă din intestinul subţire în celgros (colon). În colon, sunt absorbite apa şi sărurile(electroliţi). Mişcările intestinale încete împing mate-rialele nedigerabile, numite „fecale”, de-a lungulcolonului. Fecalele devin mai solide în colonul trans-vers şi sunt împinse în colonul descendent, către rect.Microbii trăiesc în mod normal în intestinul gros, for-mând o parte din volumul materiilor fecale.Semne de tulburări digestiveNumeroase boli din afara tubului digestiv potproduce simptome şi semne asemănătoare celor di-gestive. De ex.:- Vărsături: infecţii ale tractului urinar; toxine;medicamente (eritromicină, chimioterapie pentrucancer); creşterea presiunii intracraniene; tulburăricongenitale de metabolism; boli ale urechii interne,sarcină, psihogene.

- Diaree: infecţii, de ex. otită medie; medica-mente, de ex. antibiotice; uremie.- Constipaţie: deshidratare (de ex. diabetulinsipid); medicamente; hipotiroidism; întârzieremintală; splină bifida.- Lipsa poftei de mâncare: boli generale; infla-maţii; tulburări cardio-respiratorii; tratament medi-camentos; anorexie nervoasă; depresie.- Dureri abdominale: pneumonie; infecţii şi col-ică renală; boli inflamatorii pelvine; frica de şcoală;abuz fizic sau sexual; endocardită; porfirie; medica-mente antiinflamatorii.- Icter: boală hemolitică; infecţii ale tractului urinar.Miros neplăcut al gurii (Halitoza)Cauze:La copiii mici: respiraţia pe gură şi sugerea dege-tului sau a păturii cu care se acoperă.La copiii mai mari şi adolescenţi:- carii dentare şi gingivite (inflamaţia gingiei), - sinuzite cronice,- infecţii pulmonare: bronşectazii, abces al unuiplămân,- proteze ortodontice pentru corectarea danturii,dacă igiena dentară nu este menţinută,- particule de mâncare descompuse, cuprinse înşanţurile amigdalelor mărite,- tutunul la adolescenţi,- mirosul prelungit al picioarelor murdare sepoate absorbi şi poate fi eliminat prin plămâni. Se recomandă tratamentul cauzal şi în primulrând controlul stomatologic.Înainte de culcare, un ceai din părţi egale de ana-son, chimion şi coriandru, o linguriţă la o cană cu apă,iar dimineaţa - clătirea gurii cu ceai de muşeţel, la cares-au adăugat câteva picături de tinctură de propolis.Apa de gură şi guma de mestecat dau doar ame-liorări limitate.VărsăturileExpulzia forţată a conţinutului gastric pe gură.Se produc atunci când muşchii abdominali şidiafragmul se contractă viguros, în timp ce stomaculeste relaxat. Această acţiune reflexă este declanşatăde centrul de vomă din creier, care la rândul lui estestimulat de:- nervii din stomac şi intestin, din cauza unei in-fecţii sau ocluzii (obstrucţie),- medicamente,- mirosuri sau aspecte neplăcute,- stimuli de la nivelul urechii medii, ca în cazulsindromului de dezechilibru (vertiginos).Vărsătura nu trebuie confundată cu regurgitarea,care este eliminarea înceată, fără efort, a unei micicantităţi din conţinutul stomacului, pe gură, deseoriasociată cu o eructaţie (râgâială). În vărsătură, lapteleeste de obicei închegat sub formă de grunji mici şi

314

COPILUL NOSTRU

proiectat la distanţă, pe când în regurgitaţii – careintervin la scurt timp după supt - laptele este adeseanemodificat. Regurgitaţiile nu au o cauză patologică.Cauze:- Infecţii: gastroenterită virală sau bacteriană,faringită streptococică, otită medie, sinuzită, infecţiiparazitare, giardia, ascarizi, hepatită A,B sau C, tuseconvulsivă, pneumonie, infecţii ale tractului urinar,meningită, infecţii generalizate toxice.- Toxice: medicamente - aspirină, sirop de ipeca,teofilină digitală, anticonvulsivante, intoxicaţii cuplumb sau fier, ingestie de substanţe caustice şi alcool.- Anatomice sau congenitale: stenoză esofagiană,stenoză pilorică, malrotaţie intestinală, colon mare(megacolon) congenital, anus neperforat (imper-foraţie anală) la nou-născut.- Inflamaţii: apendicită, ulcer gastro-duodenal,peritonită, pancreatită, colecistită şi pietre la ficat(litiază biliară), enterocolită necrozantă, boala celiacă.- Gastrointestinale: reflux gastro-esofagian,obstrucţie prin volvulus, hernie încarcerată, invagi-naţie intestinală (o parte din intestinul subţire intrăca un manşon în porţiunea următoare a intestinului,numită „cec”), corpi străini intestinali.

Invaginaţie intestinală

- M e t a -bolice: intoleranţăla fructoză, galactozemia,diabet, insuficienţă suprarenală.- Neurologice: tumori, chisturi, hematom sub-dural, edem cerebral, hidrocefalie, migrenă, convulsii.- Boli renale: obstrucţii ale căilor urinare, insufi-cienţă renală, glomerulonefrită.- Altele: sarcină, bulimie, medicamente, vita-mine în doze toxice.Cauzele grave (foarte rare) de vărsături pot fi:- obstrucţia sau perforarea intestinului. Semne:vărsăturile sunt repetate şi puternice (în jet); vărsătu-ra este verde-maronie sau cu sânge; durerea abdomi-nală nu este calmată de vărsătură; scaun mucos şi cusânge; copilul este palid şi somnolent; copilul maimare merge aplecat sau şchioapătă;- septicemie (infecţie în sânge) sau a învelişurilorcreierului şi măduvei spinării (meningita). Se manifestăcu febră mare, aspect de copil foarte bolnav, eventualerupţii cutanate; la copiii mai mari ceafa este rigidă; - presiune crescută la creier prin sângerare,edem de la infecţie sau tumoră. Semne: lovitură la

cap în ultimele două luni, asociată eventual cupierderea cunoştinţei, dureri de cap persistentedimineaţa sau care trezesc copilul noaptea, vărsăturibruşte, fără greaţă, repetate; semne neurologice camersul nesigur şi slăbiciunea, pierderea simetrieifeţei, lipsa de coordonare a mişcărilor; comportamentneobişnuit (iritabil, letargic, dezorientat); convulsii;- cauze toxice sau metabolice (ex. diabet decom-pensat). Semne: nelinişte sau somnolenţă, comporta-ment neobişnuit (nu recunoaşte persoanele, delir),dureri de cap.Vărsătura este o manifestare a multor tulburăriale copilului şi deseori este singurul simptom al aces-tor boli. Ea se poate produce ca un mecanism deapărare, pentru a elmina substanţele toxice ingerate,ca o reacţie a centrului de vomă la creşterea presiuniiintracerebrale, ca rezultat al obstrucţiei intestinalesau a unei tulburări metabolice generalizate.Consultă medicul pediatru şi fii pregătită să-i daitoate amănuntele legate de această tulburare în cazulîn care:- vărsăturile sunt repetate; - sunt asociate cu febră sau diaree, care producdeshidratare;- apar semne de deshidratare: plânge fără lacri-mi, nu a urinat timp de 8 ore, nu tolerează lichidelepe gură, are buze uscate, ochii sunt înfundaţi,fontanela deprimată, îi este sete, are salivă puţină;- copilul are dureri abdominale de peste 4 ore,iar abdomenul este dilatat;- în vărsătură apar urme de sânge, care nuprovin din nas; uneori pot apărea câteva fire de sângedin cauza ruperii unor vase mici de sânge din esofag,în timpul efortului de a vărsa; nu sunt grave;- vărsăturile sunt colorate în galben (bilă); pot fiun semn de obstrucţie intestinală;- durează de peste 12 ore;- copilul este greu de trezit, nu răspunde sau estefoarte iritabil;- apar convulsii;- copilul a înghiţit un corp străin.Prevenirea vărsăturilor simple:Păstrează alimentele la rece pentru a evita alter-area lor; menţine curăţenia în bucătărie; spală desmâinile, înainte şi după gătit; spală copilul pe mâini,înainte de a-l aşeza la masă; găteşte complet carnea,pentru a distruge bacteriile care produc vărsături şidiaree; curăţă nasul copilului când este răcit, spre a-lîmpiedica să înghită multă secreţie. La primele semnede infecţie intestinală, adresează-te imediat medicului!Ce se poate face:La copii, de cele mai multe ori, vărsăturile seopresc de la sine, după 6-24 ore. Când copiii varsămult, în sângele lor se formează acizi (corpi cetonici)care le măresc greaţa. Acest cerc vicios poate fi între-rupt lăsând stomacul să se odihnească şi dându-icopilului cantităţi mici de lichide cu zahăr.315

COPILUL BOLNAV

La copilul mic, cea mai gravă urmare estedeshidratarea, (pierderea excesivă de lichide dinorganism). Pentru a evita deshidratarea, care poate figravă, ajută copilul să consume suficiente lichide,pentru a recupera ce a pierdut prin vărsătură.Când copilul varsă, aşează-l pe abdomen sau pe oparte; această poziţie scade riscul ca vărsătura să fieinhalată pe căile aeriene în plămâni. Nu-i da copilu-lui alimente solide în primele 24 de ore, dă-i - înschimb - lichide clare, cum ar fi: apa, apă cu zahăr (olinguriţă de zahăr la 250 ml apă ), apă gelatinată (olinguriţă de gelatină aromată în 120 ml apă) sau - depreferat - o soluţie de electroliţi, de la farmacie. Aşteaptă 1-2 ore după ultima vărsătură, fără să-i dainimic pe gură: nici apă, nici ghiaţă, nici biscuiţi; nimic!Pentru copiii de peste un an: apă sau bucăţi degheaţă: este cel mai bun remediu, dacă nu prezintă şidiaree; apa este absorbită repede, prin peretele stom-acului. Alte opţiuni: soluţii de rehidratare sau apăminerală negazoasă, câte o lingură la fiecare 10minute. Măreşte cantitatea după primele 4 ore în carecopilul nu a vărsat. După 8 ore, adaugă-i supă, piurede mere sau cartofi, biscuiţi săraţi, pâine albă sauprăjită. Dieta normală poate fi reintrodusă după 24-48 de ore. Nu se recomandă pentru hidratare sucurilede fructe, care pot deranja mai mult stomacul. Nutrezi copilul, dacă doarme liniştit; de obicei, somnulgoleşte stomacul şi scade vărsăturile.O reţetă la îndemâna oricui, pentru prepararea încasă a soluţiei de rehidratare orală:- un litru de apă fiartă şi răcită,- o linguriţă (2,5g) sare de bucătărie,- 4-8 linguriţe rase (20-40g) de zahăr. Zahărul poate fi înlocuit cu mucilagiu de orez.Acesta se prepară din 50 de grame de orez (2 linguricu vârf) fiert într-un litru de apă timp de o oră, apoitrecut prin sită. Apa de orez cu sare este tot atât de eficace casoluţiile de rehidratare de la farmacie. Administrareaunor cantităţi mici de lichide, este cheia succesuluiînghiţirii lor de către copil. Întrerupe pentru 8 ore toate medicamenteleneesenţiale; ele pot irita stomacul şi agrava vărsă-turile.Consultă medicul, când copilul se află subtratament cu antibiotice. Când copilul vomită şilichidele care i se dau pentru rehidratare, are şi dia-ree sau simptomele devin mai grave, anunţă mediculpediatru. Acesta va examina copilul, îl va interna înspital şi va cere probe suplimentare de sânge, urină şiradiografii, pentru a pune un diagnostic. Greşeli frecvente în tratamentul vărsăturilor:- copilului i se dau lichide cât vrea el să bea, înloc să se mărească treptat cantitatea;- copilul este forţat să bea, când el nu doreşte nimic;- se administrează medicamente pentru vărsă-turi, fără avizul medicului; unele medicamenteîmpotriva vărsăturilor – prometazina (romergan) şiclorpromazina (largactil), clordelazin - sunt foarte

puternice şi pot fi periculoase pentru copil;- alimentaţia normală se reintroduce preadevreme; introducerea precoce a laptelui şi produselactate, fructe şi zarzavaturi crude, cereale cu tărâţe(pâinea integrală);Copiii cu vărsături trebuie să se odihnească; une-ori este necesar să fie aplicate comprese reci pe fruntesau la gât, sau comprese calde pe burtică. Curăţăcopilul pe faţă, după ce a vărsat şi - dacă este maimare - pune-l să-şi cureţe gura; schimbă-i hainele şiaşternuturile. Copilul mai mare trebuie asigurat căvărsătura nu este ruşinoasă, ci că ajută corpul săelimine toxinele.Vărsătura cu sângeSângele vomitat poate fi roşu sau închis la culoare.Asta înseamnă o sângerare a tubului digestiv proximal(esofag, stomac şi duoden). Trebuie diferenţiat dehemoptizie (scuipat cu sânge), sângerare din nas (epix-taxis), din gură şi faringe. Sângerarea din tractul gas-tro-intestinal (GI), se poate manifesta şi prin melenă(scaun negru care apare din cauza sângelui digerat).Cauze:La copilul preşcolar: varice esofagiene, esofagită,gastrită, ulcer, corpi străini.La copilul şcolar: inflamaţii intestinale, esofagită,gastrită, ulcer, varice esofagiene.Cum se manifestă:- sângele roşu aprins înseamnă sângerare activă;sângele închis la culoare, în „zaţ de cafea” arată căacesta a rămas în stomac un oarecare timp şi a fostmodificat de către sucul gastric.- sângerarea rapidă produce mai ales modificăriale pulsului şi alte tensiunii arteriale şi scădereahemoglobinei. Sângerarea lentă se manifestă - maiales - prin anemie şi scaune închise la culoare.- copilul care a pierdut o cantitate mai mare desânge, poate prezenta paloare, creşterea pulsului (tahi-cardie), agitaţie şi confuzie şi hipotensiune (scădereatensiunii arteriale). Absenţa vărsăturii cu sânge nuelimină posibilitatea sângerării în tractul GI, la nivelulduodenului. Un asemenea copil poate avea însă scaunevoluminoase, negre, strălucitoare, numite ”melenă”.Ce se poate face:- Medicul va pune diagnosticul bolii după aspec-tul vărsăturii, probele de laborator, endoscopie gas-tro-duodenală sau în lipsa ei, radiografie eso-gastro-duodenală şi angiografie (în spitale bine dotate, cuechipament şi personal). Angiografia permitedetectarea cauzei şi poate fi folosită şi ca tratament,prin injectarea unei substanţe care astupă vasulsângerând.Tratamentul de urgenţă cuprinde perfuzii intra-venoase, cu lichide şi sânge, când este absolut nece-sar. Copilului i se poate introduce, pe nas, o sondăsubţire în stomac.

316

COPILUL NOSTRU

Tratament specific pentru ulcer gastric duodenalsau pentru varice esofagiene.Prevenire:- Evitarea medicamentelor care produc gastrităsau sângerare în stomac.- Tratamentul bolilor cronice gastro-intestinale.- Corectarea tulburărilor de coagulare a sângeluişi tratamentul varicelor esofagiene.DiareeaDiareea acută: scaune moi, apoase, frecvente,însoţite sau nu de febră şi de vărsături.În mod normal, numărul şi consistenţa scaunelorcopilului depinde de vârsta şi de dieta sa. La doi ani,copiii au de obicei unul sau două scaune pe zi, deşiunii pot avea mai multe dar mici, în special dacădieta lor include fructe şi – deci - fibra alimentară.Un scaun moale nu înseamnă diaree; dar schim-barea bruscă în scaune dese, moi şi apoase, însoţitede mucus, iritarea şi înroşirea rectului sau asociate cuvărsături, este diaree.În diareea simplă, copilul are scaune moi sauapoase, fără sînge, nu are febră, nici vărsături, nicisimptome respiratorii sau erupţie şi nu estedeshidratat; este activ şi are poftă de mîncare. Copilulscade în greutate, când diareea continuă mai multezile; după două săptămâni, diareea devine cronică. Îndiaree, mucoasa intestinală (stratul interior al intestin-ului) este lezată şi pierde uşor lichide. Scaunele devinmoi, deoarece substanţele nutritive şi lichidele nusunt digerate sau absorbite suficient de către intestin.Cauzele diareei:- Infecţii cu virusuri, bacterii sau paraziţi.- Cel mai des, diareea este produsă de virusuri,numite „entero-virusuri”; cel mai frecvent esterotavirusul. Diareea virală la copii se asociază deseoricu vărsături, febră şi iritabilitate; scaunele sunt galben-verzui şi apoase şi uneori pot avea şuviţe de sânge.- Bacterii şi paraziţi (salmonella, E-coli, campy-lobacter, giardia)- Reacţii la alimente: intoxicaţii alimentare (ali-mente contaminate cu stafilococ, ciuperci); intoler-anţă alimentară, sensibilităţi şi alergii alimentare: lalapte, ouă, căpşuni etc.- Reacţii la medicamente sau vitamine: efectesecundare ale antibioticelor date pe gură, antiacide şialtele; excesul de laxative sau de vitamina C.- Alte cauze: infecţii în afara tractului intestinal:urinare, respiratorii sau ale urechii mijlocii, colită,hipertiroidism, ieşirea dinţilor (rareori); diareea lacopiii mici alternează rareori cu constipaţia, deoarecefecalele devin compacte în intestin şi eliminareascaunului apos din jur apare ca diaree falsă. Dacă inflamarea intestinului (enterita) este asociatăcu vărsături, atunci semnalează o infecţie a stomaculuişi poartă numele de „gastroenterită”.Cele mai multegastroenterite sunt virale. Cele mai multe infecţii viraleau loc în lunile de iarnă, iar cele bacteriene - în timpul

verii. Calea cea mai frecventă de transmitere este prinfecale, la gură. Alte infecţii sunt transmise prin ali-mente sau apă sau prin contact personal. De ex. lacreşă, de la personalul care îngrijeşte copii. Complicaţii: deshidratare, răspândirea micro-bilor în sânge (bacterinemie), convulsii, lezareamucoasei intestinale, ceea ce prelungeşte boala; sin-drom de hemoliză şi uremie.Tratamentul diareei simpleScopul principal este prevenirea deshidratării.Eliminarea cauzei este cel mai bun mod de a pre-veni diareea. De cele mai multe ori, aceasta înseamnăînţelegerea rolului igienei şi a utilităţilor (apă curen-tă, toaletă).În cazul sugarului alimentat cu biberonul, seînlocuieşte laptele praf umanizat (formulă) cu 1-2mese de soluţie de rehidratare (ca la vărsături), saucu o formulă antidiareică, (Milupa HN, HumanaHeilnahrung, Bebelac fără lactoză, Morinaga NL33,Pregestimil ş.a.) fără lactoză (zahărul din lapte). Cuavizul pediatrului, se poate relua alimentarea cu for-mula obişnuită, diluată pe jumătate cu soluţie elec-trolitică, la 8 ore după începerea tratamentului. În totacest timp, sugarul primeşte soluţie de rehidratare pegură. După 24 de ore, se poate trece la formula obiş-nuită, nediluată. După o infecţie intestinală, înperioada de recuperare, de una până la 6 săptămâni,medicul poate recomanda o formulă de soia, fără lac-toză (antidiareică), deoarece - în această perioadă -intestinul ar putea să nu tolereze lactoza.În cazul sugarului cu alimentaţie diversificată,dieta normală se opreşte, cu excepţia laptelui de sânşi se înlocuieşte cu soluţie de rehidratare. Acestesoluţii conţin apă şi electroliţi în proporţie echili-brată, care înlocuiesc ceea ce sugarul pierde prin dia-ree. După 24 - 48 de ore, dieta obişnuită se poaterelua, mai întâi cu o banană, orez, măr ras, pâine albăprăjită, cartof sau paste făinoase. După încă o zi, sepoate adăuga brânză de vaci şi carne de pasăre.Laptele de vacă trebuie evitat, dar se poate folosiiaurtul.Pentru copiii care se recuperează după diareeacută, orezul şi iaurtul sunt alimentele cel mai uşordigerabile. Pentru o vreme, un lapte fără lactozăpoate fi necesar. Intestinele se vindecă încet. Dacădiareea reapare când se reintroduc alimentele solide,dieta obişnuită trebuie din nou oprită şi se poate con-tinua doar cu orez, banană şi măr ras. De regulă,dieta solidă se reia atunci când scaunul copiluluidevine mai solid.Soluţiile de rehidratare pe gură constituie trata-mentul de bază al vărsăturilor şi al diareei. Acesteatrebuie să existe în orice familie cu copii. Soluţiile degelatină, cola, suc de fructe şi apă îndulcită - nu serecomandă. Ele conţin prea puţină sare şi prea mult

317

COPILUL BOLNAV

zahăr, putând agrava diareea. Lichidele derehidratare se dau progresiv, în cantităţi mici, cu lin-guriţa sau cu cana, la fiecare 2-3 minute. În 24 de ore,minimul de lichide necesare este de 130ml/kg corp.Postul prelungit (oprirea alimentelor), nu estefolositor. Hrănirea oferă substanţe nutritive şigrăbeşte vindecareaConsultă medicul pediatru, dacă diareea esteînsoţită de:• gură uscată, ochii înfundaţi, extremităţi reci,fontanelă înfundată, piele uscată şi încreţită, turgor(elasticitatea pielii) scăzut, urina este puţină, deculoare închisă, copilul este prea liniştit, somnolentsau iritabil, scădere în greutate (5-10%),• peste 8 scaune diareice în 24 de ore sau sânge înscaune,• intoleranţa lichidelor pe gura,• refuză să bea sau să mănânce,• are febră, dureri abdominale sau alte semneevidente de boală,• are vărsături de culoare verzuie, pătate cusânge sau de „zaţ de cafea” (sânge digerat)• abdomenul este destins,• erupţie sau colorare galbenă a pielii şi a albuluiochilor (icter ).Pune ultimul scutec murdar într-o pungă de plas-tic, pentru a fi examinat de medic. Pentru a fi găsităcauza diareii pe baza scaunului, se fac în spital anal-ize de laborator.În diareea severă, copilul are scaune apoase,explozive, 8-10 pe zi sau chiar mai multe; apareînsoţită de semne de deshidratare gravă (este som-noros, are ochii înfundaţi, degetele reci, pielea încreţităşi nu urinează). Dacă copilul prezintă deshidratareseveră, du-l la spital; aici se face rehidratarea intra-venos. Când este posibil, chiar în spital, rehidratareaorală se face cu o soluţie de electroliţi (săruri minerale)cu o concentraţie echilibrată, asemănătoare cu cea aorganismului. De obicei, nu este nevoie ca alimentaţiasă fie eliminată mai mult de 48 de ore, deoarece copilulare nevoie de o nutriţie normală, pentru a-şi recăpătaforţele. În acest timp, scaunele pot continua să fie moi,fără ca asta să însemne că starea lui nu se ameliorează.Îmbunătăţirea stării copilului se manifestă princreşterea activităţii şi a poftei de mîncare, urinarea maifrecventă şi dispariţia semnelor de deshidratare.De obicei, medicamentele nu sunt necesare pentrutratamentul diareii simple. Nu folosi pentru copilmedicamentele antidiareice destinate adulţilor. Con-sultă medicul pediatru înainte de a da copilului oricemedicament pentru diaree. Pentru enterite infecţioase,medicul poate recomanda furazolidon sau antibiotice.Greşeli în tratarea diareei:- revenirea la alimentaţia normală prea devreme(cu excepţia alăptării), adică din prima zi; - prelungirea dietei hidrice peste 2 zile. Copilulare nevoie de nutriţie, pentru a se putea vindeca. Odietă cu lichide produce ea însăşi diaree, numită„diareea de înfometare”;

- administrarea prelungită de apă simplă, fără aînlocui sărurile pierdute prin diaree, fapt ce poateduce la convulsii sau chiar comă;- hidratarea cu băuturi îndulcite; conţinutulmare de zahăr înrăutăţeşte diareea;- oprirea alăptării. Laptele de sân nu este iritant,poate fi singurul aliment şi lichid pe care copilul bol-nav îl poate tolera şi poate fi chiar terapeutic;- administrarea medicamentelor antidiareice,fără avizul medicului sau nerespectarea dozelor şi aduratei prescrise.Prevenirea diareei:- respectă regulile de igienă; spălarea corectă şifrecventă a mâinilor, de către toţi membrii familiei,este cea mai bună metodă de prevenire a diareei.Spălarea mâinilor se face înainte de a mânca, dupăfolosirea toaletei, a alimentelor (în special carne şipeşte), schimbarea scutecelor. Acasă, la creşă sau lagrădiniţă, copiii trebuie învăţaţi să se spele pe mâini.Diarea produsă de microrganisme se transmite pecale fecale-mână-gură sau prin alimente contaminate;- alăptează copilul cel puţin în primele 3-4 luni;alimentaţia cu biberonul măreşte riscul sugarului dea face diaree; laptele de sân scade gravitatea diareei,produsă de bacterii sau paraziţi, datorită factorilorimunologici pe care îi conţine;- asigură-te că apa este bună de băut; dacă aidubii, fierbe apa;- iaurtul folosit în alimentaţia copilului între 5luni şi 2 ani, scade riscul diareii cu rotavirusuri. Înprezent se experimentează vaccinuri care previn dia-reea, prin rotavirusuri;- nu-i da copilului cantităţi mari de băuturi sausucuri îndulcite.Diareea cronicăCând durează peste 2 săptămâni, devine cronică.Cauzele diareei cronice sunt numeroase; printre cele cău-tate de medic sunt:- la copilul mic – diaree după infecţii intestinale,din cauza deficitului de lactază (enzima care digerălactoza), intoleranţă la proteinele din laptele de vacăsau din soia, fibroza chistică, boala celiacă, SIDA, dia-ree cronică de cauză necunoscută. Cauzele mai raresunt: intestinul scurt sau alte boli congenitale.- la copilul mai mare – diaree care urmeazăinfecţiilor intestinale, infestare cu giardia, sindromde intestin iritabil, intoleranţă la lactoză, inflamaţiaintestinului şi SIDA.Diareea cronică nespecifică este o diaree cronicăcare se manifestă la copilul activ, între 1-5 ani. Poateurma unei gastroenterite. Cauzele pot fi: exces desucuri de fruct -, care duc la intoleranţă la glucide -tulburări de motilitate sau o dietă bogată în lichide şisărace în fibre alimentare şi grăsime. Alţi membri aifamiliei prezintă deseori simptome asemănătoare.Cum se produce:După o infecţie virală gastrointestinală, capaci-tatea intestinului subţire de a absorbi fructoza

318

COPILUL NOSTRU

(zahărul din fructe) scade. Când un copil consumămulte sucuri de fructe, fructoza nu este absorbită şiprovoacă simptome gastrointestinale.Ce se poate face:Tratamentul general urmăreşte corectareadeshidratării şi a lipsei de săruri (electroliţi), iar celspecific, diferă în funcţie de cauză.DeshidratareaCopiii care pierd lichide prin vărsături sau diareese pot deshidrata, ceea ce presupune înlocuirearapidă a lichidelor pierdute. Deshidatarea este pro-dusă fie prin pierderi excesive de lichide, fie princonsum insuficient.Cum se manifestă:- vărsături şi diaree cu sau fără febră;- la sugar şi la copiii debili, setea poate lipsi; - gură uscată şi buze crăpate;- plâns fără lacrimi şi ochi înfundaţi;- urinează puţin (mai puţin de 4 ori pe zi sau maipuţin de jumătate din cât făcea de obicei; mai puţinde şase scutece ude în 24 de ore); la un copil cu dia-ree, urina este mai greu dediferenţiat de scaun;- fontanela înfundată;- puls ridicat;- scădere în greu-tate.

Persistanţa plicii cutanateîn deshidratarea gravă

Dacă deshidratarease agravează, apar şi altesemne:- răcirea mâinilor şia picioarelor şi apariţiaunor pete marmoratepe piele;- scăderea elasticităţii pielii şi încreţirea acesteia;elasticitatea pielii poate fi controlată prin ciupireuşoară; cuta formată va persista mai mult de osecundă;- absenţa urinării în timpul zilei, timp de 4 oresau mai mult;- agitaţie sau somnolenţă;- prelungire a timpului de recolorare capilară:pielea abdomenului sau cea din vârful degetelor sealbeşte prin apăsare; când culoarea nu revine la nor-mal în 2-3 secunde, este semn de deshidratare. Pen-tru a putea observa acest lucru, este nevoie de ocameră încălzită; într-o cameră rece, chiar şi pieleaunui copil sănătos revine mai greu la normal.În acest caz, anunţă imediat medicul, dar conti-nuă să hidratezi copilul pe gură!

Ce se poate face:Rehidratarea pe gură: se foloseşte o soluţie careconţine glucoză şi sare, pregătită acasă, dintr- o jumă-tate de linguriţă de sare de bucătărie, o jumătate delinguriţă de praf de copt, o cană de suc de portocale,peste care se toarnă 3 căni de apă. După faza acută,cantitatea de sare este redusă la un sfert de linguriţă.Soluţii de rehidratare pe gură pentru copii (Pedi-alyte, Infalyte, Gesol).Tabel nr. 32 Manifestările deshidratării, înfuncţie de gravitate

De evitat lichidele prea dulci: sucul de fructe şialte băuturi răcoritoare. Soluţiile de rehidratare dincomerţ sunt mai bine tolerate, dacă sunt reci şiamestecate cu suc de roşii sau portocale: o parte desuc, la patru părţi de soluţie. În cazul deshidratăriiuşoare, deficitul de lichide se înlocuieşte la 4-6 ore cu50 de ml/kg.Pentru cea moderată sau gravă, trebuie adminis-trate 80-100 de ml/kg (greutate corporală) de lichide înplus. Pentru fiecare scaun diareic se adaugă 5 ml delichide/kg corp. La copilul care varsă, se începe admin-istrarea treptată a lichidelor pe gură: câte o linguriţă lafiecare 2 minute. Dacă lichidele sunt bine tolerate,volumul şi frecvenţa de administrare se măreşte.Starea generală a copilului, greutatea şi cantitatea delichide administrată trebuie urmărite atent. Când nuse observă o ameliorare după 4 ore, vărsăturile sunt319

COPILUL BOLNAV

Ce se urmăreşteUşoară Moderată GravăActivitateaNormală Somnolent InconştientCuloarea pieliiPalid Cenuşiu MarmoratVolumul urineiScăzut F.puţină Lipseşte(< de 2-3 ml/kg7h) (< 1ml/kg/h) (Anurie)FontanelaÎntinsă Adâncită ÎnfundatăMucoaseleUscate Foarte uscate CrăpateElasticitatea pieliiUşor scăzută Foarte scăzută Pliu persistentPulsulUşor crescut Crescut Foarte tahicardicTensiunea arterialăNormală Normală ScăzutăPierdere în greutate5% 10% 15%

persistente şi starea copilului se agravează, se începehidratarea intravenoasă. Hidratarea intravenoasă seface cu soluţie de apă şi săruri (aşa-zisul „ser fiziolog-ic” sau „soluţie Ringer”).Durerile abdominaleOriginea durerii la copil poate fi în abdomen sauîn afara lui.Durerile abdominale acuteCopiii de toate vârstele au uneori dureri abdomi-nale. Ei reacţionează însă diferit, în funcţie de vârstă:copiii mici îşi freacă abdomenul şi spun că îi doare burta.Cauzele sunt numeroase:- la copilul mic, cele mai frecvente sunt: colică,infecţii gastrointestinale, ale tractului urinar sau gen-eralizate, pneumonie, constipaţie şi invaginaţie intes-tinală.- la copilul mai mare: infecţii intestinale (gas-troenterită virală sau bacteriană), constipaţie, intoler-anţe alimentare, înghiţirea unor substanţe toxice,stres (tulburări emoţionale), infecţii ale tractului uri-nar, apendicită, infecţii din afara abdomenului (farin-gită streptococică, sinuzită, otită medie, pneumonie)şi diabet juvenil.Cele mai multe dureri abdominale nu sunt grave şidispar fără tratament. Alteori - însă - cauza durerii esteo tulburare mai gravă şi necesită atenţia medicului.Consultă medicul când:• durerea este foarte puternică, iar copilul plângeîn continuu,• copilul zace şi refuză să umble,• copilul merge aplecat, ţinându-se de abdomen,• durerea apare şi dispare (crampe) şi dureazăpeste 12 ore,• durerea este constantă şi durează peste 2 ore,• copilul este mai mic de 2 ani,• durerea este în scrot sau testicule,• durerea este însoţită de scaune cu sânge,• copilul s-a lovit de curând în abdomen,• există posibilitatea unei intoxicaţii cu substanţechimice, medicamentoase sau plante,• copilul pare foarte bolnav,• plânge, nu mănâncă nimic, nu se joacă,• durerea este recurentă,• copilul a fost abuzat fizic.Durerea abdominală poate indica o problemăurgentă, cum ar fi obstrucţia intestinală, infecţie put-ernică sau o boală metabolică ce necesită tratamentimediat. În plus, observă:- comportamentul copilului: nu se poate juca, estedezorientat sau reacţionează mai puţin; sugarul saucopilul mic doarme intermitent, după o criză de plâns.- activitatea: refuză să umble, şchioapătă sau aredureri când sare.- aspectul: piele palidă sau marmorată, în timpul

sau între crizele dureroase.Îngrijirea la domiciliu: lasă copilul să se odih-nească până se simte mai bine; pune-i compresecalde pe abdomen; ţine la îndemână un vas, pentrueventuale vărsături; când au greaţă, copiii mici spuncă au dureri de burtă; oferă-i lichide; evită alimentelesolide; nu-i da medicamente pentru crampe de stom-ac, dacă nu ai indicaţii specifice de la medic. Medica-mentele împotriva durerii - ca aspirina - pot masca oproblemă mai gravă, de aceea evită să-i dai copilului.Evită laxativele şi clisma, care pot rupe apendicele,dacă este inflamat. Plante medicinale: infuzie dinfructe de anason, chimion, coriandru sau frunze dementă. Ceaiuri produse de Fitoterapia, Eurofarm,Ciprod-Pharm, Favisan şi Daphne.Durerile abdominale croniceCopiii se plâng des că-i doare burta. Copilulpoate avea o tulburare trecătoare sau poate fi unmod de a-şi exprima neliniştea şi a cere mai multăatenţie de la părinţi. Când însă durerile continuă,influenţează activitatea copilului sau se asociază cuscăderea poftei de mâncare, diaree, pierdere în greu-tate - copilul trebuie văzut de medic.Cauze frecvente ale durerii abdominale cronice:- infecţii: enterită cu giardia, H. pylori, infecţiecronică urinară sau pelvină, abces apendicular;- toxice: intoxicaţii cu plumb, aspirină, tratamentîndelungat cu corticosteroizi;- neoplazice: leucemie, limfom, tumori;- metabolice: intoleranţă la lactoză (lapte), diabetzaharat de tip I (dependent de insulină), fibrozachistică, boala celiacă, creşterea lipidelor în sânge,crize repetate de porfirie;- inflamaţii: boală inflamatorie a intestinului, bolihepatobiliare, boli de colagen, alergie la proteina dinlapte sau soia, pancreatită cronică, purpură;- psihosociale: frica de şcoală, depresia, durerileabdominale funcţionale (nu se cunoaşte cauza, suntcele mai frecvente);- anatomice: hernie (intermitentă);- diverse: constipaţie cronică, esofagită cu reflux,gastrită cu H. pylori, boală ulceroasă, dispepsie,aerofagie, sindrom de intestin iritabil, endometrioză,chist ovarian, dureri ovulatorii, colică.Cauzele durerii abdominale în funcţie de localizare: • epigastru:- esofagită- gastrită- reflux gastroesofagian- ulcer peptic- pancreatită• cadranul superior stâng:- traumatism de splină• cadranul superior drept:- colecistită- litiază biliară- pneumonie

320

COPILUL NOSTRU

• cadranul inferior drept:- apendicită- boala Crohn- inflamaţia ganglionilor mezentericiDurerea din cauze funcţionale“Funcţional” înseamnă că nu poate fi găsită cauzadurerii. Poate apărea din cauza unor tulburări gas-trointestinale, a factorilor de stres, fizic sau emoţional.Tulburarea emoţională produce uneori durereabdominală repetată, fără o cauză evidentă. Apare lacopilul de peste 5 ani, care este foarte stresat (începereagrădiniţei, certuri în familie, apariţia unui frate).Cum se manifestă:Durerea vine şi trece. Nu se asociază cu alte tul-burări (febră, tuse, dureri în gât, semne de răceală,diaree, greaţă sau vărsături, oboseală, semne deinfecţie urinară). Asemenea dureri pot apărea şi laalţi membri din familie; copilul poate fi mai liniştitsau mai zgomotos decât de obicei, poate avea tul-burări de somn şi poate exprima uşor ce gândeşte sauce simte. Părinţii, cei care îngrijesc copilul, educatorii,trebuie să încerce să afle ce anume tulbură copilulacasă, la grădiniţă sau la şcoală (fraţii, rudele, pri-etenii, educatorii), dacă a pierdut un prieten sau unanimal iubit, dacă există probleme financiare în fami-lie, dacă tatăl îşi bate copiii ori soţia, sau este alcoolic,dacă a fost molestat sexual etc. Tabel nr. 33 - Manifestări clinice ale copiluluicu dureri abdominale

321

COPILUL BOLNAV

Tulburarea Manifestări clinice frecventeIntoxicaţia cu plumb - dureri abdominale- pica (consum de substanţe nedigerabile)- anemie- nivel de plumb ridicat în sânge Intoleranţă lalactoză - crampe în jurul ombilicului, ce cresc ladouă ore după consumul de produse lac-tate, asociate cu flatulaţii şi balonăriEsofagită - dureri în epigastru şi arsuri retrosternale,calmate de antiacizi şi accentuate în poziţieculcată- anemie- lipsă de fier- urme de sânge în scaunUlcer peptic(gastroduodenal) - arsuri sau dureri ascuţite în mijlocul epi-gastrului, la 1-3 ore după mese, accentuatedupă alimente picante şi calmate cu sub-stanţe antiacide; mai puternice la trezire sauînainte de mese- ulcer duodenal şi la alţi membri ai familieiGiardia şi alţiparaziţi - balonare, crampe, diareeeructaţie sau râgâială cu miros de sulf- oboseală, nervozitate, scădere în greutate,intoleranţă la lactozăDispepsianeulceroasă - dureri vagi în epigastru (coşul pieptului)- senzaţie de balonare şi râgâială (eructaţii)după masă, uneori greaţă şi vărsături fărăalte semne de gastrită sau ulcer peptic

Dispepsianeulceroasă - dureri vagi în epigastru (coşul pieptului)- senzaţie de balonare şi râgâială (eructaţii)după masă, uneori greaţă şi vărsături fărăalte semne de gastrită sau ulcer pepticFalsă obstrucţieintestinală cronică - distensie abdominală, vărsături periodice,constipaţie, retenţie de urină şi pierdere îngreutateConstipaţie cronică - scaune tari, pot fi simţite prin abdomen- eructaţie, balonare, crampe şi durere dupăconsumul de produse lactateExces de fructe(fructoză) - durere abdominală nespecifică - eructaţie, gaze şi diareeHernie a pereteluiabdominal - dureri abdominale difuzeApendicită cronică - durere repetată în spaţiul abdominal dreptinferior- sunt cazuri rareAbces periapendi-cular - lipsa poftei de mâncare şi vărsături- durere în partea dreapta jos a abdomenului- sensibilitate la palpareInvaginaţie intesti-nală - colici abdominale, la 15-20 de minute- vărsături însoţite de durere- scaune moi- clisma cu bariu pune diagnosticul şi poatetrata boalaIntestin iritabil - crampe în jurul ombilicului, accentuate dealimentaţie şi calmate după defecaţie- diaree şi constipaţii intermitente

Vezica biliară (boli ale colecistul) - dureri în partea dreaptă superioară a abdo-menului la 5-10 min. după mese, accentuatădupă alimente grase- pietre la ficat în familiePancreatită cronică - durere episodică în partea stângă supe-rioară, apare la 5-10 min. după mese, radiazăîn spate şi este accentuată de alimente grase- vărsături- scaune decolorateBoala inflamatoriea intestinului - crampe şi sensibilitate în partea inferioarădreaptă,- anemie, urme de sânge în scaunEpilepsia abdomi-nală - dureri abdominale periodice severe, uneoriasociate cu convulsiiMigrena abdomi-nală - durere abdominală severă- dureri de cap repetate, unilaterale sau occipitale- febră şi vărsături- migrene în familieBoala Crohn - durere abdominală repetată- diaree- sângerare pe rect- pierderi în greutate- creştere întârziatăInfecţiile tractuluiurinar - durere difuză deasupra pubisului şi lateral- arsuri la urinare- urinare frecventăHidronefroza - durere abdominală unilaterală sau bilaterală- rinichi mărit la ecografie

*Modificat după Olson AD (1990) şi Schwartz MW. (1998)Astfel de copii sunt de obicei sensibili, conştiin-cioşi, serioşi, inteligenţi, deosebit de protejaţi, chiarcopii model; provin dintr-un mediu familial anxios;uneori, îşi dezvoltă ticuri: îşi rod unghiile sau autendinţa să stea acasă, când le este greu. Copilul nutrebuie să lipsească de la şcoală din cauza durerilorabdominale. Ce se poate face:Învaţă-l să se relaxeze, stând într-un loc liniştit, sărespire adânc şi încet, să se gândească la ceva plăcutşi – eventual – să asculte în acest timp muzică linişti-toare. Ajută copilul să vorbească despre ceea ce îideclanşează durerea şi discutaţi despre cum ar puteasă-i facă faţă. Medicul poate recomanda înlăturareafactorilor de stres şi jocuri specifice, prin care copilulse poate exprima.Dacă ai cea mai mică suspiciune că ar fi fostmolestat sexual (se poartă bizar, după ce a fost cu orudă sau cu o persoană care îl îngrijeşte, se mas-turbează mai mult, are o iritaţie genitală, se agaţăplângând de tine), consultă medicul pediatru.Migrena abdominalăConstă în atacuri de durere în jurul ombilicului -identice, repetate, asociate cu greaţă, vărsături, dureride cap, paloare, transpiraţie, febră, diaree, încetinireapulsului şi dureri ale extremităţilor. Se mai numeşte şi„vărsătură ciclică”.Durerea durează mai puţin de 6 ore, este localiza-tă mai ales în porţiunea superioară a abdomenului şise repetă identic, la intervale neregulate, de la o datăpe săptămână - la de câteva ori pe an. Se întâlneştemai des la fete, între 10-15 ani. Asemenea copii potdezvolta mai târziu în viaţă, migrene obişnuite.Părinţii lor pot suferi la rândul lor de migrene.

Ce se poate face:Părinţii trebuie să ştie ce-l calmează pe copil:repausul, o anumită poziţie, liniştea etc. Absenţa dela şcoală depinde de frecvenţa, durata şi gravitateadurerii, precum şi de vârsta, maturitatea şi de modulde adaptare al copilului. Uneori, paracetamolulpoate ajuta. Unii medici prescriu medicamente put-ernice pentru migrenele abdominale, beta blocante şiantidepresive triciclice sau antihistaminice. Acesteaau însă efecte secundare care sunt mai grave decâtcalmarea durerii în sine.ConstipaţiaCopilul constipat are scaune tari, pe care le elim-ină greu, chiar dureros. Consistenţa scaunelor estemult mai importantă decât numărul lor. În mod nor-mal, unii copii au 2-3 scaune pe zi, iar alţii au unul deconsistenţă normală, la 2-3 zile.Constipaţia este un simptom, nu un diagnostic deboală. Netratată, tinde să devină cronică, indiferentcare este cauza care o declanşează; scaunul devine maigreu de eliminat, din cauza absorbţiei continue de apă,care prelungeşte reţinerea scaunului.Cauze:- Constipaţia este cauzată de obicei de o alimen-taţie deficitară în fibre alimentare (vegetale). Acestefibre care nu se digeră, fac scaunele mai moi, maivoluminoase şi mai uşor de eliminat. - Copilul care începe să fie hrănit cu alimentesolide poate fi constipat, dacă dieta nu conţine sufi-ciente fructe, zarzavaturi proaspete şi lichide.- Copilul care învaţă să folosească oliţaprotestează, prin reţinerea materiilor fecale, atuncicând se simte constrâns de părinţi.- Copilul mare poate evita să aibă scaun în afaracasei, când toaleta este murdară, nu îi este familiarăsau trebuie să aştepte până îi vine rândul.- Copiii cu constipaţie cronică urinează frecventîn pat, sau au infecţii ale tractului urinar.- Cei mai mulţi copii au constipaţie funcţională,fără o cauză evidentă. Aceasta începe acut şi tinde sădevină cronică.- Scaunul tare produce dureri anale sau fisurăanală, iar copilul îşi reţine scaunul din cauza durerii.Aceasta produce dilatarea rectului, scăderea senza-ţiei de eliminare, scăderea tonusului sfincterului analşi pierderi mici de materii fecale prin anus, cu mur-dărirea chiloţilor.Constipaţia este favorizată de:- trecerea de la alimentaţia cu lapte de sân, la ceacu lapte de vacă;- învăţarea copilului de a folosi oliţa într-un modautoritar;- refuzul copilului mic de a folosi oliţa;- infecţii ale regiunii anale;- viroze intestinale cu diaree, urmate de constipaţie.

322

COPILUL NOSTRU

Pietre la rinichi - durere progresivă severă din partea later-ală, la rădăcina coapsei şi la testicul, în formede crampe- zona dintre coaste şi vertebre este sensibilăla lovire uşoarăInflamaţii pelvine - durere deasupra pubisuluiDurere menstruală - crampe dureroase suprapubice, apar în tim-pul menstruaţieiAnemia cu hematiiîn seceră - durere în jurul ombilicului, care cedează larepaus şi rehidratareDepresia - izolare de prieteni- scăderea activităţii- iritabilitate- dificultăţi de somn- neatenţieEvitarea şcolii - dureri abdominale nespecifice, mai intenseîn timpul săptămânii şi ameliorate la sfârşitulsăptămânii- anxietate severă

Constipaţia poate fi însă şi efectul a numeroase boliale tubului digestiv, al unor boli generale: deshidratare,sfincter anal prea strâns la sugar, boala Hirschprung(boală congenitală rară, cu absenţa nervilor de pe ulti-ma porţiune a intestinului gros şi dilatarea colonuluide deasupra), apendicită, obstrucţie intestinală,scădere a funcţiei tiroidei, excesul de vitamină D, intox-icaţie cu plumb, medicamente (fier, antiacide, codeină,fenitoin, antihistaminice).Semne:- Scaune tari, compacte, uscate, eliminate durerosla 3-4 zile, perioade de dureri abdominale care secalmează după un scaun abundent, sânge la suprafaţafecalelor, murdărirea chiloţilor între scaune.- Copilul poate avea scaune tari şi în timpul uneiboli febrile sau cu vărsături; aceasta nu este consti-paţie adevărată, ci apare din cauza deshidratării.După boală, activitatea intestinală revine la normal.Complicaţii:- constipaţia poate deveni cronică, dacă nu se facmodificări în dietă;- fisură anală: scaunele tari produc o crăpăturădureroasă în mucoasa anusului;- encopresis: dilatare progresivă a rectului şipierderi mici, involuntare, de materii fecale;- ocluzie intestinală, manifestată prin vărsături,dureri abdominale şi constipaţie;- volvulus de colon sigmoid cu simptome deabdomen acut, dureros, febră şi o zonă palpabilă înabdomen;- dureri abdominale, infecţii urinare la fete,probleme sociale la copilul preşcolar şi şcolar,scăderea poftei de mâncare.Copilul constipat poate face o iritaţie în jurulanusului (dermatită perianală) iar - când la suprafaţascaunului apare sânge - poate avea o crăpătură amucoasei (fisură anală).Copilul cu diaree cronică poate reţine cantităţimari de scaun tare în intestin, pe care îl elimină greu şidureros. Din cauza pierderii continue de scaun moale,format în jurul fecalelor tari, copilul poate prezentadiaree cronică. Dilatarea rectului inhibă senzaţia descaun. La aceasta se adaugă durerea unei eventualefisuri anale sau refuzul de-a folosi toaleta şcolii. Înaceste condiţii, copilul este jenat, deoarece îşi mur-dăreşte frecvent lenjeria şi miroase urât. Această tul-burare este numită de medici „encopresis”. Mediculpoate simţi, prin abdomen, materiile fecale tari dinintestinul gros sau - eventual - prin tuşeu rectal.Greşeli:Părinţii cred că lenjeria este murdărită deliberatde către copil. Ei nu înţeleg că acesta nu simte cândeste eliminat scaunul. După apariţia primelor scaune normale, trata-mentul este oprit, nefiind urmat în întregime. Aceas-ta duce din nou la constipaţie şi encoprezis, deoarecetonusul rectului este încă slăbit; dieta nepotrivită şicomportamentul neadecvat au aceleaşi efecte.

Nu folosi supozitoare, clisme sau laxative, fărăavizul medicului. Ele pot produce iritaţii sau crăpă-turi ale anusului, cu durere şi reţinerea scaunului.Pentru clismă, nu se folosesc apa de la robinet, apaoxigenată sau soluţia de săpun. Nu încerca să provo-ci scaun, folosind termometrul, coada de muşcată,obiecte subţiri, dure sau care se pot sparge. O dilatarerectală uşoară se poate face cu degetul, acoperit de ofoiţă de plastic şi uns.Copilul care murdăreşte involuntar chiloţii, dupăce a învăţat să facă la oliţă, poate avea constipaţiecronică, nu diaree. Lichidul din intestin se poatescurge pe lângă materiile fecale compactate, careimpiedică buna funcţionare a sfincterului anal.Constipaţia asociată cu dureri spontane sau carese simt la palpare în partea inferioară a abdomenului,cu febră sau vărsături, poate fi din cauza apendicitei.Constipaţia îndelungată, asociată cu vărsături abun-dente, galben-verzui, urât mirositoare şi cu un abdomenbalonat, poate fi din cauza ocluziei intestinale.Medicamente: - Supozitoare (nu predispun copilul la homosex-ualitate). Supozitoarele cu glicerină - folosite repetat -dau obişnuinţă, iar copilul devenit dependent de ele,nu mai poate avea scaun spontan.- Laxative (folosirea îndelungată trebuie evitată,deoarece lezează nervii intestinului gros şi devinineficace). Laxativele puternice pot produce crampeabdominale, diaree cu deshidratare sau copilul sepoate obişnui cu ele.- Ulei mineral- Lapte de magneziuConsultă medicul dacă copilul:• are dureri foarte mari,• durerea este constantă şi durează mai mult dedouă ore,• nu a avut nici un scaun timp de patru zile saumai mult,• murdăreşte rufele între scaune,• prezintă fisuri anale care nu se vindecă sau caresângerează frecvent,• prezintă aceleşi simptome după tratamentul cusupozitoare sau clismă,• nu vrea să înveţe să facă la oliţă,• suferă frecvent de constipaţie. Ce se poate face:O alimentaţie bogată în fibre - combinată cu unprogram regulat de scaun - este modul cel mai bunde a feri copilul de constipaţie. Dieta copilului tre-buie să conţină alimente bogate în fibre:- cereale integrale, pâine integrală, tarte cu tărâţeşi fructe;- zarzavaturi crude, în special: varză, morcovi,spanac, conopidă, ţelină, salată, broccoli;- zarzavaturi fierte (ca cele de mai sus) şi fasoleboabe şi păstăi, mazăre, porumb, cartofi, dovleac,varză de Bruxelles;323

COPILUL BOLNAV

- fructe crude şi uscate, mai ales cu coajă şi semi-nţe: prune, struguri etc;- nuci, seminţe, floricele de porumb.Fă-i copilului un program de scaun, încurajează-iactivitatea fizica regulată şi încearcă să elimini surse-le de stres. Încurajează-l să aibă scaun la ore regulate,după mese, de 1-2 ori pe zi. Dacă dimineţile sunt preaaglomerate, scoală-l mai devreme, pentru a-i da sufi-cient timp să stea pe oliţă. Pentru a fi ocupat şi relax-at, i se poate da o jucărie sau o carte. Când alimentaţia - combinată cu lichide suficienteşi cu un program de scaun - nu dă rezultate, pediatrulpoate recomanda folosirea unui ulei mineral careînmoaie scaunul, supozitoare cu glicerină sau laxative.Un laxativ natural bun este malţul de orz, subformă de pulbere dizolvată în lichid. Poate fi ameste-cat cu o băutură. Dozele pentru copii: o linguriţă dedouă ori pe zi. Când simptomele sunt severe,medicul poate recomanda clisma.Clisma se face cu apă sărată: se amestecă două lin-guriţe de sare de bucătărie la un litru de apă călduţă.Copilul se aşează pe burtă, cu genunchii strânşidedesubt. Tubul de clismă, uns înainte, se introduceîncet, cu atenţie. Lichidul se administrează treptat, fărăpresiune, ţinând vasul de clismă la cel mult 60 de cmpeste nivelul anusului. Cantitatea de lichid folosită şidistanţa tubului introdus, diferă cu vârsta.Tabel nr. 34 - Administrarea clismei la copil

Fisura anală poate fi tratată cu băi de şezut cu apăcaldă şi uşor sărată, timp de 20 minute, de trei ori pezi, urmată de ungerea cu o cremă cu hidrocortizon0,5%. Dacă durerea este severă, se aplică puţinunguent cu xilină 2%, de patru ori pe zi.Alergia la copilAlergia este o sensibilitate (reacţie) exagerată a sis-temului imunitar, la o substanţă străină (numită „aler-gen”), după expunerea anterioară la acea substanţă. Este o afecţiune complicată, deoarece:- mecanismele ei nu se cunosc în întregime;- ceea ce se cunoaşte este greu de înţeles pentrunespecialişti;- simptomele sunt numeroase, imită multe boli şivariază de la o simplă agitaţie la şoc mortal;- îngrijirea unui copil alergic influenţează dese-ori viaţa întregii familii.

Principalele tipuri de reacţii alergice:1. reacţii alergice imediate; apar din cauzaimunoglobulinelor E (IgE). Sistemul imunitar al uneipersoane normale poate diferenţia microorganismelesau substanţele periculoase pentru organism(împotriva cărora produce anticorpi), de celenedăunătoare, faţă de care nu reacţionează. Unorganism alergic – însă - va reacţiona anormal (pro-ducând anticorpi) şi la substanţele nepericuloase(care nu produc reacţie imună la persoane normale).

Reacţie antigen-anticorp

IgE stimulează anumite globule albe din sânge(mastocite) care eliberează unele substanţe chimice (deex. histamina), care produc: edem, urticarie cu mâncări-mi, strănut, secreţii abundente (lăcrimare, secreţii naza-le), spasm al muşchilor netezi (din căile respiratorii) şi încazuri grave, şoc. Acest tip de reacţie alergică răspunderepede la tratament.Unii copii reacţionează la înţepătura de albine prinerupţie masivă de urticarie şi respiraţie şuierătoare,care le pot ameninţa viaţa; dacă sunt transportaţi latimp la camera de gardă, pot fi salvaţi; după o injecţiecu adrenalină şi – eventual - una cu benadril, starea lorse ameliorează. Reacţia alergică imediată şi gravă se324

COPILUL NOSTRU

Vârsta Cantitatea (ml) Distanţa introdusă cm)Sugar 100-120 2,52-4 ani 200-300 5

4-10 300-450 7,5Adolescent 450-700 10

numeşte „anafilaxie”; poate fi produsă de înţepăturide insecte, de unele medicamente (penicilină) şi chiarde alimente (ouă sau nuci, naturale sau preparate).Cele mai multe reacţii imediate produse de anti-corpul IgE sunt mai puţin grave; ele apar la 1-2 oredupă expunere la polen sau la păr de animale şi semanifestă prin lăcrimare, mâncărimi la ochi, strănut,tuse, respiraţie zgomotoasă şi urticarie. Cele maifolosite medicamente pentru acest tip de reacţie suntantihistaminicele.2. reacţie care distruge globulele roşii din sânge,în cazul unei transfuzii greşite (incompatibile) şi înunele boli autoimune.3. reacţie în care anticorpii se unesc cu substanţelestrăine (antigenele) formând complexe mari ce sedepozitează în diferite ţesuturi, cum ar fi articulaţiilesau rinichii. Aceste complexe de antigeni şi anticorpiproduc artrita alergică, care apare – uneori - la câtevazile după diareea infecţioasă.4. dermatita de contact – reacţie alergică întârziată,la 2-3 zile după contactul cu iedera sau cu obiecte dinmetal. Produce mâncărimi şi erupţie care nu este gravă.Antigen, anticorp, reacţie imunăAlergiile sunt simptome ale unui sistem imunitarextrem de sensibil. Se produc când sistemul imunitarcrede că ceva cu care corpul a venit în contact estepericulos şi trebuie distrus.Reacţiile alergice locale sunt întotdeauna asemă-nătoare, dar simptomele ce rezultă depind de loca-lizarea lor în corp:- la piele: urticarie, edem, mâncărimi, eczemă,edem angioneurotic, dermatografism; - ochi: roşeaţă, mâncărimi, lăcrimare, edem,cearcăne;- nas: secreţie apoasă, congestie, mâncărimi,strănut, cute de-a lungul rădăcinii nasului, după fre-care repetată;- gestul frecării în sus a nasului, pentru a calmamâncărimea este numit „salutul alergic”;- gură: mâncărimi în cerul gurii, edem al buzelor,gingiilor şi limbii;- gât: dureri şi mâncărimi în gât sau în urechi,lichid în urechea medie sau retracţie a timpanului;- aparat respirator: astm, respiraţie şuierătoare,tuse, senzaţie de constricţie în piept- inimă: bătăi rapide şi neregulate;- muşchi şi articulaţii: dureri, artrită;- intestin: greaţă, vărsături, diaree sau consti-paţie, dureri, mâncărimi în jurul anusului, uneoridiaree cu sânge;- aparat urinar: senzaţia de a urina frecvent;- sistem nervos: dureri de cap, oboseală, difi-cultăţi de concentrare, depresie, confuzie, insomnie.Unele alergii depind de doza de alergen: un copilcare e alergic la laptele de vacă, poate tolera câtevalinguri, dar poate face diaree gravă, cu sânge, dacă

bea o sticlă plină. Altele nu depind de doza de alergen; o înţepăturăde insectă sau o singură bucăţică de ou, pot fi sufi-ciente pentru a declanşa o reacţie severă. Unelealergii - cum sunt cele la praf şi păr de animale - apartot timpul, pe când altele apar doar în unele anotim-puri – la polen, primăvara, sau la fân, vara (suntsezoniere). Unele alergii dispar în copilărie (cele lalaptele de vacă), iar altele durează toată viaţa sauapar la adult (rinita alergică). Substanţe care provoacă alergii: - polenuri.- plante: iedera, stejarul otrăvitor.- substanţe chimice: detergenţi, săpunuri, par-fumuri, dezinfectanţi, solvenţi, vopsele, fertilizante,insecticide, pesticide.- descuamări de piele, păr, salivă, urină de animale.- praf, praf de insecte (căpuşe, acarieni).- venin de insecte: înţepături de albine.

Cauze frecvente dealergii

- alimente: lapte,nuci, soia, ouă, făină,portocale, căpşuni, cio-colată, roşii, porumb,crustacee.- iritante: lână- coloranţi, aditivi,conservanţi, hormonişi antibiotice din ali-mente.- medicamente :aspirină, antibiotice,substanţe iodate de contrast folosite în radiologie.Copiii care suferă de alergii frecvente au o creştereîntârziată. O mare parte din energia lor este consumatăde alergie şi de aceea nu le mai rămâne îndeajuns pen-tru a creşte. Cei cu alergii nazale cronice suferă deobstrucţie a nasului, respiră pe gură, ceea ce duce ladeformarea feţei şi la infecţii repetate de urechi.Diagnosticul alergiei se bazează pe legătura din-tre simptomele copilului şi expunerea sa la alergeni.Părinţii trebuie să observe atent copilul, pe odurată mare de timp. Cel mai bine e ca simptomelecopilului şi substanţele ce ar fi putut declanşa alergia,să fie notate într-un jurnal.Pe lângă examinarea copilului, medicul foloseşteo serie de teste pentru a diagnostica alergia. Unuldintre ele constă în zgârierea pielii copilului, pe carese depune o picătură de lichid ce conţine alergenulsuspectat; testul este pozitiv dacă în acel loc pielea seînroşeşte şi apare o urticarie. Uneori însă proba poatefi pozitivă, deşi copilul nu este de fapt alergic (falspozitivă). Această probă este folosită de obicei pentrudiagnosticul rinitei alergice.325

COPILUL BOLNAV

Pentru diagnosticul alergiilor alimentare, seexclud toate alimentele potenţial alergice timp demai multe zile, apoi i se dă copilului o capsulă, fie cuun alergen suspectat, fie cu o substanţă inertă (place-bo). Copilul, părinţii şi medicul nu cunosc iniţial ceconţine capsula; codul este citit ulterior. Copilul esteurmărit atent pentru orice tip de reacţie alergică. Oevaluare mai amănunţită necesită internarea în spi-tal, într-o secţie de alergologie; este pus pe o dietăseveră, restrictivă; după aceasta se introduc gradatanumite substanţe şi se evaluează reacţia copilului,pe măsură ce se adaugă aliment, polen, praf etc.Acest tip de evaluare durează mult, este scumpăşi stresantă pentru copil şi familie, de aceea esterareori folosită. În cazurile grave - însă - poate fi ceamai bună soluţie.Pentru alergie se pot face şi probe de sânge, darnu sunt exacte.Probele de diagnosticare a alergiei, bazate peautoinjectarea de urină, electroacupunctură sau kine-toterapie, nu au fost verificate ştiinţific.Prevenirea alergiilor se face cel mai bine prinevitarea alergenului. Sugestii pentru a reduce alergenii din casă:- nu fuma şi nu permite altora să fumeze în casă;- spală copilul foarte bine, imediat şi după ce a venitîn contact cu substanţe care produc alergii ale pielii;- şterge praful amănunţit, cu o cârpă umedă şiaspiră săptămânal casa; - scoate copilul din camera în care faci curăţenieşi nu-l lăsa să intre înapoi, o oră după aceea; - scoate din camera copilului obiectele careadună praf: mocheta (dacă este posibil), covoarele,jucăriile pufoase, aşternuturile de pat, draperiile,perdelele şi altele; - evită păturile de lână şi pernele cu fulgi; dacronulşi păturile din material sintetic sunt mai puţin alergi-zante;- spală săptămânal, în apă fiartă, toată rufăria de pata copilului, pentru a distruge praful de insecte;- nu usca rufele afară, pentru a evita depunereapolenului; - înveleşte salteaua şi perna copilului în nailonsau muşama, care sunt nealergizante;- evită detergenţii şi alte substanţe de curăţat,care lasă un miros persistent;- ţine ferestrele închise, între ora 5 şi 10 dimi-neaţa, când polenul este mai abundent;- dacă este posibil, instalează un filtru eficient deaer, care să cureţe particulele de praf din cameră;- ţine plante ce curăţă aerul de poluanţi (filoden-dron şi plante agăţătoare) în camera copilului; - nu lăsa animalele cu blană sau fulgi în cameracopilului; acestea trebuie ţinute afară; dacă nu se poatedespărţi de ele, trebuie spălate săptămânal;- păstrează hainele într-un dulap închis; - nu ţine şi nu păstra nimic sub pat; - păstrează alimentele acoperite;

- ţine gunoiul într-o găleată cu capac; - menţine umiditatea în casă sub 50%, pentru a mic-şora creşterea mucegaiurilor şi a insectelor mici;- nu lăsa copilul să se joace în pivniţă sau altelocuri cu umezeală şi mucegai; - înălbitorul ajută la eliminarea mucegaiului;- când este posibil, spală pereţii camerei în carestă copilul; - omoară insectele periodic, cu sprayuri, sau dăcu acid tanic pe covoare, tapiţerie şi draperii şi aspirăa doua zi, pentru a înlătura reziduurile; cere vecinilorsă contribuie la înlăturarea gândacilor; - dă atenţie reacţiilor alergice încrucişate, dintrealergenii inhalatori şi alimente. De exemplu, uncopil alergic la polenul de mesteacăn, poatereacţiona şi la mere, morcovi, cartofi, cireşe.Când copilul este invadat de alergeni, sistemulsău imunitar lucrează din plin şi este nevoie defoarte puţin dintr-un alt alergen, pentru a declanşa oreacţie masivă. Pe de altă parte, când copilul estealergic la polen, praf şi animale de casă, reacţioneazămai puţin la polen, dacă reduci substanţialexpunerea la celelalte două.Dacă poţi elimina cât mai multe substanţe dincasă, care declanşează alergia copilului, îi vei puteareduce sensibilitatea şi la altele, din afara casei, pecare le poţi controla mai greu.Tratamentul medicamentos:Medicamentele antialergice acţionează în diferitefeluri:1. Antihistaminicele sunt principalele medicamenteantialergice şi acţionează prin blocarea histaminei,eliberată de mastocite. Sunt mai multe feluri şi denu-miri de antihistaminice şi nu poţi şti care este mai efi-cace pentru copil, înainte de a le încerca. La început,se recomandă folosirea celor mai ieftine; cele maiscumpe nu înseamnă neapărat că sunt mai bune.Dacă primele nu ajută sau au efecte secundare puter-nice, consultă medicul pentru prescrierea altor anti-histaminice. Multe din ele se pot obţine de la farmaciefără reţetă, de exemplu: benadril (difenhidramina).Aproape toate trebuie luate la 4-6 ore şi au efectesecundare: gură uscată, somnolenţă şi dificultăţi deconcentrare, iar - la unii copii - constipaţie şi difi-cultăţi de urinare. Alţii, devin iritabili şi hiperactivi.Ele micşorează scurgerea secreţiilor din nas, dar nuajută prea mult congestia, de aceea unele preparateconţin un decongestionant împreună cu antihista-minicul. Decongestionantele adaugă însă efectele lorsecundare: creşterea tensiunii arteriale şi a contracţi-ilor inimii şi scăderea poftei de mâncare. Unele anti-histaminice, ca atarax (hidroxizin), periactin, romer-gan-fenergan (prometazina), pot produce som-nolenţă, uneori puternică. Antihistaminicele fără efectsedativ sunt: claritine (loratadin, latoren), hismanal(astemizol), seldane (terfenadin, histadin, teridin). Seia o doză la 12-24 de ore, dar sunt mai scumpe şi sunt326

COPILUL NOSTRU

recomandate doar la copiii peste 12 ani. Ele nu trebuieluate împreună cu antibioticele de tip eritromicină,din cauza toxicităţii mari asupra ficatului. Antihista-minicele trebuie luate de copil înainte de producereasimptomelor. Pentru a creşte toleranţa copilului laefectul sedativ, se administrează la început seara, laculcare, apoi se adaugă treptat doze mici în timpulzilei, până ce copilul se obişnuieşte. Deşi antihista-minicele reduc simptomele alergice, ele nu seadresează cauzei. Se pot folosi când copilul are simp-tome moderate sau rare, în timp ce sunt luate altemăsuri de prevenire.2. Stabilizatoare ale mastocitelor: micşorează eliber-area de histamină de către aceste celule. Trebuieadministrate înaintea începerii simptomelor. Spredeosebire de antihistaminice, au foarte puţine efectesecundare. Exemple: cromolin (nasalcrom, taleum) –se foloseşte ca spray nazal, pentru prevenirea simp-tomelor de astm alergic şi alergii alimentare; alomide(loxamid) – ca picături de ochi; tilade (nedocromil) –inhalaţie sau picături de ochi. Aceste medicamenteprevin eliberarea de histamină în zonele unde suntadministrate (nas, ochi, plămâni), dar nu afecteazăalte organe; au astfel un efect mai mult specific, decâtgeneral. Se pot folosi împreună cu antihistaminicelesau steroizii.3. Steroizii: creme sau unguente - ex.: 0,5-1% hidro-cortizon (locoid), cortaid; – spray nazal: beconase,vancenase, nasalide; – inhalaţii cu doze măsurate pen-tru astmul bronhic alergic: beclovent, decadron,vanceril, azmacort, aerobid. Alţi steroizi pe cale gen-erală: decadron, medrol (prednol), cortizon, predni-son – sub formă de comprimate sau sirop. Când suntluaţi pe gură, steroizii pot avea efecte secundare put-ernice: deprimarea sistemului imunitar, creşterea ten-siunii arteriale şi a zahărului din sânge; de aceea tre-buie luaţi un timp cât mai scurt (sub o săptămână).Când sunt aplicaţi direct pe zona afectată, adică subformă de creme pe erupţii sau spray în nas, au puţineefecte secundare şi pot fi daţi chiar la copiii mici.4.Tratamentul de desensibilizare constă în injectareaunor cantităţi foarte mici din substanţa care producealergia; ea stimulează sistemul imun pentru a pro-duce imunoglobulina bună (IgG), care blochează IgE -producătoare de alergie. Un asemenea tratament esteeficace pentru alergiile la înţepături de insecte, polen,praf de acarieni şi animale şi mai puţin pentru alergi-ile alimentare şi mucegai. Uneori, tratamentuldurează 3-5 ani; dacă avansează prea repede, trata-mentul poate produce o reacţie alergică gravă, deaceea se face doar la cabinetul medicului, care areaparatura necesară pentru a trata reacţiile alergicegrave. Asemenea tratamente nu se fac pentru aler-genii care pot fi evitaţi, de ex. un animal de casă.5. Decongestionantele nazale sub forma de spraytrebuie evitate pe cât posibil; ele scad congestia naza-lă, producând o uşurare temporară. Vasele de sânge

din nas se obişnuiesc repede cu medicamentul, nece-sitând doze tot mai mari, pentru acelaşi efect; în câte-va zile, copilul devine dependent de sprayul nazaldecongestionant. Dacă administrarea lor se opreştebrusc, edemul şi congestia se agravează mai multdecât înainte. Pentru a evita asta, se întrerupe admin-istrarea medicamentului, la început într-o singurănară şi - după 2-3 zile - şi în cealaltă.6. Picături sărate, pentru fluidificarea secreţiilornazale; se pot pregăti acasă (1/4 linguriţă de sare într-unpahar cu apă); se pun 1-2 picături în fiecare nară, de câteori e nevoie. În acelaşi timp, ele curăţă nasul de polen.7. Medicamente noi, de exemplu atrovent (iprat-ropium) folosit la adulţi, apar continuu – pare a fi utilşi la copii; thymomodulin – este un extract de timus,care modulează răspunsul imun; eficient în alergiilealimentare şi nazale.8. Alte remedii: pentru alergii alimentare s-au reco-mandat:• doze mari de vitamina C; trebuie întreruptăcând apar semne de supradozare (diaree).• uleiul de ciuboţica cucului, poate fi eficient înerupţiile cutanate. • comprese cu gheaţă, pentru scăderea edemuluişi a mâncărimii.• băi cu apă călduţă, cu sau fără făină de ovăz,pentru combaterea mâncărimilor.• pentru alergiile alimentare cere avizul medicu-lui sau dieteticianului, în vederea eliminării sauintroducerii unor alimente noi în dieta copilului.• pentru alergiile cronice, hipnoza pare a fi utilă;poate fi făcută de medic, bioterapeuţi obişnuiţi cucopiii sau de către părinţi. Legătura între sistemulimun şi minte este mult mai complexă decât putemînţelege în prezent. Hipnoza poate descoperi cauzaproblemei - dacă este emoţională, poate oferi sugestiipentru a preveni reacţiile şi îi dă copilului imaginiutile - pentru a-l ajuta să facă faţă reacţiilor, atuncicând apar. Imaginile care sugerează frigul sunt utile.În timp ce îi aplici tratamentul împotriva mâncărim-ilor, spune-i copilului să-şi imagineze că se joacă înzăpadă pe o zi însorită sau că se dă cu sania. • Ierburi dovedite utile: ceai de ephedra (Mahuang) – planta din care se extrage efedrina, medica-ment folosit în răceli şi alergii; are efect decongestio-nant şi antiinflamator; nu este indicată pentrufolosire îndelungată, deoarece produce dependenţăşi măreşte tensiunea arterială şi frecvenţa bătăilorinimii. Plante folosite des împotriva alergiei, dar nev-erificate ştiinţific: magnolia, calendula, aglica.• Toţi copiii care au avut o reacţie anafilactică(alergică majoră) la aliment, medicament, înţepăturăde albină sau orice altceva, ar trebui să poarte obrăţară de atenţionare, pentru alimentul la care estealergic şi o seringă şi o fiolă de adrenalină, pentruinjecţia subcutanată. O seringă se păstrează acasă, iaralta o poartă oriunde poate veni în contact cu un aler-327

COPILUL BOLNAV

gen. Există în comerţ truse mici cu seringi încărcate(pen), ce se injectează automat, când seringa se apasăpe coapsa copilului. Ele pot salva viaţa, când copilulare o reacţie anafilactică gravă.9. Tratamente (antialergice) de urgenţă:• injecţie de adrenalină 1/1000 subcutanat, dacăsimptomele grave respiratorii şi cardiace persistă, • difenilhidramină, pentru simptome uşoare,• metilprednisolon,• perfuzie intravenoasă cu lichide, pentru acorecta scăderea volumului de sânge circulant şihipotensiunea.Sensibilitatea la alimente înseamnă orice fel dereacţie adversă la alimente; este de două feluri:alergie şi intoleranţă alimentară. În general, reacţiilealergice se manifestă prin: respiraţie şuierătoare, zgo-motoasă, rinită alergică, urticarie, edem angioneurot-ic al feţei, eczemă sau şoc anafilactic. Intoleranţa alimentară se manifestă prin erupţienespecifică, diaree, gaze abdominale, dureri de capsau hiperactivitate.Diagnosticul de alergie alimentară este pus mul-tor copii cu simptome digestive. Această supoziţiepoate duce la diete restrictive extreme, cu riscul demalnutriţie. Reacţiile la mâncare pot avea însă maimulte cauze:- alergie alimentară – produce diaree şi vărsă-turi, urticarie, edem, eczemă, rareori şoc anafilactic;- intoleranţă alimentară la substanţele adăugateîn alimente (coloranţi, conservanţi - metabisulfit, sor-bitol; arome – glutamat monosodic) sau intoleranţă lalactoză - prin lipsa unei enzime, „lactaza” (enzimatubului digestiv care desface zahărul din lapte);- toxine – toxiinfecţie alimentară cu stafilococ,botulismul;- infecţii: salmonella, E-coli, giardia, viroze intestinale;- contaminări accidentale: plumb, mercur, fier,penicilină;- substanţe farmacologice: alcool, cafeină, tiram-ină din vin şi brânză, nitraţi din crenvurşti;- boli gastrointestinale: deficit sau lipsa de lac-tază, reflux gastroesofagian, ulcer, fibroza chistică;- boli metabolice: fenilcetonuri;- emoţionale: frica de şcoală.Multe simptome considerate alergice, nu sunt defapt produse de un alergen; de ex. majoritatea celorcare nu tolerează laptele, nu sunt de fapt alergici lalapte, ci le lipseşte enzima necesară digerării zahăru-lui din lapte. Balonarea şi gazele excesive după con-sumul de fasole şi zarzavaturi crude nu sunt nici elealergii; iar ochii se înroşesc după înot din cauza iri-taţiei, nu a unei alergii.Alergia alimentară Este provocată de alimente. De multe ori, însă,majoritatea reacţiilor adverse la alimente nu aucauze alergice.

Când copilul prezintă simptome alergice dupăconsumarea unor alimente, la care se adaugă altemanifestări, ca eczemă, rinită alergică sau astm şiatunci când şi alţi membri ai familiei au alergii, poţisuspecta alergia alimentară. Jumătate din copiii carefac eczemă sunt alergici la cel puţin un aliment care leagravează boala (erupţie cutanată).Copiii alergici produc anticorpi împotriva anumi-tor alimente; când aceşti anticorpi din sânge vin încontact cu alimentul care determină alergia, se pro-duce o reacţie prin care sunt eliberate unele substanţechimice (imunoglobuline). Acestea provoacă simp-tomele alergiei.Tendinţa de a fi alergic se moşteneşte; copilul estealergic la acelaşi aliment ca părinţii. Alergia alimenta-ră este foarte rară la copilul hrănit la sân. Cele maimulte alergii alimentare apar în primul an de viaţă şidispar treptat, începând cu vârsta de 2-3 ani; la ceimai mulţi copii, alergia la laptele de vacă dispare.Cum se manifestă:- au loc de la câteva minute - la două ore după masă;- cele mai multe reacţii apar în gură, cu umflareabuzelor sau a limbii; se pot adăuga diaree şi vărsă-turi; la nivelul pielii apare urticarie (roşeaţă cumâncărimi – mai ales dacă e asociată cu eczema). Mairar pot apărea dureri de gât, tuse uscată din gât, con-gestie nazală, strănut. Foarte rar apar rapid simp-tome anafilactice: respiraţie dificilă, dificultăţi laînghiţire, scăderea tensiunii arteriale (şoc anafilactic),paloare, urticarie, agitaţie; acestea pot fi declanşatede cantităţi foarte mici din alimentul care dă alergie.Există şi o alergie orală, localizată la faringe, ce semanifestă prin urticarie şi edem acut al feţei.Uneori, o alergie alimentară poate declanşa unatac de astm, migrenă sau colici abdominale, la aces-tea adăugându-se şi unele semne descrise mai sus.Alergiile alimentare nu produc tulburări de com-portament sau diminuarea atenţiei. Cele maifrecvente alergii sunt produse de ouă şi lapte la sug-ari, laptele de vacă şi produsele lactate, soia şi făinăde grâu, peşte, unele scoici, nucile, castanele,bananele, avocado şi arahidele. Reacţiile alergice pro-duse de ciocolată, căpşuni, porumb şi roşii - deşiposibile - sunt totuşi rare.Anunţă medicul când copilul prezintă:- simptome grave ca respiraţie şuierătoare, tusespastică, respiraţia dificilă;- senzaţie de constricţie în gât sau piept;- leşin;- urticarie, edeme sau mâncărimi generalizate:- alte semne care apar la o jumătate de oră dupăconsumul alimentului suspect.Sugestii:- Pentru a diagnostica o alergie alimentară: no-tează-ţi simptomele care apar după consumul anumi-tor alimente, timp de două săptămâni; de fiecare datăcând copilul are simptome, notează alimentele consu-328

COPILUL NOSTRU

mate la masa precedentă. După aceea, examineazălista şi vezi ce aliment a fost consumat mai des în zilelecu simptome. Diareea creşte oarecum paralel cu canti-tatea de aliment alergic consumat. Alergiile alimentaresunt mai frecvente în sezonul cu polen.- Elimină alimentul suspectat timp de 2 săp-tămâni şi notează simptomele ce apar în acest timp;dacă ai eliminat alimentul cu pricina, toate simp-tomele ar trebui să dispară. Cei mai mulţi copii se facbine după 2 zile de la eliminarea alimentului aler-gizant şi – majoritatea - după o săptămână. Alimen-tul suspect trebuie reintrodus, cu excepţia cazurilorîn care apar reacţii anafilactice sau alte reacţii grave.Aceasta se face cu scopul de a dovedi că alimentulsuspect este într-adevăr cauza simptomelor. Dă-icopilului o cantitate mică din alimentul suspectat;simptomele pot apărea între 10 minute şi 2 ore, dupăingestie. Menţine legătura cu medicul înainte şidupă aceasta.- Evită substanţa alergizantă; dacă alăptezi, con-tinuă să o faci, dar elimină din alimentaţia propriesubstanţa care produce simptome alergice la copil;discută aceasta cu asistenta dieteticiană.- Evită alimentele din acelaşi grup; unii copiisunt alergici la două sau mai multe alimente dinaceeaşi familie (pepene roşu şi pepene galben; alune,soia, mazăre şi fasole).- Dacă ai eliminat un aliment major (laptele şi pro-dusele lactate), suplimentează alimentaţia cu vitaminaD şi calciu, pentru a evita deficitul. Uneori, eliminareadin dietă a unui aliment are rezultate rapide, clare şiexcelente, alteori nu. În timpul acestui program de elim-inare, asigură-i copilului o alimentaţie adecvată, bogatăîn calorii.- Dieta este restrictivă, greu acceptată de copilulmic care nu primeşte ciocolată, este lipsit de plăcereşi poate crede că este pedepsit. Copilul care nuprimeşte gluten (proteina din făină) din cauza intol-eranţei, nu va putea mânca cu prietenii acasă la ei saula grădiniţă; dieta sa îl va face să se simtă diferit, ali-mentându-i un complex de inferioritate şi izolându-lde ceilalţi. Un copil mic cu diaree persistentă, daruşoară, nu trebuie supus unei diete rigide şi nu nece-sită alt tratament, dacă diareea nu apare din cauzaunei infecţii. Nevoia unei astfel de diete scade cu tim-pul. Oricât de afectat ar fi copilul, pe măsură ce creşteva tolera treptat alimentul alergizant. Restricţiile ali-mentare trebuie să fie temporare, de 1-3 luni;încearcă să reintroduci periodic în dietă alimentuluialergizant, pentru a vedea când este tolerat.- Foarte puţini adulţi rămân cu intoleranţă la lapte.- Copiii cu risc mare de alergii, în special cei careau părinţi sau fraţi cu astm, trebuie alimentaţi la sânîn primul an de viaţă; în acest timp, mama trebuie săevite produsele lactate şi ouăle.

Alergia la proteinele din laptele de vacăApare la copiii alimentaţi artificial prea devreme.Se manifestă prin vărsături, balonare abdominală,diaree cronică, sânge microscopic în scaun care ducela anemie, creştere întârziată. Sugarul este iritat şiplânge mult.Alergia la lapte îşi face apariţia doar după câtevazile, pe când gastroenterita virală (o formă de toxiin-fecţie alimentară) apare busc şi se poate asocia cu febră.Există însă o intoleranţă la lapte, care apare dupăvârsta de 5 ani.Intoleranţa la lactoză (lapte) are o bază ereditară,se întâlneşte mai frecvent în sud-estul Asiei şi Africatropicală. Copilul nu poate digera zahărul din lapte(lactoză). Enzima din peretele intestinului (lactaza)care desface lactoza, scade până la dispariţie.Cum se manifestă:Copilul elimină gaze exagerat, are diaree, iarabdomenul este balonat şi dureros. Durerea esteascuţită sau însoţită de crampe şi este localizată înjurul ombilicului sau în partea de jos a abdomenului.Tulburarea apare treptat, în primii ani de viaţă şi con-tinuă şi ca adult. La unii copii simptomele suntuşoare, ceea ce înseamnă că au un deficit parţial delactază, fapt ce îngreunează diagnosticul. Pentru apune diagnosticul, medicul le poate cere părinţilor sănu-i dea copilului lapte şi produse lactate trei săp-tămâni, timp în care trebuie să-şi noteze toate simp-tomele care apar. În unităţile cu dotare modernă, sepoate face un test respirator pentru hidrogen, careconfirmă diagnosticul de intoleranţă la lactoză.

Mecanismul intol-eranţei la lactoză

Lactoza nedi-gerată din lapteajunge în colonunde provoacădiaree, crampe şigaze abdomina-le. Intoleranţa lalactoză se mai poate întâlni în:- infecţii virale, bacteriene, cu paraziţi intestinali- boala Crohn- fibroza chistică- boala celiacăCe se poate face:Tratamentul cuprinde:- o dietă fără lapte şi produse lactate, ceea celipseşte copilul de un aliment preţios;- iaurtul poate fi bine tolerat;- lapte special, ce conţine cantităţi mici de lactoză( de ex. lactaid);329

COPILUL BOLNAV

- capsulele, tabletele de mestecat sau lichide, culactază - înghiţite după consumul de lactate - permitedigestia normală.Intoleranţa la lapte, apărută după infecţii virale,bacteriene sau paraziţi ca giardia, nu persistă de-alungul vieţii.Nutriţia copilului alergicExcluderea alimentului alergizant din dietă poatefi singura alternativă practică, pentru copilul cualergie alimentară gravă. Postul nu se recomandă lacopiii sub 6 ani; nici la ceilalţi nu trebuie practicat, fărăsupravegherea directă a unui dietetician. Eliminareacomponentelor majore din alimentaţie, ca laptele saufăină de grâu, riscă să producă deficite nutriţionalegrave. Copiii cu dietă fără lapte pot primi prea puţincalciu şi acesta va trebui suplimentat. Carnea nu estemai alergizantă decât proteinele din soia, iar carneade miel este unul din alimentele cele mai puţin aler-gizante. Pentru a scădea expunerea copilului la chim-icalele care provoacă alergii, foloseşte numai carneaanumitor animale hrănite cu furaje netratate cu chim-icale, hormoni sau antibiotice. Zahărul nu favorizeazăalergia. Iaurtul poate fi folosit în alimentaţia copiiloralergici la lapte. Iaurtul, care conţine culturi vii, creştegamma-interferonul, una din substanţele cu ajutorulcăreia corpul luptă împotriva infecţiei şi alergiei. Iaur-tul trebuie servit zilnic, cu câteva luni înainte deînceperea sezonului alergic, pentru a-i creşte nivelulde gamma-interferon.Pentru reacţiile alergice nu există un tratamentcomplet. Tensiunea şi emoţiile puternice – plăcutesau nu – exacerbează simptomele alergice. Încer-cările părinţilor de a proteja copilul de stres potajunge la tratarea acestuia ca un invalid. Asemeneaatitudine duce la un altfel de stres, copilul simţindu-se diferit de alţii şi dorind să fie independent.Boala CeliacăEste o tulburare digestivă ereditară, în care copilulare intoleranţă permanentă la gluten - proteină găsităîn alimentele care conţin grâu, orz, ovăz şi secară.Glutenul stimulează sistemul imunitar al organismu-lui să atace şi să distrugă suprafaţa intestinului. Seproduce atrofierea mucoasei intestinului subţire, iarcopilul nu mai poate absorbi substanţele nutritive,necesare creşterii şi dezvoltării normale.Cum se manifestă:- cam la o lună după ce glutenul a fost introdusîn alimentaţie, copilul devine apatic şi iritabil, fărăpoftă de mâncare, prezintă paloare şi oboseală, arevărsături, distensie şi durere abdominală, diareecronică şi repetate răceli.- scaunele sunt explozive, palide, voluminoaseşi urât mirositoare. Neputinţa de a absorbiri sub-

stanţele nutritive provoacă slăbirea muşchilor, ane-mie prin lipsă de fier, deficit de vitamine şi oprireacreşterii în greutate.- copiii mai mari arată bolnăvicioşi, au o staturăscăzută, abdomen tare, piele fină, paloare, anemie,constipaţie, oboseală, dureri de încheieturi şi puber-tate întârziată. Alte simptome: edeme, tulburări decomportament, alterări ale smalţului dentar, stom-atită repetată, cu afte.- simptomele continuă atât timp cât copilul con-sumă alimente ce conţin gluten.

Aspectul vilozităţilor intestinului normal şi în boala celiacă- boala celiacă se asociază deseori cu alte boli ca:diabetul zaharat, hipotiroidism, tireotoxicoză, anemiepernicioasă, deficit de IgA, dermatită herpetiformă.- simptomele se aseamănă cu alte boli: intoler-anţa la proteina din lapte, giardiază, diareea copilu-lui mic, gastroenterită, fibroza chistică.- formele atipice sunt: apariţia târzie, cu dureriabdominale repetate, la copiii de vârstă şcolară. Oaltă formă de boală celiacă este de intoleranţă trecă-toare la proteine; în acest caz, copiii mici prezintăsemnele bolii dar - după câţiva ani - tolerează ali-mentaţia care conţine gluten.- există şi forme uşoare, cu simptome vagi ca:anemie rezistenţă la tratamentul cu fier, osteopenie,oboseală şi tulburări de comportament.În forma latentă a bolii celiace, copiii au semneuşoare de boală, examenul endoscopic este normal, dar- după administrarea de cantităţi mari (20 g de glutensau 2 felii de pâine de grâu) - apar semne tipice de boală.

330

COPILUL NOSTRU

Diagnosticul medical se bazează pe simptomelede mai sus, ameliorarea lor după o dietă fără gluten,reapariţia lor la introducerea glutenului şi – eventual- biopsie intestinală, prin endoscopie. Endoscopiaarată atrofia vilozităţilor intestinale.Complicaţii:- anemie, din cauza deficitului de fier şi acid folic;- osteomalacie (înmuierea oaselor) şi osteo-poroză (rarefierea oaselor), din cauza lipsei de calciu;- tetanie şi convulsii, din cauza asocierii defici-tului de magneziu;- statură mică, din cauza nutriţiei insuficiente;- criză celiacă, manifestată prin diaree severă şideshidratare, până la şoc. Este o tulburare digestivăereditară, în care copilul are intoleranţă permanentăla gluten, proteină găsită în alimentele care conţingrâu, orz, ovăz şi secară;- perforaţie a intestinului subţire, din cauzaapariţiei de limfoame în peretele intestinal;- sângerare gastrointestinală, cu agravarea anemiei.Ce se poate face:Tratamentul constă în dietă fără gluten, adicăexcluderea făinii şi a produselor din grâu, orz, ovăz şisecară. Cartofii, orezul, porumbul şi meiul - care nuconţin gluten - vor deveni o parte majoră din alimen-taţia copilului.După ce starea copilului se ameliorează, biopsiade intestin se poate repeta. Dacă intestinul aparenormal, se introduce o cantitate mică de gluten; dacăsimptomele reapar, acestea confirmă diagnosticul deboală celiacă şi copilul va trebui să urmeze o dietăfără gluten, pentru tot restul vieţii. Există în comerţfăină fără gluten sau preparate dietetice, care vorpermite copilului să ducă o viaţă normală.De obicei, copiii cu intoleranţă la gluten au şiintoleranţă la zahărul din lapte (lactoza); aceasta esteînsă temporară şi se vindecă după scoaterea glutenu-lui din alimentaţie. Orice aliment care conţine urmede cereale cu gluten, inclusiv berea, trebuie evitat.După 2 ani de alimentaţie fără gluten, simptomeledispar. Deficitul nutriţional de calciu, magneziu, fier,vit. B12 şi acid folic trebuie înlocuit. În criza celiacă,medicul poate adăuga predinson.Deşi boala se întinde de-a lungul vieţii, mediculpoate prescrie – periodic - o alimentaţie cu gluten,pentru a exclude diagnosticul de intoleranţă tranzi-torie, care dispare când intestinul se vindecă.MalabsorbţiaEste neputinţa organismului de a absorbi sub-stanţele nutritive din tubul digestiv, în sânge. Un copilpoate fi subnutrit, pentru că nu primeşte destulăhrană sau are probleme digestive care îl împiedică săo digere; alteori aceste probleme se combină.Cum se manifestă:Semnele şi simptomele malabsorbţiei includ:scaune frecvente, moi, voluminoase, grăsoase, rău

mirositoare (numite, medical, “steatoree”); dureriabdominale şi vărsături; pierdere în greutate - cuscăderea grăsimii şi a muşchilor, în ciuda unei pofte demâncare nestăpânite. Copilul consumă multe alimente,pentru a face faţa pierderii de substanţe nutritive.Mai târziu, copilul arată semne de întârziere încreştere, abdomenul este voluminos, pielea uscată şisolzoasă; creşte frecvenţa echimozelor şi a hemoragi-ilor, prin lipsa vitaminei K, a fracturilor; apar tul-burări de personalitate. Nu toţi copiii prezintă acestesimptome, dar - la unii - se asociază rahitismul, dincauza deficitului de absorbţie a vitaminei D, anemieprin lipsă de fier şi vitamina B12 şi crize de tetanie,prin lipsa de calciu.Cauzele cele mai frecvente de malabsorbţie suntfibroza chistică, boala celiacă, giardia şi cazuri deintestin subţire scurt.Mecanismele de producere a malabsorbţiei ali-mentelor consumate sunt numeroase:- scăderea secreţiei pancreatice, ca în fibrozachistică, pancreatită; - scăderea secreţiei biliare în hepatită, ciroză,atrezia (lipsa dezvoltării) căilor biliare, scădereamotilităţii intestinului subţire, care împiedicăamestecul alimentelor cu sucurile biliare şi pancreat-ice; bacteriile anaerobe se înmulţesc şi împiedicăabsorbţia grăsimilor;- deficit de enzime, ca lactaza, enterokinaza,sucraza (pentru zahăr) şi lipaza (pentru grăsimi);- boli genetice cu deficit al enzimelor, ce au rolîn absorbţia alimentelor şi scăderea absorbţiei glu-cozei şi galactozei;- scăderea suprafeţei mucoasei intestinale înmalnutriţie, extirparea chirurgicală a unei părţi dinintestinul subţire, chimioterapie, boala Crohn;- boli ale intestinului subţire: infecţii bacteriene,virale, boala celiacă, oxiuri, ascarizi, giardia, enterităalergică, SIDA;- boli ale glandelor endocrine (diabet, hipo şihiper- tiroidism, Addison); - insuficienţă cardiacă, renală;- obstrucţia limfaticelor: limfoame şi ascită;- efectul medicamentelor: antibiotice, laxative;- boli de colagen: sclerodermia;- infestaţii cu viermi: oxiuri, ascarizi, giardia.Ce se poate face: Înainte de a se prescrie un tratament, trebuiegăsită cauza. Părinţilor li se va cere o listă cu ceanume mănâncă copilul: felul şi cantitatea ali-mentelor. Pediatrul poate încerca puterea de a digeraşi a absorbi anumite substanţe nutritive a copilului.Acestuia i se poate da să bea o soluţie de lactoză(zahăr din lapte) şi apoi se poate măsura nivelulhidrogenului din respiraţie (testul respirator alhidrogenului din lactoză). Se mai pot face: analizagrăsimilor din materiile fecale (dacă sunt în cantitateprea mare, acesta este un semn de malabsorbţie) şi331

COPILUL BOLNAV

testul sudorii - pentru fibroza chistică. În cazuri rare,pediatrul gastroenterolog poate lua o bucată micădin peretele intestinului subţire (biopsie), pentru a oexamina la microscop. Aceasta se face în spital, întimp ce copilul primeşte o alimentaţie specială.După ce a fost găsită cauza malabsorbţiei, se facetratamentul corespunzător acesteia (de ex. în infecţii- se dau antibiotice). Când nu se găseşte o cauzăclară, dieta copilului se va modifica, prin includereaunor alimente şi formule nutritive speciale, care suntmai uşor tolerate şi absorbite. Terapia naturală con-stă în vitamine, fitohormoni, enzime, săruri min-erale, microelemente, aminoacizi ş.a. sub formă dedrajeuri, ca lăptişor de matcă, melcalicin, polenapin,revipol, epovital, VI-Fort, meltonic (tonic digestiv,tonic hepato-biliar etc.).Malnutriţia Malnutriţia se manifestă mai evident prin întârzie-rea în creştere, la început în greutate, apoi în înălţime.În familiile sărace, copiii sub 5 ani au creştereaîncetinită, mai ales din cauza hranei insuficiente şi ainfecţiilor. În condiţii de sărăcie, subnutriţia se asoci-ază cu un nivel de educaţie scăzut, familie numeroasă,şomaj, stres prelungit, infecţii repetate, îngrijire med-icală insuficientă, ajutor social redus, apă contaminată,locuinţă şi condiţii sanitare necorespunzătoare.Cauzele malnutriţiei sunt numeroase:- alimente insuficiente - din cauza sărăciei,foametei, dezastrelor naturale, război;- obiceiuri culinare greşite - alăptare incorectă,introducere de alimente nepotrivite sau în cantităţiinsuficiente;- depresia mamei; - copilul mănâncă insuficient, nu are poftă demâncare sau refuză masa, prezintă hipertrofiaamigdalelor sau a vegetaţiilor adenoide, otită mediecronică, anomalii ale gurii şi faringelui, carii dentare;- infecţii frecvente sau prelungite: infecţii cron-ice, hipertrofie adenoidiană, boli pulmonare cronice,boli de inimă congenitale, hipotiroidism, SIDA.Copiii malnutriţi se îmbolnăvesc mai uşor, ceea ce leagravează starea;- copilul reţine insuficientă hrană, are vărsături,diaree, reflux esofagian;- absorbţie deficitară, fibroză chistică, boli demetabolism;- creştere defectuoasă;- nevoi calorice crescute, boli cronice, cancer,insuficienţă renală, hipertiroidism.Malnutriţia se manifestă - la copilul mic - nunumai prin întârzierea creşterii în greutate şi înînălţime, dar şi a organelor din corp şi prin scădereamecanismelor de apărare contra infecţiilor, a funcţi-ilor hormonale şi a dezvoltării creierului, asociate cutulburări de învăţătură.

Din meniul copiilor malnutriţi lipsesc cel mai desproteinele, vitamine, calciul, fierul şi zincul.Alimentaţia este scăzută în calorii. Se întâlneştemai ales la copiii săraci, hrăniţi preponderent cucartofi, pâine şi zarzavaturi.Un copil cu o nutriţie deficitară poate fi iritabil,agresiv, neplăcut sau trist şi retras. Acesta poate fietichetat ca hiperactiv, antipatic sau deprimat, cândde fapt el este malnutrit. Alimentaţia lui trebuie anal-izată de un dietetician, iar deficitele corectate prompt.Malnutriţia are la bază lipsa multor substanţenutritive; aceasta poate duce la complicaţii, ca intox-icaţia cu plumb, infecţii s.a.Semne de malnutriţie avansată:- părul este friabil, uscat, fără luciu şi cade;- ochii au conjunctivele palide, sunt deseori roşiişi se adaptează greu la întuneric;- dinţii sunt decoloraţi, cariaţi sau lipsesc; gingi-ile sunt umflate şi sângerează uşor;- faţa este palidă-cenuşie, pielea este crăpată şise descuamează;- ganglionii limfatici sunt măriţi;- limba este netedă, purpurie, umflată şi sensibilă;- pielea este uscată aspră, fără grăsime;- unghiile sunt scobite, striate şi se rup uşor;- copilul este apatic, neatent, confuz sau iritabil,hiperactiv;- ritmul inimii şi tensiunea arterială sunt anormal;- splina şi ficatul sunt mărite;- digestia este anormală;- are arsuri şi furnicături la mâini şi picioare;- îşi pierde echilibrul şi coordonarea;- muşchii au aspect de muşchi „topiţi”; prezintăumflături ale oaselor capului, extremităţilor,picioarele sunt crăcănate.Un copil malnutrit nu creşte cât ar trebui; pegraficul de creştere, linia unui astfel de copil devineorizontală. Un copil malnutrit nu se poate concentracu uşurinţă la şcoală.Dacă copilul este înfometat, neglijat emoţionalsau grav bolnav pe o perioadă scurtă, creşterea îieste afectată doar temporar. De îndată ce acestea dis-par, copilul creşte deosebit de repede.Înfometarea pe perioade mari are efecte maigrave, iar recuperarea este mult mai dificilă; chiardacă - la un moment dat - copilul poate reîncepe săcrească normal, va rămâne mai mic decât ceilalţi.Efectele mai puţin vizibile asupra înălţimii, decât agreutăţii sunt şi mai grave. Organismul lipsit de sub-stanţe nutritive foloseşte orice are la dispoziţie pen-tru a supravieţui. Copii cresc doar când au suficientesubstanţe nutritive în plus. De aceea, un copil încreştere, oricât ar fi de gras, nu trebuie supus la odietă care să îi reducă greutatea, ci la una care să-iscadă viteza de creştere în greutate. Va câştiga astfelîn înălţime, devenind mai înalt şi mai slab.

332

COPILUL NOSTRU

Refluxul gastroesofagian (RGE)Este întoarcerea frecventă a conţinutului gastricdin stomac în esofag. Nu se cunoaşte cauza; factoriicare contribuie sunt: dilatarea stomacului, creştereapresiunii abdominale produsă de tuse, boli ner-voase, întârzierea golirii stomacului, hernie hiatală şiprezenţa unui tub de evacuare a conţinutului dinstomac, prin peretele abdominal (gastrostomie –făcută chirurgical). Refluxul conţinutului gastric în esofag predis-pune la aspiraţia lui în căile respiratorii şi la pneu-monie. Iritarea esofagului cu suc gastric acid duce laesofagită (inflamaţie a esofagului) şi sângerare.Pierderea sângelui se face prin vărsătură (hemate-meză) sau prin scaune (melenă) şi provoacă anemie.Copiii mai mari se pot plânge de dureri în epigastru(capul pieptului).

Refluxul gastric în esofagCum se manifestă:Semnele clinice ale RGE sunt: eructaţie, vărsături- uneori puternice, regurgitare – uneori cu sufocare lasfârşitul mesei, tulburări respiratorii până la oprirearespiraţiei (apnee), pierdere în greutate şi anemie.Ce se poate face:Tratamentul depinde de gravitatea refluxului.Copiii au nevoie de o alimentaţie mai frecventă, cumese mici; pentru a micşora simptomele, pot sta peburtă, până când dispare refluxul; trebuie să-şiprovoace eructaţii frecvente;Pentru cazurile grave, medicul va recomandamedicamente care să determine golirea stomacului,să scadă aciditatea şi să prevină esofagita. Se folos-esc: cisapride (propulsid - cordinax, uniprid) cime-tidină (tagamet), ranitidină (zantac, ulcoram), famo-tidină (pepcid, gastrosidin, oamatel), omeprazol(omez, omeram, prilosec) şi metoclopramid (reglan).Tratamentul chirurgical se va face numai la copi-ii cu complicaţii grave, ca pneumonie de aspiraţierepetată, apnee şi esofagită gravă sau în cazul în caretratamentul medicamentos a eşuat. Evoluţia copiilor

cu forme uşoare de RGE este bună; după vârsta deun an, necesită doar tratament medicamentos. DacăRGE este grav şi nu răspunde la tratament, aparcomplicaţii multiple. În ambele situaţii, stresul fami-liei este considerabil.EsofagitaEste inflamaţia mucoasei esofagiene. Esofaguleste tubul muscular care duce alimentele de la gurăla stomac. Este produsă de un reflux de acid sau debilă, de infecţie cu viruşi sau H. pylori, alergie sauingestie de substanţe caustice.Cum se manifestă:Produce durere în coşul pieptului, care semicşorează în poziţie ridicată şi se agravează cândcopilul stă întins. Durerea este ascuţită sau ca oarsură, copilul simte un gust acru în gură, are regur-gitaţie sau vărsături. Se agravează noaptea şitrezeşte copilul din somn. Este afectată creşterea îngreutate, dar nu şi în înălţime. Copilul poate pierdesânge prin scaun şi - mai rar - prin vărsături şi poatedeveni anemic.Refluxul gastroesofagian este o cauză frecventăde esofagită.Refluxul se întâlneşte cel mai des la sugar, estenormal şi dispare cu vârsta. Refluxul anormal estemai frecvent, mai abundent şi persistă după un an.Se asociază cu: esofagită, sângerare esofagiană,întârziere în creştere, iritabilitate, agitaţie, durere,spasme, tuse, pneumonie de aspiraţie şi risc demoarte subită. Ce se poate face:Tratamentul se face în funcţie de cauză:- dieta: mese frecvente, mici, îngroşarea lapteluicu cereale (o linguriţă de cereale - la 30 ml depreparat din lapte).- ridicarea capului patului (300).- esofagita cu reflux de acid se tratează cumedicamente ce scad mişcările stomacului: metoclo-pramid (reglan), cisapride/ propulsid şi blocante deacid gastric tagamet (cimetidină), zantac (raniti-dină), pepcid (famotidine).- inflamatorie: substanţe protectoare (carafate,sucralfate – gastrofaid, venter), dietă, corticosteroizi.- esofagita infecţioasă: antibiotice.Aceste medicamente au efecte secundare şi tre-buie folosite cu prudenţă la copilul mic.Intervenţii chirurgicale în cazurile refractare latratament: scopul operaţiei este să crească tonusulsfincterului esofagian interior, înconjurând partea dejos a esofagului cu o porţiune din stomac. Compli-caţiile postoperatorii sunt multiple şi grave.Corpi străini în esofagCopiii înghit diferite obiecte, care se pot opri înesofag.

333

COPILUL BOLNAV

Corpi străiniscoşi dinesofag, stom-ac sau dintrahee

Se mani-festă princriză de tuse, scurgerea salivei şi senzaţie de sufo-care. Se poate asocia cu dificultăţi în înghiţirea ali-mentelor solide (disfagie), durere şi - mai rar - respi-raţie dificilă şi zgomotoasă.După o perioadă fără simptome, edemul şi infla-maţia esofagului produc simptome de obstrucţie.Esofagul se poate perfora, ceea ce se manifestă prin:febră, durere intensă şi stare de şoc. Obiecteleascuţite, de ex. ace, pot perfora esofagul; bateriile, înformă de disc, provoacă necroza esofagului şi tre-buie scoase în primele patru ore.Medicul pune diagnosticul pe baza examenuluiradiologic, cu sau fără substanţă de contrast, sauesofagoscopie.Tratamentul include scoaterea obiectului prinesofagoscopie.GastroenteritaGastroenterita acută înseamnă inflamarea tractu-lui gastrointestinal. Se manifestă prin diaree - cu saufără greaţă - şi vărsături, cu sau fără febră; se asociazăcu crampele abdominale şi lipsa poftei de mâncare. La copii, cauza cea mai frecventă o reprezintăvirusurile, în special rotavirusurile; alte virusuri,cum sunt cele care dau răceală, pot infecta fie tractulrespirator, fie cel gastrointestinal; depinde de poartade intrare în organism şi de sensibilitatea copilului.O răceală în familie poate da unui copil amigdalită şialtuia diaree cu vărsături.Poate fi produsă şi prin infectarea directă aintestinului cu bacterii, de obicei din alimente con-taminate şi se numeşte “toxiinfecţie alimentară”.O formă specială de gastroenterită, produsă deShigella, este dizenteria.Cum se manifestă:Gastroenterita se poate manifestă fie uşor (câte-va scaune moi şi puţină greaţă), fie foarte grav (cufebră mare, vărsături şi diaree gravă). Cu cât copiluleste mai mic, cu atât boala este mai gravă, din cauzadeshidratării. Medicul trebuie consultat întotdeaunaîn cazul diareei asociate cu vărsături, cu sau fărăfebră, la sugar sau la copilul mic. El însă nu poategăsi exact microorganismul care a produs infecţia,deoarece cultivarea virusurilor în laborator dureazămult, este scumpă şi inutilă, iar copilul se vindecăînainte de a se şti rezultatul. De obicei, medicul nuprescrie antibiotic, deoarece, în general, infecţia estevirală, iar medicamentul este inutil sau chiar dăună-

tor. Formele simple de gastroenterită pot fi tratateacasă; dacă însă sunt grave, medicul va internacopilul în spital.Ce se poate face:Îngrijirea acasă:- opreşte alimentaţia şi laptele (dar nu alăptarea)şi dă-i copilului lichide multe. Pentru a evitadeshidratarea, copilul trebuie să primească 200 mllichide pentru fiecare kg de greutate corporală, înprimele 24 de ore de diaree şi vărsături.- ia-i temperatura; - lasă-l să stea în pat dacă se simte obosit, cu unvas lângă el pentru eventuale vărsături; nu-l obligasă stea în pat dacă se plictiseşte;- nu-i da medicamente de durere pentru cram-pele ce însoţesc scaunele diareice.Consultă medicul dacă:- durerea este continuă şi puternică sau îl scoalănoaptea din somn;- copilul pare bolnav, confuz, deshidratat saustarea lui te îngrijorează;- vărsăturile continuă timp de peste 12 ore sauare peste 4 vărsături în 6 ore;- are sânge în scaunele diareice;- este bolnav de peste 24 de ore sau se simte dince în ce mai rău;- mai mulţi membri ai familiei au diaree şivărsături în acelaşi timp.Prevenirea gastroenteritei: virusul poate fi răspânditde la o persoană la alta prin mâini nespălate şi maipuţin prin picături de salivă sau din nas. Când boalaexistă în familie, trebuie evitată îmbolnăvirea sugaru-lui; încearcă să dezinfectezi orice a fost atins de diareesau vărsături. Fiecare membru al familiei trebuie săaibă un prosop individual; în mod special - spală-ţimâinile înainte de a te juca sau de a alimenta copilul.Virozele intestinale (vezi şi cap. Boliinfecţioase) Reprezintă un grup numeros de boli, produse deenterovirusuri, ca virusul poliomielitei, coxsackie şiecho. Din acest grup face parte şi virusul hepatitei A.Sunt răspândite de la o persoană la alta, pe caledigestivă (apă şi alimente contaminate), prin mâinimurdare (şi prin intermediul insectelor) şi pe calerespiratorie (praf ce transportă virusuri), în specialîn familiile sau colectivităţile aglomerate (grădiniţă,cămine, creşe, şcoli), la copiii cu igienă deficitară.Sunt mai frecvente vara.La nou născuţi, boala poate fi gravă, generalizată,în timp ce - la copiii mai mari - poate fi mai uşoară,dacă lipseşte atacarea inimii (miocardita), a creierului(meningoencefalita) sau paralizia. Incubaţia durează3-6 zile. Virusul se poate localiza la inimă, plămân,ficat, creier, măduva spinării şi piele. Anticorpii deapărare apar cam în a şaptea zi de infecţie.Fiecare grup de asemenea virusuri are predilecţiepentru anumite organe. Virusul poliomielitei seînmulţeşte în special în măduva spinării, dar şi în

334

COPILUL NOSTRU

nervii cranieni. Virusurile coxsackie atacă faringele,producând herpangina, pielea (boală mâna-picior-gură), inima (miocardita),creierul (meningoencefali-ta) şi - mai rar - ficatul, pan-creasul, plămânii şi glan-dele suprarenale. Cele maimulte forme de infecţie suntuşoare, unele neobservate.Ce se poate face:Tratament:- nu există încă nici untratament împotriva aces-tor virusuri;- simptomele uşoareale copilului (durere, febră)sunt tratate acasă, iar tul-burările grave în spital, cacele circulatorii (miocarditevirale) sau respiratorii(crup, pneumonii).Prevenire:- igienă, curăţenie, spălarea mâinilor; parbanale, dar au o importanţă fundamentală;- copiii bolnavi trebuie izolaţi la domiciliu sau înspital, iar cei cu care au intrat în contact vor fisupravegheaţi şi izolaţi, la primele semne ale bolii;- o grijă specială trebuie acordată personaluluide îngrijire din spital, care poate avea infecţii viralenemanifeste sau uşoare, pe care le pot transmite lacopii, mai ales la copiii slăbiţi.Toxiinfecţiile alimentare Toxiinfecţiile (intoxicaţii) alimentare sunt formede gastroenterită, produse prin consum de alimentecontaminate, inclusiv apă, cu toxine produse de obi-cei de bacterii. Sunt multe feluri de bacterii care pro-duc această boală, din care cele mai frecvente suntsalmonella, stafilococii, shigella, şi E-coli. Alimentele nu sunt toxice, ci încărcate cumicroorganisme patogene. Alimentul nu trebuie săfie „stricat” pentru a produce boala; de fapt, alimen-tul alterat, mirositor sau mucegăit trebuie evitat.Cele mai multe alimente conţin un număr mic debacterii, chiar patogene şi cei mai mulţi copii le pottolera fără simptome. Boala rezulta doar când bac-teriile patogene s-au înmulţit, sunt vii şi active sauatunci când rezistenţa copilului la infecţii a scăzutmult. Alimentele cele mai frecvent contaminate suntprodusele lactate insuficient răcite şi carnea negătităla temperaturi suficient de ridicate.Cum se manifestă:Manifestările intoxicaţiei alimentare sunt ca celeale gastroenteritei virale: diaree, vărsături, febră. Deobicei, toxiinfecţia alimentară apare după ce copilula mâncat ceva; sunt afectate mai multe persoane careau consumat acel produs.

Tabel nr. 35 - Forme frecvente de toxiinfecţiealimentară

*(după M.W. Schartz, 1999, 2000 şi Nelson 2000)Simptome: crampe abdominale, febră, vărsături,scaune moi şi frecvente ce pot conţine mucus, sângesau puroi, oboseală musculară, frisoane, lipsa pofteide mâncare. Aceste simptome apar la 3-72 de oredupă consumarea alimentului. Bacteriile din ali-mente eliberează toxine, care produc inflamaţiamucoasei intestinale. Intoxicaţiile alimentare nebac-teriene pot fi produse prin consumarea unor chimi-cale, plante, sau insecticide.Infecţia cu salmonellaSalmonella provoacă tulburări diferite: de lainfecţie fără simptome, la gastroenterită acută. Există două tipuri de salmonella care produc boligrave (febră tifoidă şi paratifoidă); acestea nu suntde fapt toxiinfecţii alimentare, întrucât boala aparedupă 10 -14 zile de la contaminarea cu microbul. Cum se manifestă:Intoxicaţia cu salmonella este frecventă şi deseoriuşoară, fiind diagnosticată ca diaree şi vărsături.Primele simptome apar la 6-24 de ore după con-sumul alimentului infectat şi constau în febră,urmată imediat de diaree şi vărsături. Copilul estefebril timp de mai multe zile, iar după dispariţiasimptomelor poate elimina salmonele prin fecale,timp de câteva luni.Sursele de salmonella sunt: carnea animalelor, înspecial porc, rozătoarele, ouăle (cele de raţă sunt demulte ori contaminate intens şi înăuntru şi în afară;cele de găină sunt rareori contaminate înăuntru, dar -când coaja este crăpată - bacteriile pot pătrunde înăun-tru; nu folosi pentru maioneză ouă crăpate); produselelactate pot fi contaminate şi după pasteurizarea lor;

335

COPILUL BOLNAV

Aliment Microb sau toxină Incubaţie Durată Simptome TratamentCarne de vită, deporc, lapte praf,orez şi fructe uscate

Toxine de stafilococaureus, clostridiumşi b. cereusîntre 1-8ore între 8 -24 ore Vărsături, diaree,crampe abdomi-nale, rareori febră

Lichide pe gură,fără antibioticeCarne de pasăreOuă şi lapte crud salmonella,shigella între 6 h-4 zile între 7zile -1lună

Diaree, dureriabdominale, febră Bactrim

Raci, scoici, melci Salmonella, vibriocholerae, cali-civirus4-48 ore 5-10 zile Diaree apoasă,crampe abdomi-nale,

Hidratare, la copi-ii slăbiţi cefotaxin,cloramfenicolMăruntaie de porc Y. enterocolitica 4-6 zile 1-3 săpt. Diaree, dureri abdo-minale puternice,pseudoapendicită

Cefotaxin, tetraci-clină, bactrim, clo-ramfenicol,Ciuperci Toxine de ciuperci 2-24 ore Greaţă, vărsături,dureri abdominale,paralizii, insufici-enţă hepato-renală

Hidratarea,susţinere cardio-vasculară şihepatică

peştele şi scoicile din apele contaminate – suntdeosebit de periculoase, dacă sunt mâncate crude.Ce se poate face:- hidratare,-antibiotice: cefalosporine, ampicilină-unasyn in-travenos, în spital.Febra tifoidă şi paratifoidăEste produsă de alte feluri de salmonella decâtcele care produc toxiinfecţia alimentară. Incubaţiaeste mult mai lungă, boala se instalează treptat, în 2-7 zile, febra este mare, până la 41 de grade, asociatăcu lipsa poftei de mâncare, dureri abdominale, con-stipaţie şi stare generală proastă. Copilul acuză du-reri musculare, dureri de cap, tuse; poate avea dia-ree, scaunele pot fi apoase, cu mucus sau cu sânge,vărsături, deshidratare, ganglioni limfatici măriţi, iarcopilul poate delira. Ficatul şi splina sunt mărite.Netratată, boala se prelungeşte, este foarte gravă,chiar mortală.Toxiinfecţia alimentară cu stafilococ aureus

Stafilococ

S i m p t o m e l eapar cam la 6 oredupă consumul ali-mentelor contami-nate şi se manifestăprin vărsături vio-lente, urmate dediaree; episodul setermină într-o jumă-tate de zi. Se poateasocia cu febră. La copiii mai mari, boala nu estegravă, dar la sugarii mici poate fi mortală, prindeshidratare şi şoc. Poate fi transmisă de adulţii careprepară alimentele şi care au infecţii stafilococice îngât sau la mâini.Infecţia provine de obicei din alimente infectate,care nu au fost păstrate în frigider sau au fost ţinutela căldură timp îndelungat.Toxiinfecţia alimentară cu clostridiaApare din cauza unor bacterii care formeazăspori rezistenţi, la 4-5 ore de fierbere. Asemeneaspori se înmulţesc doar într-un mediu cu foartepuţin oxigen sau fără, de exemplu în cutii de con-serve.La 24 de ore după consumul alimentului infectat,apare diaree şi colici abdominale; simptomeledurează tot cam 24 de ore; febra şi vărsăturile suntrare; intoxicaţia poate fi evitată prin gătirea ali-mentelor la temperaturi ridicate şi răcirea rapidă,după aceea.

BotulismulToxina, produsă de sporii clostridiei botulinum,atacă nervii, provocând paralizie acută. Intoxicaţiapoate fi mortală, prin paralizia muşchilor respiratori.Paraliziile progresează de sus în jos, cuprinzândmai întâi nervii cranieni, ceea ce duce la dificultăţi deînghiţire şi pierderea reflexelor de protecţie a căilorrespiratorii, de ex. tuse. Pleoapele cad, copilul începesă privească cruciş şi să nu vadă bine la distanţă;începe să înghită greu, la început alimentele solideapoi şi lichidele. Copilul este conştient şi nu are febră.Sporii supravieţuiesc ani de zile şi sunt foarterăspândiţi; devin vătămători când se înmulţesc în ali-ment şi sunt consumaţi împreună cu toxina. Sporii seînmulţesc în mediu lipsit de oxigen şi sunt distruşi decăldură prelungită. Boala apare când alimentul esteconservat, fără a fi sterilizat şi este apoi consumat,fără a fi preparat termic.De multe ori intoxicaţia botulinică rezultă dinconservarea incorectă a alimentelor în casă. Poate fivorba de jamboane, costiţe, cârnaţi afumaţi ori săraţi,sau carne de porc pregătită din porcul de Crăciun şiprăjită insuficient, păstrate în untură; aceasta oferăun mediu de cultură pentru microbii anaerobi de tipbotulism. Fructele conservate în casă nu sunt pericu-loase, datorită acidităţii lor. Zarzavaturile nefierte şiconservate fără oţet, pot fi însă riscante. La fel deriscante pot fi conservele din peşte sau vegetale, insu-ficient sterilizate: gogoşari, castraveţi şi spanac.Sporii se găsesc pe suprafaţa legumelor care conţinamidon (cartofi, orez); acestea trebuie să fie binespălate, înainte de a fi gătite.Botulismul a fost descris la un număr de 300 desugari sub 10 luni, după consumul de miere de albine.Sporii de bacil botulinic se pot dezvolta şi pot pro-duce toxine în intestinul sugarilor. Deşi mierea nuprovoacă decât rareori botulism la sugari, este pru-dent să fie evitată, nefiind o parte necesară a dietei lor.În afara intoxicaţiei alimentare, botulismul poateapărea după o plagă infectată, care supurează.Ce se poate face:- copiii suspecţi de botulism trebuie internaţi înspital şi supravegheaţi îndeaproape;- pentru a elimina eventualele resturi din stom-ac se poate provoca vărsătura şi se poate face spălă-tură gastrică;- formele grave sunt tratate la terapie intensivă,la nevoie prin respiraţie artificială;- antitoxină botulinică;- antibioticele se folosesc doar în botulismul cuplagă infectată.Dizenteria bacterianăEste o infecţie intestinală (mai ales a intestinuluigros), produsă de bacteriile shigella transmise de la

336

COPILUL NOSTRU

o persoana la alta, pe cale fecalo-orală, prin apă saualimente contaminate.Infecţia poate provoca:- forme care nu sunt vizibile, dar sunt purtă-toare de microbi; acestea constituie un rezervor deinfecţie, deoarece nu sunt diagnosticate corect şi nusunt tratate cu antibiotic de sterilizare a bolii;- toxiinfecţie alimentară, acută; în acelaşi timpsunt infectaţi mai mulţi copii;- enterocolită difuză nespecifică, uşoară; semanifestă mai ales prin diaree apoasă;- forme grave, la sugari şi copiii mici, cudeshidratare, febră de peste 40ş, crampe abdominaleşi diaree, cu mucus şi sânge. Pot apărea convulsii şisemne de meningită, mortalitate ridicată; - dizenterie tipică; după 1-3 zile apar manifestăridigestive, iar starea de sănătate se alterează. Crampeleabdominale se asociază cu scaune tot mai moi, maifrecvente şi mai mici, fără miros, cu aspect inflamator,care alternează cu usturimi rectale. Fără un tratamentcorect, sugarii şi copiii mici se deshidratează repede.Complicaţii: conjunctivită, vaginită, artrită nesu-purativă şi sindrom hemolitic- uremic.Ce se poate face:- internare şi izolare în spital.- tratamentul de susţinere a stării generale.Antibiotice cu spectru larg: ampicilină-unasyn,amoxicilină, augmentin, cefalexină sau preparate cenu se absorb din intestin (furazolidon, colistină).Dizenteria amoebianăEste una din manifestările bolii, produsă de unprotozoar (Entamoeba hystolitica). Protozoarul treceprin mai multe faze de dezvoltare. Forma adultătrăieşte în intestin, de unde elimină chisturi în fecale.Acestea sunt răspândite prin muşte, curenţi de aer,alimente şi apă. Boala se întâlneşte în ţările calde, deunde poate fi adusă şi în ţările cu climă temperată.Intoxicaţiile alimentare nebacteriene pot fi pro-duse prin consumarea unor chimicale, plante sauinsecticide.Cum se manifestă:Incubaţia durează câteva săptămâni. Boala aparetreptat, prin oboseală şi lipsa poftei de mâncare,după care scaunele devin diareice, cu mucus şisânge; se adaugă usturimi şi dureri abdominaledifuze sau sub formă de colică. Evoluţia este îndelun-gată, combinată cu faze de ameliorare şi agravare,care se întind pe mulţi ani. În afara formei dizen-terice, amoeba poate provoca o infecţie fără simp-tome, în care persoana este însă purtătoare de entero-colită sau produce abces hepatic în ficat.Ce se poate face:- internare în spital,- tratamentul specific cu diloxanid, clorochină şitetraciclină

Prevenirea:- măsurile de igienă trebuie respectate cu rig-urozitate de cei care se deplasează în regiuni edemice.Consum de apă fiartă şi răcită sau ceaiuri fierte.Evitarea apei locale, chiar şi pentru spălarea dinţilor, afructelor şi legumelor şi a cuburilor de gheaţă.- nu există vaccinare sau prevenire cu medica-mente.Intoxicaţiile acute cu ciuperci Sunt frecvente în România, unde apar cazurigrave, chiar mortale, din cauza consumului de ciu-perci sălbatice.Cele mai frecvente ciuperci otrăvitoare sunt:Amanita Faloides, Amanita Verna, Amanita Viros.Cum se manifestă:După simptomele principale şi rapiditateainstalării lor, se deosebesc mai multe forme de intox-icaţii cu ciuperci.Intoxicaţia cu amanită şi galerină provoacălezare gastrointestinală, cu semne târzii. Sunt celemai frecvente. Toxinele (faloidene şi amanitoxine)produc necroză gastrointestinală a tractului, atrofieacută a ficatului şi necroză renală.

Ciuperci otrăvitoareSemnele apar după 6-24 ore de la consum, subformă de greaţă, vărsături şi dureri abdominale acute.

337

COPILUL BOLNAV

Se instalează apoi o diaree apoasă severă, timp în carecopilul pierde cantităţi masive de lichide. La o zi-două după ingestie - apare icter, insuficienţă renală şicomă. Decesul poate surveni după alte câteva zile.Tratamentul intoxicaţiei cu amanită se face înspital şi include înlocuirea lichidelor pierdute şi înlă-turarea toxinei, prin cărbune activat şi lactuloză.Intoxicaţia cu galerină se tratează cu penicilina Gintravenos şi chiar hemodializă.Intoxicaţia cu giromitră provoacă depresia sis-temul nervos central, convulsii şi hemoliză. Trata-mentul include administrarea de albastru de metil,piridoxal şi hemodializă.Intoxicaţia cu muscarină provoacă lezarea rapidăa sistemului nervos vegetativ (autonom). Simptomeleapar la un interval de 1/2-2 ore după consum, subformă de transpiraţie, salivare, vărsături, lăcrimareintensă, micşorare a pupilelor şi incontinenţă de urinăşi fecale. Cea mai gravă complicaţie este tulburarearespiratorie, provocată de spasm şi de creştereasecreţiei bronhice. Simptomele dispar de la sine, după6-24 de ore. Se tratează în spital cu atropină injectatăintravenos.Intoxicaţiile cu amanită, muscarină şi pantherinăconţin şi toxine care atacă sistemul nervos central.Semnele de intoxicaţie a SNC apar la un interval de 1/2– 3 ore după ingestie, sub formă de somnolenţă, carealternează cu agitaţie şi – uneori - convulsii. În formelegrave, secreţiile de salivă, lacrimi şi transpiraţie cresc.Tratamentul în spital include administrarea de ypeca -la copilul conştient - şi injecţie de fizostigmină.Intoxicaţia cu psilosibe, provoacă - la 1/2 de orădupă ingerare - simptome nervoase sub formă dehalucinaţii, euforie, îngustare a pupilelor şi creşterea frecvenţei pulsului. Toxinele sunt halucinogene. Laaceste stări, se pot adăuga convulsii şi febră; simp-tomele durează cam 6 ore. În cazuri severe, setratează cu diazepam (valium).Semnele gastrointestinale pot apărea rapid, la ooră după ingestia multor ciuperci toxice. Copilulprezintă dureri abdominale, greaţă şi vărsăturisevere, care durează de la câteva ore la câteva zile.Tratamentul necesită înlocuirea pierderii mari delichide. Formele uşoare trebuie diferenţiate de intox-icaţiile mai grave - cu amanită şi galerină. În caz de intoxicaţie rapidă cu ciuperci se poateprovoca vărsătura acasă, în primele ore (prin excitareafaringelui sau cu sirop de ypeca, 15 ml, pe gură).Nu i se va da copilului intoxicat să bea lapte.Laptele ingerat este bun doar în intoxicaţii cu sub-stanţe arsenicale (raticide, tăbăcării, împăieri). Intox-icaţia cu ciuperci nu are antidot chimic, cu excepţiaamanitei f. pentru care există ser fabricat în Franţa.La camera de gardă, medicul poate face o spălă-tură gastrică cu apă călduţă şi 15 tablete de cărbunemedicinal (activ) în primele ore, dar nu mai târziu şi

nu la intoxicaţiile ce se manifestă tardiv. Tratamentul intoxicaţiilor acute cu ciuperci nece-sită internarea de urgenţă în spital, eventual însalonul de terapie intensivă.La internare este nevoie să se precizeze ce fel deciupercă a provocat intoxicaţia, fiecare având untratament diferit. Pentru aceasta sunt necesare analizede laborator a căror aparatură lipseşte în prezent (Iulie2001) din multe spitale judeţene. În lipsa lor, mediciisunt nevoiţi să trateze copilul de urgenţă, bazându-sepe simptome şi pe ce află de la părinţi.Tratamentul intoxicaţiilor grave este complex; aces-ta cuprinde medicamente de protecţie a ficatului şirinichilor, hemodializă şi resuscitare, în caz de comă.Mortalitatea rămâne însă ridicată.Prevenire: Nu consumaţi ciuperci culese din pădure sau de pecâmp, ci numai din cele crescute în sere autorizate. Nuexistă cunoscători precişi pentru ciupercile culese dinnatură.Metodele de recunoaştere a ciupercilor otrăvitoare(inclusiv cu obiecte de argint) sunt total nesigure.Ciupercile comestibile pot fi toxice, din cauza medi-ului agricol poluat sau din cauza recoltei care este stro-pită cu insecto-fungicide şi erbicide. Nu folosiţi mai multe soiuri de ciuperci la o mân-care, deoarece, în caz de îmbolnăvire, pentru fiecareexistă un alt tratament. Rugaţi educatoarele să ia de pe pereţi ilustraţiile cuciupercuţele roşii cu pete albe (Amanita muscaria) -dacă există - deoarece aceasta este toxică şi transmite unmesaj periculos. Dacă văd zilnic aceste desene, copiiipot fi atraşi de ciupercile roşii.Prevenirea toxiinfecţiilor alimentare Depinde parţial de membrii familiei, prin felul încare depozitează, prepară şi servesc alimentele. Părinţiinu pot preveni intoxicaţia alimentară la copiii care iaumasa în altă parte (la creşă, grădiniţă, restaurant). Chiarpentru alimentele servite în casă, prevenirea depinde înmare parte de măsurile de sănătate publică şi deresponsabilitatea industriei alimentare. Orice neglijenţăîn circuitul alimentelor poate provoca boala. Preparareacorectă a alimentelor previne toxiinfecţiile alimentare.Sugestii:- alege fructe şi zarzavaturi proaspete, care nu suntlovite sau decojite.- verifică dacă produsul de carne de pasăre esteetichetat şi marcat cu data de fabricaţie şi cu data de val-abilitate.- controlează carcasele de pasăre, dacă au o culoareuniformă, fără porţiuni vinete în zona aripilor şi copan-elor. Pielea de pasăre nu trebuie să se lipească de degete,la pipăit.- nu cumpăra carne de pasăre cu resturi de fulgisau de intestine, care au o încărcătură microbianăfoarte mare.

338

COPILUL NOSTRU

- nu cumpăra gustări acoperite de praf sau demuşte şi servite de mâini nespălate.- după ce ai stocat carnea, nu amâna pregătireaei, deoarece microbii pătrund mai uşor în ea şi - îninterval de 24 de ore - se înmulţesc de peste 450 de ori.- carnea în membrană (salam, cârnaţi, tobe ş.a)nu este proaspătă, dacă membrana este lipicioasă.Aceste produse se alterează uşor şi trebuie păstrateîn spaţii frigorifice, la o temperatură de +50C, fără afi îngheţate. De altfel, aceste produse nu sunt echili-brate nutritiv şi nu sunt recomandate în alimentaţiacopilului. Salamul de Sibiu poate prezenta, în modnormal, un înveliş de mucegai alb.- spală-ţi mâinile cu apă caldă şi săpun înainte şidupă mânuirea oricărui aliment.- curăţă bine - cu apă rece de la robinet - toatefructele şi zarzavaturile, înainte de a le consuma(chiar cele pe care le cureţi de coajă) şi înlăturăpărţile cojite sau alterate.- freacă cu peria produsele cu coaja subţire, deex. castraveţi. - spală des cuţitele, cârpele şi bureţii de bucătărie.- foloseşte o scândură separată, pentru a tăia carnea.- păstrează bureţii de bucătărie uscaţi, pestenoapte.- găteşte suficient alimentul, aşa încât fiecareparte a lui să fie expusă la temperatură ridicată;aceasta omoară cele mai multe bacterii, iar alimentuleste bun de consumat imediat.- dacă alimentul trebuie răcit, pentru a fi consumatmai târziu, acoperă-l (pentru a preveni intrarea bacteri-ilor) repede (aşa încât bacteriile vii să nu se multipliceprea mult), pentru că bacteriile se înmulţesc cel mairepede în alimentele calde; păstrează alimentul la rece.- păstrează alimentele pe care le-ai gătit acoperite,pentru a evita contaminarea lor cu bacterii de la altealimente negătite sau de la muşte.- refuză mititeii care au fost păstraţi la cald..- dacă alimentul trebuie reîncălzit, e bine ca aces-ta să fie fiert din nou, pentru ca bacteriile care au scă-pat la gătit sau au intrat după aceea, să fie distruse- pentru sugar nu încălzi un aliment gătit;refierbe-l, răceşte-l rapid şi apoi dă-l sugarului.- nu păstra alimente care trebuie mâncatenegătite, la temperatura camerei. - nu cumpăra alimente gătite, din vitrine nere-frigerate.- bacteriile din alimentele negătite, muştele,mâinile nespălate şi infecţiile pielii, pot contaminaalimentele gata de consum.- nu pune în contact cu alte alimente carnea depasăre crudă; aceasta conţine bacterii periculoase,care dispar doar prin gătire; spală-ţi bine mâinile şifundul de lemn, după folosire.- nu cumpăra carne preparată, dacă se vinde laacelaşi stand cu carnea crudă.- laptele, ouăle şi zahărul sunt un mediu idealpentru creşterea bacteriilor; cumpără alimente doar

din magazinele curate, fără muşte şi cu frigider.- este necesar controlul riguros al condiţiilor igien-ice, pentru alimentele vândute ân apropierea şcolilor.Gastrita cronicăEste inflamaţia mucoasei stomacului. La copiimai mari, este cauza cea mai frecventă de hemoragiegastrointestinală.Cum se manifestă:- vărsături după masă, dureri epigastrice, spon-tane şi la examinare, iritabilitate, nervozitate şiscădere în greutate, lipsa poftei de mâncare, mai rar:hematemeză (vărsături cu sânge), melenă ( scaun cusânge), dureri în piept.Cauze:- infecţie (Helicobacter pylori), paraziţi, TBC,citomegalovirus; pot fi transmişi prin mâinile mur-dare şi sărutul unor persoane bolnave; - medicamente: aspirină, antiinflamatoare nes-teroidiene; - ingestii de substanţe caustice (ex. leşie, aciziputernici); alergie la proteina laptelui de vacă;alcool; boala Crohn şi necunoscute.Ce se poate face:- antiacizi. - blocante H2, pentru a micşora aciditatea gas-trică: ranitidină, cimetidină, famotidină şi omeprazol.- eliminarea medicamentelor antiinflamatorii(aspirina), a alcoolului şi tutunului.- schimbarea dietei nu ajută.- gastrita cu H pylori:- tratament cu blocante H2, - se poate asocia amoxicilina, tetraciclina,metronidazolul, bismutul,- urmează schemele de tratament pe care pedi-atrul le va prescrie copilului tău.Gastrita cu H pylori poate reapărea. H pylori esteo bacterie găsită frecvent în mucoasa gastrică apacienţilor cu gastrită şi ulcer duodenal.Ulcer gastricUlcerul gastric sau duodenal poate rezulta dininfecţii (ex. Helicobacter pylori – cauza majoră), acidi-tate gastrică crescută, lezarea directă a mucoasei prinmedicamente (aspirină,antiinflamatorii), sub-stanţe caustice sau corpistrăini şi - mai rar - dincreşterea hormonilor.

Ulcerul gastric

Stresul are un rol mi-nor în producerea bolii.H pylori este mai frec-339

COPILUL BOLNAV

vent în condiţiile unei igiene deficitare, apă potabilăcontaminată şi în familiile în care alţi membri suntinfectaţi deja cu H. pylori. Ulcerul este asociat maifrecvent cu unele boli cronice: astm, fibroza chistică,ciroză hepatică, boala Crohn, artrită reumatică şi ane-mie cu hematii în formă de seceră. Ulcerele secundareapar după înghiţirea de aspirină, medicamente antiin-flamatorii sau alcool.La copiii sub 6 ani sunt mai frecvente ulcerelegastrice, iar - la cei mai în vârstă - cele duodenale.Cum se manifestă:Simptomele cuprind:- durere abdominală ascuţită sau ca o arsură,- vărsături,- lipsa poftei de mâncare,- ameţeli, din cauza anemiei,- pierdere în greutate sau întârzieri în creştere,- hemoragie gastrointestinală.La copiii sub 6 ani, cele mai frecvente manifestăriale bolii ulceroase sunt vărsătura şi sângerarea gas-trointestinală. Copiii mai mari se pot plânge mai desde dureri abdominale şi au vărsături sau scaun cusânge (numit şi melenă). Durerea poate apărea la 1-3ore după mese, dis de dimineaţă sau poate trezicopilul din somn; este agravată de alimentelepicante şi ameliorată de antiacide. Apare deseori înfamilie.Metoda optimă de diagnostic este endoscopia.

Ulcer peptic Aceasta identifică poziţia ulcerului, arată dacă esteunic sau multiplu şi permite cauterizarea lui, în caz desângerare acută. În jumătate din cazuri, examenulradiologic cu substanţă de contrast permite diagnos-

ticul. O probă suplimentară de detectare este cea aureei din respiraţie.Ce se poate face:- nici un tratament nu este eficace singur, sută lasută, în distrugerea H Pylori.- în prezent, tratamentul constă în suprimareaproducerii de acid gastric (omeprazol, claritromicină(Klacid), împreună cu amoxicilină sau metronidazol).- substanţe antiacide moderne: antagonişti H2:omeprazol şi lansoprazole (lamzap, lamzul); suntinhibitori puternici ai acidităţii gastrice, deşi nu secunosc efectele lor de durată la copii.- cimetidină sau ranitidină pe gură, înainte demese şi la culcare. Sângerarea profundă se poate trata prin electro-cauterizare cu endoscop.Chirurgia se practică rareori, doar în cazuri deperforare sau hemoragie netratabile.Nu mai este indicată dieta severă pentru ulcer,după trecerea fazei acute; nu există o dietă specialăpentru ulcer; alcoolul, cafeaua şi tutunul nu suntbine venite; se recomandă trei mese regulate.Paraziţii intestinaliCei mai frecvenţi paraziţi intestinali sunt giardia(un protozoar) şi viermii intestinali: oxiurii, ascarizii,tenia şi trichinela.Giardia (Lamblia)

Giardia

Este un protozoar(animal simplu, uni-celular), cu prelungiri(flageli), care trăieşte înduoden şi jejun (porţi-unea superioară a intestinului subţire) şi formeazăchisturi în intestinul terminal. Infecţia se produce după ingerarea de chisturidin apa contaminată cu fecale sau prin transmiteredirectă, fecalo – orală, în condiţii proaste de igienă.Se transmite prin obiecte, alimente şi chiar prinapă contaminată (chisturile de giardia rezistă laclorinarea apei, mai ales în bazinele de înot).Se întâl-neşte la copii, ca şi la adulţi. Giardiaza (Lambliaza)este o boală care apare din cauza igienei precare.Cum se manifestă:- uneori simptomele pot lipsi.- la sugari şi copiii mici, se manifestă prin dia-ree, vărsături, lipsa poftei de mâncare şi întârziere încreştere. Copiii peste 5 ani prezintă crampe abdomi-nale, scaune moi intermitente şi constipaţie.Demulte ori, la început se instalează prin diaree cu340

COPILUL NOSTRU

scaune explozive, apoase, rău mirositoare, febră,eructaţii, greţuri, vărsături, lipsa poftei de mâncare,balonare abdominală şi - mai rar - constipaţie; dupăcâteva zile sau săptămâni, se poate vindeca de lasine. Alteori, diareea devine cronică, repetată saucontinuă, cu scaune urât mirositoare, decolorate,păstoase şi este însoţită de balonare abdominală.Copilul este obosit, nu creşte suficient sau scade îngreutate. Se asociază cu tulburări de absorbţie a ali-mentelor (dulciuri, grăsimi şi vitamine solubile îngrăsimi); boala poate dura luni de zile.Giardia poate produce atrofierea vilozităţilorintestinale, tulburând astfel absorbţia substanţelorhrănitoare. Când parazitul ajunge în căile biliare dinficat şi vezicula biliară, poate provoca icter, mărireaficatului şi tulburări ale funcţiei hepatice. Parazitulexercită o uşoară acţiune toxică şi alergică, manifes-tată la nivelul plămânilor, prin bronşite şi criză deastm, reacţii alergice a ochilor sau a pielii (mâncărimişi urticarie), care dispar sub tratament, după elim-inarea parazitului. La şcolar, pot apărea tulburări deatenţie, de memorie şi de comportament.Un copil este suspect de giardia, când prezintă: - diaree persistentă sau intermitentă, carealternează cu constipaţie;- malabsorbţie; - crampe şi dureri abdominale cu crampe;- balonări abdominale; - creştere insuficientă sau pierdere în greutate.Diagnosticul cert este dat de analiza de laboratora materiilor fecale sau prin tubaj duodenal, printr-osondă introdusă pe gură. Examinarea materiilorfecale pentru depistarea chisturilor nu este întot-deauna concludentă, deoarece acestea nu sunt elimi-nate încontinuu. Se pot face alte probe mai sensibile,pentru detectarea antigenelor la giardia.Complicaţii:- malabsorbţie,- leziunea intestinului subţire cu pierderi deproteine,- deficit de lactoză (zahărul din lapte), fier, vit.A, B-12, E şi acid folic,- urticarie,- dureri articulare.Ce se poate face:Medicul poate recomanda unul din următoarelemedicamente, atât la copiii la care a găsit giardia, cât şila cei la care nu a găsit giardia, dar au deficienţe decreştere, simptome de malabsorbţie sau diaree cronică:- zentel (albendazolum),- flagyl (metronidazol) - 15-20mg/kg/zi timp de 7 zile,- fasygin (tinidazol) - 50-75 mg/kg o singură dată,- furazolidon - 6-8 mg/kg/zi în 4 doze/zi, timp de7-10 zile,- atebrina (quinacrina) - 6mg/kg/zi, maximum300mg/zi, de 3 ori/zi, timp de o săptămână.

Uneori giardia poate deveni rezistentă la trata-ment şi necesită combinarea medicamentelor.Trichineloza Este o parazitoză produsă de trichinela, la per-soanele care consumă carne de porc, mistreţ sau urs,insuficient gătită. Larvele (embrionii) de trichinelă,aflate în carne sub formă de chisturi, ajunse în stom-ac, sunt eliberate sub acţiunea sucului gastric. Aces-tea se fixează în intestinul subţire. Adulţii detrichinela ating 2 – 4 mm lungime. După fecundare,masculii mor, iar femelele depun 10 – 15 000 deembrioni (larve).

Trichinela

Larvele sunt cevamai mici decât glob-ulele roşii, se răspânde-sc prin sânge în organ-ism, fixându-se în muş-chii mai activi (dia-fragmă, limbă, inter-costali, masticatori şi alţii). Aici cresc şi - după o lună-două - se închistează, apoi se calcifică, fără să moară. Cum se manifestă:Simptomele sunt produse de răspunsul inflama-tor din intestine şi muşchi şi de reacţiile alergiceprovocate de parazit.- cele mai multe infecţii nu produc nici un simp-tom şi trec neobservate.- în prima săptămână, după consumul cărniicontaminate: enterită cu greaţă, vărsături, diaree şicrampe musculare.- când larvele s-au împrăştiat în întregul organ-ism, ajungând la diafragm, inimă, plămâni, rinichi,splină, piele şi chiar la creier (săptămâna a doua – aşasea) simptomele devin generale.- reacţiile alergice se manifestă prin urticarie,edeme ale pleoapelor, dureri articulare (artralgii),respiraţie dificilă – ca în astm – şi creşterea masivă aeozinofilelor. - dureri abdominale, constipaţie, febră şi edem al feţei.- sensibilitate, dureri şi edem sau fasciculaţii înmuşchii ochilor, ai feţei, limbii, laringelui, gâtului,umerilor, pieptului, spatelui şi diafragm.- alte manifestări includ tuse, dureri la vorbire(disartrie), la înghiţire (disfagie), la respiraţie (dispnee),conjunctivită, dureri în spatele ochilor (retroorbitare).- faza de convalescenţă durează 3 – 6 săptămâni,cât se închistează larvele, simptomele scad, daroboseala şi durerile musculare pot continua.- intoleranţă la lumină (fotofobie).Complicaţii:- miocardită (cea mai frecventă complicaţiegravă), meningoencefalită, chisturi în creier, pneu-monie, lichid în pleură sau în pericard, infarct pul-341

COPILUL BOLNAV

monar, degenerarea grasă a ficatului, leziuni înrinichi, enterită gravă şi dureri de cap.Evoluţie:- de obicei, se vindecă de la sine, după câteva luni.- umflarea muşchilor şi oboseala pot persista.- copiii pot avea mai multe simptome decâtadulţii, dar fac complicaţii mai puţine şi se vindecămai repede.- dacă inima şi creierul sunt atacate, evoluţiapoate fi mortală.Ce se poate face:- tratament cu mebendazol (Vermox): este supe-rior celui cu mintezol; durata este de 10 zile.- se pot asocia corticosteroizi pentru reacţii aler-gice; steroizii nu trebuie folosiţi singuri, deoarecepot prelungi boala.- repaus la pat, paracetamol.Prevenire:- evitarea consumului de carne necontrolată.

Condiţii igienice de vânzare a cărnii

- carnea de porc,inclusiv slănina, trebuiegătită bine; carnea nutrebuie pregătită însânge, ci la peste 750 C;trebuie păstrată în con-gelator la – 150 C, timpde peste 3 săptămâni;carnea tăiată în bucăţide 8 cm grosime, tre-buie fiartă cel puţin 30de minute, pentru fiecare kilogram.Trichineloza nu este contagioasă, cu excepţiacelei transmise prin laptele de sân infectat. Copilulnu trebuie izolat, dar măsurile de igienă, în specialspălarea mâinilor, trebuie urmate cu atenţie.Viermii intestinaliLipsa igienei corporale favorizează transmiterealor. Un copil se poate reinfesta de mai multe ori.Prezenţa paraziţilor în intestin poate trece neobser-vată, uneori având doar semne minore, aceştia fiinddescoperiţi întâmplător în scaun; alteori, producmâncărimi în jurul anusului, pofta de mâncare scadeşi copilul devine denutrit. Oxiurii (viermişorii) sunt viermi mici, albi, ca unfiricel de aţă, lungi de 2-13 mm.Trăiesc în intestinul subţire terminal, cec (porţi-unea iniţială a intestinului gros) şi apendice şi au unciclu de viaţa de 35 de zile. Dacă nu sunt ingeratealte ouă noi, infecţia dispare. Femelele migrează laanus unde depun ouăle, (cam la o oră după ce

copilul merge la culcare), ceea ce produce mâncări-mi. Copiii se scarpină, iar ouăle ajung sub unghii, deunde le pot duce la gură, le pot lăsa pe diferiteobiecte sau pe mâinile altor copii, reinfestându-sesau transmiţând parazitul. Ouăle pot rămâne şi pescaunul de toaletă şi pot fi luate de următoarea per-soana care foloseşte toaleta. Este o boală a mâinilor murdare, care afecteazăuneori întreaga familie sau un grup de copii. Setransmite prin ouă purtate pe degete, sub unghii,haine, lenjerie sau în praful din casă. Boala se poateprelungi mai mulţi ani, prin autoinfestare (cu paraz-iţii prezenţi în organism).Cum se manifestă: De cele mai multe ori parazitul nu produce nici unsemn; mama poate observa viermii mici la suprafaţascaunului, în jurul anusului, noaptea - luminând fun-dul copilului cu o lanternă, sau dimineaţa, la trezire.Noaptea, la căldură, ieşirea parazitului din rect înanus produce iritaţie şi mâncărimi intense. Copilulare insomnie sau somnul îi este agitat.

Localizarea oxiurilor

Uneori parazitulajunge în zona vaginală,producând durere şi se-creţie vaginală (vulvo-vaginită), sau chiar întrompele uterine, pro-ducând inflamaţia aces-tora (salpingita), alteoriîn nas şi urechi. Copiii seplâng uneori de dureri abdominale sau dureri la urinat.Viermuşii pot avea efect toxic şi alergic, iar copilul poatemanifesta nelinişte şi poate avea stări de oboseală. Ce se poate face:Pentru confirmarea diagnosticului, mediculpoate cere mamei să se uite la suprafaţa materiilorfecale sau să facă o probă cu celofan adeziv, pentrudepistarea ouălelor.

Proba cubandă adezivăpentru oxiuri

Proba sepractică ast-fel: dimineaţa,imediat după tre-zirea copilului, mama aplică pe zonadin jurul anusului, o bandă de celofanadeziv, întinsă cu degetele; partea adezivă a benzii se342

COPILUL NOSTRU

aplică apoi pe o lamă de microscop sau pe o altăbandă adezivă; se pune într-o cutiuţă sau într-un pliccurat şi se duce la laborator, pentru examinare lamicroscop. Proba trebuie repetată 2-3 dimineţi larând; recoltarea poate fi făcută şi noaptea, cândcopilul are mâncărimi.Tratamentul prescris de medic se administreazăpe gură şi duce la eliminarea viermilor prin scaun.Doza este administrată în funcţie de greutateacopilului. Farmacista te poate ajuta să calculezi doza,pentru fiecare membru al familiei.Medicul poate alege unul din următoarele medi-camente:- Vermigal sau Povanyl (pamoat de pirviniu) - 5mg/kg corp; se dă o singură doză şi se repetă după 2săptămâni; scaunul copilului va fi colorat în roşu;- Combantrin (pamoat de pyrantel) – 10 mg/kgcorp, tot în doză unică, repetată după 2 săptămâni;- Vermox (mebendazol) - 1-2 comprimate a100mg/zi, timp de trei zile;- Nematocton (piperazina) - 50-75 mg/kg corp/zi, timp de 7 zile;- Fluvermal (flubendazol) – o doză unică de 100mg;- Albendazol 400 mg pe gură, repetat după 2săptămâni.Se recomandă tratament pentru toţi membriifamiliei şi întărirea regulilor de igienă personală şi alocuinţei; unghiile trebuie tăiate scurt la copii şiadulţi; mâinile trebuie spălate înainte de masă, dupăfolosirea toaletei şi după ce copilul a pus mâna peanimale; jucăriile trebuie spălate frecvent; lenjeria decorp şi de pat trebuie schimbată, spălată şi fiartă zil-nic, pe durata tratamentului, fără a fi scuturată.Copilul trebuie îmbrăcat în pijamale cu pantalonilungi, pentru a împiedica atingerea feselor cumâinile. Acesta trebuie instruit să nu-şi ducă mâinilela gură şi să nu-şi roadă unghiile.Limbricii (ascarizii) Sunt viermi rotunzi, albi-roz, cu extremităţilesubţiate, lungi de 15-35 cm.

Limbricii(ascarizii)

Viermele a-dult trăieşte înintestinul sub-ţire al omului;ouăle sunt eliminate o dată cu scaunul, rezistând înmediu până la câteva luni. Sunt înghiţite de om,odată cu zarzavaturile sau fructele nespălate; larvelese dezvoltă în intestin, pătrund prin pereteleintestinului, migrează în plămâni, urcă în trahee şi

sunt reînghiţite. În intestin, devin viermi adulţi, careproduc ouă şi ciclul se repetă. Se întâlneşte la copii cât şi la adulţi. Contactul cuexcrementele umane - folosite uneori ca îngrăşământ -şi sistemele de canalizare defectuoase sunt surselemajore de ascarizi, iar mecanismul „ de la mână – lagură” este cel mai obişnuit mod de răspândire. Ouălemai pot fi răspândite prin apa de ploaie, vânt şi muşte.Cum se manifestă: Uneori semnele infestării pot lipsi, iar cândexistă, sunt foarte diferite:- tuse din cauza iritaţiei, rareori cu expectoraţieşi - în mod excepţional - cu sânge. Mai rar, se asoci-ază cu lipsa poftei de mâncare, cu oboseală şi dureriîn piept. În această fază pulmonară, parazitul poateprovoca un infiltrat pulmonar temporar, care seobservă rareori. - dureri toracice şi febră.- examenul unei picături de sânge arată ocreştere foarte mare a unui tip de globule albenumite “eozinofile” (care se colorează cu eozină).- tulburări digestive: dureri abdominale dediferite intensităţi, alteori o poftă de mâncare exager-ată sau lipsa poftei de mâncare, greţuri, creşterea sali-vaţiei, vărsături - prin care uneori se elimină viermi,diaree - de asemenea cu viermi; copilul pare malnu-trit şi nu creşte; scade absorbţia de vitamina A.- simptome de alergie: mâncărimi, urticarie, edemal feţei, care poate provoca sufocare, tuse spastică.- tulburări psihice: iritabilitate, ticuri, tulburăride somn (coşmar, agitaţie).- mai rar, numărul mare de limbrici (ascarizi) potproduce oprirea tranzitului intestinal, provocândocluzie sau subocluzie intestinală, perforaţie intesti-nală, apendicită acută. Ascarizii au tendinţa să intreîn spaţii înguste din organism. Dacă intră în căile bil-iare, pot provoca icter mecanic, iar - în canalul pan-creatic - pancreatită acută. Diagnosticul este simplu,când se observă eliminarea spontană prin scaune saupe cale bucală (vărsătură) a paraziţilor adulţi.La examenul de laborator al scaunului, se potgăsi ouă de viermi;La examenul sângelui, se observă creşterea eozi-nofilelor, iar - la un examen radiologic cu bariu - sepoate observa o imagine „în panglică” – viermii aparîn „negativ”.Ce se poate face:Tratamentul prescris de medic produce paraliziaviermilor, a căror eliminare poate fi uşurată uneoride un laxativ. Se poate recomanda unul din urmă-toarele medicamente:- Nematocton (piperazină) – fie sirop, fie com-primate 50-75mg/kg/zi, timp de 5 zile;- Decaris (levotetramisol) 3-4 mg/kg corp – osingură doză;- Combantrin (Pamoat de pyrantel) 10mg/kg343

COPILUL BOLNAV

corp - doză unică;- Vermox (mebendazol) 100mg/zi, 3 zile;- Fluvermal (flubendazol) 200 mg/zi, 3 zile;- Zentel (albendazol ) 400 mg - se obţin rezultatebune după o singură doză.Aceste tratamente nu sunt eficace în faza pul-monară a infecţiei.Tratament natural: - consultă medicul; orice substanţă suficient deputernică pentru a omorî paraziţii intestinali, poateleza copilul; - decoct de ceapă (două cepe tăiate mărunt,acoperite peste noapte cu apă); câte o linguriţă,dimineaţa;- o căpăţână pisată de usturoi şi două linguri demiere se fierb în 150 ml oţet de mere; se iau câte 1-2linguriţe, de 4-5 ori pe zi;- decoct de pelin: 1/2 linguriţă de pelin la oceaşcă de apă fiartă, pentru un copil de 10 ani, de 3ori pe zi;- decoct de calapăr;- alimente: fructe şi seminţe de dovleac pisate,alune, frăguţe, lămâi, piersici, luate cu lapte şi miere; - legume: hrean, morcov, ceapă, praz, pătrunjelşi varză albă;- ceai antihelmintic (Hyperium).TeniaEste un vierme intestinal, lat şi lung de câţivametri.

TeniaSunt maimulte feluri detenii: saginata şisolium. Se fix-ează cu capul deperetele intes-tinului subţire. Corpul este format dintr-o succe-siune de inele, fiecare conţinând mii de ouă. Ouălesunt eliminate prin scaun şi sunt ingerate de ani-male, în muşchii cărora se închistează. Consumul decarne de vită, fiartă, friptă sau prăjită, va contaminacopilul. Cum se manifestă:La cei mai mulţi copii şi adulţi, tenia produce semnedigestive nespecifice: greaţă, regurgitaţie, vărsături,dureri abdominale, mai ales în epigastru (capul pieptu-lui) şi în partea dreaptă, care imită ulcerul sau apen-dicita; diareea alternează cu constipaţia. Se asociază cuameţeli, erupţii alergice şi o poftă de mâncare schimbă-toare, care alternează de la inapetenţă (lipsa poftei demâncare) la bulimie (mese copioase urmate de vărsă-turi).

Ciclul vieţii la tenieRareori, tenia se manifestă doar prin eliminarea înscaun a segmentelor de parazit, numite “proglote”.Ce se poate face:Tratamentul se face cu niclosamid, administratîntr-o singură zi. Fiertura (decoct) din seminţe debostan este mai puţin eficace.Prevenirea- Respectarea măsurilor simple de igienă.- Spălarea minuţioasă a mâinilor, cu apă şi cusăpun, înainte şi după masă, după ce s-a pus mânape alimente şi după folosirea toaletei.- Unghiile trebuie tăiate cât mai scurt, pentru ascădea posibilitatea purtării sub ele a ouălor deparazit; trebuie spălate şi frecate bine.- Scutecele trebuie schimbate cât mai repede,după ce au fost murdărite şi trebuie puse într-un vasacoperit. La creşe, îngrijitoarele trebuie să se spele pemâini, înainte şi după schimbarea scutecelor, săaşeze copilul pe un cearşaf curat, schimbat de fiecaredată sau pe o hârtie de unică folosinţă. Scutecele nutrebuie curăţate în toaletă. - Dezinfecţia toaletelor şi a zonei în care suntschimbate scutecele.- Folosirea WC-urilor în condiţii igienice; toaletanu trebuie să polueze mediul înconjurător; animalelede casă nu trebuie să aibă acces la WC. Copiii trebuieînvăţaţi să facă caca doar la toaletă, nu pe pământ.- Scaunele toaletelor publice trebuie acoperitecu hârtie de unică folosinţă.- Copiii trebuie dezobişnuiţi să-şi ţină degetele îngură, să îşi roadă unghiile sau să se scarpine la fund.- Încălţămintea trebuie folosită doar în afara casei.- La şcoală, toaletele trebuie prevăzute cu apă şisăpun.- Apa de băut din sistemul public trebuie purifi-cată, prin clorinare, sedimentare şi filtrare.

344

COPILUL NOSTRU

- Respectarea normelor sanitare la folosirea fân-tânilor.- Distribuirea continuă a apei; întreruperea apeipotabile (“s-a oprit apa!”) este un atac la sănătateacolectivităţii.- Examinarea periodică a surselor de apă pota-bilă şi publicarea rezultatelor reale. (În Loma Linda,orăşelul din California în care locuieşte autorul,primăria distribuie bianual, pentru fiecare casă,raportul analizelor de laborator a 80 de substanţepotenţial dăunătoare, din apa de băut).- Până la ameliorarea surselor de apă potabilă, beadoar apă fiartă în clocote, timp de câteva minute şi apoirăcită, sau foloseşte un filtru, cu pori sub un micron.- Spălarea insistentă a fructelor şi a zarzavaturilor.- Evitarea consumului de alimente cultivate înpământ fertilizat cu deşeuri umane.- Dezinsecţia periodică pe timpul verii, pentru afi evitată poluarea mediului înconjurător.- Animalele domestice trebuie îndepărtate dezonele poluate cu dejecţii umane.- Carnea de vacă şi de porc, dată spre consum,trebuie controlată de veterinar. Aceasta trebuie să fiebine gătită.- Evitarea cărnii crude, de ex. gustarea tocăturiide porc în timpul preparării.- Membrii familiei şi cei care intră în contact cucopilul trebuie examinaţi şi trataţi, dacă e nevoie.Colon iritabilApare la copil, adolescenţi şi adulţi. Denumireade “colită spastică” nu este potrivită, deoarece nusunt semne de inflamaţie a colonului.Cum se manifestă:Manifestările gastrointestinale sunt numeroase şicuprind episoade de dureri abdominale sub formă decrampe, diaree cu sau fără constipaţie; copilul arescaune moi, cu mucus, când apare durerea, dupăscaun aceasta se ameliorează şi se instalează distensiaabdominală. Durerea poate fi sub formă de crampă,ascuţită, difuză sau ca o arsură. E localizată în jurulombilicului sau în partea de sus a abdomenului.Începe după masă şi rareori trezeşte copilul dinsomn. Se asociază cu paloare, lipsa poftei de mân-care, oboseală şi greaţă, distensie abdominală,râgâială (eructaţie), cu sau fără eliminare exageratăde gaze; episoadele pot fi declanşate de stres, nelin-işte, unele alimente (făină, lapte, alcool, cofeină) şitutun. Apare uneori în familie.Copilul răspunde la stres sau la evenimentefericite - cu diaree sau crampe.Examenul medical va arăta un copil normal.Copilul nu are nevoie de internare în spital, nici deoperaţie, iar simptomele nu sunt periculoase. Aceastapoate linişti copilul mai mare şi poate scădea anxietatea.

Ce se poate face:Tratament:- creşterea fibrelor din alimentaţie;- preparate din fibre, de ex: metamucil;- medicamente antispastice: bentyl (dicy-clomine), levsin (hyosyamine), donnatal;- psihoterapie; exerciţii şi tehnici de relaxare(copilul se poate gândi la altceva, în timpul episoad-elor dureroase).Inflamaţia Intestinală CronicăCuprinde două boli de cauză necunoscută - boalaCrohn şi colita ulcerativă - precum şi numeroaseinfecţii intestinale bacteriene menţionate (salmonella,tuberculoza), parazitare (giardia) sau virale (HIV,virusul citomegalic).Primele două boli au numeroase asemănări, ceamai apropiată fiind întârzierea în creştere. BoalaCrohn este mai severă şi mai debilitantă; tratamentuleste mai puţin eficace, decât în colita ulcerativă. 20-40% dintre adulţii ce suferă de aceste boli pot fi diag-nosticaţi încă din copilărie. Cauzele nu se cunosc; potfi ereditare, deoarece au tendinţa să apară în familie. Colita Ulcerativă (Rectocolita hemoragică)Este o inflamaţie cronică (îndelungată) a intestin-ului gros (colonului şi rectului); simptomele apar şidispar începând cu vârsta de 9 ani şi continuă de-alungul vieţii. Inflamaţia începe la rect şi se răspân-deşte de-a lungul colonului, provocând ulceraţii(răni deschise ale mucoasei) care sângerează.Se manifestă prin diaree, precedată de durere şicrampe abdominale. Scaunele pot fi continue, cumucozităţi, puroi şi sânge. Când boala este extinsă,diareea este severă sanghinolentă, durerile sunt maiputernice, copilul este febril, arată bolnav şi pierdeîn greutate. Rareori, simptomele sunt continue;deseori, intervin perioade liniştite, de câteva luni.Complicaţiile include: anemia, prin pierderile desânge prelungite, erupţia cutanată, artrita, întârziereîn creştere şi o complicaţie gravă, numită “mega-colon toxic” (edemul şi lărgirea colonului); acesta tre-buie diagnosticat, recunoscut şi operat de urgenţă.După 10 ani de boală, riscul de cancer de colon creşte.Boala CrohnInflamaţie cronică care afectează întregul tubdigestiv, de la gură la anus. Cea mai frecventălocalizare este la unirea intestinului subţire cu celgros. Ulceraţiile sunt profunde în întreg pereteleintestinului. Ulceraţiile profunde provoacă aderenţe,fibroza, rigiditate şi îngustare a intestinului(stenoză), precum şi fistule ale anselor intestinalevecine, vezică urinară, vagin sau piele.

345

COPILUL BOLNAV

Leziuni intestinale în boala CrohnDe multe ori, boala începe în adolescenţă şialternează - de-a lungul vieţii - cu perioade de crizăşi perioade liniştite. Copiii suferă mai mult decâtadulţii. Malnutriţia apare din cauza pierderii de pro-teine, a energiei (calorii), vitaminelor B şi D şi sub-stanţelor minerale (Ca, Fe, Mg şi Zn).Cum se manifestă:Se manifestă prin: dureri abdominale, diareesangvinolentă, prolaps rectal (ieşirea rectului prinanus), crampe abdominale, febră persistentă, scădereîn greutate, întârziere în creştere, anemie şi intoler-anţă la lactoză. Acestea se pot asocia cu erupţiicutanate şi dureri articulare, leziuni ale ochilor şi alevezicii biliare.Sângerarea rectală mare, durerile în hipogastru,usturimile în regiunea anală şi urinarea frecventă,sugerează de obicei colita ulcerativă, pe când dur-erea în partea dreaptă de jos, abdomenului, scădereaîn greutate, încetinirea creşterii, fistule perianale sauprolaps rectal, sunt tipice pentru boala Crohn.Medicul va diagnostica ambele boli după simp-tome sau va trimite copilul la un gastroenterolog careva examina rectul şi colonul cu un endoscop (instru-ment flexibil, de vizualizare a organelor cavitare) cuajutorul căruia poate lua o biopsie din pereteleintestinului.Ce se poate face:Pentru aceste boli, nu există un tratament curativ.Medicamentele au rolul de a controla perioadele deagravare, a menţine nutriţia şi de a îmbunătăţi stareagenerală.Medicul poate prescrie:- corticosteroizi sau imunosupresoare (Azathio-prine – Imuran, Ciclosporin A);- derivaţi ai acidului salicilic: mesalamine (pen-tasa) acţionează pe mucoasa intestinală ca substanţeantiinflamatorii. Alt medicament mai vechi cu efectasemănător – sulfasalazin (salazopirin) – trebuieadministrat împreună cu acidul folic, deoareceinhibă absorbţia folatului în intestin;

- antibiotice, ex. metronidazol - la copiii cu fis-tule şi inflamaţie intestinală. Intervenţia chirurgi-cală, de ex. colectomie (scoaterea colonului), trebuieevitată la copiii cu boala Crohn, atât timp cât nu auabcese, fistule, perforaţii, megacolon toxic, ocluzieintestinală sau hemoragie necontrolată;- nutriţia - este necesară o dietă bogată în calorii(125-140%), proteine, vitamine şi săruri. În spital, i sepot administra copilului - printr-o sondă gastrică -formule dietetice speciale, din comerţ sau pregătitead-hoc. Când tratamentul eşuează sau apar compli-caţii severe, poate fi necesară intervenţia chirurgicală.Copilul şi familia trebuie să înveţe să se adaptezeacestei boli cronice, în loc să reacţioneze greşit, nere-spectând tratament sau fiindu-le teamă.Şcolarul şi adolescentul trebuie educaţi asupraefectelor medicamentelor şi ale nutriţiei. În ciudacomplicaţiilor, cei mai mulţi copii pot avea o viaţăactivă. Ei trebuie încurajaţi să participe din plin laviaţa socială când simptomele nu sunt deosebit degrave, fie chiar şi intermitent.Abdomenul chirurgical acutCuprinde unele boli abdominale acute ce necesităconsult chirurgical şi - uneori - operaţie de urgenţă.De exemplu:- ocluzie intestinală prin viermi intestinali,tumoră, corpi străini, hernie, invaginaţie (volvulusintestinal);- boli gastrointestinale, apendicită, ulcer gas-trointestinal perforat, diverticulită Meckel, colităulcerativă, boala Crohn;- ileus paralitic (pierderea motilităţii intestinuluişi dilataţia acestuia, din cauza inflamaţiei), produsde peritonită, pneumonie, septicemie, pielonefrită,pancreatită, colecistită, pietre la rinichi sau colecist şilimfadenită virală sau bacteriană;- traumatism, prin accident sau maltratare;- alte cauze nechirurgicale: gastroenterită acută,intoxicaţie cu plumb, acidoză diabetică, porfirie, tor-siune de testicul sau ovar.Părinţii trebuie să consulte medicul de urgenţă,deoarece un diagnostic rapid şi corect este esenţial. Copilulpoate fi prea mic pentru a descrie ce şi cum îl doare.Apendicita acutăEste inflamaţia şi infecţia apendicelui. Apen-dicele este un tub subţire, lung cam de 8 cm, aşezatîn partea dreapta (inferioară) a abdomenului, launirea intestinului subţire cu cel gros; la om nu arenici o funcţie. Are o singură deschidere spre intestin,care se poate bloca parţial sau complet, după carebacteriile se înmulţesc în interior. Rezultă infectarea lui, mai frecventă la copiii peste 6ani, dar posibilă şi la cei mai mici. Odată infectat, apendi-

346

COPILUL NOSTRU

cele trebuie scos prin operaţie (apendicectomie), altfel sepoate rupe, iar infecţia se poate răspândi în cavitatea peri-toneală a abdomenului (peritonită) şi este foarte gravă.

Localizarea apendiceluiCum se manifestă: Simptome posibile:- durere abdominală care începe în jurul ombili-cului; după câteva ore, se mută în partea dreaptă dejos a abdomenului;- când apendicele nu este situat în poziţia obişnu-ită, durerea poate apărea în altă parte a abdomenuluisau în spate, se poate asocia cu simptome urinare:usturimi şi urinare frecventă. Durerea poate irita şimuşchii care coboară la coapsă, făcând copilul săşchioapete sau să meargă aplecat. Copilul sub 2 aninu poate spune unde îl doare sau dacă durerea semută pe partea dreapta;- febră moderată 37,50C - 38,50C;- pierderea poftei de mâncare, după apariţia durerii;- vărsături la câteva ore după durere; în apendic-ită, durerea abdominală apare înainte de vărsătură, nudupă; durerea abdominală care urmează vărsăturiieste întâlnită frecvent în bolile virale, cum ar fi gripa;- diaree sau constipaţie;- abdomen rigid.Simptomele asociate cu apendicita pot fi uneoriascunse de o infecţie bacteriană sau virală preceden-tă. Înaintea durerii tipice de apendicită, copilul poateavea greaţă, vărsături, diaree sau febră, făcând diag-nosticul foarte dificil.Durerea abdominală poate scădea brusc, chiaratunci când apendicele s-a rupt. Copilul nu mai aredureri timp de câteva ore, dar – în acest interval –apendicita devine periculoasă; infecţia se răspândeşteîn restul abdomenului, copilul arată tot mai bolnav,palid, letargic, are febră, necesită antibiotice intra-

venos şi operaţie. Vindecarea este mai lungă şi maigrea, iar complicaţiile pot fi mai multe, decât atuncicând apendicita este diagnosticată şi tratată la timp.Ce poţi face acasă:Când copilul se plânge de durere abdominalătimp de câteva ore, întinde-l pe spate şi examinează-iabdomenul: apasă încet cam 2 cm la dreapta şi subburic; durere la apăsare înceată sau durerea ascuţită,când tragi mâna brusc, sunt semne caracteristice deapendicită. Consultă imediat medicul!Nu-i da laxative copilului, dacă este constipat şisuspectezi apendicita; apendicele se poate rupe dacăeste deja inflamat. Nu-i da copilului nimic să mă-nânce. Dacă operaţia este necesară, aceasta se facesub anestezie generală, care poate fi îngreunată de unstomac plin.Diagnosticul apendicitei la copil nu este întot-deauna uşor. Dacă durerea abdominală persistă maimult de 1-2 ore, iar copilul are greaţă, vărsături,febră, nu mănâncă, consultă imediat medicul!Medicul poate decide dacă internează copilul în spi-tal, pentru a-l observa câteva ore în plus, timp în careîi face probe de laborator sau radiografii, pentru avedea dacă apar semne mai sigure. Dacă există oprobabilitate mare de apendicită, operaţia estefăcută cât mai curând posibil.În cazuri rare, ţesuturile care acoperă intestinulpot îngloba apendicele, limitând infecţia; aceastaface mai dificilă înlăturarea apendicelui; în acest caz,se folosesc antibiotice, combinate sau nu cu drenajulinfecţiei, printr-un tub subţire. În astfel de cazuri,apendicele este scos mai târziu.Hernia inghinalăEste ieşirea unui organ din poziţia sa normală, înafară. În hernia inghinală, canalul care leagă cavi-tatea peritoneală de scrot nu s-a închis complet şiconţinutul abdominal, format din lichid şi intestinulsubţire, poate fi împins prin resturile canalului.Slăbirea muşchilor şi a ligamentelor din regiuneainghinală şi creşterea presiunii din abdomen duc laproducerea herniei. Hernia inghinală este mai frecventă la băieţi;poate apărea încă de la naştere, mai ales la copiii năs-cuţi prematur. Cum se manifestă:- umflătură nedureroasă, de mărime variabilă, înregiunea inghinală. - hernia creşte la tuse, plâns, urinat, defecaţiesau la statul îndelungat în picioare. Alteori, umflătu-ra poate fi dureroasă, se reduce spontan în somn saupresând uşor abdomenul.- hernia fără complicaţii, nu este de obicei dure-roasă; durerea în regiunea inghinală, în absenţa uneihernii încarcerate, ridică bănuiala de boală a şoldului.

347

COPILUL BOLNAV

- uneori, o parte herniată din intestinul subţire,poate fi astupată parţial, provocând durere şi ocluzieintestinală parţială. Rareori, intestinul este strâns însacul hernial şi se produce ocluzie intestinală com-pletă. Aceasta provoacă necroza (gangrena) conţinu-tului herniei sau a testiculului. Intestinul, strangulatîn hernie, nu mai alunecă înapoi. Hernia strangulatăse asociază cu simptome de obstrucţie intestinală:vărsături, distensie abdominală, durere şi febră. Hernia inghinală trebuie diferenţiată de gan-glionii limfatici măriţi, din această regiune, de hidro-cel (acumularea de lichid în membrana seroasă ceînconjoară testiculul), traumatism al scrotului sau detesticul necoborât.

Hernie inghinalăComplicaţii: ocluzia intestinală, încarcerare,necroza intestinului şi a testiculului.Ce se poate face:- reducerea manuală a herniei inghinale încar-cerate trebuie încercată doar de medic; în primele ore- după 12 ore de încarcerare este indicată oper-aţia de urgenţă.Ocluzia intestinalăEste blocarea patologică a tranzitului conţinutu-lui intestinal.

Cauzele pot fi în:- intestin: polipi, corpi străini, paraziţi, tumoră,alimente nedigerate, rămase în stomac.- peretele intestinului: stenoză pilorică, tumoră.- în afara intestinului: aderenţe peritoneale du-pă operaţie, hernie încarcerată, volvulus intestinal(torsionarea intestinului) şi tumoră.- congenitale: atrezie esofagiană, intestinală,malrotaţie, anus neperforat.“Ileusul paralitic” înseamnă pierderea mişcărilorintestinale, produsă de: septicemie, uremie, mixedem(hipotiroidism), acidoză diabetică, scăderea potasiu-lui, medicamente (Vincristine). Cum se manifestă:- lipsesc sunetele produse de mişcările intestinale;- durere - din cauza destinderii intestinului: estedifuză şi se asociază cu greaţă şi vărsături;- durerea localizată, asociată cu rigiditateamuşchilor peretelui abdominal, este produsă deperitonită: asocierea de scaun cu sânge şi mucozităţi,sugerează strangularea intestinală.Ce se poate face:- nu i se va da nimic pe gură copilului;- internare de urgenţă;- perfuzie intravenoasă, pentru a corecta deshi-dratarea şi tulburările electrolitice;- intervenţie chirurgicală de urgenţă, în caz deperforaţie şi peritonită.Peritonita

Este inflamarea cavităţii peritoneale. De cele maimulte ori, peritonita bacteriană este produsă prinperforaţii ale tractului gastrointestinal: apendicită,ulcer gastroduodenal, enterocolită necrozantă sautraumatism.Cum se manifestă:- dureri abdominale generalizate, greaţă, vărsă-turi, febră şi frisoane. Respiraţia este superficială,abdomenul este sensibil, iar peretele abdominal estetare; în formele mai avansate sunetele produse demişcările intestinului sunt absente ;- se adaugă scăderea tensiunii arteriale, a tem-peraturii, a volumului de urină, diaree şi stare gener-ală gravă.Complicaţii:- scăderea volumului de sânge (hipovolemie) înzona inflamată, din cauza edemului;- tulburări respiratorii, din cauza scăderiimişcărilor diafragmei şi a muşchilor abdominali;- tratamentul este chirurgical, pentru reparareaintestinului afectat, prin tăierea abdomenului (lapa-ratomie) sau – mai recent – prin laparascopie. Seadaugă antibiotice, tratamentul deshidratării, supor-tul funcţiilor circulatorii şi respiratorii şi drenajulabdomenului.348

COPILUL NOSTRU