7/28/2019 86669436-neurologie

1/195

Curs 1 Neurologie

- Motilitatea -

I)Motilitatea voluntar (activ):A. Staiunea (ortostaiunea): integrare armonioas ntre sistemele motilitii voluntarsistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelosistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular.

Examinare: proba Romberg (dac staiunea e posibil). Pozitiv n:- leziuni vestibulare >dezechilibrare dup cteva secunde- leziuni proprioceptive > dezechilibrare imediat- n leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la nchiderea ochilor ci la

micorarea bazei de susinere)- scderea forei musculare

- tulburri ale coordonrii agoniti/antagoniti- tulburri mari de sensibilitate- diskinezii cu micri ample i brute

B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitnd integrarea funciilor

sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenelor proprioceptive a sistemului muscular.

Mers, de urmrit:- mrimea bazei de susinere- amplitudinea flexiei i extensiei m.i.- micrile pendulare asociate ale m.s.- mrimea pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei (de) pe sol- direcia- raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi- oprirea i ntoarcerea din mers

Tipuri particulare de mers:

1. Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (sechelar); datorat spasmului cu predominan pextensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inerial, nu activceea ce se compenseaz printr-o micare de circumducie a membrului afectat.

2. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului aplicarea plantei pe sol ncepnd cu vrful. Poate exista i o nclinacompensatorie a bazinului de aceeai parte.

3. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu dou crje, alternnd sprijinulpe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuat

4. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate clca dect pe vrfuri5. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu baz larg de susinere, m.s. deprtate de

corp, cu tendin de deviere n toate direciile.

6. Dansant: n coree; micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.7. Legnat (de ra): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene,

cunclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas.8. Din hemiplegia isteric (boal fr substrat organic):piciorul paralizat e avansat n extensi

pe linie dreapt (nu circular).9. Talonat->stri cu tulburri mari de sensibilitate profund;pacientul ridic

dezordonat picioarele azvrlindu-le nainte,calc pe clciSe mai examineaz: ntoarcerea brusc, urcare- coborre pe scri, mers pe vrfuri, pe

clcie, lsarea pe vine, etc.

7/28/2019 86669436-neurologie

2/195

C. Micri segmentare: ar trebui comandate toate micrile fiziologice din toate articulaiiceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen intit. Se urmresc:

- amplitudine- vitez- mod de execuie- simetrie (!) dreapta-stnga

C. Fora muscular: examinatorul se opune micrilor comandate bolnavului. Examinacomparativ, simetric. Pentru flexorii degetelor minii se poate face o cuantificare

dinamometre. Exist o scal de gradare a intensitii deficitului de for muscular:0 deficit total (fr contracie)1 contracie fr deplasarea segmentului2 deplasare numai n plan orizontal3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia)4 posibilitatea unei contracii mpotriva rezistenei examinatorului5 for muscular normal

Deficitul:a) paralizie (plegie) > deficit total, nu se poate face nici o micare cu grupulmuscular afectat.b) parez > deficit parial, cu diminuarea n grade diferite a forei de contracie

Probe de parez:M.i.:1. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaz gambele la 50-60 de grade fa

de orizontal, iar pacientul ncearc s pstreze poziia; gamba de parteadeficitar tinde s cad.-leziune periferic->gamba cade continuu (nu exist sensibilitate

7/28/2019 86669436-neurologie

3/195

proprioceptiv)-leziune piramidal->gamba oscileaz i cade treptat

1.

7/28/2019 86669436-neurologie

4/195

-fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen-elemente receptoare->fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi-cornul anterior medular->motoneuroni mari->micri fazice

-motoneuroni mici->fibre musculare roii-motoneuroni -neuroni Renshaw

-structuri corectoare:-formaiuni spinale->bucla i circuitul Renshaw-formaiuni supraspinale

-facilitatoare->formaiunea reticulat activatoare-cerebel-neostriat

-inhibitoare->sistemul piramidal i extrapiramidalExaminare:

a) Tonus de repaus: palparea consistenei muchiului, aprecierea extensibilitii irezistenei la mobilizarea pasiv.

b) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postur.c) Tonus de aciune: urmrirea tonusului n timpul execuiei micrilor voluntare.

Tulburri:A) Hipotonia atonia muscular: scderea pn la abolire a tonusului muscular

micrile pasive se fac foarte uor, senzaie de mobilitate articular exageratrezisten mic la mobilizare; relieful muscular pierdut, mas muscular flasc lapalpare. n:

1. ntreruperea arcului reflex n orice punct-neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii-zona Zooster,tabes,poliomielita anterioar acut/subacut/cronic

2. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalena structurilor inhibitorii-leziuni cerebeloase;coree;atetoz-leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc

3. afeciuni musculare care merg cu atrofii4. afeciuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie)5. intoxicaii medicamentoase6. afeciuni congenitale

-amiotonia Oppenheim-malformaii cerebrale/spinale-hiperlaxiti congenitale-trisomia 21

B)Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muchi indurai, tendoane ntensiune, micri pasive limitate. Tipuri de hipertonie:

1. Piramidal (contractura, spasticitatea piramidal):-celulele Betz i exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilormotorii albe din muchii ce efectueaz mai ales motilitatea voluntar

+ Ectromielic (predomin distal)+ Electiv (intereseaz predominant flexorii i pronatorii la m.s. i

extensorii i adductorii la m.i.)

+ Elastic (contractura poate fi nvins prin mobilizri pasive succesive;aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag)

+ Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann+ Accentuat de frig, oboseal, emoii,stricnin+ Atenuat n anestezie general, somn, barbiturice

2. Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal), carateristic sdr.

7/28/2019 86669436-neurologie

5/195

hipertonico-hipokinetic:+ Rizomielic (predomin proximal)

7/28/2019 86669436-neurologie

6/195

+ Global (intereseaz flexorii i extensorii n aceeai msur)+ Plastic,ceroas (segmentul de membru pstreaz poziia care i seimprim)+ Cedeaz sacadat:

Semnul roii dinate (Negro): senzaia de cedare n trepte laflexia/extensia pasiv a gtului minii (se poate obine i la altarticulaii)

Semnul Noica: micrile de ridicare cobor re a membrusuperior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuarefenomenului roii dinate la nivelul articulaiei gtului minii

+ Atenuat de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinicdopaminergice; dispare n somn

+ Accentuat de frig, emoii3. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi): apare n leziun

cilor motorii i reticulate descendente ale calotei mezencefalo-pontbulbare . Se manifest prin criza de decerebrare:+ Antebrae i brae n extensie, minile flectate i pronate+ M.i. n extensie, adducie, rotaie intern+ Criza poate fi declanat de excitaii dureroase

+ Capul se aeaz n hiperextensie4. Rigiditatea de decorticare:+ Brae n adducie, antebrae n flexie+ M.i. la fel ca la 3.

5. Hipertonia din miotonii->persistena contraciei ndelungate cu relaxare lent6. Contractura reflex local->artrite,iritaii meningeene,alte leziuni iritative

III) Micrile automate: o serie de aciuni motorii, iniial contiente i voluntarcare prin repetare i obinuin devin automate. Pot fi modificate prin intervenia voini pot fi contientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exempmers, vorbire, scris, clipit,fug,rs,plns. Alterrile se produc n:

-leziuni piramidale->dispare micarea de balansare a membrelor superioare deaceeai parte-leziuni extrapiramidale->dispar micrile de balansare de ambele pri

-mers rigid-vorbire monoton

IV) Micrile asociate patologic (sincineziile): micri asociate anormal unmicri voluntare; pot fi i fiziologice (e.g. extensia minii la strngerea pumnului;

nchiderea pleoapelor globii oculari se ndreapt n afar i n sus). Apar n mod patolog

7/28/2019 86669436-neurologie

7/195

la membrele paralizate cu contractur piramidal, cnd la execuia unei micri membrului sntos, rezult micri ale membrului contralateral, care nu pot apare n movoluntar.

Exemple:A) Sincinezia global

7/28/2019 86669436-neurologie

8/195

+ Intensitate+ Ritm+ Distribuie+ Mod de desfurare+ Influenele pe care le au anumite stri asupra lor

Tremurtura:1. Parkinsonian:

- amplitudine moderat- frecven de 4-6 / secund- postural- accentuat de emoii- atenuat de micrile active- poate imita numrarea banilor, afirmaie/negaie, pedalarea

2. Cerebeloas:- amplitudine mai mare- frecven mai mic (3-5 / secund)- de aciune (apare numai cu ocazia micrilor active), mai ales la sfritulmicrii

3. Senil:

- amplitudine mare- frecven mic (2-3 / secund)- mai ales a capului, mandibulei, minilor

4. Alcoolic:- amplitudine mic- frecven mare (8-10 / secund)- postural i de aciune- mai exprimat la degetele m.s.- accentuat matinal- atenuat de ingestia de alcool- n delirium tremens este foarte ampl, asociat cu delir, halucinaii

terifiante, agitaiepsihomotorie.5. Basedowian:

- fin, rapid (8-12 / secund)- mai evident la m.s.

6. Familial:- fin- mai ales la extremitile m.s.- dispare la ingestia de alcool- datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat; apare la tineri (boalaminor)

7. Dento-rubric:

- n afeciuni cerebelo-extrapiramidale- asociat cu 1. i 2., i cu spasm opoziional (bolnavul pare c se opunechiar micrii pe care o iniiaz)

8. Din nevroza astenic:- fin, la extremitile membrelor- atenuat de repaus

9. Isteric (pitiatic):

7/28/2019 86669436-neurologie

9/195

- izolat de alte manifestri ale vreunei afectri neurologice- poate imita orice tip

7/28/2019 86669436-neurologie

10/195

B) Micrile coreice: rapide, de amplitudine variabil, pe orice grup muscular, nrepaus sau aciune, dezordonate, brute. La nivelul feei dau natere la grimase.Produc mersul dansant. Apar n coreea Sydenheim (coree acut, coreea minor),coreea Huntington (cronic), coreea senil, coreea gravidic.

-dispar n somn i se intensific la emoii-apar n leziuni ale neostriatului

B) Micrile atetozice

7/28/2019 86669436-neurologie

11/195

- clonice: secuse mai mult sau mai puin intense sau regulate, pot deplasasegmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale derezoluie muscular

- tonico-clonice (mixte)-pot apare i n stri uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic

VI) Coordonarea micrilor: iniiere, oprirea, viteza, amplitudinea, direcia etc.Sunt implicate mecanisme centrale, periferice.

Structuri coordinatorii:+

Cerebel+ Scoara cerebral motorie+ Sistemul reticulat+ Aparatul vestibular+ Cile sensibilitii etc.

Ataxia= tulburare de coordonare; se pune n discuie dup (!) excluderea:- unui deficit motor- tulburrilor de tonus- diskineziilor

Ataxii:A) Tabetic (senzitiv, proprioceptiv, de fibre lungi):

1. Ataxie static: imposibilitatea meninerii unei anumite atitudini (maiales cu ochii nchii), datorit lipsei de informaie proprioceptiv-se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsalridic membrul inferior pn la un anumit punct

2. Ataxie dinamic: evideniat cu ocazia diverselor micri-latent->doar la anumite probe (probe Fournier)-specific,manifest->pai inegali ca amplitudine,picioare azvrlite

B) Cerebeloas: vezi sdr. cerebelosC) Frontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai

ales leziunilor frontale, manifestat printr-o tulburare a echilibruluitrunchiului,fr dismetrie,fr tulburri de coordonaie segmentar

- lateropulsiuni de partea leziunii i retropulsiuni ce apar att n staiune cti n mers.

Curs 2 Neurologie

- Sensibilitatea Date anatomo-funcionale:

Receptori: formaiuni specializate pe categorii de excitani:1. sim tactil->corpusculi Meissner

-discuri Merkel-terminaii peripiloase

2. sim termic->corpusculi Ruffini->cald-corpusculi Krause->rece

3. sim dureros->terminaii nervoase libere4. sensibilitatea visceral->baro,algo,chemo,termoreceptoriDup dispoziia lor n organism, se descriu urmtoarele tipuri de sensibilitate:

A) Exteroceptiv (superficial): tactil, termic, dureroas->receptori cutanaiB) Proprioceptiv (profund, mioartrokinetic): receptori din muchi,

tendoane, suprafee articulare-> simul atitudinilor segmentare.-sensibilitatea contient->cortex parietal

7/28/2019 86669436-neurologie

12/195

-sensibilitatea incontient->cerebelC) Interoceptiv (visceral): receptori n viscere, arbore vascular.

7/28/2019 86669436-neurologie

13/195

SCi

7/28/2019 86669436-neurologie

14/195

-durere proiectat la nivelul tegumentelor->expresia trecerii excitaiilpatologice de pe cile vegetative pe cile sensibilitii somatice proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunztor;aceste teritorii numesc zone Head (pe aceast coresponden se bazeaz acupunctura) -crigastrice tabetice->dureri violente epigastrice instalate brusc + vrstupersistente,neritmate de alimentaie-crize faringiene i esofagiene->spasme dureroase-crize testiculare,urinare,laringiene

7. Cefaleea.8. Migrena.II)Sensibilitatea obiectiv (provocat):A) Sensibilitate superficial

1. sensibilitatea tactil->se aplic pe tegumente un stimul tactil (bucat de vat)-normo/hiper/hipo/anestezie

2. sensibilitatea termic->se examineaz cu 2 eprubete (la 4 i 27 grade)-normo/hiper/hipo/anestezie termic-pervertirea simului termic

3. sensibilitatea dureroas->se neap uor tegumentul cuajutorul unui obiect ascuit -normo/hiper/hipo/analgezie

B) Sensibilitate profund1. sensibilitatea proprioceptiv (mioartrokinetic,simul articulo-muscular,simulatitudinilor segmentare)

-micri uoare ale diferitelor segmente de membre,bolnavul cu ochii nchii trebuie s spun ce

micare i s-a imprimat sau s le reproduc cu membrul opus

-simul poate fi diminuat sau abolit2. sensibilitatea vibratorie (sim vibrator)->se aplic un diapazon pe proeminenele osoas

(creasta tibiei, rotula,maleole,creasta iliac,clavicula,olecranul)-simul poate fi diminuat sau abolit

3. sensibilitatea barestezic->obiecte de aceeai form,mrime,cu greutate diferi

7/28/2019 86669436-neurologie

15/195

III) Funcii senzitivecomplexe: A)

7/28/2019 86669436-neurologie

16/195

fasciculul spinotalamic posterior. Afeciunea este rar i duce la apariia unor cavitiperiependimare, uneori chiar la nivelul bulbului (siringomielobulbie). Bolnavul se taie, se arde, frs simt.

2. Disociaia tabetic:Se pierde sensibilitatea profund i tactil epicritic i se pstreaz sensibilitat

termoalgezic i cea tactil protopatic. Leziunea const n distrugerea cordoaneposterioare. Afeciunea este rar. Bolnavul nu mai contientizeaz schema corporal.

-Sindroame senzitive-

Sunt descrise funcie de distribuia leziunilor:I) Sdr. tronculare->leziunile nervilor periferici

-distribuie topografic a tulburrilor de sensibilitate obiectiv limitate la un anumit teritoriu cutanat

specific nervului respectiv,zon n care apar i tulburri de sensibilitate

II)Sdr. polineuropatice: sdr. pluritroncular, determinat de lezarea concomitent i simetric atuturor nervilor

periferici.- global a tuturor tipurilor de sensibilitate,caracter ectromielic-dureri mari la presiunea maselor musculare-diminuarea/abolirea ROT

III) Sdr. radicular: dureri radiculare n teritoriul rdcinii afectate;distribuie netradicular,dermatomericIV) Sdr. senzitive medulare:

A) Sdr. seciunii totale: anestezie total sublezional; e important determinareanivelului pn la care se pstreaz sensibilitatea, pentru a stabili nivelul leziunii

B) Sdr. de hemiseciune (Brown-Sequard):- paralizia m.i. de aceeai parte cu leziunea- disociaie de tip tabetic de aceeai parte

- disociaie tip siringomielic contralateral- band de anestezie global deasupra zonei de anestezie unilateral

(interesarea concomitent a rdcinilor spinale respective la nivelul leziun-apare deoarece fibrele sensibilitii profunde sunt directe iar ale sensibilitii termo-algezice sunt ncruciate

V) Sdr. senzitive encefalice:

A) Sdr. senzitive de trunchi cerebral:1. Leziuni bulbare sau protuberaniale inferioare, caracterizate de:

- ntreruperea cilor sensibilitii trunchiului i membrelor dup ncruciare- ntreruperea cilor sensibilitii feei nainte de ncruciare,

ceea ce d natere sindroamelor alterne: tulburri de sensibilitate globale a feei daceea

parte cu leziunea i hemianestezie pe trunchi i membre contralateral.2. Leziuni protuberaniale superioare sau mezencefalice (pedunculare): dau

natere la tulburri de sensibilitate contralateral leziunii, att la fa ct i trunchi i membre.

B) Sdr. senzitive talamice->afectat 1/2 controlateral-durere de tip talamic, caracteristice fiind cauzalgia, hiperalgezia, hiperpat

Este interesat mai ales sensibilitatea profund, cea superficial, avnd reprezentare talamo-cortical bilateral, sufer mai puin.C) Sdr. senzitiv cortical parietal: apar tulburri complexe, dominate de cele de sim schemei corporale; leziunile iritative (nu distructive) pot determina crize jacksonie

7/28/2019 86669436-neurologie

17/195

(focale) senzitive: crize de parestezie (furnicturi, arsuri etc.), paroxistice (dureacteva secunde).D) Sdr. rspntiei hipotalamice:

- hemianestezie contralateral (predominant profund)- astereognozie

7/28/2019 86669436-neurologie

18/195

- hemiplegie contralateral- hemisindrom cerebelos contralateral- hemianopsie omonimcontralateral

Curs 3 Neurologie

-Reflexele-

Sunt aciuni motorii, vasomotorii sau secretorii produse prin medierea sistemunervos, ca rspuns la stimuli din mediul extern sau intern (actul reflex). Substratul anatomic este constitde arcul reflex: receptor>cale aferent (centripet)->centru->cale eferent (centrifug>efector.

Reflexele sunt necondiionate (nnscute, prezente la toi membrii speciei) saucondiionate, achiziionate de fiecare individ sub influena mediului.

Funcie de arcul reflex, exist reflexe:1. Somato-somatice (aferene i eferene somatice)2. Somato-viscerale (aferene somatice,eferene vegetative)3. Viscero-somatice (aferene vegetative,eferene somatice)4. Viscero-viscerale (aferene i eferene vegetative)

7/28/2019 86669436-neurologie

19/195

Funcie de substratul morfo

7/28/2019 86669436-neurologie

20/195

A) Bicipital (C5-C6): percutarea tendonului distal al bicepsului determin flexiaantebraului, precum i o uoar supinaie.B) Tricipital (C6-C8): percutarea tendonului distal al tricepsului determin extensiaantebraului.C) Deltoid (C5-C6): percuia lateral a tendonului deltoidului (pe faa lateral abraului) determin abducia braului.D) Patelar (rotulian, L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului determin extensiagambei pe coaps

E) Achilean (L5-S2): percuia tendonului achilean determin flexia plantar a picioruluiprin contracia tricepsului suralF) Medioplantar (L5-S2): percutarea regiunii medioplantare determin flexia plantar apiciorului.G) Mandibular (maseterin; este trigemino-trigeminal): pacientul ine gura uor ntredeschis;percuia metonului (eventual indirect, prin aplicarea prealabil a unui deget la acestnivel) determin o micare rapid de ridicare a mandibulei.

Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice):Sunt declanate prin stimulare direct a proprioceptorilor periostali i osoi.

Exemple:

Stiloradial (C5-C6): percuia apofizei stiloide radiale provoac contracia muchilorbiceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebraului pe braCubitopronator (C6-D1): percuia apofizei stiloide ulnare determin contracia muchilor

rotund i ptrat pronator, cu pronaia antebraului.Scapular (C7-D1): percuia marginii spinale a omoplatului provoac contracia

pectoralului mare, sub- i supraspinosului, cu adducia braului, adesea nsoit derotaie intern.

Medio-pubianOlecranianAl adductorilorDe flexie a gambei

Cuboidian

Modificri ale ROT i ale reflexelor osteoperiostale:a) n intensitate:

diminuare/abolire:- leziuni ale arcului reflex->afeciuni ale nervilor periferici,leziuni

radiculare, leziuni ale cordoanelor posterioare,leziuni ale centrilorrefleci

- leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flasc),datorit inhibiiei supraliminale pe care o sufer motoneuroniispinali sub influena stimulilor inteni declanai pe calea

piramidal. exagerare: leziuni piramidale constituite; este permanent; sedatoreaz eliberrii motoneuronilor spinali de sub influenainhibitorie a neuronilor corticali.

b) n caracter. reflexe inversate->efectul aparine muchiului sau grupului muscular antagonist-apare dac calea efectorie a reflexului este lezat la nivel medular,aferenasenzitiv este intact iar stimulul senzitiv se orienteaz spre neuroniimotori nvecinai (neuronii din nucleul antagonist) reflexe controlaterale->efectul muscular determinat de muchiul cu tendonul

7/28/2019 86669436-neurologie

21/195

percutat + contracia unui grup muscular al membrului de partea opus reflexe pendulare->oscilaii cu caracter de balansare care n amplitudine

-apar n afectarea formaiunilor superioare cu rol facilitator esp.leziuni cerebeloase

Reflexe cutanate i mucoase:Se produc prin stimularea receptorilor din tegumente i mucoase.

7/28/2019 86669436-neurologie

22/195

Arc reflex polisinaptic->numr mare de neuroni intermediari la diverse nivelencefalice->ci aferente segmentare,fascicule ascendente,instane senzitivcerebrale,ci descendente,neuron motor periferic,cale eferent motorie

Exemple:A)Abdominale ( semn Rosenbach)->excitarea tegumentelor abdominale duce lacontracia musculaturii subiacente i la deplasarea ombilicului

a) Epigastric (D5-D7): stimularea marginii inferioare a sternului.->traciuneamusculaturii superioare a abdomenului

b) Cutanat abdominal superior (D6-D7): stimulare latero-medial, sub rebordul costal, paralalel cuel->contracia prii superioare a dreptului abdominal->ombilic n sus i nafar

c) Cutanat abdominal mijlociu (D8-D9): stimulare latero-medial, pe orizontala care trece prinombilic->ombilic n afar

d) Cutanat abdominal inferior (D10-D12): stimulare latero-medial, paralel cu arcadacrural - >ombilic n jos i n afar

B) Cremasterian (L1-L2): stimularea feei interne a coapsei determin ascensionareatesticulului sau retracia labiei mari vaginale i uoar contracie a fibrelorinferioare ale muchilor abdominali -modificarea reflexelor cutanate abdominale icremasterian:

abolire->leziunile arcurilor reflexe segmentare i leziunipiramidale exagerare->nevroze anxioase,intoxicaii custricnin,hipertiroidism

C) Cutanat plantar (L5-S2): stimularea marginii externe a plantei, pn la nivelulhalucelui, determin flexia plantar a degetelor prin contracia muchilor plantari

-abolire->leziuni tronculare,radiculare,medulare-indiferentism plantar->valoros dac este unilateral

D)Anal intern i extern (S5): stimularea zonei de mucoas a orificiului analdetermin contracia sfincterului anal extern sau internE) Cornean (trigemino-facial): stimularea marginii laterale a corneei declaneaz

clipitul bilateral (contracia orbicularului ocular) i retracia capului-calea aferent->ramura oftalmic trigemen-calea eferent->orbicularul pleoapelor (inervat de nervul facial)-centru->punte

F) Conjunctival (trigemino-facial): stimularea conjunctivei globului ocular declaneazclipitul.G) Velopalatin i faringian: atingerea palatului determin o contracie a muchilofaringieni, nsoit uneori de micri de deglutiie; se poate declana reflexul devom. Aferene: vag (pneumogastric), eferene: vag, glosofaringian.H)Palmar,fesier,diafragmatic i bulbo-cavernos

Reflexele articulare:A) Mayer: apsarea pe prima falang (flectarea ei) a degetului IV determin adducia

i opoziia policelui prin contracia muchilor omonimiB) Leri: flexia energic a minii pe antebra determin flexia antebraului pe bra

-diminuare sau abolire->leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni piramidale

D) Reflexele de postur: prin apropierea capetelor de inserie ale unui muchi,se obine contracia sa. Sunt:A)Locale:

1. al gambierului anterior: flexia dorsal ferm,pasiv,persistent,a piciorului, c

7/28/2019 86669436-neurologie

23/195

eliberare brusc este urmat n mod normal de revenire imediat. Revenireaprelungit caracterizeaz sdr. extrapiramidal cu hipertonie (afeciunpaleostriate)

2. al halucelui: flexia dorsal ferm,pasiv,persistent a halucelui cu eliberarebrusc este urmat de revenire imediat dup eliberare

-parkinsonieni->poziia se menine i se observ tendonul flexorului dorsal propriu al halucelui

7/28/2019 86669436-neurologie

24/195

3. al semitendinosului: flexia brusc a gambei + revenire rapid4. al bicepsului: flexia rapid a antebraului + revenire rapid

B) Generale: se remarc n ortostatism, cu ochii nchii. Se imprim micrinainte, napoi, lateral. -mpingere spre napoi->contracia trenului anterioresp.gambierul anterior-mpingere spre nainte->contracia trenului posterior cu accentuarea tensiuniitonice a tendonului lui Achile

E) Reflexul idiomuscular: stimularea mecanic a muchiului determin contracie. Dispareprecoce n bolile musculare (distrofii musculare progresive) i este exagerat n miotonii.

F) Reflexe patologice:

A) (Semnul) Babinski (1850): excitarea feei externe a plantei, pn la nivelul haluceluproduce extensia halucelui i rsfirarea degetelor II-V (semnul evantaiului) +rotirea intern a piciorului cu contracia tensorului fasciei late

-indic o leziune piramidal.-n leziunile periferice (paralizii ale sciaticului,popliteu extern) semnul

Babinski nu se poate evidenia-leziunile periferice pot determina Babinski periferic->imposibilitatea flexiei plantare

determin flexia dorsal a haluceluiB) Echivalenele Babinski: apariia semnului Babinski dup excitarea altor zonecutanate.

1. semnul Oppenheim: apsarea cu deplasare cranio-caudal a feei anterioare atibiei.

2. semnul Gordon: apsarea musculaturii gambiere.3. semnul Schaeffer: ciupirea tendonului achilean.4. semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar.5. semnul Poussepp: excitarea 1/2 externe a plantei produce rsfirarea n evantaidegetelor II-V.6. semnul Gonda->flexia pasiv ferm i persistent a degetului IV de la picior

apsnd pe prima falang7. semnul Chiliman->flexia pasiv ferm i persistent a degetului V de la picioC) Reflexul de flexiune plantar a degetelor: micare discret, clonic, de flexieplantar a primei falange de la degetele II-V de la picior, n urma:

1. percuiei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degetele examinatorului(semnul Rossolimo).2. percuiei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflex cuboidianinversat).3. percuiei clciului (semn Weingrow)

D)Reflexul de flexiune a policelui:1. semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III.

2. semnul Rosner: percuia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V3. semnul Troemmer->percuia bazei degetelor II-V

E)Reflexul orbicular al buzelor Tolouse: se percut interlinia labial n poriunea mijlocie ise obine contracia orbicularului buzelor cu strngerea buzelor i proiecia lor

nainte-arcul reflex este trigemino-facial

F)Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): stimularea zonei mijlocii a feei anterioarea gtului minii la baza policelui produce contracia musculaturii mentoniere homo-sau bilaterale

7/28/2019 86669436-neurologie

25/195

-aferen->C6-C7-eferen->nervul facialG)Reflexe de automatism medular->leziuni medulare grave ce determin interesar

piramidal bilateral

1. Reflexul de tripl flexie: neparea plantei determin flexia dorsal a piciorulpe gamb, flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. Aceste micri nu pot fcute voluntar. Are valoare n stabilirea limitei inferioare a leziunilo

medulare,aceasta fiind precizat de teritoriul radicular pn la care stimularea cacul declaneaz reflexul.

7/28/2019 86669436-neurologie

26/195

2. Reflexe de extensie ncruciat: n timpul producerii reflexului de tripl flexie, seobserv contralateral micrile contrarii: extensia coapsei i gambei, cu flexiaplantar a piciorului i flexia halucelui. Apare la provocarea reflexului de tripl flexie

n aceleai condiii patologice.3. Reflexul de mas:ciupirea tarsului sau neparea plantei determin reflex detripl flexie homolateral,reflex de extensie

ncruciat,miciune,defecaie,transpiraie4. Reflexul homolateral de extensie (ipsilateral)->extensia coapsei,extensia gambei i

coapsei,flexia plantar a degetelor i a piciorului la excitarea regiuniifesiere,perineului sau a triunghiului Scarpa5. Reflexul de mers Sherrington->stimularea tegumentului de pe faa intern a coapse

n decubit dorsal duce la micri succesive de flexie i extensie asemntoaremersului6. Clonusul rotulian: apariia unor contracii i decontracii succesive i rapide alecvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de apsarea energic amarginii superioare a patelei n sens distal (n jos), cu meninerea poziiei acesteiaEste o manifestare a exagerrii reflexelor miotatice ca urmare a leziunilopiramidale. Prezena clonusului rotulian denot o leziune deasupra L2.7. Clonusul plantar: flexia (pasiv) dorsal energic a piciorului, care determin

elongarea tendonului achilean, declaneaz un reflex miotatic de contracie irelaxare a tricepsului sural, n secuse succesive. H) Reflexe aprute n leziunilelobilor frontali (reflexe frontale; reflexe de eliberare): sunt

prezente n mod fiziologic la nou nscut i sugar, dar dispar n urma dezvoltrii ariei 6a i afuncie

sale inhibitorii.1. Reflexul de apucare al minii (grasping reflex): la stimularea proprioceptiv a degetelo

minii (micarea lor) pacientului, acesta apuc ferm mna sau ciocanul cucare s-a fcut stimularea, desprinzndu-se cu dificultate.

2. Reflexul de apucare forat->stimularea tactil a tegumentului ntre police i indicedetermin apucarea ferm a stimulului

3. Reflexul de apucare al piciorului->stimularea proprioceptiv a degetelor de la picior duce laflexie plantar

4. Reflexul tonic al piciorului sau al plantei5. Reflexul de urmrire al minii (groping reflex, reflex de magnetizare): tendina

bolnavului de a ntinde mna sau ntregul m.s. dup un obiect care trece princmpul vizual.

6. Reflexul de apucare oral: excitarea tactil a buzelor sau a tegumentelorperibucale, determin deschiderea gurii n ncercarea de a apuca obiectul excitator.

7. Reflexul de urmrire al capului, gurii, buzelor i limbii: orientarea capului, buzelor,limbii spre obiectele care apar n cmpul vizual.

8. Reflexul de urmrire al piciorului

7/28/2019 86669436-neurologie

27/195

Curs 4 Neurologie- Sindromul de neuron motor central (sindromul piramidal) -

Date anatomo-funcionale:

7/28/2019 86669436-neurologie

28/195

- cap- limb, faringe n fiecare emisfer exist o reprezentare predominant a 1/2 opuse a corpului. Capul

are i o important reprezentare homolateral. Nu exist o proporionalitate ntre suprafaa cortical i volumul muscular inervat. Exist o proporionalitate ntre reprezentarea cortical a unui segment i fineea

micrilor pe care acesta le poate realiza (funcie fin->reprezentare mare). Calea piramidal:

7/28/2019 86669436-neurologie

29/195

A) Reflexele osteotendinoase i osteoperiostale sunt exagerate,difuzate, chiar polikinetice,frecvencu difuziune i controlateral prin eliberarea arcului reflex spinal de sub inhibiiacortical (n diaschizis sunt diminuate/abolite->faza flasc a sdr.piramidal instalabrusc).

A)

7/28/2019 86669436-neurologie

30/195

-axonii neuronilor motori->rdcina anterioar + nervi periferici sau rdcini i fibre motorii->organele

efectoare (muchi) Leziunile pot surveni la nivel:

- pericarional neuronal- radicular- p lexular - troncular

Manifestri clinice:

7/28/2019 86669436-neurologie

31/195

Neurologie curs 5

- Sindromul extrapiramidal

Date anatomo-funcionale: Etajul cortical: scoar fronto-prefrontal (arii 4, 6, 8 Brodman) Etaj subcortical:

nucleul lenticular:- globul palid (paleostriat)- putamen (neostriat)

nucleul caudat (neostriat) Etaj diencefalo-mezencefalic:

Substana neagr Soemmering (locus niger)->limita dintrepiciorul i calota mezencefalic Nucleul rou->regiunea de frontier diencefalo-mezencefalic Nucleul Luys->lentil biconvex situat n regiunea

sublenticular;prin lezare->hemibalismRoluri:- Asigur postura i tonusul de baz pe care i prin care se execut micrile

voluntare.- Asigur executarea micrilor automate->balansarea braelor pe lng corp ntimpul mersului,clipit, vorbire,rs

- Inhib micrile involuntareActivitatea sa este asigurat de conexiuni cu:

- Scoara cerebral- Hipotalamusul- Substana reticulat- Formaiuni mezencefalice- Mduv

Manifestrile clinice apar sub forma a trei mari sindroame:

I) Sdr. hipertonico-hipokinetic (palido-nigric): caracterizeaz leziunile paleostriatului formaiunilorsubiacente (esp.substana neagr) i este manifestarea bolii Parkinson i sindroamelor parkinsoniene.Apar:

A) Tulburri ale staticii, atitudinii i dinamicii:1. Atitudine rigid, sudat, statuificat2. Trunchi nclinat anterior, braele lipite de trunchi, antebrae flectate3. Mini n pronaie i uoar flexie4. Membre inferioare uor flectate5. Facies imobil, aspect fixat ntr-o atitudine (fige,de masc)6. Clipit absent sau rar

7. Mers ncetinit (bradikinetic), cu pai mici,cu trunchiul nclinat8. Micri active ncetinite (bradi- sau akinezie)9. Aceste modificri se datoreaz hipertoniei i pierderii automatismului kinetic

datorit proceselor inhibitorii care acioneaz asupra mecanismelordopaminergice neostriate

B) Tulburri ale tonusului muscular: apare rigiditatea (contractura, hipertoniaextrapiramidal):

1. Mai exprimat la trunchi i rizomielic,la muchii cu aciune antigravific (muchparavertebrali i ai cefei)

2. Global3. Intereseaz egal agonitii i antagonitii ( nu este electiv)

7/28/2019 86669436-neurologie

32/195

4. Cedeaz discontinuu la mobilizare: fenomenul roii dinate (v. semnul Negro,semnul Noica)

5. Plastic,ceroas->membrul i pstreaz poziia imprimat6. Se accentueaz dac pacientul nchide ochii sau se plaseaz n situaie critic de

echilibru

7/28/2019 86669436-neurologie

33/195

7. Accentuat de frig, oboseal, mers,emoii8. Diminu la atropin, scopolamin, antiparkinsoniene9. Se datoreaz scderii aciunii inhibitorii dopaminergice asupra

reflexelor miotatice C) Tremurtura extrapiramidal

7/28/2019 86669436-neurologie

34/195

Patogenie:

Anomaliile rspunztoare sunt la nivelul circuitelor motoriiextrapiramidale. Rol important au ganglionii bazali:- striatum: nucleul caudat, putamen, nucleul acumbes septi- palidum: segment intern i extern- nucleii subtalamici- substana neagr->pars compacta (dopaminergic) i pars reticulata De asemenea cu rol important:- ariile corticale motorii, premotorii,somatomotorii- regiunea ventral talamic- segmentul pedunculo-pontin Circuitele ganglionilor bazali

-direct->globus palidus intern i substananeagr reticulat -indirect->globus palidusextern i nucleii subtalamici -bucle de feed-back de la cortex la substana neagra

-neurotransmitori excitatori->acetilcolin,glutamat

-neurotransmitori inhibitori->GABA-neurotransmitori excitatori i inhibitori->dopamina Striosomii:

- cele mai studiate molecule din striat- nivele crescute de receptori opiacei i receptori D1pentru dopamin - neuropeptide: dinorfina i substanaP Matricea extrastriosomal: bogat n receptori D2, markericolinergici,enkefaline

Histopatologie:

Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o ponderde peste 60%. Degenerarea se produce n: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul nervos autonom

(vegetativ). Prezena corpilor Lewy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; su

incluziuni intracitoplasmatice eozinofile.Factori implicai n lezarea neuronal:

- producia de radicali liberi- stressul oxidativ- producia de glutation disulfid- eliberare de aminoacizi excitatori- oxizii nitrici

Date neurochimice:- concentraia de dopamin.- Dopamina i alte catecolamine se sintetizeaz din tirozin.- Dopamina se metabolizeaz:

MAO (70%) Catecol O-metil transferaz (10%) Repreluare de ctre neuroni prin intermediul unui transportorspecializat (20%)

- Confirmarea importanei sistemului dopaminergic apare din observaiiasupra intoxicaiilor accidentale la drogai cu 1 metil 4 fenil 1, 2, 3,

7/28/2019 86669436-neurologie

35/195

tetrahidroxipiridin (MPTP), cnd este distrus neuronul dopaminergic->boaParkinson

Clinic:Debut insidios, n general n decada a 6-a, cu o medie n jurul vrstei de 55 ani, cu

manifestri asimetrice, printr-o tremurtur uoar sau o akinezie mai mult sau mai puinglobal.

I) Tremor:

7/28/2019 86669436-neurologie

36/195

- semnul cel mai frecvent- este postural- frecven de cca. 4-6 / secund- predomin la mini, dar poate afecta i m.i., trunchi, buze, limb- diminu n micrile voluntare,dispare n somn- accentuat de emoii,frig,dac pacientul se concentreazII) R i g i d i t a t e : - domin lamusculatura troncular i a gtului

- atitudine particular->trunchi uor aplecat nainte,coatele i genunchii uorflectai,degete n flexie,articulaiile minii n extensieII) Akinezia/hipokinezia:- micrile se fac cu ntrziere- facies imobil, de masc,fijat,de pokerIII) Tulburri de postur:- pierdere particular a micrilor mici spontane, normale, de adaptare postural- bolnavul are tendina de cdere n fa sau n spateIII) Tulburri psihice:

- anxietate- depresie

- demen (pn la 1/3 din pacieni)IV) Tulburri n sfera sistemului nervos autonom:- hipercrinie sebacee- hiperhidroz palmar i plantar- hipersudoraie- ncetinirea tranzitului intestinal- tulburri urinareV) Examen obiectiv neurologic

-tremor-rigiditate -akinezie-tulburri depostur-reflectivitate normal (cu excepia reflexelor de postur)-sensibilitate normal

Forme clinice:

Generalizat: se ntlnesc toate elementele Hemiparkinsonism Parkinsonism: -

tremulant -akinetic - akinetic-hipertonic

Evoluie: dependent de forma clinic, de condiiile de via i tratament.

Investigaii complementare: CT cerebral: - nu se evideniaz modificrispecifice ale substanei negre- poate totui arta atrofia cerebral n evoluie

RMN: poate releva diminuarea de volum a substanei negre (pars compacta) PET: se utilizeaz fluoro dezoxiglucoza, evideniindu-se o scdere cu peste 50% a

captrii n nucleiibazali.Diagnostic pozitiv: pe baza criteriilor Societii Britanice de Studiu al Bolii Parkinson.1. Prezena a cel puin 2 din urmtoarele: tremor, rigiditate, bradikinezie, tulburri

posturale.2. Debut

7/28/2019 86669436-neurologie

37/195

3. Asimetria manifestrilor estepersistent.3. Rspuns bun la LDopa.4. Absena unor semne care pot exclude diagnosticul de boal Parkinson:

- antecedente de encefalit, AVC, tratamente cu antagoniti dopaminergici- crize oculogire- semn Babinski- semne cerebeloase- paralizii supranucleare

- disautonomii severe i precoce- demen sever i precoce- rspuns negativ la L-Dopa- remisiuni persistente ale simptomelor- modificri particulare la CT,RMN,PET

Definiii:Boala Parkinson: tablou clinic datorat unei degenerri primare.Sdr. parkinsonian: grup de manifestri similare celor din boala Parkinson, care apar

afeciuni sau condiii determinante (n mod secundar).Parkinson plus: afeciuni neurologice care, ca i boala Parkinson, sunt degenerative,

idiopatice, dar sunt acompaniate de leziuni la nivelul altor centri, ci nervoase, nuclei,

cortex cerebral, cerebel.Diagnostic diferenial: Sdr. parkinsonian postencefalitic. Sdr. parkinsonian toxic, n intoxicaii cu disulfit de carbon, alcometilic, CO, MPTP. Sdr. parkinsonian medicamentos (iatrogen):

- Fenotiazine (tioridazin, prometazin, clorpromazin)- Depletive de dopamin->rezerpin

- Substane care acioneaz ca fali transmitori (a metildopa, Dopegyt)- Alte preparate: antagoniti de calciu, metoclopramid, Haloperidol,amfotericin

Sdr. parkinsonian vascular. Sdr. parkinsonian posttraumatic. Sdr. parkinsonian posttumoral. Sdr. parkinsonian metabolic: pancreatita acut, disfuncii paratiroidiene, tulburri

ale metabolismului acidului folic.

Sdr. parkinsonian prin degenerri sistemice neuronale.- paralizii supranucleare progresive- degenerescena striato-nigral- atrofia olivo-ponto-cerebeloas- degenerescena cortico-bazal- sdr.Shy-Drager

Sdr. demeniale. Eredoataxii. Boala Wilson. Coreea Huntington. Boala Halleborden-Spatz Atrofia palidal primar Atrofii multisistemice

Tratament:- individualizat- trebuie s in cont de profesie, vrst, angrenare social i starea emoional- n principiu, terapia trebuie s fie ghidat de severitatea simptomelor i de

gradul de disabilitate funcional

7/28/2019 86669436-neurologie

38/195

- s se controleze adecvat simptomele i semnele- s se evite ct mai bine efectele secundare- s fie eficient un timp ct mai ndelungat

Dieta: s fie bogat n legume, fructe; aminoacizii de origine animal, resorbiiintestinal n cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa.

Activitate fizic:adaptat posibilitilor dar constant. Medicamentos:1. Ageni dopaminergici:

L-Dopa , precursor dopaminic:- cel mai eficient, dar nu reuete s compenseze pierderea neuronal.- strbate bariera hematoencefalic- n timp apar efecte secundare: fluctuaii sau variaii n rspuns

farmacologic (de sfrit de doz,ooff,paradoxale,circadiene,paroxostice,freezing), micri involuntare (diskinezdistonii), halucinaii

- se asociaz cu medicamente care i inhib metabolizarea n afara neuronulinhibitori de decarboxilaz (carbidopa-Sinemet, benserazid-Medopar), cafavorizeaz trecerea L-Dopa prin bariera hematoencefalic; inhibitori de COM(Entacapone, Tolcapone); agoniti ai dopaminei (Bromcriptina, Pergolid, Lisur

Apomorphina, Pramipexole); eliberatori de dopamin (Amantadin); blocanai receptorilor de dopamin (Dromperidone); IMAO (Selegilina, LazabemiRasagiline)

2. Ageni nondopaminergici:- anticolinergice->trihexifenidil,benztropin,biperiden,ethopropazine

- antihistaminice->difenhidramin,orfenadin,clorfenozamin- antidepresive triciclice->amitriptilin- antipsihotice- antistress->BZD- miorelaxante- vitamine

- antioxidanten timp, terapia cu L-Dopa i pierde eficiena, ceea ce duce la reapariia progresiva manifestrilor. Din acest motiv sunt ncurajate cercetrile asupra unor substane troficecare s stopeze degradarea neuronal:

-efect neuroprotector->selegilina-factor neurotrofic ce deriv din linia celular glial (GDNF)->refacerea sistemului nigrostria

1. Chirurgical:

- chirurgie stereotaxic: talamotomie, palidotomie- talamostimulare- implante neuronale cu esut fetal potenial dopaminergic

2. Altele:

- kineziterapia- psihoterapia

- Sindromul cerebelos

Date anatomo-funcionale: Cerebelul: situat n loja posterioar, subtentorial (semne de loj posterioarsemne subtentoriale) Alctuit din vermis (poriunea median) i emisferelecerebeloase

7/28/2019 86669436-neurologie

39/195

Alctuit din substan alb i substan cenuie Faa superioar este acoperit de emisferele cerebrale iar faa inferioar vine n

contact cu trunchiul cerebral

Trei perechi depedunculi, care fac legtura cu mezencefalul, puntea, respectiv mduva

7/28/2019 86669436-neurologie

40/195

Nuclei->dinat,emboliform,globiform,fas tigii Arhicerebel: conexiuni vestibulare Paleocerebel: aferene spinale Neocerebel: aferene corticaleRolulcerebelului:- Mare centru reflex spre care converg impulsuri proprioceptive i labirintice i de la

care pleac impulsuri reglatorii pentru tonus, funciile echilibrului, aciunile voluntareale trunchiului i membrelor.

- Important influen asupra musculaturii, distribuind tonusul, asigurnd ajustrilefine i precise ale micrilor care fac grupele musculare s lucreze armonios; reglareacontraciei agonitilor i antagonitilor participani la o anumit aciune motorie;moduleaz intensitatea, fora, viteza, amplitudinea, continuitatea unei micri.

Manifestri clinice:

7/28/2019 86669436-neurologie

41/195

III) Tulburri datorate alterrii aferenelor proprioceptive:A) Hipotonia: se remarc la palpare (flasciditatea musculaturii); micrile pasive au

amplitudine exagerat, iar reflexele miotatice sunt pendulare.-la mobilizarea pasiv a m.s.->se atinge cu uurin umrul cu articulaia radio-carpian-flexii pasive m.i.->se atinge fesa cu clciul;flexia coapsei pe bazin se face cu

uurin cu amplitudine exagerat-extensia minii peste limitele fiziologice

-proba pasivitii Barany->la micri de rsucire a trunchiului se produce extensiampl a m.s. din articulaia scapulo-humeral-proba rezistenei Holmes-Stewart->flexia antebraelor pe bra i opunere;dac se d

drumul antebraului pacientul lovete umrul cu mna-proba reflexelor pendulare->reflex rotulian pendular (serie de micri mai ample i

pendulare de partea bolnav)-proba simetriei tonice dinamice->pacientul ridic ambele brae i le oprete brusc

>pe partea lezat braul se ridic mai multB) Tulburri n aprecierea poziiilor.

-un membru se ridic la orizontal iar cellalt membru trebuie ridicat laacelai nivel->membrul de partea afectat se ridic mai sus

IV) Crizele cerebeloase: crize de opistotonus, cu hiperextensia membrelor, careseamn cu cele din decerebrare, dar acestea apar n leziuni cerebeloase masive, acute.Probleme etiopatogenetice:

-tumorile cerebeloase-afeciuni infecioase (cerebelite): n cadrul encefalitelor sau independente;pot apare

abcese.; determinri tuberculoase.-boli demielinizante (e.g. scleroza multipl)-afeciuni vasculare (hemoragii, hematoame, ischemii)-atrofii cerebeloase-ataxii toxice (alcool, plumb, mercur, hidantoin)-sdr. cerebeloase posttraumatice

-ataxia teleangiectazic familial: sdr. cerebelos + teleangiectazii conjunctivalcutanate etc. + deficit IgA.

- Sindroame diencefalice

A) Sindroame talamice:

Date anatomo-funcionale: Raporturi cu planeul ventriculilor laterali, hipotalamus, capsualb intern Nuclei de releu (popas pt.impulsurile senzitivo-senzoriale->corpi geniculai

interni/externi, nucleul ventral posterior/intern,nucleul anterior,primete iaferene de la scoar

Nuclei de asociaie->nucleul lateral posterior/anterior,nucleu dorso-median Nuclei cu conexiuni subcorticale->nucleu paraventricular,nuclei intralaminari

Tabloul clinic e dominat net de tulburri senzitive. Pot apare: Sindromul senzitiv talamic: durere foarte intens, aspect cauzalgic, rsunet afectiv

neplcut (hiperpatie talamic) pe hemicorpul opus leziunii. Tulburri obiective de sensibilitate: mai ales de sensibilitate profund, cea superficial

7/28/2019 86669436-neurologie

42/195

avnd reprezentare bilateral.

Hemiataxie opus leziunii Micri involuntare (coreice, atetozice) de partea opus

7/28/2019 86669436-neurologie

43/195

Hemianopsie omonim lateral de partea opus Hemiparez Tulburri vegetative:cianoz, edeme, tulburri vasomotorii Sdr.vasculare talamice:

-Sdr. talamic prin lezarea pediculului talamo-geniculat: tulburri de sensibilitatepredominnd la membre,esp.m.i.cu respectarea feei i hemianopsie

-Sdr. talamic prin lezarea pediculului talamo-perforat: tulburrile de sensibilitate afecteazpredominant faa, mai puin m.s. i deloc m.i..

-Sdr. talamic prin lezarea pediculului lenticulo-optic: tulburri de sensibilitate ce intereseazesp.m.i.i m.s.i nu sunt nsoite de tonalitate afectivB) Sindroame hipotalamice:

Date anatomo-funcionale: pe faa inferioar a creierului, n spaiul optopeduncular delimitat de chiasma optic, bandeletele optice,spaiul perforaposterior cuprinde: lama terminal, tija pituitar, corpii mamilari, tubercinereum-importante conexiuni:

-aferente->scoara cerebral,rinencefalul,cile optice,formaiuni

extrapiramidale,talamus -eferente->scoar,hipofiz,mezencefal(calea hipotalamo-mezencefalo-bulbar) Rol:- mecanisme de reglare a alternanei veghe-somn- reglarea secreiei hipofizare- termoreglare- reglarea funciei sexuale- reglarea metabolismului grsimilor, glucidelor- reglarea activitii gastrointestinale- reglarea tensiunii arteriale- reglarea unor ci biochimice

- reglarea unor funcii psihice

Manifestri clinice:1) Diabet insipid->lezarea nucleilor supratalamici i a tractului hipotalamo-hipofizar->

poliurie, polidipsie.

2) Distrofia adipozo-genital (Babinski-Frlich): - obezitate- insuficien sexual- nanism

- n raport cu vrsta la care apare:

-tip infantil (prepuberal)-tip adolescent sau adult3) Sdr. Lawrence-Bardet-Moon-Biedle:

- caracter familial- obezitate

- infantilism sexual- retinitpigmentar -polidactilie- deficit intelectual

4) Sdr. Stewart-Morgagni-Morel (numai la femei):

7/28/2019 86669436-neurologie

44/195

- obezitate- tulburrimenstruale -virilism pilar- tulburri psihice

7/28/2019 86669436-neurologie

45/195

- cefalalgie- hiperostoz frontal

intern 5) Tulburri alefunciei veghe

7/28/2019 86669436-neurologie

46/195

-reflexul de apucare (grasping reflex)-reflexul de apucare forat-reflexul de apucare al piciorului-reflexul de urmrire al minii(groping reflex) -reflexul de urmrireal piciorului-reflexul de apucare oral-reflexul de urmrire al capului,gurii,buzelor

i limbii Tulburri de coordonare

7/28/2019 86669436-neurologie

47/195

VII) Tulburri oculomotorii:apar n leziunile emisferuluidrept, i constau n limitareamicrilor voluntare ale globiloroculari spre stnga.

VIII) Hemianopsia omonimlateral, stng sau dreapt,funcie de sediul leziunii.

Apare prin interesarea fibrelorGratiolet, care trec pe faaventral a lobilor parietali.

- Sindromul temporal Date anatomo-funcionale:

Staia final aanalizatorilor acustic, vestibular,olfactiv i gustativ Rol n determinarea unor reacii

afectiv-emoionale i comportamentale Rol n edificarea memoriei Mecanisme veghe-somn

Manifestri clinice:I)Tulburri auditive:

- n general uoare i rare.- scade acuitatea auditiv departea opus leziunii; rar aparepierderea auzului.- lezarea emisferului dominant

determin agnozia auditiv

pur, adic imposibilitatearecunoaterii sunetelor auzite,incluznd cuvintele.

II)Tulburri vestibulare:- vertij, fr grea.- senzaie de deplasare n planvertical sau de rotaie.- uneori tulburrile de echilibru auaspect pseudocerebelos

III) Tulburri de limbaj: afaziesenzorial tip Wernicke, prin

lezarea emisferului dominant ncele 2/3 posterioare aleprimelor dou circumvoluiunitemporale.

IV) Tulburri olfactive igustative: apar mai ales n lezareauncusului hipocampic, ocazie cu care

apar crizele uncinate (senzoriale).V) Epilepsia temporal (!),evolueaz cu manifestri paroxistice:

A) Crize psihosenzoriale: halucinaii

7/28/2019 86669436-neurologie

48/195

auditive, vizuale,vestibulare,olfactive

B) Crize psihomotorii: automatismesimple (sugere, masticaie,deglutiie) sau complexe(dezbrcare, rs, plns,deplasare pe distanevariabile).

C) Modificri paroxistice alecontienei: starea de vis crize cu durata de secunde,care pot conine halucinaii ntimpul crora exist tulburriale percepiei prezentului:senzaie de straniu (jamais vu,

jamais connu), respectiv defamiliaritate (dj vu, djconnu). Contiena esteobnubilat, puternic afectat

din punct de vedere afectiv.Starea de contien se poatepierde, dar fr cdere saucom.

D) Crize vegetative->paloare/roea,tahicardie

E) Crize viscero-senzitive->dureriepigastrice,precordiale,modificri ale ritmului respirator,modificri vaso-motorii

F) Tulburri paroxistice de

vorbire (crize disfazice): poatesurveni fenomenul de oprire a vorbiriitimp de cteva secunde (arrest ofspeech)

VI) Tulburri psihice: complexe, potafecta conduita alimentar, sexual,memoria.VII) Tulburri ale reglriialternanei veghe-somn.

- Sindromul occipital

Date anatomo-funcionale: Aria striata (senzoriovizual): aria 17

Brodman; primete impulsurilevizuale pe care le transform nsenzaie vizual binocular itridimensional.

Aria parastriata ( aria 18) i ariaperistriata (aria 19): arii vizognozice

7/28/2019 86669436-neurologie

49/195

i vizopsihice, rspunztoare derecunoaterea senzaiilor vizuale ide determinarea unor reaciiafective la acestea.

7/28/2019 86669436-neurologie

50/195

Manifestri clinice:Tulburri de cmp vizual

7/28/2019 86669436-neurologie

51/195

Ci de legtur:- ascendente->panglica Reil (fasciculul spinotalamic ispinocerebelos)- descendente->calea piramidal,fasciculul bulbo-spinal,fascicululcentral al calotei - de asociaie->bandeleta longitudinalposterioar,fasciculul Schultz

7/28/2019 86669436-neurologie

52/195

Heterolateral:1. hemiplegie2. hemianestezie de tip siringomielic

F. Sdr. Avellis (sdr.nucleului ambiguu)Homolateral: paralizia vlului palatin i a corzilor vocale (X,ramura intern XI)Heterolateral: hemiplegie

G. Sdr. Schmidt:Sdr. Aveliss + paralizie homolateral de trapez i sternocleidomastoidian (ramu

extern XI)H. Sdr. Jackson:Sdr. Schmidt + paralizia i atrofia jumtii homolaterale a limbii (XII)

{ F), G) i H) apar rareori independent, distinct}II)Sindroame protuberaniale:

A) Sdr. Millard-Gubler:Homolateral:

1. paralizie de facial de tip periferic2. paralizie de abducens

Heterolateral: hemiplegie care respect faaB) Sdr. Foville protuberanial superior->leziune deasupra nucleului facial

1. hemiplegie contralateral cu paralizie de facial de tip central2. paralizia micrilor de lateralitate ale globilor oculari spre partea sntoas->bolnavul privete hemiplegia

C) Sdr. Foville (-Millard-Gubler) protuberanial inferior->leziune la nivelul nucleului facial1. hemiplegie contralateral cu respectarea feei2. paralizie homolateral de facial de tip periferic3. paralizia micrilor de lateralitate a globilor oculari spre partea sntoas

III) Sindroame mezencefalice:

A) Sdr. Weber (peduncular paramedian central):1. paralizie homolateral de oculomotor comun (III)2. hemiplegie contralateral

3. paralizie contralateral de facial de tip centralB) Sdr. Fovillepeduncular->leziune deasupra decusaiei pontineHomolateral: paralizia micrilor de conjugare ale globilor oculari (bolnavul se uit la

leziune nu la hemiplegie).Heterolateral:

1. hemiplegie2. paralizie facial tip central

C) Sdr. inferior de nucleu rou->leziunea intereseaz cele 2/3 inferioare ale nucleuluirou,fibrele nervului III i partea medial a piciorului peduncular

Homolateral: paralizie de oculomotor comunHeterolateral: sdr. neocerebelos, deficit motor (hemiparez)

D) Sdr. superior de nucleu rou (sdr.rspntiei hipotalamice)->leziunea intereseaz 1/3superioar a nucleului rou i zona subtalamicHeterolateral: hemisindrom neocerebelos, hemianestezie, hemiparez, mic

involuntare coreo-atetoziceE) Sdr. Parinaud->leziunea intereseaz regiunea anterioar a tuberculilor

quadrigemeni anteriori - paralizia micrilor de verticalitate ale globiloroculari.

I) - Semiologia leziunilor nervilor cranieni

7/28/2019 86669436-neurologie

53/195

Consideraii generale:- nervii cranieni asigur legturile SN cu organele receptoare i efectoare de la

nivelul extremitii cefalice

7/28/2019 86669436-neurologie

54/195

- fibrele protoneuronului senzitiv asigur aferenele senzitivo-senzoriale de lateritoriile cutaneomucoase ale capului

- neuronii motori asigur motilitatea musculaturii striate a extremitiicefalice,a faringelui i a laringelui

- perechile I i II: sunt nervi senzoriali, veritabile expansiuni cerebrale, fiindformai din axonii deutoneuronilor cii respective; sunt analoagele cerebraleale cilor senzitive medulare.

- perechile III-XII: nuclei de origine a fibrelor motorii i nuclei de termina

pentru fibrele senzitive, n etajele bulbopontopedunculare;iniial sunt scldai LCR->strbat nveliurile meningeene prin diferite zone unde sunt expui lez

J) - Perechea I (nervii olfactivi)

Date anatomo-funcionale: Recepia excitaiilor olfactive: celulele senzoriale bipolare din mucoasa bo

foselor nazale. Axonii trec prin lama ciuruit a etmoidului, ajung n bulbul olfactunde fac sinapse cu dendritele neuronilor mitrali, ai cror axoni formeabandeletele olfactive, care dau natere trigonului olfactiv. Proiecia se face ariile olfactive rhinencefalice cerebrale:

- cornul lui Amon- circumvoluia i uncusul hipocampic- circumvoluia corpului calos- o parte a feei orbitare a lobului frontal- nucleii i ci de asociaie subcorticale

Explorarea funcional a nervilor I se face prin olfactometrie (care ine cont i defenomenul de acomodare):- Subiectiv: calitativ/cantitativ

- Obiectiv: se apreciaz intensitatea senzaiei olfactive dup modificrile surveniasupra reflexel

psihogalvanice,psihomotorii,EEG n timp ce pacientul inhaleaz o substan

odorant-fenomenul de acomodare->dup expunere ndelungat la mirosuri puterniceindividul nu le mai percepe n timp

Manifestri clinice:I) Anosmia = pierderea simului mirosului;apare n leziuni ale mucoasei sau cilor

olfactive; are o mare semnificaie neurologic dac este unilateral.II) Hipoosmia = cantitativ a simului mirosului;poate preceda anosmia.III) Hiperosmia = exagerarea simului olfactiv;poate apare fiziologic (primele lu

de sarcin, menstruaie etc.); apare patologic n stri alergice, migrene etc.IV) Parosmia = perceperea greit a unui miros sub forma altuia,de regul dezagreab

(iluzie olfactiv) Cacosmia este percepia ca neplcut a oricrui miros.

V) Halucinaiile olfactive = percepii olfactive fr cauz obiectigeneratoare. Apar n boli psihice, n epilepsie (ca aur sau criz propriu-zissenzorial; criza uncinat: halucinaii olfactive neplcute,halucinaii vizuai gustative, nsoite de senzaie de irealitate; apare n leziunile uncusuhipocampic).

7/28/2019 86669436-neurologie

55/195

- Perechea II (nervii optici)

Date anatomo-funcionale: Captul periferic (la nivelul retinei)

7/28/2019 86669436-neurologie

56/195

- Stratul 8: celule multipolare (deutoneuronul cii optice); axonii lor converg spre papila opticdnd nate

nervului optic. n nervul optic, fibrele maculare sunt dispersate printre cele nazale temporale. Ele

ncrucieaz parial la nivelul chiasmei optice i se vor proiecta la nivelul polului occipitLa nive

papilei nervului optic retina e oarb. n centrul papilei se face emergena pachetuluivascular retinian.

Ci: nervii optici prsesc globii oculari la nivelul polului posterior. Se orienteaz nspnapoi i nuntru. Ies din orbit prin gurile optice. Anterior de aua turceasc s

7/28/2019 86669436-neurologie

57/195

ntlnesc formnd chiasma optic, unde se produce un schimb parial de fibre: fibrehemiretinei nazale trec contralateral, cele din hemiretina temporal i contintraiectul homolateral. Apoi traiectul continu cu bandeletele optice, corpii geniculalaterali (

7/28/2019 86669436-neurologie

58/195

F) Metamorfopsii: tulburri ale percepiei spaiale.G) Discromatopsia: tulburri n percepia culorilor.H) Agnozie vizual->perturbarea integrrii senzaiilor vizuale n percepii

-alexia->agnozia semnelor grafice ale scrisului-agnozia spaial->imposibilitatea recunoaterii obiectelor n spaiu n raport cucorpul

I) Cecitatea cortical: numai dac sunt lezate ambele scizuri calcarine i ambii poloccipitali. Bolnavul are anosognozia orbirii sale (nu vede, dar susine c vede).

III) Examenul fundului de ochi (FO):- Se face cu oftalmoscopul, cercetndu-se centrul i periferia retinei.- Elemente care se pot observa :

1. papila nervului optic: rotund-ovalar, net delimitat, roz,suprafa uniform2. pata galben (macula lutea)3. vase sanguine->artere subiri,vene groase

- FO oglindete fidel fenomenele din circulaia sanguin i a LCR la nivelul extremitii cefaliceModificri:

A) Edemul i staza papilar: denot prezena hipertensiunii intracraniene- papil tumefiat, proeminent, cu margini terse- posibile hemoragii, care pot fi i peripapilare- vederea este iniial conservat, dar dac staza persist se produce atrofie opticireversibil

A) Papilita: inflamaii acute ale poriunii anterioare a nervului optic; seprezint cu mari tulburri de vedere de la nceput ce se pot accentua->amauroz

B) Atrofia optic primitiv: papila apare alb-strlucitoare,cu margini netdelimitate, cu vase subiri, atrofice. Apar tulburri grave de vedere.-apare n leziunile poriunii posterioare a nervului optic

Curs 8 NeurologieK) - Perechea III (nervii oculomotori comuni)

Date anatomo-funcionale: Nervi motori, somato-vegetativi. Originea real: n calota mezencefalic, la nivelul substanei cenui

periapeductale,ventrolateral fa de apeductul Sylvius. Nucleul de origine se submparte n

5 grupe neuronale, dedicate cte unui muchi. Nucleul Edinger-Westphall: rspunde de funcia parasimpatic a nervilor III. Muchii enervai:

Musculatura extrinsec a globilor oculari, 5 muchi:

1. ridictorul pleoapei superioare

2. drept superior3. drept inferior4. drept intern5. oblic intern (mic)

Musculatura intrinsec (inervaie parasimpatic din nucleul Edinger-Westphall):

7/28/2019 86669436-neurologie

59/195

1. muchiul ciliar

2. sfincterul irian (fibrele circulare ale muchiului irian) Traiect: axonii se dispun n mnunchiuri, strbat n direcie postero-anterioar i ventral calota

mezencefalic, nucleul rou, locus niger, piciorul peduncular i ies din trunchi la nivelul cisterneiinterpedunculare (originea aparent), se dispun ntre

7/28/2019 86669436-neurologie

60/195

artera cerebral posterioar i artera cerebeloas superioar, trec pe peretele extern al sinusuluicavernos, ptrund n orbit prin fanta sfenoidal i se distribuie la muchii menionai.

Semiologia leziunilor:

I) Ptoz palpebral: cderea pleoapei superioare iar globul ocular este acoperit total sau parial.II) Strabism divergent: din cauza deficitului motor al muchiului drept intern,globul ocular este deviat

spre unghiul extern al

fantei palpebrale,sub influena muchiului drept extern,dac acesta este indemnIII) Diplopie: acuzat numai dac ptoza e incomplet. Se datoreaz strabismului, care face ca axele

oculare s nu mai fieparalele; obiectele se vor proiecta pe puncte retiniene asimetrice, deci imaginile corticale nu se mai suprapun. Apar astfeldou imagini, una real, obinut de ctre ochiul normal, i una fals, transmis de retina ochiuluiafectat, care apare lateral de imaginea real, de partea opus ochiului lezat.

IV) Midriaz paralitic: dilatarea accentuat i permanent a pupilei datorit lezrii fibrelorparasimpatice cu paraliziaconsecutiv a sfincterului pupilar i aciunii simpaticului,care este indemn i realizeaz activareafibrelor radiare ale irisului-reflexul fotomotor este paralizat

V) Paralizia micrilor de ridicare i coborre a globului ocular->la invitaia de a urmridegetul examinatorului n sus i n

jos,de partea bolnav ochiul rmne imobil n unghiul extern al fantei palpebrale

Lezarea poate fi uni- sau

bilateral. Lezarea

unilateral poate fi:

parial->deficitul motor intereseaz doar o parte din muchii inervai ,n grad de parez

total->deficitul motor intereseaz att musculatura intrinsec,ct i musculaturaextrinsec;apare rar izolat;usu.apare concomitent cu leziuni ale altor nervi cranieni:

-sdr.de fant sfenoidal->afectarea n.III,IV,VI i a ramurii oftalmice a n.V- sdr.de apex orbitar->afectarea n.II,III,IV,V,VI- sdr.de loj cavernoas->aspecte clinice diferite n funcie de localizarea procesului

patologic n sinusulcavernos

http://sdr.de/http://sdr.de/http://sdr.de/http://sdr.de/http://sdr.de/http://sdr.de/

7/28/2019 86669436-neurologie

61/195

-sdr.Garcin->lezarea tuturor nervilor cranieni dintr-o 1/2 de baz de craniu- n afeciunile intranevraxiale lezarea n.III se asociaz usu.cu afectarea altor structuricerebrale,constituindu-se

entiti clinice tip altern cu mare valoare localizatoare- sdr.Weber->paralizie homolateral n.III + hemiparez contralateral- sdr.Benedikt->paralizie homolateral n.III + hemisindrom extrapiramidal- sdr .Claude

Lezarea bilateral apare usu.n afeciuni pedunculare

http://usu.cu/http://usu.cu/

7/28/2019 86669436-neurologie

62/195

Semiologia leziunilor:

Diplopia: mai ales la privirea n jos i nafar, de partea nervului bolnav (e.g. lacoborrea scrilor). Imaginea fals se formeaz dedesubtul imaginii realeLezarea nervului IV poate fi singular (mononevrit->diabetic) sau n contextullezrii n.IIIPoziia globului ocular nu se modific, dac ceilali nervi oculomotori sunt integ

Explorarea motilitii globilor oculari d foarte puine date n leziunile exclusive de (chiar deloc), micrile comandate prin nervul trohlear (patetic) fiind foarte bine compensade micrile comandate prin III (muchiul drept inferior) i VI (muchiul drept externDiagnosticul de leziune este deci mai mult de excludere, dup eliminarea posibilitlezrii nervilor III i VI. Este relevant examenul diplopic efectuat la oftalmologie.

- Perechea VI (nervii oculomotori externi sau abducens)

Date anatomo-funcionale: Nervi motori somatici.

Originea real: nucleu voluminos situat n regiunea postero-intern a calotei pontine,proeminnd pe planeul ventriculului IV. Fibrele strbat calota i piciorul punii. Originea aparent: anul bulbo-protuberanial.

7/28/2019 86669436-neurologie

63/195

7/28/2019 86669436-neurologie

64/195

A) Sdr. Parinaud: n leziunile calotei pedunculare i n cele diencefalo-mezencefalice, cimposibilitatea efecturii acestor micri;se nsoete adeseori de paraliziamicrilor conjugate de convergen

B) Sdr.periapeductal Kestenbaum: apare n leziunile substanei cenuii din jurulapeductului Sylvius. - paralizia verticalitii- nistagmus retractor i disjunctiv convergent

- pareze pariale de n.IIIII) Paralizia micrilor de lateralitate: lezarea centrilor sau cilor care rspund de

realizarea acestor micridetermin imposibilitatea privirii cu ambii ochi spre dreapta sau spre stngLeziunea se afl de partea opus celei spre care bolnavul nu poate privi. Cndevierea ochilor e nsoit i de cea a capului, spre aceeai parte, vorbim despdevierea conjugat a capului i globilor oculari sau deviere oculocefalogircaracteristic sindroamelor Foville:

1. de tip peduncular->leziune situat deasupra decusaiei pontine-bolnavul i privete leziunea->hemiplegie de partea opus leziunii

2. de tip protuberanial->leziune situat dedesubtul decusaiei pontine-bolnavul i privete hemiplegia superior->leziune deasupra nucleului n.VII i paralizie VII de tip central

inferior->leziune la nivelul nucleului n.VII i paralizie VII periferic deaceeai parte cu leziunea

Crizele oculogire (pot fi oculocefalogire): constau n orientarea tonic i involuntar a globioculari (eventual i a capului), n sus (mai ales) sau lateral. Bolnavul e incapabil influeneze aceast poziie pe o durat de minim 20-30 minute. Crizele sunt dureroaseinsuportabile. Semnific descrcri extrapiramidale asupra centrilor oculogiri supranuclea(subcorticali), cu prognostic de gravitate.

Miocloniile oculare ritmice: sunt mioclonii continue, cu frecvena de 60-90/minut, care aparleziunile triunghiului olivodentorubric. Apar frecvent n cadrul sdr.mioclonic velo-palato-faringo-laring

oculodiafragmatic

- Motilitatea intrinsec pupilar

Date anatomo-funcionale: Definiii:

- Midriaz: diametrul pupilar peste 4-5 mm.- Mioz: diametrul pupilar sub 2 mm.- Anizocorie: diametrele pupilare sunt inegale; are ntotdeauna o

explicaie (nu trebuie neglijat) dac apare brusc! Motilitatea intrinsec a globilor oculari este asigurat de:

1. Muchii irieni:a) Circulari (iridoconstrictori): determin mioz; au inervaie parasimpatic

prin fibre motorii vegetative din nucleul Edinger-Westphall, transportatede ctre oculomotorul comun (III).

7/28/2019 86669436-neurologie

65/195

b) Radiari (iridodilatatori): determin midriaz; au inervaie simpatic prfibre motorii cu originea n centrul ciliospinal Budge, situat n mdu

ntre C8 i D1,subordonat nucleuluipupilo-dilatator din hipotalamus2. Muchii ciliari: sunt rspunztori de acomodarea cristalinului.

7/28/2019 86669436-neurologie

66/195

- funcioneaz sub forma unor sincinezii vegetative fiziologiceasociate micrilor

7/28/2019 86669436-neurologie

67/195

3. nervul mandibular, componenta senzitiv (ramura III)- axonii protoneuronilor formeaz un trunchi comun unic (nervul V propriu-zis), care

strbtnd unghiulpontocerebelos ptrunde n protuberan, mprindu-se n trei rdcin1. ascendent scurt, terminat n nucleul trigeminal superior din locuscaeruleus2. orizontal, terminat n nucleul trigeminal pontin3. descendent, strbate bulbul i se termin n mduva cervical

L) Aceti nuclei terminali conin deutoneuronii

7/28/2019 86669436-neurologie

68/195

Examenul clinic:

I) Funcia senzitiv: sensibilitatea superficial (tactil, termic, dureroas) peteritoriile tegumentare

i mucoase inervate.II)Funcia motorie:

- inspecia regiunii masticatorii

- urmrirea ridicrii, coborrii, proiectrii nainte i retraciei mandibulei poatedecela o eventual scdere a forei musculare a ridictorilor mandibule(pacientul strnge o spatul ntre dini la nivelul premolarilor, iar examinatoru

ncearc s o scoat)- se pot evidenia uneori spasme, mai ales pe ridictorii mandibulei trismus, care

poate semnifica descrcri extrapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori ncontext infecios (bruxismulconst n apariia unor crize de trismus n somn, care pot fexpresia unui context epileptic)

Reflexe:1. Corneean, conjunctival: trigeminofaciale,mucoase2. Maseterin: trigeminotrigeminal,miotatic.

III)Tulburri trofice:A) Keratita neuroparalitic: apare n lezarea ramurii oftalmice, i

duce la apariia unor ulceraii corneene. Este frecvent dup zonazooster oftalmic.

B) Hemiatrofia progresiv a feei (sdr. Parry-Romberg)->leziuni progresive alen.V

IV) Tulburri vegetative: denot de regul suferina ganglionilor vegetativiataai ramurilor

trigeminale.A) Sdr. Charlin-Harris (nevralgia nazociliar): crize dureroase la nivelul

orbitei, globilor oculari, jumtii mediale a pleoapei, cu iradiere spre aripa

nasului, nsoite de rinoree abundent apoasA) Sdr. Sluder-Ramadier (nevralgia sfenopalatin): crize dureroase lanivelul orbitei profunde, parial n globii oculari i la baza nasului, cu iradierespre maxilarul superior, regiunea zigomatic, nsoite de congestiategumentelor i mucoaselor de aceeai parte,rinoree abundent

A) Simpatalgia facial: dureri la nivelul unei hemifee, de obicecontinue, cu durata de zile-sptmni, sub form de dureri localizate imprecisiradiate spre ceaf, cu caracter penibil, nsoite de roeaa tegumentelor hipertermie facial.

Curs 9 Neurologie

- Perechea VII (nervii faciali)

7/28/2019 86669436-neurologie

69/195

Date anatomo-funcionale: Nervi senzitivo-motori i somatovegetativi (ca i V) Originea real a fibrelor motorii somatice: nucleu situat n centrul calotei pontine

Axonii ies prin anul bulboprotuberanial (originea aparent), traverseaz unghiupontocerebelos, trec n conductul auditiv intern, apoi prin apeductul Faloppe din stncatemporalului, pentru ca ieind prin gaura stilomastoidian s ajung n lojaparotidian, unde se mpart formnd o ramur temporofacial (neuroni din

poriunea superioar a nucleului, care inerveaz musculatura etajului superior afeei) i una cervicofacial (neuroni din poriunea inferioar a nucleului, inervndmusculatura din etajul inferior al feei).

7/28/2019 86669436-neurologie

70/195

Nucleul motor pontin primete aferene corticale prin fasciculul corticonuclear (dcadrul fasciculului geniculat), ale crui fibre se ncrucieaz n partea superioarpunii. Este de reinut c poriunea superioar a nucleului, spre deosebire de ceinferioar (care primete aferene numai de la cortexul contralateral), primefibre de la ambele emisfere. Acest fapt are relevan n diferenierea leziunisupranucleare (care produc oparalizie facial de tip central), cnd ramura temporofaciaeste foarte puin afectat i deci paralizia nu afecteaz cadranul superior al hemifede leziunile nucleilor sau trunchiurilor faciale (care produc o paralizie facial de t

periferic), care produc o afectare egal a ntregii hemifee. Nucleii motori faciali suconectai i cu centrii extrapiramidali, de la care primesc impulsurile mimiautomate, ceea ce explic hipomimia parkinsonianului.

Funcia senzitivo-senzorial a facialului: se realizeaz prin fibrele nervuluiintermediar Wrisberg (VII bis)

- Protoneuronul se afl n ganglionul geniculat. Dendritele sale asigur inervasenzitiv pentru concha auricular, conductul auditiv extern, faa extern timpanului, o zon tegumentar retroauricular (zona Ramsey-Hunt), sensibilitat(senzorial) gustativ pentru cele 2/3 anterioare ale limbii. Axonii protoneuronilptrund la nivelul fosetei laterale a bulbului.

- Deutoneuronii sunt localizai n poriunea superioar a nucleului solitar, iar axonii l

se asociaz panglicii Reil, proiectndu-se cortical n ariile 3, 1, 2 (postrolandic(impulsurile senzitive) i n piciorul circumvoluiei parietale ascenden(impulsurile gustative)

Funcia vegetativ a facialului: prin fibre parasimpatice din:- nucleul lacrimal:napoia nucleului motor VII-> stimularea secreieilacrimale

- nucleul salivar superior: n apropierea nucleului VII bis->stimularea secreiei parotidien

Explorare clinic (modificri caracteristice paraliziei de tip periferic):I) Funcii motorii:

A) Examenul static:

- lagoftalmie (fanta palpebral lrgit)- lacrimile nu se scurg prin canalul nazolacrimal (paralizia muchiului Horner), cse adun n colul intern al ochiului de unde se scurg pe obraz, realiznd aspectul de epifor

- ochiul pare deplasat n sus (semnul lui Negro)- pliurile hemifrunii sunt terse- anul nazogenian este ters- comisura bucal e cobort- clipitul absent de aceeai parte

B) Examenul dinamic:- pleoapa de aceeai parte nu se nchide i se observ semnul Charles-Bell

(sincinezia fiziologic de ndreptare a globului ocular n sus i n afar n

momentul nchiderii pleoapelor)- la ncreirea frunii nu apar cute de partea afectat- la micarea de artare a dinilor gura deviaz de partea sntoas- bolnavul nu poate sufla drept n fa, nu poate fluiera- nu pot fi pronunate corect consoanele B, P, M- la masticaie alimentele scap de partea afectat- dac ochiul poate fi nchis i pacientul este invitat s o fac, genele ochiului de

partea cu deficit se ascund mai puin printre pliurile pleoapei strnse,par mailungi (semnul Souques)

- bolnavul nu poate nchide ochiul bolnav n mod izolat (semnul Revillod), chiar

7/28/2019 86669436-neurologie

71/195

dac ar putea totui s-l nchid, mcar parial, odat cu cel sntosC) Reflexe:

- nazopalpebral: percutarea rdcinii nasului determin n mod normal clipitbilateral; n cazul leziunilor de VII, aceast reacie nu se produce de parteaochiului bolnav

- opticopalpebral: proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos provoac clipitbilateral, reacia fiind absent de partea afectat

- cohleopalpebral: aceeai reacie, cu aceleai modificri patologice, n ce privete

aplicarea unui excitant sonor

7/28/2019 86669436-neurologie

72/195

- reflexul corneean: abolitII)Funcii senzitive:

Modificri de gust n cele 2/3 anterioare ale limbii, determinate prin aplicarea pemucoasa hemibucal a unor tampoane mbibate cu substane avnd toategusturile:dulce,srat,acruHipoguezie, aguezie: scderea intensitii sau pierderea senzaiei de gust.Disguezie: confundarea gusturilor.

Entiti clinice:

I.Paralizia facial de tip periferic: Deficitul motor intereseaz musculatura ntregii hemifee (afectarea att a ramurii

temporo-faciale ct i a ramurii cervico-faciale) Etiologie:

- necunoscut, de cele mai multe ori.- dac se poate preciza, paralizia este de cele mai multe ori a frigore (paralizia Be

probabil se datoreaz unei infecii virotice, care iniiaz un proces inflamator nivelul nervului, ceea ce determin o cretere n volum a acestuia, comprimndse astfel de stnca temporalului. Consecina este o nevrit segmentar periaxia

cu degenerescen valerian dac nu se iau msuri.- exist i cazuri cu cauze clare (mai rar), n context traumatic, tumoral, infecios(infecii demonstrate,precizate).

Clinic: apar modificrile descrise mai sus (din punct de vedere motor, senzitivo-senzorial i vegetativ) pe ntreaga hemifa de aceeai parte cu leziunea.

Investigaii:- examen electric: relev hiperexcitabilitate neuromuscular i degenerescena tota

sau parial a nervului sau a muchilor- examen electromiografic (detecie i stimulodetecie): important pentru prognostic

Forme particulare:Sdr. Foville protuberanial inferior

-homolateral->paralizie VII periferic,paralizie de lateralitate a privirii-heterolateral->hemiplegieSdr. Millard-Gubler->leziuni vasculare ale nucleului facialului

-homolateral->paralizie VII periferic-heterolateral->hemiparez

Sdr. Mebus: paralizie facial simpl sau dubl, asociat cu paralizii de oculomotori. Este entitate congenital.

Diplegia facial (dubla paralizie facial): apare n encefalite, poliradiculonevrite, meningitebazale,procese infiltrative ale bazei craniului

Sdr. Melkerson-Rosenthal: paralizie facial periferic recidivant, edem facial, limbplicaturat cu marginea estompat.Etiologia este neprecizat.

Evoluie (valabil mai ales pentru cea a frigore):- foarte variab1il, de la caz la caz- vindecarea are loc n 6-8 sptmni, n medie- exist adesea recidive

Complicaii (valabile mai ales pentru cea a frigore):1. Hemispasmul facial postparalitic: contractura hemifeei paralizate, fond pe

care apar micri involuntare cu caracter paroxistic sau sincinezii.2. Ulceraii corneene: datorate lagoftalmiei, prin lipsa de protecie din partea

pleoapei.3. Sdr. lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaie homolateral declanat de act

alimentaiei. Se pare c e datorat unei regenerri aberante a unor fibre saliva

7/28/2019 86669436-neurologie

73/195

care ajung la ganglionul sfenopalatin i la glanda lacrimal. Tratament:

7/28/2019 86669436-neurologie

74/195

- etiologic, dac este posibil- pentru cea a frigore:

1. tratament antiinflamator cu preparatele cele mai puternice tolerate de ctbolnav (corticoizi>prednison 1 mg/kgc/zi dac nu exist contraindicaii: HTDZ, ulcer; dac aceste contraindicaii sunt prezente se dau AINS)

2. neurotonice: milgama, vitaminele grupului B3. fizioterapie: ar trebui s fie obligatorie; are scop antiinflamator i de stimulare

nervoas-> raze ultrascurte,ionizri,cureni delta

II.Paralizia facial de tip central: Leziunile intereseaz cile motorii descendente, ntre scoar i nucleii facialului. Manifestrile apar numai n teritoriul ramurii cervicofaciale (hemifaa inferioar), fii

practic inaparenten cadranul superior al hemifeei (teritoriul de inervaie motorie ramurii temporofaciale care are o inervaie dubl homo- i heterolateral)

De regul se nsoete de o hemiparez sau hemiplegie contralateral de originevascular, tumoral, traumatic,inflamatorie, datorat raporturilor ciicorticonucleare cu fasciculul corticospinal.

De regul este unilateral; este bilateral n cazul lezrii ambelor emisfere (sindroampseudobulbare), care survine n timp.

Gauze: traumatice, tumorale, inflamatorii, vasculare.

III.Hemispasmul facial primitiv: Corect este: spasmul primitiv al hemifeei, fiind vorba de unspasm complet. Este o entitate rar, caracterizat de secuse tonice i cloniceale musculaturii inervate de nervul facial. Debutul se face de regul cu blefarospasm. Spasmul este favorizat de micrile automatice voluntare alefeei. Dac nu se poate identifica o cauz, se cheam spasm esenia Uneori se raporteaz cauze definite, cnd vorbim de un spasm secundar: tumori d

trunchi, malformaii vasculare, compresiuni n unghiul pontocerebelos, malforma

ale armierei osoase, anevrisme,trunchi mega-dolico-bazilar Tratament->decompresiuni sau alcoolizri pariale ale nervului-carbamazepina

- Perechea VIII (nervii vestibulocohleari)

I) Nervul acustic (cohlear):

Date anatomo-funcionale: Nerv senzorial,parte a analizatorului acustic. Protoneuron: n ganglionul spiral Corti situat n urechea intern; dendritele colectea

impulsurile de la celulele senzoriale ale organului Corti, iar axonii parcurg lam

spiral i se agreg n nervul acustic, care parcurge conductul auditiv intern unghiul pontocerebelos, ptrunznd n calota pontobulbar, pn la nivelul nucleiacustici (tuberculul acustic lateral i nucleul acustic ventral), care conin deutoneuroncii auditive; axonii deutoneuronilor ajung la corpii geniculai mediali dmetatalamus (al treilea neuron) i la tuberculii cvadrigemeni; de aici, informaia auditise proiecteaz pe scoara lobului temporal, n circumvoluia temporal superioa(ariile 41, 42) i la nivelul circumvoluiei Heschl (aria 52), unde se face analisuperioar a aferenelor acustice.

Excitantul fiziologic este constituit de vibraia sonor, care influeneaz celulelesenzoriale ale organului Corti pe cale aerian i osoas.

7/28/2019 86669436-neurologie

75/195

Examenul nervului acustic:A) Acumetria fonic: examen de audiie cu voce tare sau optit (teoretic oaptele

trebuie s fie auzite de la distana de 6 metri).B) Acumetria instrumental: ticitul ceasului, diapazon etc.

7/28/2019 86669436-neurologie

76/195

C) Probele Rinn, Weber, Schwabach, FowlerD) Audiometria->metod cantitativ de determinare a auzului

-se testeaz pragul de recepionare a 10-12 sunete diferite-se nregistreaz curbe pt.fiecare ureche ce se compar cu pragul derecepionare pt.frecvene specifice -pragul ridicat pt.sunete cu frecven joas->hipoacuzie de transmisie-pragul ridicat pt.sunete cu frecven ridicat->hipoacuzie de percepie

Lezarea analizatorului auditiv:

A) Manifestri de iritaie:- hiperacuzia->percepie auditiv exagerat- acufene (tinitus): sunt senzaii auditive percepute n lipsa unor excitani auditivi de

la surse exterioare organismului; apar n afeciuni otologice, nevrite acustice,malformaii vasculare

- halucinaii auditive->percepii fr obiect aprute mai ales n epilepsie, dar i nboli psihice

B) Manifestri de deficit:- hipoacuzia-> n intensitate a percepiei- anacuzia (surditatea)

II) Nervul vestibular:

Date anatomo-funcionale: Nervul face parte din analizatorul vestibular.Protoneuronuleste situat n ganglionul Scarpa din conduc

auditiv intern. Prelungirile sale dendritice se pun n legtur cu celulereceptoare din labirintul membranos din maculele utriculare i saculare i crestecanaliculare. Axonii formeaz nervii vestibulari, care se altur nervilor acusti

mpreun cu care trec prin unghiul pontocerebelos, ptrunznd n trunchi. Nucleii sunt situai n calota bulbar i conin deutoneuronii cii vestibulare, ai cr

axoni se distribuie diverselor formaiuni cortico-subcorticale (nucleii nervioculomotori, nucleii cerebeloi, formaiunea reticulat, motoneuronii din coarnemedulare anterioare,nucleul nervului spinal extern). Aceti nuclei sunt:

- Deiters

- Bechterew- triunghiular- ai rdcinii descendente Roller

Excitantul periferic este constituit de schimbarea poziiei capului, fapt care pune micare lichidul endolimfatic i determin excitarea celulelor receptoare. Excitaisunt integrate de ctre formaiunile vestibulare, cerebel i scoar, rezultnd reflecomplexe, al cror scop este meninerea echilibrului static i dinamic al corpului.

Semiologia leziunilor vestibulare:

A) Vertij: simptom subiectiv, caracterizat prin senzaia de rotire a spaiului din jur (versubiectiv) sau prin senzaia de deplasare a propriului corp (vertij obiectiv). Poate surveni

crize paroxistice sau poate fi permanent. Se poate nsoi de grea i fenomene vegetativ(paloare, transpiraii reci, lipotimie (posibil datorit conexiunilor vestibulare substana reticulat))

B) Tulburri de echilibru static i dinamic:n formele severe nu se poate pstechilibrul static, iar bolnavul evit micrile capului, care i pot provoca vertij. formele moderate, cnd mobilizarea este posibil, se fac urmtoarele probe:+ Romberg, Romberg sensibilizat: n prezena leziunilor vestibulare se produce devierea

corpului (dup cteva secunde) la nchiderea globilor oculari+ Proba braelor ntinse (Barany): bolnavul este aezat pe scaun cu spate

7/28/2019 86669436-neurologie

77/195

sprijinit; i se comand ntinderea braelor nainte, cu indexurile n extensexaminatorul marcheaz poziia degetelor ntinse cu propriile sale degete, fs ating bolnavul. La nchiderea ochilor se produce o deviere tonic abraelode obicei spre partea lezat. Se poate sensibiliza invitnd bolnavul s pendulezbraele n plan vertical.

7/28/2019 86669436-neurologie

78/195

+ Proba Babinski-Weil (proba mersului n stea): la mersul nainte devierea se produce sprepartea lezat, iar la mersul napoi spre partea opus. O deviere de cel puin 90 seconsider patologic

C) Nistagmus: const n micri involuntare, ritmice, sincrone i n aceeai direcie aglobilor oculari. Are o component lent (tonic), care demasc de fapt elementvestibular al nistagmusului, i o component rapid (clonic), care este reacia dreaducere a globului ocular n poziia normal; fiind mai uor de observat (btanistagmusului), componenta rapid este cea care d sensul nistagmusul

Nistagmusul poate fi orizontal, vertical, rotator, disjunctiv (are direcii contrare la cdoi ochi). Trebuie difereniat de nistagmusul paralitic din lezrile nervilor oculomotori, caare excursiuni mari, este neregulat i are aspect pendular. De asemenea, se impudiferenierea de nistagmusul de fixaie care apare fiziologic la privirea lateral extremcare se epuizeaz dup cteva secuse, precum i de nistagmusul optokinetic, care aparetulburrile de refracie ale globilor oculari. Explorare instrumental:- proba rotatorie- proba caloric- proba galvanic- proba pneumatic- electronistagmografia- cupulometria

Sindroamele vestibulare:Se mpart, dup localizarea leziunii, n:

A) Sdr. vestibular de tip periferic (armonios): n leziunile de labirint sau de nerv vestibular. Apareprocese inflamatorii ale urechii interne sau medii, nevrite vestibulare, sindrom unghi pontocerebelos, fracturi de stnc de temporal, tulburri circulatorii traseul arterei auditive interne.

Caractere:1. Vertij intens, chiar paroxistic, care poate fi generat de micrile capului.2. Deviaii tonice ale capului, trunchiului, braelor spre partea lezat.3. Nistagmus orizontal cu btaie contralateral devierilor.

4. Se pot asocia acuze auditive.5. Tulburri vegetative accentuate.

B) Sdr. vestibular tip central (dizarmonic): apare n scleroza multipl, afeciuni vascularetumorale, toxice, infecioase etc.

Caractere:1. Vertij de intensitate mic, uneori continuu.2. Nistagmus, adesea n dou direcii,vertical,