Genetica moleculară a epilepsiei şi sindromul Landau-Kleffner 16

CAMERE HIPERBARE pentru OXIGENO-TERAPIE de la ALERA TECH 26

Poliradiculonevrita acută 28

Publicaţie adresată

cadrelor medicale

20142014NeurologieNeurologie

• Tumorile cerebrale la adulţi

• Astenia funcţională• Nevralgia

post-herpetică

Sumar

16

28

20

Citeşte revista în format digital

4Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru, medic primar neurolog, Președinte de Onoare al Societăţii de Neurologie din România

6 Tumorile cerebrale la adulţi

8 Deficienţa de acil CoA dehidrogenază

10 Natalizumab în tratamentul sclerozei multiple recurent remisive - formă foarte acută

14 Lacosamide, a novel and innovative approach to the adjunctive therapy for partial-onset seizures

16 Genetica moleculară a epilepsiei și sindromul Landau-Kleffner

18 Astenia funcţională

20 Cluster headache- tratament acut și profilaxie

22 Nevralgia post-herpetică

24 Tinitusul și condiţiile medicale cu care se asociază

26 CAMERE HIPERBARE pentru OXIGENO-TERAPIE de la ALERA TECH s.r.l.

28 Poliradiculonevrita acută

30 Ataxia telangiectasia

32 Opțiuni terapeutice moderne în scleroza multiplă

Neurologie 3

EditorAleea Negru Vodă nr. 6, bl. C3, Sc. 3, parter, 030775, sector 3, Bucureşti Tel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30e-mail: redactie@finwatch.ro P.O. Box 4-124, 030775ISSN: 2286 - 3370

4

Interviu

Conectomica – prioritatea numărul unu în lume în domeniul neurologiei

Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru, medic primar neurolog, Președinte de Onoare al Societăţii de Neurologie din România, șeful Clinicii de Neurologie, Spitalul Universitar de Urgență București

Care sunt noutăţile pe care le aduce congresul în acest an, atât din punct de vedere al tematicii, cât şi al invitaţilor care vor susţine prezentări?

La Congresul din acest an avem două subiecte mai particulare, de obicei neabordate în congresele naţionale, dar care credem că trebuie aduse în faţa co-legilor noştri. Este vorba despre neuro-reabilitare, bolile rare neurologice şi un subiect oarecum mai clasic, epilepsia. Pentru că în cazul epilepsiei sunt foarte multe noutăţi, am decis că merită să re-luăm la nivel de congres naţional discu-ţia asupra acestui subiect – fiind vorba despre un grup de boli cu mare impact asupra sănătăţii generale a populaţiei şi în care s-au făcut unele progrese în ultima vreme, atât în cunoaşterea me-canismelor intime ale bolii, cât şi sub aspect terapeutic. Bolile rare, deşi sunt rare, sunt importante, pentru că cel pu-ţin o cincime dintre bolile rare în lume sunt boli neurologice. Sunt rare, dar de obicei sunt severe şi oferă o invalidita-te mare. În ultimele decenii s-au făcut progrese foarte mari în cunoaşterea multora dintre aceste boli, iar pentru unele dintre ele au început chiar să apa-ră soluţii şi speranţe terapeutice, care trebuie aduse la cunoştinţa neurologi-lor. Fiind boli rare, de obicei nu sunt întâlnite în practica curentă însă trebu-ie cunoscute, pentru că atunci când nu vezi oameni care suferă de o anumită afecţiune, rişti ca în propria ta judecată să ignori un astfel de diagnostic şi, când întâlneşti un astfel de pacient, să nu re-cunoşti despre ce boală este vorba. La nivelul conducerii societăţii am consi-derat că este nevoie să reîmprospătăm şi să actualizăm cunoştinţele în privinţa bolilor rare neurologice. Nu avem cum să abordăm toate bolile rare, dar le vom prezenta pe cele în care s-au făcut unele progrese în cunoaşterea lor şi, mai ales, în terapia lor. Al treilea subiect este de

Cel de-al XII-lea Congres al Societăţii de Neurologie din România se desfăşoară în acest an între 14-17 mai, la Bucureşti. Manifestarea, onorată şi în acest an de o prestigioasă participare internaţională, va avea ca teme principale: recuperarea funcţională în bolile neuro-logice, actualităţi în epilepsie, boli neurologice rare. Despre aceste subiecte, dar şi de-spre tendinţele din domeniul neurologiei la nivel mondial, am vorbit cu Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru, medic primar neu-rolog, Preşedinte de Onoare al Societăţii de Neurologie din România, şeful Clinicii de Neurologie Spitalul Uni-versitar de Urgenţă Bucureşti. Luiza Sandu

mare importanţă, nemaifiind vorba de o situaţie rară, ci de una extrem de frecventă, dar din păcate deficitară în ţara noastră nu din cauza neurologilor, ci a sistemului de organizare medicală pe care l-am moştenit de decenii: cel al neuro-reabilitării. Este un domeniu în care progresele în ultimii douăzeci-treizeci de ani au fost enorme, pentru că în spatele lor se află descoperiri de-a dreptul spectaculoase privitoare la mo-dul în care funcţionează sistemul nos-tru nervos – în primul rând cel central, dar şi periferic. Cunoştinţele din dome-niul neuro-ştiinţelor, prin translaţia lor la nivel clinic, au făcut să se dezvolte extraordinar de mult înţelegerea con-ceptelor şi aplicarea acestora privind aspectele de recuperare după diversele leziuni care apar în sistemul nervos, mai ales în cel central – în cel perife-ric multe erau deja cunoscute – şi care paralel cu evoluţia tehnologică au dus la dezvoltarea unui domeniu extrem de spectaculos, dar care a devenit şi dificil: neuro-reabilitarea. Neuro-reabilitarea presupune nu doar utilizarea empirică a unor proceduri kinetoterapeutice, ci cunoaşterea aprofundată a mecanisme-lor bolii şi utilizarea în cunoştinţă de cauză a posibilităţilor de neuro-recu-perare dirijată. Din păcate, în România, neuro-reabilitarea nu are încă un statut aparte, aşa cum ar trebui să aibă, legat mai mult de neurologie şi mai puţin de medicina propriu-zisă, de reabilitare medicală generală. Evident că şi colegii noştri din fizio-kinetoterapie au rolul lor, dar şi ei şi noi trebuie să înţelegem că rolul şi al unora şi al altora este în echipă. Neurologul trebuie să fie com-ponenta principală a echipei de neuro-reabilitare, pentru că ne adresăm unor oameni cu anumite caracteristici pato-logice, clinice, ale mecanismelor bolii şi numai aşa putem să facem o recuperare în cunoştinţă de cauză, dirijată, ţintită şi personalizată pentru fiecare pacient în parte. Astfel, eficienţa va fi maximă.

Neurologie 5

Interviu

Conectomica – prioritatea numărul unu în lume în domeniul neurologiei

Daţi-ne câteva exemple de boli neurologice rare şi spuneţi-ne despre incidenţa lor în România.

Cele mai multe sunt boli genetice. De exemplu, boala Fabry sau boala Pompe, care sunt boli cu aspecte me-tabolice şi neuro-degenerative. Le-am numit pe acestea două, pentru că au apărut şi soluţii terapeutice legate de identificarea unei patologii genetice şi care pot să fie corectate. Mai există nişte boli cu care ne confruntăm care, prin incidenţa lor, intră în categoria bo-lilor rare, foarte invalidante şi care au şi ele soluţii terapeutice. Mă refer la dis-toniile musculare, de care ne ocupăm în mod deosebit, tot felul de anomalii motorii, care produc uneori diformităţi extrem de invalidante şi pentru care astăzi începem să avem soluţii terape-utice uneori foarte eficiente, atât medi-cale, cât şi chirurgicale. O boală neuro-degenerativă în care s-au făcut foarte multe progrese, deocamdată mai mult în cunoaşterea mecanismelor şi nu în terapie, este boala Huntington.

Pentru ce afecţiuni au fost făcute cele mai mari progrese în domeniul terapiilor între toate bolile neurologice, în ultimii ani?

Aş menţiona bolile neuro-vascula-re. În accidentele vasculare cerebrale, mai ales în terapia acută a accidentelor vasculare cerebrale, s-au făcut progrese spectaculoase. În ultima vreme înce-pem chiar să avem şi sprijinul Ministe-rului Sănătăţii în încercarea noastră de a implementa mai mult, pentru că deja în unele clinici folosim o serie de pro-ceduri terapeutice noi. Un alt domeniu este cel al sclerozei multiple. În urmă cu 20 de ani, la începutul anilor ‘90, scleroza multiplă era socotită o boală

fără nici o şansă. Un pacient cu sclero-ză multiplă putea fi folosit ca placebo pentru studiul oricărei boli neurologi-ce. Astăzi nu este etic să se mai accepte un studiu în care să fie incluşi pacienţi cu scleroză multiplă care să primească placebo. Medicaţia imuno-modulatoa-re, care este în plină dezvoltare – deşi nu vindecă boala şi, de altfel, nici una dintre bolile neurologice cronice în momentul de faţă nu are tratament de vindecare – a modificat şi poate mo-difica spectaculos evoluţia naturală a bolii, încât această boală, care este cea mai invalidantă afecţiune a bolnavului tânăr, să permită celor care, din nefe-ricire, o au, să-şi continue activitatea pentru foarte mulţi ani de zile, uneori pe toată durata vieţii, fără ca dizabili-tăţile pe care le generează această boa-lă să fie atât de mari. Sunt apoi o serie de alte boli, precum boala Parkinson, în care s-au făcut progrese enorme în dezvoltarea terapiei, în primul rând medicamentoase, dar şi chirurgicale. Mă refer aici la stimularea cerebrală profundă. E adevărat, rămân în conti-nuare tratamente simptomatice, dar cu un impact teribil de important în cali-tatea vieţii pacienţilor, în posibilitatea acestora de a-şi desfăşura activitatea în condiţii aproape normale ca şi popula-ţia de aceeaşi vârstă. În epilepsie s-au realizat progrese spectaculoase, din pă-cate doar în domeniul controlului cri-zelor epileptice. Nici aici nu avem un tratament curativ, dar există progrese foarte spectaculoase legate de terapiile intervenţionale, terapiile chirurgicale funcţionale, care încep să fie şi la noi în ţară folosite astăzi la pacienţii cu epi-lepsie rezistentă la tratament.

Care sunt principalele tendinţe din domeniul neurologiei la nivel mondial?

Cel mai important domeniu şi cel mai nou în neuro-ştiinţele clinice şi

fundamentale este cel al cunoaşterii structurilor funcţionale intime ale creierului nostru, respectiv identifi-carea reţelelor neuronale şi a speci-ficităţii acestor reţele neuronale. În creierul nostru, activitatea normală se realizează prin interconectarea – cum nici un calculator făcut de mâna omului nu poate s-o facă – a unui nu-măr enorm de circuite, deci creierul nostru este un imens circuit de cir-cuite. Ei bine, aceste circuite încep să fie astăzi cunoscute, cu specificitatea lor, cu modul în care funcţionează şi se interconectează. Aceste cunoştinţe, pe care le deţinem astăzi datorită teh-nicilor noi, funcţionale, de imagistică cerebrală, formează un domeniu nou: conectomica. La nivel de cercetare este domeniul care urmează în timp genomicii, iar proiectele de cerceta-re legate de conectomică reprezintă principala prioritate astăzi în lume, atât în SUA, cât şi în Europa. Al doilea domeniu este continuarea şi aplicarea practică a cunoştinţelor pe care ştiin-ţa le-a dobândit din înţelegerea geno-micii, a genomului uman, a modului în care funcţionează mecanismele genetice în particular, în cazul nostru legat de afecţiunile neurologice, ceea ce începe astăzi să permită identifi-carea chiar a unor soluţii terapeutice care să corecteze consecinţele aces-tor gene patologice. Un alt domeniu foarte important este cel al înţelegerii fizio-patologiei bolilor neurologice, fizio-patologiei intime la nivel celular şi molecular a fenomenelor inflama-torii, degenerative, vasculare, meta-bolice, care se întrepătrund şi care sunt la baza poate a celor mai multe dintre afecţiunile neurologice cu care ne confruntăm. Acestea ar fi cele trei domenii majore, care ne aduc un plus de cunoştinţe din care sperăm să pro-gresăm atât în posibilităţile de dia-gnostic, cât mai ales în cele de ordin terapeutic.

6

Articole de specialitate

Tumorile cerebrale la adulţi

Tumorile cerebrale reprezintă o parte a patologiei oncologice cu lo-calizare la nivelul sistemului nervos central. Nimeni nu cunoaşte cauza exactă care determină apariţia acestora. Există însa caţiva factori de risc predispozanţi stabiliţi în urma cercetărilor recente.

Una din aceste cauze ar fi iradierea cerebrală cu doze mari în copilarie care predispune la apariţia tumo-rilor cerebrale la vârsta adultă; alţi

factori de risc sunt anumite boli genetice cum ar fi neurofibromatoza sau sindromul Li-Fraumeni. Vârsta este de asemena un factor de risc.

De aceea în cadrul populaţiei de pes-te 65 de ani frecvenţa tumorilor cerebrale este de patru ori mai mare decât la popu-laţia tânară.

Tumorile cerebrale primare sunt tu-mori care au ca şi punct de plecare creie-rul spre deosebire de tumorile secundare cerebrale care sunt metastaze ale unor procese neoplazice din alte organe. Nu toate tumorile cerebrale primare sunt canceroase; tumorile benigne nu sunt agresive şi în mod normal nu diseminează în ţesuturile învecinate, deşi uneori pot fi “maligne”prin localizare, volum şi com-presia pe ţesutul cerebral învecinat.

Ce este o tumoră? Tumora este o masă de ţesut care se formează prin acumularea unor celule anormale. În mod normal celule din corpul uman îmbătrânesc, mor şi sunt înlo-cuite cu alte celule. În cazul cancerului şi a altor tumori apare o anomalie în ciclul acesta şi celulele tumorale cresc şi chiar dacă corpul nu are nevoie de ele nu mor. Pe măsură ce acest proces evoluează, tumora continuă să crească şi din ce în ce mai multe celule sunt adaugate masei tumorale.

Tumorile cerebrale primare iau naştere

din celulele normale care formează creierul şi sistemul nervos central şi sunt denumite după celula cerebrală iniţială de la care s-au format. Cele mai comune tipuri de tumori cerebrale la persoana adultă sunt glioamele şi astrocitoamele. Aceste tumori se formează din astrocite şi alte tipuri de celule gliale care sunt de fapt celule ce formează matricea neu-ronală unde sunt localizaţi neuronii.

Diferenţa dintre tumorile cerebrale benigne şi cele maligne este că tumorile benigne nu sunt canceroase. Tumorile ce-rebrale primare maligne sunt cancere care au originea în ţesutul cerebral, au o rată de creştere rapidă, şi invadează agresiv ţesutul înconjurător. Deşi cancerul cerebral se ex-tinde rar la alte organe, el poate să se extin-dă în alte parţi ale sistemului nervos central.

Tumorile cerebrale benigne au de obicei limite nete şi nu sunt situate profund în ţesu-tul cerebral. Acest lucru le face mai uşor de operat cu condiţia să fie situate într-o zonă a creierului care să permită un abord chirur-gical facil. După ce au fost îndepărtate chi-rurgical, uneori se pot reface deşi tumorile benigne mai puţin probabil recidivează în cazul unei exereze complete. Dintre tumori-le cerebrale benigne sunt de amintit menin-geoamele, neurinoamele, etc.

Tumorile cerebrale produc distrucţii în ţesutul nervos din jurul lor cauzând procese inflamatorii şi exercitand presiune pe ţesutul cerebral dimprejur şi chiar crescând semnifi-cativ presiunea intracraniană. Volumul cuti-ei craniene este fix si orice masă tumorală va duce la o creştere a presiunii intracraniene.

Simptomele tumorilor cerebrale

Simptomele variază în funcţie de ti-pul şi localizarea tumorii. Diferite zone din creier sunt responsabile de controlul anumitor funcţii ale corpului astfel încât localizarea tumorii cerebrale poate fi res-ponsabilă de anumite deficite neurologice.

Anumite tumori nu prezintă nici un simptom până când devin suficient de mari şi atunci produc o deterioare rapidă a stării de sănătate. Alte tumori pot prezenta simp-tome care se agravează progresiv.

Cel mai comun simptom iniţial al unei

tumori cerebrale este cefaleea. De obicei durerea de cap dată de o tumora cerebrală nu răspunde la medicamentele antialgice uzuale. Trebuie să atrag atenţia aici ca cea mai mare parte a durerilor de cap nu apar în contextual unei tumori cerebrale.

Alte simptome ale tumorilor cere-brale sunt: crizele epileptice, tulburări de vorbire sau de auz, tulburări de vede-re, probleme de echilibru, dificultatea la mers, slăbiciuni şi amorţeli în mâini sau picioare, tulburări de memorie, schimbări de personalitate, tulburări de concentrare, slăbiciuni pe o parte a corpului, etc.

Este important de reţinut că aceste simp-tome pot fi cauzate de o multitudine de alte afecţiuni diferite. Nu trebuie presupus că ci-neva care prezintă simptomele mai sus men-ţionate să aibă o tumoră cerebrală.

Diagnosticarea tumorilor cerebrale

Iniţial este examenul neurologic efec-tuat de medicul dumneavoastra, antece-dentele personale medicale şi ale familiei dumneavoastră. Dacă există vreun motiv de a suspecta o tumoră cerebrală atunci se vor face una sau mai multe din urma-toarele investigaţii imagistice: rezonanţa magnetică nucleară (RMN), computer to-mograf (CT), angiografie.

Se poate face apoi o biopsie cerebrală pentru a determina dacă tumora este can-cer sau nu.

Tratament

Exereza chirurgicală a tumorilor cerebra-le este de obicei prima opţiune de tratament. Uneori tumorile cerebrale nu pot fi îndepăr-tate chirurgical din cauza localizării lor în creier. În acele cazuri se pot efectua tratamen-te prin radioterapie şi chimioterapie pentru a încerca să reducă volumul tumoral. Uneori radioterapia şi chimioterapia sunt folosite în-combinaţie cu chirurgia pentru a trata even-tualele celule tumorale reziduale. Tumorile care sunt localizate profund în creier sau în zone dificil de abordat pot fi tratate prin radi-ochirurgie (Gamma Knife) care este o formă de iradiere de mare intensitate şi focusare.

Dr. Dan SuiagaCoordonator secţie neurochirurgieLife Memorial HospitalMedlife, București

DANSON VĂ OFERĂ:

R7 - Ecograf Dopler Color 3D General

BIDOP ES 100-V3-Doppler vascular bidirecţional

EEG DIGITAL CU 32 CANALE „NEUROTRAVEL LIGHT 32/S

HM70A-Ecograf Dopler Color 3D LAPTOP Multidisciplinar

DVM 4500- Doppler vascular bidirecţional pentru viteze şi volume

PT60 – Ecograf Dopler Color2D TABLETA Urgenta / anestezie

H60 - Ecograf Dopler Color3D Universal

SMARTDOP 45-Doppler bidirecţional

Pompe de perfuzie

-monitor 19 “-elastografie -sonde 128 elem.-GAIN : 200 dB-PW / CW-softuri specialepentru obstetrică-ginecologie;cardiologiepediatrie;etc.-QuickScan ™-transcranial Doppler

-se livrează cu 1-2 sonde de 4,5,8 si 10 Mhz.-calculează şi afi-şează 7 parametri numerici : S ; MN ; D ; RP ; SD ; PI ; HR .-permite analiza de frecvenţă a semna-lului - FFT

-achiziţie EEG pe 32 canale-fotostimulator cu LED sau bec - potenţiale evocate - analiza spectrală multicanal-analiza „Sleep Stage

-sonde de 4,5,8,10 şi 20 MHz-masoară viteze de respective 240-1,5 cm/sec prin analiza spectral cu Transformata Fouri-er-FFT-memorează 30 forme de undă

-monitorizează circulaţia peri-ferică, bătăile inimii, presiunea sistolică veloci-tatea, compresia venelor-admite sonde de 2,4,5,8,10 MHz

-autotestare la început-detectarea mărimii seringii-setare după debit,volum sau timp-memorează ultima setare-afişează timpul rămas

• aparate medicale pentru toate specialităţile • asistenţă tehnică rapidă în toată ţara

• BUY BACK pentru ecografele DANSON • consultant pentru FONDURI EUROPENE

DISTRIBUITOR OFICIALStr. Aurel Vlaicu nr. 39, sector 2, 020092 BUCUREŞTI

Tel.: 021-212.49.09 • Mobil: 0722-207.608web: www.danson.ro • e-mail: offi ce@danson.ro

-Dual Live Mod -monitor 15 “-elastografie -sonde 192 elem.-PW / CW-softuri specialepentru obstetrică trim.I; cardiologie; neonatal; pediatrie-stil LAPTOP / car-acumulator 0,5H-QuickScan ™-transcranial Doppler

-Dual Live Mod-monitor 18,5 “-penetrare 36 cm-Doppler color ultrasensibil-contrast agent-sonde 192 elem-PW / CW-anatomical M mode-S-Flow Mode-sonde monocristal-transcranial Doppler

-monitor 10,1“-sonde 128 elem.-softuri specialepentru obstetrica-ginecologie;cardiologie,musculoscheletal,anestezie,urgent.-stil TABLETA / car-QuickScan ™-transcranial Doppler

8

Articole de specialitate

Deficienţa de acil CoA dehidrogenază

Acil CoA dehidrogenază cu lanţ mediu

Boala este determinată de absenţa unei enzime care are rolul de a transforma acizii graşi cu lanţ mediu (care se găsesc în grăsimi) în energie în perioadele în care organismul nu se alimentează.

Aceşti acizi graşi se găsesc fie în ţesutul adipos al organismului fie îi primim când consumăm anumite alimente cu grăsimi.

Ei sunt principala sursă de energie pentru inimă şi muşchi. În perioadele când nu mănânci, acizii graşi sunt şi sursă de energie pentru ficat şi alte ţesuturi.

Dacă enzima lipseşte sau nu este în can-titate suficientă, grăsimile nu sunt transfor-mate în energie, iar organismul reacţionea-ză printr-o stare de oboseală, chiar letargie şi hipoglicemie. În timp este afectat ficatul şi creierul prin depunerea grăsimilor.

Este o boală genetică rară care apare la un nou născut din 8500 (pana la 15000) dintre nou născuţii vii.

Transmiterea este autosomal recesivă dupa mecanismul bine-cunoscut. Parinţii sunt sănătoşi dar purtători ai mutaţiei ge-netice. Copii lor vor fi 25% sănatoşi, 25% bolnavi şi 50% purtători ai mutaţiei gene-tice. Bineînţeles că fără o testare genetică înainte de naştere nu vei şti cum va fi copi-lul: sănătos, bolnav sau purtator.

Boala apare în mod egal, indiferent de sexul copilului.

Fiind o boală genetică, este prezentă de la naştere. Manifestările clinice apar după vârsta de 3 luni şi chiar mai târziu, în momentul în care copilul nu mai mă-nâncă noaptea sau mănâncă la un interval mai mare de timp (noaptea sau ziua). Mai rar boala poate fi fară manifestări clinice până în adolescenţă sau ca adult.

Din punct de vedere clinic pot apărea:• iritabilitatea,• tremurături,• transpiraţii,• o stare de letargie sau somnolenţă,• lipsă de energie,• chiar convulsii şi comă.toate legate de hipoglicemia care apare înainte de masă.

Uneori debutul poate fi acut, în spe-cial după o infecţie virală, cu vărsături, hipoglicemie severă, comă. Alteori copi-lul poate avea doar hepatomegalie prin infiltrarea grasă a ficatului. La copilul mai mare pot apărea episoade de hipoglicemie cu transpiraţii, confuzie. În adolescenţă ar putea avea episoade cu slăbiciune muscu-lară şi oboseală.

La adulţi poate fi o cauză de moarte subită sau aceştia pot prezenta episoade cu cefalee şi vărsături.

Unii autori susţin că această boală ar putea fi o cauză a morţii subite a sugaru-lui. Acest lucru ar putea fi posibil deoare-ce hipoglicemia ar putea duce la afectarea SNC cu comă şi deces.

Nu există semne specifice în examina-rea neurologică.

Investigaţiile disponibile în ţară sunt:• determinarea glicemiei în sânge şi de-monstrarea existenţei hipoglicemiei în perioada acută;• determinarea bicarbonatului în sânge, scăderea lui indicând prezenţa acidozei;• absenţa corpilor cetonici în urină.

Sunt investigaţii nespecifice care nu confirmă sau infirmă boala. În labora-toarele private se pot determina în urină carnitina, produşii ei de metabolism şi acizii grasşi în sânge şi urină.

Din informaţiile pe care le am, nu se determină acilcarnitina în sânge şi nu se fac teste genetice specifice ci doar iden-tificarea prezenţei bolii prinscreening neonatal.

Tratamentul presupune o dietă adec-

vată, cu evitarea lipsei de alimentaţie mai mare de 4-5 ore sub 6 luni, mai mare de 8 ore între 6 şi 12 luni, mai mare de 10 ore între 12-24 luni. Peste această vârstă nu trebuie depăşite 12 ore în care să nu se consume alimente.

Alimentaţia trebuie să fie bogată în glucide şi proteine şi cu puţine lipide. Este controversata ideea că administra-rea de carnitină ar avea un efect benefic. Este important să se administreze gluco-za intravenos în timpul unei boli acute (respiratorii, digestive).

Complicaţiile sunt determinate de prezenţa episoadelor de hipoglicemie care pot duce la leziuni cerebrale irever-sibile manifestate prin întarziere in dez-voltarea motorie, în achizitionarea lim-bajului, ADHD.

Copii pot face obezitate care este difi-cil de tratat deoarece pacienţii au nevoie de un aport caloric adecvat care să previ-nă hipoglicemiile.

Nu se poate şti cu siguranţă cum evo-luează boala deoarece simptomele apar la vârste diferite şi se manifestă diferit (unii pacienţi au forme severe, alţii doar mani-festări uşoare).

În general evoluţia bolii determinată de deficienţa de acil CoA dehidrogenază este bună, dacă se ţine cont de indicaţiile dietetice.

Ce trebuie să ţină minte părinţii în cazul deficienţii de acil CoA dehidrogenază:• boala nu se vindecă niciodată, durează

întreaga viaţă;• trebuie să fie atenţi în timpul unei boli

acute a copilului, ca să nu apară hi-poglicemia;

• trebuie să nu lase copilul nemâncat prea multe ore;

• trebuie să aiba în vedere ca episoadele de hipoglicemie pot duce la leziuni ce-rebrale ireversibile şi chiar deces;

• trebuie să cunoască semnele de decom-pensare a bolii şi să meargă la doctor din timp.

Dr. Aurelia Dogaru medic primar în neurologie pediatricăhttp://neurologiepediatrica.ro

10

Articole de specialitate

Natalizumab în tratamentul sclerozei multiple recurent

remisive- forma foarte activă

Scleroza multiplă (SM) este o boală cronică in-flamatorie demielinizantă şi neurodegenerativă cu pierdere axonală şi neuronală a sistemului nervos central.

Deşi boala poate apărea la orice vârstă, în forma cu recăderi - cea mai frecventă - vârsta me-die de debut este între 29 şi 32

de ani. Aproximativ 5% din cazuri pot apărea înainte de 18 ani. Forma pri-mar progresivă (mai puțin întâlnită) debutează între 35 şi 39 de ani. Simptomele clinice sugestive pentru debutul SM sunt: deficit motor (slăbi-ciunea musculară) la nivelul extremită-ţilor, tulburări de sensibilitate, scăderea acuităţii vizuale, cu înceţoşarea vederii, sau chiar amauroză, din cauza nevritei optice. La cei mai mulți dintre pacienți, simptomatologia apare în plină sănătate aparentă. Anumiți factori, ca infecțiile intercurente, traumatisme, stres, sarci-nă, par să favorizeze debutul bolii.

Debutul bolii poate fi brutal, cu evoluție rapidă a dizabilității, sau poa-

te fi exprimat printr-o simptomatolo-gie uşoară, care să nu necesite îngrijiri medicale deosebite.

În forma comun întâlnită de SM Recurent-Remisivă (SMRR), pacien-tul prezintă, de-a lungul evoluției bo-lii, episoade de recurențe sau pusee, caracterizate prin simptome noi şi/sau acutizarea celor vechi cu durată de minim 24 de ore, între pusee existând perioade de remisiune, cvasitotală sau parţială, a deficitelor dobândite în tim-pul recurențelor. Un puseu poate dura maxim 6 săptămâni şi se remite lent sau progresiv, spontan sau sub tratament antiinflamator cu corticosteroizi.

În evaluarea dizabilității, cel mai utilizat este scorul EDSS – Expanded Disability Status Scale, pe o scală de la 0 la 10 (se punctează elemente ale examenului neurologic), unde 0 re-prezintă nivelul normal clinic neuro-logic iar 10 deces prin SM. Din punct de vedere al evoluției dizabilității, se descriu 2 faze:

faza 1 • până la EDSS 3 (la care pacientul

este încă pe deplin autonom am-bulator), dependentă de nivelul de inflamație focală, şi cu o durată va-riabilă de până la 15 ani;

faza 2 • peste EDSS 3 (în care gradul de auto-

nomie se reduce dramatic la 100 de metri deplasare cu sprijin) este mult mai rapidă, cu o durată medie de 5,5 ani, independentă de durata fazei 1.

De aceea, menținerea pacientului la un

EDSS < 3 poate constitui un obiectiv terapeutic.

Odată stabilit diagnosticul cert de SM, forma clinică evolutivă şi seve-ritatea afectării, tratamentul trebuie inițiat cât mai curând. În SMRR forma foarte activă cu evoluție rapidă, pentru care există criterii de definire, este cu atât mai importantă instituirea preco-ce a unui tratament agresiv, astfel încât să se prevină acumularea dizabilității cu impact semnificativ asupra calității vieții pacientului.

StudiuÎn studiile clinice a fost utilizat un set

divers de criterii pentru definirea for-mei foarte active a SMRR sau a celei cu debut agresiv (în care terapia de primă linie interferon sau glatiramer acetat se dovedeşte ineficientă). Astfel, în studiul clinic pivot de fază III AFFIRM efectuat cu natalizumab (anticorp monoclonal umanizat împotriva subunităţii α4 din α4β integrină exprimată pe suprafața leucocitelor), una dintre soluțiile tera-peutice pentru aceasta formă de boa-lă, analizele post-hoc au fost făcute pe subgrupuri diferite de pacienți, inclu-zând pacienți cu o formă foarte activă a bolii, definită ca ≥ 2 recidive care produc dizabilitate într-un an anterior înrolării în studiu și ≥ 1 leziune evi-denţiată prin contrast cu Gd+ la IRM craniană la intrarea în studiu.

Rezultatele acestui studiu au ară-tat că natalizumab a redus riscul de progresie a dizabilității cu 64% şi rata puseelor cu 81% la pacienți cu formă

Prof. Dr. Mihaela Simu, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Timișoara

12

Articole de specialitate

foarte activă a bolii, netratați anterior, şi cu 58%, respectiv 76%, la pacienți cu formă foarte activă a bolii şi care au fost tratați cu IFNβ-1a.

În analizele post-hoc pe pacienții cu formă foarte activă a bolii din stu-diul AFFIRM, procentul de pacienți fără activitate a bolii peste 2 ani a fost semnificativ mai mare în grupul tratat cu natalizumab decât în grupul la care s-a administrat placebo (27,4% față de 1,7% - 95% interval de încredere). În al doilea an de tratament cu natalizu-mab, în grupul cu SMRR formă foarte activă, s-a înregistrat un procent mai mare de pacienți fără activitate a bolii, comparativ cu primul an.

Conform rezumatului caracteris-ticilor produsului, natalizumab este aprobat ca tratament de modificare a evoluției bolii în SMRR, foarte ac-tivă, pentru următoarele grupuri de pacienți:

• Pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste această vârstă, cu activitate intensă a bolii, în ciuda tratamentu-lui cu un beta-interferon sau glati-ramer acetat; aceşti pacienţi pot fi definiţi ca fiind aceia care nu au răs-puns unei cure complete şi adecvate (în mod normal, cel puţin un an de tratament) de beta-interferon sau glatiramer acetat. Pacienţii trebuie

să fi avut cel puţin o recidivă în anul precedent în timp ce se aflau în tra-tament şi să aibă cel puţin 9 leziuni hiperintense T2 la imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) crania-nă sau cel puţin 1 leziune evidenţi-ată cu gadoliniu. Un „non-respon-dent” poate fi, de asemenea, definit ca fiind un pacient care prezintă o rată nemodificată sau crescută a recidivelor sau cu recidive severe aflate în curs de desfăşurare, com-parativ cu anul precedent.

• Pacienţii adulţi cu vârsta de 18 ani şi peste această vârstă, cu SMRR, cu evoluţie rapidă definită prin 2 sau mai multe recidive care produc in-validitate într-un an şi cu 1 sau mai multe leziuni evidenţiate cu gadoli-niu la IRM craniană sau o creştere semnificativă a încărcării leziunilor T2 comparativ cu o IRM anterioară recentă.Este în derulare un program am-

plu observațional al pacienților aflați în tratament cu natalizumab (TOP), care se desfăşoară în Europa, Australia, Canada şi Argentina, şi în care au fost recrutați pacienți cu SMRR începând cu iulie 2007. La 1 mai 2013, în acest program erau înrolați 5122 pacienți din 16 țări. Marea majoritate a pacienților a prezentat la înrolare> 1 recidivă în anul anterior (65%), a avut scoruri EDSS ≥ 3, 0 (63%) şi a fost sub trata-ment anterior (91%); despre caracteris-ticile acestor pacienți se poate spune că sunt comparabile cu ale pacienților cu activitate intensă a bolii, în ciuda tra-tamentului cu un beta-interferon sau glatiramer acetat, aşa cum este descris în rezumatul caracteristicilor medica-mentului natalizumab.

În populația totală din TOP, ana-lizele de eficacitate la 1 dec. 2012 au arătat faptul că, după o durată medie de tratament cu natalizumabde 22 luni

Bibliografie:1. Leray E et al. Brain. 2010; 133: 1900-1913.2. Rezumatul caracteristicilor produ-sului natalizumab http://www.ema.europa.eu/docs/ro_RO/document_li-brary/EPAR__Product_Information/human/000603/WC500044686.pdf3. Havrdova E, Galetta S., Hutchinson M, et al Effect of natalizumab on cli-nical and radiological disease activity in multiple sclerosis: a retrospective analysis of the Natalizumab Safetyan-dEfficacy in Relapsing-Remitting Mul-tiple Sclerosis (AFFIRM) study. Lancet Neurol. 2009;8(3):254-260.4. Butzkueven H, et al. Efficacyan-dsafety of natalizumab in multiple sclerosis: interim observational pro-gramme results J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2014; 0:1–8. doi:10.1136/jnnp-2013-306936

Scleroza multiplă reprezintă o afecţiune cu potenţial dizabili-tant semnificativ fiind considerată cea mai frecventă cauză non-traumatică de invaliditate a adultului tânăr. De aceea, cercetările intense care se desfășoară în acest domeniu urmăresc atingerea unor obiective terapeutice din ce în ce mai ambițioase, care au evoluat de la încetinirea progresiei bolii, până la lipsa totală de activitate a bolii – clinic și radiologic, următorul pas fiind obținerea remielinizării.

(interval 1-74 luni), rata anuală a pu-seelor a scăzut de la valoarea inițială de 1,99 la 0,31 (p < 0,0001). Natalizumab a fost asociat cu reduceri semnificati-ve ale ratei anuale a puseelor în toate subgrupurile de pacienți, indiferent de istoricul de utilizare anterioară a altor tratamente sau de alternare a acestor terapii de modificare a bolii înainte de inițierea natalizumab.

Amploarea răspunsului a fost simi-lară în toate populaţiile. Aproximativ jumătate din pacienții care au rămas în studiu pentru o perioadă de minim 2 - 4 ani nu au prezentat activitate a bolii, definită ca absența puseelor şi/sau fără progresie EDSS confirmată la 24 săptămâni.

Siguranța tratamentului cu natali-zumab, după punerea pe piață a aces-tuia, pentru pacienții cu formă foarte activă a bolii este la acelaşi nivel cu profilul de siguranță din populația ge-nerală inclusă în studiile pivot.

PRODUS ORIGINAL ACCESIBILDISPONIBIL CONSTANT ÎN REŢEAUA FARMACEUTICĂ DIN ROMÂNIA ATÂT ÎN DEPOZITE CÂT ŞI ÎN FARMACII

wwwmedapharma.roTelefon: +40 21 230 90 30; Fax: +40 21 230 90 31

14

Articole de specialitate

Lacosamide, a novel and innovative approach to the adjunctive therapy

for partial-onset seizures

Epilepsy is one of the most frequent neurologi-cal disorders, affecting 0.5 – 1% of the population worldwide2´3. In the last 15 years, several new anti-epileptic drugs have been approved for the treatment of epilepsy, as they have the potential for better control of seizures and better safety and tolerabil-ity than older ones4.

Lacosamide is a member of the class of functionalized amino acids, with mainly anticonvulsant properties⁵. In 2008, LCM was approved for ad-

junctive treatment of partial-onset seizu-res in patients aged 16 years and above by the EMA and 17 years and above by the FDA⁶. It acts through the increase of the slow inactivation of the voltage-gated so-dium channels. The ability of LCM to se-lectively enhance the slow inactivation of neurons chronically depolarized, without affecting those at physiological resting sta-te, differentiates LCM from the traditional VGSC-blocking AEDs such as carbama-zepine, phenytoin and lamotrigine⁶.

Lacosamide presents linear pharmaco-kinetics with high oral bioavailability ⁸. Pro-tein binding is less than 15%⁸,⁹. Following oral administration of a single dose, LCM is rapidly and almost completely absorbed, reaching maximum plasma concentration in 1 – 4 h ⁷,⁸. The elimination half-life of LCM is approximately 13 h⁸; it is elimina-

ted primarily via the kidneys as unchanged drug (approximately 40%) and an inactive metabolite¹⁰,¹¹. This favorable pharmaco-kinetic profile suggests that there is a low potential for pharmacokinetic interactions with other AEDs or other drugs commonly used in clinical practice⁹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵.

LCM’s efficacy as adjunctive therapy at recommended doses (up to 400 mg/day) was established in 3 multicenter, randomi-zed, placebo-controlled clinical trials with a 12-week maintenance period¹³,¹⁵,¹⁶. The addition of lacosamide to an AED regi-men in patients with focal epilepsies, most of whom had received at least two prior AEDs, was associated with a clinically significant response to treatment in more than half of the patients after 12 months. In addition, results from an open-label extension study demonstrate long-term retention on Vimpat. Of the 370 patients enrolled in the study, 77% were still taking Vimpat after one year¹⁷.

Treatment response curves suggested also that even some patients at the late stage of treatment, i.e., those who had re-ceived up to 10 prior AEDs, could become seizure-free for 6 months with the addi-tion of lacosamide. However, in general, treatment efficacy was better at the early stage of treatment when lacosamide was given as the first or second add-on AED¹⁸.

The analysis performed in these mul-ti-center studies demonstrated that the most frequently reported adverse reac-tions with lacosamide treatment were dizziness, headache, nausea and diplo-pia. They were usually mild to moderate in intensity. Some were dose-related and could be alleviated by reducing the dose. Incidence and severity of central nervous system (CNS) and gastrointestinal (GI) adverse reactions usually decreased over time. Other frequent dose-related adver-se reactions included vomiting, fatigue, vision blurred, vertigo, depression and nystagmus¹.

Lacosamide is one of the newest addi-tions to the AED armamentarium and is currently approved in 36 countries as ad-junctive therapy in the treatment of par-tial onset seizures in adults with epilepsy.

1. Neupro® [summary of product characteristics]. European Medicines Agency Web site. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Pro-duct_Information/human/000626/WC500026397 .pdf Updated August 2013. accessed October 18 2013.

2. Berg AT. Epidemiologic aspects of Epilepsy. In: Wyllie E, Gupta A,Lachhwani DK (ed). The Treatment of Epilepsy – Principles and Practice. 4th ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:109–116.

3. Keränen T, Riekkinen P. Severe epilepsy: diagnostic and epidemiological aspects. Acta Neurol Scand Suppl. 1988;117:7–14.

4. Perucca E, French J, Bialer M. Development of new antiepileptic drugs: challenges, incentives, and recent advances. Lancet Neurol. 2007;6(9): 793–804.

5. Beyreuther BK, Freitag J, Heers C, et al. Lacosa-mide: a review of preclinical properties. CNS Drug Rev. 2007;13:21–42.

6. Errington AC, Stöhr T, Heers C, Lees G. The investi-gational anticonvulsant lacosamide selectively enhances slow inactivation of voltage-gated sodium channels. Mol Pharmacol. 2008;73:157–169.

7. Hovinga CA. SPM-927 (Schwarz Pharma). IDrugs. 2003;6:479–485.

8. Horstmann R, Bonn R, Cawello W, Doty P, Rudd D. Basic clinical pharmacologic investigations of the new an-tiepileptic drug SPM 927. Epilepsia. 2002;43(Suppl 7):188.

9. Thomas D, Scharfenecker U, Nickel B, et al. Low po-tential for drug-drug interaction of lacosamide. Epilepsia. 2006;47(Suppl 4):200.

10. Cross SA, Curran MP. Lacosamide: in partial-onset seizures. Drugs.2009;69:449–459.

11. Doty P, Rudd GD, Stoehr T, Thomas D. Lacosamide. Neurotherapeutics.2007;4:145–148.

12. Horstmann R, Bonn R, Cawello W, Doty P, Rudd D. SPM 927 does not interact with valproic acid and carba-mazepine. Epilepsia. 2003; 44(Suppl 9):97.

13. Ben Menachem E, Biton V, Jatuzis D, et al. Effi-cacy and safety of oral lacosamide as adjunctive the-rapy in adults with partial-onset seizures. Epilepsia. 2007;48:1308–1317.

14. Fountain N, French J, Priviteril MD. Harkoseride: safety and tolerability of a new antiepileptic drug (AED) in patients with refracotry partial seizures. Epilepsia. 2000;4 (Suppl 7):169.

15. Halasz P, Kalviainen R, Mazurkiewicz-Beldzinska M, et al. Adjunctive lacosamide for partial-onset seizures: Efficacy and safety results from a randomized controlled trial. Epilepsia. 2009;50:443–453.

16. Chung SS, Sperling M, Biton V, et al. Lacosamide: efficacy and safety as oral adjunctive treatment for parti-al-onset seizures. Epilepsia. 2007;4(Suppl 6):Poster 3.197.

17. B Kirmani, D Mungall. Efficacy and Tolerability of Vimpat in Patients with Intractable Epilepsy. The Internet Journal of Neurology. 2013 Volume 15 Number 1.

18. Control of seizures in different stages of partial epilepsy: LACO-EXP, a Spanish retrospective study of la-cosamide, Villanuevaet al, Epilepsy & Behavior (Impact Factor: 2.34). 08/2013; DOI:10.1016/j.yebeh.2013.07.024

Maria Anitan, MD, CNS Medical Advisor UCB Pharma Romania

16

Articole de specialitate

Genetica moleculară a epilepsiei şi sindromul Landau-Kleffner

Câteva cuvinte despre genetica moleculară a epilepsiei

Epilepsia este o afecţiune comună, cu o incidenţă de până la opt la mie. Într-o proporţie de aproximativ 20% din cazuri, există o cauză exterioară ce a declanşat-o cum ar fi traume sau accidente vascu-lare cerebrale dar diferenţa majoră care rămâne este datorată factorilor genetici. Asa se explică estimarile de moştenire de aproximativ 70% obţinute din studiile pe gemeni cu epilepsie fără o cauză cunos-cută. În ultimii 15 ani s-au facut realizări majore în detectarea noilor gene de epi-lepsie Mendel. Au fost identificate o serie de gene definitiv asociate cu epilepsia. Aceste progrese au dus la înţelegerea pa-

togenezei epilepsiei prin studii de familie sau pacienţi sporadici. În ciuda acestor fapte, stabilirea contribuţiei genetice la epilepsiile comune rămane o provocare. Există dovezi ca şi la acestea factorul moş-tenire de această dată de mai multe gene (numit factor poligenic) este important, chiar dacă există sau nu influenţe de me-diu. Aceste dovezi includ date clinice ale riscului de recurenta la rude şi familie.

Contribuţii la epilepsii comune

Legatura de cauzalitate la epilepsii comune este un continuum biologic ca urmare a suprapunerii dintre cazurile genetice şi cazurile dobndite. Printre epi-lepsiile genetice factorul poligenic este predominant, iar marea majoritate rămân nerezolvate sau prea putin investigate. Cu toate că în acest moment există avansuri notabile de cercetare în cazul epilepsiilor monogenice, acest fapt înca nu s-a tra-dus în utilizarea pe scara largă în clinică. Acest decalaj dintre descoperiri prove-nite din cercetare şi practică de clinică reflectă faptul că testele de diagnosticare

sunt înca efectuate folosind tehnologie clasică, bazată pe metoda Sanger adesea scumpe şi inaccesibile. Aceste secvenţe de ADN sunt foarte utile, dar sunt limitate şi se obţin lent. Aceasta face ca succesiunea extinsă a tuturor genelor responsabile de epilepsie cunoscute să fie costisitoare şi consumatoare de timp. Din acest motiv, chiar şi în centre mari, doar un numar foarte mic de gene sunt analizate pentru mutaţii, şi, ca rezultat, în multe cazuri de epilepsie investigate genetic un procent mare de persoane cu epilepsie cu cauza genetică potenţial diagnosticabilă nu este recunoscută. Aceste limitări subliniază nevoia de noi tehnologii de secvenţiere a ADN-ului pentru a permite screening-ul complet al tuturor genelor cunoscute ca declanşatoare a epilepsiei într-un mod rapid şi eficient.

Există acum platforme mari de analiza ADN foarte promiţătoare pentru diagnos-ticarea epilepsiilor ce oferă înalta precizie şi costuri mici. Aceste platforme au fost optimizate pentru screening-ul regiunilor selectate şi sensibilitate mare pentru a de-tecta toate tipurile de mutaţii cunoscute la nivel de genă. Mai mult decât atât cantita-tea de material de analizat este mică, sunt extrem de fiabile şi eficiente (inclusiv din punct de vedere al preţului).

Aşteptăm aceste platforme şi în Româ-nia pentru a putea oferi pacienţilor teste clinice cuprinzatoare pentru epilepsie şi nu numai.

Sindromul Landau-Kleffner

Este o formă rară de epilepsie însoţită de o pierdere progresivă sau brusca a vor-birii şi a inţelegerii cuvintelor – afazie. De asemenea apar: hiperactivitate, agresivitate, depresie, retragere socială, negativism, coş-maruri. Este o boală în care copilul suferă un regres psihic, comportamental, debutul ei fiind între 3 şi 9 ani, baieţii fiind de două

Descoperiri recente în genetica moleculară au însemnat utilizarea tot mai largă de teste genetice în practica clinică de rutină a neurologilor pediatri. Nu a fost o creştere constantă asociată cu epilepsia. Testarea genetică în epilepsii este abia la început şi datorită costurilor de laborator nu este încă practicată pe scară largă. Cu apariţia de noi tehnologii de screening acest fapt promite să se extindă exponenţial atât pentru cunoaştere dar şi ca utilitate clinică. Pentru a maximiza valoarea acestor noi informaţii trebuie să se extrapoleze rapid către descoperirile genetice pentru a informa pacienţii de diagnosticul lor, prog-noza, riscul de recurenţă şi opţiunile de gestionare clinică disponibile pentru starea lor specifică (ma refer aici din punct de vedere genetic). Rezultatele complete, extrem de specifice şi sensibile a testelor genetice ar îmbunătăţi gestionarea pacienţilor de către neurologi şi geneticieni. În continuare, câteva informaţii despre cele mai recente evoluţii în testarea genetică clinica pentru epilepsie şi noile platforme de genetică moleculară, care vor permite dez-voltarea noilor platforme de screening genetic.

Dr. Aurelia Dogaru medic primar în neurologie pediatricăhttp://neurologiepediatrica.ro

Neurologie 17

Articole de specialitate

ori mai afectaţi decât fetele. Prima manifes-tare a bolii este afectarea limbajului, atât a celui receptiv cât şi a celui expresiv. La în-ceput parinţii remarcă doar ca cei mici nu răspund la comenzi, chiar dacă sunt rostite cu voce mai tare. Din acest motiv, iniţial, este suspectată o hipoacuzie. Treptat co-pilul nu mai recunoaşte sunete obişnuite ca soneria de la uşa sau cea a telefonului. Toate aceste manifestări apar prin afectarea zonei auditive din creier unde ajung infor-maţiile despre sunete, care este localizată în lobul temporal. Limbajul expresiv, ceea ce spune copilul, este sever afectat: • propoziţiile pot fi scurte, formate din

mai putine cuvinte (vorbire telegrafică), • copilul a uitat să spună anumite cuvinte, • nu articulează cuvintele corect, • foloseşte alte cuvinte decât cele potrivite

sau cuvinte asemănatoare, • nu mai vorbeşte deloc, e „mut”, • foloseşte semne pentru a comunica.

Afectarea limbajului este progresivă şi evoluează cu episoade de exacerbare şi remisiune. Teoretic, inteligenţa non-ver-bală a acestor copii este normală, dar este destul de greu de evaluat pentru ca unele teste au şi o componentă verbală şi unii dintre ei pot avea deficit de atenţie. Deşi sindromul Landau-Kleffner este consi-derat o formă de epilepsie, convulsiile nu sunt severe şi apar la 70% din paci-enţi. 1/3 din ei pot avea o singură criză care apare la debut. Ulterior, intre 5 si 10 ani au crize rare care dispar la majori-tatea complet pana la 15 ani. Ele se pot manifesta în special noaptea. Copiii au modificari EEG de tip epileptic in somn. Modificările sunt importante; arată ca şi cum copiii ar avea crize în timpul som-nului fără ca acestea să fie vizibile.

Legatura dintre aceste crize „subclini-ce” (prezente doar pe EEG) şi pierderea limbajului nu e clară deoarece normali-zarea sau îmbunătăţirea EEG-ului nu este urmată de apariţia limbajului.

Cauza bolii nu este cunoscută. Ar pu-tea avea o componentă genetică, ar putea fi determinată de o infecţie (meningită, encefalită), ar putea apărea secundar unei tumori temporale sau în urma îndepărtă-rii unei zone din lobul temporal. Uneori nu identifici nici o cauză.

Investigaţiile paraclinice: RMN, anali-za lichidului cefalorahidian, sunt normale. Este important în faţa unui asemenea caz să faci aceste investigaţii pentru a exclude alte boli care ar putea fi asemănătoare cli-nic cu sindromul Landau-Kleffner.

18

Articole de specialitate

Astenia funcţională este o tulburare complexă şi multidimensională, ce acţionează la nivel fizic, psi-hic, intelectual dar şi sexual.

Astenia funcţională este asociată cu un sentiment de oboseală generalizată, uşoară epuizare, lipsa iniţiativei, lipsa

dorinţei de a întreprinde activităţi şi incapaci-tatea de a face faţă rutinei zilnice. În 25% din cazuri astenia este organică şi trebuie tratată afecţiunea care a declanşat astenia. În restul de 75% din cazuri astenia este funcţională.

Criterii de diagnostic ale neurasteniei conform ICD10 F48:

• Stare de oboseală persistentă şi epuizantă apărută după efort fizic sau mental minor;

• Însoţită de unul sau mai multe din urmă-toarele simptome: durere musculară, ame-ţeală, tensiune la nivel cefalic, tulburări de somn, iratibilitate, incapacitate de relaxare;

• Incapacitate de refacere prin odihnă; • Durată peste 3 luni; • Nu apare în prezenţa unei afecţiuni or-

ganice la nivel mental.

Cine este vinovat de declanşarea asteniei funcţionale?

Deficitul incipient de tiamină la nivel cerebral. Tiamina are un rol important în transmiterea impulsului nervos şi este ne-cesară producerii acetilcolinei, serotoninei şi adrenalinei fără de care sistemul nervos nu poate funcţiona. Stresul ,tulburările de somn, schimbarea între anotimpuri, consu-mul frecvent de agenţi anti-tiaminici (cafea, ceai, zahăr, alcool, tutun, anticoncepţionale, diuretice, antiacide, fenitoin, fluorouracil, in-dometacin) duc la o depleţie de tiamină. De-pleţia de tiamină la nivelul sistemului nervos central se manifestă în principal prin diferite tulburări nervoase: astenie, nervozitate şi iri-tabilitate, apatie, insomnii, slăbirea atenţiei şi a memoriei, scăderea capacităţii de muncă. De asemenea, se poate asocia cu tulburări ve-getative şi senzitivo-senzoriale cum ar fi: tul-burări cardiace, amorţeli, dureri şi furnicături

Astenia funcţionalăîn membre, ameţeală şi tulburări de vedere.

Manifestările tardive ale deficitului de tiamină sunt: insuficienţă cardiacă conges-tivă („beri-beri”), polineuropatie, pareste-zii, atrofie musculară şi sindromul Wer-nicke-Korsakoff, caracterizat prin demen-ţă, ataxie şi oftalmoplegie.

Majoritatea consumatorilor cronici de al-cool prezintă deficit de tiamină, datorat atât interferenţelor alcoolului cu metabolismul ti-aminei, cât şi nutriţiei precare. Astfel aceştia, datorită deficitului de tiamină, sunt predis-puşi la o serie de afecţiuni cum ar fi: encefalo-patia Wernicke, ambliopia alcoolică, etc.

Enerion hrăneşte creierul cu energie inteligentă

Derivatul de sulbutiamină (precursor al tiaminei), Enerion, adus de curând pe piaţa din România, este singurul care acţionează selectiv şi ţintit asupra sursei asteniei funcţi-onale la nivel central (SNC).

Enerion este un dimer liposolubil care este absorbit rapid la nivelul versantului digestiv , iar concentraţia plasmatică este maximă după 1-2 ore de la administrare. În acest timp sul-butiamina trece bariera hemato-encefalică (în cantităţi adaptate nevoilor organismului) şi ajunge la nivelul sistemului nervos central unde se trasnsformă în 2 monomeri de tiami-nă care se transformă în esteri tiaminici care

intră în structura neuromediatorilor (ace-tilcolina, adrenalina şi serotonina) şi au rol neurotrofic. Enerion acţionează ţintit asupra structurilor din sistemului nervos central res-ponsabile de mobilizarea resurselor energetice ale corpului. După aproximativ 5 ore de la ad-ministrare concentraţia plasmatică de Enerion scade exponenţial şi este eliminat renal.

Sulbutiamina (Enerion) reprezintă trata-mentul curativ nu doar adjuvant al asteniei, care este susţinut de numeroase studii ştiin-ţifice. Enerion redă persoanelor tinere şi acti-ve energia psihică şi fizică atât de necesare în cazurile când se instalează starea de oboseală, nervozitate, lipsa concentrării, iritabilitate, etc.

Aceasta şi-a confirmat eficienţa prin studii clinice şi în cazurile de astenie functională la: pacienţi în recuperare după o boală infecţioa-să, femei în perioada postpartum, studenţi în perioada de efort intelectual, sportivi (în pe-rioadele competiţionale), pacienţii cu astenie sexuală şi la pacienţii cu tulburări de somn.

În concluzie, oricare ar fi manifestările asteniei (oboseală musculară, rezistenţă re-dusă, tulburări de atenţie, de concentrare, de memorie sau de vigilenţă, lipsa încrederii în sine, lipsa motivaţiei, extenuare, stres, pier-derea libidoului, disfuncţii erectile precum şi tulburări de somn şi apetit), datorită acţi-unii selective şi ţintite la nivelul structurilor din sistemului nervos central responsabile de mobilizarea resurselor energetice ale cor-pului, Enerion (sulbutiamina) este medica-mentul antiastenic al cărui efect este rapid şi vizibil în ameliorarea manifestărilor asteniei.

As. Univ. Dr. Ioana Mîndruţă medic primar neurolog

Astenie funcţionalăPredomină dimineaţaNu este ameliorată de odihnăAsociată cu tulburări de somnVariabilă în timp

75%

Manifestări fiziceEnergie scăzută

Oboseală muscularăVitalitate scăzută

Manifestări intelectualePierderi de memorieAtenţie, concentrare

şi alertă reduse

Manifestări psihologicePercepţie alterată a lumii exterioare

Tulburări de personalitateAnxietate

Scăderea apetitului

Manifestări sexualeScăderea libidouluiDisfuncţii erectile

ReactivăEpuizare fizică sau mentală

Stres Psihologică

Origine psihiatricăSindrom depresiv

Manifestări clinice

Management prin tratament antiastenic, ţinând cont de varietatea de manifestări

Investigaţii de laborator

FSCESR

GlicemiaNaCa

CreatininăTransaminaze

GlicozuriaRadiografie toracicăSuspectă

etiologia organicăInfecţii

HematologicăEndocrină

HepatogastrointestinalăNeoplazică

NeurologicăIatrogenică

Intoxicaţie cu COSarcină

Management specific pe afecţiune

Astenie organicăMaximală searaApare la intervale fixeAgravată de activitateAmeliorată de somn

25%

ICD 10 F48: NeurasteniaManifestare incipientă a deficitului de tiamină

20

Articole de specialitate

Cluster headache– tratament acut şi profilaxie

Managementul Cluster Headache include:

1. educarea pacientului cu privire la afecţiunea sa

2. sfaturi cu privire la stilul de viaţă (ex. evitarea consumului de alcool pe perioada crizelor)

3. tratamentul prompt al atacurilor4. profilaxia atacurilor.

Tratamentul în atacul acut

Deoarece durerea în atacul acut evo-luează rapid, medicaţia orală de obicei nu este la fel de eficientă ca şi în atacurile de migrenă. Pentru un efect rapid şi efi-cient, agenţii terapeutici trebuiesc admi-nistraţi pe alte căi.

1. Triptanii

Agonistii de 5-hidroxitriptamină, cunoscuţi ca triptani, sunt tratamentul de elecţie în atacurile de cluster.

Sumatriptanul injectabil subcutanat, în doză de 6 mg, este eficient şi bine to-lerat de majoritatea pacienţilor. Efectul se instalează rapid şi este bine tolerat pe perioada cât durează clusterul, până la

de 2 ori pe zi. Administrarea intranazală este mai puţin eficientă decât cea subcu-tanată, dar se indică în cazul indisponi-bilităţii celuilat preparat. Dozele sunt de 20 mg, iar administrarea se poate face până la de 2 ori pe zi. Este contraindicat la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare, iar ca efecte adverse menţionăm greţuri, oboseală, parestezii, senzaţie de sufoca-re. Înainte de introcducerea unui astfel de tratament, pacienţii necesită să fie evaluaţi pentru riscul cardiovascular.

Zolmitriptanul intranazal este un alt produs care poate fi administrat în atacu-rile de cluster, cu efect comparabil cu al sumatriptanului, în doze de 5-10 mg. Este deasmenea contraidicat la pacienţii cu boli cardiovasculare iar efectele adverse sunt aceleaşi ca şi ale sumatriptanului.

2. Oxigenoterapia

Inhalarea de oxigen este folosită de multă vreme ca tratament al atacurilor acute. Marele avantaj este lipsa efectelor ad-verse aparente. Spre deosebire de triptani, oxigenul poate fi administrat pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare. Acţiunea oxige-nului a fost iniţial încriminată prin efectul vasoconstrictor, dar ulterior s-a observat ca inhibă activarea neuronală la nivelul nucle-ului inferior al trigemenului. Tratamentul se face cu oxigen normobaric, neexistând o limită a numărului de administrări zilnice. O tehnică corectă de administrare este cru-cială pentru un răspuns corect. Pacientul trebuie instruit să inhaleze oxigenul prin-tr-o mască nonrecirculantă (sau rezervor mască) între 7 şi 10 litri/minut, în poziţie sezandă, pentru minim 15-20 minute. Flu-xul de oxigen poate fi crescut până la 20 litri/minut. Marele dezavantaj al oxigeno-terapiei este caracterul incomod al utiliză-

Cluster Headache este considerată a fi una dintre cele mai severe forme de sindrom cefalalgic primar şi este una dintre cele mai severe forme de durere care afectează fiinţa umană. Boala este caracterizată prin atacuri de durere severă, strict unilaterală, tipic în regiunea retroorbitară şi fronto-temporală, asociate cu simptome şi semne de disfuncţie autonomă (lacrimaţie, inroşirea conjunctivelor, rinoree sau congestie nazală, sindrom Horner) de aceeaşi parte cu durerea. Spre deosebire de alte forme de migrenă, această afectează în principal barbaţii de vârstă mijlocie, fumători. În mod tipic, pacienţii sunt într-o continua schimbare a poziţiei şi într-o agitaţie de nestăpânit în timpul unui atac. Marca Cluster Headache este periodicitatea pe parcursul a 24 de ore a atacurilor şi durata destul de fixă pentru fiecare pacient a perioadei de cluster. De asemenea, în Clusterul Episodic, perioadele dureroase survin în perioade previzibile ale anului (periodicitate circanuală). Studiile imagistice au arătat o activare importantă la nivel hipotalamic şi a complexului trigeminovascular în cursul atacurilor, ceea ce explică periodicitatea acestora.

Dr. Dan SuiagaCoordonator secţie neurochirurgieLife Memorial HospitalMedlife, București

Neurologie 21

Articole de specialitate

rii, mai ales cand pacientul nu este acasă. Oxigenoterapia trebuie folosită cu grijă sau chiar evitată la pacienţii cu boala pulmo-nară cronică obstructivă datorită riscului crescut de depresie respiratorie.

3. Alţi agenţi terapeutici

Erotamina, Dihidroergotamina, da-torită eficacităţii reduse şi a dificultaţii administrării produsului intravenos (cel mai eficient din această clasă), au un rol redus în atacurile acute. Lidocaina intra-nazal are un efect moderat în atacurile acute, fiind rezervată ca şi terapie adju-vantă în cazurile în care o singură linie de tratament nu este eficientă.

În concluzie, prima linie de tratament în atacul acut de Cluster Headache sunt Oxigenul normobaric şi Sumatriptanul in-jectabil subcutanat sau intranazal. Decizia trebuie luată în funcţie de comorbiditaţile pacientului şi de experienţa practicianului. La pacienţii care nu raspund bine la aceste tratamente (sau cei care nu pot beneficia de triptani), lidocaina intranazală poate fi folosită ca şi adjuvant terapeutic. Studiile prospective au arătat că pacienţii vârstnici sunt mai putin responsivi la tratamentul cu triptani, iar prezenţa în cadrul atacului a greturilor, varsăturilor şi a stării de agita-ţie este un factor predictiv pozitiv pentru terapia cu oxigen. Spre deosebire de migre-nă, factorii declanşatori ai unui atac acut de Cluster Headace sunt foarte puţin cunos-cuţi, dar alcoolul este unul bine încriminat. Pacienţii trebuie sfătuiti să evite consumul de alcool pe perioada atacurilor acute, iar la cei cu formă cronică, acesta trebuie evi-tat permanent.

Terapia profilactică

Tratamentul profilactic pentru Clus-ter Headache este împarţit într-un trata-ment de întreţinere şi unul tranziţional.

Tratamentul de întreţinere este folosit pe întreaga durată a perioadei dureroase cu intenţia de a reduce frecvenţa şi severitatea atacurilor de cluster. Cand tratăm Clusterul Episodic, terapia de întreţinere este oprită dupa trecerea perioadei clusterului şi reîn-cepută la declansarea următoarei perioade dureroase. Deşi monoterapia de întreţinere este optimală, unii pacienţi necesită o com-binaţie de mai multe medicamente pentru controlul adecvat la Cluster Headache. Tra-tamentul tranziţional este unul asociat ce-

lui de întreţinere în încercarea de a reduce perioada de cluster sau pentru a reduce şi mai mult frecvenţa şi severitatea atacurilor. Se începe în acelaşi timp cu tratamentul de întreţinere deoarece au un efect mai rapid decât acesta şi oferă control asupra durerii până în momentul în care tratamentul de întreţinere intră în acţiune.

Tratamentul de întreţinere

1. Prima linie de tratament o reprezinta Verapamilul, un blocant al canalelor de calciu. Este administrat ca prima linie datorită eficienţei, securităţii şi posibilităţii administrării altor tera-pii concomitente cu un risc minor de interacţiune. Dozele variază de la 200 mg la 960 mg pe zi, divizate în 3 pri-ze. Majoritatea pacienţilor răspund la doze între 200 si 400 mg pe zi. Pacien-ţii cu patologie cardiacă cunoscută ne-cesită monitorizare EKG pe perioada tratamentului datorită riscului de apa-riţie a blocurilor de conducere şi a bra-dicardiei. În practica uzuală, se preferă efectuarea unui EKG la iniţierea tera-piei, unul la fiecare creştere a dozelor şi unul la fiecare 3 luni dacă dozele nu au fost modificate. Pacienţii trebuiesc informaţi despre posibilitatea apariţi-ei hiperplaziei gingivale ca urmare a tratamentului prelungit, precum şi a constipaţiei şi edemului periferic.

2. A doua linie de tratament o constitu-ie Carbonatul de Litiu şi Topiramatul. Carbonatul de Litiu este introdus ca a doua linie de tratament datorită efecte-lor adverse pronunţate (diaree, tremor, poliurie), a necesităţii monitorizării testelor sangvine pe perioada terapiei (funcţia renală, funcţia tiroidiană, ni-velul de litiu), precum şi a numeroa-selor interacţiuni medicamentoase. Cu toate astea, şi-a dovedit eficacitatea în tratarea clusterului. Dozele variază în-tre 600 şi 900 mg pe zi pentru obţine-rea unei concentraţii serice terapeutice de litiu între 0,4-0,8 mEq/l. Simptome-le intoxicaţiei cuprind greţuri, varsă-turi, diaree, stare confuzivă, nistagmus, semne extrapiramidale, ataxia şi crize epileptice. Topiramatul, în doze care variază de la 50 la 200 mg pe zi este de asmenea a doua linie terapeutică. Efectele adverse principale le consti-tuie paresteziile, pierderea în greutate,

tulburări cognitive, oboseală, vertij, alterarea gustului. Pacienţii cunoscuţi cu nefrolitiază nu trebuie să primeas-că acest tratament datorită riscului crescut de apariţie a litiazei recurente. Necesită monitorizarea nivelului seric al bicarbonatului.

3. A treia linie de tratament o constituie acidul valproic, melatonina, gaba-pentinul, baclofen, clonidina şi to-xina botulinică. Sunt mai puţin bine tolerate şi mai puţin recomandate datorită multitudinii de efecte adver-se, a dozelor crescute care trebuiesc administrate şi a numeroaselor inter-acţiuni medicamentoase.

Tratamentul tranziţional

Corticosteroizii sunt prescrişi în ace-laşi timp cu tratamentul de întreţinere în vederea obţinerii mai rapide a controlu-lui asupra clusterului. Atât administrarea orală cât şi cea parenterală sunt eficiente. Dozele eficiente de prednison încep de la 40 mg/zi şi urcă până la 80 mg/zi per os iar metilprednisolonul se administrează la doze de 30 mg/kg corp intravenos lent timp de 3 ore. Tratamentul parenteral urmat de continuarea cu tratamentul per os s-a dovedit mai eficient decât separat. Dozele maxime de prednison sunt admi-nistrate de la 3 la 10 zile şi ulterior scăzu-te treptat timp de 10-30 zile. Pe perioada reducerii dozelor s-a observat reapariţia în unele cazuri a cefaleei.

Cu un tratament farmacologic bine condus, majoritatea pacienţilor cu Clus-ter Headache vor răspunde satisfăcator la terapie. Pentru cei refractari la tratamen-tul medicamentos, o serie de proceduri invazive au fost puse în practică. Acestea includ blocuri anestezice periferice, blo-curi ganglionare (ganglionul sfenopala-tin), tehnici de neuromodulare periferică (stimulatoare occipitale sau stimularea ganglionului sfenopalatin) sau centrala (DBS- stimulare cerebrală profunda la nivelul hipotalamusului). Tehnicile chi-rurgicale ablative (ablaţia prin radiofrec-venţă a ganglionului trigeminal sau sfeno-palatin, rizotomiile trigeminale, chirurgia Gamma Knife şi decompresia microvas-culară) şi-au redus din importanţă datori-tă îmbunătăţirii tratamentului farmacolo-gic. Ca urmare, acestea sunt păstrate ca şi metodă de tratament în cazul în care nici o altă terapie nu este eficientă.

22

Articole de specialitate

Acesta poate avea o intensitate foarte mare şi, de asemenea, poate dura chiar ani de zile. De multe ori, pa-

cienţii descriu durerea în termeni , cum ar fi arsură, junghi, înţepătură.

De ce nevralgia post-herpetică este adesea nediagnosticată?

Simptomele de durere neuropată pot varia datorită fiziopatologiei sale complexe. Prin urmare, pacienţii pot fi supuşi unor trata-mente eronate sau pot primi un tratament corect peste luni sau chiar ani de suferinţă.

În practica curentă, adesea PHN poate fi dificil de diagnosticat şi asta din două motive:1. Placardul de zona zoster s-a vindecat

de ani de zile iar pacientul nu mai face legătura între durerea actuală şi erupţia cutanată pe care a avut-o cândva.

2. Atât simptomele, cât şi intensitatea acestora, pot varia.

În unele cazuri, în zona afectată, este posibil să apară o sensibilitate crescută la durere. Astfel, o durere care în mod nor-mal este considerată de către pacient ca fi-ind uşoară, în astfel de condiţii este perce-pută ca fiind foarte severă (hiperalgezie). Uneori, chiar şi un stimul cum ar fi atin-gere uşoară , care în mod normal nu pro-voacă durere , devine dureros (alodinie) .

Strategia de diagnosticare a PHN

PHN se prezintă diferit de la pacient la paci-ent dar există un număr de elemente pentru un diagnostic precis:

• Analiza antecedentelor pacientului în încercarea de a afla dacă acesta a avut în antecedente un episod de zona zoster (erupţie/placard) pe zona cutanată ac-tualmente dureroasă.

• Informaţii despre caracterul şi intensi-tatea durerii – pacientul descrie durerea ca arsură, junghi, înţepătură cu diferite grade de intensitate.

• Un examen fizic şi teste pentru semne pozitive sau negative senzoriale, alodi-nie şi hiperalgezie

Medicul poate folosi o varietate de examene şi teste pentru a face legătura între o veche erupţie de zona zoster şi ne-vralgia post-herpetică actuală.

RECOMANDĂRILE PE ANUL 2012 ALE „SOCIETĂŢII EUROPENE DE NEUROLOGIE”

Recomandări pentru prima linie

de tratament

Recomandări pentru liniile 2 şi 3

de tratament

Nivelul A de eficacitate

Nivelul B de eficacitate

Ineficacice sau rezultate incerte

Gabapentin Capsaicina Capsaicina 8% plasturi Capsaicina crema Benzydamida topic

Pregabalin Opioide Gabapentin Valproat Dextrometorfan

Antidepresive triciclice Lidocaina

5% plasturi Flufenazina

Lidocaina 5% plasturi Opioide Memantina

Pregabalin Lorazepam

Antidepresive triciclice Mexiletina

COX2-inhibitori

Tramadol

Concluzii: Lidocaina 5% - emplastru medicamentos

1. Este recomandată ca primă linie de tratament

2. Tolerabilitatea este excelentă, absorbţia sistemică fiind de ma-xim 3% din doza administrată

3. Este lipsită de efectele secundare specifice medicaţiei sistemice

4. Plasturele are un efect dual: mechanic şi farmacologic

5. Este uşor de folosit de către pacient

Ce opţiuni de tratament sunt disponibile la ora actuală?

Terapii sistemice ■ anticonvulsivante, ■ antidepresive triciclice ■ inhibitori ai recaptării serotoninei şi no-radrenalinei

■ opioide » dar cu multiple efecte secundare greu de acceptat de către pacient

Terapiile locale – plasturele cu Lidocai-na 5% este un tratament topic care oferă: ■ eficacitate– dovedită prin studii ■ tolerabilitate– mai puţin de 3% lidocai-nă se absoarbe sistemic

■ efect dual – farmacologic (lidocaina) + mecanic (plasturele cu hydrogel prote-jează zona dureroasă şi sensibilă)

■ este uşor de utilizat » fără efecte secundare

Nevralgia post-herpetică (PHN) este o durere de nerv (nevralgie), care persistă după ce erupţia cutanată (placardul) de herpes zoster s-a vinde-cat. Zona zoster este determinată de acelaşi virus care determină şi va-ricela. După vindecarea varicelei, virusul varicelo-zosterian rămâne în stare dormantă la nivelul rădăcinilor nervoase la toţi pacienţii. Când sistemul imu-nitar este slăbit, virusul se reactivează şi apare sub forma zonei zoster. Tot nevralgie post-herpetică este şi durerea care, după o perioadă de remisi-une, reapare la o dată ulterioară, după luni sau chiar ani de zile, suprapusă chiar pe zona (dermatomul) afectată cândva de herpes zoster.

Nevralgia post-herpetică

Dr. Radu Monoranu

FIRMA GERMANĂ STADA M&D VĂ ANUNȚĂAPARIȚIA PE PIAȚA DIN ROMÂNIA A

PRODUSULUI VERSATIS 5%

INDICAȚII:Versatis este indicat pentru ameliorarea durerii neuropate asociată cu o infecţie anterioară cu herpes zoster (nevralgie postherpetică, NPH) la adulţi.

Versatis 5% emplastru medicamentosFiecare emplastru cu dimensiunile 10 cm x 14 cmconţine lidocaină 700 mg (5% în procente de masă)(50 mg lidocaină per gram de bază adezivă).

Fiecare cutie conţine 30 emplastre medicamentoaseCutie cu 6 plicuri resigilante a câte 5 emplastre.

Splaiul Independenţei no.1, Bl.16, Sc.2, Et.2, Ap.38, Sector 4 BucureștiTel: +40 (21) 316.06.40 • Fax: + 40 (21) 316.06.38 • www.stada.com

24

Articole de specialitate

Tinitus-ul şi condițiile medicale cu care se asociază

Tinitus-ul este definit ca percepţia anormală a unui sunet fie la nivelul unei urechi, ambelor urechi sau la nivelul craniului, în lipsa unei surse externe acustice. Majoritatea stu-diilor arată că prevalenţa tinitus-ului la adult este între 10-15%(1, 2), o prevalenţă mai mare întâlnindu-se la vârste mai înaintate, în decada şase sau şapte de viaţă(3).Se consideră că există două tipuri de tinitus, obiectiv şi subiectiv I. Tinitus-ul obiectiv

Poate fi auzit de un observator (fie cu un stetoscop, fie simplu prin ascul-tarea în imediata apropiere a urechii), este cauzat de sunetele generate la nive-lul corpului (fie din fluxul de sânge care devine turbulent, fie din tulburări ale muşchilor) şi transmise la nivelul ure-chii prin propagare în ţesuturile corpu-lui(4). Reprezintă o formă rară de tinitus, ce apare la mai puţin de 1% din cazuri(5), adesea fiind caracterizat de pacient ca

un clic sau pulsaţie. Cauzele sunt adesea anomalii vasculare arteriale sau venoa-se, dar pot fi şi cauze non-vasculare pre-cum mioclonusul palatal, mioclonusul urechii medii sau disfuncţia tubei lui Eustachio.

1) Printre cauzele vasculare(6, 7) se numără: malformaţiile arterio-venoase, fistulele arterio-venoase, tumorile de glomus jugular şi de glomus timpanic, tumorile bogat vascularizate ale bazei craniului, în special tumori ale osului temporal (metastaze, meningioame ba-zale, hemangioame, tumori Heffner), boala Paget, anevrismele de arteră ca-rotidă internă sau arteră vertebrală, ste-nozele vasculare (datorate aterosclerozei sau displaziei fibromusculare), variante anatomice şi anomalii arteriale (arteră carotidă ectopică, dehiscenţă carotido-cohleară), pseudotumor cerebri, trom-boza venoasă sinusală, tinitus venos în caz de hipertensiune, anemie, bulb ju-gular dehiscent.

Cefaleea şi tinitus-ul pulsatil sunt cele mai obişnuite simptome clinice în fistulele arterio-venoase durale. Fistulele arteriovenoase durale iau naştere cel mai probabil datorită trombozei sinusurilor venoase durale, care cel mai frecvent se datorează traumatismelor, dar pot fi se-cundare şi infecţiilor, neoplasmelor sau chirurgiei. Influxul arterial ia naştere în special la nivelul ramurilor durale ale arterei carotide. Artera cel mai frecvent interesată este artera occipitală, a cărei compresie împotriva procesului masto-id adesea reduce tinitus-ul(6).

Paraganglioamele, tumorile de glo-mus jugular sau timpanic, determină adesea tinitus pulsatil constant. Para-ganglioamele timpanice sunt vizibile otoscopic ca o leziune roşiatică pulsatilă ce ocupă spaţiul din spatele membranei timpanice.

Rareori, tinitus-ul pulsatil poate fi cauzat de anevrisme disecante ale arterei carotide interne sau arterei vertebrale(8).

Plăcile aterosclerotice şi stenozele la nivelul vaselor capului şi gâtului repre-zintă cea mai obişnuită cauză de tinitus pulsatil la vârstnici(6, 9). Displazia fibro-musculară, o boală vasculară segmenta-ră, nonaterosclerotică care adesea con-duce la stenoze, poate determina tinitus pulsatil, în special la persoane tinere, întrucât există flux turbulent generat de formarea de bucle ale arterei cerebeloa-se antero-inferioare la nivelul canalului acustic intern(10).

Pseudotumor cerebri, denumită de asemenea şi hipertensiune intracrania-nă idiopatică, este întâlnită în mod cla-sic la femei tinere, obeze. Tinitus-ul pul-satil apare la 65% dintre pacienţi(11). Hi-pertensiunea intracraniană poate fi de asemenea determinată de tromboza ve-noasă cerebrală. Dacă există o tromboză unilaterală de sinus transvers, sângele venos trebuie să curgă prin intermediul părţii opuse deschise, unde creşterea în fluxul venos poate conduce la tinitus(6).

Suflul venos, adesea omis, reprezin-tă o altă sursă de tinitus. Suflul venos se crede a fi determinat de un tipar alterat de curgere a sângelui, cum se întâmplă în anemie, hipertensiune, bulb jugular dehiscent. Un bulb dehiscent înalt este vizibil otoscopic ca o structură lividă în spatele timpanului. Pacienţii cu bulb jugular dehiscent se pot prezenta cu sur-ditate de conducere, dacă bulbul se află în contact cu oscioarele şi le limitează mobilitatea(6).

2) Cauzele non-vasculare de tinitus obiectiv includ mioclonusul palatal, mioclonusul urechii medii şi disfuncţia trompei lui Eustachio.

Mioclonusul palatal este caracterizat de mişcări involuntare ritmice ale pa-

Man Simona, medic neurolog

Neurologie 25

Articole de specialitate

latului moale, de obicei la frecvenţe de 1-2/sec. Muşchii implicaţi sunt tensor al vălului palatin şi ridicător al vălului palatin. Muşchiul tensor al vălului pala-tin creşte tensiunea la nivelul palatului moale şi deschide trompa lui Eustachio când acesta se contractă. Muşchiul ri-dicător al vălului palatin ridică palatul moale şi probabil ajută la deschiderea trompei lui Eustachio de către muşchiul tensor al vălului palatin. Sunetul rezultat este transmis direct spre urechea medie. Majoritatea cazurilor de mioclonus pa-latin sunt datorate afecţiunilor neuro-logice precum boala cerebro-vasculară, tumorile sistemului nervos central, scle-roza multiplă.

Tinitus-ul determinat de mioclo-nus-ul urechii medii este o condiţie ex-trem de rară, dar adesea foarte supără-toare, fiind produs de contracţii ritmi-ce, repetitive, anormale ale muşchilor tensor al timpanului şi scăriţei. Descris ca idiopatic şi congenital, mioclonus-ul urechii medii a fost de asemenea dia-gnosticat în asociere cu traume acus-tice, spasm-ul hemifacial şi tremor-ul palatal esenţial(12).

Trompa lui Eustachio funcţionea-ză ca o valvă egalizatoare de presiune pentru urechea medie, care este în mod normal umplută cu aer. Când funcţio-nează adecvat, ea se deschide periodic (aproximativ o dată la fiecare trei mi-nute), ca răspuns la înghiţire sau căscat, permiţând aerului din urechea medie să înlocuiască aerul care a fost absorbit de membrana mucoasă a urechii medii sau să egalizeze schimbările de presiune ce se produc cu modificările de altitudine. Dacă trompa lui Eustachio rămâne în-chisă mai mult decât normal se produ-ce o presiune negativă la nivelul urechii medii cu retracţia membranei timpani-ce, ce se acompaniază de discomfort la nivelul urechii şi poate avea ca rezultat o afectare uşoară a auzului şi tinitus. Un alt tip de disfuncţie a trompei lui Eustachio apare când trompa rămâne deschisă tot timpul. Pacienţii pot relata că îşi aud propria respiraţie sau propria voce (autofonie) în urechea afectată, iar medicul poate vedea mişcarea respira-torie când priveşte timpanul. Disfuncţia trompei lui Eustachio poate apare la cei cu despicătură palatină, dar şi în caz de alergii, după o infecţie severă a urechii sau după expunere la fum sau praf.

II. Tinitus-ul subiectivAuzit doar de pacient, este deter-

minat de activitatea nervoasă anor-mală de la nivelul sistemului nervos, care nu este produsă de activarea de către sunet a celulelor senzoriale de la nivelul cohleei. Principalele cauze (13, 14) implicate în apariţia tinitus-ului subiectiv sunt problemele otologice, precum infecţiile (otita medie, labirin-tita, mastoidita), tumorile (neurinomul de acustic, meningiomul), problemele labirintice (hipoacuzia neurosenzoria-lă, boala Ménière, vertijul vestibular), alte probleme otologice (expunerea la zgomot, presbiacuzia, dop de cerumen, otoscleroza), medicamente ototoxice (analgezice, antibiotice, medicamente chimioterapice şi antivirale, diuretice de ansă, antidepresive, droguri haluci-nogene), tulburări neurologice (trau-matisme craniene, meningita, encefa-lita, AVC-ul, scleroza multiplă, malfor-maţia Chiari, leziunea nervului auditiv, migrena, epilepsia), tulburări endocri-ne şi metabolice (hipotiroidia, diabetul zaharat, hiperinsulinemia, modificările hormonale din cursul sarcinii, defi-cienţa de vitamină B12, deficienţa de fier), tulburări psihiatrice (tulburarea anxioasă, depresivă, traumele emoţio-nale), altele (fibromialgia, artrita reu-matoidă, lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică, spasme musculare ale capului şi gâtului, tulburări ale arti-culaţiei temporo-mandibulare, sindro-mul de apertură toracică, boala Lyme, hipnagogia, infecţia herpetică).

În concluzie, tinitus-ul poate fi un simptom de prezentare pentru nume-roase condiţii medicale, de la condiţii benigne până la condiţii ameninţătoare de viaţă. Cunoaşterea acestor afecţiuni reprezintă o parte esenţială pentru tra-tamentul tinitus-ului.

Bibliografie:

• Davis A, El Rafaie A. Epidemiology of tinnitus, In: Tyler RS, ed. Tinni-tus handbook, 2000, San Diego, CA: Singular, Thomson Learning, 1-23.

• Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults, Am J Med 2010; 123(8): 711-718.

• Henry JA, Dennis KC, Schechter MA. General review of tinnitus: prevalence, mechanisms, effects, and management, J Speech Lang Hear Res 2005; 48(5): 1204-1235.

• Møller AR. Pathophysiology of tinnitus, In: Sismanis A, ed. Oto-laryngologic Clinics of North America, 2003, Amsterdam, WB Saunders, 249-266.

• Folmer L, Hal Martin W, Shi Y. Tinnitus: Questions to reveal the cause, answers to provide relief, J Fam Pract 2004; 53(7): 532-540.

• Hofman E, Behr R, Neumann-Haefelin T, Schwager K. Pulsatile tinnitus imaging and differential diagnosis, Dtsch Arztebl Int 2013; 110(26): 451-458.

• Welsh KJ, Nath AR, Lewin MR. Evaluation of tinnitus in the Emer-gency Department, In: Bahmad F Jr, ed. Up To Date On Tinnitus, 2011, Rijeka Croatia, InTech, 87-98.

• Sismanis A. Pulsatile tinnitus, Otolaryngol Clin N Am 2003; 36:389-402.

• De Ridder D, Menovsky D, Van De Heyning P. An otoneuro-surgi-cal approach to non-pulsatile and pulsatile tinnitus, B-ENT 2007; 3 (7): 79–86.

• De Ridder D, De Ridder L, Nowé V, Thierens H, Van De Heyning P, Møller A. Pulsatile tinnitus and the intrameatal vascular loop: why do we not hear our carotids?, Neu-rosurgery 2005; 57(6):1213–1217.

• Skau M, Sander B, Milea D, Jen-sen R. Disease activity in idio-pathic intracranial hypertension: a 3-month follow-up study, J Neurol 2011; 258: 277-283.

• Ellenstein A, Yusuf N, Hallett M. Middle ear myoclonus: two infor-mative cases and a systematic dis-cussion of myogenic tinnitus, Tre-mor Other Hyperkinet Mov 2013; pii: tre-03-103-3713. Print 2013.

• Baguley D, McFerran D, Hall D. Tinnitus, The Lancet 2013; 382: 1600-1607.

• Fornaro M, Martino M. Tinnitus psychopharmacology: a compre-hensive review of its pathomecha-nisms and management, Neurop-sychiatr Dis Treat 2010; 6: 209-218.

26

Articole de specialitate

CAMERE HIPERBARE pentru OXIGENO-TERAPIE de la ALERA TECH s.r.l.

Definiţia terapiei cu oxigen hiperbar

Terapia cu oxigen hiperbar sau oxigeno-terapia hiperbară constă în inhalarea oxige-nului pur sau a aerului îmbogăţit cu oxigen, de către pacient, acesta stând într-o încăpere la o presiune mai mare decât cea atmosferi-că, crescându-i astfel nivelul oxigenului din sânge. Inhalarea oxigenului pur, într-un me-diu de aer sub presiune, reface ţesuturile de câteva ori mai repede decât în mod normal.

Scurt istoric al terapiei cu oxigen hiperbar

Acest tip de tratament a fost iniţiat încă din anii 1600, o cameră de acest tip fiind con-struită de către un cleric britanic, Henshaw. Încaperea a fost denumita „domicilium” şi a fost utilizată pentru tratarea mai multor afec-ţiuni. Camera era presurizata cu aer compri-mat sau depresurizată, cu aer care provenea de la suflante. Tratarea pacienţilor cu oxigen la presiune ridicată a fost continuată de chi-rurgul francez Fontaine, care a construit, în 1879, prima cameră hiperbară mobilă.

În perioada modernă, camerele hi-perbare în format actuală au fost utilizate în S.U.A. şi Europa de vest încă din anii 1960, actualmente existând câteva mii de camere hiperbare în S.U.A. şi Europa.

Din anul 2013, S.C. ALERA TECH S.R.L. a început să implementeze camere hiperbare mono-loc şi multi-loc în Româ-nia, putându-se plia pe cele mai exigente cerinţe ale beneficiarilor.

Camerele cu oxigen hiperbar implementate de Alera Tech în România

Terapia cu oxigen hiperbar creşte ni-velul de hemoglobină din sânge. Totodată, sângele este supraoxigenat, motiv pentru care dizolvă oxigenul în plasmă.

Aplicarea terapiei se poate efectua în două tipuri de camere:

Afecţiuni tratabile prin OXIGENO-TERAPIE:

• Intoxicaţia cu monoxid de carbon, cianizi, fum sau DTT;

• Edemul cerebral și sângerarile ma-sive;

• Accidentul vascular cerebral acut; • Septicemii și stări septice, otita

malignă, infecţii cu polirezistenţi, abcesele cerebrale, sinuzite cronice

recidivante, osteita, erizipel, osteo-mielita, piodermia, actinomicoze, antrax, aspergiloze, paradontoze, borrelioza, botulism, cangrena ga-zoasă;

• Accidente de scufundare și embolia gazoasă;

• Fasceita necrozantă, cangrena Fournier;

• Ischemia periferică (precum cea acuta: traumatismele de zdrobire, sindromul de compartiment, trans-planturile cutanate si miocutanate, reimplantarea extremităţilor ampu-tate accidental, sau cea cronică: mi-croangiopantii, arterite, neuropatii, retinopatii, cardiopatie ischemică);

• Ulcerele cutanate ca urmare a dia-betului, arteritelor obliterante, in-suficienţei venoase, tromboflembi-tei sau a fumatului;

• Necroza osoasă aseptică; • Boala de iradiere: osteoradionecro-

za, xerostomia, cistitele și ileitele radice, ulcerele radice;

• Arsurile (termice, chimice), opăriri, degerături;

• Fracturi, medicina sportivă, implan-tologie;

• Tulburări de percepţie: hipoacuzia acută și acufenele (tinnitus), migre-na, vertij;

• Pareza de nerv facial; • Tratament adjuvant în scleroza în

plăci, colita ulceroasă, scleroder-mia, pareze și plegii spastice;

• Autism.

Durate probabile de tratament în funcţie de tipul afecţiunii

• Hipoxii cerebrale: posibil necesară doar 1 ședintă.

• Leziuni neuronale cronice (parali-zie cerebrala, autism, ACV): grupe de câte 15 ședinţe (iniţial), urmate de terapii asociate (kinetoterapie, masaj, logopedie, etc.), alternate cu grupe de 15 ședinţe, până la nor-malizarea situaţiei.

• Infecţiile de ţesuturi moi și mi-croangiopatiile fără defecte cuta-nate: 10 – 12 ședinţe.

• Edemul osos: 15 – 20 ședinţe. • Necrozele aseptice osoase: 20 – 40

ședinţe. • Ulcerele cutanate: 30 – 60 ședinţe. • Infecţiile osoase: 60 – 100 ședinţe. • Scleroza multiplă, scleroza laterală

amiotrofică: permanent, câte 50 – 60 ședinţe pe an.

• Arsurile de faţă: 10 – 20 ședinţe. • Fracturi: 5 – 12 ședinţe. • Maladia Legg-Calve-Perthes (care

apare la copiii de 4 – 10 ani - os-teonecroza idiopatică a epifizei capului femural, prin compromite-rea aportului de sânge din această zonă) – în funcţie de copil.

• Îmbunătăţirea performanţelor spor-tive (în funcţie de sport): 3 – 8 ședin-ţe înainte de fiecare competiţie.

28

Articole de specialitate

Poliradiculonevrita acută(Sd. Guillain Barré) aspecte clinice şi electrofiziologice

Tabloul clinicClasic, GBS se caracterizează prin

paralizie flască ascendentă, hipo- sau areflexie, disfuncţie de sistem nervos autonom, disociaţie albuminocitologică in LCR. Prezenţa febrei, a unei asimetrii nete a paraliziei, a unui nivel de sensibi-litate bine delimitat, cât şi a unei disfunc-ţii intestinale sau vezicale precoce ridică suspiciunea altor afecţiuni.

Forme clinice:

• Polineuropatia inflamatorie acută de-mielinizantă (AIDP), cea mai comună forma a GBS – atac autoimun împo-triva membranei celulelor Schwann.

• Sd. Miller Fisher, numară cca 5% din cazurile de GBS, constând în parali-zie descendentă (în mod contrar faţă de forma comună de GBS), implicarea musculaturii oculare cu oftalmople-gie, ataxie şi areflexie; apar anticorpi anti-GQ1b in 90% cazuri.

• Neuropatia motorie axonală acută (AMAN), mai frecventă în China şi Japonia, Mexic; sunt afectate nodurile Ranvier, anticorpii fiind de tipul anti-GD1a şi anti GD3; are caracter sezoni-er şi recuperarea poate fi rapidă.

• Neuropatia senzitivo-motorie axonală acută (AMSAN), similară cu AMAN, la care se adaugă afectare senzitivă axonală severă; recuperarea este lentă şi adesea incompletă.

• Disautonomia acută pură, o formă rară de GBS, uneori asociind şi encefalo-patie; mortalitatea este ridicată, prin disritmii cardiace. Este afectată sudo-raţia, formarea lacrimilor cu fotofobie, vedere neclară, uscarea mucoaselor, prurit, descuamarea tegumentară, greaţă, disfagie, constipaţie sau diaree, dureri abdominale, retenţie de urină, hipotensiune ortostatică.

• Encefalita de trunchi Bickerstaff ce se manifestă prin oftalmoplegie, ataxie, alterarea constienţei, hiperreflexie, semnul Babinski; poate fi monofazică

Poliradiculonevrita acută (GBS) este un proces autoimun caracterizat prin paralizie progresivă şi areflexie, cu modificări senzitive uşoare; acestea din urmă pot pre-cede deficitul motor. Până la 20% din pacienţi pot dez-volta insuficienţă respiratorie. Există mai multe subti-puri de boală. În lumea occidentală predomină paralizia ascendentă subacută, ce asociază parestezii distale şi pierderea reflexelor tendinoase. Adesea apare după unele infecţii (bacteriene, virale sau chiar parazitare), mecanismul presupus fiind autoimun, atât de tip celular, cât şi umoral, ducând la demielinizari segmentare blocând trasmisia nervoasă. Tratamentul include administrarea de imuno-globuline intravenos sau plasmafereză, alaturi de măsuri suportive. 75% din pacienţi cunosc o recuperare completă. Intraspitalicesc, mortalitatea actuală este între 2-5%, dece-sul survenind prin insuficienţa respiratorie, tulburări cardi-ace, embolii pulmonare, sepsis, disautonomie.

IstoricJean Landry, un clinician francez, a

descris pentru prima oară afecţiunea în 1859. În 1916, Georges Guillain, Jean Alexandre Barre, Andre Strohl au dia-gnosticat doi soldaţi cu această afecţiu-ne şi au descris un element cheie pentru diagnostic şi anume creşterea nivelului proteinelor în lichidul cefalorahidian, însă cu celularitate normală. O variantă a bolii a fost descrisă de neurologul cana-dian, C. Miller Fisher in 1956, caracteri-zată prin oftalmoplegie, ataxie, areflexie.

Epidemiologie

Incidenta este de 1-2 cazuri la 100.000 locuitori, uşor mai frecventă la barbaţi (1,5x). Ea creşte uşor cu vârsta; există şi forme congenitale de boală, cand anti-corpi materni trec bariera feto-placentară şi induc boala la nou-născut.

Fiziopatologie

GBS pare a se datora unui atac imun asupra unor componente ale mielinei. Modificările precoce constau în infiltrate inflamatorii limfocitare la nivelul situsu-rilor de demielinizare segmentală; ulte-rior intervin şi macrofagele, apare edem perivascular. Sunt afectate cu predilecţie rădacinile nervilor, locurile uzuale de încarcerare (entrapment) şi extremităţi-le. În varianta axonală a bolii, predomi-nă degenerarea axonală, cu degenerare walleriană; degenerarea axonală poate apărea si ca fenomen secundar demie-linizarii. În formele axonale, anticorpii se ataşează mai ales la nivelul nodurilor Ranvier, mielina nefiind afectată.

Dr. Bogdan RotaruMedic neurologCentrul Medical Sanador

Neurologie 29

Articole de specialitate

sau cu recăderi; imagistică RM eviden-ţiază leziuni hiperintense T2/FLAIR în trunchiul cerebral; în pofida manifes-tărilor alarmante, evoluţia este în ge-neral favorabilă.

Elemente electrodiagnostice

În stadiile avansate, studiul de con-ducere nervoasă (NCS) arată viteze de conducere încetinite şi un CMAP dis-persat. Formele mai blânde prezintă de regulă blocuri proximale fără anomalii distale, astfel că 10-20% din cazuri pre-zintă studii complet normale distal în primele 2 săptămâni. Astfel, anomaliile electrofiziologice văzute în AIDP preco-ce adesea sunt legate de reflexul H, unde-le F, reflexul de clipire (blink reflex); pot fi observate si unde A ectopice.

Absenţa sau prelungirea latentelor undelor F este tipică şi indică o vul-nerabilitate la nivel proximal, posibil radicular, cu minime modificări pe trunchiul principal al nervului. Absenţa izolată a undei F poate implica fie bloc

de conducere sau degenerare axonală, dar şi afectarea excitabilităţii axonilor motori sau a motoneuronilor.

Ca în orice altă neuropatie, modifi-cările precoce pot implica locurile uzu-ale de compresiune, cât şi segmentele cele mai distale, ele fiind cele mai înde-partate de corpul neuronal. Se remarcă o creştere a duratei CMAP, marker al dispersiei temporale.

Atacul imun asupra axolemei fibrelor motorii poate induce încetinirea condu-cerii şi chiar bloc, în absenţa demieliniză-rii. Pe de altă parte, demielinizarea preco-ce severă poate mima forma AMAN, cu

inexcitabilitatea nervilor motori.Deşi tabloul dominant este cel al

afectării motorii, studiile de conducere senzitivă prezintă anomalii totuşi mai blânde. Este interesantă tendinţa de a cruţa n. sural, altfel afectat precoce în alte tipuri de neuropatii.

Timpul de conducere pe nervul frenic poate oferi o metodă senzitivă pentru prezicerea disfuncţiei ventila-torii. Studiul reflexului de clipire arată frecvent anomalii de conducere, care se corelează cu pareză facială. Deşi mai puţin sensibile decât undele F, potenţi-alele evocate senzitive demonstrează o conducere încetinită la nivel proximal între punctul Erb şi măduva cervicală, în pofida conducerii senzitive distale normale.

Miokimiile faciale sau la nivelul membrelor pot apărea precoce, uneori persistând pe durata bolii. Activitatea spontană la EMG este rară şi poate in-clude descărcari continue de unitate motorie, sau neuromiotonia. Se mai poate observa un traseu interferenţial mai redus indicând neurapraxie, fără

degenerare axonală. Formele primar axonale prezintă elemente tipice de de-nervare la 2-3 săptămâni de la debut. Studiile de fibră unică pot arăta bloca-rea concomitentă celor 2 fibre, impli-când o disfuncţie a axolemei.

Blocul de conducere reversibil situat proximal adesea se asociază cu o recu-perare rapidă. Pe de altă parte, scăderea amplitudinii CMAP la stimularea dis-tala sugerează în general o degenerare axonală, mai ales cand vitezele de con-ducere sunt normale.

Practic, recuperarea funcţională depinde de regenerarea axonală, care

durează considerabil mai mult decat re-mielinizarea.

Viteza de conducere nervoasă poate încetini deşi pacientul prezintă semne de ameliorare, astfel că nu se poate sta-bili o corelaţie precisă între datele clini-ce şi electrodiagnostice.

Diagnosticul diferenţial

Multiple afecţiuni pot mima GBS, printre care: alte neuropatii (diabetice, toxice, paralizia periodică, CIDP, boa-la Lyme, sarcoidoză), miastenia şi sd. miasteniform, leziuni spinale (hemo-ragice, toxice, infecţioase), tumori de trunchi sau carcinomatoză meningeală, patologie tiroidiană, lupus etc.

Tratament

Include măsuri suportive (asistarea funcţiei respiratorii, tratamentul dis-funcţiei autonome, prevenţia emboli-ilor şi infecţiilor), cât şi imunoterapie; imunoglobulinele IV sau plasmafereza sunt folosite cu rezultate comparabile, ele fiind utile mai ales în primele două săptămâni de la debut, cu rezultate mai notabile în formele mai severe de boală. Corticoterapia nu este eficientă în GBS!

Evoluţie

În condiţiile de tratament modern mortalitatea este <5%; decesul poate surveni prin insuficienţă respiratorie, aritmii cardiace, embolii pulmonare, sepsis. Recuperarea este completă la 75% din pacienţi.

După externare pacienţii necesită reevaluare periodică, în 10-20% în ca-zuri fiind posibile recăderi, atât după IVIG, cât şi după plasmafereză; în gene-ral, aceste recăderi răspund la o a doua cură de imunoterapie.

Bibliografie:

• Jun Kimura – Electrodiagnostic in di-seases of nerve and muscle. Principles and practice, 4th ed.

• Lewis P. Rowland – Meritt’s Neurolo-giy, 11th ed.

• Cristopher G. Goetz – Textbook of cli-nical neurology, 3rd ed.

• Tarakad S Ramachandran – Acute in-flamatory demyelinating neuropathy (Medscape, 2014).

30

Articole de specialitate

Ataxia telangiectasiaAtaxia telangiectasia, denumită şi sindromul Louis-Bar, este o tul-burare ereditară rară care afectază sistemul nervos, sistemul imunitar şi alte sisteme ale corpului.

Condiţia se caracterizează prin dificulta-tea progresivă a unei persoane de a-şi coordona mişcările (ataxie) şi debu-tează în copilăria timpurie, de obicei,

înainte de vârsta de 5 ani. La copiii afectaţi apar probleme de echilibru, mers, coordona-re a mâinilor, mişcări involuntare anormale (coree), spasme musculare (mioclonii) şi tulburări ale funcţiei nervoase (neuropatie).

Dificultăţile de mişcare specifice, ne-cesită deseori utilizarea scaunului cu rotile încă din adolescenţă. Persoanele care suferă de această tulburare au probleme de vorbire dar şi legate de deplasarea laterală a ochilor (apraxie oculomotorie). Pe sclera oculară şi pe suprafaţa pielii apar grupate mici vase de sânge numite telangiectazii extinse.

Ataxia telangiectasia şi sistemul imunitar

La persoanele afectate, se vor depista în sânge cantităţi mari de proteine numite alfa-proteine. Nivelul acestei proteine este de obicei crescut în sângele femeilor însăr-cinate. Efectul anormal al valorilor ridicate de alfa-fetoproteina la persoanele cu ataxia telangiectasia este necunoscut.

Bolnavii de ataxia telangiectasia au ade-sea un sistem imunitar slabit şi mulţi ma-nifestă infecţii pulmonare cronice. Aceştia au un risc crescut de a dezvolta cancer, în special leucemie şi cancer al celulelor siste-mului imunitar (limfom).

Persoanele afectate sunt foarte sensibi-le la efectele expunerii la radiaţii, inclusiv la radiografiile medicale. Deşi persoanele cu ataxia telangiectasia ajung la vârsta adultă, speranţa lor de viaţă este destul de redusă.

Incidenţa cazurilor de ataxia telangiectasia

Este întalnit un caz la 40.000 de persoane şi există aproximativ 100.000 de persoane în întreaga lume care suferă de această boală.

Genele care provoacă ataxia telangiectasia

Ataxia este cauzată de mutaţiile ge-nei ATM (ataxia telangiectasia mutated). Aceasta este importantă în procesul de fa-bricare a unei proteine care ajută la controlul diviziunii celulare şi este implicată în repara-rea ADN-ului. Proteina joacă un rol esenţial în dezvoltarea normală şi funcţionarea mai multor sisteme ale organismului, inclusiv a sistemului nervos şi a celui imunitar.

Mutaţiile genei ATM diminuează sau elimină funcţia pe care o au proteinele ATM. Fără această proteină, celulele devin instabile şi mor. Sunt afectate în mod speci-al celulele din creier implicate în coordona-rea mişcărilor. Pierderea acestor celule ale creierului cauzează probleme de mişcare caracteristice pentru ataxia telangiectasia.

Mutaţiile genei ATM determină răs-punsul corect al celulelor la deteriorarea ADN-ului, fapt ce determină rupturi în lanţurile ADN şi duce la formarea de tu-mori canceroase.

Cum moştenesc oamenii ataxia telangiectasia

Ataxia telangiectasia este moştenită după modelul autosomal recesiv ceea ce înseamnă că ambele copii ale genei ATM din fiecare celulă au suferit mutaţii. Cel mai des, părinţii suferă de o boală autoso-mală recesivă şi fiecare transportă o copie a genei mutante, dar nu prezintă semnele şi simptomele bolii.

Deşi mutaţia ATM nu declanşează întotdeauna ataxia-telangiectasia, la unii bolnavi, există şanse destul de mari să dezvolte cancer, în mod special, cancer de sân, dar şi boli de inimă sau diabet.

Semnele de ataxie telangiectasie

Primele simptome ale bolii apar în pri-mul deceniu de viaţă şi includ dezvoltarea întârziată a abilităţilor motorii, a echili-brului şi vorbire neclară. Telangiectaziile care apar în colţurile ochilor sau pe su-prafaţa urechilor şi obrajilor sunt caracte-ristice afecţiunii dar nu sunt întotdeauna

prezente (nu apar în primii ani de viaţă). Aproximativ 20% dintre persoane-

le diagnosticate cu ataxie telangiectasie dezvoltă leucemie limfocitară acută sau limfom. Multe dintre acestea au un sistem imunitar slăbit, fapt ce le poate face sus-ceptibile la infecţii respiratorii curente.

Alte caracteristici ale bolii includ di-abet zaharat uşor, albire prematură a pă-rului, dificultăţi la înghiţire, întârzierea dezvoltării fizice şi sexuale. Copiii care su-feră de ataxie telangiectasie au inteligenţă normală sau peste normal.

Este tratabilă ataxia telangiectasia?

În prezent, boala nu este curabilă. Clo-narea şi secvenţierea genei declanşatoare a bolii a stat la baza iniţierii a mai multor căi de cercetare pentru descoperirea unui tratament eficient, inclusiv terapie genică, dezvoltarea unor medicamente pentru co-rectarea funcţiei de alterare a proteinelor şi inlocuirea directă a proteinelor funcţionale.

Pot fi iniţiate terapia fizică, ocupaţio-nală şi a vorbirii, care au rolul de a ajuta la menţinerea flexibilităţii, iar preparatele injectabile cu gama-globulină ajută la sus-ţinerea sistemului imunitar al pacienţilor cu ataxia telangiectasie. Doze mari de vi-tamine sunt în curs de cercetare, în cazul unora existând rezultate moderate.

Cercetările au demonstrat că prote-inkinaza numită ATM reacţionează la deteriorarea ADN-ului de către modifi-cările chimice şi declanşează acumularea unei molecule sau gene supresoare tumo-rală numită p53. La pacienţii care suferă de ataxie telangiectasie, proteina ATM lipseşte sau este anormală. Acest lucru întarzie acumularea de p53, care permite celulelor sa se reproducă, crescând astfel riscul de cancer.

Ataxia telangiectazia predispune la apariţia anumitor tipuri de cancer?

Nu există informaţii foarte clare pen-tru a se putea raspunde cu exactitate la aceasta întrebare, dar unii oameni consi-deră că prezenţa acestei afecţiuni este un factor de risc privind dezvoltarea anumi-tor tipuri de cancer. Cel mai des ar fi întâl-nit cancerului de sân şi cel gastric.

Studiile pe animale nu au susţinut însă aceste teorii, iar cele cu subiecţi umani au sugerat prezenţa unei legături între gena ATM şi riscul crescut de cancer de sân dar rezultatele obţinute nu au fost concludente.

www.sfatulmedicului.ro

32

Articole de specialitate

Opțiuni terapeutice moderne în scleroza multiplă

Scleroza multiplă (SM) este o afecţiune neurologică autoimună cronică, infla-matorie, a sistemului ner-vos central (SNC). Conform „Ghidului de diagnostic şi tratament în scleroza multiplă” (Băjenaru et al, 2010), scleroza multiplă este definită ca „o afec-ţiune cronică a sistemu-lui nervos central (SNC), caracterizată prin episoade de inflamaţie şi demielini-zare focală cu localizări multiple diseminate în timp şi printr-un proces de degenerescenţă axonală la o persoană cu suscep-tibilitate genetică pentru boală.”

Deoarece etiologia SM este, încă, incomplet elucidată, nu a putut fi dezvoltată, până în prezent o far-macoterapie care determine vin-

decarea bolii. Totuşi, datorită evoluţiei extraordinare a tehnologiilor de cercetare din ultimele decenii, au putut fi efectuate studii moleculare complexe în domeniul etiopatologiei SM, ce au condus la elabora-rea unor posibilităţi terapeutice destinate modificării evoluţiei bolii. De asemenea, în literatura de specialitate sunt publicate din ce în ce mai multe studii experimen-tale şi clinice referitor la noi molecule cu potenţial terapeutic în SM.

Tratamente care modifică evoluţia bolii

Beta-interferonii (1a și 1b) citokine secretate de celule ale sistemului imuni-tar. Aceşti agenţi inhiba replicarea virală prin diferite mecanisme. Totuşi, în ceea ce priveşte acţiunea lor în scleroza multiplă, mecanismul lor nu este pe deplin elucidat, dar se datoreaza, foarte probabil, efectu-lui lor imunomodulator şi antiinflamator. Pacienţii trataţi cu oricare dintre agenţii beta-interferonici sunt expuşi riscului de afectare hepatică, leucopenie, distiroidii şi depresie (cu tendinţă la suicid). Trata-mentul interferonic necesită monitoriza-rea enzimelor hepatice şi a hemoleucogra-mei. Simptome asemănătoare gripei ( fe-bră, frisoane, stare generală de rău, dureri musculare, oboseala) apar la aproximativ 60 % dintre pacienţii care primesc inter-feron beta-1a sau beta-1b. Tratamentul cu oricare dintre interferoni beta poate duce la apariţia anticorpilor neutralizanţi. De asemenea, neuropatia periferică a fost ra-portată ca efect secundar al tratamentului cu interferon alfa

Glatiramer acetat este un amestec polipeptidic copolimeric format din acid L-glutamic, L-lizină, L-alanină, şi L-tiro-zină. A fost conceput pentru a „mima” structura proteinei mielinice de bază. Glatiramerul acetat este primul copolimer utilizat terapeutic.

Fig. 1 Secvenţă copolimerică din structura glatiramerului acetat

Efectul său terapeutic a fost demon-strat prin numeroase studii clinice, la pa-cienţi cu SM recurent-remisivă. In acest sens, un studiu clinic important, de mare amploare şi foarte complex a fost organi-zat în SUA, pe o perioadă de 15 ani (rezul-tatele au fost publicate în 2010). In studiu au fost înrolaţi 322 de pacienţi care au primit glatiramer din anul 1991, timp de 15 ani. In anul al 15-lea, peste 80% din-tre pacienţi puteau merge fără asistenţă, ratele anuale de recadere au cunoscut un declin continuu, de la 1,12 la momentul iniţial la 0,25/an , iar 65 % dintre pacienti nu au avansa la SM secundar progresivă. Pentru toţi pacienţii trataţi cu glatiramer acetat, ratele anuale de recidivă au scazut

de la 1,18 la 0,4. Nu au existat probleme de siguranţă pe termen lung.

Mecanismul de acţiune al aceste pep-tide terapeutice nu este complet cunos-cut, dar se consideră că acţionează prin modificarea proceselor imune implicate în patogeneza SM. Această ipoteză este susţinută de rezultatele studiilor efectuate în scopul cercetării patogenezei encefa-lomielitei alergice experimentale (EAE), indusă la câteva specii animale prin imu-nizarea faţă de componente ale SNC (con-ţinând mielină), utilizate des ca model experimental de SM la animale.

Acest medicament este recomandat ca tratament de prima intenţie la pacientii cu SM recurent – remisivă. Evaluarea RMN a pacienţilor cu SM, trataţi cu acetat de gla-tiramer s-a constatat reducerea activităţii inflamatorii cu o treime.

Spre deosebire de beta- interferoni , glatiramer acetat nu produce tulburări ale funcţiei hepatice , leucopenie sau boli ti-roidiene şi nu se asociază cu depresia sau simptome gripale.

Mitoxantrona - a fost utilizată pentru a trata anumite forme de cancer. Suprimă activitatea celulelor T, B şi macrofagelor in-criminate în atacul asupra tecii de mielina.

In cadrul a cinci studii clinice rando-mizate efectuate la pacienţi diagnosticaţi cu scleroză multiplă, cele mai frecvente RA asociate cu mitoxantrona au inclus: greaţă şi vărsături (18% -85%), alopecie (33% -61%), amenoree (8% -53%), infecţii ale tractului urinar (6% -32%), infecţii ale tractului respirator superior (4%-53%). Leucopenia a apărut la 10% -19% din pa-cienti. Utilizarea mitoxantrona poate duce la secundare grave, în special cardiotoxi-citate şi mielosupresie. Din aceste consi-derente, pacienţii trebuie atent selectaţi şi monitorizaţi. Specialiştii consideră că doza cumulativă trebuie să se limiteze la 2-3 ani de terapie.

Natalizumab - anticorp monoclonal, imunoglobulină umană recombinantă (lg4).

Mecanism: legare de subunitatea alfa- 4β1 şi alfa 4β7 a integrinelor exprimate pe suprafaţa leucocitelor (cu excepţia neutro-filelor), şi inhibă adeziunea leucocitelor în poziţia alfa-4 a receptorilor lor specifici. Siguranţa natalizumab este un conside-

Conf. Dr. Farm. Andreea ArseneUMF „Carol Davila” București, Facultatea de Farmacie

34

Articole de specialitate

rent extrem de important. In data de 20 ianuarie 2012, FDA a emis o modificare a prospectului prodului cu natalizumab, referitor la identificarea statusului de anti-corpi anti-JCV (John Cunningham virus) ca un factor de risc pentru LMP.

Fingolimod - primul medicament ad-ministrat pe cale orală în scleroza multiplă. Acest compus acţionează ca modulator al receptorului pentru sfingozină-1-fosfat, care este metabolizat de sfingozin- kinaza la metabolitul activ fingolimod-fosfat. Cele mai frecvente evenimente adverse asociate cu fingolimod includ simptome cardiace, în mod special bradicardie, dureri de cap, valori crescute ale enzimelor hepatice, in-fectii virale, diaree, dureri de spate şi tuse.

Pacienţii trebuie supravegheaţi timp de 6 ore după prima doză de fingolimod pentru a monitoriza semnele şi simpto-mele de bradicardie. Fingolimod poate creşte riscul de infecţie, şi edemul macu-lar, cu sau fără simptome vizuale. Au fost raportate două cazuri de deces, pacienţi diagnosticaţi cu SM care au primit fingo-limod. Un deces a fost cauzat de infectia cu varicela-zoster, pentru celălalt moartea a fost atribuită unei encefalite consecutive infecţiei cu herpes simplex.

Teriflunomidă – este metabolitul activ al leflunomidei, o moleculă antiinflamatoa-re şi imunomodulatoare ce acţionează prin inhibarea reversibilă a enzimei dihidroo-rotat dehidrogenaza 9DHODH), enzimă implicată în biosinteza de novo a nucleului pirimidinic. Inhibitia acestei enzime de-termină inhibiţia biosintezei nucleotidelor pirimidinice, şi deci biosinteza ADN-ului. Efectul său, în mod direct, este citostatic, iar începând cu anul 1998 se administrează şi în poliartrita reumatoidă.

Dimetil fumarat – este considerat ca monoterapie în scleroza multiplă recurent- remisivă,aprobat anul acesta si in Europa.

Farmacoterapia simptomatică în scleroza multiplă

Dalfampridină–primul medicament autorizat pentru îmbunătăţirea mersului la pacienţi diagnosticaţi cu scleroză mul-tiplă. Studiile clinice publicate au relevant o îmbunătăţire a mersului pentru o treime dintre pacienţi. De asemenea, viteza de mers a crescut cu 25%. Reacţiile adverse raportate includ: infecţii urinare, insom-nia, ameţeli, cefalee, vertij, greaţă, consti-paţie, amorţeli, erupţii cutanate.

Opţiuni terapeutice off-label

• Azatioprina • Metotrexatul • Ciclofosfamida • Micofenolat de mofetil • Cladribina

Medicamente aflate în cer-cetare/dezvoltare pentru tratarea sclerozei multiple

• Laquinimod • Daclizumab • Alemtuzumab • Ocrelizumab • Rituximab • Ibudilast

Concluzie

Scleroza multiplă este o afecţiune cro-nică, de o gravitate şi evoluţie complexa, iar cei mai performanţi cercetători din lume sunt preocupaţi de dezvoltarea unei farmacoterapii eficiente şi, posibil, curati-ve. In prezent tratamentul cu intereferoni sau glatiramer acetat oferă soluţiile clinice cele mai viabile, cu specificarea faptului că, totuşi, glatiramerul acetat apare su-perior interferonilor din cel putin două motive desprinse din literatura ştiinţifică biomedicală actuală: nu dezvoltă reacţiile adverse interferonice: depresie (cu ten-dinţă la suicid), boli tiroidiene, disfuncţii cardiace, leucopenie, afectare hepatica, simptoatologie asemănătoare infecţiilor gripale, sarcină si dezvoltarea, realizarea şi publicarea celui mai mare, complex şi amplu design clinic, pe o durată extrem de lungă, de 15 ani, privind eficacitatea şi siguranţa acestui medicament

Bibliografie:

1. Fischer JS, Priore RL, Jacobs LD, et al. Neuropsychological effects of interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol. 2000;48:885–892

2. Ford CC, Goodman AD, Johnson K, et al. Continuous long-term immuno-modulatory therapy in relapsing mul-tiple sclerosis: Results from the 15-year analysis of the U.S. prospective open-label study of glatiramer acetate. Mult Scler. 2010; 16:342–350 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2850588/

3. Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA,

et al. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and main-tains its clinical effect on multiple sclero-sis relapse rate and degree of disability. Neurology. 1998;50:701–708

4. Comi G, Filippi M, Wolinsky JS. Eu-ropean/Canadian multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the effects of glatiramer acetate on magnetic resonance imaging: Mea-sured disease activity and burden in pa-tients with relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001;49:290–29

5. Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA, et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing–remitting multiple sclerosis: Results of a phase III multicenter, double-blind placebo-controlled trial. Neurology. 1995;45:1268–1276

6. Blight AR. Treatment of walking impairment in multiple sclerosis with dalfampridine. Ther Adv Neurol Disord. 2011;4:99–109

7. Patti F, Reggio E, Palermo F, et al. Stabilization of rapidly worsening mul-tiple sclerosis for 36 months in patients treated with interferon beta plus cy-clophosphamide followed by interferon beta. J Neurol. 2004;251:1502–1506

8. Kovarsky J. Clinical pharmacology and toxicology of cyclophosphamide: Emphasis on use in rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum. 1983;12:359–372

9. Etemadifar M, Kazemi M, Chitsaz A, et al. Mycophenolate mofetil in combina-tion with interferon beta-1a in the treat-ment of relapsing–remitting multiple sclerosis: A preliminary study. J Res Med Sci. 2011;16:1–5

10. Rojas MA, Carlson NG, Miller TL. Long-term daclizumab therapy in rela-psing–remitting multiple sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 2009;2:291–29

11. Klotz L, Meuth SG, Wiendl H. Immune mechanisms of new therapeutic strategies in multiple sclerosis: A focus on alemtuzumab. Clin Immunol. 2011 Apr 15

12. Yang JS, Xu LY, Xiao BG, et al. Laqui-nimod (ABR-215062) suppresses the de-velopment of experimental autoimmune encephalomyelitis, modulates the Th1/Th2 balance, and induces the Th3 cytoki-ne TGF-beta in Lewis rats. J Neuroimmu-nol. 2004;156:3–9

13. O’Connor P, Wolinsky JS, Confa-vreux C, et al. Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple scle-rosis. N Engl J Med. 2011;365:1293–1303.