UNIQA Asigurări S.A.Sediul Central: Bucureşti, Sector 1, B-dul Dacia nr. 30; Telefon: +40 21 212 08 82; Fax: +40 21 212 08 43

Capital social integral vărsat: 320 268 200 RON; Cod Unic de înregistrare: 1813613. Nr.înregistrare în Registrul Comerţului: J/40/13092/2004.

Societate administrată în sistem dualist. Autorizat de Comisia de Supraveghere a AsigurărilorNr. înregistrare în Registrul Asigurătorilor RA – 007/10.04.2003.

Nr. înregistrare în Registrul ANSPDCP de evidenţă a operatorilor de date cu caracter personal: 9195

CERERE – CHESTIONAR PENTRU ASIGURAREA LOCUINŢEI 804.F.001.3Prezenta Cerere-chestionar nu reprezintă în sine un contract de asigurare iar Asigurătorul are dreptul să refuze această cerere.Dacă Asigurătorul acceptă să emită contractul de asigurare, atunci prezenta cerere-chestionar va face parte integrantă din contractul de asigurare, în condiţiile acceptate de Asigurător privind riscurile acoperite şi restricţiile stipulate în acest contract de asigurare.

1. Asiguratul

(nume, prenume / denumire, adresa completă, tel./fax/e-mail)POPESCU ION, PIATRA NEAMT, STR. APUSULUI, NR. 32,BL. 20, AP. 2, PARTER,JUD. NEAMT, TEL. 0723453452, POPESCU.ION@YAHOO.COM ...............................................................................................

Nr. Registrul Comerţului: C.N.P. / C.U.I. 1 7 3 0 1 1 1 3 5 4 7 2 1

2. Contractantul (dacă este altul decât Asiguratul)

(nume, prenume / denumire, adresa completă, tel./fax/e-mail)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nr. Registrul Comerţului: C.N.P. / C.U.I.

3. Interesul asigurat Proprietar Altul (specificaţi):

4. Proprietarul (dacă este altul decât Asiguratul)

(nume, prenume / denumire, adresa completă, tel./fax/e-mail)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nr. Registrul Comerţului: C.N.P. / C.U.I.

5. Adresa locuinţei / bunurilor asigurate

Strada APUSULUI Nr. 32 Bloc 20 Scara -, Etaj PARTER Apt. 2

Judeţ / Sector NEAMT Localitate PIATRA NEAMT Cod Postal .......................6. Obiectul asigurării: (terenul aferent clădirii nu face obiectul asigurării) Teren aferent în proprietate: Nu Da: - mp

6.1. Clădire:

Apartament în bloc de locuinţe / condominiu (structura de beton armat, cărămizi arse, BCA - fara lemn / paiantă). Casă/vilă (structura de beton armat, cărămidă, BCA, inclusiv zidărie portantă); max.35% lemn (se admite pod mansardat). Casă/vilă individuală (structura mixtă cu zidărie de cărămidă/BCA/piatră şi lemn - max.50% lemn. Alt tip şi anume:An construcţie: 1985 Regimul de înălţime al clădirii: P+4 Suprafaţa construită: 72 mp Nr. camere: 3

6.2. Anexe: Împrejmuire: ( integrală parţială) - executată din .......................................................................................................... Boxe (nr./tip...........................................) Garaje (nr./tip.................................................................................................) Magazii (tip............................................) Altele ..............................................................................................................

6.3. Conţinut:(conform anexei 6.3.A – detalierea bunuri conţinute)

Protecţia la furt: Închizători (..YALA...........) Grilaje (........................................) Obloane (...........................) Pază cu firmă specializată de pază/intervenţie (permanent)

7. Locuinţa (inclusiv conţinutul) ce doresc a fi asigurată este: Nelocuită Locuită permanent Locuită temporar (cca............ zile/an)8. Suma asigurată / limita de răspundere RON EUR USD Tip valoare Pachetul de riscuri solicitat

Clădiri Locuinţa: 100.000 EUR reală de înlocuire de piaţă Sigur Plus Avantaj

Anexe:

Conţinut Bunuri uzuale: 15.000 EUR reală de înlocuire

Sigur Plus Avantaj Bunuri speciale: reală de înlocuire

Răspundere civilă: 10.000 RON (sau echivalent) – limită de răspundere pe eveniment şi în total, anual. Plata primei de asigurare se va face în: RON EUR USD Integral (anual) În rate trimestriale9. Daune anterioare Daune anterioare: NU DA Dacă DA, menţionaţi numărul daunelor, ......, datele aproximative .....................

valoarea...................................... cauza daunelor şi orice alte informaţii care pot fi relevante după cum urmează: .........................………………………............................................................................................................................

10. Alte asigurări - Locuinţa / bunurile solicitate a se asigura în baza prezentei cereri-chestionar sunt în prezent asigurate: NU DA (precizaţi numele Asigurătorului) ……………..........................................................................................................- Locuinţa / bunurile solicitate a se asigura în baza prezentei cereri-chestionar au fost în trecut asigurate: NU DA (precizaţi numele Asigurătorului) ………………………............................................................................................- Pentru locuinţa / bunurile solicitate a se asigura în baza prezentei cereri-chestionar, asigurarea (reînnoirea asigurării) a fost refuzată de alt Asigurător: NU DA (dacă DA, precizaţi motivul) .................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................

Semnătură solicitant POPESCU ION Data 06.05.2009

Se completează de reprezentantul AsigurătoruluiLocuinţa esteamplasată într-o zonă:

urbană ( Ultracentrală Centrală Mediană Periferică) rurală izolată inundabilă (cursuri/bazine de apă la cca. .........Km) şi anume: cu alunecări/prăbuşiri de teren şi anume:

Vecinătăţi: Căi de acces Bulevard Stradă/alee Alee pietonală Drum nemodernizat

Regimul de înălţime: Nr. de camere: Anul construirii/dării în folosinţă:Structura: beton cărămidă piatră metalică lemn altele (............................................................)Acoperişul: tip terasă cu şarpantă de ............................. şi învelitoare de .....................................................

Încălzire: Sobe ( Teracotă Metalice) Combustibil solid Gaze naturale GPL Centrală ( Prin pardoseală Calorifere fontă Calorifere oţel / Aluminiu)

Instalaţii: Electrice Apă Canalizare Sanitare ( Uzuale Superioare Lux) Gaze naturale Termoficare Centrală termică proprie Alarmă Interfon TV-cablu Internet Telefonie Contorizare (apă, termoficare, gaze) Altele ..................................................................................................

Starea generală de întreţinere: Foarte bună Bună Satisfăcătoare (................................................................................)

UNIQA Asigurări S.A.Sediul Central: Bucureşti, Sector 1, B-dul Dacia nr. 30; Telefon: +40 21 212 08 82; Fax: +40 21 212 08 43

Capital social integral vărsat: 320 268 200 RON; Cod Unic de înregistrare: 1813613. Nr.înregistrare în Registrul Comerţului: J/40/13092/2004.

Societate administrată în sistem dualist. Autorizat de Comisia de Supraveghere a AsigurărilorNr. înregistrare în Registrul Asigurătorilor RA – 007/10.04.2003.

Nr. înregistrare în Registrul ANSPDCP de evidenţă a operatorilor de date cu caracter personal: 9195

Reprezentant Asigurător: (nume/ prenume) ................................................................................ Semnătura.............................. Data ...............................

UNIQA Asigurări S.A.Sediul Central: Bucureşti, Sector 1, B-dul Dacia nr. 30; Telefon: +40 21 212 08 82; Fax: +40 21 212 08 43

Capital social integral vărsat: 320 268 200 RON; Cod Unic de înregistrare: 1813613. Nr.înregistrare în Registrul Comerţului: J/40/13092/2004.

Societate administrată în sistem dualist. Autorizat de Comisia de Supraveghere a AsigurărilorNr. înregistrare în Registrul Asigurătorilor RA – 007/10.04.2003.

Nr. înregistrare în Registrul ANSPDCP de evidenţă a operatorilor de date cu caracter personal: 9195

Anexa 6.3.A - Detalierea bunurilor conţinuteNr.crt.

Bunul asigurat Suma asigurată

Bunuri/echipamente speciale (ex.: laptop-uri, agende electronice, camere foto / video); caracteristici principale, an achiziţie

TOTAL (1):Alte bunuri de folosinţă casnică (bunuri uzuale) – caracteristici principale, an achiziţie

1 MOBILIER DORMITOR, 2000 3.000 EUR2 MOBILIER SUFRAGERIE, 2004 4.000 EUR3 MOBILIER DORMITOARE COPIII, 2005 2.000 EUR4 IMBRACAMINTE 2.000 EUR5 TELEVIZOR LCD SONY BRAVIA TX123, DIAGONALA 102, 2008 1.000 EUR6 TELEVIZOR PLASMA SAMSUNG PEH423, DIAGONALA 102, 2008 1.500 EUR7 APARATURA ELECTROCASNICA 500 EUR8 PERDELE, COVOARE 500 EUR9 VESELA 500 EUR

TOTAL (2): 15.000 EURTOTAL SUMĂ ASIGURATĂ BUNURI CONŢINUTE (1)+(2): 15.000 EUR

Semnătură solicitant POPESCU Data 06.05.2009