Managementul pneumoniei comunitare la sugari şi copii de peste 3 luni: Ghidurile de practică clinică a Societatii Pediatrice de Boli Infectioase şi Societatii de Boli Infectioase a Americii

John S. Bradley,1-3 Carrie L. Byington,2,a Samir S. Shah,3,a Brian Alverson,4 Edward R. Carter,5 Christopher Harrison,6 Sheldon L. Kaplan,7 Sharon E. Mace,8

George H. McCracken Jr,9 Matthew R. Moore,10 Shawn D. St Peter,11 Jana A. Stockwell,12 and Jack T. Swanson13

I. Când oare un copil sau nou născut cu PC necesita spitalizare?Recomandări:1. Copii şi sugari care au PC moderată până la severă , definita de mai mulţi factori, inclusiv detresă respiratorie şi hipoxemie (saturaţia cu oxigen [SpO2], <90% la nivelul mării) (tabelul 1) ar trebui să fie spitalizaţi pentru tratament, inclusiv de îngrijire medicală pediatrică calificata. 2. Sugarii cu vârsta de 3-6 luni suspectati cu PC bacteriene beneficiaza de spitalizare. 3. Copii şi sugari suspectati cu PC cauzate de un agent patogen cu virulenţă crescută, cum ar fi S.aureus meticilino-rezistent la meticilina (CA-MRSA) ar trebui să fie spitalizat. 4. Copii şi sugari pentru care există motive de îngrijorare cu privire la observarea atenta la domiciliu sau care nu sunt în măsură să respecte tratamentul sau nu pot să fie observati ar trebui să fie spitalizati.

II. În ce cazuri un copil cu PC trebuie sa fie admişi in serviciul de asistenta de terapie intensiva (ATI) sau o unitate cardiorespiratorie de monitorizare continuă?Recomandări:5. Un copil ar trebui să fie admis in ATI în cazul în care copilul necesită ventilaţie invazivă prin intermediul unei intubari (de exemplu: tub endotraheal). 6. Un copil ar trebui să fie admis in ATI sau o unitate cu abilităţi de monitorizare continuă a presiunii cardiorespiratorii în cazul în care copilul necesită acut utilizarea unei ventilaţii neinvaziv cu presiune pozitiva 7. Un copil ar trebui să fie admis in ATI sau o unitate cu abilităţi de monitorizare continuă cardiorespiratorie în cazul în care copilul are insuficienta respiratorie iminentă. 8. Un copil ar trebui să fie admis in ATI sau o unitate cu abilităţi de monitorizare continuă cardiorespiratorie în cazul în care copilul a suferit tahicardie, presiune arterială inadecvata, sau are nevoie de suportul farmacologic al tensiunii arteriale sau perfuzie. 9. Un copil ar trebui să fie admis in ATI în cazul în care măsurarea puls oximetriei este <92% de oxigen inspirat de >0.50. 10. Un copil ar trebui să fie admis in ATI sau o unitate cu abilităţi de monitorizare continuă cardiorespiratorie în cazul în care copilul are modificari ale starii mentale, fie din cauza hipercapniei sau hipoxemiei, ca urmare a pneumoniei. 11. Scorul de severitate a bolii nu ar trebui să fie folosit ca singurul criteriu pentru admitere in secţiile de terapie intensivă, dar ar trebui să fie utilizate în contextul altor constatări clinice, de laborator, şi radiologice.

Tabel 1. Criterii de detresă respiratorie la copii cu pneumonieSemne de detresă respiratorie:1. Tahipnee, frecventa respiratorie, respiraţii / min Varsta 0-2 luni: 0.60 Varsta 2-12 luni: 0.50 Varsta 1-5 ani: 0.40 Varsta 0.5 Anii: 0.202. dispnee3. retractii musculare (suprasternal, intercostal, sau subcostal)4. grohăit5. largirea foselor nazale6. apnee7. alterarea statusului mental8. Puls oximetria < 90% la aerul din cameră

III. Ce teste de diagnostic de laborator şi imagistică trebuie utilizate la un copil cu suspectie de pneumonie comunitara într-un ambulator sau stationar?Recomandări: Teste microbiologice

Culturile de sânge: Ambulatoriu12. Culturi de sânge nu ar trebui să fie efectuate de rutină la copii fara sdr.toxic, pe deplin imunizati cu PC, în ambulator. 13. Culturi de sânge trebuie să fie obţinute la copiii care nu reuşesc să demonstreze îmbunătăţirea clinica şi la cei care au simptome manifeste sau deteriorare progresiva a clinicii după iniţierea tratamentului cu antibiotice Culturile de sânge: stationar14. Culturi de sânge trebuie să fie obţinute la copii care necesită spitalizare pentru PC bacteriene presupuse ca fiind moderate până la severe, în special cei cu pneumonie complicate. 15. În îmbunătăţirea pacienţii care îndeplinesc criteriile pentru altfel de descărcare de gestiune, o cultură de sânge pozitiv cu rezultate de identificare sau sensibilitate în curs nu ar trebui să excludă de rutină de descărcare de gestiune de care pacientul cu tratament antimicrobian adecvat orala sau intravenoasa. Pacientul poate fi evacuate în cazul în care aproape follow-up este asigurat. (recomandare slab; low-calitate dovezi)„In improving patients who otherwise meet criteria for discharge, a positive blood culture with identification or susceptibility results pending should not routinely preclude discharge of that patient with appropriate oral or intravenous antimicrobial therapy. The patient can be discharged if close follow-up is assured.”Urmatoarele culturi de sange16. Culturi repetate de sânge la copiii cu îmbunătăţire clinică evidenta nu sunt necesare pentru a documenta rezolvarea bacteriemiei pneumococice. 17. Culturi repetate de sânge pentru a documenta rezoluţia bacteriemie trebuie să fie obţinute la copiii cu bacteriemie cauzată de S. aureus, indiferent de starea clinică.Sputa coloraţia Gram şi Cultură18. Probele de sputa pentru cultură şi coloratia Gram ar trebui să fie obţinute la copiii spitalizaţi, care poat produce spută.Testele urinare pentru detectarea antigenului19. Testele urinare pentru detectarea antigenului nu sunt recomandate pentru diagnosticul pneumoniei pneumococice la copii; teste fals-pozitive sunt frecvente.

Testarea pentru patogeni virali20. Teste sensibile şi specifice pentru diagnosticarea rapidă a virusului gripal si alte virusuri respiratorii ar trebui să fie utilizate în evaluarea copiilor cu PC. Un test pozitiv pentru gripa poate să scadă atât necesitatea unor studii suplimentare de diagnostic şi utilizarea de antibiotice, cit si ghidarea in utilizarea adecvată a medicamentelor antivirale atit în ambulatoriu, cit şi in internare. 21. Tratament antibacterian nu este necesar pentru copii, fie ambulatoriu sau internati, cu un test pozitiv pentru virusul gripal, în absenţa semnelor clinice, de laborator, sau rezultatele radiografice care sugerează coinfectie bacteriana.22. Testarea pentru virusurile respiratorii, altele decât virusul gripal poate modifica luarea deciziilor clinice la copii cu pneumonie suspectată, deoarece tratamentul antibacterian nu va fi necesar pentru aceşti copii în absenţa semnelor clinice, de laborator, sau rezultatele radiografice care sugerează coinfectie bacteriana.

Testarea pentru bacterii atipice23. Copiii cu semne şi simptome suspecte pentru Mycoplasma pneumoniae ar trebui să fie testati pentru a facilita selecţia antibioticului. 24. Teste de diagnostic pentru Chlamydophila pneumoniae nu sunt recomandate, deoarece teste veridice şi uşor de diagnosticat disponibile nu există în prezent.

Teste auxiliare de diagnosticHemoleucograma25. Determinarea de rutină a numărului total de celule sanguine nu este necesară la toţi copiii cu PC suspectate gestionate în ambulatoriu, dar la cei cu boli grave mai poate oferi informaţii utile pentru managementul clinic în cadrul examinării clinice şi alte studii de laborator si imagistice. 26. O hemoleucograma completa ar trebui să fie obţinuta de la pacienţii cu pneumonie severă, care urmează să fie interpretată în contextul examinării clinice şi altor studii de laborator si imagistica. Reactanti de faza acuta27. Reactanti de faza acuta, cum ar fi viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), concentratia de proteina C reactivă (CRP), concentratia procalcitonin serice, nu pot fi utilizate ca criteriu determinant unic de distingere între cauze virale şi bacteriene ale PC. 28. Reactanti de faza acuta nu trebuie să fie măsurati în mod obişnuit la copiii pe deplin imunizati cu PC care

sunt tratati in ambulatoriu, cu toate că pentru mai multe boli grave, Reactanti de faza acuta pot furniza informaţii utile pentru tratamentul clinic. 29. La pacienţii cu boală mai gravă, cum ar fi cele care necesită spitalizare sau cei cu pneumonie asociate cu complicatii, Reactanti de faza acuta pot fi utilizate împreună cu rezultatele clinice pentru a evalua raspunsul la tratament.Pulse oximetria30. Puls oximetria ar trebui să fie efectuata la toţi copiii cu pneumonie şi suspectati cu hipoxemie. Prezenţahipoxemiei ar trebui să ghideze deciziile cu privire locul de îngrijire şi mai ales testele de diagnostic ulterioare.

Radiografia toracicaRadiografiile iniţiale toracice: Ambulatoriu31. Radiografiile toracice nu sunt necesare pentru confirmarea PC suspectate la pacienţii suficient de bine trataţi în ambulatoriu (după evaluarea clinica sau stabilirea de urgenta). 32. Radiografii toracice, posteroanterioare şi laterale, ar trebui să fie obţinute de la pacienţii cu hipoxemie suspectata sau determinata sau detresa respiratorie semnificativă (tabelul 1) şi în cele cu tratamentul iniţial cu antibiotice esuat pentru a verifica prezenţa sau absenţa complicaţiilor pneumoniei, ca efuziuni parapneumonice, pneumonie necrotizanta şi pneumotorax.

Radiografiile iniţiale torace: stationar33. Radiografiile toracice (posteroanterior şi laterale) ar trebui să fie obţinute de la toţi pacienţii internaţi pentru tratamentul PC pentru documentarea prezenţei, dimensiunea şi caracterul infiltratelor parenchimatoase şi să identifice complicaţiile pneumoniei.

Radiografii toracice ulterioare34. Radiografii toracice repetate nu sunt necesare la copiii care au fost recuperaţi fără complicatii de la un episod de PC. 35. Radiografii toracice repetate ar trebui să fie obţinute de la copii care nu reuşesc să demonstreze îmbunătăţire clinica şi de la cei care au simptome progresive sau deteriorare clinică în termen de 48-72 ore de la iniţierea tratamentului cu antibiotice. 36. Radiografia toracica zilnica nu este recomandata la copii cu pneumonie complicata prin efuzie parapneumonica după plasare de tub sau după toracoscopie video-asistata chirurgical în cazul în care rămân stabili din punct de vedere clinic. 37. Radiografiile toracice repetate trebuie să fie obţinute la pacienţii cu pneumonie complicata cu detresa respiratorie sau instabilitate clinică, sau la cei cu febră persistentă, care nu răspund la terapia de peste 48-72 de ore.38. Radiografii toracice repetate la 4-6 săptămâni după diagnosticul de PC ar trebui să fie obţinute de la pacienţii cu pneumonie recurenta care implică acelasi lob si la pacienţii cu colaps pulmonar la radiografia toracică iniţială cu suspiciune de o anomalie anatomica, masă pulmonara, sau aspiraţie de corp străin.

IV. Ce teste suplimentare de diagnostic ar trebui efectuate la un copil cu pneumonia comunitara severă sau ce prezinta pericol pentru viata?Recomandări:39.Medicul trebuie să obţină aspirat traheal pentru coloraţia Gram şi cultură, precum şi testare clinica şi epidemiologica pentru agenţi patogeni virali, inclusiv virusul gripal, în momentul plasării iniţiale a tubului endotraheal la copii care necesita ventilatie mecanica.40. Bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar (BAL), aspiratie pulmonara percutanata, sau biopsia pulmonara ar trebui să fie rezervată pentru copilul cu handicap imunocompetent cu PC severa daca testele initiale de diagnostic nu sunt pozitive.

Tratament antibacterianV. Care tratament antibacterian trebuie prescris unui copil cu suspectie de PC atât in ambulatoriu cit şi in spitalizare?Recomandări:Ambulatoriu41. Terapia antimicrobiană nu este necesară pentru copii de varsta prescolara cu PC, deoarece agenţii patogeni virali sunt responsabili pentru marea majoritate a bolilor clinice.

42. Amoxicilina ar trebui să fie folosita ca terapie de prima linie pentru copiii anterior sănătosi, în mod corespunzător imunizati, sugari şi de virsta preşcolara, cu PC uşoara până la moderata suspectata de a fi de origine bacteriană. Amoxicilina oferă o acoperire adecvată pentru Streptococcus pneumoniae, agentul patogen bacterian cel mai frecvent. Tabelul 2 prezinta medicamente specifice şi de alternativa pentru copiii alergici la amoxicilină.43. Amoxicilina ar trebui să fie folosit ca terapie de prima linie pentru copiii anterior sănătosi în mod corespunzător imunizati, copii de vârstă şcolară şi adolescenţi, cu PC usoara pana la moderata cu S. pneumoniae, agentul patogen bacterian cel mai frecvent. Patogeni bacterieni atipici (de exemplu, M. pneumoniae), şi alti agenţi patogeni mai puţin frecventi pentru tractul respirator inferior, ar trebui să fie, de asemenea, luate în considerare în aprecierea tratamentului.44. Antibioticele macrolide ar trebui să fie prescrise pentru tratament copiilor (în principal copii de vârstă şcolară şi adolescenţi), evaluati în ambulatoriu, cu constatările unei PC, cauzate de agenţi patogeni atipici. Teste de laborator pentru M. pneumoniae, ar trebui să fie efectuate, dacă este disponibil într-un interval de timp relevant clinic. Tabelul 2 prezinta medicamente specifice şi de alternativa pentru agenţii patogeni atipici. 45. Terapia antivirala (Tabelul 3) ar trebui să fie administrată cât mai curând posibil copiilor cu PC virala moderata pana la severa, în conformitate cu virusurilor gripale raspindite pe scară largă in circulatie, în special pentru cei cu agravarea bolii depistata clinic in timpul unei vizite ambulatoriu. Deoarece tratamentul antiviral precoce a fost demonstrat ca oferi beneficii maxime, tratamentul nu ar trebui să fie amânat până la confirmarea rezultatelor pozitive la testele de gripă. Rezultatele negative ale testelor de diagnostic de gripă nu exclud în mod concludent boală virala. Tratamentul instalat după 48 de ore de la manifestarea simptomatică a infecţiei poate oferi în continuare un beneficiu clinic la cei cu boli mai severe.

Pacienţii internaţi46. Ampicilina sau penicilina G ar trebui să fie administrata la copiii sugari pe deplin imunizati sau de vârstă şcolară internati in spital cu PC, atunci când datele epidemiologice locale nu prezinta informatii substanţiale despre nivelul de rezistenţă la penicilină pentru S. pneumoniae. Alţi medicamente antimicrobiene pentru tratamentul empiric al PC sunt prezentate în tabelul 4. 47. Tratamentul empiric cu o cefalosporina de generatia a treia parenteral (ceftriaxon sau cefotaxim) ar trebui să fie prescris pentru sugari şi copiii spitalizati care nu sunt pe deplin imunizaţi, în regiuni în care epidemiologia locală documenteaza tulpini pneumococice cu un înalt nivel de rezistenţă la penicilină, sau pentru sugari şi copii a caror viaţa este pusa în pericol de infecţie, inclusiv cei cu empiem (Tabelul 4). Medicamente non-b-lactamice, cum ar fi vancomicina, nu s-au dovedit a fi mai eficace decât a treia generaţie de cefalosporine în tratamentul pneumoniei pneumococice cu gradul de rezistenţă inalt la peniciline prezent în America de Nord. 48. Tratamentul empiric combinat cu un macrolid (oral sau parenteral), aditional la un antibiotic b-lactam, ar trebui să fie prescris pentru copilul spitalizat pentru care M. pneumoniae şi C. pneumoniae sunt suspectii semnificative; teste de diagnostic ar trebui să fie efectuată dacă sunt disponibile într-un interval de timp clinic relevant (Tabelul 4). 49. Vancomicina sau clindamicina (pe baza datelor de susceptibilitate locala) ar trebui să fie furnizate aditional la tratamentul cu b-lactam în cazul în care caracteristicile clinice, de laborator sau imagistice sunt în concordanţă cu infecţie cauzata de S. aureus (Tabelul 4).

VI. Cum poate fi minimalizata rezistenţa agenţilor patogeni fata de preparatele antimicrobiene?Recomandări:50. Selectarea antibioticului pe baza antibiogramei cu determinarea rezistentei agentului patogen la antibiotice, prin urmare, limitarea expunerii la orice antibiotic, este de preferat, ori de câte ori este posibil. 51. Limitarea spectrului de activitate a preparatelor antimicrobiene, care cere în mod specific pentru a trata agentul patogen identificat. 52. Utilizarea dozei corecte de preparat antimicrobian pentru a atinge o concentraţie minimă eficace in focarul infectiei este importanta de a reduce dezvoltarea rezistenţei. 53. Tratamentul pentru cea mai scurtă perioadă efectivă de timp va minimaliza expunerea atât a agenţilor patogeni cit şi microflora normala la preparatele antimicrobiene şi pentru a nu dezvolta rezistenţă.

VII. Care este durata corespunzătoare a terapiei antimicrobiene pentru PC?Recomandări:54. Cursul de tratament de 10 zile, a fost cel mai bine studiat, deşi cursuri mai scurte pot fi la fel de eficace, în special pentru boala mai uşoară tratata in ambulatoriu.

55. Infecţiile cauzate de anumiti agenţi patogeni, în special CA-MRSA, pot necesita un tratament mai lung decât cele cauzate de S. pneumoniae.

VIII. Cum ar trebui clinicianul sa supravegheze raspunsul la terapia antimicrobiana a unui copil cu PC? Recomandare:56. Copii cu tratament adecvat ar trebui să demonstreze semne clinice şi de laborator de ameliorare în termen de 48-72 de ore. Pentru copiii a căror stare se deteriorează după iniţierea terapiei antimicrobiene sau care nu prezintă nici o îmbunătăţire în termen de 48-72 ore, ar trebui să fie efectuate investigaţii suplimentare.

Managementul copilului ce nu raspunde la tratamentXVI. Care este managementul adecvat a unui copil care nu răspunde la tratament pentru PC?Recomandare:72. Copiii care nu răspund la terapia iniţială după 48-72 de ore ar trebui să fie condusi de către una sau mai multe dintre următoarele variante:a. Evaluarea clinica şi de laborator a severitatii actualei boli şi anticiparea progresiei, în scopul de a stabili dacă sunt necesare niveluri mai ridicate de îngrijire. b. Evaluare imagistica pentru a aprecia amploarea şi progresia procesului pneumonic sau parapneumonic. c. Investigaţii suplimentare pentru a identifica dacă agentul patogen original persistă sau daca a dezvoltat rezistenţa la medicamentul folosit, sau există un agent patogen secundar. 73. Un lavaj bronhoalveolar ar trebui să fie obţinut, pentru coloraţia Gram şi cultură, pentru copiii ventilati mecanic. 74. Un aspirat pulmonar percutan ar trebui să fie obţinut, pentru coloraţia Gram şi cultura, la un copil bolnav grav si persistent pentru care investigatiile anterioare nu au dat un diagnostic microbiologic. 75. O biopsie pulmonara, pentru coloraţia Gram şi cultură, ar trebui să fie obţinuta în mod constant in zavul unei boli grave si persistente, la un copil ventilat mecanic, pentru care investigatiile anterioare nu au dat un diagnostic microbiologic.

XVII. Cum ar trebui evaluat un abces pulmonar sau o pneumonie necrozanta ce nu raspunde la tratament?Recomandare:76. Un abces pulmonar sau o pneumonie necrotizanta identificate la un pacient ce nu raspunde la tratament pot fi iniţial trataţi cu antibiotice intravenos. Abcese periferice, bine definite, fără conexiune la arborele bronsic pot fi drenate sub ghidare imagistica, fie prin aspiraţie sau cu un cateter care rămâne fixat, dar cele mai multe ori abcesele se vor scurge prin arborele bronsic si se vor vindeca fara intervenţie chirurgicala sau invaziva.

Criterii de externareXVIII. Cind poate fi externat un copil internat cu pneumonie comunitara?Recomandări:77. Pacienţii sunt favorabili pentru externare atunci când acestia prezinta ameliorare clinică generală, inclusiv nivelul de activitate, pofta de mâncare, şi a scăzut febra timp de cel puţin 12-24 de ore. 78. Pacienţii sunt favorabili pentru externare in cazul în care demonstrează indicatori ai pulsoximetrie >90% la aerul din cameră timp de cel puţin 12-24 de ore. 79. Pacienţii sunt favorabili pentru externare numai în cazul în care au o stare stabilă şi / sau status mental normal. 80. Pacienţii nu sunt favorabili pentru externare în cazul în care acestia au tahipnee sau tahicardie. 82. Pentru sugari sau copii mici care necesită tratament în ambulatoriu , oral cu antibiotice, medicii trebuie să demonstreze că părinţii sunt capabili să administreze şi copiii sunt capabili să respecte în mod corespunzător luarea antibioticului înainte de a fi externati. 83. Pentru copiii care au avut un dren toracic şi pot să îndeplinească cerinţele enumerate mai sus, este necesar de a externa doar dupa ce drenul a fost eliminat cu 12-24 de ore inainte, fie în cazul în care nu există dovezi clinice de agravare dupa eliminarea drenului sau dacă o radiografie toracică obţinuta pentru considerente clinice, nu arată reacumulare semnificativă a unei efuziuni parapneumonice sau pneumotorax. 84. La sugari şi copii cu probleme la îngrijire, inclusiv cu privire la observarea atentă la domiciliu, imposibilitatea de a se conforma cu terapia, sau nedisponibilitate pentru continuarea terapiei, aceste aspectear trebui să fie identificate şi rezolvate înainte de externare.

XIX. Cind este indicat preferential tratamentul parenteral in ambulatoriu fara de cel oral?

Recomandări:85. Tratamentul parenteral cu antibiotice in ambulatoriu ar trebui să fie oferite la familiile copiilor care nu mai necesită asistenţă medicală de calificare într-o unitate de îngrijire medicala, dar cu o nevoie vadită pentru un tratament parenteral în curs de desfăşurare. 86. Tratamentul parenteral cu antibiotice in ambulatoriu ar trebui să fie oferite printr-un program de îngrijire medicală calificata la domiciliu pentru copii şi adolescenţi sau prin injectii intramusculare zilnice, la un cabinet pediatric de zi. 87. Trecerea la terapia orala de la cea parenterala este de preferat pentru ambulatoriu.

PrevenireaXX. Cum pot fi prevenite pneumoniile comunitare la copil?Recomandari:88. Copiii trebuie sa fie imunizati cu vaccinuri contra bacteriilor patogene, incluzind S.pneumoniae, Haemophilus influenzae tip b si B.pertussis pentru a preveni pneumoniile comunitare la copii. 89. Toti sugarii de la 6 luni şi toţi copiii şi adolescenţii ar trebui să fie imunizati anual cu vaccinuri pentru virusul gripal pentru a preveni PCC. 90. Părinţii şi îngrijitorii de copii mai mici de 6 luni, inclusiv adolescentele gravide, ar trebui să fie imunizaţi cu vaccinuri pentru virusul gripal şi tusei convulsive pentru a proteja copiii de expunere. 91. Pneumonia pneumococica comunitara la copii după infecţia cu virusul gripal este scăzuta cu imunizarea împotriva virusului gripei. 92. Sugarii cu risc sporit ar trebui să fie supusi profilaxiei imunie cu virusul sincitial respirator (VSR)-anticorp monoclonal specific pentru a reduce riscul de pneumonie severă şi de spitalizare cauzate de VSR.

Tabel 2. Selecţia terapiei antimicrobiene pentru agenţi patogeni specifici

Tabel 3. Terapie antivirala

Tabel 4. Tratamentul empiric al PC la copil

Bibliografie:

1.Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved clinical outcomes with utilization of a community-acquired pneumonia guideline. Chest 2006; 130:794-9.

2.McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2009; 169:1525-31.

3.Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-6.

27. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl 2):S27-72.

70. Duncan H, Hutchison J, Parshuram CS. The Pediatric Early Warning System score: a severity of illness score to predict urgent medical need in hospitalized children. J Crit Care 2006; 21:271-8.