Anomaliile din clasa a-II-a Angle

Sindromul ocluziei distalizateSindromul ocluziei distalizate

Ȋnglobează tulburările de creştere, dezvoltare şi

funcţionalitate a maxilarelor, alveolelor, dinţilor şi de dinamică mandibulară, caracterizate prin reducerea, mărirea sau deviaţia parametrilor de referinţă (diametre, linii ale frenurilor şi interincisive), faţă de planul medio-sagital.

Caracteristic acestor anomalii este perturbarea predominantă ȋn sens transversal, compensată de procesul dento-alveolar şi reflectată ȋn relaţiile: antero-posterioară, intermaxilară şi ocluzală.

• Şcoala anglo-saxonă 2 subdiviziuni - ȋn funcţie de raporturile frontale ȋn plan vertical si

medio-sagital• Subdiviziunea 1 – raporturi molare distalizate unilateral sau

bilateral + ocluzie “ȋn acoperiş” sau proalveolodonţie frontală asociată cu inocluzie

sagitală frontală• Subdiviziunea 2 - raporturi molare distalizate unilateral sau

bilateral + ocluzie adâncă “acoperită” sau retroalveolodonţie frontală

sau2 diviziuni • Diviziunea 1 - raporturi molare distalizate bilateral

Subdiviziunea 1 - raporturi molare distalizate unilateral + protruzia incisivilor superiori• Diviziunea 2 - raporturi molare distalizate bilateral

Subdiviziunea 2 - raporturi molare distalizate unilateral + retruzia incisivilor superiori

• Şcoala germană - sindromul de compresiune de maxilar

→ cu protruzie şi spaţiere dentară

→ cu ȋnghesuire dentară

- ocluzia ȋncrucişată

• Şcoala franceză

- endognaţia (baza maxilarului şi, uneori, piramida nazală sunt ȋngustate) şi endoalveolia (este afectat doar sectorul alveolar)

- laterodeviaţia mandibulară (laterodeviaţia şi laterognaţia)

Malocluzia de clasa a II-a diviziunea 1

Endognaţia sau sindromul de Endognaţia sau sindromul de compresiune maxilară cu compresiune maxilară cu

protruzie şi spaţiere dentarăprotruzie şi spaţiere dentară

CaracteristiciCaracteristici • Reducerea diametrelor maxilar şi alveolo-dentar faţă de planul

medio-sagital

• Protruzia procesului dento-alveolar -> reflectată ȋn ocluzie prin decalaj sagital

• Inocluzie sagitală (treaptă sagitală = OJ)

• Ocluzie distalizată

• Posibil ocluzie adâncă, rar ocluzie deschisă, cu sau fără laterodeviaţie mandibulară

Etiopatogenie

I. Ereditatea → maxilar ȋngust ȋncă de la naştereHotz – apariţia anomaliei la vârste fragede, anterior acţiunii factorilor de

mediu sau funcţionali

II. Factorul constituţional – tipul dolicocefal : maxilar ȋngust

III. Factori generali de dezvoltare – carenţe ȋn metabolism : rahitism – producerea unui os cu o structură slabă, fragil, care se deformează sub acţiunea forţelor musculare funcţionale, mai vulnerabil la acţiunea unor practici, cum sunt obiceiurile vicioase.

IV. Factori locali de dezvoltare

• ȋn viaţa intrauterină → presiuni ale membrelor fătului asupra masivului facial

• fibroame uterine → asimetrii faciale ale nou-născutului• post-natal → cicatrici chirurgicale după intervenţii ȋn anomaliile

congenitale.

VI. Obiceiuri vicioase. şi modificări ȋn ocluzia dentară.

1) Respiraţia orală – dezechilibre ȋntre grupele musculare antagoniste => modificări scheletale : compresiunea de maxilar, distalizarea mandibulei, cu restructurări ȋn A.T.M

Maxilarul ȋngust ţine mandibula ȋn poziţie distalizată – fenomenul Körbitz (un pantof ȋngust nu permite introducerea piciorului până la vârf).

• Hipotonia - muşchiului orbicular oris al buzei superioare - muşchilor propulsori ai mandibulei (pterigoidienii externi,

fascicolul anterior al temporalului)• Hipertonia - muşchiului maseter - muşchiului mentonier - muşchiului buccinator

2) Deglutiţia atipică → limba coboară la nivelul arcadei mandibulare => deglutiţie de tip protruziv.

3) Sugerea degetului → compresiune alveolară cu protruzie

4) Muşcarea buzei inferioare.

Manifestări clinice

• morfologie facială diversă – expresie a variabilităţii răspunsurilor tiparelor de creştere şi a reacţiilor compensatorii

• facies adenoidian (ȋngustarea nasului şi narinelor, procheilie, proalveolodenţie, boltă palatină ȋnaltă)

• tip facial leptoprosop (faţă ȋngustă, alungită – dezvoltare transversală redusă)

• profil convex prin menton retras (Gn – poziţie: posterior faţă de planul orbito-frontal Simon)

• tegumente palide, pomeţi şterşi• incompetenţă labială ( ! factor major de recidivă)• ȋn vorbire, surâs se expune mucoasa gingivală - “gummi smile”• incisivii superiori sunt proeminenţi, spaţiaţi, se sprijină pe buza

inferioară; au smalţul uscat care şi-a pierdut transluciditatea

• Buzele :

buza superioară este subţire, palidă, tracţionată la comisuri, ridicată către pragul narinar, de care pare a fi suspendată; frecvent scurtată

buza inferioară este groasă, fisurată, răsfrântă ȋn şanţul labio-mentonier

• muşchiul mentonier - ȋn hiperactivitate, prin contracţia sa dând aspectul de “bărbie dublă”

3 forme clinice ȋn funcţie de tiparul de creştere mandibulară :

1. anomalii II/1 cu faţă alungită – creştere mandibulară cu tendinţa de rotaţie posterioară

◘ Inocluzie labială◘ Vizualizarea I sup. corelată cu lungimea şi

grosimea buzei superioare◘ Procheilie superioară şi inferioară◘ Etaj inferior al feţei mărit◘ Profil accentuat convex◘ Unghi goniac deschis

2. anomalii II / 1 cu faţa micşorată - creştere mandibulară cu tendinţa de rotaţie anterioară

♦ Faţă micşorată, aspect pătrat ♦ Etaj inferior micşorat ♦ Profil convex mai puţin accentuat ♦ Inocluzie labială sau contact labial♦ Buza inferioară răsfrântă cu

accentuarea şanţului labio-mentonier♦ Unghi goniac micşorat

3. anomalii II / 1 cu faţa medie – tipul de creştere mandibulară are o tendinţă de rotaţie anterioară medie.

I. Examen endobucal1) Arcadele dentare► arcada superioară - aspect normal sau poate fi modificat, dacă se

asociază cu : dizarmonie dento-alveolară protruzia grupului incisiv superior retruzia grupului incisiv inferior sau prodenţia ambelor grupuri poate să-şi modifice forma ȋn funcţie de nivelul compresiunii :

◘ omega (compresiune la nivel Pm)◘ V (compresiune la nivel incisiv-canin) ◘ U (compresiune la nivel M)◘ trapez ◘ forme combinate (M, W)

► arcada inferioară - modificări verticale datorită suprapoziţiei grupului frontal

2) bolta palatină• adâncă → forme foarte adânci = “bolţi gotice” – frecvent asociate

cu un torus palatin proeminent

3) ocluzia – relaţii distalizate la nivel molar, canin• frontal ♦ OJ variabil ♦ ocluzie adâncă ♦ uneori ocluzie deschisă

4) poziţia joasă şi posterioară a limbii – menţine mandibula ȋn poziţie distală

5) raport bază alveolară – bază coronarăBaza apicală – mică → apexurile se ȋnscriu pe un spaţiu redus,

formând o zonă cu delimitare netă, creând impresia de “ştrangulare” a arcadei

Baza coronară – largă <= prin ȋnclinarea compensatorie a dinţilor

6) parodontal – la nivelul regiunii incisive : tartru; sângerare; recesiuni parodontale.

7) tulburări A.T.M.

II. Caracteristici funcţionale

► Funcţia masticatorie – dificultăţi ȋn actul inciziei → limitarea efectuării actului de incizie a alimentelor sau, ȋn cazuri extreme, imposibilitatea executării acestuia – act de rupere, “tăiere ȋn foarfece” sau plasare a alimentelor ȋn zona laterală, ȋn fragmente mici, datorită decalajului sagital grav maxilar şi dentar.

► Funcţia respiratorie hipotonie uni- sau bilaterală a muşchilor narinari uneori, obstacole ȋn testele inspir – expir

► Funcţia musculară hipotonia buzei superioare hipertonia buzei inferioare, muşchiului mentonier.

► Deglutiţia – comportament lingual de tip protruziv, expresie a necesităţii de adaptabilitate la decalajele sagitale şi verticale existente.

III. Examene complementare

1) Model de studiu2) Ortopantomografia : aspect caracteristic al regiunii incisivo-canine

“evantai japonez” – fenomen compensator al insuficienţei de bază osoasă

3) Teleradiografia de profil

A. Relaţii maxilo-mandibulare→ decalaj sagital al feţei prin - protruzia mediană a feţei - retropulsia mandibulei unghiul SNA mărit unghiul SNB micşorat

unghiul ANB > 4°

B. Baza craniului poate fi alungită ȋn porţiunea anterioară - determină poziţia retrognată mandibulară

C. Relaţii dento-alveolare – compensator apare ȋnclinarea axelor dento alveolare superioare şi inferioare

D. Relaţii părţi moi – interpretarea se face ȋn funcţie de tiparul creşterii faciale

► Tip anterior → unghiul planurilor maxilare este coborât şi dimensiunea verticală anterioară este scăzută – răspuns bun la tratament – creşterea scheletală şi de părţi moi ȋmbunătăţeşte fizionomia

► Tip posterior → egresiune molară => aspect neplăcut, cu menton ȋn poziţie retrudată; incompetenţă labială

DiagnosticDiagnostic

Diagnostic pozitiv Patognomonic : ● profil convex prin menton retras ● raporturi C,M distalizate ● posibilitatea unei propulsii ample a mandibulei

Semne principale- Aspect facial- Examenul modelului de studiu → decalaje transversale şi

sagitale- Examenul radiologic

Diagnostic cutanat• Clasa a II-a cutanată – când

partea subnazală cutanată este proeminentă în raport cu partea cutanată mandibulară (profil convex)

Diagnostic dentar

► Raport canin –clasa a-II-a : caninii inferiori se găsesc în poziţie distală faţă de caninii superiori;

raport “cap la cap” – axul C sup. se continuă cu axul C inf.

D = distoocluzie – când caninul inferior este distalizat cu jumătate de cuspid faţă de caninul superior.

► Raport molar – clasa a-II-a : raport distalizat (> 2 mm)

► ► II / 1 → OJ crescut

Diagnostic scheletic

Distanţa ȋntre proiecţia punctelor A şi B pe linia de ocluzie d(A-B) > + 3 mm = clasa a II-a scheletică

N

B

A

Unghi ANB > 5° = Unghi ANB > 5° = clasa a II-aclasa a II-a scheletică scheletică

A

B

TratamentTratament

Obiectivele tratamentului :► mezializarea mandibulei

► expansiunea arcadei superioare

► nivelarea planului de ocluzie

► retruzia grupului incisiv superior

► decondiţionarea obiceiurilor vicioase

I. Tratament profilactic şi interceptiv◘ supravegherea creşterii

◘ alimentaţie naturală ȋn primele 6 luni

◘ combaterea obiceiurilor vicioase

◘ prevenirea leziunilor carioase şi complicaţiilor lor

II. Tratament precoce Ȋn dentiţia temporară :

◘ depistarea şi ȋnlăturarea factorilor etiologici

◘ favorizarea masticaţiei active – alimente care să solicite propulsia mandibulei şi să faciliteze abrazia

◘ se va controla ȋnchiderea fantei labiale

◘ şlefuirea selectivă a cuspizilor c+ m care favorizează conducerea forţată spre distal

◘ exerciţii de propulsie a mandibulei pentru solicitarea muşchilor pterigoidieni laterali.

►►► Aparate funcţionale, de decondiţionare şi stimulare

activator

scut vestibular, placă vestibulară

trainere din silicon

III. Tratament ortodontic propriu-zis

Ȋn dentiţia mixtă : → ȋn prima perioadă : se preferă aparatele

funcţionale a. Activatorul Andressen – realizează : ● expansiunea bimaxilară (şurub median) ● mezializarea mandibulei ● ȋnălţarea ocluziei – egresia molară ● reglarea relaţiilor ȋn ATM cu reconformarea

ramului ascendent ● echilibrarea musculaturii intra- şi extraorale

b. Reglatorul funcţional Fränkel I

Componente (scuturi laterale + pelote labiale inferioare + arc palatal + arc lingual + arc vestibular + arcuri pe canini)

c. Bionatorul Balters 1

Componente : placă palatinală (2 pelote palatinale + arc palatin + arc vestibular cu 2 bucle) şi placă linguală, unite prin masă interocluzală.

 

 

→ ȋn a doua perioadă : sunt necesare deplasări distale ale dinţilor maxilari, cu restrângerea grupului incisivo-canin (retruzie + intruzie)

♦ plăci monomaxilare cu platou retroincisiv ȋnclinat

♦ plăci duble de expansiune Schwarz (ȋn anomaliile severe, cu decalaj intermaxilar sever, când mandibula nu răspunde la expansiune cu aceeaşi amploare ca maxilarul )

Ȋn dentiţia permanentă :

■ Aparat fix + tracţiuni intermaxilare

■ Dispozitiv Herbst

■ Corectarea ocluziei distalizate prin distalizarea M superiori cu headgear (forţe extraorale)

■ Tratament chirurgical

→ Osteotomie mandibulară cu avansare

Caz1.

Caz 2

Caz 3

Caz4